Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патоморфоз истерического расстройства личности (судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

i . --Д

- 8 /ся

Распономарёва Ольга Владимировна

ПАТОМОРФОЗ ИСТЕРИЧЕСКОЮ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

(СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)

14.00.18-ПСИХИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Д. Кибрик доктор медицинских наук, профессор Т. П. Печерникова

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ.

Защита диссертации состоится: 18 июня 2002 г. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться: в научной библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Адрес:

Москва, ГСП-2, 119992, Кропоткинский пер., 23

Автореферат разослан 18 мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н. Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

-------------Вопрос патоморфоза расстройств личности в последнее время приобрел большое значение в психиатрии. Особенно~отчет.таво~ стойкие клинические сдвиги проявились у пациентов, страдающих истерическим расстройством личности (Фелинская Н. И., 1973, Шостакович Б. В.. 1974. Арсенюк Т. М.. 1984. Хохлов Л. К.. 1977, Семке В.Я., 1979, Гурьева В. А., 1982, Пелипас В. Е., 1974 и др.). Уже С. И. Гольденберг в 1938 году, исследуя особенности истерического характера. отмечал появление некоторой поверхностности и размытости в очертании истерической симптоматики по сравнению с классической истерией, и называл это "деградацией истерии". Впоследствии А. Я. Левинсон в 1959 году описала появление целой группы аморфных и мало похожих на истерическую аффективно-неустойчивых психопатий. которые "не имеют своего целостного типического лица", а также указала на признаки патоморфоза расстройств личности в виде смягчения их клинической динамики. О редукции классических истерических симптомов много писали и зарубежные авторы.

В. Я. Гиндикин и Б. В. Глаголев (1971), В. А. Гурьева и Т. К. Кудеринов (1980), исследуя вопросы динамики и формирования расстройств личности, а также клинику соматогенных реакций, пришли к выводу что по типам динамики и числу глубоких психопатий отмечается положительный пато.морфоз. а также отметили признаки ин-тернозоморфоза и интерсиндромального патоморфоза истерического расстройства личности. Клиническим и терапевтическим аспектам патоморфоза истерии было посвящено исследование В. Я Семке и Л. Я Нохриной в 1980 г. Они об на жили снижение числа функциональных истерических расстройств в двигательной сфере и среди пару шений чувствительности, а также зафиксировали значительное увеличение других форм патологии - вазомоторных, нейроэндокринных. вегетативных истерических стигм, латентной депрессии, сексуальных и "псевдосоматичсских" дисфункций и подтвердили предположение А. Fcrnund.es (1968) о наступлении "конца истерии и кульминации ипохондрии".

Проблема патоморфоза истерических проявлений стала актуальной и в судебной психиатрии, так как у помянутые выше изменения коснулись лиц. совершивших правонару шения. Ф. В. Кондратьев (19X5) предложил рассматривать вопрос о с\дебно-психиатричсскоч значении патоморфоза психических заболеваний в семи следующих аспектах I) клиническом: 2) социально-адаптационном: Ч)диффс-

ренциально-диагностическом; 4) собственно экспертном; 5) выбора принудительных мер медицинского характера; 6) выбора тактики проведения принудительного лечения; 7) организации внеболъничных мероприятий для профилактики повторных правонарушений.

Л. В. Ромасенков 1993 г., сравнивая контингента пациентов с истерией (реактивное состояние, невроз, расстройство личности) общесоматического, психиатрического и судебно-психиатрического стационаров, пришла к следующим выводам: патоморфоз истерии, в основе которого лежат адаптационные механизмы, привел к разноплановости динамики социального и психического функционирования пациентов, повысил показатель соматизации; произошло перераспределение ведущих клинических синдромов с увеличением доли патоха-ракгерологических и невротических и резким снижением психотических, а также провела анализ эндогенных и экзогенных вредностей, который показал уменьшение частоты перинатальной патологии и детских нейроинфекций при неизменном количестве черепно-мозговых травм.

Изменение клиники и динамики истерического расстройства личности особенно ярко прослеживается в последние годы на фоне глубоких перемен в обществе. За последние годы в российское законодательство внесены существенные изменения, в частности в УК 1996 г. введена ст. 22. Все это диктует необходимость совершенствовать диагностические критерии истерического расстройства личности и разрабатывать новые дифференцированные подходы к судебно-пси-хиатрической оценке истерических состояний.

Сказанное определяет актуальность настоящего исследования, его цели и задачи.

Целью исследования явилось выяснение закономерностей патоморфоза истерического расстройства личности для определения его клинических границ на современном этапе, уточнения принципов диагностики и судебно-психиатрической оценки. В соответствии с целью были сформулированы задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники и форм динамических сдвигов в связи с патоморфозом истерического расстройства личности и выявить закономерности видоизменения его клинико-диагностических характеристик.

2. Уточнить клинико-диагностические критерии истерического расстройства личности в современных условиях.

3. Проанализировать характер противоправных действий, совершенных истерическими личностями и особенности их мотивации.

4. Уточнить и обосновать современные критерии судебно-психиатрической оценки истерического расстройства личности с \четом патоморфоза.

Научная новизна

В работе впервые в практике отечественной судебно-психи-атрической экспертизы сформулированы критерии судебно-психиат-рической оценки истерического расстройства личности с учетом наблюдающегося патоморфоза. Описаны виды патоморфоза истерического расстройства личности, охарактеризовано их значение для диагностики и экспертной оценки истерического расстройства личности. С использованием принципов системного анализа описаны клинические. клинико-динамическис. патопсихологические особенности данной категории подэкспертных. Произведено катамнестическое исследование большой группы подэкспертных с истерическим расстройством личности, описан характер возрастной динамики истерических состояний.

Практическое значение

Практическая значимость исследования состоит в выделении и обосновании клинических экспертных критериев судебно-психиат-рической оценки истерического расстройства личности с учетом его патоморфоза, уточнении диагностических критериев истерического расстройства личности, описании возрастной динамики истерических состояний и основных экспертных подходов, позволивших разработать алгоритм экспертной оценки истерического расстройства личности с учетом его патоморфоза.

Внедрение результатов

Результаты исследования используются в судебно-пснхиатри-ческой практике Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. Г1 Сербского, нау чно-методической работе Центра временной изоляции несовершеннолетних правонару шителей ГУВД г. Москвы, учебной работе Ереванского медицинского института.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Проблемном Совете Государственного научною центра социально]! и судебной психиатрии им. В. 11. Сербского, конференциях молодых специалистов Государственного на\чного центра социальной и судеб-

ной психиатрии им. В. П. Сербского 2000 и 2001 гг., научно-практической конференции «Проблемы и пути предупреждения социального сиротства и девиантного поведения подростков» (Владимир, 2000), научно-практической конференции «Насилие. Личность. Общество.» (Москва, 2000) и других научных форумах.

Объем и структура работы

Работа объемом 181 страница машинописного текста содержит 137 страниц основного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, а также приложения. Список литературы содержит 248 источников, из них 59 зарубежных. Приложение содержит 4 клинических примера и электронную версию работы на компакт-диске

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ГНЦ им. В. П. Сербского. Анализ 178 испытуемых, проходивших ССПЭ в период с 1970 по 2000 гг., которым был поставлены диагнозы «истерическая психопатия», «истерическое расстройство личности», был проведен по 517 признакам, включенным в следующие блоки: персонографический, биографический, криминологический, психопатологический, патопсихологический, комиссионного решения, принудительного лечения, структуры истерических расстройств. Спорные диагностические случаи, испытуемые, находившиеся в реактивных состояниях, а также случаи так называемых «постпроцессуальных психопатий» исключались из исследования.

Все обследованные испыту емые были разделены на три группы. Первую групп}' составили 40 мужчин с диагнозом «истерическая психопатия», проходивших ССПЭ в Центре с 1970 г. по 1971 г. Вторую группу составили 89 человек с диагнозом «истерическое расстройство личности», прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1999-2000 гг. Третья группа - катамнестическая - 42 чел., в которую включены испытуемые, неоднократно поступавшие в Центр на экспертизу, начиная с 1956 г. по 2000 г. Подобный выбор групп был обусловлен следующими предпосылками: (1) сравнительный анализ показателей испытуемых, составивших третью группу, позволил выделить клинические признаки, характеризующие динамику расстройства личности у отдельных пациентов (катамнестичсский аспект): (2) анализ показателей испытуемых первой и второй гру пп позволил выделить признаки, характеризующие групповые изменения клиники истерического расстройства личности на протяжении ряда лет: (3) сравнительный анализ показателей испытуемых второй и третьей* (повтор-

ное поступление) групп позволяет определить феномены, общие для двух поколений правонарушителей, обнаруживающих истерическое расстройство личности, составляющие ядро клинических формообразующих признаков, характеризующих истерическое расстройство личности, как с а м о сто яте л ъ ну го нозологическую форму.

Основным методом исследования был клинико-психопатоло-гический. Использовались также данные экспериментально-психологического. клинико-катамнестическоЖстатпсттшеского методов.—_________

При анализе заключений психологов-экспертов учитывались данные методик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, пиктограммы), интеллекта (метод Век-слера), личностных особенностей (MMPI, уровень притязаний, [икала Спилберга, метод Рордгаха, TAT, методы Розенцвейга, Лири. Лю-шера и др.).

Статистическая обработка собственного и архивного материала проводилась в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74.

Результаты исследования

При анализе персонографических данных обнаружились следующие тенденции: преобладали испытуемые молодого возраста, но в первой и третьей группах испытуемые в возрасте 19-25 лет встречались достоверно чаще (Л7.5 % и 47.6 % соответственно. (> 2. Р < 0.05). в то время как во второй группе достоверно чаще (52.8%. \>2. Р<0.05) встречались лица в возрасте 26-35 лет. Преобладание в первой и третьей группах испыту емых молодого возраста может служить косвенным отражением глубины и выраженности истерического личностного расстройства в этих группах по отношению ко второй группе, поскольку возраст на момент совершения правонарушения говорит о наступившей социальной дезадаптации, и ранее наступление се свидетельствует о быстрых темпах развития расстройства личности и большей «ситуационной уязвимости» лиц. отнесенных к этим группам, Обращает внимание достоверное различие между первой и третьей группой, так как процент лиц, совершивших правонарушение в возрасте 19-25 лет больше, что также свидетельствует о выраженности психопатических черт характера, которые лежали в основе более выраженной социальной декомпенсации этих лиц. способствовавшей совершению повторных правонарушений. Кроме того, эти данные могут служить одной из предпосылок так называемого «возрастного патоморфоза». который является подвидом истинного смешанного патоморфоза.

Анализ семейного статуса позволил выявить, что среди испытуемых первой и третьей группы большинство состояли в браке или находились на момент освидетельствования в разводе, тогда как испытуемые второй группы в брак вступали значительно реже. Испытуемы е первой и третьей групп неоднократно вступали в брак, чаще, нежели испытуемые второй группы, а также они стремились иметь детей. Также выявляются достоверные различия между испытуемыми первой и третьей групп. Браки в первой группе распадались реже, что свидетельствует о лучшей коммуникативной адаптированности этих испытуемых. Для испытуемых первой группы внутри семьи были наиболее характерны теплые отношения с супругами, напротив, во второй группе и третьей* группе этот показатель не высокий. Подавляющее большинство испытуемых из первой и третьей групп стремилось занять в брачных отношениях доминирующую позицию, что соответствует патохаракгерологическому радикалу истерического расстройства личности. Испытуемые второй группы обнаруживали равноправные, а иногда и подчиненные позиции в брачных отношениях, что может служить проявлением одного из опосредованных признаков трансформации патохарактерологических черт. Также обращает внимание на себя тот факт, что среднее количество детей на один брак во второй группе значительно меньше, по сравнению с другими группами. Таким образом, испытуемые первой группы оказались более адаптированными в семейном плане, обнаруживали лучший эмоциональный контакт внутри своих семей. Данные, полученные Госкомстатом РФ (2000), могут свидетельствовать о современной тенденции снижения количества официально зарегистрированных брачных отношений, а также подтверждают факт снижения рождаемости в стране (признаки демографического патоморфоза). Также эти результаты могут косвенно указывать на снижение общей коммуникативной адаптации, трудности в общении, нарастание замкнутости, эмоциональной отгороженности и трудности в установлении прочных эмпатий-ных межличностных связей, что не является характерным для истерического расстройства личности, и, следовательно, опосредованно может указывать на признаки интрасиндромального нормоморфоза.

Образовательный уровень испытуемых, в сравнении со средними показателями по стране в соответствии с данными Госкомстата РФ 1999 г.. практически не имеет существенных различий. Обращает на себя внимание, что во второй группе количество испытуемых с незаконченным и полным высшим образованием значительно больше. чем в других группах. В первой группе многие испытуемые продолжали свое образование в средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях. В третьей группе лишь немногие испытуемые после отбывания наказания продолжали повышать свой образовательный у ровень в школах рабочей молодежи, профсссиональ-

но-технических училищах, двое закончили высшие учебные заведения. Несмотря на хорошие способности, успеваемость испытуемых была в основном удовлетворительная. Многие испытуемые в младшем школьном возрасте имели хорошую успеваемость, которая вследствие ряда причин (потеря интереса к обучению, проблемы дома и т.д.) в старших классах снижалась. Ряд современных авторов, сталкиваясь с"подобными данными, как в нашем исследовании, в (отчестве рабочей гипотезы утверждают, что эти липа отличаются именно диссоциальным радикалом, который проявляется с детского возраста, когда несмотря на хорошие способности, ученики, не испытывающие интереса либо к преподаваемой дисциплине, либо к личности преподавателя, бросают обучение (Simonian S. J., 1991, Harris G. Т. et all., 1994. Осницкий А. В. .1997). Большинство испытуемых в первой группе служили в армии, но более половины из них были комиссованы по психическому и реже - по соматическому заболеванию. Многие испыту емые из второй группы, годные к строевой службе, не призывались на действительную службу в связи с привлечением к уголовной ответственности или в связи с обучением в высших учебных заведениях. Самой неблагополучной по данному показателю оказалась третья группа, в ней проходили службу в армии только несколько человек. Это может также служить признаком глубины личностного расстройства, а также свидетельствовать о более раннем окончании па-тохарактерологического оформления истерического личностного расстройства и выраженной социальной дезадаптации.

Испытуемые второй группы не скрывали своего негативного отношения к возможному факту прохождения воинской службы. Некоторые открыто заявляли, что либо симулировали у себя психические и соматические заболевания, либо пытались подкупить должностных лиц с целью избежания несения воинской обязанности. Этот факт можно объяснить тр\дностями в установлении межличностных контактов и наличием не присущих ранее истерическим личностям таких черт характера, гак заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности и т.д. Некоторые испытуемые избегали службы в армии из-за боязни «неуставных отношений» среди военнослужащих и наблюдаемого в обществе снижения престижа службы в армии.

При анализе трудового анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что значительная часть испытуемых на момент задержания не имело никакой работы, особенно это касается испытуемых второй группы: двадшпь четыре процента испытуемых при задержании не имели работы более юда, перебиваясь случайными заработками и мелкими кражами Многие испытуемые работали со снижением квалификации или ;анимались неквалифицированным физическим тру-

дом. Необходимо отметить, что уровень безработицы не зависел от уровня образования. Так уровень образования во второй группе был намного выше, чем в других, а уровень безработицы составил больше половины выборки этой группы. Более высокий уровень образования позволял претендовать на хорошие рабочие места, требующие высокой квалификации, но, как правило, если испытуемые и работали, то занимались неквалифицированным трудом. Во многом такое несоответствие квалификации испытуемых занимаемой ими должности объясняется сложной социально-экономической обстановкой и общим уровнем безработицы в стране. В данном случае это - опосредованные проявления ложного экономического патоморфоза.

Таким образом, при анализе персонографических данных обнаруживаются следующие тенденции. Испытуемые из первой группы по ряду показателей были близки к испытуемым третьей группы и наоборот, выявлялись значительные различия между испытуемыми первой и второй групп. Испытуемые из первой и, особенно, третьей группы привлекались к уголовной ответственности значительно раньше испытуемых второй группы. Это может служить косвенным признаком ранней социальной дезадаптации, обусловленной выраженностью истерического расстройства личности, меньшей устойчивостью к провоцирующим социально-неблагоприятным ситуациям, а также может служить опосредованным доказательством более раннего формирования патохарактерологического аномального склада личности у испытуемых первой группы (опосредованный признак возрастного нормоморфоза). Испытуемых третьей и первой групп вступали в брак, тогда как испытуемые второй группы к вступлению в официальные брачные отношения не стремились, проживали в «гражданском» браке или довольствовались случайными половыми связями, часто меняли партнеров. Также испытуемые из второй группы имели значительно меньше детей в браке, чем испытуемые других групп, и больший процент напряженных отношений в семье (с родителями, с супругами, если состояли в браке), что может свидетельствовать о глубине личностных расстройств, о появлении новых качеств, не прису щих классической картине истерического расстройства личности. Такие качества, как раздражительность, неуживчивость, конфликтность, чувство мнимого превосходства над окружающими, приводящие к стремлению вести у единенный образ жизни, нарастание замкнутости, приводили при обучении к трудностям взаимодействия с педагогами и возникновению комму никативных препятствий в общении со сверстниками. Возникновение новых, не присущих ранее истерическому расстройству личности качеств, говорит о проявлении признаков интра-синдромального патоморфоза. У большинства испытуемых во всех группах отмечались наследственная отягощенность психическими расстройствами. Обращает на себя внимание факт, что третья группа была

наиболее неблагополучной по фактору отягощенной наследственности. Многие испытуемые отмечали у своих отцов признаки хронического алкоголизма, а также широко было распространено бытовое пьянство среди родственников. Это положение подтверждает мнение многих авторов о ведущей конституциональной природе в патогенезе личностных расстройств. (Гурьева В. А., 1997. Шостакович Б. В.. 1998, Дмитриева Т. Б.Л 998. Смулевич Б. А.Т1999 и др.)----------------------------------

Выраженные различия обнаруживаются при сравнении характера неонатальной патологии у испытуемых в детстве. Течение беременности у матерей испытуемых в подавляющем большинстве случаев было нормальным. В основном наличие пренатальной патологии отмечалось \ испытуемых второй группы. У матерей испытуемых первой и третьей групп чаще встречалась многоплодная беременность, а также беременность в подростковом и позднем возрасте. Во всех группах роды сопровождались патологией (асфиксия в родах, родовые травмы). Также следует заметить, что ранняя постнатальная патология примерно одинаково часто встречалась в первой и второй группах. Ранняя постнатальная патология и патология беременности и родов, по мнению целого ряда авторов (Ковалев В. В., 1989. Печер-никова Т. П., 1985, Брюховецкий А. С.,1990, Александровский Ю. А.,1993, Виггинс О., 1997, Братусь Б. С., 1998 и др.) в целом не приводящие к грубым нарушениям развития, все же имеют определенное влияние на характер развития, снижая общие адаптационные возможности организма, изменяя его индивидуальную устойчивость, снижая компенсаторные резервы, что является обшей предпосылкой для развития пограничных психических расстройств, в том числе и истерического расстройства личности.

Тип воспитания в семьях испытуемых распределился следующим образом: в большинстве семей воспитание носило обычный характер. Во второй группе на первом месте стояла гипсропска. тогда как в первой и третьей гру ппах она стояла на втором месте после обычного воспитания и гипоопеки. Также достоверно различие между типами воспитания в третьей группе, где родители чаще проявляли избыточною строгость в воспитании. Также следует отметить тот факт, что в третьей группе примерно треть испытуемых воспитывались в семьях с родственниками, которые когда-либо совершали правонарушения. а также имели судимости. Становление личности таких испытуемых проходило под влиянием асоциальных установок и неправильного воспитания со стороны взрослых.

'Значительная часть испытуемых в детском и подростковом вофасте испытывали насилие в той или иной форме Уровень показателей насилия в семье приблизительно одинаков во всех гру ппа.х. более высок он у испытуемых третьей группы. Обращает на себя внимание. что увеличилось число испытуемых во второй гру ппе. подвер-

гшихся сексуальному насилию в детском возрасте, как в семье, так и вне семьи. Эти показатели соотносятся с общими показателями, констатирующими рост насилия и жестокого обращения с детьми в современном обществе, имеют прямую зависимость от проявлений жестокости по отношению к близким людям (Brooner R., 1991, Schmidt С. W., Felch L. J., Bigelow G. E., Palermo G. В., 1992, Михеев P. И., 1997, Романов В. В., 1998, Ситковская О. Д., 1999 и др.).

Большинство испытуемых обнаруживали уже в детском и подростковом возрасте признаки пограничных психических расстройств преимущественно невротического характера. Поведенческие нарушения в детстве диагностировались у испытуемых первой группы достоверно реже, чем во второй и третьей группах, ранее госпитализировались в психиатрические стационары 2,4% в первой, 6,7% во второй группе и 3,2% в третьей группе. Эти госпитализации были обусловлены наличием невротической симптоматики, а в подавляющем числе случаев госпитализации в психиатрические клиники были обусловлены неправильным или антисоциальным поведением.

В третьей и первой группах большинство испытуемых были привлечены к уголовной ответственности до 20 лет. Но примерно четверть испытуемых из третьей группы уже отбывала наказание за совершенные ранее преступления. Необходимо отметить, что для испытуемых третьей группы характерными являлись ранние средовые расстройства адаптации, возникавшие в силу биологической предрасположенности к искаженным формам поведенческих реакций, проявлявшиеся в значительной степени под влиянием неблагоприятных факторов микроокружения.

При анализе биографических данных у испытуемых во всех группах, особенно в третьей, отмечается значительная наследственная отягощенность психическими расстройствами и алкоголизмом. Патология родов и беременностей у матерей и в неонатальном периоде у испытуемых в первой и третьей группах встречалась примерно в одинаковом количестве.

Большинство испытуемых воспитывалось в неполных семьях, особенно во второй и третьей группах. Тип воспитания в семьях носил обычный характер, но из неправильных случаев наиболее часто встречались гипо- и гиперопека. Во всех группах испытуемые в детском и подростковом возрасте подвергались различным видам насилия, во второй группе испытуемые подвергались сексуальному насилию.

Большинство испытуемых первой и второй группы при поступлении на судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского привлекались к уголовной ответственности впервые. Испытуемые во всех группах (84.5%. 88.9%, 95.3% по группам соответственно) ранее проходили судебно-психиатрическую экспертизу

по данным делам до назначения СПЭ в Центре. В большинстве случаев (53,5%, 83,4% и 67,4% по группам соответственно) предыдущих СПЭ не было дано экспертного заключения. В третьей группе отмечалась тенденция к повторным деликтам. Самыми частыми преступлениями во всех группах были преступления против -собственности, в том числе и с насилием, во второй группе большой удельный вес занимают преступления против жизни и здоровья (убийства, причинение вреда здоровью раздичнойстепени тяжести,_ преступления против половой неприкосновенности). У испытуемых третьей группы с возрастом, по мере повторных поступлений на СПЭ. происходит утяжеление совершенных противоправных действий. Количество преступлений против жизни и здоровья граждан возросло (с 40.5% в первой до 69.1% во второй группах). Это соответствует общей тенденции к росту насилия в структуре престу пности (данные Госкомстата РФ, 1999), а также служит опосредованным признаком проявления поведенческих механизмов, вызванных появлением новых патохарактерологических черт в истерическом расстройстве личности и увеличения агрессивности среди испытуемых второй группы (косвенные признаки интрасиндромального, социального патоморфоза). Анализ уголовных дел позволяет говорить о том, что большинство преступлений против жизни и здоровья не планировались испытуемыми. Многие испытуемые утверждали, что не собирались убивать потерпевших, но хотели только избить их, однако не смогли рассчитать силу удара, и без остановки осыпали ударами уже мертвое тело потерпевшего. Однако во второй группе причинение тяжких телесных повреждений потерпевшим и часть убийств были тщательно спланированы испытуемыми задолго до совершения прссту пленяя.

Многие испытуемые, в том числе и привлеченные к уголовной ответственности впервые, обвинялись в совершении нескольких правонару шений. Отмечается незначительное возрастание числа испытуемых, совершивших несколько преступлений в короткий интервал времени в третьей группе. Во второй группе была высока доля преступлений, совершенных одновременно против собственности и против общественной безопасности (захват заложников, изготовление и незаконное хранение оружия и боеприпасов, .хулиганство, организация преступного сообщества, сбыт и хранение наркотиков и т.д.). Эти факты служат показателями увеличения агрессивности среди испытуемых с истерическим расстройством личности во второй группе, а также появления в клинической картине новых патохарактерологических черт, таких как крайне низкая толерантность к фрустрациям и ни ¡кий порог разряда агрессии, неспособность испытывать чувство вины, склонность к внешнеобвиняющим реакциям и выдвижению благовидных объяснс-

нш своему поведению, приводящих субъекта к конфликту с обществом, что может служить опосредованным признаком интрасиндромального и социального патоморфоза.

Треть испытуемых во всех группах ранее привлекались за сходные преступления. В подавляющем большинстве случаев во второй группе преступления были связаны с насилием. Такой высокий процент насилия у психопатических личностей истерического круга подтверждается данными современных исследователей (Dolan В., Coid J. 1998, Горшков И. В., Горинов В. В. и Антонян Ю. М. 1998-1999 г.г. и др.). Также во второй группе высок показатель преступлений, совершенных против половой неприкосновенности (35,5 против 3,2% случаев в третьей группе), причем 25,8% из них были совершены в отношении несовершеннолетних. Достоверно чаще (t>2, Р<0,05) испытуемые первой группы совершали свои преступления в одиночку, тогда как испытуемые второй группы достоверно чаще совершали свои преступления в составе преступных группировок (34,8% против 10,3%), а в 64,3% являлись «вдохновителями преступлений» (Harry В., 1992), возглавляли их или занимали лидирующие позиции.

Мотивация совершенных правонарушений заслуживает особого внимания. По данным В. В. Гульдана (1983) на первый план у истерических личностей выступает психопатическая самоактуализация (54%), за ней следуют аффекгогенные мотивы (47%), анэтические мотивы (19%). В нашем исследовании мотивация правонарушений в целом соответствует данным В. В. Гульдана, но обращает на себя внимание факт, что уровень корыстных мотивов, особенно во второй группе, очень высок. Для большинства испытуемых второй группы ведущими являлись корыстные мотивы, мотивы психопатической самоактуализации, личной неприязни к потерпевшим и т.д. Анализ корыстных мотивов у испытуемых второй группы показывает, что за фасадом желания продемонстрировать свои корыстные цели у испытуемых нередко можно установить мотивы психопатической самоактуализации. Только менее половины испытуемых (37,8%) второй группы предварительно планировали преступление. В подавляющем большинстве случаев почти во всех группах действия правонарушителей часто носили малосистематизированный характер, они оставляли на месте преступления либо улики, ясно свидетельствующие против них, либо свидетелей преступления, которые легко их могли опознать. Испытуемые первой и третьей групп совершали преступления чаще в состоянии алкогольного опьянения (26,8% и 34.5% соответственно против 16,3% во второй). Испыту емые первой гру ппы достоверно реже не доводили начатых престу плений до конца (29,5% в первой группе против 12,8% в третьей гру ппе и 11,8% во второй группе).

Таким образом, для испытуемых первой и третьей групп оказываются характерными аффектогенные мотивы совершения тяжких преступлений, которые часто совершались спонтанно, без предварительного планирования и учета реальной ситуации. Высокая доля преступлений против жизни и здоровья, отмечающаяся во второй группе, может объясняться трудностью для данной категории испытуемых- находить социально приемлемые. пути для решения межличностных конфликтов, а также высокой агрессивностью. Жертвами подобных преступлений иногда становились близкие люди и знакомые, с которыми у испытуемых существовали многосторонние отношения, часто возникали незначительные конфликты, инспирируемые испытуемыми и приобретающие для них высолю значимость.

Полученные данные испытуемых первой группы по описанию клинической картины истерического расстройства согласовались с данными Шостаковича Б. В. (1967, 1971), отметившего тенденщпо к возможному нарастанию удельного веса невротического и патохарактерологического вариантов динамики истерического расстройства личности и увеличение числа случаев истерического расстройства личности в группе вменяемых с расстройствами личности.

Злоупотребление алкоголем у испытуемых достоверно чаще отмечалось в первой (49,2%) и третьей (64,2%) группах против 38,2% во второй группе. Во второй группе у испытуемых отмечалась тенденция к эпизодическому употреблению наркотических веществ (35.2%) и злоупотреблению лекарственными препаратами с целью наркотического оду рманивания (26.3%) и вдыханию паров препаратов бытовой химии (токсикоманические эпизоды) - 2.3% Таким образом, в современной группе расширился спектр экзогенных вредностей, а также изменилась его структура, что в сочетании с конститу циональными проявлениями говорит о гетерогенности гене «) нормоморфоза истерического расстройства личности.

Для испытуемых катамнесгичсской третьей группы, при последнем исследовании (третья* группа) характерным оказалось продуцирование конкретных ассоциативных образов в методике «Пиктограммы» (86% против 51.4% в этой же группе при первом поступлении. 34.2 % в первой и 29.3% во второй группах). Во всех группах была характерна завышенная самооценка (45.2% в третьей. 56.4% в первой и 67.3% во второй группах), что вполне соответствует самому психологическому профилю истерического расстройства личности. Характерным отличием испыпемых третьей и первой групп явилась значительная личностная незрелость (57.б"» и 45.2'\> соответственно, прошв 21.2% во второй Iруппс) В третьей группе отмечались негру бьк нарушения операции сравнения, обобщения

Испытуемые третьей и второй группы чаще производили операции обобщения с опорой на формальные признаки. Эти же испытуемые при повторном поступлении в Центр производили обобщение не только с опорой на формальные признаки, но иногда производили выбор по латентным или отдаленным свойствам, что в единичных случаях наблюдалось также у испытуемых второй группы. Агрессиологические особенности испытуемых оценивались с применением шкалы Басса-Дарки. У всех испытуемых второй группы был высоким не только уровень вербальной и физической агрессии, но и проявились негативизм, раздражительность и подозрительность. Уровень враждебности у испытуемых третьей* и второй групп примерно одинаков, особенно высоким был средний индекс агрессивности у испьпуемых во второй группе.

Личностные особенности испытуемых оценивались при анализе данных опросника ММР1, теста Роршарха. Анализ профилей ММР1 показал, что для всех групп характерны высокие величины Ь-шкалы (40-50 Т-баллов), которые указывают на сознательное стремление испытуемого показать себя в более выгодном свете или благоприятную самооценку, чаще всего отличающуюся от действительности, а по мнению Березина Ф. Б. и Мирошникова М. П.(1992) свидетельствуют об элементах ханжества. В 24% в третьей группе при повторном поступлении отмечались высокие показатели Ь- шкалы в сочетании высокими показателями Р («конверсия V»), Это свидетельствовало об установочном поведении и нежелании «раскрыться». Во второй группе практически одинаково были выражены при у становочных реакциях как высокие величины, так низкие показатели данных шкал, что может служить отражением симулятивного поведения у истерических личностей с высоким уровнем вытеснения. У примерно трети испытуемых во всех трех группах были высокие показатели К-шкалы. что свидетельствует о том, что испытуемые отрицали у себя или открыто игнорировали психологические проблемы и конфликты. При исследовании второй группы, а также группы третьей* наиболее часто отмечалось увеличение Нб- шкалы, что свидетельствует о множественности ипохондрических проявлений у данных испытуемых. Обнаруженная во второй группе интравертированность у испытуемых способствует еще большей фиксации испытуемого на болезненных ощущениях, ведет к реализации заботы о собственном благополучии. Несмотря на довольно значимое снижение настроения, показатели О- шкалы были, в основном, в рамках нормы во всех исследуемых группах. Высокие показатели данной шкалы отмечались у лиц, которым грозило длительное тюремное заключение в случае осуждения. Высокие показатели Ну- шкалы были характерны практически для всех групп.

что представляет диагностическую ценность для истерии. Однако примерно четверть испытуемых третьей* группы и 13,2% во второй группе отмечают равные сочетания, что может свидетельствовать о малой приверженности групповым интересам, суженом направлении интересов, намеренным невниманием к внешним атрибутам, или неискренности ответов. Обращают внимание высокие показатели Рс1-шкалы во всех группах. Интерес вызывает появление завышенных показателей Рм- шкалы и 8с1ь шкалы во второй группе. Умеренное повышение Ра- шкалы присуще примерно трети профилей в т ретьей* групле. Необходимо отметить появление низких показателей 5)- шкалы при исследовании третьей группы и повышение в профилях второй группы, что свидетельствует о преобладании интрапсихической жизни, скрытности, интимном характере переживаний, своеобразии в коммуникативной сфере, избирательности и глубине контактов с уклонением от социальных обязанностей. Такие результаты в целом соответствуют данным Собчик Л. А..1997. ТатоузИ К. 1,1996, вйЛ« I С., Бтс Т., ЭеНтаг N.. БсИоепПеШ Р.. 1998, Сафуанова Ф. С., 1999, Кудрявцева И. А., 2000 и др. и подтверждают появление в личностных профилях лиц с истерическим расстройством личности ранее не присущих этому личностному расстройству черт, что связывают с тенденцией «общей адаптации в современном обществе». Такие данные подтверждают наше утверждение о интрасиндромальном патоморфозе истерического расстройства личности. Несмотря на тот факт, что у многих испытуемых в третьей* группе отмечались признаки микроневрологической симптоматики, чаше обусловленной травмами, соматическими и атеросклеротическими расстройствами, а также эпизодами интоксикации алкогольного и наркотического генеза. ведущее положение в клинике занимали признаки собственно истерического расстройства личности. Случаев выраженных интеллсктуально-.мнестически.х расстройств отмечено не было.

При обследовании в Центре у испытуемых всех групп отмечались свойственные истерическому расстройству личности признаки эгоцентршма (97.3%). стремления во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих (83,7%). занять дидиру ющее положение среди сверстников (79,6%), что является причиной для проявления чрезмерной общительности и хвастливости, лживости вплоть до псевдолопш и мифомании. Аффективные реакции испытуемых имели оттенок экзальтации (85,6%), они нестойки и носили в основном инфантильно-гедонистический (58.4%) или псевдоальтруистический характер. Такие испытуемые еще в подростковом возрасте крайне эгоистичны, черствы, отличаются повышенно!! внушаемостью (78.4"«). себялюбием. мносчивостью. подчеркнуто экстравертированы (87.9%). Черты характера испытуемых с истерическим расстройством личности порой сильно

противоречивы, их проявления ситуационно обусловлены до такой степени, что в различных жизненных ситуациях они могут выглядеть диаметрально противоположными личностями. Свойственная им театральность (78,9%) и завышенная самооценка (88,3%), а также склонность к самодраматизации (76,6%), демонстративность (74,9%) и претенциозность (56,4%), манипулятивное поведение (76,5%) - все подчинено достижению поставленных целей у таких субъектов. У испытуемых второй группы наблюдается некоторое нивелирование этих истерических черт по сравнению с испытуемыми первой группы. На фоне завышенной самооценки (89%), эгоцентрических установок (92,8%), неустойчивости аффекта (64,3%), склонности к самодраматизации (75,8%) и фантазированию (69,4%), претенциозности (64,2%) у этих испытуемых проявляются эксплозивность (46,3%), ранимость (45,8%), сензитивность (54,2%), интравертированность (32,4%), отгороженность (11,2%). Эмоциональная лабильность у испытуемых второй группы проявляется нестойкостью интересов и отсутствием близких доверительных отношений с другими людьми. Фантазирование, присущее истерическое расстройству, носит несколько иной характер, у 31,4% испытуемых второй группы оно приобретает аутистический характер, и наряду с интроекцией, возникает склонность к интроспекции. Указанные выше личностные особенности, выявленные у испытуемых второй группы, позволяют еще раз подтвердить наше предположение о интрасиндромальном и интрадинамическом патоморфозе истерического расстройства личности.

Следует отметить выявленные различия в проявлении аффективных расстройств у испытуемых. Доминирующее положение как в первой (87,9%), так и во второй (89,5%) группах у испытуемых занимали депрессивные состояния различной продолжительности и глубины. У испытуемых первой группы тревога составляла 46,7%, тогда каку испытуемых второй группы этот показатель составил 68,3%. Также сравнительно высоким был показатель ситуационно обусловленной апатии, как следствие реакции на ситуации неуспеха во второй группе (21,8%>). когда испытуемые замыкались в себе, проводили все время в постели, ничем не интересовались, при этом нередко высказывались ипохондрические идеи. Пониженное настроение у испытуемых второй группы иногда сопровождалось фобическим компонентом.

Данные о наличии признаков психического инфантилизма у испытуемых первой, второй, третьей групп в целом согласуются с наблюдениями Л. В. Гусинской (1979). Г. Н. Пономарева (1984) и Л. В. Ромасенко (1993). У многих испытуемых третьей* группы патологическое фантазирование сохранялось и в зрелом возрасте, они нередко сообщали о себе заведомо неправдоподобные сведения, хвалились выдуманными успехами, присваивали себе авторство стихов и изобретений, бравировали спортивными рекордами в прошлом и т.п.

Разоблачения этих псевдологических измышлений приводили к бурным аффективным вспышкам у большинства испытуемых в первой и во второй группе, но затем многие вскоре забывали их содержание, продолжали общаться, что говорило о нестойкости данных фантазий. Испытуемые во второй группе давали реакцию обиды в виде нежелания продолжать разговор, замыкались в себе, отказывались от

дальнейшего общения на некоторое времХ'Стоит" отмстить-еще раз--------------

проявление такого нового качества в клинике истерического расстройства личности как элементы аутического фантазирования и интроспекции. Также для таких испытуемых всех групп было характерно формирование сверхценных идей, нередко носивших стойкий характер. Однако испытуемые третьей* группы в нескольких случаях демонстрировали стойкость таких идей, и даже наблюдались случаи патохарактерологического паранойяльного развития личности различной выраженности Для большинства испытуемых третьей и второй группы, и примерно трети испытуемых первой группы было характерно выраженное агрессивное поведение не только во время криминальной ситуации, но и вне ее. У испытуемых всех групп в анамнезе также отмечались эпизоды аутоагрессивного поведения, носившего в основном демонстративно-шантажный характер, отражавшийся в многочисленных угрозах самоубийства и суицидальных попытках. У испытуемых второй группы достоверно чаще проявлялось аутоагрессивное и агрессивное поведение. Наши наблюдения говорят о том. что испытуемые первой и третьей групп чаше наносили себе неглубокие самопорезы в области предплечий или пытались в присутствии окружающих повеситься, а испытуемые второй группы наряду с самоповреждениями различного характера, принимали большие дозы лекарственных препаратов с целью отравления. Стоит также отметить увеличение частоты синдрома имитации болезней, развивавшегося по классическим истерическим механизмам «бегства в болезнь» и «жажды внимания» среди испытуемых второй гру ппы, что часто было вызвано трудностями установления контакта с сокамерниками и было своеобразным способом решения межличностных конфликтов.

При сравнительном анализе анамнеза и состояния на момент обследования испытуемых первой и второй групп можно зафиксировать и выявить определенную динамику истерического расстройства личности. Как и в наблюдениях Б. В. Шостаковича (1963) о характере динамических сдвигов, в большинстве слу чаев динамика истерического расстройства личности носила отрицательный характер, г.е. на протяжении нескольких лет расстройство личности \ г.тчблялось. набирало новые патохаракгерологические особенности, заострение которых пол влиянием неблагоприятных факторов среды приводило к декомпенсациям. Лишь в 10,3% в первой и во второй

группе динамика истерического расстройства личности носила положительный характер вследствие смягчения средовых факторов или активной выработки механизмов психологической защиты, приводящих к стойкой компенсации патологических черт характера.

Исходя из предложенной Т. Б. Дмитриевой (1998) концепции, было выделено три варианта динамических сдвигов истерического расстройства личности: патохаракгерологический, невротический, реактивно-психотический. При невротическом варианте чаще всего возникали вазовегетативные и истероневротические реакции, как в первой, так и во второй группах. Большую роль в возникновении невротических расстройств играли психогенные микросоциальные воздействия, порой приводящие к проявлению различного рода психосоматических эквивалентов. Особенно ярко это проявлялось у испытуемых второй группы. Невротическое развитие чаще всего шло по пути нарастания ипохондрической симптоматики. Можно также отметить редукцию конверсионных синдромов, функциональных и двигательных нарушений. Картина истерической невротической депрессии у испытуемых первой и третьей групп характеризовалась яркой экспрессивностью, самовзвинчиванием, рыданиями и драматической жестикуляцией с вазовегетативными проявлениями, требованиями особого внимания к себе. У испытуемых второй группы невротическая депрессия в большинстве случаев смягчала остроту эмоционального реагирования, на фоне вегетативных проявлений на первый план выходила астеноипохондрическая симптоматика со скрупулезным анализом внутренних ощущений и требованием назначения всевозможных методов обследования и лечения. При наличии экзогенной или соматогенной вредности при затяжном течении депрессия переходила в невротическое развитие. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило усиление истерических черт и парциальное снижение критики к своему состоянию.

При патохарактерологичсском варианте во всех группах чаще встречались декомпенсации, а затем психопатические реакции. И те, и другие возникали под воздействием психогенных вредностей и приводили к устранению закрепившихся компенсаторных качеств и гротескному усилению истерических черт и протекали с искажением привычного способа реагирования. Во второй группе чаще встречались неспецифические реакции (неоднозначный тип) паранойяльного, ипохондрического и эксплозивного характеров. Также следует отметить, что у испытуемых второй группы отсутствовало острое начало, было характерно подострое клиническое проявление и затяжное течение в динамике истерического расстройства личности. Формирование патологического развития личности под воздействием ситуационных вредностей и сформировавшихся соматогений происходило в основном послетридцати шести лет. В клинике истерического расстройства лич-

ности у испытуемых первой и второй групп также были психопатические фазы (либо легкие депрессивно окрашенные беспричинные колебания настроения, либо легкие субманиакальные состояния). У испытуемых второй группы в рамках психопатических фаз преобладали субдепрессивные расстройства, иногда с дисфорическим компонентом.

Среди реактивно-психотического варианта динамики улиц с истерическим расстройством отмечается незначительное снижение общего числа реактивных состояний во второй группе. Так доля реактивно-психотического варианта динамики в первой группе составила 24%. во второй - 18%. пато.характеролопгческий вариант составил - 37% и 31% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что значительно представлен во второй группе невротический вариант - 51% против 37% в первой группе. Таким образом, в ходе сравнительного анализа полученных данных, были выявлены различия в соотношении между невротическим и патохарактерологическим вариантами динамики истерического расстройства личности, что служит показателем интердинамического и интерсиндромального патоморфоза.

Анализ полученных данных третьей группы позволяет судить о некоторой возрастной динамике психопатологических черт } лиц с истерическим расстройством личности, неоднократно совершавших правонарушения и проходивших судебно-психиатрическое освидетельствование. Анализируемые случаи повторных поступлений в Центр имели период от 10 до 24 лет между поступлениями. Исследуемые лица были разделены по трем возрастным периодам: молодости, зрелому и позднему возрасту Увеличение сроков катамнестического наблюдения открывало ряд психопатологических закономерностей. У испытуемых старшего возраста нивелировались истерические проявления в обычных ситуациях, но резче проявлялись патохарактерологичсскис черты при декомпенсациях, обнаруживалась склонность к более выраженным психопатическим реакциям, включая присоединение вегетативной, невротической, аффективной и ипохондрической симптоматики. Испытуемые агравировали свое соуттичсское неблагополучие, требовали особого внимания. Также эти испытуемые были склонны к сгереотнпноуп реагированию на ситуационные вредности. В то же время характер рсгистрир\еу1ых изменений не совпадал с различиями, выявленными при сравнительном анализе у испытуемых первой и второй групп.

Большинство испьиуемых во всех группах ранее проходили судебно-психиатрическое освидетельствование поданным делам до назначения СПЭ в Центре. В первой группе испытуемые были иринщны нсвмснясушуш с дкагно ;ом «Глубокая психопатия истерического кру га», и к этиу! испыгусушу! было рекомендовано

направление на принудительное лечение в психиатрический стационар на общих основаниях. Во второй группе было всего двое испытуемых с диагнозом: «Истерическое расстройство личности. Декомпенсация», которые были признаны невменяемыми, им рекомендовалось применение принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа. В третьей группе при первом поступлении лиц с истерической психопатией, подвергшихся экскульпации, было четверо, троим из них было рекомендовано проведение лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, один был направлен в психиатрический стационар на общих основаниях. При анализе третьей* группы при повторном поступлении из группы экскульпированных испытуемых только один человек был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в стационар специализированного типа с диагнозом: «Истерическое расстройство личности. Паранойяльное развитие личности (идеи преследования)». Еще к двум испытуемым применялась ст. 22 УК РФ, рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра. Двое испьпуемых, ранее не подвергавшихся эксвульпации, были признаны невменяемыми и с диагнозом: «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации» направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. Во второй группе к восьми испытуемым была применена 22 ст. УК РФ и рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение. В 12,6% во второй группе, 16% в первой и 23,6% в третьей группах испытуемым, наряду с вынесением экспертного решения о вменяемости в отношении содеянного правонарушения, в связи с наличием склонности к злоупотреблению алкогольными напитками и эпизодами употребления наркотических препаратов с целью одурманивания рекомендовалось амбулаторное наблюдение психиатра-нарколога.

Число лиц, симулировавших психические расстройства, в первой группе было значительно ниже по сравнению с испыту емыми, симулировавшими во второй. Также различными были картины симуляции. Если в первой группе больные иногда имитировали эпилептические припадки и наличие у себя продуктивной симптоматики, то во второй группе испытуемые активно симулировали наличие у себя шизофренического процесса, требовали особого внимания к себе, предъявляли массу жалоб соматического характера, неоправданно просили назначить им консультации различных специалистов, были ипохондричны и ссылались на госпитализации в психиатрические и общесоматические стационары. Часто это прояв.лялось демонстративно-театральным поведением в отделении, имелись эпизоды самовзвинчивания и аффективных вспышек, предъявляемая галлюцинаторно-бредовая симптоматика не носила

систематизированного характера, хотя порой имела определенную бредовую фабулу с отрывочными идеями преследования и отношения, но не сопровождалась аффектами страха или тревоги, подавленности, галлюцинации носили изолированный характер, предъявлявшаяся психомоторная заторможенность и депрессия исчезали, как только испытуемый не замечал наблюдающего за ним персонала. Часто испытуемые былтГнавязчивы со своими просьбами к персоналу

пытались навязать свои витиеватые резонерские измышления на темы-----

религии и морали, о смысле жизни, а также много писали в свободное время писем к лечащим врачам, где часто переписывали содержание фантастических или оккультных произведений, выдавая их за свои жизненные теории, при иронии со стороны врачей и детальном расспросе требовали рассмотрения их компетентными лицами, демонстрировали поглощенность своим открытием. Такие формы симуляции ставили экспертов порой в затруднительное положение, так как, развившись в период следствия, требовали дифференциальной диагностики с бредоподобным фантазированием в рамках реактивного психоза, и для уточнения диагностических и экспертных вопросов таким испытуемым приходилось продлевать срок судебно-психиатрической экспертизы. Выявляется определенная связь между предыдущими судимостями и характером симуляции. Наиболее «грамотно» симулировали психические заболевания лица, которые уже не раз привлекались к уголовной ответственности.

При создании алгоритма дифференцированной экспертной оценки истерического расстройства личности наше исследование опиралось на принципы судсбно-псн.хиатричсской диагностики (Шостакович Г>. В.. 1971. 1998). в том значении, которое придается с точки зрения психопатологического феномена сформулированного Ф В. Кондратьевым (1986) в системе «психическое расстройство личность - ситуация» и критерии применения положений ст 22 УК РФ. разработанные Л О. Псрсжогиным (2001). На первом этапе происходила верификация самого диагноза «истерическое расстройство личности» На втором этапе экспертами оценивался юридический критерий в континууме «вменяемость-невмениемост ь». на основе разработанных, обшепрттятых экспертных критериев (Лунц Д. Р., 1954. Волков Г Д. 1968. Шостакович Б. В.. 1987. Гусинская Л В.. 1979. Морозов Г. В.. 1988. Гинднкин В Я. Дианов Д. М . 1998. Гурьева В. А., 1999 и др.). Таким образом, оценивались испытуемые первой и третьей гру пп до введения в УК РФ ст. 22. Затем, исключив невменяемость, переходили к оценке возможности применения ст. 22 УК" РФ в соо!ветствии с критериями, разработанными в 200! г Псрсжогиным Л. О.

Наше исследование подтвердило имеющиеся данные (Гори-нов В. В.. Пережогтш Л О.. 1999) о смещении экспертных оценок

случаев выраженных расстройств личности от невменяемости в сторону применения ст. 22 УК РФ. Анализ экспертных заключений позволяет утверждать, что группа испытуемых с расстройствами личности, в отношении которых применялась ст. 22 УК РФ, неоднородна: две трети испытуемых, составивших выборку, более соответствуют классическим критериям невменяемости. Треть испытуемых, главным образом с психопатическими реакциями, попали бы прежде в категорию вменяемых. Таким образом, ст. 22 УК РФ позволяет избежать жесткой дихотомии в экспертных выводах и дает экспертам возможность более тонкой, дифференцированной оценки состояния подэкспертных с истерическим расстройством личности.

Таким образом, большинство экспертных решений в отношении лиц с истерическим расстройством личности соответствует экспертной оценке расстройств личности вообще и определяется единством медицинского и юридического критериев вменяемости, т.е. в подавляющем большинстве случаев испытуемые достаточно ориентируются в окружающей обстановке, и могут в полной мере осознавать общественную опасность и фактический характер своих действий и руководить ими.

Выводы

1. Истерическое расстройство личности за последние тридцать лет подверглось истинному патоморфозу в рамках своей нозологической формы (нормоморфоз). При анализе современной клинической картины истерического расстройства личности и в клинике динамических проявлений выявляются отличия от классической клинической картины: наряду с истерическими чертами возникают признаки, более присущие шизоидному, эмоционально-неустойчивому, диссоциальному типам (интрасиндромальный патоморфоз).

2. Сравнительный анализ продемонстрировал изменение соотношения вариантов динамики истерического расстройства личности. Стал более распространенным невротический вариант димики. сопровождающийся нарастанием соматизированных расстройств (соматизированный вариант биологического патоморфоза). т.е. более благоприятным течением данного психического расстройства (положительный патоморфоз). Отмечается снижение частоты патохаракгерологического и реакгивно-психотичсского вариантов в пользу невротического варианта динамики (интерсиндромальный, интердинамический положительный патоморфоз).

3. Изменилась клиническая картина внутри динамических синдромокомплексов. Преобладало подострос начало и выявлялась склонность к затяжному течению психопатических декомпенсаций. Клиническая картина динамики истерического расстройства личности

усложнилась в связи с обострением несвойственных ему черт и учащением случаев с комбинаторным и неспецифическим (неоднозначным) реагированием на экзогенные и эндогенные вредности (интрадинамический, интрасиндромальный патоморфоз).

4. Катамнестическое исследование лице истерическим расстройством личности показало, что имеет место возрастная динамика с транс(|юрмадией психопатических черт, проявляющаяся сглаживанием характерных особенностей истерической симптоматикй."Нередко истерические проявления, отмечавшиеся в молодом возрасте, сохранялись и в более поздние годы, становясь привычной, стереотипной, шаблонной формой реагирования, они утрачивали эмоциональную насыщенность, тускнели. Присоединялись расстройства, связанные с соматическими и атеросклеротическими изменениями. Выявленное иатохарактерологическое развитие проходило по ипохондрическому и паранойяльному типам. У повторно привлекавшихся к уголовной ответственности отмечались явления хронификации синдрома «отрыва от дома»

5. При сохранности основного радикала истерического расстройства личности в виде демонстративности, театральности эмоциональных проявлений, эгоцентричности, экстравертированности. у значительной части обследованных лиц отмечались несвойственные этому варианту психопатии некоторая отгороженность, сензитивность, ранимость, склонность к интроверсии и интропроекции, а также к фиксации неприятных соматических ощущений («ипохондризация»). Такие проявления нередко маскируют ведущую диссоциативную симптоматику. Подобное изменение клиники истерического расстройства личности соответствует общей тенденции патоморфоза истерии с у величением удельного веса соутатофорушых проявлений и не противоречит его диагностике.

(1. Характер противоправных действий, совершенных динами с истерическим расстройством, определяется в основном социально-психологическими доминантами. Изменился характер и структура ООД. совершаемых лицами с истерических! расстройствохт личности (социальный патоморфоз). Повысился показатель преступлений против жизни и здоровья населения, правонарушений с применением насилия, а также участились преступления, связанные с распространением и хранением наркотических препарате, незаконным хранением огнестрельного оружия, формированием преступных гру ппировок и т. д. В группах с возрастной динамикой отмена тась склонность к утяжелению совершаемых право пару шений. И тенилась структура мотивации совершения противоправных действий в полк у увеличения корыстных мопшон 7 Критерии судебно-психиатрическон опенки вменяемости и невменяемости истерического расстройств;) личноети существенно не

изменились. Абсолютное большинство обследованных были признаны вменяемыми. Необходимость экскульпации обосновывалась: особо острыми «декомпенсациями истерического расстройства» с выраженным полиморфизмом и гротескной дисгармоничностью пато-характерологических черт личности, а также с преобладанием комбинированного неоднозначного типа реагирования на патохарактерологическом и реактивно-психотическом уровне; «глубоким расстройством личности», «глубокой психопатией», с парциальными нарушениями мышления и прогностических функций, снижением критичности к судебно-следственной ситуации и к своему поведению в целом; изредка причиной экскульпации было «паранойяльное развитие личности».

8. Применение ст. 22 УК РФ оказалось возможным у пациентов с выраженной личностной незрелостью, с преобладанием импульсивных мотивов в поведенческих реакциях, преимущественно агрессивного характера, с действиями, осуществляемыми без достаточного уровня критичности и прогноза последствий. Во многом клинические особенности состояний, определявших применение ст. 22 УК РФ напоминали проявление психопатических реакций, реже «глубокой психопатии» и ранее расценивались как признаки, позволяющие обосновать экскульпацию пациентов. Таким образом, появилась возможность более дифференцированной экспертной оценки динамических сдвигов при истерическом расстройстве личности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волевые расстройства у психопатических личностей, совершивших агрессивные действия // Современная психиатрия глазами молодых ученых. Материалы конференции ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2000. - С. 46-49. (В соавторстве с Пережогиным Л. О ).

2. Ограниченная вменяемость. Информационное письмо. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2000. - 23 с. (В соавторстве с Шостаковичем Б В., Исаенко В. Н., Гориновым В. В., Васюковым С. А ).

3. Насильственные преступления у лиц, страдающих истерическим расстройством личности // Насилие. Личность. Общество. Тезисы научно-практической конференции. М.: ВНИИ МВД РФ, - 2000. С. 126-127.

4. К вопросу о роли социального сиротства в патоморфозе истерического расстройства личности // Проблемы и пути предупреждения социального сиротства и девиантного поведения подростков. Социализация детей. Материалы научно-практической конференции. Владимир, Отдел по делам молодежи, 2000. - С. 60-68.

5. Основные клинико-социальные параметры патоморфоза истерического расстройства личности // Психическое здоровье населения России. Материалы конференции молодых психиатров России. М : РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2001. - С. 123-125.

6. Агрессивные действия испытуемых с расстройствами личности, к которым были применены нормы ст. 22 УК РФ // Материалы 74 конференции молодых ученых, посвященной столетию Р. А. Вясилева (25-27 апреля 2000) Казань, КГМУ, 2000,- С. 98-100. (В соавторстве с Пережогиным Л. О.).

Вопрос патоморфоза расстройств личности в психиатрии в последнее время приобрел большое значение. Фактические данные свидетельствуют (Фелинская Н И., 1973, Шостакович Б. В., 1974, Пелипас В. Е., 1974, Хохлов Л. К., 1977, Семке В. Я . 1979, В. А. Гурьева, 1982, Арсенюк Т. М., 1984, и др.), что наиболее выраженные стойкие клинические сдвиги появились у пациентов, страдающих истерической психопатией (истерическим расстройством личности). Истерические проявления стали менее выраженными, но более упорными и длительными. Многие из них приобрели соматизированный характер. Учитывая последние данные о частоте встречаемости истерического расстройства личности (Фрейеров О. Е., 1961 - 17,3%. Шостакович Б. В., 1971- 19,3%, Ромасенко Л. В., 1985 - 23,4%), среди лиц, совершивших правонарушения, можно констатировать важность нашего исследования для судебно-психиатрической практики. Полиморфизм истерических проявлений, многообразие форм клинической динамики, патоморфоз истерического расстройства личности (Трофимов Б. А., 1986, Ромасенко Л. В., 1993, Хохлов Л. К., 1998. Гиндикин В Я . 1998), делают диагностику и судебно-психиатрическую квалификацию динамических сдвигов предметом повышенного внимания и обусловливают актуальность изучения данной формы расстройства личности.

Уже С. И. Гольденберг в 1938 г. и А. Я. Левинсон в 1959 г. исследуя особенности истерического характера, отмечали появление «некоторой поверхностности и pa i-мытости в очертаниях истерической симптоматики по сравнению с «классической истерией» и называли это «деградацией истерии». О редукции классических истерических симптомов много писали и зарубежные авторы: Н. Binder, 1958-1960. R Favier. 1964, S. Millet, 1965, A. Cenevaro, 1967 и др.

В. Я. Гиндикин и Б. В. Глаголев, 1971, В. А. Гурьева и Т К Кудеринов. 1980. исследуя вопросы динамики и формирования расстройств личности, а также клиническую картину соматогенных реакций, пришли к выводу, что по типам динамики и частоте встречаемости глубоких психопатий отмечается положительный патоморфоз. и отметили признаки интернозоморфоза и интерсиндромального патоморфоза ис прической психопатии. Касаясь патоморфоза реактивных состояний и психогений у лиц с истерическим расстройством личности, Н. И. Фелинская, 1974, В. Е. Пелипас, 1978, И А. Кудрявцев, 1978, Т. А. Арсенюк, 1983, Г. В. Морозов, 1985, отмечали сужение ряда симптомов и синдромов в клинической картине реактивных состояний, их редукцию вплоть до исчезновения, что особенно ярко иллюстрировалось снижением частоты возникновения конверсионных расстройств.

В. Я. Семке и Л. Я. Нохрина, 1980, обнаружили снижение числа функциональных истерических расстройств в двигательной сфере и среди нарушений чувствительности, значительное увеличение других форм патологии - вазомоторных, нейроэндок-ринных, вегетативных истерических стигм, латентной депрессии, сексуальных и «псевдосоматических» дисфункций. Они косвенно подтвердили предположение А РегпапёеБ, 1968, о наступлении «конца истерии и кульминации ипохондрии»

В результате выраженного патоморфоза истерических проявлений проблема стала актуальной и в судебной психиатрии, так как упомянутые выше изменения встречаются у лиц, совершающих правонарушения. Учитывая изменения сгрукнры контингента психических больных, совершивших ООД, динамику соотношения ра*-личных нозологий, многие судебные психиатры отмечали важность изучения патоморфоза истерического расстройства личности, как одного из ведущих состояний в судебно-психиатрической практике. С целью выявления клинико-диагностических закономерностей патоморфоза истерии, Л В Ромасенко, 1993, сравнивая конгинген-ты пациентов с истерией (реактивное состояние, невроз, расстройство личности) общесоматического, психиатрического и судебно-психиатрического стационаров, пришла к выводу, что патоморфоз истерии, в основе которого лежат адаптационные механизмы, привел к разноплановости динамики социального и психическою функционирования пациентов; повысился показатель соматизации, произошло перераспределение ведущих клинических синдромов с увеличением доли патохарактерологиче-ских и невротических и резким снижением психотических паттернов

В судебно-психиатрической практике частота и характер правонарушений остались прежними, хотя клинические проявления подверглись общим тенденциям патоморфоза истерии.

Таким образом, истерическое расстройство личности претерпело в последние годы выраженный патоморфоз, чем продиктована необходимость детального анализ его форм и разновидностей, формулирования новых принципов счдебнопсихиатрической оценки при данной нозологии.

Сказанное выше определило цель и задачи нашего исследования; Целью исследования явилось выяснение закономерностей патоморфоза истерического расстройства личности для определения его клинических границ на современном этапе, уточнения принципов его диагностики и судебно-психиатрической оценки.

Для достижения указанной цели предполагалось решение следующих задач.

1) Изучить особенности клиники и форм динамических сдвигов в связи с патоморфо-зом истерического расстройства личности и выявить закономерности видоизменения его клинико-диагностических характеристик

2) Уточнить понятия и клинико-диагностические критерии истерического расстройства личности в современных условиях

3) Проанализировать характер противоправных действий, совершенных истерическими личностями и особенности их мотивации.

4) Уточнить и обосновать современные критерии судебно-психиатрической оценки истерического расстройства личности с учетом его патоморфоза

Исследование проведено на базе ГНЦ им. В П. Сербского Анализ 178 испытуемых, проходивших ССПЭ в период с 1970 по 2000 г г . которым был поставлены диагнозы «Истерическая психопатия», «Истерическое расстройство личности», бы i проведен по 517 признакам, включенным в следующие блоки персонографический биографический, криминологический, психопатологический, пагопсихолоыческий. комиссионного решения, принудительного лечения, структуры истерических расстройств. Спорные диагностические случаи, испытуемые, находившиеся в реактивных состояниях, а также случаи так называемых «постпроцессуальных психопатий» исключались из исследования.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический Использовались также данные экспериментально-психологического (анализ заключений психологов-экспертов), катамнестического. статистического методов

При анализе заключений психологов-экспертов учитывались данные меюдик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц и поговорок, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей (ММР1, уровень притязаний, шкала Спилбергера, методы Розенцвейга, Лири, Люшера и др.).

Статистическая обработка материала проводилась в три этапа. 1 этап - сбор информации, ее кодирование, составление базы данных; 2 этап - собственно статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик (расчет статистических показателей, оценка достоверности результатов исследования, включая определение достоверности различия величин); 3 этап использовались методы описательной статистики.

Научная новизна и практическая значимость исследования заключается в гом. что впервые в отечественной практике судебно-психиатрической экспертизы на большом клиническом материале осуществлен сравнительный психопатологический и динамический анализ истерического расстройства личности, выявлены и описаны основные формы его патоморфоза в клиническом, клинико-динамическом. клинико-катамнестическом и судебно-психиатрическом аспектах.

Результаты работы могут быть использованы для уточнения принципов судебно-психиатрической оценки истерического расстройства личности и расстройств личности в целом, итоги проведенного исследования и методические принципы \ioi\i служить отправным пунктом для дальнейших научных разработок

Выводы.

1. Истерическое расстройство личности за последние тридцать лет подверглось истинному патоморфозу в рамках своей нозологической формы (нормоморфоз). При анализе современной клинической картины истерического расстройства личности, и в клинике динамических проявлений выявляются отличия от классической клинической картины: наряду с истерическими чертами возникают признаки, более присущие шизоидному, эмоционально-неустойчивому, диссоциальному типам (интрасиндро-мальный патоморфоз).

2. Сравнительный анализ продемонстрировал изменение соотношения вариантов динамики истерического расстройства личности. Стал более распространенным невротический вариант динамики, который нарастанием соматизированных расстройств (соматизированный вариант биологического патоморфоза), те. о более благоприятном течении данного психического расстройства (положительный патоморфоз) Отмечается снижение частоты патохарактерологического и реактивно-психотического вариантов в пользу невротического варианта динамики (интерсиндромальный, интердинамический положительный патоморфоз)

3. Изменилась клиническая картина внутри динамических синдромокомплексов Преобладало подострое начало и выявлялась склонность к затяжному течению психопатических декомпенсаций. Клиническая картина динамики истерического расстройства личности усложнилась в связи с обострением не свойственных ему черт, и учащением случаев с комбинаторным и неспецифическим (неоднозначном) реагированием на экзогенные и эндогенные вредности (интрадинамический, интрасиндромаль-ный патоморфоз).

4. Катамнестическое иссле^вание лиц с истерическим расстройством личности показало, что имеет место возрастная динамика с трансформацией психопатических черт, проявляющаяся сглаживанием характерных особенностей истерической симптоматики. Нередко истерические проявления, отмечавшиеся в молодом возрасте, сохранялись и в более поздние годы, становясь привычной, стереотипной, шаблонной формой реагирования, они утрачивали эмоциональную насыщенность, тускнели Присоединялись расстройства, связанные с соматическими и атеросклерогическими изменениями. Выявленное патохарактерологическое развитие проходило по ипохондрическому и паранойяльному типам. У лиц, повторно привлекавшихся к уголовной ответственности, отмечались явления хронификации синдрома «отрыва от дома».

5. При сохранности основного радикала истерического расстройства личности в виде демонстративности, театральности эмоциональных проявлений, эгоцентричное™, экстравертированности, у значительной части обследованных лиц отмечались несвойственные этому варианту психопатии некоторая отгороженность, сензитивность, ранимость, склонность к интроверсии и интропроекции, а также к фиксации неприятных соматических ощущений ("ипохондризация"). Такие проявления нередко маскируют ведущую диссоциативную симптоматику. Подобное изменение клиники истерического расстройства личности соответствует общей тенденции патоморфоза истерии с увеличением удельного веса соматоформных проявлений и не противоречит его диагностике.

6. Характер противоправных действий, совершенных лицами с истерическим расстройством, определяется в основном социально-психологическими доминантами. Изменился характер и структура ООД, совершаемых лицами с истерическим расстройством личности (социальный патоморфоз). Повысился показатель преступлений против жизни и здоровья населения, правонарушений с применением насилия, а также преступления, связанные с распространением и хранением наркотических препаратов, незаконным хранением огнестрельного оружия, формированием преступных группировок и т. д. В группах с возрастной динамикой отмечалась склонность к утяжелению совершаемых правонарушений. Изменилась структура мотивации совершения противоправных действий в пользу увеличения корыстных мотивов.

7. Критерии судебно - психиатрической оценки вменяемости и невменяемости истерического расстройства личности существенно не изменились. Абсолютное большинство обследованных были признаны вменяемыми Необходимое 1Ь .жскульиации обосновывалась: особо острыми «декомпенсациями истерического расстройства» с выраженным полиморфизмом и гротескной дисгармоничностью патохарактерологи-ческих черт личности, а также с преобладанием комбинированного неоднозначного типа реагирования на патохарактерологическом и реактивно-психотическом уровне, «глубоким расстройством личности», "глубокой психопатией", с парциальными нарушениями мышления и прогностических функций, снижением критичности к судебно-следственной ситуации и к своему поведению в целом; изредка причиной экскуль-пации было «паранойяльное развитие личности».

8. Применение ст. 22 УК РФ оказалось возможным у пациентов с выраженной личностной незрелостью, с преобладанием импульсивных мотивов в поведенческих реакциях, преимущественно агрессивного характера, с действиями, осуществляемыми без достаточного уровня критичности и прогноза последствий. Во многом клинические особенности состояний, определявших применение ст. 22 УК РФ напоминали проявление психопатических реакций, реже "глубокой психопатии" и ранее расценивались как признаки, позволяющие обосновать экскульпацию пациентов. Таким образом, появилась возможность более дифференцированной экспертной оценки динамических сдвигов при истерическом расстройстве личности.

Заключение.

Проблема патоморфоза истерического расстройства личности на протяжении последних десятилетий остается одной из самых актуальных не только в общей психиатрии, но и в судебно-психиатрической практике. Это связано с частотой встречаемости истерического расстройства личности, определенными диагностическими и экспертными трудностями, полиморфизмом динамики и патоморфозом клинических проявлений. В судебно-психиатрической практике это особенно важно, так как перед психиатрами-экспертами стоят не только диагностические (медицинский критерий), но и экспертные (юридический критерий) вопросы, требующие однозначного и точного ответа.

Исследование продемонстрировало значительные различия в клинической картине истерического расстройства личности между всеми группами. При анализе пер-сонографических данных обнаружились следующие тенденции: преобладали испытуемые молодого возраста, но в первой и третьей группах испытуемые в возрасте 1925 лет встречались достоверно чаще (1> 2, Р < 0,05), в то время как во второй группе достоверно чаще (1>2, Р<0,05) встречались лица в возрасте 26-35 лет.

Преобладание в первой и третьей группах испытуемых молодого возраста может служить косвенным отражением глубины и выраженности истерическог о личностного расстройства в этих группах по отношению ко второй группе, поскольку возраст на момент совершения правонарушения говорит о наступившей социальной дезадаптации, и ранее наступление ее свидетельствует о быстрых темпах развития расстройства личности, большей «ситуационной уязвимости» лиц, отнесенных к этим группам. Также обращает внимание достоверное различие между первой и третьей группой, так как процент лиц, совершивших правонарушение в возрасте 19-25 лет больше, что свидетельствует о выраженности психопатических черт харамера. которые лежали в основе более стойкой социальной декомпенсации этих лиц, способствовавшей совершению повторных правонарушений. Кроме этого эти данные могут служить одной из предпосылок так называемого возрастного патоморфоза, который является подвидом истинного смешанного патоморфоза.

Анализ семейного статуса позволил выявить, что среди испытуемых первой и третьей группы большинство состояли в браке или находились на момент освидетельствования в разводе, тогда как испытуемые второй группы в брак вступали значительно реже. Испытуемые первой и третьей групп неоднократно вступали в брак, нежели испытуемые второй группы, а также эти испытуемые стремились иметь детей. Выявляются достоверные различия между испытуемыми первой и третьей групп. Браки в первой группе распадались реже, что косвенно свидетельствует о лучшей коммуникативной адаптированности этих испытуемых. Для испытуемых первой группы внутри семьи также были наиболее характерны теплые отношения с супругами, напротив, во второй группе и четвертой группе этот показатель не очень высокий Как следует из данных, подавляющее большинство испытуемых из первой и третьей групп стремилось занять в брачных отношениях доминирующую позицию, что соответствует патохарактерологическому радикалу истерического расстройства личности. Тогда как испытуемые второй группы обнаруживали равноправные, а иногда и подчиненные позиции в брачных отношениях, что может служит проявлением одного из опосредованных признаков трансформации патохарактерологических черт Также обращает внимание на себя тот факт, что среднее количество детей на один брак во второй группе значительно меньше, по сравнению с другими группами Таким образом, испытуемые первой группы оказались более адаптированными в семейном плане, обнаруживали лучший эмоциональный контакт внутри своих семей Полученные данные могут свидетельствовать о современной тенденции снижения количества официально зарегистрированных брачных отношений, а также подтверждают данные об общем снижении рождаемости в стране (признаки демографического па-томорфоза). Также эти результаты могут косвенно указывать о снижении обшей коммуникативной адаптации, трудностям в общении, нарастании замкнутости, эмоциональной отгороженности и трудностей в установлении прочных эмпатийных межличностных связей, что не является характерным для истерического расстройства личности, и, следовательно, опосредованно может указывать на признаки интрасиндро-мального нормоморфоза.

Образовательный уровень испытуемых в сравнении со средними показателями по стране в соответствии с данными Госкомстстата РФ 1999 г практически не имеет существенных различий. Обращает на себя внимание, что во второй группе количество испытуемых с незаконченным и полным высшим образованием значительно больше, чем в других группах. В первой группе многие испытуемые продолжали свое образование в средних специальных и профессионально-технических учебных учреждениях. В третьей группе лишь немногие испытуемые после отбывания срока наказания продолжали повышать свой образовательный уровень в школах рабочей молодежи, профтех. училищах, двое закончили высшие учебные заведения

Успеваемость испытуемых во всех группах, в основном, удовлетворительная, несмотря на хорошие способности. Многие испытуемые в младшем школьном возрасте имели хорошую успеваемость, которая вследствие ряда причин (потеря интереса к обучению, проблемы дома и т.д.) в старших классах снижалась. Ряд современных авторов, сталкиваясь с подобными данными, как в нашем исследовании, в качестве рабочей гипотезы утверждают, что эти лица отличаются именно диссоциальным радикалом, который проявляется с детского возраста, когда несмотря на хорошие способности, ученики, не испытывающие интереса либо к преподаваемой дисциплине, либо к личности самого преподавателя, бросают обучение (Simonian S.J., 1991, Harris G.T. et all 1994, Осницкий A.B., 1997).

Данные, приведенные во второй главе, показывают, что большинство испытуемых в первой группе служили в армии, но более половины из них были комиссованы по психическому и реже соматическому заболеванию. Многие испытуемые из вюрой группы, годные к строевой службе не призывались на действительную службу в связи с привлечением к уголовной ответственности или в связи с обучением в высших учебных заведениях. Самой неблагополучной по данному показателю оказалась третья группа, в ней проходили службу в армии только нескопько чеповск Это может также служить косвенным признаком проявления глубины личностного расстройства, а также свидетельствовать о наиболее раннем конце патохарактерологического оформления истерического личностного расстройства и выраженной социальной дезадаптации. Испытуемые второй группы не скрывали своего негативного отношения к возможному факту прохождения воинской службы, некоторые открыто заявляли, что-либо симулировали у себя психические и соматические заболевания, либо пытались подкупить должностных лиц с целью избежания несения воинской обязанности. Этот факт можно объяснить трудностями в установлении межличностных контактов, и не присущими ранее истерическим личностям таких черт характера, как заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности и т.д., а также из-за боязни «неуставных отношений» среди военнослужащих и наблюдаемого в обществе снижения престижа службы в армии (признаки социального и интрасиндромального патоморфоза личности).

При анализе трудового анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что значительная часть испытуемых на момент задержания не имело никакой работы, особенно, это касается испытуемых второй группы. Треть (24%) испытуемых второй группы при задержании не имели рабочего места более года, перебиваясь случайными заработками и мелкими кражами. Многие испытуемые работали со снижением квалификации или занимались неквалифицированным физическим трудом. Необходимо отметить, что уровень безработицы, не зависел от уровня образования. Так уровень образования во второй группе был намного выше, чем в других, а уровень безработицы составил больше половины выборки этой группы. Более высокий уровень образования позволял претендовать на хорошие рабочие места, требующие высокой квалификации, но, как правило, работа испытуемых была связана с неквалифицированным трудом. Во многом такое не соответствие квалификации испытуемых и занимаемой ими должности отчасти объясняется сложной социально-экономической обстановкой и общей безработицей в стране. В данном случае это - опосредованные проявления ложного экономического патоморфоза.

Таким образом, при анализе персонографических данных обнаруживаются следующие тенденции. Испытуемые из первой группы по ряду показателей были близки к испытуемым третьей группы и наоборот, выявлялись значительные различия между испытуемыми первой и второй групп. Испытуемые из первой и. особенно, третьей группы привлекались к уголовной ответственности значительно раньше испытуемых второй группы. Это может служить косвенным признаком ранней социальной дезадаптации, обусловленной выраженностью истерического расстройства личности, меньшей устойчивостью к провоцирующим социально-неблагоприятным ситуациям Это может быть опосредованным доказательством более раннего формирования па-тохарактерологического аномального склада личности у испытуемых первой группы, чем у испытуемых второй группы (опосредованный признак возрастного нормомор-фоза). Для испытуемых третьей и первой групп было присуще стремление к вступлению в брак, тогда как испытуемые второй группы к вступлению в официальные брачные отношения не стремились, проживали в гражданском браке или довольствовались случайными половыми встречами, часто меняли партнеров. Также испытуемые из второй группы имели значительно меньше детей в браке, чем испытуемые других групп, и также имели больший процент напряженных отношений в семье (с родителями, с супругами, если состояли в браке), что может свидетельствовать о глубине личностных расстройств, о появлении новых качеств, не присущих классической картине истерического расстройства личности. Такие качества как раздражительность, неуживчивость, конфликтность, мнимое чувство превосходства над окружающими, приводящие к стремлению вести уединенный образ жизни, нарастание замкнутости, приводило при обучении к трудностям взаимодействия с педагогами школ и возникшими коммуникативными препятствиями в общении со сверстниками. Возникновение новых, не присущих ранее истерическому расстройству личности качеств говорит, о проявлении признаков интрасиндромального патоморфоза.

Анализ биографических данных испытуемых проводился по 94 показателям. У большинства испытуемых во всех группах отмечались наследственная отягощенность психическими расстройствами. Обращает на себя внимание тот факт, что третья группа оказались наиболее неблагополучной по фактору отягощенной наследственности. Многие испытуемые отмечали у своих отцов признаки хронического алкоголизма, а также широко было распространено бытовое пьянство среди родственников. Это положение подтверждает мнение многих авторов ведущей конституциональной природе в патогенезе личностных расстройств. (Гурьева В.А.,1999, Шостакович Б.В., 1991, Дмитриева Т.Б., 1998, Смулевич Б. А., 1997, и др.)

Различия также обнаруживаются при сравнении результатов неонатальной патологии у испытуемых в детстве. Течение беременности у матерей испытуемых в подавляющем большинстве случаев было нормальным. В основном наличие токсикозов в акушерско-гинекологическом анамнезе отмечалось у испытуемых второй группы. У испытуемых первой и третьей групп чаще у матерей встречалась многоплодная беременность, а также беременность в подростковом и позднем возрасте. Во всех группах роды также сопровождались патологией (асфиксия в родах, родовые травмы) Также следует заметить, что ранняя постнатальная патология примерно одинаково в первой и во второй группах. Ранняя постнатальная патология и патология беременности и родов, по мнению целого ряда авторов (Ковалев В. В., 1983, Печерникова Т. П., 1985, Александровский Ю. А., 1993, Виггинс 0 ,1993, Братусь Б. С., 1988, Брюховецкий

A.C., 1990, и др.) в целом не приводящие к грубым нарушениям развития, все же имеют определенное влияние на характер развития, снижая общие адаптационные возможности организма, изменяя ее индивидуальную устойчивость, снижая компенсаторные резервы, что является общей предпосылкой для развития пограничных психических расстройств, том числе и истерического расстройства личности.

Тип воспитания в семьях испытуемых распределился следующим образом: в большинстве семей воспитание носило обычный характер. Во второй группе на первом месте стояла гнперопека, когда как в первой и третьей группах она стояла на втором месте после обычного воспитания и гипоопеки. Также достоверно различие между воспитанием в третьей группе, где родители больше проявляли избыточную строгость в воспитании испытуемых в детстве. Следует отметить тот факт, что в третьей группе примерно треть испытуемых воспитывались в семьях с родственниками, которые когда - либо совершали правонарушения и имели судимости. Становление личности таких испытуемых проходило под влиянием асоциальных установок и неправильного воспитания окружающих взрослых.

Значительная часть испытуемых в детском и подростковом возрасте испытывали насилие в той или иной форме. Уровень показателей насилия в семье приблизительно одинаков во всех группах, более высок он у испытуемых третьей группы. Обращает внимание на себя тот факт что, увеличилось число испытуемых во второй группе подвергшихся сексуальному насилию в детском возрасте, как в семье, так и вне семьи. Эти показатели соотносятся с общими показателями, констатирующими рост насилия и жестокого обращения с детьми в современном обществе, и имеют прямую зависимость в проявлениях жестокости по отношению к близким и окружающим людям (Brooner R., Schmidt С. W., Felch L. J , Bigelow G E , 1992. Palermo G В.,1991, Михеев P. И.,1995, Романов В. В., 1998, Ситковская О Д. 1999, и др.)

Большинство испытуемых обнаруживали уже в детском и подростковом возрасте признаки пограничных психических расстройств, преимущественно невротического характера. Поведенческие нарушения в детстве диагностировались у испытуемых первой группы достоверно реже, чем во второй и третьей группах Они ранее были госпитализированы в психиатрические стационары, но только в 2,4% в первой, 6,7% во второй группе и 3,2% в третьей группе эти госпитализации были обусловлены наличием невротической симптоматики, а в подавляющем числе случаев госпитализации в психиатрические клиники были обусловлены неправильным или антисоциальным поведением.

В третьей и первой группах большинство испытуемых были привлечены к уголовной ответственности до 20 лет. Но примерно четверть испытуемых из третьей группы уже отбывала наказание за совершенные ранее преступления. Необходимо отметить, что для испытуемых третьей группы характерными являлись ранние средо-вые расстройства адаптации, возникавшие, по-видимому, в силу биологической предрасположенности к искаженным формам поведенческих реакций, проявлявшиеся в значительной степени под влиянием неблагоприятных факторов микроокружения, в то время как для испытуемых второй группы они были характерны, несмотря на относительное микросредовое благополучие.

Таким образом, при анализе биографических данных у испытуемых во всех группах, особенно в третьей, отмечается значительная наследственная отягощенность психическими расстройствами и алкоголизмом. Патология родов и беременностей у матерей и в неонатальной периоде испытуемых в первой и третьей группах встречалась примерно в одинаковом количестве. Большинство испытуемых воспитывалось в неполных семьях, особенно много таких испытуемых во второй и третьей группах Тип воспитания в семьях носил обычный характер, но из неправильных случаев наиболее часто встречались гипо - и гиперопека. Во всех группах испытуемые в детском и подростковом возрасте подвергались различным видам насилия, во второй группе испытуемые подвергались сексуальному насилию в детстве Невротические и поведенческие расстройства, у испытуемых в детском периоде чаще отмечались в третьей группе.

Большинство испытуемых первой и второй группы при поступлении на с\деб-но-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП привлекались к уголовной ответственности впервые. В третьей группе отмечалась тенденция к повторным деликтам Самыми частыми преступлениями во всех группах были преступления против собственности, в том числе и с насилием, во второй группе большой удельный вес занимают преступления против жизни и здоровья (убийства, причинение вреда здоровью, различной степени тяжести, преступления против половой неприкосновенности) Также обращает на себя тот факт, что у испытуемых третьей группы происходит утяжеление совершенных противоправных действий. Количество преступлений против жизни и здоровья граждан возросли с 40,5% в первой до 69,1% во второй группах. Это соответствует в целом общей тенденции к росту насилия в структуре преступности, а также служит опосредованным признаком проявления поведенческих механизмов, вызванных появлением новых патохарактерологических черт в истерическом расстройстве личности и увеличении агрессивности среди испытуемых второй группы (косвенные признаки интрасиндромального, социального патоморфоза).

Анализ уголовных дел позволяет говорить о том, что большинство преступлений против жизни и здоровья не планировались испытуемыми. Многие испытуемые утверждали, что не собирались убивать потерпевших, но хотели только избить их. однако не смогли рассчитать силу удара, и без остановки осыпали ударами уже мертвое тело потерпевшего. Однако во второй группе, причинение тяжких телесных повреждений потерпевшим и часть убийств, были тщательно спланированы испытуемыми задолго до совершения преступления.

Многие испытуемые, в том числе и привлеченные к уголовной ответственности впервые, обвинялись в совершении нескольких правонарушений Отмечается незначительное возрастание числа испытуемых, совершивших несколько преступлений в короткий интервал времени в третьей группе. Во второй группе была высока доля преступлений, совершенных одновременно против собственности и против общественной безопасности (захват заложников, изготовление и незаконное хранение оружия и боеприпасов, хулиганство, организация преступного сообщества, сбыт и хранением наркотиков и т.д.). Эти факты, служат косвенными показателями увеличения агрессивности среди испытуемых с истерическим расстройством личности во второй группе, а также появлением в клинической картине новых пагохаракгероло! ическич черт, таких как крайне низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии, неспособность испытывать чувство вины, склонность к внешнеобвиняю-щим реакциям и выдвижению благовидных объяснений своему поведению, приводящих субъекта к конфликту с обществом. Это также может служить опосредованным признаком интрасиндромального и социального патоморфоза.

Треть испытуемых во всех группах ранее привлекались за сходные преступления. В подавляющем большинстве случаев во второй группе преступления были связаны с насилием. Такой высокий процент насилия у психопатических личностей истерического круга подтверждается данными современных исследователей (Dolan В.,

Coid J. (1998), Горшкова И.В., Горинова B.B и Антоняна Ю.М. 1998-1999г.г. и др.). Также во второй группе высок показатель преступлений, совершенных против половой неприкосновенности (8 испытуемых против 1 случая в третьей группе), при чем три из них были совершены в отношении несовершеннолетних. Достоверно чаще (t>2, Р<0,05) испытуемые первой группы совершали свои преступления в одиночку, тогда как испытуемые из второй группы достоверно чаще совершали свои преступления в составе преступных группировок (34,8% против 10,3%), а в 64,3% являлись «вдохновителями преступлений» (Harry В., 1992), возглавляли их, или занимали лидирующие позиции.

Мотивация совершенных правонарушений также заслуживает особого внимания. По данным В.В. Гульдана (1983) на первый план у истерических личностей выступает психопатическая самоактуализация (54%), за ней следуют аффектогенные мотивы (47%), анэтические мотивы (19%). В нашем исследовании мотивация правонарушений в целом соответствует данным В.В. Гульдана, но обращает на себя внимание тот факт, что уровень корыстных мотивов, особенно во второй группе, очень высок. Для большинства испытуемых второй группы ведущими являлись корыстные мотивы, мотивы психопатической самоактуализации, личной неприязни к потерпевшим и т.д. Анализ корыстных мотивов у испытуемых вюрой |р>нпы пока ibibuci. чю за фасадом желания продемонстрировать свои корыстные цели у испытуемых нередко можно установить типичные мотивы психопатической самоактуализации. Так, только менее половины испытуемых второй группы предварительно планировали преступление. В подавляющем большинстве случаев, почти во всех группах, действия правонарушителей часто носили малосистематизированный характер, они оставляли на месте преступления либо улики, ясно свидетельствующие против них, либо свидетеле преступления, которые легко их могли опознать. Испытуемые первой и третьей групп совершали преступления чаще в состоянии алкогольного опьянения (26.8% и 34,5% соо^г-тственно против 16,3% во второй). Испытуемые первой группы достоверно реже не доводили начатых преступлений до конца (29,5% в первой группе против 12,8% в третьей группе и 11,8% во второй группе).

Таким образом, для испытуемых первой и третьей групп оказываются характерными аффектогенные мотивы совершении тяжких преступлений, коюрые часто совершались спонтанно, без предварительного планирования и учета реальной ситуации. Высокая доля преступлений против жизни и здоровья, отмечающаяся во второй группе, может объясняться трудностью для данной категории испытуемых находить социально приемлемые пути для решения межличностных конфликтов, а также высокой агрессивностью. Жертвами подобных преступлений иногда становились близкие люди и знакомые, с которыми у испытуемых существовали многосторонние отношения, часто возникали незначительные конфликты, инспирируемые испытуемыми и приобретающие для них высокую значимость.

Анализ психопатологических данных и блока истерической симптоматики проводился по 198 показателям. Оценивалось как состояние на момент экспертизы, так и представленные документально подтвержденные анамнестические данные Полученные данные испытуемых первой группы по описанию клинической картины истерического расстройства согласовались с данными Шостаковича Б. В. (1967, 1971), отметившего нарастание удельного веса патохарактерологического варианта динамики истерического расстройства личности и увеличение числа истерического расстройства личности в группе вменяемых с расстройствами личности

Злоупотребление алкоголем у испытуемых достоверно чаще отмечалось в первой (49,2%) и третьей (64,2%) группах против 38,2% во второй группе Во второй группе у испытуемых отмечалась тенденция к эпизодическому употреблению наркотических веществ (35,2%), и злоупотреблению лекарственными препаратами с целью наркотического одурманивания (26,3%) и вдыханию паров препаратов бытовой химии (токсикоманические эпизоды) - 2,3%. Таким образом, в современной группе расширился спектр экзогенных вредностей, а также изменилась его структура, что в сочетании с конституциональными проявлениями говорит о гетерогенности патогенеза нормоморфоза истерического расстройства личности.

Источником патопсихологических данных в основном служили заключения экспертов- психологов по данным экспериментально-психологическою исследования. Для испытуемых катамнестической третьей группы, при последнем исследовании (третья* группа) характерным оказалось продуцирование конкретных ассоциативных образов в методике «Пиктограммы» (86% против 51,4% в этой же группе при первом поступлении; 34,2 % в первой и 29,3% во второй группах). Во всех группах была характерна завышенная самооценка (45,2% в третьей, 56,4% в первой и 67,3% во второй группах), что вполне соответствует самому психологическому профилю истерического расстройства личности.

Характерным отличием испытуемых третьей и первой групп явилась значительная личностная незрелость (57,6% и 45,2% соответственно, против 21,2% во второй группе). В третьей группе отмечались негрубые нарушения операций сравнения, обобщения по использовавшейся методике на классификацию и исключение. Испытуемые третьей и второй группы чаще производили операции обобщения с опорой на формальные признаки. Эти же испытуемые при повторном поступлении в Центр (третья* группа) производили обобщение не только с опорой на формальные признаки, но иногда производили выбор по латентным или отдаленным свойствам, что в единичных случаях наблюдалось также у испытуемых второй группы. Агрессиологические особенности испытуемых оценивались применением шкалы Басса-Дарки. V всех испытуемых второй группы был высоким не только уровень вербальной и физической агрессии, но и проявились негативизм, раздражительность и подозрительность Уровень враждебности у испытуемых третьей* и второй групп примерно одинаков, особенно высоким был средний индекс агрессивности у испытуемых во второй группе.

Личностные особенности испытуемых оценивались при анализе данных опросника MMPI, теста Роршарха. Анализ профилей ММР1 показал, что для всех групп характерны высокие величины L-шкалы (40-50 Т-баллов), которые указывают на сознательное стремление испытуемого показать себя в более выгодном свете или благоприятную самооценку, чаще всего отличающуюся от действительности, а, по мнению психологов Березина Ф.Б. и Мирошникова М.П.(1992) свидетельствует об элементах ханжества. В 24% в третьей группе при повторном поступлении отмечались высокие показатели L-шкалы в сочетании высокими показателями F. ("конверсия V»), Это свидетельствовало об установочном поведении и нежелании «раскрыться» Во второй группе практически одинаково были выражены при установочных реакциях как высокие величины, так низкие величины данных шкал, что может служить показателем симулятивного поведения у истерических личностей с высоким уровнем вытеснения. У примерно трети испытуемых во всех трех группах были высокие показатели шкалы К, что свидетельствует о том, что испытуемые отрицали у себя или открыто игнорировали психологические проблемы и конфликты. При исследовании второй группы, а также группы третьей* наиболее часто отмечалось увеличение Hs шкалы, что свидетельствует о множественности ипохондрических проявлений у данных испытуемых Обнаруженная во второй группе интравертированность у испытуемых, способствует еще большей фиксации испытуемого на болезненных ощущениях, ведет к реализации заботы о собственном благополучии. Несмотря на довольно значимое снижение настроения показатели Э- шкалы были, в основном, рамках нормы во всех исследуемых группах. Высокие показатели данной шкалы отмечались у лиц, которым грозило длительное тюремное заключение в случае осуждения. Высокие показатели Ну-шкалы были характерны практически для всех групп, что представляет диагностическую ценность для истерии. Однако примерно четверть испытуемых третьей* группы и 13,2% во второй отмечают ровные сочетания, Что может свидетельствовать о малой приверженности групповым интересам, суженом направлении интересов, намеренным невниманием к внешним атрибутам, или неискренности ответов Обращает также высокие показатели Р(1- шкалы во всех группах. Интерес вызывает появление завышенных показателей Им-шкалы и БсИ-шкалы во второй группе Умеренное повышение Ра- шкалы присуще примерно трети профилей в третьей* группе Также хочется выделить появление низких показателей Бь шкалы при исследовании третьей группы и повышение в профилях второй группы, что свидетельствует о преобладании интрапсихической жизни, скрытности, интимном характере переживаний, своеобразии в коммуникативной сфере, избирательности и глубине контактов с уклонением от социальных обязанностей. Такие результаты в целом соответствуют данным Собчик Л.А.,1991, Тапкт1а К. 3., СШЬв У С ,1992, 8мс Т, ЭеИшаг N , БсИоепАеМ Р ,1999, подтверждают появление в личностных профилях лиц с истерическим расстройством личности ранее не присущих этому личностному расстройству черт, что связывают с тенденцией «общей адаптации в современном обществе» Такие данные подтверждают наше утверждение о интрасиндромальном патоморфозе истерического расстройства личности.

Несмотря на тот факт, что у многих испытуемых в третьей* группе отмечались признаки микроневрологической симптоматики, чаще обусловленного травмами, соматическими и атеросклеротическими расстройствами, а также эпизодами интоксикации алкогольного и наркотического генеза, ведущее положение в клинике занимали признаки собственно истерического расстройства личности. Случаев выраженных ин-теллектуально-мнестических расстройств отмечено не было

При обследовании в Центре у испытуемых всех групп отмечались свойственные истерическому расстройству личности эгоцентризма (97,3%), стремления во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих (83,7%), занять лидирующее положение среди сверстников (79,6%), что является причиной для проявления чрезмерной общительности и хвастливости, лживости вплоть до псевдологии и мифома-нии, аффективные реакции испытуемых имеют оттенок экзальтации (85,6%), они нестойки и носят в основном инфантильно-гедонистический (58,4%) или псевдоальтруистический характер. Такие испытуемые еще в подростковом возрасте крайне эгоистичны, черствы, отличаются повышенной внушаемостью (78,4%), себялюбием, заносчивостью, подчеркнуто экстравертированы (87,9%). Черты характера испытуемых с истерическим расстройством личности порой противоречивы, их проявления ситуационно обусловлены до такой степени, что в различных жизненных ситуациях они могут выглядеть диаметрально противоположными личностями. Свойственная им театральность (78,9%) и завышенная самооценка (88,3%), а также склонность к самодраматизации (76,6%), демонстративность (74,9%) и претенциозность (56,4%), мани-пулятивное поведение (76,5%) - все подчинено достижению поставленных целей у таких субъектов. У испытуемых второй группы наблюдается некоторое нивелирование этих истерических черт по сравнению с испытуемыми первой группы На фоне завышенной самооценки (89%), эгоцентрических установок (92,8%), неустойчивости аффекта (64,3%), склонности к самодраматизации (75,8%) и фантазированию (69,4%), претенциозности (64,2%) у этих испытуемых проявляются эксплозивность (46,3%), ранимость (45,8%), сензитивность (54,2%), интравертированность (32.4%), отгороженность (11,2%). Эмоциональная лабильность у испытуемых второй группы проявляется также нестойкостью интересов и отсутствием близких доверительных отношений с другими людьми. Фантазирование присущее истерическому расстройству носит несколько иной характер, у 31,4% испытуемых второй группы оно приобретает аути-стический характер и наряду с интроекцией возникает склонность к интроспекции Указанные выше личностные особенности, выявленные у испытуемых второй группы позволяют еще раз подтвердит наше предположение о интрасиндромальном и интра-динамическом патоморфозе истерического расстройства личности

Отдельно следует отметить различия в проявлении аффективных расстройств у испытуемых. Доминирующее положение как в первой (87,9%), так и во второй

89,5%) группах, у испытуемых занимали депрессивные состояния различной продолжительности и глубины. У испытуемых первой группы тревога составляла 46,7%, тогда как у испытуемых второй группы этот показатель составил 68,3%. Также сравнительно высоким был показатель ситуационно обусловленной апатии, как следствие реакции на ситуации неуспеха, во второй группе (21,8%), когда испытуемые замыкались в себе, проводили свободное время в постели, ни чем не интересовались, при этом нередко большинством высказывались ипохондрические идеи. Пониженное настроение у испытуемых второй группы нередко сопровождалось фобическим компонентом. Данные о наличии признаков психического инфантилизма у испытуемых первой, второй, третьей групп в целом согласуются с наблюдениями Л. В. Гусинской (1979), Г. Н. Пономарева (1984) и Л. В. Ромасенко (1993). У многих испытуемых третьей* группы патологическое фантазирование сохранялось и в зрелом возрасте, они нередко сообщали о себе заведомо неправдоподобные сведения, хвалились выдуманными успехами, присваивали себе авторство стихов и изобретений, бравировали спортивными рекордами в прошлом и т.п. Разоблачения этих псевдологических измышлений приводили к бурным аффективным вспышкам у большинства испытуемых в первой группе и во второй группе, но затем многие вскоре забывали их содержание, продолжали общаться, что говорило о нестойкости данных фантазий. Испытуемые во второй группе давали реакцию обиды в виде нежелания продолжать разговор, замыкались в себе, отказывались от дальнейшего общения на некоторое время Стоит отметить еще раз проявление такого нового качества в клинике истерического расстройства личности как элементы аутического фантазирования и интроспекции Также для таких испытуемых всех групп было характерно формирование сверхценных идей, нередко носивших стойкий характер. Однако испытуемые третьей * группы в нескольких случаях демонстрировали стойкость таких идей, и даже наблюдались случаи патохарактерологического паранойяльного развития личности различной выраженности.

Для большинства испытуемых третьей и второй группы, и примерно треть испытуемых первой группы было характерно выраженное агрессивное поведение не только во время криминальной ситуации, но и вне нее. У испытуемых всех групп в анамнезе отмечались эпизоды аутоагрессивного поведения, носившего в основном демонстративно-шантажный характер, отражавшийся в многочисленных угрозах самоубийства и суицидальных попытках. У испытуемых второй группы достоверно чаще проявлялось аутоагрессивное и агрессивное поведение. Наши наблюдения говорят о том, что испытуемые первой и третьей групп чаще наносили себе неглубокие самопорезы в области предплечий или пытались в присутствии окружающих повеситься, когда как испытуемые второй группы наряду с самоповреждениями различного характера, принимали большие дозы лекарственных препаратов с целью отравления. Стоит также отметить увеличение синдрома имитации болезней (синдром Мюнхгаузена), развивавшегося по классическим истерическим механизмам «бегства в болезнь» и «жажды внимания» среди испытуемых второй группы, что часто было вызвано трудностями установления контакта с сокамерниками и было своеобразным способом решения межличностных конфликтов.

При сравнительном анализе анамнеза и состояния на момент обследования испытуемых первой и второй групп можно зафиксировать и выявить определенную динамику истерического расстройства личности. Подтверждая данные Б.В. Шостаковича о характере динамических сдвигов, в большинстве случаев динамика истерического расстройства личности носила отрицательный характер, т.е. на протяжении нескольких лет расстройство личности углублялось, набирало новые патохарактероло-гические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных факторов среды приводило к декомпенсациям. Лишь в 16,3% в первой и 9,8% во второй группе динамика истерического расстройства личности носила положительный характер вследствие смягчения средовых факторов или активной выработки механизмов психологической защиты, приводящих к стойкой компенсации патологических черт характера.

Исходя из предложенной Т.Б. Дмитриевой (1998) концепции, было выделено три варианта динамических сдвигов истерического расстройства личности, паю.ха-рактерологическ-ш, невротический, реактивно-психотический. При невротическом варианте чаще всего возникали вазовегетативные и истероневротические реакции, как в первой, так и во второй группах. Большую роль в возникновении невротических расстройств играли психогенные микросоциальные воздействия, порой приводящие к проявлению различного рода психосоматических эквивалентов. Особенно ярко это проявлялось у испытуемых второй группы. Невротическое развитие чаще всего шло по пути нарастания ипохондрической симптоматики. Можно также отметить редукцию конверсионных синдромов, функциональных и двигательных нарушений. Картина истерической невротической депрессии у испытуемых первой и третьей группы характеризовалась яркой экспрессивностью, самовзвинчиванием, рыданиями и драматической жестикуляцией с вазовегетативными проявлениями, требованиями особого внимания к себе. У испытуемых второй группы невротическая депрессия в большинстве случаев смягчала остроту эмоционального реагирования, на фоне вегетативных проявлений на передний план выходила астеноипохондрическая симптоматика со скрупулезным анализом внутренних ощущений и требованием назначения всевозможных методов обследования и лечения. При наличии экзогенной или соматогенной вредности при затяжном течении депрессия переходила в невротическое развитие. По мере нарастания тяжести болезненного состояния иногда происходило усиление истерических черт и парциальное снижение критики к своему состоянию.

При патохарактерологическом варианте в обеих группах чаще встречались декомпенсации, а затем психопатические реакции. И те, и другие возникали под воздействием психогенных вредностей и приводили к устранению закрепившихся компенсаторных качеств и гротескному усилению истерических черт и протекали с утрированным усилением привычного способа реагирования. Во второй группе чаще встречались неспецифические реакции (неоднозначный тип) паранойяльного, ипохондрического и эксплозивного характеров. Также следует отметить, что у испытуемых второй группы отсутствовало острое начало, было характерно подострое клиническое проявление и затяжное течение в динамике истерического расстройства личности

Формирование патологического развития личности под воздействием ситуационных вредностей и сформировавшихся уже соматогений происходило в основном после тридцати шести лет. В клинике истерического расстройства личности у испытуемых первой и второй групп также были психопатические фазы (либо ле(кие депрессивно окрашенные беспричинные колебания настроения, либо легкие субманиакальные состояния). У испытуемых второй группы в рамках психопатических фаз преобладали субдепрессивные расстройства, иногда с дисфорическим компонентом

Среди реактивно-психотического варианта динамики у лиц с истерическим расстройством отмечается незначительное снижение общего числа реактивных состояний во второй группе. Так доля реактивно-психотического варианта динамики в первой группе составила 24%, во второй - 18%, патохарактерологический вариант составил - 37% и 31% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что значительно представлен во второй группе невротический вариант -51% против 37%в первой группе. Таким образом, в ходе сравнительного анализа полученных данных, были выявлены различия в соотношении между невротическим и патохарактерологическим вариантами динамики истерического расстройства личности, что служит показателем интердинамического и интерсиндромального патоморфоза.

Анализ полученных данных относительно третьей группы позволяет судить о некоторой возрастной динамике психопатологических черт у истерических психопатов, неоднократно совершавших правонарушения и проходивших судебно-психиатрическое освидетельствование. Анализируемые случаи повторных поступлений в Центр имели период от 10 до 24 лет между поступлениями. Исследуемые лица были разделены по трем возрастным периодам: молодости, зрелому и позднему возрасту. Увеличение сроков катамнестического наблюдения открывало ряд психопатологических закономерностей. У испытуемых старшего возраста нивелировались истерические проявления в обычных ситуациях, но резче проявлялись патохарактероло-гические черты при декомпенсациях, обнаруживалась склонность к более выраженным психопатическим реакциям, включая присоединение вегетативной, невротической, аффективной и ипохондрической симптоматики. Испытуемые аггравировали свое соматическое неблагополучие, требовали особого внимания. Также эти испытуемые были склонны к стереотипному реагированию на ситуационные вредности В то же время характер регистрируемых изменений не совпадал с различиями, выявленными при сравнительном анализе у испытуемых первой и второй групп

Анализ данных по судебно-психиатрическому решению проводился по 45 показателям. Большинство испытуемых во всех ранее проходили судебно-психиатрическое освидетельствование по данным делам до назначения СПЭ в Центре. Больше чем в половине случаев по группам предыдущих СПЭ испытуемые оставались без экспертного решения.

В первой группе испытуемые были признаны невменяемыми с диагнозом «Глубокая психопатия истерического круга» и к этим испытуемым было рекомендовано направление на принудительное лечение в психиатрический стационар на общих основаниях. Во второй группе был всего двое испытуемых с диагнозом. «Истерическое расстройство личности. Декомпенсация», которые были признаны невменяемыми, им рекомендовалось применение принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа. В третьей группе при первом поступлении лиц с истерической психопатией, подвергшихся экскульпации было четверо, троим из них, было рекомендовано проведение лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, один был направлен в психиатрический стационар на общих основаниях. При анализе третьей* группы при повторном поступлении из группы экскульпированных испытуемых только один человек был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в стационар специализированного типа с диагнозом: «Истерическое расстройство личности. Паранойяльное развитие личности (идеи преследования)». Еще двум испытуемым применялась ст. 22 УК РФ, рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра в местах лишения свободы. Двое испытуемых ранее не подвергавшихся экскульпации были признаны невменяемыми с диагнозом: «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации» направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. Во второй группе к восьми испытуемым была применена 22 ст. УК РФ и рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение В 12,6% во второй группе, 16,% в первой и 23,6% в третьей группах, испытуемым наряду с вынесением экспертного решения о вменяемости в отношении содеянного правонарушения в связи с наличием склонности к злоупотреблению алкогольными напитками и эпизодами употребления наркотических препаратов с целью одурманивания рекомендовалось амбулаторное наблюдение психиатра-нарколога в местах лишения свободы.

Число симулянтов в первой группе значительно ниже по сравнению с испытуемыми, симулировавшими во второй. Также различными были картины симуляции Если в первой группе больные иногда имитировали эпилептические припадки и наличие у себя продуктивной симптоматики, то во второй группе испытуемые активно симулировали наличие у себя шизофренического процесса, требовали особого внимания к себе, предъявляли массу жалоб соматического характера, неоправданно просили назначить им консультации различных специалистов, были ипохондричны и ссылались на госпитализации в психиатрические и общесоматические стационары. Часто это проявлялось демонстративно-театральным поведением в отделении, имелись эпизоды самовзвинчивания и аффективных вспышек, предъявляемая галлюцинаюрнобредовая симптоматика не носила систематизированного характера, хотя порой имела определенную бредовую фабулу с отрывочными идеями преследования и отношения, но не сопровождалась аффектами страха или тревоги, подавленности, галлюцинации носили изолированный характер, предъявлявшаяся психомоторная заторможенность и депрессия исчезали, как только испытуемый не замечал наблюдающего за ним персонала. Часто испытуемые были навязчивы со своими просьбами к персоналу, пытались навязать свои витиеватые резонерские измышления на темы религии и морали, о смысле жизни, а также много писали в свободное время писем к лечащим врачам, где часто переписывали содержание фантастических или оккультных произведений, выдавая их за свои жизненные теории, при иронии со стороны врачей и детальном расспросе требовали рассмотрения их компетентными лицами, демонстрировали поглощенность своим открытием. Такие формы симуляции ставили экспертов порой в затруднительное положение, так как, развившись в период следствия, требовали дифференциальной диагностики с бредоподобным фантазированием в рамках реактивного психоза, и для уточнения диагностических и экспертных вопросов таким испытуемым приходилось продлевать срок судебно-психиатрической экспертизы Выявляется определенная связь между предыдущими судимостями и характером симуляции В основном, наиболее «грамотно» симулировали психические заболевания лица, которые уже не раз привлекались к уголовной ответственности, что характерно как для первой, так и для второй групп.

При создании алгоритма дифференцированной экспертной оценки истерического расстройства личности наше исследование опиралось на общие принципы судебно-психиатрической диагностики (Шостакович Б.В., 1971, 1998), в том значении, которое придается с точки зрения психопатологического феномена, сформулированного Ф.В. Кондратьевым (1986), в системе «психическое расстройство - личность -ситуация»; и критерии применения положений ст 22 УК РФ, разработанные Л О Пережогиным (2001). На первом этапе происходила верификация самого диагноза «истерическое расстройство личности». На втором этапе экспертами оценивался юридический критерий в континууме «вменяемость-невменяемость», на основе разработанных, общепринятых экспертных критериев (Лунц Д Р., 1954, Волков Г.Д, 1968, Шостакович Б.В., 1987, Гусинская Л.В., 1979, Морозов Г.В., 1988, Гиндикин В .Я, Гурьева В.А., 1999, Дианов Д. М., 1998 и др.). Таким образом, оценивались испытуемые первой и третьей групп до принятия УК РФ и введения в него ст. 22, который вступил в свое действие с 1.01. 1997 г., об уголовной ответственности лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Затем, исключив «невменяемость», происходил дифференциальный анализ в континууме «вменяемость-ограниченная вменяемость» с учетом исключающих критериев. Такое изменение в современной трактовке экспертного заключения у испытуемых с истерическим расстройства личности может служить проявлением ложного концептуального патомор-фоза.

Таким образом, большинство экспертных решений в отношении лиц с истерическим расстройством личности соответствует в общих чертах экспертной оценке расстройств личности вообще и определяется единством медицинского и юридического критериев вменяемости, т.е. в подавляющем большинстве случаев испытуемые достаточно ориентируются в окружающей обстановке, и могут в полной мере осознавать общественную опасность и фактический характер своих действий и руководить ими. Исследование патоморфоза истерического расстройства личности не только дает возможность проследить закономерные видоизменения клинико-динамических параметров расстройств личности, но и позволяет сопоставить принципы экспертного подхода, которые в разные временные периоды считались оптимальными, провести правильный анализ и вынести взвешенное точное экспертное решение на современном этапе.