Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:ПЭТ диагностика астроцитарных опухолей головного мозга

На правах рукописи

СКВОРЦОВАТатьяна Юрьевна

ПЭТ ДИАГНОСТИКА АСТРОЦИТАРНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в лаборатории повигронно-эмиссионной томографии Института мозга человека РАН

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Бродская Зоря Львовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рамешвили Тамара Евгеньевна

доктор медицинских наук профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "19" мая 2004 года в /^часон на заседании Диссертационного Совета Д-215.002. II в Военно-Медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан

апреля 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук профессор

Б.И.Ищенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Не вызывает сомнений, что правильнаяt и своевременная диагностика опухолей головного мозга относится к актуальным проблемам современной, медицины. Особое место по тяжести течения и исходов занимают глиомы, большую часть которых составляют астроцитарные опухоли. Точный предоперационный диагноз, включающий не только указание на наличие опухоли, ее локализацию, размеры, источники кровоснабжения, но и вид астроцитарной глиомы с оценкой степени ее злокачественности лежит в основе выбора методов рациональной хирургии и комбинированной терапии нейроонкологических больных. [Земская А.Г. и соавт., 1985; Савченко А.Ю. 1997; Massager N. et al., 2000; Del Sole A. et al., 2001]. Появление компьютерных томографических технологий - рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), дающих возможность, визуализировать морфологическую структуру исследуемого органа, обеспечило-решение многих из этих вопросов [Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Труфанов Г.Е., 1999; Труфанов Г.Е. и соавт. 2003]. Вместе с тем, несмотря на высокую чувствительность этих методов, главным образом, МРТ в выявлении очагового поражения головного мозга и установлении анатомо-топографнческнх взаимоотношений, проблема диагностики астроцитарных опухолей еще далека от полного решения. Объективные трудности по данным КТ или МРТ вызывает в ряде случает дифференциальный диагноз опухоли и других неопухолевых очаговых поражений головного мозга [Трофимова Т.Н., 1998; Hayashi Т. el al., 2003; Sudo A. et al., 2003], не всегда удается правильно классифицировать глиальные и другие опухоли мозга и определить их истинные границы [Рамешвили Т.Е., 2003; Труфанов Г.Е., 1999]. Особенно трудным вопросом для структурных методов пеировизуализации является уточнение степени злокачественности церебральных опухолей [Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Пронин И.Н., 1998; Kurki Т. et al., 1995].

Дополнительные возможности в диагностике новообразований головного мозга предоставляет метод функциональной нейровизуализации - позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), внедрение которой в клиническую практику позволило оценивать опухоли с точки зрения их биологических особенностей. ПЭТ дает возможность непосредственно наблюдать физиологические и биохимические изменения, отличающие опухоль от нормальной и измененной перитуморозным отеком ткани мозга. К настоящему времени накоплен значительный фактический материал, касающийся возможностей ПЭТ в уточненной диагностике церебральных новообразований. Вместе с тем, среди исследователей нет единого мнения в выборе оптимального радиофармпрепарата (РФП) для клинических ПЭТ исследований глиом головного мозга. Наибольшее распространение получила IXF-фтордезоксиглкжоза ("F-ФДП. Корреляция между скоростью гликолиза в

опухоли, измеренной при

новообразования, делает, по мнению ряда авторов, этот РФП основным в диагностике злокачественных глиом [Delbeke D. et al., 1998; Goldman S. et al., 1997; Padma M.V. et al., 2003., Wong T.Z. et al., 2002). Однако многие исследователи показали существенные ограничения при применении '"р-ФДГ при ПЭТ головного мозга [Cook G.J.R. et al., 1999; Chung J-K. et al., 2002], поэтому отмечается рост числа исследовании с использованием "С-метионина, повышенное накопление которого в опухоли в сочетании с низким фоновым накоплением в веществе мозга ясно визуализирует глиомы [Braun V. et al., 2002; Chung J-K. et al., 2002; De Wine O. et al., 2001; Herholz K. et al., 1998; Jager P.L. et al., 2001; Narayanan Т.К. et al., 2002; Yoshitaka S. et al., 1989]. Хотя по результатам ПЭТ с использованием обоих РФП сложилось представление о предпочтительности "С-метионнна в выявлении доброкачественных церебральных глиом и уточнении границ опухолей различной гистоструктуры, суждения о возможности разграничения злокачественных и доброкачественных глиом при применении 1 С-метионина противоречивы [Jager P.L. et al., 2001; Sasaki M. et al., 1998; Wong T.Z. et al., 2002]. Несмотря на наличие корреляции между уровнем накопления "С-метионина и степенью злокачественности опухоли, отмеченной многими авторами, отсутствуют надежные ПЭТ критерии дифференциации вида глиомы астроцитарного ряда для индивидуальных наблюдений [Kameyama M. et al., 1990r Kaschten В. et al., 1998; Ogawa T. et al., 1993]. По' этой причине в большинстве публикаций подчеркивается комплиментарная роль 18р-ФДГ И "С-мстионина в диагностике глиальных опухолей [Narayanan Т.К. et al., 2002; Ogawa Т. et ah, 1991, 1996; Utriainen M. et al., 2002],' однако их совместное применение удлиняет время обследования больного, увеличивает лучевую нагрузку и значительно удорожает диагностический процесс. Поэтому уточнение диагностических возможностей ПЭТ с "С-метионином в дифференциации отдельных видов глиом головного мозга, а также оценка целесообразности сочетаиного использования •'"Г-ФДГ и "С-метионина при ПЭТ диагностике опухолей головного мозга • является актуальной задачей.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка типологической характеристики церебральных глиом астроцитарного ряда при ПЭТ исследованиях с

Для осуществления поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Модифицировать методик)' анализа ПЭТ изображений.

2. Выявить преимущества "С-мстионина по сравнению 'сР-ФДГр и ПЭТ исследованиях опухолей головного мозга.

3. Определить чувствительность и специфичность ПЭТ с "С-метионином при диагностике опухолей головного мозга.

4. Выделить дополнительные дифференциально-диагностические ПЭТ показатели астроцитарных опухолей головного мозга при использовании "С-метионина, пригодные для индивидуальной диагностики.

5. Разработать ПЭТ синдромы, характерные для каждого вида глиом астроцитарного ряда.

Научная новизна заключается в новом подходе к анализу ПЭТ изображений, что легло в основу разработки дополнительных диагностических показателей глиом астроцитарного ряда при применении "С-Метионина. Рапичные сочетания предложенных показателей позволили выделить ПЭТ синдромы, характерные для астроцитом разной степени злокачественности. Использование ПЭТ синдромов астроцитарных опухолей головного мозга обосновало предоперационное уточнение гистоструктуры глиомы и решение других дифференциально-диагностических задач.

Практическая значимость. Точный предоперационный диагноз необходим для оптимизации лечебной тактики. При сравнительной оценке возможностей двух РФП в решении основных вопросов распознавания церебральной опухоли, установлена приоритетность использования- "С-метионина. Повышенное накопление пС-метионина в патологическом очаге служит опорным признаком опухоли. Ее ясное отграничение от окружающего вещества мозга, порождаемое контрастностью между высокой фиксацией неспецифического туморотропного РФП - "С-метионина в опухоли и низким фоновым накоплением обеспечивает точную визуализацию границ и размеров новообразования. Разработанные ПЭТ синдромы астроцитарных опухолей в зависимости от степени их анаплазии при исследовании с "С-метнонином позволяют составить предоперационное представление о гистостууктуре глиомы. Доказана высокая информативность ПЭТ с "С-метионином при дифференциальной диагностике опухоли от других очаговых поражений головного мозга. Итак, все перечисленные основные диагностические задачи в подавляющем большинстве случаев могут быть разрешены при применении "С-метионина в качестве единственного РФП, что снижает лучевую нагрузку на больного и стоимость обследования. Предложенный новый подход к анализу ПЭТ изображений позволяет не только оценить первичный статус опухоли, но и его изменение под влиянием проводимого лечения, что открывает перспективы для мониторинга течения опухолевого роста.

Внедрение в практик}-. Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Института мозга человека РАН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ПЭТ диагностике опухолей головного мозга туморотропный РФП - "С-метионин обладает более широким диагностическим спектром, чем "р-ФДГ, что делает приоритетным его использование в распознавании глиом.

2. Метаболические особенности глиом при ПЭТ с "С-метмошшом в виде интенсивности его накопления и характера очагового распределения лежат в основе дифференциации церебральных глиом астроцитарного ряда.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на 1 съезде Российского общества ядерной медицины (Д\бна, 1997), конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 1999), VI международном симпозиуме «Современные мннимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (Санкт-Петербург, 2001), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Обнинск, 2002), ежегодном Конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (Неаполь, Италия, 2001 и Вена, Австрия, 2002).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в отечественной центральной периодической печати, тезисы на отечественных и зарубежных съездах и симпозиумах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложение иллюстрировано 14 таблицами, 45 графиками и рисунками, включающими 99 отпечатков позитронно-эмиссионных и 12 отпечатков магнитно-резонансных томограмм. Список литературы состоит из 211 источников (из них 20 отечественных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и метод исследования

В основу настоящей работы положены результаты ПЭТ исследований 250 больных с подозрением на опухоль головного мозга. Диагноз церебральной опухоли был подтвержден у 178 из них, у 3 больных были диагностированы эпидермоидная (2) и дермоидная кисты (1). В оценке гистоструктуры опухолей использована классификация ВОЗ (2000), дополнительно астроцитарные опухоли были разделены на три вида в зависимости от нарастания степени злокачественности: доброкачественная астроцитома, включая

олигоастроцитому (АСЦ), и злокачественные: анапластическая астроцитома (АнАСЦ) и глиобластома (ГБ). Гистологическая характеристика опухолей представлена в таблице 1.

У оставшихся 69 пациентов опухолевая природа выявленных на МРТ и/или КТ изменений была исключена. У 18 из них опухоль симулировали острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу с элементами масс-эффекта и латеральной дислокацией срединных структур, у 7 - киста, визуализируемая на КТ/МРТ, не имела опухолевого компонента, также > 7 больных глноз гиппокампа или глиоз посттравматнческого или поствоспалительного генеза дифференцировали с опухолью. Наибольшую группу здесь составили 17 больных с подозрением на

продолженный рост опухоли, который был исключен при помощи ПЭТ исследования. У единичных больных необходимость исключения церебральной опухоли вызвали: артериовенозная мальформзция, артериальная аневризма, очаг энцефалита, абсцесс мозга, сифилитическое поражение, ревматический васкулит, кистозно-слипчивый арахноидит, токсическая энцефалопатия, сопровождавшаяся внутримозговой гипертензией, ишемия в области ушиба головного мозга и рассеянный склероз.

Таблица 1

Распределение опухолей по гистологической стр\к~туре

Группы Вид опухоли Гистологиче Клинический Всего

ОПУХОЛСЙ ! ский диагноз диагноз

Опухоли из АСЦ 30 15 45

нейроэпи- АнАСЦ 27 7 34

телиальной ГБ 2! 2 23

ткани Олигодендроглиочы 7 - 7

(п=П5) Другие 3 3 6

Другие Менингиома 26 6 32

опухоли Невринома 7 - 7

(п=63) Аденома гипофиза 2 3 5

Метастаз 7 2 9

Гемангиобластома 2 2 4

Другие 4 2 6

Всего 136 42' 178

Предварительно (не более чем за один месяц) всем больным были проведены МРТ и/или КТ. Данные клинико-инструментального обследования, включая МРТ или КТ, использовались для объективизации очаговых изменений головного мозга и их предварительной локализации, а также учитывались при верификации диагноза у неоперировапных больных.

ПЭТ исследования выполнены на позитронно-эмиссионном томографе "РС2048-15В" фирмы "Scanditronix" (Швеция), позволяющем одновременно получать изображения 15 аксиальных срезов толщиной 6.5 мм. Пространственное разрешение камеры составляет 6,5 мм.

Изотопы получали на медицинском компактном циклотроне (энергия 18 МэВ) фирмы "Scanditronix" (Швеция), установленном в Институте мозга человека РАН. Синтез 2-['*Р]Фтор-2-дезош1-0-ГЛЮКОзы и Ь-[метил-1!С]-метионина проводился сотрудниками радиохимической лабораторией ИМЧ (Киселев М.Ю. с соавт., 1992, Корсаков М.В. с соавт.. 1994].

Процедура сканирования осуществлялась согласно общепринятой методике (Goldman S. et al., 1997; Nara\anan Т.К. et a!., 2002]. Плоскость сканирования устанавливали параллельно орбитомеатальной линии. Перед началом эмиссионного сканирования проводился 10-минутный

трансмиссионный скан с Ое источником для коррекции эмиссионных данных. При ПЭТ с С-метионином через катетер, предварительно установленный в локтевую вену пациента, вводили в зависимости от режима сканирования 10-25 mCi в объеме 1-8 мл. При динамическом режиме начало

сканирования совпадало с моментом введения РФП. Делали: 4 скана по 30 сек., 3 - по 60 сек., от 4 до 7 - по 300 сек. Сканы, начиная с 6-ой минуты исследования, суммировались, и в анализ включали результирующее 20-минутное изображение. В ряде случаев применялся статический вариант исследования, при котором 20-минутное сканирование начинали через 20 минут после введения РФП. Выбор режима сканирования зависел, главным образом, от технических условий проведения ПЭТ. При исследовании с ФДГ 20-МИЦУТНЫЙ скан проводился через 30 минут после внутривенного введения

mCi F-ФДГ в объеме 5 мл.

Реконструкция изображений осуществлялась с использованием пространственного фильтра 7 мм для исследований с "С-метионином и 4,2 мм -для исследований с '"F-ФДГ. Каждое изображение представляло собой серию из 15 аксиальных срезов мозга размером 128*128 пикселов по 2*2 мм.

В работе использован визуальный анализ ПЭ-томограмм концентрации РФП в веществе мозга, объективизированный количественными измерениями. При реконструкции ПЭТ изображения максимум концентрации РФП в мозге принимался за 100%, относительно которого в цветовой шкале была представлена концентрация РФП в остальных отделах. Начальный визуальный анализ состоял в выделении патологического очага из окружающей ткани мозга и классификации его как гипометаболического, гиперметаболического или неотличимого от смежных участков мозга. Дополнительно все опухоли были визуально разделены на 4 градации согласно модифицированной нами визуальной шкале T.Schifter el al. (1993): 1 балл - накопление РФП в очаге равно таковому в белом веществе; 2 балла -накопление РФП в очаге выше, чем в белом веществе, но ниже, чем в коре; 3 балла - накопление РФП в очаге равно его накоплению в коре; 4 балла - накопление РФП в очаге выше, чем таковое в коре мозга.

Визуальный анализ был дополнен количественной оценкой в виде определения индекса накопления (ИН) РФП, который вычислялся путем деления концентрации РФП в области интереса (ОИ) на концентрацию РФП в референтном участке. Область интереса диаметром 10-12 мм очерчивалась в месте максимального накопления РФП в патологическом очаге или в случае отсутствия "горячего" очага - соответственно результатам КТ или МРТ. Референтный участок устанавливался путем копирования ОИ в выбранный регион контралатерального большого полушария, а при срединном расположении опухоли - в визуально непораженные отделы больших полушарии. В качестве референтной структуры при исследовании с были использованы кора и белое вещество в области лучистости мозолистого

тела, а при исследовании с "С-метионином - контралатеральный участок мозга и конвекситальная кора. При детальном анализе глиальных опухолей дополнительно использовались отношение концентрации радиоактивности в ОИ к среднему значению активности в коре непораженного полушария, которое вычислялось как среднее значение семи ОИ, расположенных в коре лобной (2 ОИ), височной (3 ОИ) и затылочной долей (2 ОИ), а также отношение уровня накопления "С-метионина во всей жизнеспособной ткани опухоли на срезе, где ее размер были наибольшим (опухоль), к среднему значению активности в коре. Таким образом, было выделено 7 различных ИН: Для "F-ФДГ:

1. Очаг максимального накопления / кора (ОМНЛСфд| ).

2. Очаг максимального накопления / белое вещество (ОМН/БВфд1 ).

Для "С-метионина:

3. Очаг максимального накопления / кора (ОМН/К)

4. Очаг максимального накопления / контралатеральньш участок (ОМН/КУ)

5. Очаг максимального накопления / опухоль (ОМН/0)

6. Очаг максимального накопления / среднее накопление в коре (ОМН/СК)

7. Опухоль / среднее накопление в коре (О/СК)

При детальном анализе астроцитарных опухолей и менингиом дополнительно анализировали характер распределения РФП в зоне патологического накопления. Выделяли очаги максимального накопления (МН) 1'С-метионина, уровень концентрации РФП в которых составлял не менее 75% от максимума в опухоли. Далее оценивали количество таких очагов (одиночный или множественный), наличие связи между этими очагами (изолированные или сливающиеся), а также суммарный объем очага или очагов МН по отношению к объему зоны повышенного накопления РФП, обозначенный как долевой объем очагов МН (менее трети, около половины, более половины). Кроме того, учитывалось наличие гипо- или аметаболических участков в зоне патологического накопления

Статистическая обработка результатов ПЭТ исследований включала в себя описательную статистику для всех переменных: вычисление групповых средних значений, стандартного отклонения, определение частоты признаков. Рассчитывались общепринятые критерии информативности ПЭТ с "С-метионином в дифференциации опухоли от неопухолевого поражения головного мозга: чувствительность, специфичность и точность метода, положительный и отрицательный предсказательные тесты. Различия между видами глиом в ПЭТ показателях оценивались с помощью Mann-Whitney U test. Для выбора наиболее информативных показателей, разделяющих виды глиом, применен дискримннантный анализ. Р-уровень менее 0,05 рассматривался как значимый.

Результаты исследований Выбор радиофармпрепарата для ПЭТ диагностики астроцитарных

опухолей

Для сравнения диагностических возможностей "р-ФДГ и "С-метионина мы проанализировали результаты ПЭТ 32 больных с опухолями головного мозга, которых обследовали обоими РФП. Большую часть наблюдений составили глиальные опухоли (п=27). Кроме того, выявлены: менингиома (п= 2), медуллобластома (п=1), мшастазы (П=2). Сравнение двух РФП проводилось по отдельным диагностическим критериям: интенсивности накопления в опухоли, четкости визуализации новообразования, установлении его границ и распространенности. Выбор наиболее информативной методики оценки уровня накопления РФП в опухоли был проведен путем сопоставления различных вариантов визуального и полуколнчественного анализа ПЭТ изображений.

Анализ результатов ПЭТ с "р-ФДГ всех 32 больных показал, что данная методика позволяет разграничить опухоли по степени их злокачественности на основе достоверных отличий (р<0,05) в уровне потребления глюкозы (УПГ). Статистически значимые различия в УПГ установлены между доброкачественными и злокачественными опухолями не только глиального ряда, но и опухолями другой гистоструктуры при оценке ПЭТ изображений по модифицированной нами визуальной шкале Т.всЫйег е! а1. (1993) и при полуколичественном анализе накопления '"р-ФДГ. Сопоставление УПГ в опухоли с окружающим веществом мозга оказалось малоинформативным, достоверных отличий при этом виде анализа между опухолями разной степени анаплазии не найдено (р>0,1). Оценка УПГ в опухоли по визуальной шкале представляется более точной, чем сравнение с окружающей мозговой тканью, так как исключает зависимость результата от локализации опухоли. Одна и та же опухоль с самым частым промежуточным уровнем метаболизма глюкозы в 2 балла может казаться гиперметаболичной при ее расположении в белом веществе или гипометаболичной - при локализации в коре мозга. Сопоставление уровня метаболизма глюкозы в опухолях не с окружающей тканью, а с уровнем метаболизма белого вещества и коры стандартизирует методику оценки ПЭТ изображений. При количественной оценке наиболее информативным оказалось вычисление отношения концентрации РФП в опухоли к таковой в непораженной коре мозга (ОМН/Кфд|). При рассмотрении только астроцитарных опухолей достоверные отличия (р<0,001) найдены между уровнем накопления '*Р-ФДГ в доброкачественных АСЦ и астроцитомах 3 и 4 степени злокачественности (АнАСЦ и ГБ), то же время достоверных различий между УПГ внутри группы злокачественных глиом, то есть между АнАСЦ и ГБ не установлено (р>0,7), что указывает на ограничения "р-ФДГ в дифференциации астроцитом 3 и 4 степеней анаплазии.

При анализе всей группы ПЭТ исследований с "С-метионкном большая часть опухолей (91%), независимо от их гистоструктуры, характеризовалась

визуально повышенным накоплением РФП по сравнению с окружающим вешеством мозга, что делало несомненной опухолевую природу очагового образования головного мозга, но не позволяло судить о степени ее анаплазни. При анализе отношения ОМН/Кмет достоверные различия отмечены лишь между АСЦ и ГБ (р<0,05), в то время как между АСЦ и АнАСЦ или АнАСЦ и ГБ таковых не найдено. Основные показатели накопления '"р-ФДГ И "С-метионина в наиболее однородной группе больных с астроцнтарными опухолями представлены в таблице 2. Рисунок 1 иллюстрирует разграничение доброкачественных астроцитом и астроиитом высокой степени анаплазии (АнАСЦ и ГБ) по уровню потребления глюкозы, но не по интенсивности накопления "С-метионина.

Таблица 2

Основные показатели накопления 18Р-ФДГ И "С-метионина астроцнтарными

_опухолями (средние значения и стандартное отклонение)

Вид опухоли Визуальная ОМН/Кфд[ ОМН/БВедг ОМН/КМст

__шкала____

АСЦ(п=11) 1,18_0.55±0,15 1,47±0,34 2,05±1.17

АнАСЦ (п=8) 2.6__1,07+0.3 2.6411,02 2,55+0,81

ГБ (п-5) 3.2__1.05+0,23 2,26±0,40 4,23±1,76

Рис. 1. Разделение астроцитарных опухолей низкой и высокой степени злокачественности (пунктирная линия А) по УПГ, но не уровню накопления пС-метионнна (каждый значок соответствует одному наблюдению).

Сопоставление обоих РФП персонально у каждого больного показало, что 11С-метпонин обладает преимуществом перед в более четкой

визуализации опухолей независимо от гистоструктуры. Повышенное накопление "С-метионина обеспечило явное выявление опухоли у 91% больных. При ПЭТ с "Р-ФДГ патологический очаг определялся у 72% больных.

у оставшейся части пациентов опухоль не отличалась по уровню потребления

глюкозы от окружающего вещества мозга и без предварительной МРТ могла

остаться нераспознанной. Гиперметаболизм глюкозы в зоне поражения

позволил определенно диагностировать опухоль в 47% наблюдений, тогда как

трактовка гипометаболического очага не была однозначной. Подобным

снижением уровня потребления глюкозы характеризуются как

доброкачественные опухоли, так и ряд других очаговых патологических

процессов головного мозга, таких как острые нарушения мозгового

кровообращения, кистозно-глиозный процесс различного генеза, сосудистая

мальформация и т.п. Мы доказали, что при визуализации изо- или

гипометаболичного очага при ПЭТ с Р-ФДГ, диагностика оп_ухолевой

Но

природы изменений достигалась повышенным накоплением

отмеченным не только в злокачественных, по и в доброкачественных

новообразованиях.

При сравнении возможностей двух РФП в отношении точности определения границ и распространенности опухоли выяснено, что четко контурировала опухолевый узел в 34% наблюдений. В большинстве опухолей (66%) границы были неопределенными, причем доброкачественные опухоли не дифференцировались от перифокального отека, а в злокачественных - четко визуализировалась только наиболее метаболически активная часть опухоли, в то время как менее активный компонент часто не отграничивался от окружающей ткани. Низкая контрастность между опухолевой и нормальной тканью мозга при исследовании с "р-ФДГ объясняется физиологически высоким уровнем энергетического метаболизма в коре и подкорковых структурах головного мозга, в котором глюкоза является единственным энергетическим субстратом. Поэтому визуализация гиперметаболичной части опухоли в коре и гипомстаболичной - в белом веществе затруднена. В противоположность обеспечил

контурирование границ опухоли в 91% наблюдений. Кроме того, высокая контрастность между опухолевой и нормальной тканью мозга при исследовании с "С-метионином позволила четко визуализировать даже мелкие (до 11 мм) опухолевые узлы, которые не дифференцировались при применении "^-ФДГ. Следовательно, "С-метионин имеет преимущество перед '"р-ФДГ в визуализации самой опухоли, выявлении ее неанаплазированных участков и зон мозга с инфильтрирующим распространением опухолевых клеток, определении ее границ, а также обеспечивает более надежную дифференциацию между опухолью и веществом мозга. Следует подчеркнуть, что даже в злокачественных глиомах, для визуализации которых традиционно используется "р-ФДГ, распространенность опухоли была выявлена именно при применении "С-метионина.

Таким образом, как показала сравнительная оценка двух наиболее распространенных РФП для нейроонкологических ПЭТ исследований, "С-

метионин обладает более широким диагностическим спектром, чем что делает приоритетным его использование при диагностике опухолей головного мозга. Избирательное накопление "С-.метионина опухолью уточняет неопластический генез очагового поражения, ясно визуализирует опухоли различной степени анаплазии, множественные мелкие узлы, особенно расположенные в коре мозга или вблизи нее, а также инфильтрирующий опухолевый рост. Диагностическое значение '*Р-фтордезоксиглюкозы ограничено надежным разграничением доброкачественных и злокачественных опухолей.

Чувствительность и специфичность ПЭТ с "С-.метионином при диагностике опухолей головного мозга

Для изучения информативности ПЭТ с мы сопоставили

результаты ПЭТ у 250 больных с подозрением на опухоль головного мозга с интраоперационной верификацией, данными гистологического исследования и окончательным клиническим диагнозом.

Анализ результатов большой группы больных подтвердил, что ПЭТ с 1 'С-мстионином является достоверным методом выяснения опухолевого генеза объемного образования, обнаруженного при МРТ и/или КТ. Основным ПЭТ признаком опухоли, независимо от се гистоструктуры, явилось повышенное накопление в очаге, локализация которого соответствовала

изменениям на МР-томограммах. При визуальной оценке опухоли характеризовались более высоким уровнем фиксации РФП по сравнению с окружающим веществом мозга, причем высокий захват отмечался только в жизнеспособной опухолевой ткани, а в кистах, участках некроза и кровоизлияний накопление было снижено, либо отсутствовало. Особенно ценным в дифференциальной диагностике оказалось повышенное накопление не только в злокачественных, но и в

доброкачественных глиомах. В последних, как правило, не выражено контрастное усиление при МРТ или КТ, а при исследовании с |8Р-ФДГ низкий уровень потребления глюкозы сопоставим с таковым в белом - веществе, что вызывает трудности в определении генеза очагового образования мозга. Высокое накопление11С-метионина в очаге поражения указывает на его опухолевую природу. Однако, как видно из анализа нашего материала, следует учитывать возможность низкого накопления в

доброкачественных астроцитомах, когда общее накопление в новообразовании не превышает таковое в коре мозга, что может служить причиной ложноотрицателыюго результата. В таких случаях необходим особенно-скрупулезный анализ накопления РФП соответственно точной локализации очагового образования, выявленного на МРТ. Минимальное повышение фиксации в патологическом очаге, распространение очагового

накопления в смежные с корой отделы белого вещества, где нормальный

уровень фиксации РФП ниже, чем в коре, позволяет диагностировать опухоль. Хотя четкая визуализация границ и размеров опухоли в случаях такого низкого накопления затруднена, можно уверенно трактовать такую глиому как доброкачественную астроцитому. Особенностью ПЭТ изображения кистозных опухолей была визуализация крупного аметаболического очага, обусловленного кистой, при отсутствии очага высокого накопления "С-метионина. Значительный объем кист многократно преобладал над возможной солидной • частью опухоли, что могло быть причиной недооценки интенсивности накопления "С-метнонима в маленьком участке опухоли вследствие частичного объемного эффекта.

При анализе ИН "С-метионина, который вычислялся путем деления концентрации РФП в новообразовании на ее величину в контралатеральном участке мозга, среднее значение ИН в церебральных опухолях составило 2,82+1,36. Сравнение средних величин ИН "С-метионина в опухолях разных гистологических групп представлено в таблице 3. Как показали результаты, накопление "С-метионина выше пороговой величины ИН, равной 1,4, установлено в 88% опухолей головного мозга (157 из 178).

Таблица 3

Индекс накопления "С-метионина в опухолях головного мозга (среднее __значение и стандартное отклонение)_

Вид опухоли

Астроиитарные опухоли (п=102)

Олигодендроглнальные опухоли (п=7)

Менингиомы (п=32)

Невриномы (п=7)

Аденома гипофиза (п=5)

Метастазы (п=9)

ИН С-метиоиина

2.68+1,32

3,94±1,96

3,57+1.32

1.49±0,49

2,53±1,17

2,84+0,53

В противоположность новообразованиям, подавляющее большинство неопухолевых поражений головного мозга, независимо от их этиологии, характеризовались либо пониженным, либо сходным с веществом мозга накоплением (средний ИН равен Исключение

составили 3.больных с абсцессами мозга и 1 - с очагом энцефалита. У них отмечено высокое накопление "С-метионина (ИН от 1,58 до 3,14) в очагах воспаления, близкое к таковому в опухоли, и, следовательно, при воспалительных процессах уровень фиксации "С-метионина не может быть надежным дифференциальным критерием. На основе анализа результатов ПЭТ 11 больных с ОНМК по геморрагическому типу мы также выделили отличительные особенности накопления "С-метлонина, позволяющие разграничить кровоизлияние сосудистого генсза от кровоизлияния в опухоль. При ПЭТ в сроки от 10 дней до 2-х месяцев после начала болезни в веществе головного мозга определялся очаг отсутствия метаболизма, соответствующий

участку геморрагии, который по периферии был окружен каймой незначительно повышенного накопления "С-метионина (ИН варьировал от 1,0 до 1,5), имеющей равномерную толщину (до 10 мм) на всем протяжении. ПЭТ картина при неопластической гематоме (4 наблюдения) принципиально отличалась наличием очага высокого накопления (ИН более 2,4),

который отчетливо выявлял опухолевый узел, расположенной эксцентрически по отношению к кровоизлиянию.

Таким образом, проведенный анализ результатов ПЭТ с 11С-метионином-установил высокую информативность метода в диагностике новообразований головного мозга на основе достоверных отличий интенсивности фиксации 11С-метионина в опухолевых и неопухолевых очаговых образованиях (р<0,001). При пороговом значении ИН равном 1,4, чувствительность

метода составила 88%, специфичность - 89%, положительный предсказательный тест - 95%, отрицательный предсказательный тест - 75% и точность - 88,4%. Подводя итог вышеприведенным данным, следует отметить, что вносит значительный вклад в диагностику опухолей

головного мозга, хотя и не является специфическим туморотропным-препаратом. Данные о сходстве механизмов повышенной фиксации этого РФП в опухолях головного мозга, абсцессах, перифокальной зоне вокруг разрешающейся внутримозговой гематомы подтверждают неспецифический, характер повышенного накопления "С-МСТ1101Шна в опухолевой ткани, в основе-которого лежит активация транспорта аминокислоты через клеточную мембрану.

ПЭТ диагностика астроцитарных опухолей с "С-мстионнном-

В отличие от основным преимуществом которой является

неинвазивная оценка степени злокачественности опухоли головного мозга,, возможность дифференциации видов глиом при использовании продолжает дискутироваться. Решение этой проблемы обещало получение-наиболее полной диагностической информации при использовании единственного РФП, а не сочетанного применения

как рекомендуется зарубежными исследователями. С целью поиска диагностических критериев для определения вида астроцитарной опухоли при ПЭТ с "С-метионином углубленному ретроспективному анализу были подвергнуты результаты ПЭТ исследований 75 больных с гистологически верифицироваными астроцитарными опухолями. В анализируемой группе было рассмотрено 27 фибриллярных или фнбриллярно-протоплазматических АСЦ, 27 АнАСЦ и 21 ГБ. Астроцитомы других гистологических вариантов, такие как пилоцитарная и гемистоцитарная АСЦ, а также плеоморфная ксантоастроцитома, не были включены из-за единичности наблюдений. Все больные были разделены на две однородные, но неравные по численности группы. Первую, большую, составили 47 больных, результаты

ретроспективного анализа ПЭ-томограмм которых легли в основу разработки новых критериев дифференциальной диагностики глиом головного мозга. Результаты 28 последующих ПЭТ исследований составили вторую группу, где данные ПЭТ трактовались под углом зрения установленных ПЭТ синдромов разных глиом, а операция и гистологическое исследование подтвердили их клиническую значимость. В качестве контрольной группы использованы данные ПЭТ 32 больных с менингиомами, как другой самой многочисленной однородной группы.

Традиционная визуальная оценка оказалась несостоятельной для определения степени анаплазии астроцитомы, так как почти все опухоли характеризовались повышенным накоплением иС-метноннна, поэтому мы использовали полуколичественный анализ. Пытаясь решить проблему стандартизации анализа и выбора наиболее надежного референтного региона мы изучили различные варианты ИН "С-метионина (ОМН/К, ОМН/КУ, ОМН/0, ОМН/СК, О/СК).

Таблица 4

Индексы накопления "С-метионнна в глиомах астроцитарного ряда

(средние значения и стандартные отклонения)

Вид ГЛИОМЫ ИН "С-метионина

ОМН/К ОМН/КУ ОМН/О ОМН/СК О/СК

АСЦ (п=27) 1.80±0,71 2,02+1,14 1.33+0,2 1,72±0,70 1,31+0,40

АнАСЦ (п=27) 2,56+1,01 3,14±1,32 1,52+0,22 2,53±1,03 1,6310.53

ГБ(п=21) 3,63±1,29 4,65±1.82 1,55±0,16 3,63+1,34 2,40±0,86

Как следует из таблицы 4, средние значения всех рассматриваемых вариантов ИН "С-метионипа возрастали с увеличением степени анаплазии астроцитарной опухоли. Результаты статистического анализа показали, что уровень накопления- соотносится со степенью анаплазии

астроцитом. Достоверные различия найдены как между астроцитомами низкой и высокой степени злокачественности при всех ИН, так и между соседними гистологическими видами астроцитом при использовании ОМН/К, ОМН/СК и ОМН/КУ (р<0,05). Наименее полезными в дифференциации астроцитом оказались отношения • О/СК и ОМН/0: при первом отсутствовали значимые различия между АСЦ и АнАСЦ (р>0,1), а при последнем - между АнАСЦ и ГБ (р>0,89). Анализ различных ИН установил, что отношения концентрации РФП в опухоли к таковой в контралатеральном участке или в коре непораженного полушария (ОМН/КУ, ОМН/СК и ОМН/СК) тесно коррелировали между собой (г=0,91-0,97) и имели практически равноценную значимость. Однако индекс ОМН/КУ не может быть применен к срединно-расположенным опухолям и имеет наибольший разброс вследствие зависимости от локализации опухоли. Опухоль, локализующаяся в коре мозга, будет соотнесена с корой, а опухоль с таким же уровнем фиксации РФП, но расположенная в белом веществе, - с

последним. Соответственно, опухоли, имеющие одинаковый уровень фиксации "С-метионина. но различающиеся по локализации, будут иметь разное отношение ОМН/КУ, то есть кроме влияния гистологической структуры опухоли на степень накопления РФП, этот ИН зависит от местоположения новообразования.

Учитывая полученные результаты, мы выбрали в качестве основного ИН отношение ОМН/К, так как использование в качестве референтного региона одного участка коры менее трудоемко, чем вычисление среднего значения концентрации РФП в непораженной коре. Использование в качестве референтного участка коры контралатерального большого полушария наиболее часто встречается в исследованиях с "С-метионином, методика исчисления ИН не зависит от локализации опухоли и, кроме того, позволяет сравнивать свои результаты с итогами других авторов.

АнАСЦ IX

Вщ опучати

Рис. 2 Индивидуальные значения ИН "С-метионина (каждый кружок соответствует одному наблюдению) в астроцитарных опухолях (75) и менингиомах (32). Средние значения ИН отмечены горизонтальной чертой.

С целью уточнения значимости ИН в клинической диагностике мы проанализировали индивидуальные значения ОМН/К в астроцитарных опухолях и в менингиомах (рис. 2). Как видно из рисунка 2, в диапазоне ИН от 2 до 3,5 представлены все виды рассматриваемых глиом. Более того, наиболее злокачественные астроцитарные опухоли - глиобластомы не отличались по ИН "С-метионина от менингиом, доброкачественных опухолей другого гистологического происхождения.

Следовательно, проведенный анализ показал, что, несмотря на наличие корреляции между ПН и видом астроцитомы в целом,

значительное пересечение индивидуальных значений этого показателя между

астроцитарными опухолями разной степени анаплазин не позволяет считать его достоверным признаком вида глиомы в каждом конкретном случае. Это не противоречит обшей тенденции низкого ИН, свойственного астроцитомам, среднего ИН - анапластическим астроцитомам, и высокого ИН, присущего глиобластомам, но не проясняет гистологический диагноз у отдельного больного.

Схожие результаты, были получены при анализе границ опухоли. Как известно, гистологически, доброкачественным опухолям, в частности, астроцитомам и менингиомам присуще четкое отграничение, тогда как АнАСЦ и ГБ такового не имеют, вследствие преимущественно инфильтрирующего роста. При КТ и МРТ эти патоморфологические особенности не всегда удается выявить из-за иерифокального отека. Преимущество ПЭТ заключается в том, что повышенная фиксация "С-метисшина наблюдается только в жизнеспособной опухолевой ткани, что выделяет ее из окружающей ткани мозга и позволяет визуализировать границы узла. Проведенный анализ показал, что четкость границ зависела от уровня накопления РФП в периферических слоях опухоли, поэтому при доброкачественных астроцитомах, для которых в целом характерен низкий ИН "С-метионина, границы опухоли могли не дифференцироваться от окружающей мозговой ткани, особенно при локализации вблизи коры мозга. В то же время в злокачественных глиомах наиболее высокий уровень накопления часто наблюдался именно в краевых участках опухолевого узла, что ясно отделяло их от непораженной ткани мозга. В менингиомах высокое накопление "С-метионина равномерно охватывало весь узел опухоли от центра до периферии, резко контрастируя с окружающим веществом мозга. Эти данные свидетельствовали о том, что четкость границ зависит в первую очередь от разницы накопления "С-мстнонина периферическими участками опухоли и окружающей мозговой тканью. Поскольку степень накопления в последней относительно постоянна, то отличие обусловлено именно накоплением "С-метионина в отделах опухоли, смежных с мозгом. При этом очаг наиболее высокого накопления РФП в глиомах локализовался либо в центре опухоли, либо в ее поверхностном отделе. Можно предположить, что именно краевое расположение очага максимального накопления "С-метионина в глиобластомах и анапластических астроцитомах лежит в основе четкости их контуров. Следовательно, и отдельно взятая четкость контуров при ПЭТ исследовании не могла служить показателем гистологического вида глиомы.

Приведенные ограничения традиционных ПЭТ признаков побудили нас к выделению новых дополнительных показателей, которые отражали взаимосвязь метаболических процессов с морфологической структурой опухоли. Памятуя о гистологической гетерогенности глиом, мы проанализировали показатели метаболической гетерогенности: равномерность накопления 1'С-метионина в опухоли, характер очагов максимального накопления (МН)

объем зоны МН по отношению к обшему объему очага повышенного накопления, а также наличие гипо- и аметаболических включений, их размер и форму.

Во всех астроцитарных опухолях наблюдался неоднородной характер распределения "С-метионина. Зона максимального накопления в опухолевом узле могла быть представлена либо в виде одиночного очага, либо в виде отдельных множественных очагов. Последние, в свою очередь, подразделялись на изолированные (не имевшие связи между собой) и сливные (местами соединявшиеся друг с другом и формировавшие фигуры причудливой формы). Анализ очагов МН выявил, что для доброкачественных АСЦ наиболее типичным был изолированный характер очагов МН (52% АСЦ), большая часть АнАСЦ (56%) характеризовалась множественными сливными очагами МН, а в 62% ГБ наблюдался крупный суммарный одиночный очаг МН. В то же время в 37% АСЦ и АнАСЦ также установлен одиночный очаг МН, а в 33% ГБ выявлены множественные сливные очаги МН. Следовательно, отдельно взятый характер очагов МН также не являлся достоверным показателем вида глиомы.

При рассмотрении долевого объема зоны МН по отношению к общему объему очага повышенного накопления "С-метионина (всему опухолевому узлу) выяснилось, что суммарная доля очага или очагов МН могла занимать как малую часть всей зоны патологически повышенного накопления, так и распространяться почти на весь ее объем. Поэтому мы условно разделили долевой объем очагов МН на три градации: менее одной трети, около половины и более половины от объема зоны повышенного накопления. С нарастанием степени анаплазии астроцитарных глиом наблюдалось и увеличение долевого объема очагов МН в массе опухоли: в 63% АСЦ он не превышал одну треть, в 67% АнАСЦ превалировал долевой объем около половины, а в 95% ГБ он составлял половину (43%) или более (52%) от всей зоны, повышенного накопления. Однако, несмотря на доминирующий характер одной градации долевого объема очагов МН в отдельном виде глиом, встречаемость остальных вариантов этого показателя в каждой группе астроцитарных опухолей была достаточно высокой. Таким образом, и отдельно взятый долевой объем очагов МН не мог служить опорным признаком для определения вида глиомы.

При анализе характера распределения РФП в опухолевом узле отмечено, что очаг патологического опухолевого накопления часто состоял из зоны повышенного накопления и из участка (или участков)

пониженной фиксации. В 4-х астроцитомах был обнаружен однородный аметаболический очаг со слегка выпуклыми контурами, расположенный чаще эксцентрически в массе опухоли. Отсутствие накопления РФП указывало на отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани в таком очаге, а его однородность, округлая форма с выбухающими четкими контурами в сочетании с данными МРТ/КТ подсказывали, что патоморфологическим субстратом является опухолевая киста. Это нашло подтверждение при

операционной ревизии. Аналогичные аметаболические очаги, обусловленные кистами, встретились в 5 АнАСЦ.

В более чем половине ГБ (11 из 21) очаг повышенного накопления РФП имел кольцевидную форму с центральным участком резко сниженной фиксации РФП. Гипометаболическая зона включала нерегулярные аметаболические участки и имела общие неопределенные очертания. Неоднородность, неправильная форма, малые размеры и отсутствие четких границ отличали эти участки гипометаболизма в глиобластомах от аметаболических очагов в АСЦ и АнАСЦ, обусловленных опухолевыми кистами. Поэтому при сопоставлении с МРТ или КТ представляется правомерным объяснить описанию гипо-(а)метаболическую неоднородность в ГБ некрозом и размягчением опухолевой ткани. Итак, в АСЦ и АнАСЦ наблюдалисься кисты, а 52% ГБ отличались наличием очагов некроза опухолевой ткани.

Таким образом, ПЭТ картина глиом в целом отражала патоморфологические изменения, демонстрируя значительную метаболическую гетерогенность. Анализ отдельных новых ПЭТ показателей показал особенности распределения "С-метионина в астроцитарных опухолях разной степени анаплазии и превалирование одного из видов очагов МН 11С-метионина и градации долевого объема в астроцитомах, анапластических астроцитомах и глиобластомах. Отмечено характерное нарастание слияния очагов МН и увеличение их долевого объема при повышении степени злокачественности глиомы. Однако ни один из новых показателей самостоятельно не являлся достоверным признаком вида глиомы астроцитарного ряда. Визуализация участков некроза была типичным признаком ГБ, но присутствовала только в 52% глиобластом.

Учитывая, что все показатели, взятые изолированно, не смогли

обеспечить надежный диагноз вида опухоли в каждом конкретном случае, мы

стали рассматривать их не по отдельности, а в комплексе, объединив наиболее

(1/1

часто встречающиеся варианты уровня накопления и распределения метионина в каждом виде глиомы в единый синдром. Именно комплексный анализ метаболических особенностей опухолевого узла при исследовании с метионином позволил выделить типичный ПЭТ синдром, характерный для конкретного гистологического вида астроцитарных опухолей.

Для доброкачественных диффузных АСЦ при ПЭТ типичная картина распределения "С-метионина в опухолевом очаге была представлена изолированными множественными очагами МН, долевой объем которых составлял около трети общего объема опухоли, при небольших размерах опухоли (до 3 см) очаг МН мог быть одиночным. При этом ИН был низким, менее 2,0. Чаще доброкачественные АСЦ - солидные образования, но могли включать и аметаболические очаги, обусловленные кистами. Описанному комплексу признаков соответствовало 78% (21 из 27) астроцнтом.

АнАСЦ отличались от АСЦ слиянием отдельных очагов МН, которые сохраняли множественный характер, но местами соединялись между собой, при этом неизменно возрастал долевой объем очагов максимального накопления РФП примерно до половины обшего объема очага повышенного накопления

Одновременно наблюдалось и возрастание ИН который превышал 2,0. Более высокий ИН отличал АнАСЦ, характеризующихся одиночным очагом МН, от АСЦ с аналогичной картиной распределения РФП. Кроме того, эти опухоли, как и АСЦ, могли содержать кисты. Выделенному синдрому соответствовало 81% (22 из 27) % АнАСЦ.

К основным признакам глиобластомы мы отнесли высокий или средний ИН, слияние отдельных очагов МН в единый относительно однородный очаг либо множественные сливные очаги МН с долевым объемом более половины общего объема опухоли. Возможна кольцевидная форма очага патологического повышенного накопления РФП с центральным участком неоднородно сниженной фиксации РФП, обусловленным некрозом. Визуализация последнего являлась решающим признаком при долевом объеме очагов МН менее половины объема очага повышенного накопления Выделенному синдрому соответствовало 81 % (или 17 из 21) всех ГБ.

В противоположность глиальным опухолям, все менингиомы характеризовались более однородным накоплением . и

одиночный очаг МН с высоким ИН занимал весь объем зоны повышенного накопления РФП. Как было упомянуто при анализе ИН, менингиомы не отличались от глиобластом по интенсивности фиксации РФП. Различия были установлены в характере распределения относительно

однородное высокое накопление, охватывающее весь узел, наблюдалось в менингиомах, в то время как в глиобластомах зона наиболее высокого накопления всегда занимала лишь часть опухоли.

Таким образом, вновь выделенным синдромам соответствовало в среднем 80% всех астроцитарных опухолей. В части опухолей каждого вида сочетание отдельных признаков не соответствовало типичному ПЭТ синдрому. Сливной характер очагов МН с долевым объемом около половины общего объема зоны повышенного накопления "С-метионина при низком ИН, не позволял дифференцировать АСЦ и АнАСЦ. Такие результаты ПЭТ с "С-метионином указывали на необходимость проведения дополнительного ПЭТ исследования с "^-ФДГ.

Значительным преимуществом синдромальной оценки ПЭТ изображений является возможность анализа каждого индивидуального исследования с точки зрения предполагаемой гистоструктуры опухоли. Верификация ПЭТ синдромов глиальных опухолей была выполнена у 28 больных, у которых предоперационное заключение формулировалось с учетом конкретного вида церебральной опухоли, и были доступны результаты гистологического исследования после оперативного лечения. Совпадение ожидаемой

гистостуктуры астроцитарной опухоли с гистологическим суждением отмечено у 23 больных (82%), что указывает на высокую диагностическую значимость предложенных синдромов.

Анализ расхождений между ПЭТ оценкой предполагаемого вида глиомы и гистологическими результатами, показал, что в таких случаях рекомендуется более тщательный повторный анализ гистологических образцов и дополнительное иммуногистохимическое исследование для более точной характеристики опухоли, в частности, исследование пролиферативной активности опухолевых клеток Возможно, что при глиомах ПЭТ исследование более эффективно, чем гистологическая оценка, может характеризовать активный рост опухоли или стабильное ее состояние.

Выводы

1. ПЭТ с "С-метионином представляет собой высокоинформативный метод в комплексной диагностике опухолей головного мозга, обладающий высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (89%) в дифференциации опухоли от неопухолевых объемных образований, и позволяющий, с учетом метаболических особенностей, разграничить виды глиом астроцитарного ряда-

2. Туморотропный РФП - "С-метионин является препаратом выбора в диагностике опухолей головного мозга, его избирательное накопление опухолевой тканью надежно отличает ее от неопухолевых объемных образований, визуализирует небольшие новообразования, а также контурирует границы опухоли, в том числе при инфильтрирующем росте.

3.Отдельно взятый традиционный ПЭТ-признак в виде индекса накопления "С-метионнна не позволяет различать виды глиом. Разработаные новые ПЭТ критерии детализируют гетерогенность накопления в

опухоли и формируют синдромы глиом астроцитарного ряда.

4. Доброкачественные аст|эоцитомы характеризуются, в целом, низким индексом накопления одиночным или множественными мелкими изолированными очагами максимального накопления, занимающими менее трети опухоли, иногда включающей аметаболический очаг с правильными, слегка выпуклыми контурами, обусловленный кистой.

5. В анапластических астроцитомах средний или высокий индекс накопления иС-метионина сочетается с частичным слиянием очагов максимального накопления, занимающих менее половины объема опухоли, и с возможной кистой.

6. Глиобластомы отличаются крупными сливными очагами максимального накопления с высоким или средним индексом накопления, занимающими более половины объема опухоли, содержащей участки а-и гипометаболизма без правильных очертаний, обусловленные некрозом.

7. Дополнительное использование "F-ФДГ для уточнения доброкачественности глиомы показано в редких случаях несовпадения ПЭТ картины с типичным ПЭТ синдромом астроцитарной опухоли.

Практические рекомендации

1. Позитронно-эмиссионная томография используется в комплексной диагностике опухолей головного мозга в сочетании с МРТ или КТ.

2. При подозрении на опухоль головного мозга по результатам МРТ или КТ целесообразно ПЭТ исследование с туморотропным РФП - "С-метионином для подтверждения опухолевого генеза образования, выяснения его точных границ и распространенности, а также для уточнения наиболее вероятной гистоструктуры опухоли.

3. Рекомендуется использование динамического режима сканирования с "С-метионином для получения дополнительной информации, а также снижения дозы вводимого радиофармпрепарата и укорочения времени сканирования.

4. Оценка результатов ПЭТ с "С-метионином включает визуальный анализ интенсивности накопления РФП и характера его распределения,

П f.

подкрепленный количественным вычислением индекса накопления С-метионина.

5. Заключение о виде астроцитарной опухоли базируется на ПЭТ синдромах, свойственных астроцитарным опухолям.

6. При возникновении трудностей в синдромальной диагностике вида глиомы по результатам ПЭТ с "С-метпошшом целесообразно дополнительное исследование с для уточнения степени злокачественности опухоли.

' Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка радиофармпрепаратов в ПЭТ диагностике опухолей головного мозга. /ПК. Медицинская внзуализация.-2001.-Ы 1.-С. 67-74 (в соавт. с Бродской З.Л., Рудас М.С., Катаевой Г.В., Гурчиным А.Ф., Медведевым СВ.).

2. Новые критерии в позитронно-эмиссионно- томографической диагностике глиом головного мозга с использованием "С-метионина. //Ж. Вопросы неирохирургин.-2001.-Ы 2.-С. 12-16 (в соавт. с Рудас М.С., Бродской З.Л., Гурчиным А.Ф., Можаевым СВ., Гурчиным ФА., Кроль Е.М., Медведевым СВ.).

3. Возможности позитронно- эмиссионной томографии в диагностике неврологических заболеваний. //Ж. Нейроиммунология.-2003.-№ 1.-С. 18-31 (в соавт. с Рудас М.С., Бродской З.Л., Коротковым А.Д., Кроль Е.М., Медведевым СВ.).

4. Позитронно-эмиссионная томография с "С-метионином в оценке больных с опухолями головного мозга. //Сборник тезисов I Съезда Российского

общества ядерной медицины.-Дубна. 1997.-С. 9 (в соавт. с Рудас М.С., Коротковым А. Д., Гурчиным Ф.Л., Можасвым СВ., Медведевым СВ.).

5. Применение позитронно-эмиссионной томографии в нейрохирургической клинике Института мозга человека РАН. //Сборник тезисов 1 Съезда Российского общества ядерном медицины. -Д\бна, 1997,- С 8 (в соавт. с Рудас М.С., Коротковым А.Д., Гур'иным Ф.А., Можаевым СВ., Медведевым СВ.).

6. Очаговое повышение накопления, "С-метионииа в абсцессе головного мозга. //Сборник тезисов 1 Съезда Российского общества ядерной медицины. -Дубна, 1997.-С. 4 (в соавт. с Белоусовой Н.Э., Можаевым СВ., Спириным АЛ., Рудас М.С, Коротковым А. Д.).

7. Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике заболеваний головного мозга. //Сб. статей, посвященный 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.-СПб., 1999.-С 16-19 (в соавт. с Рудас М.С, Бродской З.Л., Коротковым А.Д., Медведевым СВ.).

8. ПЭТ-диагностика с "С-метиошпюм некоторых видов церебральных глиом. //Сб. статей, посвященный 80-летию кафедры рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.-СПб., 1999.-С 19-21 (в соавт. с Бродской З.Л., Рудас М.С, Медведевым СВ.).

9. Позитронно-эмиссионная томография в предоперационной диагностике заболеваний ЦНС. //Мат. VI международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрологня, неврология, нейрофизиология)».-СПб., 2001 .-С. 17-18 (в соавт. с Бродской З.Л., Рудас М.С, Медведевым СВ.).

Ю.Позитронно-эмиссионная ТОМОГ рафия в предоперационной

дифференциальной диагностике церебральных астроцитом. //Мат. Ш съезда нейрохирургов России.-СПб., 2002.-С 653 (в соавт. с Бродской З.Л., Рудас М.С, Гурчиным А.Ф., Медведевым СВ.).

11.Дифференциальный диагноз глиом астроцитарного ряда: роль позитронно-эмиссионной томографии. //Мат. III съезда нейрохирургов России,- СПб., 2002.-С 653 (в соавт. с Рудас М.С, Бродской З.Л., Гурчиным А.Ф., Медведевым СВ.).

12.Клинический потенциал позитронио-эмиссионной томографии при заболеваниях головного мозга. //Сб. тезисов Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики.».-Обнинск, 2002.-С 96-97 (в соавт. с Рудас М.С, Бродской З.Л., Коротковым А.Д., Медведевым СВ.).

13.Comparison of 18F-FDG and I IC-methionine PET in patients with suspected gliomas. //Proceeding of the Congress of the European Association of Nuclear

Medicine, Napoli, lta!y.-Eur. J. Nucl. Med.-2001.-Vol. 28.-Suppl.L-N 8.-P. 1100 (in colab. with Roudas M., Brodskaja Z., Medvede\ S.). 14.Positron emission tomograph}- for diagnosis of lou-grade astrocytomas. /-Proceeding of the Congress of the European Association of Nuclear Medicine, Vienna, Austria.-Eur. J. Nucl. Med.-2002.-Vol. 29.-Suppl. l.-N 8.-P. 269 (in colab. with Roudas M., Brodskaja Z., Medvedev S.).

Подписано в печать О.о* и. Формат 60x84'/,

Объем )'/, пл._Тираж 100 экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

•»11133