Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Леонов Олег Владимирович

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(клиника, диагностика, лечение)

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЯН 3 2011

Москва-2011

4842696

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор д.м.н., профессор А.И. Новиков) и Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (главный врч С.Н. Орлов).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич - профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Чернышов Игорь Владиславович - заместитель директора ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович - руководитель отделения легочной онкологии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация - ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиоло-гии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2011 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена по адресу: 125284, г. Москва, ул. 2-ой Боткинский пр., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

■ Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна.

Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии [Р. Huget, 1989; E.JI. Чойнзонов, 2003; В.И. Чиссов и др., 2004]. Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается [Е.М. Аксель, 2002; Т.П. Казуб-ская, 2007; I. Soerjomataram, 2009.].

За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения [В.М. Мирабишвили, 2000; Д.Г. Пасечник, 2003]. Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения [E.H. Имянитов, 1998]. За период с 19912000 гт. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на 100 тыс. населения [В.И. Чиссов и А.Х. Трахтенберг, 2000; В.В. Старин-ский и др., 2001]. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2) [В.И. Чиссов и др., 2004; Т.Н. Попова, 2007]. Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гт. возросла с 28,3% до 37,7% [Е.Л. Чойнзонов, 2003; Ш.Х. Ганцев, 2004].

За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов [М. Сигу, 2000; Е.М. Аксель, 2005]. По данным зарубежных авторов, частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% [С. Dong, 2001; S.J. Bromage et al„ 2007; M.L. Lopez, 2009]. Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе [A.B. Важенин, 2003; М.А. Блакитная и др., 2005], нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи [А.Г. Юрин, 2003]. В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов [Б.Я. Алексеев, 2005; А. Rubagotti, 2006].

Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли [В.Ю. Сельчук, 1994; М.И. Давыдов и Е.М. Аксель, 2005; А.Д. Каприн, 2006].

Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения [Т. Graif et al., 1999].

Лечение больных первично-множественными злокачественными опухолями представляет немалые трудности [А.Ф. Лазарев 2007; Т. Graif et al., 2007]. Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного [A. Jemal et al., 2005]. К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения [Т. Fukagai et al., 1996; Н.А, Переверзев и др., 2004].

Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения.

Цель работы. Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных.

2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем и органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных.

3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественно.м раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных.

4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбального гормонального лечения у больных первично-множественным диссеминиро-ванным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастати-

ческом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни.

7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки.

8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов.

Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин.

Изучена вероятность диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенстьованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов.

На большом клиническом материале в комплексе изучены роли клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных.

Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеми-нированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков (Патент № 2238082 от 20.10.2004).

Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая ин-траоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию

мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Патент № 2290095 от 27.12.2006).

Разработан и клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей (.Патент № 50418 от 20.01.2006).

Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогресси-рования одной из опухолей, входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов.

Знание наиболее характерных сочетаний синхронных и метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований.

Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента.

Эндолюмбальная гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинами-ки и увеличивает выживаемость больных на 10-12%.

Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшило травматизацию почки, снизило на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократило длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резек-

ции почки сопоставимы с результатами пациентов, перенесших нефрэкто-мию.

Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% н продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%.

Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и регионарный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных клинических исследований доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогине-кологии» (Барнаул, 2002), VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск 2003), Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010).

Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010

года. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту. За период с 1998 по 2005 гг. выявлено увеличение в 2 раза частоты первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов, при этом прослеживается умеренная динамика роста, что сопровождается ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, ведет к инвалидизации и увеличению смертности пациентов.

Доказано более частое выявление первичной множественности с поражением мочеполовых органов у пациентов старшей возрастной группы, а также отмечено преобладание мужчин в данной группе больных. Метахрон-ные первично-множественные опухоли выявляются в 1,5 раза чаще, чем синхронные. При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%).

Разработанный алгоритм диагностики с учетом частоты и сроков развития первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы позволил увеличить выявляемость на 12,3% на ранних стадиях опухоли. Лабораторный (ПСА) скрининг рака предстательной железы необходимо проводить 1 раз в год в популяции мужчин старше 50 лет.

Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм у больных раком почки позволил в 3,5 раза увеличить число резекций почки. У больных при локализованных новообразованиях почки целесообразно проведение органосохраняющего оперативного вмешательства, что особенно важно у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

Выполнение одномоментного хирургического вмешательства у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря улучшает результаты опухольспецифической выживаемости (на 53,7%) больных в сравнении с традиционным органосохраняющим подходом ведения пациентов.

В структуре опухолево-специфической смертности при первично-множественном раке летальность от опухолей мочеполовых органов встречается у 57,5% пациентов, опухоли других локализаций приводят к гибели 42,5% пациентов. В связи с этим разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволят повысить выявляемость первично-множественных злокачественных новообразований на ранних стадиях и улучшить выживаемость больных.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование включено 253 пациента первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов, получавших лечение с 1996 по 2005 годы (табл. 1). Основанием для включения пациентов служили следующие критерии: 1. Поражение разных органов;

2. Различная морфологическая структура опухоли.

Таблица I

Количество больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов

Пол пациента Годы

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Мужчины 8 11 16 15 19 21 25 26 27 24

Женщины 4 8 4 7 4 4 4 7 7 12

Всего: 12 19 20 22 23 25 29 33 34 36

Городских жителей наблюдалось 170 (67,2%) человек, сельских - 83 (32,8%) человека. Первично-множественный рак с поражением мочеполовых органов встречался у 78,2% (п=192) мужчин и у 21,8% (п=61) женщин. При первично-множественном раке с поражением почки отмечалось несущественное преобладание мужчин (п=53) над женщинами (п=42), при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря более чем пятикратное преобладание мужчин (п=73) над женщинами (п=14). Возраст больных на момент выявления первичной множественности рака 66,3±7,1 лет (колебался от 28 до 91 лет), возрастной пик приходился на группу 61-70 лег (42,7%).

Для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния больных мы использовали следующие методы диагностики: общеклинические, бактериологические, онкомаркеры (ПСА, иВС), лучевые (УЗИ, рентгенография, ангиография, КТ, ЯМРТ), эндоскопические (цистоскопия, эзофаго-гастродуоденоскопия, бронхоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоско-пия, лапароскопия, торакоскопия), радиоизотопные (ренография, сцинтигра-фия), морфологические (цитологические, гистологические). Для оценки субъективного состояния больного использовались анкеты-опросники: ЬРББ, <ЗОЬ, ШВО, ВАШ.

Результаты собственных исследований

За период 1996-2005 гг. частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением мочеполовых органов составляла в регионе около 5,0%, при этом прослеживалась динамика роста. Достоверно отмечалось более чем 2-кратное увеличение числа выявленных больных (рис. 1).

Характерной гистологической картиной рака почки был почечно-клеточный рак (100%), рака мочевого пузыря - переходно-клеточный рак (97,8%), рака предстательной железы - аденокарцинома (97,2%), каких-либо особенностей морфологического строения злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке нами не выявлено.

Среди первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов чаще всего встречались поражения пред-

стательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%). % 45 ■ 4 -3 2 ■

1997г 1998г 1999г

2001 г 2002г 2003г 2004г 2005г

Рис. 1. Частота выявления первично-множественного рака с поражением мочеполовых органов.

Локализованные формы опухолей на диагностическом этапе выявлялись в 50,6% наблюдений: I стадия диагностировалась в 16,7% случаев, И стадия - в 33,9%. Местнораспространные опухоли встречались в 40,6% наблюдений; в остальных наблюдениях - диссеминированный опухолевый процесс (8,8%). Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением мочеполовых органов выявлялись: метахронные - у 159 (62,8%) больных, синхронные - у 89 (35,2%) пациентов, метахронно-синхронные - у 3 больных, синхронно-метахронные - у 2 пациентов. При синхронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов в 65,2% наблюдений множественные опухоли выявлялись одновременно. В остальных случаях (п=31) на это потребовалось 2,9+0,5 мес. При метахронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов интервал времени до выявления первичной множественности составлял 78,5±10,7 мес.

При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов с одинаковой частотой (22,9%) диагностировались сочетания опухолей мочеполовых органов с опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолями области головы, шеи и кожи (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных первично-множественными злокачественными

Локализация других опухолей Опухоли мочеполовых органов

Количество больных

Абс. %

Опухоли желудочно-кишечного тракта 58 22,9

Опухоли органов головы, шеи и кожи 58 22,9

Опухоли мочеполовых органов 57 22,5

Опухоли женской репродуктивной системы 37 14,6

Опухоли грудной клетки и средостения 35 13,9

Опухоли кроветворной и лимфатической систем 4 1,6

Опухоли мягких тканей 4 1,6

Итого: 253 100

Сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов занимало третье место, встречалось у каждого пятого пациента (22,5%).

и

Часто злокачественные новообразования мочеполовых органов сочетались с опухолями женской репродуктивной системы - 14,6% наблюдений и опухолями грудной клетки и средостения - 13,9%. Опухоли трех локализаций у одного больного выявляли в 16 (6,3%) наблюдениях. Первично-множественный рак мочеполовых органов трех локализаций (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, рак почки) диагностировали у 1 мужчины.

В структуре злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке в зависимости от пола сложилась следующая ситуация: у мужчин

1 место - рак предстательной железы (п=109, 33,0%),

2 место - рак мочевого пузыря (п=73, 29,4%),

3 место - рак почки (п=53, 21,4%),

4 место - рак яичка (п-7),

5 место - рак полового члена (п=4),

6 место - рак надпочечника (п=2),

7 место - рак мочеточника (п=1).

Таким образом, для мужчин при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов характерно поражение предстательной железы (33,0%), мочевого пузыря (29,4%), несколько реже почки (21,4%), а для женщин при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов характерно поражение почки (67,8%) и значительно реже мочевого пузыря (22,6%).

У мужчин (табл. 3) лидирующее положение занимали сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%). Часто рак мочеполовых органов сочетался со злокаченственными опухолями органов головы, шеи и кожи в 25,5% случаев и опухолями желудочно-кишечного тракта -25,0% наблюдений. Злокачественные новообразования органов грудной клетки в сочетании со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов занимали 4-е место по распространенности 17,7% случая.

У женщин (табл. 4) лидирующее положение занимали сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов с опухолями репродуктивной системы и с опухолями желудочно-кишечного тракта, 60,7% и 18,0% соответственно. Злокачественные новообразования органов головы, шеи и кожи сочетались со злокачественными новообразованиями мочевых органов у женщин в 14,8% наблюдениях.

Большинство больных (35,6%) подвергалось оперативному вмешательству, как основному методу лечения. У каждого третьего (29,2%) пациента использовалось комбинированное лечение. Комплексное лечение (6,1 %) нашло свое применение у пациентов с местнораспростаненным опухолевым поцесеом при плохом прогнозе. Лучевая терапия у больных первично-

у женщин

1 место - рак почки (п=42, 68,8%),

2 место - рак мочевого пузыря (п=14, 22,5%),

3 место - рак надпочечника (п=3, 4,8%),

4 место - рак мочеточника (п=2, 3,2%),

5 место-рак уретры (п=1, 1,6%).

множественным раком с поражением мочеполовых органов в 10,5% случаев -самостоятельный консервативный метод лечения. Симптоматическая терапия проведена в 7,5% случаев в связи с наличием у больных диссеминированного опухолевого процесса и их тяжелым соматическим статусом.

Таблица 3

Сочетание локализаций первично-множественных злокачественных

новообразований с поражением мочеполовых органов у мужчин (две локализации)

Вторая локализация опухоли Первая локализация опухоли Всего

Злокачественное новообразование

1 полового члена! предстательной | железы | почки надпочечника яичка мочевого 1 п зы я мочеточника !

Опухоли мочеполовых органов (п=56) Рак предстательной железы - - 1 - - 12 - 13

Рак почки - 18 - - - 3 - 21

Рак надпочечника - 1 1

Рак яичка - - - - 1 - - 1

Рак мочевого пузыря - 18 2 - - - - 20

Опухоли головы, шеи и кожи (п=49) Рак гортани - 5 2 - 2 5 - 14

Рак губы 2 2 2 1 - 3 - 10

Рак кожи - 5 - - - 2 - 7

Рак мягких тканей лица - 1 1

Рак слизистой дна полости рта - - - - - 1 - 1

Рак щитовидной железы - - 1 - - 1 - 2

Базалиома - \~9 3 - 1 1 - 14

Опухоли желудочно-кишечного тракта (п=47) Рак поджелудочной железы 1 1

Рак прямой кишки - 5 7 - - - - 12

Рак сигмовидной кишки - 10 2 - 1 - 13

Рак желудка - 5 4 - - 5 - 14

Рак слепой кишки - 2 2

Рак толстой кишки - 2 2 - - 1 - 5

Опухоли органов грудной клетки (п=34) Рак легкого 2 9 5 - - 16 1 33

Рак пищевода - 1 1

Опухоли мягких тканей (п=4) Рабдомиосаркома передней грудной стенки справа - 1 1

Эа забрюшинная - - - - - 1 - 1

За мягких тканей левого бедра - - 1 - - - - 1

Лимфосаркома - 1 - - - - 1

Опухоли кро-ветвор. и лим-фотич. системы (п=2) Хронический лимфолейкоз - - - - - 1 - 1

Лимфома шеи злокачественная - - - - 1 - - 1

Всего: 4 96 32 1 5 53 1 192

Таблица 4

Сочетание локализаций первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов у женщин (две локализации)

Вторая локализация опухоли Первая локализация опухоли Всего

Злокачественное новообразование

почки ! надпочечника мочевого пузыря мочеточника Г уретры

Опухоли органов репродуктивной системы (п-37) Рак шейки матки 4 - 5 - - 9

Рак тела матки 6 - 3 1 - 10

Рак яичника 3 1 2 - - 6

Рак вагина - - 1 - - I

Рак вульвы 1 - 1 - 2

Рак молочной железы 7 1 1 - - 9

Опухоли желудочно-кишечного тракта (п=11) Рак поджелудочной железы 1 - - - - 1

Рак сигмовидной кишки 3 - - - 3

Рак желудка 5 - - - 1 6

Рак толстой кишки 1 - - - - 1

Опухоли головы, шеи и кожи (п=9) Рак носоглотки 1 - - - - 1

Рак щитовидной железы 5 - - - - 5

Базалиома 1 - 1 - - 2

Меланома 1 - - - - 1

Опухоли кровет и лимфот системы (п=2) Карциноид червеобразного отростка 1 - - - - 1

Хронический лимфолейкоз 1 - - - - 1

Опухоли груд, клетки (гг=1) Рак легкого - 1 - - - I

Опухоли мочевой системы (п=1) Рак мочеточника 1 - - - - 1

Всего: 42 3 14 1 1 61

На момент контроля были живы 77 (30,4%) больных, умерли 176 (69,6%) больных. Динамика выживаемости больных первично-множестве-

Рис. 2. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

Медиана выживаемости умерших пациентов составляла 37,5±3,7 мес., в группе живых - 78,2±6,1 мес. У 127 (72,2%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачествненного новообразова-

ния. В структуре летальности доля злокачественных новообразований мочеполовых органов составляла 57,5% случая. Смерть от сопутствующей патологии отмечалась в 49 (27,8%) наблюдениях.

За период 1996-2005 гг. выялено 57 пациентов первично-множественным раком мочеполовых органов (табл. 5). Частота первично-множественных злокачественных новооборазований мочеполовых органов составляла около 1,0% от числа больных злокачественными новообразованиями урологических локализаций.

Таблица 5

Количество больных первично-множественным раком мочеполовых органов

Пол Годы

пациента 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Мужчины 1 2 3 5 6 8 8 7 10 6

Женщины 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Всего: 1 2 3 5 6 8 8 7 11 6

Первично-множественный рак мочеполовых органов наблюдали у 56 мужчин и у 1 женщины. Возраст больных на момент выявления первичной множественности рака составлял 69,5+4,3 лет (колебался от 46 до 84 лет), возрастной пик приходился на группу 61-70 лет (80,7%).

Среди первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов ведущее место занимал рак предстательной железы (43,4%). Далее следовали опухоли мочевого пузыря (31,3%), опережая опухоли почки (21,7%). Локализованные формы опухолей на диагностическом этапе выявлялись в 46,1% наблюдений: I стадия диагностировалась в 8,7% наблюдений, II стадия - в 37,4% наблюдений. Местнораспространные опухоли встречались в 46,1% (п=53) наблюдений. В остальных наблюдениях - диссеминиро-ванный опухолевый процесс (7,8%).

Первично-множественные злокачественные опухоли мочеполовых органов выявляли: метахронно - у 21 (36,8%) больного, синхронно - у 34 (59,6%) пациентов, метахронно-синхронно - у 2 больных. Основные сочетания первично-множественного рака мочеполовых органов (табл. 6):

Таблица 6

Сочетание первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов

Первая локализация

Вторая Рак Всего

локализация предстательной железы почки яичка мочевого пузыря

предстательной железы - 1 - 12 13

ПОЧКИ 18 - - 3 21

Рак надпочечника 1 - - - 1

яичка - . 1 - 1

мочевого пузыря 18 2 - - 20

мочеточника - 1 - - 1

Всего: 37 4 1 15 57

- рак предстательной железы и рак мочевого пузыря 30 наблюдений (52,6%),

- рак предстательной железы и рак почки 19 наблюдений (33,3%),

- рак мочевого пузыря и рак почки 5 наблюдений (8,8%).

Надо отметить, что характерными сочетаниями для рака предстательной железы являлись рак мочевого пузыря (52,6%) и рак почки (33,3%); для рака мочевого пузыря - рак предстательной железы (52,6%) и рак почки (8,8%). При метахронном первично-множественном раке мочеполовых органов при первичном поражении предстательной железы характерно через 1,52,0 года выявление рака мочевого пузыря, а при первичном поражении мочевого пузыря только через 5,0-5,5 лет следовало выявление рака предстательной железы. При метахронном первично-множественном раке мочеполовых органов при первичном поражении почки через 6,0-6,5 лет выявлялся рак предстательной железы, и наобором при первичном поражении предстательной железы уже через 2,0-3,0 года следовало выявление рака почки.

Большинство больных (39,1%) подвергалось оперативному вмешательству как основному методу лечения. У каждого четвертого (27,8%) пациента использовалось комбинированное лечение. Комплексное лечение (5,2%) находило свое применение у пациентов с местнораспростаненным опухолевым поцессом мочеполовых органов с плохим прогнозом. Лучевая терапия (3,6%), как самостоятельный консервативный метод лечения больных первично-множественным раком мочеполовых органов, проводилась по паллиативной программе. Симптоматическая терапия (7,8%) обоснована у больных с диссеминированным опухолевым процессом.

На момент контроля были живы 10 (17,5%) больных, умерло 47 (82,5%) больных. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком мочеполовых органов представлена на рис. 3.

Рис. 3. Выживаемость больных первично-множественным раком мочеполовых органов.

Медиана дожития для умерших пациентов 35,4±3,7 мес., в группе живых - 84,3±7,1 мес. У 27 (57,5%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачествненного новообразования мочеполовых органов. Смерть от сопутствующей патологии в 20 наблюдениях.

Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 109 мужчин первично-множественным раком с поражением предстательной железы, составлявшие 6,4% от общего числа всех больных раком предстательной железы в регионе (п=1713). Средний возраст мужчин 67,9±3,0 лет. Наиболее характерными сочетаниями у мужчин раком предстательной железы при первично-множественном раке были (табл. 7):

1 место - опухоли мочеполовых органов (п=50, 45,9%),

2 место - опухоли желудочно-кишечного тракта (и=25, 22,9%),

3 место - опухоли головы шеи и кожи (п=22, 20,2%),

4 место - опухоли органов грудной клетки (п=10, 9,2%),

5 место - опухоли мягких тканей (п=2, 1,8%).

Таблица 7

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных _злокачественных новообразований с поражением предстательной железы_

Рак предстательной железы

Вторая локализация опухоли синхронные метахронные о и

первично /Д1/ вторично /Д2/ и т

Опухоли моче- Рак почки 11 4 4 19

половых орга- Рак надпочечника - 1 - 1

нов (п=50) Рак мочевого пузыря 20 7 3 30

Рак гортани - 1 4 5

Опухоли голо- Рак губы - 1 1 2

вы, шеи и кожи Рак кожи 3 1 1 5

(п=22) Рак мягких тканей лица - - 1 1

Базалиома 1 6 2 9

Рак поджелудочной железы - 1 - 1

Опухоли желудочно- Рак прямой кишки 1 - 4 5

Рак сигмовидной кишки 1 1 8 10

кишечного Рак желудка 2 1 2 5

тракта (п=25) Рак слепой кишки 1 - I 2

Рак толстой кишки 1 - 1 2

Опухоли органов грудной клетки (п=10) Рак легкого 5 I 3 9

Рак пищевода - - 1 1

Опухоли мягких тканей (п=2) Рабдомиосаркома передней грудной стенки справа - - 1 1

Лимфосаркома - - 1 1

Всего: 46 25 38 109

Синхронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностировали у 42,2% мужчин. В структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы преобладали сочетания со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (67,4%). Заслуживали внимание сочетания рака предстательной железы с опухолями желудочно-кишечного тракта (13,0%), с опухолями органов грудной клетки (10,9%) и с опухолями головы, шеи и кожи (8,7%). На момент диагностики рака предстательной железы необходимо исключить: почти в половине случаев сочетание с раком мочевого пузыря (43,5%), у каждого четвертого пациента с раком почки (23,9%), у каждого десятого пациента с раком легкого (10,9%).

Метахронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностирован у 57,8% мужчин. В структуре метахронных

первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы первичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось у мужчин со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (п=12). Заслуживало внимание первичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=9). Мало характерно первичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=3) с опухолями органов грудной клетки (п=1). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование предстательной железы выявлялось первично у 39,7% мужчин. Почти у каждого третьего мужчины (28,0%) рак предстательной железы предшествовал выявлению рака мочевого пузыря на 1,5 года (19,9± 1,8 мес.). У каждого четвертого мужчины (24,0%) рак предстательной железы опережал выявление рака кожи (базалиомы) в среднем на 2,0 года (26,0±[,3 мес.). У каждого шестого мужчины (16,0%) при диспансерном наблюдении после выявления рака предстательной железы более чем через 3,0 года (38,7±2,1 мес.) диагностировался рак почки.

В структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы вторичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось у мужчин в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=16). Заслуживало внимание вторичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями головы, шеи и кожи (п=9) и с опухолями мочеполовых органов (п=7). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование предстательной железы выявляли вторично у 60,3% мужчин. У каждого пятого мужчины (21,1%) рак предстательной железы выявляли после лечения рака сигмовидной кишки в среднем через 5,5 лет (68,3±3,1 мес.). Одинаково часто (10,5%) при диспансерном наблюдении за мужчинами с раком гортани, раком прямой кишки и раком почки выявляли рак предстательной железы. Минимальный временной промежуток до выявления рака предстательной железы составлял почти 3,0 года (32,9±3,5 мес.) после лечения мужчин раком гортани. Максимальный временной интервал, более 5,0 лет (69,4±2,6 мес.), после лечения мужчин раком почки. Нередко (7,9%) рак предстательной железы при метахронном первично-множественном раке выявляли вторично после лечения больных раком мочевого пузыря почти через 5,5 лет (65,3±1,6 мес.) и раком легкого почти через 10,0 лет (119,7±4,8 мес.).

Нами усовершенствован диагностический алгоритм, включающий обязательную триаду (ПСА, ТРУЗИ и пальцевой ректальный осмотр) и уточняющие методики, использование которого в оптимальные временные сроки обеспечивало выявление ранних форм рака предстательной железы (рис. 4). Предложенный диагностический алгоритм не потребовал длительных временных и финансовых затрат, при этом повысил вероятность выявления рака предстательной железы на 12,3% по сравнению с контрольной исторической группой.

Рис. 4. Алгоритм диагностики рака предстательной железы, включающий обязательные и уточняющие методики.

Манифестирующим клиническим проявлением у больных раком предстательной железы при первично-множественном раке с поражением предстательной железы являлось нарушение мочеиспускания. Дизурические симптомы отмечались у 77,9% мужчин. Острая задержка мочеиспускания встречалась у 9 мужчин. Гематурия выявлялась у 16 мужчин. Болевой синдром при костном метастатическом поражении встречался у 9 больных. Субъективная оценка по системе Т-РББ составляла 16,7±1,3 балла. Сумма баллов по анкете, оценивающей качество жизни (С>ОЬ), составила ЗД±0,25 балла. Анемию диагностировали у 18 мужчин. Содержание гемоглобина не превышало 123,5+12,3 г/л, а эритроцитов - (3,8+0,67)-1012/л. Концентрация простатспе-цифического антигена в сыворотке крови соответствовала 48,4+5,7 нг/мл, в наибольшем числе наблюдений (68,4%) значения превышали 20 нг/мл.

Проведение морфологической верификации опухоли предстательной железы не являлось препятствием для обследования и лечения рака другой локализации, лишь незначительно ограничивало его на 2,7±0,5 суток.

При хирургическом лечении больных раком предстательной железы выполняли: позадилонную простатвезикулэктомию и одномоментное оперативное вмешательство в объеме цистпростатвезикулэктомии {Патент № 2262308 от 20.10.2005). Длительность оперативного вмешательства составляла 116+13 мин. Объем интраоперационной кровопотери - 520+49,9 мл. Во всех

наблюдениях морфологически получен негативный край резекции со стороны уретры (п=11) и мочевого пузыря (п=1).

Ведущий метод лечения больных раком предстательной железы - медикаментозная гормональная терапия. До 2001 г. приоритетным направление была гормонотерапия эстрогенами. За период 2001-2005 гг. нашли применение аналоги гонадотропин-релизинг гормона (золадекс, диферелин, бу-серелин и др.) и антиандрогены (андрокур, флуцином, касодекс, билумид и др.). Хирургическую кастрацию выполнили 16 больным.

Дистанционную лучеваю терапию включали в комбинированное, либо комплексное лечение. В зависимости от распространенности опухолевого процесса проводили следующие варианты лучевой терапии: 1. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза (п=7); 2. Облучение первичной опухоли и лимфатических узлов таза с включением пара-аортальной и общей подвздошной групп лимфатических коллекторов (п=3); 3. Паллиативную лучевую терапию (п=8).

Прогрессирование и/или генерализация злокачественных новообразований наступила у 70 пациентов через 25,3±3,0 мес. (табл. 8). В одном наблюдении прогрессирование злокачественных новообразований обеих локализаций через 10 мес. У больных, перенесших хирургическое лечение в объеме простатвезикулэктомии, ни в одном случае не отмечалось местного, регионального либо отдаленного рецидива заболевания.

Таблица 8

Результаты лечения и динамического наблюдения больных раком предстательной железы при первично-множественном раке_

Сроки наблюдения Местный рецидив / прогрессирование* Метастазирование

Регионарное* Отдаленное*

0-12 мес. 1 /2 6/4 14/4

13-24 мес. 4/1 1/6 2/6

25-36 мес. 1/1 3/1 8/0

37-48 мес. 2/0 0/2 3/1

49-60 мес. 0/0 1/0 1 / 1

Более 60 мес. 0/3 2/0 0/0

* Примечание: рак предстательной железы/рак другой локализации.

Прогрессирование рака предстательной железы выявляли в 44 наблюдениях. Местное прогрессирование заболевания отмечалось через 19,3±1,8 мес. у 8 мужчин. Регионарное метастатическое поражение диагностировали через 26,6±2,4 мес. у 13 пациентов. Генерализация рака предстательной железы в кости, печень и легкие выявляли через 19,8±3,3 мес. у 28 мужчин. Метастатическое поражение печени (п=3) и легких (п=3) диагностировали через 20,3±1,7 мес. и 13,7±1,9 мес. соответственно. Метастазы в кости имели место у 24 (54,5%) мужчин через 19,3±2,2 мес.: одиночное поражение выявляли у 5 пациентов, множественное - у 16, тотальное - у 3. На момент контроля были живы 26 (23,9%) больных, умерло 83 (76,1%) больных. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы представлена на рис. 5.

Рис. 5. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы.

Медиана выживаемости умерших пациентов составляла 34,7±2,6 мес., в группе живых - 77,1±5,3 мес. У 58 (69,9%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака предстательной железы составляла 60,3% (п=35) случаев. Смерть от сопутствующей патологии в 25 (30,1%) наблюдениях. Для больных раком предстательной железы характерно метастатическое поражение костного скелета, что сопровождалось болевым синдромом различной интенсивности. Основные клинические проявления характеризовались тетрадой симптомов: боль, патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, которые значительно ухудшали качество жизни больных.

Нами предложен способ зндолюмбальной гормональной терапии у

больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник (Патент № 2238082 от 20.10.2004). Проанализированы результаты лечения 25 мужчин. Критериями отбора больных служили: верифицированный диагноз диссеминированного рака предстательной железы и личное согласие пациента.

Пункцию проводили в одном из межпозвоночных промежутков от ТЬП до Ь5, игла проводилась строго по средней линии между остистыми отростками. Лекарственное воздействие осуществлялось комбинацией 2% масляного раствора синестрола 80 мг и 25% суспензии гидрокортизона 125 мг. Целесообразно пятикратное введение этой комбинации гормонов в спинномозговой канал с интервалом между введениями одни сутки. В результате курс лечения проводился в течение 10 дней с суммарным введением синестрола 400 мг и гидрокортизона 625 мг. Дополнительного назначения противовоспалительных и противомикробных препаратов не требовалось. Лишь у одного больного (4,0%) после первой инъекции отмечалась головная боль.

На момент контроля были живы 16 мужчин с медианой дожития 21,5±1,3 мес., а у 12 пациентов (75% случаев) сохранялся противоболевой эффект, полученный в результате проведенного лечения. Причиной смерти во всех случаях являлось прогрессирование основного заболевания. Предложенная комбинация гормонального лечения, согласно представлениям о боли, значительно улучшала самочувствие пациентов, снижала интенсивность болевых проявлений, обеспечивала бытовую (социальную) реабилитацию. Использование лекарственного метода имеет следующие клинико-

функциональные и практические преимущества: эффективно купируется хронический костный болевой синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника на 8-14 мес., задерживается появления новых очагов боли в рядом расположенных позвонках, избегая системных побочных эффектов эстрогенов, может применяться как самостоятельный метод лечения или как дополнение к лучевой, либо медикаментозной терапии.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 95 пациентов первично-множественным раком с поражением почки, составлявшие 4,6% от общего числа всех больных раком почки в регионе (п=2078). Распределение больных по полу было следующим: мужчин - 53 (55,8%), женщин - 42 (44,2%). Частота опухолевог о поражения правой (п=52, 54,7%) и левой (п=41, 43,2%) почек достоверно не отличалась. Вовлечение в опухолевый процесс подковообразной почки встречалось в 2 наблюдениях. Средний возраст пациентов 63,5±3,6 лет. У мужчин наиболее характерными сочетаниями для рака почки при первично-множественном раке были (табл. 9):

1 место - опухоли мочеполовых органов (п=24,45,3%),

2 место - опухоли желудочно-кишечного тракта (п=15, 28,3%),

3 место - опухоли головы шеи и кожи (п=8,15,1%),

4 место - опухоли органов грудной клетки (п=5, 9,4%).

Таблица 9

Сочетание в зависимости от локализаций и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением почки у мужчин

Вторая локализация опухоли Рак почки Всего

синхронные метах ронные

первично /Д1/ вторично /да

Опухоли мочеполовых органов(п=24) Рак предстательной железы 11 4 4 19

Рак мочевого пузыря 4 1 - 5

Опухоли желудочно-кишечного тракта <п=15) Рак прямой кишки 4 - 3 7

Рак сигмовидной кишки 1 - 1 2

Рак желудка 3 1 - 4

Рак толстой кишки 1 1 - 2

Опухоли головы, шеи и кожи (п=8) Рак гортани - 1 1 2

Рак губы - - 2 2

Рак щитовидной железы - 1 - 1

Базалиома - 2 1 3

Опухоли органов грудной клетки (п=5) Рак легкого 4 - 1 5

Опухоли мягких тканей (п=1) 8а мягких тканей левого бедра - - 1 1

Всего: 28 и 14 55

У женщин наиболее характерными сочетаниями для рака почки при первично-множественном раке были (табл. 10):

1 место - опухоли органов репродуктивной системы (п=21, 50,0%),

2 место - опухоли желудочно-кишечного тракта (п=!0, 23,8%),

3 место - опухоли головы шеи и кожи (п=8, 19,0%).

Таблица 10

Сочетание в зависимости от локализаций и времени выявления первично-множественных ___злокачественных новообразований с поражением почки у женщин

Вторая локализация опухоли Рак почки Всего

синхронные метахронные

первично /Д1/ вторично /да/

Опухоли органов репроду ктивной системы (п=21) Рак шейки матки 3 - 1 4

Рак тела матки 2 1 3 6

Рак яичника 3 - - 3

Рак вульвы 1 - - 1

Рак молочной железы - 1 6 7

Опухоли желудочно-кишечного тракта(п 10) Рак поджелудочной железы 1 - - 1

Рак сигмовидной кишки 1 - 2 3

Рак желудка - 4 1 5

Рак толстой кишки - 1 - 1

Опухоли головы, шеи и кожи (п=8) Рак носоглотки - 1 - 1

Рак щитовидной железы - 2 3 5

Базалиома 1 - - 1

Меланома - - 1 1

Опухоли кровет. и лимфот. системы (п=2) Карциноид червеобразного отростка 1 - - 1

Хронический лимфолейкоз 1 - - 1

Опухоли мочевой системы (п=1) Рак мочеточника - 1 1 - 1

Всего; 14 11 17 42

Синхронный первично-множественный рак с поражением почки диагностировали у 52,8% мужчин и у 33,3% женщин. У мужчин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки отмечалось преобладание сочетания рака почки со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (53,6%), а также высокая частота сочетания рака почки с опухолями желудочно-кишечного тракта (32,1%). Заслуживало внимание сочетание рака почки с опухолями органов грудной клетки (14,3%). На момент диагностики рака почки необходимо исключить: у каждого третьего мужчины сочетание с раком предстательной железы (39,3%), одинаково часто у каждого седьмого мужчины (14,3%) с раком мочевого пузыря, раком легкого и раком прямой кишки и у каждого десятого мужчины с раком желудка (10,7%).

У женщин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки отмечалось преобладание сочетания рака почки со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы (64,5%). Мало характерны сочетания рака почки с опухолями желудочно-кишечного тракта (14,2%), с опухолями кроветворной и лимфатической системы (14,2%) и с опухолями головы, шеи и кожи (7,1%). На момент диагностики рака почки необходимо исключить: одинаково часто

у каждой пятой женщины сочетание (21,4%) с раком шейки матки и раком яичников, у каждого седьмой женщины с рако.м тела матки (14,2%).

Метахронный первично-множественный рак с поражением почки диагностировался у 47,2% мужчин и у 66,7% женщин. У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки первичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (п=5). Заслуживало внимание первичное выявление рака почки при мета-хронном первично-множественном раке в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=4) и с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=2). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось первично у 44,0% мужчин. Первичное (36,4%) выявление рака почки опережало выявление рака предстательной железы на 6,5 лет- (78,5±2,0 мес.). У каждого пятого мужчины (18,2%) рак почки предшествовал на 1,5 года (20,1±1,6 мес.) выявлению рака кожи (базалиома).

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований первичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (п=5). Мало характерно первичное выявление рака почки при метахронном первично-множественном раке в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=3), с опухолями женской репродуктивной системы (п=2) и с опухолями мочеполовых органов (п=1). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявляли первично у 39,3% женщин. Значительно чаще (36,4%) у женщин первичное выявление рака почки опережало выявление рака желудка на 4,5 года (52,6±1,8 мес.). У каждой пятой женщины (18,2%) рак почки предшествовал на 1,5 года (21,9±2,2 мес.) выявлению рака щитовидной железы.

У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки вторичное выявление рака почки отмечалось одинаково часто у больных с опухолями мочеполовых органов, с опухолями органов головы, шеи и кожи и с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=4, соответственно). Мало характерны у мужчин сочетания метахронного первично-множественного рака при вторичном поражении почки с опухолями органов грудной клетки (п=1) и с опухолями мягких тканей (п=1). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось вторично у 56,0% мужчин. У каждого третьего мужчины (28,4%) рак почки выявлялся после лечения рака предстательной железы через 4,5 года (55,8±1,1 мес.). В каждом пятом наблюдении (21,3%) через 1,5 года (21,2±0,9 мес.) после лечения рака прямой кишки диагностировался рак почки. У каждого седьмого мужчины (14,2%) рак губы предшествовал выявлению рака на 3,0 года (37,4±1,8 мес.).

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки вторичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями

органов репродуктивной системы (п=10). Заслуживало внимание вторичное выявление рака почки при метахрониом первично-множественном раке у женщин в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=4) и с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=3). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось вторично у 60,7% женщин. При диспансерном наблюдении за пациентками раком молочной железы у каждой третьей пациентки (35,3%) выявляли рак почки через 4,0 года (47,3±1,7 мес.). Одинаково часто (17,6%) при диспансерном наблюдении за женщинами с раком тела матки и раком щитовидной железы выявлялся рак почки, минимальный временной промежуток до выявления рака почки составлял 1,0 год (12,9±0,4 мес.) после лечения женщин, у которых наблюдался рак тела матки, а максимальный временной интервал около 3,0 лет (36,7±0,9 мес.) после лечения женщин раком щитовидной железы. Актуально (11,8%) вторичное выявление рака почки при первично-множественном раке с поражением почки через 1,5 года (18,6±1,3 мес.) после лечения женщин, у которых был диагностирован рак сигмовидной кишки.

Клиническое проявление заболевания отмечалось у 49 пациентов, при этом в 59,2% случаев имелось сочетание нескольких симптомов. В 48,4% (п=46) случаев рак почки протекал бессимптомно, а диагностировали заболевание при прохождении профилактического ультразвукового или компьютерного исследования по поводу других заболеваний. Клинически значимый рак почки характеризовался разнообразными паранеопластическими синдромами (усталось, быстрая утомляемость, потеря аппетита, низкая физическая активность, лихорадка и др.), которые встречались в 49,5% (п=47) наблюдений. Повышение артериального давления наблюдалось в 32,6% (п=31) наблюдений. Классическая триада симптомов выявлялась у 5 больных, чаще проявлялась не триада, а один или два симптома в том или ином сочетании: гематурия у 20 пациентов, пальпируемая опухоль у 8 больных. Качество жизни пациентами оценивалась 1,99±0,2 балла. Анемия выявлялась у 21 пациента. Содержание гемоглобина не превышало 117,6±5,9 г/л, а эритроцитов - (3,4+0,51>10п/л.

Общепризнанным методом лечения больных раком почки оставалось органоуносящее оперативное вмешательство, выполненное нами у 80 (95,2%) пациентов (табл. И). Адреналэктомия в комбинации с нефрэктомией проводилась у 15 больных. Органосохраняющее хирургическое лечение в объеме резекции почки проводилось по оригинальной технологии. При синхронном первично-множественном раке с поражением почки (п=42) одномоментное хирургическое лечение выполнено у 57,1% пациентов. У каждого пятого пациента хирургический метод лечения рака почки (21,4%) предшествовал лечению рака второй локализации, откладывая второе оперативное вмешательство (на 1,8±0,3 мес.). В случае злокачественного новообразования с угрозой кровотечения, дыхательной недостаточности или кишечной непроходимости приоритет в очередности хирургического вмешательства отдавал-

ся раку другой локализации, оттягивая проведение оперативного вмеша-тельтсва на 2,2±0,2 мес. у 21,4% (п=9) пациентов раком почки.

Таблш/а 11

Виды оперативных вмешательств Количество пациентов

Абс. %

Нефрэктомия 60 71,4

Нефрадреналэкгомия 12 14,2

Нефрадреналэктомия с тромбэктомией 3 3,6

Нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника 4 4,8

Нефруретерэктомия 1 1,2

Резекция почки 4 4,8

Всего: 84 100

При длительном временном промежутке между выявлением и оперативным лечением метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки, терапия каждого рака проводилась в полном объеме, как при лечении в моноварианте.

Прогрессирование злокачественных новообразований наступило у 42 пациентов через 38,6±2,2 мес. (табл. 12). В одном наблюдении имело место прогрессирование злокачественных новообразований обеих локализаций через 14 мес.

Таблица 12

Результаты лечения и динамического наблюдения больных _раком почки при первично-множественном раке_

Сроки наблюдения Местный рецидив / прогрессирование* Метастазирование

Регионарное* Отдаленное*

0-12 мес. 3/4 0/4 6/5

13-24 мес. 0/2 2/3 4/4

25-36 мес. 0/0 3/3 2/4

37-48 мес. 1 /0 0/2 1/2

49-60 мес. 0/0 0/0 0/1

Более 60 мес. 0/4 0/3 3/5

* Примечание: рак почки /рак другой локализации.

Прогрессирование рака почки встречалось в 17 наблюдениях. Местное прогрессирование заболевания отмечалось через 14,8±1,8 мес. у 4 пациентов. Регионарное метастатическое поражение диагностировалось через 24,4±2,4 мес. у 5 пациентов. Генерализация рака почки в легкие, кости и печень выявлялась через 34,2±3,3 мес. у 16 пациентов. На момент контроля были живы 34 (35,8%) больных, умер 61 (64,2%) больной. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением почки представлена на рис. 6. Медиана дожития умерших пациентов 44,6±3,3 мес., в группе живых - 85,9±4,1 мес. У 42 (68,9%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака почки составляла 27,9% (п=17) случаев. Смерть от сопутствующей патологии в 19 (31,1%) наблюдениях.

Рис. 6. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением почки.

За период с 1998 по 2005 гг. нами проводилась у 81 пациента резекция паренхимы почки. Возраст больных 52,3±4,1 лет. Оперативное вмешательство проводилось 57 мужчинам и 24 женщинам. За последние четыре года количество выполненных резекций почки увеличилось в 3,5 раза. Резекция почки справа выполнялась 58,0% (п=107) пациентов, слева - 37,1% (п=30) пациентов и двухсторонняя - у 4,9% (п=4) пациентов.

Для дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению больных раком паренхимы почки нами усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм диагностики и лечения больных опухолью паренхимы почки.

Используемые диагностические приемы имели разнонаправленное значение и у каждого конкретного больного в полном объеме их применение не всегда обязательно. Резекция почки у 63 пациентов выполнялась традиционными видами при опухоли паренхимы почки. Длительность стационарного лечения 16,1±3,3 сут. Длительность оперативного вмешательства 82,0+3,7 мин. Объем кровопотери 510±23 мл. После операции активизировали больных на 4-7-е сутки. Длительность инфузионной и антибактериальной терапии

10,5+1,2 сут. Осложнения (мочевой свищ, острая почечная недостаточность, кровотечение, гнойные осложнения) в послеоперационном периоде встречались у 12 (19,1%) пациентов. В послеоперационном периоде погибли 2 пациента, летальность 2,5%.

Нами разработан и внедрен в клинику метод органосохраняющего оперативного лечения больных раком маренхнмы почки с применением раневого покрытия «ТахоКомб» (Патент Л'« 2290095 от 27.12.2006). По оригинальной методике выполнено 18 органосохраняющих оперативных вмешательств с одномоментным удалением опухолевого новообразования почки и физиологической нефропексией, что составило 22,2% случаев от всех резекций почки. Возраст больных 65,8±2,1 лет. Длительность пребывания в стационаре 12,3±2,4 сут. Длительность оперативного вмешательства 83,0+5,1 мин. Объем кровопотери достигал 420+25 мл. Повышения уровня шлаков крови интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. После операции активизировали больных на 2-3-е сутки. Длительность инфузионной и антибактериальной терапии 4,5+0,5 сут. Инфекционные осложнения имели место в одном (5,5%) наблюдении. Проявления острой почечной недостаточности не встретчались. Послеоперационной летальности не отмечалось. Достижениями хирургической технологии являлись: отказ от гемостатических П-образных швов и закрытие дефекта почечной паренхимы раневым покрытием "ТахоКомб", предупреждающим интраопера-щютюв кровотечение, а в последующем гематому в зоне резекции. Проблема нефроптоза оригинально решена нефропексией без нарушения в последующем функции резецированной почки. Пятилетняя выживаемость больных первично-множественным раком с поражением почки после резекции паренхимы почки составляла 75,0%, опухолево-специфическая - 100%. Данных за местный, регионарный и отдаленный рецидивы не выявлено. Умер в сроке до 6 мес. один больной, причина смерти - прогрессирование сердечнососудистой недостаточности.

Таким образом, при технической возможности, достаточной функции оставшейся части паренхимы почки и эффективной чашечно-лоханочной системе почки целесообразно выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства. Результаты ракоспецифической выживаемости обосновывали расширение показаний к резекции почки и увеличение количества подобных операций.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 87 пациентов первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря, составлявшие 5,2% от общего числа всех больных раком мочевого пузыря в регионе (п=1670). Отмечалось преобладание мужчин (83,9%) над женщинами (16,1%). У мужчин наиболее характерными сочетаниями для рака мочевого пузыря при первично-множественном раке были (табл. 13):

1 место - опухоли мочеполовых органов (п=35, 47,9%),

2 место - опухоли органов грудной клетки (п=16, 21,9%),

3 место - опухоли головы шеи и кожи (п=13, 17,8%),

4 место - опухоли желудочно-кишечного тракта (п=7, 9,6%).

Таблица 13

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных __злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря у мужчин _

Рак мочевого пузыря

Вторая локализация опухоли син- метах ронные и (и

хронные первично /Д1/ вторично /да/ И

Опухоли мочеполовых Рак предстательной железы 20 3 7 30

органов (п=35) Рак почки 4 - 1 5

Опухоли органов грудной клетки (п=16) Рак легкого 6 7 3 16

Рак гортани 1 1 3 5

Рак губы 1 2 3

Опухоли головы, шеи и Рак кожи - 1 1 2

кожи (п=13) Рак слизистой полости рта - - 1 1

Рак щитовидной железы - - 1 1

Базалиома - - 1 1

Опухоли желудочно-кишечного тракта (п=7) Рак сигмовидной кишки 1 - - 1

Рак желудка 1 1 3 5

Рак толстой кишки - \ - 1

Опухоли мягких тканей (п=1) Ба забрюшинная - 1 - 1

Опухоли кроветвор. и лимфотич. системы (п=1) Хронический лимфолей-коз - 1 - 1

Всего: 33 17 23 73

Для женщин (табл. 14) наиболее характерно сочетание рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с опухолями женской репродуктивной системы (п=13, 92,9%).

Таблица 14

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря у женщин

Рак мочевого пузыря

Вторая локализация опухоли синхронные метахронные и

первично /дм вторично до/ о аз

Рак шейки матки - 1 4 5

Опухоли органов репродуктивной системы (п=13) Рак тела матки 1 - 2 3

Рак яичника - 1 1 2

Рак вагина 1 - - 1

Рак вульвы - 1 - 1

Рак молочной железы - 1 - 1

Опухоли головы, шеи и кожи (п=1) Базалиома 1 - - 1

Всего: 3 4 7 14

Синхронный первично-множественный рак с поражением мочевого пузыря диагностирован у 45,2% мужчин и у 21,4% женщин. У мужчин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря отмечалось преобладание сочетания рака мочевого пузыря со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (72,7%), а таюке высокая частота сочетания рака мочевого пузыря с опухолями органов грудной клетки (18,2%). Мало характерны сочетания синхронного первично-множественного рака с поражением мочевого пузыря с опухолями желудочно-кишечного тракта (6,0%) и с опухолями головы, шеи и кожи (3,0%). На момент диагностики рака мочевого пузыря необходимо исключить: более чем в половине случаев сочетание с раком предстательной железы (60,6%), у каждого пятого мужчины с раком легкого (18,2%) и у каждого десятого мужчины с раком почки (12,1%).

У женщин синхронные первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочевого пузыря встречались в каждом пятом наблюдении (21,4%), достоверных закономерностей не прослеживалось.

Метахронный первично-множественный рак с поражением мочевого пузыря диагностирован у 54,8% мужчин и у 78,6% женщин. У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря первичное выявление рака мочевого пузыря чаще отмечали у больных со злокачественными новообразованиями органов грудной клетки (п=7). Заслуживало внимание первичное выявление рака мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке в сочетании с опухолями мочеполовых органов (п=3) и с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=3). Мало характерно первичное выявление рака мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке у мужчин в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=2). Редко первично рак мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке у мужчин сочетался с опухолями мягких тканей (п=1) и с опухолями кроветворной и лимфатической системы (п=1). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявлялось первично у 42,5% мужчин. Часто (41,2%) первичное выявление рака мочевого пузыря опережало выявление рака легкого на 7,0 лет (81,7±1,5 мес.). У каждого шестого мужчины (17,6%) рак мочевого пузыря предшествовал на 5,0 лет (63,9±1,8 мес.) выявлению рака предстательной железы.

У женщин при метахронном первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря злокачественное новообразование мочевого пузыря сочеталось только с опухолями женской репродуктивной системы. Первичное (п=4) поражение мочевого пузыря всгречалось в каждом третьем наблюдении, достоверных закономерностей не прослеживалось.

У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря вторичное выявление рака мочевого пузыря отмечалось у больных с опухолями органов головы, шеи и кожи (п=9) и с опухолями мочеполовых органов (п=8). Одина-

ково часто у мужчин вторично выявляли рак мочевого пузыря в сочетании с опухолями органов грудной клетки и с опухолями желудочно-кишечного тракта (п=3, соответственно). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявляли вторично у 57,5% мужчин. Почти у каждого третьего мужчины (30,4%) рак мочевого пузыря выявлялся после лечения рака предстательной железы через 2,0 года (23,7±1,0 мес.). Одинаково часто (13,0%) при диспансерном наблюдении за мужчинами раком легкого, раком желудка и раком гортани выявляли рак мочевого пузыря. Минимальный временной промежуток до выявления рака мочевого пузыря составлял около года (12,7±0,4 мес.) после лечения мужчин раком легкого, а максимальный временной интервал более 3,0 лет (36,5±0,9 мес.) у мужчин, пролеченных по поводу рака желудка.

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря вторичное выявление рака мочевого пузыря отмечалось только у пациенток с опухолями женской репродуктивной системы (п=7). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявлялось вторично у 63,6% женщин. При диспансерном наблюдении за пациентками раком шейки матки более чем в половине случаев (57,1%) и почти у каждой третьей пациентки (28,6%) после лечения рака тела матки выявляли рак мочевого пузыря. Заслуживало внимание вторичное выявление рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря через 2,0 года (23,1±0,3 мес.) после лечения женщин с раком тела матки. Максимальный временной интервал более 15,0 лет (186,7±2,7 мес.) после лечения женщин с опухолями шейки матки.

При подозрении на рак мочевого пузыря нами усовершенствован и использован диагностический и лечебный пошаговый алгорит (рис. 8).

Клинические проявления рака мочевого пузыря отмечались у 79 пациентов (90,8%), при этом в 87,3% случаев имело место сочетание нескольких симптомов. Гематурия выявлялась у 87,4% (п=76) пациентов. Дизурия отмечалась у 59,8% больных, выраженность клинического проявления возрастала при присоединении инфекции и/или распаде опухоли. Боль различной интенсивности имела место у 49,4% (п=43) пациентов. Качества жизни (С>01_) оценивалась в 3,4±0,3 балла. Анемия выявлялась у 19 больных. Содержание гемоглобина не превышало 114,7+9,4 г/л, а эритроцитов - (3,55+0,48)-10,2/л. Уровень маркера рака мочевого пузыря соответствовал 31,7+5,3 мкг/л, в наибольшем числе (64,7%) наблюдений значения превышали 12 мкг/л.

Проведение морфологической верификации опухоли мочевого пузыря не являлось препятствием для обследования и лечения рака другой локализации, лишь незначительно ограничивало его на 3,1±0,2 суток.

Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря являлось оперативное вмешательство, выполненное у 83,9% пациентов (табл. 15).

Эндовезикальная трансуретральная резекция - метод выбора у 9 больных при раке I или II стадии и размере новообразования не более 2,5-3,0 см.

Длительность стационарного лечения 6,9+0,5 сут. Преимуществами трансуретральной резекции являлись: удаление опухоли без вскрытия мочевого пузыря, возможность многократного аппаратного хирургического вмешательства, использование методики у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, небольшое число осложнений, сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Клиническая манифестация

3

Паллиативная лпеиипукнпэя *- ОПЕРАЦИЯ

Органоуносящая Органосохр шяющая

Лучевая терапия Химиотерапия

Рис. 8. Тактико-диагностический алгоритм ведения больных раком мочевого пузыря.

Таблица 15

Оперативные вмешательства у больных раком мочевого пузыря

Виды оперативных вмешательств Количество пациентов

Абс. %

Резекция мочевого пузыря 43 49,4

Цистэктомия ¡9 21,8

Трансуретральная резекция (ТУР) 9 10,3

Уретерокутанеостомия, биопсия опухоли мочевого пузыря 1 1,2

Уретерокутанеостомия, сигмостомия, биопсия опухоли 1 1,2

Биопсия опухоли (без операции) 14 16,1

Всего: 87 100

Трансвезикальная резекция мочевого пузыря с уретероцистонеоана-стомозом (п=12) или без него (п=31) проводилась 49,4% пациентам. Длительность стационарного лечения 12,7+1,4 сут. Каждому пятому пациенту (21,8%) выполняли органоуносящую операцию - цистэктомию. Длительность стационарного лечения 29,9+2,3 сут. Показаниями к цистэктомии являлись: инфильтративные опухоли мочевого пузыря, поражение шейки и/или тре-

угольника Льето, рецидивирующие опухоли мочевого пузыря, химио- и радиорезистентные опухоли мочевого пузыря, местно-распространенные опухоли мочевого пузыря с поражением соседних органов и тканей, требующие расширенных комбинированных операций. Приоритет после цистэктомии отдавали внутрикишечным методам отведения мочи. Цистэктомию в 15,8% наблюдений заканчивали уретеросигморектоанастомозом, в остальных (п=16) наблюдениях накожной деривацией мочи. В двух наблюдениях (2,4%) хирургическое вмешательство по ургентным показаниям носило паллиативный характер.

Дистанционная лучевая терапия - консервативный метод лечения как в самостоятельном варианте (п=6), так и при комбинированном (п=13) и комплексном (п=2) лечении. Выделяли следующие варианты дистанционной лучевой терапии: 1. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза в самостоятельном варианте (п=6); 2. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза в адъювантном режиме (п=15).

При поверхностоном раке мочевого пузыря в адъювантном лечении с 2000 г. использовали внутрипузырное введение вакцины БЦЖ (п=6).

В комбинации с хирургическим вмешательством использовали в адъювантном режиме химиотерапевтические методы лечения (п=6). Внутрипу-зырная химиотерапия митомиции 40 мг (п=1) и системная полихимиотерапия по схемам: САР (п=3), М-VAC (п=2).

При синхронном первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря (п=36) одномоментное хирургическое лечение выполнено у 44,4% пациентов. У каждого четвертого пациента хирургический метод лечения рака мочевого пузыря (25%) предшествовал лечению рака второй локализации, откладывая второе оперативное вмешательство (на 2,8±0,4 мес.). В случае злокачественного новообразования с угрозой кровотечения, дыхательной недостаточности или кишечной непроходимости приоритет в очередности хирургического вмешательства отдавался раку другой локализации, оттягивая проведение оперативного вмешательтсва на 2,2±0,2 мес. у 30,6% (п=11) пациентов раком мочевого пузыря. При длительном временном промежутке между выявлением и оперативным лечением метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки или мочевого пузыря, терапия каждого рака проводилась в полном объеме, как при лечении в моноварианте.

Прогрессирование и/или генерализация злокачественных новообразований наступила у 59 пациентов через 28,6±2,7 мес. (табл. 16). В трех наблюдениях прогрессирование злокачественных новообразований обоих локализаций через 7, 33 и 203 мес. Прогрессирование рака мочевого пузыря встречалось в 33 наблюдениях через 38,8±4,7 мес. Местное прогрессирование заболевания (рецидив опухоли) отмечалось через 49,1±3,4 мес. у 18 пациентов. Регионарное метастатическое поражение диагностировалось через 37,9±5,1

мес. у 12 пациентов. Генерализация рака мочевого пузыря выявлялась через 56,3±1,8 мес. у 11 пациентов.

Таблица 16

Результаты лечения и динамического наблюдения больных

Сроки наблюдения Местный рецидив / прогрессирование* Метастазирование

Регионарное* Отдаленное*

0-12 мес. 3/3 5/6 2/9

13-24 мес. 2/4 3/6 5/6

25-36 мес. 6/0 1 /1 0/2

37-48 мес. 3/1 2/ 1 0/ 1

49-60 мес. 1/0 0/0 1 / 1

Более 60 мес. 3/1 1/0 3/0

* Примечание: рак мочевого пузыря / рак другой локализации.

На момент контроля живы 17 (19,5%) больных, умерло 70 (80,5%) больных. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря представлена на рис. 9.

Рис. 9. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря.

Медиана дожития умерших пациентов составляла 29,9±5,3 мес., в группе живых - 70,3±4,7 мес. У 47 (67,1%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака мочевого пузыря составляла 27,1% (п=19) случаев. Смерть от сопутствующей патологии в 23 (32,9%) наблюдениях.

Хирургическое вмешательство на мочевом пузыре заканчивалось выключением функции органа до заживления операционной раны и формирования надежного надлобкового свища. С этой целью использовались различные системы мочевых дренажей.

Нами создана, апробирована и внедрена в клинику модель асептического самоудерживающегося мочевого катетера (Патент N° 50418 от 20.01.2006). Катетер представляет собой мочевой дренаж, выполняющий, помимо своей основной функции отведения мочи, лечебное воздействие - удаление уроинфекции. Катетер выполнен в виде резиновой трубки длиной 3040 см, соответствующей по Шарьеру № 16-22. Рабочая часть тарелкообразной формы с тремя отверстиями, расположенными на одинаковом друг от друга расстоянии, для отведения мочи из мочевого пузыря, и заклепкой из серебра в центральной части, фиксированной по обе стороны рабочей зоны с внутренней и наружной поверхности. При постановке оригинального катетера выделялись ионов серебра в мочу, в точке насыщения ионизация прекра-

щалась. Суммарная доза серебра в организме пациента составляла сотые доли грамма.

У 14 пациентов проводилось лечение с применением оригинального мочевого дренажа, при этом в 71,4% (п=10) наблюденией мочевой дренаж использовали в течение первых 9,0±2,7 суток после операции, в остальных наблюдениях (п=4) длительность дренирования составляла 48,5±3,1 суток. Меняли катетер 1 раз в 3 мес., при наличии эпицистостомы больному промывали мочевой пузырь не реже 1 раза в день.

Таким образом, использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического мочевого катетера - оптимальный метод дренирования, обеспечивающий создание благоприятных физических, психических и социальных условий жизни.

Нами проанализированы результаты лечения 30 мужчин синхронным и метахронным первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря. Возраст мужчин 69,6±4,7 лет. Симптомокомплекс первично-множественного рака с поражением предстательной железы и мочевого пузыря характеризовался суммацией клинических проявлений каждого заболевания. На диагностическом этапе почти у каждого второго пациента первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря выявлялись локализованные формы рака предстательной железы (46,7%) и рака мочевого пузыря (43,3%). Для больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря отсутствует шаблон ведения данной клинически разнородной группы пациентов, необходим индивидуальный подбор методов противоопухолевого лечения и их последовательное применение для достижения наилучшего результата, в первую очередь, выживаемости, в последующем и качества жизни.

Традиционное лечение проведено 20 мужчинам: синхронный первично-множественный рак имела место у 12 мужчин, метахронный - у 8 мужчин. Возраст пациентов 70,4±3,1 лет. Временной интервал при метахронной первичной множественности составлял 44,3±3,7 мес. В случае метахронного первично-множественного рака первично выявлялся рак предстательной железы у 5 мужчин и рак мочевого пузыря у 3 мужчин.

Основным методом лечения больных раком предстательной железы являлась гормональная терапия, использованная в постоянном и/или интер-митгирующем режиме у 90,0% пациентов (у 15 мужчин применялись эстрогены, у 3 мужчин - антиандрогены). Комбинированное лечение больных включало гормональную терапию с дистанционной лучевой терапией на предстательную железу и пути регионального лимфоттока до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. (п=6) и паллиативную лучевую терапию на метастатические костные очаги (п=1). При комплексном лечении, кроме перечисленных методов воздействия на опухолевый очаг и его метастазы, применяли цитостатики (эстрацит, цисплатин, таксол и др.), бисфосфонаты (зомета, аре-дия и др.), эндолюмбальную гормонотерапию.

Ведущим методом лечения больных раком мочевого пузыря было хи-

рургическое вмешательство, выполненное 13 (65,0%) пациентам: открытая резекция опухоли мочевого пузыря проводилась 8 мужчинам, трансуретральная резекция - 5 мужчинам. У одного пациента оперативное лечение с паллиативной целью по жизненным показаниям в объеме накожной деривации мочи (нефростомия справа и уретерокутанеостомия слева). В комбинированном лечении 2 больных раком мочевого пузыря использовали в адъю-вантном режиме системную полихимиотерапшо по схемам: САР и М-УАС. Консервативным методом лечения рака мочевого пузыря у 4 мужчин была дистанционная гама-терапия в самостоятельном варианте на первичный очаг и пути регионального лимфоттока до суммарной очаговой дозы 65-80 Гр. Симптоматическое лечение у одного мужчины было обусловлено распространенностью злокачественных новообразований обеих локализаций при прогрессировании опухолей.

У больных метахронным первично-множественным раком мочевого пузыря и предстательной железы последовательность лечебных противоопухолевых мероприятий осуществялась по мере выявления опухолевых новообразований. При синхронном первично-множественном раке возникала необходимость в определении очередности методов противоопухолевого лечения: одновременное хирургическое вмешательство выполнено у 2 мужчин, у 8 мужчин оперативные пособия производились в интервале 1,6±0,5 мес.

Прогрессирование злокачественных новообразований в наблюдаемой группе наступило у 18 (90%) пациентов через 23,7±4,1 мес. (табл. 17).

Таблица 17

Частота и сроки генерализации и детальных исходов у больных первично-множественным раком

предстательной железы и мочевого пузыря при традиционном лечении

Сроки наблюдения Результат динамического наблюдения

Рецидив* Генерализация* Летальный исход**

0-12 мес. - 6/2 1/2

13-24 мес. 0/5 1/2 2/2

25-36 мес. 0/1 3/1 6/0

37-48 мес. 0/2 1/0 3/1

49-60 мес. 0/2 - -

61-72 мес. - - 1 /0

73-84 мес. - 1/0 -

85-96 мес. - - 1/0

* Примечание: рак предстательной железы / рак мочевого пузыря.

** Примечание: причина смерти - рак / другое любое заболевание.

Генерализация рака предстательной железы диагностирована у 12 мужчин через 23,2±3,7 мес. Генерализация рака мочевого пузыря имела место у 5 больных через 14,0±1,8 мес., рецидив рака мочевого пузыря встречался у 9 мужчин (у одного пациента дважды) спустя 29,3±2,1 мес.

На момент контроля умерло 19 мужчин, медиана дожития умерших составляла 31,0±2,1 мес. Злокачественное новообразование стало причиной смерти у 14 (73,7%) мужчин: в 9 (64,3%) наблюдениях от рака предстательной железы и в 5 (35,7%) наблюдениях от рака мочевого пузыря. Смерть от сопутствующей патологии отмечалась у 5 (26,3%) пациентов. Жив был 1 па-

циент, с дожитием 107 мес. Оценивая эффективность традиционного лечения, необходимо отметить, что гтрогрессирование, либо генерализация опухоли стали причиной смерти 73,7% пациентов, только у каждого четвертого мужчины злокачественное новообразование при первично-множественном раке не приводило к летальному исходу.

Нами апробирована и внедрена хирургическая технология лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005). После проведенного оперативного лечения генерализация рака мочевого пузыря наступила у 2 мужчин через 7,0 и 38,0 мес. соответственно (табл. 18).

Таблица 18

Частота и сроки генерализации и летальных исходов у больных первично-множественным раком

предстательной железы и мочевого пузыря после хирургического лечения

Сроки наблюдения Результат динамического наблюдения

Рецидив* Генерализация* Летальный исход**

0-12 мес. - 0/1 1 /0

13-24 мес. - - 0/3

25-36 мес. - - 0/1

37-48 мес. - 0/1 1/2

49-60 мес. - - 0/1

61-72 мес. - - 0/1

* Примечание: рак предстательной железы / рак мочевого пузыря.

* * Примечание: причина смерти - рак / другое любое заболевание.

На момент контроля умерли все мужчины, медиана выживаемости составила 33,1±3,1 мес. Оценивая эффективность оригинальной хирургической технологии, необходимо отметить, что генерализвция рака мочевого пузыря, ставшего причиной смерти, встречалась у 2 мужчин, т.е. только у каждого пятого больного при первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого прузыря причиной летального исхода являлось злокачественное новообразование (20%).

Оценивая распростаненность рака предстательной железы, получавших традиционное и оригинальное хирургическое лечение, отмечалось существенное различие в частоте диагностированных локализованных форм опухоли: 25,0% и 90,0% соответственно. Несколько иная картина была у больных раком мочевого пузыря. Локализованный опухолевый процесс был характерен для больных, получавших традиционное (50,0%), а не оригинальное хирургическое лечение (30,0%). Первично выявленные раки мочевого пузыря при первично-множественном раке чаще носили местнораспространный характер (30,0%). В то же время локализованные опухоли мочевого пузыря выявлялись второй локализацией при первично-множественном раке мочеполовых органов, что являлось достоверным обоснованием проведения диспансерного наблюдения за больными с опухолевой патологией предстательной железы. В результате, при традиционном подходе к лечению чаще всего выявлялся локализованный рак мочевого пузыря, а при оригинальном хирургическом лечении - локализованный рак предстательной железы.

Результаты одногодичной и двухлетней выживаемости больных первично-множественным раком мочевого пузыря и предстательной железы сопоставимы (рис. 10). На третьем и четвертом годах наблюдения отмечалась положительная динамика у больных, получивших лечение по оригинальной технологии, но в последующем ситуация выравнивалась, что обусловлено гибелью больных от причин смерти (сопутствующие заболевания, возраст и др.), не связанных с течением злокачественного новообразования.

О мсс 12МСС 24м«с Збмес 48мсс бОмес 72 мес 84мес 96 нес 108 нес

Рис. 10. Сравнительный анализ выживаемость больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря при различных подходах к лечению.

Таким образом, при традиционном лечении пациентов беспокоила пожизненная лекарственная терапия, рецидив л ибо генерализация одного из опухолевых заболеваний, входящих в первично-множественный рак, при этом причиной гибели 73,7% мужчин являлось злокачественное новообразование. После оригинального хирургического лечения главенствующее место занимал вопрос качества жизни при носительстве постоянных мочевых дренажей, а генерализация опухоли встречалась только у каждого пятого больного. Оба лечебных подхода имели право на существование. В настоящее время не существует стандартного метода лечения рассматриваемой патологии, подходящего для любого больного, выбор определяется индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

Выводы

1. За период с 1999 по 2005 гг. доля больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов в Омском регионе увеличилась с 3,1% до 5,1%. В структуре больных первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладали мужчины (78,2%) и пациенты в возрасте 61-70 лет (42,7%). Число больных с метахронным первично-множественным раком в 1,5 раза превышало число больных с синхронным поражением.

2. Среди опухолей мочеполовых органов новообразования предстательной железы наблюдались у 35,0% больных, почки - у 30,5% и мочевого пузыря - у 28,0% пациентов. В структуре первично-множественного рака у мужчин чаще всего наблюдались сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%), опухоли желудочно-кишечного трак-

та (25,0%) и опухоли области головы, шеи и кожи (25,5%) соответственно. У женщин наиболее часто отмечалось сочетание рака мочевыводящих органов с опухолями женской репродуктивной системы (60,7%) и желудочно-кишечного тракта (18,0%).

3. Больные с первично-множественными злокачественными новообразованиями предстательной железы, мочевого пузыря и почки составляли соответственно 6,4%, 5,2%о и 4,6% от числа всех пациентов с данной локализацией опухолевого процесса.

4. Предложенный алгоритм диагностики рака предстательной железы у больных с опухолями других локализаций позволил увеличить выявляемость рака предстательной железы на 12,3%. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных раком почки привело к увеличению в 3,5 раза числа выполняемых резекций почки.

5. В структуре смертности больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладала летальность, связанная с про-грессированием опухолевого процесса (72,2%), от сопутствующей патологии умерли 27,8% пациентов. В структуре опухолево-специфичной смертности новообразования мочеполовых органов являлись причиной летального исхода в 57,5% наблюдений, опухоли других локализаций - в 42,5% случаев.

6. При анализе выживаемости больных наиболее высокие показатели продолжительности жизни отмечены в группе больных, у которых одним из первично-множественных злокачественных новообразований был рак почки (медиана общей выживаемости - 85,9±4,1 мес.), худшие показатели выживаемости достигнуты при лечении больных с полинеоплазиями и опухолями предстательной железы (77,1±5,3 мес.) и мочевого пузыря (70,3±4,7 мес.) (р<0,05).

7. Разработанная и клинически апробированная методика эндолюмбаль-ной гормональной терапии у больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника позволяет добиться адекватного обезболивания на 8-14 месяцев, увеличивает дневную физическую активность на 1,8 балла и повышает качество жизни на 62,2%.

8. Разработанная хирургическая техника резекции почки у больных раком паренхимы почки обеспечивает радикальность проводимого хирургического вмешательства с максимально возможным сохранением почечной паренхимы, что особенно важно у больных с первично-множественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

9. Пятилетняя выживаемость у больных первично-множественным раком с поражением почки на стадии локализованного опухолевого процесса после резекции почки по оригинальной методике составляла 75,0%, а опухо-лево-специфическая - 100%. Предложенный метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 23,5%, длительность лекарственного лечения в 2 раза и снизить послеоперационную летальности с 2,5% до 0%.

10. Асептический самоудерживающийся мочевой катетер у больных раком мочевого пузыря после органосохраняющей операции обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря, уменьшает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность курса антибактериальной терапии на 26,5%.

Практические рекомендации

1. Необходимо использовать четкие единые критерии первично-множественного рака и временные границы синхронного и метахронного течения опухолевого процесса, что обеспечивает точный и качественный учет больных первично-множественным раком.

2. Для улучшения ранней диагностики первично-множественных опухолей мочеполовых органов необходимо у больных раком предстательной железы через полтора года после его выявления и лечения проводить обследование, направленное на выявление рака мочевого пузыря, а у пациентов с опухолями мочевого пузыря через пять лет после выявления необходимо исключить рак предстательной железы. У мужчин с опухолями почки через шесть лет после выявления патологии значительно повышается риск выявления рака предстательной железы, а у больных раком предстательной железы уже через два года - вероятность выявления рака почки.

3. Для улучшения ранней диагностики метахронных первично-множественных опухолей с поражением мочеполовых органов следует проводить регулярное обследование, направленное на выявление рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы у больных с первичными опухолями желудочно-кишечного тракта, а также головы, шеи и кожи.

4. Применение разработанных диагностических и лечебных алгоритмов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов обеспечивают оптимальный персонифицированный выбор программы наблюдения за больными.

6. Для улучшения качества жизни больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник, показано эндолюмбальное применение комбинации синэстрола и гидрокортизона, что обеспечивает надежное купирование болевой афферентной импульсации, снижает дозы используемых анальгетиков.

7. Больным первично-множественным раком с поражением почки при технической возможности выполнения показано выполнение органосохра-няюшего вмешательства - резекции почки в связи с вероятностью дальнейшего проведения нефротоксичной химиотерапии. С целью снижения интра-и послеоперационных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, оправдано проведение разработанной и клинически апробированной обработки раневой поверхности почки в зоне резекции. Физиологическую подвижность почки обеспечивает нефропексия.

8. Использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического самоудерживающегося катетера после органосохраняющего хирургического вмешательства является методом выбора адекватного и эффективного дренирования мочевого пузыря, позволяющего добиться патогенетически обоснованной эффективной антимикробной защиты.

9. При первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого пузыря оправдано проведение органоуносящего хирургического вмешательства - цистпростатвезикулэктомии с расширенной лимфо-диссекцией. Одним из методов выбора можно считать урсгеросигморектоа-настомоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Леонов, О.В. Выбор метода отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря / Д.И. Демин, В.И. Широкорад, Г.П. Колесникова, Е.И. Копыль-цов, О.В. Леонов //Российский онкологический журнал. -1999. -№2. - С.35-36.

2. Леонов, О.В. Рак почки в структуре первично-множественного рака / О.В. Леонов, Г.П. Колесников, Е.И. Копыльцов, В.И. Широкорад // Матер. 3-й Всерос. научн. конф.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - Москва. - 1999. - С. 229-230.

3. Леонов, О.В. Патогенетическая эндолюмбальная гормональная терапия у больных генерализованным раком предстательной железы / О.В. Леонов, В.И. Широкорад, И.А. Володин // Клин, онкология и гематология. -2001.-№5.-С. 8-12.

4. Леонов, О.В. Проблема рака предстательной железы в Омской области / О.В. Леонов, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов, С.Н. Леденев, И.В. Дедова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 2. - С. 7-8.

5. Леонов, О.В. Эндолюмбальная гормональная терапия в паллиативном лечении больных с диссеминированным раком предстательной железы / О.В. Леонов, В.И. Широкорад, В.Т. Долгих, Д.И. Демин, И.А. Володин, Е.И. Копыльцов, Д.В. Долгих // Эфферентная терапия. - 2003. - Т.9, № 3. - С. 53-57.

6. Леонов, О.В. Местное гормональное лечение больных диссеминированным раком предстательной железы / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Д.И. Демин, В.И. Широкорад, И.А. Володин, Е.И. Копыльцов // Медицинский академический журнал. 2003. - Т.З, №3. - Приложение 4. - С. 115-116.

7. Леонов, О.В. Купирование хронического болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы / В.Т. Долгих, О.В. Леонов, В.И. Широкорад, И.А. Володин // Матер. V Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». -Обнинск, 2003. - С. 45-46.

8. Леонов, О.В. Динамический мониторинг у больных первичным первично-множественным раком с обязательным поражением предстательной железы / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов, С.Н. Леденев // Матер, межрегион, конф. «Совершенствование амбулаторно-

поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе». - Тобольск, 2003. - С. 27-29.

9. Леонов, О.В. Купирование болевого синдрома у больных диссемини-рованным раком предстательной железы / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, В.И. Широкорад, Д.И. Демин, Е.И. Копыльцов // Бюл. сибирской медицины. - 2003. - № 4. - С. 66-71.

10. Леонов, О.В. Возможности эпидуральной анальгезии при купировании хронического болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы / В.Т. Долгих, О.В. Леонов, В.И. Широкорад, Л.Г. Шикунова, И.А. Володин // Анест. и реаниматол. - 2003. - № 5. - С. 70-73.

11. Леонов, О.В. Из опыта лечения больных генерализованным и мест-нораспростроненным раком почки / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов // Бюл. сибирской медицины. - 2004. - № 2. - С. 66-72.

12. Леонов, О.В. Дистанционная лучевая терапия в лечении больных ме-тахронным первично множественным раком с обязательным поражением мочеполовых органов / В.И. Широкорад, В.Т. Долгих, О.В. Леонов, Е.И. Копыльцов, С.Н. Леденев // Матер, межрегион, конф. «Актуальные вопросы он-корадиологии». - Красноярск, 2004. - С. 55-57.

13. Леонов, О.В. Способ гормонального лечения рака предстательной железы с метастазами в позвоночник / О.В. Леонов // Матер. X Юбилейной межвуз. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». -СПб., 2004. - С. 60-62.

14. Леонов, О.В. Первично-множественный рак с поражением полового члена / И .Г. Егорова, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, О.В. Леонов, Е.И. Копыльцов // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии». - Барнаул, 2004. - Т.1. - С. 73-76.

15. Леонов, О.В. Способ хирургического лечения синхронного первично множественного рака мочевого пузыря и предстательной железы / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов, С.Н. Леденев // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии». - Барнаул, 2004. - Т.2. - С. 21-23.

16. Леонов, О.В. Результаты диспансерного наблюдения за больными первично-множественным раком / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, С.Н. Леденев // Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004.-Т.1.-236 с.

17. Леонов, О.В. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при хирургическом лечении новообразований органов брюшной полости и малого таза / В.Т. Долгих, В.А. Цын, В.Н. Лукач, О.В. Леонов // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - С. 15-16.

18. Леонов, О.В. Результаты диспансерного наблюдения за больными раком предстательной железы при метахронной полинеоплазии / В.Т. Долгих, О.В. Леонов, В.И. Широкорад // Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул, 2005. - С. 179-180.

19. Леонов, О.В. Результаты лечения системной полинеоплазии в онко-

урологической практике / H.H. Голубь, О.В. Леонов, В.Т. Долгих // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в онкологии». -Иркутск, 2005. - С. 56-58.

20. Леонов, О.В. Динамический мониторинг за больными раком предстательной железы при метахронном первично-множественном раке / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в онкологии». - Иркутск, 2005. - С. 125-126.

21. Леонов, О.В. Применение Бусерелин-депо в гормональном лечении больных раком предстательной железы / О.В. Леонов, Е.И. Копыльцов // Вестник НГУ. Серия «Биология, клиническая медицина». - 2005. - Т. 3, Вып. 4. - С. 37-43.

22. Леонов, О.В. Первично-множественный рак нижних мочевыводящих путей / О.В. Леонов, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов // Матер, науч.-практ. конф. «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей». - М., 2005. - С. 2-4.

23. Леонов, О.В. Лечение больных первично-множественным раком нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря и предстательной железы / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов // Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». - Барнаул, 2006. - С. 128-129.

24. Леонов, О.В. Особенности первично-множественного рака в России / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Е.И. Копыльцов, В.И. Широкорад // Матер. I Конгр. Российского общества онкоурологов. - Москва, 2006. - С. 173-174.

25. Леонов, О.В. Подходы к лечению первично-множественного рака мочеполовой системы / О.В. Леонов, Е.М. Слонимская, В.Т. Долгих // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - № 4. - С. 19-24.

26. Леонов, О.В. Заболеваемость раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря в России и Омской области / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Е.И. Копыльцов, H.H. Голубь II Онкоурология. - 2008. - № - С. 63-67.

27. Леонов, О.В. Опыт лечения больных с урологической полинеоплази-ей / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Е.М. Слонимская // Вопросы онкологии. -2008. - Т.54, № 2. - С. 220-224.

28. Леонов, О.В. Онкологические заболевания органов мочеполовой системы / Е.И. Копыльцов, А.И. Новиков, В.К. Косёнок, О.В. Леонов, H.H. Голубь, В.А. Акулинин, D. Jacqmin., G. Massard. - Учебное пособие / Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. - 197 с. илл.

29. Леонов, О.В. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочеполовых органов / О.В. Леонов, В.Т. Долгих, Е.И. Копыльцов, Б.Я. Алексеев // Онкоурология. - 2010. - № 2. - С. 56-60.

На правах рукописи

Леонов Олег Владимирович

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(клиника, диагностика, лечение)

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-20 И

Подписано в печать 30.11.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72

Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии [50, 156, 211]. Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается [55, 58, 134, 266].

За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения [98]. Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения [101]. За период с 1991-2000 гг. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на>100 тыс. населения [55, 93]. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями [109, 133] составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2). Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гг. возросла с 28,3% до 37,7% [31, 154, 156].

За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов [4, 109, 188]. По данным зарубежных авторов [194, 268], частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% [55, 123, 235, 278]. Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе [20, 95, 103], нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи [156, 158]. В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов [254].

Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения-онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли [39, 101]. Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения [101, 257].

Лечение больных первично-множественными злокачественными* опухолями представляет немалые трудности [58, 268]. Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного [153, 233]. К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная1 практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения [33, 101, 235].

Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения.

Цель работы. Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных.

2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем и органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных.

3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных.

4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбаль-ного гормонального лечения у больных первично-множественным диссеми-нированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни.

7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки.

8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве.

Научная новизна исследования.

На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов.

Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин.

Изучена вероятность, диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенствованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов.

На большом клиническом-материале в комплексе изучены роли клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных.

Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеми-нированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков {Патент № 2238082 от 20.10.2004).

Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая ин-траоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде {Патент № 2290095 от 27.12.2006).

Разработан и' клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей {Патент N2 50418 от 20.01.2006).

Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогресси-рования одной из опухолей, входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря {Патент № 2262308 от 20.10.2005), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов.

Знание наиболее характерных сочетаний синхронных и метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований.

Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента.

Эндолюмбальная. гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки, пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинами-ки и увеличивает выживаемость больных на 10-12%.

Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшило травматизацию почки, снизило на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократило длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резекции почки сопоставимы с результатами пациентов, перенесших нефрэкто-мию.

Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%.

Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и регионарный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев.

Изданы региональные методические рекомендации «Хирургическое лечение больных локализованным раком паренхимы почки» (г. Омск, 2007 г.), «Лечение хронического болевого синдрома у больных диссеминирован-ным раком предстательной железы» (г. Омск, 2007 г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных клинических исследований доложены на:

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002),

- VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002),

- Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003),

- Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004),

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004),

- Заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005),

- Межрегиональной научно-практической' конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005),

- Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005),

- Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005),

- Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006),

- Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008),

- Экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010).

Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010 года.

По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

За период с 1998 по 2005 гг. выявлено увеличение в 2 раза частоты первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов, при этом прослеживается умеренная динамика роста, что сопровождается ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, ведет к инвалидизации и увеличению смертности пациентов.

Доказано более частое выявление первичной множественности с поражением мочеполовых органов у пациентов старшей возрастной группы, а также отмечено преобладание мужчин в данной'группе больных. Метахрон-ные первично-множественные опухоли выявляются в 1,5 раза чаще, чем синхронные.

При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря-(28,0%).

Разработанный алгоритм диагностики с учетом частоты и сроков развития первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы позволил увеличить выявляемость на 12,3% на ранних стадиях опухоли. Лабораторный (ПСА) скрининг рака предстательной железы необходимо проводить 1 раз в год в популяции мужчин старше 50 лет.

Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм у больных раком почки позволил в 3,5 раза увеличить число резекций почки. У больных при локализованных новообразованиях почки целесообразно проведение органосохраняющего оперативного вмешательства, что особенно важно у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

Выполнение одномоментного хирургического вмешательства у. больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря улучшает результаты опухольспецифической выживаемости (на 53,7%) больных в сравнении с традиционным органосохраняющим подходом ведения пациентов.

В структуре опухолево-специфической смертности при первично-множественном раке летальность от опухолей мочеполовых органов встречается у 57,5% пациентов, опухоли других локализаций приводят к гибели 42,5% пациентов. В связи с этим разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволят повысить выявляемость первично-множественных злокачественных новообразований на ранних стадиях и улучшить выживаемость больных. * *

Автор выражает глубокую признательность и благодарность научному консультанту, ведущему научному сотруднику МНИОИ им. П.А. Герцена, заведующему курсом онкоурологии кафедры урологии ФПКМР РУДН доктору медицинских наук, профессору Б.Я. Алексееву, заведующему кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА доктору медицинских наук, профессору В.Т. Долгих и сотрудникам Омского областного клинического онкологического диспансера (Главный врач С.Н. Орлов) за помощь при выполнении данной работы.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1999 по 2005 гг. доля больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов в Омском регионе увеличилась с 3,1% до 5,1%). В структуре больных с полинеоплазиями преобладали мужчины (78,2%>) и пациенты в возрасте 61-70 лет (42,7%). Число больных с метахронным первично-множественным раком в 1,5 раза превышало число больных с синхронным поражением.

2. Среди опухолей мочеполовых органов новообразования предстательной железы наблюдались у 35,0% больных, почки — у 30,5%> и мочевого пузыря - у 28,0%) пациентов. В структуре первично-множественного рака у мужчин чаще всего наблюдались сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%), опухоли желудочно-кишечного тракта (25,0%) и опухоли области головы, шеи и кожи (25,5%) соответственно. У женщин наиболее часто отмечалось сочетание рака мочевыводящих органов с опухолями женской репродуктивной системы (60,7%>) и желудочно-кишечного тракта (18,0%).

3. Больные с первично-множественными новообразованиями предстательной железы, мочевого пузыря и почки составляли соответственно 6,4%, 5,2% и 4,6%о от числа всех пациентов с данной локализацией опухолевого процесса.

4. Предложенный алгоритм диагностики рака предстательной железы у больных с опухолями других локализаций позволил увеличить выяв-ляемость рака предстательной железы на 12,3%. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных раком почки привело к увеличению в 3,5 раза числа выполняемых резекций почки.

5. В структуре смертности больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладала летальность, связанная с прогрессированием опухолевого процесса (72,2%), от сопутствующей патологии умерло 27,8% пациентов. В структуре опухолево-специфичной смертности новообразования мочеполовых органов являлись причиной летального исхода в 51,5% наблюдений, опухоли других локализаций - в 42,5% случаев.

6. При анализе выживаемости больных наиболее высокие показатели продолжительности жизни отмечены в группе больных, у которых одним из первично-множественных злокачественных новообразований был рак почки (медиана общей выживаемости - 85,9±4,1 мес), худшие показатели выживаемости достигнуты при лечении больных с полине-оплазиями и опухолями предстательной железы (77,1 ±5,3 мес.) и мочевого пузыря (70,3±4,7 мес.) (р<0,05).

7. Разработанная и клинически апробированная методика эндолюмбаль-ной гормональной терапии у больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника позволяет добиться адекватного обезболивания на 8-14 месяцев, увеличивает дневную физическую активность на 1,8 балла и повышает качество жизни на 62,2%.

8. Разработанная хирургическая техника резекции почки у больных раком паренхимы почки обеспечивает радикальность проводимого хирургического вмешательства с максимально возможным сохранением почечной паренхимы, что особенно важно у больных с первично-множественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

9. Трехлетняя выживаемость у больных первично-множественным раком с поражением почки на стадии локализованного опухолевого процесса после резекции почки по оригинальной методике составляла 75,0%), а опухолево-специфическая - 100%. Предложенный метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 23,5%, длительность лекарственного лечения в 2 раза и снизить послеоперационную летальности с 2,5% до 0%.

10. Асептический самоудерживающийся мочевой катетер у больных раком мочевого пузыря после органосохраняющей операции обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря, уменьшает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность курса антибактериальной терапии на 26,5%.

Практические рекомендации:

1. Необходимо использовать четкие единые критерии первично-множественного рака и временных границ синхронного и метахронно-го течения опухолевого процесса, что обеспечивает точный и качественный учет больных полинеоплазиями.

2. Для улучшения диагностики первично-множественных опухолей у больных злокачественным новообразованием мочеполовой системы в течение первых двух лет необходимо исключить наличие второго злокачественного новообразования в мочеполовой системе. Развитие второй злокачественной опухоли в других органах и системах характерно в более поздние сроки.

3. Применение разработанных диагностических и лечебных алгоритмов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при полинеоплазии мочеполовых органов обеспечивают оптимальный персонифицированный выбор программы ведения пациентов.

4. Для улучшения качества жизни больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник, показано эндолюмбальное применение комбинации синэстрола и гидрокортизона, что обеспечивает надежное купирование болевой афферентной импульсации, снижает дозы используемых анальгетиков.

5. При малых новообразованиях почки проведение резекции паренхимы почки обеспечивает радикальность операции. С целью снижения ин-тра- и послеоперационных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, оправдано проведение разработанной и клинически апробированной обработки раневой поверхности почки в зоне резекции. Физиологическую подвижность почки обеспечивает нефропексия.

6. Использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического самоудерживающегося катетера после органосохраняющего хирургического вмешательства является методом выбора адекватного и эффективного дренирования мочевого пузыря, позволяющего добиться патогенетически обоснованной эффективной антимикробной защиты.

7. При первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого пузыря оправдано проведение органоуносящего хирургического вмешательства - цистпростатвезикулэктомии с расширенной лимфодиссекцией, - сокращающего расходы на пожизненную гормональную терапию рака предстательной железы. Радикальность операции обусловлена локализованным раком предстательной железы,, наличие местнораспространенного рака мочевого пузыря не ограничивает возможности оперативной технологии. Предложенные варианты кишечных пластик обеспечивают лучшую социальную адаптацию пациента в обществе. Одним из методов выбора можно считать уретеро-сигморектоанастомоз.

235