Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Петлевые операции в хирургическом лечении цистоцеле

На правах рукописи

КРАВЦОВА Наталья Анатольевна

ПЕТЛЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЦИСТОЦЕЛЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург - 2008

003164727

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д О Отта Российской академии медицинских наук Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бежеиарь Виталий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ниаури Дарико Александровна Костючек Дина Федоровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится >>¿¿/£/¡^¿-¿^2008 г в_7уj? часов на заседании диссертационного совета (Д 001 021 01) при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им Д. О Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г.

И.0 Ученого секретаря

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Константинова Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологической заболеваемости по данным различных авторов варьирует от 15 до 30 % [Кулаков В И. и соавт, 2000, Адамян Л В и соавт, 2004, Айламазян Э К и соавт., 2006, вон Теобальд П, 2006, DeLancey J, 1999, Hendrix S L, 2002, Friedman M, 2007, Neuman M, et al, 2007] Несмотря на улучшение жизненного уровня населения России и снижение занятости женщин на тяжелом производстве, проблема лечения опущения гениталий остается одной из наиболее актуальных для акушеров-гинекологов Пролапс гениталий, как правило, сочетается с анатомической и функциональной недостаточностью смежных органов и приводит к мочевой и кишечной инконтиненции [Краснопольский В И. и соавт, 1997, Попов А А. и соавт, 2006, Sand PK et al, 2001] Клинические симптомы опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) приносят женщине физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни Наиболее частой проблемой у больных с пролапсом тазовых органов является формирование цистоцеле при опущении передней стенки влагалища. Наличие цистоцеле, в свою очередь, может приводить к значительному опущению шейки мочевого пузыря и усугубляет тяжесть нарушений мочеиспускания [Данилов В В , 2006, Пушкарь Д Ю , 2006]

Хирургическое лечение у больных с пролапсом тазовых органов рассматривается как единственно эффективный метод лечения, а количество операций, предложенных для коррекции данной патологии, составляет более 200 модификаций Однако высокая частота рецидивов заболевания (от 16 до 43 %), свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых в настоящее время хирургических методик [Савельева ИС, 1993, Адамян JIВ и соавт, 2004, Костючек Д Ф , Клюковкина А С , 2006; Радзинский В Е и соавт, 2006, Айламазян Э К и соавт, 2007, Lowder J L, et al, 2008]

Развитие функциональной хирургии таза на основе современных технологий представляет возможности для профилактики

послеоперационных рецидивов путем использования новой методологии применение малоинвазивных методик, обязательная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, использование современных синтетических материалов для замещения дефектов тазовой фасции [Péteos Р , 2006, Neuman М, et al, 2007, von Theobald P et al, 2007].

Накопленный опыт применения современных технологий в хирургии тазового дна в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности использования синтетических материалов в качестве трансплантатов при оперативном лечении пролапса гениталий и цистоцеле [Айламазян Э К. и соавт., 2007, Попов А.А и соавт, 2007, Пучков К В и соавт, 2007, Радзинский В Е. и соавт, 2007]

Таким образом, проблема хирургической коррекции цистоцеле при ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения Особого внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных, ранее перенесших хирургическое лечение цистоцеле традиционными методами и с применением синтетических сетчатых протезов

Цель исследования: обосновать целесообразность применения петлевых операций для хирургического лечения первичных и рецидивных форм цистоцеле у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития цистоцеле после различных хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов, проведенных влагалищным доступом

2 Провести анализ причин и факторов риска рецидивов цистоцеле, основанный на ретроспективной оценке техники применяемых ранее операций, гинекологического и экстрагенитального статуса больных, особенностей послеоперационного ведения

3. Разработать показания и технику выполнения петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалшцной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft с целью коррекции цистоцеле.

4 Оценить клиническую эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузЫрно-влагалшцной фасции в новой модификации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле, а также при сочетании с коррекцией недержания мочи при напряжении

5 Определить частоту, структуру и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле

Научная новизна. Определена частота развития цистоцеле в отдаленном послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств, выполненных влагалищным доступом с целью коррекции ОиВВПО (кольпоррафия по Келли, влагалищная гистерэктомия с кольпоррафией) Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с первичными и рецидивными формами цистоцеле Впервые показана возможность снижения частоты развития послеоперационных рецидивов цистоцеле путем использования синтетических материалов

Определена роль влагалищной гистерэктомии в развитии рецидивов цистоцеле в связи с изменением анатомо-топографического состояния нижних мочевыводящих путей Доказана целесообразность профилактики рецидивов цистоцеле при использовании слинговых MESH-методик у больных с показаниями к гистерэктомии и наличием декомпенсированного цистоцеле

На основании комплексного проспективного клинического анализа в сроки от 3 до 5 лет доказана эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузырно-влагалшцной фасции в новой модификации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле -95,8 % Определены показания, методические подходы и функциональные

особенности использования новой модификации слинговой кольпоррафии «GynATOM» при коррекции декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле

Доказано соответствие новой модификации петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалишной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft современным критериям функциональной хирургии тазового дна.

Определена целесообразность одновременной коррекции цистоцеле и недержания мочи при напряжении (НМПН) путем использования MESH-кольпоррафии и антистрессовой операции TVT-Obturator®, позволяющих повысить эффективность хирургического вмешательства

Определена частота, структура и выявлены основные причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле

Выделены клинико-анамнестические показатели для группы риска по развитию рецидивов цистоцеле

Практическая значимость. Определены дифференцированные подходы к тактике ведения больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле Уточнены показания к коррекции цистоцеле в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующей гинекологической патологии Разработан алгоритм выбора метода хирургической коррекции цистоцеле с учетом его степени тяжести и формы

Разработан адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft по методике GynATOM, предназначенный для лечения больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле, позволяющий получить ожидаемый функциональный результат операции у 95,8 % больных и доступный к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и урологов

Предложенная операция допускает контроль за состоянием слизистой оболочки передней стенки влагалища, предупреждает ее деформацию и укорочение влагалища, а также предусматривает трансобтураторную фиксацию полипропиленового протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis малого таза без натяжения

При комбинированном цистоцеле и НМПН сочетанная хирургическая корррекция новым адаптированным методом GynATOM и методом TVT-Obturator® не снижает эффективности лечения цистоцеле и позволяет устранить проявления мочевой инконтиненции в 100 % клинических наблюдений Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции цистоцеле: пластики передней стенки влагалища по Келли, влагалищной гистерэктомии с пластикой стенок влагалища и передней кольпоррафии по Пинье, наиболее эффективной и оптимальной, по отдаленным функциональным результатам, является MESH-пластика передней стенки влагалища с пластикой пузырно-влагалищной фасции по методике Пинье (эффективность 96,0 ± 3,9 %)

2 Разработанный адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом по методике GynATOM сочетает в себе принципы функциональной тазовой хирургии и высокую эффективность (95,8 ± 2,9 %), предусматривает трансобтураторную фиксацию протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) малого таза без натяжения, дает возможность хорошей визуализации слизистой оболочки передней стенки влагалища, предупреждает деформацию и укорочение передней стенки влагалища

3 При выборе объема оперативного лечения декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле целесообразно учитывать показания к выполнению гистерэктомии, имея в виду профилактику рецидива заболевания Операция по методу Пинье достаточна для ликвидации

цистоцеле в случае отсутствия показаний к гистерэктомии, при наличии показаний гистерэктомию необходимо дополнить коррекцией цистоцеле методом вупАТОМ

Апробация, внедрение и личный вклад автора Отбор пациенток в группы исследования, а также оперативные вмешательства при верификации диагноза проводились в гинекологическом отделении ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С В Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», а также в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН

Все хирургические вмешательства выполнены с участием автора или самостоятельно Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.

Основные результаты работы доложены на XIX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), 1-м международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), 2-м международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006), пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2007), XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), 3-м международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, зарегистрирована заявка для получения патента на полезную модель (№ 2008101191 от 09 01 2008) Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени проф С В. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», Южно-Российского центра

косметологии и пластической хирургии и гинекологического стационара ООО МФО «Клиника «На здоровье» (г Краснодар), а также гинекологического отделения с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д. О Отта РАМН

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе в ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН, а также на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, клинической характеристики обследованных и методов обследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, резюме, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественную и 114 зарубежных публикаций Текст иллюстрирован 16 таблицами и 22 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 210 больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов и цистоцеле различной степени тяжести в гинекологическом отделении ГОЗ «Краевая клиническая больница №1 имени проф С В. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края» и гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН с 2002 по 2007 гг

Возраст обследованных женщин колебался от 36 до 79 лет (в среднем 56,0 ± 2,3 лет) Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет

Всем женщинам проведено хирургическое лечение ОиВВПО по различным методикам, в зависимости от возраста больных и степени

опущения тазовых органов Клинический диагноз основан на международной классификации пролапса тазовых органов по стадиям (ICS, 1996) В зависимости от вида оперативного вмешательства выделены две группы обследованных-

1-я группа - 55 больных с генитальным пролапсом II - IV стадии (26,2 %), которым выполняли пластику передней стенки влагалища (переднюю кольпоррафию) Данная группа была разделена на 2 подгруппы 1а подгруппа - 30 женщин (14,3 %), после передней кольпоррафии по Келли и 16 подгруппа — 25 больных (11,9 %), с рецидивом цистоцеле, после передней кольпоррафии в модификации Пинье с применением полипропиленового трансплантата (MESH)

2-я группа - 155 женщин (73,8 %) с генитальным пролапсом II - IV стадии, которым была произведена влагалищная гистерэктомия Данная группа также была разделена на 2 подгруппы 2а подгруппа - 108 женщин (51,4 %), после влагалищной гистерэктомии в сочетании с передней кольпоррафией и задней кольпоррафией с леваторопластикой и 26 подгруппа - 47 пациенток (22,4 %), после разработанной нами модификации передней кольпоррафии по методике GynATOM с применением MESH в сочетании с задней кольпоррафией и леваторопластикой В подгруппе 26 40,5 % больных оперированы впервые, а 59,5 % женщин в связи с рецидивом цистоцеле.

Критериями включения в исследование были

1 Сочетание цистоцеле с полным и неполным выпадением матки и стенок влагалища

2 Рецидивные формы цистоцеле II-IV ст

3. Декомпенсированное цистоцеле III-IV ст у больных, имеющих высокий риск развития рецидива опущения (те с наличием маркеров дисплазии соединительной ткани и хронических экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления)

4 Цистоцеле II- IV ст в сочетании с НМПН 2 - 3 типа.

Критериями исключения были

и

1 Больные с впервые выявленным, компенсированным цистоцеле I-II ст, не имеющие факторов риска рецидива пролапса

2 Больные с поливалентной аллергией, в связи с высоким риском развития реакции отторжения синтетического материала

Критериями для сравнительной оценки эффективности различных методов хирургической коррекции цистоцеле считали длительность операции, число интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также число рецидивов цистоцеле в послеоперационном периоде Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроке от 3 до 5 лет Эффективность хирургического лечения оценивали путем проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, а также УЗИ органов малого таза (Aloka SSD 1200) с использованием трансабдоминального и эндовагинального конверсных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц, УЗИ уретро-везикального сегмента мочевого пузыря с 3-D реконструкцией внутреннего сфинктера уретры (Voluson-730 expert, GE) и комплексного уродинамического обследования (КУДИ), которое выполняли на уродинамической установке Dantec Menuet

Методики оперативного лечения

Влагалищную гистерэктомию, переднюю кольпоррафию по Келли и Пинье, заднюю кольпоррафию с леваторопластикой, а также операции TVT® и TVT-Obturator® проводили по стандартным методикам [Давыдов С Н. и соавт, 1998, Кулаков В И и соавт , 1998; Хирш X А и соавт, 1999].

Техника адаптированного способа петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом по методике GynATOM. Способ заключается в применении имплантата, который выкраивается интраоперационно с максимальным использованием размеров полипропиленовой сетки GyneMESH Soft® (10,0 х 15,0 см) Форма протеза подразумевает наличие двух пар рукавов по верхнему и нижнему краю протеза (ширина 1,0 см), а также непосредственно корпуса сетки размерами

по верхнему краю 5,0 см и по нижнему краю 8,0 см (рис. 1). Протез укладывается на переднюю стенку мочевого пузыря после отсепаровки его от стенки влагалища и пузырно-влагалищной фасции без натяжения (рис. 2). Рукава протеза проводятся через запирательное отверстие с перфорацией ATFP с помощью Obturator IVS Tunneller® («Tyco Healthcare», США). Разработанная методика названа нами GynATOM, где Gyn - сетка GyneMESH Soft® (ETHICON «Women's Health & Urology», Johnson & Johnson Company, США), A - anterior (передний), T - trans (через), О -obturator (запирательный), M - MESH.

Рис. 1. Форма и и размеры имплантата Рис. 2. Схема расположения имплантата при

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgrafica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2005 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции - г и его достоверность рассчитывали по Браве-Пирсон, где 0,3-0,5 - умеренная, 0,5-0,7 -значительная и 0,7-0,9 - сильно выраженная связь.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе предоперационного обследования в 1 группе цистоцеле II ст. выявлено у 23 (41,8 %) больных, цистоцеле III ст. - у 20 (36,4 %), декомпенсированное цистоцеле IV ст. - у 12 (21,8 %); во 2 группе цистоцеле

для операции GynATOM

операции GynATOM

II ст. диагностировано у 50 (32,3 %) женщин, цистоцеле Ш ст. - у 72 (46,4 %), декомпенсированное цистоцеле - у 33 (21,3 %) женщин (рис. 3).

По частоте перенесенных гинекологических заболеваний выделенные группы обследованных были сравнимы. Однако в анамнезе у всех женщин из 16 подгруппы ранее производилась передняя кольпоррафия по Келли в связи с опущением стенок влагалища, причем в 10 (40,0 %) случаях в сочетании с пластикой уретры по Атабекову, у 15 (60,0 %) женщин в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. В связи с рецидивом цистоцеле после кольпоррафии по Келли во 26 подгруппе прооперированы 28 (59,5 %) обследованных женщин. Длительность временного промежутка от перенесенной операции до возникновения рецидива цистоцеле в сравниваемых группах в среднем 5,4 ± 0,6 года (от 6 мес. до 7 лет).

-- _.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 3. Распределение по стадиям цистоцеле в обследованных подгруппах

больных до операции

Данные анамнеза показали, что работу, связанную с ненормированной физической нагрузкой вне сферы, связанной с профессиональной деятельностью выполняли 19 (63,3 %) женщин из 1а подгруппы и 21 (84,0 %) из 16 подгруппы. Среди больных 2-й группы связь профессиональной деятельности с необходимостью выполнять тяжелую физическую работу отмечали только 12 (11,1 %) больных из 2а подгруппы и 4 (8,5 %) из 26 подгруппы. Вместе с тем в быту тяжелой физической работой (работа по дому, на приусадебном участке) занимались 33 (30,5 %) женщины из подгруппы 2а и 12 (25,5 %) обследованных больных из подгруппы 26.

У 7 (23,3 %) обследованных из 1а подгруппы, 13 (52,0 %) больных из 16 подгруппы и 82 (52,9 %) женщин 2 группы были выявлены клинические маркеры дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и/или хронические экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления Клинические проявления хронических заболеваний дыхательной системы (бронхит, ларингит, бронхиальная астма) отмечены у 2 (6,6 %) женщин из 1а подгруппы, у 4 (16,0 %) больных из 16 подгруппы, а также у 24 (15,5 %) пациенток из 2 группы Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся хроническими запорами, отмечены у 8 (14,5 %) женщин 1 группы и у 15 (9,6 %) больных 2 группы

Подавляющее большинство обследованных женщин из 1 группы - 41 (74,5 %) и 121 (78,1 %) больная из 2 группы имели в анамнезе 3 и более беременности Роды крупным плодом (более 4000 г) были у 6 (20,0 %) женщин из 1а и у 4 (16,0 %) больных из 16 подгруппы Акушерские щипцы в родах применялись у 1 (3,3 %) женщины из 1а подгруппы и у 2 женщин (8,0 %) из 16 подгруппы, ручное обследование полости матки было выполнено у 2 женщин из 1а подгруппы и из 16 подгруппы (6,6 % и 8,0 %), соответственно У 14 (46,6 %) обследованных из 1а подгруппы и у 9 (36,0 %) из 16 подгруппы в родах производилась эпизио-, или перинеотомия Заживление швов на промежности вторичным натяжением отмечено у 2 (6,6 %) женщин из 1а подгруппы и у 1 (4,0 %) из 16 подгруппы Разрывы шейки матки в родах у обследованных из 1а подгруппы и 16 подгруппы имели место у 6 (20,0 %) и 4 (16,0 %) соответственн, разрывы влагалища и промежности - у 3 (10,0 % и 12,0 %, соответственно)

Во 26 подгруппе, по сравнению с 2а (9,2 ± 2,8 %), было достоверно больше женщин, имевших две беременности (31,9 ± 6,8 %,р< 0,05), а во 2а подгруппе имевших три беременности и более 87,0 ± 3,2 % по сравнению с 57,4 ± 7,2 % во 26 подгруппе (р < 0,05) Роды крупным плодом были у 28 (18,1 %) обследованных 18 (16,6 %) женщин из 2а подгруппы и 10 (21,2 %) - из 26 подгруппы Акушерские щипцы в родах применялись у 5 (4,6 %) женщин из 2а подгруппы и у 2 (4,2 %) - из 26 подгруппы, ручное

обследование полости матки было выполнено у 18 (16,6 %) пациенток 2а подгруппы и у 6 (12,8 %) - из 26 подгруппы У 36 (33,3 %) женщин во 2а подгруппе и у 4 (8,5 %) пациенток в 26 подгруппе имела место травма мягких родовых путей у 6 (3,9 %) больных произошел разрыв шейки матки в сочетании с травмой промежности, у 13 (8,4 %) - разрыв промежности и у 21 (13,5 %) — разрывы слизистой оболочки влагалища, при этом достоверных отличий в частоте родовой травмы в рассматриваемых подгруппах не было Рассечение промежности в родах произведено у 39 (36,1 %) женщин из 2а подгруппы и у 13 (27,6 %) больных из подгруппы 26 Заживление швов промежности вторичным натяжением отмечено у 9 (8,3 %) женщин из 2а подгруппы и у 3 (6,4 %) больных из 26 подгруппы Важно отметить, что достоверная корреляция между развитием цистоцеле, частотой и способом родоразрешения, а также показателем акушерского травматизма у обследованных женщин в обеих группах не выявлена (г = 0,2, р > 0,05)

Для устранения цистоцеле всем больным из 1а подгруппы была выполнена передняя кольпоррафия по Келли с одновременным укреплением мышечно-фасциального слоя мочевого пузыря кисетным швом Трем пациенткам (10,0 %) с комбинацией цистоцеле и стрессового недержания мочи кольпоррафию дополняли пластикой уретры по Атабекову Средняя продолжительность операции составила 48,0 ± 5,5 мин Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении В послеоперационном периоде у 2 (6,6 %) больных в первые трое суток после операции проводилось выведение остаточной мочи и у 2 (6,6 %) женщин, на вторые и третьи сутки имела место кратковременная температурная реакция Следовательно, общее число ранних послеоперационных осложнений составило 13,3 % (4 больные)

У больных 16 подгруппы была выполнена передняя кольпоррафия с применением полипропилена GyncMESH® или GyneMESH Soft® по методике Пинье. Длительность операции колебалась от 40 до 75 мин и в среднем составила 65,0 ± 4,5 мин Интраоперационных осложнений не было

ни в одном наблюдении Двум (8,0 %) женщинам из 16 подгруппы, в связи с сопутствующим НМПН, дополнительно выполняли антистрессовые слинги - 1 больной операцию TVT® и 1 женщине - операцию TVT-Obturator® Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 7,1 ± 0,6 сут К ранним послеоперационным осложнениям отнесли кратковременную температурную реакцию у 2 (8,0 %) женщин на протяжении двух дней после операции Признаков отторжения и/или инфицирования трансплантата не было

Больным во 2а подгруппе была произведена влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней кольпоррафией и задней кольпоррафией с леваторопластикой Средняя продолжительность операции составила 58,0 ± 1,5 мин Интраоперационное осложнение было отмечено в одном случае (0,9 %) - перфорация стенки мочевого пузыря

В подгруппе 26 влагалищная гистерэктомия дополнялась передней кольпоррафией в разработанной нами модификации MESH-пластики «GynATOM», а также задней кольпоррафией с леваторопластикой Функциональными хирургическими особенностями данной модификации кольпоррафии являлись следующие.

• у больных с цистоцеле П-Ш ст от методики ушивания стенки мочевого пузыря отказывались,

• у больных с цистоцеле IV ст. (29,8 %) на стенку мочевого пузыря накладывали один кисетный шов (Викрил 2/0, Викрил* 2/0) с прокалыванием иглой мышечно-фасциального слоя,

• при наложении шва на мышечно-фасциальный слой мочевого пузыря не стремились к полному устранению цистоцеле и не сшивали края дефекта лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ),

• на стенку мочевого пузыря устанавливали трансплантат из полипропилена GyneMESH Soft®, форма протеза подразумевает наличие двух пар рукавов по верхнему и нижнему краю протеза, а также непосредственно корпуса сетки размерами по верхнему краю 5 см и по нижнему краю 8 см,

• без натяжения протез устанавливали на переднюю стенку мочевого пузыря после отсепаровки его от стенки влагалища, рукава протеза проводили через запирательное отверстие с перфорацией ATFP с помощью Obturator IVS Tunneller® («Tyco Healthcare», США),

• верхние рукава протеза при проведении обтуратора стремились провести максимально близко к нисходящей ветви лонной кости, а нижние рукава протеза также проводили через ATFP, при этом стремились максимально отдалиться от верхних рукавов, ориентируясь на ости подвздошных костей,

• максимальное удаление верхних и нижних рукавов протеза при протягивании их на кожу промежности приводило к расправлению корпуса трасплантата на передней стенке мочевого пузыря,

• края корпуса трансплантата фиксировали 4-мя швами (Викрил* 2/0) к краям дефекта ЛПШФ для профилактики дислокации имплантата в раннем послеоперационном периоде,

• избыток слизистой влагалища, как правило, не иссекали и сшивали края стенки влагалища непрерывным синтетическим швом по Ривердену (Викрил 0, Викрил* 0),

• в мочевой пузырь устанавливали катетер Фоли на 12-24 часа, а во влагалище вводили тугой марлевый тампон также на 12 часов

Длительность операции GynATOM колебалась от 55 до 85 мин и в среднем составила 75,0 ± 5,5 мин Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении При наличии НМПН 24 (22,2 %) больным из 2а подгруппы и 10 (21,3 %) больным из 26 подгруппы дополнительно выполняли операцию TVT-Obturator®

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (4,6 ± 2,0 %) больных 2а подгруппы и у 2 (4,2 ± 2,9 %) больных из 26 подгруппы (р > 0,05) Средний койко-день пребывания больных в стационаре составил в подгруппе 2а - 8,0 ±1,5 сут, в подгруппе 26 - 7,5 ±2,1 сут (р > 0,05)

Длительность послеоперационного наблюдения у всех обследованных женщин, перенесших оперативное вмешательство в связи с пролапсом

тазовых органов, составила от 3 до 5 лет Наиболее важным критерием эффективности хирургической коррекции цистоцеле мы считали развитие в отдаленном послеоперационном периоде рецидива цистоцеле Во время гинекологического обследования в 1а подгруппе рецидив цистоцеле отмечен у 3 (10,0 ± 4,0 %) женщин, при этом опущение стенок влагалища II ст. - у 1 (3,3 %) и III ст - у 2 (6,7 %) из них В 16 подгруппе рецидив цистоцеле диагностирован лишь у 1 (4,0 ± 2,6 %) больной, у которой отмечали опущение стенок влагалища II ст (р > 0,05) Следовательно, достоверной разницы по частоте рецидивов среди пациенток 1а и 16 подгрупп выявлено не было В то же время следует подчеркнуть, что в подгруппе 16 среди женщин, оперированных по поводу рецидива цистоцеле, частота рецидива снизилась в 2 раза (табл 1)

В подгруппе 2а после влагалищной гистерэктомии с пластикой стенок влагалища у 21 (19,4 %) больной также отмечен рецидив пролапса цистоцеле П1 ст у 16 (14,8 %) женщин и полное выпадение стенок и купола влагалища (цистоцеле IV ст ) у 5 (4,6 %) больных Проведение повторного хирургического лечения потребовалось всем женщинам с полным выпадением стенок и купола влагалища и 13 (12,0 %) больным с рецидивом цистоцеле III ст (табл 1)

Таблица 1

Частота рецидивов цистоцеле после хирургического лечения генитального пролапса у женщин обследованных групп

Группы обследования подгруппа А (п = 138) подгруппа Б (п = 72) Р

абс M ± m % абс. М± m %

1 группа (п = 55) 3 10,0 ±4,0 1 4,0 ± 2,6

2 группа (п= 155) 21 19,4 ±3,2 2 4,2 ± 1,6 <0,01

Во 26 подгруппе рецидив цистоцеле диагностирован лишь у 2 (4,2 %) больных, имевших до операции опущение передней стенки влагалища IV ст (р < 0,01) Хирургическое лечение этим больным проведено в связи с рецидивом цистоцеле Ш ст Следовательно, частота рецидива цистоцеле среди больных 26 подгруппы была в 4,5 раза ниже, чем в подгруппе 2а,

несмотря на то, что 28 (59,5 %) женщин из данной подгруппы оперированы в связи с рецидивом пролапса.

В целом по сравниваемым группам при использовании методик, ориентированных на органосохраняющую операцию относительно матки (независимо от применения MESH), частота рецидива цистоцеле была в два раза меньше, чем при применении влагалищной гистерэктомии и составила 7,3 ± 3,5 % и 14,8 ± 2,8 %, соответственно (t = 1,6, р > 0,05) (рис. 4). При использовании методик, с использованием MESH частота развития рецидива цистоцеле составила 4,2 ± 2,4 % по сравнению с 17,4 ± 3,2 % (р < 0,01) у больных, перенесших хирургическое вмешательство без применения MESH (рис. 5).

Рис. 4. Частота рецидивов цистоцеле при Рис. 5. Частота рецидивов цистоцеле при коррекции пролапса с учетом коррекции пролапса с учетом MESH

гистерэктомии (М ± m) (М ± т)

Проспективный анализ показал, что рецидив цистоцеле возникает в среднем через 2,9 ± 1,2 года после операции, причем 85,7 % женщин с рецидивом на момент операции находились в постменопаузе, а у 76,2 % обследованных были выявлены клинические маркеры ДСТ и/или хронические экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. Также важно подчеркнуть, что все больные с рецидивом цистоцеле были оперированы в связи с декомпенсированной формой заболевания (IV ст). Возникновение эрозии стенки влагалища, специфического для операций с применением MESH осложнения, в 16 подгруппе наблюдали в 1 (4,0 ± 1,9 %) случае, а во 26 подгруппе у 2 (4,2 ± 2,0 %, р > 0,05) больных.

Цистоцеле I ст

Цистоцеле II ст.

1

Динамическое наблюдение, ЛФК

Коррекция цистоцеле без гистерэктомии

Передняя кольпоррафия по Келли и задней кольпоррафией с КПЛП

Рецидив цистоцеле

Коррекция цистоцеле без гистерэктомии

Передняя MESH кольпоррафия по Пинье и задней кольпоррафией с КПЛП

Коррекция цистоцеле при гистерэктомии

Коррекция цистоцеле при гистерэктомии

Влагалищная гистерэктомия с передней кольпоррафией и задней кольпоррафией с КПЛП

Влагалищная гистерэктомия с передней MESH кольпоррафией GynATOM и задней кольпоррафией с КПЛП

Рис. 6. Алгоритм выбора метода хирургической коррекции цистоцеле

Таким образом, оценка отдаленных результатов хирургической коррекции цистоцеле у больных обследованных групп свидетельствует о том, что использование предлагаемой методики «GynATOM» позволяет достоверно уменьшить число рецидивов цистоцеле после влагалищной гистерэктомии с 19,4 ± 3,2 % до 4,2 ± 1,6 % (р < 0,01) Следовательно, при планировании хирургического лечения больных с первичным и субкомпенсированным цистоцеле объем операции следует ограничивать передней кольпоррафией с леваторопластикой без использования MESH, при этом наличие сочетанного НМПН требует проведения симультанной антистрессовой операции (TVT-Obturaror®) Диагноз декомпенсированного и/или рецидивного цистоцеле является показанием к использованию MESH для профилактики рецидивов пролапса, при этом выполнение гистерэктомии приводит к достоверному увеличению числа рецидивов, а, следовательно, удаление матки целесообразно только при наличии патологических изменений с ее стороны, определяющих показания к гистерэктомии (рис 6)

ВЫВОДЫ

1 Среди изученных влагалищных методов коррекции цистоцеле при пролапсе тазовых органов рецидив цистоцеле возникал у 10,0 ± 4,0 % больных после кольпоррафии по Келли и у 19,4 ± 3,2 % пациенток после влагалищной гистерэктомии с кольпоррафией. Применение MESH-кольпоррафии по Пинье позволило снизить частоту рецидивов цистоцеле с 10,0 ± 4,0 % до 4,0 ± 2,6 %, что диктует необходимость пересмотра подходов к методам хирургической коррекции цистоцеле с использованием синтетических материалов

2 Выбор хирургического вмешательства при опущении и выпадении внутренних половых органов, без учета степени и формы цистоцеле (рецидивная, декомпенсированная), является ведущей причиной развития рецидивов цистоцеле Основными факторами риска развития рецидивов цистоцеле являются наличие клинических признаков дисплазии соединительной ткани, хронические соматические заболевания,

сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (хронический бронхит, бронхиальная астма, запоры), а также ненормированная физическая нагрузка

3 Расширение объема операции до влагалищной гистерэктомии у больных с пролапсом тазовых органов приводит к росту числа рецидивов цистоцеле в 2 раза Коррекция рецидивов цистоцеле и/или его декомпенсированных форм с применением MESH не зависит от объема операции на матке и осложняется рецидивом цистоцеле в 4,2 ± 2,4 % случаев (р < 0,01).

4 Показаниями для проведения передней кольпоррафии в новой модификации «GynATOM» является наличие декомпенсированных и/или рецидивных форм цистоцеле Функциональной особенностью пластики лонно-пузырной шеечной фасции в новой модификации является фиксация имплантата к связочным структурам малого таза (arcus tendineus fascia pelvis) без натяжения при эффективности у 95,8 % больных, что достоверно не увеличивает сроки госпитализации (7,5 ±2,1 дня).

5 Больным с декомпенсированными и/или рецидивными формами цистоцеле и недержанием мочи при напряжении показано выполнение сочетанных вмешательств При 2-3 типах стрессовой инконтиненции MESH-кольпоррафию целесообразно дополнить антистрессовой операцией TVT-Obturator® Предложенная сочетанная хирургическая коррекция стрессовой инконтиненции у больных с цистоцеле эффективна в 100 % случаев

6 При использовании слинговых методик для коррекции рецидивных и/или декомпенсированных форм цистоцеле частота ранних и поздних послеоперационных осложнений составила 4,6 % и 13,9 % соответственно, при этом эрозии стенки влагалища диагностированы в 4,0 % (операция Пинье) и 4,2 % (операция GynATOM)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Объем оперативного лечения декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле зависит от показаний к гистерэктомии. При отсутствии

показаний к гистерэктомии коррекцию цистоцеле III - IV ст целесообразно проводить с помощью передней MESH-кольпоррафии по методу Пинье При наличии показаний к гистерэктомии оптимальным доступом является влагалищный У больных с компенсированными формами цистоцеле I ст следует придерживаться консервативной тактики ведения

2 Выполнение влагалищной гистерэктомии в сочетании с пластикой стенок влагалища методом GynATOM целесообразно только в случае сочетания декомпенсированного и/или рецидивного цистоцеле с предраковыми заболеваниями шейки матки, рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, доброкачественными опухолями матки и ее придатков в перименопаузе

3 Наличие сопутствующего пролапсу недержания мочи при напряжении требует сочетанной хирургической коррекции стрессовой инконтиненции путем выполнения синтетических слингов (TVT® или TVT-Obturator®) При этом сочетание методик коррекции пролапса с использованием MESH не является противопоказанием для производства антистрессовых слингов Для профилактики осложнений со стороны имплантантов сочетанные операции следует выполнять из отдельных вертикальных разрезов по передней стенке влагалища

4 Основу послеоперационного ведения больных с цистоцеле составляет их ранняя активизация (к концу первых суток), использование постоянного мочевого катетера не более 1 суток, стимуляция самостоятельного мочеиспускания и функции кишечника, что позволяет сократить сроки стационарного лечения и избежать тяжелых послеоперационных осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анализ эффективности TVT® и TVT-O® в лечении больных с недержанием мочи при напряжении // Журнал акушерства и женских болезней - 2006. - Т LV, спецвыпуск - С 72-73 (соавт В Ф Беженарь,

Л К Цуладзе, Р Д Иванова, А А Цыпурдеева, Н Г Павлова, В С Прохорова, М В Рулев)

2 Способ коррекции цистоцеле имплантом из полипропилена ОупеМЕБН РБ® // Журнал акушерства и женских болезней - 2006 - Т ЬУ, спецвыпуск - С 73-74 (соавт ВФБеженарь, Л К Цуладзе, А А Цыпурдеева)

3 Пролапс гениталий современное состояние проблемы // Журнал акушерства и женских болезней - 2006. - Т.ЬУ, спецвыпуск - С 87-89 (соавт О В Тарабанова, Л Б Мирошниченко)

4 Применение синтетических материалов в хирургии пролапса гениталий и недержания мочи при напряжен™ // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - ТЬУП, спецвыпуск - С 178-179 (соавт О В.Тарабанова, А Н Григорова, Т В Галдина, Л Б Мирошниченко)

5 Опыт применения петлевых операций в хирургическом лечении стрессового недержания мочи // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007 - ТЬУИ, спецвыпуск - С 185-186 (соавт О В Тарабанова, А Н Григорова, Т В Галдина)

6 Способы коррекции генитального пролапса имплантами из полипропилена // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - Т ЬУП, спецвыпуск - С 192-193 (соавт В.ФБеженарь, Л К Цуладзе, А А Цыпурдеева)

7. Эффективность передней МЕБН-кольпоррафии при хирургической коррекции рецидивов цистоцеле // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - Т ЬУП, спецвыпуск - С 201-202.

8 Опыт применения синтетических материалов при лечении пролапса гениталий и стрессового недержания мочи // Материалы пленума Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии», Новосибирск - 2007. - С 31-34.

9 Результаты применения синтетических материалов при коррекции пролапса гениталий // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 -

ТЬУ1, Вып 2 — С 19-23 (соавт О В Тарабанова, АНГригорова, Т В Галдина, Л Б Мирошниченко).

10 Патент на полезную модель «Имплантат для укрепления пузырно-влагалищной фасции при хирургическом лечении цистоцеле» / Беженарь В Ф , Кравцова Н А / Регистрация заявки № 2008101191 от 09.01 2008

Список сокращений

ATFP - arcus tendineus fascia pelvis

дет - дисплазия соединительной ткани

КУДИ - комплексное уродинамическое исследование

лгапФ - лонно-пузырная шеечная фасция

нмпн - недержание мочи при напряжении

ОиВВПО - опущение и выпадение внутренних половых органов

снм - стрессовое недержание мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт" Санкт-Петербург, ул Моисеенко, 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Актуальность.исследования. Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологической заболеваемости по данным различных авторов варьирует от 15 до 30% (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Адамян JI.B. и со-авт., 2004; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Теобальд П., 2006; DeLancey J., 1999; Hendrix S.L., 2002; Friedman M., 2007; Neuman M. et al., 2007). Несмотря на улучшение жизненного уровня населения России и снижение занятости женщин на тяжелом производстве, проблема лечения опущения гениталий остается одной из наиболее актуальных для акушеров-гинекологов. Пролапс гениталий, как правило, сочетается с анатомической и функциональной недостаточностью смежных органов и приводит к мочевой и кишечной инконтиненции (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Попов А.А. и соавт., 2006; Sand Р.К. et al., 2001). Клинические симптомы опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) приносят женщине физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни. Наиболее частой проблемой у больных с пролапсом тазовых органов, является формирование цистоцеле при опущении передней стенки влагалища. Наличие цистоцеле, в свою очередь, может приводить к значительному опущению шейки мочевого пузыря и усугубляет тяжесть нарушений мочеиспускания (Данилов В.В., 2006; Пушкарь Д.Ю., 2006).

Хирургическое лечение у больных с пролапсом тазовых органов рассматривается как единственно эффективный метод лечения, а количество операций, предложенных для коррекции данной патологии, составляет более 200 модификаций. Однако высокая частота рецидивов заболевания (от 16 до 43%) свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых в настоящее время хирургических методик (Савельева И.С., 1993; Адамян JI.B. и соавт., 2004; Рад-зинский В.Е. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Клюковкина А.С., 2007; Lowder J.L. et al., 2008).

Развитие функциональной хирургии таза на основе современных технологий представляет возможности для профилактики послеоперационных рецидивов путем использования новой методологии: применение малоинвазивных методик, обязательная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, использование современных синтетических материалов для замещения дефектов тазовой фасции (Petros Р., 2006; Neuman М. et al., 2007):

Накопленный опыт применения' современных технологий в хирургии тазового дна в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности использования синтетических материалов в качестве трансплантатов при оперативном-лечении пролапса гениталий и цистоцеле (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Попов А.А. и.соавт., 2007; Пучков К.В. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).

Таким образом, проблема хирургической коррекции цистоцеле при ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения. Особого1 внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных, ранее перенесших хирургическое лечение цистоцеле традиционными методами и с применением синтетических сетчатых протезов.

Цель исследования: обосновать целесообразность применения петлевых операций для хирургического лечения первичных и рецидивных форм цистоцеле у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития^ цистоцеле после* различных хирургических, вмешательств по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов, проведенных влагалищным доступом.

2. Провести анализ причин и факторов риска рецидивов цистоцеле, основанный на ретроспективной оценке техники применяемых ранее операций, гинекологического и экстрагенитального статуса больных, особенностей послеоперационного ведения.

3. Разработать показания и технику выполнения петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft с целью коррекции цистоцеле.

4. Оценить клиническую эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузырно-влагалищной фасции в новой модификации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле, а также при сочетании с коррекцией недержания мочи при напряжении.

5. Определить частоту, структуру и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле.

Научная новизна. Определена частота развития цистоцеле в отдаленном послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств, выполненных влагалищным доступом с целью коррекции ОиВВПО (кольпор-рафия по Келли, влагалищная гистерэктомия с кольпоррафией). Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с первичными и рецидивными формами цистоцеле. Впервые показана возможность снижения частоты развития послеоперационных рецидивов цистоцеле путем использования синтетических материалов.

Определена роль влагалищной гистерэктомии в развитии рецидивов цистоцеле в связи с изменением анатомо-топографического состояния нижних мо-чевыводящих путей. Доказана целесообразность профилактики рецидивов цистоцеле при использовании слинговых MESH-методик у больных с показаниями к гистерэктомии и наличием декомпенсированного цистоцеле.

На основании комплексного проспективного клинического анализа в сроки от 3 до 5 лет доказана эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузырно-влагалищной фасции в новой модификации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле — 95,8%. Определены показания, методические подходы и функциональные особенности использования новой модификации слинговой кольпоррафии л

GynATOM" при коррекции декомпенсированных и рецидивных форм цисто-целе.

Доказано соответствие новой модификации петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft современным критериям функциональной хирургии тазового дна.

Определена целесообразность одновременной коррекции цистоцеле и недержания мочи при напряжении (НМПН)> путем использования MESH-кольпоррафии* и антистрессовой операции TVT-Obturator®, позволяющих повысить эффективность хирургического вмешательства.

Определена частота, структура и выявлены основные причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле.

Выделены клинико-анамнестические показатели для* группы^ риска* по развитию рецидивов цистоцеле.

Практическая, значимость. Определены дифференцированные подходы к тактике ведения больных с первичными и рецидивными <формами цистоцеле. Уточнены показания к коррекции цистоцеле в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующей гинекологической патологии. Разработан алгоритм выбора^метода хирургической коррекции цистоцеле с учетом, его степени тяжести и формы.

Разработан адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым? сетчатым протезом GyneMESH Soft по. методике GynATOM, предназначенный для лечения больных с первичными< и рецидивными, формами цистоцеле, позволяющий получить ожидаемый( функциональный» результат операции у 95,8%. больных и доступный к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и урологов. j

Предложенная операция допускает контроль за состоянием слизистой оболочки передней стенки влагалища, предупреждает ее деформацию и укорочение влагалища, а также предусматривает трансобтураторную фиксацию полипропиленового протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis малого таза без натяжения.

При комбинированном цистоцеле и НМПН сочетанная хирургическая коррекция новым адаптированным методом GynATOM и методом TVT-Obturator® не снижает эффективности лечения цистоцеле и позволяет устранить проявления мочевой инконтиненции в 100% клинических наблюдений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции цистоцеле: пластики передней стенки влагалища по Келли, влагалищной гистерэктомии с пластикой стенок влагалища и передней кольпоррафии по Пинье, наиболее эффективной и оптимальной по отдаленным функциональным результатам! является MESH-пластика передней стенки влагалища с пластикой пузырно-влагалищной фасции по методике Пинье (эффективность 96,0 ± 3,9%).

2. Разработанный адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом по методике GynATOM сочетает в себе принципы функциональной тазовой хирургии и высокую эффективность (95,8 ± 2,9%), предусматривает трансобтураторную фиксацию протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis малого таза без натяжения, дает возможность хорошей визуализации слизистой оболочки передней стенки влагалища, предупреждает деформацию и укорочение передней стенки влагалища.

3. При выборе объема оперативного лечения декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле целесообразно учитывать показания1 к выполнению гистерэктомии, имея в виду профилактику рецидива заболевания. Операция по методу Пинье достаточна для ликвидации цистоцеле в случае отсутствия показаний к гистерэктомии, при наличии показаний гистерэктомию необходимо дополнить коррекцией цистоцеле методом GynATOM.

Апробация, внедрение и личный вклад автора

Отбор пациенток в группы исследования, а также оперативные вмешательства при верификации диагноза проводились в гинекологическом отделении ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очапов-ского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», а также в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Все хирургические вмешательства выполнены с участием автора или самостоятельно. Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.

Основные результаты работы доложены на XIX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006); I международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); II международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006); пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2007); XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); III международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата, зарегистрирована заявка для получения патента на полезную модель (№2008101191 от 9.01.08). Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени проф. С.В. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», Южно-Российского центра косметологии и пластической хирургии и гинекологического стационара ООО МФО «Клиника «На здоровье» (г. Краснодар), гинекологического отделения с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, а также на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, клинической характеристики обследованных и методов обследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, резюме, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественную и 114 зарубежных публикаций. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Среди изученных влагалищных методов коррекции цистоцеле при пролапсе тазовых органов рецидив цистоцеле возникал у 10,0 ± 4,0% больных после кольпоррафии по Келли и у 19,4± 3,2% пациенток после влагалищной гистерэктомии с кольпоррафией. Применение MESH-кольпоррафии по Пинье позволило снизить частоту рецидивов цистоцеле до 4,0 ± 2,6%, что диктует необходимость пересмотра подходов к методам хирургической коррекции цистоцеле с использованием синтетических материалов.

2. Неадекватный по объему выбор хирургического вмешательства при опущении и выпадении внутренних половых органов, без учета степени и формы цистоцеле (рецидивная, декомпенсированная), является ведущей причиной развития рецидивов цистоцеле. Основными факторами риска развития рецидивов цистоцеле являются: наличие клинических признаков дисплазии соединительной ткани, хронические соматические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (хронические бронхиты, бронхиальная астма, запоры), а также ненормированная физическая нагрузка.

3. Расширение объема операции до влагалищной гистерэктомии у больных с пролапсом тазовых органов приводит к росту числа рецидивов цистоцеле в 2 раза. Коррекция рецидивов цистоцеле и/или его декомпенсированных форм с применением MESH не зависит от объема операции на матке и осложняется рецидивом цистоцеле в 4,2 ± 2,4% случаев (р < 0,01).

4. Показаниями для проведения передней кольпоррафии в новой модификации GynATOM является наличие декомпенсированных и/или рецидивных форм цистоцеле. Функциональной особенностью пластики лоно-пузырной шеечной фасции в новой модификации является фиксация имплантата к связочным структурам малого таза (arcus tendineus fascia pelvis) без натяжения при эффективности у 95,8% больных, что достоверно не увеличивает сроки госпитализации (7,5 ±2,1 дня).

5. Больным с декомпенсированными и/или рецидивными формами цистоцеле и недержанием мочи при напряжении показано выполнение сочетанных вмешательств. При 2-3 типах стрессовой инконтиненции MESH-кольпоррафию целесообразно дополнить антистрессовой операцией TVT-Obturator®. Предложенная сочетанная хирургическая коррекция стрессовой инконтиненции у больных с цистоцеле эффективна в 100% случаев.

6. При использовании слинговых методик для коррекции рецидивных и/или декомпенсированных форм цистоцеле частота ранних и поздних послеоперационных осложнений составила 4,6 и 13,9% соответственно, при этом эрозия стенки влагалища диагностирована в 4,0% (операция Пинье) и 4,2% (операция GynATOM) случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем оперативного лечения декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле зависит от показаний к гистерэктомии. При отсутствии показаний к гистерэктомии коррекцию цистоцеле III—IV ст. целесообразно проводить с помощью передней кольпоррафии по методу Пинье. При наличии показаний к гистерэктомии оптимальным доступом является влагалищный. У больных с компенсированными формами цистоцеле I ст. следует придерживаться консервативной тактики ведения.

2. Выполнение влагалищной гистерэктомии в сочетании с пластикой стенок влагалища методом GynATOM целесообразно только в случае сочетания декомпенсированного и/или рецидивного цистоцеле с предраковыми заболеваниями шейки матки, рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, доброкачественными опухолями матки и ее придатков в перименопаузе.

3. Наличие сопутствующего пролапсу недержания мочи при напряжении требует сочетанной хирургической коррекции стрессовой инконтиненции путем выполнения синтетических слингов (ТУТ или TVT-Obturator ). При этом сочетание методик коррекции пролапса с использованием MESH не является противопоказанием для производства антистрессовых слингов. Для профилактики осложнений со стороны имплантатов сочетанные операции следует выполнять из отдельных вертикальных разрезов по передней стенке влагалища.

4. Основу послеоперационного ведения больных с цистоцеле составляют их ранняя активизация (к концу первых суток), использование постоянного мочевого катетера не более 1 суток, стимуляция самостоятельного мочеиспускания и функции кишечника, что позволяет сократить сроки стационарного лечения и избежать тяжелых послеоперационных осложнений.