Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Периферические витреохориоретинальные дистрофии и отслойка сетчатки у беременных: диагностика, лечение, выбор метода родоразрешения

На правах рукописи

КРАСНОЩЕКОВА Екатерина Евгеньевна

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ И ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003462736

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишиевского» МО РФ

Защита состоится 16 марта 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВГ10 «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомит!,ся в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 12 февраля 2009г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ■ .

ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Длительное время считалось, что беременность и роды могут спровоцировать развитие дистрофической отслойки сетчатки у женщин и основным фактором, определяющим риск развития этого грозного осложнения, является миопическая рефракция [Блессиг Э.Ф., 1929; Быкова А.И., 1964; Иванов В.В., 1972; Мусабейли У.Х.,1965]. Так, в частности, Методические рекомендации Минздрава ССОР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1976) регламентировали подход к выбору метода родоразрешения беременных, основываясь на степени выявленной близорукости: при миопии до 6,0 дптр. допускалось самостоятельное родоразрешение, при более высоких се степенях -рекомендовалось родоразрешение с выключением потуг во втором периоде родов. Отслойка сетчатки, перенесенная ранее или выявленная во время беременности, расценивалась как абсолютное показание к проведению родов кесаревым сечением.

«Традиционный» подход привел к необоснованному росту случаев оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям. Так, по данным Г.М.Савельевой (2000), частота кесарева сечения по поводу миопии высокой степени достигает 13 % случаев. В течение последних 20 лет частота оперативного родоразрешения увеличилась более, чем в 2 раза, причем за последние годы доля офтальмологических показаний возросла до 45-50% [Краснопольский В.И. с соавт., 2000]. Вместе с тем, материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения по-прежнему существенно превышает таковую после самостоятельных родов [Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1982].

С появлением в офтальмологии новых методов, исследования изменился взгляд на патогенез дистрофической отслойки сетчатки. Стало очевидно, что

причиной формирования дефекта в сетчатке с последующей ее отслойкой является не степень миопии, а наличие некоторых видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). Г1о данным многих авторов такие изменения органа зрения, хотя действительно чаще встречаются при близорукости и пропорционально ее степени, но в 25-28% случаев диагностируются и в глазах с эмметропической или гиперметролической рефракцией [Аветисов Э.С. с соавт.., 1988; Игьницкий В.В. с соавт., 1993; Саксонова Е.О. с соавт., 1987].

Следовательно, для качественной оценки состояния сетчатки беременных актуальной является разработка новых методов их офтальмологического обследования. За последние 5 лет появились единичные публикации, посвященные подходу к выбору метода родоразрешения у женщин именно в зависимости от наличия ПВХРД миопического генеза, а также по применению профилактической лазерной коагуляции у беременных. Но единой системы офтальмологического наблюдения каждой из беременных в зависимости от наличия у нее факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в настоящее время нет, не регламентированы показания к проведению профилактического лазерного лечения, не определены оптимальные сроки и объемы его выполнения, отсутствуют сообщения об отдаленных результатах наблюдения беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути при ПВХРД и отслойке сетчатки. Выбор оптимального соотношения между риском потери зрения при самостоятельном родоразрешении у таких женщин и возможными интра- и послеоперационными осложнениями от кесарева сечения остается не решенным.

Все это дает основание полагать, что проблема диспансеризации беременных с повышенным риском развития дистрофической отслойки сетчатки, оценки результатов офтальмологических вмешательств при отдаленных наблюдениях в послеродовом периоде женщин с

витреоретинальной патологией органа зрения в виде различных видов ПВХРД и отслойкой сетчатки остается актуальной и имеет большое значение для практикующих акушеров и консультантов офтальмологов.

Цель исследования

Разработать систему предупреждения и лечения офтальмологических осложнений при самостоятельном родоразрешении у рожениц с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки с учетом современных представлений о дайной патологии.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ историй родов для выявления причин, по которым проводилось кесарево сечение с учетом риска возникновения у рожениц дистрофической отслойки сетчатки.

2. Разработать и обосновать систему современной диагностики витреоретинальной патологии органа зрения (ПВХРД и отслойки сетчатки), значимой при родах.

3. Уточнить показания к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных с отслойкой сетчатки или ПВХРД, угрожающих ее возникновением; установить объем необходимых действий в зависимости от особенностей патологического процесса.

4. Оценить отдаленные результаты лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при ПВХРД или отслойке сетчатки у рожениц с целью обеспечения возможности родоразрешения естествешшм путем.

5. Обосновать систему участия офтапьмолога в ведении беременности и родов у пациенток с различными видами дистрофических заболеваний сетчатки (перенесенной или существующей отслойкой сетчатки, угрозой ее развития по причине наличия различных видов ПВХРД).

Научная новизна исследования

Впервые путем ретроспективного анализа 3800 историй родов установлено, что миопическая рефракция не является фактором риска развития, дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременности и родов. По современным данным, опасность развития этого грозного осложнения связана с существованием определенных форм ПВХРД, которые встречаются как при миопии, так и при эмметропии и гиперметропии. Определено, что для выявления опасных форм ПВХРД все без исключения беременные подлежат офтальмологическому контролю в дородовом периоде с обязательным исследованием глазного дна в условиях максимального медикаментозного мидриаза.

Впервые обоснована система диспансеризации женщин с конкретными рекомендациями для офтальмологов и акушеров по тактике ведения рожениц в зависимости от состояния сетчатки в период беременности, родов и в отдаленных сроках наблюдения.

Получены отдаленные результаты наблюдения женщин с успешно оперированной дистрофической отслойкой сетчатки после самостоятельных родов, подтверждающие, что данная патология (своевременно выявленная и успешно прооперированная) не является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Практическая значимость работы

Определены доступные практическому врачу-офтальмологу способы своевременного выявления действительных факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременности! и методы их профилактики, позволяющие проводить роды у женщин естественным путем.

С помощью своевременного выявления прогностически неблагоприятных в плане развития отслойки сетчатки видов ПВХРД и проведения

профилактического лазерного лечения разработанная система диспансеризации беременных позволяет значительно снизить частоту абдоминального родоразрешения, что способствует снижению частоты операционных осложнений, материнской заболеваемости и смертности. Эффективность предложенного алгоритма офтальмологического наблюдения и лечения женщин доказана с учетом отдаленных результатов наблюдения. Предложенная система диспансеризации может лечь в основу методических рекомендаций для врачей.

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники акушерства и гинекологии ВМедА им С.М.Кирова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Риск развития у женщины в процессе беременности и родов дистрофической отслойки сетчатки, угрожающей снижением зрения вплоть до полной его потери, связан не с наличием миопии высокой степени, а с существованием ПВХРД, предрасполагающих к развитию данного осложнения.*

2. Для выявления опасных форм ПВХРД и отслойки сетчатки в течении беременности диспансерному наблюдению при участии офтальмолога, с обязательным контролем глазного дна в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза, подлежат все женщины вне зависимости от вида клинической рефракции их глаз.

3. В случае выявления в процессе беременности ПВХРД, потенциально опасных в плане развития дистрофической отслойки сетчатки, своевременно выполненная адекватная профилактическая лазеркоагуляция сетчатки позволяет избежать оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям.

4. Отслойка сетчатки у беременной (оперированная ранее или выявленная в процессе беременности) не является абсолютным показанием к

■ родоразрешениго кесаревым сечением. Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II всероссийской конференции молодых ученых ФГУ «МНТК ( «Микрохирургии глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2006г.), июньском заседании Санкт-Петербургского офтальмологического общества (2007 год, г. Санкт-Петербург), на 106 заседании DOG (Немецкого Общества Офтальмологов) (2008 г., г. Берлин), заседаниях кафедры офтальмологии ВМедА им С.М.Кирова.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм офтальмологического осмотра, лечения и выбора метода родоразрешения беременных внедрен в практическую деятельность кафедры офтальмологии (НИЛ микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения) и кафедры акушерства и гипекологии Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербурга, а также родильного дома, глазного и лазерного отделений 15 ГКБ им. О.М.Фялатова г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, изданные в отечественной печати.

Заключение этического комитета

По заключению этического комитета ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ работа соответствует международным этическим нормам, изложенным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся

биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ но клиническим исследованиям (протокол № 88 от 27 января 2009г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 128 источников (97 отечественных и 31 зарубежных). Объем диссертации 118 страниц. Работа иллюстрирована 13 фотографиями, содержит 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В основу данной работы положены результаты анализа 3800 историй родов и детального наблюдения 188 беременных (376 глаз) в возрасте от 17 до 40 лет (средний возраст 26,45 ± 0,31).

На 1 этапе исследования на базе 15 ГКБ имени О.М.Филатова г.Москвы нами был проведен ретроспективный анализ 1000 историй родов за 1998 год., когда для выбора метода родоразрешеггая по состоянию глаз использовали т.н. «традиционный» подход, основанный на наличии у беременных миопической рефракции.

На 2 этапе на той же базе проанализировано 2800 историй родов за 2002 год. В этот период применялся новый подход: решающим критерием выбора метода родоразрешения по офтальмологическим показаниям было не наличие и степень миопической рефракции, а выявление у беременной потенциально опасных видов ПВХРД и отслойки сетчатки.

На 3 этапе исследования проводилась диспансеризация 188 отобранных из

всех беременных, наблюдавшихся на базе Военно-Медицинской Академии имени С.М.Кирова. Осмотры проводили на 12-14, 35-36 неделях беременности; непосредственно после родов, а также через 6, 12, 24 месяца. Ни у одной из находившихся под нашим наблюдением пациенток не было выявлено поздних гестозов средней и тяжелой степени, а также выраженной соматической патологии.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, тонометрию, ультразвуковую эхобиометрию, биомикроофтальмоскошпо. Обязательным условием наблюдения было исследование глазного дна у всех пациенток в условиях максимального медикаментозного мидриаза с помощью бинокулярного офтальмоскопа Скепенса, асферической линзы +60,(Ю, трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости - со склерокомпрессией. Оценивали состояние зрительного нерва, макулярной области, средней и крайней периферии глазного дна. Выявленные изменения фиксировались на схеме глазного дна с помощью условных символов, отражавших характер и распространенность патологического процесса. В случае выявления ПВХРД, требующих по современным представлениям профилактического лечения, проводилась лазерная коагуляция сетчатки. В случае выявления дистрофической отслойки сетчатки незамедлительно с согласия пациентки проводили оперативное лечение.

Окончательное заключение о методе родоразрешения по состоянию глаз выдавали на 35-37 неделях беременности.

К потенциально опасным видам ПВХРД, требующим проведения отграничивающей лазеркоагуляции сетчатки, мы относили:

• решетчатую дистрофию с истончениями и разрывами сетчатки и/или элементами ее тракции,

• рстиношизис с разрывами,

• клапанные разрывы сетчатки,

• дырчатые разрывы с субклинической отслойкой сетчатки или элементами ее тракции, симптоматические разрывы, сопровождающиеся появлением характерных жалоб.

Для проведения коагуляции сетчатки использовали аргоновый лазер «Ultima 2000» фирмы «Coherent radiation» с длиной волны 532 нм или диодный лазер «АЛОД-01» фирмы «Алком-медика» с длиной волны 810 нм. Для коагуляции излучением аргонового лазера использовали следующие параметры: непрерывный режим, диаметр пятна 200 мкм, время экспозиции 0,2 сек. Мощность излучения не превышала 250 мВт и подбиралась индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред. В случаях, когда использовали диодный лазер, выбирали такие параметры излучения, которые необходимы для получения лазерных ожогов 1-2 степени: диаметр коагулята - 200 мкм, время экспозиции 0,1-0,2 сек, мощность варьировали от 0,4 до 0,9 Вт. В ходе одного сеанса в зависимости от общего соматического статуса беременной и переносимости процедуры наносили не более 200 коагулятов. Количество сеансов варьировали от 1 до 4. Перерыв между сеансами составлял в среднем 1-2 недели (но не менее 3 дней). Лазеркоагуляты наносились вокруг зоны ПВХРД в несколько рядов в шахматном порядке. В случае, когда даже при использовании метода скле'рокомпресста обработать периферический край зоны дистрофии не представлялось возможным, лазерный барьер выполняли в виде «подковы» -центральнее зоны дистрофии, а у верхней и нижней границы коагуляты наносились непосредственно у ora serrata. Обязательным условием было выполнение барьерной коагуляции отступя от края дистрофии не менее, чем в Уг-lДД. Таким способом исключалась вероятность воздействия непосредственно на зону витрео-ретинальной тракции с последующим нежелательным усилением тракционного компонента и, как следствие, прогрессированием дистрофического процесса.

При обнаружении таких видов ПВХРД, как кистовидиая дегенерация, хориорстинальная атрофия, патологическая гиперпигментация, ретиношизис без разрывов, изолированные самоотграниченные разрывы сетчатки, решетчатая дистрофия без разрывов сетчатки или с их самоотграничением и вообще при отсутствии изменений на глазном дне ограничивались динамическим наблюдением.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами ан&тиза с учетом конкретной цели решаемых задач. В качестве программного обеспечения использовали «Statistica for Windows V5.5» и «EXCEL» - электронную таблицу с базой данных, деловой графикой, текстовыми формульными полями и возможностью проведения статистического анализа данных - описательной статистики (вычисления максимальных, минимальных и средних значений, стандартных ошибок, числа измерений в выборке и др.), определения достоверности различия среди двух выборок по критерию Фишера.

Результаты исследования

При сравнительной оценке полученных на первых двух этапах данных стало очевидно, что внедрение нового подхода позволило значительно снизить частоту кесарева сечения по офтальмологическим показаниям. Так, если в 1998 году данный показатель составил 0,9 ± 0,2%, то в 2002 году он уменьшился в 5 раз, составив 0,18 ± 0,07%. Наиболее показательны:.! снижение частоты оперативного родоразрешения оказалось среди пациенток с миопией высокой степени. Так, если в 1998 году этот показатель составил 45%, то в 2002 году оперативное родоразрешение среди женщин с миопией высокой степени сократилось до 3,5%, т.е. более, чем в 10 раз (табл.1,). Таким образом, полученные уже на первых двух этапах исследования данные свидетельствуют, что резервом снижения частоты кесарева сечения является рациональное

сокращение офтальмологических показаний к родоразрешению с выключением потуг во втором периоде родов.

В процессе анализа документально зафиксированных в амбулаторных картах данных удалось также установить, что на этапе поликлинического офтальмологического осмотра количество рекомендаций кесарева сечения значительно превышало таковые после осмотра в стационаре, ПВХРД диагностировались крайне редко. Причиной таких результатов мы сочли проведение офтальмоскопии без расширения зрачка и необходимой оценки состояния периферии глазного дна пациенток.

Таблица 1.

Распределение беременных с миопией высокой степени в зависимости от

метода родоразрешения в 1998 и 2002 году.

1998 год 2002 год Р

Абс % Абс. %

Общее количество женщин с миопией 20 100 86 100

Кесарево сечение по офтальмологическим показаниям. 9 45 ±11,1 3 3,5 ±2 Р < 0,001

Кесарево сечение по акушерским показаниям 4 20 ± 8,9 28 32,55 ±5,1 Р > 0,05

Роды через естественные родовые пути 7 35 ± 10,7 55 63,95 ± 17,1 Р > 0,05

На 3 этапе отобранных для анализа беременных разделили на 4 группы:

I - Беременные, у которых изменений в сетчатке не выявили (60 человек).

II - Беременные с ПВХРД, не требующими профилактического лечения (60 человек).

III — Беременные с ПВХРД, при которых сочли показанным профилактическое лечение (бОчеловек).

IV - Беременные с ранее успешно оперированной или выявленной в процессе беременности дистрофической отслойкой сетчатки (8 человек).

Всем 60 женщинам первой группы по результатам офтальмологического осмотра на 35-37 неделе беременности выдали заключение об отсутствии ограничений к самостоятельному родоразрешению.

Во второй группе (60 человек — 120 глаз) среди выявленных нами видов ПВХРД были: плоский периферический ретиношизис - 20 глаз (16,7%), дистрофия по типу решетчатой - 20 глаз (16,7%), патологическая гиперпигментация - на 14 глаз (11,7%); хориоретинальная атрофия - 16 глаз (13%) и кистевидная дегенерация сетчатки - 6 глаз (0,5%). В большинстве случаев, а именно на 28 глазах (23,3%), диагностирована смешанная форма дистрофии. Ни одна из этих форм не относится к угрожающим развитием отслойки сетчатки. Всем 60 женщинам данной группы также на 35-370й неделе беременности по результатам офтальмологического осмотра выдали заключение о возможности самостоятельного родоразрешения.

V 60 пациенток III группы в структуре изменений, требующих профилактического лечения, преобладали экваториальные вида ПВХРД: решетчатая дистрофия, диагностированная на 31 (26%) глазу, и изолированные разрывы сетчатки - на 20 (17%) глазах. Разрывы с субклинической отслойкой сетчатки диагностированы на трех (2,5%) глазах, клапанные разрывы - также на трех (2,5%) глазах, ретиношизис с разрывами слоев - на шести (5%) глазах. Смешанная форма ПВХРД с компонентом, требующим профилактической лазерной коагуляции (ПЛК), выявлена на 23 (19%) глазах данной группы. Использовали излучения диодного или аргонового лазеров. Важно отметить, что в III группе

пациенток, которым потребовалось проведение ПЛК сетчатки, 14 % составили женщины не с миопией, а с эмметропией и гиперметропией. По результатам осмотра на 35-37 ой неделе беременности всем женщинам этой группы выдали заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз.

Особого внимания заслуживает IV группа пациенток, у которых была диагностирована дистрофически отслойка сетчатки на одном из глаз, т.к. именно это заболевание в большей степени настораживает как офтальмологов, так и акушеров-гинекологов, непосредственно принимающих решение о выборе метода родоразрешения, из-за возможных осложнений. Отслоенная сетчатка в одном из 8 наблюдений полностью прилегла самопроизвольно, у 5 пациенток отслойка сетчатки была успешно оперирована еще до беременности, и у 2 уже беременных женщин дистрофическая отслойка сетчатки была обнаружена и прооперирована по результатам осмотра на 12-14 неделе беременности.

Выполнялись различные виды экстрасклеральной хирургии (постоянное экстрасклеральное пломбирование в 1 случае, у 3 женщин его сочетали с циркляжем, 3 пациенткам проводили временное зкстрасклеральное баллонирование). По результатам осмотра на 35-37 неделе беременности с учетом того, что во всех рассмотренных случаях разрывы сетчатки были блокированы, сетчатка прилежала, женщинам выдали заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз, что и было выполнено.

Из 188 у 177 женщин роды протекали естественным путем; поводом к кесареву сечению у 11 рожениц послужили акушерские показания.

При последующем динамическом наблюдении на протяжении 2 лет во всех группах беременных в состоянии сетчатки отсутствовали изменения как у женщин, у которых роды протекали естественным путем, так и у пациенток, родоразрешенных кесаревым сечением (по акушерским показаниям). На фоне проводившегося при необходимости лазерного или офтальмохирургического вмешательства ни в одном случае не зарегистрировали ни появления новых

патологических зон, ни прогрессирования имевшихся ПВХРД, а также дистрофической отслойки сетчатки.

Выводы

1. Внедрение нового подхода к решению вопроса о выборе метода родоразрешения беременных с учетом состояния органа зрения, основанного не на наличии миопической рефракции, а на состоянии сетчатки глаза (присутствии ПВХРД и дистрофической отслойки) позволяет значительно снизить частоту оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям.

2. Разработанный алгоритм диспансеризации беременных женщин с обязательным осмотром глазного дна в условиях максимального медикаментозного мидриаза позволяет эффективно выявлять пациенток с риском развития дистрофической отслойки сетчатки.

3. При выявлении у беременных опасных видов ПВХРД следует проводить профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. Дистрофическая отслойка сетчатки, диагностированная в процессе беременности, подлежит оперативному лечению.

' 4. Каждая женщина в период беременности вне зависимости от вида клинической рефракции подлежит диспансеризации с участием офтальмолога с целью выявления потенциально опасных видов ПВХРД или дистрофической отслойки сетчатки. В случае своевременного выявления и эффективного лечения данной патологии проводить роды у таких женщин возможно естественным путем.

5. По отдаленным результатам наблюдений ПЛК сетчатки у беременных при наличии показаний является достаточной и эффективной мерой профилактики дистрофической отслойки сетчатки как в процессе беременности или родов, так и в послеродовом. периоде. Достаточно длительные наблюдения показали, что своевременно и успешно оперированная отслойка сетчатки не является противопоказанием к естественному родоразрешению.

Практические рекомендации

1. После постановки на диспансерный учет в женской консультации все женщины на сроке беременности 12-14 недель, независимо от вида клинической рефракции глаз, должны быть осмотрены офтальмологом территориальной поликлиники. Результаты визометрии, тонометрии, биомикроскопии и офтальмоскопии фиксируются в амбулаторной карте. Так как угроза развития регматогенной отслойки сетчатки в процессе беременности и родов связана не с наличием близорукости, а с существованием определенных видов ПВХРД, которые могут протекать бессимптомно, исследование глазного дна проводится в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза. При офтальмоскопии лучше использовать бинокулярные методы (с помощью бинокулярного офтальмоскопа Скепенса, асферической линзы +60,(Ш, трехзеркальной линзы Гольдмана). При необходимости осмотр нужно дополнить склерокомпрессией. Все это требует определенных навыков. Окончательное решение о выборе метода родоразрешения по состоянию глаз необходимо принимать по результатам осмотра на 35-37 неделе беременности.

2. При выявлении ПВХРД, требующих профилактического лечения (решетчатой дистрофии с разрывами и элементами витреоретинальной тракции, разрывов сетчатки без признаков самоотграничения или с элементами витреоретинальной тракции, ретиношизиса с разрывами слоев или признаками прогрессирования процесса, разрывов с субклинической отслойкой сетчатки), после согласия пациентки, необходимо провести профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. Для блокирования зон дистрофии рационально выбирать максимально щадящие режимы коагуляции. При воздействии излучением аргонового лазера используется непрерывный режим, диаметр пятна составляет 200 мкм, время экспозиции 0,2 сек, мощность не превышает 250 мВт и подбирается индивидуально в зависимости от пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред, оптимальным считается появление коагулята 2-3 степени. В случаях, когда

используется диодный лазер, оптимальны параметры излучения, необходимые для получения лазерных ожогов 1-2 степени: диаметр коагулята - 200 мкм, время экспозиции 0,1-0,2 сек, мощность ог 0,4 до 0,9 Вт. Количество коагулятов, нанесенных за один сеанс - не более 190. При необходимости лечение проводится в несколько этапов. Результаты оцениваются через 2 недели после последнего сеанса. Если все зоны дистрофии блокированы, контрольный осмотр рекомендуется провести на 35-37 неделе беременности. При отсутствии признаков прогрессирования дистрофического процесса, офтальмолог дает заключение о возможности родоразрешения через естественные родовые пути.

3. При выявлении у беременной отслойки сетчатки необходимо незамедлительно провести оперативное лечение. В том случае, если удалось добиться блокирования разрывов и полного прилегания отслоенной сетчатки, по результатам осмотра на 35-37 неделе беременности пациентке выдается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз.

4. В случае, если перенесенная еще до беременности дистрофическая отслойка сетчатки успешно оперирована, сетчатка прилежит, разрывы блокированы - после контрольного осмотра на 35-37 неделе беременности выдается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения по состоянию глаз.

5. Родоразрешение кесаревым сечением по офтальмологическим показаниям рекомендуется проводить в случае выявления регматогенной отслойки сетчатки (вне зависимости от результата проведенного оперативного лечения) или определения тех видов ПВХРД, которые требуют профилактического лечения, на сроке беременности 35-37 недель и более. Лечение рекомендуется выполнить в послеродовом периоде, когда женщина еще находится в стационаре или сразу после выписки из родильного дома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Назарова, Е.С. Подход к родоразрешениго у беременных с периферическими витреохориорети-нальными дистрофиями / Е.С.Назарова, Т.Г. Панкрушова,

Е.Е. Краснощекова, Е.О. Саксонова // Материалы VIII всероссийского съезда офтальмологов - М., 2004г. - С.415

2. Краснощекова, Е.Е. Современный подход к выбору метода родоразрешения при миопии / Е.Е. Краснощекова, Т.Г. Панкрушова // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: Сб.тр. Межд. конф. - М, 2007г. - С.138-139.

3. Краснощекова, Е.Е. Современный подход к выбору метода родоразрешения у беременных ранее перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки /

Е.Е. Краснощекова, Т.Г. Панкрушова // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых учёных: Сб. наун. Работ/ Под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2008. —С.197-198.

4. Краснощекова, Е.Е. Периферические витреохориоретинальные дистрофии и отслойка сетчатки у беременных: диагностика, лечение, выбор метода родоразрешения / Е.Е. Краснощекова, Т.Г. Панкрушова, Э.В. Бойко // Вестник офтальмологии. - 2009. - №2 - С.16-20.

Подписано в печать 11 02.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ № 204

Типография ВМА им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6