Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца

На правах рукописи

Савченко Сергей Владимирович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОКАРДА И МИОКАРДА " ПРИ УШИБАХ СЕРДЦА

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Новоселов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор А. М. Зайдман доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник В.Ф. Максимов

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Каукаль

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится ^'¿^^2002 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, летальность при механических повреждениях занимает третье место после сердечнососудистой патологии и онкологических заболеваний и первое у погибших в возрасте до 40 лет ( West J., 1981; Jarzi-novski W. et al. , 1984). Поэтому проблема травмы и ее последствий является одной .из наиболее актуальных в совре-, менной медицине. ,,,, ,о

Тупая травма грудной клетки - это один из самых, тяжелых видов повреждений, она составляет до 50 % всех случаев -. механических повреждений со смертельным исходом , [Вагнер Е.А., 1981; Сапожникова М.А., 1988; Крюков В.И., 1995; de Wailly G., Jancovici R., 1998]. Сердце второй, по частоте повреждений орган грудной клетки и первый, среди,; органов средостения в случаях тупой травмы грхудной клетки ¡[Вагнер Е.А., 1981; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Edouard.A.R. et al., 1998; Hirose Y. et al., 1999]. Частота повреждений¡сердца в виде его ушиба при травме тупыми предметами достигает 76 % [Шушков Г.Д. и др., 1972; Стажков В.И. и др., 1977; Бачу Г.С., 1980; Aldor Е. et al, 1981; Irving L.K. et al., 1983].

Ушибы сердца при, тупой травме, грудной клетки наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности, грудной клетки в про- ■ < екции расположения сердца [Вагнер Е.А., 1981; Bauncewic;z J.:: el al., 1983: Irving К. et al., 1983; Kumar A. et al., 1983: Oliver L.R. et al.. 1983; Lipinski J. et al., 1984: Martine T. et al.. 1984;

Tenzer H-, 1986]. Летальность при повреждениях сердца может, достигать 90 %, что обусловлено жизненной важностью этого органа для организма в целом [Визгалин А.Н., 1976; Са-пожникова М.А., 1988; Henderson V.J. et al., 1996].

Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие на область передней поверхности грудной клетки в проекции сердца, которое при тупой травме груди составляет 78,4 % всех случаев травмы этой анатомической области тела [Крюков В.Н., 1995].

Большинство работ по ушибам сердца выполнено клиницистами, поэтому проблема морфологической диагностики данного вида травмы продолжает оставаться актуальной [Павлов Н.Н., 1989; Соседко Ю.И., 1996; Капустин А.В., 1997, 2000]. Это связано, по мнению А.В. Капустина [1997], с серьезными методическими трудностями в изучении ушибов сердца. Вероятно исчерпав возможности морфологической диагностики ушибов сердца, в последнее время для этих целей используются биохимические методы определения в крови регуляторных белков миофибриллярного аппарата мышечных клеток, которые однако не являются специфичными для диагностики данной патологии [Edouard A.R. et al., 1998; Dressier J. et al., 1998; Swaanenburg J.C. et al., 1998; Ooi D.S. et al 77-2000].-—---

Таким образом, в настоящее время проблематична морфологическая диагностика ушибов сердца, особенно в случаях изолированной травмы грудной клетки.

Учитывая изложенное, целью исследования явилось: определить патоморфологические изменения эндокарда и миокарда, характерные для смертельных ушибов сердца при

установления основной причины смерти.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1) Определить и обосновать патоморфологические признаки при ушибах сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмах грудной клетки;

2) Выявить возможности использования сканирующей электронной микроскопии эндокарда, световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии и фазового контраста миокарда для патоморфологической диагностики структурных изменений при ушибах сердца;

3) Осуществить моделирование тупой травмы грудной клетки в эксперименте на лабораторных животных (крысах) для исследования полученных патоморфологических изменений эндокарда и миокарда, а также для проведения сравнительной оценки полученных результатов с данными секционных наблюдений;

4) . Провести качественный и количественный сравнительный анализ патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при смерти от ушиба сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмы грудной клетки;

5) Определить диагностическое значение выявленных патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при изолированных ушибах сердца и ишемической болезни сердца (ИБС) для установления основной причины смерти при их сочетании;

6) Разработать патоморфологическую классификацию признаков ушиба сердца для дифференциальной диагностики основной причины смерти и использовать ее данные, как в

патологоанатомической секционной практике, так и при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов.

Научная новизна. Впервые в патологоанатомической и судебно-медицинской • практике осуществлено комплексное исследование патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца в результате экспериментального моделирования этого вида травмы на лабораторных животных, а также при исследовании секционных наблюдений. Экспериментальное моделирование ушиба сердца на лабораторных животных позволило получить общие однотипные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда при ушибах сердца у человека при тупой травме грудной клетки. Это дало возможность интерпретировать патоморфологические изменения эндокарда и миокарда и провести их сравнительную оценку с данными секционных наблюдений.

Впервые определены и обоснованы патоморфологические изменения эндокарда и миокарда, характерные для ушибов сердца, путем проведения качественного и количественного морфологического анализа.

Разработана патоморфологическая классификадшцри^-знаков ушибов сердца, в основу которой положены структурные изменения эндокарда и миокарда, возникающие в ответ на ударное травматическое воздействие.

Предложена дифференциально-диагностическая таблица патоморфологических изменений миокарда при ушибах сердца для дифференциальной диагностики этого вида травмы сердца с ишемичсской болезнью сердца.

Практическая значимость. Практическая значимость

работы состоит в том, что кроме используемых в патолого-анатомической практике и при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов, общепринятых макро- и микроскопических методов исследования применена сканирующая электронная микроскопия эндокарда, а также световая, поляризационная, люминесцентная виды микроскопии и фазовый контраст миокарда. Это позволило обосновать использование патоморфологических изменений эндокарда и миокарда для дифференциальной диагностики основной причины смерти при сочетании ушиба сердца и ИБС.

Предложены: последовательность исследования миокарда и эндокарда при ушибе сердца; особенности забора материала; применение рациональных методов микроскопии и окраски срезов для исследования; подготовка препаратов для сканирующего электронно-микроскопического исследования эндокарда при использовании аутопсийного материала, трактовка полученных результатов путем количественной оценки морфологических признаков, положенных в основу предложенной патоморфологической классификации признаков ушиба сердца.

По результатам работы изданы три методические рекомендации, одобренные и утвержденные ассоциацией "Судебные медики Сибири" для внедрения в работу бюро судебно-медицинской экспертизы, материалы диссертации внедрены- в практическую работу патологоанатомического отдела НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина, пато-логоанатомических отделений 1-й и 2-й Муниципальных клинических больниц г. Новосибирска, патологоанатомического отделения Новосибирской областной клинической больницы.

в практику работы Алтайского и Красноярского краевых бюро судебно-медицинской экспертизы, Кемеровского, Новосибирского, Омского, Томского, Тюменского, Челябинского областных бюро судебно-медицинской экспертизы. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и судебной медшщны Алтайского государственного медицинского университета, кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В случаях смерти от изолированного ушиба сердца (даже при отсутствии его макроскопических признаков) при сканирующем электронном микроскопическом исследовании эндокарда и световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии,и фазового контраста миокарда определяются патоморфологические признаки, отражающие возникшие в результате травмы структурные изменения.

2. Получение экспериментального ушиба сердца в результате моделирования на лабораторных животных (крысах) позволяет интерпретировать патоморфологические изменения-—-эндокарда и миокарда, а^таюк^дроведитгж ^ценк^х^анньйш^еь^онньгх наблюдений ушибов сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмы грудной клетки..

3. Ушибы сердца у человека при тупой множественной и изолированной травме грудной клетки имеют общие однотипные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда.

4. Основными патоморфологическими признаками уши-

ба сердца при исследовании эндокарда являются: распространенные изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда, структурные расположения отдельных групп субэндо-кардиальных мышечных волокон выше уровня его поверхности, очаги кровоизлияний и формирования тромбов, десква-мация эндотелия, надрывы, разрывы и разрушения эндокарда.

5. Основные патоморфологические признаки ушиба сердца при исследовании миокарда: распространенные множественные субсегментарные контрактуры, очаги релаксации и диссоциации мышечных волокон, распространенные ин-трамуральные кровоизлияния, реакция микроциркуляторного русла агрегацией эритроцитов по типу «монетных столбиков».

6. Оценка выявленных патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при изолированном ушибе сердца, а также в сочетании этого вида травмы с ишемической болезнью сердца позволяет осуществлять дифференциальную диагностику основной причины смерти.

Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались:

На шестом Всероссийском . съезде по сердечнососудистой хирургии [Москва 2000]; V Всероссийском съезде судебных медиков [ Астрахань 2000]; I съезде белорусской службы судебно-медицинской экспертизы [Минск, 1999]; академических чтениях па актуальным вопросам патологии кровообращения, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина [ Новосибирск, 1997; 2000]; на пятой межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири [ Челябинск. 2001]; заседаниях ассоциации

"Судебные медики Сибири" [1999, 2000г.г.]; заседании проблемной комиссии "Структурные основы гомеостаза" Новосибирской государственной медицинской академии [2000г.]; заседаниях Новосибирского отделения Всероссийского научного общества судебных медиков [1998, 1999, 2000,2001г.г.]; объединенном заседании кафедр судебной медицины АГМУ [Барнаул, 2001г.]; заседаниях кафедры судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии [1999, 2000, 2001г.г.]; научной сессии СО РАМН, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии [2000]; итоговой научной. конференции молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии [1997]; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Красноярской краевой судебно-медицинской экспертизы [2002].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ и одна монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав результатов собстве1ош)^сследований^о6су^е1шя по-^^^гуаеннькфезультатов^заключения),. выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 248 источников, в том числе 80 зарубежных. Диссертация содержит 1 схему, 15 таблиц и 108 микрофотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведенное исследование выполнено на практическом и экспериментальном

материале. Материалом исследования явились 123 практических секционных наблюдения погибших от сочетанной и изолированной травмы, сопровождающейся повреждениями сердца; скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца (ИБС), а также 50 случаев экспериментально полученных ушибов сердца на лабораторных животных (крысах).

Первую исследуемую группу (50. наблюдений) составили случаи экспериментального моделирования ушиба сердца на лабораторных животных (крысах). ...

Для проведения морфологического анализа патоморфо-логических изменений, возникающих в сердце при его ушибах, а также для получения сравнительной оценки возникновения этих процессов у экспериментальных животных и в случаях из практики нами было осуществлено экспериментальное моделирование с использованием лабораторных животных. Обязательное условие экспериментов - проведение-ударных воздействий при использовании на функционирующем сердце.

Ушибы сердца моделировали на белых крысах-самцах линии «Вистар», 2-3- месячного возраста и массой 180-220 г., с использованием анестезии диэтиловым эфиром. С высоты: 50см, на переднюю поверхность грудной клетки крыс падал грузик массой 50 и 100 г. Площадь соударяющей поверхности груза составляла 1 см2. , точка воздействия травмирующей силы определялась в области сердечной пульсации на передней поверхности грудной стенки. С помощью игольчатых электродов в стандартных отведениях проводили, электрокардиографический контроль возникающих электрофизиологических изменений деятельности сердца при возникновении

ушиба. Объективность моделирования ушиба сердца оценивали по возникающим электрографическим изменениям деятельности сердца в момент удара и после него. В качестве контрольной группы использовали 5 животных, которых под анестезией декапитировали. .

Вторая исследуемая группа представлена 60 случаями сочетанных и множественных повреждений тела, которые сопровождались тупой травмой грудной клетки с повреждением сердца (СУС) при транспортных происшествиях и падении пострадавших с большой высоты.

В третью группу вошли 27 случаев, причиной смерти в которых стали изолированные ушибы сердца (ИУС), возникшие при ударных травматических воздействиях тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью соударения (кулаки рук, обутые ноги) в проекции сердца.

Четвертую группу составили 36 случаев скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца (ИБС) в виде атеро-склеротического кардиосклероза.

Верификацию причин смерти проводили в полном соответствии с международной классификацией болезней 10-го_пере^ смотра. С целью единош_^нифицирован!^ дав-

ность^смертГвовсех исследованных случаях не превышала 24 ч. Проведение работы осуществляли в рамках строгого соблюдения определенного порядка последовательности этапов и методов исследования: сбор информации, уточнение особенностей обстоятельств наступления смерти, подробное изучение и исследование повреждений, патологических изменений, их характера и выраженности ( при наружном и внутреннем исследовании). Распределение количественных пока-

зателей умерших по полу, возрасту и причине смерти, а также их общее число представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение секционных наблюдений по полу, возрасту и _причинам смерти__

Группа Коли- Пол Возраст, лет

чество случаев м. ж. 18-25 25-30 30-35 35-40 40-50 50-55 55-65

СУС 60 45 15 7 7 12 13 9 8 4

ИУС 27 27 — 6 5 7 4 3 2 —

ИБС 36 21 15 _ 2 3 5 9 8 9

Всего 123 93 30 13 14 22 22 21 18 13

Как следует из табл. 1, количество умерших мужчин значительно превышает количество женщин, их соотношение составиляет соответственно 93 и 30 случаев. Такое соотношение не является результатом искусственного подбора материала, а характеризует существующее соотношение умерших по полу, исходя из действительных данных секционного материала танатологического отдела Новосибирского бюро судебно-медицинской экспертизы.

Сердце исследовали по методике А.И. Абрикосова, при этом отмечали наличие или отсутствие повреждений (кровоизлияния. разрывы), состояние венечных сосудов, степень поражения их атеросклерозом (оценивалось по Автандилову Г.Г., 1971: 1990). состояние эндокарда (пристеночного, кла-

паяного), наличие его изменений или повреждений (надрывы, кровоизлияния (пятна Минакова) и др.), состояния миокарда, наличие в нем склеротических изменений, количество жировой клетчатки, массу и размеры различных отделов сердца. . -

Учитывая более сложную подготовку образцов сердца с фрагментами эндокарда для сканирующего исследования, по сравнению с микроскопическими исследованиями миокарда и принимая во внимание, что при использовании в практической работе результатов проведенного исследования патологоанатомы и судебные медики в первую очередь будут применять более доступные методы: световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии и фазовый контраст, а сканирующее исследование эндокарда, как дополнительный, но более информативный метод окончательной диагностики ушиба сердца, во вторую,мы придерживались последовательности изложения материала в соответствии с последовательностью использования методов исследования в практической работе, т.е. первоначально: данные по исследованию миокарда, а затем эндокарда.

Забор кусочков из сердца для различных_видов-микро^ скопическогоJ^лeдoвaния"Otyщтетвляли^^ocлeдoвaтeльнo, в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса, Л.А.Семеновой и Л.М. Непомнящих [1980]. Изъятые кусочки маркировали и фиксировали в 12 % растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилин-эозином. :

При микроскопическом исследовании производили де-

тальное изучение миокарда с помощью световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии и фазового контраста, а также специальных методов окрасок (по Ван-Гизону, Вейгерту, Перлсу, проводили ШИК-реакцию, ШИК-реакцию с контролем амилазой), в том числе с применением морфо-метрии.

При определении паренхиматозно-стромальных взаимоотношений миокарда использовали окраску по Ван-Гизону в сочетании с резорцин-фуксином по Вейгерту. Эта окраска позволила ориентироваться в стромальных реакциях миокарда, последующих за повреждением мышечных клеток сердца. При этом облегчалось различение острых повреждений мышечных клеток от фона предыдущих патологических изменений ткани миокарда. При исследовании части материала проводилось окрашивание препаратов гематоксилин-эозином в сочетании с предварительной постановкой реакции Перлса. Реакция Перлса давала возможность обнаружить отложение гемосидерина в местах нарушения проницаемости кровеносных сосудов и служила контролем при выявлении гликозами-ногликанов коллоидным железом [Циммерман В.Г., 1994].

При комбинированном окрашивании, сочетающем ШИК-реакцию, коллоидное железо по Хейлу и гематоксилин-оранж, хорошо дифференцировались клеточные элементы: гликозаминогликаны, кислые мукополисахариды, гликоген, базальные мембраны, ретикулярные волокна, гликопротеиды.

Обработка ШИК положительных срезов амилазой позволила судить о нарушениях проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов и их плазматическом пропитывании. Окраска дала возможность оценить необратимость повреждения

клеток без использования иммуно-гистохимических методов обнаружения белков плазмы в саркоплазме.

Помимо световой, микроскопии в работе использовали следующие виды микроскопических методов, позволившие выявить и дифференцировать некробиотические и дегенеративно-дистрофические изменения кардиомиоцитов: поляризационную, люминесцентную микроскопию и фазовый контраст.

При проведении люминесцентной микроскопии для фотохимического флюорохромирования использовали депара-финированные, неокрашенные срезы толщиной 5 мкм на непокрытых белком стеклах, облученные коротковолновым ультрафиолетом (исключение белка при приготовлении срезов для фотохимического флюорохромирования обеспечило отсутствие его аутолюминесцентного влияния). Источником коротковолнового облучения служила ртутно-кварцевая лампа ДРК-120 в стандартном люминесцентном осветителе ОИ-18 на расстоянии 120 мм от лампы до препарата, в течение 120 мин. Люминесцентная микроскопия позволила выявить разнообразные патологические, изменения миофибрилл как продольных,так и 1Юиереч1щхср_езов миокар

1о"1кхледовано: 971 объект, 1420 ориентаций срезов, 4485 объектов-исследований (срезов). Для исключения каких-либо патологических состояний, которые могли повлиять на морфологию кардиомиоцитов, в каждом:случае исследовали кусочки внутренних органов: головного, мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, желудка, кишечника.

Для исследования эндокарда осуществляли забор кусоч-

ков сердца, из области передней, задней, боковой стенок левого желудочка, перегородки и папиллярных мышц левого желудочка. Это обусловлено тем, что толщина эндокарда обратно пропорциональна толщине миокарда, поэтому наиболее тонкий эндокард выстилает полость левого желудочка [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Кроме того, параметры кровяного давления, возникающего в момент сокращений предсердий и желудочков, значительно выше в полости левого желудочка. Кусочки сердца, содержащие фрагменты эндокарда, проходили специальную подготовку для сканирующей электронной микроскопии, предусматривающую обязательную предфик-сационную обработку, фиксацию, обезвоживание и высушивание, а также обеспечение электропроводности. Для этого исследуемые кусочки сердца, содержащие фрагменты эндокарда, тщательно промывали охлажденным 0,9% раствором натрия хлорида, фиксировали или проводили перефиксацию (после первичной фиксации формалином) в смеси 1% раствора глютарого альдегида и 1% раствора параформа на 0,5% М фосфатном буфере. Для подготовки к сканирующей электронной микроскопии осуществляли постфиксацию в 4% растворе четырехокиси осмия, последовательно обезвоживали, высушивали и после предварительного просмотра образцов на них в вакууме наносили золото [Миронов A.A., 1994]. Для оценки патоморфологических изменений эндокарда при экспериментально полученных ушибах сердца исследовали 40 объектов (по 4 образца эндокарда, взятых от 10 животных),'в контрольной группе животных исследовали 20 объектов (по 4 образца эндокарда от 5 животных). В случаях ушибов сердца из практических наблюдений исследовали по 70 образцов эн-

докарда { по 7 образцов из 10 наблюдений) при тупой соче-танной и столько же при изолированной травме. Также исследовали 35 образцов эндокарда ( по 7 образцов из 5 наблюдений) при ишемической болезни сердца. Всего в процессе проведения сканирующей электронной микроскопии было исследовано 235 фрагментов эндокарда.

'Окончательное формирование, групп происходило на основании анализа данных- обнаруженных повреждений и изменений при исследовании трупов, результатов электронно-микроскопического, комплексного микроскопического и гистохимического исследований миокарда. .

Формировали соответствующие группы, которые стали составляющими базы данных. Показатели, составляющие базы данных, подвергали анализу, сравнительной и статистической обработке. Для точного вычисления значимости различных долей (%), в работе использовали критерий углового преобразования Фишера - <р, как эффективный способ для оценки различий в размерах двух долей выборок, в которых зарегистрирован интересующий эффект,

Кроме того, применяли метод^юоледовательного^нали^ за^снованнь!Йнйа--формула?Г^^еса и Вальда [Е.В.Гублер, 1990], с составлением математически вероятной таблицы дифференциальной диагностики изолированных ушибов сердца и ишемической болезни сердца.

В ходе выполнения работы использовали следующие технические средства и программное обеспечение: при проведении микроскопического исследования — микроскоп биологический «Биолам-И», микроскоп «Люмам Р-8», люминесцентный микроскоп МЛ-2Б, микроскопы «Carl Zeiss», ртутно-

кварцевая лампа ДРК-120, цифровая камера «Scanmicro С» для микрофотосъемки, монокулярная фотонасадка МФН-10 микроскопа МЛ-2Б, фотонасадка mf-matic с блоком автоматической установки экспозиции, объект-микрометр, микрометр винтовой МОВ-1-15, окулярная квадратно-сетчатая вставка. Сканирующее электронное микроскопическое исследование проводили на микроскопе JEOL - SM200 (Japan). В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов — персональные IBM-совместимые компьютеры, Office-программы и пакет STATISTIKA. После статистической обработки полученных морфометрических показателей составлены индивидуальные формализованные информационные бланки, объединенные в диагностическую таблицу.

Результаты исследований и их обсуждение. В соответствии с поставленной целью и задачами, в процессе выполнения работы нами был осуществлен качественный и количественный морфологический анализ с применением комплексного подхода по использованию микроскопических методов исследования миокарда и сканирующей электронной микроскопии эндокарда.

При проведении 50 экспериментов по моделированию травмы грудной клетки на экспериментальных животных возникновение ушиба сердца, при ударном травматическом воздействии проявлялось электрографическими изменениями в виде экстрасистолий, синусовой брадикардии, пароксизмаль-ной желудочковой тахикардии.'мерцательной аритмии и трепетания,.предсердий, фибрилляции желудочков и асистолий. Чаще всего, в 65,71% экспериментальных наблюдений, в от-

вет на первое ударное'травматическое воздействие электрокардиографически регистировалась выраженная экстрасисто-лия с последующим развитием брадикардии. Полученные данные о характере возникающих электрофизиологических изменениях деятельности сердца совпадают с данными, об изменениях кардиодйнамики в виде нарушений ритма и проводимости при ушибах сердца. [Simeone F., 1961; Малиновский H.H. и др. соавт., 1979; Mayfield W. et al., 1984; Сорока В.В., 1985}.

■ ■' При макроскопическом исследовании сердец лабораторных животных (крыс) были обнаружены очаговые, точечные; чаще эпикардиальные кровоизлияния.

Проведенным комплексным микроскопическим исследованием миокарда выявлены патоморфологические изменения миокарда, которые были подтверждены однотипной морфологической картиной структурных изменений миокарда при последующих исследованиях у погибших при сочетанной травме (2-я группа), сопровождающейся ушибами сердца и при изолированных ушибах сердца (3-я группа).

' ' Патоморфологические изменения в миокарде представлены гемодинамической реакцией^^зеолвгичесюйГюмене-^шщп^хвойетвтфШи^Г^амедлением кровообращения в системе микроциркуляторного русла с агрегацией эритроцитов по типу "монетных столбиков". Выявлена реакция миофиб-риллярного аппарата мышечных волокон в виде острых дегенеративно-дистрофических изменений кардиомиоцитов, как отражение реакции мышечных волокон сердца на ударное травматическое воздействие распространенными, множественными субсегментарными контрактурами, диффузными

очагами диссоциации и релаксации мышечных волокон. Кроме; перечисленных патоморфологических изменений при исследовании миокарда обнаружены интрамуральные кровоизлияния.

Таким образом, полученные нами данные о патоморфологических изменениях миокарда позволили выявить группу сходных изменений в виде реактивной перестройки в системе кровообращения сердца, микроциркуляторном русле и в кар-диомиоцитах, в случаях исследования и оценки данных 1-й, 2-й и 3-й групп наблюдений. В отличие от изолированных ушибов сердца (3-я группа), при исследовании миокарда в случаях экспериментально полученных ушибов сердца (1-я группа) и при сочетанной травме, сопровождающейся ушибами сердца (2-я группа), субсегментарные контрактуры мышечных волокон носили более распространенный характер.

На следующем этапе проведено исследование миокарда у лиц, скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца в виде атеросклеротического кардиосклероза, которые составили 36 случаев ( 4-я группа), с целью определения дифференциально-диагностического значения изменений миокарда при смертельных исходах в результате этой, наиболее часто встречающейся, сердечной патологии.

Для дифференциально-диагностической морфологической оценки изменений в миокарде при изолированных ушибах и в результате ишемической болезни выполнен сравнительный количественный анализ обнаруженных патоморфо-логический изменений сердец умерших в 3-й и 4-й группах исследований. Для этого использовали точное вычисление значимости различных долей ( Гублер Е.В., 1990). выявлен-

ных величин по критерию углового преобразования Фишера 9, который позволил оценить существующие различия в двух выборках, где зарегистрировался интересующий нас эффект. Принцип метода состоит в следующем. Если мы оцениваем частоту эффекта, принимающего только два значения ("есть", "нет"), то проценты сами по себе имеют распределение, отличающееся от нормального. Оно становится близким к нормальному, если процент Р заменить формулой

Ф = 2 are sin V Р, где Р- процент, выраженный в долях единицы. Величину (р необходимо вычислить в радианах. Величина ср имеет следующие преимущества перед долей, выраженной в процентах:

1) поскольку распределение ср относительно близко к нормальному, мы получаем возможность использовать параметрические методы, предназначенные для нормальных распределений;

2) с помощью ф легко вычислить доверительные интервалы процентов, что при использовании других непараметрических методов невозможно. ______________

Зная разность двух^елинин-фги-ф2^равнимемых вы--борках^рГ^сёгщбольшая из двух величин) и объемы выборок (число исследований) n¡ и П2, можно вычислить соответствующий им аргумент нормального распределения Up:

n¡ tlj

Up =(<Р1-Ф2) V —

П\ - П2

Далее оцениваем статистическую значимость признаков:

-л "i

для 95% ир - 1.96, для 99% ир = 2.56;

При сравнении ИУС и ИБС статистически значимыми, а значит, отличительными являются критерии: 1) тромбоз коронарной артерии; 2) плазматическое пропитывание; 3) агрегация эритроцитов; 4) "плазматические" сосуды; 5) распространенные интрамуральные кровоизлияния; 6)очаговые и распространенные периваскулярные кровоизлияния; 7) распространенные субсегментарные контрактуры; 8) контрактуры 3 степени; 9) первичный глыбчатый распад; 10) миоцито-лизис; 11) релаксаций и диссоциация мышечных волокон; 12) повреждение кожных покровов и мягких тканей.

Таким образом; при сердечно-сосудистой патологии, как показали исследования, возникает индивидуальная системная перестройка основных структур миокарда и сосудов с появлением более тяжелых форм дегенеративно-дистрофических изменений кардиомиоцитов и нарушений реологических свойств крови. * ,

: Следующей задачей нашего исследования было проведение корреляционного анализа для формирования диффе-ренциально-диагностйческих патоморфологических критериев характерных, для ИУС и ИБС. Нами выполнены сравнительный количественный анализ; выявленных микроскопических1 патоморфологических изменений и повреждений сердец умерших во 2-й и 3-й группах исследований. В соответствии с рекомендациями Е.В. Гублера (1990), на основании статистического и математического анализа полученного материала с использованием метода последовательного анализа, основанного на формулах Байеса и Вальда, составлена математически вероятностная таблица дифференциальной диагно-

стики изолированных ушибов сердца и ишемической болезни сердца. ...

... Формулд Ьайеса позволила определить отношения вероятностей Ад (ИБС) и А] (ИУС) при условии наличия симптома Х; (дзучаемьтй признак):

... ...„,. , Р(А2/Х0 Р(Х/А2)

Р(А,/Х0 Р (X;/ А] ) Отношение вероятностей состояний Аг и А1 при наличии симптома Х;, которое в статистике называют отношением правдоподобия (насколько диагноз А2 правдоподобнее диагноза А] при наличии симптома X,), - обозначается термином "шансы",,..

Ддя получения величин информационной природы, отражающих, как данная градация признака уменьшает вероятность ошибки при решении бинарной задачи распознавания по сравнению с полной неопределенностью, в расчетах используются не отношения "шансов", являющиеся отношениями правдоподобия, а их , десятичные логарифмы, умноженные на 10, образующие при этом 19-балльную шкалу ( от -9 до +9) и. -Именуемые^\ди§щостичееки№ ", или

последний термин и обозначение "п" было предложено Е.В. Гублером (1990), поскольку, применяемый широко, в подобном значении, термин "баллы" ассоциируется с 5-балльной или другими известными балльными системами и не имеет знаков " -" или "+", определяющих смысл этой величины. ,ДП - диагностический пат.

Р ( Xi / А2 )

дп(хо= ioig---------------

P(Xj/ АО

Если изучаемая величина имеет знак "+", то преобладает вероятность состояния Аг, если "-", то более вероятно состояние Aj. При отношении вероятностей состояний Аг и А(, близком к 1, его логарифм считается равным нулю. Если вероятность Аг больше, чем вероятность состояния Аь то логарифм - положительная величина, в остальных случаях -величина отрицательная.

При использовании последовательной диагностической процедуры удобной мерой для оценки информативности признаков является мера Кульбака I(Xi). В отличие от других критериев' статистической значимости различий, мера Куль-бака позволяет оценить не только достоверность различий между распределениями, но и степень этих различий. I(Xj) -информационный индекс признака:

I( Xi) = П ( Xi) 1/2 (Р (X;/ А, ) - Р ( Xi/ А2 )

В описанную Кульбаком (1967) формулу введен коэффициент 1/2, так как можно предполагать, что именно на получаемую при этом величину I(Xj) соответствующий диапазон i признака Xj в среднем приближает сумму диагностических патов к намеченному порогу у некоего среднего индивидуума.

Пороговые суммы диагностических патов определяют теоретическим и эмпирическим путем. Теоретические пороги вычисляются исходя из предположения о независимости признаков и равенстве априорных вероятностей. Они полностью зависят от выбранной допустимой вероятности опасных оши-

бок ( гиподиагностики ) - а и вероятности перестраховочных ошибок (гипердиагностики) - ß. Решение "состояние Аг" принимают, если отношение вероятностей состояний Аг и Ai превысило 1-а/ ß . Решение "состояние А i " принимают, если оно ниже порога a/1-ß. При суммировании логарифмов отношений вероятностей состояний А] и А2, патов, в качестве лорогов используют величины:

Порог А2= 10 lg (1-а/ ß) Порог Ai= 10 Ig ( а/ l-ß> Установленный диагностический порог для ИУС составляет +9.5, для ИБС -9.5.

В результате этого этапа статистического н математического анализа, установлено, что такие патоморфологиче-ские критерии, как:

1) феномен "монетных столбиков", 2) распространенные интрамуральные кровоизлияния, 3) распространенные субсегментарные контрактуры, 4) релаксация и диссоциация .мышечных волокон^ 5) повреждения кожных покровов и мягких тканей - патогномоничны только для изолированного ушиба сердца.

Дифференциашышем^^ ди-

-агноетшаг'основной причины смерти при изолированном ушибе сердца и ишемической болезни сердца приведены в табл. 2.

Дифференциально-диагностическая таблица основана на патоморфологических признаках миокарда в случаях смерти от ушиба сердца, особенно при наличии признаков ишемической болезни сердца и имеет важное практическое значение для установления основной причины смерти, в частности в

случаях невыясненных обстоятельств дела и при наличии изолированного ушиба сердца.

Таблица 2

№ п/п Патоморфологические критерии Причина смерти

Изолированный ушиб сердца Ишемическая болезнь сердца

1. Распространенные субсегментарные контрактуры 9,8 -

2. Распространенные ин-трамуральные кровоизлияния 9,0 -

Л Диссоциация мышечных волокон 7,2 -

4. "Плазматические сосуды" - 7,1

5. Контрактуры 3-й степени - 6,2

6. Глыбчатый распад кар-диомиоцитов - 6,0

7. Миоцитолизис - 4,8

8. Релаксация мышечных волокон 3,6 -

9. Агрегация эритроцитов ("монетные столбики") 2,7 -

10. Повреждения кожных покровов и мягких тканей 7,0 -

П. Кровоизлияния в межреберные мышцы 11,7 -

Кроме методов световой, поляризационной микроскопии и фазового контраста для диагностики ушибов сердца использовали метод фотохимического флюорохромирования. Этот метод, как показали проведенные исследования, является очень информативным для выявления патоморфологиче-ских изменений миокарда при ушибах сердца. С его помощью можно обнаружить острые повреждения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов независимо от ориентации сердечных клеток в срезе, т. е. в отличие от поляризационной микроскопии и фазового контраста, фотохимическое флюоро-хромирование позволяет исследовать и продольные, и поперечные срезы миокарда, что, несомненно, ускоряет и облегчает микроскопическое исследование. Полученная в результате этого детальная микроскопическая оценка состояния миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов дает возможность эффективно диагностировать ушиб сердца и дифференцировать основную причину смерти.

;••-... В данных литературы отсутствуют работы, посвященные целенаправленному исследованию изменений структуры эндокарда при ушибах сердца, поэтому нами было проведено сканирующее электронно-^шкроскопичеекое—исследование

_____эндокардаг7ШГ1эёализации поставленных задач. На первом

этапе мы сочли целесообразным провести сканирующее электронно-микроскопическое исследование эндокарда сердец контрольной группы лабораторных животных и аутопсийного материала умерших от ишемической болезни сердца. Результаты исследования на этом этапе позволили оценить состояние эндокарда интактных от травмы сердец. Обзор поверхности эндокарда показал, что она имеет достаточно равномер-

ный, монотонный рельеф, эндотелиальные клетки были едва определяемые. Продольно ориентированный рельеф эндокарда совпадал с ходом мышечных волокон и имел вид умеренной волнистой поверхности с единичными, рыхло лежащими на поверхности клетками крови, чаще эритроцитами.

В отличие от контрольной экспериментальной группы, при исследовании фрагментов сердца умерших от ишемиче-ской болезни сердца, содержащих эндокард (4-й группы), были определены очаги неравномерной выраженности рельефа поверхности эндокарда в виде более выраженных очагов волнистости. Эти очаговые изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда обусловлены контрактурными изменениями мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

При проведении сканирующего электронно-микроскопического исследования эндокарда при ушибах сердца в случаях экспериментального моделирования этого вида повреждения нами выявлены однотипные патоморфоло-гические изменения со структурными изменениями эндокарда в случаях тупой сочетанной и изолированной травм грудной клетки. ,

'" Патоморфологическиё изменения эндокарда, обусловленные изменением состояния, имели вид распространенных участков повышенной рельефности его поверхности, •что проявлялось как неравномерная выраженность рельефа поверхности эндокарда по типу «волнообразных» его изменений. Последние располагались, совпадая с ходом мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда и соответствовали ориентации направленности их хода. Эти изменения были вы-

званы формированием распространенных контрактурных изменений групп мышечных волокон, которые располагались в наибольшей близости к эндокарду в субэндокардиальных слоях миокарда, локализуясь вплотную к соединительнотканному слою. Таким образом, множественные контрактур-но измененные группы мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда изменяли картину рельефа поверхности эндокарда, придавая ему более разобщенный, не., монотонный вид на протяжении большей части исследуемой поверхности фрагмента. В отличие от контрольных экспериментальных наблюдений и случаев ишемической болезни сердца, при ушибах сердца изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда носило не ограниченный, а распространенный характер и просматривалось на протяжении большей части исследуемого фрагмента эндокарда.

В отличие от экспериментально полученных ушибов сердца на животных, при исследовании множественной и изолированной травмы грудной клетки, сопровождающейся ушибом сердца у человека, были обнаружены изменения эн-докардиального слоя, которые не сопровождались нарушением целостности эндотелия, а былил1ре|Ш1авленьнвдменЯ!иШи JПo_JIжпy^шк-_нaзШaë^^oгo7 «выскальзывания» отдельных групп мышечных волокон, которые находились в состоянии выраженной контрактуры и располагались выше уровня смежной неизмененной поверхности эндокарда. Такие изменения эндокарда при ушибах сердца по типу «выскользнувших» групп мышечных волокон встречались единично при изолированной травме грудной клетки и носили множественный характер при множественной и сочетанной травме.

Частыми видами патоморфологических изменений при исследовании ушибов сердца были очаги кровоизлияний и формирующиеся тромбы. Учитывая то, что процессы образования кровоизлияний и формирования тромбов при повреждениях эндотелия эндокарда (также, как и повреждения эндотелия сосудов) взаимосвязаны, мы рассматривали патомор-фологические изменения, связанные с их образованиям, в одном разделе. Это важно, если учитывать, что при быстром процессе тромбообразования формируются так называемые «красные тромбы», в состав которых входит большое количество эритроцитов. Значительная часть красных тромбов представлена форменными элементами, являющимися составной частью кровоизлияний [Пермяков A.B., Витер В.И., 1998]. Большинство сформировавшихся тромбов были пристеночными, учитывая их пластинчатый характер, уплощенную форму и локализацию на стенке желудочка.

При сканировании, кровоизлияния выглядели как скопления большого количества эритроцитов, покрывающих слоем поверхность эндокарда. Кроме эритроцитов, в очаге кровоизлияния присутствовали другие элементы крови- тромбоциты, фрагменты формирующихся тромбов в виде фибрино-вых нитей или фибриновых комплексов. При наличии более выраженных повреждений эндокарда, например при разрывах, кровоизлияния и тромбы располагались в их проекции. Обнаруженные кровоизлияния и тромбы рассматривались с позиции общепатологических процессов нарушения крово-бращения при альтерации, как реактивные изменения, играющие важную роль для определения прижизненности повреждений [Науменко В.Г., Митяева H.A., 1980; Пермяков

А.В., Витер В.И., 1998].

Сканирующее электронное микроскопическое исследование эндокарда позволило выявить на фоне волнообразно измененной поверхности рельефа эндокарда различной степени выраженности изменения эндокарда, связанные с повреждением его структурных элементов в виде десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда.

Поверхностные повреждения эндокарда, представленные участками десквамации эндотелия, обнаруживались в сочетании с другими видами повреждений. Они распространялись до базальной мембраны при сохранении целостности ее и нижерасположенных слоев эндокарда. При образовании надрывов или разрывов эндокарда десквамация эндотелия просматривалась по краю повреждений. В проекции десквамации или по ее краям присутствовали формирующиеся тромбы, клеточные элементы крови, тромбоциты, клеточный детрит. Более выраженные по глубине проникновения изменения эндокарда - надрывы- представляли собой щелевид-ные повреждения, которые распространялись через базаль-ную мембрану не глубже соединительно-^_^^1овреждениялШёющиесходную по характеру повреждения структуру, - разрывы - распространялись глубже соединительно-тканного слоя эндокарда до субэндокардиальных слоев миокарда.

• Надрывы и разрывы эндокарда имели щелевидную форму, располагались в поперечном направлении относительно хода хорошо просматриваемых и контурируемых мышечных волокон. Подобные повреждения образовывались в основном

в местах расположения более выраженных, контрактурно измененных, субэндокардиально локализованных групп мышечных волокон. Надрывы и разрывы эндокарда имели относительно ровные края. Дно повреждений не всегда было доступно для осмотра. В области стенок разрывов едва просматривались, в зависимости от возможности осмотра, частично поврежденный мышечно-эластический и соединительно тканный слои эндокарда.

Надрывы и разрывы нередко сочетались с десквамацией эндотелия или разрушением эндокарда. Чаще надрывы и разрывы были множественными и располагались параллельно относительно друг друга и в поперечном направлении относительно контурируемого мышечного волокна.. В местах расположения повреждений находились клетки крови, фибрино-вые комплексы или клеточный детрит.

Повреждение эндокарда, сопровождающееся деструкцией его слоев с переходом зоны повреждения на поверхностные слои субэндокардиальных слоев миокарда, были, определены нами как разрушение эндокарда. В местах разрушения эндокарда просматривались участки мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда, как правило, с поверхностными наложениями форменных элементов крови и фибри-ноВых комплексов.

'Механизм образования десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда при ушибах сердца, по нашему мнению, связан с возникновением гидродинамического фактора крови в результате удара по передней поверхности грудной клетки в проекции расположения сердца. Импульсное центростремительное действие тупым пред-

метом в проекции расположения сердца сопровождается деформацией не только грудной клетки, но и внутренних органов в виде толчкообразно распространяемой волны во все внутренние структуры грудной клетки. При этом возникает, обусловленная ударным воздействием в проекции сердца, передача энергетических параметров удара в виде волны в различные слои и среды сердца, в том числе и на содержимое полостей. Если ударное воздействие совпало с конечной фазой диастолы или начальной фазой систолы, то ударная волна распространяется на содержимое полостей сердца, заполненного кровью, в виде гидродинамического фактора крови, который воздействует на эндокард сердца.

Учитывая характер возникающих щелевидных надрывов и разрывов, их поперечное расположение относительно кон-трактурно измененных субэндокардиальных мышечных волокон 1 миокарда, можно говорить о возникновении в результате контрактурных сокращений мышечных волокон состояния неравномерно выраженного напряжения, которое испытывает эндокард. Оно предполагает чередование участков эндокарда, находящихся в состоянии сжатия, и участков, где преобладает растяжение. В результате новы шенгкл^тулт^хшохчз-давлегжг: ^обуслощ!шшогот^ФШШйш1чесш^ фактором крови, на фоне состояния напряжения, испытываемого эндокардом, щеле-видные надрывы и разрывы возникают именно в местах наибольшей выраженности растягивающего напряжения, появляющегося в слоях эндокарда, а именно в поперечном направлении относительно просматриваемых мышечных волокон.

Таким образом, при проведении исследования с исполь-

3-1

зованием сканирующей электронной микроскопии в случаях ушибов сердца были выявлены патоморфологические изменения эндокарда, которые дополнили комплекс морфологических признаков, характеризующих ушиб сердца, что позволило предложить морфологическую классификацию признаков ушиба сердца.

Морфологическая классификация признаков ушиба сердца:

1. Повреждения грудной клетки в проекции расположения сердца:

1.1 .Повреждения кожных покровов (ушибы мягких тканей, кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны).

1.2. Кровоизлияния в мягкие ткани и мышцы.

1.3. Образование локальных переломов ребер или грудины.

2. Патоморфологические изменения эпикарда:

2.1. Кровоизлияния (очаговые или распространенные).

3. Патоморфологические изменения миокарда:

3.1. Распространенные субсегментарные контрактуры.

...... 3.2. Распространенные интрамуральные кровоизлияния.

3.3. Диссоциация мышечных волокон.

3.4. Релаксация мышечных волокон.

3.5. Агрегация эритроцитов (по типу «монетных столбиков»).

4. Патоморфологические изменения эндокарда:

4.1. Распространенные "волнообразные"изменения состояния рельефа поверхности!

4.2. Изменение структурного расположения выраженных контрактур групп мышечных волокон по типу «выскаль-

зывания».

4.3. Кровоизлияния эндокарда (скопления эритроцитов на его поверхности).

4.4. Тромбообразование (формирование тромботических масс в виде фибриновых комплексов на поверхности эндокарда).

4.5. Десквамация эндотелия эндокарда.

4.6. Надрывы эндокарда.

4.7. Разрывы эндокарда.

4.8. Разрушение эндокарда.

Выявленный комплекс диагностических признаков па-томорфологических изменений в эндокарде и миокарде в случаях смерти от ушиба сердца, при наличии признаков ишеми-ческой болезни сердца имеет важное практическое значение при проведении морфологической диагностики для установления основной причины смерти, особенно в случаях невыясненных обстоятельств дела и при изолированной травме этого жизненно важного органа.

Предпринятое исследование является попыткой решить часть вопросов, связанных с морфологической диагностикой ушиба сердца, для использования патологоанатомам!^н_су^ дебно-медицинсадш^^ дея-

тельности.

ВЫВОДЫ

1. Проведенным морфологическим исследованием установлено. что при ушибах сердца в результате тупой сочетан-ной и изолированной травмы грудной клетки, а также при . экспериментальном моделировании этого вида повреждения

возникают патоморфологические изменения в эндокарде и миокарде, которые позволяют установить основную причину смерти.

2. Патоморфология эндокарда представлена распространенными изменениями выраженности рельефа его поверхности, структурным расположением отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности, кровоизлияниями и тромбами, десквамацией эндотелиоцитов, надрывами, разрывами и разрушениями эндокарда, которые являются диагностическими признаками ушибов сердца.

3. При ушибах сердца возникновение распространенных изменений выраженности рельефа поверхности эндокарда и образование структурного расположения отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности обусловлено распространенными контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

4. Возникновение кровоизлияний и формирование фиб-риновых тромбов следует рассматривать как реактивные изменения, свидетельствующие о прижизненном характере образования повреждений эндокарда при ушибах сердца.

5. Образование десквамации эндотелиоцитов, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда при ушибах сердца вызвано ударным травматическим воздействием на переднюю поверхность грудной клетки в проекции сердца, сопровождающимся влиянием гидродинамического фактора крови на измененный контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда эндокард.

6. Патоморфология миокарда представлена распространенными. множественными субсегментарными контрактура-

ми, очагами диссоциации и релаксации мышечных волокон, распространенными интрамуральными кровоизлияниями, реакцией микроциркуляторного русла, агрегацией эритроцитов по типу «монетных столбиков», которые являются диагностическими морфологическими признаками ушибов сердца.

7. Экспериментальное моделирование ушиба сердца на лабораторных- животных (крысах) путем дозированных ударных воздействий на область грудной клетки сопровождается образованием патоморфологических изменений в эндокарде и миокарде, сравнительная оценка которых с данными практических секционных наблюдений позволила выявить однотипность структурных изменений, что свидетельствует о создании адекватной экспериментальной модели ушиба сердца.

8. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца патоморфология эндокарда представлена очаговыми изменениями выраженности рельефа его поверхности, что обусловлено ограниченными контрактурами мышечных волокон субэндокардиальных слоев миокарда.

9. Выявленные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда в случаях изолированного ушиба сердца при сочетании его с ишемическо|Н^^

-ют^рсшШ^Г^щфференциальную диагностику и объективно установить основную причину смерти при патологоанатоми-ческом исследовании или судебно-медицинской экспертизе трупов. и'Ь ■: .

10. Для решения задач патоморфологической диагностики ушибов сердца разработаны и предложены морфологическая классификация его признаков и дифференциально-диагностическая табл ица изменений миокарда при ушибах

сердца и ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При различных вариантах смертельной тупой травмы грудной клетки (при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, от ударов руками или ногами) возникают ушибы сердца. Для проведения объективной патоморфологи-ческой диагностики основной причины смерти в указанных случаях рекомендуется руководствоваться следующими рекомендациями-

• При наружном и внутреннем исследовании трупа необходимо тщательно выявлять и учитывать все повреждения кожных покровов, мягких тканей, сердца и его оболочек. Во время исследования сердца при секции трупа его изымают и фиксируют полностью в 12% растворе формалина, после чего повторно иссекают кусочки для .световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии. и, сканирующего электронного микроскопического анализа.

• Для микроскопического, исследования миокарда изъятие объектов сердца следует проводить в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт. (1980), согласно которым забор кусочков миокарда выполняется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

•Забор кусочков сердца с фрагментами эндокарда для

сканирующей электронной микроскопии следует осуществлять из области передней, задней, боковой стенок левого желудочка, перегородки и папиллярных мышц левого желудочка. Проведение сканирующего исследования возможно и при использовании аутопсийного материала судебно-гистологических лабораторий. Для этого кусочки сердца, содержащие эндокард и находящиеся в качестве архивного материала, проходят подготовку.

• При подготовке фрагментов эндокарда для сканирующей электронной микроскопии обязательны следующие этапы: предфиксационная, обработка, фиксация, обезвоживание и высушивание, обеспечение электропроводности.

• Микроскопическое исследование миокарда должно предполагать обязательное использование кроме традиционной (световой микроскопии) гистологическое исследование в поляризованном свете или в фазовом контрасте, а при необходимости проведение люминисцентной микроскопии.

• Смертельные ушибы сердца сопровождаются возникновением патоморф о логических изменений в миокарде: множественных субсегментарных контрактур, очагов релаксации

и диссоциации мышечных волокон, распространенкьв^^н--^^^фамуральнь1х-1дкшШШШш17реакции сосудов микроцирку-ляторного русла с характерным замедлением кровобращения и агрегацией эритроцитов по типу "монетных столбиков". л « Патоморфологические изменения эндокарда при уши-

бах сердца представлены распространенными изменениями выраженности рельефа его поверхности, очагов структурного расположения отдельных групп мышечных волокон выше уровня его поверхности, очагов кровоизлияний и формирова-

I м

няй тромбов, десквамации эндотелия, надрывов, разрывов и разрушений эндокарда.

• Патоморфологические изменения миокарда и эндокарда являются диагностическими признаками для морфологической диагностики ушибов сердца.

•Для объективной оценки полученных данных рекомендуется использовать разработанные и предложенные: морфологическую классификацию признаков ушибов' сердца и дифференциально-диагностическую таблицу изменений миокарда при ушибах сердца и ишемической болезни сердца.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Федоров С.А. Судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Барнаул ; Берлин, 1997. Вып.2. -С.115-120..

2. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А. Комплексная судебно-медицинЬкая диагностика повреждений миокарда при ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста // Патология кровообращения и кардиохирургия.'-1998. -№2.-С.61-64.

3. Савченко C.B., Романова Е.А., Бойко Ю.И. Экспертная диагностика ушибов сердца при травме груди тупыми предметами. // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск. 1998.

Вып.З. - С.193-195.

4. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Возможности метода фотохимического флюоро-хромирования для морфологической оценки состояния миокарда при закрытых повреждениях сердца. // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. Вып.4. - С. 109-111.

5. Новоселов В.П., Савченко C.B., Циммерман В.Г., Романова Е.А. Морфологическое обоснование исследования острой сократительной недостаточности миокарда методом фотохимического флюорохромирования // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. -Новосибирск, 1999. Вып.4. - С.78-80

6. Новоселов В.П., Савченко C.B., Циммерман В.Г., Романова Е.А. Морфологическое исследование острой сократительной недостаточности миокарда методом фотохимического флюорохромирования // Вестник "Здравоохранение Сибири». - Новосибирск, 1999. - №4. - С.62-64.

7. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман, В.Г. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти // Морфология и хирургия: Науч. тр. blFMH^^JlaBa^-сибирскД992^С^96—*99г~

8. Савченко C.B. Экспериментальный подход в изучении закрытых повреждений сердца при травме груди тупыми твердыми предметами // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск, 1999,- Вьнт 4 - С.111-113.

9. Савченко C.B., Бойко Ю.И., Тихонов В.В., Бородин С.А. Анализ экспертиз по исследованию трупов умерших в

многопрофильном лечебном учреждении // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск, 1999- Вып. 4, - С.73-75.

10. Романова Е.А., Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений миокарда при изолированных ушибах сердца // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики.-Новосибирск 2000. Вып.5. - С. 184-187.

11. Савченко C.B. Оценка реакции сердца при ударном воздействии при экспериментальном моделировании // Аюу-альные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики.- Новосибирск,2000^ Вып 5. - С.121-123.

12. Савченко C.B. Анализ судебно-медицинских экспертиз при повреждениях сердца в случаях закрытой тупой травмы груди // Материалы V Всерос. съезда судебных медиков. -Москва; Астрахань, 2000. -С.217-218.

13. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Комплексная судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при его ушибе в случаях травмы груди тупыми предметами // Материалы У Всерос. съезда судебных медиков - Москва; Астрахань 2000, - С.219-220.

14. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А. Судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при изолированных ушибах сердца // Тез. докл. научной сессии СО РАМН, посвященной 65-летию НГМА. - Новосибирск 2000, -С.193.

15. Савченко C.B., Ларионов П.М. Патоморфология миокарда при экспериментальном моделировании ушиба сердца // Тез. докл. VI Всерос. съезда сердечно-сосудистой

хирургии. - M., 2000. - С. 287. ; ; .

16. Савченко C.B., Ларионов П.М. Экспериментальное моделирование ушибов сердца // Тез. докл. VI Всерос. съезда сердечно-сосудистой хирургии. — М., 2000. - С. 289.

17. Савченко C.B. Оценка реакции сердца при экспериментальном ударном воздействии // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики -Новосибирск,2000.- Вып. 5. - С. 121-123.

18. Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика повреждения сердца у лиц с закрытой тупой травмой груди, умерших в лечебном учреждении // Материалы I съезда белорусской службы судебно-медицинской экспертизы.- Минск, 2000. - С.88-91.

19. Савченко C.B. Возможности морфологического исследования кардиоцитов методом фотохимического флюоро-хромирования в случаях повреждения сердца при закрытой травме груди // Материалы Г съезда белорусской службы су-дебно-медицинскои экспертизы,- Минск, 2000. - С. 161-165.

20. Савченко C.B., Бугримова Е.С., Левина O.A., Ларионов П.М. Измёнение эндокарда при экспериментальном моделировании ушиба сердца // II научные чтения, посвященные пашгта_акщшика-РА4М

бирск,2000. - СЛ 54-155.

21. Савченко C.B., Бугримова Е.С., Левина O.A., Дан-ков В.Е. Исследования миокарда методом фотохимического флюорохромирования при экспериментальном моделировании ушиба сердца // II научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина.- Новосибирск,20,00. -С.139-140.

22. Савченко C.B., Новоселов В.П. Кардиодинамика сердца и патоморфология миокарда при моделировании ушибов сердца // Вестник межрегион, ассоциации "Здравоохранение Сибири". Новосибирск, 2000. - С. 46-48.

23. Новоселов В.П., Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка ушибов сердца при травме груди тупыми предметами // Метод, рекомендации для судебно-медицинских экспертов. - Новосибирск, 2001.-24с.

24. Новоселов В.П., Савченко C.B. Патоморфологиче-ские изменения эндокарда и их судебно-медицинская оценка при ушибах сердца // Методические рекомендации для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и кардиомор-фологов. - Новосибирск, 2001.-18с.

25. Новоселов В.П., Савченко C.B. Романова Е.А. Патоморфология и экспертная оценка изолированных ушибов сердца. // Методические рекомендации для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов и кардиоморфоло-гов. - Новосибирск, 2001.- 20с.

26. Савченко С.В, Порвин А.Н., Хамович О.В.. Сравнительная оценка методов выявления адренергических нервных структур сердца // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск,2001.-Вып. 6, С.106-107.

27. Савченко C.B., Хамович О.В., Порвин А.Н. Изменения интраорганных адренергических структур сердца при экспериментальном моделировании его ушибов // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. - Новосибирск.2001.- Вып. 6. - С.104-106.

28. Савченко C.B., Новоселов В.П. Экспериментально-экспертный подходе изучении патоморфологии миокарда при ушибах сердца //Актуальные вопросы патологической анатомии, материалы V межрегион, науч.-практ. конф. патологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Челябинск, 2001. .....'

29. Новоселов B.ÏÎ, Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. - Новосибирск: Наука 2002.- 170с.'

30. Новоселов В.П., Савченко C.B. Оценка пато-морфологических изменений миокарда при экспериментальном моделировании ушиба сердца // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. -Красноярск, 2002 . - С.62-63.