Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Предоперационное ортопедическое лечение детей грудного возраста с односторонней расщелиной губы и нёба с использованием коррекционных капп

На правах рукописи

УДАЛОВА Наталья Васильевна

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОРРЕКЦИОННЫХ КАПП

14.01.14- стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2015

Москва - 2015

005562216

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук - Старикова Наталия Валерьевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор - Надточий Андрей Геннадиевич Официальные оппоненты:

Гвоздева Людмила Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт».

Топольницкий Орест Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «22» октября 2015 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.cniis.ru

Автореферат разослан «18» сентября 2015г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Расщелина губы и нёба является самым распространённым врождённым пороком развития челюстно-лицевой области (Farronato G. et al., 2014). В России частота рождаемости детей с расщелиной составляет 1:500 новорождённых. Поскольку данный порок развития вызывает нарушение жизненно важных функций, таких как сосание, дыхание и глотание, участие ортодонта необходимо с первых дней жизни новорождённого. В настоящее время в мире нет единой выработанной концепции реабилитации детей с расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба. Существует множество школ, которые придерживаются разных протоколов лечения пациентов с ОРГН (Uzel A. et al., 2011; Suri S., 2012). Степень выраженности первичной деформации при расщелине губы и нёба различна (Старикова Н. В., 2014; Reiser Е. et al., 2010; Yuh-Jia Н„ 2010; Latif В. S„ 2012; Antonarakis G. S. et al., 2015). В тяжелых клинических случаях предоперационное ортопедическое лечение (ПОЛ) становится обязательным этапом подготовки ребенка к первичной операции - пластике губы и носа (Старикова Н. В., 2014; Monasterio L., 2013). За последние 10 лет в научной литературе встречается небольшое количество научных исследований, посвященных усовершенствованию методик ПОЛ (Шоничева Ю. А., 2010; Егорова М. В., 2011, Старикова Н. В., 2014), нет исследований посвящённых разработке новых методик. В последнее десятилетие в научной литературе появились работы, указывающие на малую эффективность применяемых методов предоперационного ортопедического лечения вследствие ряда существенных недостатков (Шоничева Ю. А., 2010; Levy-Bercowski D. et al., 2009; Adali N. et al., 2012; Suri S. et al., 2012; Monasterio L., 2013). С приходом в медицину компьютерных технологий моделирования появилась возможность создания нового, инновационного метода предоперационного ортопедического лечения с применением современных технологий трёхмерного моделирования для достижения хороших клинических результатов в короткий срок, с максимальным комфортом для ребёнка.

Цель исследования

Повышение эффективности предоперационного ортопедического лечения детей

грудного возраста с расщелиной губы и нёба.

Задачи исследования

1. Обосновать показания к проведению предоперационного ортопедического лечения у детей первого года жизни с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

2. Усовершенствовать систему измерений параметров верхней челюсти у детей первого года жизни с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба для оценки степени выраженности первичной деформации и результатов лечения.

3. Разработать метод предоперационного ортопедического лечения детей грудного возраста с расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба с использованием набора последовательных коррекционных капп с применением компьютерных технологий трёхмерного моделирования.

4. Проанализировать влияние метода предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп на рост и положение фрагментов верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба.

5. Обосновать оптимальные сроки начала предоперационного ортопедического лечения детей грудного возраста с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба с использованием набора последовательных коррекционных капп.

6. Оценить влияние метода предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп на процесс вскармливания ребёнка первого года жизни.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснована и разработана методика предоперационного ортопедического лечения младенцев с расщелиной губы и нёба с использованием набора последовательных коррекционных капп (НПКК).

Впервые применены компьютерные технологии трехмерного моделирования и прототипирования для изготовления набора последовательных коррекционных капп.

Усовершенствована система измерений параметров верхней челюсти у младенцев с расщелиной губы и нёба.

Впервые предложен оптимальный алгоритм применения метода предоперационного ортопедического лечения младенцев с расщелиной губы и нёба с использованием набора последовательных коррекционных капп. Практическая значимость результатов исследования

Предоперационное ортопедическое лечение является важнейшим этапом в комплексной реабилитации ребёнка, так как уменьшает риск чрезмерного натяжения и гипоксии тканей в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, предотвращает патологическое рубцевание, которое приводит к усугублению деформации и недоразвитию верхней челюсти.

Разработанный метод предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп позволяет улучшить взаиморасположение фрагментов верхней челюсти и создать благоприятные условия для проведения первичной хейлоринопластики в оптимальный срок с максимальным комфортом для ребёнка.

Каппа способствует нормализации физиологических процессов, таких как, носовое дыхание, приём пищи, избавляет от необходимости применения специальных приспособлений для кормления.

Метод не требует посещений для коррекции, даёт возможность провести предоперационное ортопедическое лечение детям из отдалённых регионов России, не имеющих возможность получить этот вид лечения по месту жительства.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Анатомические нарушения строения верхней челюсти у новорождённых с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба характеризуются: латеральным смещением большого и малого фрагментов в трансверзальной плоскости, латеральным разворотом большого фрагмента и сошника в трансверзальной плоскости, недоразвитием нёбных отростков в ширину и их отклонением в полость носа; дистальным смещением в сагиттальной плоскости и недоразвитием в длину малого фрагмента. Для детей с II и III степенью деформации в процессе роста характерно усугубление первичной деформации зубочелюстной системы и выраженности окклюзионных нарушений.

2. Предоперационное ортопедическое лечение с использованием набора последовательных коррекционных капп улучшает взаиморасположение фрагментов верхней челюсти путем уменьшения латерального разворота большого фрагмента верхней челюсти и сошника, стимулирует рост малого фрагмента в длину, активизирует рост нёбных отростков в ширину и способствует их низведению из полости носа. Нормализация взаиморасположения фрагментов верхней челюсти создает благоприятные условия для проведения первичной хейлоринопластики и заживления послеоперационной раны. Период новорождённое™ - оптимальный возраст для начала лечения.

3. Предложенная методика измерения гипсовых и виртуальных моделей верхней челюсти, включающая вычисление угла схождения фрагментов верхней челюсти и коэффициента К (отношения ширины расщелины к совокупной ширине небных отростков), позволяет раздельно оценить изменения, связанные как с перемещением фрагментов верхней челюсти так и с их ростом.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на I и II научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная наука -эффективная практика» (Москва, 2010, 2011); на IV конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2012); на XV ежегодном научном форуме «Стоматология 2013», (Москва, 2013); на XX congress of European association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Bruges, Belgium, 2010); на 9-th European Craniofacial (Salzburg, Austria, 2011); на XXII congress of European association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Prague, Czech Republic, 2014). Предзащитное обсуждение работы проведено на совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, ортодонтического отделения, отдела лучевой диагностики, рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России «18» мая 2015 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента на изобретения. Личное участие автора в получении результатов

Автором лично проведено лечение 32 детей первого года жизни с односторонней расщелиной губы и нёба с использованием набора коррекционных капп, определена цель и сформулированы задачи исследования. Предложена и применена методика измерений параметров верхней челюсти на гипсовых моделях, проведён анализ полученных результатов, сформированы выводы и научные положения, предложен протокол предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты представленной работы используются в практической деятельности отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 130 страницах, содержит 14 таблиц, 84 рисунка. Список литературы включает 56 отечественных и 244 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Под наблюдением находились 32 ребёнка в возрасте от 0,5 до 9 мес. с

несиндромальной односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и

нёба до хирургических вмешательств, и 40 здоровых детей в возрасте от 0,5 до

3 мес. В зависимости от анализируемых явлений было сформировано несколько

групп исследования, представленных в Таблицах 1,2.

Таблица 1. Распределение пациентов по количеству, возрасту и полу в группах исследования для сравнения антропометрических показателей в норме и при ОРГН.

- —Группа Параметры Основная группа I (дети с ОРГН) Группа сравнения I (дети без патологии)

Количество пациентов 32 40

Мальчики 18 24

Девочки 14 16

Средний возраст детей в месяцах при получении оттисков и гипсовых моделей 1,4±0,8 0,9±0,5

Таблица 2. Группы исследования для анализа результатов ПОЛ с использованием набора последовательных коррекционных капп.

Группа Параметры Основная группа II (пациенты получавшие ПОЛ) Группа сравнения II (пациенты не получавшие ПОЛ)

1 подгруппа (начало лечения до 1,5 мес.) 2 подгруппа (начало лечения с 2 до 3 мес.)

Количество пациентов 21 11

15 6

Мальчики 10 3 5

Девочки 5 3 6

Средний возраст в начале исследования в месяцах 1,0±0,3 2,5±0,5 2,0±0,6

Средний возраст окончания исследования в месяцах 4,4±0,9 5,3±0,5 3,9±1,7

Средняя продолжительность наблюдения в месяцах 4,0±1,1 3,6±0,4 3,8±1,7

Методы исследования включали: клиническое обследование, антропометрический метод, фотографический метод, статистический метод. Клиническое обследование состояло из: опроса родителей; сбора анамнеза; клинического осмотра; разъяснение родителям ребёнка цели ПОЛ, преимуществ метода лечения с использованием НПКК и получение их информированного согласия; получение оттиска с верхней челюсти силиконовым слепочным материалом (Speedex Putty, «Coltene/Whaledent AG», Швейцария). При получении оттиска младенец находился на пеленальном столе в положении лёжа на животе. Оттиски получали дважды, в начале и в конце лечения. Антропометрический метод исследования включал: измерение параметров

верхней челюсти непосредственно на гипсовых моделях (Таблицы 3,4) и на их двух- и трёхмерных изображениях, полученных при сканировании в конусно-лучевом компьютерном томографе (Таблицы 5, 6).

Таблица 3. Референтные точки для проведения измерений на гипсовых моделях при ОРГН и в норме.

Группа Точки —___ Норма ОРГН

I — резцовая точка Точка пересечения основания уздечки верхней губы с альвеолярным гребнем

С1,С2-клыковые точки Точки соответствуют дистальному краю зачатков временных клыков. Расположены на вершинах альвеолярного гребня.

Симметричны С1- здоровая сторона (большой фрагмент) С2- поражённая сторона (малый фрагмент)

\V1.W2,- нёбные точки Соответствуют точке V Точки пересечения края расщелины с перпендикуляром к краю расщелины, проведённым через точки С1, С2

V- нёбная точка Точка пересечения нёбного шва с перпендикуляром к нёбному шву, проведённому через точки С1, С2 Соответствует XVI ^2

Т1,Т2 - бугровые точки Дистально-латеральная точка бугра верхней челюсти, соответствующая дистальному краю зачатка второго временного моляра.

С-краевая точка на большом фрагменте - Передне-мезиапьная точка расщелины на большом фрагменте

Ь - краевая точка на малом фрагменте - Передне-мезиальная точка расщелины на малом фрагменте

А - толщина слизистой оболочки - Толщина слизистой оболочки на обращённых друг к другу поверхностях большого и малого фрагментов в измерениях C1W1, C2W2, IG, LC2

Для анализа воздействия ПОЛ на рост фрагментов была предложена авторская методика сравнительных коэффициентов К. Коэффициент К определялся как отношение ширины расщелины к сумме ширины нёбных отростков. У здоровых детей коэффициент равен 0, поскольку нет никакого расстояния между нормально сросшимися нёбными фрагментами. Таким образом, чем меньше значение коэффициента, тем меньше недоразвитие нёбных отростков верхней челюсти у пациента. Сравнивали разницу показателей до и после лечения с использованием НПКК с показателями в группе сравнения в начале и в конце исследования.

Таблица 4. Измеряемые параметры верхней челюсти в норме и при ОРГН.

Группа Сравниваемые ^ч параметры Норма ОРГН

Здоровая сторона (большой фрагмент) Поражённая сторона (малый фрагмент)

Ширина нёбных отростков (С 1V+C2 V)/2 C1W1- А C2W2- А

Длина альвеолярного отростка от уздечки до дистальной поверхности бугра (1Т1,1Т2) 1Т= (ICI+C1T1+IC2+ С2Т2)/2 1Т1= IC1+C1T1 1Т2= IG+LG+C2T2-A

Ширина расщелины - GL

Коэффициент К - GL/(C1W1+ C2W2)

Межбугровое расстояние (Т1Т2) Т1Т2 Т1Т2

Для получения двух- и трёхмерных изображений гипсовую модель сканировали в конусно-лучевом компьютерном томографе (KaVo 3D eXam I-CAT, Imaging Scientists International, США, № ФЗС 2011/11038 ) в режиме высокого разрешения. Информацию анализировали в программе, предназначенной для просмотра КТ и MPT (OsiriX MD, США). Во всех исследуемых группах проводился анализ наклона нёбных отростков по референтным точкам,

представленным в Таблице 5. Угол наклона измеряли для выявления отличия показателей при расщелине от нормы и для анализа результатов лечения с использованием НПКК. Измерение углов проводили на срезе во фронтальной проекции. Срез выполнялся в области, соответствующей положению точек С1, С2. При этом модель ориентировали во фронтальной проекции таким образом, чтобы вершины альвеолярных отростков находились на одной линии (Таблица 5,6).

Таблица 5. Референтные точки углов наклона нёбных отростков верхней челюсти в норме и при ОРГН.

^^^Группа Норма ОРГН

В1,В2-точки в основании модели Точки находятся на основании модели на линии, параллельной линии С1С2, В1-здоровая сторона( большой фрагмент) В2 - сторона расщелины (малый фрагмент)

С1,С2- клыковые точки Точки соответствуют дисгальному краю зачатков временных клыков. Расположены на вершинах альвеолярного гребня.

Симметричны С1- здоровая сторона (большой фрагмент) С2- сторона расщелины (малый фрагмент)

1 ,\¥2 -нёбные точки Соответствуют точке V Край расщелины, видимый на срезе во фронтальной плоскости - здоровая сторона (большой фрагмент) \У2- сторона расщелины ( малый фрагмент)

V- нёбная точка Точка максимальной вогнутости нёба Соответствует 1,\¥2

Угол наклона нёбных отростков ВУС=(В1УС1+ В2УС2)/2 В1\У1С1- здоровая сторона (большой фрагмент) В2\У2С2 - сторона расщелины (малый фрагмент)

Для оценки результатов ПОЛ с использованием НПКК была предложена авторская методика определения угла схождения фрагментов (Таблица 6, Рисунок 1). Угол схождения фрагментов позволил оценить степень выраженности дистопии фрагментов верхней челюсти до и после лечения в основной группе и в группе сравнения в начале и в конце исследования.

Таблица 6. Референтных точки, линии и угол схождения фрагментов на 3-Б модели верхней челюсти младенца с ОРГН.

Референтные точки и линии Описание

Ось уо Ось симметрии верхней челюсти. Продолжение продольной оси сошника в его задней трети.

Т1 - бугровая точка Дистально-латеральная точка бугра верхней челюсти, соответствующая дистальному краю зачатка второго временного моляра

ОсьП Перпендикуляр к уо из точки Т1

I — резцовая точка Точка пересечения основания уздечки верхней губы с альвеолярным гребнем

Ь- краевая точка на малом фрагменте Передне-мезиальная точка расщелины на малом фрагменте

Точка Уо точка пересечения оси уо и 11

Рисунок 1- Расположение референтных точек, осей и угла схождения фрагментов- IVoL наЗО-модели в аксиальной проекции

Фотографический метод. В начале и по окончании исследования всех детей с ОРГН фотографировали фотоаппаратом CANON EOS (CANON INC., Япония). При получении снимков младенец находился на пеленальном столе в положении лёжа на спине. Расстояние от объектива до объекта составляло в среднем 30 см. Числовые измерения на фотографиях не проводились. Визуально оценивалась степень отклонения большого фрагмента от

центральной линии лица, степень недоразвития и дистопии малого фрагмента, степень вертикального наклона фрагментов в полость носа, деформация крыльного хряща носа, ширина расщелины до и после ПОЛ. Статистический метод. Статистический анализ проводился на персональном компьютере в программе Microsoft Excel для Mac в версии 14.2.0. Вычислялись средняя величина каждого параметра (М), величина стандартного отклонения (m). Определение достоверности различий средних арифметических проводили расчётом t-критерия (критерия Стьюдента). При получении величины критерия достоверности t>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95% и более (уровень значимости Р<0,05;0,01;0,001), различия средних арифметических величин считали достоверными (в таблицах помечены значками ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Метод предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп Технология получения набора последовательных коррекционных капп (НПКК) состояла из следующих этапов. Получали оттиск с верхней челюсти, отливали её гипсовую модель, которую сканировали в конусно-лучевом компьютерном томографе и сохраняли полученную информацию в формате DICOM, а затем обрабатывали в программе для трёхмерного моделирования: ЗО-модель продольно разделяли на 2 части и последовательно перемещали большой фрагмент по направлению к малому вокруг расположенного в точке Т1 центра вращения. При таком способе перемещения межбугровое расстояние Т1Т2 оставалось неизменным, уменьшение ширины расщелины происходило за счёт наклона большого фрагмента к оси симметрии верхней челюсти (Рисунок 2). Клинически происходило более сложное, сочетанное воздействие на оба фрагмента, поскольку каппа, с одной стороны, оказывала давление на передне-боковую поверхность большого фрагмента, наклоняя его по направлению к центральной линии верхней челюсти, а с другой, имела пространство в переднем отделе малого фрагмента, создавая условия для его активного роста и

смещения кпереди. Шаг перемещения моделировался таким образом, чтобы ширина расщелины последовательно уменьшалась на 0,5-0,8 мм. Суммарно расстояние уменьшалось на 3-5 мм.

Рисунок 2 - Начальная (1) и конечная (7) 3D- модели в последовательном перемещении.

Каждую ЗЭ-модель в последовательности сохраняли в виде STL файла. Затем информацию загружали в ЗО-принтер и печатали стереолитографические модели с последовательным перемещением (Рисунок 3). Область расщелины на моделях закрывали силиконовой слепочной массой, чтобы создать пространство для низведения нёбных отростков из полости носа. Затем на основе подготовленных таким образом моделей методом горячего прессования под давлением в аппарате MINISTAR (Scheu-Dental GmbH, Германия) из двухслойных термоформовочных заготовок DURASOFT (Scheu-Dental GmbH, Германия) толщиной 1,8 мм изготавливали каппы. Каждая каппа обрезалась на модели по границам прикреплённой десны, обходя участки прикрепления уздечки, щёчных тяжей и верхней губы в местах расщепления (Рисунок 3).

Рисунок 3 — набор стереолитографических моделей.

Задняя граница каппы проходила по буграм. Благодаря методике изготовления, материал не даёт усадки, каппа чётко повторяет поверхность фрагментов верхней челюсти, поэтому аппарат хорошо фиксируется в полости рта ребёнка и не требует дополнительных фиксирующих приспособлений (Рисунок 4).

а) б)

Рисунок 4 - а) внешний вид каппы; б) каппа в полости рта младенца.

Режим использования НПКК. Набор содержал 6-8 капп с шагом перемещения

0,6-0,8 мм. Срок использования каждой каппы в последовательности составлял

10-14 суток, одного набора капп - 8-14 недель.

Обоснование необходимости предоперационного ортопедического

лечения младенцев с односторонней расщелиной губы и нёба

Для выявления различий в размере и положении анатомических структур

верхней челюсти сравнивали показатели в норме и при ОРГН ( Таблицы 3,4,5,7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика значений, полученных при измерении параметров верхней челюсти у детей в норме и при ОРГН.

—___Группа Параметрь1~~"~~-~— Норма (дети без ОРГН) Патология (1 Здоровая сторона 1ети с ОРГН) Сторона расщелины

Количество 40 32

Возраст в мес. 0,9±0,5 1,4±0,8

Наклон нёбных отростков, мм ***29,6±3,3 ***44,3±3,9 ***47,5±5,6

Ширина нёбных отростков, мм ***13,6±1,1 ***12 ±1,5 *** 10,4±1,3

Длина альвеолярного отростка, мм ***31,9±2,0 31,9±2,0 (Р>0,05) ***29,5±2,9

Межбугровое расстояние, мм ***27,4±2,1 ***34,51±1,6

***р< 0,001 по ^критерию Стьюдента для п>30; Р>0,05 - различия недостоверны.

Сравнительный анализ результатов измерений показал: значительный вертикальный наклон нёбных отростков в полость носа у детей с ОРГН, более выраженный на стороне расщелины; недоразвитие нёбных отростков в ширину, более выраженное на стороне расщелины; длина альвеолярного отростка на здоровой стороне у пациентов с ОРГН соответствуют норме, а на стороне расщелины недоразвита; увеличенное межбугровое расстояние у новорождённых с ОРГН свидетельствует о латеральном расхождении фрагментов верхней челюсти. Таким образом, ширина расщелины в значительной мере зависит не только от латерального смещения фрагментов, но и от сочетания двух факторов: степени вертикального отклонения нёбных отростков и их недоразвития в ширину. Вероятней всего главным этиологических фактом этого является давление языка и нарушение миодинамического равновесия мимических мышц околоротовой области. В связи этим очевидна необходимость проводить ПОЛ как можно раньше. Для обоснования необходимости проведения ПОЛ было так же проведено сравнительное статистическое исследование в группе из 150 детей с ОРГН в возрасте 1,5-11 лет. В зависимости от имеющихся окклюзионных нарушений пациенты были распределены на 4 подгруппы:

1 подгруппа - латеральное смещение большого фрагмента, мезиальное смещение малого фрагмента в трансверзальной плоскости и дистапьное в сагиттальной плоскости;

2 подгруппа - латеральное смещение большого фрагмента, мезиальное смещение малого фрагмента в трансверзальной плоскости;

3 подгруппа - центральное положение большого фрагмента (совпадение центральных линий верхней челюсти и лица), мезиальное смещение малого фрагмента в трансверзальной плоскости;

4 подгруппа- отсутствие патологии в трансверзальной плоскости (совпадение центральных линий верхней челюсти и лица, правильные окклюзионные контакты на стороне расщелины). Только у 2% пациентов из 150 обследованных не было выявлено нарушений окклюзионных взаимоотношений

(Рисунок 5). У остальных 98% имелось характерное для пациентов с ОРГН мезиальное смещение малого фрагмента в трансверзальной плоскости, причём у большей половины обследованных (63,3%) на фоне этого сохранялось латеральное смещение большого фрагмента, характерное для первичной деформации при ОРГН, у 8% имелись наиболее тяжёлые нарушения. При этом ПОЛ проводилось у 22 детей, из них 15 сосредоточились в 3 подгруппе.

Рисунок 5 — Процентное соотношение пациентов в подгруппах.

Таким образом, первичная деформация II, III степени сохраняется и усугубляется в процессе роста ребёнка, а также является одним из ведущих факторов, негативно влияющим на результат хирургического лечения, так как способствует патологическому рубцеванию. Поэтому необходимо проводить ПОЛ для улучшения положения фрагментов и создания благоприятных условий для проведения хейлоринопластики у детей с II и III степенью деформации.

Оценка результатов предоперационного хирургического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп

2,00% 8,00%

D! подгруппа В2 подгруппа □ 3 подгруппа D4 подгруппа

Для оценки эффективности лечения вычисляли разницу параметров в начале в конце исследования. Результаты измерений представлены в Таблице 8.

Таблица 8. Сравнительный анализ измерений параметров верхней челюсти у пациентов, прошедших лечение с использованием НПКК и детей, не получавших ПОЛ.__

Группа Параметры Основная группа II (пациенты, получавшие ПОЛ с использованием НПКК) Группа сравнения II (дети, не получавшие ПОЛ с использованием НПКК)

М±ш М±т

Количество детей в группах 21 11

Средний возраст в начале исследования в мес. 1,4± 0,8 2,0±0,6

Средний возраст в конце исследования в мес. 4,4±0,9 3,9±1,7

Разница угла схождения фрагментов в начале и в конце исследования (1УоЬ),% ***-32,77±12,41 ***1,75±0,04

Разница ширины расщелины в начале и в конце исследования (в-Ц), мм ***-3,14±1,3 ***1,0±0,11

Коэффициент К GL/(C 1W1+С2 W2) в начале исслед. 0,36±0,08 (Р>0,05) 0,32±0,08 (Р>0,05)

в конце исслед. ***0,20±0,08 ***0,30±0,08

разница ***0,13±0,06 ***0,02±0,08

Разница угла наклона нёбного отростка на здоровой стороне в начале и в конце исследования (В1\¥1С1),% ***-8,42±7,34 ***-0,19±6,31

Разница угла наклона нёбного отростка на стороне расщелины в начале и в конце исследования (В2\¥2С2), % ***-11,13±10,08 ***1,43±6,38

Разница длины альвеолярного отростка на здоровой стороне в начале и в конце исследования (1Т1), мм *4,8±2,2 *2,7±1,3

Разница длины альвеолярного отростка на стороне расщелины в начале и в конце исследования (1Т2), мм *4,9±2,6 *3,3±1,7

*** р<0,001 по ^критерию Стьюдента для п<30; *Р<0,05 по ^критерию Стьюдента для п<30; Р>0,05- различия недостоверны.

В результате анализа было выявлено, что ПОЛ с использованием НПКК позволяет уменьшить первичную деформацию за счёт нормализации

положения большого и малого фрагментов верхней челюсти, стимулирует рост нёбных отростков в ширину и способствует их низведению из полости носа. Соединяя между собой фрагменты верхней челюсти, каппа частично восстанавливает миодинамическое равновесие и воздействие зоны роста в области межчелюстного шва на малый фрагмент, способствуя нормализации его роста и положения в сагиттальной плоскости. Для детей, не получавших лечение, характерно усугубление деформации в процессе роста. Обоснование сроков начала ПОЛ с использование НПКК Сравнивалась разница параметров, представленных на диаграммах (Рисунок 6,7) до и после лечения в двух подгруппах (Таблица 2).

а) б)

Рисунок 6 - Разница показателей до и после лечения: а) ширины расщелины; б) коэффициентов К.

40,00%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рисунок 7 - Разница угла схождения и угла наклона нёбных отростков в подгруппах до и после лечения.

Как видно из диаграмм, все показатели в первой подгруппе практически в два раза больше, чем во второй. При этом продолжительность лечения отличается в среднем всего на 2 недели (Таблица 2). Следовательно, период новорождённости - оптимальный возраст для начала лечения.

21

ВЫВОДЫ

1. Наличие выраженных послеоперационных рубцов верхней губы и нёба приводит к усугублению первичной деформации и задержке роста верхней челюсти, снижает эффективность ортодонтического лечения. Предоперационное ортопедическое лечение улучшает взаиморасположение фрагментов верхней челюсти, создает благоприятные условия для проведения хирургического лечения, предотвращает патологическое рубцевание и последующее недоразвитие верхней челюсти.

2. Усовершенствованная система измерений, основанная на вычислении угла схождения фрагментов верхней челюсти и отношения ширины расщелины к совокупной ширине небных отростков (коэффициент К), позволяет раздельно оценить изменения, связанные с перемещением фрагментов верхней челюсти и их ростом.

3. Разработанный метод изготовления набора последовательных коррекционных капп на основе компьютерного трехмерного моделирования позволяет осуществить высокоточное многовекторное пространственное перемещение фрагментов верхней челюсти за короткий срок (до 3-4 мес.) с максимальным комфортом для ребёнка.

4. В результате применения набора последовательных коррекционных капп происходит вращательное перемещение большого фрагмента в горизонтальной плоскости по направлению к средней линии лица, сагиттальное перемещение малого фрагмента кпереди и активизации его роста, низведение нёбных отростков из полости носа и активизация их роста, уменьшение латерального смещения сошника.

5. Эффективность метода с использованием набора последовательных коррекционных капп зависит от срока начала лечения. Необходимо начинать лечение в возрасте от рождения до 1,5 месяцев.

6. Каппа, разобщая полость рта и носа, создаёт упор для языка в процессе глотания, препятствует попаданию пищи в полость носа во время кормления.

Это способствует нормализации физиологических процессов, таких как, сосание, глотание, носовое дыхание, набор веса, рост.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для как можно более ранней нормализации функций глотания, сосания и дыхания у новорождённых с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба необходимо безотлагательное применение разобщающей каппы.

2. Для возможно более раннего начала предоперационного ортопедического лечения с использованием набора последовательных коррекционных капп, новорождённым с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба необходима консультация ортодонта.

3. Для создания благоприятных условий для проведения первичной хейлоринопластики у пациентов с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба необходима нормализация взаиморасположения фрагментов верхней челюсти, что в наиболее короткие сроки может быть достигнуто применением набора последовательных коррекционных капп.

4. Для изготовления набора последовательных коррекционных капп рекомендуется следующая очерёдность действий: получение оттиска с верхней челюсти; изготовление гипсовой модели верхней челюсти; сканирование гипсовой модели верхней челюсти в конусно-лучевом компьютерном томографе в режиме высокого разрешения; обработка данных в программе для трёхмерного моделирования, создание виртуальных моделей пошагового перемещения; изготовление стереолитографических моделей верхней челюсти с шагом перемещения 0,6-0,8 мм; изготовление набора последовательных коррекционных капп из двухслойных заготовок методом термоформования.

Клинический пример. Пациент 3.

Диагноз: правосторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба. Латеральный разворот большого фрагмента, дистальное смещение и недоразвитие малого фрагмента. III степень деформации (диастаз между фрагментами 14,5 мм).

Лечение было начато в возрасте 1 месяца, продолжалось 4 месяца, был использован I НПКК, состоящий из 7 капп, с шагом перемещения 0,8 мм (Рисунки 8,9).

а) б) в)

Рисунок 8 — Фотографии лица пациента: а) до лечения в возрасте 1 месяца;

б) после лечения в возрасте 5 месяцев; в) через месяц после проведения ринохейлопластики.

а) б) в)

Рисунок 9 - Фотографии верхней челюсти ребёнка: а) в возрасте 1 месяца;

б) в возрасте 3 месяцев: в) фотография гипсовых моделей пациента до и после лечения, в возрасте 1 и 5 месяцев.

Показательно, как меняется форма крыла носа в процессе нормализации положение малого фрагмента. Ширина расщелины уменьшилась на 44%, угол схождения фрагментов - на 52%, значение коэффициента К уменьшилось в два раза, на 14,5% уменьшились углы наклона нёбных отростков.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Старикова Н.В., Удалова И.В. Современные технологии раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба //Стоматология.- 2013. -№4.- С. 66-72.

2. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В., Соболева И.В. Ортодонтнческне технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба с учетом структурных особенностей языка. // Российский стоматологический журнал.- 2014. - №1.-С. 38-40.

3. Старикова Н.В., Удалова Н.В. Современная концепция коррекции положения фрагментов альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. // Клиническая стоматология,- 2012. - №4,-С.62- 65.

4. Крук Н.Б., Удалова Н.В., Кудрявцева A.C. Развитие зубочелюстной системы у детей с двусторонней расщелиной губы и нёба, получавших раннее ортопедическое лечение. // Материалы I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука- эфективная практика».-М.: ЦНИИС, 2010. - С.102-105.

5. Сафронова Ю.А., Удалова Н.В., Кудрявцева A.C. Изучение положения и функции языка у детей с расщелиной губы и нёба. // Материалы I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика»,- М.:ЦНИИС, 2010. - С. 114-117.

6. Сафронова Ю.А., Удалова Н.В, Кудрявцева A.C., Щербина А.А, Пащенко С.А., Колобова М.Ю. Сравнительная характеристика положения и формы языка у здоровых детей и пациентов с расщелиной губы и нёба. // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» М.: ЦНИИС, 2011. - С. 128-131.

7. Старикова Н.В., Удалова Н.В., Агеева Л.В. Современная концепция раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. // Материалы IV конференции «Врожденная и

наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»,- Москва, 2012. - С. 251-256.

8. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В. Технология изготовления набора последовательных капп для раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба на основе данных компьютерной томографии. //Материалы IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»,- Москва, 2012. - С. 257-258.

9. Старикова Н.В., Удалова Н.В., Агеева JI.B. Коррекция положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба до первичной ринохейлопластики. //Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Липецк, 2013. - С.33-40.

Список полученных патентов:

1. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В. «Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба» // Патент на изобретение№ 2455958. - Бюл. № 20, 20.07.2012.

2. Удалова Н.В., Старикова Н.В., Надточий А.Г. «Способ изготовления последовательности моделей для получения набора коррекционных капп с использованием компьютерного моделирования» //Патент на изобретение № 2543543. - Бюл.№7,10.032015.

Список принятых сокращений

ОРГН - односторонняя расщелина губы и нёба

ПОЛ- предоперационное ортодонтическое лечение

НПКК - набор последовательных коррекционных капп

Подписано в печать 08.08.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая.

Тираж 100 Экз. Типография ООО "ПринтСайдАп" 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.31 к. 11 Тел. 8-495-587-71-31 www.printside.ru