Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Переносимость противотуберкулезных препаратов и индивидуальные характеристики их метаболизма у больных туберкулезом легких с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

МУТАЙХАН ЖУМАТ

ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИХ МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ЛАТЕНТНО ПРОТЕКАЮЩИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14 00 26 - фтизиатрия 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003161731

НОВОСИБИРСК - 2007

003161731

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Колпакова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Вавилин Валентин Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Никонов Сергей Данилович

доктор медицинских наук,

профессор Маянская Наиля Назибавна

Ведущая организация:

Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, (г Екатеринбург)

Защита диссертации состоится 12 ноября 2007 г в № часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 01 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, канд мед наук, доцент

Патурина Н Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Длительный и непрерывный прием противотуберкулезных препаратов (ПТП), помимо лечебного эффекта, нередко оказывает отрицательное воздействие на организм человека [Соколова Г Б и соавт, 1998, Мишин В Ю и соавт, 2005 Это затрудняет лечение, заставляет прерывать его, а порой отказываться от него Частота лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких колеблется в широких пределах от 3-5% до 80% и более [Колпакова Т А, 2002, Муминов Т А и соавт, 2002, Benabdelghaffar Н , 2005] Большой диапазон частоты развития побочных реакций на 11111 объясняется различием наблюдаемых больных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, методикам лечения [Стадникова А В , 2000, Шилова MB и соавт , 2005]

По выражению Н В Эль штейна [2001], современный пациент стал полимор-бидным Туберкулез часто развивается на фоне целого ряда хронических заболеваний, в частности, желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной, эндокринной систем, алкоголизма, наркомании, у лиц, длительно принимающих кортико-стероиды [Карачунский М А, 2002, 2004, Павлова Е С, 2005, Свистунова А С и соавт, 2005, Halpern А V et al, 2003, Man М et al, 2003 ]

В последние годы все чаще появляются сообщения о сочетании туберкулеза с хроническими вирусными гепатитами, что связано с непрерывным возрастанием частоты этих заболеваний [Толоконская Н П, 1999, Убайдуллаев А М и соавт, 2004, 2005, Петренко Т И и соавт, 2006] По данным В А Краснова и соавт [2003], специфические маркеры вируса гепатита в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 25-30 раз чаще, чем у населения в целом Лобзин Ю В и соавт [2005], свидетельствуют, что ХВГ минимальной или слабовыраженной активности нередко со прово ждаются поражением желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, протекающими бессимптомно Взаимно отягощающее воздействие заболеваний, необходимость длительного использования ПТП, каждый из которых и их метаболиты могут привести к изменениям в системе детоксикации и метаболизма, создают условия для развития лекарственных осложнений [Гильберт И С и соавт, 2003, Мишин В Ю и соавт, 2004] Данные большинства клинических исследований свидетельствуют о высокой частоте лекарственных осложнений у больных туберкулезом с клинически выраженной сопутствующей патологией [Колпакова Т А, 2002, Чуканов В И и соавт, 2004, Мусабекова Г А 2006] Побочные эффекты 11111 в 2-3 раза чаще проявляются у больных туберкулезом с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, что представляет большую сложность их лечения, чем у больных без сопутствующих заболеваний [Кобак М Э и соавт, 2003, Павлова Е С, 2005, Wada М et al, 1999]

Переносимость ПТП больными туберкулезом с хроническими сопутствующими латентно протекающими заболеваниями, в том числе и хроническими вирусными гепатитами, болезнями пищеварительной системы остается мало изученной

В настоящее время в лечении больных туберкулезом используется как традиционный ежедневный прием ПТП, так и интермитгирующий 2-3 раза в неделю, с различными способами введения препаратов, разработанный сотрудниками Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ под руководством чл -корр РАМН, профессора И Г Урсова [Урсов И Г

и соавт , 1979, 2001, Кононенко В Г , 1975, 1998, Боровинская Т А, 1983] Результаты клинических исследований В Г Кононенко [1998], ИГ Урсова и соавт, [2001] свидетельствуют о более частом развитии побочных реакций на ГГГП при их ежедневном приеме, чем при интермиттирующем у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями, имеющими клинико-лаборатор-ные проявления

Однако частота развития, особенности проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыдели-тельной системы при разных способах введения ГГГП при их ежедневном и интермиттирующем приеме остаются неизученными

Данные об особенностях фармако кинетики ПТП при разной кратности их приема в неделю - при ежедневной и интермиттирующей, а также о роли генетических факторов в развитии лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями освещены в литературе недостаточно и противоречивы [Parkinsoh А ,

2001, Huang Y S , 2003] Достигнутые успехи в изучении присутствия лекарств в организме человека свидетельствуют о важной роли метаболизма лекарств, его сильном влиянии на фармакокинетику [Parkinson А, 2001, Wormhoudt LW, 1999] Активность ферментов метаболизма лекарств варьирует в пределах нескольких порядков (103 - 104) вследствие полиморфизма кодирующих их генов (Guengench F, 2004) Такая широкая межиндивидуальная вариабельность приводит к различиям в терапевтическом эффекте и в развитии лекарственных осложнений [Johnson J 2003] Изониазид - базовый препарат в лечении больных туберкулезом N-ацетилтрансфераза 2 (.NAT2) играет важную роль в метаболизме изониазида, ген NAT2 является высокополиморфным В последние годы, в связи с развитием высокопроизводительных методов выявления полиморфных вариантов генов, интенсифицировались работы, направленные на изучение возможности индивидуализации фармакотерапии больных туберкулезом на основе оценок генетического полиморфизма генов, участвующих в метаболизме противотуберкулезных препаратов Полученные результаты порой противоречивы [Ohno M , et al, 2000, Huang Y S , et al, 2002, Kinzig-Schippers M, et al, 2005,] В литературе имеются указания на частое развитие побочные реакций на пиразинамид при его ежедневном приеме у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями [Wada M et al, 1999, WadaM , 2001, Hest NA et al

2002, Kukavica D et al 2005] Однако результаты цитированных выше работ не могут быть просто перенесены, в целях прогнозирования лекарственных осложнений, на больных туберкулезом Западно-Сибирского региона Для этого необходимы подобные оценки именно в этом контингенте, несущем все регионально-специфические особенности основного и сопутствующих заболеваний, генетической структуры популяции этого региона, и внешних воздействий

Изучение роли фармакогенетических факторов, особенностей фармакоки-нетики ПТП при ежедневной и интермиттирующей терапии, сопутствующих скрыто протекающих хронических заболеваний в развитии лекарственных осложнений в реальном потоке больных туберкулезом легких внесет вклад в обоснование индивидуализированного лечения, расширит возможности прогнозирования и профилактики лекарственных осложнений при проведении антибактериальной терапии

Цель исследования Обосновать возможность прогнозирования и предупреждения лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов на основе изучения их индивидуальных фармакокинетических и фармакогене-тических характеристик

Задачи исследования:

1 Провести анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты при их ежедневном и интермиттирующем приеме у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы

2 Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT 2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид

3 Оценить фармакокинетику изониазида у больных туберкулезом легких со скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации препарата с развитием побочных реакций

4 Оценить соответствие генотипов NAT2 с фенотипами ацетилирования, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей у наблюдаемых больных с развитием побочных реакций

5 Оценить фармакокинетику пиразинамида у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации с развитием лекарственных осложнений на препарат

Научная новизна. Установлено, что больные туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы являются группой риска по развитию побочных реакций, чаще токсических, в частности, гепатотоксических, как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме препаратов

Показано, что гепатотоксические реакции чаще диагностируются у больных с ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов, развиваются в ранние сроки от начала лечения, протекают более тяжело, длительно, требуют отмены препаратов и проведения комплексной корригирующей терапии, чем у больных с приемом препаратов 2 раза в неделю Как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме антибактериальных препаратов, гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетания с изо-ниазидом и рифампицином

В обследованной выборке больных туберкулезом легких - европеоидов г Новосибирска установлено следующее соответствие между генотипами NAT2 и фармакокинетическими показателями элиминации изониазида Генотипам NAT2*4/NAT2*4, NAT2*4/NAT2*7 в 100% соответствует фенотип быстрого ацетилирования, а генотипам NAT2*5/NAT2*5, NAT2*5/NAT2*7 и NAT2*6/NAT2*6 - фенотип медленного ацетилирования Генотипы NAT2*4/NAT2*5, NAT2*4/NAT2*6, NAT2*5/NAT2*6, распределены между фенотипами быстрого и медленного ацетилирования в соотношениях 8 2,3 7, и 6 4, соответственно

Установлено, что в клинических подгруппах более чувствительными к токсическому воздействию комплекса противотуберкулезных препаратов являются медленные ацетиляторы изониазнда - носители аллелей NN12*5 и NN12*6 По-вышенная чувствительность медленных ацетиляторов выявляется как посредством оценки генетического полиморфизма NN12, так и фармакокинетиче-ских оценок элиминации изониазида Показано, что медленные ацетиляторы изониазида имеют более высокие уровни сывороточных активностей транса-миназ, даже если эти уровни находятся в границах клинической нормы

Показано, что аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах Установлено, что ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25, р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р = 0,374) Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857С

Практическая значимость. Больные туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта являются группой риска по развитию лекарственных осложнений независимо от кратности приема противотуберкулезных препаратов - ежедневно или 2 раза в неделю Однако у больных с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами даже при приеме препаратов 2 раза в неделю регистрируется более частое лекарственное поражение печени, чем у больных с заболеваниями пищеварительного тракта Наиболее высокий риск развития тяжело и длительно протекающих гепатотоксических реакций уже на первом месяце лечения отмечается у больных - медленных ацетиляторов по сравнению с быстрыми, при ежедневном приеме препаратов Часто развивающиеся в процессе лечения больных туберкулезом с сопутствующими хроническими заболеваниями, токсические, в частности, гепатоток-сические реакции, делают необходимым и перспективным применение методик генетического и фармакокинетического тестирования с целью возможного прогнозирования и предупреждения развития побочных реакций на ПТП

Установленный высокий риск развития аллергических реакций у больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта - носителей аллеля 857А, независимо от кратности приема препаратов в неделю, свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к обследованию и лечению этой категории пациентов с целью предупреждения развития побочных реакций на препараты

Применение пиразинамида и его сочетания с изониазидом и рифампицином связано с высоким с риском развития гепатотоксических реакций Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта требует индивидуализированного подбора препаратов Положения, выносимые защиту:

1 Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта у больных туберкулезом легких являются факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

2 Токсические реакции, и из них гепатотоксические, наблюдаются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта независимо от кратности приема препаратов в неделю При этом ежедневный прием противотуберкулезных препаратов, в сравнении с интермитгирующим, характеризуется наиболее высоким риском развития тяжело протекающего лекарственного поражения печени в течение первых трех недель лечения

3 У больных туберкулезом с сопутствующими скрьгго протекающими заболеваниями пищеварительного тракта аллергические реакции диагностируются чаще, чем у больных с хроническими гепатитами Наиболее высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций определяется у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857 G

4 Комбинациям аллелей NAT2*4 и №472*7 соответствует фенотип быстрого, а аллелям NAT2*5 и NAT2*6 - медленного ацетилирования изониазида Медленные ацетиляторы более подвержены гепатотоксическим реакциям по сравнению с быстрыми независимо от ежедневного или интермиттирующего приема лекарств, что выявляется ассоциациями генотипов и фенотипов медленных ацетиляторов с более ранним и выраженным увеличением показателей биохимических маркеров гепатотоксических реакций

5 Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином

Внедрение результатов исследования Разработанные автором в диссертационном исследовании положения используются в практике клинических подразделений ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза

Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах туберкулеза ФПК и ППВ и фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье»[г Санкт-Петербург, 2006], ежегодных конференциях студентов и молодых учёных «Авиценна 2006», «Авиценна 2007» [г Новосибирск, 2006, 2007], научно-практической конференции с между народным участием 3rd International Conference Basic Science for Medicine September 2-8, [Novosibirsk, 2007], 4th International Workshop on the Arylamme N-Acetyltrans-ferases, September 14-16, [Alexandropolis, Greece, 2007], на VIII Российском съезде фтизиатров [г Москва, 2007]

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 46 таблица, 9 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 273 источников 156 отечественных и 117 иностранных авторов

Личный вклад. Весь клинический материал данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в клинико- лабораторных подразделениях ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий Росздрава и лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН

Под наблюдением находились 178 больных с впервые выявленным инфильт-ративным и диссеминиро ванным туберкулезом легких Все больные были распределены на две группы, из них 75 пациентам (I группа) лечение проводилось по методике, разработанной под руководством чл -корр РАМН, проф И Г Урсо-ва, в интермиттируюгцем режиме - 2 раза в неделю Внутривенно капельно вводили растворы изониазида и рифампицина, пиразинамид и этамбутол больные принимали внутрь, стрептомицин вводили внутримышечно Препараты назначались в общепринятых дозировках в расчете мг/кг массы тела Вторую (II) группу составили 103 пациента, которые получали те же препараты ежедневно внутрь, стрептомицин внутримышечно В целом среди больных преобладали мужчины, которых было 116 (65,2%), а женщин - 62 (34,8%) Преимущественный возраст больных - до 50 лет Пациенты давали письменное согласие на проведение исследований

По наличию и характеру сопутствующих заболеваний или их отсутствию больные I и П групп были распределены на 3 подгруппы - А, В,С Подгруппы А обеих групп 1А - (27 пациентов, 36%) и ПА - (36 больных, 35%) составили больные туберкулезом легких со скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) В и/или С Верификация диагноза гепатита проводилась определением в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферменгного анализа в лаборатории иммунологической диагностики ННИИ туберкулеза (зав лабораторией к м н Романов В В ) Функциональное состояние печени при поступлении, планово ежемесячно, а также в период развития реакции на препараты и ее регрессии оценивали по результатам активности аспартат-амннотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспепгидазы (I I 111), а также по содержанию в сыворотке крови общего и ко нъюгированного билирубина При госпитализации у больных клинико-лабораторные проявления хронического гепатита отсутствовали

В подгруппы 1В (33 пациента, 44,0%) и ПВ (47 пациентов, 45,6%) вошли пациенты, в анамнезе которых значились латентно протекающие хронические заболевания пищеварительного тракта - гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, желчевыделительной системы - холецистит, холангит, а также паразитарные заболевания - описторхоз, лямблиоз На момент поступления в НЕЙ туберкулеза клинических проявлений перечисленных заболеваний не отмечалось, фаза ремиссии была подтверждена эндоскопическими и УЗИ методами диагностики

Подгруппы сравнения 1С (15 пациентов, 20,0%) и ПС (20 пациентов, 19,4%) составили больные туберкулезом легких без сопутствующих заболеваний

В работе представлены результаты исследований, выполненных в 2 этапа Первый - клинический характеризуется анализом частоты развития, выявлением особенностей клинико-лабораторных проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пшцевари-

тельного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермит-тирующем (2 раза в неделю) приеме противотуберкулезных препаратов Второй этап - биохимический характеризуется определением генетического полиморфизма NAT2 у наблюдаемых больных и выявлением связи полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид, изучением фармакоки-нетики изониазида и пиразинамида во взаимосвязи с развитием побочных реакций, выявлением соответствия генотипов NAT2 фенотипам ацетилирования и определением силы ассоциации фармакокинетических и генетических показателей с биохимическими маркерами гепатотоксических реакций (табл 1)

Таблица 1

Дизайн исследований

Задача Методы

1 Анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами заболеваниями пищеварительного тракта при ежедневном и интермитгарующем приеме ПТП Всего 178 человек, группа I - 75 человек, группа П -103 человек. Общепринятые анамнестические, кли-нико-рентгено-лабораторные методы обследования, УЗИ, ФГС Исследования функционального состояния печени, АЛТ, ACT, ЩФ, и ГГТП Метод иммунноферментного анализа на наличие маркеров вирусных гепатитов HbsAg, аНВс IgG, a HBcIgM, aHCVIgG, aHCVIgM

3,5 Оценить фармакокинетику изониазида и пиразинамида в группах больных туберкулезом легких и ассоциацию показателей элиминации препаратов с развитием побочных реакций 1гр - 52 человек, Л гр - 54 человек. Метод градиентной ион- парной обра-щенно-фазовой хроматографии, позволяющий разделение изониазида и аце-тилизониазида, пиразинамида и пира-зиноевой кислоты (разработчик - к.х н Кожанова Л А, Институ т хроматографии «Эконова»)

2 Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид 1гр-75 человек, П гр = 53 человек Метод анализа полиморфизма длин ре-стрикционных фрагментов Определены замены С481Т, G590A, и G857A, ассоциированные с фенотипом медленного ацетилирования и широко распространенные в популяции

4 Оценить соответствие генотипов NAT 2 фенотипам ацетилирования, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей с биохимическими маркерами гепатотоксических реакций Непараметрические методы оценки корреляций, парные и множественные сравнения

Клинико-рентгенологическое обследование проводилось по методикам, принятым во фтизиатрии и включало опрос, осмотр физикальное обследование и рентгено-томографическое исследование

Лабораторные методы обследования - общепринятые - общий анализ крови, мочи, мокроты, стандартное бактериологическое исследование материала на выявление микобактерий туберкулеза Биохимические исследования - определение общего белка, его фракций, общего билирубина, ферментов сыворотки аланин-аминотрансферазы (AJIT), аспартат-аминотрансфе-разы (ACT), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТП), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) проводились в биохимической лаборатории ННИИ туберкулеза «Росмедтехнологий» на автоматизированном анализаторе Konelab 20 (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия) Использовались биохимические наборы и контрольные материалы, реактивы фирмы Termolabsystem. (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия) Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммунофермент-ного анализа (HbsAg, aHBcIgG, a HBcIgM, aHCV IgG, aHCVTgM) в лаборатории иммунологической диагностики ННИИ туберкулеза (зав лабораторией к м н Романов В В )

Хроматографическое определение лекарств в сыворотке крови Для разделения INH и AcINH, пиразинамида и пиразиноевой кислоты был применен метод градиентной ион-парной обращенно-фазовой хроматографии, разработанный к х н, с н с Кожановой JIА (ЗАО Институт хроматографии «Эконо-ва») Использовали автоматизированный хроматографический комплекс Gilson (США) Управление комплексом и обработка хроматографических данных осуществлялись компьютерной программой GME 712

Оценка полиморфизма NAT2 проводилась на базе лаборатории метаболизма лекарств и фармакокинетики ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН с участием научного сотрудника Никишиной М В Выделение ДНК из образцов цельной крови проводили по методу Кункеля (1977) Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) проводилась по методу Hickman D, Sim Е, 1991, в амплификаторе Терцик (ДНК-технологии, Москва) Из известных мутаций в гене NAT2 были определены замены С481Т, G590A и G857A, поскольку они ассоциированы с фенотипом медленного ацетилирования и широко распространены в популяции Замену С481Т выявляли при помощи эндонуклеазы Kpnl, либо Bst2U, предложенной для этой цели Никишиной М В и соавт, 2004 Замену G590A выявляли при помощи эндонуклеазы Taql, а мутацию G857A -путем ферментативного гидролиза продукта ПЦР эндонуклеазой рестрикции BamHI

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6 0 Сравнение показателей в разных группах осуществляли после проверки нормальности распределения этих признаков в тестах Колмогорова-Смирнова, Лиллифорса и Шапиро-Уилка Если признак отвечал критериям нормального распределения, то достоверность различий между группами сравнения проверяли с помощью t-теста Стьюдента для двух независимых выборок В случае, если распределение признака отличалось от нормального, сравнение проводилось с помощью теста Манна-Уитни для двух независимых выборок, а множественные сравнения - с использованием одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA)

Оценку соответствия частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга проводили с использованием критерия хи-квадрат в программе HWE_win (разработчик -М Б Фрейдин, ГУ НИИ медицинской генетики, Томск) Об ассоциации разных генотипов с клиническими особенностями и клинико-лабораторными проявлениями лекарственных осложнений противотуберкулезной терапии судили по величине отношения шансов (ОШ) [Флетчер Р и др , 1998]

ОШ = (A/B)/(C/D), где А - число людей с данным генотипом в группе «случай», а С - то же в группе «контроль», В - число людей, не имеющих данного генотипа в группе «случай», а D - в группе «контроль» В этих оценках группой «случай» являлись больные, имеющие клиническую особенность, а группой «контроль» - больные без таковой Результаты обработаны в программе EpiInfo 6, достоверность различий определялась по критерию %2 с коррекцией Йейгса В необходимых случаях, когда в какой-либо ячейке четырехпольной таблицы было менее 5 наблюдений, использовали точный двусторонний критерий Фишера Фармакокинетические показатели рассчитывали в программе ASKID с использованием однокамерных моделей с кинетикой первого порядка для внутрисосудистого или внесосудистого способов введения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Анализ лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов.

Из 75 больных I группы побочные реакции (ПР) были зарегистрированы у 62 (82,6%), из 103 пациентов II группы, принимавших препараты ежедневно, -у 98 (95,1%) Анализ частоты развития ПР у пациентов I и II групп показал, что у больных с ежедневным приемом препаратов лекарственные осложнения регистрируются чаще (82,6% и 95,1% соответственно р < 0,02), что совпадает с данными В Г Кононенко (1998), Т А Колпаковой (2002), полученными у больных туберкулезом с клиническими проявлениями сопутствующих заболеваний Характер лекарственных реакций у больных обеих групп по подгруппам представлен рисунками 1 и 2 (стр 12)

У всех больных туберкулезом с хроническими вирусными гепатитами (IA) и с латентно протекающими хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (ИЗ) в процессе лечения были зарегистрированы побочные реакции, преимущественно токсического характера разного проявления и степени выраженности Значительно реже диагностировались аллергические и токсико-аллергические реакции Аллергические реакции чаще возникали у больных IB подгруппы, чем в подгруппах IA и 1С, в виде эозинофилии и кожно-аллерги-ческого синдрома и у одного больного, с отягощенным аллергологическим анамнезом, - анафилактоидной реакции У 3 (11,1%) больных подгруппы IA аллергические реакции проявлялись эозинофилией до 10% Токсико-аллерги-ческие реакции характеризовались лекарственным поражением печени в виде повышения активности аланин-аминатрансферазы не более чем в 3 раза и эозинофилией до 6 % и развивались на 3-ом месяце лечения Из числа больных без сопутствующей патологии (1С) были отмечены аллергические реакции у 2 (13,3%) человек в виде невысокой легко устранимой эозинофилии - 6-7%, у 13 (86,7%) - побочные реакции отсутствовали

100 80 60 40 20 0

.1|

; 11,1 х 1

р< 0,01

- р < 0,05 щ

п = 27 1А

Рис. 1. Частота и характер побочных реакции у больных I группы: ЮС4^ - токсические реакции; 1>;>;:*-*-! - аллергические реакции; НИ - токсико-аллергические реакции; I I - без побочных реакций

120 100

_ 80

л

ь

1 60

о

о.

40 20 0

р < 0,05

р < 0,001

р < 0,01

П = 36 2А

п = 47 23

25

ч!

50

Рис. 2. Частота и характер побочных реакции у больных II группы: ¡\\У - токсические реакции;

- аллергические реакции;

- токсико-аллергические реакции; I I - без побочных реакций

У больных II группы побочные реакции часто диагностировались как у больных с хроническими вирусными гепатитами, так и с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы Реже всего токсические реакции наблюдались у больных без сопутствующих заболеваний, однако у них был высок процент аллергических реакций, проявляющихся кожно-аллерги-ческим синдромом в виде эритематозной сыпи, зуда и эозинофилии периферической крови до 6-10% (рис 2) У больных подгруппы ПВ, наряду с токсическими, отмечалась высокая частота аллергических реакций, что по всей вероятности связано с общесенсибилизирующим действием описторхисов, лямблий, присутствующей неспецифической инфекции у больных с желчевыделительной и желудочно-кишечной патологией Токсико-аллергические ПР наблюдались у больных в подгруппах ПА и 11В, их развитие регистрировалось в конце первого месяца приема 11'Ш Обращает на себя внимание некоторые сходство проявлений токсико-аллергических реакций у больных IА и ПА - аллергический компонент проявлялся эозинофилией до 6-10%, также как у больных 1А группы, однако токсический компонент был представлен поражением печени и характеризовался повышением активности АЛТ в 3-5 раз, а также выраженным диспепсическим и болевым синдромом

У больных I группы (рис 3) преимущественно развивались гепатотоксиче-ские реакции, при этом у пациентов 1А подгруппы чаще, чем у больных 1В С одинаковой частотой у больных подгрупп А и В развивался диспепсический синдром Нейро-токсические реакции были зарегистрированы лишь у больных 1В подгруппы, во всех случаях причиной был изониазид

Рис 3 Характеристика токсических реакций у больных I группы КЧХН - гепатотоксические реакции, Г. | - диспепсия, I 1 - нейротоксические реакции

Данные рисунка 4 показывают, что у больных II группы с хроническими гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы (подгруппы IIA и IIB) токсические реакции на препараты с одинаковой частотой (Р > 0,05) регистрировались как лекарственные поражения печени Не было разницы между этими подгруппами и в частоте возникновения диспепсического синдрома У больных без сопутствующих заболеваний (IIC) токсические реакции регистрировались реже, чем в подгруппах IIA и IIB, но это были также гепатотоксические реакции (ГТР) и диспепсия

В подгруппе IA ГТР развились у 85,7% больных, в подгруппе IIA - у 79,3%, отношения шансов в сравнении с больными без сопутствующих заболеваний составили 30,0 (95% ДИ 3,30-1370,77, р=0,0001) и 15,92 ( 95%ДИ 2,91- 154,74 р=0,0003), соответственно Полученные результаты свидетельствуют о том, что присутствие вирусной инфекции, даже при отсутствии лабораторных и клинических признаков функционального поражения печени, является сильным фактором риска гепатотоксических реакций

120

100

_ 80

л

ь

| 60

о

а.

с 40 Н 20 О

20,7 34,5

ш ш 60

Щ Ш

п = 29 2А п = 29 2В п = 5 2С

Рис 4 Характеристика токсических реакций у больных II группы | - гепатотоксические реакции, 13 - диспепсия

Заболевания пищеварительного тракта и желчевыделительной системы также усиливают риск ГТР, хотя и в меньшей степени, чем латентно протекающий вирусный гепатит ОШ составило 8,57 (95%ДИ 1,02-390,36, р= 0,009) в группе I и 6,11(95% ДИ 1,2- 59,03, р = 0,02) в группе II Сравнение шансов развития ГТР в подгруппах А и В I и II групп показало, что при любом приеме (независимо от кратности) лечения риск ГТР выше в подгруппе А, ОШ= 3,51 (р=0,038) и ОШ= 2,61 (р= 0,057), соответственно Сравнение частоты развития гепатотоксических реакций у больных в подгруппах С обнаруживает меньший риск в подгруппе 1С Появление случаев гепатотоксических реакций у больных ПС объясняется более интенсивным лекарственным воздействием в случае ежедневного приема ПТП

Еще одним доказательством большего риска ГТР при ежедневном введении является более частое, чем в группе I, развитие ГТР в течение первого месяца лечения и их более выраженная клиническая симптоматика

Исследования показали, что при ежедневном приеме препаратов активности АЛТ в момент развития гепатотоксических реакций существенно выше, чем при интермиттирующем (рис 5)

900

5 nt Ш

Л I-

о

0

1 ш

S <

700

500

300

100

-100

1 2 Группы

Рис 5 Активность АЛТ у больных I и II групп на момент развития гепатотоксической реакции □ -Medianvalue, □-25-75%, J - Min-Max, *** - p < 0,001

Примечание *** - звездочкой обозначены величины достоверно отличающиеся между собой

Частота развития аллергических реакций у больных без сопутствующих заболеваний I и II групп была разной В I группе из 15 лишь у 2 человек развились легкие аллергические реакции в виде малой эозинофилии, тогда как при ежедневном приеме препаратов (II группа) из 20 человек аллергические реакции диагностированы у 10 (50%), протекающие с более выраженным кожно-аллергическим синдромом

Частота развития побочных реакций на отдельные противотуберкулезные препараты и их сочетания представлена рисунком 6

Из комплекса принимаемых препаратов у больных обеих групп в целом лекарственные осложнения чаще развивались на пиразинамид и его сочетания с изониазидом и рифампицином (I группа - 64,5%, II -65,3%), то есть одинаково часто при разной кратности приема препаратов в неделю Гепатотоксические реакции у больных обеих групп также диагностировались одинаково часто - в первой - в 73,3% случаев, во второй - в 84,1% Однако у больных с приемом

препаратов 2 раза в неделю, с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами (1А) гепатотоксические реакции на пиразинамид и его сочетания развивались чаще, чем в подгруппах больных с заболеваниями пищеварительной системы (Ю) - ( 83,3% и 58,3% соответственно, Р<0,05); тогда как при ежедневном приеме препаратов различия в частоте гепатотоксических реакций на те же препараты у больных НА и ИВ не установлена (НА - 91,3% и ПВ - 78,5%, Р >0,05 ), что по-видимому связано с возрастанием лекарственной нагрузки.

60

Í 40 ш

I 20

с

18,5 21 >: •я. 18,2 121 133

7,4 7,4 § ■ ¡S3

50 40

Е 30 ф

о 20 а.

с <п

IA п = 27

IB

п = 33

1С

п = 2

38,9

5.6

33,3

34,1

6,3

"1,4

17,7 17

20

13,4 13,4 13,4

ПА

п = 36

IIB

п =47

НС п = 15

Рис. б. Частота развития побочных реакций на отдельные противотуберкулезные препараты и их сочетания у больных с лекарственными осложнениями: - изониазид; Е ■■ - рифампицин; [

- пиразинамид;

- комбинация

2. Фармакокииетика изониазида и пиразинамида полиморфизм NAT2, п их связь с гепатотоксическими реакциями

В последующем анализе из всех побочных реакций особое внимание было уделено ГТР вследствие их высокой частоты и клинической значимости и, кроме того, потому что они характеризуются количественными лабораторными показателями.

По результатам оценок распределения величин показателей фармакокине-тики изониазида получены границы антимод: Ке1 <=0,2 час"1, Т1/2 >3,2 час, С1 <=3,5 мл/мин/кг между быстрыми (БА) и медленными ацетиляторами (МА). Из 52 больных туберкулёзом выявлено 33 (63,5%) МА и 19 (36,5%) БА, что отличается от наблюдаемых в европеоидных популяциях 54 и 46% по данным Kalow W., 1992 (хи-квадрат = 3,01; р = 0,08). Фармакокинетические параметры

элиминации изониазида у БА и МА представлены в таблице 2, имели статически достоверные различия, что делало возможным последующий поиск ассоциаций этих фенотипов с развитием гепатотоксических реакций Медленные и быстрые ацетилягоры в нашем исследовании имели медианное значение t1/2 6,44 и 1,8 ч, соответственно, что выше, чем у [Peloqum С A et al, 1997], 3,3 и 1,2 ч но эти авторы провели свое исследование на здоровых добровольцах, получавших изониазид в дозе 3,3 мг/кг Частоты аллелей и генотипов NAT2, представленные в таблице 3 (с 18), совпадают с публикуемыми данными по европеоидам России [Голденкова-Павлова И В и соавт, 2006]

Таблица 2

Показатели элиминации изониазида у быстрых (БА) и медленных (МА) ацетиляторов 1 группы

Фенотип Ф/кин показатели Me Min Max 25% квартиль 15% квартиль Р (М-У)

МА (п = 29) Ке1 0,108 0,074 0,173 0,101 0,117 <0,001

tl/2 6,440 4,010 9,270 5,920 6,90 <0,001

С1 1,940 1,130 3,460 1,860 2,660 <0,001

БА (п = 23) Ке1 0,389 0,232 0,944 0,297 0,413 —

tl/2 1,830 0,932 7,350 1,690 2,490 —

С1 5,580 3,770 8,220 4,270 6,840 -

Примечание Р(М-У) - уровень значимости различий по критерию Манна-Уиггаи

Соответствие между генотипами NAT2 и статусом ацетилирования устанавливали по их положению относительно антимоды на графике распределения величины клиренса изониазида, но не отношения метаболита- ацетилизониазида к изониазиду (AcINH/INH), потому что такой подход более информативен в клинической работе по индивидуализации фармакотерапии Результаты анализа распределения величина С1 у носителей разных генотипов NAT2 представленные рисунком 7 (с 19) показали, что дикий гомозиготный генотип NAT2*4/NAT2*4 и гетерозигота NAT2 *4/ NAT2 *7 соответствуют фенотипу БА С уменьшением количества аллелей №472*4 клиренс уменьшается Мутантные гомозиготные генотипы NAT2*5/NAT2*5nNAT2*6/NAT2*, гетерозигота NAT2*5/NAT2*7 соответствуют фенотипу МА Гетерозигота NAT2 *5/NAT2 *б, также как и гетерозишты с одним диким аллелем и NAT2*4/NAT2*5 и NAT2*4/NAT2*6, распределены между двумя фенотипами в соотношении 6 4, 8 2 и 3 7 Исследованные нами полиморфизмы позволяют описать около 90% фенотипов МА.

Проведенный анализ ассоциаций аллелей NAT2 с побочными реакциями на ПТП не выявил достоверных ассоциаций мутантных аллелей с побочными реакциями на ПТП в группе I Однако, необходимо отметить, что отношения шансов для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ=3,25, р=0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р=0,374) Это указывает на более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А по сравнению с носителями аллеля 857G Соответствие генотипа 7VA 72 фенотипу ацетилирования наблюдалось в 76% сопоставлений

Таблица 3

Частоты аллелей и распределение генотипов NAT2 в обследованных группах больных

Группы Частоты аллелей Генотипы (п / %)

тс 481Т 590С 590А 857С 857А 481СС 481С1 481TI 590GG 590GA 590АА 857GG 857GA 857АА

1А (и = 27) 0,69 0,31 0,70 0,30 0,94 0,06 13/48 11/41 3/11 12/44 14/52 1/4 24/89 3/11 0/0

1В (п = 33) 0,61 0,39 0,67 0,33 0,91 0,09 12/36 16/48 5/15 19/58 11/33 3/9 27/82 6/18 0/0

1С (п = 15) 0,63 0,37 0,63 0,37 1,0 0,0 5/33 9/60 1/7 5/33 9/60 1/7 15/10 0/0 о/о

Вся группа (п = 75) 0,64 0,36 0,71 0,29 0,94 0,06 30/40 36/48 9/12 36/48 34/45 5/7 66/88 9/12 о/о

ПА (п = 20) 0,61 0,39 0,70 0,30 0,96 0,04 10/37 13/48 4/15 14/52 10/37 3/11 25/93 2/7 о/о

пв (п = 25) 0,55 0,45 0,70 0,30 0,98 0,02 5/23 14/64 3/14 11/50 9/41 2/9 21/96 1/4 о/о

ПС (п = 8) 0,63 0,37 0,56 0,44 0,94 0,06 5/63 0/0 3/38 3/38 3/38 2/25 7/87 1/13 о/о

Вся группа (п = 53) 0,59 0,41 0,68 0,32 0,96 0,04 20/35 27/47 10/18 28/49 22/39 7/12 53/93 4/7 о/о

о

Генотипы NAT2

□ □ □ □ □ ■ ■ ■

□ □ ■ I ■ ■ ■ I

h» и-> <£> N. <r> to ID

СМ <N CM CM CM CM CM £M

ТГ ÍÍ ■t ■Ч1 lil to ¡¿5 Ю

см см CM CM CM CM CM CM

Рис. 7. Распределения величина С1 у носителей разных генотипов NAT2: □ - аллели быстрого ацетилирования INH (NAT2*4, NAT 2*7); | - аллели медленного ацетилирования INH (NAT2*5, NAT 2*6)

Из 13 несоответствий 11 были следствием перемещения генотипа быстрого ацетилирования в фенотип медленного. В целом, полученные результаты с учетом данных литературы [Ohno М, et al., 2000; Huang Y.S., et al., 2002; Kinzig-Schippers M, et al., 2005;] свидетельствуют о необходимости дальнейших разработок и методик генетического тестирования, и фармакокинетических оценок для их клинического применения.

Далее был предпринят анализ связи генотипов NAT2 и фармакокинетических показателей с развитием ГТР. Результаты показали, что сила ассоциаций генетических и фармакокинетических показателей была высокой с лабораторными маркерами гепатотоксических реакций. Изучение лабораторных показателей гепатотоксичности у больных I группы в динамике лечения с учётом генотипов NAT2 выявило достоверное увеличение активности трансаминаз -АЛТ у медленных ацетиляторов подгруппы 1А уже через месяц от начала приёма ПТП (рис. 8). У быстрых ацетиляторов статистически достоверных изменений показателей не наблюдалось в течение всех 4 месяцев пребывания в стационаре.

Медленные ацетиляторы

Быстрые ацетиляторы

с

с

<

л ь

о

X

а

£ с

120

Í 100 =t ш

!_ 80

¡5 60

о

0

£ 40

1

С 20

-Г- Л, 1

71 О TJ а

0 12 3 4 Длительность лечения (нес)

0 12 3 4 Длительность лечения |нес|

Рис. 8. Активность AJIT в динамике лечения у больных группы 1 А, быстрых и медленных ацетиляторов: □ - Медиана; □ - 25-75%; J-Min-Max; *- р < 0,05; ** - р < 0,01

Примечание: *** - звездочкой обозначены величины достоверно отличающиеся между собой.

Важность этого наблюдения заключается в том, что оно обосновывает возможность профилактики токсических реакций путем формировании групп риска, состоящих из медленных ацетиляторов, выявляемых в начале терапии, а также периодического, чаще чем раз в месяц (1 раз в 2-3 недели) мониториро-вания активности трансаминаз. Тогда будет возможным проведение защитных мероприятий до развития клинических симптомов гепатотоксических реакций.

Поскольку результаты клинического анализа показали, что чаще всего гепа-тотоксические реакций развиваются на пиразинамид и его сочетания с изониази-дом и рифампицином, важно было дать фармако кинетическое обоснование развитию токсических реакций на этот препарат. Полученные результаты указывают на быструю элиминацию как фактор риска. Однако, статистическая достоверность не была достигнута: отношение шансов развития ГТР у больных с величинами tl/2 больше 75% и меньше 25% квартиля составило 5,25, р = 0,169.

Объективными причинами этого являются, на наш взгляд, следующие закономерности диспозиции этого лекарства. Во-первых, отсутствие распространенных в популяции мутаций гена амидазы с сильными функциональными проявлениями в метаболизме пиразинамида. Следствием этого являются невысокие различия между минимальными и максимальными значениями (в 5 раз по периоду полуэлиминации, в отличие от десятикратных различий для изо-ниазида). Границы 25% и 75% квартилей отличаются по величине лишь в 1,5 раза. Кроме того, ацетилизониазид явления ингибитором амидазы и ещё более стирает индивидуальные различия [Sendo Т. et al., 1984; Peloquin С et al., 1997].

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы.

выводы

1 Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта, желчевьщелигельной системы у больных туберкулезом легких являются сильными факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения, как при интермиттирующем (0111=52,5, р = - 0,00002 и ОШ= 23,08, р= 0,0009), так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов (ОШ = 30, р= 0,0001 и ОШ= 8,57, р= 0,0009)

2 Токсические реакции, из них гепатотоксические, диагностируются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические, у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы, как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов Однако ежедневный прием препаратов, характеризуется более высоким риском развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в течение первого месяца (ОШ= 4,38, р= 0,001)

3 Аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ=3,25, р= 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ=4,33, р= 0,374) Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 8570

4 Установлено соответствие между генотипами ЫАТ2 и фенотипами быстрой и медленной элиминации изониазида Медленные ацетиляторы более подвержены развитию гепатотоксических реакций в сравнении с быстрым ацети-ляторами, особенно при ежедневном приеме препаратов, что проявляется более ранним и более выраженным увеличением активности трансаминаз в сравнении с интермиттирующим приемом (I группа - АЛТ-80-120 ед/л, II - группа АЛТ-160-520 ед/л р<0,001)

5 Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином не зависимо от кратности приема в неделю - ежедневно или 2 раза неделю Ассоциация показателей элиминации пиразинамида с развитием лекарственных осложнений не установлена

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительный системы следует рассматривать как группу риска по развитию лекарственных осложнений в период приема противотуберкулезных препаратов

2 Для предотвращения развития тяжелого токсического поражения печени у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта рекомендуется использовать наиболее щадящий интермитгирующий прием противотуберкулезных препаратов - 2 раза в неделю

3 Использование пиразинамида из-за высокого риска развития разной степени выраженности, в том числе тяжело протекающих гепатотоксических реакций, в лечении больных туберкулезом с бессимптомно протекающими хро-

ническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, нецелесообразно

4 С целью доклинического, раннего выявления лабораторных маркеров лекарственного поражения печени рекомендуется у больных туберкулезом с скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделихельной системы рекомендуется исследование активности аланин-аминотрасферазы (АЛТ) на 2-3 неделях от начала лечения, особенно при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

5 Рекомендуется определение точковых мутации (С481Т, G590A, G857A) гена NAT2, а также фармакокинетических показателей элиминации изониазида с целью выявления среди больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими заболеваниями медленных ацети-ляторов - лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мутайхан Ж Сопутствующими туберкулезу заболевания - фактор риска развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты // В материалах итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006» - Новосибирск, 2006 - С 153

2 Никишина М В , Мутайхан Ж, Полиморфизм гена NAT2 у здоровых и больных туберкулезом легких жителей г Новосибирска // Материалы Девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» - Санкт-Петербург, - 2006 - С 234-235

3 Мутайхан Ж, Никишина М В Полиморфизм ацетилтрансферазы 2 у больных туберкулезом легких // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2006» - Новосибирск, 2006 -С 154

4 Мутайхан Ж, Побочные реакции на противотуберкулезные препараты при разных способах их введения у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими заболеваниями // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск, 2007 - С 144

5 Колпакова Т А, Мутайхан Ж, Краснов В А Лекарственные осложнения у больных туберкулезом с хроническими сопутствующими заболеваниями при разных способах введения препаратов // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров - Москва, 2007 - С 437

6 Башкирова Ю В , Тарабухина С М, Мутайхан Ж, Колпакова Т А, Колпаков МА Экспериментальные и клинические аспекты применения энтеро-сорбции при хроническом токсическом гепатите // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2007 - № 2 - С 76-79

7 Мутайхан Ж, Колпакова Т А, Краснов В А Риск развития побочных реакций у больных туберкулезом легких с хроническими сопутствующими заболеваниями при разных способах введения препаратов // Медицина и экология -2007 -№2 - С 84-87 г Караганда Республика Казахстан

8 Вавилин В А, Колпакова Т А, Макарова С И, Кожанова Л А, Мутайхан Ж, Никишина М В , Кудряшов А В , Полянская Е В , Краснов В А, Ляхович В В Полиморфизм NAT2, фармако кинетика изониазида и гепатотоксические реакции

у больных туберкулезом легких // Материалы Ш Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» - Новосибирск - 2007 -С 18

9 Makarova SI, Vavilrn V А, Mutaikhan J, Polyanskaya E M, Nikishina M V, Kojanova L A, Kolpakova T A, Krasnov V A , Lyakhovich V V Hepatotoxicity of antituberculosis therapy in patients with chronical viral hepatitis correlated with acetylation status // Abstracts of 4th International Workshop on the Arylamme N-Acetyltransferases - Alexandropolis, Greece - 2007

ГТР - гепатотоксическая реакция

95%ДИ - 95%доверительный интервал

МА - медленные ацетилягоры

ОШ - отношение шансов

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПР - побочные реакций

ЮТ - изониазид

Ке1 - константа элиминации

11/2 - период полувыведения

С1 - клиренс

Ж72 - ариламин Ы-ацетилтрансфераза 2

Подписано в печать 08 10 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Ризография Уел печ л 1,0 Тираж 100 Изд №41п-07 Заказ №310п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

AJ1T - аланин-аминотрасфераза

ACT - аспартат-аминотрансфераза AcINH - ацетилизониазид

БА - быстрые ацетиляторы

Соискатель

Мутайхан Жумат

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел/факс (383)225-24-29

Актуальность проблемы. Длительный и непрерывный прием противотуберкулезных препаратов (ПТП), помимо лечебного эффекта, нередко оказывает отрицательное воздействие на организм человека [Соколова Г. Б. и соавт., 1998; Мишин В. Ю. и соавт., 2004, 2005; Ungo J. R. et al., 1998]. Это затрудняет лечение, заставляет прерывать его, а порой отказываться от него. Частота лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких колеблется в широких пределах от 3-5 % до 80 % и более [Колпакова Т. А., 2002; Муминов Т. А. и соавт., 2002; Benabdelghaffar Н., 2005]. Большой диапазон частоты развития побочных реакций на ПТП объясняется различием наблюдаемых больных по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, методикам лечения [Стадникова А. В., 2000; Шилова М. В. и соавт., 2005].

По выражению Н. В. Элыптейна [2001], современный пациент стал по-лиморбидным. Туберкулез часто развивается на фоне целого ряда хронических заболеваний, в частности, желудочно-кишечного тракта, бронхо-легоч-ной, эндокринной систем, алкоголизма, наркомании, у лиц, длительно принимающих кортикостероиды, цитостатики, а также у ВИЧ-инфицированных [Фролова О. П., 2001; Карачунскии М. А., 2002, 2004, 2006; Павлова Е. С., 2005; Свистунова А. С. и соавт., 2005; Halpern А. V. et al., 2003; Man М. et al., 2003].

В последние годы все чаще появляются сообщения о сочетании туберкулеза с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), что связано с непрерывным возрастанием частоты этих заболеваний [Толоконская Н. П., 1999; Убай-дуллаев А. М. и соавт., 2004, 2005; Петренко Т. И. и соавт., 2006].

По данным В. А. Краснова и соавт. [2003], специфические маркеры вируса гепатита в сыворотке крови больных туберкулезом выявляются в 2530 раз чаще, чем у населения в целом. Лобзин Ю. В. и соавт. [2005], свидетельствуют, что ХВГ минимальной или слабовыраженной активности нередко сопровождаются поражением желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, протекающими бессимптомно.

Взаимно отягощающее воздействие заболеваний, необходимость длительного использования ПТП, каждый из которых и их метаболиты могут привести к изменениям в системе детоксикации и метаболизма, создают условия для развития лекарственных осложнений [Колпакова Т. А., 2002; Гиль-берг И. С. и соавт., 2003; Мишин В. Ю. и соавт., 2004]. Данные большинства клинических исследований свидетельствуют о высокой частоте лекарственных осложнений у больных туберкулезом с клинически выраженной сопутствующей патологией [Новикова Т. И. и соавт., 2001; Чуканов В. И. и соавт., 2004; Мишин В. Ю. и соавт., 2004; Мусабекова Г. А., 2006]. Побочные эффекты ПТП в 2-3 раза чаще проявляются у больных туберкулезом с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, дисфункцией желчного пузыря и протоков, что представляет большую сложность их лечения, чем у больных без сопутствующих заболеваний [Кобак М. Э и соавт., 2003; Павлова Е. С., 2005; WadaM. etal., 1999].

Переносимость ПТП больными туберкулезом с сопутствующими латентно протекающими, хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, желчевыделительной системы остается мало изученной.

В настоящее время в лечении больных туберкулезом используется как традиционный ежедневный прием ПТП, так и интермиттирующий 2-3 раза в неделю, с различными способами введения препаратов, разработанный сотрудниками Новосибирского НИИ туберкулеза и кафедры туберкулеза ФПК и 111 1В НГМУ под руководством члена корреспондента РАМН, профессора И. Г. Урсова [Урсов И. Г. и соавт., 1979, 1983, 1994, 2001; Кононенко В. Г., 1975, 1998; Боровинская Т. А., 1983; Краснов В. А. и соавт., 2004]. Результаты клинических исследований В. Г. Кононенко [1998], И. Г. Урсова и соавт. [2001], свидетельствуют о более частом развитии побочных реакций на ПТП при их ежедневном приеме, чем при интермиттирующем у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями, имеющими клинико-лабораторные проявления. Однако, частота развития, особенности проявлений лекарственных осложнений у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов остаются неизученными.

Данные об особенностях фармакокинетики ПТП при разной кратности их приема в неделю — при ежедневной и интермиттирующей, а также о роли генетических факторов в развитии лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями освещены в литературе недостаточны и противоречивы [Parkinsoh А., 2001; Huang Y. S., 2003]. Достигнутые успехи в изучении присутствия лекарств в организме человека свидетельствуют о важной роли метаболизма лекарств, его сильном влиянии на фармакокинетику [Parkinson А., 2001; WormhoudtL. W., 1999].

Активность ферментов метаболизма лекарств вариирует в пределах не

3 Д скольких порядков (10—10") вследствие полиморфизма кодирующих их генов [Guengerich F., 2004]. Такая широкая межиндивидуальная вариабельность приводит к различиям в терапевтическом эффекте и в развитии лекарственных осложнений [Johnson J., 2003].

Изониазид — базовый препарат в лечении больных туберкулезом. N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) играет важную роль в метаболизме изониази-да, ген NAT2 является высокополиморфным. В последние годы, в связи с развитием высокопроизводительных методов выявления полиморфных вариантов генов, интенсифицировались работы, направленные на изучение возможности индивидуализации фармакотерапии больных туберкулезом на основе оценок генетического полиморфизма генов, участвующих в метаболизме противотуберкулезных препаратов [Ohno М. et al., 2000; Huang Y. S. et al., 2002; Kinzig-Schippers M. et al., 2005]. Получены результаты, порой противоречивы [Ohno М. et al., 2000; Huang Y. S. et al., 2002; Eichelbaum M. et al., 1992]. В литературе имеются указания на частое развитие побочные реакций на пиразинамид при его ежедневном приеме у больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями [Wada М. et al., 1999; Wada M., 2001; Hest N. A. et al., 2002; Kukavica D. et al., 2005].

Однако, результаты цитированных выше работ не могут быть просто перенесены в целях прогнозирования лекарственных осложнений, на больных туберкулезом Западно-Сибирского региона. Для этого необходимы подобные оценки именно в этом контингенте, несущем все регионально-специфические особенности основного и сопутствующих заболеваний, генетической структуры популяции этого региона, и внешних воздействий.

Изучение роли фармакогенетических факторов, особенностей фарма-кокинетики ПТП при ежедневной и интермиттирующей терапии, сопутствующих скрыто протекающих хронических вирусных гепатиты и заболеваний пищеварительного тракта в развитии лекарственных осложнений в реальном потоке больных туберкулезом легких внесет вклад в обоснование индивидуализированного лечения, расширит возможности прогнозирования и профилактики лекарственных осложнений при проведении антибактериальной терапии.

Цель исследования

Обосновать возможность прогнозирования и предупреждения лекарственных осложнений у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы при ежедневном и интермиттирующем приеме противотуберкулезных препаратов на основе изучения их индивидуальных фармакокинетических и фармакогенетических характеристик.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты развития, характера и особенностей клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты при их ежедневном и интермиттирующем приеме у больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыдели-тельной системы.

2. Охарактеризовать генетический полиморфизм NAT 2 у больных туберкулезом с сопутствующими хроническими бессимптомно протекающими заболеваниями и оценить связь полиморфных вариантов с развитием побочных реакций на изониазид.

3. Оценить фармакокинетику изониазида у больных туберкулезом лёгких со скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации препарата с развитием побочных реакций.

4. Оценить соответствие генотипов NAT2 с фенотипами ацетилирова-ния, сравнить силу ассоциации генетических и фармакокинетических показателей у наблюдаемых больных с развитием побочных реакций.

5. Оценить фармакокинетику пиразинамида у больных туберкулезом лёгких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими заболеваниями и ассоциацию показателей элиминации с развитием лекарственных осложнений на препарат.

Научная новизна

Установлено, что больные туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной системы являются группой риска по развитию побочных реакций, чаще токсических, в частности, гепатотоксических, как при ежедневном, так и при интермиттирующем приеме препаратов.

Показано, что гепатотоксические реакции чаще диагностируются у больных с ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов, развиваются в ранние сроки от начала лечения, протекают более тяжело, длительно, требуют отмены препаратов и проведения комплексной корригирующей терапии, чем у больных с приемом препаратов 2 раза в неделю. Как при ежедневном, так и при интермитгиругощем приеме антибактериальных препаратов, гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетания с изониа-зидом и рифампицином. В обследованной выборке больных туберкулезом легких — европеоидов г. Новосибирска установлено следующее соответствие между генотипами NAT2 и фармакокинетическими показателями элиминации изониазида. Генотипам NAT2*4/NAT2*4, NAT2*4/NAT2*7 в 100 % соответствует фенотип быстрого ацетилирования, а генотипам NAT2*5/NAT2*5, NAT2*5/NAT2*7 и NAT2*6/NAT2*6 — фенотип медленного ацетилирования. Генотипы NAT2*4/NAT2*5, NAT2*4/NAT2*6, NAT2*5/NAT2*6 распределены между фенотипами быстрого и медленного ацетилирования в соотношениях 8:2; 3:7; и 6:4, соответственно.

Установлено, что в клинических подгруппах более чувствительными к токсическому воздействию комплекса противотуберкулезных препаратов являются медленные ацетиляторы изониазида — носители аллелей NAT2*5 и NAT2*6. Повышенная чувствительность медленных ацетиляторов выявляется как посредством оценки генетического полиморфизма NAT2, так и фармако-кинетических оценок элиминации изониазида. Показано, что медленные ацетиляторы изониазида имеют более высокие уровни сывороточных активностей трансаминаз, даже если эти уровни находятся в границах клинической нормы.

Показано, что аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах. Установлено, что отношение шансов (ОШ) для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25; р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ = 4,33; р = 0,374). Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857G.

Практическая значимость

Больные туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами и заболеваниями пищеварительного тракта являются группой риска по развитию лекарственных осложнений независимо от кратности приема противотуберкулезных препаратов — ежедневно или 2 раза в неделю. Однако у больных с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами даже при приеме препаратов 2 раза в неделю регистрируется более частое лекарственное поражение печени, чем у больных с заболеваниями пищеварительного тракта. Наиболее высокий риск развития тяжело и длительно протекающих гепатотоксических реакций уже на первом месяце лечения отмечается у больных — медленных ацетиляторов по сравнению с быстрыми, при ежедневном приеме препаратов. Часто развивающиеся в процессе лечения больных туберкулезом с сопутствующими хроническими заболеваниями, токсические, в частности, гепатотоксические реакции, делают необходимым и перспективным применение методик генетического и фармакокинетического тестирования с целью возможного прогнозирования и предупреждения развития побочных реакций на ПТП.

Установленный высокий риск развития аллергических реакций у больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта — носителей аллеля 857А, независимо от кратности приема препаратов в неделю, свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к обследованию и лечению этой категории пациентов с целью предупреждения развития побочных реакций на препараты.

Применение пиразинамида и его сочетания с изониазидом и рифампи-цином связано с высоким с риском развития гепатотоксических реакций. Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта требует индивидуализированного подбора препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта у больных туберкулезом легких являются факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов.

2. Токсические реакции, и из них гепатотоксические, наблюдаются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта независимо от кратности приема препаратов в неделю. При этом ежедневный прием противотуберкулезных препаратов, в сравнении с интермиттирующим, характеризуется наиболее высоким риском развития тяжело протекающего лекарственного поражения печени в течение первых трех недель лечения.

3. У больных туберкулезом с сопутствующими скрыто протекающими заболеваниями пищеварительного тракта аллергические реакции диагностируются чаще, чем у больных с хроническими гепатитами. Наиболее высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций определяется у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857 G.

4. Комбинациям аллелей NAT2*4 и NAT2*7 соответствует фенотип быстрого, а аллелям NAT2*5 и NAT2*6 — медленного ацетилирования изониа-зида. Медленные ацетиляторы более подвержены гепатотоксическим реакциям по сравнению с быстрыми независимо от ежедневного или интермитти-рующего приема лекарств, что выявляется ассоциациями генотипов и фенотипов медленных ацетиляторов с более ранним и выраженным увеличением показателей биохимических маркеров гепатотоксических реакций.

5. Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразина-мида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином.

Внедрение в практику

Разработанные автором в диссертационном исследовании положения используются в практике клинических подразделений ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза. Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах туберкулеза ФПК и ППВ и фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» [г. Санкт-Петербург, 2006], ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна 2006», «Авиценна 2007» [г. Новосибирск, 2006, 2007], научно-практической конференции с международным участием «3rd International Conference Basic Science for Medicine September 2-8» [Novosibirsk 2007], «4th International Workshop on the Arylamine N-Acetyltrans-ferases, September 14-16» [Alexandropolis, Greece, 2007], на VIII Российском съезде фтизиатров [г. Москва, 2007].

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 46 таблица, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 273 источников: 156 отечественных и 117 иностранных авторов. Весь клинический материал, данного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты и заболевания пищеварительного тракта, желчевыделительной системы у больных туберкулезом легких являются сильными факторами риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения, как при интермиттирующем (ОШ = 52,5, р = 0,00002 и ОШ = 23,08, р = 0,0009), так и при ежедневном приёме противотуберкулёзных препаратов. (ОШ = 30, р = 0,0001 и ОШ = 8,57, р = 0,0009).

2. Токсические реакции, из них — гепатотоксические, диагностируются чаще, чем аллергические и токсико-аллергические, у больных туберкулезом легких с сопутствующими скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы, как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов. Однако ежедневный прием препаратов, характеризуется более высоким риском развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в течение первого месяца (ОШ = 4,38, р = 0,001).

3. Аллергические реакции чаще диагностируются у больных с заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы в обеих группах. ОШ для аллеля 857А имели высокие значения для аллергических (ОШ = 3,25, р = 0,381) и токсико-аллергических реакций (ОШ = 4,33, р = 0,374). Это указывает более высокий риск развития аллергических и токсико-аллергических реакций у носителей аллеля 857А в сравнении с носителями аллеля 857G.

4. Установлено соответствие между генотипами NAT2 и фенотипами быстрой и медленной элиминации изониазида. Медленные ацетиляторы более подвержены развитию гепатотоксических реакций в сравнении с быстрым ацетиляторами, особенно при ежедневном приеме препаратов, что проявляется более ранним и более выраженным увеличением активности трансаминаз в сравнении с интермиттирующим приемом (I группа — АЛТ-120-160 ед/л; II группа — АЛТ-160-520 ед/л, р < 0,001).

5. Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином независимо от кратности приема в неделю — ежедневно или 2 раза неделю. Ассоциация показателей элиминации пиразинамида с развитием лекарственных осложнений не установлена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительный системы следует рассматривать как группу риска по развитию лекарственных осложнений в период приема противотуберкулезных препаратов.

2. Для предотвращения развития тяжелого токсического поражения печени у больных туберкулезом с латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта рекомендуется использовать наиболее щадящий интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов — 2 раза в неделю.

3. Использование пиразинамида из-за высокого риска развития тяжело протекающих гепатотоксических реакций в лечении больных туберкулезом с бессимптомно протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта, нецелесообразно.

4. С целью доклинического, раннего выявления лабораторных маркеров лекарственного поражения печени рекомендуется у больных туберкулезом со скрыто протекающими хроническими вирусными гепатитами, заболеваниями пищеварительного тракта и желчевыделительной системы рекомендуется исследование активности аланин-аминотрасферазы на 2-3 неделе от начала лечения, особенно при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов

5. Рекомендуется определение точковых мутации (С481Т, G590A, G857A) гена NAT2, а также фармакокинетических показателей элиминации изониазида с целью выявления среди больных туберкулезом легких с сопутствующими бессимптомно протекающими хроническими заболеваниями медленных ацетиляторов — лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций.