Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта

ДИССЕРТАЦИЯ
Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта - тема автореферата по медицине
Мутайхан, Жумат Новосибирск 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.26
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

МУТАЙХАН ЖУМАТ

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИХ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ЛАТЕНТНО ПРОТЕКАЮЩИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14 00 26 - фтизиатрия 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003161731

НОВОСИБИРСК - 2007

003161731

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Колпакова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Вавилин Валентин Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Никонов Сергей Данилович

доктор медицинских наук,

профессор Маянская Наиля Назибавна

Ведущая организация:

Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, (г Екатеринбург)

Защита диссертации состоится 12 ноября 2007 г в № часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 01 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, канд мед наук, доцент

Патурина Н Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Длительный и непрерывный прием противотуберкулезных препаратов (ПТП), помимо лечебного эффекта, нередко оказывает отрицательное воздействие на организм человека [Соколова Г Б и соавт, 1998, Мишин В Ю и соавт, 2005 Это затрудняет лечение, заставляет прерывать его, а порой отказываться от него Частота лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких колеблется в широких пределах от 3-5% до 80% и более [Колпакова Т А, 2002, Муминов Т А и соавт, 2002, Benabdelghaffar Н , 2005] Большой диапазон частоты развития побочных реакций на 11111 объясняется различием наблюдаемых больных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, методикам лечения [Стадникова А В , 2000, Шилова MB и соавт , 2005]

По выражению Н В Эль штейна [2001], современный пациент стал полимор-бидным Туберкулез часто развивается на фоне целого ряда хронических заболеваний, в частности, желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной, эндокринной систем, алкоголизма, наркомании, у лиц, длительно принимающих кортико-стероиды [Карачунский М А, 2002, 2004, Павлова Е С, 2005, Свистунова А С и соавт, 2005, Halpern А V et al, 2003, Man М et al, 2003 ]

В последние годы все чаще появляются сообщения о сочетании туберкулеза с хроническими вирусными гепатитами, что связано с непрерывным возрастанием частоты этих заболеваний [Толоконская Н П, 1999, Убайдуллаев А М и соавт, 2004, 2005, Петренко Т И и соавт, 2006] По данным В А Краснова и соавт [2003], специфические маркеры вируса гепатита в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 25-30 раз чаще, чем у населения в целом Лобзин Ю В и соавт [2005], свидетельствуют, что ХВГ минимальной или слабовыраженной активности нередко со прово ждаются поражением желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, протекающими бессимптомно Взаимно отягощающее воздействие заболеваний, необходимость длительного использования ПТП, каждый из которых и их метаболиты могут привести к изменениям в системе детоксикации и метаболизма, создают условия для развития лекарственных осложнений [Гильберт И С и соавт, 2003, Мишин В Ю и соавт, 2004] Данные большинства клинических исследований свидетельствуют о высокой частоте лекарственных осложнений у больных туберкулезом с клинически выраженной сопутствующей патологией [Колпакова Т А, 2002, Чуканов В И и соавт, 2004, Мусабекова Г А 2006] Побочные эффекты 11111 в 2-3 раза чаще проявляются у больных туберкулезом с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, что представляет большую сложность их лечения, чем у больных без сопутствующих заболеваний [Кобак М Э и соавт, 2003, Павлова Е С, 2005, Wada М et al, 1999]

Переносимость ПТП больными туберкулезом с хроническими сопутствующими латентно протекающими заболеваниями, в том числе и хроническими вирусными гепатитами, болезнями пищеварительной системы остается мало изученной

В настоящее время в лечении больных туберкулезом используется как традиционный ежедневный прием ПТП, так и интермитгирующий 2-3 раза в неделю, с различными способами введения препаратов, разработанный сотрудниками Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ под руководством чл -корр РАМН, профессора И Г Урсова [Урсов И Г

и соавт , 1979, 2001, Кононенко В Г , 1975, 1998, Боровинская Т А, 1983] Результаты клинических исследований В Г Кононенко [1998], ИГ Урсова и соавт, [2001] свидетельствуют о более частом развитии побочных реакций на ГГГП при их ежедневном приеме, чем при интермиттирующем у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями, имеющими клинико-лаборатор-ные проявления

Однако частота развития, особенности проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыдели-тельной системы при разных способах введения ГГГП при их ежедневном и интермиттирующем приеме остаются неизученными

Данные об особенностях фармако кинетики ПТП при разной кратности их приема в неделю - при ежедневной и интермиттирующей, а также о роли генетических факторов в развитии лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями освещены в литературе недостаточно и противоречивы [Parkinsoh А ,

2001, Huang Y S , 2003] Достигнутые успехи в изучении присутствия лекарств в организме человека свидетельствуют о важной роли метаболизма лекарств, его сильном влиянии на фармакокинетику [Parkinson А, 2001, Wormhoudt LW, 1999] Активность ферментов метаболизма лекарств варьирует в пределах нескольких порядков (103 - 104) вследствие полиморфизма кодирующих их генов (Guengench F, 2004) Такая широкая межиндивидуальная вариабельность приводит к различиям в терапевтическом эффекте и в развитии лекарственных осложнений [Johnson J 2003] Изониазид - базовый препарат в лечении больных туберкулезом N-ацетилтрансфераза 2 (.NAT2) играет важную роль в метаболизме изониазида, ген NAT2 является высокополиморфным В последние годы, в связи с развитием высокопроизводительных методов выявления полиморфных вариантов генов, интенсифицировались работы, направленные на изучение возможности индивидуализации фармакотерапии больных туберкулезом на основе оценок генетического полиморфизма генов, участвующих в метаболизме противотуберкулезных препаратов Полученные результаты порой противоречивы [Ohno M , et al, 2000, Huang Y S , et al, 2002, Kinzig-Schippers M, et al, 2005,] В литературе имеются указания на частое развитие побочные реакций на пиразинамид при его ежедневном приеме у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями [Wada M et al, 1999, WadaM , 2001, Hest NA et al

2002, Kukavica D et al 2005] Однако результаты цитированных выше работ не могут быть просто перенесены, в целях прогнозирования лекарственных осложнений, на больных туберкулезом Западно-Сибирского региона Для этого необходимы подобные оценки именно в этом контингенте, несущем все регионально-специфические особенности основного и сопутствующих заболеваний, генетической структуры популяции этого региона, и внешних воздействий

Изучение роли фармакогенетических факторов, особенностей фармакоки-нетики ПТП при ежедневной и интермиттирующей терапии, сопутствующих скрыто протекающих хронических заболеваний в развитии лекарственных осложнений в реальном потоке больных туберкулезом легких внесет вклад в обоснование индивидуализированного лечения, расширит возможности прогнозирования и профилактики лекарственных осложнений при проведении антибактериальной терапии

Цель исследования Обосновать возможность прогнозирования и предупреждения лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов на основе изучения их индивидуальных фармакокинетических и фармакогене-тических характеристик

Задачи исследования:

1 Провести анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты при их ежедневном и интермиттирующем приеме у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы

2 Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT 2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид

3 Оценить фармакокинетику изониазида у больных туберкулезом легких со скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации препарата с развитием побочных реакций

4 Оценить соответствие генотипов NAT2 с фенотипами ацетилирования, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей у наблюдаемых больных с развитием побочных реакций

5 Оценить фармакокинетику пиразинамида у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации с развитием лекарственных осложнений на препарат

Научная новизна. Установлено, что больные туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы являются группой риска по развитию побочных реакций, чаще токсических, в частности, гепатотоксических, как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме препаратов

Показано, что гепатотоксические реакции чаще диагностируются у больных с ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов, развиваются в ранние сроки от начала лечения, протекают более тяжело, длительно, требуют отмены препаратов и проведения комплексной корригирующей терапии, чем у больных с приемом препаратов 2 раза в неделю Как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме антибактериальных препаратов, гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетания с изо-ниазидом и рифампицином

В обследованной выборке больных туберкулезом легких - европеоидов г Новосибирска установлено следующее соответствие между генотипами NAT2 и фармакокинетическими показателями элиминации изониазида Генотипам NAT2*4/NAT2*4, NAT2*4/NAT2*7 в 100% соответствует фенотип быстрого ацетилирования, а генотипам NAT2*5/NAT2*5, NAT2*5/NAT2*7 и NAT2*6/NAT2*6 - фенотип медленного ацетилирования Генотипы NAT2*4/NAT2*5, NAT2*4/NAT2*6, NAT2*5/NAT2*6, распределены между фенотипами быстрого и медленного ацетилирования в соотношениях 8 2,3 7, и 6 4, соответственно

Установлено, что в клинических подгруппах более чувствительными к токсическому воздействию комплекса противотуберкулезных препаратов являются медленные ацетиляторы изониазнда - носители аллелей NN12*5 и NN12*6 По-вышенная чувствительность медленных ацетиляторов выявляется как посредством оценки генетического полиморфизма NN12, так и фармакокинетиче-ских оценок элиминации изониазида Показано, что медленные ацетиляторы изониазида имеют более высокие уровни сывороточных активностей транса-миназ, даже если эти уровни находятся в границах клинической нормы

Показано, что аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах Установлено, что ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25, р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р = 0,374) Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857С

Практическая значимость. Больные туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта являются группой риска по развитию лекарственных осложнений независимо от кратности приема противотуберкулезных препаратов - ежедневно или 2 раза в неделю Однако у больных с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами даже при приеме препаратов 2 раза в неделю регистрируется более частое лекарственное поражение печени, чем у больных с заболеваниями пищеварительного тракта Наиболее высокий риск развития тяжело и длительно протекающих гепатотоксических реакций уже на первом месяце лечения отмечается у больных - медленных ацетиляторов по сравнению с быстрыми, при ежедневном приеме препаратов Часто развивающиеся в процессе лечения больных туберкулезом с сопутствующими хроническими заболеваниями, токсические, в частности, гепатоток-сические реакции, делают необходимым и перспективным применение методик генетического и фармакокинетического тестирования с целью возможного прогнозирования и предупреждения развития побочных реакций на ПТП

Установленный высокий риск развития аллергических реакций у больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта - носителей аллеля 857А, независимо от кратности приема препаратов в неделю, свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к обследованию и лечению этой категории пациентов с целью предупреждения развития побочных реакций на препараты

Применение пиразинамида и его сочетания с изониазидом и рифампицином связано с высоким с риском развития гепатотоксических реакций Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта требует индивидуализированного подбора препаратов Положения, выносимые защиту:

1 Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта у больных туберкулезом легких являются факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

2 Токсические реакции, и из них гепатотоксические, наблюдаются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта независимо от кратности приема препаратов в неделю При этом ежедневный прием противотуберкулезных препаратов, в сравнении с интермитгирующим, характеризуется наиболее высоким риском развития тяжело протекающего лекарственного поражения печени в течение первых трех недель лечения

3 У больных туберкулезом с сопутствующими скрьгго протекающими заболеваниями пищеварительного тракта аллергические реакции диагностируются чаще, чем у больных с хроническими гепатитами Наиболее высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций определяется у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857 G

4 Комбинациям аллелей NAT2*4 и №472*7 соответствует фенотип быстрого, а аллелям NAT2*5 и NAT2*6 - медленного ацетилирования изониазида Медленные ацетиляторы более подвержены гепатотоксическим реакциям по сравнению с быстрыми независимо от ежедневного или интермиттирующего приема лекарств, что выявляется ассоциациями генотипов и фенотипов медленных ацетиляторов с более ранним и выраженным увеличением показателей биохимических маркеров гепатотоксических реакций

5 Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином

Внедрение результатов исследования Разработанные автором в диссертационном исследовании положения используются в практике клинических подразделений ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза

Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах туберкулеза ФПК и ППВ и фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье»[г Санкт-Петербург, 2006], ежегодных конференциях студентов и молодых учёных «Авиценна 2006», «Авиценна 2007» [г Новосибирск, 2006, 2007], научно-практической конференции с между народным участием 3rd International Conference Basic Science for Medicine September 2-8, [Novosibirsk, 2007], 4th International Workshop on the Arylamme N-Acetyltrans-ferases, September 14-16, [Alexandropolis, Greece, 2007], на VIII Российском съезде фтизиатров [г Москва, 2007]

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 46 таблица, 9 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 273 источников 156 отечественных и 117 иностранных авторов

Личный вклад. Весь клинический материал данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в клинико- лабораторных подразделениях ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий Росздрава и лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Под наблюдением находились 178 больных с впервые выявленным инфильт-ративным и диссеминиро ванным туберкулезом легких Все больные были распределены на две группы, из них 75 пациентам (I группа) лечение проводилось по методике, разработанной под руководством чл -корр РАМН, проф И Г Урсо-ва, в интермиттируюгцем режиме - 2 раза в неделю Внутривенно капельно вводили растворы изониазида и рифампицина, пиразинамид и этамбутол больные принимали внутрь, стрептомицин вводили внутримышечно Препараты назначались в общепринятых дозировках в расчете мг/кг массы тела Вторую (II) группу составили 103 пациента, которые получали те же препараты ежедневно внутрь, стрептомицин внутримышечно В целом среди больных преобладали мужчины, которых было 116 (65,2%), а женщин - 62 (34,8%) Преимущественный возраст больных - до 50 лет Пациенты давали письменное согласие на проведение исследований

По наличию и характеру сопутствующих заболеваний или их отсутствию больные I и П групп были распределены на 3 подгруппы - А, В,С Подгруппы А обеих групп 1А - (27 пациентов, 36%) и ПА - (36 больных, 35%) составили больные туберкулезом легких со скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) В и/или С Верификация диагноза гепатита проводилась определением в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферменгного анализа в лаборатории иммунологической диагностики ННИИ туберкулеза (зав лабораторией к м н Романов В В ) Функциональное состояние печени при поступлении, планово ежемесячно, а также в период развития реакции на препараты и ее регрессии оценивали по результатам активности аспартат-амннотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспепгидазы (I I 111), а также по содержанию в сыворотке крови общего и ко нъюгированного билирубина При госпитализации у больных клинико-лабораторные проявления хронического гепатита отсутствовали

В подгруппы 1В (33 пациента, 44,0%) и ПВ (47 пациентов, 45,6%) вошли пациенты, в анамнезе которых значились латентно протекающие хронические заболевания пищеварительного тракта - гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, желчевыделительной системы - холецистит, холангит, а также паразитарные заболевания - описторхоз, лямблиоз На момент поступления в НЕЙ туберкулеза клинических проявлений перечисленных заболеваний не отмечалось, фаза ремиссии была подтверждена эндоскопическими и УЗИ методами диагностики

Подгруппы сравнения 1С (15 пациентов, 20,0%) и ПС (20 пациентов, 19,4%) составили больные туберкулезом легких без сопутствующих заболеваний

В работе представлены результаты исследований, выполненных в 2 этапа Первый - клинический характеризуется анализом частоты развития, выявлением особенностей клинико-лабораторных проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пшцевари-

тельного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермит-тирующем (2 раза в неделю) приеме противотуберкулезных препаратов Второй этап - биохимический характеризуется определением генетического полиморфизма NAT2 у наблюдаемых больных и выявлением связи полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид, изучением фармакоки-нетики изониазида и пиразинамида во взаимосвязи с развитием побочных реакций, выявлением соответствия генотипов NAT2 фенотипам ацетилирования и определением силы ассоциации фармакокинетических и генетических показателей с биохимическими маркерами гепатотоксических реакций (табл 1)

Таблица 1

Дизайн исследований

Задача Методы

1 Анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами заболеваниями пищеварительного тракта при ежедневном и интермитгарующем приеме ПТП Всего 178 человек, группа I - 75 человек, группа П -103 человек. Общепринятые анамнестические, кли-нико-рентгено-лабораторные методы обследования, УЗИ, ФГС Исследования функционального состояния печени, АЛТ, ACT, ЩФ, и ГГТП Метод иммунноферментного анализа на наличие маркеров вирусных гепатитов HbsAg, аНВс IgG, a HBcIgM, aHCVIgG, aHCVIgM

3,5 Оценить фармакокинетику изониазида и пиразинамида в группах больных туберкулезом легких и ассоциацию показателей элиминации препаратов с развитием побочных реакций 1гр - 52 человек, Л гр - 54 человек. Метод градиентной ион- парной обра-щенно-фазовой хроматографии, позволяющий разделение изониазида и аце-тилизониазида, пиразинамида и пира-зиноевой кислоты (разработчик - к.х н Кожанова Л А, Институ т хроматографии «Эконова»)

2 Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид 1гр-75 человек, П гр = 53 человек Метод анализа полиморфизма длин ре-стрикционных фрагментов Определены замены С481Т, G590A, и G857A, ассоциированные с фенотипом медленного ацетилирования и широко распространенные в популяции

4 Оценить соответствие генотипов NAT 2 фенотипам ацетилирования, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей с биохимическими маркерами гепатотоксических реакций Непараметрические методы оценки корреляций, парные и множественные сравнения

Клинико-рентгенологическое обследование проводилось по методикам, принятым во фтизиатрии и включало опрос, осмотр физикальное обследование и рентгено-томографическое исследование

Лабораторные методы обследования - общепринятые - общий анализ крови, мочи, мокроты, стандартное бактериологическое исследование материала на выявление микобактерий туберкулеза Биохимические исследования - определение общего белка, его фракций, общего билирубина, ферментов сыворотки аланин-аминотрансферазы (AJIT), аспартат-аминотрансфе-разы (ACT), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТП), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) проводились в биохимической лаборатории ННИИ туберкулеза «Росмедтехнологий» на автоматизированном анализаторе Konelab 20 (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия) Использовались биохимические наборы и контрольные материалы, реактивы фирмы Termolabsystem. (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия) Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммунофермент-ного анализа (HbsAg, aHBcIgG, a HBcIgM, aHCV IgG, aHCVTgM) в лаборатории иммунологической диагностики ННИИ туберкулеза (зав лабораторией к м н Романов В В )

Хроматографическое определение лекарств в сыворотке крови Для разделения INH и AcINH, пиразинамида и пиразиноевой кислоты был применен метод градиентной ион-парной обращенно-фазовой хроматографии, разработанный к х н, с н с Кожановой JIА (ЗАО Институт хроматографии «Эконо-ва») Использовали автоматизированный хроматографический комплекс Gilson (США) Управление комплексом и обработка хроматографических данных осуществлялись компьютерной программой GME 712

Оценка полиморфизма NAT2 проводилась на базе лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН с участием научного сотрудника Никишиной М В Выделение ДНК из образцов цельной крови проводили по методу Кункеля (1977) Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) проводилась по методу Hickman D, Sim Е, 1991, в амплификаторе Терцик (ДНК-технологии, Москва) Из известных мутаций в гене NAT2 были определены замены С481Т, G590A и G857A, поскольку они ассоциированы с фенотипом медленного ацетилирования и широко распространены в популяции Замену С481Т выявляли при помощи эндонуклеазы Kpnl, либо Bst2U, предложенной для этой цели Никишиной М В и соавт, 2004 Замену G590A выявляли при помощи эндонуклеазы Taql, а мутацию G857A -путем ферментативного гидролиза продукта ПЦР эндонуклеазой рестрикции BamHI

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6 0 Сравнение показателей в разных группах осуществляли после проверки нормальности распределения этих признаков в тестах Колмогорова-Смирнова, Лиллифорса и Шапиро-Уилка Если признак отвечал критериям нормального распределения, то достоверность различий между группами сравнения проверяли с помощью t-теста Стьюдента для двух независимых выборок В случае, если распределение признака отличалось от нормального, сравнение проводилось с помощью теста Манна-Уитни для двух независимых выборок, а множественные сравнения - с использованием одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA)

Оценку соответствия частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга проводили с использованием критерия хи-квадрат в программе HWE_win (разработчик -М Б Фрейдин, ГУ НИИ медицинской генетики, Томск) Об ассоциации разных генотипов с клиническими особенностями и клинико-лабораторными проявлениями лекарственных осложнений противотуберкулезной терапии судили по величине отношения шансов (ОШ) [Флетчер Р и др , 1998]

ОШ = (A/B)/(C/D), где А - число людей с данным генотипом в группе «случай», а С - то же в группе «контроль», В - число людей, не имеющих данного генотипа в группе «случай», а D - в группе «контроль» В этих оценках группой «случай» являлись больные, имеющие клиническую особенность, а группой «контроль» - больные без таковой Результаты обработаны в программе EpiInfo 6, достоверность различий определялась по критерию %2 с коррекцией Йейгса В необходимых случаях, когда в какой-либо ячейке четырехпольной таблицы было менее 5 наблюдений, использовали точный двусторонний критерий Фишера Фармакокинетические показатели рассчитывали в программе ASKID с использованием однокамерных моделей с кинетикой первого порядка для внутрисосудистого или внесосудистого способов введения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Анализ лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов.

Из 75 больных I группы побочные реакции (ПР) были зарегистрированы у 62 (82,6%), из 103 пациентов II группы, принимавших препараты ежедневно, -у 98 (95,1%) Анализ частоты развития ПР у пациентов I и II групп показал, что у больных с ежедневным приемом препаратов лекарственные осложнения регистрируются чаще (82,6% и 95,1% соответственно р < 0,02), что совпадает с данными В Г Кононенко (1998), Т А Колпаковой (2002), полученными у больных туберкулезом с клиническими проявлениями сопутствующих заболеваний Характер лекарственных реакций у больных обеих групп по подгруппам представлен рисунками 1 и 2 (стр 12)

У всех больных туберкулезом с хроническими вирусными гепатитами (IA) и с латентно протекающими хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (ИЗ) в процессе лечения были зарегистрированы побочные реакции, преимущественно токсического характера разного проявления и степени выраженности Значительно реже диагностировались аллергические и токсико-аллергические реакции Аллергические реакции чаще возникали у больных IB подгруппы, чем в подгруппах IA и 1С, в виде эозинофилии и кожно-аллерги-ческого синдрома и у одного больного, с отягощенным аллергологическим анамнезом, - анафилактоидной реакции У 3 (11,1%) больных подгруппы IA аллергические реакции проявлялись эозинофилией до 10% Токсико-аллерги-ческие реакции характеризовались лекарственным поражением печени в виде повышения активности аланин-аминатрансферазы не более чем в 3 раза и эозинофилией до 6 % и развивались на 3-ом месяце лечения Из числа больных без сопутствующей патологии (1С) были отмечены аллергические реакции у 2 (13,3%) человек в виде невысокой легко устранимой эозинофилии - 6-7%, у 13 (86,7%) - побочные реакции отсутствовали

100 80 60 40 20 0

.1|

; 11,1 х 1

р< 0,01

- р < 0,05 щ

п = 27 1А

Рис. 1. Частота и характер побочных реакции у больных I группы: ЮС4^ - токсические реакции; 1>;>;:*-*-! - аллергические реакции; НИ - токсико-аллергические реакции; I I - без побочных реакций

120 100

_ 80

л

ь

1 60

о

о.

40 20 0

р < 0,05

р < 0,001

р < 0,01

П = 36 2А

п = 47 23

25

ч!

50

Рис. 2. Частота и характер побочных реакции у больных II группы: ¡\\У - токсические реакции;

- аллергические реакции;

- токсико-аллергические реакции; I I - без побочных реакций

У больных II группы побочные реакции часто диагностировались как у больных с хроническими вирусными гепатитами, так и с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы Реже всего токсические реакции наблюдались у больных без сопутствующих заболеваний, однако у них был высок процент аллергических реакций, проявляющихся кожно-аллерги-ческим синдромом в виде эритематозной сыпи, зуда и эозинофилии периферической крови до 6-10% (рис 2) У больных подгруппы ПВ, наряду с токсическими, отмечалась высокая частота аллергических реакций, что по всей вероятности связано с общесенсибилизирующим действием описторхисов, лямблий, присутствующей неспецифической инфекции у больных с желчевыделительной и желудочно-кишечной патологией Токсико-аллергические ПР наблюдались у больных в подгруппах ПА и 11В, их развитие регистрировалось в конце первого месяца приема 11'Ш Обращает на себя внимание некоторые сходство проявлений токсико-аллергических реакций у больных IА и ПА - аллергический компонент проявлялся эозинофилией до 6-10%, также как у больных 1А группы, однако токсический компонент был представлен поражением печени и характеризовался повышением активности АЛТ в 3-5 раз, а также выраженным диспепсическим и болевым синдромом

У больных I группы (рис 3) преимущественно развивались гепатотоксиче-ские реакции, при этом у пациентов 1А подгруппы чаще, чем у больных 1В С одинаковой частотой у больных подгрупп А и В развивался диспепсический синдром Нейро-токсические реакции были зарегистрированы лишь у больных 1В подгруппы, во всех случаях причиной был изониазид

Рис 3 Характеристика токсических реакций у больных I группы КЧХН - гепатотоксические реакции, Г. | - диспепсия, I 1 - нейротоксические реакции

Данные рисунка 4 показывают, что у больных II группы с хроническими гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы (подгруппы IIA и IIB) токсические реакции на препараты с одинаковой частотой (Р > 0,05) регистрировались как лекарственные поражения печени Не было разницы между этими подгруппами и в частоте возникновения диспепсического синдрома У больных без сопутствующих заболеваний (IIC) токсические реакции регистрировались реже, чем в подгруппах IIA и IIB, но это были также гепатотоксические реакции (ГТР) и диспепсия

В подгруппе IA ГТР развились у 85,7% больных, в подгруппе IIA - у 79,3%, отношения шансов в сравнении с больными без сопутствующих заболеваний составили 30,0 (95% ДИ 3,30-1370,77, р=0,0001) и 15,92 ( 95%ДИ 2,91- 154,74 р=0,0003), соответственно Полученные результаты свидетельствуют о том, что присутствие вирусной инфекции, даже при отсутствии лабораторных и клинических признаков функционального поражения печени, является сильным фактором риска гепатотоксических реакций

120

100

_ 80

л

ь

| 60

о

а.

с 40 Н 20 О

20,7 34,5

ш ш 60

Щ Ш

п = 29 2А п = 29 2В п = 5 2С

Рис 4 Характеристика токсических реакций у больных II группы | - гепатотоксические реакции, 13 - диспепсия

Заболевания пищеварительного тракта и желчевыделительной системы также усиливают риск ГТР, хотя и в меньшей степени, чем латентно протекающий вирусный гепатит ОШ составило 8,57 (95%ДИ 1,02-390,36, р= 0,009) в группе I и 6,11(95% ДИ 1,2- 59,03, р = 0,02) в группе II Сравнение шансов развития ГТР в подгруппах А и В I и II групп показало, что при любом приеме (независимо от кратности) лечения риск ГТР выше в подгруппе А, ОШ= 3,51 (р=0,038) и ОШ= 2,61 (р= 0,057), соответственно Сравнение частоты развития гепатотоксических реакций у больных в подгруппах С обнаруживает меньший риск в подгруппе 1С Появление случаев гепатотоксических реакций у больных ПС объясняется более интенсивным лекарственным воздействием в случае ежедневного приема ПТП

Еще одним доказательством большего риска ГТР при ежедневном введении является более частое, чем в группе I, развитие ГТР в течение первого месяца лечения и их более выраженная клиническая симптоматика

Исследования показали, что при ежедневном приеме препаратов активности АЛТ в момент развития гепатотоксических реакций существенно выше, чем при интермиттирующем (рис 5)

900

5 nt Ш

Л I-

о

0

1 ш

S <

700

500

300

100

-100

1 2 Группы

Рис 5 Активность АЛТ у больных I и II групп на момент развития гепатотоксической реакции □ -Medianvalue, □-25-75%, J - Min-Max, *** - p < 0,001

Примечание *** - звездочкой обозначены величины достоверно отличающиеся между собой

Частота развития аллергических реакций у больных без сопутствующих заболеваний I и II групп была разной В I группе из 15 лишь у 2 человек развились легкие аллергические реакции в виде малой эозинофилии, тогда как при ежедневном приеме препаратов (II группа) из 20 человек аллергические реакции диагностированы у 10 (50%), протекающие с более выраженным кожно-аллергическим синдромом

Частота развития побочных реакций на отдельные противотуберкулезные препараты и их сочетания представлена рисунком 6

Из комплекса принимаемых препаратов у больных обеих групп в целом лекарственные осложнения чаще развивались на пиразинамид и его сочетания с изониазидом и рифампицином (I группа - 64,5%, II -65,3%), то есть одинаково часто при разной кратности приема препаратов в неделю Гепатотоксические реакции у больных обеих групп также диагностировались одинаково часто - в первой - в 73,3% случаев, во второй - в 84,1% Однако у больных с приемом

препаратов 2 раза в неделю, с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами (1А) гепатотоксические реакции на пиразинамид и его сочетания развивались чаще, чем в подгруппах больных с заболеваниями пищеварительной системы (Ю) - ( 83,3% и 58,3% соответственно, Р<0,05); тогда как при ежедневном приеме препаратов различия в частоте гепатотоксических реакций на те же препараты у больных НА и ИВ не установлена (НА - 91,3% и ПВ - 78,5%, Р >0,05 ), что по-видимому связано с возрастанием лекарственной нагрузки.

60

Í 40 ш

I 20

с

18,5 21 >: •я. 18,2 121 133

7,4 7,4 § ■ ¡S3

50 40

Е 30 ф

о 20 а.

с <п

IA п = 27

IB

п = 33

п = 2

38,9

5.6

33,3

34,1

6,3

"1,4

17,7 17

20

13,4 13,4 13,4

ПА

п = 36

IIB

п =47

НС п = 15

Рис. б. Частота развития побочных реакций на отдельные противотуберкулезные препараты и их сочетания у больных с лекарственными осложнениями: - изониазид; Е ■■ - рифампицин; [

- пиразинамид;

- комбинация

2. Фармакокииетика изониазида и пиразинамида полиморфизм NAT2, п их связь с гепатотоксическими реакциями

В последующем анализе из всех побочных реакций особое внимание было уделено ГТР вследствие их высокой частоты и клинической значимости и, кроме того, потому что они характеризуются количественными лабораторными показателями.

По результатам оценок распределения величин показателей фармакокине-тики изониазида получены границы антимод: Ке1 <=0,2 час"1, Т1/2 >3,2 час, С1 <=3,5 мл/мин/кг между быстрыми (БА) и медленными ацетиляторами (МА). Из 52 больных туберкулёзом выявлено 33 (63,5%) МА и 19 (36,5%) БА, что отличается от наблюдаемых в европеоидных популяциях 54 и 46% по данным Kalow W., 1992 (хи-квадрат = 3,01; р = 0,08). Фармакокинетические параметры

элиминации изониазида у БА и МА представлены в таблице 2, имели статически достоверные различия, что делало возможным последующий поиск ассоциаций этих фенотипов с развитием гепатотоксических реакций Медленные и быстрые ацетилягоры в нашем исследовании имели медианное значение t1/2 6,44 и 1,8 ч, соответственно, что выше, чем у [Peloqum С A et al, 1997], 3,3 и 1,2 ч но эти авторы провели свое исследование на здоровых добровольцах, получавших изониазид в дозе 3,3 мг/кг Частоты аллелей и генотипов NAT2, представленные в таблице 3 (с 18), совпадают с публикуемыми данными по европеоидам России [Голденкова-Павлова И В и соавт, 2006]

Таблица 2

Показатели элиминации изониазида у быстрых (БА) и медленных (МА) ацетиляторов 1 группы

Фенотип Ф/кин показатели Me Min Max 25% квартиль 15% квартиль Р (М-У)

МА (п = 29) Ке1 0,108 0,074 0,173 0,101 0,117 <0,001

tl/2 6,440 4,010 9,270 5,920 6,90 <0,001

С1 1,940 1,130 3,460 1,860 2,660 <0,001

БА (п = 23) Ке1 0,389 0,232 0,944 0,297 0,413 —

tl/2 1,830 0,932 7,350 1,690 2,490 —

С1 5,580 3,770 8,220 4,270 6,840 -

Примечание Р(М-У) - уровень значимости различий по критерию Манна-Уиггаи

Соответствие между генотипами NAT2 и статусом ацетилирования устанавливали по их положению относительно антимоды на графике распределения величины клиренса изониазида, но не отношения метаболита- ацетилизониазида к изониазиду (AcINH/INH), потому что такой подход более информативен в клинической работе по индивидуализации фармакотерапии Результаты анализа распределения величина С1 у носителей разных генотипов NAT2 представленные рисунком 7 (с 19) показали, что дикий гомозиготный генотип NAT2*4/NAT2*4 и гетерозигота NAT2 *4/ NAT2 *7 соответствуют фенотипу БА С уменьшением количества аллелей №472*4 клиренс уменьшается Мутантные гомозиготные генотипы NAT2*5/NAT2*5nNAT2*6/NAT2*, гетерозигота NAT2*5/NAT2*7 соответствуют фенотипу МА Гетерозигота NAT2 *5/NAT2 *б, также как и гетерозишты с одним диким аллелем и NAT2*4/NAT2*5 и NAT2*4/NAT2*6, распределены между двумя фенотипами в соотношении 6 4, 8 2 и 3 7 Исследованные нами полиморфизмы позволяют описать около 90% фенотипов МА.

Проведенный анализ ассоциаций аллелей NAT2 с побочными реакциями на ПТП не выявил достоверных ассоциаций мутантных аллелей с побочными реакциями на ПТП в группе I Однако, необходимо отметить, что отношения шансов для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ=3,25, р=0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р=0,374) Это указывает на более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А по сравнению с носителями аллеля 857G Соответствие генотипа 7VA 72 фенотипу ацетилирования наблюдалось в 76% сопоставлений

Таблица 3

Частоты аллелей и распределение генотипов NAT2 в обследованных группах больных

Группы Частоты аллелей Генотипы (п / %)

тс 481Т 590С 590А 857С 857А 481СС 481С1 481TI 590GG 590GA 590АА 857GG 857GA 857АА

1А (и = 27) 0,69 0,31 0,70 0,30 0,94 0,06 13/48 11/41 3/11 12/44 14/52 1/4 24/89 3/11 0/0

1В (п = 33) 0,61 0,39 0,67 0,33 0,91 0,09 12/36 16/48 5/15 19/58 11/33 3/9 27/82 6/18 0/0

1С (п = 15) 0,63 0,37 0,63 0,37 1,0 0,0 5/33 9/60 1/7 5/33 9/60 1/7 15/10 0/0 о/о

Вся группа (п = 75) 0,64 0,36 0,71 0,29 0,94 0,06 30/40 36/48 9/12 36/48 34/45 5/7 66/88 9/12 о/о

ПА (п = 20) 0,61 0,39 0,70 0,30 0,96 0,04 10/37 13/48 4/15 14/52 10/37 3/11 25/93 2/7 о/о

пв (п = 25) 0,55 0,45 0,70 0,30 0,98 0,02 5/23 14/64 3/14 11/50 9/41 2/9 21/96 1/4 о/о

ПС (п = 8) 0,63 0,37 0,56 0,44 0,94 0,06 5/63 0/0 3/38 3/38 3/38 2/25 7/87 1/13 о/о

Вся группа (п = 53) 0,59 0,41 0,68 0,32 0,96 0,04 20/35 27/47 10/18 28/49 22/39 7/12 53/93 4/7 о/о

о

Генотипы NAT2

□ □ □ □ □ ■ ■ ■

□ □ ■ I ■ ■ ■ I

h» и-> <£> N. <r> to ID

СМ <N CM CM CM CM CM £M

ТГ ÍÍ ■t ■Ч1 lil to ¡¿5 Ю

см см CM CM CM CM CM CM

Рис. 7. Распределения величина С1 у носителей разных генотипов NAT2: □ - аллели быстрого ацетилирования INH (NAT2*4, NAT 2*7); | - аллели медленного ацетилирования INH (NAT2*5, NAT 2*6)

Из 13 несоответствий 11 были следствием перемещения генотипа быстрого ацетилирования в фенотип медленного. В целом, полученные результаты с учетом данных литературы [Ohno М, et al., 2000; Huang Y.S., et al., 2002; Kinzig-Schippers M, et al., 2005;] свидетельствуют о необходимости дальнейших разработок и методик генетического тестирования, и фармакокинетических оценок для их клинического применения.

Далее был предпринят анализ связи генотипов NAT2 и фармакокинетических показателей с развитием ГТР. Результаты показали, что сила ассоциаций генетических и фармакокинетических показателей была высокой с лабораторными маркерами гепатотоксических реакций. Изучение лабораторных показателей гепатотоксичности у больных I группы в динамике лечения с учётом генотипов NAT2 выявило достоверное увеличение активности трансаминаз -АЛТ у медленных ацетиляторов подгруппы 1А уже через месяц от начала приёма ПТП (рис. 8). У быстрых ацетиляторов статистически достоверных изменений показателей не наблюдалось в течение всех 4 месяцев пребывания в стационаре.

Медленные ацетиляторы

Быстрые ацетиляторы

с

с

<

л ь

о

X

а

£ с

120

Í 100 =t ш

!_ 80

¡5 60

о

0

£ 40

1

С 20

-Г- Л, 1

71 О TJ а

0 12 3 4 Длительность лечения (нес)

0 12 3 4 Длительность лечения |нес|

Рис. 8. Активность AJIT в динамике лечения у больных группы 1 А, быстрых и медленных ацетиляторов: □ - Медиана; □ - 25-75%; J-Min-Max; *- р < 0,05; ** - р < 0,01

Примечание: *** - звездочкой обозначены величины достоверно отличающиеся между собой.

Важность этого наблюдения заключается в том, что оно обосновывает возможность профилактики токсических реакций путем формировании групп риска, состоящих из медленных ацетиляторов, выявляемых в начале терапии, а также периодического, чаще чем раз в месяц (1 раз в 2-3 недели) мониториро-вания активности трансаминаз. Тогда будет возможным проведение защитных мероприятий до развития клинических симптомов гепатотоксических реакций.

Поскольку результаты клинического анализа показали, что чаще всего гепа-тотоксические реакций развиваются на пиразинамид и его сочетания с изониази-дом и рифампицином, важно было дать фармако кинетическое обоснование развитию токсических реакций на этот препарат. Полученные результаты указывают на быструю элиминацию как фактор риска. Однако, статистическая достоверность не была достигнута: отношение шансов развития ГТР у больных с величинами tl/2 больше 75% и меньше 25% квартиля составило 5,25, р = 0,169.

Объективными причинами этого являются, на наш взгляд, следующие закономерности диспозиции этого лекарства. Во-первых, отсутствие распространенных в популяции мутаций гена амидазы с сильными функциональными проявлениями в метаболизме пиразинамида. Следствием этого являются невысокие различия между минимальными и максимальными значениями (в 5 раз по периоду полуэлиминации, в отличие от десятикратных различий для изо-ниазида). Границы 25% и 75% квартилей отличаются по величине лишь в 1,5 раза. Кроме того, ацетилизониазид явления ингибитором амидазы и ещё более стирает индивидуальные различия [Sendo Т. et al., 1984; Peloquin С et al., 1997].

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы.

выводы

1 Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта, желчевьщелигельной системы у больных туберкулезом легких являются сильными факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения, как при интермиттирующем (0111=52,5, р = - 0,00002 и ОШ= 23,08, р= 0,0009), так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов (ОШ = 30, р= 0,0001 и ОШ= 8,57, р= 0,0009)

2 Токсические реакции, из них гепатотоксические, диагностируются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические, у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы, как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов Однако ежедневный прием препаратов, характеризуется более высоким риском развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в течение первого месяца (ОШ= 4,38, р= 0,001)

3 Аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ=3,25, р= 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р= 0,374) Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 8570

4 Установлено соответствие между генотипами ЫАТ2 и фенотипами быстрой и медленной элиминации изониазида Медленные ацетиляторы более подвержены развитию гепатотоксических реакций в сравнении с быстрым ацети-ляторами, особенно при ежедневном приеме препаратов, что проявляется более ранним и более выраженным увеличением активности трансаминаз в сравнении с интермиттирующим приемом (I группа - АЛТ-80-120 ед/л, II - группа АЛТ-160-520 ед/л р<0,001)

5 Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином не зависимо от кратности приема в неделю - ежедневно или 2 раза неделю Ассоциация показателей элиминации пиразинамида с развитием лекарственных осложнений не установлена

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительный системы следует рассматривать как группу риска по развитию лекарственных осложнений в период приема противотуберкулезных препаратов

2 Для предотвращения развития тяжелого токсического поражения печени у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта рекомендуется использовать наиболее щадящий интермитгирующий прием противотуберкулезных препаратов - 2 раза в неделю

3 Использование пиразинамида из-за высокого риска развития разной степени выраженности, в том числе тяжело протекающих гепатотоксических реакций, в лечении больных туберкулезом с бессимптомно протекающими хро-

ническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, нецелесообразно

4 С целью доклинического, раннего выявления лабораторных маркеров лекарственного поражения печени рекомендуется у больных туберкулезом с скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделихельной системы рекомендуется исследование активности аланин-аминотрасферазы (АЛТ) на 2-3 неделях от начала лечения, особенно при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

5 Рекомендуется определение точковых мутации (С481Т, G590A, G857A) гена NAT2, а также фармакокинетических показателей элиминации изониазида с целью выявления среди больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими заболеваниями медленных ацети-ляторов - лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мутайхан Ж Сопутствующими туберкулезу заболевания - фактор риска развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты // В материалах итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006» - Новосибирск, 2006 - С 153

2 Никишина М В , Мутайхан Ж, Полиморфизм гена NAT2 у здоровых и больных туберкулезом легких жителей г Новосибирска // Материалы Девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» - Санкт-Петербург, - 2006 - С 234-235

3 Мутайхан Ж, Никишина М В Полиморфизм ацетилтрансферазы 2 у больных туберкулезом легких // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2006» - Новосибирск, 2006 -С 154

4 Мутайхан Ж, Побочные реакции на противотуберкулезные препараты при разных способах их введения у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими заболеваниями // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск, 2007 - С 144

5 Колпакова Т А, Мутайхан Ж, Краснов В А Лекарственные осложнения у больных туберкулезом с хроническими сопутствующими заболеваниями при разных способах введения препаратов // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров - Москва, 2007 - С 437

6 Башкирова Ю В , Тарабухина С М, Мутайхан Ж, Колпакова Т А, Колпаков МА Экспериментальные и клинические аспекты применения энтеро-сорбции при хроническом токсическом гепатите // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2007 - № 2 - С 76-79

7 Мутайхан Ж, Колпакова Т А, Краснов В А Риск развития побочных реакций у больных туберкулезом легких с хроническими сопутствующими заболеваниями при разных способах введения препаратов // Медицина и экология -2007 -№2 - С 84-87 г Караганда Республика Казахстан

8 Вавилин В А, Колпакова Т А, Макарова С И, Кожанова Л А, Мутайхан Ж, Никишина М В , Кудряшов А В , Полянская Е В , Краснов В А, Ляхович В В Полиморфизм NAT2, фармако кинетика изониазида и гепатотоксические реакции

у больных туберкулезом легких // Материалы Ш Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» - Новосибирск - 2007 -С 18

9 Makarova SI, Vavilrn V А, Mutaikhan J, Polyanskaya E M, Nikishina M V, Kojanova L A, Kolpakova T A, Krasnov V A , Lyakhovich V V Hepatotoxicity of antituberculosis therapy in patients with chronical viral hepatitis correlated with acetylation status // Abstracts of 4th International Workshop on the Arylamme N-Acetyltransferases - Alexandropolis, Greece - 2007

ГТР - гепатотоксическая реакция

95%ДИ - 95%доверительный интервал

МА - медленные ацетилягоры

ОШ - отношение шансов

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПР - побочные реакций

ЮТ - изониазид

Ке1 - константа элиминации

11/2 - период полувыведения

С1 - клиренс

Ж72 - ариламин Ы-ацетилтрансфераза 2

Подписано в печать 08 10 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Ризография Уел печ л 1,0 Тираж 100 Изд №41п-07 Заказ №310п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

AJ1T - аланин-аминотрасфераза

ACT - аспартат-аминотрансфераза AcINH - ацетилизониазид

БА - быстрые ацетиляторы

Соискатель

Мутайхан Жумат

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел/факс (383)225-24-29

 
 

Оглавление диссертации Мутайхан, Жумат :: 2007 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Туберкулез в современном мире.

1.2. Туберкулез легких и сопутствующие заболевания.

1.3. Антибактериальная терапия больных туберкулезом легких.

1.4. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулезом.

1.5. Побочные реакции на препараты у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями.

1.6. Биотрансформация, фармакокинетика и фармакогенетика противотуберкулезных препаратов.

1.6.1. Метаболизм и фармакокинетика противотуберкулезных препаратов.

1.6.1.2. Метаболизм и фармакокинетика изониазида.

1.6.1.3. Метаболизм и фармакокинетика пиразинамида.

1.6.2. Влияние лекарств на ферментативную систему метаболизма ксенобиотиков и лекарственные взаимодействия при комбинированной терапии.

1.6.3. Механизмы развития токсических реакций на изониазид и пиразинамид.

1.6.4. Фармакогенетика противотуберкулезной терапии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп больных.

2.2. Клинические и лабораторные методы обследования больных туберкулезом

2.2.1. Клинико-рентгенологическое обследование.

2.2.2. Лабораторные методы обследования.

2.3. Биохимические методы исследования.

2.3.1. Реактивы и оборудование.

2.3.2. Хроматографическое определение изониазида и пиразинамида в сыворотке крови больных туберкулезом.

2.3.3. Оценка полиморфизма NAT2.

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Анализ частоты, характера и особенностей проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты при разной кратности их приема у больных.

3.2. Фармакокинетика изониазида и пиразинамида у больных туберкулезом легких. Взаимосвязь с развитием гепатотоксических реакций.

3.2.1. Фармакокинетика изониазида.

3.2.2. Анализ ассоциации фенотипов ацетилирования с гепатоток-сическими и другими побочными реакциями на прием противотуберкулезных препаратов.

3.2.3. Фармакокинетика пиразинамида.

3.2.4. Соотношение биохимических маркеров развития гепатотоксических реакций с показателями фармакокинетики изониазида у больных I группы.

3.3. Генетический полиморфизм NAT2 у больных туберкулезом легких и анализ ассоциаций полиморфных вариантов с гепатотоксическими реакциями у больных I и II групп.

3.3.1. Связь биохимических показателей гепатотоксических реакций у больных I группы в динамике лечения с генотипами NAT2.

3.3.2. Биохимические показатели лекарственного поражения печени у больных туберкулезом II группы в динамике лечения с учетом генотипов NA Т2.

3.4. Сравнение активности биохимических маркеров лекарственного поражения печени у больных I и II групп.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Мутайхан, Жумат, автореферат

Актуальность проблемы. Длительный и непрерывный прием противотуберкулезных препаратов (ПТП), помимо лечебного эффекта, нередко оказывает отрицательное воздействие на организм человека [Соколова Г. Б. и соавт., 1998; Мишин В. Ю. и соавт., 2004, 2005; Ungo J. R. et al., 1998]. Это затрудняет лечение, заставляет прерывать его, а порой отказываться от него. Частота лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких колеблется в широких пределах от 3-5 % до 80 % и более [Колпакова Т. А., 2002; Муминов Т. А. и соавт., 2002; Benabdelghaffar Н., 2005]. Большой диапазон частоты развития побочных реакций на ПТП объясняется различием наблюдаемых больных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, методикам лечения [Стадникова А. В., 2000; Шилова М. В. и соавт., 2005].

По выражению Н. В. Элыптейна [2001], современный пациент стал по-лиморбидным. Туберкулез часто развивается на фоне целого ряда хронических заболеваний, в частности, желудочно-кишечного тракта, бронхо-легоч-ной, эндокринной систем, алкоголизма, наркомании, у лиц, длительно принимающих кортикостероиды, цитостатики, а также у ВИЧ-инфицированных [Фролова О. П., 2001; Карачунскии М. А., 2002, 2004, 2006; Павлова Е. С., 2005; Свистунова А. С. и соавт., 2005; Halpern А. V. et al., 2003; Man М. et al., 2003].

В последние годы все чаще появляются сообщения о сочетании туберкулеза с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), что связано с непрерывным возрастанием частоты этих заболеваний [Толоконская Н. П., 1999; Убай-дуллаев А. М. и соавт., 2004, 2005; Петренко Т. И. и соавт., 2006].

По данным В. А. Краснова и соавт. [2003], специфические маркеры вируса гепатита в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 2530 раз чаще, чем у населения в целом. Лобзин Ю. В. и соавт. [2005], свидетельствуют, что ХВГ минимальной или слабовыраженной активности нередко сопровождаются поражением желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, протекающими бессимптомно.

Взаимно отягощающее воздействие заболеваний, необходимость длительного использования ПТП, каждый из которых и их метаболиты могут привести к изменениям в системе детоксикации и метаболизма, создают условия для развития лекарственных осложнений [Колпакова Т. А., 2002; Гиль-берг И. С. и соавт., 2003; Мишин В. Ю. и соавт., 2004]. Данные большинства клинических исследований свидетельствуют о высокой частоте лекарственных осложнений у больных туберкулезом с клинически выраженной сопутствующей патологией [Новикова Т. И. и соавт., 2001; Чуканов В. И. и соавт., 2004; Мишин В. Ю. и соавт., 2004; Мусабекова Г. А., 2006]. Побочные эффекты ПТП в 2-3 раза чаще проявляются у больных туберкулезом с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, что представляет большую сложность их лечения, чем у больных без сопутствующих заболеваний [Кобак М. Э и соавт., 2003; Павлова Е. С., 2005; WadaM. etal., 1999].

Переносимость ПТП больными туберкулезом с сопутствующими латентно протекающими, хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, желчевыделительной системы остается мало изученной.

В настоящее время в лечении больных туберкулезом используется как традиционный ежедневный прием ПТП, так и интермиттирующий 2-3 раза в неделю, с различными способами введения препаратов, разработанный сотрудниками Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедры туберкулеза ФПК и 111 1В НГМУ под руководством члена корреспондента РАМН, профессора И. Г. Урсова [Урсов И. Г. и соавт., 1979, 1983, 1994, 2001; Кононенко В. Г., 1975, 1998; Боровинская Т. А., 1983; Краснов В. А. и соавт., 2004]. Результаты клинических исследований В. Г. Кононенко [1998], И. Г. Урсова и соавт. [2001], свидетельствуют о более частом развитии побочных реакций на ПТП при их ежедневном приеме, чем при интермиттирующем у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями, имеющими клинико-лабораторные проявления. Однако, частота развития, особенности проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов остаются неизученными.

Данные об особенностях фармакокинетики ПТП при разной кратности их приема в неделю — при ежедневной и интермиттирующей, а также о роли генетических факторов в развитии лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями освещены в литературе недостаточны и противоречивы [Parkinsoh А., 2001; Huang Y. S., 2003]. Достигнутые успехи в изучении присутствия лекарств в организме человека свидетельствуют о важной роли метаболизма лекарств, его сильном влиянии на фармакокинетику [Parkinson А., 2001; WormhoudtL. W., 1999].

Активность ферментов метаболизма лекарств вариирует в пределах не

3 Д скольких порядков (10—10") вследствие полиморфизма кодирующих их генов [Guengerich F., 2004]. Такая широкая межиндивидуальная вариабельность приводит к различиям в терапевтическом эффекте и в развитии лекарственных осложнений [Johnson J., 2003].

Изониазид — базовый препарат в лечении больных туберкулезом. N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) играет важную роль в метаболизме изониази-да, ген NAT2 является высокополиморфным. В последние годы, в связи с развитием высокопроизводительных методов выявления полиморфных вариантов генов, интенсифицировались работы, направленные на изучение возможности индивидуализации фармакотерапии больных туберкулезом на основе оценок генетического полиморфизма генов, участвующих в метаболизме противотуберкулезных препаратов [Ohno М. et al., 2000; Huang Y. S. et al., 2002; Kinzig-Schippers M. et al., 2005]. Получены результаты, порой противоречивы [Ohno М. et al., 2000; Huang Y. S. et al., 2002; Eichelbaum M. et al., 1992]. В литературе имеются указания на частое развитие побочные реакций на пиразинамид при его ежедневном приеме у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями [Wada М. et al., 1999; Wada M., 2001; Hest N. A. et al., 2002; Kukavica D. et al., 2005].

Однако, результаты цитированных выше работ не могут быть просто перенесены в целях прогнозирования лекарственных осложнений, на больных туберкулезом Западно-Сибирского региона. Для этого необходимы подобные оценки именно в этом контингенте, несущем все регионально-специфические особенности основного и сопутствующих заболеваний, генетической структуры популяции этого региона, и внешних воздействий.

Изучение роли фармакогенетических факторов, особенностей фарма-кокинетики ПТП при ежедневной и интермиттирующей терапии, сопутствующих скрыто протекающих хронических вирусных гепатиты и заболеваний пищеварительного тракта в развитии лекарственных осложнений в реальном потоке больных туберкулезом легких внесет вклад в обоснование индивидуализированного лечения, расширит возможности прогнозирования и профилактики лекарственных осложнений при проведении антибактериальной терапии.

Цель исследования

Обосновать возможность прогнозирования и предупреждения лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов на основе изучения их индивидуальных фармакокинетических и фармакогенетических характеристик.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты при их ежедневном и интермиттирующем приеме у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыдели-тельной системы.

2. Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT 2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид.

3. Оценить фармакокинетику изониазида у больных туберкулезом лёгких со скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации препарата с развитием побочных реакций.

4. Оценить соответствие генотипов NAT2 с фенотипами ацетилирова-ния, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей у наблюдаемых больных с развитием побочных реакций.

5. Оценить фармакокинетику пиразинамида у больных туберкулезом лёгких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации с развитием лекарственных осложнений на препарат.

Научная новизна

Установлено, что больные туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы являются группой риска по развитию побочных реакций, чаще токсических, в частности, гепатотоксических, как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме препаратов.

Показано, что гепатотоксические реакции чаще диагностируются у больных с ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов, развиваются в ранние сроки от начала лечения, протекают более тяжело, длительно, требуют отмены препаратов и проведения комплексной корригирующей терапии, чем у больных с приемом препаратов 2 раза в неделю. Как при ежедневном, так и при интермитгиругощем приеме антибактериальных препаратов, гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетания с изониа-зидом и рифампицином. В обследованной выборке больных туберкулезом легких — европеоидов г. Новосибирска установлено следующее соответствие между генотипами NAT2 и фармакокинетическими показателями элиминации изониазида. Генотипам NAT2*4/NAT2*4, NAT2*4/NAT2*7 в 100 % соответствует фенотип быстрого ацетилирования, а генотипам NAT2*5/NAT2*5, NAT2*5/NAT2*7 и NAT2*6/NAT2*6 — фенотип медленного ацетилирования. Генотипы NAT2*4/NAT2*5, NAT2*4/NAT2*6, NAT2*5/NAT2*6 распределены между фенотипами быстрого и медленного ацетилирования в соотношениях 8:2; 3:7; и 6:4, соответственно.

Установлено, что в клинических подгруппах более чувствительными к токсическому воздействию комплекса противотуберкулезных препаратов являются медленные ацетиляторы изониазида — носители аллелей NAT2*5 и NAT2*6. Повышенная чувствительность медленных ацетиляторов выявляется как посредством оценки генетического полиморфизма NAT2, так и фармако-кинетических оценок элиминации изониазида. Показано, что медленные ацетиляторы изониазида имеют более высокие уровни сывороточных активностей трансаминаз, даже если эти уровни находятся в границах клинической нормы.

Показано, что аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах. Установлено, что отношение шансов (ОШ) для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25; р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ = 4,33; р = 0,374). Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857G.

Практическая значимость

Больные туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта являются группой риска по развитию лекарственных осложнений независимо от кратности приема противотуберкулезных препаратов — ежедневно или 2 раза в неделю. Однако у больных с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами даже при приеме препаратов 2 раза в неделю регистрируется более частое лекарственное поражение печени, чем у больных с заболеваниями пищеварительного тракта. Наиболее высокий риск развития тяжело и длительно протекающих гепатотоксических реакций уже на первом месяце лечения отмечается у больных — медленных ацетиляторов по сравнению с быстрыми, при ежедневном приеме препаратов. Часто развивающиеся в процессе лечения больных туберкулезом с сопутствующими хроническими заболеваниями, токсические, в частности, гепатотоксические реакции, делают необходимым и перспективным применение методик генетического и фармакокинетического тестирования с целью возможного прогнозирования и предупреждения развития побочных реакций на ПТП.

Установленный высокий риск развития аллергических реакций у больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта — носителей аллеля 857А, независимо от кратности приема препаратов в неделю, свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к обследованию и лечению этой категории пациентов с целью предупреждения развития побочных реакций на препараты.

Применение пиразинамида и его сочетания с изониазидом и рифампи-цином связано с высоким с риском развития гепатотоксических реакций. Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта требует индивидуализированного подбора препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта у больных туберкулезом легких являются факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов.

2. Токсические реакции, и из них гепатотоксические, наблюдаются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта независимо от кратности приема препаратов в неделю. При этом ежедневный прием противотуберкулезных препаратов, в сравнении с интермиттирующим, характеризуется наиболее высоким риском развития тяжело протекающего лекарственного поражения печени в течение первых трех недель лечения.

3. У больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта аллергические реакции диагностируются чаще, чем у больных с хроническими гепатитами. Наиболее высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций определяется у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857 G.

4. Комбинациям аллелей NAT2*4 и NAT2*7 соответствует фенотип быстрого, а аллелям NAT2*5 и NAT2*6 — медленного ацетилирования изониа-зида. Медленные ацетиляторы более подвержены гепатотоксическим реакциям по сравнению с быстрыми независимо от ежедневного или интермитти-рующего приема лекарств, что выявляется ассоциациями генотипов и фенотипов медленных ацетиляторов с более ранним и выраженным увеличением показателей биохимических маркеров гепатотоксических реакций.

5. Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразина-мида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином.

Внедрение в практику

Разработанные автором в диссертационном исследовании положения используются в практике клинических подразделений ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза. Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах туберкулеза ФПК и ППВ и фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» [г. Санкт-Петербург, 2006], ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна 2006», «Авиценна 2007» [г. Новосибирск, 2006, 2007], научно-практической конференции с международным участием «3rd International Conference Basic Science for Medicine September 2-8» [Novosibirsk 2007], «4th International Workshop on the Arylamine N-Acetyltrans-ferases, September 14-16» [Alexandropolis, Greece, 2007], на VIII Российском съезде фтизиатров [г. Москва, 2007].

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 46 таблица, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 273 источников: 156 отечественных и 117 иностранных авторов. Весь клинический материал, данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта"

выводы

1. Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта, желчевыделительной системы у больных туберкулезом легких являются сильными факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения, как при интермиттирующем (ОШ = 52,5, р = 0,00002 и ОШ = 23,08, р = 0,0009), так и при ежедневном приёме противотуберкулёзных препаратов. (ОШ = 30, р = 0,0001 и ОШ = 8,57, р = 0,0009).

2. Токсические реакции, из них — гепатотоксические, диагностируются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические, у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы, как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов. Однако ежедневный прием препаратов, характеризуется более высоким риском развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в течение первого месяца (ОШ = 4,38, р = 0,001).

3. Аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах. ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25, р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ = 4,33, р = 0,374). Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857G.

4. Установлено соответствие между генотипами NAT2 и фенотипами быстрой и медленной элиминации изониазида. Медленные ацетиляторы более подвержены развитию гепатотоксических реакций в сравнении с быстрым ацетиляторами, особенно при ежедневном приеме препаратов, что проявляется более ранним и более выраженным увеличением активности трансаминаз в сравнении с интермиттирующим приемом (I группа — АЛТ-120-160 ед/л; II группа — АЛТ-160-520 ед/л, р < 0,001).

5. Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином независимо от кратности приема в неделю — ежедневно или 2 раза неделю. Ассоциация показателей элиминации пиразинамида с развитием лекарственных осложнений не установлена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительный системы следует рассматривать как группу риска по развитию лекарственных осложнений в период приема противотуберкулезных препаратов.

2. Для предотвращения развития тяжелого токсического поражения печени у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта рекомендуется использовать наиболее щадящий интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов — 2 раза в неделю.

3. Использование пиразинамида из-за высокого риска развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в лечении больных туберкулезом с бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, нецелесообразно.

4. С целью доклинического, раннего выявления лабораторных маркеров лекарственного поражения печени рекомендуется у больных туберкулезом со скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы рекомендуется исследование активности аланин-аминотрасферазы на 2-3 неделе от начала лечения, особенно при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

5. Рекомендуется определение точковых мутации (С481Т, G590A, G857A) гена NAT2, а также фармакокинетических показателей элиминации изониазида с целью выявления среди больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими заболеваниями медленных ацетиляторов — лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Мутайхан, Жумат

1. Аладышева Ж. И. Стратегия управления рисками в сфере обращения лекарственных средств / Ж. И. Аладышева, А. А. Воробьев // Вестник Российской АМН. — 2005. — № 11. —С. 37-41.

2. Амбулаторная терапия больных туберкулезом легких. Бактерицидный Метод. / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская и др.; Под ред. И. Г. Урсова. — Новосибирск: изд-во Ин-та теплофизики Сибирского отделения РАН. 2001. — 123 с.

3. Бабаева И. Ю. Рентгенологические особенности диссеминированно-го туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции / И. Ю. Бабаева, О. П. Фролова, О. В. Демихова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. —№10. —С. 20-25.

4. Баласанянц Г. С. Особенности химиотерапии у больных остропрог-рессирущим туберкулезом легких / Г. С. Баласанянц, М. С. Греймер // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — С. 24.

5. Барбакадзе Г. Г. Лечение пегилированным интерфероном -а больных хроническим гепатитом С / Г. Г. Барбакадзе, Г. В. Пипия, Г. К. Камка-мидзе // Терапевтический архив — 2005. — № 2. — С. 73-75.

6. Борисов С. Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы / С. Е. Борисов // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 3. — С. 5-9.

7. Варианты комплексной терапии различных категорий больных туберкулезом легких / В. А. Краснов, В. А. Поташова, С. JI. Нарышкина, О. А. Куде-ля // Проблемы туберкулеза. — 2003. — № 2. — С. 27-31.

8. Вартанян Ф. Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф. Е. Вартанян, К. П. Шаховский // Проблемы туберкулеза. — 2002. —№2, —С. 48-50.

9. В. В. Ю. Факторы риска развития гепатоксических эффектов при проведении противотуберкулезной химиотерапии у пациентов из Азиатских стран./ В. В. Ю / Международный журнал по туберкулезу и заболеваниям легких. — 2006. — Вып 1. — № 2. — С. 74-77.

10. Взаимосвязь течения туберкулеза у подростков с показателями острофазных белков крови и генетическим вариантами гаптоглобина / Г. О. Каминская, В. А. Фирсова., Е. С. Овсянкина и др.// Проблемы туберкулеза. — 1997. — №6. — С. 36-40.

11. Влияние энтерсорбита СУМС-1 на фармакокинетику изониазида и ПОЛ у больных туберкулезом легких с лекарственными поражением и печени / Т. А. Колпакова, М. А. Колпаков, Ю. В. Башкирова и др. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 3. — С. 34-36.

12. Галиуллин А. Н. Медико-социальная профилактика деструктивного туберкулеза легких / А. Н. Галиуллин, Р. А. Альмитов // Здравоохранение Российской Федерации. — 2006. — № 5. — С. 39-41.

13. Генетическая маркеры предрасположенности к агрессивному течению хронического гепатита С / С. М. Абдуллаев, Ю. И. Целищева, Л. М. Са-моходская и др. // Вестник Российской АМН. -2007. — № 1. — С. 8-13.

14. Гнездилова Е. В. Скрининг-диагностика социального статуса у больного туберкулезом легких / Е. В. Гнездилова // Проблемы туберкулеза. — 2001. —№8. —С. 14-16.

15. Горбач Н. А. Результаты экспертной оценки факторов риска заболевания туберкулезом / Н. А. Горбач, И. А. Большакова, Н. М. Корецкая // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 5. — С. 32-34.

16. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. / Е. В. Гублер. — Л.: Медицина, 1978. — 296 с.

17. Гурылова М. Э. Статистический анализ нарушений функции печени у больных туберкулезом легких с помощью системы управления базами данных / М. Э. Гурылова, А. А. Визель / Проблемы туберкулеза. — 1993. — С. 36-37.

18. Дворецкий Л. И. Туберкулез в практике интерниста / Л. И. Дворецкий // Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 6. — С. 3-10.

19. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания / В. Ю. Мишин, С. Е. Борисов, В. А. Аксенова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 3. — С. 47-64.

20. Длительное проспективное наблюдение за носителями вируса гепатита в с использованием клинико-лабораторных и морфологических исследований / Т. В. Сологуб, С. В. Соколов, А. Д. Скорина, М. В. Борзанова // Терапевтический архив — 2001. — № 11. — С. 23-25.

21. Евстигнеева И. С. Клинико-иммунологические особенности различных вариантов острой и хронической HBV-инфекции: Автореф. дисс. канд. мед наук. — Новосибирск, 2007. — 24 с.

22. Егоров А. М. Достижения фундаментальных наук и новые подходы к химиотерапии туберкулеза / А. М. Егоров // Проблемы туберкулеза. — 2000. — №5. —С. 11-15.

23. Елькин. А. В. Результаты хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями / А. В. Елькин, Ю. М. Репин, Ю. Н. Левашев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 11. — С. 22-25.

24. Ерохин В. В. Морфологические реакции в легких при химиотерапии экспериментального туберкулеза / В. В. Ерохин // Проблемы туберкулеза. — 2000. —№5. —С. 15-19.

25. Ерохин В. В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу на территориях РФ и опыт работы / В. В. Ерохин, В. В. Пунга // II съезд фтизиатров и пульмонологов Азербайджан: сб. тезисов. — Баку, 2004. — С. 35.

26. Жангиреев А. А. Лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в режиме ДОТБ-стратегии / А. А. Жангиреев, Ш. Ш. Исмаилов, Э. М. Берикова // Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 3. — С. 23-25.

27. Жук Н. А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом / Н. А. Жук // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 34-39.

28. Зарецкий Б. В. Инфильтративный туберкулез легких у лиц, инфицированных вирусом гепатита В / Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1997. —20 с.

29. Иванова Л. А. Тактика лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Л. А. Иванова, М. В. Павлова, Л. И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 5. — С. 14-16.

30. Ильина Т. Я. Результаты внедрения расширенной программы ВОЗ по выявлению и лечению больных туберкулезом органов дыхания / Т. Я. Ильина, А. А. Жангиреев, К. А. Перзадаева, О. А. Сидоренко // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 6. — С. 15-18.

31. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, у пожилых./ Л. Б. Лазеб-ник, Л. Ю. Ильченко, И. П. Дьякова и др.// Терапевтический архив. — 2006. — №11. С. 41-44.

32. Калюкина А. С. Новые подходы к диагностике туберкулеза / А. С. Ка-люкина, Е. С. Северин, И. Е. Зыкова // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. — 2005. — № 3. — С. 11-16.

33. Канарейкин К. Ф. Неврологический аспект медицинский экологии / К. Ф. Канарейкин, И. Т. Бахур, Л. С. Манвелов // Клин. Мед. — 1991. — Т. 69. —С. 6-11.

34. Карачунский М. А. Туберкулез у больных гемобластозами / М. А. Ка-рачунский, А. В. Пивник, Н. Э. Юлдашева // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 5. — С. 24-26.

35. Карачунский М. А. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Карачунский, Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 3. — С. 19-21.

36. Кибрик Б. С. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения ка-зеозной пневмонии / Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 12. — С. 25-28.

37. Клинико-фармакокинетические особенности лимфотропной терапии впервые заболевших туберкулезом легких / В. Н. Пряхина, М. А. Колпаков, А. Р. Колпаков и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 6. — С. 55-58.

38. Клинико-биохимический статус больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова и др. // Проблема туберкулеза болезней легких — 2006. —№3. —С. 42-45.

39. Кобак М. Э. Язвенная болезнь — фактор риска при хирургическом лечении туберкулеза легких / М. Э. Кобак, Ю. В. Кириллов, Е. М. Селизарова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 10. — С. 24-26.

40. Колпакова Т. А. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями: Дисс. д-ра мед. наук / Т. А. Колпакова. — Новосибирск, — 2002. — 288 с.

41. Кононенко В. Г. Непосредственные результаты прерывистой внутривенной химиотерапии впервые выявленного туберкулеза легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Барнаул. — 1975. — 17 с.

42. Кононенко В. Г. Эффективность комплексной парентеральной ин-термиттирующей химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. — М., 1998. — 29 с.

43. Корецкая Н. М. Факторы риска развития туберкулеза особенности его выявления и течения / Н. М. Корецкая // Проблемы туберкулеза. — 2002. — №8. —С. 7-10.

44. Краснов В. А. Эффективность липосомальной лекарственной формы рифампицина при лимфотропной терапии экспериментального туберкулеза / В. А. Краснов, Ю. Н. Курунов, А. В. Свистельник и др. // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — 46 с.

45. Краснов В. А. Бактерицидная терапия больных туберкулезом /

46. B. А. Краснов, И. Г. Урсов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — №3. — С. 21-26.

47. Кукес. В. Г. Значение клинической фармакологии в современной терапии больных туберкулезом / В. Г. Кукес, И. JI. Блинков, С. Ш. Сулейманов // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — 13 с.

48. Кульчавеня Е. В. Осложнения полихимиотерапии нефротуберкулеза // Е. В. Кульчавеня, П. В. Кузнецов // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. —1. C. 28-30.

49. Латышева Т. В. Тяжелые лекарственные осложнения в практике врача-терапевта / Т. В. Латышева, Т. Н. Мясникова, Е. А. Латышева // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 6. — С. 44-47.

50. Левашев Ю. Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб. — 2006. — 516 с.

51. Лечение больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом /

52. A. И. Щелканова, А. В. Кравченко, В. И. Чуканов, Г. Б. Касаткин // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 12. — С. 39^2.

53. Ломефлоксацин в комплексном лечении остропрогрессирующих форм туберкулеза легких / Г. Б. Соколова, А. Д. Куничан, В. А. Корякин, Я. В. Лазарева // Антибиотик и химиотерапия. — 1998. — Т 43. — № 10. — С. 10-12.

54. Мананкин Н. А. Клинические особенности острых медикаментозных отправлений у детей и их связь с характеристиками системы биотрансформации лекарств: Дисс. канд. мед. наук / Н. А. Мананкин. — Новосибирск., 2004. — 140 с.

55. Матрос О. И. Клинико-эпидемиологическая характеристика микс-гепатитов в сравнении с моно-гепатитами А, В и С в Алтайском крае: Авто-реф. дисс. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2006. — 22 с.

56. Мишин В. Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью /

57. B. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, И. А. Васильева // Проблемы туберкулеза. — 2002. —№ 12. —С. 18-23.

58. Мишин В. Ю. Эффективность химиотерапии у больных с осложненным течением впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких /

59. B. Ю. Мишин, Б. Я. Казенный, В. В. Хорошутина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 6. — С. 17-19.

60. Мишин В. Ю. К вопросу об оптимизации химиотерапии больных с первые выявленным туберкулезом легких / В. Ю. Мишин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т 4. — № 1. —1. C. 4-14.

61. Мишин В. Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулез легких, вызванного лекарственно-чувствительных и лекарственно-резистентных микобактериями / В. Ю. Мишин // Рус. мед. журнал. — 2003 — № 21. — С.1163-1167.

62. Мишин В. Ю. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких / В. Ю. Мишин, В. И. Чука-нов, И. А. Васильева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — №8. —С. 7-15.

63. Мишин В. Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, Ю. Г. Григорьев. — М.: изд-во «Компьютербург», 2004. — 205 с.

64. Молекулярная медицина и лечения туберкулеза / М. И. Перельман, Ю. Н. Хомяков, В. И. Киселев и др. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 5. — С. 5-7.

65. Молекулярные механизмы устойчивости к рифампицину и изониази-ду клинических штаммов MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS / В. Н. Сте-паншина, Е. А. Панферцев, Г. Н. Митрофанова и др. // Проблемы туберкулеза. — 2000. —№ 1. —С. 32-36.

66. Муминов Т. А. Лечение туберкулеза легких в современных условиях / Т. А. Муминов, Г. А. Смаилова, И. Г. Цой // — Алматы. — 2002. — 192 с.

67. Муравьев Ю. М. Почему проблема неблагоприятных реакций на лекарственные препараты далеко от решения? / Ю. М. Муравьев, Л. А. Муравьева // Клиническая фармакология и терапия. — 2006. — № 15. — С. 59-64.

68. Мусабекова Г. А. Диагностика, устранение и профилактика побочных реакций при лечении резистентных форм туберкулеза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Алматы, 2006. — 20 с.

69. Мухтаров Д. 3. Клиника, течение и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с наличием хлороорганических пестицидов и маркеров вирусного гепатита В / Д. 3. Мухтаров // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 5. — С. 23-24.

70. Мякишева Т. В. Современная химиотерапия и ее токсическое действие на печень / Т. В. Мякишева, М. В. Волосенкова, В. Д. Ломаченков // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — С. 79.

71. Негативные воздействия полихимиотерапии у больных туберкулезом и пути их коррекции / И. С. Гельберг, С. Б. Вольф, Н. И. Врублевская и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 12-15.

72. Нежелательные реакции при лечении туберкулеза / А. В. Асмолов-ский, М. А. Гуденков, Л. И. Макеенкова, М. К. Космачев // Материалы VII Российского съезда фтизиатров; Туберкулез сегодня издательство БИНОМ М. — 2003. — С. 251-252.

73. Новый подход к химиотерапии туберкулеза. Оригинальное комбинированное противотуберкулезное лекарственное средство диоксазид / Р. Г. Глуш-ков, Г. Б. Соколова, Л. Ю. Крылова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 3. — С. 20-25.

74. Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции / Г. Б. Соколова, А. Д. Куничан, Г. Н. Можокина и др. // Антибиотик и химиотерапия. — 2000. — Т 45. — № 9. — С. 30-37.

75. Нурбакимова Н. Ж. К частоте поражения печени у больных туберкулезом легких / Н. Ж. Нурбакимова, Е. А. Изатуллаев, Н. Р. Мукашев // Новые диагностические и образовательные технологии во фтизиатрии и пульмонологии. — Алматы, 2003. — С. 11.

76. О побочных нейротоксических реакциях при химиотерапии туберкулеза и их лечении / А. В. Лысов, А. В. Мордык, В. А. Затворницкий, А. В. Кондря // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 9. — С. 45^4-8.

77. Овчинникова Е. А. Проблемы безопасности лекарственных препаратов — от создания до клинического применения / Е. А. Овчинникова, В. Б. Герасимов // Антибиотик и химиотерапия. — 2006. — Т 51. — № 6. — С. 15-21.

78. Онищенко Г. Г. Эпидемическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации / Г. Г. Онищенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 11. — С. 4-9.

79. Онищенко Г. Г. Концепция риска и ее место в системе социально-гигиенического мониторинга (проблемы и пути решения) / Г. Г. Онищенко // Вестник Российской АМН. — 2005. — № 11. — С. 27-33.

80. Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / В. А. Краснов, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 26-28.

81. Острая токсическая энцефалопатия у больных туберкулезом / 3. X. Корнилова, Ю. К. Хохлов, А. А. Савин, Ф. А. Батыров // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 12. — С. 42-45.

82. Охтяркина В. В. Нежелательные реакции на противотуберкулезные препараты у медицинских работников при проведении противотуберкулезной терапии / В. В. Охтяркина, Б. П. Бубочкин, М. В. Лехлейдев // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — С. 78.

83. Оценки состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыво-дящих путей у больных хроническим гепатитом С / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, Д. А. Гусев, М. В. Яременко // Терапевтический архив. — 2005. — № 2. — С. 66-69.

84. Павлова Е. С. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс. кан. мед. наук. — М., 2005. — 22 с.

85. Перельман М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. / М. И. Перельман // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 2. — С.3-10.

86. Перельман М. И. Больной туберкулезом и врач-фтизиатр / М. И. Перельман // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 5. — С. 3.

87. Показатели атопии у детей с бронхиальной астмой возрастают с накоплением нуль-аллелей глутатион S-трансферазы Ml / С. И. Макарова, О. Г. Саф-ронова, В. А. Вавилин и др. // Бюл. экспер. биол. мед. — 2004. — Т. 138. — № 11. —С. 520-522.

88. Полиморфизм глутатион S-трансферазы Ml и Т1 у детей, больных бронхиальной астмой / В. А. Вавилин, О. Б. Часовникова, В. В. Ляхович и др. // Вопр. мед. хим. — 2000. — Т. 46. — Вып. 4. — С. 388-397.

89. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

90. Причины смерти от туберкулеза / Ю. В. Михайлова, О. Б. Нечаева, В. К. Попович, Е. И. Скачкова // Здравоохранение Российской. Федерации. -2004. — № 2. — С. 40-42.

91. Разработка технологии стандартизация таблеток изониазида с пири-доксина гидрохлоридом / Е. В. Компанцева, Л. П. Овчаренко, А. В. Халата и др. // Вопросы биологической медицинской фармацевтической химии. — 2005. —№2. —С. 17-20.

92. Радченко В. Г. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С: Пособие для врачей. / В. Г. Радченко, В. В. Стельмах, В. К. Козлов. — СПб.: СПбГМА, 2004. — 168 с.

93. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания / В. Ю. Мишин, С. Е. Борисов, Г. Б. Соколова и др. // Cohsilium Medicum. — 2001. — Т. 3. — № 3. — С. 148-154.

94. Рестрикционный анализ гена N-ацетилтрансферазы (NAT2) у европеоидов Западной Сибири / М. В. Никишина, А. Г. Акишев, С. И. Макарова и др. // Генетика. — 2004. — Т. 40. — № 11. — С. 1557-1561.

95. Роль лабораторный службы в реализации программы по выявлению и лечению больных туберкулезом / А. К. Стрелис, Г. Г. Перемитин, Г. В. Янова и др. // Здравоохранение Российской Федерации — 2004. — № 5. — С. 35-37.

96. Романов В. В. Клинико-иммунологические особенности туберкулеза легких в сочетании с хроническими гепатитами В и/или С: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2004 — 21 с.

97. Сазыкин В. JI. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу В России / В. JI. Сазыкин, И. М. Сон // Проблема туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 10. — С. 65-69.

98. Самойлова А. Г. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза — актуальная проблема фтизиатрии / А. Г. Самойлова, А. О. Марьян-дышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 7 — С. 3-8.

99. Саркисов Д. С. Некоторые особенности взаимоотношений макромикроорганизмов с общепатологических позиций / Д. С. Саркисов // Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 5. — С. 3-6.

100. Сафарян М. Д. Анализ смертности больных туберкулезом в Армении / М. Д. Сафарян, Л. Т. Николаян // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 5. — С. 12-13.

101. Свистунова А. С. Туберкулез и внутренние болезни: Учебное пособие / А. С. Свистунова, Н. Е. Чернеховская, В. И. Чуканов. — М.: Издательский центр « Академия», 2005. — 512 с.

102. Селицкая Р. П. Влияние антибактериальной терапии на иммунную систему при туберкулезе легких. / Р. П. Селицкая // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — С. 80.

103. Семенцов И. Я. Острый панкреатит у больных туберкулезом легких / И. Я. Семенцов // Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 2. — С. 33-35.

104. Сергиенко В. И. Прикладная фармакокинетика: основные положения и клиническое применение / В. И. Сергиенко, Р. Джеллифф, И. Б Бондарева. — М.: Издательство РАМН, 2003. — 208 с.

105. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями / С. С. Гаврильев, В. П. Николаев, М. К. Винокурова и др. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 2. — С. 8-11.

106. Стадникова А. В. Случай хронической эозинофильной пневмонии, принятой за инфильтративный туберкулез легких / А. В. Стадникова // Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 1. — С. 40-41.

107. Спектр, частота и прогностическая значимость системных проявлений при хроническом гепатите с низкой активности / С. Ю. Карпов, П. Е. Крель, Т. Н. Лопаткина и др. // Терапевтический архив — 2005. — № 2. — С. 59-65.

108. Толоконская Н. П. Пато и морфогенез гепатита С, обоснование стратегии терапии персистирующих инфекций: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. — Новосибирск, 1999. — 59 с.

109. Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе / В. И. Стародубов, В. И. Литвинов, И. М. Сон, П. П. Сельцовский // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 6. — С. 5-7.

110. Туберкулез у больных сахарным диабетом — современные проблемы / М. А. Карачунский, Г. О. Каминская, Ю. Е. Коссий, Н. А. Черных // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 10. — С. 17-19.

111. Убайдуллаев А. М. Применение лимфотропной терапии при комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией / А. М. Убайдуллаев, В. Г. Белоцерковец // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 12. — С. 50-52.

112. Уварова Т. Е. Особенности клинической симптоматики туберкулеза легких у больных старше 60 лет с различной переносимостью интенсивной химиотерапии / Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. —№9. —С. 19-21.

113. Урсов И. Г. Интермиттирущая внутривенная химиотерапия впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / И. Г. Урсов., В. Г. Кононенко, JI. П. Кузина // Метод, рек. — Новосибирск. 1979. — 19 с.

114. Урсов И. Г. Внутривенное введение изониазида и ПАСК 2 раза в неделю больным туберкулезом в амбулаторных условиях сельского района / И. Г. Урсов, Ф. Н. Волокитин, Т. А. Боровинская // Проблемы туберкулеза. — 1983. — №11. — С. 42^44.

115. Урсов. И. Г. Бактерицидная терапия туберкулеза легких: Моногр. / И. Г. Урсов, Т. А. Боровинская / Институт теплофизики СО РАН. — Новосибирск, 1994. —153 с.

116. Урсов И. Г. Проблемы лечения туберкулеза в начале 21 века // Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. — Новосибирск. — 2002. — С. 168.

117. Урсов И. Г. Эпидемиология туберкулеза и диспансеризация населения: Моногр. / И. Г. Урсов / Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграф-комбинат». — 2003. — 182 с.

118. Филимонов П. Н. Патоморфология хронических сочетанных вирусных гепатитов у детей: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. — Новосибирск, 2005 — 37 с.

119. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. —532 с.

120. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики / О. П. Фролова // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 5. — С. 31-34.

121. Харламова Ю. М. Клинико-биохимическая характеристика больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2005. — 18 с.

122. Хауадамова Г. Т. Частота и характер побочных реакций противотуберкулезных препаратов II ряда у больных с мультирезистентным туберкулезом легких / Г. Т. Хауадамова, Э. А. Берикова, А. М. Алтаева // Фтизиопуль-монология. — 2002. — № 2. — С. 78-80.

123. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра / А. Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза — 1997. — № 6. — С. 9-11.

124. Хоменко А. Г. Стратегия ДОТС и ее распространение в России / А. Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 1. — С. 4-8.

125. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени / А. Г. Рахманова, А. А. Яковлева, Е. Н. Виноградова и др.; Под ред. А. Г. Рахмановой. СПб: «СпецЛит», 2006. — 413 с.

126. Цыбикова Э. Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. / Э. Б. Цыбикова, И. М. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 3. — С. 8-11.

127. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами / В. Ю. Мишин, И. А. Васильева, В. Г. Макиева и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 7. — С. 24-29.

128. Чуканов В. И. Частота и характер побочных реакций при химиотерапии туберкулеза легких / В. И. Чуканов, В. Ю. Мишин, О. Г. Комиссарова // Химиотерапия туберкулеза: сб. докл. — М., 2000. — С. 46.

129. Шевченко А. А. Туберкулез органов дыхания и хронический алкоголизм / А. А. Шевченко // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 8. — С. 6-7.

130. Шилова М. В. Туберкулез В России в конце XX века / М. В. Шилова // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 5. — С. 8-13.

131. Шилова М. В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М. В. Шилова, Т. С. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 3. — С. 3-11.

132. Шилова М. В. О совещании руководителей противотуберкулезных служб субъектов Российской Федерации по итогом работы в 2003г. / М. В. Шилова, Т. С. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 2. — С. 37-40.

133. Шкурупий В. А. Лизосомотрофизм проблемы клеточной физиологии и медицины / В. А. Шкурупий, Ю. Н. Курунов, Н. Н. Яковченко. — Новосибирск: НГМА, 1999. — 289 с.

134. Щепин О. П. Медико — демографические проблемы в Российской Федерации / О. П. Щепин, Е. А. Тищук // Вестник Российской АМН. — 2005. — № 9. — С. 3-6.

135. Элыитейн Н. В. Медицина на пороге нового столетия: илшозии и реалий. / Н. В. Элыитейн // Терапевтический архив. — 2001. — № 1. — С. 65-67.

136. Эффекты взаимодействия генотипов GSTM1, GSTT1 и GSTP1 в детерминации предрасположенности к атопическому дерматиту / В. А. Вавилин, О. Г. Сафронова, А. А. Ляпунова и др. // Бюл. экспер. биол. мед. — 2003. — Т. 136. —№10. —С. 438-441.

137. Эффективность локорегиональной и лимфотропной интермиттирую-щей химиоиммунотерапии туберкулеза легких / С. Д. Никонов, А. П. Огирен-ко, Г. В. Мостовая и др. // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 4. — С. 9-12.

138. Эффективные и щадящие режимы химиотерапии при деструктивном туберкулезе легких./ Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, А. Д. Куничан, Г. Н. Мо-жокина // сб. тр. 80-летию института. — М.: 1998. — С. 41-46.

139. Эффекты взаимодействия генотипов, GSTT1 и GSTP1 в детерминации предрасположенности к атопическому дерматиту // В. А. Вавилин, О. Г. Саф-ронова, А. А. Ляпунова и др. // Бюлл. экспер. биол. мед. — 2003. — Т. 136. — №10. —С. 388-391.

140. Яковлев С. В. Микробиологические и фармакодинамические факторы определяющие клинический эффект антибиотикотерапии / С. В. Яковлев // Антибиотик и химиотерапия. — 1999. — Т. 44. — № 5. — С. 3-5.

141. Analysis of human Y-chronosome-specific reiterated DNA in chromosome variants / L. M. Kunkel, K. D. Smith, S. H. Boyer et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. — 1977. — Vol.27. — № .4. — P. 383-391.

142. Antituberculosis drug — indused hepatoxity. The role of hepatitis С virus and the human immunodeficiency vims / J. R. Ungo, D. Johes, D. Ashkin et al. / Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol.157. — № .6. — P. 1871-1876.

143. Ariel Pablos Mendez Global surveillance for Antituberculosis-Drug Resistance, 1994—1997 / Ariel Pablos Mendez, Mario Raviglione, Adalbert Laszlo / The New England Journal of Medicine. — 1998. — Vol.338. — №23. — P. 1641-1649.

144. Arnadottir Thuridur Tuberculosis: Trends and the twenty-first century / Ar-nadottir Thuridur // Scand. J. Infec. Dis. — 2001. -Vol.33. — № 8. — P. 563-567.

145. Attri S. Isoniazid- and rifampicin-induced oxidative hepatic injury-protection by N-acetylcysteine / S. Attri, S. V. Rana, K. Vaiphei // Hum. Exp. Toxicol. — 2000. — Vol.19. — № 9. — P. 517-522.

146. Aoyagi Т. Administration of antituberkulous drugs to cases with basis diseases. / T. Aoyagi // Kekkaku. — 1987. — Vol. 62. — № 12. — P. 661-686.

147. Barry R. Bloom The Evolving Relation between Humans and Mycobacterium tuberculosis / Barry R. Bloom, M. S. Peter // The New England Journal of Medicine. — 1998. — Vol. 338. — № 10. — P. 677-678.

148. Benabdelghaffar H. Fulminant hepatitis during antituberculosis chemotherapy: five cases report / H. Benabdelghaffar, D. Belhabib, I. Chakroun / Europ. Resp. J. — 2005. — Vol.26. — Suppl. 40. — P. 490.

149. Berning Shaun E. The clinical pharmacist in an uncommon setting: Tuberculosis:/ E. Berning Shaun, A. Peloquin Charles // Abstr. Int. Congr. Clin. Pharm., Orlando, Fla, — Pharmacotherapy. — 1999. — № 4. — P. 540.

150. Biehl J. P. Emergence of drug resistance as related with as related to the dosage and metabolism of isoniazid / J. P. Biehl // Trans. 16th Conf. Chemother. Tuberc. — Washington D. C.: Veterans Adm. Army Navy. — 1957. — P. 108-113.

151. Booth J. C. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. / J. C. Booth, J. O. Grady, J. Neuberger // Guit. — 2001. — Vol 49. — № 1. — P. 1-21.

152. Bothamley G. Pregnancy does not mean that patients with tuberculosis must stop treatment / G. Bothamley, W. Elston. // The British Medical Journal. — 1999. —P. 318-286.

153. Borgdorff M. W. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low — and middle-income countries / M. W. Borgdorff, K. Floyd // Bull. World Health Organ. — 2002. — Vol. 80. — № 3. — P. 217-227.

154. Brasch-Andersen C. Effect of Glutathione-S-Transferases on Atopic Asthma: Using Real-Time PCR for Quantification of GSTM1 and GSTT1 Gene Copy Numbers / C. Brasch-Andersen, L. Christiansen, Q. Tan. // Human Mutation. — 2004. — Vol. 24. — P. 208-214.

155. Chen S. L. The natural history of hepatitis С virus (HCV) infection. / S. L. Chen, T. R. Morgan // Int. J. Med. Sci. — 2006. — Vol 3. № 2. — P. 47-52.

156. Coldschmidi R. B. The challenge of tuberculosis / R. B. Coldschmidi // Curr. Orthop. — 2000. — № 1. — P. 18-25.

157. Coles B. Effect of polymorphism in the human glutathione S-transferase Al promoter on hepatic GSTA1 and GSTA2 expression. / B. F. Coles, F. Morel, C. Rauch//Pharmacogenetics. — 2001. — Vol. 11. — № 8. — P. 63-69.

158. Desta Z. Inhibition of Cytochrome P450 (CYP450) Isoforms by Isoniazid: Potent Inhibition of CKP2C19 and CYP3A / Z. Desta, N. V. Soukhova, D. A. Hock-hart // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. — 2001. — Vol. 45. — № 2. — P. 382-392.

159. Dixie E. Snider The Gloval Threat of Drug-Resistant Tuberculosis / E. Dixie. Snider, G. Kenneth. Castro // The New England Journal of Medicine. — 1998. — Vol. 338. — № 23. — P. 1689-1690.

160. Doina Gramada. Hepatic disorders in patents with pulmo tuberculosis. Iasi, Romania. / Doina Gramada, Mihaela Enache, Adrian Gramada // Europ. Resp. J. — 2005. — Vol. 26. — Suppl. 40. — P. 26-60.

161. Dose-escalation study of isoniazid in healthy volunteers with the rapid acetylator genotype of arylamine N-acetyltransferase 2 / R. Kubota., M. Ohno, M. Hasunuma, et al. // Eur. J. Clin. Pharmacokinet. — 2007. — Vol. 63. — P. 927-933.

162. Du X. Crystal structure and mechanism of catalysis of a pyrazinamidase from Pyrococcus horikoshii / X. Du, W. Wang, R. Kim// Biochemistry. — 2001. — Vol. 40. — № 47. — P. 1466-1472.

163. Dupont I. Cytochrome P4502E1 inducibility and hydroxyethyl radical formation among alcoholics / I. Dupont, D. Lucas, P. Clot. // J. Hepatol. — 1998. — Vol. 28 — № 4. — P. 564-571.

164. Eichelbaum M. Genetically determined differences in drug metabolism as a risk factor in drug toxicity / M. Eichelbaum, H. K. Kroemer, G. Mikus // Toxicol. Lett. — 1992. — № 64-65. — P. 115-122.

165. Enarson D. A. The challenge of tuberculosis: statements on global control and prevention. / D. A. Enarson, J. Grosset, A. M. Winga. // — Lancet. — 1995 — Vol. 346. —P. 809-819.

166. Evans D. A. P. N-acetyltransferase / D. A. P. Evans // Pharmacol. Ther. — 1989. — Vol. 42. — P. 157-234.

167. Freeman A. J. Predicting progression to cirrhosis in chronic hepatitis С virus infection. J. Viral / A. J. Freeman, M. G. Law, J. M. Kaldor // Hepat. — 2003 — Vol. 10. — № 4. — P. 285-293.

168. Garte S., Metabolic Gene Polymorphism Frequencies in Control Populations / S. Garte, L. Gaspari, A. K. Alexandrie // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. —2001.— Vol. 10.—№ 12. —P. 1239-1248.

169. Guengerich F. P. Cytochrome P450: what have we learned and what are the future issues? / F. P. Guengerich // Drug Metab Rev- 2004. — Vol.36 — № 2. — P. 159-197.

170. Global Congress on Lung Health and the 29th Word Conference of the international Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD/ UICTMR) — Bangkok. 23-26 Nov., Abstr. Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1998. — № 11. — Suppl. 2. —P.165.

171. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing / World Health Organization report 2007. — Geneva. — 2007. — P. 376.

172. Gregus Z. Mechanisms of Toxicity / Z. Gregus, C. D. Klaassen // Casarett and Doull's Toxicology. The basic sciences of poisons. — New York. — 2001. — P. 35-82.

173. Halpern A. V. Assotiates diseases and chronic tuberculosis / A. V. Halpern, L. Spalatelu, M. Ciontu / Europ. Resp. J. — 2003 — Vol. 22. — Suppl. — P. 45-154.

174. Hayashi S. Genetic polymorphisms in the 5-flanking region change transcriptional regulation of the human cytochrome P450 gene / S. Hayashi, J. Wata-nabe, K. Kawajiri // J. Biochem. — 1991. — Vol. 110 — № 4. — P. 559-565.

175. Hayes J. D. Glutathione transferases / J. D. Hayes, J. U. Flanagan, I. R. Jowsey / Pharmacol. Toxicol. — 2005. — Vol. 45. — P. 51-88.

176. Hein D. W. Update on consensus arylamine N-acetyltransferases nomenclature / D. W. Hein, D. M. Grant, E. Sim. // Pharmacogenetics. — 2000. — Vol. 10. —P. 291-292.

177. Hickman D. Enzyme kinetic properties of human recombinant arylamine N-acetyltransferase 2 allotypic variants expressed in Escherichia coli / D. Hickman, J. R. Palamand, J. D. Unadkay. / J. Biochem. Pharmacol. — 1995. — Vol. 50. — №5. —P. 697-703.

178. Hickman D. Chromosomal localization of human genes for arylamine N-acetyltransferase / D. Hickman, A. Risch, V. Buckle / J. Biochem. — 1994. — Vol. 297. — P. 441-445.

179. Hickman D. N-acetyltransferase polymorphism: comparison of phenotype and genotype in human / D. Hickman, E. Sim. / Biochemical Pharmacology. — 1991. — Vol. 42. — P. 1007-1014.

180. Hoofnagle J. H. Hepatitis C: The clinical spectrum of disease/ J. H. Hoofnagle / Hepatology. — 1997. — Vol. 26. — № 3. — P. 15-20.

181. Hopewell P. C. Tuberculosis control: how the word has changed since 1990 / P. C. Hopewell // Bull. World Health Organ. — 2002. — Vol.80. — № 6. — P. 427.

182. Host genetic factors influence disease progression in chronic hepatitis C. Hepatology / E. E. Powell, C. J. Edwards-Smith, J. L. Hay et al. // — 2000. — Vol. 31 — № 4. — P. 828-833.

183. Huang Y. S. Cytochrome P450 2E1 genotype and the susceptibility to antituberculosis drug-induced hepatitis / Y. S. Huang, H. D. Chern, W. J. Su. / Hepatology. — 2003. — Vol. 37. — № 4. — P. 924-930.

184. Huang Y. S. Polymorphism of the N-acetyltransferase 2 gene as a susceptibility risk factor for antituberculosis drug-induced hepatitis / Y. S. Huang, H. D. Chern, W. J. Su. // Hepatology. — 2002. — Vol. 35. — № 4. — P. 883-889.

185. Hussain Z. Antituberculosis drug-induced hepatitis: risk factors, prevention and management / Z. Hussain, P. Kar, S. A. Husain. / Indian. J. Exp. Biol. — 2003. —Vol.41. —№ 11.— P. 1226-1232.

186. Ince K. The effect of alcohol use on course of tuberculosis disease / K. Ince, Z. Yumuk, G. Ozturk / Europ. Resp. J. — 2003 — Vol. 22. — Suppl. 45. — P. 22.

187. International Programme on Chemical Safety. Poisons Information Mono-graf. — 288 c.

188. Iravani Y. M. Antituberculosis drug related liver dysfunction hepatitis B, С and role of age as a risk factor / Y. M. Iravani, M. R. Masjedi, M. Yazdanpanach // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2001. — Vol. 5. — № 11. — Supp 1. P.lll-118.

189. Isoniazid is a mechanism-based inhibitor of cytochrome P450 1A2, 2A6, 2C19 and 3A4 isoforms in human liver microsomes / X. Wen, J. S. Wang, P. J. Neu-vonen et al., // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2002. — Vol. 57. — № 11. — P. 799-804.

190. Jandrik K. Diabetes mellitus in morbidity of pulmonary tuberculosis / K. Jandrik, R. Arnau tovic // Europ. Resp. J. — 2005. — Suppl. 40. — Vol. 26. — P. 2693.

191. Johnson J. Pharmacogenetics: Potential fror individualized drug therapy through genetics / J. Johnson. // Trends in Genetics. — 2003. — Vol. 19. — № 11. — P. 660-666.

192. Kalow W. Interethnic variation in drug metabolism / W. Kalow // TiPS. — 1991. —Vol. 12. —P. 102-106.

193. Kalow W. Hypothesis: comparison of inter and intraindividual variations can substitute for twin studies in drug research / W. Kalow, В. K. Tang, I. En-dernyi // Pharmacogenetics. — 1998. — Vol. 8. — P. 283-289.

194. Koyano S. Functional characterization of four naturally occurring variants of human pregnane X receptor (PXR): one variant causes dramatic loss of both

195. DNA binding activity and the transactivation of the CYP3A4 promoter/enhancer region / S. Koyano, K. Kurose, Y. Saito / Drug Metab Dispos. — 2004. — Vol. 32. — № 1. — P. 149-154.

196. Lacroix C. Pharmacokinetics of pyrazinamide and its metabolites in healthy subjects / C. Lacroix С, T. P. Hoang, J. Nouveau // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1989. — Vol. 36. — № 4. — P. 395-400.

197. Lasker J. M. Purification and characterization of human liver cytochrome P-450-ALC / J. M. Lasker, J. Raucy, S. Kubota.// Biochem. Biophys. Res. Com-mun. — 1987. — Vol. 148. — № 1. — P. 232-238.

198. Liang T. J. Pathogenesis, natural history, treatment and prevention of hepatitis С./ T. J. Liang, B. Rehermann, L. B. Seef. // Int. Med. — 2000. — Vol. 132. — P. 296-305.

199. Lixia W. The impact of ТВ control in China / W. Lixia // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. —2004. —№ 11. —Suppl. 1. —P. 13-14.

200. Madan A. Effects of prototypical microsomal enzyme inducers on cytochrome P450 expression in cultured human hepatocytes / A. Madan, R. A. Graham, К. M. Carroll / Drug Metab. Dispos. — 2003. — Vol. 31. — № 4. — P. 421.

201. Man M. Adverse reactions of tuberculosis treatment in pacients with and without associated digestive disorders / M. Man, C. Pop, C. Zamora / Europ. Resp. J. — 2003. — Vol. 22.- Suppl. 45. — P. 3254.

202. Marica C. D. Results of DOTS strategy within the tuberculosis control program in Bucharest / C. D. Marica, C. Didilescu, V. Spinu // Europ. Resp. J. — 2005. — Suppl. 40. — Vol. 26. — P. 4106.

203. Meyer U. A. Interindividual differences in the reaction to drugs and poisons / U. A. Meyer // Ther Umsch. — 1992. Vol. 49, — № 2. — P. 97-101.

204. Mitarai S. Drug monitoring and multiple drug resistence / S. Mitarai / Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2004. — № 11. — Suppl. 1. — P. 65.

205. Mitchell R. S. Clinical implications of isoniazid Pas and streptomycine blood levels in pulmonary tuberculosis / R. S. Mitchell, J. C. Bell // Trans. Amer. Clin. Ass. — 1957. — Vol. 43, — P. 413^16.

206. Mitchison. D. Антимикробная терапия туберкулеза: оправдание современных режимов лечения / D. Mitchison // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — № 5. — Р. 57-59.

207. Mishele A Toxicokinetics // Casarett and Doull's Toxicology. The basic sciences of poisons / A. Mishele, J. Medinsky, L. Valentine — New York., 2001. — P. 225-237.

208. Moore J. T. Use of the nuclear receptor PXR to predict drug interactions / J. T. Moore, S. A. Kliewer // Toxicology. — 2000. — Vol. 153. — № 1. — P. 1-10.

209. Musch E. Incidence of hepatotoxic side effects during antituberculous therapy (INH, RMP, EMB) in relation to the acetylator phenotype / E. Musch, M. Eichelbaum, J. K. Wang. / Klin Wochenschr. — 1982 — Vol. 60. — № 10. — P. 513-519.

210. Neurenberger E. Латентная туберкулезная инфекция / E. Neurenberger, W. R. Bishal, J. H. Grosse // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. —№2. —С. 45-51.

211. New global plan to stop spread of tuberculosis. Afghanistan and Pakistan among the world s worst — affected countries / Press Release WHO. 24 October 2001. —2001.—P. 46.

212. Nishimura Y. Inhibitory effect of antituberculosis drugs on human cytochrome P450-mediated activities / Y. Nishimura, N. Kurata, E. Sakurai // J. Pharmacol. Sci. 2004 — Vol. 96. — № 3. — P. 293-300.

213. Nunn Paul. The global control of tuberculosis: What are the prospects? Scand. / Nunn Paul // J. Infec. Dis. — 2001. — № 5. — P. 329-332.

214. Ohno M. Slow N-acetyltransferase 2 genotype affects the incidence of isoniazid and rifampicin-induced hepatotoxicity / M. Ohno, I. Yamaguchi, I. Ya-mamoto // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2000. — Vol. 4. — № 3. — P. 256-261.

215. Ono Y. Participation of P450-dependent oxidation of isoniazid in isonico-tinic acid formation in rat liver / Y. Ono, X. Wu, A. Noda. // Biol. Pharm. Bull. — 1998. Vol. 21. — № 4. — P. 421^25.

216. Parkinson A. Disposition of xenobiotics / A. Parkinson // Casarett and Doull's Toxicology. The basic sciences of poisons. — New York. — 2001. — P. 133-224.

217. Peloquin C. A. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis / C. A. Peloquin // Drugs. — 2002. — Vol. 62. — № 15. — P. 2169-2183.

218. Peloquin C. A. Population pharmacokinetic modeling of isoniazid, rifampin, and pyrazinamide / C. A. Peloquin. G. S. Jaresko, C. L. Yong. // Antim-icrob. Agents Chemotherapy. — 1997. — Vol. 41. — № 12. — P. 2670-2679.

219. Pemble S. Human glutathione S-transferase Theta (GSTT1): cDNA cloning and the characterization of a genetic polymorphism / S. Pemble, K. R. Schroe-der, S. R. Spencer. // J. Biochem. — 1994. — Vol. 300. — № 1. — P. 271-276.

220. Poloyac S. M. The effect of isoniazid on СУР2Е1- and C7P4A-mediated hydroxylation of arachidonic acid in the rat liver and kidney / S. M. Poloyac, M. A. Tortorici, D. I. Przychodzin // Drug Metab. Dispos. — 2004. — Vol. 32. — №7. —P. 727-733.

221. Polymorphism at the glutathione S-transferase GSTP1 locus. A new marker for bronchial hyperresponsiveness and asthma. / A. A. Fryer, A. Blanco, M. Hepple et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 161. — № 5. — p. 14371442.

222. Pop С. M. Relationship between tuberculosis and hepatic diseases / С. M. Pop, R. M. Rajnoveanu, M. A. Man // Europ. Resp. J. — 2005. — Suppl. 40. —Vol. 26.—P. 2691.

223. Pulmonary tuberculosis in people with gastroduodenal diseas: a retrospective analysis of 100 cases. / R. M. Rajnoveanu, С. M. Pop, M. A. Man et al. //. Eu-rop. Resp. J. — 2005. — Suppl. 40. — Vol. 26. — P. 2692.

224. Richards V. E. Hepatic gene expression and lipid homeostasis in C57B1/6 mice exposed to hydrazine or acetylhydrazine / V. E. Richards, B. Chau, M. R. White // Toxicol. Sci. — 2004. — Vol. 82. — № 1. — P. 318-332.

225. Rozman К. K. Dose and time as variables of toxicity / К. K. Rozman, J. Doull // Toxicology. — 2000. — Vol. 144. — № 1-3. — P. 169-178.

226. Schaberg T. Risk factors for side-effects of isoniazid, rifampin and pyraz-inamide in patients hospitalized for pulmonary tuberculosis / T. Schaberg, K. Rebhan, H. Lode // Eur. Respir. J. — 1996. — Vol. 9. — № 10. — P. 20262030.

227. Schaufnagel D. E. Tuberculosis treatment for the beginning of the next century / D. E. Schaufnagel // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1999. — № 8. — P. 651-662.

228. Schould we use N-acetyltransferase type 2 genotyping to personalize isoniazid doses? / M. Kinzig-Schippers, D. Tomalik-Scharte, A. Jetter et al. / An-timicrob. Agents Chemotherapy. — 2005. — Vol.49. — № 5. — P. 1733-1738.

229. Svensson J. Ion-pair high-performance liquid chromatographic determination of izoniazid and acetylizoniazid in plasma and urine / J. Svensson, A. Muchtar and Ericsson // J. Chromatogr. — 1985. — Vol.341. — № 5. — P. 193-197.

230. Sendo T. Metabolic hydrolysis of isoniazid by subcellular fractions of rat liver / T. Sendo, A. Noda, H. Noda // J UOEH. 1 — 1984. — Vol. 6. — № 3. — P. 249-255.

231. Shovkin L. The effectiveness of homeopathic remedies used for removing the side effects of anti-tubercular antibacterial preparations: Abstr. 30m IUATLD

232. World Conf. Lung Health, Madrid, 14-18 Sept. 1999. / L. Shovkin, A. Shepelev // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1999. — № 9. — Suppl. 1. — P. 54.

233. Six-month chemo-therapy (2HRZS or E/4HRE) of new cases of pulmonary tuberculosis — six year experiences on its effectiveness, toxicity, and acceptability. / M. Wada, T. Yoshiyama, H. Ogata, et al. // — Kekkaku. — 1999. — Vol. 74. — № 4. — P. 353-360.

234. Slow N-acetyltransferase 2 genotype affects the incidence of isoniazid and rifampicin induced hepatotoxicity / M. Ohno, I. Yamaguchi, I. Yamamoto, et al. // Int. J Tuberc. Lung Dis. — 2000. — Vol. 4. — № 3. — P. 256-261.

235. Spurdle A. B. The C7P3A4*1B polymorphism has no functional significance and is not associated with risk of breast or ovarian cancer / A. B. Spurdle, B. Goodwin, E. Hodgson // Pharmacogenetics. — 2002. — Vol. 12. — № 5. — P. 355-366.

236. Stephens E. A. Ethnic variation in the CTP2E1 gene: polymorphism analysis of 695 African-Americans, European-Americans and Taiwanese / E. A. Stephens, J. A. Taylor, N. Kaplan // Pharmacogenetics. — 1994. — Vol. 4. — № 4. — P. 185192.

237. The influence of human N-acetyltransferase genotype on the early bactericidal activity of isoniazid / P. R. Donald., F. A Sirgel., A. Venter, et al. // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 39. — P. 1425-1430.

238. The influence of dose and NAT2 genotype and phenotype on the pharmacokinetics and pharmacodinamics of isoniazid / P. R. Donald, D. P. Parkin, H. I. Seifart, et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2007. — Vol. 63. — № 7. — P. 663-669.

239. Timbrell J. A. Isoniazid hepatoxicity: the relationship between covalent binding and metabolism in vivo / J. A. Timbrell, J. R. Mitchell, W. R. Snodgrass // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1980. — Vol. 213. — № 2. — P. 364-369.

240. Treatment approach to tuberculosis in patients with natituberculotic — induced liver disorders. / D. Kukavica, S. Pavlovic, Z. Markavic, et al. // Europ. Resp. J. — 2005. — Vol. 26. — Suppl. 40. — P. 4116.

241. Vieira M. A. Rifampicin farmacokinetics in AIDS and tuberculosis со- infected patients with ritonavir and saquinavir / M. A. Vieira. // Int. J. Tuberc Lung Dis. — 2004. — Vol. 8. — № 11. — P. 53.

242. Wada M. Effectivenes and problems of PZA- containing 6- month regi-meh for the treatmeht of new pulmonary tuberculosis patients / M. Wada // Kek-kaku,— 2001. — Vol. 76. —№ 1. —P.33-43.

243. Watanabe J. Different regulation and expression of the human CFP2E1 gene due to the Rsal polymorphism in the 5'-flanking region / J. Watanabe, S. Hayashi, K. Kawajiri // J. Biochem. -1991. — Vol. 116 — №2. — P. 321-326.

244. Weil D. E. C. Advancing tuberculosis control within reforming health systems. / D. E. С Weil // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2000. — № 7. — P. 597-605.

245. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 1999. — Geneva. — 1999.

246. Yamagishi F. Prevention of development of pulmonary tuberculosis in compromised host / F. Yamagishi // — Kekkaku. — 2001. — Vol. 76. — № 2. — P. 77-81.

247. Yamamoto T. Elevated serum aminotransferase induced by isoniazid in relation to isoniazid acetylator phenotype / T. Yamamoto, T. Suou, C. Hirayama // Hepatology. — 1986. — Vol. 6. — № 2. — P. 295-298.

248. Yue J. CYP2EI mediated isoniazid-induced hepatotoxicity in rats / J. Yue, R. X. Peng, J. Yang // Acta Pharmacol. Sin. — 2004. — Vol. 25. — № 5. — P. 699-704.

249. Zaleskis R. The role of surgery in tuberculosis control: Abstr. 30th IUATLD World Conf. Lung Health, Madrid, 14-18 Sept. 1999. / R. Zaleskis. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 1999. — № 9. — Suppl. 1. — P. 56.

250. Zhu M. Population pharmacokinetic modeling of pyrazinamide in children and adults with tuberculosis / M. Zhu, J. R. Starke, W. J. Burman // Pharmacotherapy. — 2002. — Vol. 22. — № 6. — P. 686-695.