Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пищеводно-кишечный лассо-анастомоз при тотальной гастрэктомии

°0 На правах рукописи

КАНШИН Александр Николаевич

ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЙ "ЛАССО-АНАСТОМОЗ" ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ГАСТРЭКТОМИИ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском Научно-исследовательском инстп туте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Научные руководители: - доктор медицинских

наук, А.В.Воленко,

- доктор медицинских наук, профессор Г. П.Титова

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов

- доктор медицинских наук, профессор А.Н.Погодина

Ведущая организация: - Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_" _1997 г. в_часов

На заседании Диссертационного Совета Д. 155. 02.01. в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Адрес: 129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощ! им. Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан "_" •_ 1997 г.

Ученый секретарь „шссертацнонного совета доктор медицинских наук

А.А.Гулясн

Общая характеристика работы

Актуальность нроблемы._На протяжении столетия, начиная с момен-1, когда Шлаттер произвел в 1897 году первую в мире успешную тотальную !стрэктомшо, хирурги неустанно прилагают усилия к совершенствовангао ;лодики наложения пищеводно-кишечного анастомоза. Сложность про-темы связана, во-первых, с отсутствием на пищеводе серозного покроил и, )-вгорых, с глубоким залеганием пищевода в организме, затрудняющим лполнение операции, особенно из менее травматического трансабдоми-ального доступа.

Количество описанных в литературе способов наложения пшцевод-о-кишечного анастомоза уже почти не поддается подсчету. Предложены и родолжают предлагаться различные модификации наложения пшцеводно-ииечного соустья нитяными швами, включая использование микрохирур-1ческой техники, методики с использованием луча лазера, клеевых компо-щий, различных вариантов укрытия анастомоза приводящим коленом ишки, расщепленными слоями кишечной стенки, полимерными пленками, етодики формирования инвагинационных анастомозов и т.д. Из отече-гвенных хирургов большой вклад в разработку этой проблемы внесли .С.Юдин, А.Г.Савиных, К.П.Сапожков, Е.Л.Березов, Б.В.Петровский, .И.Казанский, Б.Е.Петерсон, Г.В.Бондарь, К.Н.Цацаниди и многие другие.

Начало новому направлению в наложении пищевода о-кишечных iiacTOMO iOB положило создание отечественных скобочных сшивающих хи-ургических аппаратов ПКС-25 и СПТУ. AMqmKancKiie фирмы United States urgical Corparation (USSC) и Eticon на основе закупленных советских ли-ензин довели аппараты для наложения круговых скобочных анастомозов э высокого совершенства.

Вместе с тем, как ручному нитяному, так и механическому скобочно-у швам присущи общие серьезные недостатки, главным из которых являет-i .хтительиое нахождение в зоне соединения инородных тел в виде нитей с ¡елками пли металлических скобок. При чтом и нитяной, и механический собочный кишечные швы в первые дни после операции, даже при их хоро-[сй физической герметичности, в той или иной степени негерметичны био-огнчески (А.А.Запорожец, 1968).

Всегда существующая возможность проникновения микроорганиз-ов из загрязненного просвета кишки вдоль шовного материала в толщу

соединения является одной из наиболее частых причин рубцового сужени анастомоза и его несостоятельности. Значительную частоту сужения пище водного анастомоза при механическом скобочном шве отмечаю Б.Е.Петерсон (1972), Bardini et al. (1988), Wong et al. (1988).

Кроме того скобочные аппараты часто не создают полноценного гс мостаза, а двухрядный скобочный шов, формируемый американскими аппа ратами, затрудняет извлечение инструмента после прошивания, что нередк приводит к серьезной травме пищевода и кишки (Partensky et al., 198i Kataoka et al., 1989 и др.).

Практически всех перечисленных недостатков и ручного нитяного, : механического скобочного швов полностью лишено компрессионное соеди нение тканей, при котором срастание происходит по типу первичного натя жения (Н.К.Пермяков с соавт., 1982).

Использование отечественных компрессионных сшивающих аппара тов АКА-2 и АКА-4 дало хорошие результаты при операциях на кишечник и желудке. Однако, для наложения пшцеводно-кишечного анастомоза он: менее пригодны, т.к. их жесткие кольца малого диаметра (20 мм) не позве ляют надежно разместить стянутый кисетным швом торец пищевода в зон внутри от области компрессии, а кольца большего диаметра (26 мм) не мс гут после отторжения свободно мигрировать по тонкой кишке.

При продолжении поисков оптимального способа формированы компрессионного пшцеводно-кишечного анастомоза Н.Н.Каншиным был предложена и осуществлена идея компрессионного "лассо-анастомоза" (Авт свид. № 115876; приоритет от 03. 01.1984 г.), названного им так по аналоги: с охотничьим лассо.

Лассо-анастомоз создается посредством прижатия стенок кишки стенкам пищевода на небольшой полой втулке растянутым латексным коль цом, сбрасываемым с полого цилиндра, введенного в просвет соединяемой пищеводом кишки. Эксперименты на животных с соединением лассс анастомозом желудка с пересеченной тонкой кишкой показали, что сформг ровашюй даже на узкой втулке анастомоз, заживающий по принципам ком прессионного соустья, после отторжения втулки становится достаточно пи: роким (соответствующим диаметру кишки) и эластичным.

Выполненные Н.Н.Каншиным в 1985-1986 гг. первые 5 onq)aunfl наложением пнщеводно-кишечного лассо-анастомоза подтвердили хороши функциональные свойства формируемого соустья, но одновременно убедил

необходимости создания более совершенного аппарата. В 1486 году была ромышленно выпущена малая серия аппарата АКА-ПК, с помощью кото-ого в 1988 п 1989 гг. были выполнены еще 5 операций, при которых ослож-ений со стороны лассо-анастомоза не было.

После 1989 г. операции с наложением лассо-анастомоза были вновь ременно прекращены в связи с неудовлетворенностью конструкцией аппа-ата АКА-ПК, не обеспечивающего необходимое удобство и надежность ри наложении анастомоза.

Требовалось дальнейшее усовершенствование аппарата и детальная азработка методики его использования.

Актуальность этой проблемы высока, особенно в связи с пронсходя-шм во всем мире расширением показаний (до 70%) к полному удалению ;елудка при раке этого органа (Ю.И.Патютко, А.А.Клеменков, 1989; Иаз.ч •I а1., 1991 и др.).

Цель исследования

Целыо настоящей работы явилось доведение метода формирования пщеводно-кишечного компрессионного лассо-анастомоза до возможности го широкого использования в клинике.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели мы не составляли перечень зара-ее четко очерченных задач. Задачи возникали и находили свое разрешение о ходу выполнения работы.

Такими задачами стали следующие:

1. Усовершенствовать аппарат АКА-ПК, создав на его основе новую юдель, удобную и надежную при использовании в клинической практике.

2. Разработать и обосновать рациональные размеры и форму полой тулки, на которой формируется лассо-анастомоз.

3. Определить конкретные размеры и форму сдавливающего латекс-ого кольца, обеспечивающие надежность, безопасность операции.

• 4. Разработать в эксперименте на изолированных анатомических репаратах и на животных методику наложения лассо-анастомоза усовер-юнствованной моделью аппарата.

5. Оценить качество срастания создаваемых в эксперименте лассс анастомозов.

6. Апробировать усовершенствованную модель аппарата в клинике.

Научная новизна

Работа носит пионерский характер. Изучен новый вид, еще не осв1 щавшегося в печати компрессионного анастомоза. Создан достаточно сс вершенный, защищенный российским патентом (№ 2029509) аппарат ЛПК 25, предназначенный для механического анастомозирования пищевода кишкой конец в конец по принципу "лассо-анастомоз", апробированный эксперименте и в клинике.

Практическая ценность работы

Предложенный аппарат и разработанная методика его использова ния позволяют достаточно легко и надежно формировать один из самы сложных в хирургической гастроэнтерологии анастомозов - пищеводне кишечный анастомоз при тотальной гастрэктомии.

Материал и методы исследований. При работе по совершенствова шло механической части аппарата, при изучении прочности формируемого лассо-анастомоза и при разработке методики наложения лассо-анастомоз, использовались анатомические препараты пищевода и тонкой кишки. Из учение прочности лассо- анастомозов на этих препаратах проводилось мс тодом гравитационной гидропрессии и динамометрии.

Для изучения характера заживления лассо-анастомозов, как новоп типа соединения полых органов, проведены экcпq)имeнты на 24 беспо родных собаках. Помимо макроскопической картины под руководство? профессора Г.П.Титовой изучены гистологические срезы с окарской гема токсилином и эозином (увеличение 100) и по Ван-Гизону (увеличение 34) 1 различные сроки от 7 суток до 1,5 лет.

С использованием созданного аппарата ЛПК-25 в клинике выпол нена 31 тотальная гастрэктомия с формированием пшцеводно тонкокишечного лассо-анастомоза конец в конец. По архивным данньм

изучены также 10 наблюдений с формированием такого анастомоза с помощью двух предыдущих, еще весьма несовершенных, моделей аппаратов.

Из 31 пациента основной группы было 19 мужчин и 12 женщин в возрасте от 30 до 72 лет (из них старше 60 лет - 7 больных). У 27 больных имелся низкодифференцированный рак и лишь у 1 пациентки - высокодиф-ференцированный аденогенный рак. У 1 больного опухоль оказалась мела-номон. У 2 больных с большой каллезной язвой тела желудка элементов опухолевого роста не обнаружено.

Все операции произведены из лапаротомного доступа с сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. У-образный анастомоз по Ру был сформирован либо аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии, либо аппаратом АКА-4.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов операции проводилось с отведением основной роли (помимо общеклннических данных) контрастному рентгенологическому исследованию. У большинства больных выполнялась также эзофагофиброскопия в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений III Московской городской больницы (клиническая база НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в г. Зеленограде). Комитет по новой медицинской технике Минздравмедпрома России определил два дополнительных учреждения для расширенной апробации аппарата ЛПК-25 с целью утверждения его к серийному производству.

Апробация работы. Материалы диссертации частично доложены на Всесоюзном симпозиуме с международным участием по проблеме "Механический шов в хирургии" (Москва, октябрь 1991 г.). Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии № 2 Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы, получен патент Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего К7 рускоязыч-ных и 29 иностранных источников, изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В диссертации освещены краткая история развития ручной нитяной тшфагоеюностомии при тотальной гастрэктомии, история развития механической скобочной эзофагоеюностомни, механического компрессионного соединения тканей, а также описаны первые модели устройств для наложения лассо-анастомоза, в том числе и аппарат АКА-ПК (аппарат компрессионных анастомозов - пищеводно-кншечных), созданный Н.Н.Каншиным совместно с инженерами В.А.Липатовым и И.А.Гуськовым, схематично изображенный на рис. 1, взятом из документов зарубежного патентования по авт. свидетельству № 1475611).

С помощью конусовидной приставки на внутренний "стакан" аппарата помещают растянутое латексное кольцо. Полимерную втулку II с двумя кольцевыми канавками, образованными тремя буртиками, вводят вместе с утолщенной частью 15 гибкой тяги 14 в пищевод. Предварительно конец тяги фиксируют (например нитяным швом к концу заведенного в пищевод через ротовую полость медицинского зонда. Пересеченный пищевод фиксируют туго затягиваемым кисетным швом к аборальному отделу 12 втулки II. Конец пересеченной тонкой кишки фиксируют кисетным швом на металлической втулке 13, предварительно введя через втулку гибкую тягу 14 в находящийся в кишке аппарат АКА-ПК.

РИС. 1

Посредством тракцни ча гибкую тягу (в промышленной модели аппарата АКА-ПК ее осуществляют посредством нажатия на специальную рычажную рукоятку) погружают обе втулки с привязанными к ним концами пищевода и кишки во внутренний цилиндрический стакан. Торец металлической (материал выбран для рентгеноконтрастности) втулки 13 упирается в дно внутреннего стакана 3, вдвигая его в наружный стакан 2, края которого при этом сбрасывают с внутреннего стакана растянутое латексное кольцо 6. Сократившись, латексное кольцо со стороны просвета кишки плотно прижимает стенки кишки и пищевода к находящейся на заданном уровне втулке II выше буртика 7. Гибкую тягу вместе с пищеводным зондом удаляют через рот.

Оценивая достоинства и недостатки первых моделей аппаратов для наложения компрессионных лассо-анастомозов, можно было прийти к заключению, что, сохраняя принцип телескопического расположения цилиндрических стаканов, желательно:

во-первых, избавиться от неудобной и ненадежной длинной гибкой

тяги;

во-вторых, добиться простой, но четкой фиксации втулки в полости стакана (перед сбросом растянутого латексного кольца) в строго заданном положении;

в третьих, добиться безотказного функционирования стопора, предупреждающего преждевременное соскальзывание латексного кольца с внутреннего стакана.

С учетом этих положений нами совместно с проф. Н.Н.Каншиным и инженером В.А.Липатовым была создана новая модель, представленная на рис. 2, взятом из патента Российской Фeдq)aции № 2029509. Придерживаясь отечественной традиции мы обозначили ее аббревиатурой: аппарат ЛПК-25 (аппарат "Лассо" пищевод!ю-кишечный с диаметром наружного цилиндра 25 мм).

Длинная гибкая металлическая тяга аппарата АКА-ПК была заменена жестким разборным штоком с отсоединяемой от него короткой частью, подлежащей удалению в оральном направлении после наложения анастомоза.

ï!3

)l

KvWi—11

ШШВ1

.го

Qu г i

Фиг 6

Фиг 7

РИС. 2

С помощью кольцевой проточки на длинной части штока и фигурной прорези на стопорном ползунке удалось надежно фиксировать шток, и вместе с ним и втулку в заданном положении.

Внутренний стакан жестко закреплен на конце трубки, выполняющей роль корпуса аппарата и имеющей на другом конце расположенную к ней под прямым углом трубчатую рукоятку. Наружный стакан жестко соединен с концом второй трубки, телескопически расположенной на трубке-корпусе. Вблизи рукоятки эта наружная трубка снабжена фигурным зубчатым выступом, входящим в зацепление с расположенным на трубчатой рукоятке ползунком. Посредством пружинного толкателя ползунок приближен к трубчатому корпусу аппарата до упора узкой части фигурной прорези ползунка в шток аппарата.

В момент, когда при вытягивании штока из аппарата круговая проточка штока достигнет уровня проточки ползунка, узкая часть фигурной проточки входит в круговую проточку штока и прочно фиксирует шток в нужном положении, при котором полая втулка занимает позицию, необходимую для прицельного сбрасывания на нее латексного кольца.

В этот момент вследствие произошедшего смещения ползунка происходит разблокировка зубчатого выступа на наружной трубке. Надавливанием на этот выступ в сторону цилиндрических стаканов можно сбросить с внутреннего стакана латексное кольцо. Это надавливание на промышленном образце аппарата осуществляют посредством поворота на 90° металлического пластинчатого ключа, введенного в узкое пространство между рукояткой и названным выступом.

Функциональные особенности аппарата ЛПК-25 и сдавливающие свойства латексного кольца были исследованы нами на препаратах пищевода и кишки в секционном зале с использованием втулок от аппарата АКА-ПК, имевшихся у нас в большом количестве. Эти полимерные втулки имеют дайну 20 мм. Наружный диаметр их 8 мм, просвет - 6 мм, диаметр каждого из трех буртиков - 11,5 мм. Средний буртик мы срезали.

Сдавливающие латексные кольца формировали, разрезая стандартную латексную трубку с просветом 3 мм и толщиною стенок 2 мм на фрагменты длиною 4-5 мм. Именно такие кольца-цилиндрики, как показали исследования, достаточно прочно удерживают на втулке стенки соединенных органов и создают компрессию, значительно превышающую возможное внутрипросветное давление в полых органах пищеварительного тракта че-

>века. По данным литературы, тго давление не бывает значительным даже зоне тонкокишечной непроходимости.

Методом гидропрессии было установлено, что такие кольца, даже эп использовании втулок от аппарата АКА-ПК с их относительно низкими /ртикамн, способны сохранять целостность экспериментального лассо-застомоза при внутрипросветном давлении до 170 см водяного столба, а ри продольной тяге соскальзывание латексного кольца происходит при а грузке, достигающей 600 гр.

В эксперименте на 12 собаках, выполненных нами с использованием ппарага АКА-ПК ( еще до создания аппарата ЛПК-25) характер и дннамн-а заживления лассо-анастомозов были изучены на толстой кишке, как на собо инфицированном органе. Аппарат ЛПК-25 использован так же в экс-ерименте на 12 собаках. При наложении пищеводного анастомоза у 3 собак о всех случаях при хорошо сформированном соединении наступила гибель □ бак в первые сутки после операции из-за передозировки наркоза при равматичном вмешательстве.

Учитывая, что, как показали многочисленные исследования, прове-енные в институте им.Склифосовского (Н.Н.Каншнн с соавт., 1978; 1.К.Пермяков с соавт., 1982; С.И.Яковлев, 1995), .характер заживления комиссионных анастомозов на толстой, тонкой кишке, желудке однотипен, в юследующих экспериментах лассо-анастомоз был наложен нами между же-удком и пересеченной петлей тощей кишки.

Морфологическое изучение в разные сроки (до 1,5 лет) динамики и арактера заживления как толстокишечных, так и желудочно-"онкокишечиых лассо-анастомозов показало полную идентичность проис-одящих процессов.

К 7 суткам наступает очищение щелевидного раневого дефекта с ]дущей эпигелизацией. В сроки до 3-4 недель происходит формирование онкого рыхлого соединительнотканного рубца на линии соприкосновения :тенок соединяемых органов. Воспалительные изменения были обнаружены только в грануляционной ткани подслизистой основы в сроки от 7 до 10 :уток. Во всех других слоях формирующегося рубца (в мышечном и сероз-юм) во все сроки наблюдения воспалительные изменения отсутствовали.

В поздние сроки отмечено истончение рубца с тесным контактом со-зрикасающн.хся стык в стьпс слоев анастомозируемых органов и восста-ювленпем непрерывности серозной оболочки. Во все сроки наблюдения

отсутствовали воспалительные изменения с серонюм слое и признаки пери-процесса.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что лассо-анастомоз заживает "идеально", в полном соответствии с принципами заживления компрессионных, анастомозов (с крайне незначительной воспалительной реакцией, без морфологических признаков биологической негерметичности, свойственной нитяному ручному и механическому скобочному методам анастомозирования).

Установлено также, что аппарат ЛПК-25 достаточно удобен в использовании и позволяет легко и надежно формировать компрессионный лассо-анастомоз.

С использованием аппарата ЛПК-25 в клинике выполнена 31 тотальная гастрэктомия.

В клинической практике неожиданно возникли определенные трудности, заставившие изменить форму и размеры полой втулки.

Трубчатая втулка от аппарата АКА-ПК в клинике, в отличие от экспериментов на собаках, привела у 2 больных к развитию, хотя и легко поддавшейся бужированшо и баллонной днлатации, но весьма нежелательной короткой стриктуры пищевода в зоне анастомоза. Вместе с тем, само срастание стенок пищевода и кишки в данных наблюдениях произошло беспрепятственно и надежно.

Развитие стриктуры оказалось непредвиденным осложнением, на первый взгляд, противоречащим закономерностям заживления компрессионного соединения стенок полых органов.

Причиной стриктуры пришлось признать узкий циркулярный пролежень пищевода, обусловленный буртиком, расположенным на верхнем конце втулки и находящимся в послеоперационном периоде в пищеводе над зоной пережатия его стенок латексным кольцом.

Такой узкий циркулярный пролежень слизистой оболочки пищевода, вызванный буртиком полимерной втулки от аппарата АКА-ПК был обнаружен при секции у пациента 66 лет с множественными меланомами, умершего на 5-й день после комбинированной тотальной гастрэктомии при благополучно протекавшем срастании пшцеводно-тонкокишечного лассо-анастомоза. Если бы не наступил летальный исход, то у данного пациента в дальнейшем могла сформироваться короткая стриктура пищевода непосредственно над анастомозом.

Именно для пролежня характерно, что сужение начинало проявляться на протяжении первых 2-3 недель после операции, а не в более поздние сроки, как то наблюдается при скобочных анастомозах, когда рубец развивается в самом анастомозе вследствие нахождения в его толще металлических инородных тел, сообщающихся с просветом пищевода и кишки.

Стриктура развилась еще в одном наблюдении, когда также была использована стандартная втулка от аппарата АКА-ПК, но с удаленным верхним буртиком. Латексное кольцо (при не совсем удачном варианте короткой части разборного штока аппарата) легко у самого верхнего края втулки и через 4 дня после операции соскользнуло с нее, сдавив пищевод и кишку в зоне происходящего срастания и вызвав остро возникшую полную днсфаппо. Сразу же после отторжения втулки (на 8-и день после операции) проходимость пищевода восстановилась, но затем постепенно вновь ухудшилась. Образовавшаяся стриктура была ликвидирована бужироваинем. Это наблюдение стоит особняком, но также легло в основу поисков более удачной формы втулки.

Так как при использовании втулок с буртиком у верхнего края сужение а зоне анастомоза развивалось не у всех, а лишь у единичных больных, то следовало искать какие-то дополнительные факторы, способствующие возникновению данного осложнения.

При этих поисках в экспериментах на анатомических препаратах было установлено, что латексное кольцо пережимает на втулке соединяемые ткани не на уровне верхнего края цилиндра, с которого оно сбрасывается, как "лассо", а смещается после сбрасывания в сторону нижнего конца втулки. Такое смещение, как оказалось, связано со скольжением сокращающегося латексного кольца по конусовидной поверхности инвагиниро-ванных в полость цилиндра аппарата стенок соединяемых органов. Чем индивидуально толще стенки кишки и пищевода, тем на большее расстояние по более ригидному "конусу" успевает сместиться сокращающееся латексное кольцо до момента его предельного сокращения.

То, что втулка от аппарата АКА-ПК привела к развитию стриктуры лишь у единичных больных, можно объяснить тем, что в одних случаях латексное кольцо ложилось дальше от верхнего торца втулки, а в других (при индивидуально тонкостенных органах) - ближе к нему. Чем ближе к верхнему буртику ложится латексное кольцо, тем больше создается предпосылок для развития в пищеводе, воронкообразно суживающемся к месту его пере-

жития, т.к. буртик при этом оказывается в узкой части такой "воронки" и оказывает давление на слизистую оболочку пищевода.

В эксперименте на животных из-за значительной толщины стенки желудка собаки и более толстой, чем у человека, стенки кишки буртик втулки оказывается за пределами узкой части воронкообразного сужения тонкой кишки, и стриктура не развивается.

Основываясь на этих данных мы сконструировали в тулку без бур тиков, но состоящую как бы из двух воронок, соединенных друг с другом их усеченными более узкими торцами и напоминающую втулку от первоначальной модели аппарата. Верхняя часть новой втулки (т.е. более широкий торец верхней ворошен) на 5 мм уже, чем широкая часть нижней воронки, диаметр которой 15 мм. Общая длина втулки 20 мм, просвет наиболее узкой части 7 мм.

При изучении на анатомических препаратах установлено, что сбрасываемое с аппарата латексное кольцо ложится в области талии такой в тулки, причем независимо от толщины стенок пищевода и кишки. В экспериментах на анатомических препаратах увеличение толщины стенок соединяемых органов создавалось за счет их дубликатуры.

Для большей гарантии устранения условий, способствующих развитию пролежня, с помощью литьевой формы были изготовлены мягкие резиновые колпачки, одеваемые на верхнюю половину втулки.

При испытании новой втулки в экспериментах на анатомических препаратах установлено, что весьма прочное на разрыв соединение пищевода с кишкой (900 г в отличие от 600 г при втулке от аппарата АКА-ПК) создает латексное кольцо, имеющее форму цилиндрика высотою 3-5 мм с просветом 3 мм и толщиною стенок 2 мм.

Этим была завершена работа по совершенствованию аппарата.

При всех 13 последующих операциях, выполненных уже с применением новой втулки, сформировался широкий, эластичный, хорошо функционирующий анастомоз.

Как и при втулках от аппарата АКА-ПК отторжение "двухконусной" втулки происходит через 7-8, иногда через 9 дней после операции. При рентгенологическом исследовании в эти сроки контрастная масса первоначально начинает поступать из пищевода в кишку не только по втулке, по и рядом с ней. На следующий день отделившаяся вместе с некро-тизированными тканями втулка начинает мигрировать по пнщеварптель-

ному тракту и затем незаметно для больного выделяется вместе со стулом в унитаз.

Вследствие мягкой равномерной компрессии отторжение втулки происходит несколько позже, чем жестких колец аппаратов АКА-2 и АКА-4. Это повышает надежность анастомоза, т.к. к моменту отторжения втулки пищевод оказывается уже прочно сросшимся с тощей кишкой.

"Бужирование" пищей быстро приводит к расширешпо сформированного на узкой втулке анастомоза, не имеющего грубой рубцовой ткани.

Следует отметить, что в последние годы больные из-за недостаточного внимания к своему здоровью, поступали в отделение в поздние сроки заболевания уже анемнзированными, ослабленными длительной интоксикацией, с распространенным, чаще всего низкодифференцированным инфилъ-тративным поражением желудка, с обильным регионарным метастазирова-нием. Операция у таких пациентов, тем более производимая с расширенной лимфаденэктомией, сопровождается повышенным риском развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. Но именно бесшовный компрессионный лассо-анастомоз способствует снижению этого риска.

Преобладание больных с распространенной низкодифференциро-ванной карциномой не дает, к сожалешпо, возможности у многих из них проследить отдаленные результаты в сроки более полутора лет. Вместе с тем, поздних осложнений со стороны лассо-анастомоза мы не наблюдали ни разу.

Одна больная, перенесшая в 1986 г. тотальную гастрэктомшо с использованием первоначальной модели аппарата, прожила более 4 лет с сохраняющейся хорошей функцией анастомоза. Больной, которому в том же году по поводу субкарднльной язвы была произведена проксимальная резекция желудка с эзофагоеюногастропластнкой, на протяжении .10 лет продолжает свободно питаться любой пищей.

При рентгенологическом исследовании больных эластнч-ный(расширяющийся и сокращающийся при прохождении контрастной массы) анастомоз из-за сагиттальной диафрагмотомии обычно располагается значительно выше диафрагмы.

При эндоскопическом осмотре с торцевой оптикой и раздуванием пищевода у больных с ласса-анастомозом в отдаленном периоде пищевод с его гладкой белесоватой слизистой резко переходит в ярко окрашенную и несколько более широкую гонкую кишку с её характерной складчатостью.

Помимо преимущества компрессионного соединения, формируемого аппаратом ЛПК, перед циркулярным скобочным швом (отсутствие инородных тел в стенках соединяемых органон, достаточно полная биологическая герметичность, полный гемостаз), существенным преимуществом аппарата ЛПК является легаосгь его извлечения после наложения лассо-анастомоза. Общеизвестным недостатком циркулярных скобочных сшивающих аппаратов (особенно современных зарубежных с двухрядным швом), как уже было сказано, является сложность их удаления, нередко приводящая к серьезной травме стенок соединенных органов.

Итак, в процессе работы был создан весьма совершенный оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицине, аппарат ЛПК-25, позволяющий относительно просто и без существенного риска формировать на "двухконусной" втулке с резиновым колпачком компрессионный пищевода о-кишечный лассо-анастомоз. Аппарат апробирован в эксперименте и в клинике, детально разработана методика чрезбрюшннного наложения с его помощью пищев одно-кишечного анастомоза конец в конец при тотальной гастрэктомии.

Дальнейшее увеличение числа наблюдений и их научный анализ будут проходить уже вне рамок данного труда, целью которого являлось именно доведение метода формирования пнщеводно-кпшечного лассо-анастомоза до возможности его широкого использования в клинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуемая техника наложения лассо-анастомоза иллюстрирована серией рисунков (рис. 3-5).

После полной мобилизации удаляемого препарата пищевод пережимают Г-образным зажимом и над ним, поэтапно пересекая пищевод, накладывают обвивной кисетный шов (рис. 3 А, Б). :

Свинчивают короткую часть штока аппарата ЛПК-25, на которой размещены полая втулка и вспомогательная калибровочная трубка, со специальным наконечником находящегося в пищеводе медицинского зонда (желательно двухпросветного неприсасывающегося).

Продвинув короткий шток с расположенной на нем втулкой в пище вод, туго затягивают и завязывают обвивной кисетный шов непосредствен но на калибровочной трубке (рис. 3, Г).

Через вспомогательное отверстие в отводящей петле пересеченной тощей кишки в кишку вводят аппарат ЛПК с конусной приставкой, с помощью которой предварительно было одето латексное кольцо на внутренний цилиндр аппарата. Конусную приставку выводят ¡а пределы кишки (рис. 4, А), отвинчивают от штока и удаляют. На шток помещают калибровочную трубку и на ней затягивают и завязывают заблаговременно наложенный на кишку кисетный шов (рис. 4, Б).

Удалив обе калибровочные трубки, короткую часть штока, удерживаемую зажимом Микулича, свинчивают с длинной частью ип ока (рис. 5, А). Свинчивание осуществляют посредством вращения по часовой стрелке за утолщение на "хвостовой" части штока.

РИС. 3

Удерживая шток за хвостовое утолщение, продвигают аппарат по штоку вместе с кишкой в сторону пищевода. При этом легкими ротирующими движениями "нащупывают" то положение в котором граненым отрезок короткой части штока проникает в квадратное отверстие в дне внутреннего стакана.

Продвижение аппарата по штоку вверх, продолжают до появления характерного щелчка, вызванного проскальзыванием узкой части фигурной прорези- подпружиненного стопорного ползунка в кольцевую проточку штока. Этот момент соответствует заданной степени инвагинации торца пищевода вместе с торцом тощей кишки во внутренний стакан аппарата (рис. 5, Б), При этом наружная трубка корпуса аппарата, жестко соединенная с наружным стаканом, оказывается разблокированной, а шток, наоборот, получает прочную фиксацию в аппарате.

В щелевидное пространство между выступом наружной трубки и рукояткой аппарата вставляют пластинчатый ключ, поворот которого на 90° сдвигает наружную трубку аппарата в сторону пищевода. Наружный цилиндрический стакан при этом сбрасывает растянутое латексное кольцо с внутреннего цилиндра.

Сокращаясь, латексное кольцо со стороны просвета кишки прижимает стенки кишки и пищевода к талии полой полимерной втулки (рис. 5, В). Никаких нитяных швов на анастомоз не накладывают.

Вращением за утолщение на хвостовой части штока отвинчивают длинную часть штока от короткой части, находящейся в пищеводе. Удаляют аппарат и ушивают вспомогательное отверстие в кишке. Короткую часть штока, фиксированную к пищеводному зонду, вместе с зондом удаляют в оральном направлении.

Поить больных начинают через день-два после операции, кормить жидкой пищей - на 3-4 день. С 9-10 дня (после отторжения втулки) переходят на кормление более плотной пищей, которая способствует расширеншо анастомоза, сформированного на узкой втулке.

РИС. 4

РИС. 5

выводы

1. Как покачали данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения, лассо-анастомоз, являясь разновидностью компрессионных анастомозов, обладает всеми основными преимуществами этого вида соединения тканей, а именно - заживлением, протекающим по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и минимальным развитием рубцовой ткани.

2. Полая втулка и латексное кольцо, предложенных на основании проведенных исследований размеров и формы, обеспечивают хорошее срастание тканей соединяемых органов без наложения подкрепляющих швов.

3. Эластичное латексное кольцо при формировании компрессионного лассо-анастомоза, в отличие от жестких сдавливающих конструкции, создает на полой втулке мягкое сдавливание тканей (равномерное по всей окружности), что несколько замедляет процесс отторжения, повышая тем самым надежность формируемого соединения.

4. Сформированный даже на узкой втулке пищеводно-кишечный анастомоз после отторжения втулки, благодаря минимальной степени развития рубцовой ткани, расширяется, обеспечивая возможность полноценного питания больного, в том числе и в отдаленном периоде.

5. Созданный оригинальный, не имеющий аналогов в мировой медицине, аппарат ЛПК-25 достаточно совершенен и позволяет относительно просто и вполне надежно формировать анастомоз конец в конец.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Механический пищеводный "Лассо-анастомоз" (в соавт. с Н.Н.Каншиным и С.И.Яковлевым). - В кн.: Механический шов в хирургии. Материалы всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов. Москва, 1991, стр. 40-41.

2. Компрессионный пищеводно-кишечный "лассо-анастомоз" (исторический очерк, техническое оснащение, первый клинический опыт). -В кн.: Послеоперационные гнойные осложнения (клиника, диагностика, профилактика и лечение). Москва, 1993, стр. 75-81.

3. Аппарат для наложения пнщеводно-кишечного анастомоза (в со-авт. с Н.Н.Каншнным и В.А.Липатовым). - Бюллетень изобретении, 1995, №6, стр. 109.

4. Механический компрессионный пищеводно-кишечный лассо-анастомоз конец в конец (в соав. с Н.Н.Каншиным и В.А.Липатовым). - В кн.: Современные аспекты неотложной хирургии. Ростов на Дону, 1996, стр. 51-56.