Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:ПЕРФУЗИЯ И ФУНКЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

На правах рукописи

РГБ ОД

2 В А В Г 2008

ВАХРАМЕЕВА АНАСТАСИЯ ЮРЬЕВНА

ПЕРФУЗИЯ И ФУНКЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС

ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

003445635

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003445635

Работа выполнена в ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им

Н И Пирогова Росздрава»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович Доктор биологических наук Вахромеева Маргарита Николаевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Попов Леонид Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, Ф1 «Национальный Медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Сергненко Владимир Борисович - доктор медицинских наук, профессо ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплек Росмедтехнологий»

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им академика Н Н Бурденко Минобороны России»

Защита диссертации состоится «&*» 2008 года в «_» часо

на заседании диссертационного совета Д208 123 01 при ФГУ «Национальны Медико-Хирургический Центр им НИ Пирогова Росздрава» (105203, Москв ул Нижняя Первомайская, д 70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ усовершенствования врачей ФГУ «Национальный Медико-Хирургически Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан « { » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С А Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Изучение путей преодоления ИБС с середины 60-х годов прошлого столетия обозначалось в государственных программах здравоохранения, как задача первостепенной важности За последующие четыре десятилетия произошло значительное накопление научных фактов и наблюдений по различным аспектам ИБС и коронарного атеросклероза, однако, по своему значению эта проблема остается наиболее актуальной в современной медицине, поскольку, несмотря на значительные успехи в кардиологии и кардиохирургии, количество больных ИБС продолжает расти, при этом очевидная тенденция - утяжеление популяции больных, направляющихся на различные виды лечения Среди факторов, отрицательно влияющих на результаты хирургического лечения больных ИБС, особое место занимает диффузное поражение коронарных сосудов

На сегодняшний день основными процедурами реваскуляризации миокарда остаются аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика Однако, для целого ряда пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда не представляется возможным по причине ранее проведенного хирургического вмешательства, диффузного поражения коронарного русла, наличия дистальных стенозов или мелких нешунтабельных коронарных артерий

Данная проблема послужила стимулом к поиску принципиально новых подходов в лечении такой группы больных на основе достижений молекулярной биологии и генетики

В последние годы большое количество исследователей изучало возможности стимуляции неоангиогенеза у больных ИБС с целью нормализации коронарного кровотока с помощью альтернативных подходов-трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (TMJIP), терапевтического ангиогенеза и клеточных технологий

Идея сочетания TMJIP с терапевтическим ангиогенезом прошла разноплановые экспериментальные исследования с различными ангиогенными факторами Сегодня доказано, что TMJ1P, выполняемая с помощью С02 -лазера улучшает региональную перфузию миокарда (ЛАБокерия и соавт, 2001, 2004, М Н Вахромеева, 2003, G Hughes и соавт, 2000, A Lansing, 2000, А Вокепа и соавт, 2005, 2006). Кроме того, TMJIP, вызывает воспаление и индуцирует рост новых сосудов (Т Spanier и соавт, 1997, Т Kohmoto и соавт, 1998, N Yamamoto и соавт, 1998, W Roethy и соавт, 1999), при этом введение проангиогенных факторов роста может увеличить процесс неоваскуляризации В эксперименте такие исследования проведены, однако данные сочетанного клинического применения ТМЛР и проангиогенных факторов в литературе отсутствуют

Среди методов, оценивающих эффективность реваскуляризации, перфузионная сцинтиграфия миокарда занимает особое место, так как позволяет объективизировать степень послеоперационного восстановления кровотока и коронарного резерва на уровне микроциркуляции В то же время улучшение сократительной функции сердечной мышцы является немаловажной характеристикой эффективности проведенной операции Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда ЛЖ, синхронизированная с ЭКГ пациента (синхро-ОФЭКТ), одновременно оценивая перфузию и функцию миокарда ЛЖ, позволяет совместить решение этих проблем

При реваскуляризации миокарда об эффективности операции, в первую очередь, судят по улучшению перфузии и функции миокарда К сожалению, в литературе исследований с детальным анализом данных параметров при комбинации ТМЛР с ангиогенными факторами нет

Цель исследования: оценить перфузию и функцию миокарда ЛЖ с помощью ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий после сочетанного применения ТМЛР и ангиогенного фактора и сопоставить эти результаты с группой Placebo и контрольной группой

Задачи исследования:

1. Оценить результаты перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС после применения ТМЛР в сочетании с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора a-ECGF через 1 год после операции (отдаленные результаты)

2 Оценить динамику перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС с сочетанным применением ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF в различные сроки после операции

3 Сопоставить изменения перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС с сочетанным применением ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF с результатами в группе Placebo и контрольной группе

4 Изучить эффективность применения ангиогенного фактора a-ECGF у больных с диффузным поражением коронарных артерий

Научная новизна и практическая значимость.

Альтернативные виды реваскуляризации миокарда являются перспективными и многообещающими методами лечения больных ИБС, применение которых становится особенно привлекательным у пациентов с неоперабельным поражением коронарных сосудов Этот контингент больных ИБС представляет собой одну из самых тяжелых групп, эффективность

лечения которой, на сегодняшний день, остается очень низкой

В настоящей работе впервые в отечественной практике изучена динамика показателей перфузии и локальной сократимости миокарда JDK у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий до и после сочетанного применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и интрамиокардиального введения ангиогенного фактора a-ECGF.

Впервые в отечественной медицине результаты оценки перфузии и функции миокарда в группе больных после хирургического лечения с применением ангиогенного фактора сопоставлены с результатами контрольных групп (плацебоконтролируемое и плацебонезависимое исследование)

Впервые в отечественной практике изучена клиническая эффективность ангиогенного фактора a-ECGF в улучшении региональной перфузии и регионального систолического утолщения миокарда ЛЖ на различных сроках после операции

Впервые показано, что после интрамиокардиального введения ангиогенного фактора a-ECGF отмечается кратковременное улучшение перфузии и регионального систолического утолщения миокарда (в течение 1 месяца после операции) Годичные результаты оценки перфузии и функции миокарда не отличаются от результатов в контрольных группах

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При сопоставлении данных по оценке перфузии и функции миокарда ЛЖ при сочетанном применении ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF с контрольными группами (изолированной ТМЛР и группы Placebo) достоверной разницы в отдаленные сроки (1 год после операции) не выявлено 2. Сочетанное применение ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF обеспечивает положительный, но краткосрочный эффект (в течение первого месяца после операции)

3 Для обеспечения длительной и эффективной стимуляции ангиогенеза с последующим формированием неососудов, их стабилизацией и долгосрочного улучшения перфузии однократного введения фактора a-ECGF недостаточно 4. Преимущества интегрированных операций АКШ или МИРМ в сочетании с ТМЛР и интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора a-ECGF перед изолированными альтернативными технологиями, используемыми у больных ИБС с диффузным поражением КА, заключаются в более выраженном уменьшении площади дефекта перфузии, увеличении накопления радиофармпрепарата в гипоперфузируемой зоне и процента систолического утолщения

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения радионуклидной диагностики ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава» и

могут быть рекомендованы в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением ИБС, а также радиодиагностических отделений, занимающихся изучением перфузии и функции миокарда

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии и кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» 04 июля 2008г

Основные положения диссертации изложены на III международной конференции «Фундаментальные основы медицины» (Новосибирск, 2007), северо-западной конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Применение лазеров в медицине» (Минск, 2007), XIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), XI, XII ежегодных сессиях научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН (Москва, 2007,2008)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 научных

работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 37 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы Библиография включает 37 отечественных и 156 зарубежных источников

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 80 больных, которые в зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства были разделены на 3 группы, каждая из которых включала в себя 3 подгруппы (табл 1)

Распределение больных в зависимости от типа операции

Таблица 1

Группы Группа А Группа Б Группа В

П/группы (п=20) (п=20) (п=40)

1 ТМЛР+АФ ТМЛР+Р1асеЬо ТМЛР

(п=4) (п=4) (п=8)

2 ТМЛР+АФ+АКШ ТМЛР+Р1асеЬо+АКШ ТМЛР+АКШ

(п=8) (п=8) (п=16)

3 ТМЛР+АФ+МИРМ ТМЛР+Р1асеЬо+МИРМ ТМЛР+МИРМ

(п=8) (п=8) (п=16)

Сформированные группы принципиально не отличались по исходным клинико-анамнестическим данным Достоверные отличия имелись только по сахарному диабету и среднесуточной потребности в нитроглицерине Различие по сахарному диабету определялось тем, что больным с данным заболеванием ангиогенные факторы не вводились (табл. 2) По данным селективной коронарографии у всех 80 (100%) больных были выявлены диффузные изменения КА, поражение их дистального русла или мелкие (гипоплазированные) нешунтабельные артерии Диффузные изменения ПМЖВ были выявлены у 56 (70%) больных, ДВ - у 7 (9%) больных, OB левой КА - у 18 (22,5%) больных, ВТК и ЗБВ JDK левой КА - у 8 (10%) и 2 (2,5%) больных, соответственно В системе правой КА диффузные изменения были выявлены в ЗМЖВ -9(11,2%) больных и ЗБВ JDK - 2 (2,5%) больных У 60 (75%) больных выявлено 3-х сосудистое поражение, у 14 (17,5%) и 6 (7,5%) больных -поражение 2-х и 1-го коронарных сосудов, соответственно У 51 (64%) больных выявлена окклюзия хотя бы одного коронарного сосуда Из них у 16 (20%) -выявлена окклюзия двух КА, у 10 (12,5%) и 2 (2,5%) больных были окклюзированы 3 и 4 коронарных сосуда, соответственно Как следует из представленных данных, степень обстругирующих поражений коронарного русла в анализируемой группе больных была необычайно высокой

Всем больным была выполнена TMJIP, которая заключалась в перфорации миокарда (14-20 перфораций, в среднем 17,6 перфораций на больного) с помощью отечественного высокоэнергетического С02 лазера

20 пациентам интрамиокардиально вводили ангиогенный фактор а-ECGF и 20 пациентам вместо ангиогенного фактора вводили Placebo

Ангиогенный фактор a-ECGF был получен методом генной инженерии из апатогенного штамма Е Coli По своей структуре человеческий фактор роста эндотелиальных клеток - a-ECGF - представляет собой ангиогенный пептид из семейства FGF, гомологичный FGF1, отличающийся от него укороченной нуклеотидной цепочкой (А Sommer и соавт, 1986, A Sauter« соавт, 2007)

Ангиогенный фактор a-ECGF вводили инъекционно в миокард в области лазерного воздействия в 5-ти разведениях по 0,2 мл (в общей сложности 300 мкг АФ) Placebo, представляющий собой раствор эноксапарина, вводили в той же дозе в тех же зонах

У всех больных в отдаленные сроки изучали данные инструментального обследования, анализировали анкеты качества жизни (модификации анкеты SF-36), позволяющих оценивать качество жизни с помощью 8 шкал, характеризующих физическое и психическое состояние пациента, при этом более высокие значения шкал соответствуют более высокому качеству жизни

Дооперационная характеристика больных

___ Таблица 2

Группы Группа А Группа Б Группа В

Подгруппы ТМЛР+АФ ТМЛР+Р1асеЬо ТМЛР

Показатели % Кол-во % Кол-во % Кол-ве

Ср возраст 58,7±7,6 4 57,3±7,1 4 54,8±7,2 8

Мужчины 100 4 100 4 87,5 7

Женщины 0 0 12,5 1

ШФК стенокардии 50 2 75 3 25 2

1УФК стенокардии 50 2 25 1 75 6

АГ 100 4 100 4 75 6

Сахарный диабет 0 0 25 2

Срзнач ОФВЛЖ 50,2±5,3 43,2±8,2 50,4±6,7

ИМ в анамнезе 100 4 100 4 75 6

Ср кол-во таб НТГ 4 5±1,3 4,8±1,3 14,6±3,

МФА 75 3 50 2 50 4

Подгруппы ТМЛР+АФ+АКШ ТМЛР+Р1асеЬо+АКШ ТМЛР+АКШ

Показатели % Кол-во % Кол-во % Кол-ве

Ср возраст 58,7±4,5 8 58,9±6 5 8 57,1±5 16

Мужчины 75 6 75 6 87,5 14

Женщины 25 2 25 2 12,5 2

ШФК стенокардии 62,5 5 62,5 5 56,25 9

1УФК стенокардии 37,5 3 37,5 3 43,75 7

АГ 75 6 100 8 56,25 9

Сахарный диабет 0 12,5 1 18,75 3

Срзнач ОФВЛЖ 52 6±9,2 56,6± 11,2 50,8±6,1

ИМ в анамнезе 87,5 7 37 5 3 62,5 10

Ср кол-во таб НТГ 4,1±3,3 7,4±2,7 8,6±1,5

МФА 12,5 1 25 2 50 8

Подгруппы ТМЛР+АФ+МИРМ ТМЛР+Р1асеЬо+МИРМ ТМЛР+МИРМ

Показатели % Кол-во % Кол-во % Кол-ве

Ср возраст 59,7±5 9 8 63,0±6,6 8 55,8±4,2 16

Мужчины 75 6 75 6 81,25 13

Женщины 25 2 25 2 18,75 3

ШФК стенокардии 62 5 5 50 4 50 8

1УФК стенокардии 37 5 3 50 4 50 8

АГ 100 8 87,5 7 56,25 9

Сахарный диабет 0 25 2 18,75 3

Срзнач ОФВЛЖ 55,0±10,0 46,8±9,8 50,8±8,7

ИМ в анамнезе 37,5 3 75 6 50 8

Ср кол-во таб НТГ 3,8±3,4 7,1±3,4 6,2±2,3

МФА 25 2 37,5 3 31,25 5

Для оценки динамики перфузии и функции миокарда ЛЖ, все больные были обследованы с помощью синхро- ОФЭКТ с 99шТс - технетрилом до и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции Всего было выполнено 800 исследований

Исследование проводили по однодневному протоколу физическая нагрузка (велоэргометрии /ВЭМ/) - покой 99шТс-технетрилом вводили на пике физической нагрузки, активностью 300-370 МБк, и в покое - 630-740 МБк, внутривенно, болюсно Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки Регистрацию изображений начинали через 40 мин после введения препарата на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Forte» фирмы Philips (США), с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтиграфического изображения осуществляли в 32 проекции, начиная с левой передней косой, в матрицу 64x64x8, с ротацией на 180° Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 сек Регистрацию изображений проводили с синхронизацией записи по R-зубцу ЭКГ пациента, 30 сердечных циклов на проекцию, с дискриминацией по времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров

Анализ и критерии оценки перфузионных изображений

Для визуального анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям ЛЖ Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда ("бычий глаз") с использованием стандартной компьютерной программы "Autoquant" На полярной диаграмме, где миокард ЛЖ разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального

Индивидуальные уровни шунтирования стенозированных КА и/или зоны лазерного воздействия и интрамиокардиального введения ангиогенного фактора были нанесены на коронаро-сцинтиграфические схемы (рис. 1). В соответствии с локализацией зон применения альтернативных технологий и/или уровня шунтирования КА сегменты были классифицированы на 2 категории 1 - "леченные" - это сегменты непосредственно подвергшиеся воздействию альтернативных методов и/или входящие в зону шунтированных КА, 2 - "смежные"- сегменты, прилежащие к выше указанным зонам

Выраженность нарушений перфузии миокарда ЛЖ оценивалась по 4-балльной шкале 0 баллов - нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 75% от максимального накопления), 1 балл - умеренное снижение перфузии (51-74%), 2 балла - значительное снижение перфузии (30-50%), 3 балла - выраженное снижение перфузии (менее 30%) Миокардиальный

сегмент считали гипоперфузируемым при снижении перфузионных показателей от 1 до 3 баллов. При оценке эффективности операции сцинтиграфическими критериями успешной реваскуляризации миокарда считали увеличение накопления РФП на 10% и более от исходного уровня и/или уменьшение распространенности области нарушенной перфузии хотя бы на 1 сегмент в бассейне шунтированной коронарной артерии.

Анализ и критерии оценки функции миокарда ЛЖ

Анализ функции миокарда ЛЖ проводили с помощью стандартной компьютерной программы «СЮ8» (О-вегтапо, 1995, 1997).

Толщина стенки определялась как расстояние между внутренней и наружной границами миокарда. Систолическое утолщение определялось разницей толщины стенки желудочка в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения, выраженного в процентах, были представлены в виде полярных диаграмм систолического утолщения, сформированных аналогично полярным диаграммам перфузии ЛЖ, что позволяло сопоставлять данные по оценке перфузии и функции в одном и том же миокардиальном сегменте.

Рис. 1. Коронаро-сцинтиграфическая схема.

Данные по оценке перфузии сопоставляются с результатами коронарографии (А) и составляется детальный план операции (Б). Планируется шунтирование передней межжелудочковой артерии и ее диагональной ветви, а в области с жизнеспособным миокардом в бассейнах нешунтабельных правой коронарной артерии и огибающей артерии размечается зона лазерного воздействия (показано желтым цветом) и интрамиокардиального введения ангиогенного фактора (показано звездочками).

Обозначения: Л - «леченные» сегменты, С - «смежные».

Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивали полуколичественным методом по 4-балльной шкале О баллов - нормальное систолическое утолщение (не менее 70% от нормы для данного сегмента), 1 балл - умеренное снижение систолического утолщения (не менее 40%), 2 балла - значительное снижение систолического утолщения (не менее 10%), 3 балла - выраженное снижение систолического утолщения (менее 10%) Миокардиальный сегмент считали дисфункциональным, если по показателям процента регионального систолического утолщения он попадал в шкалу от 1 до 3 баллов Об улучшении сократимости миокарда ЛЖ после операции судили по изменению показателей процента регионального систолического утолщения более (или равно) чем на 1 балл

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc, (США) Для проведения статистического анализа данных использовали следующие статистические методы критерий Колмогорова-Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков, дисперсионный анализ повторных измерений, критерий Ньюмана-Кейлса

Результаты исследования

К 1 году после лечения у больных всех групп отмечалось достоверное снижение (р<0,05) функционального класса стенокардии (CCS), резко снизилось количество нитропрепаратов (р<0,05), принимаемых пациентами, для купирования приступов стенокардии в течение дня, возросла толерантность к физической нагрузке (р<0,05) и по всем показателям больные улучшили качество жизни (р<0,05) Улучшение по всем показателям было наиболее выраженным при сочетании альтернативных технологий с прямыми методами реваскуляризации (АКШ или МИРМ) При этом годичные результаты инструментального обследования больных во всех подгруппах с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора достоверно не отличались от результатов в контрольных группах

Оценка изменения перфузии миокарда

К 1 году после операции достоверное улучшение перфузии (р<0,05), проявляющееся в уменьшении размеров гипоперфузируемьгх зон, было выявлено во всех группах больных с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора (группа A), Placebo (группа Б) и ТМЛР (группа В) (рис. 2) Наиболее выраженными эти изменения были выявлены на нагрузке, что свидетельствовало об уменьшении стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ. При этом значимых отличий в оценке результатов перфузии в группе

больных с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора по сравнению с группами Placebo и TMJIP выявлено не было.

Покой

АФ обш. Placebo общ. ТМЛР общ. АФ общ. Placebo общ. ТМЛР общ.

Од/о О 12 мес. п/о

Рис. 2. Динамика площади дефектов перфузии в общих группах до и к 12 месяцам после операции при нагрузке и покое

При анализе динамики перфузии в зависимости от типа операции было выявлено, что к 1 году после лечения наиболее выраженное улучшение перфузии отмечалось у пациентов, которым альтернативные технологии выполнялись в сочетании с прямыми методами реваскуляризации миокарда. В этих подгруппах площадь дефектов перфузии уменьшилась в среднем на 57% при нагрузке и 27,5% в покое по сравнению с подгруппами больных, которым альтернативные технологии выполнялись изолированно. Здесь размеры гипоперфузируемых участков в среднем уменьшились на 30% и 20%, соответственно. При этом к году после операции результаты оценки перфузии в подгруппах с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора достоверно не отличались от результатов в соответствующих подгруппах.

Таким образом, общая тенденция улучшения перфузии к году после операции прослеживалась во всех группах больных. Однако, как показал детальный анализ перфузии миокарда на различных сроках после операции,; характер выявленных изменений внутри групп был неодинаков. В группе' больных, где ТМЛР сочеталась с интрамиокардиальным введением АФ, во всех трех подгруппах (изолированной альтернативной реваскуляризации или в -сочетании с АКШ или МИРМ) наиболее выраженное улучшение перфузии было выявлено к 1 месяцу после операции (рис. 3 А.). Однако уже к 3 месяцу после лечения отмечалось незначительное (хотя и достоверное) ухудшение перфузии в плане увеличения гипоперфузируемой зоны с последующим постепенным улучшением к 6 месяцу или к году после лечения.

за

ТМЛР + АФ

üffi

ТМЛР + АФ + АКШ

ш

ТМЛР + АФ+ МИРМ

fe

fijo 1 i * 12

Sjyu *

ТМЛР ♦ Placebo

ТМЛР * Placebo * АКШ

ТМЛР + Placebo * МИРМ

te

Sjyi. %

за_

В

ТМЛР

zc.

15 10 5.

yv

ТМЛР* АКШ

JL

ТМЛР* МИРМ

• Н «грума > ПочоД

В_ Размица иажду плмиды* д«ф«ста 1 перфузии при мгруямшпмкм I

Рис. 3. Динамика величины дефектов перфузии исходно и в различные сроки после операции

Обозначения красной стрелкой показано улучшение перфузии к 1 месяцу после операции в подгруппах больных с интрамиокардиальным введением АФ (группа А), черной стрелкой - временное ухудшение перфузии к 3 месяцу с положительной динамикой на последующих сроках после лечения

В группе больных, которым ТМЛР была выполнена в сочетании с Placebo (рис 3 Б) при изолированном подходе (ТМЛР+Р1асеЬо), наиболее выраженное улучшение перфузии отмечалось к 6 месяцу и к году после лечения без каких-либо резко положительных и/или отрицательных скачков на промежуточных сроках При сочетании указанных методов реваскуляризации с АКШ или МИРМ значимое уменьшение размеров гипоперфузируемых

участков отмечалось к 1 месяцу после операции без достоверного улучшения или ухудшения перфузии на последующих сроках

В контрольной группе при изолированной ТМЛР (рис 3 В ) наиболее выраженное улучшение перфузии было отмечено, начиная с 6 месяца после операции с умеренным нарастанием положительной динамики к году после лечения Аналогичные изменения в плане постепенного улучшения перфузии на всех сроках отмечались и при сочетанных операциях, однако в этих подгруппах больных достоверное и выраженное уменьшение гипоперфузируемой зоны отмечалось уже к месяцу после операции, размеры которой продолжали (но уже недостоверно) уменьшаться и в последующие сроки (3,6 и 12мес)

Эти данные свидетельствуют о том, что при интрамиокардиальном введении ангиогенного фактора во всех подгруппах в месячный срок после операции отмечается более выраженное (по сравнению с контрольными подгруппами) улучшение перфузии, которое, однако, затем постепенно нивелируется и к 12-ти месяцам не отличается от аналогичных результатов в контрольных группах

Для детального анализа динамики перфузии и функции миокарда с целью оценки эффективности альтернативных технологий и их вклада в общую перфузию миокарда при сочетанных подходах, мы проанализировали изменение показателей накопления РФП и систолического утолщения, отражающих региональную сократимость миокарда ЛЖ по всем миокардиальным сегментам

При этом в каждой подгруппе больных все сегменты были подразделены на «леченные» и «смежные» в соответствии с локализацией сегментов миокарда, подпадающих под зоны кровоснабжения шунтированными КА, зон лазерного воздействия и/или интрамиокардиального введения а-ЕСвР

Учитывая, что восстановление миокарда после реваскуляризации по срокам и полноте зависит от исходного характера и уровня его поражения, все сегменты, нами были классифицированы еще и по степени исходного нарушения перфузии (группы 0-3)

Всего нами проанализировано 1329 адекватно визуализирующихся сегментов 823 (61,9%) сегментов «леченных» и 506 (38,1%) «смежных» Мы проследили динамику перфузионных показателей во всех этих сегментах при нагрузке и в покое исходно и на всех послеоперационных сроках

Согласно нашим данным сегментарного анализа, во всех группах больных наиболее выраженные и достоверные изменения были выявлены в «леченных» сегментах с исходно умеренным или значительным снижением перфузии (1 и 2 балла), т е в зонах с жизнеспособным, дисфункциональным, но потенциально обратимым миокардом В «смежных» сегментах с исходно

умеренным или значительным снижением перфузии сегментарные показатели перфузии также достоверно увеличивались, однако характер этих изменений был менее выраженным.

При этом во всех подгруппах больных с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора к 1 месяцу после операции в вышеуказанных сегментах отмечалось более значимое увеличение показателей накопления радиофармпрепарата по сравнению с контрольными группами Однако уже к 3 месяцу регистрировалось достоверное ухудшение этих показателей по сравнению с предыдущим сроком с постепенным их нарастанием к 6 месяцу и к году после лечения Такую тенденцию мы не выявили ни в одной из подгрупп без дополнительного введения ангиогенного фактора

Оценка функции миокарда ЛЖ.

Для детального анализа динамики функции миокарда мы проанализировали изменение показателей регионального систолического утолщения, отражающих региональную сократимость миокарда ЛЖ Поскольку основные изменения перфузии были выявлены в «леченных» зонах, мы проанализировали изменения функционального статуса именно этих сегментов исходно и на всех послеоперационных сроках

Всего проанализировано 823 «леченных» сегмента, из которых до операции 399 (48,5%) были нормокинетичными и 424 (51,5%) -дисфункциональными Согласно нашим данным тенденция улучшения функционального статуса «леченных» сегментов к году после лечения прослеживалась во всех группах больных Однако, как свидетельствует сегментарный анализ динамики показателей регионального систолического утолщения, функциональное восстановление миокардиальных сегментов было не одинаковым по срокам в различных подгруппах больных

Во всех подгруппах с интрамиокардиальным введением АФ достоверный прирост нормокинетичных сегментов отмечался уже к 1 месяцу после операции (рис 4)

На последующих сроках - в 3 месяца при интегрированных вмешательствах, а в 3 и 6 месяцев - при изолированном подходе, регистрировалось некоторое снижение количества нормокинетичных сегментов с их приростом на последующих сроках Такой динамики мы не обнаружили ни в одной из подгрупп без дополнительного введения ангиогенного фактора. В этих подгруппах прирост нормокинетичных сегментов наблюдался постепенно к году после реваскуляризации без отрицательной динамики на промежуточных сроках

ТМЛР + АФ ТМЛР + PI ТМЛР

ТМЛ Р+АФ+АКШ ТМЛР+Р1+АКШ ТМЛР+AKLU

ТМЛР+АФ+М И РМ ТМЛР+Р1+МИРМ ТМЛР+МИРМ

Рис. 4. Динамика нормокинетичных сегментов в «леченных» зонах

L

Таким образом, изучение показателей перфузии и функции миокарда г ЛЖ с сочетанным применением ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF свидетельствует о синергичном действии обеих альтернативных методик в течение первого месяца после операции. Однако, несмотря на улучшение; перфузии и сократимости миокарда к году после лечения во всех группах больных, результаты такого комбинированного подхода (ТМЛР + ангиогенный фактор) не отличаются от результатов контрольных групп (ТМЛР + Placebo и

изолированной ТМЛР), что свидетельствует о краткосрочности однократного болюсного введения ангиогенного фактора, не позволяющего рассчитывать на положительный эффект через год после лечения В этом смысле, наше исследование позволяет объяснить различия в приведенных в литературе результатах и, на наш взгляд, может послужить стимулом для дальнейших исследований, направленных на обеспечение длительной и эффективной стимуляции ангиогенеза с последующим формированием неососудов, их стабилизацией и долгосрочного улучшения перфузии

ВЫВОДЫ

1 К году после операции перфузия миокарда улучшается во всех подгруппах больных, в том числе и при применении изолированных альтернативных технологий, однако более выраженная положительная динамика показателей перфузии отмечается при сочетанных вмешательствах

2 Улучшение перфузии носит более значимый характер при нагрузках, что свидетельствует об уменьшении стресс-индуцированной ишемии миокарда.

3 Достоверное и наиболее выраженное улучшение перфузии отмечается в «леченных» сегментах с исходно умеренным или значительным снижением перфузии, те в зонах с жизнеспособным, но дисфункциональным миокардом

4 У больных с интрамиокардиальным введением АФ к 1 месяцу после операции отмечается выраженное улучшение перфузии, к 3 месяцу -регистрируется умеренное (по сравнению с 1 месяцем) ухудшение перфузии с последующим постепенным улучшением к 6 и 12 месяцам после реваскуляризации В эти сроки после операции состояние перфузии миокарда не отличается от исследуемых показателей в контрольных группах

5 В подгруппах больных без введения АФ динамическая кривая перфузии не имеет каких-либо резко положительных или отрицательных скачков в течение года после лечения При этом достоверное улучшение перфузии регистрируется либо уже к первому месяцу после сочетанных операций, либо к шестому месяцу после применения изолированных альтернативных технологий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда, а также для динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда и оценки его функции применение синхро-ОФЭКТ может быть рекомендовано на разных послеоперационных сроках. Проведение исследования показано

• в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) - для оценки адекватности реваскуляризации и диагностики интра- и ранних послеоперационных осложнений,

• в отдаленном послеоперационном периоде (1 год и более) для оценки эффективности реваскуляризации, функциональной состоятельности коронарных шунтов и диагностики ишемии, обусловленной естественным течением коронарного атеросклероза

2 Поскольку альтернативные технологии направлены на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью адекватной оценки их эффективности и вклада в общую перфузию и функцию миокарда при интегрированных вмешательствах целесообразно всем больным, планирующимся на операции с применением альтернативных подходов, проводить оценку перфузии миокарда (предпочтительнее методами синхронизированными с ЭКГ) до операции и в различные сроки после лечения

3 Для оценки эффективности ангиогенных агентов необходимы дальнейшие исследования (на большем материале и на разных сроках после лечения) по изучению перфузии и функции миокарда с использованием сегментарной оценки, позволяющей раздельно анализировать сегменты мишени, «смежные» и «нелеченные» сегменты

4 Для оценки вклада различных альтернативных технологий перфузию и функцию миокарда следует оценивать с использованием анатомо-сцинтиграфических схем

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Bokeria L А , Benshvili 11, Sigaev IY, Asllamdi IP, Vakhromeeva M.N, Sarjveladze E G , Solnyshkov IV , Khvichia L E., Vakhrameeva A Yu, Chupeeva E V Transmyocardial laser revascularization in patients with endstage coronary artery disease 3-rd International Conference "Basic Science for Medicine", Novosibirsk, 2007, p 197

2 Vakhromeeva M N , Benshvili 11, Vakhrameeva A Yu Modern methods for visualization of the perfusion, function and myocardial metabolism m patients with end-stage coronary artery disease 3-rd International Conference "Basic Science for Medicine", Novosibirsk, 2007, p 198

3 Бокерия JI. A , Беришвили И И, Сигаев И Ю , Асланиди И П, Вахромеева М Н , Мерзляков В Ю , Никитин Е С , Старостин М В , Глушкова И В , Хвичия Л Э, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 10 лет операций // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН - 2007.- Т8, №3-Приложение - С 34

4. Бокерия JIА, Беришвили И И , Сигаев И Ю , Асланиди И П., Вахромеева М Н, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Годичные результаты операций ТМЛР в сочетании с введением ангиогенных факторов у больных ИБС с поражением дистального русла Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, №3 - Приложение - С.34

5 Бокерия Л А , Беришвили И И , Сигаев И Ю , Асланиди И П , Вахромеева М Н, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Морчадзе Б Д Результаты ТМЛР, выполненной в качестве повторного вмешательства у больных ИБС с возвратом стенокардии Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН. - 2007 - Т 8, №3 - Приложение - С 41

6 Бокерия Л А , Беришвили И И , Сигаев И Ю , Асланиди И П , Вахромеева М Н , Мерзляков В Ю , Никитин Е С , Старостин М В , Глушкова И В , Хвичия Л Э, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю , Чупеева Е В Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 10 лет операций // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии - 2007. -С 56

7 Бокерия Л А, Беришвили И И , Вахромеева М Н , Солнышков И В , Сарджвеладзе Э Г, Вахрамеева А Ю , Чупеева Е В Повторная ТМЛР у больных ИБС с возвратом стенокардии после ранее выполненного АКШ. // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии - 2007 - С 57

8 Bockeria L А , Berishvili 11, Panchenko V Y , Vasiltzov V V , Vakhromeeva M.N, Starostin MV, Glushkova IV, Solnyshkov IV, Sarjveladze EG, Vakhrameeva A Y Transmyocardial laser revascularization, alternative approach in the treatment of patients with end-stage coronary artery disease International Conference on Laser Applications m Life Sciences, 2007, p 52

9 Bockeria L A, Berishvili 11, Panchenko V Y, Vasiltzov V.V, Sigaev I.Y, Vakhromeeva M N , Starostin M V , Glushkova IV , Vakhrameeva A Y One institutional experience with transmyocardial laser revascularization 10 - years results International Conference on Coherent and Nonlinear Optics / International Conference on Laser, Applications, and Technologies, 2007, с 102

10 Бокерия Л A , Беришвили И И , Сигаев И Ю., Асланиди И П , Вахромеева М Н, Солнышков И В , Сарджвеладзе Э Г, Морчадзе Б Д, Вахрамеева А Ю Повторная операция ТМЛР у больных ИБС с возвратом стенокардии после АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, №6 - Приложение - С.72

11 Бокерия Л А , Беришвили И И , Сигаев И.Ю , Асланиди И П, Вахромеева М Н, Мерзляков В Ю , Никитин Е С , Старостин М В , Глушкова И В , Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю 500 операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) - каковы

результаты // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, №6 - Приложение - С 72

12 Бокерия JIА, Беришвили И И, Brend von Specht, Сигаев И Ю , Асланиди И П, Вахромеева М Н, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Результаты TMJIP в сочетании с человеческим рекомбинантным эндотелиальным клеточным фактором роста (a-ECGF) в лечении больных с конечной стадией поражения коронарных артерий // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2007 - Т 8, №6 - Приложение - С 296.

13 Федотов ПА, Вахромеева МН, Вахрамеева АЮ. Выбор рациональной тактики хирургической реваскуляризации миокарда по данным ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии // Бюллетень НЦ ССХ им А Н.Бакулева РАМН - 2008 - Т 9, №3 - Приложение - С 160

14 Вахромеева М Н, Вахрамеева А Ю Радионуклидные методы в оценке эффективности альтернативных технологий реваскуляризации миокарда // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им НИПирогова -2008 -Т3,№1 -С 108-113

15 Бокерия Л А, Беришвили ИИ, Вахромеева МН, Солнышков ИВ, Морчадзе Б Д, Сарджвеладзе Э Г, Вахрамеева А Ю Результаты повторных операций ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением дистального русла // Бюллетень НЦ ССХ им А.Н Бакулева РАМН -2008 - Т 9, №3 - Приложение - С 58

16 Бокерия Л А , Беришвили И И , Сигаев И Ю, Асланиди И П, Вахромеева М Н, Сарджвеладзе Э Г , Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Результаты операций ТМЛР в сочетании с фактором роста эндотелиальных клеток (а-ECGF) у больных ИБС с поражением дистального русла рандомизированное слепое плацебоконтролируемое исследование // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН - 2008- Т9, №3-Приложение - С 58

17 Бокерия Л А , Беришвили И И , Сигаев И Ю, Асланиди И П, Вахромеева М Н, Мерзляков В Ю, Никитин Е С , Старостин М В , Глушкова И В , Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В, Вахрамеева А Ю Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2008 - Т 9, №3 - Приложение - С 58

18 Бокерия Л А, Беришвили ИИ, Вахромеева МН, Сарджвеладзе ЭГ, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Терапевтический ангиогенез в лечении больных ИБС Взгляд клинициста (Обзор литературы) // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - 2008 - Т 9, №3 - С 52-63

19 Бокерия Л А, Беришвили И И, Brend von Specht, Вахромеева М Н, Сарджвеладзе Э Г, Солнышков И В , Вахрамеева А Ю Сравнение

результатов выполнения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с ангиогенным фактором а-ЕСОР в группах больных с изолированной ТМЛР, ТМЛР плюс АКШ, ТМЛР плюс МИРМ клиническое рандомизированное слепое контролируемое исследование (2 сообщение). // Бюллетень НЦ ССХ им. А Н Бакулева РАМН - 2008 - Т 9, №3 - С 27-43

Операции по прямой реваскуляризации миокарда, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика, существенно улучшили результаты лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и в настоящее время являются «золотым стандартом» в лечении коронарного атеросклероза. Однако, эффективность данных процедур, с одной стороны лимитирована развитием рестенозов сосудов и окклюзиями шунтов, а с другой, - ограничена больными с проходимым коронарным руслом. При диффузном поражении коронарных сосудов результаты ангиопластики и коронарного шунтирования неудовлетворительны. Кроме того, очень высок риск и повторных вмешательств.

В такой стране как США ежегодно от 100 тысяч до 200 тысяч человек не могут являться кандидатами для интервенционных процедур из-за диффузного поражения сосудов сердца (D.Mukherjee и соавт., 1999). Между тем, неудача в реваскуляризации даже одной ишемизированной области миокарда приводит к ухудшению результатов лечения, уменьшению выживаемости и возврату стенокардии.

Такие пациенты нуждаются в альтернативной стратегии реваскуляризации, к которой относят трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (TMJIP), терапевтический ангиогенез и применение стволовых клеток.

В основе применения всех этих методов у больных ИБС лежит идея стимулирования роста новых сосудов. На сегодняшний день степень разработанности этих методов неодинакова. Если, эффективность TMJIP в клиниках, имеющих достаточный опыт, уже доказана (М.Н.Вахромеева, 2003; Л.А.Бокерия и соавт., 2004; G.Hughes и соавт., 2000; A.Lansing, 2000; A.Bokeria и соавт., 2005, 2006); то последние два метода все еще находятся в стадии преклинических испытаний.

Терапевтический ангиогенез - новая стратегия лечения больных, неподходящих под традиционные методы лечения. Несмотря на первоначальный клинический успех неоваскуляризации сердца с помощью терапевтического неоангиогенеза в конце 90-х годов прошлого столетия, результаты последующих рандомизированных плацебоконтролируемых исследований оказались разочаровывающими (A.Baird, 1994; Н. Dvorak и соавт., 1995; D. Dichek и соавт., 1996; J.Dunn и соавт., 1996; S.Baek и K.March, 1998). Основная причина - невозможность индуцирования и сохранения сосудистого русла за счет однократного введения ангиогенных факторов (A.Barger, 1984; M.Clauss и соавт., 1990). Как свидетельствуют данные литературы, возможные пути выхода из создавшейся ситуации лежат в изменении подходов: использовании биодеградирующих материалов, способных обеспечить длительную экспрессию факторов роста (P.Cuevas и F.Carceller, 1991; S. Banai и соавт., 1994), применении сочетания ангиогенных факторов, либо использовании генов-переключателей («master-switch») и др.

Сегодня доказано, что TMJ1P, выполняемая с помощью СОг -лазера, улучшает региональную перфузию миокарда (М.Н.Вахромеева, 2003). Кроме того, поскольку TMJIP вызывает воспаление и стимулирует процесс формирования новых сосудов (G.Hughes и соавт., 2000), а введение проангинальных факторов роста может увеличить процесс неоваскуляризации (G.Lutter и соавт., 2002), понятен интерес к изучению сочетания указанных подходов.

В эксперименте такие исследования проведены, однако данные сочетанного клинического применения ТМЛР и проангиогенных факторов в литературе отсутствуют.

Среди методов, оценивающих эффективность реваскуляризации, перфузионная сцинтиграфия миокарда занимает особое место, так как позволяет объективизировать степень послеоперационного восстановления кровотока и коронарного резерва на уровне микроциркуляции (Ю.Б.Лишманов и соавт., 2001).

В то же время, улучшение сократительной функции сердечной мышцы является немаловажной характеристикой эффективности проведенной операции. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда ЛЖ, синхронизированная с ЭКГ пациента (синхро-ОФЭКТ), одновременно оценивая и перфузию и функцию миокарда ЛЖ, позволяет совместить решение этих проблем.

Высокая чувствительность и специфичность радионуклидных методов в диагностике нарушений коронарного кровотока, достаточная объективность и воспроизводимость получаемых результатов позволяют с успехом использовать сцинтиграфию миокарда для проведения динамического наблюдения за больным. Это особенно удобно, если первичное сцинтиграфическое исследование проводилось до хирургического вмешательства. Отсутствие или существенное уменьшение преходящих дефектов перфузии, как признака ишемии миокарда, свидетельствует об успешно проведенной реваскуляризации миокарда.

Такая оценка становится особо актуальной при альтернативных подходах, поскольку все эти технологии направлены на улучшение перфузии миокарда посредством стимулирования роста новых сосудов в области ишемии.

Анализу результатов альтернативных стратегий в плане оценки перфузии и сократительной способности миокарда левого желудочка в литературе посвящены буквально единичные исследования. Между тем, именно детальная оценка перфузии в зонах «адресной реваскуляризации», очевидно, должна пролить свет на механизмы действия представленных технологий, оценить их эффективность и определить место альтернативных подходов в комплексном лечении коронарного атеросклероза.

В связи с этим мы поставили перед собой цель оценить перфузию и функцию миокарда ЛЖ с помощью ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий после сочетанного применения ТМЛР и ангиогенного фактора и сопоставить эти результаты с группой Placebo и контрольной группой.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС после применения ТМЛР в сочетании с интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора a-ECGF через 1 год после операции (отдаленные результаты).

2. Оценить динамику перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС с сочетанным применением ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF в различные сроки после операции.

3. Сопоставить изменения перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС с сочетанным применением ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF с результатами в группе Placebo и контрольной группе.

4. Изучить эффективность применения ангиогенного фактора a-ECGF у больных с диффузным поражением коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сопоставлении данных по оценке перфузии и функции миокарда ЛЖ при сочетанном применении ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF с контрольными группами (изолированной ТМЛР и группы Placebo) достоверной разницы в отдаленные сроки (1 год после операции) не выявлено.

2. Сочетанное применение ТМЛР и ангиогенного фактора a-ECGF обеспечивает положительный, но краткосрочный эффект (в течение первого месяца после операции).

3. Для обеспечения длительной и эффективной стимуляции ангиогенеза с последующим формированием неососудов, их стабилизацией и долгосрочного улучшения перфузии однократного введения фактора а-ECGF недостаточно.

4. Преимущества интегрированных операций АКШ или МИРМ в сочетании с ТМЛР и интрамиокардиальным введением ангиогенного фактора a-ECGF перед изолированными альтернативными технологиями, используемыми у больных ИБС с диффузным поражением КА, заключаются в более выраженном уменьшении площади дефекта перфузии, увеличении накопления радиофармпрепарата в гипоперфузируемой зоне и процента систолического утолщения.

Научная новизна и практическая значимость.

Альтернативные виды реваскуляризации миокарда являются перспективными и многообещающими методами лечения больных ИБС, применение которых становится особенно привлекательным у пациентов с неоперабельным поражением коронарных сосудов. Этот контингент больных ИБС представляет собой одну из самых тяжелых групп, эффективность лечения которой, на сегодняшний день, остается очень низкой.

В настоящей работе впервые в отечественной практике изучена динамика показателей перфузии и локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий до и после сочетанного применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и итнрамиокардиального введения ангиогенного фактора a-ECGF.

Впервые в отечественной медицине результаты оценки перфузии и функции миокарда в группе больных после хирургического лечения с применением ангиогенного фактора сопоставлены с результатами контрольных групп (плацебоконтролируемое и плацебонезависимое исследование).

Впервые в отечественной практике изучена клиническая эффективность ангиогенного фактора a-ECGF в улучшении региональной перфузии и регионального систолического утолщения миокарда ЛЖ на различных сроках после операции.

Впервые показано, что после интрамиокардиального введения ангиогенного фактора a-ECGF отмечается кратковременное улучшение перфузии и регионального систолического утолщения миокарда (в течение 1 месяца после операции). Годичные результаты оценки перфузии и функции миокарда не отличаются от результатов в контрольных группах.

Основные положения диссертации изложены на III международной конференции «Фундаментальные основы медицины» (Новосибирск, 2007), северо-западной конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Применение лазеров в медицине» (Минск, 2007), XIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), XI, XII ежегодных сессиях научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007, 2008).

Диссертация изложена на 158 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 37 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография включает 40 отечественных и 159 зарубежных источников.

1. К году после операции перфузия миокарда улучшается во всех подгруппах больных, в том числе и при применении изолированных альтернативных технологий, однако более выраженная положительная динамика показателей перфузии отмечается при сочетанных вмешательствах.2. Улучшение перфузии носит более значимый характер при нагрузках, что свидетельствует об уменьшении стресс-индуцированной ишемии миокарда.3. Достоверное и наиболее выраженное улучшение перфузии отмечается в «леченных» сегментах с исходно умеренным или значительным снижением перфузии, т.е. в зонах с жизнеспособным, но дисфункциональным миокардом.4. У больных с интрамиокардиальным введением АФ к 1 месяцу после операции отмечается выраженное улучшение перфузии, к 3 месяцу -

регистрируется умеренное (по сравнению с 1 месяцем) ухудшение перфузии с последующим постепенным улучшением к 6 и 12 месяцам после реваскуляризации. В эти сроки после операции состояние перфузии миокарда не отличается от исследуемых показателей в контрольных группах.5. В подгруппах больных без введения АФ динамическая кривая перфузии не имеет каких-либо резко положительных или отрицательных скачков в течение года после лечения. При этом достоверное улучшение перфузии регистрируется либо уже к первому месяцу после сочетанных операций, либо к шестому месяцу после применения изолированных альтернативных технологий.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда, а также для динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда и оценки его функции применение синхро-ОФЭКТ может быть рекомендовано на разных послеоперационных сроках. Проведение исследования показано: • в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) - для оценки адекватности реваскуляризации и диагностики интра- и ранних послеоперационных осложнений; • в отдаленном послеоперационном периоде (1 год и более) для оценки эффективности реваскуляризации, функциональной состоятельности коронарных шунтов и диагностики ишемии, обусловленной естественным течением коронарного атеросклероза.2. Поскольку альтернативные технологии направлены на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью адекватной оценки их эффективности и вклада в общую перфузию и функцию миокарда при интегрированных вмешательствах целесообразно всем больным, планирующимся на операции с применением альтернативных подходов, проводить оценку перфузии миокарда (предпочтительнее методами синхронизированными с ЭКГ) до операции и в различные сроки после лечения.3. Для оценки эффективности ангиогенных агентов необходимы дальнейшие исследования (на большем материале и на разных сроках после лечения) по изучению перфузии и функции миокарда с использованием сегментарной оценки, позволяющей раздельно анализировать сегменты мишени, «смежные» и «нелеченные» сегменты.4. Для оценки вклада различных альтернативных технологий перфузию и функцию миокарда следует оценивать с использованием анатомо сцинтиграфических схем.