Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перевязка бронха у основания без прошивания просвета при резекциях легких

?Гб сз

1 Ч С НЗ V:

на правах рукописи

КУРБАНГАЛЕЕВ Арсен Ирекович

ПЕРЕВЯЗКА БРОНХА У ОСНОВАНИЯ БЕЗ ПРОШИВАНИЯ ПРОСВЕТА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.27. - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань- 1996

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете им. С. В. Курашова С ректор, чл.-корр. РАМН, профессор Н.X.Амиров)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Салихов

Ирек Алимзянович

доктор медицинских наук, профессор Левашов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Медведев

доктор медицинских наук А.0.Лихтенштейн

Ведущее учереждение". Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Зашита состоится .....на заседании диссертационного Сов

К 074.12.03 при Казанской государственной медицинской академии С 420012, Казань, ул. Комлева, д. 14)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, Казань, ул. Комлева, д.14).

Автореферат разослан Я?'Л........ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук Л.М.Тухватудлина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темм. Частичные резекции относятся к наиболее распространенным видам операций на легких, особенно при нагноителъных заболеваниях. Развитие гнойно-воспалительных осложнений в бронхиальной культе резко ухудшает эффект после удаления пораженной части легкого.

По сводным-данным литературы за последние 15 лет частота несостоятельности культи бронха и бронхиального свища после резекций легких в среднем составила 3,91 CA.В. Маневич и соавт., 1932: Н. Г. Гатауллин и соавт., 1990: J.R. Hankins et al., 1978: С.Reed et al., 1989 и др.). Другие культевые осложнения, такие как культит, "гранулема" культи, абсцесс культи, синдром "длинной культи" развиваются у 3-4% оперированных С В. П. Филиппов, 1970: А. В.Акинфиев и соавт., 1976: А. В. Алексеенко, 1979: S. В. Baumgartner, 1981). Отмечен рост числа оперируемых пациентов с исходным высоким риском развития послеоперационных брон-хоплевральных осложнений, особенно при легочных нагноениях СБ.М.Гиллер, 1981: Е.А.Вагнер и соавт., 1982: И.С.Колесников и соавт., 1983: В. И.Стручков и соавт., 1985: С.X. Биргин, 1986). Поэтому вопросы, касашиеся профилактики этих осложнений, сохраняют свою актуальность и требуют дальнейшего развития.

Основная роль в предупреждении осложнений, возникающих в бронхиальной культе, отводится совершенствованию хирургической техники закрытия бронха (В.А.Григорян. 1981: Р. О.Гугуа и соавт., 1990: С. М.Рабинович и соавт., 1994: S.Iiока, 1993). К настоящему времени предложено несколько десятков способов обработки культи бронха. Наибольшее распространение получили методы, основанные на наложении сквозного бронхиального шва, а именно: механический шов и ручной шов по К.Sweet. Эти методы

противопоказаны при воспалительных изменениях бронхиально! стенки и снижении реларативных возможностей организма, сопровождающих легочные нагноения (Ю.М.Герусов, 1963; А.Н.Кабанов i соавт., 1988; Э. П.Рудин, С.Х. Биргин, 1990: G.Malave, 1971).

Большинство из известных способов обработки культи бъш разработаны для главных бронхов и рассчитаны на приложение значительных усилий для подавления сопротивления хрящевой ochobi (Проценко А.В. и соавт., 1981: Б.М.Тевит и соавтр., 1990; М.Л.Шулутко и соавт., 1990: M.Aubert et al., 1981: M.A.Sarsam, 1989). Для закрытия долевых и сегментарных бронхов, отличавшихся меньшей прочностью и упругостью, применяются те же способы. Техника закрытия бронхов, исходя из их деформативно-прочнос-тных свойств, разработана недостаточно. Остались малоизученными возможности способов, основанных на принципе сдавления стенок бронха извне без наложения швов С Б.М.Гиллер, 1981).

На современном этапе необходим дифференцированный подход * выбору способа обработки культи бронха с учетом характера заболевания, объема операции и состояния бронхиальной стенка СА.А.Вишневский и соавт., 1991: Э.П.Рудин, С.X.Биргин, 1990).

Вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют, что разработка способа закрытия долевых и сегментарных бронхов путем и* сжатая циркулярной лигатурой, способного обеспечить не только надежную герметичность, но и асептическое заживление при минимальных размерах культи, представляет собой актуальную задачу.

Mrль игалйппяания: разработать, экспериментально обосновать и клинически оценить способ закрытия бронхиальной культи при частичных резекциях легких, заключашийся в перевязке бронха у основания без прошивания его просвета.

Для достижения поставленной цели сформулированы захши:

1. Разработать технику закрытия просвета бронха наложением циркулярной лигатуры на его основание без прошивания просвета СЦП)

2. Изучить предельную герметичность, форму и размеры культей бронхов разного калибра. Формируемых при механическом шве СМШ), ручном шве по К.Sweet СРШ) и циркулярной перевязкой у основания без прошивания просвета.

3. Определить характер заживления культи и проходимость артериальных сосудов к ее терминальному отделу при перевязке бронха у основания по предложенной методике.

4. Изучить особенности течения и осложнения раннего послеоперационного периода при обработке бронхиальной культи предложенным способом и механическим швом.

5. Провести сравнительный клинико-статистичекий анализ частоты развития послеоперационного бронхиального свища у больных с обработкой культи бронха лигированием у основания и механическим пвом.

Положения выносишп на защиту:

и Лигирование бронха у основания без прошивания просвета с охранением на задней стенке плевроклетчаточного лоскута и раздельной перевязкой бронхиальной артерии может быть использовано для закрытия культи долевых и сегментарных бронхов. I. Благодаря отсутствию шовных каналов, наложению лигатуры у основания, сохранению плевроклетчаточного лоскута на задней ;тенке бронха и полному подавлению сопротивления бронха возможно формирование культи, характеризующейся длительным и надежным герметизмом: формами и размерами, препятствующими продуцированию и задержке мокроты; асептическим заживлением. 3. В клинической практике предложенный способ может быть применен для профилактики послеоперационных культевых осложнений, в 1ервую очередь, у больных легочными нагноениями.

Научная нпяидна Разработан оригинальный способ закрытия бронхиальной культи при резекциях легких. Впервые приведены занные экспериментального обоснования, и обобщены результаты слинического использования предложенного способа. Впервые изучена зависимость размеров, максимальной герметичности и характера заживления бронхиальной культа от калибра закрываемого зронха при различных способах ее обработки.

Првктичепхйя ценность. Предложен и обоснован технически 1Ростой способ обработки культи долевых и сегментарных бронхов, газволяюций уменьшить частоту осложнений, развивакшлхся в брон-¡иальной культе, особенно после операций по поводу легочных 1агноений.-

Апопбация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 180-летию Казанского медицинского института С Казань. 1995 ), на межрайонной конференции по неотложной хирургии С Заинек. 1995Х на засе-1ании Казанского научного хирургического общества (Казань,

19943, заседании проблемной комиссии Всероссийского научноп центра пульмонологии МЗ и МП РФ ССанкт Петербург, 19955, н совместном заседании сотрудников кафедр хирургии и онкологии общей хирургии Казанской государственной медицинской академии хирургии и онкологии, хирургических болезней N2, топографической анатомии и оперативной хирургии Казанского государственно го медицинского университета.

Ряали-чапия речулътатон игу-лррттания. По материалам диссер тации опубликовано 6 работ. Методика лигирования бронхиалъно: культи внедрена в практику торакального отделения РЖ МЗ РТ Материалы диссертации включены в курс лекций и практических за нятий для субординаторов-хирургов, клинических ординаторов интернов Казанского медицинского университета.

Структура и. обьеи_лиггвптяниы Диссертация объемом.^

страниц состоит из введения, обзора литературы, глав "Материа лы и методы исследования", "Результаты и их обсуждение", заклю чения и выводов. Список цитируемой литературы включает 290 названий, из них 97 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована ^рисунками и35^таблицами.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Учитывая недостатки известных способов, в клинике был разработан способ закрытия просвета бронха, основанный на принципе сжатия его стенок извне лигатурой. Отличительные технические особенности способа заключались в наложении лигатуры непосредственно у основания бронха и ужатии его до полного подавления ригидности хрящевой основы. Начиная с 1961 года этот способ применяется в отделении торакальной хирургии Казанской отделенческой железнодорожной больницы N2, а в последующем РКБ МЗ РТ. В 1991 году техника способа была модифицирована. Было предложено проводить лигатуру между задней стенкой бронха и покрывающим ее плеврофасциальноклетчаточным лоскутом, накладывать лигатуру на основание бронха по первому межхряшевому мембраноз-ному промежутку, сдавливать бронх до полного исчезновения его сопротивления при контрольном ослаблении натяжения лигатуры, бронхиальную артерию лигировать раздельно на уровне пересечения бронха. На последную модификацию способа получен патент на изобретение N 2045934 по заявке N 93-033688 /14/ 033135 от 30.06.93. в соавторстве с к. м. н. P.M. Хасановым).

Обоснование способа и оценка его эффективности проведены в экспериментальных и клинических исследованиях.

Первая серия экспериментов выполнена на 23 трупных тра-хеобронхиальнък комлексах. На одном трупе производились различные виды резекций легких с закрытием культей бронхов тремя способами: механическим швом С МШ), ручным швом по К.Sweet С Р!Ю и циркулярной перевязкой у основания (ЦП). Трахеобронхиальный комплекс выделялся и подвергался следующим исследованиям:

- измерению с помощью пружинного динамометра силы, необходимой для полного сжатия бронха при ЦП:

- определению максимального давления, выдерживаемого культями бронхов, методом подводной пневмопрессии:

- топографо-анатомическое изучению культи при макроскопии, по гипсовым слепкам, по томограммам, при микроскопии замороженным срезов с малым увеличением 1,5x2.

Для документации макроскопических данных применялись томография и фотографирование.

Была смоделирована 251 бронхиальная культя. ЦП закрыто 86 культей, МШ - 82 культи и РШ - 83 культи. Культи главных бронхов моделировались в 69 случаях, культи крупных бронхов (промежуточных, нижне- и верхнедолевых) - в 60 случаях, культи средних бронхов (среднедолевых, язычковых, базальных, 1-3 сегментов слева) - в 55 случаях и культи мелких сегментарных бронхов - в 67 случаях.

Вторая серия экспериментов выполнена на 25 лабораторных животных. Острый опыт на 3 беспородных собаках и 3 кошках поставлен для выявления проходимости сосудов к терминальному отделу перевязанной культи. Хроничекий опыт проведен на 19 беспородных собаках для изучения патоморфологических изменений в культе и проходимости сосудов к терминальному отделу в разные сроки после перевязки бронха. Всем животным была произведена правосторонняя пневмонэктомия с обработкой бронха предложенным способом. В остром опыте сразу после пневмонэктомии вскрывали левую плевральную полость, перевязывали аорту в восходящем и нисходящем отделах, канюлировали ее и нагнетали под давлениием 110 мм. рт.ст. зеленую гуашь. При этом наблюдали за изменением окраски культи бронха. Левый главный бронх пересекался и использовался в качестве контроля. В хроническом опыте вскрытие левой плевральная полости, канюпирование аорты и нагнетание в нее разогретой до жидкого состояния 30% смеси желатина и туши производили в сроки от 17 часов до 90 суток после пневмонэктомии. В этой части экспериментов проводили патоморфологическое исследование плевральной полости и бронхиальной культи. Выделенную культю испытывали на герметичность при давлении до 200 мм.рт. ст.; изучали ее внутренную Форму и размеры. Затем изготавливали гистологические препараты срезов культи с окраской гематоксилинэозином и по Ван-Гизону, которые изучались методом световой микроскопии. Эксперименты на животных выполнялись в соответствии с правилами, изложенными в приказе МЗ СССР от 12.08.77. N 757.

Клиническая часть работы основана на анализе непосредственных результатов оперативных вмешательств, выполненных на базе торакального отделения Казанской отделенческой железнодорожной больницы N2, а в последущем РКБ'МЗ РТ, с 1961 по 1995

годы. Обработка культи бронха циркулярной перевязкой была методом выбора при всех видах резекций легких. Предпочтение этому методу отдавали при тонкой, со слабой хрящевой арматурой бронхиальной стенке или при ее воспалительной инфильтрации.

Изучение влияния способа закрытия бронха на состояние его культи и клиническое течение раннего послеоперационного периода было проведено в группе из 104 пациентов, оперированных в 1991-1995 годах. В этот период предложенная методика способа обработки бронхиальной культи применялась у наиболее тяжелых больных с высоким риском послеоперационных осложнений: при острых распространенных легочных нагноениях, при патологических изменениях в остающейся части легкого и воспалении бронхиальной стенки. Из 104 больных у 54 для закрытия бронха была использована перевязка бронха у основания - они составили основную группу. В контрольную группу вошли 50 пациентов', оперированных с обработкой культи механическим швом. Сравниваемые группы были сопоставимы по большинству исследуемых показателей. Средний возраст в основной группе составил 40,2 года, а в контрольной группе - 34,6 года. В обеих группах преобладали мужчины - 34(63%) пациента в основной и 32(64%) - в контрольной группе.

Для объективной оценки состояния бронхолегочной системы и эрганизма больного в целом в до и послеоперационном периоде использовались следующие методы исследования:

1. Клиническое исследование: сбор анамнеза, традиционное Физи-<альное обследование.

2. Лабораторные исследования*, билирубина; трансаминаз; мочевины: кретинина: электролитов; общего белка и белковых фракций: фибриногена: протромбинового индекса: времени свертываемости: лммуноглобулиннов; Т и В-лимфоцитов: НСТ-теста: циркулирующих иммунных комплексов: реакции связывания комплемента: общий анализ крови: общий анализ мочи; бактериологическое исследование Зронхиального содержимого на уровне пересечения бронха.

3. Рентгенобронхологические исследования: полипозиционная . рен-^ ггенография органов грудной клетки, бронхография, ангиография бронхиальных артерий по показаниям, Фибробронхоскопия, ригидная бронхоскопия по показаниям. ;

4. Морфологические исследования: патоморфологическое исследова-

ние резецированной части легкого и бронхиальной стенки по месту пересечения', цитологическое исследование мокроты, полученной из просвета пересеченного бронха. Исследования проводилисз с использованием световой микроскопии с окраской препаратов ге-мотоксилинэозином и по Ван-Гизону.

5. Функциональные исследования: электрокардиография: исследовг ние функции внешнего дыхания.

Подавляющее большинство больных было оперировано по поводу гнойной патологии С Табл.1). Чаще всего операции выполнялис! по поводу бронхоэктатической болезни: в основной группе - 24 I в контрольной - 25. Деструктивные пневмониты: абсцессы и гангрена явились вторым по частоте показанием к резекции легкого -у 19 пациентов основной и у 13 пациентов контрольной группы. Среди них в основной группе 5 пациентов были прооперированы е острую фазу по жизненным показаниям. Больные с осложненньил кистами и нагноившимся поликистозом легких оперировались в основной группе в 7 случаях и в контрольной в 9 случаях. Другие заболевания отмечены в 4 наблюдениях в основной группе и в ^ наблюдениях в контрольной.

Таблица 1.

Распределение больных, оперированных в 1991-1995 годы, по основным нозологическим формам.

Нозологические Формы Группы больных Всего

Основная (ЦП) Контрольная (МШ)

Бронхоэктазы Деструктивные пневмониты Нагноившиеся кисты Нагноившийся поликистоз 24 (44,4%) 19 (35,2%) 3 (5,5%) 4 (7,5%) 25 (50%) 13 (26%) 5 (10%) •4 (8%) 49 (47,1%) 32 (30,8%) 8 (7,8%) 8 (7,8%)

Пне вмоскле ро з - 1 (2%) 1 (0,9%)

Опухоли 2 (3,6%) 2 (4%) 4 (3,8%)

Аспиргиллема 1 С 1.9%) - 1 (0,9%)

Туберкулез 1 С 1,9%) - 1 (0,9%)

Итого: 54 С100%) 50 (100%) 104(100%)

Примечание: проценты приведены для сравнения.

Распределение больных по объему операций представлено - на таблице 2. Как в основной, так и в контрольной группах чаще выполняли лобэктомии. В основной группе больше, чем в контрольной, было проведено операций типа билобэктомии и комбинированных резекций

Таблица 2.

Распределение больных, оперированных в 1991-1995 годах, по объему оперативных вмешательств.

Группы больных Оперативные вмешательства: Всего

обширные резекции лобэктомии • сегмент-эктомии

Основная Контрольная 14С26%) 7(14%) 31(58%) 36(72%) 9( 16%) 7(14%) 54(100%) 50(100%)

Примечания: 1. проценты приведены для сравнения.

2. Обширные резекции - билобэктомии, комбинированные резекции.

Для подтверждения эффективности перевязки бронха у основания в профилактике бронхоплевралъных осложнений был проведен сравнительный статистический анализ частоты развития несостоятельности культи бронха, бронхиального свища и эмпиемы плевры у 516 больных, перенесших обширные резекции и лобэктомии в период с 1961 по 1995 год.

В основную группу вошли 313 пациентов, оперированных с закрытием культи бронха лигированием у основания. Контрольную группу составили 203 больных, у которых бронхи прошивались механическим швом.

Сравниваемые группы были однородны по половому и возрастному составу, структуре нозологии и оперативных вмешательств. Средний возраст составил в основной группе 36,7 лет, в контрольной - 37.4 лет. Чаще оперировали мужчин - 183(58%) в основной и 121(60%) в контрольной группе.

В обеих группах большинство операций выполнено по поводу легочных нагноений: бронхоэктазов - 162(52%) и 91(44,5%), деструктивных пневмонитов -87С27,530 и 61(29,5%), поликистоза и солитарных кист, осложненных нагноением и воспалением, 27(9,3%) и 23(11%), поствоспалительного пневмосклероза, осложненного кровотечением - О и 3(1,550, соотвественно основной и контрольной групп.

Операции, выполненные по поводу других нозологических форм, включая злокачественные и доброкачественные новообразования, туберкулез, паразитарные поражения, травмы легких и бронхов, составили 11,3% наблюдений в основной и 12,5% в контрольной группе.

В основной группе билобэктомии и комбинированные резекции выполнены у 72С22,5%) больных, лобзктомии - у 241С77,5%) больных. В контрольной группе удаление одной доли легкого произведено у 175(86,5%) пациентов, операции большего обьема: удаление доли и сегмента другой доли, удаление двух долей - выполнены у 28С13,5%) больных.

Статистическая обработка цифровой информации проводилась с 'использованием программы "LINAS" на ПЭВМ ДЗ-28 и "STATGRAF" на IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Испытание трупных трахеобронхиальных комплексов на предельную герметичность показало, что при циркулярной перевязке бронхов различного калибра С ЦП) культя выдерживала в среднем давление в 700,5121,2 мм.рт.ст., что в несколько раз выше, чем при шовных методах. При механическом шве СМЮ негерметичность культи проявлялась при повышении давления до 159,7±9 мм. рт. ст., а при ручном шве СРШ) - до 89±12,2 мм.рт.ст. Из шовных способов МШ оказался более надежным, чем РШ, во всех группах бронхов, за исключением сегментарных. При использовании ЦП или РШ герметизм культи не зависил от диаметра закрываемого бронха. При аппаратном способе ушивания отмечалась статистически достоверная зависимость предела герметичности культи от диаметра бронха. С уменьшением его калибра надежность культи, закрытой МШ, снижалась.

В экспериментах на трупах для более полной характеристики размера культи использовался коэффициент отношения глубины культи к диаметру устья. При коэффициенте до 1/3 бронх считали полностью ампутированным, от от 1/3 до 1/2 культю определяли как короткую, от 1/2 до 1 - как среднюю, более 1 - как длинную.

Циркулярная перевязка долевых и сегментарных бронхов у основания в 61(96,8%) из 63 наблюдений привела к их полной ампутации с образованием складки слизистой на месте устья или формированию короткой культи конической и овальной формы. И только в 2(3,2%) наблюдениях культя была средней глубины конической формы. При шовных способах, особенно при аппаратном, несмотря на стремление наложить шов максимально близко к стенке проксимального бронха, формировались культи средних размеров, при МШ - из 61 в 25(40,9%) опытах и при РШ - из 61 в 24(39,3%), и преимущественно цилиндрической Формы. Не исключалось образование длинной культи, при МШ - в 12(19,8%) случаях и при РШ - в 7(11,4%), в основном трапециевидной и ветвистой формы. При механическом шве, с уменьшением калибра прошиваемого бронха, количество таких неблагоприятных типов культи увеличивалось, тогда как при ручных методах обработки размер бронха не влиял ни на Форму, ни на длину культи.

Как острые, так и хронические эксперименты на лабораторных животных с контрастированием бронхиальных артерий показали.

что проходимость сосудов к терминальному отделу сохранялась н всех сроках после операции. В остром опыте об этом свидельство вало прокрашивание слизистой и адвентициальной оболочки этог отдела, а также заднего плевро-клетчаточного лоскута. В хрони ческом опыте это подтверждалось при гистологическом исследова нии нахождением контрастной массы в сосудах бронхиальной стен ки и перикультевых тканях дистальнее лигатуры. Несомненно, на ложение лигатуры на бронх приводило к определенной ишемии рас положенной за ней части культи, что проявлялось ее отеком, затем атрофией слизистой и хрящевых элементов. Однако, остапде гося кровотока было достаточно, чтобы избежать некроза концево го отдела, о чем свидетельствовало отсутствие подобных наблюде ний в проведенных экспериментах. Во всех случаях заживлени бронха происходило асептическим путем с началом пролиФератив непродуктивных процессов с 4-6 дня: с регенерацией слизистой 6-3 дню: с образованием по месту соприкосновения стенок соеди нительнотканой спайки и фибринозной капсулы вокруг культи н 8-10 день, организацией их к 14-15 дню и созреванием рубца 21-30 дню. Терминальный отдел атрофировался и замещался рубцо вой тканью С Табл.3). При оставлении длинной терминальной част возникала возможность образования замкнутой кисты.

Характер и сроки патоморфологических изменений в культ после ЦП свидетелътвовали о заживлении бронха первичным натяже нием.

Таблица 3.

Сроки развития стадий регенераторно-воспалительного процесса в культе бронха, закрытой ЦП.

Зона культи Стадии регенераторно-воспалительного процесса

Воспалительно-дистрофическая Пролиферативно-продуктивная Созревания

А. 1-3 сутки 5-8 сутки 10-15 сутк:

Б. 1-6 сутки 5-14 сутки 15-21 сутк:

В. 3-8 сутки 10- 21 сутки 21-30 сутк:

Г. 1-3 сутки ' 4-10 сутки 15-30 сутк:

Примечание: А.- зона соприкосновения слизистого слоя над местом сжатия; Б.- зона странгуляции: В.- терминальный отдел куль' Г.- перикультевая область.

Непосредственное наблюдение за течением раннего послеоперационного периода у 104 пациентов показало, что выбор способа обработки культа бронха оказывает влияние на динамику ряда клинических показателей. У пациентов, оперированных с перевязкой культи бронха, нормализация клинического статуса и прекращение выделения мокроты происходили в более ранние сроки, чем у больных с механическим швом бронха. Так, средняя продолжительность выделения мокроты составила в основной группе - 11,1* 1,9 суток, а в контрольной - 18,2±2,97 суток Ср<0,05). Выраженные патологические изменения в объективном статусе Сданные фи-зикального исследования грудной клетки, число дыхательных движений, температура тела, пульс, артериальное давление) сохранялись в среднем в основной группе 10,841,3 суток, в контрольной - 17,6*2,89 суток (р<0,05).

При анализе послеоперационных осложнений в этих группах больных было выявлено 4(8%) случая несостоятельности бронхиальной культи после резекций легких с использованием МШ бронха, причем в 3(6%) из них произошло Формирование бронхиального свита. После закрытия бронха ЦП случаев несостоятельности культи и бронхиального свища отмечено не было.

Сравнительное бронхоскопическое исследование было проведено в конце второй или начале третьей недели после операции у 52 больных основной и 44 - контрольной групп. Оказалось, что при обработке бронха циркулярной перевязкой чаще всего происходила его полная ампутация или формировалась короткая культя овальной Формы - 59(97%) из 61 культи. При механическом шве преобладали культи средних и больших размеров - 29(66%), причем почти у трети больных наблюдались ветвистые и трапециевидные Формы, способствующие застою мокроты. Мокрота скапливалась в культе бронха, ушитой механическим швом, в 29(66%) наблюдениях, а в перевязанной культе - в 9(14%) наблюдениях. Приведенные отличия статически достоверны. Также, статистически достоверным оказалось преобладание в контрольной группе пациентов с воспалительными изменениями в области культи - 36(82%), причем у 16(36%) из них воспаление носило гнойный характер. В основной группе воспаление в культе обнаружено у 16(26%) пациентов и только у двух из них оно было гнойным, что составило 4%. Таким образом, при перекрытии культи лигатур-ой по предложенной мето-

дике в 97% случаев Формируется культя, исключающая застой мокроты, и происходит ее первичное заживление. При механическом же шве оказалось возможным образование культи, способствующей застою мокроты более чем у половины больных, и заживащей черв; гнойное воспаление - у одной трети оперированных.

Размеры культи и состояние ее слизистой оказали влияние нг характер воспалительных изменений во всем бронхиальном дереве. Так, в контрольной группе, где у 36(82%) пациентов были явления культита и у 29(66%) в культе скапливалась мокрота, эндоб-ронхиты гнойного характера обнаруживались в 24(55%) наблюдениях. В основной же группе, где почти во всех наблюдениях имела место полная ампутация или короткая культя с малоизмененной слизистой, преобладали катаральные формы зндобронхита 31(57%), а гнойное воспаление отмечено у 9(17%) пациентов.

При анализе 35-летнего материала по применению перевязки культи бронха на 313 операций было выявлено 2(0.63%) случая ин-траоперационных осложнений, связанных с техникой исполнения метода: наложение лигатуры на стенку проксимального бронха и соскальзывание с короткой периферической части. В первом случае погрешность была замечена и исправлена. Второй случай связан с нарушением одного из основных условий методики - оставления дистальнее лигатуры части культи достаточной длины. Подобные ошибки можно избежать, тщательно выполняя все технические особенности способа. Во время 203 резекций легкого с прошиванием культи механическим швом первичная негерметичность культи возникла у 6(3%) пациентов и кровотечение из бронхиальной артерии, прошитой вместе с бронхом, наблюдалось у 5(2,5%) больных.

Сравнительное статистическое изучение частоты возникнов-ния несостоятельности бронхиальной культи и бронхиального свища после обширных резекций и лобэктомий у 313 пациентов с перевязкой культи бронха у основания и у 203 больных с механическим швом бронха привело к следующим результатам.

После обработки культи ЦП частота бронхиального свища составила - 0,3+0,3%, что значительно меньше, чем после МШ -4,9±1,52% (р<0,001). Еще более наглядно эффективность лигатурного способа проявилась при сравнении частоты развития несостоятельности культи бронха в этих группах: при ЦП - 0,7±0.47%, при МШ - 7,8±1,8% (р<0,001).

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный неинструментальный способ закрытия просвета долевых и сегментарных бронхов является технически простым и. в тоже время высокоэффективным.

2. Как свидетельствуют экспериментальные и бронхологичекие данные, культя. Формируемая при перевязке бронха у основания без прошивания просвета, обладает длительной надежной герметичностью, имеет минимальные размеры и благоприятные формы, не образует карманов и свищевых ходов.

3. Заживление бронха, закрытого предложенным способом, происходит, как правило, в асептических условиях в сроки, соответствующее первичному натяжению, и не сопровождается раззитием гнойного воспаления в культе.

4. Перевязка долевых и сегментарных бронхов у их основания без прошивания просвета при резекциях легких по поводу острых и хронических нагноительных заболеваний эффективно предупреждает развитие гнойно-воспалительных осложнений в бронхиальной культе и является методом выбора при этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. В связи с тем, что циркулярная перевязка долевых и сегментарных бронхов у их основания сопровождается, как правило, первичным заживлением и минимальными размерами культи, ее следует использовать у больных с легочных нагноениями, поскольку, именно у них предупреждение гнойно-воспалительных осложнений в зронхиальной культе имеет первостепенное значение. Ъ. У наиболее тяжелых пациентов с острыми, распространенными -нойными процессами при наличии потенциально высокого риска возникновения несостоятельности культи бронха, показано приме-4ение модифицированного способа перевязки бронха у основания зез прошивания просвета с субплеврофасииальным наложением лигатуры и раздельным лигированием бронхиальной артерии на уровне пресечения.

3. Лигирование культи бронха у основания без прошивания просвета может быть использовано при затруднении с применением сшивших аппаратов или ручного бронхиального шва. 1. Учитывая онкологические принципы, предложенный способ проти-юпоказан у больных с раком легкого, так как при перевязке ¡ронха за лигатурой сохраняется его часть определенной длины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хасанов P.M., Курбангалеев А. И. Опыт клинического примене ния перевязки бронха у основания при резекциях легких // Совре менные метопы диагностики и лечения: Матер. регион науч.-практ. конф. - Казань-Тетюш, 1993. - С.174-175.

2. Хасанов Р.М., Курбангалеев А.И., Бондарев А.В. Бронхоскопи ческая оценка заживления культи бронха после различных методо ее закрытия. // Рук. деп. в НПО "Союзмединформ", N Д - 24112 о 25.05.94. Опубл. в "Указ. деп. рук. по медицине и здравоохране нию", 1994.. 1-е полугодие.

3. Хасанов P.M., Курбангалеев А. И., Абдульянов В.А., Вайсен берг А. Я. Перевязка бронха как способ закрытия просвета ел культи при резекциях легких. // Рук. деп. в НПО "Союэмединформ; ИД- 24113 от 25.05.94. Опубл. в "Указ. деп. рук. по медицин! и здравоохранению", 1994. 1-е полугодие.

4. Хасанов P.M., Курбангалееев А. И., Бондарев А. И., Хомяков А.'. Эндоскопическая оценка состояния культи бронха после различны способов ее закрытия. // Груд, хирургия. - 1994. -N 6. - С.63-!

5. Салихов И.А., Хасанов P.M., Курбангалеев А.И.. Вайсенберг А. Бондарев А.В. Лигирование бронха у основания при резекциях легких. // Казан, мед. журнал. - 1995. - Т.76, N 5. - С.365-369.

6. Патент N 2045934 РФ по заявке 93-033688/14 от 30.06.93. МК! 14. А 61. В 17/00. Способ закрытия культи бронха / Курбангалеев А. И., Хасанов P.M. // Офиц. Бюлл. Ком. РФ по патентам i товарным знакам. - 1995. -М 29.