Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Переломы бедренной кости при сочетанной черепно-мозговой травме у детей (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

РГБ ОД

3 з СЕН

ЮНУСОВ ИСЛОМУДДИН АЙНИДДИНОВИЧ

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение)

14.00.35-детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999 г.

Работа выполнена на кафедре детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного

образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор 1С.В.Филатов} доктор медицинских наук, профессор В.Л.Андрианов. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Иова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Баиров, кандидат медицинских наук, доцент Н.П.Лебедева.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера

Защита диссертации состоится « М _1999 г.

в £ часов на заседании диссертационного совета К 084.12.01. в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

а /■

Автореферат разослан « ы ° » ___1999 г.

Ученый секретарь диссир! анионного совета доктор медицинских наук

профессор H.A.Комиссаров

РНЬ. &32. -

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Переломы бедренной кости, сочетающиеся с черепно-мозговыми травмами относятся к группе тяжелых повреждений в детском возрасте. За последние десятилетие отмечается увеличение этого вида травмы (Киселев В.П., Самойлович Э.Ф.,1985; Бабанов A.C.,1988; Исматуллаева М.Н.,1991; Филатов C.B. и соавт.,1997, Иова

A.C. и соавт.,1998).

По данным различных авторов процент сочетанных травм колеблется от 25 до 40% (Кузнечихин Е.П. и соавт.,1974; Любошиц H.A., Финкельсон Е.И.,1975; Киселев В.П., Самойлович Э.Ф.,1985), а иногда достигает 48,3% (Кузнечихин Е.П. и соавт.,1974; Голубченко

B.C.,1979; Долецкий С.Я.,1982; Соколов В.А.,1998; Szyszkowitz R., 1980; Pebroy Р. и соавт.,1985).

Процент сочетанных трави в реанимационном центре составляет 70-80%( Кузнечихин Е.П. и соавт.,1974; Корж A.A. и соавт.,1978; Демьянов и соавт.,1981; Ормантаев К.С.,1Э32; Вортанян В.Е. и соавт.,1985; Соколов A.B.,1998; Memurtry R. и соавт.,1980; Ноге V. и соавт.,1985; Kreger и соавт.,1993).

Удельный вес черепно-мозговой травмы среди детей, находящихся на стационарном лечении, велик и занимает первое место среди всех травм и составляет 30-41,5% (Ормантаев К.С.,1982; Коновалов А.Н. и соавт.,1982; Кузнечихин Е.П. и соавт.,1990; Коновалов А.Н. и соавт.,1998).

Большинство пострадавших детей поступают в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а в 47,5-86% случаев - с явлениями травматического шока (Ормантаев К.С.,1982;Самойлов К.А. и

соавт.,1988; Сабиров М.Ш. и соавт.,1989; Кузнечихин Е.П. и со-авт.,1990; Иова A.C.и соавт.,1994).

Летальность при множественной и сочетанных травмах остается высокой - 7,1-22% (Мильштейн М.И. и соавт., 1978; Унгбаев Т.Э., 1978; Киселев В.П. и соавт.,1985).

Экономические и эмоциональные потери общества в связи с гибелью детей от травмы возрастает (Анисимов B.C.,1986).

В настоящее время тенденция к уменьшению сочетанной травмы не отмечается (Ормантаев К.С.,1982; Бабанов A.C.,1988; Кузнечихин Е.П. и соавт.,1990; Исматуллаева М.Н.,1991; Филатов C.B. и соавт.,1997; Коновалов А.Н. и соавт.,1998; Ziv К., Rang M.,1983; Kreger с соавт.,1993).

Таким образом анализ литературы, посвященной сочетанной травме у детей показал, что многие аспекты данной проблемы остаются не полностью решенными.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с переломами бедренной кости при сочетанной ЧМТ путем повышения эффективности диагностики и лечения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины, частоту и особенности перелома бедренной кости при сочетанных ЧМТ у детей.

2. Провести комплексную оценку применения клинического, рентгенологического и неинвазивных методов, в том числе пансоногра-фии в скрининг-диагностике сочетанной ЧМТ, сопровождающейся переломом бедренной кости.

3. Уточнить объем и приоритетных лечебных мероприятий проводимых при переломе бедренной при сочетанной ЧМТ у детей.

4. На основании полученных данных определить тактику, принципы и разработать эффективные методы лечения перелома бедренной кости при сочетанной ЧМТ у детей.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения перелома бедренной кости при сочетанной ЧМТ у детей.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили уточнить частоту, характер и клинические проявления перелома бедра при сочетанной черепно-мозговой травме. На основании проведенной работы оптимизирована диагностика перелома бедра при тяжелой сочетанной ЧМТ. Установлено значение пансонографии в диагностике интра- и экстракраниальных повреждений при сочетанных травмах. Разработаны принципы лечения и реабилитации больных с переломами бедра при сочетанных ЧМТ у детей.

Основные положения выносимые на защиту

1. Дети с переломом бедренной кости, сочетающимся с ЧМТ нуждаются в срочном комплексном дообследовании, в том числе с применением методов, уточняющих характер повреждения черепа и головного мозга. Методом экспресс-диагностики перелома бедра и черепно-мозговых повреждений является пансонография.

2. В остром периоде травмы, сопровождающейся переломом бедренной кости и тяжелой ЧМТ оптимальным является наложение временной иммобилизации перелома бедра (до стабилизации витальных функций) с обеспечением транспортабильности ребенка для уточнения характера внутричерепных изменений.

3. Для восстановления нормальной оси бедренной кости необходимо применять индивидуальную тактику лечения, включающую экстра* и интрамедуллярный остеосинтез или скелетное вытяжение по Шеде. Однако при тяжелой ЧМТ предпочтение следует отдавать на-

ложению тазобедренной гипсовой повязки с образованием двух окон (на передней поверхности бедра в области перелома для ультрасо-нографического контроля стояния костных отломков и второе - в поясничной области для проведения люмбальных пункций).

4. При сочетании перелома бедренной кости с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся сдавлением головного мозга приоритетным является срочное хирургическое вмешательство с устранением фактора компрессии мозга.

5. Дети с переломами бедра, сочетающимися с ЧМТ, требуют проведения ранней комплексной реабилитации, включающей в себя основные принципы восстановления движений в конечности и нейро-реабилитации.

Практическая ценность и реализация результатов работы

- выявлены и проанализированы причины, частота и особенности перелома бедренной кости при сочетзнных тяжелых черепно-мозговых травмах у детей;

- изучены и обобщены особенности механизма перелома бедренной кости при сочетании с ЧМТ у детей;

- установлена клинико-рентгенологическая и ультрасонографиче-ская симптоматика перелома бедренной кости при сочетании с ЧМТ у детей;

- уточнено значение пансонографии при сочетании перелома бедренной кости с ЧМТ;

- обоснованы показания к консервативному и оперативному лечению перелома бедренной кости при сочетании с ЧМТ у детей и подростков;

- дана система комплексной медицинской реабилитации детей и подростков с переломом бедренной кости при сочетании с ЧМТ.

Внедрение результатов в практику Результаты настоящего исследования внедрены в работу травматологических отделений детских городских больниц №№ 1,5,19,21 г.Санкт-Петербурга; в работу травматологических отделений больницы №26 г. Санкт-Петербурга; в работу Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера МЗ РФ; в работу восстановительного центра «Огонек», а также в работу травматологических отделений Республиканской клинической больницы №3 г. Душанбе; в учебный процесс кафедры детской ортопедии и травматологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 7 статей.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры детской травматологии и ортопедии и проблемной комиссии Медицинской Академии последипломного образования и на заседании кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Объем и структура работы Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 22 рисунками, содержит 42 таблицы.

Библиографический указатель включает 217 источников (136 работ отечественных и 81 - иностранных авторов).

Краткое содержание работы Настоящее исследование было предпринято в связи с актуальностью проблемы лечения перелома бедренной кости при сочетании с черепно-мозговой травмой у детей (ЧМТ).

Работа основана на анализе результатов лечения 104 больных с переломами бедренной кости, сочетанные с ЧМТ, поступивших в Детскую городскую больницу №19 имени К.Н. Раухфуса в период с 1987 по 1998 годы.

Возраст больных на момент лечения составлял от 1 года до 16 лет.

Динамика наблюдения по годам свидетельствовала о неуклонном росте количества пострадавших с черепно-мозговой травмой, соче-танной с переломами бедренной кости.

В их числе отмечалось преобладание мальчиков - 73 человека (70,2%) и наиболее часто они получали травму в возрасте от 7 до 11 лет - 46 больных (44,2%), а девочек - 31 (29,3%).

Выявлено, что подобное повреждение у мальчиков по сравнению с девочками наблюдалось более, чем в 2 раза чаще.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и механизму травмы

ВОЗРАСТ ВИДЫ ТРАВМЫ ВСЕГО

ДТП Ка 1 с! 1 эавма

абс. % абс. % абс. %

До 3х лет 5 4,8 3 2,9 8 7,7

От 3 до 7 лет 25 24,0 8 7,7 33 31,8

От 7 до 11 лет 33 31,7 13 12,5 46 44,2

От 11 до 16 лет 12 11,8 5 4,8 17 16,3

ВСЕГО: 75 72,1 29 27,9 104 100

Анализ наблюдений показывает, что причиной возникновения перелома бедренной кости при сочетании с черепно-мозговой травмой

у 75 детей (72,1%) были дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и - у 29 пациентов (27,9%) переломы получены в результате ката-травмы.

Одна из особенностей этого вида травматизма заключается в его зависимости от сезона года. По нашим данным, наибольшее количество переломов происходило в весенне-летний период (74,1%). Это объясняется тем, что в теплое время дети больше находятся на улице и чаще подвергаются травмам.

Всего у 104 пострадавших выявлено 106 (89,8%) закрытых и 12 случаев (10,2%) открытых переломов: верхней трети бедра - отмечен в 33 случаях (28,0%), перелом в средней трети бедра - наблюдался в 66 случаях (55,9%) и перелом нижней трети бедра составлял -16,1% (19 случаев).

В состоянии травматического шока было доставлено 78 пострадавших детей (75%).

Травматический шок при переломе бедренной кости терял многие классические признаки, приобретая ряд особенностей. Одним из постоянных симптомов шока при сочетанной ЧМТ было нарушение сознания и наблюдалось у 88,5% пострадавших. Отмечено, что чем тяжелее шок, тем менее выражены очаговые неврологические симптомы и более выражены общемозговые.

Тяжелая черепно-мозговая травма снижает толерантность организма ребенка к шоку, обуславлия высокую частоту этого осложнения.

Для диагностики перелома бедренной кости и тяжести ЧМТ у детей основное значение придавалось следующим методам исследования: клиническому, рентгенологическому, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультрасонографии, эхоэн-

цефалографии, а также электроэнцефалографии и ликворологиче-скому обследованию.

С помощью клинико-неврологического и специальных методов исследования выявлено: сотрясение головного мозга - у 12 детей; ушиб головного мозга легкой степени - у 21 ребенка; ушиб головного мозга средней степени - у 42; ушиб головного мозга тяжелой степени - у 29 детей. Субрахноидальное кровоизлияние диагностировано у 28 детей; эпидуральные гематомы - у 12 детей; субдуральные гематомы -у 7 детей; внутримозговая гематома - у 3 детей; переломы костей черепа - у 25 детей.

Эхоэнцефалография осуществлялась на аппарате «ЭХО-12» (Россия) с датчиками 0,88 МГЦ. Эхо-ЭГ была проведена 91 (87,5%) детей в остром периоде сочетанной ЧМТ.

Ультрасонография (УС) является одним из наиболее информативных, безболезненных и безопасных методов исследования, при котором отсутствуют противопоказания и необходимость специальной подготовки пациента. При проведении настоящей работы использовали различные ультразвуковые диагностические приборы: «SSD-630», «SSD-500», «SSD-260» (Aloka, Япония).

Все методики ультрасонографии разделены на две группы: нейро-сонография и пансонография.

Нейросонография включает УС черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга, а также интраоперационную ультрасоногра-фию. УС головного мозга проведено у 56 детей (53,8%).

Одновременное использование УС для диагностики патологии головного мозга и исключения повреждения других органов и систем называется пансонографией. Этот термин был предложен Иова A.C. (1996).

Пансонография имеет особое значение в экспресс-диагностике травматических повреждений при обследовании больных, находящихся в состоянии комы или травматического шока.

Пансонография проводится в положении ребенка на спине, без какой-либо специальной подготовки пациента, параллельно с реанимационными мероприятиями и другими обследованиями.

Пансонография применена у 21 ребенка (20,2%). У этих детей кроме перелома бедра выявлены следующие экстрацеребральные повреждения: гематоракс (1), разрыв селезенки (4), разрыв печени (3).

Применение пансонографии позволяет быстро диагностировать даже множественные травматические повреждения и облегчает выбор оптимальной тактики ведения пациента с сочетанной ЧМТ. Противопоказаний к проведению пансонографии не существует.

Компьютерная томография (КТ) является методом выбора при ЧМТ у детей. Она осуществлялась на аппарате НД-8000 (фирма ЦХР) матрицей 256 х 256. С помощью компьютерной томографии выявлены у 2 пострадавших внутричерепные гематомы.

Специальные методы исследования позволили определить внутричерепное состояние детей с сочетанной ЧМТ.

Все пострадавшие дети с переломами бедренной кости при сочетанной ЧМТ нами распределены на три группы:

Как видно из таблицы 2 дети в большинстве случаев поступили с переломами бедренной кости при сочетанной средней степени ЧМТ.

Лечение переломов бедренной кости, сочетающихся с ЧМТ у детей имеет свои трудности.

Таблица 2.

Распределение пострадавших детей в зависимости от тяжести ЧМТ _на группы_

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ХАРАКТЕР ТРАВМЫ ВСЕГО

абс %

1 Перелом бедренной кости при сочетанной легкой степени ЧМТ 33 31,7

II Перелом бедренной кости при сочетанной средней степени ЧМТ 42 40,4

III Перелом бедренной кости при сочетанной тяжелой степени ЧМТ 29 27,9

ВСЕГО: 104 100

Лечебная тактика при сочетанных травмах основана на следующих принципах: осуществление реанимации и противошоковой терапии, проведение экстренной диагностики и неотложной хирургической помощи, лечение повреждений, не угрожающих жизни ребенка. Распознаванию ведущего повреждения придается основное значение для разработки тактики последующего лечения Выбор метода лечения перелома бедра при сочетании с ЧМТ производится с учетом возраста ребенка, его общего состояния, степени тяжести ЧМТ, вида перелома бедренной кости, степени смещения отломков и характера сопутствующих повреждений.

Судьба ребенка с сочетанной травмой зависит от качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и быстроты доставки его в стационар.

Лечение в стационаре проводилось в каждой группе дифференциально с учетом характера ведущего повреждения и степени травматического шока.

Лечение больных 11-111 групп в остром периоде носило реанимационный характер до стабилизации витальной функции.

Наш опыт позволяет считать, что в первый период оказания специализированной помощи пострадавшим детям, направленной на спасение его жизни, действия травматолога-ортопеда заключается в минимальных по дополнительной травматизации лечебных пособиях, направленных на обездвижение костных отломков. К ним относятся: иммобилизация гипсовыми лонгетами, скелетным вытяжением. Оперативные вмешательства в том случае, если они не ухудшают состояния ребенка и относятся к противошоковым мероприятиям.

В остром периоде травмы сложность проведения лечебно-диагностических мероприятий у детей при сочетанных ЧМТ обусловлена тем, что у большинства из них имеются нарушения сознания различной степени.

В комплексном лечении пострадавшего важное место занимает лечение повреждения головного мозга. Большое значение в лечении легкой степени ЧМТ имеет психо-эмоциональный покой. Для лечения этих пациентов мы ограничились назначением десинсибилизирую-щей терапии (димедрол, супрастин - в течение 3-5 дней), а при наличии гипертензионных проявлений применяли дегидратационные препараты в течение 3-5 суток (диакарб, фурасемид) в сочетании с ас-паркамом или панангином в возрастных дозировках. Противосудо-рожная терапия проводилась только при наличии признаков в анамнезе или отягощающих фон.

Пострадавшим с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени для профилактики и лечения отека головного мозга назначали диуретики более выраженного действия: фуросемид (1 мг/кг в виде 2% раствора) и манитол (по 1,5 мг/кг) на 150 мл 10% раствора глюкозы. Раствор вводится внутривенно по 100 капель в минуту, обычно с эуфиллином. Осматические диуретики используют главным образом в первые 6 часов после травмы на фоне введения кровоза-

менителей. Для улучшения мозговой гемодинамики целесообразно назначение эуфиллина, реополиглюкина, а также противогистамин-ных препаратов в возрастных дозировках.

К лечению перелома бедренной кости с тяжелой ЧМТ приступали после выведения из травматического шока и при отсутствии показаний к срочному нейрохирургическому вмешательству.

В I группе было 33 больных.

У больных этой группы ЧМТ была легкой степени тяжести и лечение переломов бедренной кости проводилось более активно. Операции по поводу перелома бедренной кости произведены более чем у половины больных, у остальных применялось консервативное лечение.

Во II группе было 42 больных.

У пострадавших во второй группе была ЧМТ средней степени тяжести. Консервативное лечение перелома бедренной кости применено у 35 (83,4%) больных, оперативное лечение - у 7 (16,6%) больных. По поводу ЧМТ операции не проводились.

В III группе было 29 больных.

К этой группе относились дети с переломами бедренной кости при сочетании с тяжелой ЧМТ. Консервативное лечение перелома бедренной кости применено после стабилизации у 20 (68,2%) больных, оперативное лечение - у 9 (31,8%) больных. По поводу тяжелой ЧМТ операции проводились трем пострадавшим.

Одновременно с лечением перелома бедренной кости необходимо проводить медикаментозную коррекцию ЧМТ.

В зависимости от общего состояния, степени ЧМТ и возраста ребенка выбираем индивидуальную тактику лечения перелома бедренной кости.

Консервативные методы лечения применены у 76 (73%) больных с 85 переломами бедренной кости.

Тазобедренные гипсовые повязки наложены в 12 случаях, вытяжения по Шеде - в 4 случаях, закрытая щадящая репозиция и наложение скелетного вытяжения применялись в 65 случаях.

Оперативные методы лечения перелома бедренной кости применялись у 28 (27%) пострадавших с 33 переломами бедренной кости.

После стабилизации функции жизненно-важных органов оперативное лечение бедренной кости применялось на первые трое суток в 16 случаях, на 4-7 сутки - в 9 случаях, на 8-14 сутки - в 6 случаях и на 15 сутки - в 2 случаях.

В качестве оперативных методов лечения перелома бедренной кости у детей применялись: открытая репозиция спицами в 4 случаях, открытая фиксация пластиной Ю.И.Поздникина - в 4 случаях, интро-медулярный остеосинтез гвоздем ЦИТО - в 23 случаях и наложение аппарата Илизарова - в 2 случаях.

По нашим данным срок пребывания в стационаре при консервативном лечении составляет 48,6 дня, а при оперативном - 23,3 дня.

Под восстановительным периодом мы считаем время с момента оказания специализированной помощи до момента разрешения полной нагрузки на травмированную конечность.

Восстановительное лечение разделили на два этапа:

Первый этап - восстановительное лечение в период строгой иммобилизации конечности, который в среднем длится 4-6 недель. Назначается лечебная физкультура, которая проводится в изодинами-ческом режиме для мышц поврежденной конечности, дыхательная гимнастика, физиотерапия. Одновременно проводятся общеукрепляющая и дегидрадатационная терапии

Второй этап - восстановительное лечение после снятия иммобилизации или скелетное вытяжение еще на 1-2 месяца. На этом этапе проводится разработка движений в суставах поврежденной конечности, а также активная медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение. В описанных этапах в зависимости от тяжести ЧМТ используются методы нейрореабилитации, включающие использование рассасывающих препаратов. Разрешалась ходьба на костылях с ограниченной нагрузкой на травмированную конечность.

При оценке отдаленных результатов лечения перелома бедренной кости при сочетании с ЧМТ мы учитывали как неврологический статус пострадавшего, так и степень восстановления функции конечностей. Оценку проводили с использованием трехбалльной системы: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Нами проведен комплексный анализ всех исходов лечения больных, находившихся под нашим наблюдением.

Отдаленные результаты прослежены у 92 детей (88,4%).

Таблица 3.

Оценка отдаленныхрезуль татов методов лечения перелома бедренной кости у детей

Виды Кол-во Результаты Всего

лечения больных хорошие удовлетво- неудовлетво- абс. %

рительные рительные

консер- 68 29 42,6% 33 48,5% 6 8,8% 68 73,9

вативное

опера- 24 17 70,8% 6 25,0% 1 4,2% 24 26,1

тивное

ВСЕГО: 92 46 50% 39 42,4% 7 7,6% 92 100

Как видно из таблицы 3 количество неудовлетворительных результатов лечения перелома бедренной кости при сочетанной ЧМТ у детей при консервативном методе лечения (6 случаев-8,8%), а оперативном методе лечения (1 случай-4,1%).

Таким образом, сравнительная оценка методов лечения и исходов у больных показала, что применение противошоковых мероприятий, применение метода экспресс-диагностики, пансонографии и раннее оперативное лечение перелома бедренной кости снизили число осложнений и сократили сроки пребывания пострадавших в стационаре, что имеет большое социально-экономическое значение.

ВЫВОДЫ

1. Структура травм бедра при сочетании с ЧМТ следующая: перелом в в/3 (27,9%), перелом с/3 бедра (55,9%), н/3 (16,1%); основными причинами повреждений является ДТП (72,1%) и кататравма (27,9%).

2. Клинические проявления при ЧМТ и перелома бедренной кости у детей взаимоотягощают друг друга, обуславливая сложность ранней диагностики, характера и локализации повреждений.

3. В диагностике повреждений и объективной оценке эффективности лечения при переломе бедренной кости, сочетающейся с ЧМТ оптимальным является применение клинического, рентгенологического и ультрасонографического методов обследования. Для экс-, пресс-диагностики перелома бедренной кости, тяжести ЧМТ и других повреждений детей находящихся в состоянии травматического шока или комы эффективной является пансонография.

4. До уточнения характера и локализации внутричерепных повреждений или стабилизации расстройств жизненно-важных функций при тяжелой ЧМТ, сочетающейся с переломами бедренной кости, оптимальным является наложение задней гипсовой иммобилизацией, обеспечивающая возможность транспортировки (например на КТ) и подвижности больного в кровати (для профилактики пролежней и пневмоний, а также проведения спинно-мозговых пункций).

5. Лечение детей с переломами бедренной кости и ЧМТ требует системного подхода из-за высокой частоты возможных осложнений, предупреждение которых должно начинаться в раннем посттравматическом периоде, проводиться на всех этапах лечения с использованием современного комплекса методов прямой визуализации зон повреждений (УС, КТ, МРТ).

6. При сочетании переломов бедра с внутричерепной гематомой приоритетным является вмешательство по поводу гематомы: при хороших анестезиологических и реанимационных возможностях возможно проведение операции двумя бригадами (травматологической и нейрохирургической).

7. Лечение перелома бедренной кости у детей до трех лет, сочетающимися с ЧМТ преимущественно лечить на вытяжении по Шеде. Детям старше трех лет с неосложненными косым и спиральным переломами бедренной кости, сочетающимися с легкой ЧМТ целесообразно применение скелетного вытяжения.

8. При оскольчатых переломах верхней трети бедренной кости, сочетающимися с ЧМТ после стабилизации витальных функций преимущественно производить открытую репозицию и фиксацию отломков пластиной Ю.И.Поздникина.

9. Детей старше 7 лет с поперечными переломами средней трети бедренной кости со смещением костных отломков преимущественно производить открытые репозиции отломков и интрамедулярный ос-теосинтез гвоздем ЦИТО.

10. На основании оценки отдаленных результатов хорошие и удовлетворительные результаты получены у 95,9% детей при хирургическом, а при консервативном методах лечения - 88,3%.

Практические рекомендации

1. Для диагностики перелома бедренной кости, сочетающегося с ЧМТ у детей необходим пансонографический метод.

2. До стабилизации витальных функций организма поврежденную конечность нужно фиксировать широкой задней гипсовой лонге-той (от пальцев стопы до реберной дуги).

3. Пострадавшие дети с переломами бедренной кости, сочетающимися с тяжелой ЧМТ должны осматриваться, кроме травматолога, нейрохирургом, окулистом и Лор-врачом.

4. Детей до трех лет с неосложненными переломами бедренной кости, сочетающимися с ЧМТ преимущественно необходимо лечить на вытяжении по Шеде.

5. Детям старше трех лет с неосложненными косым и спиральным переломами бедренной кости, сочетающимися с легкой ЧМТ целесообразно применение скелетного вытяжения.

6. При оскольчатых переломах в/3 бедренной кости, сочетающи-

IV¡юин о ~j(vi I лиьлс iv I аиуи тосэцкт ayncuionoiA i

венно производить открытую репозицию и фиксацию отломков пластиной Ю.И.Поздникина.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филатов C.B., Юнусов И.А., Серебряников А.И. Особенности диагностики повреждений тазобедренного сустава при сочетании с множественной травмой //Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи Совещание детских ортопедов-травматологов России. Геленжик, май 1997.-С.48-4Э.

2. Филатов C.B., Иова A.C., Юнусов И.А. Повреждения тазобедренного сустава в сочетании с черепно-мозговой травмой //VI съезд травматол. и ортопед. России, Нижний Новгород, 1997. -С.921.

3. Филатов C.B., Иова A.C., Юнусов И.А. Перелом шейки бедренной кости в сочетании с черепно-мозговой травмой у детей //Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.СПб.,1997,- С.199- 200.

4. Иова A.C., Юнусов И.А. Перелом бедренной кости при сочетанных черепно-мозговых травмах у детей //Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматлогии и ортопедии. СПб., 1998,-С 200-202.

5. Филатов C.B., Юнусов И.А., Серебряников А.И. Особенности диагностики повреждений тазобедренного сустава при сочетании с множественной травмой //Материалы III научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Совершенствование последипломного обучения» - Душанбе, 1997.-С.180-181.

6. (Филатов C.B.I, Иова A.C., Юнусов И.А. Перелом шейки бедренной кости в сочетании с черепно-мозговой травмой у детей //Материалы IV научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Совершенствование последипломного обучения» - Душанбе, 1998.-С.567-568.

7. Иова A.C., Юнусов И.А. Перелом бедренной кости при сочетанных черепно-мозговых травмах у детей //Материалы IV научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении заболеваний человека. Совершенствование последипломного обучения» - Душанбе, 1998.-С.437-440.