Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология надпочечников при остром летательном отравлении окисью углерода на фоне алкогольного опьянения

10-2

1305

На правах рукописи

Яушев Тимур Рафикович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕТАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ

ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА НА ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Новоселов Владимир Павлович

доктор медицинских наук,

доцент Алябьев Федор Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Евгеньевич доктор медицинских наук,

профессор Бураго Юрий Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Этиловый алкоголь и угарный газ (окись углерода, СО), являются одними из самых распространенных токсических веществ, которые могут вызывать летальный исход (Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Лукаш A.A., Хотимская М.Ф., 1973; Рубцов А.Ф., 1980; Могош Г., 1984; Витер В.И., Пермяков A.B., 1996 -2000; Зороастров О.М., 1997, 2003; Дарганов ГШ., 2002; Крутикова Ю.А., Лавренов Д.Е., 2003). Исследования структуры летальных исходов продемонстрировали, что с приемом алкоголя и отравлением СО на территории Российской Федерации связано подавляющее большинство случаев насильственной смерти (Лукаш A.A., Хотимская М.Ф., 1973; Романова A.A., 1978; Томилин В.В. и др., 1999; Дарганов П.И., 2002; Крутикова Ю.А., Лавренов Д.Е., 2003; Алябьев Ф.В. и др., 2004; Алексеев И.В., 2009).

Детально изучено действие алкоголя и окиси углерода на сердечно-сосудистую, нервную, дыхательную, пищеварительную, выделительную системы (Табакман М.Б., 1968; Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Савина Л.И., 1977; Дынкина И.З., 1979; Алексеев В.Н., 1999; Витер В.И., Пермяков A.B., 2000; Пермяков A.B., Витер В.И., 2000, 2002; Пиголкин Ю.И. и др. 2000; Бадаев В.В, Зороастров О.М., 2003; Орловская A.B. и др., 2004; Алексеев И.В., 2009). Вызывая изменения адаптивных систем организма, этанол и СО оказывают существенное влияние на все ее составляющие (Беляев H.A., Колесанова Е.Ф. 1990; Коршенко Д.М., Алисиевич В.И., 1998; Алисиевич В.И., Коршенко Д.М., 1999; Алябьев Ф.В. и др., 1999, 2001, 2004; Зороастров О.М., 2003; Cobb C.F., Van Thiel D.H., 1982; Penhoat A. et al., 1991; Rasmus-sen D.D. et al., 2000), действуя, в частности, на корковое (Алисиевич В.И., 1965; Шишов В.И., 1974) и мозговое вещество надпочечников (Беляев H.A., Колесанова Е.Ф., 1990; Adams М.А., Hirst М., 1984). Доказано, что выраженность изменений зависит от интенсивности стрес-сирующего фактора (Зороастров О.М., Федоров В.А., 1975; Зороастров О.М., 1997,2003; Алябьев Ф.В. и др., 1999; Алябьев Ф.В., 2002).

Отравление окисью углерода нарушает онтогенетически детерминированные механизмы регуляции морфофункционального состояния, приводит к исчезновению латерального диморфизма надпочечников. Предполагается, что такие изменения могут иметь танатогенетическое значение (Алябьев Ф.В. и др., 2002; Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., 2003). Однако значимость морфофункциональных изменений разных компар-

тментов надпочечников и вклад этих изменений в развитие патологических процессов и летальных исходов исследованы недостаточно.

Высокая вариабельность индивидуальной чувствительности, обусловленная половыми, возрастными, анатомическими и функциональными различиями, наличие целого ряда иных факторов приводят к тому, что уровень концентрации алкоголя и карбоксигемоглобина в крови не всегда могут служить критерием смерти от данного вида отравления (Новиков П.И., 1967; Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Шишов В.И., 1974; Зороастров О.М., Федоров В.А., 1975; Зороастров О.М., 1997, 2003). Нередким является и одновременное воздействие на организм этих различных по силе и механизму действия токсических веществ. При этом вопрос о сочетанном влиянии алкоголя и угарного газа на разные органы и системы организма изучен недостаточно, а приводимые сведения крайне противоречивы. Исследования одних авторов свидетельствуют об усилении токсического действия этанола при отравлении окисью углерода (Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969), в других исследованиях получены данные о протективных свойствах этанола при сочетанных воздействиях (Десятое В.П. и др., 1968).

Противоречивость имеющихся в литературе данных, а также недостаточная изученность различий морфофункционального состояния контралатеральных надпочечников обусловливают более углубленное изучение структурно-функционального состояния адреналового звена адаптивных реакций в условиях еочетанного стрессорного действия окиси углерода и этилового алкоголя. Важное значение при этом приобретает сравнительный анализ морфофункциональных изменений надпочечных желез при разных комбинированных воздействиях, которые могут обусловить летальный исход. Выделение наиболее информативных критериев морфофункционального состояния надпочечников при действии стрессирующих факторов имеет большое значение для оценки возможного вклада подобных изменений в танатогенез.

Цель исследования - изучить общие закономерности и особенности тканевой реорганизации надпочечников у лиц, погибших от острого летального отравления окисью углерода в состоянии алкогольной интоксикации.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические изменения морфофункциональных отделов надпочечников у лиц, погибших от воздействия механической травмы на фоне алкогольной интоксикации легкой и средней степени (группа сравнения).

2. Выяснить характер межзональных взаимодействий основных морфологических параметров надпочечников у лиц, погибших от воздействия механической травмы на фоне алкогольной интоксикации разной степени.

3. Изучить морфологические изменения клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества надпочечников человека при остром летальном отравлении окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации.

4. Провести сравнительный анализ морфологических изменений и корреляционных связей различных морфофункциональных отделов надпочечников у лиц, погибших от воздействия механической травмы на фоне алкогольной интоксикации, и у лиц, погибших от острого отравления окисью углерода на фоне различной степени несмертельной алкогольной интоксикации.

5. Выявить среди параметров морфофункционального состояния надпочечников предикторы для диагностики острого летального отравления окисью углерода на фоне несмертельной алкогольной интоксикации.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение морфофункционального состояния надпочечников лиц, погибших от отравления окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации, и лиц, погибших от механической травмы на фоне алкогольной интоксикации легкой и средней степени.

Установлено, что морфофункциональные изменения надпочечников при остром смертельном отравлении окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации характеризуются повышением функциональной активности адренокортикоцитов пучковой и сетчатой зон левого и правого надпочечников (выраженная делипидизация) и повышением функциональной активности адренокортикоцитов клубочковой зоны левого надпочечника. Выявлено, что увеличение массы мозгового вещества надпочечников в случаях острого летального отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения вызвано значительным полнокровием синусоидов. Впервые установлено, что при летальном отравлении окисью углерода в левом надпочечнике значительно снижается численность адренокортикоцитов в единице площади пучковой зоны. При этом значительно усиливается липофусциноз адренокортикоцитов сетчатой зны обоих надпочечников, нарастает мононуклеарная инфильтрация разных структурно-функциональных зон надпочечника.

Доказано, что сопутствующее острому летальному отравлению окисью углерода опьянение этиловым алкоголем приводит к существенным изменениям характеристик морфофункциональной активности, по-разному проявляясь в парных надпочечниках и негативно влияя на межзональные связи параметров морфофункциональной активности. Установлено, что острое смертельное отравление окисью углерода уменьшает доза-зависимое влияние сопутствующей алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников и значительно изменяет существующие характеристики межзонального взаимодействия.

По данным комплексного патоморфологического анализа с учетом корреляционных связей, к наиболее информативными критериями морфофункционального состояния надпочечников при диагностике острого летального отравления окисью углерода на фоне различной степени несмертельной алкогольной интоксикации относятся кровенаполнение клубочковой зоны левого надпочечника, количество лимфоцитов в клубочковой зоне левого надпочечника, масса мозгового вещества правого надпочечника, сила асимметрии мозгового вещества.

Практическое значение. Полученные результаты исследования сочетанного влияния токсических веществ различной природы и силы позволяют значительно расширить представления о реакции адаптивной системы в этих условиях и могут быть рекомендованы к использованию в судебно-медицинской практике, служить основой для разработки способов терапевтической коррекции патологических состояний, вызванных отравлением окисью углерода в состоянии опьянения этиловым алкоголем; найти применение в преподавании соответствующих разделов судебной медицины, токсикологии и патологической физиологии медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При остром летальном отравлении окисыо углерода на фоне алкогольной интоксикации развиваются более выраженные морфофунк-циональные изменения всех структурно-функциональных отделов надпочечных желез, чем при гибели от механической травмы на фоне алкогольной интоксикации.

2. Ответная реакция надпочечников, возникающая при остром летальном отравлении окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации, характеризуется нарушением обусловленных алкогольным воздействием характеристик межзонального взаимодействия.

3. Адаптивная реакция надпочечников на одновременное воздействие летального отравления окисью углерода и несмертельной алкогольной интоксикации неодинаково проявляется в разных морфо-функциональных зонах контрал атерал ьных надпочечников.

4. Острое летальное отравление окисью углерода в условиях сопутствующей алкогольной интоксикации приводит к уменьшению зависимости морфофункционального состояния надпочечников от концентрации этанола в крови.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на региональной научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (Томск, 2004), VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), региональной научно-практической конференции судебных медиков «Проблемы теории и практики судебной медицины» (Томск,

2005), VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел,

2006), межлабораторной и межкафедральной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 13 научных работ, из них - 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 19 таблицами, 23 рисунками, из них 17 микрофотографий. Список использованной литературы включает 163 работы отечественных и 68 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования были надпочечники 29 мужчин, погибших в состоянии легкой и средней степени опьянения этиловым алкоголем от острого отравления окисью углерода. Концентрация карбоксиге-моглобина в крови погибших составляла 46 - 68%. Концентрация этанола в крови из бедренной вены (Новиков П.И., 1967) колебалась от 0,3 до 2,5%о. В группу сравнения вошли надпочечники 36 мужчин, погибших в состоянии легкой и средней степени опьянения от несовмес-

тимой с жизнью острой механической травмы без агонального периода (Хмельницкий O.K., Ступина A.C., 1989). Средние значения возраста, времени до вскрытия и концентрации этанола в крови в исследуемых группах статистически значимо не различались (табл. 1).

Таблица 1. Группы наблюдений (М±т)

Группа наблюдения Количество наблюдений Возраст, лет Время до вскрытия, ч Концентрация этанола в крови, %0

Отравление окисью углерода в состоянии легкой и средней степени опьянения 29 36,3±1,9 24,9+3,1 1,76±0,18

Острая механическая травма в состоянии легкой и средней степени опьянения (группа сравнения) 36 35,9±1,6 25,2+2,6 1,81+0,13

В ходе вскрытия и стандартного патологогистологического исследования, судебно-химического исследования крови были исключены случаи с выраженной соматической патологией и наличием наркотических веществ.

Надпочечники фиксировали в 10% нейтральном формалине, очищали от окружающей клетчатки, взвешивали, тремя разрезами параллельно длине органа делили на равные части. После стандартной гистологической проводки образцы заключали в парафин; парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином и Суданом черным. На гистологических препаратах оценивали состояние клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества.

Морфометрические исследования включали подсчет количества адреналоцитов коркового вещества с пикнотичными ядрами; в мозговом веществе оценивали объем цитоплазмы адреналоцитов, степень ее базофилии и вакуолизации. На препаратах, окрашенных Суданом черным, оценивали распределение и суммарное количество внутриклеточных липидов. На плоскости каждого среза по сетке Автандилова с шагом 1 мм определяли количество точек, приходящихся на корковое и мозговое вещество, принимая общее количество точек за 100% (Ав-тандилов Г.Г., 1990). Рассчитывали процентное соотношение зон, вы-

числяли массу коркового и мозгового вещества и их соотношение. В 10 полях зрения в каждом из надпочечников подсчитывали количество адренокортикоцитов пучковой зоны на 1 мм2 с расчетом среднего арифметического значения; определялась выраженность соединительнотканного компонента стромы с расчетом паренхиматозно-стромального отношения.

На установке для телеметрии, состоящей из светового микроскопа «Micros», фотокамеры «Nicon», персонального компьютера «Celeron-2000», с применением программы Adobe PhotoShop 6.0 for Windows проводили кариометрическое исследование (Хесин Я.Е., 1967). После калибровки с использованием объекта-микрометра поле зрения при увеличении в 400 раз фотографировали и вводили в компьютер, после чего в программе Adobe PhotoShop 6.0, пользуясь опцией «лассо», в каждой морфофуикциональной зоне измеряли контуры ядер 30 эндок-риноцитов (Лакин Г.Ф., 1980), рассчитывали среднюю площадь ядер и коэффициент ее вариабельности.

По формуле: К= [(Dd-Ds) : (Dd+ ОД х 100% (Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988), где Dd - величина правого параметра, Ds - величина левого параметра, рассчитывали коэффициент и силу асимметрии (КА и CA, соответственно) параметров с непрерывным распределением величин в вариационном ряду. В итоге морфофункциональное состояние оценено по 159 параметрам раздельно в правом и левом надпочечниках.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакетов программ STATISTIC А 6.0 for Windows и SAS 6.12. Использованы: t-тест для зависимых и независимых величин, непараметрические тесты Вилкоксона, Манна-Уитни, Краскела-Валиса, корреляционный анализ Спирмэна и Пирсона. При выборе параметрического или непараметрического метода руководствовались ограничениями возможностей обоснованного использования параметрических тестов: непрерывностью и нормальностью распределения величин в вариационном ряду, а также равенством дисперсий. Проверка нормальности распределения величин в вариационном ряду проведена с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Значимыми считались результаты при р<0,05. Отсутствие «аномальных» случаев при проведении проверки однородности исследуемых групп по совокупности регистрируемых признаков методом построения двумерных графиков позволило считать корректным объединение имеющихся случаев в единые группы, независимо от внутригрупповых различий возраста, давности смерти, концентрации в крови этилового спирта и карбоксигемоглобина.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патоморфологические изменения надпочечников лиц, погибших от механической травмы на фоне алкогольной интоксикации (группа сравнения). В качестве группы сравнения были использованы надпочечники мужчин, погибших в состоянии легкой (концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5%о) и средней (концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 2,5%о) степени опьянения этиловым алкоголем от несовместимой с жизнью острой механической травмы, сопровождавшейся обширным разрушением внутренних органов без агонального периода. Использование в качестве контроля острой травмы с кратковременным периодом умирания основано на исследованиях, показавших отсутствие изменений структуры высоко реактогенных органов, в том числе надпочечников, в случаях, исключающих развитие длительного агонального периода (Хмельницкий O.K., Ступина A.C., 1989). Поскольку быстрое наступление смерти от механической травмы без развития агонии не сопровождается формированием структурных изменений надпочечников, регистрирующиеся структурные изменения являются отражением наличия сопутствующего стрессора, в качестве которого в данном случае выступает несмертельное опьянение этиловым алкоголем легкой или средней степени.

Массы левой и правой надпочечных желез, составляющих их структурно-функциональных зон у лиц, погибших от несовместимой с жизнью механической травмы в состоянии алкогольного опьянения, статистически значимо не различались (табл. 2). Общий план строения надпочечников был сохранен, однако в некоторых случаях из-за выраженного полнокровия капилляров ткань коркового вещества имела ячеистый вид. Капсула левого и правого надпочечников одинаково часто (26% случаев) содержала участки утолщения, представленные зонами фиброза, нередко была инфильтрирована лимфоцитами.

Клубочковая зона состояла из сгруппированных в ячейки, округлых или овальных клеток с нормохромными ядрами и светлой, умеренно базофильной цитоплазмой. Адренокортикоциты пучковой зоны чаще содержали светлую прозрачную цитоплазму, окружавшую расположенное в середине клетки нормохромное ядро. При этом была достаточно высока доля клеток с более темной цитоплазмой и светлым ядром. Образующие узкий слой на границе с мозговым веществом адренокортикоциты сетчатой зоны характеризовались округлой или овальной формой клеток с нормохромными полупрозрачными

ядрами и однородной, темной, практически непрозрачной цитоплазмой.

Таблица 2. Массометрические показатели надпочечников у лиц, погибших от механической травмы и отравления окисью углерода на фойе алкогольной интоксикации (М ± ю)

Параметр Острая механическая травма на фоне алкогольной интоксикации Отравление окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации

Масса левого надпочечника, г 5,22±0,20 5,63±0,20, р|=0,05

Масса правого надпочечника, г 5,02± 0,21 5,10±0,22

Суммарная масса надпочечников, г 10,24± 0,41 10,73+0,36

Масса KB левого надпочечника, г 4,49± 0,20 4,77±0,21

Масса KB правого надпочечника, г 4,26± 0,19 4,20+0,25

Суммарная масса KB, г 8,75± 0,36 8,97+0,42

Масса MB левого надпочечника, г 0,75± 0,05 0,86+0,08, р,=0,02

Масса MB правого надпочечника, г 0,74± 0,05 0,90±0,08, р1=0,01

Суммарная масса MB, г 1,49+0,09 1,76+0,16, а=0,02

Отношение масс КВ/МВ в левом надпочечнике 6,97+0,61 6,16±0,65

Отношение масс КВ/МВ в правом надпочечнике 6,72± 0,69 5,16+0,61, р1=0,02

Отношение масс КВ/МВ в обоих надпочечников 6,63± 0,61 5,55+0,55, р,=0,05

Примечание. КВ - корковое вещество, МВ - мозговое вещество; р! - статистическая значимость разницы по отношению к аналогичному параметру группы сравнения.

Оценка содержания в корковом веществе надпочечников судано-фильных липидов показала, что наибольшее количество данного субстрата для синтеза стероидных гормонов находилось в адренокорти-коцитах наружных отделов пучковой зоны. В клубочковой зоне и средних отделах пучковой зоны выявлялось их умеренное количество, а в глубоких отделах пучковой зоны и в сетчатой - малое. В некоторых случаях в различных участках коры от клубочковой до сетчатой

зоны встречались небольшие очаги делипидизации. Аналогичные зоны левого и правого надпочечников практически не различались по содержанию липидов в цитоплазме адренокортикоцитов.

В сетчатой зоне, в отличие от других зон коркового вещества надпочечников, выявлялись адренокортикоциты, обильно нагруженные липофусцином. Чаще всего они были единичными, но иногда располагались небольшими группами или в виде обширных скоплений, доходивших до границы с пучковой зоной

Для цитоплазмы адреналоцитов мозгового вещества в левом и правом надпочечниках была характерна умеренно выраженная базофилия и нередкая вакуолизация, распространенность которой варьировала от единичных клеток с небольшими вакуолями до скоплений клеток с крупными вакуолями, сопоставимыми с размерами ядра. Следует отметить, что все регистрируемые параметры морфофункционального состояния мозгового вещества в данной группе высоко вариабельны, обусловливая отсутствие статистически значимых различий между левым и правым надпочечниками. Во всех морфофункциональных зонах надпочечников выявлялись адренокортикоциты с пикнотичными ядрами. Наибольшее количество их встречалось в ютубочковой зоне и мозговом веществе, где в некоторых случаях секреторные клетки с пикнотичными ядрами располагались группами.

В строме органа в 40% случаев выявлялись очаги мононуклеарной инфильтрации, практически всегда имевшие разную степень выраженности в разных морфофункциональных зонах. В клубочковой зоне левого надпочечника такие очаги выявлялись 20% случаев, в этой же зоне правого надпочечника - в 30% случаев. При этом мононуклеар-ная инфильтрация правого надпочечника не была связана с инфильтрацией левого надпочечника. В остальных зонах коркового вещества обоих надпочечников чаще наблюдалась умеренная диффузная лим-фоцитарная инфильтрация без образования очаговых скоплений. Одинаково часто лимфоцитарные инфильтраты встречались в мозговом веществе одного из надпочечников - по 25% случаев. Одновременное наличие лимфоидного инфильтрата в мозговом веществе обоих надпочечников встречалось значительно реже - всего в 10% наблюдений.

Кровенаполнение обоих надпочечников было самым лабильным показателем, варьирующим от слабого с малым количеством крови в синусоидах сетчатой зоны и мозгового вещества до резко выраженного полнокровия сосудов капсулы, клубочковой, пучковой, сетчатой зон и мозгового вещества. При этом степень выраженности кровена-

полнения аналогичных зон левого и правого надпочечников была всегда одинаковой.

Количественный морфологический анализ показал, что средняя площадь ядер адренокортикоцитов пучковой и сетчатой зон в обоих надпочечниках была статистически достоверно больше, чем в клубоч-ковой (р < 0,001) (табл. 3). Соотношения средних значений площади ядер адренокортикоцитов в ряду «клубочковая зона : пучковая зона: сетчатая зона» составили: в левом надпочечнике - 1:1,39:1,37; в правом - 1:1,35:1,49. В этом же ряду соотношение величин коэффициентов вариабельности площади ядер адренокортикоцитов составило: в левом надпочечнике - 1:0,95:0,91; в правом - 1:1,12:0,84. Относительная стабильность средней площади ядер адренокортикоцитов в каждой из морфофункциональных зон левого надпочечника подтверждалась одинаковыми коэффициентами вариабельности, равными примерно 20%. В отличие от левого, в правом надпочечнике вариабельность площади ядер секреторных клеток различных зон коркового вещества была разной: наименьшие значения данного параметра выявлены в сетчатой зоне, наибольшие - в пучковой. Следует отметить, что в обоих надпочечниках наименьшая площадь ядер адренокортикоцитов выявлена в клубочковой зоне.

По данным количественного анализа, в 1 мм2 пучковой зоны в левом надпочечнике находилось меньше адренокортикоцитов (187,8±4,3, р < 0,05), чем в правом (212,3±4,8), при этом разница составляла в среднем 25,5±2,1 клеток. При расчете параметров морфофункциональ-ной неоднородности контралатеральных надпочечников выявлено несколько статистически значимых проявлений правостороннего доминирования: по количеству адренокортикоцитов пучковой зоны и вариабельности площади их ядер, а также площади ядер адренокортикоцитов сетчатой и клубочковой зон

Анализ корреляционных взаимосвязей в исследуемой группе продемонстрировал, что с концентрацией этилового спирта в крови у погибших от механической травмы коррелировали следующие параметры морфо-функционального состояния надпочечников: площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны правого надпочечника (г=0,83, р < 0,001); масса мозгового вещества левого надпочечника (г=0,45, р < 0,01) и обоих надпочечников (г=0,44, р < 0,01); соотношение масс коркового вещества и мозгового вещества в левом надпочечнике (г=-0,40, р < 0,03) и в обоих надпочечниках (г=-0,35, р < 0,05); кровенаполнение мозгового вещества левого (г=0,51, р < 0,02) и правого надпочечников (г=0,48, р < 0,02).

Таблица 3. Кариомегрический анализ надпочечников (М + ш)

Параметр Острая механическая травма на фоне алкогольной интоксикации Отравление окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации

Площадь ядер адренокортикоци-тов КЗ левого надпочечника, мкм2 21,92±0,84 23,63±0,37, р1=:0,03

Площадь ядер адренокортикоци-тов ПЗ левого надпочечника, мкм2 30,47±0,94 26,38±0,33, р 1=0,009

Площадь ядер адренокортикоци-тов СЗ левого надпочечника, мкм2 30,21±1,11 26,69+0,47, р!=0,01

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов КЗ левого надпочечника, % 20,51± 1,04 20,57+0,39

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов ПЗ левого надпочечника, % 19,55± 1,26 15,65±0,28, р|=0,008

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов СЗ левого надпочечника, % 18,55+ 1,21 24,59±0,81, р!=0,005

Площадь ядер адренокортикоци-тов КЗ правого надпочечника, МКМ" 23,24+0,59 22,49+0,33

Площадь ядер адренокортикоци-тов ПЗ правого надпочечника, мкм2 31,35+ 0,61 26,12+0,31, р ,=0,006

Площадь ядер адренокортикоци-тов СЗ правого надпочечника, мкм2 34,35+ 0,98 27,09+0,42, рьО,001

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов КЗ правого надпочечника, % 20,69+ 0,88 18,12±0,29, р1=0,01

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов ПЗ правого надпочечника, % 23,09± 1,56 16,95±0,36, р,=0,007

Коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоци-тов СЗ правого надпочечника, % 17,67± 1,45 23,38+0,41, Р!=0,001

Примечание. КЗ - клубочковая зона, ПЗ - пучковая зона, СЗ - сетчатая зона; р1 - статистическая значимость разницы по отношению к аналогичному параметру группы сравнения.

Наличие положительной корреляции между концентрацией этанола в крови и размерами ядер адренокортикоцитов пучковой зоны правого надпочечника свидетельствует об усилении в условиях алкогольной интоксикации функциональной нагрузки секреторных клеток данной зоны, что подтверждает предположение о наличии стимулирующего влияния на пучковую зону несмертельных доз этанола. В то же время нельзя исключать и других механизмов, влияющих на изменения размеров ядер адренокортикоцитов, при алкогольной интоксикации. К таким механизмам, в частности, может относиться непосредственное влияние этанола на структуры ядра, в том числе на ядерную оболочку, что может обусловливать изменение ее физико-химических характеристик.

Оценка межзональных взаимосвязей контралатеральных надпочечников у лиц, погибших от механической травмы на фоне алкогольной интоксикации, выявила положительные корреляции между клу-бочковыми зонами и клубочковой и пучковой зонами контралатеральных надпочечников (табл. 4). Изменения пучковой зоны положительно коррелировали также с изменениями мозгового вещества. Изменения сетчатой зоны положительно коррелировали в основном с изменениями сетчатой зоны и мозгового вещества контралатеральных надпочечников.

Таблица 4. Количество корреляционных связей между зонами контралатеральных надпочечников у лиц, погибших от механической травмы в состоянии алкогольного опьянения

Левый надпочечник

Правый клубочковая пучковая сетчатая мозговое

надпочечник зона зона зона вещество

+ - + _ + - + -

Клубочковая зона 2 1 2 1 0 0 0 0

Пучковая зона 2 1 0 2 1 2 2 2

Сетчатая зона 0 2 I 1 2 3 2 2

Мозговое вещест- 0 о 1 0 1 0 3 0

во

При этом между аналогичными зонами контралатеральных надпочечников выявлено 7 положительных корреляций и 6 отрицательных корреляций. В клубочковой зоне было 2 положительных и 1 отрицательная корреляция, в пучковой зоне - соответственно 0 и 2, в сетчатой зоне - соответственно 2 и 3, в мозговом веществе - 3 положительных корреляции, отрицательных не было. Всего количество корреляционных связей между зонами контралатеральных надпочечников составило 36.

Патоморфологические изменения надпочечников лиц, погибших от отравления окисью углерода в сочетании с алкогольной интоксикацией. Острое летальное отравление окисью углерода в состоянии алкогольной интоксикации характеризовалось статистически значимым увеличением, по сравнению с предыдущей группой, массы левого надпочечника, массы мозгового вещества обоих надпочечников и уменьшением отношения корковое вещество/мозговое вещество в обоих надпочечниках (см. табл. 2).

По данным светооптического исследования, адренокортикоциты клубочковой зоны были слабо или умеренно насыщены суданофиль-пыми липидами. В некоторых клубочках они содержали по несколько крупных жировых капель, заполнявших практически весь объем цитоплазмы, в других различались лишь единичные пылевидные включения, выявляемые только при большом увеличении. Те и другие клубочки встречались в одном поле зрения, иногда в непосредственной близости друг от друга, однако насыщение липидами клеток, входивших в один клубочек, было всегда одинаковым.

Пучковая зона содержала большое количество адренокортикоци-тов с суданофильными липидами в наружных отделах, граничивших с клубочковой зоной. В средних ее отделах адренокортикоциты были гораздо менее насыщены субстратом для синтеза стероидов, в результате чего при окраске Суданом черным их цитоплазма оказывалась полупрозрачной на фоне ярко-черной окраски наружных отделов. В сетчатой зоне и прилежащих к ней отделах пучковой зоны была резко выражена делипидизация, при этом цитоплазма секреторных клеток была переполнена липофусцином.

Клетки мозгового вещества содержали умеренное количество ба-зофильной цитоплазмы, в которой были расположены нормохромные, правильной округлой или овальной формы ядра. Однако в некоторых полях зрения в мозговом веществе встречались группы секреторных клеток с пикнотичными ядрами и малым количеством вакуолизиро-

ванной цитоплазмы. Регистрируемые параметры морфофункциональ-ного состояния мозгового вещества у погибших от отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения были слабо вариабельными.

Адренокортикоциты с пикнотичными ядрами чаще всего выявлялись в клубочковой зоне по 2 - 4 в поле зрения, в пучковой зоне такие клетки обнаружены только в глубоких отделах в виде одиночных клеток по 2 - 3 в поле зрения. В сетчатой зоне кариопикноз секреторных клеток встречался лишь в единичных случаях.

Количественный морфологический анализ выявил уменьшение количества адренокортикоцитов пучковой зоны левого надпочечника у лиц, погибших от отравления окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации, по сравнению с лицами, погибшими от механической травмы в сочетании с алкогольной интоксикацией (табл. 5). Количество адренокортикоцитов в пучковой зоне правых надпочечников у представителей обеих групп достоверно не различалось. Следует отметить, что в пучковой зоне правых надпочечников количество адренокортикоцитов в тестовой площади было в обеих группах достоверно (р < 0,05) больше, чем в левых надпочечниках (на 12 - 29%).

Таблица 5. Количество адренокортикоцитов на 1 мм2 пучковой зоны в левом и правом надпочечниках (М ± ш)

Параметр Острая механическая травма на фоне алкогольной интоксикации Отравление окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации

Левый надпочечник 187,8+4,3 155,6+4,1, р,=0,003

Правый надпочечник 212,3±4,8 218,3+5,9, Р1=0,92

Соотношение количества адренокортикоцитов между левым и правым надпочечниками 25,5±2,1 62,7+2,8, р,=0,001

Примечание. р, -статистическая значимость разницы по отношению к аналогичному параметру группы сравнения.

В группе погибших от отравления окисью углерода в сочетании с алкогольной интоксикацией различия в количестве адренокортикоци-

тов в тестовой площади пучковой зоны между левым и правым надпочечниками были более выраженными, чем в группе сравнения (62,7±2,8 против 25,5±2,1, р=0,001). Такие различия в численности ад-ренокортикоцитов в тестовой площади между правым и левым надпочечниками отражают не только исходный латеральный диморфизм, но и разную функциональную активность контралатеральных надпочечников при действии стрессирующих факторов, что приводит к усилению диморфизма и выраженному проявлению правостороннего доминирования.

Анализ выраженности (в баллах) морфологических изменений структурных компонентов коркового и мозгового вещества надпочечников в исследуемых группах дал следующие результаты (табл. 6). У лиц, погибших от отравления окисью углерода в сочетании с алкогольной интоксикацией, в адренокортикоцитах клубочковой и пучковой зон как правого, так и левого надпочечников было заметно уменьшено содержание липидных включений. Одновременно в адренокортикоцитах сетчатой зоны обоих надпочечников в группе погибших от отравления окисью углерода в сочетании с алкогольной интоксикацией было существенно увеличено (примерно в 2 раза) содержание включений липофусцина. Увеличение включений липофусцина в адренокортикоцитах сетчатой зоны при стрессирующих воздействиях может быть обусловлено усилением аутофагоцитоза и встречается при многих стрессирующих факторах. Несмотря на это, значение данного феномена для внутриклеточной реорганизации адренокортикоцитов не ясно.

Важным морфологическим критерием усиленной функциональной нагрузки надпочечников (как коркового, так и мозгового вещества) является степень полнокровия синусоидов. В группе погибших от отравления окисью углерода в сочетании с алкогольной интоксикацией выявлено более выраженное полнокровие синусоидов коркового и мозгового вещества, чем у лиц, погибших от механической травмы на фоне алкогольной интоксикации. Одновременно установлен более выраженный отек коркового вещества у лиц, погибших от отравления окисью углерода. Эти изменения обусловили увеличение доли стро-мального компонента как в корковом, так и мозговом веществе надпочечников.

Таблица 6. Количественная оценка (в баллах) морфологических пара метров надпочечников (М ± т)

Параметр Острая механическая травма на фоне алкогольной интоксикации Отравление окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации

Липидизация КЗ левого надпочечника 3,21+0,11 1,99±0Д0, р 1=0,008

Липидизация КЗ правого надпочечника 3,08+0,09 2,09±0,11, р ,=0,002

Липидизация ПЗ левого надпочечника 3,31+0,18 2,23+0,33, р 1=0,01

Липидизация ПЗ правого надпочечника 3,26+0,13 2,29+0,31, р 1=0,01

Липофусциноз СЗ левого надпочечника 1,68±0,16 3,58±0,10, р1=0,002

Липофусциноз СЗ правого надпочечника 1,62±0,12 3,72±0,12, Р1=0,001

Отек КВ левого надпочечника 1,22+0,06 2,59±0,28, р ^0,001

Отек КВ правого надпочечника 1,17±0,05 2,53+0,35, Р1=0,001

Кровенаполнение МВ левого надпочечника 2,79±0,39 3,78±0,07, Р1=0,002

Кровенаполнение МВ правого надпочечника 2,56+0,43 3,85+0,06, Р!=0,001

Объем цитоплазмы адреналоцитов МВ левого надпочечника 3,19+0,24 2,66+0,29, р 1=0,05

Количество адренокортикоцитов с пикнотичными ядрами в СЗ левого надпочечника 2,33+0,26 1,34±0,07, р 1=0,02

Выраженность очаговой лимфоидной инфильтрации МВ левого надпочечника 1,99±0,21 2,67+0,33, р 1=0,02

Примечание. КЗ - клубочковая зона, ПЗ - пучковая зона, СЗ - сетчатая зона, КВ - корковое вещество, МВ - мозговое вещество; р! - статистическая значимость разницы по отношению к аналогичному параметру группы сравнения.

Столь значительное, приводящее к существенному увеличению массы, усиление кровенаполнения мозгового вещества может быть реакцией не только на токсическое действие окиси углерода и неспецифическим ответом на гипоксию, но и следствием ангиодеструктив-ного действия этанола (Мазикова О.Б., 1954). Очевидно, изменения массы надпочечных желез при отравлении окисыо углерода на фоне алкогольной интоксикации в большей мере отражают накопление необратимых повреждений во всей адаптивной системе организма.

Надпочечные железы очень чувствительны к недостатку кислорода, необходимого для обеспечения стероидогенеза (Васильев Г.А. и др., 1974), поэтому сочетание этанола со смертельными концентрациями окиси углерода может приводить к существенному энергетическому и пластическому дефициту коры надпочечников и обусловливать ее гипофункцию. Подобное снижение активности коркового вещества происходит также при несмертельной гипоксии иного генеза (Медник Г.Л. и др., 1962), что позволяет рассматривать такую реакцию органа как неспецифическую.

Выявленные морфологические изменения свидетельствуют о более выраженном усилении функциональной активности пучковой и сетчатой зон коры надпочечников при сочетанном воздействии окиси углерода и алкогольной интоксикации, что может обусловливать быстрое истощение пластических и энергетических ресурсов и негативно отразиться на становлении адаптивно-компенсаторных процессов организма в целом и, таким образом, играть существенную роль в танато-генезе. Наиболее демонстративным морфологическим критерием повышения функциональной активности адренокортикоцитов, по крайней мере, пучковой зоны является их делипидизация. Значительная делипидизация адренокортикоцитов пучковой зоны служит ответом именно на отравление окисью углерода, так как по концентрации этанола в крови исследуемые группы существенно не отличались (см. табл. 6).

Кариометри чес кое исследование показало, что смертельное отравление окисью углерода заметно влияет на вариабельность размеров (площади) ядер адренокортикоцитов пучковой и сетчатой зон контра-латеральных надпочечников (см. табл. 3). Так, в пучковой зоне коэффициент вариабельности был снижен в левом надпочечнике на 19,4%, в правом - на 27,1%, что свидетельствовало об уменьшении доли адренокортикоцитов с крупными, функционально активными ядрами. На основании этого факта можно сделать предположение о меньшей ус-

тойчивости к гипоксии адренокортикоцитов пучковой зоны правого надпочечника. В сетчатой зоне выявлена иная, по сравнению с пучковой зоной, направленность изменений. В левой железе вариабельность размеров ядер адренокортикоцитов была увеличена на 31,3%, в правой - на 33,7%, что свидетельствовало об увеличении числа адренокортикоцитов с мелкими ядрами. В обеих железах доля функционально мало активных секреторных клеток нарастала с одинаковой скоростью.

Подобным изменениям, на первый взгляд, должно противоречить выявленное в сетчатой зоне левого надпочечника уменьшение количества адренокортикоцитов с пикнотичными ядрами (см. табл. 6). Можно предположить, что на фоне алкогольного опьянения концентрация окиси углерода в крови нарастает до уровня токсической медленнее, и некоторое время может проявлять иное, отличное от эффектов смертельных доз, действие. Возможно также, что подобное парадоксальное действие отравления окисью углерода может быть связано с дробными ингаляциями и (или) комбинированным действием на сетчатую зону этанола и окиси углерода. Однако ни один из предложных механизмов не способен объяснить, почему данный феномен реализуется лишь в одном из парных надпочечников.

Снижение размеров ядер адренокортикоцитов в пучковой и сетчатой зонах коркового вещества левого и правого надпочечников сопровождалось увеличением данного параметра для клеток клубочковой зоны левого надпочечника. Умеренная алкогольная интоксикация приводит к резкому снижению альдостерона в плазме, что является причиной повышения активности ренина и связано со снижением в состоянии алкогольного опьянения чувствительности клубочковой зоны к ангиотензину II, а также с увеличением отношения натрий/калий в организме (№етшеп М.М. ег а1., 1985). Регуляция функциональной активности клубочковой зоны осуществляется несколькими путями, на которые может влиять отравление окисью углерода. Эпифизарный механизм реализуется стимулирующим влиянием на адренокортикоциты клубочковой зоны адреногломерулотропина, ги-поталамо-гипофизарный - стимулирующим действием на клубочко-вую зону антидиуретического гормона (Зографски С., 1977). Важную роль играют также аутокринные и паракринные механизмы регуляции (Са11о-Рауе1К, 1993; 8га1ау К.Б., 1993).

Учитывая повреждающее действие окиси углерода на все органы и системы организма, можно предположить, что активация морфофунк-циональной активности клубочковой зоны может происходить и опо-

средованно через сердечно-сосудистую систему (Johnson R.A. et al., 1999), а также посредством реактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Foresti R. et al., 2004). Однако, по мере нарастания концентрации, окись углерода в крови все больше связывается с миоглобином сердечной мышцы, к которому имеет большее сродство, чем к гемоглобину, приводя к миокардиальной депрессии и гипотензии. При увеличении концентрации окиси углерода в крови до токсической эти эффекты усиливаются и усугубляют тканевую гипоксию, приводящую к гипофункции надпочечников. Можно допустить, что морфо-функциональная активность различных зон контралатеральных надпочечников при этом снижается с разной скоростью, и самая низкая скорость наблюдается именно у клубочковой зоны левого надпочечника.

Кроме того, при сочетании двух отравляющих веществ, окись углерода, являясь, несомненно, более сильным токсическим агентом, может через воздействие на различные регуляторные системы конкурировать с влиянием на надпочечники этилового спирта и предотвращать специфическое угнетающее действие алкоголя на адренокорти-коциты (Пермяков A.B., Витер В.И., 2000; Cobb C.F. et al, 1981; Keith L.D. et al., 1983). Подтверждением данного предположения является обнаружение в группе погибших в состоянии алкогольного опьянения от отравления окисью углерода меньшего количества корреляций между концентрацией этанола в крови с параметрами морфофункцио-нального состояния надпочечников.

Сравнительный корреляционный анализ параметров морфофунк-цгюналъного состояния надпочечников. В группе погибших от несовместимой с жизнью механической травмы, полученной в состоянии алкогольной интоксикации, выявлен целый ряд значимых корреляций, свидетельствующих о тесном межзональном взаимодействии различных структурно-функциональных отделов левого и правого надпочечников. В левом надпочечнике обнаружено 12 корреляционных связей между параметрами морфофункционального состояния различных зон, в правом - 14. Между зонами разных надпочечников подобных связей оказалось 38. Столь большое количество межзональных связей свидетельствует о наличии тесного морфофункционального взаимодействия, основой которого, по-видимому, является многоплановый эффект действия этанола на организм.

У погибших от отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения межзональные взаимодействия в надпочечниках были выражены иначе. Как в левом, так и в правом надпочечниках отмечено

ПО 7 корреляций между параметрами морфофункционального состояния различных зон. Несмотря на существенное, практически в два раза, уменьшение количества межзональных взаимосвязей в каждом из надпочечников, значительно возросло количество связей между зонами разных надпочечников - 53. При этом между аналогичными зонами контралатеральных надпочечников доминируют положительные корреляции (табл. 7). В клубочковой и пучковой зоне их по 3, в сетчатой зоне и мозговом веществе - по 4. В итоге было зарегистрировано 14 положительных корреляций против 7 аналогичных корреляций в группе сравнения.

Таблица 7. Количество корреляционных связей между зонами контралатеральных надпочечников в случаях острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения

Левый надпочечник

Правый надпочечник клубочковая зона пучковая зона сетчатая зона мозговое вещество

+ - + - + - + -

Клубочковая зона 3 0 2 0 1 2 0 3

Пучковая зона 1 2 3 0 2 1 2 0

Сетчатая зона 1 1 2 3 4 0 2 2

Мозговое вещество 1 I 1 3 4 2 4 0

Такое состояние надпочечников может быть обусловлено тем, что острое летальное отравление окисью углерода одинаково по степени выраженности изменений влияет на одни и те же морфофункциональ-ные параметры аналогичных зон контралатеральных надпочечников. Тем более, что этими параметрами в подавляющем большинстве оказываются выраженность делипидизации различных зон коркового вещества, а также усиление отека и кровенаполнения (см. табл. 6). Кроме гого, гипоксия, развивающаяся при отравлении окисью углерода, может приводить к постепенному выключению центральных механизмов регуляции, более зависящих от наличия кислорода в крови и активизации местных механизмов повышения функциональной активности. Не исключено также, что в динамике нарастания эффектов токсического действия окиси углерода в организме запускаются иные, не задейство-

ванные в состоянии покоя и при алкогольном опьянении, механизмы регуляции морфофункционального состояния надпочечников.

Одним из таких механизмов может быть стимуляция адренокорти-коцитов лимфоцитами (Buzzetti R. et al., 1989). Однако каких-либо значимых различий выраженности мононуклеарной инфильтрации в зонах коркового вещества обоих надпочечников между исследованными группами не выявлено. Причиной этого может быть либо доминирующее влияние на выраженность данного признака алкогольной интоксикации, по сравнению с которой гипоксия, вызванная отравлением окисью углерода, является менее значимой, либо нечто иное. В частности, при повреждениях мембраны секреторных клеток, лимфоциты могут накапливаться в паренхиме надпочечников, задерживаясь в синусоидах из-за высокой концентрации в них стероидов (Филаретов A.A., 1987, 1992; Теппермен Д., Теппермен X., 1989; Филаретов A.A., Данилова O.A., 1994). Однако по сравнению с группой сравнения, у погибших от отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения выявлено увеличение выраженности очаговой мононуклеарной инфильтрации мозгового вещества левого надпочечника (см. табл. 6). Не исключено, что произошло это по причине добавления к уже имеющемуся внешнему воздействию - алкогольной интоксикации, другого более сильного - острого отравления окисью углерода, усугубляющего токсический эффект этанола на мозговое вещество.

По данным корреляционного анализа, кроме отрицательных связей с весовыми параметрами, среди которых определяющим является доза-зависимое от концентрации карбоксигемоглобина в крови уменьшение массы коркового вещества левого надпочечника, выявлены связи, свидетельствующие о негативном влиянии отравления на функциональную активность желез. Такими параметрами морфофункционального состояния являются размеры ядер адренокортикоцитов пучковой (г=-0,81, р=0,006) и сетчатой (г=-0,79, р=0,007) зон коркового вещества, что вполне согласуется с литературными данными (Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969). Несмотря на это можно утверждать, что в динамке отравления надпочечники несомненно реагировали значительным повышением функциональной активности, проявившимся выбросом гормонов коркового вещества, о чем свидетельствует доза-зависимое уменьшение количества суданофильных липидов в цитоплазме адренокортикоцитов глубоких отделов пучковой зоны (г=-0,76, р=0,008). Причем если «первичное» повышение морфофункциональ-ной активности, несмотря на зависимость от концентрации карбокси-

гемоглобина в крови, может свидетельствовать о неспецифическом ответе коры на внешний стрессор, то дальнейшая депрессия функциональной активности вероятнее обусловлена нарастающей гипоксией и возможно прямым гистотоксическим действием окиси углерода (Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969).

В клубочковой зоне (г=0,79, р=0,007) и мозговом веществе (г=0,80, р=0,007) в зависимости от концентрации окиси углерода в крови увеличивается количество свободно расположенных лимфоцитов. Несмотря на то, что по количественным значениям данных показателей исследуемые группы не отличаются, факт выявления связи количества иммунокомпетентных клеток с концентрацией токсического агента в крови может быть доказательством повреждающего действия на секреторные клетки, а в случае с мозговым веществом не только окиси углерода, но и этанола, который при изолированном воздействии подобным эффектом не обладает.

Ряд описанных выше структурных изменений характеризуется избирательной локализацией в одном из контралатеральных надпочечников. При этом сочетанное действие угарного газа и алкоголя отличается от монофакторного влияния алкогольного опьянения. Подобную асимметрию невозможно объяснить с позиций специфичности воздействия. Единственными морфологическими показателями, по которым группы статистически значимо не различались, были параметры мозгового вещества. В количественные характеристики остальных показателей морфофункционального состояния летальное отравление окисью углерода вносит существенные коррективы - значительно усиливается слабое левостороннее доминирование массы надпочечника и массы коркового вещества. Правостороннее доминирование размеров ядер адренокортикоцитов клубочковой и пучковой зон меняется на левостороннее, а сетчатой зоны - нейтрализуется. Подобным же образом меняются параметры вариабельности размеров ядер составляющих их адренокортикоцитов.

Несмотря на имеющиеся различия иннервации, кровоснабжения и оттока лимфы у правой и левой надпочечных желез (Жданов Д.А., 1940; Тетерина Р.Н., 1949; Сапин М.Р., 1959; Агарков Г.Б., 1964; Зеле-зинский Г.В., 1967; Ранков В., Петрова А., 1981), маловероятно, что лишь благодаря этому контралатеральные надпочечники функционируют асинхронно и в зависимости от вида и интенсивности внешнего воздействия - неодинаково. Известно, что при отсутствии выраженных стрессорных воздействий основная функциональная нагрузка падает на

правые составляющие адреналовой системы, эмбриогенетически созревающие более поздно (Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988; Г1е-рельмутер В.М., 1995, 1996). Активация левых составляющих происходит при воздействии раздражителей значительной силы. В проведенной работе продемонстрировано, что как несмертельная алкогольная интоксикация, так и острое летальное отравление окисью углерода, развившееся на ее фоне, по-разному корректируют очередность работы различных морфофункциональных зон левого и правого надпочечников. Вероятнее всего, с нарастанием токсического действия окиси углерода значительно усиливается степень вовлечения надпочечников в ответную реакцию организма на стрессор, приводя к активации левого надпочечника. При этом в условиях имеющейся гипоксемии и тканевой гипоксии из-за выраженного дефицита кислорода не происходит адекватной силе стрессора активации левого надпочечника, что обусловливает нарушение очередности работы парных органов в фазу активации левого надпочечника (Wilder J., 1967). Последующий срыв процессов компенсации с появлением морфологических признаков функциональной недостаточности различных зон, прежде всего, происходит в изначально более функционально нагруженном правом надпочечнике. Подобным образом в условиях несмертельной алкогольной интоксикации и остром смертельном отравлении окисью углерода, развившемся на ее фоне, реализуется исходная эмбриогенетически обусловленная морфо-функциональная неоднородность левого и правого надпочечников.

ВЫВОДЫ

1. Патоморфологические изменения надпочечников лиц, погибших в результате острой механической травмы на фоне алкогольной интоксикации, характеризуются умеренным отеком коркового вещества обоих надпочечников, умеренной димфоидной инфильтрацией мозгового вещества левого надпочечника, умеренной делипидизацией адре-нокортикоцитов клубочковой зоны и внутреннего слоя пучковой зоны, и в большей степени сетчатой зоны коры обоих надпочечников. Выраженная делипидизация сетчатой зоны коры обоих надпочечников сопровождается значительным липофусцинозом адренокортикоцитов. В клубочковой зоне и мозговом веществе регистрируется наибольшее количество адренокортикоцитов с пикнотичными ядрами.

2. По данным количественного морфологического анализа, у лиц, погибших в результате острой механической травмы на фоне алко-

гольной интоксикации, отмечается правостороннее доминирование по ряду характеристик морфофункционального состояния надпочечников: по количеству адренокортикоцитов в единице площади пучковой зоны и вариабельности площади их ядер, по площади ядер адренокортикоцитов сетчатой и клубочковой зон.

3. По данным корреляционного анализа, у лиц, погибших в результате острой механической травмы на фоне алкогольной интоксикации, с концентрацией этилового спирта в крови положительно коррелируют такие параметры морфофункционального состояния надпочечников, как площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны правого надпочечника (1-0,83, р < 0,001); масса мозгового вещества левого надпочечника (г=0,45, р < 0,01) и обоих надпочечников (г=0,44, р < 0,01), кровенаполнение мозгового вещества левого (г=0,51, р < 0,02) и правого надпочечников (г=0,48, р < 0,02); отрицательная корреляция выявлена для соотношения масс коркового вещества и мозгового вещества в левом надпочечнике (г=-0,40, р < 0,03) и в обоих надпочечниках (г=-0,35, р < 0,05).

4. Морфофункциональное состояние надпочечников при остром летальном отравлении окисью углерода при наличии сопутствующей алкогольной интоксикации характеризуется более значительным отеком коры обоих надпочечников, значительным полнокровием сину-соидов мозгового вещества, более выраженной мононуклеарной инфильтрацией капсулы, клубочковой зоны и мозгового вещества надпочечников, выраженной делипидизацией адренокортикоцитов всех зон, значительным липофусцинозом адренокортикоцитов сетчатой зоны. Выявленные морфологические изменения отражают усиление функциональной активности адренокортикоцитов всех зон надпочечника в результате действия окиси углерода.

5. При летальном отравлении окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации легкой и средней степени значительно изменяется характер корреляционных взаимоотношений между параметрами морфофункциональной активности надпочечников. При этом левый и правый надпочечники в данной группе неодинаково реагируют на концентрацию этилового алкоголя в крови. В большей степени выявленная зависимость проявляется в левом надпочечнике: увеличение массы органа, массы коркового вещества, площади ядер адренокортикоцитов клубочковой зоны. В правом надпочечнике обнаружено увеличение количества адренокортикоцитов в пучковой зоне, по сравнению с левым надпочечником.

6. Острое смертельное отравление окисью углерода уменьшает доза-зависимое влияние сопутствующей алкогольной интоксикации на морфофункциональное состояние надпочечников и, по данным корреляционного анализа, нарушает существующие характеристики межзонального взаимодействия. Количество межзональных взаимосвязей в каждом из надпочечников уменьшается в 2 раза. Одновременно в 1,5 раза возрастает количество корреляций между аналогичными зонами контралатеральных надпочечников, в 2 раза возрастает количество положительных корреляционных связей.

7. Наиболее информативными критериями морфофункционального состояния надпочечников для диагностики острого летального отравления окисью углерода на фоне различной степени несмертельной алкогольной интоксикации являются кровенаполнение клубочковой зоны левого надпочечника, количество лимфоцитов в клубочковой зоне левого надпочечника, масса мозгового вещества правого надпочечника, сила асимметрии мозгового вещества.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Алябьев Ф.В., Климачевский A.A., Яушев Т.Р. Межзональные взаимосвязи параметров морфофункционального состояния надпочечников при несмертельной алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2006. -Вып. 11.-С. 75-79.

2. Алябьев Ф.В., Климачевский A.A., Падеров Ю.М., Яушев Т.Р. Влияние концентрации этанола на морфофункциональное состояние надпочечников при несмертельной алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: Сборник научных трудов, посвященный 55-летию образования Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. - Красноярск, 2006. - С. 159 - 160.

3. Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., Яушев Т.Р., Поверинов С.Н., Алябьева С.Ю. Использование параметров морфофункционального состояния надпочечников в диагностике причины смерти // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Россий-

ского центра суд.-мед. экспертизы. - М.: РИО ФГУ «РЦС-МЭ Росздра-ва», 2006. - С. 273 - 275.

4. Поверинов С.Н., Алябьев Ф.В., Яушев Т.Р., Бережная Л.Е. Сравнительный анализ кариометрических параметров зон надпочечников человека при отравлении угарным газом и механической травме // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2006. - Вып. 11. - С. 167 - 169.

5. Яушев Т.Р., Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Шамарин Ю.А. Мор-фофункциональное состояние надпочечников при остром отравлении угарным газом в состоянии алкогольного опьянения // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2006. -Вып. 11.-С. 230-233.

6. Поверинов С.Н., Алябьев Ф.В., Яушев Т.Р., Новоселов В.П. Дис-криминантный анализ на основе параметров морфофункционального состояния надпочечников в дифференциальной диагностике острого отравления угарным газом и несовместимой с жизнью механической травмы // Вопросы судебной медицины и медицинского права: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры судебной медицины Самарского гос. мед. ун-та. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «СамГМУ», 2006. - С. 88 - 90.

7. Яушев Т.Р., Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Шамарин Ю.А., Новоселов В.П. Весовые параметры надпочечников у погибших от острого отравления угарным газом в состоянии алкогольного опьянения // Вопросы судебной медицины и медицинского права: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры судебной медицины Самарского гос. мед. ун-та. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «СамГМУ», 2006. - С. 117 - 118.

8. Яушев Т.Р., Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Климачевский А.А. Дозозависимое влияние этанола на морфофункциональное состояние надпочечников у погибших от острого отравления угарным газом в состоянии алкогольного опьянения // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: Сборник научных трудов, посвященный 55-летию образования Красноярского краевого бюро суд.-мед. экспертизы. - Красноярск, 2006. - С. 126 - 127.

9. Поверинов С.Н., Алябьев Ф.В., Парфирьева А.М., Алябьева С.Ю., Яушев Т.Р. Вклад смертности от отравления угарным газом в

структуру насильственной смерти в г. Томске за период с 1992 по 2004 г. // Вестник Томского гос. ун-та. - 2006. - № 93. - С. 279 - 280.

10. Алябьев Ф.В., Поверинов С.Н., Яушев Т.Р. Сравнительная морфофункциональная характеристика надпочечников у погибших от отравления угарным газом и несовместимой с жизнью механической травмы трезвыми и в состоянии алкогольного опьянения // Вестник Томского гос. ун-та. Бюллетень оперативной научной информации «Проблемы теории и практики судебной медицины». - 2006. - № 93. -С. 24-39.

11. Яушев Т.Р., Алябьев Ф.В., Поверинов С.Н. Зависимость морфофункционального состояния надпочечников при остром смертельном отравлении угарным газом на фоне алкогольной интоксикации от концентрации этанола в крови // Морфология. - 2006. - Т. 129, № 4. - С. 148.

12. Алябьев Ф.В., П ад еров Ю.М., Новоселов В.П., Яушев Т.Р. Морфофункциональное взаимодействие зон надпочечников человека при остром летальном отравлении окисью углерода на фоне алкогольной интоксикации // Судебно-медицинская экспертиза. - 2007. -№6. - С. 6-9.

13. Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Поверинов С.Н., Яушев Т.Р., Гущин И.В., Алябьева С.Ю. Способ дифференциальной диагностики смерти от острого отравления окисью углерода в состоянии алкогольного опьянения и алкогольного опьянения легкой и средней степени. Патент на изобретение № 2323683 от 10 мая 2008 года. Приоритет от 09.01.2007.

Соискатель ^—~~ Т.Р. Яушев

Подписано в печать 19.06.2009. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №39.

Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем» Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

2009258294

2009258294