Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные аспекты и методы коррекции минимальной тиреоидной дисфункции у беременных

На правах рукописи

КОРОЛЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МИНИМАЛЬНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - Акушерство-гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Диссертация выполнена в ГУ Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, доцент

Михельсон Александр Феликсович

кандидат медицинских наук Рыжков Сергей Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится « <я/<л/ » декабря 2005 г. в /X часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /9 » ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

¿>¿>¿6 -t

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания щитовидной железы (ЩЖ) стоят на втором месте (American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG practice bulletin., 2002). В связи с широким спектром биологической активности ЩЖ, закономерным является развитие осложнений гестационного процесса на фоне нарушения ее функции. В полной мере это относится к манифестированным формам тиреоидной дисфункции, влияние которых на гестационный процесс хорошо изучено. По данным многочисленных исследований, при патологии щитовидной железы часто развиваются невынашивание беременности (3050%), ранний гестоз (45%), гестоз второй половины беременности (54,5%), хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (22,7%). Роды нередко имеют осложненное течение: возможно развитие преждевременных родов (18,2%), дискоординации и слабости родовой деятельности (35,2%) (М.М. Шехтман с соавт., 2001; Д.Е. Шилин с соавт., 2003; J. Mestman, 1997).

Своевременное выявление и лечение клинически манифестированных форм нарушения функциональной активности ЩЖ и субклинического гипотиреоза у беременных позволило существенно снизить риск развития осложнений беременности и патологии плода. Тем не менее, даже адекватная медикаментозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод (F. Blaser et al., 2003).

Поэтому, в последние годы, с целью ранней диагностики нарушений функциональной активности ЩЖ у беременных, внимание как зарубежных, так и отечественных исследователей, направлено на проблему пограничных состояний ЩЖ при беременности, влияние которых на гестационный процесс и развитие плода окончательно не определено (G. Radetti et al., 2000; F. Caladura et al., 2002; R. Calvo et al., 2002; Э.П. Касаткина, 2003; В.В. Фадеев с соавт., 2003). Актуальность изучения пограничных дисфункций ЩЖ определяется еще и тем, что их распространенность в популяции на порядок выше (И.А. Левченко с соавт., 2002).

Кардинальное изменение условий функционирования ЩЖ, обусловленное включением в процесс метаболизма тиреоидных гормонов плаценты и ЩЖ плода, предопределяет сложности в оценке тиреоидного статуса беременной. Подтверждением тому является отсутствие единого мнения относительно нормативов уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и йодтиронинов у беременных (International Thyroid Testing Guidelines. National Academy of Clinical Biochemistry., 2001).

Тесная связь адекватного тиреоидного гомеостаза и развития нервной системы плода определяет актуальность изучения влияния субклинических форм тиреоидной дисфункции у беременных на гестационный процесс. Нацеливают на это исследования последних-леч^-показавшие связь «низконормаль-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Í БИБЛИОТЕКА I

■- л

ного» уровня свободного тироксина у беременной и субклинических нейропси-хомоторных нарушений у детей (V. Pop et al., 1999; J. Lazarus, 2002; К. Poppe et al., 2003). Даже носительство антител к ткани щитовидной железы на фоне эу-тиреоза, по данным ряда авторов, повышает риск развития осложнений геста-ции и транзиторных неонатальных тиреопатий (В.В. Фадеев с соавт., 2003; А. Aurengo et al., 2003; D. Glinoer et al., 1994) А, как известно, минимальные эндокринные дисфункции у новорожденных определяют высокий риск развития выраженных эндокринопатий и возникновение сомато-неврологической патологии в детском возрасте (С.Б. Бережанская, 1988; А.Г. Черных, 2004). Однако, единое мнение относительно тактики ведения беременных на фоне выявленных тиреоидных нарушений в настоящее время отсутствует.

Отсутствует однозначный взгляд и на характер взаимодействия ЩЖ беременной и плода. Несмотря на раннюю закладку морфологических структур ЩЖ плода (начиная с 4-5 нед. гестации), по мнению некоторых авторов, вплоть до 17 нед. вопрос о биологической активности фетальных тиреоидных гормонов остается спорным (R. Calvo et al., 2002). Однако, потребность в гормонах щитовидной железы существует уже на ранних сроках беременности, свидетельством чему является трансплацентарный перенос гормонов щитовидной железы матери к эмбриону 6-11 нед. гестации (В. Contermpre et al., 1993; F. Vermiglio et al., 1995), и обнаружение рецепторов тиреоидных гормонов в тканях головного мозга эмбриона, начиная с 8 нед. беременности (J. Iskados et al., 2000). Кроме того, хотя отсутствие корреляции между уровнем ТТГ в амниоти-ческой жидкости, кордальной крови и крови беременной дает основания полагать относительно автономный характер фетального тиреоидогенеза со второго триместра гестации (J. Thorpe-Beeston et al., 1991; К. Yoshida et al., 1986), по мнению D. Fither (1997), и во второй половине беременности около 30% тироксина пуповинной крови имеет материнское происхождение. Таким образом, сделать однозначный вывод об автономном развитии фетальной гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы не представляется возможным.

В настоящее время также остается спорным и вопрос о компенсаторных возможностях щитовидной железы плода. По мнению одних авторов, повреждения в раннем периоде онтогенеза, связанные с дефицитом гормонов щитовидной железы матери, носят необратимый характер и не восстанавливаются с началом функционирования щитовидной железы плода (D. Sampson et al., 2000); по сведениям других, - с началом функционирования фетальной щитовидной железы ранее возникшие нарушения нивелируются (В. Smit et al., 2000).

Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций, некоторые аспекты взаимодействия материнско-фетальной тиреоидной системы до настоящего времени остаются малоизученными. Стремление к рождению здорового ребенка и отсутствие целостного представления о влиянии пограничных состояний щитовидной железы у беременных на гестационный процесс, а также их роли в становлении гипофизарно-тиреоидной системы плода, и определило направление наших исследований.

Цель исследования

Изучить особенности течения беременности и формирования тиреоидно-го статуса плода и новорожденных при минимальной тиреоидной дисфункции (МТД) у беременных.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние гипофизарно-тиреоидной системы, наличие анти-тиреоидных антител и уровень йодурии у беременных женщин на разных сроках гестации.

2. Изучить содержание гормонов ЩЖ в тканях абортусов на разных сроках гестации.

3. Оценить характер течения беременности, функциональную активность фетоплацентарной системы и состояние плода с учетом тиреоидного статуса беременной.

4. Оценить характер течения родов и перинатальный исход с учетом тиреоидного статуса беременной.

5. Исследовать состояние гипофизарно-тиреоидной системы новорожденного на 1-5 сутки с учетом тиреоидного статуса матери.

6. На основании полученных данных разработать рекомендации по коррекции минимальной тиреоидной дисфункции у беременных.

Научная новизна

Впервые показано, что минимальная дисфункция щитовидной железы, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы на протяжении гестации.

Впервые доказано, что повышение соотношения свободных фракций трийодтиронина и тироксина выше 0,28 позволяет расценить тиреоидный статус беременной как минимальную дисфункцию щитовидной железы.

Выявлено повышение риска развития осложнений гестационного процесса и нарушения функциональной активности фетоплацентарного комплекса, начиная с первого триместра беременности, при МТД у беременных.

Впервые изучено содержание тиреоидных гормонов в тканях абортусов при МТД у беременной и показано снижение тканевой концентрации йодтиро-нинов с первого триместра гестации.

Доказано, что включение функциональной активности фетальной щитовидной железы со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

Впервые доказано, что применение йодсодержащих препаратов для коррекции МТД у беременных в условиях адекватного йодного обеспечения не эффективно.

Впервые разработана эффективная схема коррекции МТД у беременных с применением препаратов левотироксина.

Практическая значимость

Комплексное изучение влияния минимальной дисфункции щитовидной железы у беременных на течение гестационного процесса и становление фе-тальной гипофизарно-тиреоидной системы, позволило рекомендовать в работе современных перинатальных центров ввести новый подход к оценке тиреоид-ного статуса беременной с применением соотношения РТЗ/РТ4 в качестве критерия МТД.

Результаты проведенного исследования позволили обосновать необходимость проведения корригирующей терапии беременным с МТД препаратами левотироксина.

Внедрение результатов работы в практику

Новый подход к оценке тиреоидного статуса беременных и разработанный метод коррекции МТД у беременных внедрен в практическую деятельность консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, четыре из них - в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ отбора беременных 1-И триместра для проведения корригирующей терапии дисфункции щитовидной железы» №2005124799.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Минимальная дисфункция щитовидной железы у беременных не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена, приводящее как к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы беременной на протяжении гестации, так и к снижению активности щитовидной железы плода и новорожденного.

2. Величина соотношения свободных фракций трийодтиронина и тироксина более 0,28 является признаком минимальной тиреоидной дисфункции у беременных.

3. Коррекция МТД йодсодержащими препаратами в условиях адекватного потребления йода беременной не эффективна.

4. Применение левотироксина (25-75 мкг/сут) в качестве терапии МТД устраняет нарушения функциональной активности щитовидной железы беременной и новорожденного.

Апробация работы

Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа. В завершенном виде диссертация апробирована 21.10.05 г. на заседании ученого совета ГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 74 отечественных и 122 иностранных источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для решения задач, поставленных в работе, послужили результаты обследования 200 беременных женщин и 114 новорожденных. О наличии минимальной тиреоидной дисфункции (МТД) речь шла, когда у беременной наблюдалось снижение уровня свободного тироксина (РТ4) ниже 15-й перцентили существующих нормативных значений (<12,1 пмоль/л) и повышение (в пределах существующих нормативных значений) уровня тиреотропного гормона (ТТГ) соответствующее 2-4 мЕД/л по данным лабораторной диагностики.

Из обследования исключались беременные с клинически манифестированным и лабораторно подтвержденным тиреотоксикозом и гипотиреозом, беременные с наличием заболеваний щитовидной железы в анамнезе, беременные с наличием узловых образований щитовидной железы, беременные с другими заболеваниями эндокринной системы (сахарным диабетом, заболеваниями надпочечников, нейро-эндокринным синдромом), а также беременные с наличием аутоиммунных процессов (аутоиммунным тиреоидитом, иммунологическим фактором бесплодия в анамнезе). Перед началом обследования и лечения у всех пациенток брали информированное согласие.

Для решения поставленных задач нами проведено трехэтапное исследование.

На первом этапе исследования нами изучена степень компенсации плодом пограничных нарушений тиреоидного статуса матери на основании содержания гормонов ЩЖ в тканях абортусов разных сроков гестации в зависимости от тиреодного статуса беременных женщин. Объем выборки на первом этапе исследования составил 86 человек. Беременные были разделены на две группы:

I группа - 56 беременных, перерывающих беременность в сроке 6-12 нед. гестации по собственному желанию и их абортусы. В зависимости от показателей тиреоидного статуса, беременные I группы были разделены на две подгруппы: 1А - 26 беременных с оптимальными показателями тиреоидного статуса и их абортусы (контрольная подгруппа), 1В - 30 беременных с МТД и их абортусы;

II группа - 30 беременных, прерывающих беременность в сроке 18-24 нед. гестации по социальным показаниям и их абортусы. В зависимости от показателей тиреоидного статуса, беременные II группы также были разделены на две подгруппы: НА - 15 беременных с оптимальными показателями тиреоидного статуса и их абортусы (контрольная подгруппа), НВ - 15 беременных с МТД и их абортусы.

На втором этапе исследования мы оценили влияние МТД на течение гес-тационного процесса, перинатальный исход и тиреоидный статус новорожденного. Объем выборки на втором этапе составил 64 беременных и 64 их новорожденных.

Третьим этапом нашего исследования стала разработка оптимальной схемы корригирующей терапии МТД у беременных. Объем выборки на третьем этапе составил 50 беременных и 50 их новорожденных.

Коррекция МТД осуществлялась двумя методами:

1. Применением неорганического йода в физиологических дозах (150-200 мкг/сут) в составе сертифицированных препаратов (торговое наименование "Матерна", Lederle Laboratories, США, "Калия йодид 100,200", Berlin-Chemie, Германия);

2. Применением препаратов левотироксина в дозе 25-75 мкг/сут (торговое наименование "L-тироксин 50,100", Berlin-Chemie, Германия).

Ввиду того, что наблюдение за беременными на втором и третьем этапе исследований носило проспективный характер на протяжении всей беременности, мы объединили этих женщин в одну III группу с последующим разделением на подгруппы в зависимости от тиреоидного статуса беременных и метода корригирующей терапии. Общий объем выборки на втором и третьем этапе составил 114 беременных и 114 их новорожденных. Клинико-лабораторное обследование беременных проводилось в первом (6-12 нед.), втором (18-24 нед.) и третьем (36-39 нед.) триместре беременности. Обследование новорожденных проводилось на 1 и 5-е сутки жизни.

Третья группа была разделена на четыре подгруппы в зависимости от тиреоидного статуса беременных и применяемых схем корригирующей терапии:

UTA - 32 беременные с оптимальными показателями тиреоидного статуса и их новорожденные (контрольная подгруппа);

IIIB - 32 беременные с МТД без проведения корригирующей терапии и их новорожденные (основная подгруппа);

IIIC - 20 беременных с МТД, коррекция которой осуществлялась йодсо-держащими препаратами, и их новорожденные;

IIID - 30 беременных с МТД, коррекция которой осуществлялась препаратами левотироксина, и их новорожденные.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате Logic-100: объем щитовидной железы вычислялся путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479 - У=((ШПхДПхТП)+(ШЛхДЛхТЛ))хО,479 (нормативы объема щитовидной железы у женщин до 18 мл).

Особенности течения беременности определяли на основании клинической симтоматики, показателей гормональной функции фетоплацентарного комплекса, и данных ультразвукового исследования развития эмбриона и плода. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось на аппарате «В-К Medical» модификация Hawk 2102, кардиомониторинг осуществляли на аппарате «Sonicardteam Фетальный монитор 8000».

Забор ткани абортусов проводили сразу после прерывания беременности при соблюдении холодового режима (0-4°С). Ткань отмывали до полного удаления крови и готовили 10% гомогенаты на дегидрированном ледяном этаноле с добавлением ó-N-пропилтиоурацила (A. Costa et al., 1991). Полученный после вакуумного высушивания и растворенный в 0,1 IM Na-барбиталовом буфере

супернатант использовали для определения тиреоидных гормонов радиоиммунологическим методом.

Состояние новорожденных сразу после рождения оценивали на основании общего осмотра, оценки по шкале Апгар, измерения росто-весовых показателей. Функцию ЩЖ новорожденных оценивали по результатам исследования пуповинной крови на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ, и неонатально-го скрининга на гипотиреоз. Неврологический статус новорожденных оценивали на 5-е сутки жизни на основании осмотра невропатолога по общепринятой методике (Б.В. Лебедев с соавт., 1981, Л.О. Бадалян, 1984), для оценки поражения ЦНС использовали классификацию Ю.А. Якунина (1979).

Определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободных фракций тироксина (FT4) и трийодтиронина (FT3), антитиреоидных антител (АТ-ТПО), тире-оглобулина (ТГ) в крови беременных женщин, новорожденных и тканях абор-тусов проводилось радиоиммунологическим методом по стандартной методике с использованием наборов RIA-gnost фирмы «CIS bio international» (Франция), ИРМА-ТГ-СТ (Республика Беларусь). Нормативные значения согласно рекомендации фирмы-производителя составили: ТТГ - 0,25-4,0 мЕД/л, FT4 - 9-23 пмоль/л, FT3 - 2,5-5,8 пмоль/л, АТ-ТПО - 0-20 ЕД/мл, ТГ - 0-50 мкг/л.

Скрининг новорожденных на гипотиреоз включал определение значения ТТГ в высушенных пятнах крови на 3-5 день жизни по стандартной методике с применением флюороиммунометрического анализа реактивами "DELFIA Neonatal hTSH" фирмы "Wallak" (Финляндия). Интерпретацию полученных значений проводили с учетом методических рекомендаций Минздрава РФ (скрининговая программа ранней диагностики и лечения гипотиреоза у детей, 1996) и рекомендации фирмы-производителя.

Уровень хорионического гонадотропина (ХГ), прогестерона, а-фето-протеина и плацентарного лактогена (ПЛ) определяли иммуноферментным методом набором фирмы «IMMUNOTECH» (Чешская Республика), эстриола (ЭЗ) - набором СТЕРОН-ЭЗ (Республика Беларусь).

Экскрецию йода с мочой у беременных женщин исследовали с помощью унифицированного церий-арсенитового метода определения йода в моче (авторы Мищенко Б.П., Арбузова М.И. и др.) на проточном фотометре.

Для статистической обработки экспериментальных данных использовался пакет анализа данных Excel 2003, были оценены медиана и интерквартильный размах. Полученные данные представлены в виде Me (25;75) (Me - медиана; 1 и 3-й квартили). С помощью пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2003) оценивалась статистическая обоснованность различий по критерию Манна-Уитни. Расчет коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (г) позволил оценить тесноту связи между параметрами. Различия между группами принимали статистически обоснованными, если вероятность ошибки первого рода была меньше 0,05.

Результаты собственных исследований

В основу наших исследований легло суждение о том, что пограничное снижение функциональной активности щитовидной железы беременной, развитие осложнений гестационного процесса и изменение тиреоидного статуса плода являются звеньями единой патогенетической цепи.

Для подтверждения выдвинутого положения на первом этапе нашего исследования мы изучили изменение содержания йодтиронинов у плода при МТД у беременной и оценили степень компенсаторных возможностей фетальной ЩЖ по нормализации тиреоидного гомеостаза.

Анализ результатов исследования позволил заключить, что при МТД у беременной в тканевом содержании гормонов ЩЖ плода происходят количественные изменения: достоверно (р<0,05) снижается содержание РТ4 и РТЗ. Причем, подобные изменения характерны как для начальных этапов гестации, так и для второго триместра беременности.

Содержание йодтиронинов в тканях абортусов первого и второго триместра гестации в зависимости от тиреоидного статуса беременной представлены в таблице 1.

Таблица 1

Содержание гормонов щитовидной железы в тканях абортусов _1_I и II триместров гестации_

Клинические группы

Гормоны 1 группа II группа

(п=56) (п=30)

1А подруппа 1В подгруппа НА подгруппа ИВ подгруппа

(п=26) (п=30) (п=15) (п=15)

РТЗ, пг/г 0.36 0.18* 0.85 0.46 **

(0,24;0,61) (0,12;0,23) (0,68;1,19) (0,27;0,73)

РТ4, пг/г 0.33 0.18* 1.34 0.94 **

(0,21 ;0,64) (0,1;0,25) (1,19;1,6) (0,69; 1,16)

* - отличия достоверны относительно 1А подгруппы, р<0,05

** - отличия достоверны относительно НА подгруппы, р<0,05

Учитывая крайне низкую функциональную активность фетальной ЩЖ до 14-17 нед. беременности, тканевая концентрация йодтиронинов в первом триместре определяется уровнем тиреоидных гормонов в крови беременных и активностью их трансплацентарного переноса, который снижается на фоне гипо-тироксинемии. Выявленное отсутствие прямой корреляционной зависимости между уровнем материнских тиреоидных гормонов и содержанием йодтиронинов у плода (г<0,3), является косвенным подтверждением влияния особенностей трансплацентарного переноса.

Снижение уровня тиреоидных гормонов у плода во втором триместре беременности мы расценили как неполноценный функциональный ответ феталь-

ной щитовидной железы, развивающейся в условиях относительного дефицита тиреоидных гормонов беременной.

Результатом первого этапа нашего исследования явился вывод о том, что МТД у беременных приводит к нарушению тиреоидного гомеостаза плода с ранних сроков гестации, а функциональная активность фетальной ЩЖ, развивающейся в условиях относительного дефицита тиреоидных гормонов, не в состоянии в полной мере компенсировать возникающий гормональный дисбаланс.

Изучение динамики тиреоидного статуса беременных, особенностей течения гестации и тиреоидного статуса новорожденных от матерей с МТД на втором этапе исследования позволило выявить ряд закономерностей.

Сразу отметим, что у всех беременных женщин, принимавших участие в нашем исследовании, недостатка в потреблении йода не наблюдалось, о чем свидетельствует нахождение медианы йодурии в пределах нормативных значений на протяжении всего периода гестации.

Установлено, что МТД, развивающаяся с началом беременности, приводит к прогрессирующему снижению функциональной активности ЩЖ беременной. Это подтверждается падением уровня FT4 за пределы нижней границы нормативных значений в третьем триместре гестации (Ме=8,3 пмоль/л). Кроме того, если в начале беременности у пациенток с МТД наблюдалось достоверное повышение (р<0,05) содержания тиреоглобулина в ответ на гипотироксинемию и стимуляцию ЩЖ «субнормальным» уровнем ТТГ, то к третьему триместру концентрация тиреоглобулина достоверно снижается (р<0,05), что свидетельствует об истощении резервных возможностей ЩЖ беременной.

Обнаружение достоверного повышения соотношения FT3/FT4 (р<0,05) на протяжении всего периода гестации в HIB подгруппе было расценено как признак усиления процессов периферического метаболизма на фоне МТД.

Нами был проведен поиск значения данного показателя, которое позволило отнести беременную к группе с МТД. В результате проведенного анализа пограничное значение соотношения FT3/FT4 составило 0,28. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД. Диагностическая чувствительность показателя составляет 87,5%, диагностическая специфичность - 87,5% и диагностическая эффективность - 87,5%. Таким образом, показатель соотношения свободных фракций FT3/FT4 необходимо использовать в качестве одного из диагностических критериев минимальной дисфункции щитовидной железы у беременных.

Анализ течения гестации выявил повышение риска развития осложнений беременности на фоне МТД практически в два раза по сравнению с контрольной подгруппой. Для беременных с МТД характерно развитие невынашивания беременности (особенно с признаками отслойки хориона в первом триместре -у 43,8%), фетоплацентарной недостаточности (у 59,4% пациенток во втором и 46,9% беременных в третьем триместре гестации) и позднего гестоза (у 34,4%).

Как выяснилось, в основе нарушения процессов плацентации при МТД лежит изменение функциональной активности фетоплацентарного комплекса, которое проявляется снижением гормонпродуцирующей функции, начиная с

первого триместра беременности. В первом триместре достоверно снижен уровень ХГ и эстриола (р<0,05), во второй половине беременности достоверно понижено содержание плацентарного лактогена (р<0,05).

Последовательность формирования плацентарной недостаточности в данном случае такова: относительная гипофункция желтого тела у беременных с МТД на раннем сроке гестации сопровождается снижением гормонпродуци-рующей активности синцитиотрофобласта, подтверждением чего является сни-\ жение уровня хорионического гонадотропина и эстриола в первом триместре

беременности. Снижение гормональной активности синцитиотрофобласта, в свою очередь, приводит к нарушению процессов нидации плодного яйца и нарушению начального этапа плацентации, а следствием этого является изменение функциональной активности плаценты во второй половине беременности, что подтверждается снижением уровня плацентарного лактогена.

Анализ состояния новорожденных от матерей с МТД показал изменение активности их гипофизарно-тиреоидной системы (см. табл. 2). Несмотря на отсутствие различий концентрации РТЗ, в ШВ подгруппе выявлено достоверное снижение уровня свободного тироксина и повышение содержания ТТГ в пупо-винной крови (р<0,05), что позволило сделать вывод об относительной гипофункции щитовидной железы новорожденных. В этой связи, отсутствие достоверных различий уровня тиреоглобулина у новорожденных исследуемых подгрупп было расценено как истощение резервных возможностей ЩЖ плода в условиях длительной стимуляции повышенным уровнем ТТГ.

Таблица 2

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в пуповинной крови _новорожденных ША и Н1В подгрупп_

Лабораторный показатель Клинические подгруппы

ША (п=32) ШВ (п=32)

ТТГ, мЕД/л 6,05 (3,7;7,55) 11.3 * (9,5; 13,48)

РТЗ, пмоль/л 2,4 (1,9;3,0) 2Л (1,6;2,9)

РТ4, пмоль/л 17 (15;18) 13 * (11,5;14,3)

ТГ, мкг/л 50,3 (27,0;81,7) 47.5 (28,2;66,7)

* - отличия достоверны относительно ША подгруппы, р<0,05

Вывод о снижении функциональной активности ЩЖ новорожденных подтвердил и анализ результатов скрининга на неонатальный гипотиреоз. Частота ТТГ >5 мЕД/л у новорожденных от матерей с МТД (40,6%) оказалась более, чем в два раза выше, чем в контрольной подгруппе (18,8%). А согласно рекомендациям ВОЗ (1994 ), частота выявления при скрининге значений ТТГ бо-

лее 5 мЕД/л характеризует эпидемиологическую напряженность неонатальных тиреоидных нарушений.

Резюмируя второй этап нашего исследования, мы пришли к выводу, что МТД представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена, которое ведет к прогрессирующему снижению функциональной активности ЩЖ беременной на протяжении гестации, повышает риск развития осложнений гес-тационного процесса и дисфункции фетоплацентарного комплекса, а также влечет за собой относительную гипофункцию ЩЖ новорожденного. <

Учитывая негативное влияние МТД беременных на течение гестации, фе-тапьный тиреоидогенез и тиреоидный статус новорожденных, выявленное на первых двух этапах нашего исследования, логичным продолжением исследования явилась разработка наиболее эффективной схемы коррекции МТД у беременных, что и составило третий этап данной работы. Эффективность применения йодсодержащих препаратов и препаратов левотироксина у беременных с МТД оценивали на основании анализа тиреоидного статуса беременных, характера течения гестации и состояния гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных.

Итак, коррекция МТД йодсодержащими препаратами в условиях адекватного потребления йода исследуемым контингентом беременных, практически не оказывает влияния на параметры тиреоидного обмена. Сравнительная характеристика БТ4 и ТТГ у беременных исследуемых подгрупп на фоне различных схем терапии представлена в таблицах 3,4.

Таблица 3

Содержание РТ4 в сыворотке крови беременных на фоне

корригирующей терапии (пмоль/л)_

Триместр Клинические подгруппы

IIIA (п=32) IIIC (п=20) IIID (п=30)

I 17.0 (14,5;18,5) 10,5 * (9,7; 11,3) 10,5* (9,1;11,5)

II 14.0 (12,3;15,0) 9.8* (8,4; 10,3) 12,0* (9,3;14,0)

III 14.0 (12,3;16,0) м.* (8,1;9,8) 14.0 (12,5;16,8)

* - отличия достоверны относительно I1IA подгруппы, р<0,05

Применение препаратов йода не предотвращает снижение уровня FT4 в третьем триместре за пределы нижней границы нормативных значений (Ме=8,6 пмоль/л). Данная ситуация объяснена следующим: в условиях адекватного потребления йода, дополнительное введение йодсодержащих препаратов, повышая плазматическую концентрацию йода, провоцирует снижение уровня орга-нифицированного йодида непосредственно в ЩЖ, оказывая таким образом блокирующий эффект на ее функциональную активность.

Подобный феномен описан в литературе под названием эффекта Wolff-Chaicoff (Р. Eng et al., 1999). Кроме того, при продолжительном воздействии

высоких концентраций йода блокируется также транспорт йода в тиреоциты за счет подавления активности Na/I- симпортера (J. Pennington, 1990).

Этот механизм лежит и в основе отсутствия повышения концентрации тиреоглобулина во втором и третьем триместрах гестации на фоне введения йодсодержащих препаратов.

Таблица 4

Содержание ТТГ в сыворотке крови беременных на фоне ___корригирующей терапии (мЕД/л)_

Триместр Клинические подгруппы

IIIA (п=32) ШС (п=20) HID (11=30)

I L2 (0,6;1,5) гл.* (2,4;2,9) 2.9* (2,4;3,2)

II 1А (1.0;1,8) 2.7* (2,2:3,0) 1.8* (1,5:2,3)

III и. (0,9; 1,6) 2Л* (2,3:3,5) 1А (0,8:1,7)

* - отличия достоверны относительно IIIA подгруппы, р<0,05

Соотношение РТЗЛТ4 в подгруппе беременных, принимавших йодсо-держащие препараты, также остается достоверно повышенным на протяжении всего периода гестации (р<0,05), что является следствием усиления периферического дейодирования в условиях неуклонного снижения содержания РТ4. Изменения в содержании ТТГ не происходит.

Активность фетоплацентарного комплекса на фоне приема йодсодержащих препаратов также остается понижена, подтверждением чему являлся достоверно более низкий уровень плацентарного лактогена (р<0,05). Никак не сказывается применение препаратов йода и на характере осложнений гестации. В ШС подгруппе частота ФПН во втором триместре составила 55%, в третьем -45%, что практически идентично ШВ подгруппе беременных, и значительно выше, чем в контрольной подгруппе (31,3% и 21,9% соответственно); признаки невынашивания беременности в ШС подгруппе имели 35% пациенток во втором и 15% беременных в третьем триместре (в контрольной - 15,6% и 9,4% соответственно).

Анализ тиреоидного статуса новорожденных (см. табл. 5) позволил заключить, что коррекция МТД препаратами йода не приводит к нормализации тиреоидного обмена плода.

У новорожденных сохраняются признаки гипофункции ЩЖ. Содержание ТТГ в пуповинной крови остается достоверно повышено (р<0,05), уровень свободного тироксина - достоверно понижен (р<0,05). Наряду с этим, у новорожденных ШС подгруппы отмечено значительное снижение уровня тиреоглобулина (р<0,05), что расценено как признак гипофункции щитовидной железы на фоне блокады относительно высоким содержанием йода. Результаты скрининга на неонатальный гипотиреоз на 5-е сутки жизни подтвердили снижение функ-

циональной активности ЩЖ новорожденных ШС подгруппы: частота ТТГ>5 мЕД/л (35%) оставалась практически в два раза выше, чем в контрольной подгруппе (18,8%).

Таким образом, применение препаратов йода в условиях адекватного йодного обеспечения организма беременной оказалось неэффективным как в отношении влияния на течение гестационного процесса, так и в плане нормали- '

зации тиреоидного статуса беременной и новорожденного.

Таблица 5 5

Сравнительная характеристика содержания тиреоидных гормонов и ТТГ

в пуповинной крови новорожденных

Лабораторный показатель Клинические подгруппы

ША (п=32) IIIB (п=32) IIIC (п=20) IIID (п=30)

ТТГ, мЕД/л 6.05 (3,7;7,55) 11.3* (9,5;13,48) 10.5* (9,0; 13,0) 6,4** (4,5;7,95)

FT3, пмоль/л 2Á (1,9;3,0) 2J. (1,6;2,9) 2А (1,5;2,4) 2А (2,0;2,9)

FT4, пмоль/л 17 (15;18) 13* (11,5;14,3) 13* (11,9;14) 15** (12,5;16,8)

ТГ, мкг/л 50.3 (27,0;81,7) 47.5 (28,2;66,7) 28.2*** (12,9;39,3) 56.6 (38,2;89,0)

* - отличия достоверны относительно ША подгруппы, р<0,05

** - отличия достоверны относительно ШВ подгруппы, р<0,05

*** - отличия достоверны относительно IIIА и ШВ подгруппы, р<0,05

При применении второго метода коррекции с использованием препаратов левотироксина отмечается четкая тенденция к нормализации функции щитовидной железы беременных (см. табл. 3, 4). Уже во втором триместре беременности прослеживается положительная динамика уровня FT4 в IIID подгруппе, однако, сывороточная концентрация FT4 еще не достигает оптимального уровня. Это было расценено как недостаточная доза левотироксина у отдельных пациенток. Подбор адекватной дозы левотироксина привел к нормализации уровня FT4 в IIID подгруппе. Повышенное в первом триместре содержание тиреог-лобулина (р<0,05) на фоне увеличения сывороточной концентрации FT4 нормализуется по принципу отрицательной обратной связи. Соотношение свободных фракций FT3/FT4 у беременных IIID подгруппы также снижается, что связано со снижением интенсивности периферического обмена на фоне повышения сывороточной концентрации тироксина.

Содержание ТТГ у беременных IIID подгруппы, постепенно снижаясь, достигает оптимального уровня в третьем триместре гестации. Динамика содержания ТТГ в этом случае является отражением динамики уровня FT4. А в связи с тем, что ТТГ является менее лабильным показателем, чем йодтиронины (F. Minuto et al., 2002), его уровень нормализуется медленнее.

Улучшение функциональной активности фетоплацентарного комплекса при приеме левотироксина подтверждается нормализацией содержания плацентарного лактогена во второй половине беременности, что сопровождается снижением числа осложнений гестации у беременных IIID подгруппы. Количество пациенток с признаками фетоплацентарной недостаточности (36,6% во втором и 23,3% в третьем триместре) снижается практически в два раза по сравнению с IIIB подгруппой (59,4% и 46,9% соответственно) и соответствует контрольной III А подгруппе (31,3% во втором и 21,9% в третьем триместре); отмечается также тенденция к снижению числа пациенток с признаками невынашивания беременности (23,3% во втором и 13,3% в третьем триместре гестации).

Применение левотироксина у беременных с МТД приводит и к нормализации параметров гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных (см. табл. 5), что подтверждается отсутствие достоверных различий в содержании FT4 и ТТГ в пуповинной крови новорожденных IIID и контрольной IIIA подгруппы. По данным скрининга на 5-е сутки жизни частота выявления в IIID подгруппе неонатального ТТГ>5 мЕД/л (20%) также практически идентична контрольной подгруппе (18,8%).

Рассмотрев состояние ЩЖ беременной и новорожденного с позиции тесного взаимодействия материнско-фетальной тиреоидной системы, итогом третьего этапа исследования явилось заключение, что терапия МТД препаратами йода в условиях адекватного йодного обеспечения беременных не эффективна. В отличие от этого, коррекция МТД препаратами левотироксина, нормализуя тиреоидный статус беременной, приводит как к снижению риска формирования осложнений гестации, так и к нормализации функциональной активности ЩЖ новорожденных.

Настоящая работа явилась еще одним шагом к пониманию тесной функциональной связи эндокринной системы матери и плода. Осознание того факта, что минимальная дисфункция щитовидной железы у беременной приводит к нарушению тиреоидного гомеостаза плода, позволило нам обосновать необходимость проведения превентивных терапевтических мероприятий беременным с МТД, направленных, в конечном итоге, на пренатальную коррекцию тиреоидной гипофункции у новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. МТД, развивающаяся с началом беременности, не является всего лишь адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена, приводящее к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы беременной на протяжении гестации, и сопровождающееся повышенным риском формирования осложнений гестационного процесса.

2. Повышение соотношения свободных фракций трийодтиронина и тироксина (FT3/FT4) более 0,28 свидетельствует о наличии МТД у беременной.

3. МТД у беременных приводит к значительному изменению метаболизма гормонов щитовидной железы у плода, вызывая снижение тканевой концентрации йодтиронинов с первого триместра гестации.

4. Включение функциональной активности фетальной щитовидной железы со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

5. Применение йодсодержащих препаратов для коррекции МТД у беременных } в условиях адекватного йодного обеспечения не эффективно.

6. Применение в качестве корригирующей терапии МТД препаратов левоти-роксина, нормализуя тиреоидный статус беременной, приводит как к снижению числа осложнений гестационного процесса, так и к нормализации функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тиреоидного статуса беременных, помимо определения свободных фракций йодтиронинов и тиреотропного гормона, необходимо учитывать соотношение РТЗ/РТ4. Величина соотношения РТЗ/РТ4 более 0,28 у беременной указывает на наличие минимальной дисфункции щитовидной железы.

2. При выявлении признаков МТД у беременной необходимо проводить корригирующую терапию препаратами левотироксина в дозе 25-75 мкг/сут под контролем гормональных параметров тиреоидного обмена не реже чем 1 раз в 6-8 нед.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королева Е.В., Орлов В.И., Пузикова 0.3., Адылина И.А. Динамика минимальных тиреоидных дисфункций у беременных женщин в процессе геста-ции// Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 4-й науч.-практ. конф. - Пермь, 2002. - С.114.

2. Королева Е.В., Орлов В.И., Пузикова 0.3., Писарева A.A., Донченко Л.А. Особенности тиреоидного статуса беременных женщин и тиреоидного обеспечения плода на ранних сроках гестации// Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 4-й науч.-практ. конф. - Пермь, 2002. - С.115.

3. Королева Е.В., Пузикова О.З., Писарева A.A., Орлов В.И. Особенности тиреоидного статуса беременных и течения первого триместра беременности в условиях минимального йоддефицита сезонного характера// Регионализация и совершенствование перинатальной помощи: Матер. IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - С.102-104.

4. Королева Е.В., Пузикова О.З., Орлов В.И., Донченко Л.А. Обеспечение плода тиреоидными гормонами на ранних сроках гестации. // Мать и дитя: Матер. IV Российского форума. - М., 2002. - С.332-333.

5. Донченко Л.А., Друккер H.A., Бондаренко Т.И., Королева Е.В. Влияние йод-дефицита на уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови беременных женщин и в плаценте// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. -N2. -С.55-57.

6. Королева Е.В., Орлов В.И., Пузикова О.З., Писарева A.A. Характеристика тиреоидного гомеостаза материнско-фетальной системы на ранних сроках гестации при воздействии внешних тиреопатогенных факторов// Клиническая эндокринология - достижения и перспективы: Тез. Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С.190-191.

7. Королева Е.В., Пузикова О.З., Орлов В.И., Писарева A.A., Бочарова Р.И. Влияние материнской гестационной гипотироксинемии на состояние здоровья новорожденных// Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З, приложение N1. - С.215.

8. Королева Е.В. Влияние относительной гипотироксинемии на течение гестации и перинатальный исход// Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: Матер, науч.-практ. конф. - Ростов-н/Д., 2004. - С.36-37.

9. Королева Е.В., Денисова Т.В. Особенности метаболизма тиреоидных гормонов у плода при гипотироксинемии беременных// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - Спецвыпуск, 2005. - С.48-49.

Ю.Королева Е.В. Способ отбора беременных I-II триместров для проведения корригирующей терапии дисфункции щитовидной железы// Приоритетная справка на патент №2005124799. - 2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-ТПО - антитела к тиропероксидазе

МТД - минимальная тиреоидная дисфункция

ПЛ - плацентарный лактоген

ТТГ - тиреотропный гормон

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

РТЗ - свободный трийодтиронин

РТ4 - свободный тироксин

ХГ - хорионический гонадотропин

ЩЖ - щитовидная железа

ЭЗ - эстриол

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л. Заказ N8 716. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

1 (

»2324V

РНБ Русский фонд

2006-4 26191

с

Актуальное!ь проблемы

Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания шнтоаидной железы стоят на тором месте [77]. По данным J. Joshi (1993), а среднем около 17% женщин имеют иболскання шнтовнлной железы до беременности 1127].

В связи с широким спектром биологической активности гормонов шнтовнлной железы, закономерным является разлитие осложнений г естаиионного процесса на фоне нарушения се функции. В полной мере это относится к манифестированным формам тиреондной патологии, влияние которых на гестзци-онный процесс хорошо изучено. По данным многочисленных исследований, при нарушении функции щитовидной железы часто развиваются йены нашиванне беременности (30-50%), ранний гестоз (45%), гестоз второй половины беременное Л1 (54,5%). хроническая внуфи утробная гипоксия н гипотрофия пдо-ла (22,7%). Роды нередко имеют осложненное течение: возможно развитие преждевременных родов (18,2%), дискосрдннацин и слабости родовой деятель-и ости (35,2%) [70, 71].

Своевременная диагностики н лечение клинически манифестированных форм нарушения функциональной активности шнтовнлной железы н субклнни-ческого гипотиреоза у беременных позволило существенно снизить риск развития осложнений беременности и патологии плода. Однако, по мнению некоторых авторов, даже адекватная медикамен тозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод ш

Гораздо больше затруднений, как а плане лабораторной диагностики, так и в плане тактики лечебных мероприятий, вызывают негрубые нарушения функции щитовидной железы, особенно, у беременных женщин. Актуальность изучения пограничных дисфункций определяется еще н тем, что их распространенность в популяции на порядок выше [41,155].

Характерной особенностью лограпнчкых изменений тиреоидиого статуса у беремен ныл является отсутствие до настоящего времени однозначной оценки их диагностической значимости в плане воздействия на гестациоккыЙ процесс н развитие плода, а также неопредеденность тактики ведения беременных на фоне выявленных изменений со стороны щитовидной железы (20, 21, 64. 89, 901

Тесная связь адекватного тнреондиого гомеостаза и развития нервной системы плода является еше одним аспектом, определяющим актуальность изучения влияния еубклинических форм тнреондиой дисфункции у беременных на гестапноиный процесс. Нацеливают на это исследования последних лет, показавшие связь пограничных изменений тнреондного статуса у беременных и субклинических нейропенхоыоторных нарушений у детей |125, 141, 170, 171], Наряду с этим, по данным ряда авторов, минимальные эндокринные нарушения у новорожденных определяют высокий риск разви тия выраженных эндокрнно-патнй и возникновение сомато* неврологи ческой патологии в детском возрасте [9,691.

Как известно, функционирование щитовидной железы но время беременности изменяется коренным образом в силу включения в процесс метаболизма тнреондных гормонов плаценты и щитовидной железы плода. Наглядно иллюстрирует сложности в опенке тиреоидного статуса беременной тот факт, что проблема нормативов уровней тмреогропного гормона н йодтиронинов у беременных до сих пор остается предметом дискуссий 1123].

Нет единого мнения и относительно характера взаимодействия щитовидной железы беременной н плода. Несмотря на раннюю закладку морфологических структур щитовидной железы плода (начиная с 4-5 неД- гестацнй), по мнению некоторых авторов, вплоть до 17-Й кед. беременности вопрос о биологической активности фетальных тнреонлных гормонов остается спорным, так как обнаруживаемые в амннотнческой жидкости и кордальной крови коннентраинн тнреонлных гормонов в сотни раз ниже, чем в материнском организме [90]. Однако, потребность в гормонах щитовидной железы существует уже на ранних сроках, подтверждением чему является возможность траненлацентарного переноса гормонов щитовидной железы матери к эмбриону 6-] I кед. гестаинн [92, 187|, н обнаружение рецепторов тиреоидных гормонов в тканях головного мол а эмбриона, начиная с 8 нед. беременности [124]. Кроме того, хотя отсутствие корреляции между уровнем тиреотропного гормона в а.мниотнческой жидкости, корд ал ьн ой крови н крови беременной лает основания полагать относительно автономный характер феталыюго тнреондогенеза (180, I89J, однако, по мнению D. Fitber (1997), н во второй половине беременности около 30% тироксина пуповин ной крови имеет материнское происхождение [106]. Таким образом, сделать однозначный вывод об автономном развитии феталыюй гипотала-мо-гнпофичарно-тирсондной системы не представляется возможным >

Вопрос о компенсаторных возможностях щитовидной железы плода, в настоящее время, также остается спорным. По мнению одних авторов, повреждения в раннем периоде онтогенеза, связанные с дефицитом гормонов шито-видной железы матери, носят необратимый характер и не восстанавливаются с началом функционирования щитовидной железы плода [135. 159, 176}; но сведениям других, с началом функционирования фетальной щитовидной железы ранее возникшие нарушения нивелируются [18 I],

Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций, некоторые аспекты взаимодействия матерннско-фстальной тиреоидной системы до настоящего времени остаются малоизученными. Стремление к рождению здорового ребенка и отсутствие целостного представления о влиянии пограничных дисфункций щитовидной железы у беременных на гестапнонный процесс, а также их роли в становлении гнпофнзарно-тиреоидной системы плода. и определило направление наших исследований,

Цель исследования

Изучить особенности течения беременности и формирования тиреондно-го статуса плода н новорожденных при минимальной тиреоидной дисфункции у беременных.

1шчн исследования

1. Оценил, состояние гнпофизарно-гиреоидной системы, наличие антитнрео-ндных антител и уровень йодурин у беременных женщин на ратных сроках гестации.

2, Изучить содержание гормонов щитовидной железы и тканях абортусов на разных сроках гестацни.

3, Оценил, характер течения беременности, функциональную активное л. фс-топлацентарной системы и состояние плода с учетом тнреоидного статуса беременной,

4. Оценить характер течения родов н перинатальный исход с учетом тнреоидного статуса беременной,

5. Исследовать состояние гннофнадрно-тнреонлной системы новорожденного на 1-5 сутки с учетом тнреоидного статуса матери.

6, На основании полученных данных разработать рекомендации по коррекции минимальной тнреоидной дисфункции у беременных.

Научная новизна

Впервые покатано, что минимальная дисфункция щитовидной железы, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом. а представляет собой патологическое состояние тнреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы на протяжении гестацни.

Впервые доказано, что повышение соотношения свободных фракций тр и йод I иронина и тироксина выше ОЛЯ позволяет расценить тнреондный статус беременной как минимальную дисфункцию щитовидной железы.

Выявлено повышение риска ршнитя осложнений гестац и о н н о го процесса и нарушения функциональной активности фетоллацентарнога комплекса, начиная с первого триместра беременности, при минимальной тнреоидной дисфункции у беременных.

Впервые изучено содержание тиреоидин х гормонов н тканях абортусов при минимальной дисфункции щитовидной железы у беременной и показано снижение тканевой концентрации йодтиронинов с первого триместра гсстацин.

Доказано, что включение функциональной активности фстальиой щитовидной железы со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

Впервые доказано» что применение йодсодержащих препаратов для коррекции минимальной тнреондной дисфункции у беременных а условиях адекватного йодного обеспечения не эффективно.

Впервые разработаны мероприятия по коррекции минимальной тирсоид-иой дисфункции у беременных препаратами левотироксина.

Практическая значимость

Комплексное изучение влияния минимальной дисфункции щитовидной железы у беременных на течение гсстациоиного процесса и становление фстальиой гнггофизарно-тнреоидной системы, позволило рекомендовать а робоге современных перинатальных центров ввести новый подход к опенке тиреоид-ного статуса беременной с применением соотношения FT3/FT4 в качестве критерия минимальной тиреондной дисфункции.

Результаты проведен Hons исследования позволили обосновать необходимость проведения корригирующей терапии беременным с минимальной тиреондной дисфункцией препаратами левотироксина.

Внедрение результатов работы и практику

Новый подход к оценке тнреондного статуса беременных и разработанный метод коррекции минимальной тиреондной дисфункции у беременных внедрен в практическую деятельность консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ГУ Ростовскою НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Н»учныг положения, выпоенные на мтнту

1, Минимальная дисфункция шнтовнлной железы у беременных представляет собой патологическое состояние тнрсонлпого обмени, приводящее как к прогресснрукмцему снижению функциональной активности щитовидной железы беременной на протяжении гестапнн, так н к снижению активности щитовидной железы плода и новорожденного.

2, Величина соотношения свободных фракций трнйодтнронина н тироксина более 0,28 является признаком минимальной тнреондной дисфункции у берем спи ых.

3. Коррекция минимальной дисфункции щитовидной железы йодсодсржаншмн препаратами в условиях адекватного потребления йода беременной не эффективна.

4. Применение левотироксина (25-75 мкг/сут) в качестве терапии минимальной тнреондной дисфункции у беременных устраняет нарушения функциональной активности щитовидной железы беременной н новорожденного.

Апробация работы

Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа. В завершенном виде диссертация апробирована 21.10,05 г. ни заседании ученого совета ГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, четыре из них - н центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ отбора беременных 1-11 триместра для проведения корригирующей терапии дисфункции щитовидной железы» №2005] 24799.

Структур* и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит hi введения с обоснованием нелн я задач исследования, обзора литературы, описания материалов н метолоп исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов н практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает в себя ]% источника литературы: 74 на русском н 122 на иностранном языке.

выводы

1. Минимальная дисфункция щитовидной железы, развивающаяся с началом беременности, не явллетея всего лишь адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреондного обмена, приводящее к прогрессирующему снижению функциональной активности щитовидной железы беременных на протяжении гестацни, и сопровождающееся повышенным риском формирования осложнений гесгациаиного процесса.

2. Повышение соотношения свободных фракций трийодтнронина и тироксина (FT3/FT4) более 0,24 свидетельствует о наличии минимальной тиреондной дисфункции у беременной.

3. Минимальная тнреоидная дисфункция у беременных приводит к значительному изменению метаболизма гормонов шнтовидной железы у плода, вызывая снижение тканевой концентрации трийодтироника и тироксина с первого триместра гестацни.

4. Включение функциональной активности фстальной щитовидной железы со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

5. Применение Йодсодержащих препаратов для коррекции минимальной тиреондной дисфункции у беременных в условиях адекватного йодного обеспечения не эффективно.

6. Применение а качестве корригирующей терапии миннмааыюй тиреондной дисфункции препаратов левотироксина, нормализуя тнреондный статус беременной, приводит как к снижению числа осложнений геетацнониого процесса, так и к нормализации функциональной активности щитовидной железы новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тиреонлного статуса беременных, помимо определения свободных фракций йодтиронннов и тиреотропного гормона, необходимо учитывать соотношение FT3/FT4, Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие минимальной дисфункции щитовидной железы.

2, При выявлении признаков минимальной дисфункции щитовидной железы у беременных необходимо проводить корригирующую терапию препаратами левотироксниа в дозе 25-75 мкг/сут пол котролем гормональных параметров тнреондного обмена не реже чем J раз в 6*8 нед.