Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Первый психотический эпизод: пятилетнее катамнестическое клинико-нейропсихологическое исследование

На правах рукописи

004600475

Защева Юлия Станиславовна

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОД: ПЯТИЛЕТНЕЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Москва-2010

004600475

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский пауч! исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат психологических наук, доцент

Гуровнч Исаак Яковлевич

Корсакова Наталья Константинов!

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

кандидат медицинских наук Цукарзн Эдуард Эдуардович

Ведущее учреждение: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится « 2< ЛПРЕАЙ 2010 г. в часов на заседай диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский науч! исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию» по адресу: 107076, гор. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московск научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ^ЛРТА 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^ Т.В. Довженко

Общая характеристика исследования Актуальность: Необходимость интенсивной помощи пациентам с первыми эпизодами шизофрении, продолжение такой помощи и на последующем этапе заболевания связана с ядом обстоятельств. Первые годы после начала заболевания рассматриваются как «критический период», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические социальные изменения (Birchwood М., 1998). Отсрочка адекватного лечения более года осле первых психотических проявлений приводит к снижению социально-трудового |ункционировапия и качества жизни больных (Bottlender R. et al., 2003; Harris M. et al., 2005), величению бремени болезни (Мовина Л.Г., 2005; Harris М. et al., 2005;), большему числу эспитаяизаций (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Lieberman J., Fenton W., 2000) и, как следствие, дорожанию психиатрической помощи (Moscarelli М. et al., 1991). Между тем, показано, что комплексная терапия оказывает нейропротекторное действие особенно в первые 5 лет болезни, чем судят как по динамике признаков нейрокогнитивного дефицита, который обнаруживается у подавляющего большинства больных шизофренией (Davidson М. et al.,2009; Keefe R.S.E., 2008), так и по морфологическим изменениям, выявляемых с помощью новейших методов нейровизуализации (Kahn R. et al., 2008; van Haren H.E. et al., 2008). Нарушения когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием, с большей степенью вероятности определяют социальные исходы заболевания, как на начальных, так и на отдаленных этапах (Магомедова М.В., 2003; Green M.F., 1996,2006; Penn D. et al., 2005).

Многочисленными исследованиями первых психотических эпизодов шизофрении и асстройств шизофренического спектра были показаны улучшения клинических и ункциональных исходов при использовании интегративного подхода в ведении данного контингента больных (Malla А. et al., 2005; Sanbrook М. et al., 2003). Однако, удельный вес олгосрочных катамнестических исследований достаточно мал, в то время как длительная катамнестическая оценка является особенно ценной для определения прогноза заболевания и разработки превентивных мероприятий, направленных на предотвращение негативных последствий шизофрении (Lieberman J. et al., 1999). Недостаточно изучены и нейрокогнитивные особенности в динамике заболевания. Необходимым является более дифференцированное изучение иейрокогнитивных расстройств при шизофрении с использованием клинико-нейропсихологического подхода.

Цель исследования: определение клинических, социальных и нейропсихологических особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (5-тилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.

з

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики кпинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в течение осуществления специализированной программы клиники первого психотического эпизода (КППЭ) на протяжении 5 лет;

2. Изучить динамику показателей нейрокогнитивного дефицита за 5 лет у исследуемых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра дифференцированно в выделенных группах больных в зависимости от степени прогредиеитности шизофрении с различными формами и вариантами течения заболевания.

3. С целью оценки эффективности долгосрочного ведения больных в клинике первого психотического эпизода изучить в сравнительном аспекте динамику клшгако-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первым психотическими эпизодами, получающих помощь в течение 5 лет в традиционных условиях существующей системы психиатрической помощи (Психоневрологический диспансер г. Москвы №14 и Московская клиническая психиатрическая больница №4 им. П.Б.Ганнушкина)

Научная новизна и практическая значимость работы:

Впервые в отечественной психиатрии проведено комплексное исследование клинико-социальных, а также нейропсихологических особенностей пациентов с первыми психотическими эпизодами на протяжении 5-тилетнего периода по программе, принятой в клинике первого психотического эпизода. Дифференцированный подход к динамике клинических проявлений на протяжении первых 5 лет болезни позволил дискретно оценить варианты клинико-нейропсихологических изменений за этот период.

Получены новые данные об особенностях динамики нейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения с учетом клинического статуса больных (острые состояния, ремиссии), а также динамики нейрокогнитивного функционирования в зависимости от степени прогредиеитности, форм и вариантов течения шизофрении и ее исхода. Полученные результаты дают возможность для более дифференцированных терапевтических, психосоциальных и реабилитационных мероприятий с учетом клинических и нейропсихологических особенностей болезни.

Помимо этого впервые получены данные о кпинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в течение всего начального -«ключевого» периода течения шизофрении в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране; внедрение результатов исследования в

практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Внедрение результатов исследования в практику: Программа комплексной специализированной помощи для пациентов с первыми психотическими эпизодами положена в основу работы клиники первого эпизода Московского НИИ психиатрии, а также реализуется более чем в 30 подобных клиниках на территории РФ. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Оказание комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями на этапе их дальнейшего ведения» и «Пятилетняя динамика нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода».

Апробация работы: Материалы диссертационного исследования докладывались на всероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009 г.), на Европейском психиатрическом конгрессе (ЕРА, Португалия, Лиссабон, 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 20.01.2010 г. на заседании проблемной комиссии МНИИП «Научные основы организации психиатрической помощи».

Публикации результатов исследования: По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы: Работа содержит 180 страниц основного печатного текста и состоит из следующих разделов: введения, пяти глав (1-обзор литературы, 2-материалы и методы, 3-клинико-социальные характеристики пациентов с первыми психотическими эпизодам, получавших лечение в условиях комплексной программы в течение 5-ти лет, 4-динамика нейрокогнитивных нарушений больных с первыми психотическими эпизодами в 5-тилетнем катамнезе, 5- эффективность комплексной программы ведения больных с первыми психотическими эпизодами), заключения, выводов, списка литературы, приложения (390 наименований, из них 321 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 22_таблицами).

Положения, выносимые на защиту:

1. Долгосрочная специализированная программа ведения пациентов с первыми психотическими эпизодами обнаруживает сравнительную эффективность с традиционной психиатрической помощью данному контингенту больных.

2. Установлена взаимосвязь между нейрокогнитивными параметрами и степенью прогредиентности шизофрении.

3. Динамика иейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего перш наблюдения имеет ряд особенностей в группах больных с различными формами, варианта течения и степенью прогредиентности шизофрении.

4. Характер динамики клинико-социальных и иейрокогнитивных параметров указыв на значимость 5-тилетнего периода наблюдения как «ключевого» для предотвраще! неблагоприятного течения шизофрении.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе клиники первого психотического зпизс Московского НИИ психиатрии, п основу работы которого была положена разработан! программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с вперв выявленными психотическими состояниями, которая включала:

- преимущественное оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизируют условиях (полустационарный, амбулаторный режим);

- преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве прспарал первой линии для биологической терапии;

- сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциальнс лечения (включение больных и их родственников в психосоциальные реабилитационн мероприятия);

- ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией в пери катамнестического наблюдения.

В соответствии с поставленными задачами, работа проводилась в двух взаимосвязана между собой направлениях, первое направление включало 2 этапа.

На первом этапе клшшко-катамнестическим методом были изучены 114 больн шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в услови ранее разработанной программы. Все больные наблюдались автором во время очереди; приступов в отделении первого эпизода болезни и исследовались амбулаторно в пери наступавшей ремиссии. На момент включения в исследование средняя длительное катамнестического наблюдения составила (22,25+8,38 месяцев). В выделенной когор оценивались клинико-психопатологические, социально-демографические и социалы психологические характеристики. Для объективизации данных о психическом состоян пациентов, помимо диагностических и синдромальных категорий, использовалась шка PANSS (Kay S. R. et al., 1987; Мосолов С. IL, 2001), опросник для оценки социально функционирования (Гурович И.Я., Шмуклер Л.Б.,1998), опросник «социальные сети (Philli L.,1981), опросник для оценки эмоциональной и инструментальной поддержки (Sommer ( FudrichT.,1989).

Второе направление заключалось в изучении особенностей нейрокогнитивного функционирования больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в динамике с учетом типов течения и различной степени прогредиентности шизофрении. Для более полного анализа были использованы и обобщены результаты нейропсихологической оценки познавательных функций больных с первыми психотическими эпизодами в течение первых 2-х лет заболевания, полученные Магомедовой М.В., которые были прослежены на протяжении последующих трех лет.

С целью сопоставления когнитивного функционирования группы больных с данными в здоровой популяции была сформирована контрольная группа, состоявшая из 25 здоровых испытуемых. Ее формирование осуществлялось по следующим критериям: отсутствие обращений за помощью в учреждения психиатрического профиля и жалоб на свое психическое здоровье, отсутствие черепно-мозговых травм в прошлом, социальная адаптация.

Исследование когнитивного функционирования пациентов проводилось с помощью Шкалы оценки когнитивных процессов (Филатова Т.В., 2000), основанной на методологических подходах, разработанных А.Р. Лурия, позволяющих определить уровень основных познавательных функций (слухоречевой памяти, зрительной памяти, оптико-пространственного анализа и синтеза, тактильного гнозиса, зрительного гнозиса, неречевого акустического гнозиса, праксиса, мышления, произвольной регуляции и нейродинамических параметров). Каждая методика оценивалась по 4-х балльной шкале (от 0 до 3), где 0 - это отсутствие нарушений, 1 - легкая степень нарушений, поддающаяся самостоятельной коррекции, 2 - средневыражениые нарушения, поддающиеся коррекции с помощью экспериментатора, 3 - выраженные нарушения, коррекция невозможна. Результаты определялись путем вычисления среднего балла по отдельным когнитивным функциям для сравнительной оценки возможных различий и изменений в сочетании симптомов. При оценке отдельно взятой пробы учитывалась также качественная сторона выполнения тестов.

Первичное нейропсихологическое обследование исследуемых групп пациентов проводилось при первом обращении. Соответственно, на момент первичной диагностики пациенты находились в остром/подосгром периоде болезни, повторное обследование производилось после редукции психопатологической симптоматики при стабилизации состояния на этапе становления ремиссии. Далее пациенты тестировались при повторном поступлении в дневной стационар, при выписке, а также через 3 и 5 лет поспе первичного обращения. Интерпретация полученных результатов проводилась в традициях системно-динамического подхода А.Р, Лурия (1974).

Второй этан исследования был посвящен оценке эффективности комплексной программы ведения больных с первыми психотическими эпизодами. Эффективность программы оценивалась в сравнительном аспекте двух когорг пациентов. Основная помощь оказывалась в

условиях комплексной программы ведения больных шизофренией и расстройства шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода (1 группа, п=114). качестве контрольной когорты исследовались больные, получавшие лечение в условт традиционной помощи (психоневрологического диспансера №14 и Московской клиническ психиатрической больницы №4 им. В.П. Ганнушкина в 1998-2002 гг. (группа 2, п=10 Клинико-социальные характеристики 2-ой группы оценивались ретроспективно медицинской документации (данные A.C. Дородновой).

Помимо сравнительного анализа клинико-социальных параметров когорт пациентов рамках натуралистического исследования, оценка эффективности программы помо! пациентам с первыми психотическими эпизодами проводилась методом попарного сравнен (33 пары, 66 чел.) на основании сопоставления отдаленных клинико-социальных результат у пациентов, получавших помощь в КППЭ с результатами традиционного лечен аналогичного контингента больных. При этом, каждому больному из основной когор подбирался аналогичный пациент из второй когорты больных, получавших помощь традиционной системе психиатрической помощи. Сопоставление проводилось на основан следующих критериев: пол, возраст, диагноз, тип течения и темп развития заболевания, также психопатологическая структура манифестного психотического приступа.

Статистическая обработка производилась с использованием иепараметрических метод анализа (критерий Манна-Уитни, Вилкоксона), корреляционного анализа с помощ] непараметрического критерия Спирмена. Различия считались статистически достоверны! при уровне значимости р<0,05. Обработка данных осуществлялась с помощью паке программ Statistica for Windows version 7.0, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования Клиническая характеристика больных:

Целевую когорту составили 114 больных шизофренией и расстройства,' шизофренического спектра, 55,3%-мужчин, 44,3%-жетцин, средний возраст состав! 25,54+11,58 лет. Большая доля пациентов страдала шизофренией (70 чел., 61,4%), прич< явно преобладала параноидная форма с эпизодическим с нарастающим (32 чел., 28,1%) и; стабильным дефектом (9 чел., 7,9%) или непрерывным типом течения (11 чел.,9,6°/ недифференцированная шизофрения наблюдалась в 12 случаях (10,5%), кататоническ шизофрения - в Зх случаях (2,6%), простая - в 2 наблюдениях (1,8%). У остальных- бы. диагностированы шизоаффективное расстройство: маниакальный тип (2 чел., 1,8°/ депрессивный тип (25 чел., 22,1%), смешанный тип (8 чел. 7,0%) и шизотипическ расстройство (9 чел.,7,9%).

Были сформированы 3 группы пациентов с учетом степени прогредиентности, форм и вариантов течения шизофрении: 1-я группа с одноприступным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=40); 2-я группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=61); 3-я группа с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией (п=13). Распределение пациентов по нозологическим формам в выделенных группах дано в рис 1.

Рис 1. Распределение пациентов по диагностическим категориям.

Ж

23,Ю%

38,40%

23,Ю%

2 группа

1 группа

29,50% ¿.20% 11.50%

11,50%4.90% 14,80%

I

I

22,50%

о%

20%

I

60%

80°Х>

ЮО%

131 шизофрения парой.с стаб.д

□ шизофрения параноид.непрерьш

□ шизофрения простая ■В шизоаффоктив.р. (глан) ЕЗ шизоаффектив.р.(смсш)

О шизофрения паран.с нараст деф. ■ шизофрения кататон. □ шизофрения неАифферен. нэ шизоаффектио.р. (деп) В шизотипичес.расст

Особенности клинических и социальных характеристик в течение 5-тилетнего периода катамнестического наблюдения групп пациентов приведены в табл.1.

Таблица 1 Клинико-катамнестические особенности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в КППЭ (5-тилетний катам нез)______

Признаки 1 группа (п=40) 2группа (п=61) 3 группа (п=13) Всего (п=114)

Клинические показатели '

Возраст начала заболевания (года) 26,59+10,28 25,33+8,64 17,5+3,93 25,54+11,58

Длительность нелеченного психоза(дней) 168,41+228,26 282,14+441,80 600,07+659,0 298,66+447, 35

Характер манифестации Острый 20 (50%) 36(40,1%) - 56(49%)

Подострый 20 (50%) 25 (59,9%) 3 (23%) 48(42%)

Ранее начало - - 11 (77%) 11 (9%)

Структура манифестного Аффективно-бредовый 27 (64,5%) 10(16,6%) - 37.(32,5%)

приступа Галлюцинаторно -параноидный 8(20%) 31 (50,8%) 8(61,53%) 47(41,2%)

Онейроидно-каггатонический 5 (15.5%) - - 5 (4,4%)

Кататоно-гебефренный - - 3 (23,07%) 3 (2,6%)

Полиморфный 20 (33,2%) 2(15,4%) 22(19,2%)

Количество больных с повторными приступами/ обострениями 1 год - 26(42,62%) 3(23,07%) 29(25,43%)

2 год 9(22,5%) 22(36,06%) 4(30,76%) 35(30,7%)

3 год 8(20%) 25(40,98%) 2(15^8%) 35(30,7%)

4 год - 24 (39,34%) 3(23,07%) 27 (23,7%)

5 год - 12(19,67%) 5(38,46%) 17(15%)

Среднее количество обострений за 5 лет 0.41+0,49'*"' 2,24+2,07'""*"' 1,15+0,вО1"' -

Средняя длительность обострений (в днях)1 1 год 28,07+4,78 3637+17,59 36,90+11,91 33,78+11,42

2 год зб,и±1 из 28,06+10,62 41,82+17,83 35,33+13,26

Згод 35,05+15,73 27,28+7,03 48,49+14,0 36,94+12,25

4 год - 32,24+11,1 28,85+5,23 30,54+8,16

5 год - 26,22+8,12 34,63+21,46 30,42+14,79

Число полных /неполных ремиссий' (%) I год 52,5% -47,5% 29,5%-70,5% 0% -100% 39%

2 год 82,5% -17,5% 42,6%. 58,4% 0% -100% 50,8%

3 год 62,5%-37,5% 34,4%-65,6% 0% -100% 43%

4 год 68,75%-31,25% 27,8% -72,2% 0% -100% 43%

5 год 87,5%- 12,5% 29,5%-70,5% 0% - 100% 46,5%

Число полных ремиссий за 5 лет 33 (82,5%)1"' 16(26 НГЯ"4 1 (7,7%)'""' 50(43,8%)

Условия купирования последующих обострений (за 5 лет)1 в стационаре 21,2% 35,7% 50% 35,6%

вКППЭ 39,4%'*' 34,2% 27,7% 33,7%

амбулаторно 39,4%Г1 ЗО.Г/.™'1 223%П 30,7%

Длительность приема поддерживающей терапии (мес.) I год 8,52+3,12 7Л+3,67 7,80±3,06 7,84+3,28

2 год 5,67+4,90 5,13+437 8,76+4,04 6,52+4,43

Згод 4,05+5,29 4,45+4,40 7,61+4,50 5,37+4,73

4 год 2,35+4;40 5,18+4,67 8,15+4,43 5,22+4,5

5 год - 5.05+4,73 9,61+3,69 7,33+4,21

Показатели социального функционирования (к 5-му году наблюдения)

Социальные позиции (работа, учеба) прежние 12(30%) 22(29,5%^"' 8 (61,53%/"' 42(36,8%)

ухудшились 4 (10%)п 24(39,4%/'*"' 3(23,07%^"' 31 (27,2%)

улучшились 24 (60%)'"' 15(24,6%/"**' 2(1539%)''' 41(36%)

Круг общения после начала заболевания прежний 26(65%) 20(32,78%) 4(30,76%) 50(44%)

сузился 14(35%) 28(45,9%) 2(1539%) 44(38,5%)

распался - 13 (21,31%) 7(53,85%) 20(17,5%)

Семейное положение прежнее 32(80%) 47(77.05%) 11(84,62%) 90(78,5%)

сОздал/а семью 7(17,5%) 5 (8,2%) • 12(10,5%)

| распалась 1 (2,5%) 9 (14,75%) 2(15,38%) 12(11%)

Инвалидность - 13 (21,3%)'"' 9 (69,3%)'"' 22 (19,3%)

Сроки получения инвалидности - 275,55+554,91"1 778,69+772,5 гч 233,82+520, 69

Примечание: 1) для первой группы при подсчете числа обострений, длительности обострений, % полных в неполных ремиссий на 3,4 и 5 годах наблюдения, а также % купирования последующих приступов не учитывались пациенты с единственным приступом, при подсчете погодовых показателей не учитывался манифестный приступ;

2) в круглых скобках () указаны статистически значимые отличия, полученные при сравнении 1-ой и 2-ой групп, в квадратных []- сравнение 2ой и 3-ей групп (*-тенде>щия, **-р£0,05, ***-р <0,001 по критерию Манна-Уитни)

При сравнении клюшко-социальных показателей групп больных, были получены статистически значимые отличия по основным параметрам исходов: среднее количество обострений за 5 лет, число полных/неполных ремиссий, большинство социальных показателей (табл.1). Не было обнаружено межгрупповых различий в условиях купирования последующих обострений в выделенных группах больных, хотя и прослеживались определенные тенденции к амбулаторному купированию в 1-ой и 2-ой группах в сравнении с 3-ей группой больных с выраженной прогредиентностью.

***

Динамика когнитивного функционирования изучалась (67 больных) посредством качественной и количественной оценки параметров когнитивных функций у представителей ранее выделенных групп пациентов с различными особенностями течения и степенью прогредиености шизофрении в 5-тилетнем катамнезе. Так, первую группу составили 25 пациентов с односприступным и малоприсгупным течением в рамках шизоаффективного расстройства (21 чел. или 84%) и приступообразной шизофрении (4 чел. или 16%). Во вторую группу вошли пациенты (33 чел.) с умеренным темпом прогредиентности шизофрении в рамках следующих диагностических категорий: параноидная форма (19 чел. или 57%.), эпизодический с нарастающим (10 чел. или 30%) или стабильным дефектом (7 чел. или 21%.), непрерывный (2 чел. или 6%) типы течения. Близкое к фазному течение отмечалось у 6 больных (19%). Недифференцированная форма была диагностирована у 7 чел. (21%) и шизотипическое расстройство у 1 больного (3%). В третью группу включены пациенты (9 чел.) с наиболее выраженной прогредиентностью, ранним началом шизофренического процесса с диагнозом: параноидная шизофрения (3 чел. или 33%), непрерывный тип течения, кататоническая шизофрения (2 чел или 22%), простая шизофрения (4 чел. или 11%).

Сравнение баллов по шкале оценки негативных симптомов РАЖБ в течение катамнестического наблюдения, показало более низкий уровень негативных симптомов в 1-ой группе, а также большую динамичность изменений (рис.2).

Рис.2 Оценка по шкале негативных симптомов по PЛNSS

Это подчеркивает более благоприятное течение, меньшую ирогредиентность в отличие от других групп, в которых отмечалось нарастание негативных симптомов в течение 5-ти летнею периода наблюдения (2-ая группа), а в 3-ей группе негативная симптоматика изначально была на стабильно высоком уровне.

Примечание: 2-е круглых скобках () указаны статистически значимые атличия, полученные при сравнении 1-ой и 2-ой групп, в квадратных ¡]- сравнение Зой и 3-ей групп (^-тенденция, **-р<Р,05, ***-р <0,001 по критерию Манна-Уитни)

У больных с однопристунным л малоприступным течением (группа 1)

нейрокогнитивные расстройства в остром периоде носили генерализованный характер. Их нейроисихологический статус характеризовался, прежде всего, нарушениями произвольной регуляции деятельности, в особенности в пробах на вербальное и невербальное мышление, снижением нейродинамических параметров активности. Дефицит слухоречсвой памяти обнаруживался преимущественно в сфере непосредственного воспроизведения, в отличие от зрительной модальности, где нарушения в большей степени касались отсроченного воспроизведения. Отмечались трудности в пространственной организации движений, координатные ошибки в рисуночных тестах, фраг ментарность в копировании фигуры Рея-Остеррица. Трудности выполнения проб на динамический праксис (выполнение бимануальной и мономануальной проб) сочетались с возможностью самостоятельной коррекции.

Сочетание вышеописанных проявлений позволяет сделать вывод о преимущественном вовлечении в патологический процесс префронтальных, заднелобных (премоторных отделов) и связанных с ними глубинных структур (ретикуло-фронтального комплекса), дефицитарности левой и, в меньшей степени, правой височной области, теменных и теменно-височно-затылочных отделов билатерально. Также имеет место недостаточность межполушарного взаимодействия иа уровне мозолистого тела.

Динамика нейропсихологических показателей у пациентов с ремитгирующим течением характеризовалась уменьшением диффузности нейропсихологических нарушений, их функциональной очерченностыо. Практически по всем показателям в ремиссии определялось значимое улучшение, полной редукции когнитивных нарушений все же не наступало.

Нейрокогнитивные функции пациентов с однопристунным течением заболевания уже на первом году ремиссии приближались к показателям контрольной группы; положительная динамика касалась функционирования теменно-височно-затылочных структур (билатерально,

РАЫ55, негативные симптомы

года наблюдения

больше справа) и префронтальпой области. Однако результаты проб на слухоречевую память (при запоминании и воспроизведении неструктурированного по смыслу материала), а также зрительную память (лучше - непосредственное воспроизведение, хуже отсроченное) существенно не изменялись. Нейродинамические параметры активности и произвольная регуляция также оставались стабильно снижены.

У пациентов с повторным приступом, часть когнитивных функций (слухоречевая и зрительная память, нейродинамические параметры и произвольная регуляция) оставались на стабильно сниженном уровне на всем длиннике наблюдения, что позволяет рассматривать данные нарушения как «базовый дефицит». Другая часть нейропсихологических симптомов (вербальное, вербально-логическое, дискурсивное мышление, оптико-пространственный анализ и синтез, гнозис н праксис) претерпевала динамику в зависимости от фазы заболевания, подвергаясь редукции в ремиссии, и в определенной степени приближаясь к показателям нормы. Данные симптомы определялись как вариативные.

Таким образом, нейропсихологические показатели в динамике у больных с ремитирующим течением болезни имели флюктуирующий характер и зависели от фазы заболевания: в повторных приступах нейрокогнитивный дефицит приобретал генерализованный характер. Вместе с тем, определялись и базовые характеристики (дисфункция слухоречевой и зрительной памяти, сниженные нейродинамические параметры активности и произвольная регуляция), которые остаются неизменными па всем протяжении болезни.

Для больных с приступообразной и непрерывной формами шизофрении с умеренным темпом прогредиентности (группа 2) была характерна менее диффузная картина когнитивных расстройств по сравнению с больными 1-ой группы.

Нейрокогнитивные расстройства в остром периоде в данной группе характеризовались в первую очередь нарушениями произвольной регуляции (затруднение при составлении программ в различных модальностях), которая влекла за собой дефицитарность вербального и вербалыго-логического мышления. Наблюдались нарушения праксиса по типу динамической апраксии в бимануальной и мономануальной пробах, дисфункция кинестетического и целевого праксиса. Мнестические нарушения имели место, как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении. Нарушения слухоречевой памяти выражались в снижении объема воспроизведения и сочетались со слабой актуализацией неструктурированных ритмических последовательностей. Дисфункция зрительной памяти характеризовалась сужением объема и ошибками в усвоении последовательности в стимульном ряду запоминания. Наряду с этим обнаруживались трудности в пространственной организации движений, а также некоторая несостоятельность в сфере пространственных и

квазипространственных представлений. И, наконец, всем пациентам была прису недостаточность нейродинамических параметров.

В целом, во второй группе нейрокогнитивные нарушения были детерминирова недостаточностью функции лобных отделов (в большей степени в левой гемисфере) глубинных структур мозга. При этом обращала на себя внимание локальность билатеральн симптоматики, связанной с височными, темешю-затылочными и теменно-височт затылочными областями мозга.

При повторном обследовании в ремиссии в познавательной сфере наблюдали позитивные сдвиги: симптоматика носила более парциальный характер и отличалась меньш интенсивностью редуцирования. Наиболее значительные изменения касались сфе] произвольной регуляции, невербального мышления, вербального мышления, а так регуляторного праксиса, что говорило об улучшении функционирования прсфронтальш отделов. Позитивные изменения касались также слухоречевой памяти, в сочетании положительной динамикой акустического гнозиса. Это свидетельствовало о позитнвш сдвиге в работе височных структур правого полушария. В зрительно-пространственной сфе также определялась положительная динамика, указывая тем самым на улучшен функционирования теменно-затылочных областей. Также положительная динамика коснула нейродинамических параметров.

В целом, динамика нейрокошитивных показателей у пациентов 2-ой групг характеризовалась следующими особенностями.

Несмотря на заметное улучшение когнитивных функций от приступа к ремисси нейрокогнитивные параметры все же не достигали уровня нормативных. В ремиса статистически значимые улучшения касались слухоречевой памяти, кинетического кинестетического праксиса, мышления, произвольной регуляции и нейродинамики; отношении других (пространственных функций, зрительной памяти, зрительного, тактильно! и слухового гнозиса), можно говорить лишь о незначительных изменениях. В отличие < группы с ремитгирующим течением базовый дефицит характеризуется болыш вовлеченностью мозговых структур обеих гемисфер. Больший удельный вес принадлеж; правополушарным симптомам, не претерпевающим существенной динамики в ремисси Также недостаточность межполушарного взаимодействия, возможно, ограничивш компенсаторный ресурс для дальнейшей аутокомненсации.

От приступа к приступу отмечалось нарастание нейрокогиитивного дефицита установлением стабильного уровня к Зму году заболевания. Различия между количественным данными по совокупности нейрокошитивных проб, регистрируемые в первом и во второ приступе отличались незначительно. При этом, в последующей ремиссии (на 2-м году

наблюдения) отмечалось ухудшение функционирования слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственных функций, кинетического и целевого праксиса, вербального и вербально-лошческого мышления, нейродинамичсских параметров и произвольной регуляцией. Помимо этого, было отмечено снижение функционирования теменно-затылочных отделов мозга (зрительная память, зрительный шозис), а в нескольких случаях - ухудшение произвольной регуляции, связанное с нарастанием дефицитарпых проявлений. При повторных обследованиях на 3-ем и на 5-ом годах наблюдения, степень выраженности дефицита познавательных функций в ремиссии такая же, как в обострении.

Таким образом, можно сделать вывод, что на 3-м году наблюдения устанавливается «плато» нейрокогнитивного дефицита, которое затрагивает почти все познавательные функции и подтверждается отсутствием количественных отличий практически по всем параметрам при сравнении показателей нейрокогнитивных функций 3-го и 5-го года наблюдения. Исключение составляет дисфункция затылочных структур, имеющая тенденцию к нарастанию в течение первых 5-ти лет заболевания. Полученные данные говорят об особой «биологической токсичности» первых 2х лет, что корреспондирует с литературными данными лонгитудинальных нейропсихологических и, в особенности, нейровизуализационных исследований (Carlsson R. et al.,2005; Heaton R.K. et al.,2001; Gopal Y.V. et al., 2005; Krishnadas R.et. al., 2007; Milev P. ct al.,2005). Выделение во второй группе вариативных симптомов затруднено, так как изучение когнитивных функций у данной группы больных проводилось на фоне приема нейролептической терапии. Это несколько затрудняет оценку результатов исследования, в связи с тем, что препараты сами по себе способны нарушать психические функции и их нейродинамическое обеспечение (Mishara A.L. el al.,2004; Spohn Л.Е. et al.,1989).

Нейропсихологическая картина в группе пациентов с ранним началом заболевания и выраженной прогредиентностыо процесса (группа 3) включала более широкий спектр расстройств. При первичном обследовании на первый план выступали нарушения произвольной регуляции, которые носили тотальных характер и проявлялись в мыслительной деятельности (вербальное, невербальное, вербально-логическое, дискурсивное мышление). К вышеуказанным нарушениям присоединялись расстройства праксиса (динамического, целевого). Достаточно выраженным оказалось снижение нейродинамичсских параметров активности. Нарушения нейродицамики определяли также мнестические нарушения, в том числе и модально-специфического характера. При отсутствии в целом речевых нарушений, наблюдались элементы амнестической афазии. Достаточно выраженными оказались нарушения воспроизведения ритмических структур, оптико-пространсгвешюго анализа и

синтеза, кожно-кинестетические нарушения, и даже расстройств зрительного гноз! Дисфункция зрительной памяти носила тотальный характер, несостоятельность определял как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении. Ухудшение реципрои координации рассматривалось как проявление недостаточности межполушарн взаимодействия.

Обобщение нарушений когнитивных функций у пациентов с ранним начш шизофрении позволило установить ведущий дефицит в функционировании перед! отделов лобных долей (с билатеральной локализацией), а также недостаточность глубини структур. Расстройства, отражающие снижение функционирования височных, теменш затылочных долей часто характеризовались наличием локальных симптомов. Изначаль более выраженными, чем в других группах пациентов являлись нарушения уро! функционирования третичных (височно-теменно-затылочных) структур также билатерально.

Динамика когнитивного функционирования в процессе катамнестического наблюде! группы с ранним началом шизофрении отличалась «монотонностью» и малой изменчивое! нейрокогнитивного дефицита, которую скорее можно оценить как своеобразную тенденцию редукции симптоматики, чем испитое изменение когнитивной продуктивности больных, ремиссии наибольшей позитивной динамике подверглась произвольная регуля! деятельности, произошло улучшение вербального и невербального мышления и регулятор» праксиса. Нейродинамические параметры также имели выраженную тенденцию к улучшен! Нарушения слухоречевой памяти носили малоизменчипый, парциальный характер: хотя возросла общая продуктивность в заданиях, все же сохранялись элементы амнестичеа афазии, парамнезии. Зрительная память подверглась минимальным позитивным изменения! была взаимосвязана с улучшением в сфере зрительного гнозиса. Позитивные сдвиги касаш также акустического гнозиса. Оптико-пространственные функции оставались у стоим; сниженными.

Когнитивный профиль пациентов 3-ей группы, определяемый в процессе 5-ти лета катамнестического наблюдения характеризовался значительной статичностью. Оказалось, > все познавательные функции в той или иной степени вовлечены в патологический процесс их нарушения имеют относительно стабильный характер. При сравнении когнитивш функционирования на 2-м, 3-м и 5-м годах не было получено статистических отличий по вс функциям. И все же наиболее дефицитарными оказывались префронтальные отде; отражающие паттерн «гипофроптальности», которые выступали в неразрывной связи недостаточностью глубинных структур мозга и в целом представляли интегративн дефицитарность ретикуло-фронтального комплекса. Стабильными оказались и нарушеь других отделов мозга (височной, теменной, затылочной областей), что отражалось

: ;фицитарности слухоречевой памяти, зрительной памяти, различных видов праксиса, "юстических процессов, оптико-пространственных функций (Лурия А.Р., 1973).

На момент 5-тилетнего катамнеза пациенты с ремитгируютцим течением были более успешны в выполнении нейропсихологических проб, и по большинству тестов средний балл ¿ыл ниже, чем оценки по аналогичным функциям в других группах больных (рис.3)

Рис. 3 Когнитивные профили больных с различными типами течения и степенью прогредиентности шизофрении.

■норма —в— 1 группа ' ^ груплл —Я1—Згруппа

Примечание: по оси абсцисс отражено выполнение тестов на когнитивные функции, по оси ординат - баллы по шкале оценки нейрокогнитивных процессов

Кривые когнитивных профилей в 3-х выделенных группах больных близки по форме (рис.3). При этом, выраженная дисфункция концентрируется в нескольких «пиках», .находящихся на слухоречевую память, зрительную память, произвольную регуляцию стельности и ее нейродинамические параметры.

В ходе корреляционного анализа между параметрами нейрокогнитивного функционирования и суммарными показателями баллов по шкале РА1ч;88 на протяжении 5-ллетнего периода наблюдения (в ремиссиотшые промежутки), были получены сильные корреляции по всеми нейрокогнитивными параметрами с негативной симптоматикой ' "•<0-001), в меньшей степени с другими субшкалами РАШв и суммой баллов. Имела место . .ндснция к нарастанию коэффициента корреляций с достижением статистической -ачимости к 5-тому году катамнеза, что подтверждает зависимость нейрокогнитивного *;ункционирования от степени прогредиентности процесса.

Таким образом, иейрокогнитивные функции пациентов с различными типами течения 1 степенью прогредиентности шизофрении имеют как схожесть «когнитивного профиля» по ;орме (что дает возможность рассматривать все три группы в разрезе единого ~:п «генетического механизма), так и существенные различия, касающиеся в первую очередь степени вовлеченности мозговых структур в патологический процесс, а также динамики

нейрокопштивного дефицита с течением болезни. Особенности динамики нейрокогнитивнс функционирования могут иметь прогностическое значение для определения дальнейгш прогноза течения шизофрении и ее исхода. Кроме того, полученные данные дают возможно« для разработки более дифференцированных психосоциальных рсабилитационн

мероприятий с учетом клинических и нейрокогнитивных особенностей больных шизофренш

***

Эффективность программы клиники первого психотического эпизода (КПП оценивалась в сравнительном аспекте двух групп пациентов, получавших помощь в услови комплексной программы ведения больных шизофренией и расстройствами шизофреническс спектра в клинике первого психотического эпизода (1 группа, п=114), и контингента больш получавших лечение в условиях традиционной помощи (психоневрологического диспансе №14 и Московской клинической психиатрической больницы №4 им. В.П. Ганнушкина в 19? 2002 гг. (группа 2, п=109).

Исследование результатов помощи больным шизофренией и расстройства шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами в традиционной системе оказания и в КППЭ на протяжении 5-ти летнего периода наблюдения выявило следуют особенности.

За период 5-ти летнего катамнесгического наблюдения в группе, получающей помо! в традиционных условиях, отмечался достаточно низкий процент пациентов, посещающ психоневрологический диспансер, купирование последующих обострений в болыпинст своем осуществлялось в стационарных условиях. Поддерживающую терапию принимали 4? пациентов, из них только 12,1% - регулярно на всем протяжении катамнестическс наблюдения. Отмечалась тенденция к уменьшению количества пациентов, продолжающ прием поддерживающей терапии по мере увеличения срока наблюдения. Более полови] пациентов (52%) поддерживающее лечение не принимали вовсе.

В катамнезе имело место прогрессивное увеличение числа повторных обострен! среднее число которых к 5-тому году превосходило таковое в первые годы заболевания, ч подтверждалось статистически значимыми различиями между показателями на 1-м и 5-м год] (Р<0,05).

Основные изменения претерпевали социальные показатели. Социальные достижени! 5-тому году были утрачены более чем в половине случаев, при этом фактически 2/3 пациент (41 чел., 70,7%) не работали, 16 человек (27,7%) продолжали работать со снижени квалификации. На долю работающих по специальности приходилось 30 человек (27,5°/ число высококвалифицированных работников составляло лишь 10 чел. (9,2%), 1 пациент продолжал учебу (0,9%). Таким образом, уровень социального функционирования не таль

восстанавливался, но и продолжал из года в год снижаться и в незначительной части авался прежним (26% случаев). Отрицательные последствия проявлялись и в отношении шальных связей, которые также претерпели значительные изменения: круг общения чаще го ограничивался ближайшими родственниками, профессиональные контакты только в начительной степени оставались прежними, новые связи практически не формировались.

Вторая группа инвалидности по психическому заболеванию была оформлена у ювлякяцего большинства пациентов (45 чел, 41,3%) в среднем через 48,7+21,6 месяцев :ле манифестации психоза. Кривая инвапндизации была неоднородна, наибольшее число »алидизации было зафиксировано на 1-м и 5-м годах.

Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, сазали явное преимущество более дифференцированного подхода, как в клиническом, так и эциальном аспектах.

Более половины пациентов основной группы к 1-му году наблюдения достигали шых ремиссий (61,11%). На 2-м и 3-м году отмечалось снижение данного показателя, что »релировало с увеличением числа обострений. К 5-тому году наблюдения имело место яичение числа пациентов с полными ремиссиями. Анализ динамики ремиссий показал, что личение доли полных ремиссий происходило преимущественно за счет гипотимического 1Ианта как наиболее подвижного расстройства, подвергавшегося с течением времени >атному развитию.

Параллельно с возрастанием числа пациентов, достигших полных ремиссий »ечалось погодичное снижение количества обострений, достигающее статистически 1чимых различий между группами на 3-м, 4-м и 5-том годах наблюдения (р<0,05). вторные обострения отмечались у одних и тех же пациентов, что скорее было обусловлено >бенностями течения заболевания.

Прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми (иентами (в первый год их доля составляла 93,9%, на втором году - 79,8%), хотя и кделялось снижение показателя а процессе последующего периода наблюдения (45% 1ьных принимали поддерживающую терапию на 5-том году наблюдения). В то же время шенты, принимающие поддерживающую терапию, делали это более регулярно, в кватаых дозировках и реже спонтанно отменяли терапию.

Купирование 74,4% последующих обострений осуществлялось в экстрамуральных ювиях (33,7% в КППЭ и 30,7% - амбулаторно), в том числе и из-за распознавания самими тентами наступающих признаков обострения.

Симптоматическая стабилизация способствовала улучшению социальных показателе Уровень социального функционирования по данным катамнеза достигал у части пациент« уровня допродромального. Часть пациентов сумели сохранить прежнюю работу (Пчел, ю 9,6%), при этом квалифицированную работу имели 40 чел. (36%), 7 чел. (6,1%) - занима) руководящие посты. Повысить социальный статус удалось 41 пациентам: 35 чел. (30,74 устроились на работу, 6 чел. (5,7%)- получили образование. У пациентов, наблюдавшихся клинике первого психотического эпизода, в меньшей степени были отмечены разрыЕ социальных связей, сужение прежнего круга общения.

И наконец, достаточно яркой иллюстрацией социального функционирования являет оформление группы инвалидности. Только 19,3% была оформлена группа инвалидности большей части случаев на 3-м и 5-том годах наблюдения.

Однако прямое сопоставление исследуемых когорт не представлялось возможны ввиду статистических различий по начальным характеристикам (пол, возраст, диагностическ] категории). С этой целью было проведено парное сравнение с учетом вышеуказаннь параметров.

Пациенты незначительно различались по полу (1 группа-18 муж.,14 жен.,2 группа-! муж.,19 жен.) и по возрасту (29,34+10,5 и 31,58+9,47, в 1 и 2 группах соответственно), но б статистически значимых отличий. Развитие заболевания в обеих группах в 46% случаев бьи острым, в 54% -подострым. По структуре манифестных приступов группы также 1 различались: галлюцинаторно-параноидный тип манифестного приступа был свойственен 60 больных, аффективно-бредовый отмечался в 36% случаев, остальное составили (3%) больнь с полиморфным характером приступа. Распределение по диагнозам было идентичным: в 72 была диагностирована шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающи дефектом, в 6%- со стабильным дефектом, в 9%- непрерывная форма. Шизоаффективш расстройство встречалось в 9% случае, шизотипическое расстройство было отмечено у 3' больных. Результаты катамнестического наблюдения представлены в табл.2.

Таблица 2 Результаты катамнестического наблюдения в группах парного сравнен статистические различия указаны по критерию Манна-Уитни

Признаки 1 группа (основная) 2 группа (контрольная) Р

Количество обострений на протяжении: 1 года 0,35+0,54 0,50 +0,82 р>0,05

2 года 0,64+0,73 0,52+0,78 р>0,05

3 года 0,26 + 0,51 0,76+ 1,07 р<0,001

4 года 0,32 + 0,53 0,41+ 0,70 р>0,05

5 года 0,20 + 0,47 0,47+ 0,61 р<0,001

Средняя длительность психотической симптоматики в каждом из последующих обострений (дни) 38,96+24,16 96,5 ±62,8 р<0,001

Купирование последующих обострений в амбулаторных условиях 37% 17% р<0,05

Купирование последующих обострений в условиях дневного стационара 43% 22% р<0,05

Купирование последующих обострений в условиях ПБ 20% 61% р<0,001

Наличие поддерживающей терапии (ПТ) на протяжении: 1 года 97,05% 73,52% р<0,05

2 года 79,41 % 61,76% р>0,05

3 года 70,58 % 26,47% р<0,05

4 года 61,76% 17,64% р<0,05

5 лег 64,07% 17,64% р<0,05

Суммарная длительность ПТ за период катамнеза (мес.) 14,44+7,06 6,31+5,2 р<0,05

Средний суммарный период при последующих обострениях от их начала до обращения за помощью (дни) 20,61+11,4 78,86+46,2 р<0,001

Социальный статус Социальные достижения сохранены 73,52 % 47,05% р<0,05

Социальные достижения утеряны 26,48% 52,95% р<0,05

Сужение прежнего круга общения 44,11% 58,82% р<0,05

. Получение группы инвалидности 17,64% 47,05% р<0,001

Как видно из таб.2, пациенты, получавшие лечение в клинике первого психотического эпизода обнаруживали достоверно более короткие сроки купирования психотической симптоматики. Кроме того, по данным 5-летнего катамнеза, суммарный период при последующих обострениях от их начала до обращения за помощью в 1-ой группе был в 3,8 раз меньше, что позволяло купировать состояние в наименее ограничительных условиях, сокращало сроки лечения, и пациенты быстрее возвращались к привычной деятельности.

На протяжении катамнестического наблюдения пациенты 1-ой группы дольше и более регулярно принимали поддерживающую терапию, обнаруживая более высокую комплайентность, и, как следствие, меньшее количество обострений за 5 лет, а также, более качественные ремиссии на 5-том году наблюдения.

Важно отметить, что среднее количество обострений за период катамнеза в группах

сравнения на первых годах не имело достоверных отличий, что подчеркивало биологическую

21

однородность течения заболевания исследуемых групп- Однако, в дальнейшем отмечаг статистически значимые отличия в количестве обострений в 1-ой и 2-ой группах, свидетельствовало в пользу эффективности проводимой комплексной терапии.

Достоверные различия были получены и по социальным показателям. Сохрани социальных достижений в 1-ой группе более чем в 1,5 раза превышала те же показатели в ой группе, где явно преобладала утеря доболезненных социальных достижений. Оказал что больные не только восстанавливали потери продромального периода, но и повыш уровень социального функционирования. И, наконец, в 1-ой группе инвалидность б оформлена в 17,6% случаев, тогда как во 2-ой группе инвалидность получили почти полов обследуемых больных (47%).

Таким образом, пятилетнее катамнестическое исследование выявило ряд важ] преимуществ по целому ряду клинических и социальных параметров программы пер£ психотического эпизода, по сравнению с традиционной психиатрической помов исследуемому контингенту больных.

Выводы

1. Пятилетнее катамнестическое исследование долгосрочной комплекс программы ведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра клинике первого психотического эпизода показало сравнительную эффективность традиционной системой помощи данному контингенту больных по основным клин» социальным параметрам. В процессе долгосрочного ведения в условиях специализирован программы повышается качество ремиссии (р<0,05), снижается число повторных обостре; и повторных госпитализаций в стационар (р<0,001), повышается комплайенс (р<0,0 улучшаются функциональные исходы заболевания (большая сохранность социалы достижений, значительно меньший процент инвалидизирутощихся больных (р<0,001)).

2. Клинико-психопатологическое и нейропсихологическое изучение пациентов первыми психотическими эпизодами на протяжении 5-тилетнего периода наблюде выявляет различные особенности нейрокогнитивных нарушений в зависимости клинических особенностей, вариантов течения и степени прогредиентности шизофреи Данные корреляционного анализа подтверждают взаимосвязь между степе! прогредиентности шизофрении и нейрокогнитивными параметрами на 5-м году наблюдения.

3. Нейрокогнитивпые нарушения в группе пациентов с одноприступным малоприступным течением в остром периоде заболевания (первый психотический эпиз имеют генерализованный характер. В ремиссии нейрокогнитивпые нарушения части'

подвергаются обратному развитию и приближаются к показателям контрольной группы. Вмесге с тем, характер восстановления функций в ремиссии не является однородным. Выделяются вариативные симптомы (дефицит вербального, вербально-логического, дискурсивного мышления, оптико-пространственного анализа и синтеза, гнозиса и праксиса), которые являются практически обратимыми и зависят от клинического статуса, и инвариантные симптомы (дисфункция слухоречевой памяти и зрительной памяти, сниженные нейродинамические параметры и произвольная регуляция), имеющие меньшую амплитуду изменений и обнаруживающиеся на всем протяжен™ периода наблюдения.

4. В группе больных с приступообразным и непрерывным течением с умеренным темпом про1редиептности в остром периоде нейрокогнитивное функционирование характеризуется менее диффузными и более функционально очерченными нарушениями. В динамике на 3-м году наблюдения устанавливается «плато» нейрокогнитивного дефицита, которое затрагивает почти все познавательные функции и подтверждается отсутствием количественных отличий практически по всем параметрам при сравнении показателей нейрокогнитивных функций 3-го и 5-го года наблюдения. Исключение составляет дисфункция затылочных структур, имеющая тенденцию к нарастанию в течение первых 5-ти лет заболевания. Полученные данные подтверждают «биологическую токсичность» первых 2х лет заболевания.

5. Д ля группы с непрерывным течением и выраженной степенью прогредиентности вследствие раннего начала шизофренического процесса характерна массивность нейрокогнитивных расстройств с характерными локальными симптомами. В ремиссии нейрокогнитивные расстройства не претерпевают значительных изменений (сравнение показателей в остром периоде и обострении не обнаруживает различий (р>0,05)). В динамике нейрокогнитивные нарушения становятся постоянными и маловариабелышмн.

6. На протяжении 5-тилетнего катамнеза получена противоположная динамика с ухудшением клинико-социаяьных показателей в традиционной системе помощи и увеличение сравнительной эффективности помощи у больных, получающих помощь по программе первого психотического эпизода. Нарастание негативного характера показателей и обнаружение усиления нейрокогнитивного дефицита в группах с более выраженной прогредиентностью болезни, с одной стороны и увеличение различий по клиническим и социальным параметрам, с другой, подтверждают значимость указанного 5-тилстасго периода как «ключевого» для предотвращения неблагоприятного течения шизофрении.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Пятилетний катамнез больных шизофренией, получавших лечение традиционной системе психиатрической помощи. // Материалы всероссийской конферв! «Современные принципы лечения и реабилитации психически больных».-2006.- С (соавт; ДородноваА.С., МовинаЛ.Г.);

2. Значение показателя «длительность нелеченного психоза» при пер психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 200 Т.17.Ш.-С.72-79;

3. Первый психотический эпизод: проблемы организации помощи больным и эффективность// глава в кн. Современные тенденции развития и новые фо; психиатрической помощи под ред. И.Я. Гуровича, О. Ньюфельда- 2007,- С. 174-188. (со Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова A.C., Мотана Л.Г.);

4. Поддерживающая психосоциальная терапия пациентов с перв] психотическими эпизодами. // Материалы всероссийской конференции «Вззимодейст науки и практики в современной психиатрии».-2007,- С. 63 (соавт. Табаков М.М., Мов Л.Г.);

5. Динамика нейрокогнитивного дефицита у пациентов с различной степа прогредиентности шизофрении при первых приступах и в течение 5-ти летнего катамне: Социальная и клиническая психиатрия. - 2008. - Т. 18, №2. - С. 15-26 (соавт. Корсак НХ);

6. Нейропсихологические и нейрофизиологические особенности у болы шизофренией и шизоаффективным расстройством. // Материалы Всероссийс конференции молодых ученых.-2008.- С.73-80 (соавт. Гарах Ж.В.);

7. Эффективность комплексной программы долгосрочного ведения боль» шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после лечения в клшн первого психотического эпизода II Психическое здоровье. - 2008. -№10. - С. 51 -57.

8. Динамика нейрокогнитивных расстройств при первом эпизоде шизофрении начальном этапе и в течение 5-тилетнего катамнеза // Материалы всероссийа конференции «Реализация программы «Психические расстройства» Федералы программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-21 гг.), Москва..-2008.-С. 115;

9. Эффективность комплексной программы ведения больных с первь психотическими эпизодами: клинические и социальные аспекты II Материг

всероссийской конференции «Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.), Москва.-2008,- С.117 (соаат. Дороднова А.С.);

10. Нсйрокогнитнвный дефицит при шизофреник II Психиатрия. - 2009. ~№1. -С. 14-17.

11. Клинико-нейропсихологические параллели у пациентов с первыми психотическими эпизодами // Материалы всероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических рассгройствах».-2009.-С. 117

12. First psychotic episode: organization aspects and effectiveness of services // International Journal of Disability, Community and Rehabilitation, Special Issue on Canada-Russia Collaborative Learning.-2007.-Mental Health System Reform. - Vol. 6, -N.2. (соавт. Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova Y.)

13. A 5-year follow-up after treatment in the first psychotic episode clinic. // XIV World Congress of Psychiatry, Prague, 2008 (соавт. Gurovich I.YA., Shmukler A.B., Storozhakova Y.)

14. Efficacy of the integrated program of management of patients after first psychotic episode in 5 -year follow-up".// 17th European Congress of Psychiatry, Lisbon, 2009 (coaBT.Gurovich I.Ya., Shmukler A.B.).

Практические рекомендации:

Полученные результаты могут использоваться при оказании помощи пациентам с первыми психотическими эпизодами в условиях специализированной комплексной программы 1 в клиниках первого эпизода болезни. Выявленные особенности клинико-социального и нейропсихологичсского статуса больных с первыми психотическими эпизодами с учетом различных вариантов течения и степени прогредиентности шизофрении позволяют дифференцированно подходить к разработке комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий д ля данного контингента больных.

2S

Множительный центр МАИ (ГТУ) Заказ от¿<0.3 20/0 г. Тираж 150экз.

Отношение к профилактике тяжелых психических расстройств, в особенности шизофрении, претерпевает существенные изменения в силу нарастающего количества доказательств, подтверждающих, что раннее вмешательство оказывает благоприятное влияние на клинические и функциональные исходы заболевания (Гурович И.Я. с соавт., 2003, 2007; Birchwood М. et al., 1998; Sanbrook М. et al., 2003; Malla A. et al., 2005; McGorry P. et al., 2008).

Несмотря на исторический пессимизм в отношении прогноза шизофрении, научные данные говорят о том, что течение заболевания является гораздо более гибким и податливым. Так, исследования, посвященные начальному этапу шизофрении, в частности, первому психотическому эпизоду привнесли существенный вклад в понимание хронобиологических аспектов заболевания, а также в установление особенностей, присущих шизофрении как нозологической единице (Crow T.J. et al., 1980; Lieberman J.A. et al.,1993, 2001; McGorry P. et al., 2008).

В свете проблемы первого психотического эпизода помимо тщательного изучения клинико-социальных параметров пациентов после перенесенного психотического приступа (Hafner Н.,1992; Barnes T.R. et al., 2000; Larsen Т.К., et al., 2001; Malla A., Payne J., 2005), определения прогностически значимых факторов дальнейшего течения заболевания (Lindstrom L.H. 1996; Menezes N.M., Milovan Е., 2000; Emsley R., 2008; Lucas S. et al.,2008), внимание ученых было сфокусировано на параметрах, которым ранее не уделялось столь пристального внимания: ранние проявления шизофрении (продром, первый эпизод и первые годы болезни) (Hafner Н.,1992; Yung A.R. et al., 1996; Moller P. et al., 2000; Pillips L.J. et al., 2005; McGlashan TH et al., 2006; Olsen K.A. et al., 2006), ставшие мишенью для разработки методов профилактики неблагоприятного течения процесса, «биологическая токсичность» длительности нелеченного психоза (Wyatt

R.G.,1995), нейрокогнитивный дефицит, представляющий «третью ключевую» группу симптомов, наряду с позитивными и негативными симптомами шизофрении, нейробиологические основы заболевания, изучаемые с помощью методов нейровизуализации (Hoff A.L. et al., 1999, 2002, 2005; Breier A., 1999; Keshavan M.S. et al., 2005; Keefe R.F.S., 2008; Wood S.J. et al., 2005, 2008; van Haren H.E. et al., 2008).

Концепция «критического» периода1 (Birchwood M. et al., 1992, 1999) стала обоснованием для создания долгосрочных специализированных программ для пациентов с впервые выявленными психотическими состояниями (Edwards J., Harris M.G., 2005; Henry L.P., Harris M., Amminger P. et al., 2007). Основываясь на научном опыте с начала 1990-х, были объединены международные усилия с целью реформирования и выработки подходов для лечения пациентов с первыми психотическими эпизодами (Lewis S., 2002; McGorry P. et al., 2007; Saraceno B. et al., 2007). Центры no раннему вмешательству были открыты вначале в Мельбурне, и вскоре распространились по всему миру (Европе, Северной Америке и Азии) (Edwards J.et al., 2002). На сегодняшний день существуют сотни программ по раннему вмешательству с различной интенсивностью и продолжительностью лечения, которые сосредоточены на специфических нуждах пациентов и их семей. Опубликованы международные практические руководства (International Early Psychosis Association Writing Group, 2005) и в каждом практическом руководстве по лечению шизофрении имеется раздел, посвященный первому психотическому эпизоду (National Institute of Clinical Excellence, 2003; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2005). Международная ассоциация по раннему вмешательству (www.iepa.org.au) является организацией, в задачи которой входит повышение уровня знаний, клиническая помощь и реформирование сервисов по раннему вмешательству, существует около 10 лет. Ассоциация включает

1 первые 2-5 лет с момента начала заболевания, когда закладываются долгосрочные клинико-социальные исходы шизофрении

3000 членов из 60 различных стран и к 2008 году на своем счету имеет 6 международных конференций, которые охватили большой объем научных исследований и практического опыта.

В России первая клиника для пациентов с первыми психотическими эпизодами была открыта в 2000 году и существует как подразделение в Московском НИИ психиатрии Росздрава. К настоящему времени в России существует около 30 подобных специализированных клиник. В целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода.

Смена парадигмы в пользу раннего вмешательства при шизофрении, предполагает переориентирование терапевтического подхода на практические превентивные стратегии. Современные стратегии программно-целевого обслуживания пациентов этой категории, включают: быстрое направление за специализированной помощью и своевременное включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу, раннее начало антипсихотической терапии с использованием атипичных антипсихотиков в качестве препаратов «первой линии», психосоциальные методы с использованием психообразовательного подхода, раннего распознавания симптомов психоза, клинико-социальное ведение случая (case management). Получены данные, подтверждающие эффективность указанных мероприятий (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. с соавт., 2003; McGorry P.D. et al., 1996, 2002; Malla A.K. et al., 2002; Marshall M. et al. 2004; Freudenreich O. et al., 2009).

Однако, несмотря на разработанную программу оказания помощи указанным больным с организацией специализированных клиник и использованием определенного набора стратегий с целью предупреждения неблагоприятного течения шизофрении, доказательность и содержание ее преимуществ нуждается в дополнительном изучении. Так, акцент специализированной помощи обычно смещен в сторону начального этапа лечения и реабилитации пациентов с первыми психотическими эпизодами. Исследования в этой области чаще всего ограничиваются 3-мя годами (Nordentoft М. et al., 2004, 2007; Agius М. et al., 2007; Addinton J. et al., 2009). Вместе с тем, высокий кумулятивный уровень обострений (Norman R.M.G, Malla А.К., 2005; Cullberg J. et al., 2000; Singh S.P. et al., 2000) и суицидального риска (Addington J. et al.,1999; Verdoux H. et al.,2001), высокие социальные потери в течение именно 5-ти лет у молодых пациентов, перенесших психотический эпизод (Gaebel W. et al., 2002; Addington J. et al.,

2004), указывают на то, что интенсивное ведение должно осуществляться в течение всего критического периода, так как только в таком случае возможен устойчивый результат. Кроме того, вопрос о значении принципов помощи больным с впервые выявленными психотическими состояниями вряд ли может быть решен для такого склонного к хроническому течению заболевания как шизофрения без программы долговременного последующего комплексного ведения этих больных.

Недостаточно изученными остаются до сих пор вопросы динамики когнитивных нарушений в связи с особенностями течения заболевания. Имеющиеся в литературных источниках сведения по рассматриваемой проблеме характеризуются разрозненностью и даже противоречивостью (Binder J.,1998; Kurtz М.М. et al., 2000; Addington J. et al., 2005; Gopal Y. et al.,

2005). Как правило, это обусловлено изучением, или какой-либо одной психической функции, или нескольких, но изолированно друг от друга. Преодоление противоречий возможно с помощью применения системно-динамического подхода, созданного А.Р. Лурия (1973), требующего комплексного клинико-экспериментального анализа состояния высших психических функций в их системной взаимосвязи.

Цель исследования:

Изучение клинико-еоциальных и нейропсихологических особенностей пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавшими помощь в условиях программы долгосрочного комплексного ведения в течение 5 лет, а также оценка эффективности комплексной программы долгосрочного ведения больных с первыми психотическими эпизодами.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности динамики клинико-еоциальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в течение осуществления специализированной программы клиники первого психотического эпизода (КППЭ) на протяжении 5 лет;

2. Изучить динамику показателей нейрокогнитивного дефицита за 5 лет у исследуемых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра дифференцированно в выделенных группах больных в зависимости от степени прогредиентности шизофрении с различными формами и вариантами течения заболевания.

3. С целью оценки эффективности долгосрочного ведения больных в клинике первого психотического эпизода изучить в сравнительном аспекте динамику клинико-еоциальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первым психотическими эпизодами, получающих помощь в течение 5 лет в традиционных условиях существующей системы психиатрической помощи (Психоневрологический диспансер г. Москвы №14 и Московская клиническая психиатрическая больница №4 им. П.Б.Ганнушкина)

Научная новизна и практическая значимость работы:

Впервые в истории отечественной психиатрии проведено комплексное исследование клинико-социальных, а также нейропсихологических особенностей пациентов с первыми психотическими эпизодами на протяжении 5-тилетнего периода в программе, принятой в клинике первого психотического эпизода. Дифференцированный подход к динамике клинических проявлений на протяжении первых 5 лет болезни позволил дискретно оценить варианты клинико-нейропсихологических изменений за этот период.

Получены новые данные об особенностях динамики нейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения с учетом клинического статуса больных (острые состояния, ремиссии), а также динамики нейрокогнитивного функционирования в зависимости от степени прогредиентности, форм и вариантов течения шизофрении и ее исхода. Полученные результаты дают возможность для более дифференцированных терапевтических, психосоциальных и реабилитационных мероприятий с учетом клинических и нейропсихологических особенностей болезни.

Помимо этого, впервые получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в течение всего начального - «ключевого» периода течения шизофрении в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране; внедрение результатов исследования в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Внедрение результатов исследования в практику:

Программа комплексной специализированной помощи для пациентов с первыми психотическими эпизодами положена в основу работы клиники первого эпизода Московского НИИ психиатрии, а также реализуется более чем в 30 подобных клиниках на территории РФ. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Оказание комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями на этапе их дальнейшего ведения» и «Пятилетняя динамика нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода».

Положения, выносимые на защиту:

1. Долгосрочная специализированная программа ведения пациентов с первыми психотическими эпизодами обнаруживает сравнительную эффективность с традиционной психиатрической помощью данному контингенту больных.

2. Установлена взаимосвязь между нейрокогнитивными параметрами и степенью прогредиентности шизофрении.

3. Динамика нейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения имеет ряд особенностей в группах больных с различными формами, вариантами течения и степенью прогредиентности шизофрении.

4. Характер динамики клинико-социальных и нейрокогнитивных параметров указывает на значимость 5-тилетнего периода наблюдения как «ключевого» для предотвращения неблагоприятного течения шизофрении.

выводы

1. Пятилетнее катамнеетичеекое исследование долгосрочной комплексной программы ведения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода показало сравнительную эффективность с традиционной системой помощи данному контингенту больных по основным клинико-социальным параметрам. В процессе долгосрочного ведения в условиях специализированной программы повышается качество ремиссии (р<0,05), снижается число повторных обострений и повторных госпитализаций в стационар (р<0,001), повышается комплайенс (р<0,001), улучшаются функциональные исходы заболевания (большая сохранность социальных достижений, значительно меньший процент инвалидизирующихся больных (Р<0,001)).

2. Клинико-психопатологическое и нейропсихологическое изучение пациентов с первыми психотическими эпизодами на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения выявляет различные особенности нейрокогнитивных нарушений в зависимости от клинических особенностей, вариантов течения и степени прогредиентности шизофрении. Данные корреляционного анализа подтверждают взаимосвязь между степенью прогредиентности шизофрении и нейрокогнитивными параметрами на 5-м году наблюдения.

3. Нейрокогнитивные нарушения в группе пациентов с одноприступным и малоприступным течением в остром периоде заболевания (первый психотический эпизод) имеют генерализованный характер. В ремиссии нейрокогнитивные нарушения частично подвергаются обратному развитию и приближаются к показателям контрольной группы. Вместе с тем, характер восстановления функций в ремиссии не является однородным. Выделяются вариативные симптомы (дефицит вербального, вербально-логического, дискурсивного мышления, оптико-пространственного анализа и синтеза, гнозиса и праксиса), которые являются практически обратимыми и зависят от клинического статуса, и инвариантные симптомы (дисфункция слухоречевой памяти и зрительной памяти, сниженные нейродинамические параметры и произвольная регуляция), имеющие меньшую амплитуду изменений и обнаруживающиеся на всем протяжении периода наблюдения.

4. В группе больных с приступообразным и непрерывным течением с умеренным темпом прогредиентности в остром периоде нейрокогнитивное функционирование характеризуется менее диффузными и более функционально очерченными нарушениями. В динамике на 3-м году наблюдения устанавливается «плато» нейрокогнитивного дефицита, которое затрагивает почти все познавательные функции и подтверждается отсутствием количественных отличий практически по всем параметрам при сравнении показателей нейрокогнитивных функций 3-го и 5-го года наблюдения. Исключение составляет дисфункция затылочных структур, имеющая тенденцию к нарастанию в течение первых 5-ти лет заболевания. Полученные данные подтверждают «биологическую токсичность» первых 2х лет заболевания.

5. Для группы с непрерывным течением и выраженной степенью прогредиентности вследствие раннего начала шизофренического процесса характерна массивность нейрокогнитивных расстройств с характерными локальными симптомами. В ремиссии нейрокогнитивные расстройства не претерпевают значительных изменений (сравнение показателей в остром периоде и обострении не обнаруживает различий (р>0,05)). В динамике нейрокогнитивные нарушения становятся постоянными и маловариабельными.

6. На протяжении 5-тилетнего катамнеза получена противоположная динамика с ухудшением клинико-социальных показателей в традиционной системе помощи и увеличение сравнительной эффективности помощи у больных, получающих помощь по программе первого психотического эпизода. Нарастание негативного характера показателей и обнаружение усиления нейрокогнитивного дефицита в группах с более выраженной прогредиентностью болезни, с одной стороны и увеличение различий по клиническим и социальным параметрам, с другой, подтверждают значимость указанного 5-тилетнего периода как «ключевого» для предотвращения неблагоприятного течения шизофрении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимость специализированной и интенсивной помощи пациентам с первыми эпизодами шизофрении, их вовлечение и удержание в системе специализированной помощи, как на начальном, так и на последующем этапах заболевания связана с рядом обстоятельств. Известно, что первые годы после начала заболевания (2-5 лет) являются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения (Birchwood М., 1998). Отсрочка адекватного лечения более года после-первых психотических проявлений приводит к снижению социально-трудового функционирования и качества жизни больных (Bottlender R. et al., 2003; Harris M. et al., 2005), увеличению бремени болезни (Мовина Л.Г., 2005; Harris М. et al., 2005;), большему числу госпитализаций (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Lieberman J., Fenton W., 2000) и, как следствие, удорожанию психиатрической помощи (Moscarelli М. et al., 1991). Между тем, показано, что комплексная терапия оказывает нейропротекторное действие особенно в первые 5 лет болезни, о чем судят как по динамике признаков нейрокогнитивного дефицита, который обнаруживается у подавляющего большинства больных шизофренией (Davidson М. et al.,2009; Keefe R.S.E., 2008), так и по морфологическим изменениям, выявляемых с помощью новейших методов нейровизуализации (Kahn R. et al., 2008; van Haren H.E. et al., 2008). Нарушения когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием, с большей степенью вероятности определяют социальные исходы заболевания, как на начальных, так и на отдаленных этапах (Магомедова М.В., 2003; Green M.F., 1996,2006; Penn D. et al., 2005). Вместе с тем, нельзя не отметить, что нейрокогнитивные функции у больных с первыми эпизодами шизофрении изучались вне достаточной связи с клиническими особенностями болезни.

В свете пристального внимания к «первым психотическим эпизодам» в последнее время достаточно широкое распространение получила новая форма помощи - «клиника первого психотического эпизода», основная цель которой предупреждение неблагоприятного течения шизофрении (Birchwood М.,1998; Sanbrook М., Harris A., Parada R. et al.,2003, McGorry P., Killackey E., Lambert M, 2007). На базе клиники первого психотического эпизода (КППЭ) Московского НИИ психиатрии была разработана программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с впервые выявленными психотическими состояниями, включающая как можно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только в клинике первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении; преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве препаратов «первой линии» и на последующих этапах лечения; сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения; последующее долгосрочное индивидуальное ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др, 2003; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004; Мовина Л.Г., 2005; Дороднова А.С., 2006). В этом аспекте особое значение приобретает оценка эффективности такой программы в сравнении с традиционной помощью указанным пациентам на протяжении 5 лет, то есть за период, который называют «критическим», тем более, что опубликовано лишь немного исследований с длительной катамнестической оценкой помощи, оказываемой в клиниках первого психотического эпизода.

Целью исследования явилось изучение клинических, социальных и нейропсихологических особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (5-тилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.

Клинико-катамнестическое исследование охватило 114 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (55,3% -мужчин,

44,7%- женщин, средний возраст составил 25,54+11,58 лет). Большая доля пациентов страдала шизофренией (70 чел., 61,4%), причем явно преобладала параноидная форма с эпизодическим с нарастающим (32 чел., 28,1%) или стабильным дефектом (9 чел., 7,9%) или непрерывным типом течения (11 чел.,9,6%); недифференцированная шизофрения наблюдалась в 12 случаях (10,5%), кататоническая шизофрения - в Зх случаях (2,6%), простая - в 2 наблюдениях (1,8%). У остальных - были диагностированы шизоаффективное расстройство: маниакальный тип (2 чел., 1,8%), депрессивный тип (25 чел., 22,1%), смешанный тип (8 чел. 7,0%) и шизотипическое расстройство (9 чел.,7,9%).

Были сформированы 3 группы пациентов с учетом особенностей течения, степени прогредиентности и гетерогенности исходов шизофрении: 1-я группа с одноприступным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=40); 2-я группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=61); 3-я группа (п=13) с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией. Распределение пациентов по диагностическим категориям в выделенных группах дано в рис 1.

Рис 1. Распределение пациентов по диагностическим категориям.

3 группа

2 группа

1 группа

О %

20%

40%

60%

80%

ЮО%

I шизофрения паран.с стаб.д I шизофрения параноид.нспрерьш I шизофрения простая I шизоаффектив.р. (план) I шизоаффектив.р.(смеш)

I шизофрения паран.с нараст деф. I шизофрения катэтон. I шизофрения недифферен. I шизоаффектив.р. (дсп) I шизотипичес.расст

Особенности клинических и социальных характеристик в течение 5-тилетнего периода катамнестического наблюдения групп пациентов приведены в табл.1.