Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантных ферментов у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом

Российская академия медицинских наук

РГе ™

[ОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

и.

I,

На правах рукописи

УДК 616.379-008.64-05 [577.115+577.151]

ГОРЕЛ ЫШЕВА Вера Анатольевна

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛЙПНДОВ И СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

специальность - эндокринология (14.00.03)

Автореферат диссертации {{а соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1994

Работа выполнена в Эндокринологическом научном центре РАМН

Научнмй руководитель: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ДЕДОВ И.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Г. Г.МАМАЕВА

доктор медицинских наук A.B. ДРЕВАЛЬ

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита состоится "_"_" 1994 года в _ час

на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.001.13.С при Эндокринологическом научном центре РАМН (117036, Моек ул. Дм.Ульянова, 11.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН Автореферат разослан и_"_" 1994 года

Ученый секретарь Специализированного Совета.

доктор медицинских наук В.Я.ИГНА'

Актуальность темы

Многие аспекты патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) остаются недостаточно изученными.

Известна важная роль перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии поздних сосудистых осложнений сахарного диабета /Старо-сельцева Л.К. с соавт, 1986; Jennings Р.Е. et al., 1987; Ефимов А.С., 1989/. Между тем. у больных с впервые выявленным инсулин-зависимш сахарным диабетом состояние ПОЛ и антиоксидантных ферментов невыяснено.

В основе, патогенеза ИЗСД лежат сложные процессы, связанные с потенциальным дефектом иммунной системы /Eisenbarth G.S..1986, Drell D.W. et al.. 1987/. Вместе с тем, недавно были опубликованы данные о.гон, что цитокины выделенные из островков Лангерган-са разрушают бета-клетки путем образования свободных радикалов кислорода, вызывающих нарушения в структуре ДНК. /Sumoski w. et al., 1989; Pozzilli P. et al., 1990; Mandrup-Poulsen T. et al.. 1993/. Burkart V. et al. (1992) показали, что свободные радикалы кислорода оказывают токсическое воздействие на бета-клетки, вызывая повышение активности поли(АДФрибоз)синтетазы, ответственной за репликацию ДНК. Патологическая активация этого фермента приводит к повыаению утилизации никотинамидадениндинуклеотида (НАД+) с последующим истощением его запасов в клетке, что является причиной снижения синтеза протеинов, включая проинсулин и последующей гибели клетки /Uchigata Y. et al., 1983/.

С другой стороны, повышенная продукция свободных радикалов кислорода, накопление первичных (гидроперекиси липидов - ГП) и вторичных (малонового диальдегида - МДА, шиффовых оснований) продуктов перекисного окисления липидов ослабляет гидрофобные связи мембран клеток организма, увеличивая их проницаемость, разобщая окислительное фосфорилирование. вызывая лабилизацию лизо-сом (в частности бета-клеток островков Лангерганса) /Корязова Л.К. с соавт., 1990/.

Результаты последних исследований активности антиоксидантных ферментов далеко неоднозначны. Одни авторы /Tho L. et al., 1988, Hacelof В et al.. 1983/ в эритроцитах больных сахашык диабетом выявили снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) и глутати-онпероксидазы (ГЛП); другие /Watala С.et al,1986.,Godin D. et al., 1988/ не обнаружили никаких изменений в активности ГЛП.

Протекторный эффект с целью сохранения бета-клетрк на ранних стадиях развитая ИЗСД возможно реализовать путем снижения ак-

тивности ноли(АДФрибоз)синтетазы и использования антиоксидантноР терапии /Pozzïlli P. et al., 1990; Horio F. et al.. 1994/.

Одним из таких препаратов является никотинамид - ингибитор активности поли(АДФ)рибозсинтетазы /Okamóto H. et al.. 1985)/. препятствующий снижению содержания НАД+ в клетке /Radones J. el al., 1993/ и стимулирующий синтез проинсулина. Одновременно, никотинамид непосредственно воздействует на гидроксильные радикаль /LeDoux S, et al. 1988/, может реагировать также с гидроперекисями 'липидов с образованием N-оксида никотинамида /Абакумов ; ТЗ, с соавт., 1988/, оказывая, таким образом) двойное положительное влияние. Кроме того, никотинамид оказывает нормализующее действие на внутриклеточную регуляцию углеводного обмена /Обросова И.Г. с соавт.,1988; Великий Н.Н. с соавт.,1992 /.

Другим веществом, обладающим защитным эффектом, является витамин Е - антиоксидант фенольного типа, который способствует Образованию малоактивных, неспособных поддерживать цепные реакции ПОЛ, радикалов, увеличивает плотность упаковки мембранных фосфо-липидов /Liebler D. et al., 1986: Packer L..1992 /, является одним из наиболее эффективных естественных жирорастворимых антиок-сидантов, защищающим клеточную мембрану от поражения продуктам} липопероксидации /Ерин А.Н. с соавт., 1988/.

В ряде клинических исследований у больных, получавших никотинамид достигнута стабильная компенсация углеводного обмена (п( гликемии, уровню гликозилированного гемоглобина, С-пептида), /Vague Р, et aï., 1989: Mehdola G., et al.. 1989/. В то же время отсутствуют клинические данные о влиянии никотинамида на состояние перекисного окисления липидов у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом.

Предложено также применять антиоксиданты. в частности, витамин Е. для коррекции состояния перекисного окисления липидов j больных сахарным диабетом. Однако исследования были выполнены : больных с большой длительностью заболевания, наличием поздни; сосудистых осложнений /Colette С. et al., 1988; Ефимов А.С., 1989; Науменко В.Г. 1986: Kuklinski В, 1992/.

Таким образом, изучение состояния перекисного окисления ли пидов и антиоксидантных'защитных ферментов у больных с впервьи выявленным инсулинзависимым ' сахарным диабетом представляет m только теоретический, но и практический интерес, так как открьг

вает реальную перспективу защиты бета-клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов с целью сохранения их остаточной функции.

Цели и задачи исследования

Целью исследования явилось изучение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у больных с инсу-линзависимым сахарным диабетом в дебюте заболевания.

Для этого было необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать содержание продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекиси - ГП, малонового диальдегида - МДА); резистентность мембран эритроцитов в дебюте ИЗСД.

2. Исследовать состояние антиоксидантных ферментов по показателям активности супероксиддисмутазы < СОД), глутатионпероксида-зы ( ГЛП) у больных с впервые выявленным ИЗСД.

3. Изучить взаимосвязь между указанными показателями, состоянием углеводного обмена и остаточной функцией в-клеток (по уровню С-пептида).

4. С помощью антиоксидантов (никотинамида, альфа-токоферола ацетата) изучить возможность коррекции клинического течения, углеводного обмена, состояния перекисного окисления липидов у больных с впервые выявленным ИЗСД.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение состояния углеводного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в дебюте заболевания (инсулинзависимого сахарного диабета) у больных в возрасте 17-30 лет.

При этом впервые обнаружено, что уже в первые недели болезни резко активизированы процессы перекисного окисления липидов на фоне угнетения активности антиоксидантных ферментов.

Уточнены механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета: выявленная положительная корреляция между уровнем базаль-ного С-пептида и активностью супероксиддисмутазы и глутатионпе-роксидазы. а тагае отрицательная корреляция базального С-пептида с уровнем гидроперекисей липидов, свидетельствует о важной роли перекисного окисления липидов в процессе деструкции бета-клеток индуцированной аутоиммунной агрессией у больных ИЗСД.

Никотинамид тормозит процессы перекисного окисления липидов. оказывая протекторное действие на бета-клетки, благотворно влияет на клиническое течение заболевания.

Практическая значимость.

Предложены практические меры по предупреждению - токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов на бета-клетки с целью сохранения их остаточной функции, стабилизации течения заболевания, и,, следовательно, профилактики поздних осложнений диабета.

Доказано, что комплексное лечение больных с впервые выявленным ИЗСД инсулином в сочетании с альфа-токоферолом ацетатом и никотинамидом улучшает ..клиническое течение болезни, стабилизирует углеводный обмен, приводит к нормализации показателей перекисного окисления липидов и повышению активности антиоксидантных ферментов. Полученный эффект выявляется уже к 3 месяцу и достигает максимума к б месяцу лечения.

Публикации.

По результатам исследования опубликовано.5 работ, из них.З -в отечественных журналах, и 2 - в материалах Международных симпозиумов.

Апробация работы. -

Материалы диссертации доложены на 9 Международном конгрессе эндокринологов в г. Ницце (Франция) в 1992, на межотделенческой, научной конференции ЗНЦ РАМН 30.VI.93 года.

Структура и объем, диссертации

Диссертация изложена на ... страницах и состоит из Введения, 4 глав. Выводов. Списка литературы. Иллюстративный материал представлен 6 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит ...... отечественных работ и ..... зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследован 61 больной с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом (33 женщины и 28 мужчин). Средний возраст сос-

тавил 21,7 t 4,3 года. Средняя длительность заболевания - 3,24 ± 0,5 нес. Исходно все больные находились в состоянии декомпенсации (HbAlc - 10,9 ± 0,4%). У больных не было выявлено никаких сопутствующих воспалительных заболеваний и поздних сосудистых осложнений диабета. Все больные получали различные варианты комбинации инсулинов короткого и средней продолжительности действия. Для определения содержания глюкозы в крови был использован глюкоз-оксидазный метод на autoanalyser-II (Bekman. USA). Определение HbAlc осуществлялось методом ионобменной хроматографии на микроколонках (фирмы Bio-Rad, Paris). Для верификации диагноза сахарного диабета I типа у всех больных было проведено определение антител к поверхности бета-клеток островков Лангерганса (АПОК) методом непрямой иммунофлюоресцентной цитофлкюрометрии. /Брыкова C.B.,1992/.

Функцию бета-клеток оценивали по уровню базального и стимулированного С-пептида через 60 мин после приема изокалорийного завтрака (75 г углеводов, 600 ккал) /Taskinen M.R., 1984/. Определение содержания С-пептида в плазме осуществлялся радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов (CIS Bio International France). В качестве материала исседования использовали лизаты эритроцитов, предварительно выделенные в градиенте плотности раствора феколла - верографина. Считается, что мембраны эритроцитов адекватно отражают процессы, происходящие в бе-га-клетках /Корчин ВИ, с соавт., 1989/. Определялись следующие гоказатели: резистентность мембран эритроцитов (по аутогемолизу - АГ - с 1% сапонином); методом Гаврилова В.Б. с соавт.(1983) определяли содержание гидроперекисей липидов (ГП). Содержание яалонового диальдегида (МДА) определялось общепринятым методом та реакции с тиобарбитуровой кислотой и спектрометрированием. Состояние антиок.сидантных ферментов определяли по уровню актив-юсти супероксиддисмутазы (СОД) методом кинетической калоримет->ии по Fridovich I. (1972), активность глутатионпероксидазы ТЛП) - по метолу Егшегяпп Р r мппийикании Ляккиня R Г? 1147fiï [сследование вьтолнено на спектрометре СФ-16 и биохимическом щализаторе ФП-901-2 ("Labsystems" Finland).

Контрольную группу составили 16 здоровых добровольцев (10 :енщин и 6 мужчин), средний возраст которых составил 24,3 ±4,9 •ода.

Исходно исследования проведены у 61 больного . В динамике обследовано 53 человека (8 человек не явилось для дальнейшего исследования) . Больные были разделены на группы в зависимости от прозодимой комбинированной"терапии (курс лечения составил 6 месяцев). -Общий период наблюдения составил 12 месяцев. (Табл.1).

I группа состояла из 12'больных, которым помимо диеты и инсу лкнотерапии был назначен альфа-тохоферола ацетат 50%-0.2 в дозе 10 мг/кг массы тела (600-800 мг/сут).

II группа■ состояла из И пациентов - им назначался никотина-мид-0,025' в дозе 20 мг/кг массы тела в день (1200-1800 мг/сут).

В ИТ группе 12 больных получали сочетанное лечение:, инсули-нотерапия + никотинамидальфа-токоферола ацетат в тех не дозах.

В IV группу было включено 18 вольных, которым проводилось лечение только диетой и инсулином (Табл. 1)

До начала исследований, а также через 3, 6 и 12 "мес наблюде^ ния кроме общеклинических критериев течения болезни были определены следующие показатели: уровень гликемии, HbAlc, С-пеп?ида до и через 60 минут после стандартной пищевой нагрузки; содержание продуктов перекйсного окисления липидов: гидроперекисей липидов (ГП), малонового диаль'дегида (МДА); состояние мембран эритроцитов по аутогемолизу (АГ); а также активность антиоксидантных ферментов - супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГЛП). В динамике оценивали функциональное состояние печени.

В течение всего периода наблюдения определяли концентрацию, в крови триглицеридов. СЖК и ряда фракций холестерина.

Критерии клинической ремиссии были следующие: сахар крови натощак <7.8 толь/л. после еды <9 ммоль/л. HbAlc < 7,5%, при отсутствии лечения инсулином или препаратами сульфонилмочевины. (Vague Р et al., 1987). Частичная ремиссия отмечалась при достижении нормогликемии, аглюкозурии и уровне НвА1с < 6% на фоне снижения потребности больных в инсулине менее 0.4 ед/кг массы тела. (H.Rifkin and D.Porte, 1990).

Статистический анализ. Достоверность разницы показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Значения р < 0.05 расценивались как статистически достоверные. Рассчеты проводились с использованием ЭВМ.

-------- ----------- - -----------, ,1 V "^л^ДИШй ДЛИНШЕ, ) .

Группы бо.ЬНЫХ колич б-ых средний возраст пол (ж/и) длител анамнеза (мес) вес (кг) гликемия натощак ммоль/л НЬА1с % Потребность в инсулине (ед/кг) Ь'азальный уровень С-пептида (нноль/л) Стимулир. уровень С-пептида (нмоль/л)

N вид терапии

I Инсули■ + Вит.Е 12 22,8 ± 4,9 8/4 5,2 ± 0,7 60,6 ± 5,3 12,4 ± 1,8 9.9 ± 0.6 0,61 ± 0,04 0,11 ± 0,03 0.10 ± 0.04

II Инсулин + НА 11 19; 2 г 4 Л 6/5 2,0 ± 0,2 61,3 ± 5,9 12,7 ± 1,7 11.3 ± 0.5 0,72 ± 0,07 0,13 ± 0,04 0.16 ± 0.05

III Инсулин + НА + ВИ'Г.Е 12 23,5 ± 4,4 5/7 2,8 ± 0,3 67,4 ± 6,5 11,1 ± 1,5 ю.а ± 0.6 0,60 ± 0,05 0,12 ± 0,03 0. 23 ± 0.05

IV Инсулин огерапия 26 20,5 ± 4/2 14/1 5,3 ± 0,9 63,8 ± 6,4 13,9 ± 2,1 11 .5 ± 1.2 0,66 ± 0,06 0,14 ± 0,02 0.21 ± 0.04

Исходная группа б-ых в целом 61 21,7 ± 4,3 33/2 3,2 ± 0,5 63 ,1 ± 6,2 13,2 + 1,8 10.9 ± 0.4 0,62 ± 0,04 0,13 ± 0,03 0.20 ± 0.04

Здоровье лица 16 24,3 ; 4,9 10/6 - 62,0 ± 5,7 3,3-5,5 Б 6.0 - 0,59 ± 0,05 1 . 60 ± 0.13

Вит. Е - витамин Е (альфа-токоферола ацетат) НА - никотинамид

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Распределение больных по группам в зависимости от проводимого лечения, представленое в таблице 1 носило случайный характер и достоверно не различалось по возрасту, длительности заболевания, уровню сахара натощак, НзА1с и базальному уровню С-пептида. Антитела к поверхности островкозых клеток (АПОК) были выявлены у 78& больных в общей группе. Титры антител были сравнимы во всех 4 группах.

Исходное сотпояпие пеуекиспого окисления липидов и активности. аншиоксидапптьа защитных ферментов.

Полученные нами результаты показали, что уже в дебюте ИЗСД имеет место активация процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов, о чем свидетельствует увеличение содержания малонового диальдегида (МДА) и повышенный уровень гидроперекисей (ГП) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (Табл.2). Наряду с этим отмечено снижение резистентности мембран эритроцитов (по аутогемолизу). Выявлено снижение активности антиоксидантных защитных ферментов - супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГЛП) (р < 0,05). (Табл. 2)

Таблица 2. ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ЭРИТРОЦИТАХ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИЗСД В СОСТОЯНИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ (М±т)

ГП отн.ед/106 кл МДА нм/106 кл. АГ % СОД ед/гНЬ ГЛП ед/гНЬ

здоровые лица п=16 1.19 ± 0.04 1.10 + 0.09 1.18 ± 0.10 33.0 ± 1.37 1.12 ± 0.07

больные п=61 1.47 * ± 0.08 1.63 ** ± 0.16 1.91 * ±0.13 26.8 * ±1.89 0.88 * ±0.09

** - р < 0.01 * - р < 0.05

Исходно все больные ИЗСД находились в фазе декомпенсации (НЬА1с - Ю.9 ± 0.4 58). потребность в инсулине 0.62 ± 0.04 ед/кг. Уровень глюкозы натощак - 13,2 ± 1.8 ымоль/л. Назальный С-пептид - 0,13 ± 0,03 нмоль/л, максимальный уровень С-пептида после стандартного завтрака составил 0,20 ± 0,04 нмоль/л.

Эффективность различных методов лечения.

Гидроперикиси липидов. Исходно повышенный уровень гидроперекисей липидов нормализовался в I (Ins + Vit.E) и III (Ins + Vit.E + никотинамид) группах через 3 месяца лечения. К 6 месяцу лечения уровень гидроперекисей полностью нормализовался у больных во II (Ins + никотинамид) группе и продолжал снижаться в III (Ins + Vit.E + никотинамид) группе. В IV (Ins) группе изменения уровня гидроперекисей носили неустойчивый характер. /Рис 1/.

Через 6 месяцев после окончания лечения антиоксидантами уровень гидроперекисей в этих группах поднялся (р < 0.05).

Малоновый диальдегид. Из всех групп больных, получавших комбинированную терапию исходно повышенный уровень малонового ди-альдегида нормализовался только в III (Ins + Vit.E + никотинамид) группе больных через 6 месяцев лечения. Однако после окончания курса лечения уровень малонового диальдегида вновь резко возрос (Рис. 2). В IV (Ins) группе уровень малонового диальдегида оставался неизменно высоким в течение всего периода наблюде-чия.

Аутогемолиз. При первичном обследовании урознь аутогемолиза достоверно превосходил нормальные значения (р < 0.05) (Табл 2). Нормализация показателя на фоне проведенного лечения получена у зольных в I (Ins + Vit.E) и III (Ins + Vit.E + никотинамид) группах к б месяцу лечения. После окончания приема препаратов к 12 месяцу наблюдения нормальный уровень аутогемолиза сохранился только в I (Ins + Vit.E) группе (Рис. 3).

Супероксиддисмугсаза. Выявленная нами исходно достоверно сниженная (по сравнению со здоровыми лицами) активность фермента юрмализовалась через 3 месяца лечения и оставалась на стабильно ¡ысоком уровне до окончания лечения только в III (Ins + Vit.E + мкотинамид) группе. Аналогичные данные получены у больных во II Ins + никотинамид) группе (показатель максимально приблизился к юрмальному значению). В I группе ( Ins + Vit. Е) активность СОД юзрасла в наименьшей степени. В IV (Ins) группе изменения ак-ивности суг.ероксиддисмутазы носили неустойчивый характер. /Рис. /.

Глуташотерокспдаза. Во II (Ins + никотинамид) и III (Ins + it.Е + никотинамид) группе активность глутатионпероксидазы нор-ализсвалась через 3 месяца лечения и оставалась на высоком

I

групп.

-о II групп.

III Групп.! О IV групп; — .Норма .

3 Мес

6 Мес

12 Мес

Рис.1. Динамика уровня гидроперекисей (ГП) на фоне различных методов лечения

(Ш/Ю Х.Л

2.30 -

3 Мес

6 Мее

—!— - I груш -а- •_ || груш - III груш О - IV групг г— _ Норма.

12 Мес

Рис.2. Динамика уровня малонового диальдегида (МДА) на фоне различных методов лечения

- - 1 группа

-Q- . 11 группа

- Ill группа

0 - IV группа

—— Норма.

I

м

Рис'З. Динамика уровня' аутогемолиза на фоне .различных' методов лечения

уровне в течение всего периода наблюдения. В I (Ins + Vit.Е) группе нормализация была достигнута только к 6 месяцу лечения. В то же время в IV (Ins) группе активность глутатионпероксидазы оставалась на исходно низком уровне. (Рис. 5).

С-петтид. Базальный уровень С-пептида максимально увеличился к б месяцу лечения во II (Ins + никотинамид) и III (Ins + Vit.E + никотинамид) группах (р <0.05). В I (Ins + Vit.E) группе уровень С-пептида существенно не изменился, а в IV (Ins) группе отмечена тенденция к его дальнейшему снижению. Через 6 месяцев после окончания лечения получена разная скорость снижения уровня С-пептида практически во всех группах. (Рис. 6).

При стимулировании С-пептида стандартным завтраком через 6 месяцев лечения обнаружено достоверное повышение (р<0.05) уровня С-пептида в II (Ins + никотинамид) и III (Ins + Vit.E + никотинамид) группах (Рис. 7.)

При сравнении уровня стимулированного С-пептида в III (Ins +• Vit.E + никотинамид) и IV (Ins) группах выявлено стабильное его увеличение в III (Ins + Vit.E + никотинамид) группе и. напротив, его неуклонное снижение в IV (Ins) группе (Рис. 8).

Получена положительная корреляция между уровнем базального С-пептида и активностью супероксиддисмутазы (г = + 0.49), а также с активностью глутатионпероксидазы (г = + 0,79). Одновременно была выявлена отрицательная корреляция (г = - 0.38) между ба-зальным уровнем С-пептида и уровнем гидроперекисей липидов (Рис.9 ).

HbAlc. В результате проводимого лечения уровень HbAlc снизился во всех группах, при этом наилучшие показатели получены во II (Ins + никотинамид) и III (Ins + Vit.E + никотинамид) группах к 6 месяцу лечения (р < 0.001). Нами выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем НвА1с и активностью ГЛП (г = - 0,33). После окончания курса лечения к 12 месяцу наблюдения отмечен быстрый подъем HbAlc во всех группах больных. (Рис.10).

Потребность в инсулине. Снижение потребности в инсулине произошло во всех группах больных, наиболее заметное снижение дозы препаратов произошло в III (Ins + Vit.E + никотинамид) группе через 6 месяцев лечения (р < 0.01), тогда как в IV (Ins) группе снижение было минимальным по сравнению с другими группами.

Л Мес

6 Мес

+ -! группа -II группа -III группа О -IV группа —- - HoDMa.

12 Мес

Рис.4. Динамика активности СОД на фоне различных методов лечения

3 Мес

-1 группа

- 11 группа

- III группа О - IV группа

- Норма

6 Мес 12 Мес

Рис. 5. Динамика активности ГЛП на фоне различных методов лечения

0.25 Ч нмоль/л

0.2 Н

0.15

0.1 -

0.05 1

о

3 Мес

6 Мес

12 Мес

-Е- - _

О

I группа I! группа

- III группа

- IV группа

Норма — 0.59 + 0.05

Рис.6. Динамика базального уровня С-пептида на фоне различных методов лечения

«ь* I

0.5

0.4

0.3

0.2 -

0.1

[^J- Стимулированный ЩЦ Назальный

Г"-- -•' • •■ ■•'■>; ' i и' '■-'■у*''' ^

' Норма -

базального уровня 0.59 + 0.05 нмоль/л

стимулированного 1.6 0.13 нмоль/л

0 1 rp II rp III rp IV гр

Рис.7. Динамика базального и стимулированного уровня С—пептида на фоне различных методов лечения

сл I

0

!Н группа

IV группа

0.5 ^

0.3 -

0.2 -

0.5 -Г

0.4

о. а

0.2 -

О 3 МЕС в МЕС 12 МЕС

д _ баэальный р~~| _ стимулированный

3 МЕС б МЕС 12 МЕС

Рис. 8. Динамика базального и стимулированного уровня С-пептида в течение всего периода наблюдения в 3 и 4 группах

0.1

А. <г = + Я.49)

в / • : / <* : / : ......'■/... у

а - ;

» ^■—-г- ---

лг а / -•>''" ' :......:.....

/ * ....... . :.. ..

X в

■ | ....<... . I .... I .... I ... , I

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 С—рер^ 1с1е

С. <г = - 0.3Я:>

Е. <г = + 0.79>

С—pept1с!е Л. <г = - О.ЗЗ)

V

^......V-

1.;

1.4

а.

1.1

0.8

е.:

0.1 0.2 О.З 9.4 0.1) 3.6

- -----

: \ : \

В

в ч 'ч

а ч \

4.5 6.5 8.5 10.5 1.2:. НЬА1с

Рис. 9. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ЗАВИСИМОСТИ.

а - Положительная корреляционная зависимость между уровнем

базального С-пептида и активностью супероксиддисмутазы Ь - Положительная корреляционная зависимость между уровнем

базального С-пептида и активностью глутатионпероксидазы с - Отрицательная корреляционная зависимость между уровнем

Базального С-пептида и уровнем гидроперекисей липидов й - Отрицательная корреляционная зависимость между уровнем глико-эилированного гемоглобина и активностью глутатионпероксидазы

Показательно, что после окончания лечения антиоксидантами, потребность в инсулине стала вновь увеличиваться во всех группах. (Рис. 11).

Клиническая релшссия (отмена инсулина). В I группе (лечение альфа-токоферолом ацетатом) была достигнута клиническая ремиссия у 1 больного, срок её составил 4,5 месяца. В группе лечения ни-котинамидом клиническая ремиссия наблюдалась у 3 больных на протяжении 2, 6 и 8 месяцев; среди больных получавших комбинированное лечение никотинамидом и витамином Е ремиссия наблюдалась у 4 человек - в течении 2, 2, 3 и 6 месяцев соответственно.

Частичная ремиссия (снижение потребности в инсулине ниже 0,4 ед/кг массы тела при нормогликемии, аглюкозурии и уровне НЬА1с ^ 6%) была получена у 33%, 55%, 67% и 17% в I (Ins + Vit.E), II (Ins + никотинамид), III (Ins + Vit.E + никотинамид) и IV (Ins) группах соответственно. (Рис.12).

Таким образом, нами выявлено, что уже в дебюте инсулинзависи-мого сахарного диабета (особенно в фазу декомпенсации) имеет место активация перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов. Это генерализованный процесс, который на фоне иммунодефицита и аутоиммунной агрессии против бета-клеток, способствует их деструкции и, следовательно, ускоряет течение болезни, и развитие поздих диабетических осложнений, включая, прежде всего, микро- и макроангиопатии.

В свое время Watala С. et al. (1986) обнаружил положительную зависимость между активностью супероксиддисмутазы и длительностью заболевания, хотя взаимосвязи с уровнем метаболического контроля выявлено не было. В той же работе авторы не обнаружили явных изменений в активности глутатионпероксидазы.

По данным Asayama К. et al. (1988) активность супероксиддисмутазы в эритроцитах возрастает, в то время как глутатионпероксидазы остается неизменной.

Можно было бы привести целый ряд работ, содержащих противоречивые, а часто и взаимоисключающие данные /Tho L. et al. 1988.. MatKovics В. et al. 1982.. Math N. et al. 1984., Jos J. et al.1990/. Подобные разногласия могут быть объяснены тем обстоятельством, что в большинстве исследований изучались гетерогенные группы, включавшие больных с различной длительностью заболевания, значительно различавшихся по возрасту, полу и многим другим

3 Мее

в Мес

■ С^

Норма

12 Мес

I группа

i! группа

l|j группа

IY группа

.J

Рис.10. Динамика гликозилировакного гемоглобина (НвА1с) на фоне различных методов лечения

ед/кг ,

о.сг>

0.55

0.45 -

0.35

0.25

0.15

3 Мес

С Мес

"1' .¡рулна

-T.;Jl группа |

- III группа !

<> .IV группа j

12 Чес

Рис. 11. Потребность больных в инсулине на фоне различных методов лечения

Рис. 12. Клиническая ремиссия

признакам. -

В нашем исследовании активность антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазн, глутатионпероксидазы) уже з начале заболевания (на фоне декомпенсации) была достоверно снижена (р<0.05).

Это может быть связано с гликозилирсванием ферментов. Так, Aral К. et al. (1987) наблюдал повышение в. 1,5 раза гликозилиро-ванной формы супероксиддисмутазн у больных сахарным диабетом.

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости назначения антиоксидантов для защиты бета-клеток от токсического воздействия продуктов . перекисного окисления липидов в дебюте инсут линзависимого сахарного диабета.

Для исследования нами были избраны никотина,чид-и альфа-токоферола ацетат, дефицит которого.;£>ыл обнаружен-у больных сахарным диабетом /Отаросельцева Л.К. 1986;,-Звершхановский Ф.А. с соавт, 1987/.

В одном из первых исследований никотинамид в комплексной терапии больных сахарным диабетом применялся в дозе 3 г/сутки, что имело следствием длительную клиническую ремиссию (Vague P. et al.1987). При назначении больным никотинамида в дозах.от 200 до 3000 мг/сут ряд авторов сообщает об улучшении метаболических показателей углеводного обмена и значительном повышении стимулированного уровня С-пептида (Mendola G. et al., 1989, Vague P. et al, 1989, Pozzilli P. et al, 1989).

Основываясь на этих данных во второй группе больных мы назначали никотинамид (в комбинации с инсулинотерапией) в дозе 20 мг/кг (1200-1800 мг/с) и выявили защитное действие препарата на остаточную функцию бета-клеток: базальный и • стимулированный уровни С-пептида были значительно выше (р < 0.05) в группе больных получавших никотинамид через 6 месяцев лечения.по сравнению с группой больных получавших только инсулинотерапию.

В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных изучению влияния никотинамида на состояние перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом.

В нашей работе в группе больных, получавших никотинамид обнаружено значительное снижение гидроперекисей и максимальное (по сравнению с другими группами) повышение активности глутатионпероксидазы через 6 месяцев лечения. (Рис. 1,5).

Вместе с тем. мы, так же как и Vague Р., et al.(1989), не выя-

вили существенного влияния никогинамида на уровень липидов у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом.

Наилучшие результаты, характеризующие клиническое течение, гормонально-метаболические маркеры и функциональное состояние сохранившихся бета-клеток у больных с впервые выявленным ИЗСД, были нами выявлены в группе больных, получавших лечение инсулином в комбинации с никотинамидом и витамином Е.

Известно, что альфа-токоферол является одним из наиболее эффективных природных антиоксидантов, защищающим бета-клетки от перекисного окисления липидов. Для уменьшения токсического влияния продуктов ПОЛ ряд авторов предложил использование антиоксидантов у больных сахарным диабетом. /Ефимов АС 1989, Colette С., et al 1988/. Кроме этого, по данным Aoki Y. et al. (1992) образование конечных продуктов гликозилирования белков при гипергликемии может в некоторой степени подавляться альфа-токоферолом путем торможения реакций перекисного окисления липидов.

В нашем исследовании в группе больных, получавших сочетание никотинамида и альфа-токоферола ацетата число больных с ремиссией было достоверно выше, чем в других группах: стимулированный уровень С-пептида через ß месяцев лечения (0,41 ± 0.06 nmol/1) достоверно превышал (р < 0.01) аналогичный показатель у больных в IV (Ins) группе (0,14 ± 0.02 nmol/1). Именно в III (Ins + Vit.E + никотинамид) группе были зарегистрированы минимальные уровни продуктов ПОЛ (гидроперекисей и малонового диаль-дегида), и нормализация резистентности мембран эритроцитов, равно как и наибольшая активность супероксиддисмутазы и глу-гатион-пероксидазы.

Необходимо отметить, что в IV (Ins) группе больных (получавших только инсулинотерапию) состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов практически не менялось за все время исследования, несмотря на явное улучшение показателей углеводного обмена.

Важно отметить, что длительное применение никотинамида и альфа-токоферола ацетата не сопровождалось какими бы то ни было побочными эффектами.

Показательно, что после отмены никотинамида и альфа-токоферола ацетата, вновь наблюдалось повышение содержания продуктов ли-пидной пероксидации и снижение активности одного из основных за-

щитных ферментов - супероксиддисмутазы (Рис. 4У. Вероятно, результатом этого явилось синхронное Снижение (по уровню С-пептида) функциональной активности бета-клеток. (Рис. 6, 7).

Исходя из этого, можно рекомендовать более длительный и в больших дозах прием указанных препаратов. Нужно принять во внимание и то, что до сих пор не выявлено мутагенного, тератогенного или же канцерогенного действия альфа-токоферола. Значительных побочных эффектов не наблюдались даже в таких высоких дозах как 3200 мг/с /Bendich A., et al 1988/. Вполне допустимо также применение никотинамида; в дозах до 3 г/с1/Vague Р, ét al. 1989; McLean, 1992/.

■ Полученнная положительная корреляция между уровнем базального С-пептида и активностью супероксиддисмутазы и глутатионперокси-дазы (Рис. 9,10), а также отрицательная корреляция с уровнем гидроперекисей липидов (Рис. 11) свидетельствует ó существенном влиянии процессов ПОЛ на функциональное состояние бета-клеток.

Такшл образом, в превентивной тактике борьбы с ИЗСД, его поздними осложнениями можно рекомендовать средства типа никотинамида и альфа-токоферола ацетата, которые инактивйруют токсическое воздействие продуктов перекисного окисления липидов на: бета-клетки. Эти препараты необходимо рекомендовать уже в ' дебюте

изсд. > • • ■■' ■ • •

Конечно, полученные нами данные - это всего лишь начало дальнейших исследований, в которых целесообразно отработать оптимальный алгоритм применения никотинамида и альфа-токоферола ацетата, в частности, определить курсовую и поддерживающую дозу: выявить связь антиоксидантов с иммуногенными маркерами системы гистосовместимости и с развитием поздних диабетических осложнений. равно как и многие другие вопросы. •<'.-:

ВЫВОДЫ

1. У больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом уже в дебюте заболевания (продолжительность от 1 до 10 месяцев) повышается содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и синхронно снижается активность таких антиокси-

дантных ферментов (АОФ), как супероксиддисмутаза и глутатионпе-роксидаза. На фоне компенсации углеводного обмена при помощи только инсулинотерапии не происходит нормализации ПОЛ и АОФ.

2. Лечение больных ИЗСД инсулином в комбинации с антиокси-дантными препаратами, в частности, альфа-токоферолом ацетатом в дозе 10 мг/кг массы.тела (600-800 мг/сутки) или никотинамидом в дозе 20 мг/кг (1200-1800 мг/суг) в течении 6 месяцев - не дает полной нормализации показателей ПОЛ и АОФ. Максимальный лечебный эффект полная (33%) или частичная (67%) клиничская ремиссия, улучшение функционального состояния оставшихся бета-клеток (по уровню базального и стимулированного стандартам завтраком С-пеп-тида, показателям углеводного обмена (гликозилированный гемоглобин). снижение потребности в инсулине, нормализация ПОЛ и повышение активности антиоксидантных ферменов - получен при сочетан-ном использовании инсулина, никотинамида и альфа-токоферола ацетата. Устойчивый эффект наблюдается при применении указанных препаратов уже через 3 месяца и достигает максимума к 6 месяцу лечения.

3. После отмены антиоксидантов вновь активизируются процессы перекисного окисления липидов, что способствует снижению остаточной функции бета-клеток (оцениваемой по уровню С-пептида), увеличению потребности в инсулине. Это свидетельствует о протекторной роли антиоксидантов на остаточную функцию бета-клеток.

4. Высокие дозы никотинамида (1200-1800 мг/сут) и витамина Е (600-800 мг/сутки) в течении 6, мес использования в комбинации с инсулином не сопровождались побочными эффектами у обследованных больных.

Практические рекомендации

Для предупреждения токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов на бета-клетки, с целью сохранения их остаточной функции необходимо уже в дебюте ИЗСД проводить назначение инсулинотерапии в комбинации с антиоксидантными препаратами. в частности, альфа-токоферолом ацетатом в дозе 10 мг/кг массы тела (600-800 мг/сутки) и никотинамидом в дозе 20 мг/кг (1200-1800 мг/сутки) продолжительностью не менее 6 месяцев.