Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка клинического и функционального состояния сетчатки при эмметропии и миопии средней и высокой степени во время беременности и после самостоятельных родов

На правах рукописи

Шатских Светлана Васильевна

003485Б32

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ И МИОПИИ СРЕДНЕЙ И ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ РОДОВ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з дек 2009

Челябинск, 2009

003485632

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель;

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Панова Ирина Евгеньевна Поздеева Ольга Геннадьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Всероссийский .центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа.

Зашита состоится 22 декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01. при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, пр. Победы 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» по адресу: 454021, г.Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан « //•» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди всех видов рефракции в возрасте до 30 лет миопия составляет 28,7% - 42,5%. (Аветисов Э.С. с соавт., 1987; Шерстнева Л.В. с соавт., 1998; Поздеева О.Г., 2003). Особое место занимает вопрос о влиянии беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без того предрасположенные к развитию осложнений. Миопия высокой степени и изменения на глазном дне является показанием к кесареву сечению в плановом порядке в 17,2% от всех оперативных родоразрешений (Савельевой Г.Н., 2000), иногда до 45 - 50%. Такое количество оперативных родов по глазным показаниям считается необоснованным. (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Чернуха Е.А.с соавт., 2002; Katsulov А., 2003).

Проблема выбора метода родоразрешения в настоящее время актуальна, так как миопия занимает второе место по частоте из всех заболеваний органа зрения у женщин детородного возраста. Среди беременных женщин миопическая рефракция встречается в 18,9% - 38% (Саксонова Е.О., 2001; Рочева C.JL, 2006). К сожалению, до сих пор не разработаны критерии выбора оптимального родоразрешения у женщин с миопией. До недавнего времени считалось, что женщинам с миопией высокой степени рискованно проводить самостоятельные роды, так как во время потуг возможна отслойка сетчатки. Таким женщинам по рекомендации офтальмолога проводилось кесарево сечение. (Рудинская Г.М., 1981;Шикунова Р.П., 1997; Назарова Е.С., Панкрушова Т.Г., 2005). Но в настоящее время известно, что осложнения при миопии возникают независимо от степени миопии, поэтому решения о методе родоразрешения должны приниматься индивидуально, не по степени миопии, а при наличии периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД). (Kuba G.B., Kroll P. 1997; Саксонова Е.О., 2000, 2001; Потехлн В.К., Курбатова Г.А., 2000; Малышев A.C. с соавт., 2002; Рочева С Л., 2006).

Известно, что во время нормально протекающей беременности наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения происходят снижение основных показателей гемодинамики глаза, функциональное сужение сосудов сетчатки (Мустафина Г.А., 2003), а при осложненной миопии и/или гестозе снижение гемодинамики усиливается, и это может привести к прогрессированию ПХРД (Коленко О.В., 2000, 2004, 2005; Ахвледиани К.Н., 2005,2006).

В последнее время в литературе опубликовано множество наблюдений беременных женщин с миопией высокой степени во время родов и в послеродовом периоде. По данным многих авторов в результате самостоятельных родов при миопии высокой степени даже с изменениями на глазном дне не наблюдалось прогрессирования степени миопии и осложнений со стороны глазного дна. (Иванов В.В., 1972; Katsulov А., 1999; Sharif К., 1997; Landau D., 1995; Neri А., 1985; Краснощекова Е.Е., 2009) Но по результатам исследования других авторов во время беременности и в результате самостоятельных родов происходит прогрессирование периферических

хориоретинальных дистрофий в 77% случаев (О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин, 2000-2004).

Цель настоящей работы:

оценить функциональное состояние сетчатки глаза во время беременности и после самостоятельных родов у женщин при эмметропии и миопии средней и высокой степеней с помощью электрофизиологических и психофизических методов исследования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать на материале Тюменской области распространенность ПХРД у беременных при эмметропии и миопии средней и высокой степени.

2. Исследовать состояние биоэлектрической активности сетчатки глаза в разные сроки беременности и после самостоятельных родов при эмметропии и миопии средней и высокой степени.

3. Исследовать функцию различных каналов зрительной системы, топографию цветовой и контрастной чувствительности сетчатки глаза у беременных женщин при эмметропии, миопии средней и высокой степени.

4. Изучить влияние осложнений первой и второй половины беременности на функциональную активность сетчатки.

Научная новизна работы

Впервые проведено исследование функционального состояния сетчатки, биоэлектрической активности сетчатки, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки при миопии средней, высокой степени и эмметропии во время беременности, а также изучена динамика электрофизиологических и психофизических показателей, характеризующих состояние биоэлектрической активности сетчатки и различных функциональных каналов колбочковой системы сетчатки, в течение беременности и после родов.

Впервые показано влияние физиологической беременности и беременности с осложнениями легкой степени на состояние биоэлектрической активности сетчатки и на состояние топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки во время беременности и после родов.

Практическая значимость

Представленные данные о частоте и клинических формах периферической хориоретинальной дистрофии среди беременных женщин могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации метода родоразрешения у женщин с миопией средней и высокой степени.

Предложенные методы исследования функционального состояния сетчатки у беременных женщин позволяет оценить степень метаболических нарушений при осложнениях беременности и необходимости диспансерного наблюдения.

Исследование функциональной активности сетчатки в ранние сроки беременности, позволяет выявить ранние метаболические нарушения, до клинических появлений осложнений беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Физиологическая беременность при эмметропии сопровождается биоэлектрическими и функциональными изменениями сетчатки, проявляющимися снижением цветовой и контрастной чувствительности и снижением биоэлектрической активности сетчатки.

2. Функциональные изменения сетчатки во время беременности более выражены при эмметропии, чем при миопии высокой и средней степени.

3. Беременность, протекающая с осложнениями, такими как анемия легкой степени, гестоз легкой степени, дисфункция плаценты приводит к функциональным изменениям в сетчатке во время беременности, которые сохраняются после родов.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней" и кафедр терапевтического профиля (эндокринология, неврология, дерматовенерология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты) в Тюменской государственной медицинской академии.

Результаты работы были представлены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы (Тюмень, 2005), конкурсе на соискание грантов Губернатора Тюменской области (Тюмень, 2005), научно - практической конференции «Роль гигиены зрительной работы в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005), областной научно - практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006), областной научно - практической конференции акушеров-гинекологов «Новые возможности акушерско-гинекологической науки и практики» (Тюмень, 2008), областной научно - практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2008), областной научно - практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии», посвященной 35-летию образования детского отделения (Курган, 2009).

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования используются в клинической практике областного офтальмологического диспансера г.Тюмень, областного госпиталя ветеранов войн г. Курган, городском центре коррекции зрения «Газпром-оптика» г.Тюмень. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 в журнале, входящем в перечень, рекомендуемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Содержит 32 таблицы и 9 иллюстраций. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 211 источников, в том числе 140 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом клинического исследования явились 120 беременных женщин, из них с миопией средней степени - 45 пациенток, с миопией высокой степени - 43 пациентки, с эмметропией - 33. Средний возраст 25,8 ± 4,0 лет. Группу контроля составили 45 не беременных женщин репродуктивного возраста с миопией средней и высокой степени и эмметропией. Средний возраст 25,1 ± 5,9 лет.

Критериями включения в группу исследования являлись:

1. Беременные женщины в сроке до 20 недель с приобретенной миопией средней и высокой степени.

2. Беременные женщины в сроке до 20 недель с эмметропией.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие врожденной миопии или других врожденных заболеваний органа зрения.

2. Распространенная оперированная или не оперированная отслойка сетчатки.

3. Наличие гестоза в первой половины беременности.

4. Острые или хронические заболевания органа зрения.

5. Онкозаболевания.

6. Гипертоническая болезнь.

7. Перенесенные заболевания почек.

Обследование проводилось дважды во время беременности, в сроках 10 -20 недель и в 30 - 35 недель, и в послеродовый период до 12 месяцев.

Специальные методы исследования

1. Основные методы исследования органа зренич и зрительных функций.

Всем пациенткам проводился комплекс методов исследования органа

зрения и зрительных функций включающий визометрию, кинетическую периметрию, измерение истинного внутриглазного давления, авторефрактометрия, скиаскопия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопию, биомикроскопия глазного дна с линзой Гольдмана.

2. Исследование биоэлектрической активности сетчатки - общая и макулярная электроретинография (ЭРГ).

3. Психофизические методы исследования

• Ахроматическая кампиметрия для изучения ON-OFF-активности колбо чковой системы (исследование топографии контрастной чувствительности). Метод реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3.11 (фирма МБН, г. Москва, авторы программы А.С.Петров, A.M. Шамшинова)

• Метод цветовой статической кампиметрии (исследование топографии цветовой чувствительности колбочковой системы). Реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде WINDOWS 95 и 3.11 (фирма МБН, г. Москва, авторы программы А.С.Петров, A.M. Шамшинова).

4. Ультразвуковое исследование - определение размеров переднезаднего отрезка глаза (ПЗО).

Статистический анализ проводился на компьютере Pentium IV - 1400 MHz с использованием пакета статистических программ SPSS версия 11,5 и STATISTICA v. 6. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «MS Excel 2003».

Данные описательной статистики протяженных переменных представлены как М ± SD (среднее ± стандартное отклонение), медианы, 25-ая и 75-ая персентиль. Для оценки статистической значимости различий между группами использовались t - критерий Манна-Уитни. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе исследования беременных женщин периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) выявлена в 126 глазах (53%), при этом при миопии средней степени в 50 глазах (57%), при миопии высокой степени в 67 глазах (81%) (р<0,001), а при эмметропии в 9 глазах (13%). Выявленные виды ПХРД представлены в таблице 1.

Между степенью миопии и ПХРД выявлена корреляционная зависимость с положительным вектором (г=0,36, р<0,01).

В группе возрастного контроля при миопии средней степени периферическая дистрофия выявлена в 9 глазах (45%), при миопии высокой степени - в 21 глазу (75%).

Таблица I.

Виды периферической хориоретинальной дистрофии.

миопия миопия

Вид ПХРД Эмметро- средней высокой Всего

пия п=67 степени п=87 степени п=83 п=237

гиперпигментация атрофия ПЭС - 21 (24%) 13 (16%) 34 (14,5%)

белая без давления - - 3 (3,6%) 3 (1%)

инеевидная 6 (9%) 9(10%) 10(12%) 25 (10,5%)

решетчатая - 12 (14%) 28 (34%) 40(17%)

разрывы 2 (3%) 1 (1%) 5 (6%) 8 (3,5%)

локальная ОС 1 (1,4%) 1 (1%) 2 (2,4%) 4(1,5%)

смешанная - 6 (7%) 6 (7%) 12 (5%)

Всего в группах 9 (13,4%) 50 (57%) 67 (81%) 126 (53%)

Примечания: п - количество глаз.

Самостоятельные роды при миопии проведены у 86 % пациенток. В группе с эмметропией у всех исследуемых (100%) были проведены самостоятельные роды. При миопии средней степени у 40 из 44 пациенток роды были самостоятельные, это составляет 90,9%. Троим пациенткам (6,8%) проведено кесарево сечение (КС) по акушерским показаниям, и одной пациентке (2,3%) - по сочетанным (акушерским и офтальмологическим) показаниям. В группе с миопией высокой степени самостоятельные роды проведены 35 пациенткам, что составляет 81,4%, 5-ти пациенткам (11,6%) проведено кесарево сечение по акушерским показаниям, и 3-м женщинам (7%) - КС по офтальмологическим показаниям. Показанием к оперативным родам по офтальмологическим показаниям было неограниченные лазерной коагуляцией (ЛК) разрывы сетчатки, при наличии витреоретинальной тракции.

Таким образом, КС при миопии по офтальмологическим показания было проведено в 3%, по сочетанным (акушерским и офтальмологическим) - в 1%, по акушерским - 9%.

В нашем исследовании во время беременности и после родов ни у одной из пациенток не обнаружено прогрессирование ПХРД, или других осложнений миопии.

В группе с миопией средней степени в 8% была проведена ЛК сетчатки во время данной беременности, при миопии высокой степени - в 12%, что позволило провести самостоятельные роды.

При эмметропии 5 пациенткам (13%) во время беременности была проведена ЛК сетчатки по поводу периферической хориоретинальной дистрофии, в 3% осложненной разрывами сетчатки и в 1,5% случаев локальной отслойкой сетчатки.

Показания к лазерной коагуляции сетчатки определялись индивидуально в зависимость от формы дистрофии и степени выраженности изменений.

В результате исследования, при миопии средней и высокой степени в течение беременности и после самостоятельных родов не было выявлено увеличения размеров переднезаднего отрезка (ПЗО) глаза, также и при эмметропии, что позволяет сделать вывод об отсутствии прогрессирования степени миопии за исследуемый период. Результаты биометрии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты биометрии

срок исследования Эмметропия Миопия средней степени Миопия высокой степени

Возрастной контроль 22,8±0,15 24,69±1,0* 25,75±1,35*

20 недель 22,7±0,7 24,35±0,95* 25,5±0,97*

30 недель 22,9±0,6 24,49±0,9* 25,59±1,05*

После родов 23,2±0,6 24,3±0,98* 25,69±1,05*

Примечания: * - р<0,01 по отношению к группе контроля (эмметропия) во время беременности.

Коэффициент корреляции между степенью миопии и величиной ПЗО равен 0,644 (р<0,01), между выраженностью ПХРД и размерами ПЗО - 0,47, р<0,01.

Таким образом, по результатам нашего исследования:

1) периферическая хориоретинальная дистрофия наиболее часто выявлена при миопии высокой степени;

2) при эмметропии ПХРД выявлена в 13%;

3) в течение беременности и после самостоятельных родов не наблюдалось прогрессирования ПХРД или развития отслойки сетчатки ни в одном случае.

Биоэлектрическая активность сетчатки.

Показатели общей и макулярной ЭРГ менялись в зависимости от степени рефракции (р<0,01). При миопии средней и высокой степени амплитуда а- и Ь-волны общей ЭРГ была снижена, а латентность Ь-волны удлинена, по сравнению с нормой. При миопии высокой степени ОЭРГ была снижена в большей степени, чем при миопии средней степени (р=0,01) и у большинства пациенток регистрируется субнормальная общая ЭРГ, со снижением амплитуды а- и Ь-волн, что связано с более выраженными хориоретинальными изменениями на глазном дне в этой группе пациенток.

Для оценки степени ишемии сетчатки и динамики изменения амплитудных параметров в процессе беременности, оценивали отношение амплитуды Ь-волны к амплитуде а-волны ОЭРГ - индекс Ь/а.

В первой половине беременности (до 20 недель) у пациенток с эмметропией выявлено снижение амплитуды а- и Ь-волны ОЭРГ в сравнении с нормой (р=0,002, р=0,04) (рис. 1), а также выявлено незначительное, статистически значимое (р=0,001), по отношению к норме удлинение латентности Ь-волны общей ЭРГ. Выявлена корреляционная зависимость с положительным вектором межде латентностью Ь-волны ОЭРГ и сроком беременности (г=0,312, р=0,01).

норма @ 20 недель

□ 30 недель

□ после родов

□ норма

Н 20 недель

□ 30 недель

□ после родов

Ь-волна

Рисунок 1. Динамика амплитуды а-волны и Ь-волны общей ЭРГ при эмметропии в разные сроки беременности и после родов, в сравнении с нормой (небеременные женщины с эмметропией).

Угнетение общей ЭРГ и удлинение латентности Ь-волны свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс внутренних слоев сетчатки и замедлении проведения возбуждения от фоторецепторов к биполярам.

При регистрации макулярной ЭРГ на красный стимул в первой половине беременности выявлено снижение амплитуды Ь-волны по отношению к норме (р=0,002), а также удлинение латентности Ь-волны МЭРГ (р=0,005). Эти изменения компонентов МЭРГ могут быть отражением функциональных нарушений центральных и парацентральных областей сетчатки.

Таким образом, в первой половине беременности происходят изменения биоэлектрической активности сетчатки глаза. Выявленное снижение биоэлектрической активности сетчатки связано, возможно с компенсаторным изменением гемодинамики глаза, происходящим в процессе физиологической беременности [Мустафина Г.А. с соавт., 2003].

В поздние сроки беременности (30-35 недель), в группе с эмметропией регистрировались разные типы ЭРГ, от нормальной до негативной. По значениям медианы общая ЭРГ приобрела характер субнормальной, с угнетением амплитуды b-волны и со статистически значимым удлинением латентности а- и Ь-волны ОЭРГ в сравнении с первой половиной беременности (р<0,01). Субнормальный тип общей ЭРГ, характеризующийся снижением амплитуды и увеличением латентности Ь-волны, отражает хроническую сосудистую недостаточность сетчатки с нарушением микроциркуляции во внутренних слоях [Шамшинова A.M., 2002].

При регистрации макулярной ЭРГ амплитудные показатели были в пределах нормальных значений. Отмечено снижение амплитуды а-волны (р<0,001) по сравнению с предыдущим сроком беременности, и повышение

амплитуды Ь-волны (р=0,01). Показатель латентности Ь-волны оставался повышенным, без статистически значимой динамики по отношению к более раннему сроку беременности.

В послеродовый период амплитуда а-волны ОЭРГ снижалась статистически значимо (р = 0,04) по отношению к позднему сроку беременности, но наблюдалось постепенное ее восстановление, что подтверждается наличием корреляционной зависимости с положительным вектором между амплитудой а-волны и сроком после родов (г = 0,396, р = 0,002). Латентность Ь-волны сохранялась повышенной у 54% пациенток (р<0,01).

Показатели амплитуды а- и Ь-волн макулярной ЭРГ после родов не отличались от показателей позднего срока беременности, но были статистически значимо снижены по отношению к норме. После родов было выявлено статистически значимое удлинение латентности и Ь-волны МЭРГ (р=0,04).

а-волна Ь-волна

20 недель 30 недель после родов 20 недель 30 недель после родов

Рисунок 2. Динамика амплитуды а- и Ь-волны ОЭРГ в разные сроки беременности и после родов:

1-эмметропия, 2-миопия средней степени, 3-миопия высокой степени.

При миопии средней степени не выявлено влияния первой половины беременности на биоэлектрическую активность сетчатки, что проявлялось отсутствии статистически значимых отличий показателей общей и макулярной ЭРГ во время беременности от показателей группы контроля (не беременных женщин с миопией средней степени). На состояние общей ОЭРГ оказывают влияние хориоретинальные дистрофии. Выявлена корреляционная связь с отрицательным вектором между амплитудой а-волны ОЭРГ и выраженностью изменений на глазном дне (г=-0,33, р=0,005), и между амплитудой а-волны ОЭРГ и проведенными глазными операциями (г=-0,285, р=0,01), а также корреляционная связь с положительным вектором между латентностью Ь-воны ОЭРГ и выраженностью ПХРД (г=0,28, р=0,02).

В поздние сроки беременности при миопии средней степени выявлено статистически значимое удлинение латентности а-волны макулярной ЭРГ (р=0,003). С увеличением срока беременности выявлено увеличение количества субнормальной макулярной ЭРГ: амплитуда а- и Ь-волны находились в

корреляционной зависимости с отрицательным вектором от срока беременности (г=-0,26, р=0,02; г=-0,22, р=0,04).

В послеродовый период амплитудные показатели ОЭРГ при миопии средней степени не отличались от показателей группы возрастного контроля. Латентность а- и Ь-волны ОЭРГ статистически значимо были удлинены относительно группы возрастного контроля (р=0,03, р=0,02). При анализе МЭРГ было выявлено снижение амплитуды а-волны МЭРГ относительно группы контроля (р=0,013) и удлинение латентности Ь-волны МЭРГ относительно первой и второй половины беременности (р=0,01, р=0,04).

При миопии высокой степени показатели биоэлектрической активности сетчатки во время всей беременности не отличалась от показателей группы контроля. В послеродовый период во всей группе с миопией высокой степени выявлено статистически значимое снижение амплитуды Ь-волны ОЭРГ (р<0,01) и удлинение ее латентности (р<0,05). Также выявлено снижение амплитуды а-волны МЭРГ (р<0,01).

Корреляционная зависимость с положительным вектором между амплитудой Ь-волны ОЭРГ (г=0,292, р=0,009) и Ь-волны МЭРГ (г=0,429, р<0,001) и сроком после родов (до 12 месяцев) говорит о постепенном восстановлении биоэлектрической активности сетчатки.

Для оценки влияния осложнений беременности на биоэлектрической активности сетчатки группы беременных были разделены на две группы: с осложненной и не осложненной беременностью (анемия легкой степени, гестационный пиелонефрит, дисфункция плаценты, вегето-сосудистая дистония).

При эмметропии в сроке до 20 недель амплитудные и временные показатели общей ЭРГ между группами с осложненной и не осложненной беременностью статистически значимо не отличалась. Индекс Ь/а (отношение амплитуд Ь-волны и а-волны) в сроке беременности до 20 недель в обеих группах не отличался от нормы

В поздние сроки беременности в группе с осложнениями беременности амплитуда а-волны общей ЭРГ имела большой разброс в значениях - от 15,3 мкВ до 313,6 мкВ, в 46% амплитуда а-волны была более 68 мкВ, что привело к негативному характеру ЭРГ. Амплитуда а-волны в группе с осложненной беременностью была статистически значимо выше (р=0,03), а Ь-волны ниже (р=0,005), чем в группе с не осложненной беременностью. Увеличение амплитуды а-волны (суперреакция со стороны фоторецепторов) при осложненной беременности может быть интерпретирован как симптом нарушения ауторегуляции, возможно вследствие изменения гемодинамики глаза в процессе осложненной беременности.

Выявлена корреляция с отрицательным вектором между осложнениями беременности и амплитудой Ь-волны (1=-0,36, р=0,009). Индекс Ь/а в этой группе составил 2,1 условных единиц, при норме 5 условных единиц. Такое снижение индекса свидетельствует об ишемии сетчатки, так как соотношение амплитуд Ь/а ОЭРГ является индикатором степени ишимизации сетчатки и прогностическим тестом при изменениях различной природы.

После родов в группах с осложненной и не осложненной беременностью не выявлено различий в амплитудных характеристиках ОЭРГ, но выявлены достоверные различия во временных показателях: в группе с осложненной беременностью регистрировалось удлинение латентности а- и b-волны ОЭРГ (р<0,01), что говорит о функциональных изменениях в сетчатке, сохранившихся в послеродовый период. Удлинение латентности b-волны ОЭРГ находилось в прямой зависимости от осложнений второй половины беременности (г = 0,44; р=0,001), что возможно объясняется изменениями гемодинамики глаза у этой части пациентов, так как по данным литературы при осложненной беременности нарушения гемодинамики глаза сохраняются в послеродовом периоде до 1,5 лет [Хамраева J1.C., 1998; Коленко О.В., 2005]. Индекс Ь/а в группах с не осложненной и осложненной беременностью составил 6,6 и 6,5 условных единиц. Это связанно с некоторым угнетением а-волны (медиана 34,8 мкВ) при нормальных значениях b-волны (медиана 229 мкВ).

Полученные результаты говорят о напряжении адаптационных механизмов зрительной системе в процессе беременности, которое сохраняется и в послеродовый период, даже на уровне фоторецепторов, с постепенным их восстановлением. Снижение амплитуды b-волны и удлинение ее латентности свидетельствует о нарушении проводимости возбуждения в сетчатке, так как нейроглия сетчатки регулируют уровень нейротрансмиттеров в межклеточном пространстве, модулируя, таким образом, возбудимость нейронов [Аракелян М.А., 2002; Зуева М.В., 2002].

При миопии средней и высокой степени во время всей беременности не выявлено отрицательного влияния осложнений беременности биоэлектрическую активность сетчатки. В послеродовый период при миопии средней степени в группе с осложнениями беременности выявлено снижение амплитуды а-волны ОЭРГ относительно группы без осложнений беременности и группы контроля, также выявлено после родов удлинение латентности Ь-волны ОЭРГ обеих группах (с осложнениями беременности и без них) относительно группы контроля (р=0,02, р=0,03).

При миопии высокой степени после родов показатели ОЭРГ в группах с осложненной и не осложненной беременностью не отличались от группы контроля, но было выявлено снижение амплитуды b-волны ОЭРГ в группе без осложнений беременности относительно позднего рока беременности (р=0,02).

3.3.1. Цветовая и контрастная чувствительности сетчатки у женщин при эмметропин во время беременности и после родов

При анализе топографии цветовой чувствительности сетчатки в макулярной области, у пациенток с эмметропией в ранние сроки беременности (до 20 недель) по сравнению с группой контроля (не беременные женщины с эмметропией) выявлено снижение цветовой чувствительности. Это проявляется статистически значимым увеличением времени СМР на ненасыщенные зеленые и красные стимулы любой интенсивности у беременных пациенток (р<0,05).

В сроке 30-35 недель сохраняется снижение цветовой чувствительности сетчатки на зеленый и красный стимул в сравнении с нормой, вне зависимости

от интенсивности стимула (р<0,05). При сравнении состояния цветовой чувствительности в разные сроки беременности не выявлено статистически значимой динамики.

В послеродовый период в группе с эмметропией сохранялось статистически значимое снижение цветовой чувствительности относительно нормы, что проявлялось в увеличении времени СМР на зеленые и красные стимулы. Статистически значимым удлинение времени СМР после родов было на зеленые стимулы высокой и средней интенсивности (р=0,009, р=0,007) и на красные стимулы высокой интенсивности (р=0,007).

Во время беременности и после родов на стимул низкой интенсивности (равный фону) выявлено снижение цветовой чувствительности на красные стимулы в большей степени, чем на зеленые (р<0,001) (рис. 3). Это отражает более значительное снижение функциональной активности красных колбочек, преобладающих в макулярной области.

Результаты приведенных исследований говорят о функциональных изменениях колбочкового аппарата сетчатки у женщин с эмметропией при беременности, сохраняющиеся в незначительной мере и после родов.

При миопии средней и высокой степени в течение всей беременности не выявлено отрицательного влияния беременности на состояние цветовой чувствительности сетчатки. После родов при миопии средней степени не выявлено отличий по времени СМР на зеленые и красные стимулы от показателей контроля. В группе с миопией высокой степени после родов выявлена положительная динамика в состояния цветовой чувствительности сетчатки, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение времени СМР на зеленые и красные стимулы любой интенсивности (р<0,01) относительно показателей до родов, кроме ВСМР на красный стимул низкой интенсивности.

Для тестирования on-off-активности колбочковой системы сетчатки было проведено исследование топографии контрастной чувствительности макулярной области с помощью ахроматических стимулов светлее и темнее фона в зоне 1 и 5 градусов от центра поля зрения. При эмметропии в первой половине беременности во всей группе выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности сетчатки в зоне 1 градуса от центра поля зрения на ахроматические стимулы светлее фона высокой интенсивности (р<0,05) и на стимулы темнее фона средней интенсивности (р<0,05) в сравнении с нормой. Показатели времени СМР на стимулы светлее фона высокой и низкой интенсивности и стимулы темнее фона всех интенсивностей находились в корреляционной зависимости с отрицательным вектором от остроты зрения: г=-0,489, р<0,001.

В зоне предъявления 5 градусов от центра поля зрения выявлено статистически значимое снижение световой и темновой чувствительности сетчатки, что проявилось в удлинении времени СМР на стимулы светлее фона любой интенсивности (р<0,001), и на стимулы темнее фона высокой интенсивности (р=0,005) в сравнении с нормой.

В поздние сроки беременности при эмметропии выявлено снижение контрастной чувствительности сетчатки в зоне 1 и 5 градусов по световым и темновым каналам сетчатки в сравнении с нормой, что проявлялось удлинением времени СМР на все стимулы светлее фона (р<0,05) и на стимулы темнее фона высокой и средней интенсивности (р<0,01). Статистически значимое снижение контрастной чувствительности в сравнении с предыдущим сроком беременности выявлено в зоне 1 градуса на стимулы светлее фона высокой и низкой интенсивности (р<0,05), а в зоне 5 градусов на стимулы светлее фона средней интенсивности (р<0,01), и на стимулы темнее фона средней и низкой интенсивности (р<0,05).

После родов при эмметропии в 1 градусе от центра поля зрения выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности, что проявлялось в увеличении времени СМР на стимулы светлее и темнее фона низкой интенсивности (в зоне латентных сомнений) (р<0,01) и на стимулы светлее фона средней интенсивности (р<0,05), в сравнении с показателями во время беременности (рис. 5). В области 5 градусов от центра поля зрения контрастная чувствительность сетчатки после родов не изменилась относительно показателей во время беременности, а в сравнении с нормой была статистически значимо сниженной (р<0,01).

0 700-^ = — —^^ — — -= -----

SD0— --"j""^ =г~

1 400 - —^----—---^-=—

ш 1

ю 300 -----------

1 г >аду{

200 -I--------- -1

123456 123456

стимулы

Рисунок 5. Время сенсомоторной реакции на ахроматический стимул в Г и 5° от центра поля зрения при эмметропии. Фон серый 137 кд/м2. Стимулы светлее фона: I - 150 кд/м2; 2 - 160 кд/м2; 3 - 169 кд/м2; стимулы темнее фона: 4 - 93 кд/м2; 5 - 109 кд/м2; 6 - 124 кд/м2. Кривые: I - норма, 2 - во время беременности, 3 - после родов.

Во время беременности и после родов во всех исследуемых группах выявлено статистически значимое удлинение времени СМР на стимулы светлее фона в сравнении со стимулами темнее фона (р<0,01) в зоне исследования 1 (в сроке 30-35 недель) и 5 градусов (в течение всей беременности), что свидетельствует о более выраженном снижении чувствительности световых каналов колбочковой системы у женщин независимо от степени рефракции, (рис 4).

При исследовании контрастной чувствительности в группе контроля (не беременные женщины с эмметропией), не выявлено статистически значимой разницы между временем СМР на стимулы светлее и темнее фона, что совпадает с данными литературы [Дворянчикова А. П., 2002]. Снижение контрастной чувствительности по on-каналам (световым) колбочковой системы

Ж

7<:

1 г >аду{

23456 12345

стимулы

характерно для патологических процессов, локализующихся в фоторецепторах [Шамшинова A.M., 2002].

р<0,02- - р<(1.01 - й-—. р=И llllh ПС

* „W1 (11 Х—Г-- ■—stf—:_^ р и,из p<u.oui n<iUll

| "'"', - i ' i Г i i

20 нед 30 нед после род

эмметропия

20 нед 30 цед после миопия средней

род

степени

20 нед 30 нед после род

миопия высокой стенни

■стимулы светлее фона ■стимулы темнее фона

Рисунок 4. Динамика состояния контрастной чувствительности сетчатки на стимулы светлее и темнее фона во время беременности и после родов при эмметропии.

В группе с миопией средней степени не выявлено отрицательного влияния беременности и родов на состояние контрастной чувствительности сетчатки.

При миопии высокой степени в ранние сроки беременности снижение темновой чувствительности сетчатки относительно группы контроля, что проявилось в статистически значимом увеличении ВСМР на стимулы темнее фона средней и низкой интенсивности (р<0,05). В поздние сроки беременности ВСМР на ахроматические стимулы уменьшилось, но динамика не была статистически значимой. После родов выявлена положительная динамика на все ахроматические стимулы относительно показателей до родов, но статистически значимой она была на стимулы светлее и темнее фона высокой интенсивности (р<0,05).

Влияние осложнений беременности на цветовую и контрастную чувствительность сетчатки.

При исследовании цветовой и контрастной чувствительности в группах с осложненной и не осложненной беременностью, не выявлено отрицательного влияния осложнений первой половины беременности на состояние цветовой чувствительности сетчатки в группе с осложненной беременностью. Выявлено статистически значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности в первой половине беременности при эмметропии при развившихся осложнениях позднего срока беременности.

Время СМР на зеленые стимулы любой интенсивности и красные стимулы высокой и средней интенсивности в группе с осложненной беременностью статистически значимо было удлинено в сравнении с нормой (р<0,01), а также в сравнении с группой без осложнений второй половины беременности (р<0,01). Это подтверждается выявленными корреляционными связями с положительным вектором между осложнениями второй половины

беременности и временем СМР, исследованным в первой половине беременности (до развития осложнений) на зеленый стимул высокой интенсивности (г=0,377, р=0,008), зеленый стимул средней интенсивности (г=0,333, р=0,021), а также красный стимул высокой интенсивности (г=0,342, р=0,017).

В сроке беременности 30-35 недель в группе с осложненной беременностью сохранялось статистически значимое изменение топографии цветовой чувствительности сетчатки: при осложненной беременности время СМР на зеленые и красные стимулы высокой и средней интенсивности было статистически значимо выше, чем при не осложненной (р<0,01).(рис. 3). Обнаружено наличие корреляционной зависимости с положительным вектором между временем СМР на зеленые и красные стимулы и осложнениями беременности в сроке 30-35 недель (г=0,457,1=0,451, р=0,001).

В послеродовый период у женщин с эмметропией не выявлено отличий во времени СМР на зеленые и красные стимулы между группами с осложненной и не осложненной беременностью (рис. 3).

норма до 20 30-35 после недель недель родов

норма до 20 30-35 после недель недель родов

В не осложненная беременность 13 осложненная беременность

Мне осложненная беременность Ш осложненная беременность

а) б)

Рисунок 3. Динамика времени СМР на зеленые и красные стимулы в разные сроки беременности и после родов при осложнениях второй половины беременности в группе с эмметропией:

а) на зеленые стимулы, б) на красные стимулы.

При миопии средней степени, в первой половине беременности выявлено удлинение времени СМР на зеленые и красные стимулы высокой интенсивности (р=0,01. р=0,005) в группе с осложнениями беременности. В поздние сроки беременности не выявлено влияние осложнений беременности на состояние цветовой чувствительности. После родов статистически значимыми отличия во времени СМР между группами с осложненной и не осложненной беременностью были выявлены только на красные стимулы низкой интенсивности (р=0,01).

В группе с миопией высокой степени в первой половине беременности не выявлено отрицательного влияния осложнений беременности на состояние цветовой чувствительности. Во второй половине беременности в группе с осложненной беременностью выявлено статистически значимое снижение цветовой чувствительности на зеленые и красные стимулы любой интенсивности (р<0,05), кроме зеленых стимулов низкой интенсивности. После родов не выявлено отличий между группами с осложненной и не осложненной беременностью.

При исследовании топографии контрастной чувствительности в

первой половине беременности при эмметропии в группе с осложненной беременностью выявлено увеличение времени СМР на стимулы светлее фона высокой интенсивности в 1 (р<0,001) и 5 градусах (р=0,02) от центра поля зрения и низкой интенсивности в зоне 1 градуса (р=0,01); на стимулы темнее фона высокой (р<0,01) и средней интенсивности (р<0,05), в зонах 1 и 5 градусов. Такое влияние осложнений второй половины беременности на состояние контрастной чувствительности в первой половине подтверждается выявленной корреляционной зависимостью с положительным вектором между осложнениями второй половины беременности и временем СМР (исследованным в сроке до 20 недель) на стимулы светлее фона всех интенсивностей в зоне 1 и 5 градусов (г=0,417, р=0,004), а также временем СМР на стимулы темнее фона высокой интенсивности в зоне 5 градусов (г=0,376, р=0,01).

В поздние сроки беременности при эмметропии при предъявлении стимулов в области 1 градуса не выявлено статистически значимого отличия в результатах исследования контрастной чувствительности между группами с осложненной и не осложненной беременностью, так как в поздние сроки беременности у женщин с эмметропией выявлено снижение контрастной чувствительности и время СМР на ахроматические стимулы в группе с не осложненной беременностью снизилось, относительно показателей в ранние сроки беременности. В области 5 градусов в группе с осложненной беременностью выявлено снижение контрастной чувствительности на все стимулы, но статистически значимым оно было на стимулы светлее фона высокой интенсивности (р=0,03) и на стимулы темнее фона высокой и средней интенсивности (р=0,05, р=0,001) в сравнении с группой без осложнений беременности.

700

1 650

1 боо

" 550

2

g. 500

m

450

400

Рисунок 10. Время СМР на ахроматические стимулы во время беременности и после родов при осложненной и не осложненной беременности в группе с

эмметропией в 5° от центра поля зрения. Фон серый 137 кд/м2. Стимулы светлее фона: 1-150 кд/м2; 2-160 кд/м2; 3-169 кд/м2; стимулы темнее фона: 4-93 кд/м2; 5 - 109 кд/м2; 6 - 124 кд/м2. Кривые: 1 - не осложненная беременность, 2 - осложненная беременность, 3 - норма.

В послеродовый период сохраняются статистически значимые различия в световой и темновой чувствительности сетчатки: время СМР на стимулы светлее фона средней (р<0,001) и высокой интенсивности (р=0,04) длиннее, чем на стимулы темнее фона.

В группе с миопией средней степени в первой половине беременности выявлено снижение контрастной чувствительности в 1 и 5 градусах от центра поля зрения на ахроматические стимулы высокой и средней интенсивности (р<0,05).

При миопии высокой степени в сроке беременности до 20 недель выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности в группе с осложненной беременностью (р<0,001для 1 градуса, р<0,05 для 5 градусов). Во второй половине беременности и после родов не выявлено отрицательного влияния осложнений беременности на контрастную чувствительность.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и самостоятельные роды не оказывают отрицательного влияния на состояние ПХРД и не приводит к прогрессированию миопии. Периферическая хориоретинальная дистрофия у беременных женщин наиболее часто выявляется при миопии высокой степени, в 81%, при миопии средней степени - в 57%, при эмметропии ПХРД выявлена в 13%.

2. При эмметропии беременность, даже не осложненная, сопровождается изменением биоэлектрической активности сетчатки. Степень изменения компонентов ЭРГ находится в зависимости от срока беременности и от наличия осложнений. Эти изменения свидетельствует о нарушении проводимости возбуждения в сетчатке, отражают степень метаболических нарушений и ишемии сетчатки, и предположительно связаны с компенсаторными изменениями гемодинамики, развивающихся в сосудистой системе глаза во время физиологической и осложненной беременности по данным литературы.

3. При миопии средней и высокой степени биоэлектрическая активность сетчатки у не беременных женщин снижена. Физиологическая и осложненная беременность не оказывают отрицательного влияния на состояние биоэлектрической активности сетчатки при миопии средней и высокой степени.

4. При эмметропии, во время физиологической беременности выявлено снижение контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в центральном поле зрения, а также нарушение функции световых каналов колбочковой системы, что свидетельствует о функциональных изменениях в фоторецепторах.

5. Доказано, что после родов при эмметропии, в сроке до 6 месяцев, сохраняются изменения в колбочковой системе сетчатки и в нейронах второго

порядка, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции даже на уровне фоторецепторов.

6. При миопии средней и высокой степени у не беременных женщин цветовая и контрастная чувствительность сетчатки снижена. Самостоятельные роды не оказываю отрицательного влияния на функциональную активность сетчатки при миопии средней и высокой степени (отсутствует отрицательная динамика).

7. При осложненной беременности выявлено значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности при всех видах рефракции, что свидетельствует о функциональных изменениях в сетчатке и отражает степень метаболических нарушений. Появление изменений функциональной активности сетчатки в первой половине беременности при эмметропии является маркером развития осложнений второй половины беременности (анемия легкой степени, гестационный пиелонефрит, дисфункция плаценты).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время беременности все женщины, независимо от вида рефракции должны быть осмотрены офтальмологом в условиях максимального мидриаза, так как периферическая хориоретинальная дистрофия, опасная развитием отслойки сетчатки выявляется при всех видах рефракции.

2. При выявлении во время беременности ПХРД, опасных развитием разрывов и отслойки сетчатки, необходимо провести лазерную коагуляцию сетчатки в сроке от 12 до 32 недель беременности, что позволит провести самостоятельные роды. Предпочтительно проведение лазерной коагуляции сетчатки при миопии до наступления беременности.

3. Женщинам с осложнениями беременности рекомендуется проводить исследование цветовой и контрастной чувствительности, характеризующие функциональное состояние сетчатки, а также электроретинографические методы исследования, характеризующие ранние метаболические изменения в сетчатке, как во время беременности, так и в послеродовый период в сроке 3-6 месяцев, для оценки глубины метаболических изменений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Результаты клинических и электрофизиологических характеристик органа зрения у беременных с миопией / H.A. Коновалова, C.B. Шатских, H.A. Антипина, В.А. Коновалова, Т.Н. Пермина // Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования: Сборник материалов научно - практ. конф., посвященной 15-летию ЗАО «Газпром-Оптика» - Тюмень, 2005. - С. 50 -54.

2. Клинико - статистическая характеристика близорукости у женщин во время беременности / H.A. Коновалова, C.B. Шатских // V Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов / под ред. проф. Е.А. Егорова. - Москва, 16-19 марта 2006. - С. 473 - 476.

3. Динамика биоэлектрической активности сетчатки глаза во время беременности и после родов / H.A. Коновалова, C.B. Шатских // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 4 (48). - С 41 -42.*

4. Функциональная характеристика миопии у беременных / H.A. Коновалова, C.B. Шатских // Медицинская наука и образование Урала. -2007,- №4(48).- С 43-45.*

5. Состояние цветовой и контрастной чувствительности сетчатки у беременных / C.B. Шатских // «Искусство возвращать зрение»: материалы XV научно-практической конференции офтальмологов -Екатеринбург, 2007. - С. 100.

6. Комплексная оценка состояния органа зрения во время беременности. / C.B. Шатских, H.A. Коновалова, И.Л. Доркина, H.A. Антипина //Актуальные вопросы офтальмологии: Сборник трудов науч. - практ. конф. офтальмологов Тюменской области - Тюмень, 2008. - С.58-60.

7. Психофизические методы исследования органа зрения у беременных / C.B. Шатских, H.A. Коновалова //Актуальные вопросы офтальмологии: Сборник трудов науч. - практ. конф. офтальмологов Тюменской области -Тюмень, 2008. - С.52-57.

8. Влияние беременности и родов на биоэлектрическую активность сетчатки / H.A. Коновалова, C.B. Шатских // VIII Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов / под ред. проф. Е.А. Егорова. -Москва, 12 -15 марта 2009. - С. 336 - 338.

9. Оценка клинического и функционального состояния сетчатки во время беременности при миопии средней и высокой степени / C.B. Шатских, H.A. Коновалова // Актуальные вопросы детской офтальмологии: материалы областной науч.-практ. конф., посвященной 35-летию образования детского глазного отделения. - Курган, 20 марта 2009. -С.39-44.

10. Контрастная чувствительность сетчатки при миопии средней и высокой степени во время беременности / H.A. Коновалова, C.B. Шатских // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 27 -29 апреля 2009. - С. 311-312.

11. Роль периферической хориоретинальной дистрофии в выборе метода родоразрешения / C.B. Шатских // Современные проблемы гастроэнтерологии: материалы всероссийской науч-практ. конф., посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского. -Курган, 2009. - С. 83-84.

12. Влияние осложнений беременности на состояние цветовой чувствительности сетчатки / C.B. Шатских, H.A. Коновалова // Избранные вопросы офтальмологии: Сборник трудов межрегиональной науч. - практ. конф. посвященной 60-летию ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер». - Тюмень, 22-23 октября 2009. - С. 4648.

*- работы опубликованы в журнале, входящем в перечень, рекомендованный ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВСМР - время сенсомоторной реккции

КС - кесарево сечение

ЛК - лазерная коагуляция

МЭРГ - макулярная электроретинография

ОС - отслойка сетчатки

ОЭРГ - общая электроретинография

ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия

ПЗО - переднезадняя ось

ПЛК - периферическая лазеркоагуляция

ПХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

СМР - сенсомоторная реакция

ЭРГ - электроретинография

На правах рукописи

Шатских Светлана Васильевна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ ЭММЕТРОПИИ И МИОПИИ СРЕДНЕЙ И ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ РОДОВ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Подписано в печать 13.11. 2009г. Усл.печ.л. 1,0. Бумага писчая №1. Тираж 110 экз. Заказ № 301. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. лицензия № 17-0007 -

Актуальность проблемы

Среди всех видов рефракции в возрасте до 30 лет миопия составляет 28,7% - 42,5%. (Аветисов Э.С. с соавт., 1987; Шерстнева Л.В. с соавт., 1998; Поздеева О.Г., 2003). Особое место занимает вопрос о влиянии беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без того предрасположенные к развитию осложнений. Миопия высокой степени и изменения на глазном дне является показанием к кесареву сечению в плановом порядке в 17,2% от всех оперативных родоразрешений (Савельевой Г.Н., 2000), иногда до 45 — 50% [101]. Такое количество оперативных родов по глазным показаниям считается необоснованным. (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Чернуха Е.А.с соавт., 2002; Katsulov А., 2003).

Проблема выбора метода родоразрешения в настоящее время актуальна, так как миопия занимает второе место по частоте из всех заболеваний органа зрения у женщин детородного возраста. Среди беременных женщин миопи-ческая рефракция встречается в 16,9% - 38% (Саксонова Е.О., 2001; Петрова О.Ю., 2004; Рочева С.Л., 2006). К сожалению, до сих пор не разработаны критерии выбора оптимального родоразрешения у женщин с миопией. До недавнего времени считалось, что во время самостоятельных родов у женщин с миопией высокой степени существует риск развития отслойки сетчатки, связанный с изменением общей гемодинамики и физической нагрузкой во время потуг.

Таким женщинам по рекомендации офтальмолога проводились роды с выключением потужного периода (Neri А., 1985) или кесарево сечение. (Ру-динская Г.М., 1981; Шикунова Р.П., 1997; Назарова Е.С., Панкрушова Т.Г., 2005). Но в настоящее время известно, что осложнения при миопии возникают независимо от степени миопии, поэтому решения о методе родоразрешения должны приниматься индивидуально, не по степени миопии, а при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) (Саксонова Е.О., 2000, 2001; Потехин В.К., 2000; Малышев А.С., 2002; Рочева С.Л., 2006; Краснощекова Е.Е., 2009; Kuba G.B., 1997).

Известно, что во время нормально протекающей беременности наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения происходят снижение основных показателей гемодинамики глаза, функциональное сужение сосудов сетчатки (Мустафина Г.А., 2003), а при осложненной миопии и/или гестозе снижение гемодинамики усиливается, и это может привести к про-грессированию ПВХРД (Коленко О.В., 2000, 2004, 2005; Ахвледиани К.Н., 2005, 2006).

В последнее время в литературе опубликовано множество наблюдений беременных женщин с миопией высокой степени во время родов и в послеродовом периоде. По данным многих авторов в результате самостоятельных родов при миопии высокой степени даже с изменениями на глазном дне не наблюдалось прогрессирования степени миопии и осложнений со стороны глазного дна. (Иванов В.В., 1972; Краснощекова Е.Е., 2009; Neri А., 1985; Landau D., 1995; Sharif К., 1997; Katsulov А., 1999) Iio по результатам исследования других авторов во время беременности и в результате самостоятельных родов происходит прогрессирование периферических хориоретинальных дистрофий в 77% случаев (О.В. Коленко, E.JI. Сорокин, 2000-2004).

В доступной нам литературе не встречается данных о влиянии беременности с самостоятельных родов на состояние биоэлектрической и функциональной активности сетчатки глаза.

Цель исследования

Оценить клиническое и функциональное состояние сетчатки глаза во время беременности и после самостоятельных родов у женщин при эмметро-пии и миопии средней и высокой степеней с помощью электрофизиологических и психофизических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Исследовать на материале Тюменской области распространенность ПВХРД у беременных при эмметропии и миопии средней и высокой степени.

2. Исследовать состояние биоэлектрической активности сетчатки глаза в разные сроки беременности и после самостоятельных родов при эмметропии и миопии средней и высокой степени.

3. Исследовать функцию различных каналов зрительной системы, топографию цветовой и контрастной чувствительности сетчатки глаза у беременных женщин при эмметропии, миопии средней и высокой степени.

4. Изучить влияние осложнений первой и второй половины беременности на функциональную активность сетчатки.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния сетчатки, биоэлектрической активности сетчатки, топография контрастной и цветовой чувствительности сетчатки при миопии средней, высокой степени и эмметропии во время беременности. Впервые изучена динамика электрофизиологических и психофизических показателей, характеризующих функциональное состояние сетчатки и различных функциональных каналов колбочковой системы, в течение беременности и после родов.

Впервые изучено влияние осложнений беременности на биоэлектрическую активность сетчатки, на цветовую и контрастную чувствительность сетчатки при эмметропии и миопии средней и высокой степени. Выявлено, что при эмметропии контрастная и цветовая чувствительность снижается до клинических проявлений осложнений второй половины беременности.

Практическая значимость

Представленные данные о частоте и клинических формах периферической хориоретинальной дистрофии среди беременных женщин могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации метода ро-доразрешения у женщин с миопией средней и высокой степени.

Впервые показано влияние физиологической беременности и беременности с осложнениями легкой степени на состояние биоэлектрической активности сетчатки и на состояние топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки во время беременности и после родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Физиологическая беременность при эмметропии сопровождается биоэлектрическими и функциональными изменениями сетчатки, проявляющимися снижением цветовой и контрастной чувствительности и снижением биоэлектрической активности сетчатки.

2. Функциональные изменения сетчатки во время беременности более выражены при эмметропии, чем при миопии высокой и средней степени.

3. Беременность, протекающая с осложнениями, такими как анемия легкой степени, гестоз легкой степени, приводит к функциональным изменениям в сетчатке во время беременности, которые сохраняются после родов.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования используются в клинической практике ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер» г. Тюмень, ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» г. Курган, городском центре коррекции зрения «Газпром-оптика» г.Тюмень. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 - в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. 9

- 105 -ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин периферическая витреохориоретинальная дистрофия выявлена в 53%, при этом при миопии средней степени в 57%, при миопии высокой степени в 81%, а при эмметропии в 13%. Между степенью миопии и ПВХРД выявлена корреляционная зависимость с положительным вектором (г = 0,36). Наиболее часто встречаемыми клиническими видами ПВХРД являются решетчатая форма (17%), гиперплазия пигментного эпителия (14,5%>), инеевидная дистрофия (10,5%).

2. При эмметропии осложненная и не осложненная беременность сопровождается изменением биоэлектрической активности сетчатки в виде снижения амплитуды а- и b-волны общей ЭРГ и удлинения латентности Ь-волны. Установлена корреляционная зависимость с положительным вектором латентности b-волны ОЭРГ от срока беременности (г = 0,31) и осложнений беременности (г = 0,44), и корреляционная зависимость с отрицательным вектором амплитуды b-волны от осложнений беременности (г=0,36).

3. При миопии средней степени не осложненная и осложненная беременность сопровождается снижением амплитуды b-волны ОЭРГ, а в послеродовый период и удлинением латентности b-волны. При миопии высокой степени состояние биоэлектрической активности сетчатки во время беременности и после родов не изменяется.

4. При эмметропии, во время физиологической беременности выявлено снижение контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в центральном поле зрения, а также нарушение функции световых каналов колбочковой системы, что свидетельствует о функциональных изменениях в фоторецепторах.

5. Доказано, что после родов при эмметропии, в сроке до 6 месяцев, сохраняются изменения в колбочковой системе сетчатки и в нейронах второго порядка, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции на уровне фоторецепторов.

- 1066. При миопии средней и высокой степени цветовая и контрастная чувствительность сетчатки во время беременности не изменяется. Самостоятельные роды не оказывают отрицательного влияния на функциональную активность сетчатки при миопии средней и высокой степени (отсутствует отрицательная динамика). 7. При осложненной беременности выявлено значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности при всех видах рефракции, что свидетельствует о функциональных изменениях в сетчатке и отражает степень метаболических нарушений. Появление изменений функциональной активности сетчатки в первой половине беременности при эмметропии является маркером развития осложнений второй половины беременности (анемия легкой степени, гестационный пиелонефрит, дисфункция плаценты).

- 107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом выявленной частоты и клинических форм ПВХРД обоснована целесообразность офтальмологического осмотра в условиях максимального мидриаза беременных женщин не зависимо от степени рефракции.

2. У беременных женщин в первой половине не осложненной беременности при разных видах рефракции показано проведение психофизических методов исследования для своевременной диагностики функциональных изменений сетчатки.

3. При беременности, осложненной анемией легкой степени, гестационным пиеленефритом, дисфункцией плаценты показано проведение электрофизиологического исследования сетчатки, как во время беременности, так и в послеродовый период в сроке 3-6 месяцев, для оценки глубины метаболических изменений.