Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Первичные и резидуальные камни чашечек: клиническое течение, диагностика и тактика ведения пациентов

На правах рукописи

Философова Екатерина Владиславовна

Первичные и резидуальные камни чашечек: клиническое течение, диагностика и тактика ведения пациентов.

14 00 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031гььда

Москва-2007

003176638

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им И М Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Дзераиов Николай Константинович, НИИ Урологии МЗ и СР РФ

Доктор медицинских наук, профессор Теодоровпч Оле1 Валентинович, РМАПО

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2007 1 в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 040 11 при Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49 Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Изучение клинического течения мочекаменной болезни у пациентов с камнями чашечек становится одной из наиболее актуальных проблем современной уроюгни Это обусловлено, в первую очередь, чрезвычайно широкой распространенностью МКБ, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту удепьный вес мочекаменной болезни составляет 40-50% среди всех хирургических заболеваний мочевыводящих путей [Лопаткин Н К и др, 2003, ТкеЬиэ Н в, 2003, Б^Иег М ег а1. 2005] Увеличение заболеваемости МКБ связано с изменением экологических, социальных условий и демографического развития в стране, причем, если учесть, что страдают преимущественно люди трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, то отчетливо прослеживается социальная значимость заболевания [Тиктинскии О Л и др , 2000, БйПег М е1 а1, 2005]

Распространенность МКБ в популяции составляет от 4 до 10 % по данным различных исследований [ОагпЬаю в е1 а1, 2004, 8к)11е1 М е! а1, 2005] Локализация камней в чашечках отмечается в 8-15 % от всех случаев заболевания мочекаменной болезнью (БМЭ, 1983) У 53-79 % пациентов камни чашечек протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении ультразвукового обследования [Магишо К. е1 а1 ( 2002] В остальных случаях камни чашечек могут сопровождаться такими симптомами, как тупая боль или ощущение дискомфорта в поясничной области, лейкоцитурия, микрогематурия [Тиктинскии ОЛи др , 2000, 01о\уаск1 ЬБ е1 а!, 1992, 1пс1 К й а1, 2006] Причем миграция камней в лоханку или мочеточник в 60-85% сопровождается почечной коликой и угрозой развития острых обструктивных осложнений, что, как правило, приводит к экстренной госпитализации и требует немедленного проведения дифференциального диагноза с острыми заболеваниями органов брюшной потости [Вайнберг А 3 , 2000]

В последние десятилетия с усовершенствованием методов диагностики (ультразвуковое исследование органов мочевой системы и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости) и лечения урологических заболеваний (эндоурологические операции), наибольшее количество пациентов камнями чашечек выявляется на «доклинической стадии», когда какие-либо субъективные проявления заболевания, как правило, отсутствуют [Лопаткин Н К и др , 2003, О1о\уаск1 Ь Б е1 а1, 1992,1пс1 К е1 а1, 2006]

Выполнение различных оперативных вмешательств (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытые операции) по поводу камней различной локализации иногда сопровождается

миграцией или оставлением фрагментов именно в чашечках (резидуальные фрагменты), что нередко является причиной ложного рецидива Это, в свою очередь, делает необходимым назначения профилактических мероприятий, а в некоторых случаях проведения дополнительного лечения, приводя к повышению финансовых затрат, увеличивая количество дней нетрудоспособности [Морозов АВ, 1993, Камалов А А и соавт , 2003, Саенко В С , 2007, Osman M M et al, 2005, Knoll T et al, 2006]

Многие аспекты динамики течения мочекаменной болезни у пациентов с первичными и резидуальными камнями чашечек на сегодняшний день малоизучены При оценке клинического течения мочекаменной болезни у этих групп больных основным является динамика процесса, частота возникновения осложнений (ложный рецидив, возможность миграции камня или фрагмента с обструкцией, рост фрагмента пли камня), их тактика ведения и лечения

Анализ литературы по проблеме чечення камней чашечек потолил выделить наименее изученные вопросы, решение которых представляется необходимым для практической урологии

- недостаточно изучены вопросы клинического течения мочекаменной бопезнн при камнях чашечек,

- не существует единого мнения о необходимой длительности наблюдения, диагностике, а также тактики лечения камней чашечек небольшого размера (до 5 мм),

- недостаточно изучены в сравнительном аспекте течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции,

- не выработана тактика наблюдения и лечения пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции,

Несмотря на практическую значимость этой проблемы, в отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные проблеме камней чашечек Вопрос резидуальных фрагментов чашечек после оперативных вмешательств (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытые операции) достаточно широко представлен лишь в отношении дистанционной ударно-волновой литотрнпсии

Цель исследования улучшение результатов диагностики и повышение эффективности лечения больных с первичными и резидуальными камнями чашечек после ЧНЛТ, ДУВЛ, КУЛТ и открытой операции

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.

1 Изучить клиническое течение МКБ у больных с первичными камнями чашечек

2 Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после ДУВЛ с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т д),

3 Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после ЧНЛТ и открытой операции с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т д),

4 Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после КУЛТ с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т д )

5 Определить тактику лечения больных с первичными и резидуальными камнями чашечек

Научная новизна

Диссертация является первой работой, в которой проведена оценка клинического течения заболевании у больных с первичными камнями чашечек Введен новый термин персистенция, отражающий отсутствие изменения размера и локализации камня при наблюдении Выявлены группы пациентов с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытых операций и проведена оценка клинического течения заболевания Определен наилучший метод визуализации при первичных и резидуальных камнях мультиспиральная компьютерная томография На уровне современных требований клинической урологии разработаны рекомендации по динамическому наблюдению, диагностике и лечению больных с первичными и резидуальными камнями чашечек

Практическая значимость работы

Установлена динамика течения заболевания у пациентов с первичными камнями и резидуальными фрагментами в чашечках на протяжении от 1 года до 5 лет Определены показания и информативность различных методов визуализации в диагностике у больных с первичными и резидуальными камнями чашечек

Разработаны и внедрены в практику Урологической клиники рекомендации по динамическому наблюдению у пациентов с камнями чашечек Определена тактика лечения пациентов с резидуальными фрагментами после ЧНЛТ, ДУВЛ, КУЛТ, открытой операции

Положения, выносимые па защиту

1 Многообразие клинических симптомов, а также вероятность различных исходов течения мочекаменной болезни при первичных и резидуальных камнях чашечек делает целесообразным динамический ультразвуковой контроль в течение 5 лет, а также проведение профтактических мероприятий у этой категории больных

2 Тактика наблюдения пациентов с резидуальиыми фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции должна основываться на таких клинических данных, как размер фрагмента, локализация, возможность миграции

3 При первичных и резидуальных камнях после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции необходим контроль для оценки хода течения заболевания и своевременного выбора соответствующего лечения

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им И М Сеченова по проблеме «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний», номер государственной регистрации 01 200 110504

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии ММА им И М Сеченова в 2004 -2006 годах

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в журналах,

рекомендованных ВАК РФ

Внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практику урологической клиники ММА им И М Сеченова Основные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе клинических ординаторов и интернов Практические рекомендации данной работы могут быть рекомендованы к широкому использованию, как в стационарах, так и в поликлинической практике

Объем и структура работы

Работа изложена на 211 страницах текста, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, двух глав, содержащих результаты и обсуждения данных собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, а также список литературных источников, который состоит из 244 научных работ (100 отечественных и 144 зарубежных) Работа иллюстрирована 51 таблицей и 109 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проанализирован материал, полученный при комплексном обследовании, лечении и клиническом наблюдении за 239 больными мочекаменной болезнью - НО (46,1%) женщин и 129 (53,9%) мужчин, госпитализированных в Урологическую клинику ММА им И М Сеченова (2000-2006гг) Распределение наблюдавшихся 239 больных МКБ по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту _

Пол Возраст (г) Всего

18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

мужчины 10 17 34 33 29 6 129 (53,9%)

женщины 5 19 28 27 27 4 110 (46,1%)

Всего 15 36 62 60 56 10 239(100%.)

Возраст наблюдавшихся пациентов был от 18 до 78 лет (средний показатель 53 года) Наиболее многочисленные возрастные группы составили пациенты в возрасте от 41 до 50 чет (62 пациента, 25,9 %) и от 51 до 60 лет (60 пациентов, 25,1%)

Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинико-лабораторных данных п клинического течения заболевания у 239 больных с первичными и резидуальными камнями чашечек, находившихся на лечении в Урологической клинике ММА им И М Сеченова из них 148 - были с первичными камнями и 91 больной - с резидуальными камнями чашечек Критерием включения 148 больных в исследование явилось наличие одиночных или множественных камней чашечек при первичном обследовании на фоне сохраненного оттока мочи Критерием отбора 91 пациента послужило наличие резидуальных камней и их фрагментов в чашечках после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытых операций при выписке из стационара

При первичном и повторном обследовании, для детальной оценки состояния и динамики течения заболевания, всем пациентам проводилось комплексное стационарное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы (биохимический анализ крови, суточная экскреция электролитов, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи), ультразвуковое исследование, обзорный снимок, по показаниям внутривенная урография и мультиспиральная компьютерная томография с/без контрастирования В каждом случае обращалось внимание на динамику изменения симптомов заболевания и показателей клинико-лабораторных данных обследования больного Контрольное обследование больные проходили через 1 года, 3 года и 5 лет

На основании клинических параметров обследования и наблюдения были сформированы базы данных больных с первичными камнями чашечек и резидуальными

фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции (2000-2006гг), включающие следующие параметры локализация и размер первичных камней или фрагментов, методы диагностики (УЗИ, МСКТ и др), клинико-лабораторные показатели, клиническое течение заболевания (миграция, рост, персистенция) камня или фрагмента, вид лечения в предыдущую и настоящую госпитализации, вид профилактики и ее выполнение Всего 51 признак

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы "SPSS v 10 for Windows» для персонального компьютера

I. Клиническое течение и тактика ведения пациентов с первичными

камнями чашечек.

Чашечковый литиаз в течение длительного времени может быть асимптоматическим и часто обнаруживается случайно во время проведения профилактического ультразвуковою исследования В остальных случаях камни чашечек могут проявляться следующими клиническими симптомами боль в поясничной области, лейкоцитурия, мпкрогематурия и др [Тиктинскин О Л и др , 2000, Glowacki L S et al, 1992, Inci К el al , 2006] Для оценки течения мочекаменной болезни нами были проанализированы результаты динамического наблюдения за 148 больными с первичными камнями чашечек Характеристика 148 больных с камнями чашечек по полу и возрасту представлена в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту__

Возраст (г)

Пол 15-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Всего

Мужчины 7 9 21 19 19 6 81(54,7%)

Женщины 2 12 17 18 14 4 67(45,3%)

Всего 9 21 38 37 33 10 148 (100%)

Максимальное количество больных (38) было в возрасте от 41 до 50 лет, что составило 25,7% от общего количества больных Среди пациентов мужчин было 81 (54,7%), а же/нцин- 67 (45,3%)

В целях систематизации данных мы разделили обследованных пациентов с камнями чашечек на две группы

- в первую группу были включены пациенты с одиночными камнями Эти больные по данным проведенного обследования имели камень в одной группе чашечек - 108,

- во вторую группу вошли пациенты с камнями более, чем в одной группе чашечек -

Камни первично располагались в верхней чашечке у 18 (12,2%) больных, в средней чашечке - у 28 (18,9%) больных, в нижней чашечке - у 62 (41,9%) больных Множественные камни обнаружены у 40 (27,0%) больных

В качестве параметров, наиболее эффективно отражающих динамику течения заболевания у 108 больных с одиночным камнем чашечки, мы наблюдали за изменением размера и локализации камня на протяжении от 1 года до 5 лет В соответствие с этим пациенты были разделены на три группы

- в первой - за время наблюдения зафиксирована персистенция камня (мы вводим новый термин - персистенция, отражающий, отсутствие увеличения размера камня и/или изменения его локализации),

- во второй - за время наблюдения была отмечена миграция камня чашечки,

- и третьей - за период наблюдения зафиксирован рост камня

При наблюдении у большинства больных - 60 (55,6%) с одиночным камнем чашечки чаще наблюдалась миграция камня в другие отделы мочевых путей Важно отметить, что численность бочьных с персистенцией - 27 (25,0%) пациентов и ростом камня - 21 (19,4%о) пациент, соответственно, существенно не различалась (таблица 3)

Таблица 3

Распределение больных с одиночными камнями в зависимости от течения _заболевания(п=108)_

Локализация камня (чашечка) Количество больных

персистенция рост миграция

абс (%) абс (%) абс (%)

Верхняя (п=18) 7 38,9 4 22,2 7 38,9

Средняя (п=28) 11 39,3 2 7,1 15 53,6

Нижняя (п=62) 9 14,5 15 24,2 38 61,3

Всего (п=108) 27 25,0 21 19,4 60 55,6

Суммируя данные, следует отметить, что при камне верхней чашечки с одинаковой частотой наблюдается миграция и персистенция - 38,9 %, соответственно При камне средней чашечки чаще отмечалась миграция (53,6%) и немного реже персистенция (39,3%), а при камне нижней чашечки - миграция (61,3%)

Мы провели анализ течения заболевания при одиночном камне в зависимости от срока наблюдения - 1 год, 3 года, 5 лет (рис. 1).

60 50 40

зо -,20 10 о

Персистенция Миграция Рост

Рис. I. Распределение пациентов в зависимости от течения заболевания и длительности наблюдения.

С увеличением длительности наблюдения относительное число больных с

персистенцией и ростом камня увеличивается и достигает максимума к 5-му году наблюдения. Миграция камня чаще отмечается при длительности наблюдения в среднем от I года до 3 лет (максимально выражена в срок 32 +_0,7 мес).

Для оценки динамики течения заболевания у пациентов с множественными камнями чашечек мы наблюдали за изменением размера и локализации камня/ей. При истинно первичных множественных камнях случаи роста не зафиксированы. Распределение больных с множественными камнями чашечек в зависимости от течения заболевания представлено в таблице 4. Наибольшее количество - 29 (72,5%) пациентов находилось под наблюдением с множественными камнями, расположенными одновременно в средней и нижней чашечках. У 11 (27,5%) больных камни располагались одновременно в трех группах чашечек.

Таблица 4.

Распределение больных с множественными камнями чашечек в зависимости от _динамики течения заболевания (п=40)_

Локализация камия Количество больных

персистенция миграция

Абсолютное Относительное (%) Абсолютное Относительное (%)

Две группы чашечек (п= 29) 10 34,4 19 65,6

Три группы чашечек(п=11) 7 63,6 4 36,4

Всего (п=40) 17 (42,5%) 23 (57,5%)

Персистенция и миграция наблюдается с одинаковой частотой в независимости от

количества групп чашечек с камнями. Существенных различий показателей отхождения и персистенции у пациентов с множественными камнями в зависимости от длительности наблюдения (1 год, 3 года, 5 лет) не найдено.

21,8

31,4

11,1 14,5

>-Ф-<И

По результатам инструментального обследования (УЗИ, рентгенологическое исследование, МСКТ) у 148 больных удалось идентифицировать 199 камней Наблюдалось преобладание камней, размером 0,5 см (56,3%) Размер камня - 1,0-1,5 см зафиксирован в 12 (6,0%) наблюдениях Важным вопросом является зависимость динамики заболевания и размера камня (табл 5)

Таблица 5

Распределение по динамике заболевания в зависимости от размера камня (п=199)

Размер камня (см) Количество камней

всего перснстенция миграция рост

абс % абс % абс % абс %

0,5 см 112 56,3 42 37,5 67 59,8 3 2,7

0,6-1,0 см 75 37,7 27 36,0 40 53,3 8 10,7

1,1-1,5 см 12 6,0 5 41,7 3 25,0 4 33,3

Зсего камней 199 100 74 37,2 НО 55,3 15 7,5

Согласно приведенным в таблице данным, в относительном количестве набчюдений при размере камня 0,5 см преобладала миграция, при размере камня более 1,1 см - рост Существенных различий между количеством случаев персистенции и размером камня нет

Учитывая различное клиническое течение, требующего лечения в связи с возникшими осложнениями, 106 (72,0%) больным из 148 были выполнены различные методы лечения для ликвидации возникших осложнений (нарушенный отток мочи, почечная колика, острый пиелонефрит), под динамическим наблюдением находилось 42 (28%) пациента С целью купирования почечной колики и улучшения отхождения камней у 36 (24%) была назначена спазмолитическая и противовоспалительная терапия, на фоне чего камни отошли самостоятельно Наибольшему количеству пациентов 55 (38%) была выполнена ДУВЛ, у 3% - КУЛТ, литотитическая терапия проводилась у 4% больных, ЧНЛТ - у 1% и открытая операция - у 2% больных

Различные методы лечения т зий были выполнены 17 из 148 больных, что составило 24% Из них, ДУВЛ выполнена у 53 % больных, литолитическая терапия назначена 29 %, 12% - выполнена открытая операция и у 6 % - ЧНЛТ

В таблице 6 представлено распределение больных камнями чашечек в зависимости от последующего лечения

Таблица 6

Распределение пациентов с одиночными и множественными камнями чашечек в _ зависимости от последующего лечения __

Течение заболеваим Вид лечения Персис тенция Миграция Рост Всего

лоханка мочеточник

ДУВЛ 2 7 39 7 55 (78,6%)

Открытая операция 0 0 1 2 3 (4,3%)

КУЛТ 0 0 5 0 5 (7,1%)

Литот из 2 1 0 3 6 (8,6%)

ЧНЛТ 1 0 0 0 1 (1,4%)

Всего 5(7,1%) 8(11,4%) 45 (64,3%) 12(17,1%) 70 (100%)

Как следует из данных таблицы, у наибольшего количества - 55 (78,6%) пациентов

была выполнена ДУВЛ, у 3 (4,3 %)- открытая операция, у 5 (7,1%) - КУЛТ, у 1 (1,4%) больного - ЧНЛТ, 6 (8,6%) больным проведена литолитическая терапия

Рассмотрим подробнее связь между камнем/ями чашечек, клиническим течением и выполняемым лечением В таблице 7 суммированы данные о распределении больных в зависимости от первичной локализации камня и характера последующего лечения

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от первичной локализации камня и _ характера последующего лечения (п=70)__

Метод лечения Верхняя Средняя Нижняя Множественные

чашечка(п=18) чашечка(п=28) чашечка(п=62) камни (п=40)

ДУВЛ (п=55) 5 9 30 11

ЧНЛТ(п=1) 0 0 0 1

КУЛТ(п=5) 1 1 3 0

От операция(п=3) 0 0 3 0

Литолиз(п=6) 1 1 3 1

Всего(п=70) 7(10,0%) 11 (15,7%) 39 (55,7%) 13(18,5%)

Согласно приведенным данным, при камне нижней чашечки наиболее часто применялось оперативное лечение и литолитическая терапия - у 39 (55,7%) пациентов При локализации камня в верхней чашечке оперативное лечение и литолитическая терапия были выполнены у наименьшего количества пациентов - у 7 (10,0%) При локализации камня в средней чашечке и множественных камнях с одинаковой частотой применялось лечение

По данным проведенного обследования лечение чаще всего применялось на 3-м году наблюдения Существенных различий в количестве самостоятельных огхождений и использования лечения в зависимости от длительности наблюдения нет

Важным вопросом в проблеме камней чашечек является их диагностика На сегодняшний момент основными методами выявления камней является ультразвуковое исследование органов мочевой системы, обзорный снимок органов брюшной полости, экскреторная урография при необходимости Современная ультразвуковая аппаратура

позволяла нам диагностировать в реальном масштабе времени камни, размером 4-5 мм в проекции чашечки/чек Выявление конкрементов меньшего размера не представлялось возможным, так как по своим акустическим характеристикам они приближаются к плотности чашечковых структур [Амосов А В , 1999]

Обзорная урография не всегда позволяла нам выявлять конкременты чашечек, вследствие их, как правило, небольшого размера (менее 5 мм) тн реитгенонегатпвности камня Экскреторная урография выполнялась лишь в случае необходимости, так как четко визуализировать все группы чашечек, особенно у больных с ожирением, при выраженном метеоризме, а так же у больных со сниженной функцией почек и рентгенонегативными камнями было довольно затрудннтетьно

Разрешающая способность мулы «спиральной компьютерной томографии у больных камнями (одиночными и множественными) чашечек позволила диагностировать камни, размером более 1 мм (также и рентгенонегативные) Данный метод позволил утончить размеры, локализацию и количество камней в чашечках, а также определить плотность кампя/еп, сопутствующие урологические заболевания Главное достоинство МСК1 состоит в том, что она позволяет проводить оценку микро- и макроструктуры конкрементов по их томографической плотности непосредственно в теле пациента

Признаки воспалительного процесса при первичном обследовании наблюдались у 9Ь (64,9%) пациентов при одиночном камне и у 15 (16,9%) пациентов - с множественными камнями Была выявлена лейкоцитурия от 15-20 до 150-200 лейкоцитов в поле зрения При повторном обследовании признаки воспалительного процесса отмечены у 10 (6,7%) больных с множественными камнями и у 76 (51,4%) пациентов с одиночным камнем Существенно чаще инфекционно-воспалительнын процесс диагностировался при одиночных камнях При повторном обследовании хронический пиелонефрит отмечен у 27 (31,0%) пациентов при миграции камня/еи, при персистепции у 15 (17,0%) пациентов, при росте камня у 44 (51,0%) пациентов В нашем наблюдении наиболее часто хронический пиелонефрит наблюдался при росте камня, что отражает его ропь в усугублении течения мочекаменной болезни

По статистическим данным, при первичном обследовании в 95,3% (141 ботьной) отмечено отсутствие бактериального роста, а у 7 (4,7%) пациентов отмечен титр бактериурии 10! 105 При повторном обследовании у 143 (96,6%) пациентов зафиксировано отсутствие роста патогенной флоры, а у 5 (3,4%) обспедуемых зарегистрирован различный титр бактериурии (103 10^ ' Микрогематурия по донным анализа мочи по Нечипоренко диагностирована при первичном обследовании у 44 (29,7%) пациентов, при этом у 31 (28,7%) больного с одиночными камнями чашечек, у 13 (32,4%)

больных с множественными камнями чашечек Микрогематурия с одинаковой частотой встречается при одиночных и множественных камнях

При биохимическом обследовании крови у больных гипокальцемия выявлена в 4 (2,7%), гиперкальцемия - у 18 (12,2%), гиперурекемия выявлена у 19 (12,8%) больных На основании проведенного анализа клинического течения заболевания и обобщении данных оказалось, что жалобы на боль отмечены у 68,2 %, микрогематурия - у 29,7 %, лейкоцитурия - у 75,0% больных При наблюдении за 148 больными с первичными камнями на протяжении от 1 года до 5 лет миграция отмечена у 55,6 %, длительная персистенция - у 25 % , рост камня - у 19,4 % больных

На основании данных обследования у пациентов с камнями с одиночными и множественными камнями предъявляли жалобы, имели клинико-лабораторные признаки хронического пиелонефрита, микрогематурпю Учитывая все вышеперечисленное, можно сдечать скдующий обобщающий вывод

Многообразие клинических симптомов, а также вероятность раличных исходов течения мочекаменной болезни при первичных камнях чашечек делает целесообразным динамический учътразвуковой контроль в течение 5 лет, а также проведение профилактических мероприятий у этой категории бочьных

II. Клиническое течение и тактика ведения пациентов с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции.

Одним из осложнений применяемых методов лечения мочекаменной болезни являются резидуальные фрагменты камней в чашечках Термин «клинически незначимые фрагменты» определяются как любые остаточные фрагменты после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции, размером до 5-6 мм При этом они никак клинически себя не проявляют, а их размеры позволяют надеяться на спонтанное отхождение Также, как и при камнях чашечек, наилучшим методом визуализации «клинически незначимых резидуальных фрагментов», учитывая их размер менее 6 мм, является компьютерная томография без контрастирования Этот метод визуализации позволяет диагностировать фрагменты более 1 мм в мочевых путях В качестве скрининга для визуализации и оценки течения заболевания при резидуальных фрагментах используют ультразвуковое обследование

Нами проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости резидуальных фрагментов в чашечках при различных методах лечения мочекаменной болезни В зависимости от выполняемого вида оперативного вмешательства процент резидуальных

камней чашечек составил 15,3% при ЧНЛТ, 16,0 % - при КУЛТ, 8,8% - при открытой операции Наибольшее количество резидуальных фрагментов определялось после проведения ДУВЛ - у 236 больного (24,9 %)

Для оценки динамики течения заболевания у пациентов с резидуальнымп фрагментами, мы наблюдали за изменением размера и локализации фрагментов С этой целью больные были разделены на четыре группы, в соответствие с изучаемыми параметрами

1) в первую группу вошли пациенты, у которых при контрольном обследовании отхождения фрагментов не наблюдалось Для обозначения данного состояния мы вводим новый термин - персистетцт фрагментов,

2) во вторую группу вошли пациенты, у которых при контрольном обследовании фрагменты не визуализировались, в связи с чем мы сочли их отошедшими самостоятельно,

3) третья группа состояла из пациентов, у коюрых при контрольном обследовании зафиксирован рост фрагмента, что потребовало в дальнейшем дополнительного лечения,

4) четвертую группу составили пациенты, у которых наблюдалась миграция фрагментов в чашечпо-лоханочную систему или в мочеточник с возникновением топ нчи иной клинической симптоматики

Клиническое течение и тактика ведения пациентов срезидуачьными фрагментами в чашечках после дистанционной ударно-волновой гитошринсии

Нами проведено динамическое наблюдение за 57 больными мочекаменном болезнью, выписанных из стационара с резидуальнымп фрагментами в чашечках после дистанционной ударно-волновой литозрипсии Размер резидуального камня при выписке составлял 0,4 - 0,6 см, т е относился к «клинически незначимым фрагментам»

Согласно полученным результатам, у большинства пациентов (89,5%) с мочекаменной болезнью после ДУВЛ резидуальные фрагменты локализовались в нижней чашечке Наличие остаточных фрагментов в верхней и средней чашечках отмечено у 3,5% и 7,0% пациентов, соответственно При наблюдении за пациентами с остаточными фрагментами у наибольшего количества - 44 (77,2%) больных зафиксировано самостоятельное отхождение осколков на протяжении от 3 мес до 1 года

У 13 (22,8%>) больных наблюдались различные варианты течения мочекаменной болезни (перспстенция, рост, миграция) У 3 из 13 пациентов с резидуальнымп фрагментами наблюдалась длительная персистенция фрагментов Данной группе

пациентов было рекомендовано динамическое ультразвуковое наблюдение каждые б мес На протяжении периода наблюдения отмечена длительная персистенция

У 10 пациентов наблюдалась симптоматика заболевания, обусловленная ростом фрагментов и миграцией их в лоханку или мочеточник на протяжении от 6 мес до 1 года Для предотвращения возможной миграции камня с нарушением оттока мочи и возникновением острого обструктивного пиелонефрита, 7 больным выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия с полным отхождением фрагментов При миграции в мочеточник на фоне нарушения оттока мочи из почки, через 2 года у 1 больного на фоне катетера-стента проведена цитратная терапия с полным растворением камня В 2 случаях вторым этапом была выполнена ЧНЛТ (через год наблюдения в связи с ростом фрагментов)

Учитывая то, что у большинства пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках менее 5 мм отсутствуют какие-либо клинические проявления и в 77,2 % камни отходили самостоятельно, были выписаны на амбулаторное наблюдение Им необходим динамический ультразвуковой контроль для предотвращения различных осложнений и выбора соответствующего лечения

Клиническое течение и тактика ведения пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после чрескожной нефролитотрипсии

За период с 2000 по 2006 год в Урологической клинике ММА им И М Сеченова было выполнено 96 чрескожных операций 85 больным Полностью были избавлены от камней 72 (84,7%) пациента, у остальных 13 (15,3%) - выявлены резидуальные фрагменты

В нашем исследовании проводился анализ клинического течения мочекаменной болезни у 13 пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после ЧНЛТ Размер резидуальных фрагментов составлял у 8 больных - 0,4-0,5 см У 2 больных с фрагментами во всех чашечках - 0,7 см, у 3 больных размер фрагмента составил 1 см (у 2 пациентов - в отшнурованной чашечке и у 1 пациента - в верхней чашечке) Резидуальные фрагменты располагались в верхней чашечке - у 2 (15,5%) больных, в средней - у 1 (7,7%), в нижней чашечке - у 6 (46,1%) больных, у 3 больных фрагменты располагались одновременно - в средней и нижней группах чашечек, у 2 больных - одновременно во всех группах чашечек

Суммируя данные, при наблюдении на протяжении от 1 года до 3 лет, у 4 (31%) больных отмечено самостоятельное отхождение фрагментов, у 8 (62%) больных наблюдалась персистенция фрагментов, у 1 больной отмечен рост фрагментов

У одного больного с персистенцней фрагмента в верхней чашечке, размером 1 см, потребовалось применение дистанционной ударно-вопновой нефролитотрнпсии в связи с высоким риском миграции и нарушения оттока мочи Двум больным с персистенцней дополнительные методы лечения не выполнялись в связи с расположением фрагмента в отшнурованной чашечке У 5 пациентов с персистенцней фрагментов, учитывая возможность полностью удалить фрагмент через имеющийся свищевой ход, вторым этапом была выполнена ЧНЛГ с полным удалением фрагментов у 3 пациентов У 2 пациентов удалить фрагменты при повторной ЧНЛТ не удалось в связи с технической невозможность выполнить операцию Учитывая отсутствие клинических проявпенпп, данные больные были направлены на амбулаторное наблюдение Рекомендован динамический ультразвуковой контроль

У 1 больной с остаточными фрагментами в средней и нижней чашечках наблюдалось их увеличение в размере до 1,5 см в средней чашечке и до 2 см в нижней чашечке па фоне истончении паренхимы верхнего сегмента до 0,4 см Выношена резекция верхнего сегмента правой почки

Таким образом, основываясь на данных клинического наблюдения и лечения, при размере фрагмента менее 5 мм и/или локализации в отшнурованных чашечках, можно рекомендовать динамическое наблюдение с ультразвуковым контролем В остальных случаях тактика лечения пациентов с резидуальными фрагментами после ЧНЛТ должна основываться на таких клинических данных, как размер фрагмента, локализация и вероятность миграции

Клиническое течение и тактика ведения пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после контактной уретеролитотрипсии В период с 2000 по 2006 год включительно было выполнено 82 контактных литотрипсий Полное удаление фрагментов после контактной уретеропитотрипсии было достигнуто у 68 (83,6 %) из 81 больного В плане изучения клинического течения и тактики ведения было обследовано 13 (16,4%) пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после КУЛТ

Наибольшее количество пациентов наблюдалось с резидуальными фрагментами в нижней чашечке - 8 (61,5%) больных Фрагменты располагались в верхней чашечке - у 2 (15,4%) больных, более чем в одной группе чашечек - у 2 (15,4%) больных и у 1 (7,7%) более, чем в одной группе чашечек Размер резидуалыюго фрагмента в чашечках у 13 больных был 5-6 мм

Согласно проведенному наблюдению, на протяжении от 1 года до 3 лет за пациентами с резидуальными фрагментами после КУЛТ, у половины пациентов

наблюдалось самостоятельное отхождение фрагментов Оставшимся семи пациентам потребовалось допопнительное лечение (ДУВЛ) Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии предотвратило возможную атаку острого пиелонефрита вследствие нарушения оттока мочи (у 4 пациентов при миграции в мочеточник), а также избавило больных от жалоб (у 1 больного - при фрагменте в нижней чашечке и у 1 больной - при фрагментах во всех группах чашечек)

Учитывая все вышесказанное, необходимо рекомендовать ультразвуковой контроль для оценки динамики течения заболевания В случае миграции фрагмента, показано выполнение необходимое лечение для восстановления оттока мочи и избавления пациента от возможных осложнений

Клиническое течение и тактика ведения пациентов с резидуальньши фрагментами в чашечках после открытых операций В Урологической клинике ММА им И М Сеченова с 2000 по 2006 года включительно было выполнено 94 открытых операций 91 больному мочекаменной болезнью Полное удаление фрагментов отмечено у 83 (90,2%) больных В работе проанализирован материал, полученный при комплексном обследовании, лечении и клиническом наблюдении 8 (9,8%) пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках Резидуальные фрагменты у всех больных локализовались в нижней чашечке Размер резидуального фрагмента у 7 больных составил 0,6 см У 1 больного с коралловидным нефролитиазом размер резидуального фрагмента был 1,2 см

Учитывая то, что показаниями к выполнению открытой операции был коралловидный нефролитиаз, удалить у 8 пациентов камни чашечек было возможно, сделав нефротомические разрезы Кроме того, у этих больных возникли интраоперациониые трудности удаления камней чашечек, обусловленные склеротическим процессом в паранефральной клетчатке, а также внутрипочечным расположением лоханки Это затрудняло инструментальную и визуальную ревизию чашечно-лоханочной системы С целью уменьшения повреждения паренхимы при выполнении открытой операции в отдаленном послеоперационном периоде у 7 больных с резидуальными фрагментами в чашечках вторым этапом была выполнена ДУВЛ, с полным отхождением фрагментов у 6 пациентов, у 1 больного - образование расценено как бляшка Рандалла

Истинного рецидива у 7 пациентов на протяжении от 1 года до 5 лет не выявлено У I пациента с резидуальным фрагментом, которому после открытой операции был рекомендован динамический ультразвуковой контроль, отмечен рецидив заболевания

через год с формированием нового камня на фоне наличия остаточного фрагмента Проведена ДУВЛ с полным отхождением фрагментов

В нашем исследовании число больных, избавленных от камней после открытой операции в совокупности с ДУВЛ (7 пациентов) составило 96,7% Лишь в 1,1 % наблюдений имелся ложный рецидив, который потребовал выполнения ДУВЛ в отдаленном послеоперационном периоде

В таблице 8 суммированы данные о динамике мочекаменной болезни у больных с резидуальнымп камнями чашечек после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции

Таблица 8

Динамика мочекаменной болезни у больных с резидуальнымп камнями чашечек после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции (п=91)

Течение ^"Заболевания Резидуальн^ге^ фрагменты Персистенцпя Рост Миграция

абс % абс % абс %

ДУВЛ (п=57) 3 5,3 6 10,5 48 84 2

ЧНЛТ(п=13) 8 61,5 1 7,8 4 30,8

КУЛТ (п=13) - - - - 13 100

Открытая операция (п=8) 7 87,5 1 12,5 - -

Всего (п=91) 65

Оценивая динамику течения мочекаменной болезни при резидуальных фрагментах камней

после ЧНЛТ, КУЛТ, ДУВЛ и открытой операции, важно отметить, чю в большинстве случаев отмечалась миграция фрагментов, а в наименьшем их рост Персистенцпя камней чаще всего отмечалась после ЧНЛТ и открытой операции Миграция чаше всего наблюдалась после КУЛТ н ДУВЛ

В связи с возникшими осложнениями (персистснция, рост, миграция) больным с резидуальнымп фрагментами были выполнены дополнитечьные методы лечения, включающие ДУВЛ и ЧНЛТ (табл 9)

Таблица 9

Дополнительные виды лечения у больных с резидуальнымп фрагментами

Первичные методы Дополнительные Абсолютное Отношение (%)

лечения методы лечения число больных

ДУВЛ(п=57) ДУВЛ 8 17,5

ЧНЛТ 2

ЧНЛТ (п=13) ДУВЛ 1 46,5

ЧНЛТ 5

КУЛТ (п=13) ДУВЛ 7 53,8

Открытая операция(п=8) ДУВЛ 8 100

Всего (п=91) 31 34,1

Согласно приведенным данным, дополнительные виды лечения требовались в наименьшем количестве наблюдений при резидуальных фрагментах после дистанционной ударно-волновой литотрипспи Чаще всего дополнительное лечение требовалось при

резидуальных фрагментах после КУЛТ и открытой операции Это было обусловлено длительной персистенцией фрагментов после открытой операции н миграцией фрагментов после КУЛТ с возникновением клинической симптоматики

Наиболее часто наблюдалось сочетание основного метода лечения +ДУВЛ - из 31 боаьного - у 24 (77,4%) была выполнена ДУВЛ Выполнение комбинированной терапии основной метод лечения + ДУВЛ (ЧНЛТ) снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, а также увеличивает численность больных с полным удалением камней

В последние десятилетия в урологическую практику внедрены такие методы лечения, как ДУВЛ, ЧНЛТ и КУЛТ Это делает необходимым изменение традиционных подходов к реабилитационным мероприятиям в послеоперационном периоде у больных е уролитиазом, т е конечный успех после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции в значительной степени зависит от лечебных и профилактических мероприятий после выписки Учитывая вышесказанное, серьезной ошибкой будет оставление таких больных без диспансерного наблюдения

Выводы

1 На основании анализа клинического течения при камнях чашечек выявлено боль отмечена у 68,2 %, микрогематурия - у 29,7 %, лейкоцитурия - у 75,0% больных При наблюдении от 1 года до 5 лет миграция зафиксирована у 55,6 %, длительная персистенция - у 25 % , рост камня - у 19,4 % больных

2 По данным ретроспективного анализа определено, что резидуальные фрагменты после ДУВЛ наблюдались у 24,9% Спонтанное отхождение без применения дополнительных методов лечения зафиксировано у 77,2 % больных на протяжении от 3 месяцев до года

3. На основании полученных данных наблюдения определено, что у 31% резидуальные фрагменты после ЧНЛТ отходили самостоятельно, у 62 % - наблюдалась длительная персистенция, у 7% больных - увеличение фрагментов С целью уменьшения повреждения паренхимы почки, а также при наличии технических трудностей во время открытых операций целесообразно не выполнять нефротомические разрезы, а проводить ДУВЛ камней чашечек в отдаленном послеоперационном периоде

4 На основании полученных данных наблюдения выявлено, что у 6 (46,2%) пациентов наблюдалось самостоятельное отхождение резидуальных фрагментов после КУЛТ, у 7 - миграция фрагментов сопровождалась нарушением оттока мочи

5 При длительном проспективном наблюдении на протяжении от 1 года до 5 лет различные виды лечения (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытая операция и литолитическая

терапия) при камнях чашечек потребовались 66,2% пациентам Наиболее часто лечение проводилось при камнях нижней чашечки - у 63,0% больных, самостоятетьное отхожденне камня отмечено у 24,3% пациентов

Практические рекомендации*

1 Многообразие клинических симптомов, а также вероятность разтпчных исходов течения мочекаменной болезни у больных камнями чашечек, делает целесообразным динамический ультразвуковой контроль не менее 5 лет, профилактические мероприятия, направленные на коррекцию метаболических нарушений и воспалительных проявлений

2 Показано выполнение необходимых методов лечения при возникновении осложнений течения мочекаменной болезни (стаз мочи, острый пиелонефрит)

3 Лечебная тактика при «клинически незначимых резпдуальных фрагментах» (размер фрагмента менее 5 мм) у пациентов после ДУВЛ должна быть выжндатетьноп

4 Тактика лечения пациентов с резидуальными фрагментами после ЧНЛТ должна основываться на таких клинических данных, как размер фрагмента, локализация, вероятность миграции При резпдуальных фрагментах посте ЧНЛТ, размером менее 5 мм и/или токализацин в отшнурованных чашечках, рекомендуется дпнампчсскин ультразвуковой контроль

5 Тактика лечения при резпдуальных фрагментах в чашечках после КУЛТ включает динамический ультразвуковой контроль дчя оценки течения заболевания и выполнение дополнительных методов лечения при необходимости

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Ю Г Аляев, В И Руденко, Л М Рапопорт, Е В Философова Современный подход к течению мочекаменной болезни // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры) (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г), С 28-29

2 НА Григорьев, Л М Рапопорт, Д Г Цариченко, В С Саенко, ЕВ Философова, НИ Сорокин Наш опыт перкуганлой хирургии нефролитиаза//'Материалы Пленума правления Российскою общества урологов (Достижения влечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры) (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г ), С 48-49

3 ЕВ Философова, Л М Рапопорт, Н А Григорьев Отдаленные результаты лечения больных с резидуальными фрагментами камней чашечек после перкутанных операций // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Достижения

в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры) (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г), С 114-115

4 Л М Рапопорт, Д Г Царнченко, Н А, Григорьев, Е В Философова Резидуальные камни у больных после контактной уретеролитотрипсии// Материалы Пленума правпения Российского общества урологов (Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры) (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г), С 239-240

5 Е В Философова, Л М Рапопорт, Н А Григорьев, Д Г Цариченко, Н И Сорокин Наш опыт применения контактной уретеролитотрипсии у больных мочекаменной болезнью // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры) (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г), С 246-247

6 Ю Г Аляев, Ю А Ефимова, Г М Кузьмичева, И10 Ловчиновский, А С Ольшанская, Е В Философова, Л М Рапопорт, В И Руденко «Определение состава и строения мочевых камней комплексом физико-химических методов» Вестник МИТХТ Москва, МИТХТ им М В Ломоносова 2006 Вып 2 С 86-99

7 ЮГ Аляев, Г М Кузьмичева, В И Руденко, Е В Философова, А И Ольшанская, М С Аскаров Мочекаменная болезнь актуальные вопросы связи клинических данных, состава и структурных особенностей мочевых камней //Вопросы медицинской, фармацевтической и биологической химии, 2007, №4, С 34-41

8 ЮГ Аляев, Е В Философова, В В Рязанов, И А Зуева, Г М Кузьмичева, Л М Рапопорт В С Саенко Информационные технологии в прогнозировании динамики течения заболевания и выборе метода лечения камней чашечек Медицинский вестник Башкортостана, том 2, № 2 (март-апрель), приложение 1 Уфа, 2007, С 226-236

Зака!№ 52/11/07 Подписано в печать 15 10 2007 Тираж ЮОэкз Уел пл 125

ООО 'Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , \vrnv с/г ги , е-та/1 ¡п/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

Изучение клинического течения мочекаменной болезни у пациентов с камнями чашечек становится одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Это обусловлено, в первую очередь, чрезвычайно широкой распространенностью МКБ, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту: удельный вес мочекаменной болезни составляет 40-50% среди всех хирургических заболеваний мочевыводящих путей [48,56,80,125,194,219,228]. Увеличение заболеваемости МКБ связано с изменением экологических, социальных условий и демографического развития в стране. Если учесть, что страдают преимущественно люди трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, то отчетливо прослеживается социальная значимость заболевания [48,81,104,116,137,138,219].

Распространенность МКБ в популяции составляет от 4 до 10 % по данным различных исследований [102, 125, 138]. Локализация камней в чашечках отмечается в 8-15 % от всех случаев заболевания мочекаменной болезнью [БМЭ, 1983]. У 53-79 % пациентов камни чашечек протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении ультразвукового обследования [180]. В остальных случаях камни чашечек могут сопровождаться такими симптомами, как тупая боль или ощущение дискомфорта в поясничной области, лейкоцитурия, микрогематурия [86,141,151].

Миграция камней в лоханку или мочеточник в 60-85% сопровождается почечной коликой и угрозой развития острых обструктивных осложнений, что, как правило, приводит к экстренной госпитализации и требует немедленного проведения дифференциального диагноза с острыми заболеваниями органов брюшной полости [23,130].

В последние десятилетия с усовершенствованием методов диагностики ультразвуковое исследование органов мочевой системы и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости) и лечения урологических заболеваний (эндоурологические операции), наибольшее количество пациентов камнями чашечек выявляется на «доклинической стадии», когда какие-либо субъективные проявления заболевания, как правило, отсутствуют [48,141].

Выполнение различных оперативных вмешательств (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытые операции) по поводу камней различной локализации иногда сопровождается миграцией или оставлением фрагментов именно в чашечках (резидуальные фрагменты), что нередко является причиной ложного рецидива. Это, в свою очередь, требует назначения профилактического лечения, а в некоторых случаях дополнительного лечения, приводя к повышению затрат на лечение больных, увеличивая количество дней нетрудоспособности [3,21,30,60, 63,83,112,113,128,142,242].

Многие аспекты динамики течения мочекаменной болезни у пациентов с первичными и резидуальными камнями чашечек на сегодняшний день малоизучены. При оценке клинического течения мочекаменной болезни у этих групп больных основным является динамика процесса, частота возникновения осложнений (ложный рецидив, возможность миграции камня или фрагмента с обструкцией, рост фрагмента или камня), их тактика лечения.

Анализ литературы по проблеме лечения камней чашечек позволил выделить наименее изученные вопросы, решение которых представляется необходимым для практической урологии:

- недостаточно изучены вопросы клинического течения мочекаменной болезни при камнях чашечек;

- не существует единого мнения о необходимой длительности наблюдения, диагностике, а также тактики лечения камней чашечек небольшого размера (до 5 мм);

- недостаточно изучены в сравнительном аспекте течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции;

- не выработана тактика наблюдения и лечения пациентов с резидуальными фрагментами в чашечках после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции;

Несмотря на практическую значимость этой проблемы, в отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные проблеме камней чашечек. Вопрос резидуальных фрагментов чашечек после оперативных вмешательств (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытые операции) достаточно широко представлен лишь в отношении дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и повышение эффективности лечения первичных камней чашечек и резидуальных фрагментов после ЧНЛТ, ДУВЛ, КУЛТ и открытой операции.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническое течение МКБ при камнях чашечек,

2. Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после ДУВЛ с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т. д.),

3. Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после 4HJIT и открытой операции с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т. д.),

4. Изучить клиническое течение заболевания у пациентов с резидуальными фрагментами чашечек после КУЛТ с помощью комплексного обследования (УЗИ, МСКТ и т. д.)

5. Определить тактику лечения пациентов с первичными и резидуальными камнями чашечек.

Научная новизна.

Диссертация является первой работой, в которой проведена оценка клинического течения заболевании у больных с первичными камнями чашечек. Введен новый термин персистенция, отражающий отсутствие изменения размера и локализации камня при наблюдении. Выявлены группы пациентов с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытых операций и проведена оценка клинического течения заболевания. Определен наилучший метод визуализации при первичных и резидуальных камнях: мультиспиральная компьютерная томография. На уровне современных требований клинической урологии разработаны рекомендации по динамическому наблюдению, диагностике и лечению больных с первичными и резидуальными камнями чашечек.

Практическая значимость работы

Установлена динамика течения заболевания у пациентов с первичными камнями и резидуальными фрагментами в чашечках на протяжении от 1 года до 5 лет. Определены показания и информативность различных методов визуализации в диагностике у больных с первичными и резидуальными камнями чашечек.

Разработаны и внедрены в практику Урологической клиники рекомендации по динамическому наблюдению у пациентов с камнями чашечек. Определена тактика лечения пациентов с резидуальными фрагментами после 4HJIT, ДУВЛ, КУЛТ, открытой операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многообразие клинических симптомов, а также вероятность различных исходов течения мочекаменной болезни при первичных и резидуальных камнях чашечек делает целесообразным динамический ультразвуковой контроль в течение 5 лет, а также проведение профилактических мероприятий у этой категории больных.

2. Тактика наблюдения пациентов с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ и открытой операции должна основываться на таких клинических данных, как размер фрагмента, локализация, возможность миграции.

3. При первичных и резидуальных камнях после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции необходим контроль для оценки хода течения заболевания и своевременного выбора соответствующего лечения.

I 1

Внедрение результатов исследования

Работа носит клинический характер. Представлены результаты комплексного обследования (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы и т.д.) и наблюдения за 148 больными с первичными камнями чашечек и 91 больного с резидуальными фрагментами чашечек после ДУВЛ, КУЛТ, 4HJIT, "традиционных" открытых операций, находившихся в Урологической клинике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в 2000-2006 гг. Основные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе клинических ординаторов и интернов. Практические рекомендации данной работы могут быть рекомендованы к широкому использованию, как в стационарах, так и в поликлинической практике.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова в 2004-2006 годах. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Выводы.

1. На основании анализа клинического течения МКБ при камнях чашечек выявлено: боль наблюдалась у 68,2 %, микрогематурия - у 29,7 %, лейкоцитурия - у 75,0% больных. При наблюдении от 1 года до 5 лет миграция зафиксирована у 55,6 %, длительная персистенция - у 25 % , рост камня - у 19,4 % больных.

2. По данным ретроспективного анализа определено, что резидуальные фрагменты после ДУВЛ наблюдались у 24,9%. Спонтанное отхождение без применения дополнительных методов лечения зафиксировано у 77,2 % больных на протяжении от 3 месяцев до года.

3. На основании полученных данных наблюдения выявлено, что у 31% резидуальные фрагменты после ЧНЛТ отходили самостоятельно, у 62 % -наблюдалась длительная персистенция, у 7% больных - увеличение фрагментов. С целью уменьшения повреждения паренхимы почки, а также * при наличии технических трудностей во время открытых операций целесообразно не выполнять нефротомические разрезы, а проводить ДУВЛ камней чашечек в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основании полученных данных наблюдения определено, что у 6 (46,2%) пациентов наблюдалось самостоятельное отхождение резидуальных фрагментов после КУЛТ, у 7 больных - миграция фрагментов сопровождалась нарушением оттока мочи.

5. При длительном проспективном наблюдении на протяжении от 1 года до 5 лет различные виды лечения (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытая операция и литолитическая терапия) при камнях чашечек потребовались 66,2% пациентам. Наиболее часто лечение проводилось при камнях нижней чашечки - у 63,0% больных; самостоятельное отхождение камня отмечено у 24,3% пациентов.

Заключение.

Многие аспекты динамики течения заболевания и дальнейшей судьбы камней чашечек у пациентов на сегодняшний день малоизученны и вызывают особый интерес. Камни чашечек, несмотря на незначительные размеры, с течением времени могут проявляться клиническими симптомами, такими как боль, лейкоцитурия, гипертермия и др. [151,152]. Кроме того, изучение динамики течения заболевания и определение тактики лечения пациентов камнями чашечек, становится актуальным вследствие случайного выявления их во время профилактического УЗИ при отсутствии клинических проявлений. Одним из нерешенных вопросов является отсутствие четких показаний, а также времени выполнения того или иного метода лечения у пациентов камнями чашечек.

Выполнение различных оперативных вмешательств (ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытые операции) по поводу камней различной локализации, иногда сопровождается миграцией или оставлением фрагментов именно в чашечках (резидуальные фрагменты) [3,21,30,60,63,83,112,129,142,242]. Несмотря на обычно небольшие фрагменты резидуальных камней, они обладают способностью либо увеличиваться в размере со временем, что нередко является причиной ложного рецидива, либо мигрировать в другие отделы чашечно-лоханочной системы с возникновением осложнений.

До настоящего времени остается спорным вопрос - необходимы ли дополнительные методы лечения пациента при наличии у него резидуального фрагмента в чашечках.

Исследование, посвященное перечисленным выше вопросам, на наш взгляд, представляется своевременным и актуальным.

Целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и повышение эффективности лечения первичных камней и резидуальных фрагментов чашечек после ЧНЛТ, ДУВЛ, КУЛТ и открытой операции.

Для достижения цели в работе, проанализированы материалы, полученные при комплексном обследовании, лечении и клиническом наблюдении за 148 больными камнями чашечек и 91 больного с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, КУЛТ,: ЧНЛТ и открытой операции (110 (46,1 %) женщин и 129 (53,9%) мужчин).

Исследование больных включало следующие основные методы: -клинико-анамнестические; -лабораторное исследование; - ультразвуковое исследование; ■ -рентгенологические методы исследования; .-мультиспиральную компьютерную томографию. Особый вопрос касается диагностики камней чашечек и резидуальных фрагментов; Традиционными: методами визуализации при< мочекаменной болезни являются УЗИ и экскреторная урография. УЗИ является наиболее приемлемым методом при: скрининговой диагностике течения заболевания у больных с первичными камнями чашечек и резидуальными фрагментами, а также применим в качестве первого этапа обследования для оценки рецидива у данных групп больных. Однако эти методы не дают четкого: представления о пространственных взаимоотношениях элементов чашечно-лоханочной. системы и конкрементов. Так, выполнение мультиспиральной1 компьютерной томографии у 107 больных с камнями чашечек позволило уточнить размеры, количество и локализацию камней, а также определить плотность камня. У наибольшего количества пациентов с одиночными камнями.чашечек.имелись камни высокой плотности, при множественных камнях преимущественно наблюдались конкременты с плотностью менее 600 HU. По данным нашего исследования^ также, как; и при- камнях чашечек, наилучшим методом визуализации «клинически незначимых резидуальных фрагментов», учитывая их размер менее 6 мм, является компьютерная томография без: контрастирования. Этот метод визуализации позволяет диагностировать фрагменты более 1 мм в- мочевых путях. В качестве скрининга для визуализации и оценки течения заболевания при резидуальных фрагментах используют ультразвуковое обследование.

Работа была посвящена изучению особенности динамики заболевания (изменение локализации и размера камня, возникновение осложнений), диагностики, тактики лечения у больных с первичными камнями чашечек.

В соответствие с классическим анатомо-функциональным делением на три группы чашечек - верхняя, средняя и нижняя группа чашечек, мы распределили наблюдавшихся у нас пациентов в зависимости от локализации камня/ей в той или иной группе чашечек. Камни первично располагались в верхней чашечке у 18 (12,2%) больных, в средней чашечке — у 28 (18,9%) больных, в нижней чашечке - у 62 (41,9%) больных. Множественные камни обнаружены у 40 (27,0%) больных.

По данным ретроспективного анализа, из 108 пациентов с одиночными камнями чашечек - 61 (56,5%) пациент был госпитализирован в нашу клинику в плановом порядке с болью в поясничной области. Пациенты отмечали, что характер боли был тупой, разной интенсивности. При этом из 61 пациента — у 26 (42,6%) наблюдался постоянный характер боли, 35 L-(57,4%) пациентов - обращали внимание на периодический характер боли. 25 (40,9%) из 61 пациента отмечали связь между физической нагрузкой и г: усилением боли в поясничной области. Жалобы при поступлении не предъявляли 37 (34,3%) больных с одиночным камнем чашечки. Госпитализация данной группы пациентов осуществлялась для обследования и определения тактики лечения, в связи с выявлением у них при диспансерном исследовании камней чашечек. У 10 (9,3%) из 108 пациентов, одиночные камни чашечек были выявлены при обследовании и лечении по поводу другого урологического заболевания.

Практически у всех больных с множественными камнями наблюдалась постоянная тянущая боль в поясничной области.

При контрольном обследовании жалобы варьировали в зависимости от динамики течения заболевания (почечная колика, отсутствие жалоб, тянущая боль).

При динамическом наблюдении из 44 больных с персистенцией^камня/ей, в чашечках, при первичном обследовании только у 12 (44,4%) пациентов с одиночными камнями и у 17 (100%)' больных с множественными камнями были жалобы на тянущую боль в поясничной области. При контрольном обследовании 24 (88,9%) из 27 пациентов с одиночными камнями обращали внимание на периодическую тянущую боль. Все пациенты с множественными камнями отмечалт постоянную тупую боль в, поясничной области с периодически, возникающей кратковременной острой болью, что, по-видимому, обусловлено отхождением мелких конкрементов» с течением времени.

У 83 (56,1%) из 148 пациентов наблюдалась миграция камней в лоханку, в мочеточник, а также самостоятельное отхождение. При миграции камня ва лоханку (только при одиночных камнях) 8 (100%) пациентов предъявляли" жалобы на боль различной интенсивности в поясничной области, периодическую субфебрильную температуру и дизурию. Отмечен рост камням во всех наблюдениях при» миграции в лоханку.

У 75 (50,6%) больных при миграции камня в мочеточник возникла, почечная колика. После избавления больного от камня, жалобы на? боль тянущего характера предъявляли только 5 (3,4%) пациентов. Учитывая отсутствие данных за урологическое заболевание, эти пациенты были-направлены к невропатологу для дальнейшего обследования.

Самостоятельное отхождение наблюдалось у 36* (24,3%) из 148 пациентов - у 24' больных с одиночными камнями, и» у 12 пациентов с множественными* камнями. Отхождение камней сопровождалось почечной коликой, в связи, с чем больные получали спазмоанальгетическую терапию.

В качестве параметров; наиболее эффективно отражающих динамику течения заболевания, у 108 больных с одиночными камнями чашечек,- мы наблюдали за изменением размера и локализации камня/ей на протяжении от 1 года до 5 лет. В соответствие с этим пациенты были разделены на три группы:

1) в первой - на протяжении периода наблюдения не было отмечено увеличения размера камня и/или изменения его локализации. Мы ввели новый термин до настоящего времени не встречающийся в урологической практике - персистенция - этот вариант течения болезни отражает отсутствие изменения размера и локализации фрагмента или камня на протяжении всего времени наблюдения.

2) во второй - за время наблюдения была отмечена миграция камня чашечки;

3) в третьей - за период наблюдения зафиксировано увеличение камня в размере.

Установлено, что количество больных в процентном отношении с персистенцией при одиночных камнях верхней (38,9%) и средней (39,3%) чашечек не различается и более, чем в два раза превышает количество пациентов с локализацией камня в нижней чашечке (14,5%). Количество больных с длительной персистенцией камня существенно больше при его локализации в верхней и средней чашечке по сравнению с нижней. Количество пациентов с ростом камня в верхней (22,2%) и нижней (24,2%) чашечках значительно не различалось, и примерно в 3 раза превышало число таких наблюдений при локализации камня в средней чашечке. Миграция в относительном числе наблюдений чаще отмечалась из нижней чашечки (61,3%) и несколько реже (53,6%) - из средней.

При проведении сравнительного анализа по группам чашечек и динамики течения заболевания оказалось, что при локализации камня в верхней чашечке относительное число наблюдений с персистенцией и миграцией было одинаково (38,9% и 38,9%, соответственно), при этом рост камня наблюдался в 2 раза реже (22,2%). По данным проведенного статистического анализа, существенных различий в количестве случаев миграции, персистенции и роста при локализации камня в верхней чашечке не выявлено.

При локализации камня в средней чашечке в наибольшем количестве наблюдений отмечена миграция камня - у 15 (53,6%) больных, которая примерно в 7 раз превышает количество наблюдений с ростом камня (7,1%). Персистенция отмечена у 11 (39,3%) пациентов. При камне средней чашечки существенно чаще наблюдается персистенция и миграция, чем рост.

При локализации камня в нижней чашечке у 38 (61,3%) пациентов отмечена миграция камня. Примерно в 2,5 раза реже наблюдался рост камня по сравнению с миграцией. Персистенция отмечена у 9 (14,5%) пациентов. При камне нижней чашечки чаще наблюдается миграция.

Суммируя данные, следует отметить, что при камне верхней чашечки с одинаковой частотой наблюдается рост, миграция и персистенция. При камне средней чашечки - чаще отмечалась миграция и персистенция, а при камне нижней чашечки - миграция.

Мы провели анализ течения заболевания при одиночных камнях в зависимости от срока наблюдения - 1год, 3 года, 5 лет.

Анализ результатов наблюдения показал, что относительное количество больных с персистенцией и ростом камня минимально на 1-м году-, наблюдения. С увеличением длительности наблюдения, относительное число больных с персистенцией и ростом камня увеличивается и- достигает максимума к 5-му году наблюдения. Существенных различий в количестве случаев персистенции и роста, в зависимости от длительности наблюдения, нет. С увеличением длительности наблюдения, количество больных с миграцией достоверно уменьшается. Миграция камня чаще наблюдается при длительности наблюдения в среднем от 1 года до 3 лет. Более подробный анализ наблюдений показал, что миграция максимально выражена в срок 32 +0,7 мес.

Учитывая то, что в нашем наблюдении были пациенты с множественными камнями, мы выделили их в отдельную группу и проанализировали течение мочекаменной болезни у данных больных на протяжении от 1 года до 5 лет. Наибольшее количество - 29 (72,5%) пациентов находилось под наблюдением с множественными камнями, расположенными одновременно в средней и нижней чашечках. У 11 (27,5%) больных камни располагались одновременно в трех группах чашечек. Персистенция и миграция наблюдается с одинаковой частотой в независимости от количества групп чашечек с камнями. Существенных различий показателей отхождения и персистенции камней в зависимости от длительности наблюдения нет.

В группах обследуемых больных - у 112 (56,3%) пациентов преобладали камни, размером 0,5 см. У наибольшего количества пациентов камни локализовались в нижней чашечке - у 105 (52,8%).

При оценке зависимости размера камня и его дальнейшей судьбы, оказалось, что в относительном количестве наблюдений миграция преобладала при первоначальном размере камня до 0,5 см, а рост - при размере камня более 1,1 см. Однако, не найдено существенных различий между количеством случаев персистенции и размером камня.

У 83 (56,1%) из 148 пациентов наблюдалась миграция камня в лоханку и мочеточник. При этом у 36 больных камни отошли самостоятельно. У оставшихся 47 пациентов с одиночным камнем чашечки, миграция чаще всего наблюдалась в мочеточник. При одиночных и множественных камнях достоверных различий между группой чашечек и вариантом миграции (в лоханку, различные отделы мочеточника) не найдено. Значимых различий между локализацией камня (в верхней, средней, нижней группах чашечек) и количеством эпизодов самостоятельного отхождения нет.

Учитывая различное клиническое течение, требующее лечения в связи с возникшими осложнениями, 106 больным из 148 были выполнены различные методы лечения для предотвращения осложнений (нарушенный отток мочи, почечная колика, острый пиелонефрит). Показаниями к выполнению различных оперативных методов лечения при персистенции, миграции и росте камня послужили: микрогематурия, некупирующаяся почечная колика, атака острого пиелонефрита, лейкоцитурия.

У 106 (71,6 %) пациентов из 148, при длительности наблюдения от 1 года до 5 лет, потребовались дополнительные методы лечения. Под динамическим наблюдением находилось 42 (28,4 %) пациента. С целью купирования почечной колики и улучшения отхождения камней у 36 (34,0%) была назначена спазмолитическая и противовоспалительная терапия, на фоне чего камни отошли самостоятельно.

Из 70 больных у наибольшего количества - 55 (78,6%) пациентов была выполнена ДУВЛ, у 3 (4,3 %)- открытая операция, у 5 (7,1%) - КУЛТ, у 1 (1,4%) больного - ЧНЛТ, 6 (8,6%) больным проведена литолитическая терапия. Различные методы лечения in suti были выполнены 17 (24,3%) больным с камнями чашечек.

При камне нижней чашечки наиболее часто применялись оперативное 1 лечение и литолитическая терапия - у 39 (55,7%) пациентов. При локализации камня в верхней чашечке оперативное лечение и литолитическая терапия были выполнены у наименьшего количества 1~ пациентов - у 7 (10,0%). При локализации камня в средней чашечке и множественных камнях с одинаковой частотой было необходимо о оперативное лечение.

Важно отметить, что при камне нижней чашечки самостоятельное отхождение имелось лишь у 15 (24,2%), а лечение выполнялось у 39 (63,0%) больных. При камне средней чашечки самостоятельное отхождение у 6 (21,4%) больных, а лечение потребовалось у 11 (39,3%) больных. При камне верхней чашечки самостоятельное отхождение - у 3 (16,7%), а необходимость в лечении возникла у 7 (38,9%) больных. Значительно чаще лечение требовалось при камне нижней чашечки.

При множественных камнях лечение было необходимо у 13 (32,5%) из 40 больных. Самостоятельное отхождение наблюдалось у 12 (25,0%) больных из 40. Существенных различий в эпизодах самостоятельного отхождения и лечения при множественных камнях нет.

При определении отдаленных результатов течения заболевания (необходимость лечения и самостоятельное отхождение камней) и длительности наблюдения, оказалось, что чаще всего лечение применялось на 3-м году наблюдения. Существенных различий в количестве самостоятельных отхождений и использования лечения в зависимости от длительности наблюдения нет.

Значительное влияние на течение заболевания оказывает наличие инфекции мочевыводящих путей, поскольку это может являться причиной рецидивирования заболевания, а также одним из показателей его тяжести [8]. Признаки инфекционного процесса при первичном обследовании наблюдались у 96 (64,9%) пациентов при одиночном камне и у 15 (16,9%) пациентов - с множественными камнями. Была выявлена лейкоцитурия: от 15-20 до 150-200 лейкоцитов в поле зрения. При повторном обследовании ' признаки инфекционного процесса отмечены у 10 (6,7%) больных с множественными камнями и у 76 (51,4%) пациентов с одиночным камнем.

У всех пациентов при первичной и повторной госпитализации выполнялся посев мочи с целью определения титра бактериурии. У 141 -(95,3%) больного не было бактериального роста, а у 7 (4,7%) пациентов был отмечен различный титр бактериурии. При повторном обследовании у 143 (96,6%) отмечено отсутствие бактериального роста и у 5 (3,4%) пациентов зафиксирован различный титр бактериурии.

Микрогематурия по данным анализа по Нечипоренко диагностирована при первичном обследовании у 44 (29,7%) пациентов, при этом у 31 (20,9%) больного - с одиночными камнями чашечек, у 13 (8,8%) больных - с множественными камнями чашечек.

Еще раз хотим подчеркнуть, что при длительном проспективном наблюдении (до 5 лет) за 148 больными с первичными камнями чашечек различные виды лечения выполнялись у 106 (66,2%) пациентов: у 70 (47,3 %) пациентов - ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ, открытая операция и литолитическая терапия; у 36 пациентов камни отошли самостоятельно на фоне спазмолитической и противовоспалительной терапии:

Лечение не выполнялось у 42 (28,4%) пациентов с камнями чашечек на протяжении 5 лет наблюдения. Это было связано с отсутствием клинических проявлений заболевания, воспалительных изменений в лабораторных показателях и нарушения пассажа мочи по ВМП (отсутствие миграции на протяжении от 3 до 5 лет, а также на фоне проведенного фармакоультразвукового исследования мочевых путей с фуросемидом). Пациентам рекомендовали динамический ультразвуковой контроль 1 раз в 6 месяцев.

На протяжении от 1 года до 5 лет возрастает число пациентов, нуждающихся^ различных методах лечения. В5, нашем исследовании почти у 70% больных потребовались различные методы лечения1 на протяжении 5 лет после установления диагноза с целью ликвидации возникших осложнений.

В связи с многообразием клинической картины течения заболевания, одним из важных моментов лечения пациентов является динамическое наблюдение. При этом срок наблюдения- должен составлять не менее 5 лет, учитывая специфику клинического течения заболевания^ данной группы больных.

Также в работе обобщен 6-летний практический опыт применения ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции у 1204 пациентов мочекаменной болезнью. Так, 1371 сеанс ДУВЛ был выполнен 947 (78,7%) пациентам, а в структуре выполненных методов лечения процентное соотношение составило 83,4%. Рентген-эндоскопические методы лечения (ЧНЛТ, КУЛТ) были выполнены 166 пациентам (178 операций), процентное соотношение данных видов лечения составило 5,9% для ЧНЛТ (96 операций) и 5,0% для КУЛТ (82 операции). Открытые операции были выполнены 91 пациенту (94 операций) МКБ и их процентное соотношение в структуре методов лечения составило 5,7%.

Проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости резидуальных фрагментов в чашечках при различных методах лечения мочекаменной болезни. В зависимости от выполняемого вида оперативного вмешательства процент резидуальных камней чашечек составил 15,3% при ЧНЛТ, 16,0 % - при КУЛТ, 8,8% - при открытой операции. Наибольшее количество резидуальных фрагментов определялось после проведения ДУВЛ

- у 236 больного (24,9 %).

Основные задачи работы заключались в сравнительном анализе клинического течения и определения тактики ведения больных с остаточными фрагментами после ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ, открытых операций. В работе проанализированы материалы, полученные при комплексном обследовании, лечении и клиническом наблюдении за 91 больным с резидуальными фрагментами после ДУВЛ, КУЛТ, ЧНЛТ и открытой операции - 43 (47,2%) женщинами и 48 (52,8%) мужчинами. Средний возраст - 48+7 лет.

В целях систематизации данных, мы разделили обследованных нами больных с резидуальными фрагментами в чашечках на 4 группы: группа больных с резидуальными фрагментами в чашечках после ДУВЛ — 57 больных, после открытой операции - 8 больных, после чрескожной операции

- 13 больных, после контактной литотрипсии - 13 больных. Срок наблюдения составил 1 год, 3 года, 5 лет.

У пациентов с резидуальными фрагментами, находящихся под наблюдением, основное внимание было сосредоточено на дальнейшей судьбе этих осколков в мочевых путях, возникновении осложнений и необходимости применения дополнительных методов лечения.

В соответствие с классическим анатомо-функциональным делением на три группы чашечек - верхняя, средняя и нижняя, мы распределили наблюдавшихся у нас пациентов на группы в зависимости от локализации резидуального фрагмента.

В таблице 48 представлено суммарное распределение пациентов по группам в зависимости от метода лечения и локализации резидуальных фрагментов.