Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Печеночная и центральная гемодинамика, тромбоцитарные гемостаз и реология крови при лечении больных с недостаточностью кровообращения

„ _ на правах рукописи

Р Г б »

О 2 июн «О?

ТИМОФЕЕВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ПЕЧЕНОЧНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ И РЕОЛОГИЯ КРОВИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском Медицинском Стоматологическом Институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Задионченко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник доктор медицинских наук, профессор Л.П. Воробьев

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится "_"_ 1997г. в_часов на заседании специализированного Совета Московского Медицинского Стоматологического Института

О

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ по адресу: ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук Л.Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Среди наиболее актуальных задач практического здравоох->анения на современном этапе вопросы диагностики и лечения сердечной недостаточности (СН) остаются первоочередными.

Как свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований (Мареев В.Ю., 1992), количество больных с хро-шческой сердечной недостаточностью ежегодно возрастает.

Этапность развития недостаточности кровообращения H К) влечет за собой функциональные нарушения ряда орга-iOB, и в том числе печени (Подымова С.Д.,1987; Звенигородская JI.A. и соав.,1990, 1995) . Нарушения печеночного крово-)бращения начинаются с ранних ее стадий и прогрессирующе «растают по мере утяжеления НК (Берестень Н.Ф.,1991; Фо-нин И.О. и соав.,1992). Возникающие при НК функциональные и морфологические изменения, в свою очередь, усугубля-от расстройства системной гемодинамики. Проблема оценки функционального состояния сосудистой системы, ее резервов, so многом зависит от возможности оценки кровообращения печени (Fuminori M.et al., 1983; Alpern M.B.et al., 1987). В по-:ледние годы появилось много работ, посвященных допплеро-графическому изучению кровотока печени (Moriyasu В.,1987; Гау1ог K.J.,1990; Bolondi L.,1991; Paulsen A.W.,1992). Большин-:тво из них посвящены заболеваниям печени и ее сосудов. Сравнительно мало авторов (Берестень Н.Ф.,1991; Jang S.S.,1991; Корытников К.И.,1992; Barber D.S., 1992; Richard С.,1993; Van den Broek S.A.,1995) рассматривают особенности внутрипеченочного кровообращения у кардиологических больных. В связи с этим, представляло интерес измерение методом цопплерографии скоростных показателей кровотока в воротной вене и печеночной артерии, вместе с данными эхокардиогра-фического исследования, позволяют качественно и ко-

личественно оценить не только центральную, но и интеграль ное выражение периферической гемодинамики. Учитывая за висимость реологических свойств крови и агрегационной ак тивности тромбоцитов от периферического кровообращени (Белоусов Ю.Б., 1986,1989; Люсов В.А.,1988,1989; Парфено А.С.,1992) представляется актуальным использование лабора торных методов исследования в комбинации с допплерографи ей печеночного кровотока.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Комплексное изучение центральной гемодинамикг печеночного кровообращения, тромбоцитарного гемостаза реологии крови, их взаимосвязей у больных с различными ста диями сердечной недостаточности и их динамики в процесс лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Изучить линейные и объемные скорости кровотока воротной вене и общей печеночной артерии методом доппле рографии в норме и у больных с недостаточностью кровообра щения.

2) Изучить взаимосвязи центральной и печеночной гемс динамики, реологии крови и тромбоцитарного гемостаза больных с НК.

3) Разработать дополнительные гемодинамические и лабс раторные критерии тяжести НК и оценки эффективности прс водимого лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые с помощью метода дуплексной допплерографи определены скоростные и обьемные показатели артериальног кровотока печени, выявлены соотношения артериального венозного притока крови к печени у больных с различной сте

1енью тяжести недостаточности кровообращения. Выявлены $заимосвязи между показателями печеночной и центральной емодинамики в норме и при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Методика позволяет выявить ранние признаем нарушений печеночного кровообращения у больных с НК. Изучены взаимосвязи показателей агрегационной активности громбоцитов, вязкостных свойств крови и печеночного кровотока, их динамика в зависимости от эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Неинвазивная методика дуплексной допплерэхографии позволяет широко использовать полученные данные о распре-хелении притока крови к печени как у здоровых пациентов, гак и у больных с недостаточностью кровообращения. Предлагаются к применению разработанные нормативы портального и фтериального кровообращения печени при различных функциональных классах НК. Разработаны критерии, характери-5ующие соотношение артериальной и венозной фракций печеночного кровотока.

Результаты работы указывают на необходимость комплексного обследования больных НК с изучением состояния громбоцитарного звена гемостаза и реологических свойств кро-зи.

Все вместе позволяет системно оценивать эффективность проводимого лечения, наблюдать за течением заболевания, 1ает возможность применения дополнительных медикаментозных средств для коррекции выявленных нарушений крово-:набжения печени, реологии крови, агрегационных свойств фомбоцитов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиологических и терапевтических от-

делений ГКБ N11, ГКБ N50 и Больницы Медицинского Центра "Центросоюза РФ".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы состоялась 3 апреля 1997г. на совместной конференции кафедр внутренних болезней NN 1 и 5, кафедры клинической фармакологии ММСИ и лаборатории НИИ традиционных методов лечения. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации были доложены и об суждены на V научно- практической конференции Mockobckoi Ассоциации Кардиологов "Сердечная недостаточность и нару шения ритма. Диагностика и лечение."(1994г), на конференцш молодых ученых ММСИ (1996г). По теме диссертации опубли ковано 5 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописноп текста и содержит введение, 5 глав (обзор литературы, мате риалы и методы исследования, результаты исследования, об суждение полученных результатов), выводов, практически: рекомендаций и списка литературы, который включает 20'. источника, в том числе 98 отечественных и 104 иностранны: авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 13' человек. Из них 65 мужчин и 65 женщин, в возрасте от 28 д/ 80 лет. Группу здоровых лиц составили 30 человек,средни] возраст - 39,3+-0,3 лет. Остальные 100 человек - больные клиническими проявлениями хронической сердечной недоста

очности, развившейся на фоне ИБС ( 96 больных ) или диля-ационной кардиомиопатии ( 4 больных ).

Всем больным проводилось общеклиническое обследова-ше. Не принимались в исследование лица с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, заболевания 1ечени, почек, крови.

Предложенными нами клиническими критериями НК у юльных были: - одышка в покое и при физической нагрузке;

- частота возникновения ангинозных приступов;

- частота возникновения нарушений ритма;

- частота сердечных сокращений (ЧСС);

- диурез за сутки;

- явления застоя в малом круге кровообращения;

- явления застоя в большом круге кровообращения.

Все больные с недостаточностью кровообращения были >азделены на 4 группы по функциональным классам (ФК), :огласно классификации Нью- Йоркской Ассоциации Кардио-гогов (NYHA)(Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю.,1992).

Всем больным в условиях стационара проводилась терапия шгибиторами АПФ, диуретиками, сердечными гликозидами, шриферическими вазодилятаторами, антагонистами кальция в »азличных комбинациях.

АНАЛИЗ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАММ.

Обследование всех больных проводилось на эхокардио-рафическом сканере " SIGMA - 44 HVD " фирмы " CONTRON " (Франция) с черно-белым допплеровским бло-:ом.Исследование включало одно- и двухмерную эхокардио-рафию для определения объемов сердца и показателей систо-[ической функции левого желудочка по общепринятой мето-;ике. Нами оценивались ЧСС, конечный диастолический объ-м (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный

индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда в систолу (VCF). Кроме того проводилась допплер-эхокардиография трансмитрального диастолического потока для оценки параметров диастолического наполнения левого желудочка (Агеег Ф.Т. и соав.,1994). При этом определялись максимальная скорость потока в период раннего (Ve) и позднего (Va) наполнения левого желудочка, а также индекс Ve/Va, отражающий структуру наполнения желудочка.

Помимо вышеперечисленных показателей, косвенно оценивали удельное переферическое сосудистое сопротивленш (УПСС).

МЕТОДИКА АНАЛИЗА ДОППЛЕРОГРАММ ПЕЧЕНИ

Комплексное ультразвуковое сканирование печени прово дилось на ультразвуковом сканере "TOSHIBA - SAL-50A/SDL OIA" (Япония), дуплексным импульсным датчиком. Исследо вания проводились в утренние часы, натощак.

Нами оценивались диаметры воротной вены (ВВ) и обще! печеночной артерии (ОПА). По общепринятым методикад (Fuminori М., 1983; Taylor K.W.,1990; Bolondi L.,1991) опреде лялись такие параметры кровотока, как линейные (см/сек) i объемные скорости (мл/мин) по названным сосудам (ЛСКвв i ЛСКопа; ОСКвв и ОСКопа). Для определения значимости toí или иной фракции притока крови к печени нами использовал ся показатель соотношения объемных скоростей воротного i артериального кровотока (Barber D.С., 1992). С целью больше] объективизации результатов вводилась индексация объемны показателей - индексы кровотока (ИК) в ВВ и ОПА.

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ Для исследования активности тромбоцитов нами использовался анализатор агрегации модели 230 LA Биола. Агрегация регистрировалась как традиционным методом по Борну, так и методикой, основанной на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени (Габбасов и соав.,1989,1992,1994). В качестве индуктора агрегации использовались растворы аденозинди-фосфата (АДФ) (фирмы "SERVA" ФРГ) в конечных концентрациях 0,5 и 5 мкМ.

Нами определялись стпетень спонтанной агрегации, степени и скорости АДФ - индуцированной агрегации.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ. В нашем исследовании мы использовали ротационный вискозизиметр АКР-2 (Парфенов A.C.,1992). Измерение вязкости крови мы начинали с области высоких скоростей сдвига 200 сек, затем 100, и 20 1/сек. Определение вязкости плазмы проводилось аналогично измерению вязкости крови при скорости сдвига 100 1/сек. Индекс агрегации эритроцитов определялся делением величины вязкости крови, измеренной при 20 1/сек на величину вязкости крови, измеренной при 100 1/сек. Индекс деформируемости эритроцитов получали делением величины вязкости крови, измеренной при 100 1/сек, на величину вязкости, измеренной при 200 1 /сек.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере - "HEWLETT-PACKARD", используя стандартный пакет прикладных программ с определением критерия Стьюдента и показателей линейной корреляции (г).

Таблица 1.

Показатели клинического и гемодинамического статуса больных с НК (М ± т)

Пшшшь Гзвгросьвл груш в =30 (пцюяахьвае шасси Е1

Ц1 1 = 15 II И 1 = 35 III (I 1 = 31 1Т |1 I = 20

ЧСС, »./III 71,в 2,2 73,1 н 1,2 I 71,1 2,2 1!,0»-2,7 ш I 71,5 4- 3,2

1Дср, и (Г.ст. 11,1 1,$ ш 117,1Н,5 I 101,7 4- 4,0 II 110,9 4- 2,5 17,9 4- 6.0

»] 132,0 4- 3,(3 III 171,1 ь 10,1 III 111,1 4- 6,5 ш 220,51-11 II III 222,7 4- 5,9

1С0, »3 11,1 Ь 2,51 I (2,1 Н 4,7 III 107,7 {,1 ш 153,74-),3 ш III Ш,9 4- (,1

ТС?, с-1 1,27 0,11 ш 1,92 0,17 III 0,17 1,12 т 1,70 4- 0,13 ш 1,0 4- 1,14

П, 1л/|2 »,7 3,3 41,7 Н 3,03 47,5 4- 2,25 II 31,94-1,11 I II 31,7 4- 3,95

С1, и/ив/12 3,13 0,» 3,(5 »- 0,2 I 1,2! 1,20 III 2,Ш-0,23 I ш 2,17 4- 1,29

|В, 1 15,7 Ь 3,3 50,1 Н 1,» I 41,1 2,5 III 31,21-2,2 III ш 21,7 4- 3,1

Те, сж/с 0,75 0,11 I 0,(1 И 0,05 0,7( 1- 1,02 I 1,71 1- 0,03 0,15 4- 0,15

Т>, м/с 0,5) 0,|( 0,(1 4- 0,05 I 0,47 0,02 ш 1,344-0,03 III и 0,3) 4- 0,14

ТеШ, от«. «д. 1,27 0,11 1,31 0,23 I 1,47 4- 1,23 п 2,174-0,27 I III 2,914-0,25 I

ТПСС, аш/с/е«5.|2 »5,11- 31,2 I 795,ОНО,5 III 015,1 4- 4},9 III 1121,74-10,2 I III Ш5,1Н1,2п

г тш, 12 1,75 *-0,13 1,15 1,11 г 1,11 4- 1,03 III 1,904-0,03 мм.н I И1

I — ( < 1,1! , ГЦ ЗШ ■ 1врШ1 ТГД1 - ЮЛОЩПСП »1(1 1ор|о1 I ГДОШ1

II — Р < 0,11 ЗШ ■ Ш1!1 углу - |1П111|191П «еш 10Щ11Ш1;

III - р ( МП

Рис. 1. Показатели печеночной гемодинамики у больных с различными функциональными классами недостаточности кровообращения

и

^ -Л21%

1 ФК

ФК

II III IV

М2 160

* р<0,05

** р<0,01

*** р<0,001

12« 116

Л19'/.И

ЛЭ2М

ФК

II III

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В первой части работы изучалось исходное состояние параметров печеночной и центральной гемодинамики, агрегаци-онной активности и вязкости крови.

Исследование печеночного кровообращения у здоровых лиц показало, что кровоток в ВВ носил постоянный характер. Рассчитанный индекс кровотока в ВВ (ИКвв) позволил получить величину, составляющую 528,8+-13,06 мл/мин/м2, которая приблизительно равна 20% от минутного обьема сердца. Данные согласуются с опубликованными ранее результатами (Фомин И.О.,1992; Кунцевич Г.И.,1994).

Анализ кровотока по общей печеночной артерии позволил выявить высокий уровень конечно-диастолической скорости, говорящей о низком периферическом сопротивлении в бассейне артерии кровоснабжающей печень. Индекс кровотока в ОПА составил, в среднем, 142,5+-6,06 мл/мин/м2.

Соотношение обьемных скоростей кровотока в вене и артерии составляло 3,40 ед. Из этого следует, что у здоровых пациентов около 77%, от общего количества притекающей к печени крови, поступает по воротной вене, а около 23% - по печеночной артерии. Проведенный корреляционный анализ показателей печеночной и центральной гемодинамики выявил взаимосвязи, говорящие о зависимости притока крови к печени от насосной функции сердца (г=0,41, р<0,05, г=0,52, р<0,001) и периферического сосудистого сопротивления (г=0,40, р<0,05). Полученные данные подтверждают литературные данные (Alpern М.В. 1987; Hadengue А., 1992; Dubois et al,1993) и принципы физиологии кровообращения.

Изучение гемореологии и агрегационной активности тромбоцитов у здоровых лиц выявило обратную зависимость от скоростных показателей печеночного кровотока (г=-0,37, р<0,05, г=-0,38, р<0,05).

Таблица 2.

Гемореологический и тромбоцитарный статус больных с НК (М ± т)

1 Вешатель Контрольная грима [лг331 (уатюнальнке шасси Е!

I п С л=1Б) II (г,=35) III |К !п=30! IV {п=20)

Спонтанная агрегацн ;ро1!ощтов, о.е.; 1,24-0,37 I МОИ,22 ш 2,104-0,08 ш 2,23(-0,11 I 1,774-0,18 I

0,5 »К И|, степень агрегацп троМолгов, о.е. ; 5,24-0,25 I 5,<1-0,27 т 7,7И,<5 I ш ¡,24-0,55 I 6,74-0,73

9,5 пХ АД|, смросгь агрегацп гронЬтов.о.е./ш 13,74-0,15 I И.84-2,66 ш 22,<1-1,<0 III 26,2+-1,05 I ш 21,34-1,72 I

5 шХ АД), степен ¡грегцн гро1!ощ:св, * ; <3,74-2,24 45,«И,57 и 50,34-2,58 и 56,34-3,30 41,34-3,17 ш

5 пХ АЛ}, сюрссть агрегацп гроя!-:ов, }/мн ; П.бМ.б* и 65,24-6,2< ш 66.9v-3.3fi ш 73,34-3,18 ш 54,64-6,10

Вазюсгь 1роп, с ауаз ; 5,6И,03 I 7,01-0,<7 ш !,<И,41 I ш 3,64-0,<5 ш 1.64-0,66

Инде 1 с агрегацп ЗРГРОЩГОВ, ед-; ;,з<4-з,зб 1,331-0,03 ш 1,654-0,02 ш ш !,781-0,15 II III 1,164-0,03

Нндею де|ор»|ргейосп Зркрощгсе, щ-; 1,314-0,38 1,231-3,03 1.20И.01 I 1,354-3,12 ш 1,114-3,36

Ввзюсть шэм, с щаз.; 1,<21-0,03 1,50И,0! I 1,664-0,02 II 1,874-0,17 I 1,784-0,36

Гекатс|р1г, 1 ; <3,5Ы,31 I <!,04-1,(3 211 <9,64-1,00 «,84-0,11 I II 13,04-0,56 III

I — р ( 0,05 , гее зал вверг! - достоверность *ещ ворло! I ¡5; п - р ! 3,01 зал визу - достоверность хещ аодгртпзап,-

щ - р ( 1,001

Исследование центральной гемодинамики (ЦГД) у больных с НК (табл.1) показало, что в группах больных с НК I и II ФК, в результате контрактильной недостаточности миокарда левого желудочка происходит расширение его полости, выражающееся достоверным увеличением КДО и КСО. Небольшой прирост КДО левого желудочка при переходе из I во II ФК, i сочетании с увеличением ЧСС приводит к поддержанию относительно стабильных показателей ФВ, СИ и VCF.

По мере прогрессирования НК (III ФК), изменения гемодинамики отражают процессы срыва компенсаторных возможностей организма. Повышение КДО уже не приводит ни ь увеличению СИ, ни к поддержанию достаточной величинь ФВ, которая снизилась на 54 % по сравнению с контрольной группой. Одновременно усиливается диастолическая дисфункция, что выражается в прогрессирующем увеличении соотношения Ve/Va (р<0,05). Наряду с этим повышается УПСС. Изменения у больных с IV ФК носят нарастающий характер.

Анализируя динамику кровотока по сосудам в целом мь отметили, что с нарастанием тяжести НК, в частности начина} со II ФК, происходит увеличение Двв на 23,3% (р<0,001), II ФК - на 26,3% (р<0,001), у больных с IV ФК - на 48,5?, (р<0,001). Уменьшаются величины линейных скоростей крово тока (рис.1). Исключение составляет некоторое увеличена JICK в ОПА у больных с НК I ФК, которое нами было расце нено, как компенсаторная реакция с гипертонусом сосудов j ответ на начинающееся снижение сократительной функцш левого желудочка и повышение сосудистого сопротивления.

Исследование печеночного кровотока у больных с раз личными ФК НК проводилось с учетом величины СИ. Мь поделили больных в каждом ФК на 2 подгруппы с СИ больШ' и меньше 3.5 л/мин/м2. Интересными оказались результать

наблюдения за линейными и объемными скоростями и индексами кровотока по сосудам печени в подгруппах.

Кровоток по воротной вене (ИКвв, ОСКвв) у больных с I НК и, отчасти, II ФК прямо зависит от величины СИ (г=0,42, р< 0,05). При тяжелых степенях декомпенсации происходило перераспределение кровотока по воротной вене. В результате нарушения оттока крови по печеночным венам (венозный застой), происходит увеличение обьема крови, притекающей по ВВ.

Изменения артериального притока крови у больных II, III и IV ФК ФК полностью отражают изменения центральной гемодинамики. Со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка и увеличением УПСС происходит падение линейных скоростей кровотока и, соответственно, уменьшение обьемных (г=0,41, р< 0,05, г=0,45, р<0,01).

Оценивая динамику отношений ОСКвв/ОСКопа, по мере прогрессирования НК, можно утверждать, что при тяжелых степенях сердечной декомпенсации кровоснабжение печени осуществляется, в основном, за счет поступления крови по портальной системе.

Так, при НК IV ФК по ВВ притекает свыше 85%, а по ОПА менее 15% крови. Малое количество поступающей артериальной крови усугубляет и, без того, выраженную гипоксию гепатоцитов, что, в свою очередь, отражается на функционировании печени в целом, и, в частности, на секреторную функцию. Происходит дисрегуляция выработки биологически активных субстанций, вызывающая нарушение текучих свойств крови и опосредовано влияющая на функцию тромбоцитов.

У наших больных с утяжелением ФК НК увеличивалась степень спонтанной агрегации тромбоцитов на 49, 74, 84 и 46 %, соответственно (табл.2). Возрастало число патологических агрегационных ответов тромбоцитов на стимуляцию 0,5 и 5 мкМ АДФ (рис2). Только у 23% больных сохранилась нор-

Рис.2 Динамика показателей ПГД при хорошем (А), удовлетворительном (В), и неудовлетворительном (С) эффектах терапии

ФК

ЛСКвв И Кен ЛСКспа И Копа

□ I □

и

ЛСКев

ИКев ЛСКЬга ИКспа

ФК

□ II ВШ ВIVI

ЛСКвв ИКев ЛСКога ИКопа

□ II ИШИ1У1

* р<0,05 ** р<0,01 *** р<0,001

мальная функциональная активность тромбоцитов ( среди них большинство с НК I и II ФК). Остальные 77% пациентов страдали патологическими вариантами агрегации. Среди них было 62% больных с гиперреактивным типом агрегации и 15% с ги-пореактивным типом, который расценивался нами как наиболее неблагоприятный. Гипореактивная реакция встречалась, в основном, у больных с НК III и IV ФК.

Показатели вязкостных свойств крови (табл.2) также возрастали по мере увеличения ФК недостаточности кровообращения. На ранних этапах НК увеличение вязкости, в большей степени зависело от увеличения гематокрита. Начиная со II ФК и выше, величины вязкости крови прогрессивно нарастали. Показатель вязкости крови у этих больных теперь зависел не столько от гематокрита, который у этих больных достоверно не отличим от нормы, сколько от агрегационной активности эритроцитов. В этих гемореологических нарушениях ведущее значение имеет функциональное состояние эритроцитов.

Исследуемые больные характеризовались повышенными значениями вязкости плазмы. Как известно, основным белком плазмы, определяющим ее текучесть, является фибриноген. Поэтому повышение показателя вязкости плазмы можно косвенно расценивать как увеличение уровня фибриногена. Ги-перфибриногенемия, в свою очередь, рассматривается ( Белоусов Ю.Б. и соав, 1989,1992) как результат хронически протекающей тромбинемии, возможной из-за гиперфункционального состояния тромбоцитов.

Таким образом, можно отметить взаимное влияние функции тромбоцитарного звена гемостаза и гемореологии. Проведенный корреляционный анализ полностью подтверждает наше мнение: вязкость крови и степень агрегации тромбоцитов имели тесную прямую взаимозависимость (г=0,71, р<0,001). В свою очередь, скоростные показатели кровотока по сосудам печени, данные реологических свойств крови и функциональной активности тромбоцитов достоверно коррелировали между собой.

Больные с исходно низкими агрегационными ответами тромбоцитов, представленные в группах с НК III и IV ФК, характеризовались выраженной клиникой, с массивными отеками, гепатомегалией. Показатели портального и артериального кровотока у этих больных были резко снижены.

Наличие у этих больных признаков структурной и хронометрической гипокоагуляции, снижения вязкости плазмы и гематокрита, с нашей точки зрения, является одним из критериев диссименированного внутрисосудистого свертывания, что совпадает с литературными данными (Балуда М.В.,1995). Эти признаки были расценены нами как неблагоприятные. Заранее следует отметить, что у всех больных этой категории на фоне базисного лечения не отмечалось положительной динамики в клиническом статусе.

Для лучшего понимания значимости того или иного показателя, в процессе лечения больных, мы разделили пациентов внутри каждого ФК на 3 подгруппы по выраженности клинической эффективности проводимой терапии - хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную.

Больные с НК I ФК получали терапию нитратами и ингибиторами АПФ. Следует отметить, что на фоне улучшения параметров ЦГД отмечалась коррекция исходно повышенных скоростных показателей артериального притока крови к печени (рис.2). Реакция же со стороны портального кровотока была менее значимой. Некоторые авторы также свидетельствуют об этом (Richard С. 1993). Мы обьясняем этот факт малым влиянием ингибиторов АПФ на воротный кровоток и преимущественным их действием на артериальные сосуды. Нами отмечено достоверное расширение ОПА по сравнения с исходом на 17,7%. Хороший клинический эффект сочетался с нормализацией показателей агрегационной активности тромбоцитов, а также, со снижением вязкости плазмы (рис.3).

Рис.3 Динамика показателей тромбоцитарного гемостаза и реологии крови при хорошем (А), удовлетворительном (В), и неудовлетворительном (С) эффектах терапии

степень спонтанной 0,5мкМ-ЛДФ вязкость

агрегации тромбоцитов агрегация тромбоцитов

□ I □ II □ III

степень спонтанной 0,5мк М-ДДФ агрегация агрегации тромбоцитов тромбоците»

-8.2

-8.1

вязкость крови

ФК

□ И ШИЕПУ

р<0,05 ** р<0,01

р<0,001

Больные с НК II ФК получали терапию нитратами, антагонистами кальция, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ, в различных комбинациях.

Оценивая эффект терапии и динамику изучаемых показателей, мы заметили, что ведущим в определении эффективности лечения являются показатели ЦГД, особенно значение отношения Ve/Va, характеризующего диастолическую функцию сердца. Наибольший прирост показателя -19% был в подгруппе схорошей эффективностью лечения. Роль периферии, при этом, смещена на второе место.

У больных, положительно ответивших на терапию, отмечалось улучшение кровотока по воротной вене - ЛСКвв воз-расла на 10,9 % (р<0,05). Однако, по сравнению с удовлетворительной клинической эффективностью (рис.2) она была менее выражена. Не было выявлено достоверных отличий и с подгруппой с неудовлетворительным эффектом лечения.

Наряду с этим, больные, хорошо откликнувшиеся на лечение, характеризовались самым высоким, среди подгрупп, процентом улучшения артериального притока крови к печени -17% (р<0,05).

Проанализировав индивидуальное лечение больных в этих подгруппах, мы выяснили, что больные, с хорошей клинической эффективностью, в подавляющем большинстве получали препараты из групп ингибиторов АПФ, которые, как уже ранее говорилось, в большей степени влияют на артериальный кровоток. Больные с удовлетворительным эффектом лечения принимали препараты из группы антагонистов кальция, которые, как известно (Рагсег М.,1989), положительно влияют на воротный кровоток.

Степень динамики показателей гемореологии и агрегации тромбоцитов (рис.3) у больных подгруппы с хорошим эффектом лечения (из них половина с исходно нормальными значениями) незначительно превышала степень изменеия по-

казателей в подгруппе с удовлетворительной эффективностью (все больные были с гиперреактивным типом агрегации).

Из вышесказанного следует, что применение антагонистов кальция вызывает существенную коррекцию тромбоцитарной дисфункции и стабилизирует реологические реакции крови. Однако, положительное влияние препаратов на агрегационную способность тромбоцитов являются недостаточными в достижении хорошего эффекта из-за сравнительно малого влияния на систолическую и диастолическую функции левого желудочка (Francis G.,1991).

Применение сердечных гликозидов, как нами было выяснено, не оказывает влияния ни на воротный, ни на артериальный кровоток. Достижение положительных результатов обьяс-няется стабилизацией показателей ЦГД.

Анализ динамического наблюдения за показателями ЦГД, ПГД, гемореологии и гемостаза (рис. 2, 3) при лечении больных с тяжелой декомпенсацией (III и IV ФК) показал, что в достижении того или иного результата более важную роль начинают играть изменения периферического кровообращения. Результатом исследования ЦГД в различных подгруппах явилось наибольшее улучшение показателей КДО, КСО и Ve/Va на 11,8; 17,7 и 20,2 % (р<0,05), соответственно, у больных хорошо ответивших на лечение.

Достижение хорошего эффекта совпадало с увеличением линейной скорости кровотока на 26,5%, уменьшением Двв на 10,4%. Такая реакция со стороны воротной вены сочеталась с большим процентом прироста артериальной фракции, который составил 25,8% (р<0,05).

У больных в подгруппах с удовлетворительным эффектом изменения были менее выраженными, но тем не менее носили достоверный характер.

В группе больных, не ответивших на терапию, динамика как воротного, так и артериального притоков была минимальной.

Полученные ранее корреляционные взаимосвязи у больных с НК III-IV ФК сохранялись и усиливались для артериальной фракции (г=0,51, р<0,05), для воротного - ослабевали (г=0,31, р<0,05). Изменения отношений ОСКвв/ОСКопа играют важную роль в контроле за лечением. Так хорошая клиническая эффективность лечения у больных с III ФК связана с нормализацией показателя ОСКвв/ОСКопа с 4,29+-0,21 до 3,41+-0,16 отн.ед., а удовлетворительная для IV ФК - с 4,31+0,26 до 3,55+-0,29 отн.ед., благодаря преимущественному увеличению обьема артериальной крови.

Таким образом, мы можем отметить информативность использования скоростных показателей внутрипеченочного кровообращения, у больных с выраженной декомпенсацией сердечной деятельности, как критериев для определения исходного состояния, так и в качестве контроля проводимой терапии.

В связи с этим, более наглядными для характеристики воротного притока являются значения линейных скоростей (ЛСКвв), а для артериального кровоснабжения - еще и объемные скорости (ОСКопа, ИКопа).

У больных с НК III-IV ФК в процессе лечения сохранялись имеющиеся в исходе взаимосвязи между ПГД, вязкостью крови и тромбоцитарным гемостазом. Выраженные положительные сдвиги в печеночном кровотоке сочетались с наилучшими результатами в реологическом и агрегационном статусе больных. Наоборот, отсутствие коррекции показателей вязкости крови и степени агрегации тромбоцитов влекло за собой невозможность нормализовать линейные и обьемные скорости кровотока в сосудах.

При индивидуальном анализе терапии больных в каждой названной подгруппе мы установили, что хорошая эффективность наблюдалась при комбинации ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов и мочегонных средств. Это вполне обьяс-няется сочетанным влиянием этих препаратов (Davies R. et al.,1991; Мареев В.Ю., 1993). В случаях диагностирования, у

больных с тяжелой НК резко повышенных степеней агрегации тромбоцитов (либо вообще отсутствие агрегационной активности), наряду с базисным лечением, необходимо проводить терапевтическую коррекцию этих показателей специфическими препаратами, влияющими на тромбоцитарный гемостаз.

Таким образом, изменения печеночного кровообращения, агрегационной активности троибоцитов и вязкости крови у больных с НК являются вторичными по отношению к ЦГД. Их изменения в процессе лечения зависят, прежде всего, от его клинической эффективности, которая отражает улучшение сократительной функции миокарда.

Обобщая вышесказанное, можно утверждать, что на современном уровне функциональной диагностики в кардиологии необходимо анализировать изменения не только центральной, но и внутрипеченочной гемодинамики и их взаимосвязи. Состояние и динамика изучаемых нами показателей являются дополнительными критериями не только тяжести НК, но и оценки эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ.

1) Методика двухмерной допплерэхографии артериального и венозного притока крови к печени в комплексе с эхокардио-графией позволяет количественно оценить взаимосвязи центральной и печеночной гемодинамики.

2) Изменения печеночного кровообращения являются вторичными по отношению к нарушениям сократительной функции миокарда и первичными для структурной перестройки ткани печени у больных с НК.

3) По мере утяжеления НК происходит перестройка печеночной гемодинамики, в результате чего прогрессивно снижается артериальный приток крови (со 128,5+-12 до 85,8+5,9 мл/мин/м2) и компенсаторно увеличивается доля кровотока

по воротной вене (ОСКвв/ОСКопа нарастает с 3,62+-0,2 до 4,47+-0,1 отн.ед.).

4) Снижение сократительной способности миокарда в сочетании со структурной перестройкой печени являются одной из причин возникновения у больных с НК нарушений агрегационной способности тромбоцитов и повышения вязкостных свойств крови.

5) Выявленные корреляционные взаимосвязи между центральной и печеночной гемодинамикой, тромбоцитарным гемостазом и гемореологией, позволяют считать их показатели дополнительными критериями тяжести НК (СИ и ЛСКвв -г=0,35 при р<0,001; СИ и ЛСКопаг=0,49 при р<0,01; ФВ и ИКопа - г=0,49 при р<0,05; Ve/Va и ИКопа г=0,51 при р<0,05; вязкость крови и ЛСКвв, ЛСКопа - г=-0,48 и -0,42 при р<0,05,соответственно).

6) Клиническая эффективность проводимого лечения, отражающая улучшение сократительной функции миокарда, зависит от динамики показателей печеночного кровообращения, агрегационной активности тромбоцитов и гемореологии.

7) Изменения показателей печеночного кровотока, реологии крови и функциональной активности тромбоцитов являются дополнительными критериями эффективности проводимого лечения. Так, хороший результат лечения больных с НК характеризуется наибольшими процентами динамики этих параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Допплерэхографию печени целесообразно включать в план обследования больных с НК для определения линейных и объемных скоростных показателей печеночного кровотока, что позволяет оценить степень тяжести НК.

2) Наиболее информативными показателями на ранних стадиях НК являются: для кровотока по воротной вене - линейная скорость (ЛСКвв), а для артериального - показатели линейной и объемной скоростей кровотока (ЛСКопа и ОСКо-

па). При тяжелой декомпенсации следует использовать линейные, объемные скорости и индексы кровотока по обеим сосудам, их диаметры, а так же соотношение венозной и артериальной фракций.

3) При динамическом контроле за проводимой терапией необ- ходимо использовать результаты исследований агрегаци-онной активности тромбоцитов (типы агрегационных ответов), вязкости крови и печеночного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние печеночного кровотока у больных с недостаточностью кровообращения.// В кн.: Тезисы II всероссийского съезда "Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине", г. Москва, 1995. (соавторы: Задионченко B.C.).

2. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Лотензина при лечении застойной сердечной недостаточности.// В кн..'"Материалы научно-практической конференции врачей республики Карелии". г.Петрозаводск, 1993. (соавторы: Задионченко B.C., Запорожец Т.П., Ибрагимова В.В.).

3. Печеночная гемодинамика и функция тромбоцитов, как критерии эффективности лечения сердечной недостаточности.// Тезисы докладов III Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1996. (соавторы: Задионченко B.C., Бекетова И.Л., Пономарева И.Я.).

4. Оценка печеночного кровообращения, тромбоцитарного гемостаза и реологии крови при лечении больных с сердечной недостаточности.// В кн.: Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. (соавторы: Задионченко B.C., Запорожец Т.П.).

5. Лечебная коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологии крови у больных артериальной гипертензией& //"Терапевтический архив", 1995, N 4, с. 33-37.(соавт.:Задионченко B.C., Адашева Т.В., Багатырова K.M.).