Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга

На правах рукописи

БОЙКОВ Игорь Валерьевич

ВОЗМОЖНОСТИ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Веснин Анатолий Георгиевич

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 20 » апреля 2005 года в (О ч. на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 В Военно-медицинской академии им. С М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

Автореферат разослан « % » марта 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

№S9DJ

М

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Диагностика опухолей головного мозга в настоящее время, несмотря

на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов

нейровизуализации, представляет значительные трудности в связи с

многообразием нозологических форм, симптоматика которых весьма

сходна, особенно в начальных стадиях развития опухолевого процесса

(Корниенко В Н , 1993, Тютин Л А, 1995, Коновалов А.Н , 1997, Трофимова

Т.Н., 1998, Рамешвили Т.Е., 2002)

Наиболее частыми опухолями головного мозга у взрослых являются

глиомы (Wrensch М, et al., 2002). Хотя встречаемость их и низка по

отношению к другим злокачественным заболеваниям, смертность от них

высокая (Jemal A. et al., 2003) Поэтому актуальной является первичная

диагностика глиальных опухолей головного мозга, а также изучение

состояния головного мозга после оперативного вмешательства и других

методов лечения с использованием наиболее оптимального сочетания

различных методов современной лучевой диагностики

Разграничение опухолей по степени злокачественности имеет

ключевое значение как в плане прогноза заболевания, так и для выбора

способа лечения При высокозлокачественных глиальных опухолях

головного мозга 50% выживаемость составляет лишь 9-10 месяцев, а при

опухолях низкой степени злокачественности 50-75% больных достигают 5

- летней выживаемости (Kleihues Р et al, 1993; Groos М W. et al., 1998)

За последнее время лучевая диагностика опухолей головного мозга

шагнула вперед благодаря внедрению в • клиническую практику таких

новых методов морфологической визуализации, как компьютерная и

магнитно-резонансная томография (Тюгин Л А., 1995; Пронин И Н , 1996,

1997, Коновалов А.Н , 1997, Трофимова Т Н„ 1998, Труфанов ГЕ , 1999;

Дергунова Н И , 2004) Однако указанрТнесмотря

БИБЛИОТЕКА |

SnfSoU

и i м \mmmmmm—тттш

на их большие диагностические возможности, как правило, не позволяют получить объективную информацию о биологических особенностях новообразований, в частности о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Пронин И Н , 1998, Kleihues Р., 1993)

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография Эти методы позволили визуализировать функциональные процессы, протекающие в нормальных условиях и при возникновении неопластической патологии, проводить своего рода неинвазивную биопсию, что в значительной мере приблизило лучевых диагностов к гистологическому заключению (Тютин Л.А., 1995; Костеников Н.А., 2004; Di Chiro G., 1987). Последние работы в этой области определили возможности и место методов ядерной медицины в обшем алгоритме лучевой диагностики опухолей головного мозга, уточнили роль и информативность применяемых радиофармпрепаратов для диагностики этой патологии (Костеников Н А., 2004, Скворцова Т.Ю , 2004).

Однако топическая диагностика изменений, выявленных при помощи методов радионуклидной визуализации, находится на сравнительно невысоком уровне, что в значительной мере осложняет принятие решения о дальнейшей тактике ведения таких больных. Для анатомической локализации патологических изменений приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо посредством применения недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в нейроонкологии малочисленны В них на небольшом клиническом материале рассматриваются лишь отдельные вопросы применения ПЭТ-КТ в диагностике новообразований головного мозга В отечественной литературе публикации по данному вопросу отсутствуют.

Исходя из вышеуказанного, требуют разработки и уточнения вопросы методики, семиотики и применения совмещенной ПЭТ-КТ у больных с опухолями головного мозга в предоперационной диагностике, а также после удаления опухолей, выполнения химиотерапии, лучевой терапии, стереотаксической биопсии, криодеструкции или комбинированного лечения.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиапьных опухолей головного мозга на основе применения совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ-КТ).

Для реализации этой цели были поставлены следующие

ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику совмещенного ПЭТ-КТ исследования нейрохирургических больных на аппарате «Биограф» (Ecat Exact HR* -Somalom Emotion Duo).

2. Изучить ПЭТ-КТ - семиотику глиальных новообразований головного мозга высокой и низкой степени злокачественности с применением 18 F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ).

3. Провести сопоставление диагностической информативности ПЭТ-КТ с данными других методов лучевого исследования (ПЭТ, KT).

Г

4 Определить роль и место совмещенного ПЭТ-КТ в комплексе лучевых исследований больных нейроонкологического профиля в пред- и послеоперационном периоде, а также после применения лучевой терапии.

5. Разработать и обосновать критерии отбора больных для проведения ПЭТ-КТ при подозрении на объемное образование головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые в стране разработана и внедрена в клиническую практику методика совмещенной ПЭТ-КТ головного мезга на аппарате «Биограф»

Изучена и обобщена ПЭТ-КТ семиотика глиальных опухолей головного мозга с применением 18-фтордезоксиглюкозы и неионных рентгеноконтрастных веществ.

Впервые проведено сопоставление данных КТ (денситометрические показатели) и ПЭТ с 18-фтордезоксиглкжозой (уровень накопления радиофармпрепарата) за одно исследование в реальном масштабе времени Разработана методика качественной и полуколичественной оценки полученных ПЭТ данных.

Определена диагностическая эффективность совмещенной ПЭТ-КТ в первичной диагностике глиальных опухолей головного мозга и в послеоперационном периоде при проведении дифференциальной диагностики послеоперационных (постлучевых) изменений и продолженного роста опухолей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанная методика совмещенной ПЭТ-КТ позволяет получить одновременную информацию морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменений головного мозга у нейрохирургических больных

Представлена ПЭТ-КТ семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга В сопоставлении с данными других методов исследований освещены важные для клинической практики вопросы дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга

Эффективная и своевременная морфологическая и функциональная диагностика опухолей головного мо?га является залогом принятия правильного решения по дальнейшей тактике ведения нейроонкологических больных.

Внедрение в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: ПЭТ, КТ, МРТ или ОФЭКТ и тем самым значительно сократить время диагностического процесса

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Совмещенная ПЭТ-КТ является приоритетным методом лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга, позволяющим одновременно получить информацию о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга

2 По данным совмещенной ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой возможно дифференцировать низко - и высокозлокачественные формы глиальных опухолей, а такжг уверенно проводить дифференциальную диагностику между продолженным ростом глиальной опухоли, послеоперационными изменениями и последствиями применения лучевой терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры

лучевой диагностики Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ (Москва, 2004), VII международном нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург, 2004), Юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2004); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2003, 2004); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 учебных пособия

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 88 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц, 86 отпечатков с позитронно-эмиссионных и компьютерных томограмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами обследовано 62 пациента с глиальными опухолями головного мозга. Большинство пациентов (36 человек (58%)) были обследованы при подозрении на объемное патологическое образование головного мозга На начальных этапах работы предварительно 75% больным из исследуемой группы, при наличии клинико-неврологической симптоматики и показаний к лучевым методам исследования, проводили МРТ, в дальнейшем, для определения метаболической активности выявленного патологического образования пациентам выполняли ПЭТ-КТ По мере накопления научного и практического опыта в последующем, при развитии клинико-

неврологической симптоматики поражения соответствующих отделов головного мозга и при относительной неврологической сохранности, 25% пациентам была выполнена ПЭТ-КТ без предварительного проведения МРТ или КТ

Другую группу обследованных больных (26 человек (42%)) составили пациенты с глиальными опухолями головного мозга, находящиеся на различных этапах после проведенного хирургического и химиолучевого лечения

Верификацию диагнозов осуществляли преимущественно во время операции (включая биопсию при стереотаксической криодеструкции) с последующим гистологическим исследованием операционного материала (более 96%), а также при динамическом наблюдении с выполнением контрольных КТ, МРТ и ПЭТ-КТ

Среди пациентов I группы преобладали больные глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности (37%). Среди высокозлокачественных глиом преобладали глиобластомы (21%); среди низкозлокачественных - фибриллярно-протоплазматические астроцитомы (17,7%). Среди II группы преобладали пациенты, находящиеся на различных этапах после лечения высокозлокачественных глиом (27,4%), из них у большинства пациентов (17,7%) наблюдались анапластические астроцитомы Среди пациентов с низкозлокачественными глиомами (14,6%) из II группы у большинства (13%) преобладали фибриллярно - протоплазматические астроцитомы

Большинство исследований во II группе (30,7%) выполнено больным после оперативного вмешательства с целью оценки тотальности удаления опухоли и состояния структур головного мозга после вмешательства Исследования после различных видов комбинированного лечения (оперативного вмешательства + химиотерапия лучевая терапия)

проводили с целью исключения рецидивирования, продолженного роста или малигнизации процесса

Исследования выполнены на совмещенном позитронно-эмиссионном компьютерном томографе (ПЗТ-КТ) «Биограф» фирмы «Сименс» (Германия) Аппарат состоит из компьютерного спирального томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR4», совмещенных в единый диагностический комплекс на одном столе-транспортере.

Подготовка больного к исследованию включала в себя 6-ти часовое голодание и контроль уровня глюкозы крови для диагностики скрытых форм диабета и, следовательно, коррекции дозы РФП 18-фтордезоксиглюкозу в дозе 100 МБк на 1кв м плошали поверхности тела пациента вводили внутривенно, тем самым, средняя дозировка составляла 150-200 МБк На протяжении 30-40 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациенты находились в условиях, максимально снижающих возможность двигательной, речевой и эмоциональной активности, с целью снижения вероятности возникновения ложноположительных результатов

Плоскость сканирования устанавливали параллельно орбитомеатальной линии. Далее выбирали зону сканирования, которая включала при положении больного лежа на спине область от основания черепа до окончания костей свода черепа

Для KT сканирования использовали протокол совмещенного ПЭТ-КТ сканирования, причем область для сбора ПЭТ данных (количество «кроватей») закладывалась сразу по топограмме KT.

Использовали следующие параметры для проведения KT' напряжение - 130 кВ, экспозиция - 110-120 мАс, толщина среза - 5 мм, шаг стола - 8 мм (pitch 1,6), алгоритм реконструкции - Н 40s medium Больным, которым накануне было выполнено нативное KT исследование, непосредственно при

проведении ПЭТ-КТ вводили чеионное рештенконтрастное вещество типа «ультравист» или «омнипак» внутривенно со следующими параметрами объем 50 мл; скорость 2,5 мл/ сек, задержка сканирования 25 секунд Время КТ сканирования составляло около 2 мин

После проведения КТ исследования автоматически загружался протокол ПЭТ сканирования той же области, соответствующий одной «кровати» (bed), примерно 15 см Сканирование проводилось на протяжении 6 минут

Реконструкцию полученных ПЭТ данных проводили с фильтром толщины максимума томографического слоя 2 мм, методом фильтра обратных проекций (FBP) с возможностью постпроцессорной реконструкции полученных данных итеративным (iterative) алгоритмом.

Общая лучевая нагрузка при ПЭТ-КТ исследовании головы составила 4 - 4,6 мЗв.

Таким образом, общее время ПЭТ-КТ сканирования головного мозга составило 10 минут.

Полученные ПЭТ данные на основной рабочей станции конвертировались в отдельный пакет данных с возможностью измерения стандартизованного уровня нак опления - СУН (SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации КТ и ПЭТ данных (Fusion) в различной степени превалирования того или иного метода в процентном отношении.

Анализ КТ проводили как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда.

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием

как черно-белых (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и с использованием различных цветовых шкал, позволяющих определить интенсивность накопления РФП в очаге, его локализацию, конт>ры и размеры Для стандартизации исследований использовали цветовую шкалу, входящую в единый программный пакет рабочих станций ПЭТ-КТ с интерфейсом «Syngo», «Warm Metal» с сине-красно-желтой гаммой

Полуколичественный анализ проводили при использовании КДН высчитывали соотношение накопления РФП между двумя одинаковыми по размеру областями интереса, причем одна из них соответствовала наиболее активной части опухоли, другая - неизмененной контралатеральной коре головного мозга.

Таким образом, разработана методика совмещенного ПЭТ-КТ исследования нейрохирургических больных на аппарате «Биограф», позволившая одновременно получать данные о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга Отработаны вопросы интерпретации полученных изображений (качественная и полуколичественная оценки при ПЭТ, оценка денситометрических показателей при КТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ГЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО. МОЗГА Методом совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде обследовано 36 больных; из них 75% составили больные, которым предварительно было выполнено МРТ, 25% больных обследовано только ПЭТ-КТ. При получении данных МРТ, свидетельствующих о наличии у пациента глиальной опухоли головного мозга, больные направлялись на ПЭТ-КТ исследование с целью подтверждения заключения и определения степени злокачественности образования

Наибольшее количество больных (63,9%), было с глиальными опухолями высокой степени злокачественности с глиобластомой -36,1%, с анаиластнческой астроиитомрй - 27,8% больных Глиальные опухоли низкой степени злокачественности составили 36,1% больных, из которых у 30,5% больных имели место фибриллярно-протоплазматическая астроцитома и у 5,6% - олигодендроглиома

При анализе основных ПЭТ-КТ признаков низкозлокачественных г.1иом рентгенологическая «четкость» границ опухоли была вариабельна и ^висела от изменений плотности опухолевой ткани Функциональная визуализация зависела от уровня метаболизма 18-фтордезоксиглюкозы в опухоли У всех обследованных больных с низкозлокачественными глиомами определяли снижение метаболизма глюкозы с КДН=0,43±0,27, что делало значительно менее трудоемким процесс дифференцировки области патологических изменений от нормальной ткани. При КТ лучше видны астроцитомы с понижением плотности (21-24 НЦ), что является наиболее типичным и характерным КТ признаком для доброкачественных диффузных астроцитом, не имеющих четких границ с окружающим мозговым веществом Значительно хуже визуализировались изоденсные или слабо гиподенсные опухоли (25-30 Ни) У этих больных тканевая контрастность новообразования не изменялась, однако на томограммах определяли структурные нарушения ткани мозга, вносимые опухолью (деформация, смещение срединных структур). Такие астроцитомы низкой степени злокачественности довольно сложны для визуализации при использовании только КТ исследования, особенно если они не приводят к существенной дислокации расположенных рядом мозговых структур и желудочковой системы Но совмещение с картиной метаболических изменений повышало эффективность обнаружения подобных образований

При внутривенном введении контрастного вещества у большинства больных (61,5%) не отмечено повышения атотности новообразования, за исключением объемных образований, имеющих кистозный компонент, у 38,5% больных

Низкая эффективность КТ в случаях, когда выявлялся мелкоочаговый тип накопления контрастно го вещества на фоне общего отсутствия контрастного усиления от астроцитом низкой степени злокачественности, восполнялась хорошо визуализируемой областью гипометаболизма 18-фтордезоксигпюкозы

Олигодендроглиома при ПЭТ-КТ визуализировалась в виде зоны неоднородно пониженной плотности с неоднородно пониженным метаболизмом глюкозы (КДН=0,52^0,45) Опухоль при доброкачественном течении не имеет перифокального отека, не изменяет плотность при контрастном усилении У всех больных олигодендроглиома имела супратенториальное расположение и локализовалась в височных долях.

У 77% больных наблюдалось смещение срединных структур («масс-эффект»), сопровождающееся ассимметрией накопления РФП, что является характерными признаками наличия объёмного образования.

Блокада ликворных путей, перифочальный отёк, некрозы и кровоизлияния при доброкачественных опухолях глиального генеза отсутствовали, они являются нехарактерными признаками для глиальных опухолей головного мозга низкой степени злокачественности

Таким образом, низкозлокачественные глиомы при ПЭТ-КТ характеризовались наличием изо гиподенсной зоны в веществе мозга, локализующейся обычно в одной доле мозга, с неоднородно пониженным накоплением 18-фтордезоксиглюкозы Низкозлокачественные глиомы не имели перифокального отёка, некрозов, кровоизлияний, но обязательным признаком в большинстве случаев было смешение срединных структур

При анализе информативности ПЭТ-КТ в выявлении низкозлокачественных глиом чувствительность метода составила 97,1%, что значительно превышает этот показатель при отдельном использовании КТ и ПЭТ, соответственно 91% и 85%.

Анапластическая астроцитома при ПЭТ-КТ имела неоднородную структуру у всех больных за счет наличия участков повышенной и пониженной плотности и неоднородным повышением метаболизма 18-фтордезоксиглюкозы с участками гипометаболизма в некротизированных областях После введения контрастного вещества у этих больных было выявлено усиление различной степени выраженности, вследствие чего нарастала гетерогенность опухоли при КТ. Участки повышенной плотности имели вид отдельных колец и полуколец, внутри которых определялись очаги низкой плотности - некротические кисты. У большинства больных анапластическая астроцитома была солидной опухолью с повышением метаболизма глюкозы (КДН =1,2±0,4), с наличием перифокального отёка разной степени выраженности и пониженным метаболизмом глюкозы в нем (КДН=0,5), у 20% больных обнаружена кистозная форма новообразования с ограниченным перифокальным отёком.

У 10% больных после введения контрастного вещества отмечалось увеличение плотности в виде участков локального накопления контрастного вещества, что является, по нашему мнению, отражением процесса озлокачествления астроцитарной опухоли с образованием зон более агрессивного роста Еще более доказательным являлось увеличение метаболизма глюкозы в этих участках Оценивая результаты контрастного усиления, следует отметить, что у 70% больных имело место очаговое контрастирование опухолевой массы, что не способствовало уточнению макроскопических границ новообразования, однако при более высоком уровне метаболизма глюкозы в опухоли, чем фоновый метаболизм в коре у

70% подобных пациентов, границы образования были легко отличимы от нормальной ткани У оставшихся 30% больных контрастное усиление заметно улучшало визуализацию распространенности патологического образования в независимости от фонового метаболизма глюкозы в пораженной коре.

Большие размеры опухоли и/или сопутствующий перифокальный отек являлись основной причиной часто наблюдаемого при анапластических астроцитомах «масс-эффектг» на окружающие мозговые образования и прилежащие отделы желудочковой системы.

Глиобластома на ПЭТ-КТ - томотраммах характеризовалась наличием обширной зоны неоднородного понижения плотности, обусловленной наличием некроза и неоднородно повышенным метаболизмом глюкозы с участками гипометаболизма в некротизированных областях. Солидная часть новообразования практически не отличалась по плотности от мозгового вещества и могла быть косвенно оценена только при перифокальном отеке, также проявляющимся снижением плотности Однако метаболизм глюкозы в солидном компоненте был резко повышен, что значительно облегчало визуальную оценку. КДН 18-фтордезоксиглюкозы, как правило, варьировал в пределах 1,5±0,4, но иногда доходил и до значительных Цифр.

После введения контрастного вещества у больных с глиобластомами при КТ выявляли усиление различной степени выраженности, вследствие чего нарастала гетерогенность опухоли При этом наиболее часто встречались глиобластомы с характерным кольцевидным накоплением контрастного вещества и неконтрастируемой (некроз) центральной областью, глиобластомы с контрастированием по типу отдельных узлов или участков, а также «смешанная» форма контрастирования глиобластом'

опухоль имела небольшие зоны некроза, при этом их размеры намного меньше, чем контрастируемая часть опухоли

Неоднородное контрастное усиление было отличительным дифференциальным признаком глиобластом от анапластических астроцитом.

Следовательно, высокозлокачественные глиомы при ПЭТ-КТ характеризовались гетерогенным строением При КТ выявлено наличие изо гипо - и гиперденсной зоны в веществе мозга и соответствующий им очаг гиперметаболизма 18-фтордезоксиглюкозы с КДН > 0,85 Также эти образования характеризовались наличием множественных участков некроза разных размеров, кровоизлияний, богато васкуляризированной стромой и перифокального отёка разной степени выраженности, деформацией желудочковой системы и смещением срединных структур. Типичным для глиобластомы было отсутствие границ между опухолью, зоной перифокального отёка и нормальным веществом мозга на КТ, однако применение ПЭТ довольно точно позволяло различить эти структуры. Единственным исключением являлась затруднительная, подчас невозможная дифференцировка узла опухоли с метаболизмом глюкозы, ненамного превышающим или одинаковым с фоновым метаболизмом коры головного мозга. В подобных случаях только изменения структуры, выявленные при КТ, помогали разрешить эту проблему Но такие случаи наблюдались лишь в 8% и невысокая чувствительность ПЭТ связана именно с этим.

При анализе информативности ПЭТ-КТ в выявлении высокозлокачественных глиом чувствительность метода составила 97,3%, что значительно превышает этот показатель при отдельном использовании КТ и ПЭТ, соответственно 94% и 82%

Анализируя данные полу количественного анализа данных ПЭТ в дифференциальной диагностике глиальных опухолей, можно сказать, что

практически отсггствует разница между показателями КДН у опухолей III и IV ст злокачественности, что для дальнейшей тактики ведения подобных больных не столь существенно Однако определяется значимая, даже при визуальном анализе, разница между глиомами II ст (низкозлокачественными) и Ш-1Уст. (высокозлокачественными), что делает процесс их дифференцировки не столь сложным, что играет большую роль в принятии решения о тактике ведения данных пациентов

Проведено сопоставление диагностической информативности ПЭТ-КТ с данными КТ и ПЭТ в отдельности в предоперационной диагностике глиальных опухолей головного мозга. Чувствительность метода составила 97,2%, что превышает этот показатель при отдельном использовании КТ и ПЭТ, соответственно 94% и 88%

Комплекс лучевой диагностики с применением КТ и ПЭТ, объединенных в единый аппарат, является приоритетным методом в распознавании первичных опухолей глиального происхождения. Компьютерная томография позволяет более точно оценить плотностные характеристики опухоли На основе анализа данных ПЭТ можно провести разграничение доброкачественных форм глиальных опухолей от злокачественных.

Таким образом, на основании вышеизложенного нами была разработана и обобщена ПЭТ-КТ семиотика глиальных опухолей головного мозга высокой и низкой степени злокачественности Основным ПЭТ-КТ признаком высокозлокачественных глиом является гетерогенное образование, за счет наличия некроза, накапливающее рентгенконтрастное вещество, с неоднородно повышенным метаболизмом глюкозы в опухолевом узле (КДН > 0,85) и участками гипометаболизма в некротизированных областях Для низкозлокачественных глиом характерно наличие гипо - или изоденсного участка в ткани головного

мозга, как правило, гомогенного характера с понижением метаболизма глюкозы (КДН < 0,85)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Для оценки эффективности лечения глиальных опухолей головного мозга было обследовано 26 пациентов, находящихся на различных этапах после оперативного и консервативного лечения

Большинство ПЭТ-КТ исследований выполнено больным после оперативного вмешательства с целью оценки тотальности удаления опухоли и состояния структур головного мозга после вмешательств,а. Исследования после различных видов комбинированного лечения (оперативного вмешательства + химиотерапия + лучевая терапия) проводили с целью исключения рецидивирования, продолженного росга или малигнизации процесса. Оперативное вмешательство в различном объеме было выполнено всем обследованным пациентам.

ПЭТ-КТ позволяет чётко оценить состояние структур головного мозга после удаления опухоли и визуализировать реактивные послеоперационные изменения в ответ на хирургическую агрессию.

Послеоперационные рубцовые изменения при ПЭТ-КТ выглядят в виде участков слабо повышенной плотности, с втянутыми четкими контурами на фоне послеоперационной полости, заполненной ликвором, с характерным снижением метаболизма 18-фтордезоксиглюкозы Плотность контуров после внутривенного введения контрастного вещества не повышается. У большинства больных с высокозлокачественными глиомами после оперативного вмешательства объёмное воздействие на вещество мозга уменьшилось за счет удаления части опухоли и уменьшения перифокального отека

Одной из основных задач ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде являлась оценка радикальности удаления опухоли Диагностику резидуальной опухолевой ткани необходимо проводить для оценки прогноза и планирования дальнейшего лечения У всех больных с частичной или субтотальной резекцией опухоли выявлена остаточная опухолевая ткань

Для улучшения визуализации оставшейся части опухоли выполняли ПЭТ-КТ в первые 24 часа после операции, когда гематоэнцефалический барьер поврежден в наименьшей степени и накопление контрастного вещества неопухолевой тканью минимально

При контрольной ПЭТ-КТ продолженнь й рост глиальных опухолей мозга выявляли через 7-10 недель, когда заканчивался первый курс химиотерапии Достаточно часто выявляли продолженный рост и рецидив опухоли после повторных курсов химиотерапии Раннее их распознавание принципиально влияет на выбор дальнейшей тактики лечения

ПЭТ-КТ признаки послеоперационных реактивных изменений морфологически были похожи на картину начальных проявлений продолженного роста глиальных опухолей однако метаболизм 18-фтордезоксиглюкозы был очень низким (КДН= 0,1-0,3), опухолевый узел структурно не визуализировался и не отмечалось объёмного воздействия на мозговые структуры Рубцовый процесс на фоне послеоперационной полости не выражен, а мозговая ткань была несколько отёчна без чётких границ и однородной плотности При ранних проявлениях продолженного роста, особенно в случаях высокозлокачественных глиом, резко возрастает функциональная активность послеоперационной области (КДН до 2,1), послеоперационные рубцовые изменения выглядят в виде участков слабо повышенной плотности, контуры выпуклые и размытые Плотность их после внутривенного введения контрастного вещества не повышалась, но

определялось объемное воздействие на мозговое вещество Совокупность этих признаков отлиЧало продолженный рост от реактивных изменений

Таким образом, ПЭ'Г-КТ позволяет чётко оценить состояние структур головного мозга после тотального удаления опухоли и визуализировать реактивные послеоперационные изменения Проведение ПЭТ-КТ в первые суткк после операции позволяет выявить и дифференцировать остатки опухоли от реактивных послеоперационных изменений.

Для контроля расположения очагов криодеструкции после завершения вмешательства всем больным выполняли послеоперационную ПЭТ-КТ.

После проведенной криодеструкции без «открытой операции» при ПЭТ-КТ были выявлены очаги некроза округлой или овальной формы с чёткими, ровными контурами, обусловленные криогенным воздействием При этом на томограммах был отмечен продолженный рост.

Большинство больных получали полихимиотерапию. Непосредственные результаты лечения оценивали по данным ПЭТ-КТ При этом в качестве критериев эффективности лечения были изменение объема опухоли, изменение метаболизма глюкозы, уменьшение (увеличение) размеров очагз накопления и уменьшение перифокальной реакции.

При проведении лучевой терапии в комбинации с полихимиотерапией после оперативного вмешательства выраженный регресс опухоли (более 70% от первичного объема новообразования) был выявлен у 3 больных Умеренно выраженный регресс патологических масс (70-40%) определялся у 2 пациентов Слабовыраженная положительная динамика (регресс менее 40% от объема первичной опухоли) имела место у 4 пациентов При этом тактика лечения после проведения ПЭТ-КТ была изменена у 3 пациентов Были переоформлены поля облучения для

наибольшего воздействия на оставшиеся опухолевые массы что позволило минимизировать лучевое повреждение окружающих тканей

У 27% больных ПЭТ-КТ обследование было выполнено с целью дифференци&пьной диагностики между лучевым некрозом и продолженным ростом у 15% больных высокозлокачественных, у 12% больных низкозлокачественных глиом Во всех случаях данные методов структурной визуализации (КТ и МРТ), в пользу того или иного состояний были сомнительны. Однако при высокозлокачественных глиомах уровень метаболизма глюкозы в подозрительном участке с КДН = 0,2-0,4 позволял высказаться в пользу лучевого некроза. При низкозлокачественных глиомах сниженный уровень 18-фтордезоксиглюкозы не позволил достоверно различить продолженный рост от некроза, т к с равной степенью вероятности мог быть проявлением, как некротических изменений, так и деформированным компонентом опухолевой массы.

Химиотерапия была проведена у 58% пациентов, у 1 больного химиотерапия не проводилась из-за тяжёлого состояния и плохой переносимости химиопрепаратов.

После проведения химиотерапии (от 1 до 4 курсов полихимиотерапии в сочетании с радикальной дозой облучения) по данным ПЭТ-КТ исследований определяли степень регресса опухолевых масс в ответ на проведенное лечение

Тотальный регресс опухоли имел место лишь у 3 больных, у 3 больных определялся выраженный регресс опухоли, умеренно выраженный регресс опухоли отмечен у 3 больных, недостаточная реакция на проведение химиотерапии наблюдалась у 6 пациентов.

После проведения химиотерапии у 34% больных при ПЭТ-КТ были выявлены признаки продолженного роста опухоли головного мозга Из них у 22% больных был выявлен продолженный рост фибриллярно-

протоплазматнческой астроцитомы, ) 33% - анапластической астроцитомы, у 45% - глиобластомы

В процессе ПЭТ-КТ исследований были определены признаки продолженного роста опухоли'

- гипер- или изометаболизм 18-фтордезоксиглюкозы в зоне ранее проводимого оперативного вмешательства,

- исчезновение чёткости границ рубцовых изменений, увеличение послеоперационной полости по сравнению с

предыдущими КТ исследованиями, наличие опухолевого узла в послеоперационной полости,признаки объемного воздействия.

Уровень метаболизма глюкозы при продолженном росте высокозлокачественных глиом или злокачественной трансформации практически не отличался от такового при первичнрй диагностике. Значения КДН 18-фтордезоксиглюкозы составляли 0,85-3,1, в среднем 1,4 ±0,2.

Таким образом, ПЭТ-КТ, выполняемая в процессе лечения больных с глиальными опухолями, позволяет оценить адекватность специального лечения, своевременно изменять тактику проводимого лечения и способствует его оптимизации. ПЭТ-КТ должна выполняться после каждого проведённого курса химиотерапии с целью объективной оценки » изменения метаболической активности опухоли, объема опухолевого узла,

зоны перифокального отёка.

ВЫВОДЫ

1 В комплексной лучевой диагностике глиальных опухолей головного мозга для определения морфологических и функциональных изменений головного мозга ведущая роль принадлежит совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

2 Проведение совмещенной ПЭТ-КТ позволяет одновременно получить информацию о денситометрических показателях опухоли головного мозга (КТ) и оценить степе» ь захвата радиофармпрепарата (ПЭТ)

3. При получении данных совмещенной ПЭТ-КТ происходит точное сопоставление морфологических изменений функциональным, что обусловливает возможность отказа от проведения компьютерного совмещения мультимодальных изображений

4. ПЭТ-КТ признаком высокозлокачественных глиом является выявление патологического образования п головном мозге, гетерогенной структуры, обусловленной наличием некроза с неоднородно повышенным метаболизмом глюкозы в опухолевом узле КДН > 0,85. Для низкозлокачественных глиом характерно наличие гипо - или изоденсного участка в ткани головного мозга, как правило, гомогенного характера с понижением метаболизма глюкозы КДН < 0,85.

5 ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой в послеоперационном периоде позволяет дифференцировать послеоперационные реактивные изменения от признаков продолженного роста высокозлокачественной глиальной опухоли головного мозга или злокачественной трансформации низкозлокачественной опухоли.

6. ПЭТ-КТ является методом поэтапного контроля после применения различных методов лечения глиальных опухолей головного мозга, а также позволяет оценить в динамике состояние головного мозга, размеры и распространенность опухоли, динамику изменения ее метаболизма и выявлять признаки постлучевых изменений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки степени злокачественности патологического образования головного мозга, выявленного другими методами лучевой

диагностики, а также при наличии соответствующей клинико-неврологической симптоматики опухолевого поражения, целесообразно выполнять ПЭТ-КТ с 18-фтордеюксиглюкозой

2 При анализе полученных ПЭТ-КТ изображений необходимо учитывать и сравнивать уровень физиологического метаболизма глюкозы структур головного мозга со степенью захвата 18-фтордезоксиглюкозы и изменением плотностных характеристик опухоли

3. Для точной оценки степени накопления 18-фтордезоксиглюкозы необходимо осуществлять как визуальный, так и полуколичественный анализ с определением коэффициента дифференциального накопления КДН > 0,85 свидетельствует о высокой степени злокачественности опухоли

4. Проведение ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой показано больным после хирургического удаления опухоли, проведения химио - и (или) лучевой терапии для дифференциальной диагностики между послеоперационными изменениями и продолженным ростом опухоли

5. Использование ПЭТ-КТ с одновременной визуализацией морфологических и функциональных изменений головного мозга позволяет отказаться от раздельного проведения ПЭТ и (или) КТ головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бойков И В Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / Под рсд проф Г Е Труфанова // СПб., 2004. - С 67-116.

2 Бойков И В Сборник учебных пособий по нейрорентгенологии / Пол ред проф Т Е Рамешвили, Г Е Труфанова // - СПб , 2004 - С 55128.

3 Бойков И.В Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике объемных патологических образований головного мозга / И В Бойков, Г Е. Труфанов, В Е Парфенов, Н. И Дергунова // Тез докл научно-практич конф. Нижегородского межобластного нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы» Сыктывкар, 2004 - С 83-84

4 Бойков И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний внутренних органов и оценке эффективности их лечения мозга / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М Михайловская // Тез. докл. научно-практич. конф. Нижегородского межобластного нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы». Сыктывкар, 2004 - С. 84 - 85.

5. Бойков И.В. Оптимизация методики совмещенной позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии / И.В. Бойков, Г. Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Е М. Михайловская // Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». -СПб., 2004. - С. 7.

6. Бойков И В. Роль и место совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в нейроонкологической практике / Г.Е. Труфанов, В.Е Парфенов, Т.Е. Рамешвили, И В. Бойков // Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004. - С. 18

7. Бойков И В. Оценка результатов регионарной химиотерапии при злокачественных опухолях печени с помощью позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А Алентьев, БН. Котив, И.И. Дзидзава, И В Бойков // Сборник научн трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб , 2004 - С. 15 - 16

8 Бойков И В Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике глиальных образований головного мозга / И.В Бойков // Сборник научн. трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2004. -С 45 - 46.

9 Бойков И В. Радионуклидные методы исследования в нейрохирургической практике / Г.Е Труфанов, В С Декан, И В Бойков Б В. Мартынов // Сборник научн трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2004. - С. 285 - 286.

10. Бойков И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная (с 18 - ФДГ) и компьютерная томография в оценке комбинированного лечения и диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И В Бойков, Е.М. Михайловская II Сборник научн трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., 2004. -С. 286 - 287.

Подписано в печать /а 0305

Объем 1 Уе. пл._Тираж iCC экз.

Формат 60x84'/, Заказ № 2.33

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»-ôО

РНБ Русский фонд

2006-4 3161

Актуальность проблемы.

Диагностика опухолей головного мозга в настоящее время, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов нейровизуализации, представляет значительные трудности в связи с многообразием нозологических форм, симптоматика которых весьма сходна, особенно в начальных стадиях развития опухолевого процесса (Корниенко В.Н., 1993; Тютин Л.А., 1995; Коновалов А.Н., 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Рамешвили Т.Е., 2002).

По данным последнего статистического обзора в США первичные опухоли ЦНС находятся на третьем месте по причинам смертности в возрасте от 15 до 35 лет и на втором месте у детей в возрасте до 15 лет. За 2003 год зарегистрировано 18300 новых случаев злокачественных новообразований головного мозга, летальность от этой патологии составила 13100 случаев (Jemal A., Murray Т. et al., 2003).

Показатели нейроонкологической заболеваемости в России по данным Берснева В.П. с соавт. (1999) также неутешительны и составляют от 4 до 7 человек на 100 тыс. населения в зависимости от региона. Причем глиальные опухоли головного мозга составляют 45,6% (56,4% среди мужчин и 37,4% среди женщин). На возраст от 40 до 69 лет приходится 62% больных (Балязин В.А., 1999; Берснев В.П., 1999; Никифоров Б.М., Мацко Д.Е., 2003).

Заболеваемость опухолями головного мозга в Санкт-Петербурге в 1993-1995 гт. составила 7,2 на 100 тыс. населения (Улитин А.Ю., 1997). По данным Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова за последние годы (1977-2002 гг.) в институте лечилось столько же больных с опухолями головного мозга, сколько в предыдущие 50 лет и это, несмотря на развивающийся и все возрастающий объем нейроонкологической помощи во всех регионах (Холин А. В. 1993; Холин A.B., Ананьева Н.И., Карпенко А.К., Кондратов И.А., 1998).

Наиболее частыми опухолями головного мозга у взрослых являются глиомы (Wrensch М., et al., 2002). Хотя встречаемость их и низка по отношению к другим злокачественным заболеваниям, смертность от них высокая (Jemal A. et al., 2003).

Разграничение опухолей по степени злокачественности имеет ключевое значение, как в плане прогноза заболевания, так и для выбора способа лечения. При высокозлокачественных глиальных опухолях головного мозга 50% выживаемость составляет лишь 9-10 месяцев, а при опухолях низкой степени злокачественности 50-75% больных достигают 5 летней выживаемости (Kleihues Р. et al., 1993; Groos M.W. et al., 1998; Smits A., 2000).

За последние 20-30 лет лучевая диагностика опухолей головного мозга шагнула вперед благодаря внедрению в клиническую практику таких новых методов морфологической визуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (Тютин JI.A., 1995; Пронин И.Н., 1996, 1997; Коновалов А.Н., 1997; Трофимова Т.Н. 1998; Труфанов Г.Е., 1999; Дергунова Н.И., 2004). Однако указанные методы исследования, несмотря на их большие диагностические возможности, как правило, не позволяют получить объективную информацию о биологических особенностях новообразований, в частности о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Пронин И.Н., 1998; Kleihues Р., 1993).

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография. Эти методы позволили визуализировать функциональные процессы, протекающие в нормальных условиях и при возникновении неопластической патологии, проводить своего рода неинвазивную биопсию (Тютин JI.A., 1995; Костеников Н.А., 2004; Di Chiro G., 1987). Последние работы в этой области определили возможности и место методов ядерной медицины в общем алгоритме лучевой диагностики опухолей головного мозга, уточнили роль и информативность применяемых радиофармпрепаратов для диагностики этой патологии (Костеников H.A., 2004; Скворцова Т.Ю., 2004).

Однако топическая диагностика изменений, выявленных при помощи методов радионуклидной визуализации, находится на сравнительно невысоком уровне, что в значительной мере осложняет принятие решения о дальнейшей тактике ведения таких больных. Для анатомической локализации патологических изменений приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами KT или МРТ, либо посредством применения недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер.

Развитие компьютерных технологий позволило создать метод совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии, позволяющий за одно обследование визуализировать морфологические и функциональные изменения одновременно, полностью исключая проблему неточности совпадения указанных изменений. Причем скорость получения данных значительно превышает таковую при проведении традиционной ПЭТ.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга на основе применения совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику совмещенного ПЭТ-КТ исследования нейрохирургических больных на аппарате «Биограф» (Ecat Exact HR+ -Somatom Emotion Duo).

2. Изучить ПЭТ-КТ - семиотику глиальных новообразований головного мозга высокой и низкой степени злокачественности с применением 18 F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ).

3. Провести сопоставление диагностической информативности ПЭТ-КТ с данными других методов лучевого исследования (ПЭТ, КТ).

4. Определить роль и место совмещенного ПЭТ-КТ в комплексе лучевых исследований больных нейроонкологического профиля в пред- и послеоперационном периоде, а также после применения лучевой терапии.

5. Разработать и обосновать критерии отбора больных для проведения ПЭТ-КТ при подозрении на объемное образование головного мозга.

Научная новизна : * '

1. Впервые в стране разработана и внедрена в клиническую практику методика совмещенной ПЭТ-КТ головного мозга на аппарате «Биограф».

2. Впервые изучена и обобщена ПЭТ-КТ семиотика глиальных опухолей головного мозга с применением 18-фтордезоксиглюкозы и неионных рентгеноконтрастных веществ. .

3. Впервые проведено сопоставление данных КТ (денситометрические показатели) и ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (уровень накопления радиофармпрепарата) за одно исследование, в реальном масштабе времени.

4. Разработана методика качественной и полуколичественной оценки •полученных ПЭТ данных. •

5. Определена диагностическая эффективность совмещенной ПЭТ-КТ в первичной диагностике глиальных опухолей головного мозга и в послеоперационном периоде при проведении дифференциальной диагностики послеоперационных (постлучевых) изменений и продолженного роста опухолей. .,■•:■■

Практическая значимость. ,

Разработанная методика совмещения ПЭТ-КТ позволяет получить одновременную информацию морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменений головного мозга у нейрохирургических больных.

Представлена ПЭТ-КТ - семиотика различных видов глиальных опухолей головного мозга. В , сопоставлении с данными других методов исследований, освещены важные для - клинической практики вопросы дифференциальной диагностики глиальных новообразований головного мозга. .

Эффективная и своевременная * морфологическая и функциональная диагностика опухолей головного мозга является залогом принятия. правильного решения по дальнейшей тактике ведения нейроонкологических больных.

Внедрение в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: ПЭТ, КТ, МРТ или ОФЭКТ, - и тем самым значительно сократить время диагностического процесса. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совмещенная ПЭТ-КТ является приоритетным методом лучевой диагностики глиальных опухолей головного мозга, позволяющим одновременно получить информацию о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга.

2. По данным совмещенной ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой возможно дифференцировать низко и злокачественные формы глиальных опухолей, а также уверенно проводить дифференциальную диагностику между продолженным ростом глиальной опухоли, послеоперационными изменениями и последствиями применения лучевой терапии.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: юбилейной конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры лучевой диагностики Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ (Москва, 2004); VII международном нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург, 2004); Юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и .'радиологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2004); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2003, 2004); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург 2003, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 учебных пособия.

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности отделения позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 88 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа содержит 17 таблиц, 86 отпечатков с позитронно-эмиссионных и компьютерных томограмм.

147 ВЫВОДЫ

1. В комплексной лучевой диагностике глиальных опухолей головного мозга для определения морфологических и функциональных изменений головного мозга ведущая роль принадлежит совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

2. Проведение совмещенной ПЭТ-КТ позволяет одновременно получить информацию о денситометрических показателях опухоли головного мозга (КТ) и оценить степень захвата радиофармпрепарата (ПЭТ).

3. При получении данных совмещенной ПЭТ-КТ происходит точное сопоставление морфологических изменений функциональным, что обусловливает возможность отказа от проведения компьютерного совмещения мультимодальных изображений.

4. ПЭТ-КТ признаком высокозлокачественных глиом является выявление патологического образования в головном мозге, гетерогенной структуры, обусловленной наличием некроза с неоднородно повышенным метаболизмом глюкозы в опухолевом узле КДН ;>0,85. Для низкозлокачественных глиом характерно наличие гипо - или изоплотностного участка в ткани головного мозга, как правило, гомогенного характера, с понижением метаболизма глюкозы КДН < 0,85.

5. ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой в послеоперационном периоде позволяет дифференцировать послеоперационные реактивные изменения от признаков продолженного роста высокозлокачественной глиальной опухоли головного мозга или злокачественной трансформации низкозлокачественной опухоли.

6. ПЭТ-КТ является методом поэтапного контроля после применения различных методов лечения глиальных опухолей головного мозга, а также позволяет оценить в динамике состояние головного мозга, размеры и распространенность опухоли, динамику изменения ее метаболизма и выявлять признаки постлучевых изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени злокачественности патологического образования головного мозга, выявленного другими методами лучевой диагностики, а также при наличии соответствующей клинико-неврологической симптоматики опухолевого поражения, целесообразно выполнять ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой.

2. При анализе полученных ПЭТ-КТ изображений необходимо учитывать и сравнивать уровень физиологического метаболизма глюкозы структур головного мозга со степенью захвата 18-фтордезоксиглюкозы и изменением плотностных характеристик опухоли.

3. Для точной оценки степени накопления 18-фтордезоксиглюкозы необходимо осуществлять как визуальный, так и полуколичественный анализ с определением коэффициента дифференциального накопления. КДН > 0,85 свидетельствует о высокой степени злокачественности опухоли.

4. Проведение ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой показано больным после хирургического удаления опухоли, проведения химио - и (или) лучевой терапии для дифференциальной диагностики между послеоперационными изменениями и продолженным ростом опухоли.

5. Использование ПЭТ-КТ с одновременной визуализацией морфологических и функциональных изменений головного мозга позволяет отказаться от раздельного проведения ПЭТ и (или) КТ головного мозга.

149