Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на городском терапевтическом участке

&

-а: •о

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ГОРОДСКОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 1995

Работа выполнена в Тверской государственной ордена Дружбы Народов медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.С.Глазунов;

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.С.Волков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.М.Калинина; доктор медицинских наук, профессор И.С.Петрухин

Ведущая организация - московская государственная медицинская академия им. И.Н.Сеченова

Защита состоится "J&." мая 1995 г. в "Ж" часов на заседании диссертационного совета (К.084.38.01) Тверской государственной ордена Дружбы Народов медицинской академии (170000, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться - в библиотеке ТГМА

(170004, г. Тверь, ул. Советская, 4)

[Ц

Автореферат разослан ". .:." апреля 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,, доцент

А. А. Эхте

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Общеизвестно, что одной из важнейших проблем современной медицины являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [Чазов Е.И., 1987; Rose 2. A. et al.. 1982]. в России, как и во многих странах мира, они занимают первое место среди причин смертности, а также обусловливают значительную долю заболеваемости и инвалидности. В то же время уже накоплен достаточный международный опыт, позволяющий утверя;дать, что развитие ССЗ мо;;:ет быть в значительной степени предотвращено (The Victoria Declaration on Heart Health, Canada, 1992), в чем немалая роль отводится первичному звену здравоохранения и особенно, в условиях Россич, участковой терапевтической службе [Оганов Р.Г., 1990].

Несмотря на то что в нашей стране проведено немало исследований, касавшихся различных сторон эпидемиологии и профилактики ССЗ [Глазунов И.С., 1979; Чазова Л.В.. 1984; Бритов А.Н., 1985; Глубокое Д. А., 1987; Махмудов Б. X.. 1987; Корольков А. Е.. 1988; Прозор-скаяИ.Б., 1989; ХалтаевН.Г., 1989; Грабаускас В.И.. 1990; Бот-нарьВ.И., 1991; Буганов А. А., 1992; Загидуллик Ш.3., 1992; Плавин-ская С.И., 1992; Калинина A.M., 1993], остаются нерешенными некоторые, в первую очередь, практические вопросы, связанные с профилактической деятельностью участкового врача-терапевта: реальные возможности врача по обследованию неорганизованного населения с применением стандартных эпидемиологических методик и его максимальному охвату различными модулями профилактического вмешательства; оптима"\-ные подходы и приоритетные направления работы врача: готовность населения к профилактике ССЗ и его податливость (комплайнс) превентивным мероприятиям врача; наконец, возможности семейного принципа работы врача при проведении профилактического вмешательства. Последний аспект в нашей стране фактически не изучался, а зарубежный эпыт работы в этом направлении [Besanquet N. et al. 1988; Law M.. 1988; Sawa R., 1988; Knutsen S.F. et al, 1991], безусловно, требу-;т адаптации к условиям России. Между тем, перспектива развития се-юйной медицины делает вопрос о целесообразности и возможностях :ем--"1ного подхода к профилактике ССЗ исключительно актуальным-.

Цель работы. Изучить возможности врача-терапевта городского территориального участка по созданию и реализации комплексной [рограммы первичной и вторичной профилактики основных сердечно-со-¡удистых заболеваний среди взрослого населения.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность среди взрослых жителей участка

- г -

ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта <1Ш), артериальной гипертёнзии (АГ), сахарного диабета (СД), хронического бронхита (ХБ), курения, избыточной (ИМТ) и пограничной массы тела (ГИТ), пограничной артериальной гипертензии (ПАГ), а также оценить стереотипы питания и физической активности.

2. Оценить реальные возможности участкового врача-терапевта по выявлению в общей популяции участка основных ССЗ и и>; факторов риска (ФР).

3. Определить место основных ССЗ в структуре смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности у взрослых жителей участка; проследить связь ССЗ с трудоспособностью и физический состоянием пожилых.

4. Изучить закономерности посемейного распределения в популяции основных ССЗ и их ФР.

5. Изучить готовность взрослых'¡кителей участка к профилактике. ССЗ и их реальный комплайнс ю профилактическому вмешательству участкового врача.

6. Оценить эффективность различных модулей профилактического вмешательства участкового врача-терапевта в рамках общепопуляцион-ной стратегии, стратегии высокого риска и вторичной профилактики ССЗ, а также общие результаты комплексной превентивной программы.

7. Оценить целесообразность и эффективность семейного подхода участкового врача-те -певта к проведению профилактического вмешательства в отношении основных ССЗ.

Научная новизна. Впервые в условиях городской поликлиники районного центра средней полосы России участковый врач-терапевт выступил в роли создателя ;Гнепосредственного исполнителя комплексной программы профилактики основных ССЗ, ориентированной на всю взрослую популяцию терапевтического участка, а не на отдельные возраст-но-половые или профессиональные группы.

Впервые на практике разносторонне обоснована целесообразное!ь и адекватность семейного подхода городского участкового врача-терапевта к решению задач первичной и вторичной профилактики основных ССЗ. При семейном подходе доказана реальная возможность врача добиться не только достаточно полного выявления случаев ССЗ и ФР в общей взрослой популяции участка, но и хорошего охвата жителей различными модулями профилактического вмешательства. При этом продемонстрирована целесообразность первоочередного вмешательства в семьях больных ИБС и/или АГ.

Впервые изучен реальный комплайнс взрослых жителей терапевта-

ческого участка к разносторонним превентивным мероприятиям участкового врача в отношении ССЗ. Выявлены достоверные корреляционные связи комплайнса с возрастом, уровнем образования, .наличием ССЗ. а также некоторыми переменны™, полученными при анкетном спросе и отражающими готовность жителей к профилактике и сотрудничеству с врачом. Установлены определенные семейные закономерности комплайнса к профилактике ССЗ; показано, что мотивация к профилактическому поведению и сотрудничеству с врачом зачастуюБносит общесемейный характер.

Практическая значимость. Методики и_результаты исследования' могут быть использованы участковыми врачами-терапевтами и семейными врачами при организации и проведении мероприятий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ в неорганизованной взрослой популяции. Показано, что целенаправленная работа участкового врача позволяет добиться значительного снижения распространенности АГ, сокращения числа курящих, позитивных изменений в стереотипах питания и физической активности, а также достаточно адекватного контроля клинически явной ИБС.

Учет различных факторов, в том числе семейных, влияющих на комплайнс населения к превентивным мероприятиям, а также возможность его прогнозирования т огуг способствовать выработке наиболее рациональных подходов к привлечениюгамтелей как к участию в профилактическом скрининге, так и к дальнейшей программе профилактики ССЗ на территориальном терапевтическом участке.

Внедрение. По результатам исследования создана "Модель профилактики основных ССЗ городским участковым Ерачом-терапезтом с использованием семейного принципа работы", составлены соответствующие методические рекомендации для участковых врачей, внедрение которых ведется в рамках "Тверской региональной программы первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы".

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на 1-ой научно-практической конференции молодых медиков Нечерноземья (Тверь. 1990), научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области" (Тверь, 1991), научной конференции "Ученые института - практическому здравоохранению« (Тверь.' 1992), 1-ом Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1Э93). научной конференции "Современные вопросы диагностики и лечения" (Тверь. 1994). научной конференции яолпдых ученых России "Здоровье и болезни человека на рубеже XXI зека" (РАМН. Москва, 1994), международном семинаре ЕОЗ/ЕВРО/СИНЛИ

"Разработка стратегической программы укрепления здоровья и профилактики неинфекциокньх заболеваний б. Тверской области" (Тверь, 14-17 декабря, 1994), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного обцест-а терапевтов (Тверь, 1333).

По материалам дй5сер;гации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 128 работ отечественных и 122 ; рубежных авторов, 1 приложения; содержит 29 таблиц и 7 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось участковым врачом-терапевтом на двух смежных территориальных терапевтических участках поликлиники центральной районной больницы г. Торжка Тверской области в течение 3-х лет (1988-1991 гг.). Один участок (основной) являлся главным объектом исследования, другой был взят в качестве контрольного. Изучаемый контингент составили взрослые жители (от 18 лет и старше) обоих полов. На основном участке (ОУ) проживала 761 семья, насчитывавшая 1748 взрослых жителей, на контрольном участке (КУ) - соответственно 789 семей и 1892 кителя. Между участками не было заметных различий в возрастно-половой структуре населения, а также в условиях его проживания.

В течение 3-х лет во взрослой популяции ОУ проводилась целенаправленная работа по выявлению и профилактике основных ССЗ (ИБС. МИ, АГ), некоторых других ХНИЗ (СД. ХБ) и их ФР (курения, ИМТ. ПМТ. ПАТ). Как при обследовании, так и при проведении профилактического вмешательства среди населения в качестве базового принципа был взят семейный подход, предполагающий преимущественную ориентацию участкового врача на активную внеполиклиническую работу в семьях участка с максимально возможным привлечением к сотрудничеству всех членов семьи. При этом первоочередное внимание уделялось семьям, имевшим больных ССЗ или' СД.

Обследование населения велось непрерывно в рамках повседневной работы участкового врача (на приеме в поликлинике, на дому по вызову и активно). Процедура обследования включала сбор анамнеза о ССЗ и СД. опрос о курении, измерение артериального Давления (АД), роста и пассы тела по стандартным методикам, заполнение опросников на стенокардию напряжения (СтН), СД и ХБ [Чазова Л.В. и др.. 1983]; все имеющиеся электрокардиограммы (ЭКГ) давностью не более 1 года (регистрация в покое на отечественных электрокардиографах ЭК6Т-02,

ЭК4Т-02) шифровались по Миннесотскому коду (MR) двумя независимыми кодировщиками [Rose G., Blackburn Н.. 1968]. На протяжении исследования велись регистры ССЗ и ФР, а также смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности жителей.

Использовались следующие критерии ХНИЗ и ФР. Шетческая болезнь серОца: острый инфаркт миокарда (ИМ) - документированный острый ИМ по критериям ВОЗ [WHO. 1976]; ИМ в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз) - при наличии на ЭКГ изменений типа 1-1. 1-2 МК и/или документированного ИМ: стенокардия напряжения (СтН) - при положительно заполненном стандартном опроснике ВОЗ; безболевая * форма ИБС - при наличии на ЭКГ покоя изменений, соответствующих категориям 1-3; 4-1,2,3; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1; 8-3 МК. Мозговой инсульт: острый и в анамнезе - на основании документации и заключения невропатолога по критериям ВОЗ [WHO, 1973]. Артериальная ги-пертекзия - уровень АД 160/95 мм рт. ст. я выше для систолического и/или диастолического АД, либо ниже 160/95 мм рт.. ст. при приеме гипотензивных средств в течение 2-х последних недель. Сахарный диабет - документированный СД по критериям ВОЗ и/или гликемия не ниже 6.7' ммоль/л натощак или 11,1 ммоль/л через 2 ч при проведении стандартного теста на толерантность к глюкозе [VJKO, 1375]. Хронический брокшп - при наличии кашля с мокротой на" протяжении 3 м°с в году на основании опросника ВОЗ на кашель и мокроту [Rose G., Blackburn Н., 1968]. Курение - регулярное куренке по крайней мере 1 сигареты (папиросы) в день. Пограничная артериальная гипертензия - уровень АД 140/90 - 159/94 мм рт. ст. при отсутствии указаний на явную АГ и без гипотензивной терапии. Избыточная масса тела - индекс Кетле (Ж) >30,0 (Ж = масса тела в кг/рост в мг). Пограничная масса тела - ИК = 25,0-29,9.

Профилактическое вмешательство врача включало мероприятия различных превентивных стратегий (общепопулявдонной. высокого риска, вторичной профилактики). Велась широкая пропаганда здорового образа лизни с акцентом на "позитивную модель информационного еоз~ действияй [Рожанец Р.В. и др., 1988]. Использовались разработанные стандартные модули профилактического вмешательства при ИБС, АГ,. од, курении. ПАГ. ЙМТ и ПМТ [Оганов Р. Г. и др.. 1933;- Чазова Л. 3. и др., 1983], имевшие критерии оценки эффективности вмешательства (эффективное - частично эффективное - неэффективное), а также выполнения пациентами рекомендаций врача (полное выполнение - частичное выполнение - невыполнение) и активности их сотрудничества с врачом (активное - умеренно- активное - пассивное). При сочетании

различных ССЗ и ФР вмешательство носило комплексный характер и оценивалось с учетом эффективности всех используемых модулей.

Дополнительно в начале исследования на обоих участках были сформированы случайные поквартирные (фактически, семейные) выборки взрослых жителей (табл'.1 -1). Основная выборка (из кителей ОУ) насчитывала 172 семьи (400 чел.), контрольная (из жителей КУ) - 165 (400 чел.), что составило 22,6% и 20,9% всех семей соответствующих участков. Было обследовано 396 чел. из основной (ОВ) и 392 - и^ контрольной выборки (КВ). Процедура первичного обследования выборок включала указанные выше методики по выявлению ССЗ и ^Р и позволяла точнее оценить их частоту, а также посемейное распределение в популяции. Кроме того, в ОВ методом анкетирования изучались характер питания и физической активности жителей, их самооценка здоровья, отношение к профилактике ССЗ, знания о ФР, удовлетворенность медицинской служба?}, готовность К еотрудничеству с врачом по профилактике ССЗ и выполнению его рекомендаций, а также трудоспособность у. физическое соэтояние дошлых №. Е. еЬ а1., 1992]. Повторное обследование выборок, проведенное с интервалом в 18±6 мес. (обследовано 382. ч§Л. «3 ОВ и ЗЗБ - из КВ), наело целью проследить динамику АД. курения, массы тела, характера питания и физической активности жителей и включало соответствующие методики.

Таблица 1

Возрастно-половой состав случайных выборок (абс.)

0 В Ь Б 0 Р К А ВСЕГО ВОЗРАСТ (ГОДЫ ), ПОЛ

М Я 18-29 30-39 40-49 50-59 > 60

И Ж М Ж М Ж М Ж м ж

Основная Контрольная 190 210 184 216 3? ЗЭ 39 38 35 38 42 44 37 51 40 46 4? 41 34 31 35 35 28 63

По результатам повторного обследования ОВ, у ЛИЦ 6 ССЗ и/или ФР ретроспективно оценивался комплайнс (высокий, среДШШ, низкий) к профилактическим мероприятиям участкового врача. Критериями служили полнота выполнения пациентами рекомендаций врача и поведенческая активность их сотрудничества с последним.

Обработка результатов проводилась с использованием стандартных статистических программ [Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990].

Достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента (и и хи-квадраг-(Xе). При корреляционном анализе рассчитывались полихо-рические коэффициенты корреляции (р) с оценкой достоверности по критерию Xй. Расчетные показатели считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Выявление сердечно-сосудистых заболеваний и Факторов риска среди взрослого населения терапевтического участка

В течение 3-х лет работы АД было как минимум однократно измерено у 1581 (90,4.%) взрослого жителя ОУ. При этом полностью охваченными измерением АД оказались 478 (62,8%) семей ОУ (1102 человека), охваченными частично - 251 (33,0%) семья (479 человек), а в 32 (4,2%) семьях АД не измерялось (167 человек). В семьях ОУ (не считая лиц из ОБ) за время исследования было распространено 1200 анкет, содержащих опросники на СтН, СД и ХБ. Всего было возвращено 843 анкеты, из них 368 (43,79») заполнили мужчины и 475 (56,3%) -женщины. Таким образом, общий отклик составил 70,3%. Кроме того, за время работы подверглись анализу 475 ЭКГ покоя.

Первичное обследование выборок показало, что частота ИМ в анамнезе в ОВ и КВ составила соответственно 1,0 и 1.5%, СтН - 8,5 и 7.5%. МИ в анамнезе - 2,8 и 2,3%, АГ - 21,5 и 21.0%, СД - 3,3 и 5,0%, ХБ - 11,0 и 12,0%, курения - 26,8 и 30.5%, ИМТ - 14.0 и 14,8%, ПМТ - 24,8 и 28.0%, ПАГ - 19,0 и 21.5% (табл. 2). Между вы-, борками не было отмечено статистически значимых различий в распространенности ССЗ и ФР. Единственное исключение составила частота курения у мужчин, которая оказалась выш& в КВ (р<0.05). В то же время в ОВ и КВ у мужчин достоверно чаще, чем у женщин.встречался ХБ (р<0,01) и курение (р<0.001). а у последних - АГ (р<0,05) и ИМТ (р<0,.001). Среди мужчин наблюдалась тенденция (р>0.05) к большей распространенности перенесенного ИМ. тогда как среди женщин - перенесенного МИ и СД: СтН. ПАГ и ПМТ встретились у мужчин и женщин с одинаковой частотой. За исключением курения, распространенность-всег изучаемых- ХНИЗ и ФР заметно увеличивалась с возрастом. '

Сравнение ОВ и КВ по средним значениям систолического и диас-толического АД (131.5+1,12/80.2±0.57 мм рт. ст. в ОВ и 131.911,18/ 80,6±0,*55 в КВ), а также ИК (25.4+0,25 в ОВ и 25.7±0,26 в КВ) не показало статистически' значимых различий между ними.

Изучение характера питания у лиц из ОВ при анкетном опросе показало, что избыточно потребляли поваренную соль 12,2% респон-

- 3 -Таблица 2

распространенность, сердёЧ'йО-босудистых заболеваний, сахарного диабета, хрошчаекйго бронхита и факторов риска в основной ц контр<шйш выборках по данным первичного обследования (%)

Ш, ВОЗРАСТ им СтН МИ СД ХБ АГ ПАГ Куре имт ПМТ

ШОРКА ние

МУЖЧИНЫ

18-29 ов 0.0 0.0 0,0 2.7 5.4 2.7 8.1 54. 1 0,0 8. 1

лет кв 0,0 0,0 0,0 0,0 2,5 2,5 7.5 50. 0 5,0 12.5

30-39 ов 0,0 0,0 0,0 0,0 12,8 7,7 17.9 51,3 10,3 25.6

лёт кв с.о 0,0 с.о о..о 8.5 6,4 14.9 59,6 6.4 25,5

40=49 ов 0.0 5,7 0.0 0,0 2,9 5.7 31.4 45.7 5.7 25. 7

кв 2,9 5.9 0.0 0,0 20,5 20,5 38.2 73,5 8.8 26.5

ов 2.4 9,5 4,8 7, 1 23,8 31.0 21,4 54.8 ■7.1 28,6

м? кв 5.7 14,3 5.7 8.5 34,3 34.3 20.0 54,3 11,4 34,3

> Ш 6В 5,4 27,0 2,7 2,7 29,7 29,7 16,2 37,8 8.1 32.4

ш Кб 5\1 14,3 3.6 17,9 25,0 25,0 25.0 60.7 14.3 28.6

ШЕГО ов, хл М 1,6 2,6 15.3 15,8 18,9 48.9 6.3 24.2

кв 2.7 6.0 ХЛ 16,8 16.3 20,1 59,2 8.7 25,0

КЙЩШ

18-2Э ов. 0,0 0,0 0.0 0,0 2,6 г, 6 7,7 12.8 5.1 15,4

лет ОиО 2,2 гл В. 7 13,0 6,5 19,6

30-39 'О'В О/О 0.6 0,0 ъл 15,8 7.9 10,5 26,3

лет кв 0,0 ГО 0.0 О,0 0.0 19,5 4,9 14,6 29,3

40-49 ов 0,0 5.3 О'.О 0,0 7.9 26,3 31.6 7,9 26,3 28,9

лет кв 0,0 6,5 0.0 3,2 6.5 32,3 29,0 3.2 22,6 35,5

50-59 ов 0,0 9.1 4.5 4,5 6,8 43,2 20,5 2,3 29,5 25,0

лет кв 0,0 8,6 2.9 5,7 8.6 31.4 40.0 5,7 25,7 31.4

> 60 ов 2,0 23.5 11.8 11.8 11.8 47.1 19.6 3,9 29.4 29.4

лег кв 1.6 22,2 7.9 14.3 17,5 42,9 22.2 4.8 28,6 36.5

ВСЕГО ов 0,5 8.6 3.8 3,8 7.1 26.7 19,0 6,7 ¿1,0 25,2

кв 0,5 8,8 2,8 5,'5 7,9 25,0 22,7 6, С 13.9 6

ИТОГО ов 1.0 8,5 2,8 3,3 11,0 21,5 ШЛ И.О 24,8

кв 1,5 ИЛ 1,3 5,0 18.0 81Л 2ХЛ 30.5 14,8 28,0

дентов, отдавали пршонтение животным »ирам при жарении пищи 57,9%. регулярно исйбшозали животам тары Для приготовления бутербродов 88,9%, потрйШда за неделе т менее 10 куриных яиц 43,455. При этом только опрошенных (5,9% мужчин и 8.2% женщин) указали на какие-либо йожазные изменения в питании за последний

год. а именно: снижение потребления жиров - 5.1%, поваренной соли - 4. 3%, са-ара - 1.5%. увеличение в рационе овощей. - 2.8%. замена животного жира на растительный - 2.8%. Патогенные стереотипы питания особенно часто отмечались у лиц до 40 лет.

Среди работающих респондентов из ОВ у 19; 7% работа не была связана с физическими нагрузками, а 24,3%. как правило, имели незначительна физическую активность в часы досуга. Из всех респондентов (работающих и неработающих) только 19,0% либо самостоятельно регулярно занимались физкультурой, либо посещали спортивные . секции, группы "здоровьяэ или лечебной физкультуры. За последний год повышение своей физической активности в свободное время отмечали лишь 9.9% опрошенных.

По данным обследования, в ОВ как минимум одно из числа основных ССЗ (ИБС. МИ. АГ) имели 104 (26. ОХ) человека, в КВ - 102 (25,5%). У этих же лиц отмечалась значительная концентрация случаев других ХШЗ и ФР. Так, в ОВ и КВ на группу больных ИБС и/или АГ приходилось соответственно 81,8 и 77.8% всех выявленных случаев МИ в анамнезе. 46,2 и 55.0% - СЛ. 29.5 и 26. 8% - ХБ. 21,5 и 24.6% -курения. 50.0 и 54,2% - ИМТ и 30,3 и 28.6% - ПКТ. Только 103 (25,8%) человека'из ОВ и 100 (25. Ой) из КВ не имели ни ХНИЗ. ни ФР.

В ОВ больные ИБС и/или АГ встретились в 85 (49.4%) семьях. Оказалось, что в этих ке семьях концентрировались и другие ХНИЗ: 100% всех больных с ИИ в анамнезе, 69.2% - с СД, 63.2% - с ХБ. Кроме того на эти семьи приходились 134 (50,4%) человека с ФР: прг, этом особенно часто встречались случаи ИМТ. (67,9% ■ всех выявленных случаев), тогда как другие ФР - несколько реже: ПМТ - 41.4%. ПАГ -46,2% и курение - 40,3%. Только 18.7% членов семей больных ИБС и/ или АГ не имели ни ХНИЗ. ни ФР. в то время как для остальных семей этот показатель составил 32,7%. В КВ были отмечены аналогичные закономерности в посемейном распределении лиц с ХНИЗ и ФР (рис. 1).

Итак, ориентируясь на данные первичного обследования случайных выборок, в целом на участке в мероприятиях вторичной профилактики ССЗ и превентивной стратегии высокого риска нуждались 3/4 все- жителей; при этом предполагалось встретить больных основными ССЗ приблизительно в половине всех семей, одновременно ожидая в этих семьях значительное число других ХНИЗ и ФР.

В'общей взрослой популяции ОУ по данным 3-летнего наблюдения распространенность перенесенного ИМ составила 1,5%, СтН - 6.6%. безболевой формы ИБС - 4.3%. перенесенного ИИ - 2.6%. АГ - 20,0%. СЛ - 1.9*. ХБ - 5.5%. курения - 22,7%. ПАГ - 16.2%. ИМТ - 11.3% и

% 100 75 _!_

МИ

сд

ХБ

Курение

ИМТ

ПНТ

50 _1_

25 О

О 25

»---------■■■■■—!

81,а юо.о

46.2 69.2 29.5

63.2 21,5

40.3 50,0 67,9 30,3

% 100 75 То 25 О

ОСНОВНАЯ ВЫБОРКА

-

77.8

88.9

55.0 80,0 26.8 73. г 24,6 49.2 £4.2

83.1 28.6 57.1

50 _1_

75 100 55

;."5 100 %

% 0 25 50

КОНТРОЛЬНАЯ ВЫБОРКА

больные ИБС и/или АГ , - семьи больных ИБС и/или АГ Рис. 1. Концен™пация случаев различных ХНИЗ и ФР (в % от всех выявленных) у больки/. ишемлческой болезнью сердца и/или артериальной гилертензией и в их семьях из основной и контрольной выборок

ПМТ - 19,8л. Из сопоставления этих показателей с полученными при обследовании 08 (см. табл. 2) следовало, что при целенаправленной работе с широким использованием эпидемиологических методик и семейного подхода к обследованию в .популяции ОУ были выявлены практически все больные, перенесшие ИМ или МИ, а также абсолютное большинство лиц со СтН (80%), АГ (93%). ЛАГ (85%), ИМТ (8155), ПЛ (80%) и куривших (85%). При этом число зарегистрированных больных ИБС увеличилось в 4.2 раза, АГ - в 8.1 раза. СД - в 1.4 раза, ХБ -в 3.5 раза. Следует, однако, отметить, что выявление случаев СД (58%) и ХБ (50%) оказалось недостаточно полным. Очевидно, диагностика СД требовала более целенаправленного поиска в соответствующих группах риска с широки, исследованием гликемии и постановкой проб на толерантность к глюкозе. Что касается ХБ, то его выявление оценивалось как весьма удовлетворительное, поскольку диагностика этой

патологиии не входила в число приоритетных задач. Анализ показал, что для большинства ХНЙЭ и ФР полнота их выявления в общей популяции . ОУ у мужчин и женщин существенно не различалась: исключение составили ХБ и курение, которые заметко лучше, выявлялись среди мужчин (рис.2).

% 100 75 50 25 0 % 0 25 50 75 100 %

' < I ' ___I_I__ц

ИМ ПЗ 100,0 100.0

Ст 78,4 81.9

т 100. 0 89.5 ■

АГ 86,7 95.9

СД 57,7 60.5 -

ХБ" 53.2 35.2

Курение*" ИМТ + N »•ч 90.8 90.5 46.3 77.6

ПНТ 83.9 76,6

ПАГ 82.5 87,9 .

% 100 75 50 25 0 % 0 25 50 75 100 % МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

Рис. 2. Полнота выявления (в % от ожидаемой частоты) ХНИЗ и Р в общей популяция мужчин и женщин ОУ; звездочками отмечены ста-лстически значимые различия между мужчинами и женщинами по данно-у показателю: ** - р<0,01; *** - р<0.001.

На ОУ 415 (23,7%) человек имели как минимум одно из ССЗ, а 305 (57.5%) - по крайней мере один из ФР. В целом ССЗ и/или ФР ¿ли отмечены у 1113 (63,7%). Сравнивая данный показатель с анало-1ЧЯЫМ, полученным в ОБ (74.2л), можно заключить, что в общей по-/ляции ОУ не было выявлено только около 14% от ожидавшегося числа щ, подлежащих профилактическому вмешательству. При этом неполно-I выявления прежде всего касалась СД, ХБ и ФР. что отразилось в :новном на объеме группы среднего риска развития ИМ или МИ. тогда л число лиц с более высоким риском было близким к ожидаемому.

На ОУ больные ИБС и/или АГ были выявлены в 348 (45,7%) семьях, общей сложности в этих семьях оказались сосредоточены 623 случая зличных ХНИЗ, причем 558 (39.6%) из них приходились на лиц, евшкх ИБС и/или АГ, а 65 (10,4%) - на других членов их семей, оме того, з этих семьях оказалось 755 случаев ФР. из которых 334

(44,2л) наблюдались у садах больных ИБС л/или АГ, а 421 (55,7%) -у других членов семьи. В результате, только 20,3% жителей из указанных семей не имели ни ХШЗ, ни ФР.

Так»»: образом, "проведенное исследование демонстрирует реальную возможность выявлеййя в, неорганизованной взрослой популяции силами участкового врача-терапевта в относительно короткий срок (3 года) абсолютного большинства случаев основных ССЗ, а также значительного числа других ХНКЗ и ФР. При этом условном успеха служат активная знеполиклиническая работа и семейный подход к обследованию населения с особым вниманием к семьям, имеющим больных ИБС или АГ.

Медико-социальная значимость сердечно-сосудистых заболеваний для взрослого населения терапевтического участка

За 3 года наблюдения на СУ было зарегистрировано 22 новых случая КМ и 55 - МИ: фатальными были 45,5% всех случаев ИМ и 47,3%

- МИ. Частота развития ИМ в среднем составила 4,2 на 1000 взрослых »отелей в год (у мужчин - 5.2, у женщин - 3,3). а МИ - 10.5 (у мужчин - 8,5, у женщин - 12,3). Смертность от ИМ в среднем оказалась на уровне 1,9 на 1000 взрослых жителей в год (у мужчин - 2,4. у женщин - 1.4). а от МИ - 5,0 (у мужчин - 3.6, у женщин - 6.2). Ретроспективный анализ показал, что у 90,9% пациентов с новыми случаями ИМ и у 76,4% - с МИ имелись предшествующие ИБС и/или АГ.

За время исследования показатель общей смертности на ОУ в средаем составил 14,1 на 1000 взрослых кителей в год (у мужчин -13,7, у женщин - 14,5). Из числа умерших 21,6% имели причиной смерти ИБС, 35,1% - МИ. 20,3% - онкологические заболевания и 23.0%

- другие причины. Среди ИБС как причины смерти чаще всего отмечался ИМ °32,5%). реже 1 внезапная сердечная смерть (25,0%) и хроническая сердечная недостаточность (12,5%). В целом на долю основных ССЗ приходилось 56,7% всех смертей (у мужчин 50,0%, у женщин 62,5%)

Анализ заболеваемости за 3 года показал, что на ССЗ приходились 131 случай и 1859 дней временной утраты трудоспособности (ВУТ). что составило соответственно 3,6 случая и 51'. 2 дня ВУТ на 100 работающие жителей ОУ в год, или 8,8% всех случаев заболеваний и 17.8% всех дней ЕУТ. Средняя длительность одного случая ССЗ с ВУТ равнялась 14.2 дням. За время наблюдения показатель первичной допенсионной инвалидности на ОУ составил 3.4 человека на 1000 взрослых жителей в год. Причиной инвалидности в 27,8% случаев стал МИ. еще в 27,8% - онкологическое заболевание, в 16,7% - ХБ. в 11.1% - И.М, в 5.6?. - сблитерируюыий атеросклероз сосудов нижних конечностей к в 11,1% - другая патология. Таким образом, в струк-

туре допенсионной первичной инвалидности жителей ОУ удельный вес ССЗ оказался наиболее значительным - 44.4%.

При обследовании ОВ было установлено, что группа лиц пенсионного возраста насчитывала 111 (27.8%) человек, среди которых доля женщин составляла 64,0%. Среди пенсионеров продолжали работать 24,3%. При этом ССЗ значительно чаще выявлялись у неработающих, чем у работающих пенсионеров (в 63,1 против 25,9%, р<0,001). У rex. кто причиной прекращения работы назвал состояние здоровья, ХЗ таете встречались чаще, чем у указавших другие причины неработающих пенсионеров (у 78,7 против 43,2%, Р<0,001). При анализе физического состояния пошлых оказалось, что хорошие функциональные шособности имели 20,1%, удовлетворительные - 24,3%, ограниченные - 51,4% и неудовлетворительные - 3,6%. При этом среди лиц с ССЗ сорошие функциональные способности были у 6,7%, а среди остальных генсионеров у - 37, 7%. удовлетворительные - соответственно у 16,7 I 33, 3%. ограглченкис - у 71,7 и 25, 5% и неудовлетворительные - у 1,0 и 3.9%. Сравнение распределений показало достоверные различия [евду лицами, имевшими и неимевними ССЗ (Хг=27,32; р<0,001). Иным;! словами, ССЗ оказывали в популяции статистически значимое отрица-■ельное влияние на трудоспособность и физическое состояние пожилых.

Таким образом, все рассмотренные показатели свидетельствовали высокой медико-социальной значимости ССЗ для популяции участка и одтверждали необходимость широких профилактических мероприятий.

Охват населения лечебно-пройилактическим вмешательством и его результаты

Установлено, что за 3-летний период участковый врач смог бо-ее или менее регулярно (не считая случайных контактов) работать с 42 семьями (31,8%). Вследствие приоритетного внимания врача к эмьям больных ИБС и/или АГ лечебно-профилактическим вмешательст-эм оказались охвачены 69,5% таких семей, что одновременно соста-яло 39,9% всех семей, имевших больных ССЗ и/или лиц с ФР, то есть эдлежавших вмешательству согласно разработанной программе. При здобном подходе оказалось возможным распространить профи.-актичес-ie м--юприятия на всех выявленных в популяции участка больных шганески явной ИБС и на 41% - с ее безболевой формой, на 76% )льных. перенесших МИ, на всех пациентов с СД и на 62% - с АГ. В гмьях." охваченных вмешательством, также оказались 74% всех лиц с ;, 34% - куривших. 32% - с П2Г, 64% - с ИМТ и 41% - с ПМТ (рис.3).

При оценке результатов работы в общей группе больных клини-!ски явной ИБС комплексное вмешательство оказалось эффективным у

% 100 75 50 25

ИМ

Ст

Безбол. ИБС МИ

АГ

сд

ХБ

Курение ИМТ

ПМТ

ПАГ

% 100 75 50 25

100,0 100.0 V .1. > ■■-■■■.у \ V), „ч ч

100,0 100.0 . V .... ... V-!

42,4 39.5

71,4 77.4 Л

65,5 60,2

100,0 100,0

74.3 73,9

33,2 -37,9

2 а 59,6 ''65.3

36,9 44.4

30.2 •33.8

25 50 75 100

0 25 50 -75 100

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ-

.Рис. 3. Полнота охвата (в % от выявленных случаев) жителей ОУ с ССЗ, СД, ХБ и ФР комплексным лечебно-профилактическим вмешательством в течение 3-х лет работы участкового врача

45,5%, частично эффективным - у 16.52 и неэффективным - у 38,0%; в группе пациентов с СД ;оответственно у 18,2, 21.2 и 66.7%; у лиц с'АГ, охваченных вмешательством, - соответственно у 40.3. 21,3 и 38,4%. Результаты медикаментозной терапии при этих заболеваниях были значительно лучше; среди пациентов со СтК положительная клиническая динамика отмечена у 73%, динамика отсутствовала у 19% и только у 8% была негативной; компенсация СД к окончанию исследования была у 33,3% больных, субкомпенсация - у 22.2%, а декомпенсация - у 44,4%;среди лиц с АГ гипотензивная терапия оказалась эффективно;! у 52,2%, частично эффективной - у 34,25? и неэффективной - только у 13.6%. Однако на общую эффектность комплексного вмешательства влияла низкая приверженность пациентов с' ИБС, СД и АГ к рекомендациям по коррекции ФР. Так, если отказ от курения все же составил у больных ИБС 36,. 8%, СД - 50,0% и АГ - 21.4%, то заметное похудание у лиц с ИМТ отмечено соответственно только в 9.1, 7,1 и 2.53 случаев; менее значимое похудание (ИК оставался не ниже 30.0) наблюдалось у этих лиц несколько чаще (в 22.7, 28,6 и 22.4%). Больные ИБС. СД и' АГ. имевшие ПМТ смогли несколько уменьшить массу

тела соответственно в 14,5, 18,8 и 20,0% случаев. На снижение потребления поваренной соли указали 59,8Ж пациентов с АГ.

Анализ случаев неэффективного вмешательства псказал, что при ИБС его причиной нередко было тяжелее течение заболевания. Отмечалась связь прогрессирозашш ИБС с высотой исходного функционального класса СтН (р=0,49; "Хг=29,5: р<0.001). наличием АГ (р=0,26; X2 =8,54; ■ р<0.05) и обгдм числом сопутствующих ХНИЗ (р=0,29; Х2=14.7; р<0.01). Корреляционный анализ также показал наличие связи между эффективностью комплексного вмешательства при ИБС и уровнем комплайнса пациентов (р=0,54; Х2=70,0: р<0,001). В числе причин, обусловивших декомпенсацию СД, были тяжелая сопутствующая соматическая патология, рефрактерность к противсдиабетическим препарата«. и отказ от инсулинотерапии, а таете несоблюдение диеты л необходимость частой смены притиводиабетических препаратов из-за их отсутствия в аптечной сети. Отмечалась тенденция к более эффективному вмешательству у лиц с лучшим комплайнсом, однако корреляписн-анализ был невозможен в связи с ограниченным числом. наблюдений. Что касается пациептез с АГ, то 38,1% из них отказались от регулярного сотрудничества с врачом и не участвовали в профилактической программе. В то же время в течение 3-х лет участковому врачу не хватило физических возможностей привлечь их к сотрудничеству путем активного, в'частности, семейного подхода. Анализ случаев неэффективной гипотензивной терапии у больных АГ из группы активной профилактики показал, что она, как правило, .была связана с !П.:зк:!М комплайнсом пациентов (р=0, 68; Х2=97,1: р<0,001) и лишь в отдельных случаях имелась рефрактерная к лечению АГ. Также и общая эффективность комплексного Емэиательства у лиц с АГ более тесно коррелировала с их комплайнсом. чем у больных ИБС ф<0,05).

За 3 года в группе активней профилактики (охватывавшей 62% всех куривших больных с ССЗ или СЛ и 60% - с ХБ) отказ от курения составил 29.Зй, а сокращение чхела выкуриваемых сигарет - 31,7%. Важно отметать. что у лиц 50 лет старше отказ ст курения был нередко связан с прогрессированием заболевания к развитием неФатальных ИИ или МИ. В целсм по всей группе куривших кителей участка достоверно установленный отказ от курения составил 9. 2%. а сокращение числа выкуриваемых сигарет - 9.9:?.

чНаименее эффективней оказалась борьба с ИНТ и ГЛТ. Несмотря на достаточно тарокий охват емеоательстБОМ жителей .участка с ККГ {64";) и ПНТ (41%). а таккэ данные о позитивней сдвигах в характере гатания (по подгруппам У 48-72% патентов) и повышении Физической

активности (у 16-4М). существенное снижение массы тела в группе активной профилактики было отмечено только у 6.1% женщин и ни у кого из мужчин с ИМТ; менее значимое похудание (ИК оставался не ниже 30,0) было досГигнуто у 22.2% лиц с ИМТ и некоторое снижение массы тела наблюдалось*1'у 14,5Ж мужчин и 13,955 женщин с ПМТ. Надо полагать, что полученные при опросе данные о позитивных изменениях в характере питания и физической активности у лиц с ИМТ и ПМТ в первую очередь отражали значительный рост их информированности и более адекватную самооценку имеющихся ФР, нежели реальные методичные усилия по их коррекции. В результате, на участке в об;чей группе лиц с ИМТ только у 4% женщин имелась существенная положительная динамика ИК, а еще у 12,8% мужчин и 14.7% женщин ИК уменьшился, но оставался не менее 30,0. Среди всех жителей с ПМТ частота похудания составила 5.4.% у мужчин и 6,2% у женщин.

У охваченных вмешательством лиц с ПАГ нормализация АД произошла у 25.3%. ПАГ сохранялась у 40,7% и АГ развилась у 34,1%. Решающее влияние на динамику ПАГ оказывал возраст: до 40 лет нормализация АД отмечена у 77.8%, а развитие АГ - только у 5,6%, тогда как среди лиц 50 лет и старше - соответственно у 12,8 и 48,9% (р<0,001). Наблюдалась тенденция к более частой нормализации АД и более редкому развитию АГ у лиц, указавших на снижение потребления поваренной соли (38.5%) и повышение своей физической активности (19,8%), причем последний фактор выглядел более значимым.

Таким образом, семейный подход к Про6бдению комплексной программы профилактики ССЗ позволил участковому врачу-терапевТу, с одной стороны, добиться достаточно широкого охвата вмешательством взрослой популяции участка, а с другой, сконцентрировать усилия на контингенте, прогностически наиболее неблагополучном в отношении возможности развития новых случаев ИМ и МИ.

Данные повторного обследования выборок о динамике АД. курения.

массы тела, характера питания и Физической активности

При повторном обследовании между ОБ и КВ не было заметных различий по динамике исходно нормального АД: в 80.7-86, ЗХ АД осталось нормальным, в 8,5-12,32 -_попало в зону ПАГ и в 0,8-1.8% -повысилось до уровня АГ. У лиц с исходной ПАГ динамика АД в ОВ и КВ также достоверно не отличалась . однако наблюдалась тенденция к более частой нормализации АД у лиц из ОБ по сравнению с КВ (в 30.2 против 22.155). Существенные различия между ОВ и КВ (р<0,001) были у лиц. исходно имевших АГ: в ОВ нормализация АД произошла у 13,3% мужчин и 14,3% женщин, тогда как в КВ - ни у кого из мужчин и

только у 3,7% женщин; напротив, в ОВ сохранение АГ наблюдалось только у 33,3% мужчин и 30,4% женщин, а в КВ - соответственно -у 73,3 и 77,8%. В 0В распространенность АГ в целом снизилась с 21,5 до 12,3%, или на 42,8% от исходной р<0,001). у мужчин - с 15,8 дс 10,4%, или на 34,2% (р>0,05), а у женщин - с 26. 7 до 14,0%. или на 47,6% (р<0.01). При этом снижение частота АГ произошло за счет заметного увеличения числа лиц с ПАГ (р<0.01), в то время как частота нормального АД осталась практически на исходном уровне'. Повторное обследование КВ показало, что в ней распространенность АГ и ПАГ не претерпела заметных изменений по сравнению с результатами первичного скрининга (табл. 3). В итоге, частота АГ в ОВ стала достоверно ниже (12,3 против 22,3%;' р<0.001), чем в КЗ. а частота ПАГ - достоверно выше (27.2 против 21,0%; р<0,01). Кроме того, среднее АД в ОВ уменьшилось с 131. 5+1,12/80, 2Ю,57 мм рт.ст. при первичном обследовании до 128,3±1,13/78,4+0,60 (все р<0.05). тогда как в КВ не изменилось (соответственно 131,9±1,13/30,6Ю. 55 и 132.3±1.1Э/81.6±0,57 мм рт. ст.). В ОВ у лиц с АГ при первичном обследовании средние значения АД снизились с 171,8±1.93/97,1+1,01 дс 151,4+1,89/92,2±0,96 мм рт. ст. (все р<0,001); в аналогичной группе КВ наблюдалась лишь тенденция к их снижению {соответственно 173,511,95/96.9±0,97 и 168,312,55/95,1+1,04 мм рт.ст.). При повторном обследовании значительно улучшилось знание. жителей своего АД: в ОВ число мужчин, нё зчззййх АД. уменьшилось с 43.7 до 6,0%, а женщин - с 32,4 ге> 4.0%; в КЗ - соответственно с 46,2 до 13.6% и с 30,1 до 10.1? (все р<0. 001),

11а данным повторного обследования, мужчины в ОВ чаще, чем в Кб прекращали курить {в 15,1 против 3.7%, р<0,01) и уменьшали числа выкуриваемых сигарет 15,4 -ротив 6.4%. р<0.01), при этом динамика курения у мужчин нэ зависела от возраста. У женщин динамика курения в ОВ и КВ оказалась практически одинаковой: только 7.1-7..7% прекратили курить, а 7,1-15.4% уменьшили интенсивность курения. В результате, з КВ, а также у женщин в ОВ общая частота курения не изменилась, а у 55ужчин из ОВ уменьшилась с 48,9 до 41,8%, или на 14,5% от исходной (р>0.05) (табл. 3). так что различия з частоте курешп у мужчин, изначально имевшиеся между 03 и КВ (р<0,05). существен«} заросли (р<0,001) и обусловили, в свою очередь* появление статжтйчески значимых различий по общей распространенное«! (23.3% в ов против 31.4% в кз, р<о,с5).

Ааазз динамики массы тела у лиц с ШТ и ПМТ показал, что в СВ снижение ИК не менее, чем на 1.0 отмечалось чаше, чем в КВ (в

Таблица 3

Распространенность ^артериальной гипертензии, пограничной артериальной гнпертензии, к-Уренуя, избыточной и пограничной массы тела в выборках при повторном обследовании (%)

КОНТИНГЕНТ АГ ПАГ Курение ИМТ ПМТ

МУЖЧИНЫ

18-29 лет ОВ 0,0 6,6 53,1 0,0 "9,4

КВ 3,0 6,1 57,6 3.0 . 15,2

30-39 лет. ОВ 2,8 13,9 44.4 ■ 8,3 22,2

КВ 4,3 15,2 58,7 8,7 19,6

40-49 лет ОВ 8,1 32,4 37,8 8,1 24,3

КВ 19,4 30,6 66,7 11.1 30,6

50-59 лет ОВ 21.1 36,8 42,1 7,9 зГ;б

КВ 33,3 30,3 57,6 9,1 33,3

> 60 лет ОВ 17,9 28,2 33,3 ' 5.1 33,3

КВ 37,9 20,7 58,6 13,8 24,1

ВСЕГО ОВ 10,4 24.2 41,8 6,0 24,7

КВ 18.1* 20.3 59,9'" 9,0 24,3

ЖЕНЩИНЫ 12,5

18-29 лет ОВ 0,0 9,4 18,8 6,3

КВ ' 2,6 7,9 21.1 5,3 21,1

30-39 лет ОВ 0,0 13,2 5.3 7.9 23,7

КВ 7,0 16.3 4,7 14.0 27.9

40-49 лет ОВ 11.1 33.3 8.3 19,4 "33,3

КВ 35,5 25.3 3,2 19,4 35,5

50-59° лет ОВ 21,4 42.9 2,4 28,6 26,2

КВ 37.1 31,4 5,7 . 31.4 28,6

> 60 лет ОВ 28,8 42,3* 1,9 26,9 25,0

КВ 42,6 26.2 3,3 29,5 36.1

ВСЕГО ОВ 14.0" 30,0'' 6,5 19,0 24,5

КВ 26,0" 21,6 7,2 20,7 30,3

ИТОГО ОВ 12,3*" 21.2" 23,3 12,8 24,6

гсв 22, 3*" 21,0* 31,4* 15,3 27,5

Примечание. Звездочками отмечена статистически'значимая динамика соответствующего показателя: для ОВ - по сравнению °с первичным обследованием ОВ; для КВ - по сравнению с аналогичным в ОВ при повторном обследовании: * - р<0.05. ** - р<0,01, *** - р<0,001.

17,4 против 4,7%, peo. 001). Среда лиц с ИМГ случаи уменьшения ИК ниже 30.0 наблюдались только в ОВ (у 3-х женщин). Несмотря *ía отмеченные различия повторное обследование не выявило популйцйонйо значимых сдвигов п распространенности ¡1MT и ПМТ (табл. 3), \\ к? же, если в КВ частота ИМТ оставалась практически на исходна урой' не. то в ОВ наблюдалась тенденция к ее некоторому снижещш (У мужчин на 4,8%, а у женщин на 9.5% от исходной).

При повторном обследовании те или иные позитивны® "йЗМеШШЧ в характере плтания отметили 31,9% респондентов из ОВ й только 10.4% - из КВ, у мужчин - соответственно 25,8 и. у женщйй = 37.5 и

13,0% (все р<0. 001). В ОВ данные показа.т&яи столь же значимо превышали аналогичные, полученные при её первичном обследовании и свидетельствовавшие об исходной профилактической гштнбностл жителей. Из конкретных направлений кэдрекийй Ш'?ания на снижение потребления поваренной соли указали 13,9% опрошенных б ОВ и 4,7% в КВ, на уменьшение потребления жиров или изменение вида жира - соответственно 15,4 и 3.9%, на уменьшение потребления сахара - 10,2 и 2,3%, на увеличение потребления овощей - 11.8 и 3,9% (р<0, 05).

При повторном обследовании повышение своей физической активности отметили 12,3% лиц в ОВ' и 5. 7% - в КВ; напротив, на снижение физической активности указали соответственно 13,9 и 21,6% (р<0,01). Однако по сравнению с результатами первичного обследования в ОВ имелась лишь недостоверная тенденция к более частому повышению и более редкому ее снижению.

Таким образом, подводя итог анализу эффективности отдельных модулей вмешательства, а также результатов повторного обследования случайных выборок жителей, можно заключить, что 3-летнее комплексное лечебно-профилактическое вмешательство участкового врача-терапевта оказало многостороннее п@ЭИ?йБН8ё В9?действие на взрослую популяцию участка, выра^ШШёёся прежде всего В улучшении контроля ИБС, АГ и СД и в меньшей степени, но немаловажной - в коррекции таких ФР, как курение, ШЛТ, нерациональна питание и гиподинамия.

Готовность взвоеде^о населения к п^мщтике сердечно-госудистых заболеваний И участие в пр^ШПКТНческой программе

Анкетирование ад из ОВ показало их недостаточную готовность к профилактике CÇ3; i g,3% респондентов не указали на вред для здоровья ' повышенного АД (бреди ЛИЦ с АГ - 11,6%),' 19.8% - курения (среди курящих - 40.2%), . 24,1* - ИМТ; знали свое АД только 62.2%\ 75,0% лиц с ФР без ССЗ считали себя "вполне здоровыми": 43,9% опрошенных не интересовались вопросами профилактики ССЗ; , 38,8% счи-

тали, что профилактические мероприятия отрицательно сказываются на качестве жизни (среди курящих - 51,í%. среди лиц с ИМТ и ПМТ -66,5%); 27,1% куривших и 27,7% лиц с .ИМТ и ШТ исключали для себя возможность коррекции ФР. Только 21,6% респондентов были готовы выполнять все рекомендации врача по профилактике ССЗ, 60,255 - выборочно выполняли бы отдельные рекомендации, а 18. ЗЯ - полагали, что не следовали бы им; позитивно оценивали возможность своего сотрудничества с врачом по профилактикё ССЗ 40,6%, сомневались 22,3% и исключали такую возможность 36,5%. Хорошая социальная поддержка была у 35,3%, удовлетворительная - у 45.9% и ограниченная -у 18.8%. Готовность выполнять рекомендации врача коррелировала со степенью общего доверия ему в вопросах здоровья (р=0.54: Хг=228,0; Р<0,001) и оценкой возможности сотрудничества с ним по коррекции ФР (р=0.40; Х2=128,8; pco.ooi). а также самооценкой здоровья (р=-0,30; X2 =85. 5; р<0.001). интересом к профилактике (р=0,37; Хг=75.0; р< <0.001;, оценкой ее влияния на качество жизни (р=0,51; Хг=143.7;р< <0,001), уровнем социальной поддержки (р=0,45; Хг=159,9; р<0,001), удовлетворенностью медицинской службой (р=0.28; Хг=45,0; ,р<0,001), информированностью о ФР и возрастом респондентов (р<0,05).

В ОВ среди лиц с ССЗ, СД или ФР высокий комплайнс к. превентивным мероприятиям врача имели 19,1%, средний - 34.5% и низкий -45,8%. В группе больных ССЗ или СД комплайнс в целом был лучше, чем у лиц с ФР <р=о. 1"" Х2=14.2; р<0,001). в основном за счет различной частоты высокого комплайнса (30,9 против 12,6%; р<0,001). Низкий комплайнс был особенно част у лиц с АГ (в 46,5%), ПАТ (в 47.8%), ИМТ (в 55,6%) и ПМТ (в 62.1%). Корреляционный анализ показал, что комплайнс не зависел от пола, а. улучшался с возрастом (р= =о, 15; Хг=13, ?; Р<0,01) и уровнем образования жителей (р=0.25; Хг= =35,2; Р<0.001), а также находился в достоверной связи с такими переменными, как готовность выполнять профилактические рекомендации (р=0,70; X2 =278,3; р<с,001), доверие врачу (р=0,57; Х2=187.4; р< <0.001) и опенка возможности.сотрудничества с ним по коррекции ФР (р=0.55; Х2=170,4; р<0,001). оценка влияния профилактики на качество жизни (р=0,47; Х2=88,4; р<0.001). удовлетворенность медицинской службой (р=0,46; "Xе =83,3; р<0.001), интерес к вопросам профилактики (р=0.40; Хг=б4.3; р<0,001), социальная поддержка (р=0.2б; Хг=39,8; р<0,001) и самооценка здоровья (р—0.28; X2 =55'.7; р<0,001).

Установлгно, что во многих семьях имелась общая. однотипная мотивация жителей к профилактическим мероприятиям и сотрудничеству, с врачом. Так. в 61,7% секей.все члены семьи одинакова ответили на

вопрос о готовности выполнять рекомендации врача, в 41.955 - имели одинаковую степень доверия врачу, в 33,9л - одинаково оценивали возможность сотрудничества с ним по профилактике ССЗ, з' 46, 52 -одинаково относились к профилактическому обследованию. В итоге, лица с однотипным комплайнсон концентрировались в одних и тех же семьях, так что в 14, 6% семей были пациенты только с высоким комплайнсон. в 29.Э% - с высоким и средним, либо только со средним, в 36, 3% - только с низким и лишь в 19. 2% - одновременно отмечались случаи высокого, среднего и низкого комплайнса. У лиц с ФР без ССЗ, но относившихся к семьям больных ИБС, АГ или СД. комплайнс в целом оказался лучше, чем у таких не лиц из других семей (р=0,24; Х2=14,1; р<0,001). Только благодаря активной работе врача в семьях больных ССЗ и СД, вмешательством удалось охватить 43,8% человек из ОВ с низким комплайнсон.

ВЫВОДЫ

1. Работа городского участкового врача-терапевта по семейному принципу адекватна задачам первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения.

2. Необходимость проведения участковым врачом-тераьевтом профилактических мероприятий в отношении сердечно-сосудистых заболеваний продиктована высокой частотой новых случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта (соответственно 4.2. и 10,5 на 1000 взрослых жителей в год), ведущим местом болезней системы кровообращения в структуре общей смертности (56,7%) и первичной допенсионной инвалидности (44,4%), их выраженным негативным влиянием на трудоспособность и физическое состояние пожилых жителей.

3. В мероприятиях по первичной (стратегия высокого риска) и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний нуждаются в общей' сложности около 75% взрослого населения городского терапевтического участка, при этом 26% имеют сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца, мозговой инсульт, гипертоническую болезнь) и 67% - факторы риска (сахарный диабет, курение, пог-рагнную артериальную гипертензию, избыточную и пограничную массу телач. Значительная концентрация факторов риска отмечается не только у самих больных ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией, но и в их семьях.

4. Семейный подход к организации скрининга взрослого населения на сердечно-сосудистые заболевания и их факторы риска обеспе- . чивает достаточно полный охват обследованием и хорошую привержен-

ность к нему жителей участка, что позволяет участковому врачу уже в течение 3-х лет выявить в общей популяции 91% больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, и 86% лиц с их факторами риска.

5. Особое внимание участкового врача-терапевта к семьям больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и сахарным диабетом при организации профилактической работы делает возможным хороший 3-летний охват углубленным вмешательством как пациентов с ишемической болезнью сердца (клинически явной - 100%, без-болев'ой формы - 41%), перенесенным мозговым инсультом (76%) и артериальной гипертонией (62%), так и лиц с такими факторами риска, как сахарный диабет (100%) и избыточная масса тела (64%). а в несколько меньшей степени - с курением (34%), пограничной артериаль-нс;"1 гипертензией (32%) и пограничной массой тела (41%).

6. Реализация силами участкового врача-терапевта комплексной 3-ле гней программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. позволяет значительно (на 43%) снизить распространенность артериальной гипертонии в популяции участка, в некоторой степени (на 15%) - частоту курения у мужчин и наименее значимо - частоту .избыточной массы тела как у мужчин (на 5%). так и у женщин (на 10%). Достигаются лучшая информированность в отношении профилактики и определенные позитивные сдвиги в характере питания и физической активности'населения. Лечебные мероприятия у охваченных вмешательством больных стенокардией артериальной гипертонией и сахарным диабетом оказываются эффективными соответственно в 73, 52 и 33% случаев. В группе активной профилактики отказ от курения у мужчин достигает 29%, а снижение интенсивности курения - 32%. Отмечается прямая корреляционная связь эффективности профилактического вмешательства с уровнем комплайнса пациентов.

7. Готовность жителей городского терапевтического участка к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний недостаточна. У лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска чаще всего (в 46%) отмечается низкий комплайнс к превентивным мероприятиям участкового врача, несколько реже (в 35%) - средний комплайнс и только у каждого пятого - высокий комплайнс. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом комплайнс лучие. чем у лиц с факторами рика; среда первых наименее склонны к сотрудничеству с врачом и выполнению рекомендаций пациенты с артериальной гипертонией. (низкий комплайнс у 47«), среди вторых - лица с избыточной и пограничной массой тела (низкий комплайнс соответственно у 56 и 62%). Комплайнс улучшается с возрастом и уровнем образования паци-

ентов.

8. У взрослых жителей терапевтического участка мотивация к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сотрудничеству с врачом зачастую имеет общесемейный характер. В результате, удовлетворительное сотрудничество (высокий и средний ксмплайнс) со стороны всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лиц с факторами риска участковый врач встречает приблизительнс_ в половине всех семей (45%), в то время как каждая третья семьл (362) в полном составе уклоняется от сотрудничества и выполнения рекомендаций (низкий комплайнс). Активный семейный подход врача к профи-' лактическому вмешательству позволяет привлечь к сотрудничеству около половины (44%) пациентов с исходно низким комплайнсом прежде всего в тех семьях, где есть лица с лучшей готовностью к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Городскому участковому врачу-терапевту в повседневной работе доступно Еирсксс использование стандартных эпидемиологических методов изучения сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска: измерения АД. антропометрии, опросников на инфаркт миокарда, стенокардию напряжения, сахарный диабет, курение, стереотипы питания и физическую активность.

2. Для участкового врача-терапевта важную информацию с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (выявление Рубцовых изменений и безболевой формы киекической болезни сердца) может дать анализ всех текущих и недавно записанных электрокардиограмм жителей участка на наличие "ишемических" кодов.

3. Основные задачи первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (выявление случаев сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска, охват вмешательством, повышение приверженности жителей к превентивным мероприятиям) могут успешно ре-иаться при работе участкового врача-терапевта по семейному принципу с переориентацией на преимущественно внеполиклиническую активность.

' 4. С целью улучшения комплайнса ¡кителей к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний участковым врачом могут широко использоваться информационные материалы, составленные по принципу "позитивной модели зоздейстзияф. Представляется полезным учет общесемейной мотивации к выполнению превентивных рекомендаций и сотрудничеству с врачом, а тэкае.вмешательство на уровне семьи для

привлечения жителей участка к профилактической программе.

5. При семейном подходе городского участкового врача-терапевта к профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний приоритетным представляется вмешательство в семьях больных ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией, так как в них заметно концентрируются случаи других хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска, наиболее часто развиваются новые фатальные и нефатальные случаи инфаркта миокарда и мозгового инсульта и при этом'ожидается относительно хорошее сотрудничество пациентов с врачом.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт анкетирования взрослого населения врачебного терапевтического участка с целью выявления основных неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития // Тез. докл. 1-ой научно-практ. конф. молодых медиков Нечерноземья.-Тверь.-1990.-С.29-30.

2. Частота патологических изменений электрокардиограммы покоя по критериям Миннесотског.о кода у больных ишемическои болезнью сердца и артериальной гипертензией на врачебном теоапевтическом участке (Соавт. Астахов В.Ф.) // В кн.: "Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области".-Тверь.-1991.-С.84-86.

3. О некоторых условиях проведения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на городском терапевтическом участке // В кн.: "Ученые института - практическому здравоохранению. Т.2 (внутренние и хирургические болезни)".-Тверь.-1992.-с.85.

4. Сравнительный анализ двух различных подходов к проведению профилактических мероприятий у лиц с пограничной артериальной гипертонией (Соавт. Волков B.C., Дворцов С.А.) // Кардиология. -1992.-N4.-С.46-48.

5. О работе участкового терапевта по профилактике неинфекционных заболеваний в семье // Здравоох. Рос. Федер.-1993.-N7.-С. 3-4.

6. Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска: . ссмейный подход к профилактике // Тез. докл. 1-го Конгресса кардиологов Центральной Азии.-Бишкек.-1993. -С. 34-35.

Ч Концепция интегральной профилактики основных неинфекционных заболеваний в работе городского участкового врача-терапевта // Тез. докл. научн. конф. молодое ученых России, поев. 50-летию Академии медицинских наук.-Москва.-1994.-С.384.

8. Результаты выполнения 3-летней программы первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний на горсдском терапевтическом участке // Тез. докл. научн. конф. "Современные вопросы диагностики и лечзнияе.-Тверь.-1994.-С. 68.

9. О распространенности основных сердечно-сосудистых заболе-вачий и некоторых факторов риска их развития в семьях городских жителей // В кн.: "Рискометрия и адаптация в медицине".-Иваново.-1994.-С. 10-12.