Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак желудка в аспекте синхронных первично-множественных злокачественных новообразований
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Свиридов, Андрей Александрович :: 2003 :: Москва
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы
2.3 Иммуногистохимические исследования
Глава 3. Клинико-морфологические особенности первично
2.1 Клинические исследования
2.2 Общая характеристика материала множественного синхронного рака желудка.
Глава 4. Ошибки диагностики и особенности лечения, больных стр.59 первично-множественным синхронным раком желудка.
4.1 Ошибки в диагностике первично-множественного стр.59 синхронного рака желудка.
4.2 Лечение больных первично-множественным синхронным стр.64 раком желудка.
4.3 Лечение рака желудка у больных синхронными ПМЗН. стр.
4.4 Лечение вторых опухолей у больных первично- стр.74 множественным синхронным раком желудка.
4.5 Этапность хирургического лечения больных первично- стр.78 множественным синхронным раком желудка.
4.6 Осложнения хирургического лечения больных первично- стр.87 множественным синхронным раком желудка.
Глава 5. Отдаленные результаты лечения больных первично- стр.95 множественным синхронным раком желудка.
Глава 6. Иммуногистохимическая диагностика первично- стр.106 множественного синхронного рака желудка.
Введение диссертации по теме "Онкология", Свиридов, Андрей Александрович, автореферат
Актуальность проблемы
Интерес к проблеме первично-множественных опухолей постоянно растет, что связано с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличением числа больных с первично-множественной локализацией опухолей. Первично-множественные злокачественные опухоли в настоящее время уже не являются казуистикой в клинической онкологии. С ростом общей онкологической заболеваемости возрастает и частота первично-множественных злокачественных опухолей.
Важное практическое значение имеют истинная частота полинеоплазий, состояние диагностики, проблемы лечения и прогнозирования. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития первично-множественных злокачественных новообразований составляет 5-21% (2, 9, 42, 83,161).
Среди первично-множественных опухолей по частоте поражения одно из первых мест занимают злокачественные новообразования пищеварительного тракта, которые составляют 4,4% от всех онкологических заболеваний, и 10,2% от злокачественных новообразований пищеварительного тракта (90). По данным В.Д.Федорова (92) первично-множественные опухоли пищеварительного тракта составляют до 52,8% от всех больных с первично-множественными опухолями, им же отмечено что 24,3% первично-множественных опухолей выявляются синхронно.
Частота первично-множественных злокачественных новообразований при раке желудка составляет 1,45 - 10,9% (51, 74, 102, 105, 133, 167, 196, 209). При этом синхронный рак составляет 30,8 - 52,4% от первично-множественных опухолей и 0,4 - 2,4% от всех злокачественных новообразований желудка (62, 166, 208). До 70% больных первично-множественными неоплазиями с поражением желудка составляют мужчины (102). Для желудка более характерно моноорганное синхронное поражение с мультицентрическим ростом первичных опухолей (до 28— 40%) (1, 20, 54, 102, 141, 158). Часто многоочаговый рост злокачественной опухоли желудка диагностируется лишь при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата, без каких либо клинических проявлений до операции (102).
При первично-множественном поражении других органов и систем у больных раком желудка наиболее характерны следующие локализации второй опухоли, у мужчин чаще поражаются: толстая кишка, пищевод, органы мочевыделительной системы, легкие, а у женщин — яичники, матка, молочная железа, толстая кишка (19,45, 62, 74, 99,105,138,167,196).
Лечение больных с первично-множественными злокачественными опухолями органов желудочно-кишечного тракта остается трудной практической задачей. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что лечение данной категории больных должно осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами радикального лечения применительно к каждой из опухолей (3,4, 9, 25, 77,134).
Более сложной проблемой является выбор лечебной тактики при синхронном первично-множественном опухолевом поражении различных органов и систем. Узловыми вопросами при этом являются выбор рациональных методов лечения для каждой локализации опухолей и последовательность их применения. Одновременное или последовательное проведение лечебного воздействия определяется совокупностью многих факторов: выбранного метода лечения (хирургический, лучевой, комбинированный или комплексный) для каждой конкретной локализации опухоли, стадией каждой опухоли, общим состоянием больного. Независимо от выбранной тактики основным принципом лечения больных с синхронными первично-множественными злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта должно являться стремление к наиболее быстрой и радикальной ликвидации каждой опухоли (3, 4,19, 21,25,134,139,153).
Хирургическое лечение, по возможности, должно проводиться одномоментно по отношению к каждой из опухолей, с учетом локализации, функциональной значимости пораженных органов, сопутствующей патологии (4, 61, 66,185,209).
Прогноз первично-множественного синхронного рака желудка в основном определяется локализацией, степенью распространенности, стадией каждой из синхронных опухолей. При своевременной диагностике первично-множественных неоплазий и проведении радикального лечения в полном объеме могут быть получены хорошие отдаленные результаты.
Наряду с увеличением в последние годы частоты возникновения полинеоплазий, увеличивается и количество публикуемых работ, посвященных изучению этого вопроса. В то же время, крайне немногочисленными являются сообщения в литературе, касающиеся изучения клинического течения и отдаленных результатов лечения, больных с первично-множественным синхронным раком желудка.
Отсутствие единых взглядов на многие вопросы, касающиеся данной проблемы, значительно затрудняет сравнительную оценку результатов лечения. Только изучение большого обобщенного клинического материала может помочь в решении ряда важных положений, связанных с возникновением, течением и ранним выявлением первично-множественного синхронного рака желудка.
Учитывая часто неудовлетворительные результаты лечения первично-множественного синхронного рака желудка, в результате, как правило, поздней диагностики, выявление и лечение больных с данной патологией представляется более сложной задачей и требует специального изучения.
Цель исследования
Основной целью настоящего исследования является оптимизация диагностики и улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных первично-множественным (ПМ) синхронным раком желудка на основании изучения клинико-морфологической картины и течения, с учетом всех существенных факторов прогноза.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-морфологические особенности ПМ синхронного рака желудка (определить частоту возникновения двух и более синхронных опухолей, выявить наиболее частую локализацию вторых опухолей).
2. На основании изучения ошибок диагностики и этапности лечения больных ПМ синхронным раком желудка определить наиболее рациональный план обследования и лечения.
3. Изучить послеоперационные осложнения и летальность больных ПМ синхронным раком желудка.
4. Изучить отдаленные результаты лечения ПМ синхронного рака желудка.
5. Исследовать морфологические особенности при ПМ синхронном раке желудка и оценить информативность иммуногистохимического метода исследования в диагностике данной патологии.
Научная новизна
Впервые, на основании опыта РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, проведен анализ большого клинического материала и оценка отдаленных результатов лечения больных ПМ синхронным раком желудка.
Впервые выявлены наиболее частые локализации вторых опухолей у больных ПМ синхронным раком желудка, наиболее типичные ошибки диагностики данной патологии, на основании чего разработана схема обследования больных раком желудка для выявления полинеоплазий.
Впервые определена оптимальная этапность лечения больных ПМ синхронным раком желудка.
Научно-практическая значимость исследования
В результате проведенного исследования выявлен ряд закономерностей, в возникновении ПМ синхронного рака желудка, установлены наиболее часто встречаемые сочетания полинеоплазий, уточнена и оптимизирована тактика обследования и лечения больных.
Представленные результаты лечения больных ПМ синхронным раком желудка, демонстрируют важность дооперационного выявления сопутствующих новообразований и составление индивидуальных программ лечения данной категории больных.
Выявленные ошибки диагностики и причины позднего распознавания синхронных опухолей, а так же предложенные схемы обследования и лечения, больных ПМ синхронным раком желудка, способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с данной патологией.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рак желудка в аспекте синхронных первично-множественных злокачественных новообразований"
Выводы.
У большинства больных ПМ синхронным раком желудка выявляется две синхронные опухоли (95,8%), три и более новообразований выявляются крайне редко (4,2%) (р<0,001).
У больных ПМ синхронным раком желудка вторые опухоли наиболее часто выявляются в следующих анатомо-функциональных системах: пищеварительная система - 38,3%, респираторная система -18,3%о, половые органы -15%), мочевыделительная система -14,2%, система кожи, включая молочную железу -10%). У больных мужского пола, страдающих раком желудка, вторые синхронные злокачественные опухоли наиболее часто выявлялись в: легком - 22,1%, почке - 13,9%, пищеводе - 9,3%, толстой кишке -9,3% и прямой кишке - 6,9%, а у лиц женского пола: в толстой кишки - 23,5%, матке - 17,6%, прямой кишке - 14,7%, молочной железы - 11,7%, коже - 8,8% и яичниках - 8,8%.
4. У больных раком желудка женского пола в план обследования должны быть включены толстая кишка (ободочная и прямая кишки), матка, молочные железы, кожа и яичники. При выявлении рака желудка у лиц мужского пола необходимо обследовать толстую кишку, легкие, пищевод, органы мочеполовой системы (почки, мочевой пузырь, предстательная железа).
5. Гистологическое строение подавляющего числа всех вторых синхронных новообразований (95,8%) представлено злокачественными опухолями эпителиальной природы (р<0,001). Сочетание рака желудка с новообразованиями неэпителиальной природы наблюдается редко и достигает не более 4,2% от всех синхронных опухолей с поражением желудка.
6. Наиболее распространенной гистологической формой рака желудка у больных синхронными ПМЗН была аденокарцинома - 71,6%), далее следует перстневидноклеточный рак - 19,2%.
Недифференцированный рак отмечен у 9,2% больных. Вторые злокачественные опухоли чаще были представлены аденокарциномой -36,7% и плоскоклеточным раком -26,7%. У мужчин чаще (р<0,05), чем у женщин выявлялся плоскоклеточный рак. У женщин чаще, чем у мужчин выявлялась аденокарцинома (р<0,05).
7. Применение иммуногистохимического метода исследования в 80% случаев позволяет установить независимое происхождение синхронных опухолей разных органов, а 20% случаев требуется применение более точных и сложных молекулярных методов.
8. Радикальное лечение выполняется у 46,6% больных первично-множественным синхронным раком желудка. Хирургическое лечение является радикальным, как при раке желудка, так и при подавляющем числе вторых и последующих синхронных опухолей (78,6%). Радикальное комбинированное лечение проводится у 16,1% больных, а радикальное комплексное лечение - 5,3%.
9. Количество и виды осложнений у больных ПМ синхронным раком желудка не отличаются от таковых при лечении по поводу солитарного рака желудка. Наиболее частыми осложнениями были гнойно-воспалительные процессы брюшной полости и операционных ран (15,6%), пневмонии (7,8%) и анастомозит (7,8%). Послеоперационная летальность составила 8,8%. Летальные осложнения составили 16,9% от всех осложнений. Половина летальных осложнений - это осложнения со стороны сердечнососудистой системы, почечная и печеночная недостаточность.
10. Оптимальным методом лечения у подавляющего числа больных Г1М синхронным раком желудка является одномоментное хирургическое лечение, так как частота послеоперационных осложнений при одномоментных операциях составляет 45,1%, а при двухэтапных операциях - 66,7%. При невозможности проведения одномоментного лечения этапное лечение должно начинаться с лечения более распространенной опухоли.
11. Отдаленные результаты лечения больных ПМ синхронным раком желудка значительно хуже, чем у больных с солитарным раком желудка, как для группы радикально (р<0,05), так и паллиативно леченных (р>0,05). Годичная выживаемость составила - 62,0%, 3-х летняя - 31,4%, пятилетняя выживаемость - 15,1%, медиана выживаемости равнялась 1,6 лет.
12. Наилучшая 5-ти летняя выживаемость отмечена у больных с локализацией второй опухоли в мочевом пузыре - 29,1%, почке -21,8%, матке - 19,0% и толстой кишке - 17,7%. Прогностически плохим является сочетание рака желудка с опухолями: пищевода 5-ти летняя выживаемость составила - 1,9%, прямой кишки 3-х летняя выживаемость составила 23,1% и легких годичная выживаемость -31,6%.
Заключение.
В настоящей работе проанализированы клинические и морфологические данные, полученные при анализе историй болезни 120 больных ПМ синхронным раком желудка. Установлено, что количество мужчин 86 (71,6+4,1%) превышает (р<0,001) число женщин 34 (28,3+4,1%), что отличается от данных приводимых рядом авторов (83, 102) в литературе. Как и по данным большинства авторов (20, 27, 98, 102, 174) в нашем исследовании, наиболее часто встречаются больные с двумя синхронными злокачественными новообразованиями 95,8+1,8%, три синхронные опухоли выявлены у 4,2+1,8% больных (р<0,001).
Несмотря на разнообразие органов и систем, вовлекающихся в полинеоплазию с желудком, отмечаются локализации, являющиеся преимущественным местом развития вторых опухолей. Наиболее часто вторые опухоли располагались в органах грудной клетки (28,3%), таза (28,3%) и брюшной полости (17,5%). У мужчин вторые опухоли чаще выявлялись в органах груди - 33,7%, таза - 22,1% и в органах забрюшинного пространства -19,8%. У женщин в органах таза - 44,1% и в брюшной полости - 24,5%. Вторые опухоли, в органах забрюшинного пространства (почка, 12-перстная кишка, Фатеров сосок) отмечены только у больных мужского пола (р<0,05).
Среди анатомо-функциональных систем вторые синхронные первично-множественные злокачественные новообразования в первую очередь развивались в органах пищеварительной системы (38,3%) (р<0,05), что подтверждает данные приводимые в литературе о более частом поражении функционально зависимых органов (81, 94, 98). В дыхательной системе вторые опухоли выявлены в 18,3% случаев, в половых органах у 15,0% больных, в мочевыделительной системе - 14,2%, в коже и молочной железе - 10,0%. Необходимо отметить, что вторые злокачественные опухоли в дыхательной и мочевыделительной системе встречались только у больных мужского пола (р<0,05). Вторые злокачественные опухоли в половых органах и коже у женщин встречались чаще, чем у мужчин (р<0,05), что в нашем исследовании можно считать как клиническую особенность ПМ синхронного рака желудка.
При анализе органного распределения вторых опухолей выявлено, что наиболее часто вторые злокачественные опухоли располагались в легких -15,8%, толстой кишке -13,3%, почках -10% и прямой кишке -9,1%. Следует отметить, что частота поражения легких и почек в нашем исследовании оказалась несколько выше, чем приводимые в литературе данные (102, 209)
У мужчин вторые злокачественные опухоли чаще выявляются (в порядке убывания) в легких, почках, пищеводе, толстой и прямой кишке, мочевом пузыре, простате (72,1% от всех опухолей у лиц мужского пола). У женщин вторые злокачественные опухоли чаще встречаются в толстой кишке, матке, прямой кишке, молочной железе, коже и яичниках (88,2% от всех опухолей у лиц женского пола). Следует отметить, что вторые злокачественные опухоли в легких и почках у женщин не развивались (р<0,001), и только в одном случае из 9-и рак пищевода развился у женщины (р>0,05).
Также клинической особенность ПМ синхронного рака желудка является то, что 88,2% всех вторых опухолей развившихся у женщин локализуется в 6-ти органах, а у мужчин такой же процент злокачественных новообразований локализуется в 12-ти органах.
Таким образом, при наличии у больного рака желудка, для выявления полинеоплазий у мужчин представляется целесообразным обследовать: органы дыхания (легкие, гортань), пищеварительную систему (пищевод, толстая кишка, прямая кишка, поджелудочная железа, фатеров сосок), мочеполовую систему (почки, мочевой пузырь), половые органы (яички, предстательная железа) и кожу. У женщин - органы пищеварения (толстая кишка, прямая кишка), органы репродуктивной системы (матка, яичники), кожу и молочную железу.
Внутриорганное расположение синхронных первично-множественных злокачественных опухолей практически не отличается от такового при солитарных опухолях и соответствует данным большинства авторов (2, 17, 31, 112, 134, 167).
Полноценный клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследованием, это особенно важно при лечении больных первично-множественными опухолями.
Среди 120 больных ПМ синхронным раком желудка у 115 (95,8+1,8%) больных обе опухоли имели строение рака, а у 5 (4,2+1,8%) больных рак сочетался со злокачественными опухолями неэпителиальной природы (р<0,001).
Анатомическая форма роста важна для определения объема оперативного вмешательства.
Из всех гистологических форм вторых опухолей только плоскоклеточный рак достоверно чаще наблюдался у лиц мужского пола, чем у женского (р<0,05), а светлоклеточный почечноклеточный (р<0,05) и мелкоклеточный рак (р>0,05) у женщин не выявлялся. У женщин, чаще чем у мужчин выявлялась аденокарцинома (р<0,05). Рак желудка у больных ПМЗН в 71,6% случаев представлен аденокарциномой (р<0,001). Эти показатели совпадают с данными многих исследователей (5, 45, 77, 99, 196).
При анализе форм роста вторых синхронных ПМЗН отмечено преобладание смешанных форм роста 49,1% (р<0,05), по сравнению с остальными. В 25% случаев вторые опухоли имели экзофитную, а в 21,7% случаев - узловую форму роста. У женщин в 11,8% случаев вторые опухоли имели эндофитную форму роста, у мужчин вторые опухоли с данным типом роста не встречались.
Диагностика синхронных ПМЗН сложна из-за отсутствия специфических клинических проявлений. По данным ряда авторов (33, 94, 100) ошибки при диагностике данной патологии достигают 30%. В нашем исследовании у 33 больных (27,5%) одна из опухолей не была диагностирована до начала лечения больного по поводу первой опухоли, что в ряде случаев привело к несвоевременно начатому лечению по поводу второй опухоли.
Следует отметить, что 60,6% злокачественных опухолей выявленных несвоевременно были распространенными (3-4стадии).
Лечение первично-множественного синхронного рака желудка является сложной и не всегда решенной проблемой, требующей индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
По поводу 59,2% злокачественных опухолей, выявленных у 120 больных ПМ синхронным раком желудка, было проведено радикальное лечение, оно преобладало над паллиативным - 23,3% и симптоматическим - 17,5%.У женщин достоверно чаще симптоматическое лечение проводилось по поводу рака желудка по сравнению со 2-й опухолью (р<0,05).
Радикальное лечение проведено у 46,6% больных, паллиативная и симптоматическая терапия применялись с одинаковой частотой (26,7%).
Наиболее часто радикальному лечению подверглись больные при сочетании рака желудка с опухолями толстой, прямой кишки, легких и почках - 53,6% всех радикально леченные больных, и 51,7% всех больных с данными локализациями.
Ведущим методом радикального лечения ПМ синхронного рака желудка, как и большинства солитарных опухолей, является хирургический, он применялся в 78,6% случаев, комбинированное лечение проводилось у 16,1% больных, а комплексное лечение применялось в 5,3% случаев.
Большое значение для выработки плана лечения имеет стадия опухолевого процесса. Начальная стадия (1 группа) представлена сочетанием полинеоплазий 1 и 2 стадий. Распространенная стадия (2 группа) состоит из сочетаний опухолей 1 и 2 с 3 стадией. Третья группа (с запущенной стадией) -больные с одной из опухолей 4-й стадии в сочетании с остальными.
Радикальное лечение по поводу обеих опухолей преобладает в группе больных с начальной стадией опухолевого процесса (р<0,001). Паллиативное лечение, преобладает у группы больных с запущенной стадией опухолевого процесса (р>0,05). Симптоматическая терапия проводилась в группе больных с распространенной и запущенной стадией опухолевого процесса, также преобладая в последней (р>0,05).
Хирургическое лечение рака желудка проведено у 90 больных ПМ синхронным раком желудка. Радикальное лечение выполнено у 65 (72,2%), паллиативное у 17 (18,9%) (р<0,001), у 8 (8,9%) больных операция закончена пробной лапаротомией. Наиболее часто выполнялись дистальные субтотальные резекции желудка (44,5%), комбинированные гастрэктомии (13,3%) и типичные гастрэктомии (5,6%). Проксимальные резекции желудка, в том числе и комбинированные, выполнены у 6,6% больных. Паллиативные хирургические вмешательства минимального объема (эндоскопическое удаление опухоли, формирование обходных гастро-энтеро и энтеро-энтеро анастомозов, перевязка сосудов желудка) выполнены у 7,7% больных (41,1% от всех паллиативно оперированных больных).
Операбельность при рака желудка у больных синхронными ПМЗН составила: для всех больных -68,3%, в том числе у мужчин -72,1%, у женщин -58,8% (р>0,05).
Резектабельность при рак желудка у больных синхронными ПМЗН составила -78%, в том числе у мужчин -75,8%, у женщин -85% (р>0,05).
По поводу 48,3% вторых злокачественных опухолей новообразований выполнено радикальное хирургическое лечение (р<0,001), оно преобладало как у мужчин (73,7%), так и у женщин (76,2%). Хирургическое лечение в сочетании с другими видами лечения проведено у 9,2% больных.
У мужчин радикальное лечение чаще паллиативное проводилось по поводу опухолей кожи, прямой кишки, почек (р<0,001), при опухолях толстой кишки, мочевого пузыря и легких радикальное лечение также преобладало над паллиативным, хотя эта разница статистически не значима. При раке пищевода радикальное и паллиативное лечение проводилось в одинаковом проценте случаев (37,5%). При опухолях других локализаций радикальное лечение преобладало над паллиативным (р<0,05) и симптоматическим (р<0,05).
У женщин радикальное лечение чаще проводилось по поводу рака толстой кишки, молочной железы, матки, кожи и прямой кишки (р>0,05). По поводу неоплазий других локализаций чаще проводилась паллиативная терапия (р>0,05).
Радикальные операции по поводу обеих опухолей преобладали как при одномоментных (74,3%) так и при двухэтапных (67,6%) вмешательствах (р<0,001).
Следует отметить, что у 15 (44,1%) больных одна из опухолей была выявлена после лечения больного по поводу первой опухоли, в связи с чем лечение носило двухэтапный характер.
Хирургический метод лечения при синхронных ПМЗН является ведущим. Важен не только выбор объема оперативного пособия, но и время его выполнения по поводу каждой опухоли.
Одномоментные хирургические вмешательства выполнены у 35 (50,7%) больных из них: 26 (74,3%) больным удалось выполнить радикальное хирургическое лечение обеих опухолей. Двухэтапное хирургическое лечение проведено у 34 (49,3%), 23 (67,6%) пациента получили радикальное лечение обеих опухолей.
При одновременных операциях у мужчин 34,8% вторых опухолей локализовались в почке, с одинаковой частотой (по 8,7%) в толстой кишке, прямой кишке и легких. У женщин вторые опухоли чаще локализовались в толстой кишке -33,3%, прямой кишке -25% и матке -16,7%. При двухэтапных оперативных вмешательствах вторые опухоли у мужчин чаще располагались в легких - 30,4%, с одинаковой частотой (по 17,6%) локализовались в коже и толстой кишке. Опухоли данных локализаций при двухэтапных оперативных вмешательствах встречались чаще, чем при одномоментных (р<0,05). У женщин опухоли прямой кишки при двухэтапных операциях встречались реже (9,1%), чем при одномоментных (25%).
На выбор этапности оперативных вмешательств, прежде всего, влияет интервал времени между выявлением первой и второй опухоли. При одновременном выявлении опухолей оперативное пособие по возможности выполняется одномоментно. При локализации синхронных опухолей в разных анатомических областях и требующих больших по объему оперативных вмешательств выполняются этапные операции.
В выборе метода хирургического лечения важно руководствоваться некоторыми правилами. Во-первых, хирургическое удаление синхронных опухолей, должно быть, направлена в первую очередь на ту опухоль, которая наименее ясна в диагностическом отношении (первичная опухоль? или метастаз?). Во-вторых, лечение необходимо начинать с той опухоли, которая является более тяжелой для больного, как в риске проведения радикального лечения, так и в возможности ее иноперабельности, связанной с запущенностью процесса. При этапном лечении оперативное лечение следует начинать с "наиболее злокачественной опухоли".
У 46 (45,1%) больных отмечено развитие различных послеоперационных осложнений. Достоверных отличий в возникновении послеоперационных осложнений у исследуемой группы больных по сравнению с контрольной не отмечено. В основной группе больных, наиболее часто развивались гнойно-воспалительные процессы брюшной полости и операционных ран (15,6%), атак же пневмонии (7,8%) и анастомозит (7,8%)
Летальные осложнения составили 16,9%, всех осложнений. Половина летальных осложнений это осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почечная и печеночная недостаточность. Послеоперационная летальность составила - 8,7%. Большее количество осложнений было в группе больных оперированных двухэтапно (61,8%), причем основная часть осложнений развилась после 2-й операций (66,7%).
При своевременной диагностике синхронных ПМЗН и проведении радикального лечения в полном объеме могут быть получены благоприятные от пленные результаты. Хорошие отдаленные результаты лечения больных за 1сят от раннего выявления полинеоплазий и проведения радикального лечения опухолей в максимально короткие сроки, это положение является общепризнанным и находит подтверждение и в наших исследованиях.
При анализе отдаленных результатов лечения больных ПМ синхронным раком желудка, отмечено, что выживаемость всех больных до 1 года равнялась
- 62,0+4,5%, до 3-х лет - 31,4+4,5%, пятилетняя выживаемость составила -15,1+3,6%, медиана выживаемости равнялась 1,6 лет, при нижнем значении -1,2 лет и верхнем - 2,1 года. Для женщин выживаемость до 1 года составила 68,4+8,2%, до 3-х лет - 42,1+9,1%>, 5-ти летняя выживаемость - 21,3+8,5%, медиана выживаемости составила 2,1 года, нижнее значение - 1,2 года, верхнее
- 4,2 года. Для группы мужчин выживаемость до 1 года равнялась 58,3+5,4%, до 3-х лет - 26,7+5,0%, 5-ти летняя выживаемость составила - 14,1+4,0%, медиана выживаемости равнялась 1,5 года, при нижнем значении - 0,8 лет, верхнее значение - 1,9 лет. Выживаемость женщин достоверно превышала выживаемость мужчин (р<0,05).
5-летняя выживаемость больных ПМ синхронным раком желудка после радикального лечения составила - 26,0+6,6%, после паллиативного лечения по поводу обеих опухолей выживаемость до 1года составила - 27,3+13,4%.
При сравнении выживаемости больных, ПМ синхронным раком желудка, после лечения, выявлено, что она хуже, чем у больных с солитарным раком желудка, как для группы радикально (р<0,05), так и паллиативно леченных (р>0,05). Полученные нами данные соответствуют данным приводимым в литературе (19, 102) и ниже, чем данные других авторов (50, 77, 133, 170).
При анализе пятилетней выживаемости больных в зависимости от локализации второй опухоли в том или другом органе, отмечено, что наилучшие результаты лечения отмечены при сочетании рака желудка со злокачественными опухолями мочевого пузыря -29,1%), почки -21,8%), матки -19,0%) и толстой кишки -17,7%).
Прогностически плохим является сочетание рака желудка с опухолями пищевода, прямой кишки и легких. Прогноз лечения больных с данными опухолями в большинстве случаев зависит от второй опухоли, так как она выявляется в более запущенных стадиях, т. е. когда проведение радикального лечения практически невозможно.
Применение иммуногистохимического метода исследования для диагностики ПМ синхронного рака желудка оправдано, когда по данным светооптического морфологического исследования невозможно с уверенностью говорить о первичной множественности и в 80% случаев позволяет установить независимое происхождение синхронных опухолей разных органов, а 20% случаев требуется применение более точных и сложных молекулярных методов.
Предложенные схемы обследования и лечения, больных ПМ синхронным раком желудка не сложны и будут способствовать улучшению результатов лечения больных с данной патологией.
123
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Свиридов, Андрей Александрович
1.М. Множественные опухолевые поражения. Диагностика множественных опухолевых поражений органов пищеварительной и мочевой систем. //Ташкент, Медицина. -1977. -354 С.
2. Абдурасулов Д.М. Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. //Ташкент,1968. 651 с.
3. Абдурасулов Д.М. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями. //Ташкент, Медицина,1982.-336 с.
4. Аболмасов Е.И. Особенности диагностики и хирургической тактики при первично-множественном раке толстой кишки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1992, N 7-8. с. 99-101 .
5. Антонова И.В., Данилова И.А. Перекрестное метастазирование первично-множественных опухолей. // Патоморфологические особенности некоторых заболеваний: Сборник науч. Трудов к 80-летию со дня рождения проф. Д.И.Головина. Спб. - Киров, 1998. - с.10-13.
6. Артемьева Н.Н., Двораковская И.В., Мосин И.В. Два наблюдения первично-множественных карциноидов // Вестн. хирургии.-1990.-N 10. с.47-49.
7. Бавли Я. JI. Первично-множественные опухоли у больных раком молочной железы, подвергавшихся адьювантной химиотерапии. // В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли". Ленинград. - 1987.-С.134-138.
8. Балтайтис Ю.В., Юрженко В.П., Свитак И.Е. Лечение синдрома Пейтца-Егерса // Клин. Хирургия.-1991.-N 2.с.58.
9. Бебякин В.Г. Первично-множественные опухоли: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Уфа, 1974. с.
10. Белев Н.Ф. Клинико-генетические исследования рака толстой кишки: Автореф. Дис. канд. мед. наук. -М.1985. 23 с.
11. Бобылев Н.В., Куксинский И.Е., Котович В.М. Рак мочевого пузыря убольного с лимфогранулематозом желудка. //Вопр. онкологии.-1989.-T.XXXV.-N 8.с.991-993.
12. Бойко Ю.Г. Первичные множественные опухоли. //Здравоохранение Белоруссии, 1991, N 8. с.56-58.
13. Бохман Я.В., Рыбин ЕЛ. Патогенетические аспекты первично-множестгвенных опухолей толстой кишки, тела матки и молочной железы. //В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли". -Ленинград.-1987.-с.47-56.
14. Бялик А.Я., Огнерубов Н.А. Лейомиосаркома у больной с множественными злокачественными новообразованиями //Клин. Хирургия, 1991, N 5. с.64-65.
15. Вагнер Р.И., Друкин Э.Я., Анисимов В.В. Первичная множественность злокачественных опухолей с поражением легких. //В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли". Ленинград.-1987.-с.160-164.
16. Васин В.А., Васин И.В., Хубезов А.Т. Множественные карциноиды тонкой кишки, осложненные тонко-тонкокишечной инвагинацией //Клин. Хирургия.-199l.N2.-С.61.
17. Виноградов Г. А., Луд Н. Г., Ключенок В. В. Первично-множественный рак желудка, тела матки и толстой кишки у одной больной //Здравоохранение Белоруссии, 1991, N 3. с.16-11.
18. Винокуров В.Л., Лившиц М.А., Митрохина М.В., Максимов С.Я. Рак яичников в сочетании с другими злокачественными опухолями. //В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли".-Ленинград.-1987.-С.64-71.
19. Владанов И. П. Диагностика и лечение метахронного рака толстой кишки. //Здравоохр. Беларуси, 1992, N 6. с.30-32.
20. Владанов И. П. Первично-множественный синхронно-метахронный рак толстой кишки // Клин, хирургия, 1991, N 5. с.67-69.
21. Владанов И. П., Ананьев В. С., Тимофеев Ю. М. Первично-множественный рак толстой кишки // Клин, медицина, 1989, N 2. с.125 126.
22. Владанов И.П. Первично-множественные злокачественные новообразования толстой кишки (клиника, диагностика, лечение).-Автореф.канд. мед. наук. -Москва,-1988.-31 с.
23. Волченко Н.Н. Первично-множественный рак молочной железы. //Рос. Онкол. Ж. 1999г. - №2. - с.9-11.
24. Ганцев Ш.Х., Мерабишвили В.М., Куликов Е.П. И др. Распространенность и риск возникновения первично-множественных опухолей по материалам популяционного канцер регистра. //Рос. Онкол. Ж. -1998г. -№5. -с.4-7.
25. Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П., Сельчук В.Ю. Анализ генетической предрасположенности к раку в семьях первично-множественными злокачественными новообразованиями //Цитология и генетика.-1992,-T.26.N 2. -с.32-36.
26. Гарькавцева Р.Ф., СотниковаЕ.Н., Казубская Т.П., и др. Медико-генетические аспекты злокачественных новообразований. //М.Союзмединформ.- Медицина и здравоохранение. Сер. Онкология. Вып.2.-1990,-77 с.
27. Гастроэнтерология, т.1-3. Под ред. Дж. X. Барона, Ф.Г. Муди. Москва, Медицина. 1988.
28. Годорожа Н. М., Павлюк В Д. Аспекты профилактики рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. ст. / Кишин. гос. мед. ин-т им. Н. А. Тестемицану. Кишинев, 1991.с.75-79.
29. Гореликова О.Н, Первично-множественные злокачественные опухоли //Вестник ОНЦ АМН России. 1992.-N 4.-С.53-62.
30. Горшков В. И., Малыгин А. А., Пении С. В. Первично-множествен-ный синхронный рак легких //Нижегор. мед. журн, 1991, N 4.-с.79-80.
31. Денисов JI.E., Володин В.Д. Программа диспансерного инструментального обследования лиц с повышенным риском развития новообразований органов желудочно-кишечного тракта // Клиническая медицина,1988, N7, t.LXVI, с.127-129.
32. Дильман В.М., Берштейн JI.M., Евтушенко Т.П., Цырлина Е.В. Первично-множественные опухоли и метаболическая реабилитация онкологических больных. //В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли". Ленинград.- 1987.-е.152-159.
33. Дмитрук И.М. Клинико-морфологические особенности первично-множественных опухолей // Врачебное дело, 1980, N8, с.95-97.
34. Долгов И.Ю. Первично-множественные метахронные злокачественные новообразования (клиника, лечение, закономерности развития) // Дис. докг. мед. Наук. М., 2000г. - с.266.
35. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Овсянников В.Г. Сочетание миксомы червеобразного отростка и рака желудка с переходом на пищевод //Вестн. Хирургии.-1991 .-N З.с.41-42.
36. Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. Клинические аспекты первичной множественности злокачественных новообразований. Кишинев,1978. с.
37. Казакин В.И. Редкое наблюдение первично-множественного опухолевого процесса с пятью локализациями злокачественных и доброкачественных опухолей //Вопр. онкологии.-1984.Т.З(Ш Ю.с.87-88.
38. Ким И.К. Клинические аспекты рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Автореф.канд. мед. наук. - М.-1986.
39. Климиашвили А.Д., Зверев А.А., Рогов К.А. и др. Синхронная первичная множественность злокачественного роста тканей желудочно-кишечного тракта. //Рос. Мед. Ж. 1996г. -№6. - с.39-41.
40. Кныш В.И., Владанов И.П., Царюк В.Ф., Коломин В.Г. Диагностика первично-множественного рака толстой кишки //Клиническая медицина, 1988, t.LXVI, N7.
41. Кныш В.И., Черкес B.JL, Ананьев B.C., СельчукВ.Ю., Владанов И П. О первично-множественном раке желудочно-кишечного тракта. //Вопр. OHKononra.-1986.-T.XXXII.-N Ю.с.36-39.
42. Комов Д. В., Владанов И. П. Первично-множественный рак толстой кишки в сочетании с экстракишечными опухолями. //Сов. Медицина, 1989, N 8. с.87-91.
43. Кощуг С.Д., Владанов И.М. Клиника, диагностика и лечение первично-множественного синхронного рака толстой кишки. //Вопр. онкологии.-1989.-Т.XXXV.-N 3.-с.352-358.
44. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Антонова Т.П. и др. Анализ заболеваемости и результаты леччения первично-множественных злокачественных опухлей. // Рос. Мед. Ж.- 1998г. -№5. -с.39-41.
45. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Бубликов И.Д. И др. Структура первично-множественного рака органов пищеварительного тракта. // Высокие технологии в онкологии: Матер. 5 Всерос. Съезда онкол. Казань, 4-7 окт. 2000г. -т.2. Казань, 2000г. -с.133-135.
46. Линченко В.И. Особенности диагностики и лечения первично-множественных опухолей толстой кишки: Автореф. Дис. канд. мед. наук: 14.00.14 / Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т им. П. А. Герцена. М., 1989. -24 с.
47. Максимов С.Я, Первично-множественные злокачественные опухоли в трех и более органах казуистика или синдром. // В кн. "Первичномножественные злокачественные опухоли".-Ленинград.- 1987.-С.72-80.
48. Мамонтов А.С., Шляков С.Л. Первично-множественные злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта. // Рос. Онкол. Ж. -1996г. №2. -с.59-64.
49. Мамчич В. И., Мехед Н. Г., Березенко И. М., Ковальчук А. 3. Первично-множественный метахронный рак органов пищеварительного канала // Клинич. хирургия, 1992, N 5. с.57-59.
50. Мачаладзе 3.0. Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого при ПМЗО. -Автореф.канд. мед. наук.-М.-1987.
51. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Резникова Т.В. Проблемы учета больных с первично-множественными опухолями. // Избр. Вопр. Онкол.: Матер. Междунар. Науч.-практич. Конф., Барнаул, 1999г. Барнаул, 1999г. -с.48-50.
52. Мустяцэ Л. 3., Яковлева И. А., Корчмару И. Ф., Сухарский И. С., Робу М. В. Лимфобластная лимфосаркома и перстневидноклеточный рак желудка // Вопр. онкологии, 1992, N 4. с.502-504.
53. Мусукаев Х.М., Путов Н.Н., Матвеев Е.В., Кашенов Э.Т. Клиника и лечение первично-множественного рака желудка.// В кн. "Первично-множественные злокачественные опухоли".-Ленинград,- 1987.-с.97-99.
54. Напольских В.М., Примушко С.Г., Тунян Г.В. и др. Из опыта лечения синхронного рака желудочно-кишечного тракта. //Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы: Матер.междунар. Научн. Форума, Москва, 19-12 октября, 1999г. -М.,1999г. -с.257-259.
55. Непомнящая Е.М., Верховцева А.И. Наблюдение первичномножественных опухолей. //Труды Ленинградского общества патологоанатомов. Вып. 32.-Ленинград. - с. 165-167.
56. Островский В.П., Шапринский В.А. Развитие двух раковых опухолей из озлокачествленной язвы желудка после ее прободения. //Клин.хирургия.-1991.-К 5.с.65-66.
57. Петров Н.Н. Руководство по общей онкологии.-М., 1961.
58. Пирогов А.И., Давыдов М.И., Рандин В.Д., Мачаладзе 3.0., Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение больного синхронным раком легкого и пищевода//Вопр. онкологии.-1986.-Т.ХХХП.-К Ю.с.104.
59. Поляничко М.Ф., Гулева М.Н., Семыкин Ю.А. Одномоментная радикальная нефрэктомия и левосторонняя гемиколэктомия при опухоли почки и толстой кишки. // Урология и нефрология.-1987.-Г\Г 4.-С.64-65.
60. Пресняков В.Н., Соболев А.А. Метахронный рак в низведенной сигмовидной кишке // Вопр. онкологии.-1989.-Т.XXXV.-N 3.C.386.
61. Резолюция пленума правления Всеросийского научного медицинского общества онкологов (Волгоград, 1-3 октября 1997г.) // Рос. Онкол. Ж. -1998.-№4.-с.63.
62. Резяпкин В. В., Рыжаков А. Б. Первично-множественный метахронный рак тонкой и толстой кишки // Клин, хирургия, 1989, N 5. с.60- 61.
63. Рожкова Н.И., Фролов И.М. Современный диагностический комплекс при первично-множественном раке молочных желез // III Съезд онкологов БССР: (Тез. докл.), 11-12 дек. 1991 г. Минск, 1991. -с.85-87.
64. Рыбин Е.П. Клиника, лечение и прогноз первично-множественных опухолей толстой кишки и матки. Автореф.канд.мед.наук,-Ленинград. -1985.
65. Самохина Н.В. первично-множественный рак толстой кишки и его сочетание с карциномой других органов //Тр. Тадж. мед. ин-та. -1981, -т.141.-с.102-107.
66. Самсонов В.А., Андреева P.M., Федорова Л.А. И др. Первично-множественные опухоли при раке органов пищеварения. // Новые методы и разработки в онкоморфологии: Тезисы 7 науч. Конфер., Москва, 25-27 мая, 1999г. -М., 1999г. -с.47.
67. Сельчук В.Ю., Казубская Т.П., Белев Н.Ф., Нефедов М.Д., Гарькавцева Р.Ф. Генетические аспекты первично-множественных злокачественныхновообразований // Вестн. ВОНЦ АМН CCCP.-1990.-N 1.-С.28- 31.
68. Сельчук В.Ю. Лечение первично-множественных злокачественных новообразований. //Вестн. ОНЦ РАМН России. М., 1993г. -Приложение, -с. 30-33.
69. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития): Дис. Докт. Мед. Наук. -М., 1994г.
70. Сельчук В.Ю. Рак желудочно-кишечного тракта в аспекте первично-множественных злокачественных опухолей // Дисс. канд. Мед. Наук. -М.-1979.-167с.
71. Семенович М. В. Метахронные первично-множественные злокачественные опухоли у женщин, развившиеся после рака эндометрия //Материалы симпозиума "Карцинома эндометрия", 1988. с.30-32.
72. Синенченко Г.И. Первичный рак тощей кишки у больного, оперированного ранее по поводу рака желудка // Клин, хирургия.-1991,- N 5,с.66-57.
73. Слинчак С.М. Множественные злокачественные опухоли.-Киев,1968. 192 с.
74. Слинчак С.М. Развитие множественных злокачественных опухолей: Автореф.дис. док. мед. наук.-Киев,1966.
75. Смольников Л.А., Глянцев C.I I. Множественные невриномы брюшной полости // Вестн. хирургии,-1991.-N 3.с.39-40.
76. Соловьев Ю.Н. Роль и место патологической анатомии в современ-ной клинической онкологии. //Вестн. ВОНЦ АМН СССР.-1990.-№1. с.6-8.
77. Трапезников Н. Н., Хасанов Ш. Р. Первично-множественные меланомы кожи //Вестн. Всесоюз. онкол. науч. центра АМН СССР, 1991, N 1. с.3-6.
78. Трахтенберг А.Х., Ким И.К., Аникин В.А. Хирургическое лечение двустороннего рака легких //Вопр. онкологии.-1987.-Т.XXXIII.-N10. с.105.
79. Трахтенберг А.Х., Уткин В.В., Ким И.К. и др. рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях //Рига, "Зинатне". -1986. -с.125.
80. Тугаринов А.И. Первично-множественные злокачественные опухоли пищеварительной системы (диагностика, диспансерное наблюдение). -М. -1980.-175с.
81. Тумех Исса. Первично-множественные опухоли гортани. //Арх. Патологии, 1993, N 3. с.72-73.
82. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Усков А.Г. и др. Хирургическое лечение больного с десятью первично-множественными синхронно-метахронными раками желудка и толстой кишки //Вопрсы онкологии. -1981.-№6. -с. 74-75.
83. Филатова Е.И. Первично-множественные опухоли влагалища после лучевого лечения рака шейки матки //Вопр. онкологии.-1990. Т.36. -N6. с.726-729.
84. Ханов A.M. Эпидемиология, факторы риска и оптимизация диагностики первично-множественных злокачественных опухолей: Дис. Канд. Мед. Наук. -М., 1994г. -с.138.
85. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А., Фролов И.М. Значение комплексного подхода для диагностики первично-множественного рака молочных желез //Маммология: Науч. популяр, реклам, мед. журн., 1992, N 1. с.14-19.
86. Цель Е.А. «Первично-множественные злокачественные опухоли», //Автореф. дисс.канд.мед.наук. Л.,1947.
87. Цукерман И.М. Первично-множественные злокачественные опухоли (клинико-статистические данные, эффективность лечения, иммунологический статус больных). //Автореф. Дис. канд. мед. наук. -Киев,1977.
88. Чекаев Г.М. Первично-множественные опухоли желудочно-кишечного тракта. // Казанск. Мед. Ж. -1995г. -№5. -т.76. -с.377
89. Чисов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. //Москва, 2000. -с.332
90. Чиссов В.И., Бойко А.В., Дарьялова СЛ. Лечение первично-множественных опухолей. //Рос. Мед. ж. -1998г. -№5. -с.58-62.
91. Чиссов В.М., Мамонтов А.С., Вашакмадзе Л.А. И др. Первично-множественные злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта. // Рос. Онкол. Ж. -1998г. -№5. -с.13-18.
92. Чиссов В.М., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. И др. Злокачественные новобразования в России: Статистика, научные достяжения, проблемы. //Казанск. Мед. Ж. -2000г. -81, №4. -с.241-248.
93. Шимке Р. Генетика и рак у человека. М. Медицина, 1981,184 с.
94. A clinicophatological study on multipl primary tomor in the stomach and other organs: Abst. 32-nd Congr. Jap. Soc. Cancer Ther., Okayama, oct. 5-7, 1994 /Mizobuchi Noboru, Utabe Motomichi, et al. //J.Jap. Soc. Cancer Ther. -1995. -30, №2. -p.94.
95. Barlow A.P. Thompson M.H. Colonoscopic follow-up after resection for colorectal cancer: a selective policy.// Br.J.Surq.-1993 Jun., 80(6). p.781-784.
96. Bastian P., Cleton-Jonsen A.M., Cense H., et al. Molecular evidence of field cancerisation in patient with 7 tumors of the aerodigestive tract. //Hum. Pathol. 2000, v.31, p.269-271
97. Betke M., Suss R., Hohenleutner U., Lubke S., Eckert F. Gastric carcinoma metastatic to the site of a congenital meianocytic nevus.// J.Am.Acad.Dermatol.- 1993. May., 28(5 Pt 2).
98. Boice J., Day N., Andersen L. and all. "Cancer risk following of cervical cancer: a preliminary report", Prog. Cancer Therap., 1984, 26,161-179.
99. Boice J., Green M., Killen J. and all. "Leukemia and preleukemia after adiuvant tretment of gastrointestinal cancer with semustine (methyl-CCNU), New Eng. J. Med., 1983, v.309,1079-1084.
100. Bulow S., Lauritsen K.B., Johansen A., Svendersen L.B., Snderqoard J.O. Gastroduodenal polypse in familial poliposis coli // Dis. Colon and Rectum.- 1985.- Vol.28.-P.90.
101. Bums F. Synchronous and metachronous malignancies of the colon and rectiun //Diseases Colon and Rectum.-1980.-V.23,N13.-p.578-579.
102. Burt R.W., Berenson M.M., Lee R.G., Tolman K.G., Freston J.W., Gardner E.J. Upper gastrointestinal polips in Gardners syndrome // Gastroenterology.- 1984. Vol.86. - 295 p.
103. Bussey H.J.R., Historical development in familial adenomatous poliposis. In familial adenomatous poliposis // L. Herrera, editor. New York/ Alan R, Liss, Inc.- 1990.-P.1-8.
104. Chu P., Wu E., Weiss L. Citoceratin 7 and citoceratin 20 expretssion in epithelial neoplasms: a surrey of 435 cases. //Med. Pathol. 2000, v. 13, p.962-972
105. Crocetti E., Arniani S., Buiatti E. Synchronous and metachronous diagnosis of miltiple primary cancers. //Tumori. -1998. -84. -№1. -p.9-13.
106. Cruz-Vigo F., Pardo R. Saenz D., Fernandez Т., Leiva 0. Muir-Torre syndrome with multiple neoplasia // Br.J.Surq.- 1992.-79.Nl.p.ll61.
107. Dawson P.J. What is new in our understanding of multifocal breast cancer. //Pathol.Res.Pract.- 1993.- Feb., 189(l).p.l 11-116.
108. Dural J., Savas L., Banner B. Expression of citoceratin 7 and 20 in carcinoma of the extrahepatic biliary tract, pancreas and gallbledder. //Arch. Pathol. Lab. Med. 2000, v.124, p.1196-2000
109. Evans J., Wennerberg J., McNeil B. "The influence of diagnostic radiography on the incidence of breast cancer and leukemia". // New Eng. J. Med., 1986, v.315, 810-815.
110. Fadl-Elmuli I., Garunova L., Mandahl N., et al. Citogenetic monoclonality in multifocal uroepithelial carcinomas: evidence of intraluminal tumor seeding. //Br.J. Cancer 1999, v.81, p.6-12.
111. FerqusonM.K. Synchronous primary lung cancers.//Chest.-1993.-Apr., 103,4. p.398-400.
112. Flannery J.T., Boice J.D., Devesa S.S., et al. Cancer registration in Connecticut and the study of multiple primary cancers, 1935-82. //Natl Cancer InstMonogr. -1985. -№68. -p. 13-24.
113. Foley T.R., McGarrity N.S.J., Agt A.B.: Peutz-Jeyhers syndrome: Klinicopathologic suruey of the "Harrisbury family" mitha 49-year folloy-up. // Gastroen-terolgy. 1988. - Vol.95. N.6. - P.1535-1540.
114. Frodin J.E., Ericsson J, Barlow L. Multiple primary malignant tiunors in a national cancer registry-reliability of reporting. // Acta Oncol. -1997. -36, №5. -p.465-469.
115. Green M. "Epidemiology studies of chemotherapy-related acute leukemia", in Castellani A.(ed.) "Epidemiology and Quantitation of Environmental Risk in Human from Radiation and Other Agents" //New York Plenum, 1985.pp.499-514.
116. Green M., Boice J., Greer В., and all. "Nonlimfocytic leukemia after therapy with akylating agents for ovarian cancer" // New Eng. J. Med., 1982, v.307, 1416-1421.
117. Green M., Harris E., Gershenson D. and all. "Melphalan may be a more potent leukemogen than cyclophosphamide" // Ann., Inter-Med.,1986, v.105, 360367.
118. Hancock R. Synchronous carcinoma of colon and rectum. // Amer. J. Surg. -1975.-v.41,№9. -p.560-563.
119. Higaki K., Nishiyama Y., Yoshii A. et al. Epidemiologic studies on multiple cancers in Japan. //Gan No Rinsho. -1983. -29, №5. -p.381-388.
120. Hoznek A., Bellot J., Abbou C.C., Chopin D.K., Histoire naturelle et facteurs pronostigues des tumeurs superficielles de la vessie. //Ann.Urol.Paris.- 1993., 27(l).p. 20-23.
121. Iceguclii M., Ohfuji S., Oka A., et al. Synchronous and metaclironous primary malignancies in organs other than the stomach in patients with early gastric cancer. //Hepatogastroenterology. -1995. -v.42, №5. -p.672-676.
122. Ikeda Y., Mori M., Kajiyama K. et al. Multiple primary gastric and colorectal cancer in Japan. //Int Surg. -1995. -v.80. №1. -p.37-40.
123. Isla A., Alvarez P., Pepin V., Morales C. Asociacion de sindrome de Turcot у tumores multiples // Med.Clin.Bare.- 1992.-99.N15.p.598-599.
124. Jass J.R., Stewart S.M., Officer N.M. Villous adenoma of ileum in Lynch II syndrome. //Histopathology.- 1993,-Feb., 22(2).p. 186-187.
125. Jones R.D., ReidR., Balakrishnan G., Barrett A. Multifocal synchronous osteosarcoma: the Scottish Bone Tumour Registry experience. //Med.Pediatr.Oncol.- 1993., 21(2).p. 111-116.
126. Kaibara N. Maeta M., Ikeguchi M. Patients with multiple primary qastric cancers tend to develop second primaries in organs other than the stomach. //Surg.Today.- 1993., 23(2).p. 186-188.
127. KakizakiH., AbeY., SuganoO., KatoH. A hundred cases of multiple primarv neoplasms in association with genitourinary cancer. // Nippon.Hinyokika.Gakkai.Zasshi.- 1992,- 83.Nil.p.l841-1846.
128. Kang G., Kim Ch., Kim W., et al. Genetic evidence for the multicentric origin of synchronous multiple gastric carcinoma. //Lab. Invest. 1997, v.76, p.407-417.
129. Kato J., Kit Т., Nakazzto M. et al. Second malignancy in stomach cancer patients and its possible risk factors//Jap.J.Clin.Oncol.-1986.-Vol.16.N4.-p.373-381.
130. Kato M., Tsuji Т., Sugiyama H., et al. Synchronous early doble cancers of the stomach and gallbladder. //GanNo Rinsho. -1987. -v.33. №9. P.1095-1100.
131. Kikuchi Т., Rempel S.A., Rutz H.P., de-Tribolet N., et al. Turcot'ssyndrome of glioma and polyposis occurs in the absence of germline mutations of exons 5 to 9 of the p53 qene. //Cancer.Res.-1993.- Mar 1., 53(5).p. 957-961.
132. Kim H., Clio W., Yoo J., et al. Microsatellite instability in doble primary cancers of the colorectum and stomach. //Med. Pathol. 2001, v. 14, p.543-548.
133. Klijanienko J. Bianchi A.B., Cvitkovic E., et al. Unexpected Prad-1 amplification inmultiple simultaneous localisations of squamous cell carcinoma ofthe head and neck. //Eur.J.Cancer.- 1993., 29A(4).p. 653-654.
134. Kojima Y., Akiyama Т., Saito H., Kosaka T. Kita I.,et al. Multifocal intraductal papillary adenocarcinoma of the pancreas: report of a case. // Surg. Today.- 1993., 23(5).p. 471-475.
135. Kono M., Fuji! M., Adachi S., Tanaka K. Shimizu T.,Hirota S. Multiple primary lung cancers: radiographic and bronchoscopic diagnosis// J.Thorac.Imaging.-19938. №1. -p.63-68.
136. Kwaspen F., Smedts F., Breos A., et al. Reproducible and highly sensitivedetection of the bread spectrum epithelial marcer kertin 19 in routine cancer diagnosis. //Histopathology 1997, v.31, p.503-516
137. Lamba P.S., Bhansali A., Bose S.M., Dash R.J. Multiple neoplasia in a patient with pituitary acromegaly // J.Assoc. Physicians.India.- 1992.- 40.N4.P. 275-277.
138. Lee H., Lee В., Kim S., et al. Microsatellite instability in synchronous gastric carcinomas. //Int. J. Cancer. 2001, v.91, p.619-624.
139. Levi F., Randimbison L., Те V.C., Rolland-Portal I., Franceschi S., La-Vecchia C. Multiple primary cancers in the Vaud Cancer Registry, Switzerland, 1974-B9. //Br.J.Cancer.- 1993,-Feb., 67(2).p. 391-395.
140. Li F. "Secondary cancers", in De Vita Jr. "Cancer: Principles and Practice of Oncology", 2-nd ed., Philadelphia, J.B.Lippinctott, 1985.
141. Lian D.L., Hsu C.P., Chen C.Y., Chen C.L., Lin C.T., Wang P.Y. Multiple primary malignant neoplasms //Chung.Hua.I.Hsueh.Tsa.Chih,- 1992,- Dec., 50(6).p. 504-508.
142. Lions A., Gray G., Orvis A. and all. "Low-dose radiation and leukemia" // New Eng. J. Med., 1980, v.302,1101-1105
143. Lucisano E., Cenesi R., Fortunato C., Mancini L. The simultaneous presence of primary lymohoma and adenocarcinoma in the stomach // Ann.Ital.Chir.- 1992.- 63.N4.p.471-475.
144. Marzo C., Guarino C., Cautiero V., Perna A., et al. Carcinomi multipli: considerazioni su alcuni casi a coinvolgimento sincrono e/o metacrono delle vie respiratorie. //Arch.Monaldi.Mal.Torace.- 1992,-Jan-Dec., 47(1-6).p. 5-10.
145. Massard G., Roeslin N., Jung G.M., Diunont P., Wihim J.M. Morand G. Bronchogenic cancer associated with head and neck tumors. Survival analysis of 194 patients. //J.Thorac. Cardiovase.Surg.- 1993.- Aug., 106(2).p. 218-227.
146. Matsuda I., Konno H., Mamo Y., et al. A case of triple early gastric cancer in the remnant stomach. //Amer. J. Gastroenterol. -1995. -v.90. №6. -p. 10161018.
147. Mion F., Desseigne F., Napoleon В., Berger F., Lambert R. Failure of endoscopic detection of a de novo carcinoma of the colon in a patient with adenomatous polyps // Gastromtest .Endosc. 1992.- 38.N5.P. 703-706.
148. Miyaguni Т., Muto Y., Kusano Т., et al. Synchronous doble cancers of the remnant stomach and pancreas. //Surg. Today. -1995. -v.25. №12. -p. 10381042.
149. Moertel C. Multiple primari malignant neoplasms.// Recent results in cancer Research. -1986. -v.7. Springier - Verlag.
150. Moertel C., Bargen A., Soule E. Multiple gastric cancers //Gastroenterology 1957, v32. P. 1095-1103
151. Montie J.E. Carcinoma in situ of the testis and bilateral carcinoma. //Urol. Clin .North. Am. 1993,-Feb., 20(l).p. 127-132.
152. Montori A., Dell'Anna A. Malignancy of gastric and colonic polips. Surgical point of view //In: Abstract of Xll International Congress of Gastroenterology. Lisbon, 1984, p. 801.
153. Mori M., Kakeji Y., Adachi Y., Korenaga D., Sugimachi K. Non-polypoid inflammatory fibroid polyps concomitant with early carcinoma in the stomach // Eur.J.Surg.Oncol.- 1992.- 18.N6.p.632-635.
154. Morita M., Kuwano H., Toh Y., et al. The clinical characteristics of patients with synchronous sqamous cell carcinoma of the esophagus and hepatocellular carcinoma. //Surg. Today. -1994. -v.24 №9. -p.803-808.
155. Multiple primari cancers in patients with stomach and other organs cancers: Abst. 32-nd Congr. Jap. Soc. Cancer Ther., Okayama, oct. 5-7,1994 /Tsuji Yoshiaki., Kodama Issei, Koufiiji Kikuo., et al. //J.Jap. Soc. Cancer Ther. -1995. -30, №2. -p.94.
156. Nakamura S., Aoyagi K., Iwanaga S., et al. Synchronous and metachronous primary gastric lymphoma and adenocarcinoma: a clinicopathological study of 12 patients. //Cancer. -1997. -v.79. №6. -p.1077-1085.
157. Naruk Y., Urita Y., lhara P., Matsuzaki H., et al. A case of mucinous cystadenoma in the rail of the pancreas accompanied with tubular adenocarcinoma in the head // Nippon. Shokakibyo. Gakkai. Zasshi.- 1992,-89.N11.p.2739-2743.
158. OanceaT.G., HorvatT., Singer D. Therapeutic possibilities and limits in multiple primary carcinomas: consideration of 38 cases. //Eur.J.Surg.Dncol.-1993.- Feb., 19(l).p, 1-9.
159. Poon R.T., Law S.Y., Chu K.M., et al. Multiple primary cancers in esophageal squamous cell carcinoma: incidence and implications. //Ann. Thorac. Surg.1998. -v.65. №6. -p.1529-1534.
160. Preisler H.3 Early A., Raza A. and all. "Therapy of secondary nonlimphocytic leukemia with cytarabine" // New Eng. J. Med., 1983, v.308,21-23.
161. Pricolo R., Salvatori P., Rizzitelli E. Carcinomi colo-rettali pluricentrici, sincroni. //Minerva.Chir.- 1993.-Feb., 48(3-4).p. 115-122.
162. Reddy V.B., Husain A.N., Gattuso P., et al. Synchronous adenocarcinimas of jejunum and cecum following transverse colon carcinima. A case study. //Mount Sinat J.Med.-1990.-57,Nl.-p.34-36.
163. Redman J., Vugrin D., Arlin Z. and all. "Leukemia following tretment of germ cell tumors in men" // J.Clin. Oncol. 1984,v.2,1080-1087
164. Reimer R., Hoover R., Fraumeni J. and all. "Acute leukemia after alcilating-agent therapy for ovarian cancer" // New Eng. J. Med., 1977, v.297,177-181.
165. Rivas del Fresno M., Martin Benito J.L., Muruamendiaraz F.V., et al. Asociacion de adenocarcinomas renales у otras neoplasias malignas // Actas.Urol.Esp.- 1992.-6 .N7 .p.569-572.
166. Robinson E., Rennert G., Rennert H.S., Neugut A.I. Survival of first and second primary breast cancer // Cancer.-1993.-71.N1.p.172-176.
167. Rosen P.P., Groshen S., Kinne D.W., Hellman S. Nonmammary malignant neoplasms in patietnts with stage I(TINOMO) and stage II (T1N1MO) breast carcinoma: A long-term follow-up study. //Amer.J.Clin.Oncol.-1989.-12,N5.-p.369-374.
168. Sassatelli R., Bertoni G., Serra L., et al. Generalized juvenile polyposis with mixed pattern and gastric cancer. //Gastroenterology.- 1993,- Mar., 104(3).p. 910-915.
169. Sautner D.,Waaldman K., Saeger W. Multiple primare maligne tumoren in unselektierten Obduktionsgut // Patologe .-1990.-11., №5. -p.255-259.
170. Sham Jonathan S.T., Wei Williaml., Tai Patricia Т.Н. Choy D. Multiple malignant neoplasms in patients with nasopnaringeal carcinoma.//Oncology.-1990.-47,N6.-p.471-474.
171. Shearer P., Parham D.M., Fontanesi J., et al. Bilateral Wilms tumor. Review of outcome, associated abnormalities, and late effects in 36 Pediatric patients treated at a single institution.//Cancer.-1993.
172. Augl 5.,72(4).p. 1422-1426.
173. Shiao Y.H., Pugge M., Correa P., Lehmann H. P53 alteration in gastricprecancerous legions. //Am.J. Pathol. 1994, v.144, p.511-517.
174. Shimizu R., Murakami Т., Wadamori K., et al. The surgical management of synchronous hepatocellular carcinoma and thoracic esophageal carcinoma. //Surg.Today.- 1993.- 23(l).p. 63-67.
175. Slingluff C.L.Jr., Vollmer R.T., Sexgler. H.I. Multiple orimarv melanoma: incidence and risk factors in 280 patiens.//Surgery.- 1993.-Mar., 113(3).p. 330-339.
176. SoraviaC., EgeliR.A., Obradovic M., et al. Les tumeurs multiples du colon et du rectum. //Schweiz.Med.Wochenschr.- 1993.- Apr 3., 123(13).p, 570572.
177. Sproqel Per, Karkov Jens N. Multipel primaer cancer.//Ugeskr. Laeger. .-1991.-153,Nl.-p.27-29.
178. Steffen M.D. Diagnosis of adenomatous poliposis // Wold J. Surg. -1991. -Vol.15.-P. 41-46.
179. Stemmermann G.N., Goodman M.T., Nomura A.M. Adenocarcinoma of the proximal small intestine. A marker for familial and multicentric cancer.// Cancer.- 1992.- 70. №12. P.2766-2771.
180. Storne N.N., Atlas I., Kirn U.S., et al. Renal angiomyolipoma associated with neurofibromatosis and primary carcinoid of mesentery // Urology.- 1993.-41.Nl.p. 66-71.
181. Sugimura Т., Terada M., Yokota J., et al. Multiple genetic alterations in human carcinogenesis. //Environ.Health.Perspect.- 1992,- Nov., N98.p. 5-12.
182. Swinton N., Parshley P. Multiple cancer of colon and rectum. //Diseases colon and rectum. -1962. -v.5. №5. -p.378-380.
183. Tawfik O.W., Moral L.A., Richardson W.P., Lee K.R. Multicentric bilateral renal cell carcinomas and a vascular leiomyoma in a child. //Pediatr.Pathol.-1993.- May-Jun., 13(3).p. 289-298.
184. TiszlaviczL., Tasnadi T. A tudot is erinto multiplex primer malignus tumorok. //Orv.Hetil.- 1993.- Jan 31., 134(5).p. 241-245.
185. Tomoda H., Taketomi A., Baba H., et al. Multiple primary colorectal and gastric carcinoma in Japan. //Oncol. Rep. -1998. -v.5. №1. -p. 147-149.
186. Tucker M., Coleman C., Cox R., Varghese A. and all. "Risk of second Cancer after Tretment for Hodgkin's Disease" // New Eng. J. Med., 1988, v.318,76-81.
187. Tucker М., D'Angio G., Boice G. and all. "Bone sarcoma linked toradiotherapy and chemiotherapy in children" // New Eng. J. Med., 1987, v.317, 588-593.
188. Ueyama Т., Tsuru Т., Tsuneyoshi M., et al. Primary collision neoplasm of malignant meianoma and adenocarcinoma in the lung. A case report. //Pathol.Res.Pract.-1993.-Mar., 189(2).p. 178-183.
189. Urano Y., Itoyama S., Fukushima Т., et al. Multiple primary cancers in autopsy cases of Tokyo University Hospital (1883-1982) and in Japan Autopsy Annuals (1974-1982). //Jap. J. Clin. Oncol. -1985. -v.15. №1. -p.271-279.
190. Vaughan W., Karp J., Burke P. "Effective chemotherapy of acute myelocytic leukemia occurring after alkylating agent or radiation therapy for prior malignancy" // Jap. J. Clin. Oncol., 1983,v. 1,204-207.
191. Wang N., Lee S., Zarbo R., et al. Coordinat expression of cytoceratins 7 and 20 defines uniques subsets of carcinomas. // Appl/ Immunohistochem. Г 995, v.3, p.99-107
192. Warren S., Gates 0. Multiple primary malignant tumors//Amer.J.Cancer.-1932.-Vol. 16.-p.1358- 1414.
193. Wauters C., Smedts F., Gerrits L., et al. Keratius 7 and 20 as diagnostic markers of carcinomas metastatic to the ovary. //Hum. Pathol. 1995, v.26, p.852-855
194. Wayne J.D. Detection and prevention of colon cancer by colonoscopy // Rev.Gastroenterol.Peru.- 1992.- 12.N2.p. 89-94.
195. Wittekind Ch., Klimpfinger M., Hermanek P. Multiple simultaneouse gastric cancer. //Br.J. Cancer 1997, v.76, p.1604-1609
196. Wong S.W., Smith J.G.Jr., Thomas W.O. Bilateral basal cell carcinoma of The breasts. //J.Am.Acad.Dermatol,- 1993,- May., 28(5 Pt l).p. 777.
197. Yamaguchi N., Watanade S., Maruyama K., et al. Estimation of the prevalence of occult cancer and its application to the epidemiology of multiple primary cancer. //Jap.J. Clin. Oncol. -1985. -v.15. Suppl 1. -p.313-323.
198. Yoshino K., Asaniuna F., Hanatani Y. et al. Multiple primary cancers in the stomach and another organs // Jap.J. Clin.Oncol. 1985. - Vol.15, suppl 1. -p. 183-190.