Морфо-гистохимические и ультраструктурные изменения миокарда при ушибе сердца

Кошляк, Дмитрий Алексеевич

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфо-гистохимические и ультраструктурные изменения миокарда при ушибе сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кошляк, Дмитрий Алексеевич Новосибирск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфо-гистохимические и ультраструктурные изменения миокарда при ушибе сердца

На правах рукописи

И] ОШЛак' Пмитпий А пексееиич

МОРФО-ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ И УЛЬТАСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ УШИБЕ СЕРДЦА

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2008

Новосибирск - 2008

Со^-

■У

003456781

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и в Областном государственном учреждении здравоохранения Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор Савченко Сергей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна

доктор медицинских наук, профессор Саркисян Баграт Амаякович

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится «о^ » — 2008 г. в && » ч на

заседании Диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан 008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения последствия травмы, по-прежнему, продолжают оставаться важной проблемой современного человечества, учитывая тот факт, что в возрастной группе до 40 лет -это самая частая причина смерти населения цивилизованных стран мира (Сапожникова М.А., 1988; Соседко Ю.И., 1996; Sybrandy К.С. et al., 2003).

При чрезвычайных ситуациях мирного времени закрытая травма груди встречается у 44 % пострадавших и характеризуется тяжелым клиническим течением за счет раннего развития нарушений ритма и проводимости сердца с последующим развитием острой сердечной недостаточности (Thalheimer (J., 2002; Carli P. et al., 2003; Miyoshi Y., Ohara К., 2004). Сердце является одним из самых травмируемых органов грудной клетки, с высоким показателем летальности, достигающим 90 % (Сапожникова М.А., 1988; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Edouard A.R. et al., 1998; de Wailly G., Jancovici R., 1998; Hirose Y. et al., 1999; Забусова A.B. и соавт., 2000; Carli P. et al., 2003; Asai Y., Arnold S., 2003). Самой частой морфологической формой травмы сердца, составляющей до 76 % всех его повреждений, является «ушиб сердца» (Капустин A.B., 1997; Новоселов В.П. и др., 2002; Aldor Е. et al., 1981; Irving L.K. et al., 1983). Ушиб сердца чаще образуется в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки при дорожно-транспортных происшествиях, случаях падения с высоты и ударах тупыми предметами с ограниченной поверхность соударения (Романова Е.А., 2000; Новоселов В.П. и др., 2002; Лачаева М.А., 2006; Pretre R., Chilcott M., 1997).

Несмотря на очевидную значимость исследования проблемы травмы сердца, работы по морфологической диагностике ушибов этого органа в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки немногочисленны (Павлов H.H., 1989; Соседко Ю.И., 1996; Капустин A.B., 2000; Савченко C.B., 2002; Ковалева М.А., 2006; Takatsu A. et al., 1981; Ishiama I. et al., 1981; Orliaguet G., 2001). Многие вопросы морфологической оценки этого вида повреждений остаются недостаточно изученными, в частности, остаются неуточненными гистохимические и ультраструктурные изменения, играющие важную в роль механизмах развития

острой сократительной способности миокарда при ушибе сердца со смертельным исходом.

Цель работы. Выявить гистохимические и ультраструктурные изменения миокарда при ушибе сердца, что позволит улучшить морфологическую диагностику этого вида травмы и повысит качество судебно-медицинских экспертиз.

Задачи исследования:

1. Исследовать изменения содержания ионов кальция, калия и натрия в кардиомиоцитах желудочков, при ушибе сердца в эксперименте и в случаях из экспертной практики.

2. Определить характер ультраструктурных изменений миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов при ушибе сердца.

3. Оценить ультраструктурные особенности митохондрий при ушибе сердца.

4. Определить возможности использования в экспертной практике морфо-гистохимических и ультраструктурных изменений в диагностике ушиба сердца.

Научная новизна. Впервые для морфологической диагностике ушиба сердца предложена гистохимическая методика, позволяющая выявлять изменения суммарного и внутриклеточного содержания ионов Са2+ в миокарде желудочков. Впервые в экспертной практике предложена гистохимическая методика с помощью, которой выявлено снижение мембранного потенциала митохондрий кардиомиоцитов при ушибе сердца. Впервые при ушибе сердца описана морфология ультраструктурных изменений митохондрий и миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов. Предложена схема развития острой сократительной недостаточности миокарда при закрытой тупой травме грудной клетки сопровождавшейся ушибом сердца.

Теоретическое и практическое значение. Помимо общепринятых макро- и микроскопических методов при исследовании ушиба сердца предложено использование современных морфо-гистохимических методик, позволяющих улучшить морфологическую диагностику ушиба сердца. Выполненное комплексное морфологическое исследование миокарда желудочков сердца позволило уточнить

морфо-функциональные изменения, играющие важную роль в механизмах развития острой сократительной способности миокарда при ушибе сердца со смертельным исходом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острая сократительная недостаточность миокарда, развившаяся при ушибе сердца, сопровождается увеличением внутриклеточного и суммарного содержания ионов Са2+ в миокарде желудочков, увеличением содержания ионов Na+ и снижением ионов 1С в миокарде желудочков.

2. При ушибе сердца отмечается снижение мембранного потенциала митохондрий и уменьшение количества содержания функционально активных форм этих органелл в кардиомиоцитах.

3. Ультраструктурные изменения при ушибе сердца характеризуются изменениями митохондрий и миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отдела Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий, отдела патологической анатомии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, танатологического отдела Кемеровского, Новосибирского, Омского, Томского областных, Алтайского и Красноярского краевых бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы, полученные в процессе выполнения работы, используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на совместном заседании сотрудников патологоанатомического отдела НИИПК им. академика E.H. Мешалкина и экспертов танатологического отдела ОГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2006); на совместных заседаниях сотрудников кафедры судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета и работников ОГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2006, 2007, 2008); на итоговой конференции Межрегиональной ассоциации «Судебные медики

Сибири» (2007, 2008); на конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, изданы учебно-методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследовании, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающий 185 источников, в том числе 117 отечественных и 68 зарубежных. Диссертация содержит 2 схемы, 8 таблиц, 27 микрофотографий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование выполнено на экспериментальном и практическом материале. Анализу подверглись 97 экспериментальных исследований на лабораторных животных белых крысах-самцах линии «Вистар», выращенных в стандартных условиях вивария, массой 180-200 г, в возрасте 5-6 месяцев. Практический материал был представлен 42 наблюдениями, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, случаев падения с большой высоты, а так же наблюдений травмы грудной клетки тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения.

Исследуемый материал по экспериментальному моделированию ушиба сердца был условно подразделен на четыре группы. Первую группу составили лабораторные животные, сердца которых подвергали исследованию с применением световой, поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования. Вторая группа представлена лабораторными животными и практическим аутопсийным материалом, в образцах миокарда сердец которых было проведено исследование с целью уточнения изменений содержания ионов Са2+, К+ и Na+. Третью исследовательскую группу составили сердца лабораторных животных, которые подверглись исследованию изменений мембранного потенциала

митохондрий. Четвертая группа была представлена лабораторными животными, сердца которых после моделирования ушиба сердца исследовали с применением трансмиссионного электронно-микроскопического исследования. Контрольную группу составили лабораторные животные, декапитированные в состоянии наркоза.

В рамках существующих современных подходов при выполнении экспериментальных исследований на животных все манипуляции на крысах проводили под общей анестезией. Обезболивание обеспечивали диэтиловым эфиром. Непосредственно перед экспериментом животных под легким эфирным наркозом фиксировали на специальном стенде в положении на спине.

Ушиб сердца воспроизводился путем нанесения ударного травматического воздействия грузом массой 50 г при ускорении свободного падения с высоты 30 см и площади соударяющей поверхности 2 см2, в точку максимального проявления сердечной пульсации на передней поверхности грудной клетки. С помощью игольчатых электродов в стандартных отведениях осуществляли электрокардиографический контроль возникающих электрофизиологических изменений деятельности сердца в процессе возникновения его ушиба. Регистрация электрокардиограмм осуществлялась с помощью электрофизиологического комплекса COULBOURN INSTRUMENTS LabLinc model V75-25A V72-25A, имеющего игольчатые электроды, которые накладывались в стандартных отведениях. Запись и обработка полученной информации проводилась с помощью компьютерной программы LAB VIEW 5.1. При помощи электрокардиографического контроля было установлено, что через 15-20 минут от начала эксперимента, наступала фибрилляции желудочков, после чего животных декапитировали.

Для выявления патоморфологических изменений в миокарде с применением световой, поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования забор кусочков из сердца осуществлялся последовательно, в соответствии с рекомендациями Целлариуса Ю.Г. и др. (1980).

Для проведения световой микроскопии, полученные фрагменты миокарда фиксировали в 20 % растворе нейтрального формалина в течение 24 часов при комнатной температуре, после чего обезвоживали этиловым спиртом и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили срезы, которые окрашивали

гематоксилином Эрлиха и эозином. Кроме этого, из части образцов миокарда готовили депарафинированные срезы для поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования в соответствующими с рекомендациями Целлариуса Ю.Г. и др. (1980).

Для выявления изменения содержания ионов Са2+ в сердечной мышце в исследуемых группах производился забор образцов миокарда обоих желудочков, из которых после фиксации в 4 % растворе нейтрального формалина были приготовлены криостатные срезы толщиной 15 мкм при температуре -20° С. Далее, после окраски раствором, содержащим 2,4х10"3 г/л кальцеина в течение 5 минут при температуре +25° С, срезы отмывались и обезвоживались в батарее спиртов и ксилолов, заключались в полистерол (J. Jacob et al., 2003; Mullins L.J., 1987). Флуориметрия гистологических препаратов для анализа . уровня включения кальцеина осуществлялась с использованием Filter set - 09 (поглощение 492 нм, испускание 513 нм). Морфо-гистохимическое исследование миокарда выполнили на микроскопе AxioCam HRC (Carl Zeiss), с помощью программного обеспечения Axiovision 3.1 при флуоресценции получали имиджи в цветном режиме. Интенсивность специфического свечения оценивалась в градациях красного, зеленого и синего цвета при режиме экспозиции автоматической камеры AxioCam MRc. Обрабатывая изображения, измеряли интенсивность флуоресценции со всей площади, а также методом точечного счета определяли интенсивность флуоресценции вблизи ядра (по 100 точек с одного гистологического препарата).

Для определения содержания ионов К+ и Na+ в сердечной мышце производился забор образцов миокарда обоих желудочков, из которых на торсионных весах без оболочек и соединительной ткани отвешивали навески по 100 мг. После соответствующей обработки навесок кислотами их нагревали и обрабатывали пергидролем с последующим нагреванием. После полной минерализации осуществляли фотометрирование на пламенном фотометре ПАЖ-2, по показаниям прибора строился график.

С целью определения мембранного потенциала митохондрий при моделировании ушиба сердца у лабораторных животных, производилось быстрое вскрытие грудной клетки с последующим отсечением сердца и забором образцов

миокарда обоих желудочков, из которых готовились криостатные срезы, толщиной 20 мкм, при температуре -20° С. Клетки нагружались флуоресцирующим красителем JC-1 в концентрации 5 мкг/мл в течение 15 минут при температуре +37" С, затем после фиксации срезов в смеси 1 % раствора глютарового альдегида и 1 % раствора параформа и последующего окрашивания ядер клеток красителем DAPI в концентрации 5 мкг/л, срезы последовательно отмывали и обезвоживали в спиртах, препараты заключались в полистерол (Mochizuki S. et al., 1979). Интенсивность флуоресценции уровня включения JC-1 фиксировали с использованием Filter set-46 и на микроскопе AxioCam HRC (Carl Zeiss), с помощью программного обеспечения AxioVision 3.1 при постоянной комнатной температуре +24° С.

Параллельно с этим проводилось исследование этих же препаратов миокарда на микроскопе Axiovert 200М (Carl Zeiss). Съемка производилась при помощи электронной камеры AxioCam HRc фирмы "Carl Zeiss" и программы AxioVision 4.6. Каждый образец миокарда просматривался и снимался в условиях проходящего ультрафиолетового излучения с фильтром Filter set - 46. С помощью модуля Z-Stack в AxioVision 4.6. были выполнены серии снимков с фокусными расстояниями из заданного диапазона (Z-стаки). Полученные Z-стаки подвергались компьютерному анализу.

Часть образцов миокарда сердец животных после эксперимента подвергалась предварительной фиксации для трансмиссионной микроскопии в фиксаторе, содержащем 4 % раствор параформальдегида, на 0,1 М фосфатном буфере Миллонига с pH 7,2-7,4, в течении 2 часов, после чего проводилась дополнительная фиксация в 1 % растворе четырехокиси осмия на 0,1 М фосфатном буфере (pH 7,27,4) в течении 2 часов. При помощи световой микроскопии из полученных полутонких срезов выбирались необходимые участки для изготовления на микротоме LKB-Nova ультратонких срезов, которые в последующем контрастировались насыщенным водным раствором уранилацетата и цитрата свинца. Ультраструктурные изменения изучались и фиксировались с применением электронного микроскопа JEOL SM 200 (Japan).

Все полученные цифровые данные обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стьюдента, специализированной компьютерной статистической программы Origin 7.0 и Excel Microsoft Office ХР Pro.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При экспериментальном моделировании ушиба сердца на лабораторных животных с использованием электрофизиологического комплекса были отмечены различные варианты аритмогенных нарушений, представленные: пароксизмальной тахикардией, синусовой брадикардией, желудочковой экстрасистолией, арестом синусного узла, полной атриовентрикулярной блокадой. При частых неоднократных ударных воздействиях в область сердца в течение нескольких минут развивалась трепетание и фибрилляции желудочков.

Микроскопическое исследование срезов миокарда с использованием световой, поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования позволило выявить комплекс характерных патоморфологических изменений в виде острых расстройств кровообращения в сочетании с изменения миофибриллярного аппарата за счет образования множественных субсегментарных контрактур, очагов диссоциации и релаксации на фоне фрагментации.

Использование гистохимического метода с использованием флуоресцирующего красителя кальцеина при исследовании миокарда желудочков при экспериментальном моделировании ушиба сердца позволило выявить увеличение содержания ионов Са2+ при травме. Показатель увеличения суммарного содержания ионов Са2+ в левом желудочке составил 36,5 %, внутриклеточного содержания ионов Са2+ в левом желудочке 26,2 %. В миокарде правого желудочка увеличение содержания суммарного Са2+ составило 33 %, внутриклеточного - 23,58 % (диаграмма 1).

При анализе показателей флуоресценции кальцеинового зонда полученных, при исследовании миокарда из практических наблюдений было отмечено увеличение суммарного и внутриклеточного содержания ионов Са2+ в миокарде левого и правого желудочков. В левом желудочке увеличение суммарного содержания ионов Са2+ составило 11 %, внутриклеточного Са2+ - 22,2 %. В правом желудочке

увеличение суммарного содержания ионов Са2+ составило 7,8 %, внутриклеточного Са2+ - 20,9 % (диаграмма 2).

О контроль

121,03

I ушиб сердца

165,19

235,68

кальций суммарный

кальции внутриклеточный

Диаграмма 1. Изменение интенсивности флуоресценции (I) (в усл. ед.) кальцеинового зонда в миокарде левого желудочка крысы при определении суммарного и внутриклеточного содержания ионов Са2+

кальции суммарный

кальции внутриклеточный

3 контроль

127,7

202,77

■ ушиб сердца

141,82

247,82

Диаграмма 2. Изменение интенсивности флуоресценции (I) (в усл. ед.) кальцеинового зонда в миокарде левого желудочка человека при определении суммарного и внутриклеточного содержания ионов Са2+

При последующем исследовании содержания ионов К+ и Ыа+ в миокарде при ушибе сердца методом пламенной фотометрии было отмечено снижение

содержания ионов К+ в миокарде обоих желудочков. Содержание ионов К+ в миокарде левого желудочка снизилось на 5,39 %, а снижение аналогичного показателя в правом желудочке составило 5,77 %.

Динамика изменений ионов Ыа+ была противоположной в сравнении с изменением ионов К+. Содержание ионов в миокарде левого желудочка увеличилось на 25 %, а увеличение данного показателя в правом желудочке составило 48,9 % (диаграмма 3).

1 контроль

71,79

26,08

I ушиб сердца

67,94

калий

Диаграмма 3. Изменение содержания ионов К+ и (в ммоль/л) в миокарде левого желудочка крысы

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что в миокарде при ушибе сердца происходит увеличение суммарного и внутриклеточного содержания ионов Са2+, повышение содержания ионов Иа+ и снижение ионов К+. Полученные данные позволяют рассматривать описанные изменения, как причину развития электрической нестабильности миокарда, приводящую к фибрилляции желудочков при ушибе сердца.

На следующем этапе исследования была использована гисто-флуоресцентная методика при исследовании миокарда желудочков экспериментальных животных, что позволило выявить снижение мембранного потенциала митохондрий в кардиомиоцитах при ушибе сердца. Снижение данного показателя в миокарде левого желудочка составило 16,6 %, а правого - 13,4 % (диаграмма 4).

□ Контроль I Ушиб сердца

90,34 75,34

Диаграмма 4. Изменение интенсивности флуоресценции (I) (в усл. ед.) функционально активных митохондрий в миокарде левого желудочка крысы

Полученные данные свидетельствуют о снижении мембранного потенциала митохондрий в кардиомиоцитах при ушибе сердца и коррелирует с количеством функционально активных форм митохондрий в миокарде при данном виде травмы.

В результате анализа данных электронно-микроскопического исследования образцов миокарда при ушибе сердца было установлено, что ультраструктурные изменения выявляются уже через несколько минут после травмы сердца. Ультраструктурные изменения кардиомиоцитов носили очаговый характер, локализовались преимущественно в субэпикардиальных и субэндокардиальных отделах миокарда левого и правого желудочков и были представлены расширением перикапиллярных и межклеточных пространств, фестончатой складчатостью сарколеммы, разрыхлением структуры саркомеров, а так же формирующимся отеком саркоплазмы под сарколеммой и набуханием сарколеммы. В составе вставочного диска было выявлено неравномерное расширение пространства между адгезивными поверхностями соседних кардиомиоцитов. Во многих кардиомиоцитах отмечено неравномерное расширение каналов саркоплазматического ретикулума.

Ультраструктурные изменения миофибрилл были представлены очаговыми уплотнениями, кроме того, были обнаружены признаки пересокращения миофибрилл с уменьшением длины саркомера, расширением 2-линии и исчезновением светлой Н-зоны в дисках А с формированием субсегментарных контрактур. В прилежащих к таким участкам пересокращения саркомеров определялись участки растяжения миофибрилл без потери связи друг с другом. Митохондрии в таких участках пересокращения были оттеснены в пространство между несокращенными участками миофибрилл. Во многих мышечных клетках было отмечено истончение миофибрилл, их извитость, очаги просветления между протофибриллами. На поперечных срезах миокарда было отмечено разное расстояние между соседними протофибриллами, наблюдался неравномерный характер их распределения.

В процессе исследования, кроме различных по выраженности изменений сократительного аппарата миокарда, была отмечена вариабельность изменений митохондрий. Прежде всего, было отмечено колебание размеров митохондрий, часть из которых были увеличены в 2-4 раза по сравнению с нормой. Межмембранное пространство таких органелл было истончено, были видны разрывы крист, в некоторых участках кристы не визуализировались и отмечались участки просветления, которые могли занимать всю площадь митохондрий. Чаще патологически измененные митохондрии располагались поодиночке, либо небольшими группами, в непосредственной близости с митохондриями, имеющими нормальную структуру. Наряду с увеличенными в размерах митохондриями были выявлены мелкие митохондрии, которые локализовались преимущественно между несокращенными участками миофибрилл, матрикс их был уплотнен за счет полной или частичной гомогенизации крист.

Таким образом, как следует из представленных данных, причиной ультраструктурных изменений кардиомиоцитов при ушибе сердца являются остро развившиеся нарушения содержания ионов Са2+, К+ и №+ как в самих кардиомиоцитах, так и в межклеточном пространстве. Возникшие ионные нарушения, снижение мембранного потенциала митохондрий, а так же повреждения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов являются основой для развития

острой сократительной недостаточности миокарда при ушибе сердца.

Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют обосновать механизмы, приводящие к развитию альтеративных изменений в миокарде при закрытой тупой травме груди, сопровождающейся ушибом сердца (рисунок 1). Полученные данные могут быть использованы для повышения качества морфологической диагностики ушиба сердца, для чего рекомендуется использование комплекса морфо-гистохимических методов и электронной трансмиссионной микроскопии миокарда.

Рисунок 1. Схема развития острой сократительной недостаточности миокарда при ушибе сердца

выводы

1. При ушибе сердца в результате закрытой тупой травмы грудной клетки, развивается острая сократительная недостаточность желудочков, связанная с морфо-функциональными изменениями миокарда, обусловленными повреждениями миофибрилл и митохондрий в сочетании с нарушением содержания ионов кальция, калия и натрия.

2. При ушибе сердца в эксперименте и в случаях из экспертной практики гистохимические изменения обусловлены повышением и миокяп/те желупочкои суммарного и внутриклеточного содержания ионов кальция при экспериментальном моделировании травмы на 36,5 % и 26,2 % соответственно, а в случаях из экспертной практики на 11 % и 22,2 % соответственно. Одновременно в наблюдениях из экспертной практики отмечается повышение содержания ионов натрия на 25 % и снижение ионов калия на 5,39 %, причем более выраженные диссоциативные ионные нарушения отмечаются в миокарде левого желудочка по сравнению с правым.

3. При ушибе сердца ультраструктурные изменения кардиомиоцитов представлены расширением перикапиллярных и межклеточных пространств, фестончатой складчатостью сарколеммы, разрыхлением структуры саркомеров, формирующимся отеком саркоплазмы под сарколеммой и набуханием сарколеммы, расширением каналов саркоплазматического ретикулума, очаговыми уплотнениями миофибрилл и появлением полос сокращения, утолщением Z-mmiй, отрывом отдельных миофибрилл от 2-линий, а также полным разрывом миофибрилл.

4. При ушибе сердца митохондрии расположены группами в участках между несокращенными участками мышечных волокон, отмечаются ультраструктурные изменения митохондрий в виде их набухания, просветления матрикса, нарушений ориентации крист в сочетании с уменьшением их количества, у части митохондрий, имеющих меньшие размеры, окружность просветлена, мембраны утолщены, а матрикс затемнен за счет плотно расположенных крист. Указанные изменения сочетаются со снижением мембранного потенциала митохондрий на 16,6 %.

5. Для повышения качества морфологической диагностики ушиба сердца при закрытой тупой травме грудной клетки рекомендуется использование комплекса

морфо-гистохимических методов исследования миокарда, которое позволяет более полно охарактеризовать развивающиеся в органе морфо-функциональные изменения при этом виде травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При закрытой тупой травме грудной клетки со смертельным исходом и результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, от ударов тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения для морфологической диагностики ушиба сердца рекомендуется руководствоваться следующими рекомендациями:

• При наружном и внутреннем исследовании трупа необходимо тщательно выявлять и учитывать все повреждения кожных покровов, мягких тканей, костей и сердца.

• При проведении аутопсии забор кусочков из сердца для микроскопическог исследования следует проводить в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт., (1980), согласно которым забор кусочков миокарда выполняется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

• Морфологическое исследование миокарда должно предполагать использование, кроме световой, поляризационной и флуоресцентной микроскопии -гистохимического исследования.

• Материал миокарда желудочков сердца для гистохимического выявления содержания ионов Са2+ должен проходить соответствующую подготовку в соответствии с существующими рекомендациями J. Jacob et al. (2003); L.J. Mullins (1987).

• Оценку мембранного потенциала митохондрий миокарда желудочков сердца необходимо осуществлять, руководствуясь рекомендациями A. Cossarizza et al. (1994).

• При возможности забора материала для электронной микроскопии следует учитывать характерные ультраструктурные изменения, обусловленные очаговыми изменениями миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Морфогистохимическое обоснование причины развития фибрилляции желудочков сердца при альтеративной недостаточности миокарда / В. П. Новоселов,

журнал. - 2008. - № 1. - С. 9-10.

2. Использование морфогистохимического метода для диагностики ушиба сердца / В. П. Новоселов, С. В. Савченко, Д. А. Кошляк, М. В. Воронковская // Судебно-медицинская экспертиза. - 2008. - № 5. - С. 16-18.

3. Новый метод диагностики ушиба сердца / В. П. Новоселов, С. В. Савченко, Д. А. Кошляк // Проблемы судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования Вооруженных Сил и Генеральной прокуратуры Российской Федерации : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию образования органов суд.-мед. экспертизы ВС РФ. - М.: ГВКГ им. Бурденко, 2008. - С. 131-133.

4. Ультраструктурные изменения миофибрилл кардиомиоцитов как диагностический признак ушиба сердца / В. П. Новоселов, С. В. Савченко, Д. А. Кошляк, М. В. Воронковская // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики / под ред. В. Э. Янковского, А. Б. Шадымова, Б. А. Саркисяна, В. П. Новоселова. - Барнаул-Новосибирск : Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2008. - Вып. 14. - С. 221-223.

5. Ковалева М.А., Экспертная оценка ультраструктурных изменений миокарда при ушибах сердца / М. А. Ковалева, М. В. Воронковская, Д. А. Кошляк // Авиценна-2008 : материалы ежегод. конкурса-конф. студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 2008. - С. 340-341.

6. Экспертная оценка данных гистохимического исследования миокарда при ушибе сердца : метод, рек. Межрегион, ассоц. «Судебные медики Сибири» / В. П. Новоселов, С. В. Савченко, Д. А. Кошляк, М. В. Воронковская. - Томск, 2008. - 16

Подписано к печати 21.11.2008 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,25

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 962 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНГ', ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Оглавление диссертации Кошляк, Дмитрий Алексеевич :: 2008 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ УШИБА СЕРДЦА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

1.1. Краткие исторические данные по диагностике ушиба сердца.

1.2. Классификация, характер и механизмы образования повреждений сердца при тупой травме грудной клетки.

1.3. Патоморфологические изменения сердца при закрытой тупой травме грудной клетки.

1.4. Патоморфологические изменения в сердце при его ушибе.

1.5. Экспериментальные исследования ушибов сердца.

1.6. Морфо-функциональные особенности и ультраструктура миокарда.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объекты исследования.

2.2. Исследование миокарда при помощи световой, поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования.

2.3. Исследование миокарда для уточнения изменения ионов Са в кардиомиоцитах.

2.4. Исследование миокарда для уточнения изменения ионов К+ и

2.5. Исследование миокарда с целью выявления изменения мембранного потенциала митохондрий.

2.6. Исследование миокарда при помощи трансмиссионной 54 электронной микроскопии

2.7. Последовательность выполнения работы и методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

МИОКАРДА ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ УШИБА СЕРДЦА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

3.1. Оценка аритмических нарушений при моделировании ушиба сердца в эксперименте.

3.2. Оценка патоморфологических изменений сердца в результате его ушиба при помощи световой, поляризационной микроскопии и фотохимического флюорохромирования.

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА МОРФО-ГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ УШИБА СЕРДЦА.

4.1. Оценка морфо-гистохимических изменений миокарда при моделировании ушиба сердца у лабораторных животных.

4.2. Оценка морфо-гистохимических изменений миокарда при ушибе сердца в случаях из экспертной практики.

4.3. Оценка изменений содержания ионов калия и натрия в миокарде при моделировании ушиба сердца у лабораторных животных.

ГЛАВА 5. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНО АКТИВНЫХ МИТОХОНДРИЙ КАРДИОМИОЦИТОВ ПРИ УШИБЕ СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА КОЛИЧЕСТВЕННОГО

ФЛЮОРОХРОМИРОВАНИЯ.

ГЛАВА 6. УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ

МОДЕЛИРОВАНИИ УШИБА СЕРДЦА У ЛАБОРАТОРНЫХ

ЖИВОТНЫХ.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Кошляк, Дмитрий Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения последствия травмы по-прежнему продолжают оставаться важной проблемой современного человечества, учитывая тот факт, что в возрастной группе до 40 лет — это самая частая причина смерти населения цивилизованных стран мира [Сапожникова М.А., 1988].

Сердце является одним из самых травмируемых органов грудной клетки, с самым высоким показателем летальности, достигающим 90 % [Сапожникова М.А., 1988; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Edouard A.R. et al., 1998; de Wailly G., Jancovici R. 1998; Hirose Y. et al., 1999]. Самой частой морфологической формой травмы органа, составляющей до 76 % всех его повреждений, является «ушиб сердца» [Aldor Е. et al., 1981; Irving L.K. et al., 1983]. Ушиб сердца чаще образуется в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки при дорожно-транспортных происшествиях, случаях падения с высоты и ударах тупыми предметами с ограниченной поверхность соударения [Романова Е.А., 2000; Новоселов В.П. и др., 2002].

Несмотря на очевидную значимость исследования проблемы травмы сердца, работы по морфологической диагностике ушибов этого органа в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки немногочисленны [Павлов H.H., 1989; Соседко Ю.И., 1996; Капустин A.B., 2000; Савченко C.B., 2002; Ковалева М.А., 2006; Takatsu A. et al., 1981; Ishiama I. et al., 1981]. Многие вопросы морфологической оценки этого вида повреждений остаются недостаточно изученными, в частности, остаются неуточненными гистохимические и ультраструктурные изменения, играющие важную роль в механизмах развития острой сократительной способности миокарда при ушибе сердца со смертельным исходом.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось выявить морфо-гистохимических и ультраструктурных изменений миокарда при ушибе сердца для улучшения морфологической диагностики этого вида травмы.

Задачи исследования:

3. Оценить ультраструктурные особенности митохондрий при ушибе сердца.

Научная новизна.

Впервые для морфологической диагностике ушиба сердца предложена гистохимическая методика, позволяющая выявлять изменения суммарного и внутриклеточного содержания ионов С а" в миокарде желудочков. Впервые в экспертной практике предложена гистохимическая методика с помощью, которой выявлено снижение мембранного потенциала митохондрий кардиомиоцитов при ушибе сердца. Впервые при ушибе сердца описана морфология ультраструктурных изменений митохондрий и миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов. Предложена схема развития острой сократительной недостаточности миокарда при закрытой тупой травме грудной клетки сопровождавшейся ушибом сердца.

Практическая значимость.

Помимо общепринятых макро- и микроскопических методов при исследовании ушиба сердца предложено использование современных морфо-гистохимических методик, позволяющих улучшить морфологическую диагностику ушиба сердца. Выполненное комплексное морфологическое исследование миокарда желудочков сердца позволило уточнить морфо-функциональные изменения, играющие важную роль в механизмах развития острой сократительной способности миокарда при ушибе сердца со смертельным исходом.

Внедрение результатов исследования в практику:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острая сократительная недостаточность миокарда, развившаяся при ушибе сердца сопровождается увеличением содержания ионов Са2+ и Na + в кардиомиоцитах и снижением ионов К+.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на совместном заседании сотрудников патологоанатомического отдела НИИПК им. академика E.H. Мешалкина и экспертов танатологического отдела ОГУЗ

Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2006); на совместных заседаниях сотрудников кафедры судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета и работников ОГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2006, 2007, 2008); на итоговой конференции Межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2007, 2008); на конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

1. На итоговой конференции Межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2007).

2. На совместном заседании сотрудников патологоанатомического отдела НИИПК им. Акад. E.H. Мешалкина и экспертов танатологического отдела ОГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2006).

3. На совместном заседании кафедр патологической анатомии и судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

4. На совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета и работников ОГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2007, 2008)

5. На конкурсе - конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» Новосибирского государственного медицинского университета (2007, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, изданы учебно-методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследовании, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающий 185 источников, в том числе 117 отечественных и 68 зарубежных. Диссертация содержит 2 схемы, 8 таблиц, 27 микрофотографий.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфо-гистохимические и ультраструктурные изменения миокарда при ушибе сердца"

выводы

2. При ушибе сердца в эксперименте и в случаях из экспертной практики гистохимические изменения обусловлены повышением в миокарде желудочков суммарного и внутриклеточного содержания ионов кальция при экспериментальном моделировании травмы на 36,5 % и 26,2 % соответственно, а в случаях из экспертной практики на 11 % и 22,2 % соответственно. Одновременно в наблюдениях из экспертной практики отмечается повышение содержания ионов натрия на 25 % и снижение ионов калия на 5,39 %, причем более выраженные диссоциативные ионные нарушения отмечаются в миокарде левого желудочка по сравнению с правым.

3. При ушибе сердца ультраструктурные изменения кардиомиоцитов представлены расширением перикапиллярных и межклеточных пространств, фестончатой складчатостью сарколеммы, разрыхлением структуры саркомеров, формирующимся отеком саркоплазмы под сарколеммой и набуханием сарколеммы, расширением каналов саркоплазматического ретикулума, очаговыми уплотнениями миофибрилл и появлением полос сокращения, утолщением 2-линий, отрывом отдельных миофибрилл от Z-линий, а также полным разрывом миофибрилл.

5. Для повышения качества морфологической диагностики ушиба сердца при закрытой тупой травме грудной клетки рекомендуется использование комплекса морфо-гистохимических методов исследования миокарда, которое позволяет более полно охарактеризовать развивающиеся в органе морфо-функциональные изменения при этом виде травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При закрытой тупой травме грудной клетки со смертельным исходом в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, от ударов тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения для морфологической диагностики ушиба сердца рекомендуется руководствоваться следующими рекомендациями:

• При проведении аутопсии забор кусочков из сердца для микроскопического исследования следует проводить в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт., (1980), согласно которым забор кусочков миокарда выполняется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

• Морфологическое исследование миокарда должно предполагать использование, кроме световой, поляризационной и флуоресцентной микроскопии - гистохимического исследования.

• Оценку мембранного потенциала митохондрий миокарда желудочков сердца необходимо осуществлять, руководствуясь рекомендациями А. Cossarizza et al. (1994).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кошляк, Дмитрий Алексеевич

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. — М.: Медицина, 1976. — 677 с.

2. Андреев С.А. // Тр. Моск. НИИ скорой помощи им. Склифосовского. — М., 1963. — Т. 7. — С. 238-239.

3. Атлас патологической гистологии // Под ред. Струкова А.И. — М.: Медицина, 1977. 200 с.

4. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов // Под ред. Волковой О.В., Шахламова В.А., Миронова A.A. М.: Медицина, 1987. - 320 с.

5. Афанасьев Ю.И., Юдина H.A. Гистология. М.: Медицина, 1999.

6. Бачу Г.С. Кровоизлияние в миокарде при закрытой травме грудной клетки // Суд.-мед. записки. — Кишинев, 1971. — Вып. 5. — С. 4851.

7. Бачу Г.С. Частота повреждений костей и органов грудной полости при закрытой травме // Суд.-мед. записки. — Кишинев, 1971. — Вып. 5. —С. 39-42.

8. Бачу Г.С. Характеристика повреждений перикарда и сердца при закрытых травмах груди // Здравоохранение (Кишинев). — 1973. — С. 30-32.

9. Белоусов A.A. Ультраструктура узлов и полос сокращения поперечно-полосатых мышц // Арх. анат. — 1969. —№ 1. — С. 41-44.

10. Борисенко А.П. Поражение сердца при непроникающих травмах грудной клетки // Сов. мед. — 1969. — № 4. — С. 23-28.

11. Борисенко А.П. Сотрясение и ушиб сердца // Вопросы оказания скорой медицинской помощи. — М., 1970. — С. 146-150.

12. Борисенко А.П. Характер и динамика изменений ЭКГ приэкспериментальном сотрясении и ушибе сердца // Кардиология. —1973. —№7. —С. 101-107.

13. Борисенко А.ГТ. Поражение сердца при травматической болезни. — М.: Медицина, 1990. — 192 с.

14. Борисенко А.П., Сапожникова М.А. Поражения сердца при тяжелой закрытой травме груди // Клин. мед. — 1978. — № 7. — С. 3-27.

15. Быков В.Л. Частная гистология человека (краткий обзорный курс). 2-е изд. СПб.: СОТИС. 1997.

16. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. — М.: Медицина, 1969. — 300 с.

17. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений органов грудной клетки. — М.: Медицина, 1981. — С. 316.

18. Вагнер Е.А. Патофизиология травмы груди. — Пермь, 1990.

19. Васильев Ж.Х., Фаустов Л. А. Ранние морфологические изменения миокарда после ранения сердца, осложненного гемиперикардом: экспериментальное исследование // Арх. пат. — 1986. — № 2. — С. 45—51.

20. Велишева Л.С., Серебрянников И.М. Характеристика насильственной смерти в Москве за 1974—1979 гг. // Суд.-мед. эксперт. — 1981. —№3. —С. 19-22.

21. Влияние антиоксиданта ионола на энергетический метаболизм миокарда и течение травматического шока / Шамкулашвили Г.Г., Думбадзе Г.Г., Папава М.В. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1992. - № 1. - С. 17-19.

22. Воронина Т.М. Морфология миокарда при острых нарушениях ритма сердца: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1982.

23. Гага В.А. К механизму повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки // Материаты V Укр. совещ. суд.-мед. экспертов и IV сессии Укр. науч. об-ва судеб, медиков и криминалистов. — Херсон, 1967. — С.125.128.

24. Гилевич Ю.С., Литвак A.C., Карашуров Е.С. и др. Ранения и контузионные повреждения сердца // Травма груди: Новое в хирургии. Материалы межобл. конф. хирургов. — Пермь, 1972. — С. 57-58.

25. Голиков А.П., Борисенко А.П. Закрытые повреждения сердца // Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Медицина, 1982.1. Т. 3. —С. 450-462.

26. Горлачев В.И., Визгалин А.Н. Закрытая экспериментальная травма сердца в сочетании с травматическим шоком // Травматический шок.

27. Л., 1975. —Вып. 2. —С. 51-58.

28. Горлачев В.И., Визгалин А.Н., Стажков В.И. Закрытая травма сердца в эксперименте // Кардиология. — 1976. — Т. 16, № 1. — С. 131-132.

29. Гуманенко Е.К., Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., Кузьмин A.B. // Вестн. хир. — 1998. — Т. 157, № 4. — С. 53—56.

30. Домбровская Е.А., Кульдагова С.Х., Бугуев Д.Т., Бицуев В.Г. Внезапная смерть при ИБС // Сов. мед. — 1989. — № 6. — С. 51-54.

31. Дубровский В.И., Попов Б.А. Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки без видимых ее следов // Суд.-мед. эксперт. — 1975.2. —С. 50-51.

32. Жданов B.C., Розенблат Ю.А. Патоморфологическая характеристика ранних изменений миокарда при ишемической болезни сердца // Кардиология. — 1971. — № 8. — С. 114-120.

33. Заварзин A.A. , Щелкунов С.И. Руководство по гистологии. Л.: Медгиз, 1954.

34. Загребин В.М. Изменение эластических структур в миокарде у практически здоровых людей при смертельной механической травме // Материалы республ. совещ. патоморфологов и судеб, медиков. — Ижевск, 1969. —С. 39—41.

35. Зотов Г.В. Патоморфология закрытой травмы сердца и крупных сосудов // Травма сердца. Материалы межобл. конф. хирургов. — Пермь, 1972. — С. 217-218.

36. Иванов Б.И. Повреждения и тампонада сердца при закрытой травме груди // Вестн. хир. — 1974. — Т. 112, № 5. — С. 83-84.

37. Ильчишин В.И. Закрытая травма груди у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —Пермь, 1986.

38. Кактурский JI.B. Внезапная сердечная смерть. — М.: Медицина, 2000.- 152 с.

39. Капустин A.B. Изменения сердечных мышечных волокон при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и остром отравлении алкоголем // Суд.-мед. эксперт. — 1977. — № 4. — С. 34.

40. Капустин A.B. Судебно-медицинская диагностика закрытых повреждений сердца при тупой травме грудной клетки // Суд.-мед. эксперт.1997. —№ 1. —С. 3-6.

41. Капустин A.B. О морфологическом признаке фибрилляции желудочков сердца // Суд.-мед. эксперт. — 1999. — № 4. — С. 10-12.

42. Капустин A.B. Диагностическое значение острых микроскопических изменений в миокарде // Суд.-мед. эксперт. — 2000. — № 1. —С. 7-11.

43. Капустин A.B., Бедрин JIM., Велишева Л.С., Уткина Т.М. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти при ИБС // Суд.-мед. эксперт. — 1981. — № 1. — С. 25-28.

44. Капустин A.B., Непомнящих Л.М., Семенова JI.A., Синельщиков В.В. Гистопатология и ультраструктура очаговых повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца // Суд.-мед. эксперт.1981. —№3. —С. 28-31.

45. Капустин A.B. Судебно-медицинская диагностика закрытыхповреждений сердца при тупой травме грудной клетки // Суд.мед. эксперт. — 1997. — № 4. — С. 7-11.

46. Карагин Б.А., Кедров B.C., Смирнов В.В. Сотрясения — ушибы сердца при закрытой тупой травме груди // Актуальные вопросы судеб, медицины и эксперт, практики. — Барнаул, 1985. — Вып. 2. — С. 78-79.

47. Кархищенко H.H. Основы биомоделирования. М.: Межакадемическое издательство ВПК, 2004 - 607.

48. Ковалева М.А. Патоморфологическая оценка адренергических волокон и кровоизлияний в миокарде, а также клеток мозгового вещества надпочечников при ушибе сердца: Автореф. дис. . к.м.н. Новосибирск, 2006.

49. Кривченя Д.Ю. Травма сердца // Хирургия. — 1980. — № 5. — С. 76-80.

50. Кузнецова В. А. Повреждения груди по материалам травматологического отделения Томской горбольницы // Вопросы неотложной хирургии. — Томск, 1975. — С. 178—181.

51. Кустанович С.Д., Тюрин A.B., Табак В.Я., Богушевич М.С. Рефлекторная остановка сердца как возможная причина смерти при тупой травме грудной клетки // Суд.-мед. эксперт. — 1982. — № 2. — С. 20-22.

52. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов A.C. Неотложная хирургия груди и живота. — Л.: Медицина, 1984. — 245 с.

53. Лавровская Т.Г., Сахаров Б.В. Повреждения сердца при закрытых травмах грудной клетки и позвоночника // Сов. мед. — 1973. — № 3. — С. 62-66.

54. Лапинер М.Я. О контузии сердца // Клин. мед. — 1963. — № 2. — С. 139-140.

55. Левченкова Н. Фибрилляция предсердий при травме сердца. // Мед. реф. журнал. 1981 - №1. С.67-70.

56. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Роземберг В.Д. Морфология и молекулярно-генетические основы дилятационной кардиомиопатии. М.: РАМН, 2004.- 192 с.

57. Мазур H.A. Пароксизмальные тахикардии. — М.: Медицина, 1984. —208 с.

58. Малиновский H.H., Шотт A.B., Гришин И.Н., Спасская М.Г. Закрытая травма сердца. — Минск, 1979. — 192 с.

59. Мандрик М.М. Оценка жизнеспособности миокарда изолированного сердца методом лазерно-индуцированной флюоресценции в сопоставлении с комплексным морфологическим анализом (экспериментальная работа): Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 2006.

60. Мартынюк P.A. Гистопатология миокарда при фибрилляции желудочков сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1970.

61. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.

62. Меркулов Г.А. Курс патологогистохимической техники // Л.: Медицина, 1961. — С. 340.

63. Миронов A.A., Комиссарчик Я.Ю., Миронов В.А. Метод электронной микроскопии в биологии и медицине. — Спб: Наука, 1994. — 400 с.

64. Моисеев С.Г., Понтрягина А.И. О патогенезе и клинике поражений сердца при закрытой травме грудной клетки // Клин. мед. — 1966. — №3. —С. 107-110.

65. Муханов А.И. Морфологические изменения сердца при динамической тупой травме // Современные методы исследования судебно-медицинских объектов. — Рига, 1978. — С. 91-94.

66. Мышкин К.И., Мигаль Л. А., Спицина О.Б. Клиника и диагностика закрытых повреждений сердца // Кардиология. — 1971. — № 9. — С. 98-102.

67. Мышкин К.И., Мигаль Л.А., Черномашенцев А.Н. Закрытые повреждения сердца. — Саратов, 1971. — 96 с.

68. Мышкин К.И., Рзянин А.Н. Ушиб сердца при закрытой травме груди // Вестн. хир. — 1984. — Т. 133, № 11. С. 84-86.

69. Найнис Й.В.Й., Юрелявичюс Р.Й.А. Механизм смертельных повреждений невооруженной рукой // Второй Всесоюз. съезд судеб, медиков (тез. докл.). — Москва; Минск, 1982. — С. 158-160.

70. Непомнящих JI.M. Патологическая анатомия и ультраструктура сердца. —Новосибирск: Наука, 1981. — 324 с.

71. Непомнящих JI.M. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. —Новосибирск: Наука, 1991. — 351 с.

72. Непомнящих Л.М. Регенераторно-пластическая недостаточность сердца: молекулярно-биологические механизмы и морфологические основы // Арх. пат. — 2007. — № з. — С. 3-12.

73. Непомнящих JI.M., Лушникова Е.Л., Семенов Д.Е. Регенераторно-пластическая недостаточность сердца. Морфологические основы и молекулярные механизмы М.: РАМН, 2003.- 256 с.

74. Новосибирск, 1999. — Вып. 4. — С. 78-80.

75. Новоселов В.П., Савченко C.B., Романова Е.А., Циммерман В.Г. Патоморфология миокарда при ушибах сердца. Новосибирск: Наука, 2002.- 167 с.

76. Павлов Н.Н. Морфологические изменения кардиомиоцитов при повреждениях сердца, возникающих в результате закрытых травм груди: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1989.

77. Пауков B.C., Фролов В.А. Элементы теории патологии сердца. — М.: Медицина, 1982. — 272 с.

78. Писаренко Е.А. Центральная гемодинамика при поражении сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1981.

79. Рабинович С.С. О нарушении коронарного кровообращения при непроникающих травмах грудной клетки // Клин. мед. — 1962. — Т. 40, № 10. —С. 130-133.

80. Романова Е.А. Экспертная оценка морфологии кардиомиоцитов с использованием метода фотохимического флюорохромирования при ушибах сердца // Материалы V Всерос. съезда судеб, медиков. — Москва; Астрахань, 2000. — С. 211-212.

81. Романова Е.А., Савченко C.B. Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений миокарда при изолированных ушибах сердца // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.

82. Новосибирск, 2000. — Вып. 5. — С. 186-189.

83. Савченко C.B. Оценка реакции сердца на ударное воздействие при экспериментальном моделировании // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 2000. — Вып. 5. —С. 121-123.

84. Савченко C.B., Новоселов В.П. Кардиодинамика сердца и патоморфология миокарда при моделировании ушибов сердца // Вестн. Межрегион, ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 2000. — № 4. — С. 46^48.

85. Савченко C.B. Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 2002.

86. Сапожникова М.А., Баринова М.В., Михайлова Г.В., Евсеев А.Ф. Патологическая анатомия травматического шока мирного времени // Арх. пат.— 1983. —№ 12, —С. 27-36.

87. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. — М.: Медицина, 1988. — 160 с.

88. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций.— М.: Медицина, 1987.— 448 с.

89. Семенова JI.A., Целлариус Ю.Г., Мартынюк Р.А. О некоторых изменениях сократительного аппарата миокарда при фибрилляции желудочков // Арх. пат. — 1968. — № 8. — С. 54—59.

90. Симановская Г.В. Гистологические и гистохимические исследования сердца при тупой травме // Заболевания сердечно-сосудистой системы. — Рига, 1973. — С. 60-63.

91. Слабый Б.Г. К патогенезу повреждений сердца при закрытой травме грудной клетки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Львов, 1986.

92. Солтанов Б.С., Джумабаев Х.Д. Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки // Хирургия. — 1981. — № 2. — С. 15-22.

93. Сорока В.В. Анатомо- физиологические особенности ушибов сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1985.

94. Соседко Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза травмы в случаях смерти в стационарах // Суд.-мед. эксперт. — 1985. — № 1. — С. 17— 20.

95. Соседко Ю.И., Корнеев Н.В., Чернов М.Ю. Диагностика ушиба сердца у живых лиц при закрытой травме грудной клетки // Суд.-мед. эксперт. — 1992. — № 3. — С. 10-13.

96. Соседко Ю.И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. — М., 1996. — 21 с.

97. Струков А.И., Кактурский Л.В., Копьева Т.Н. Патогенетические и морфологические аспекты внезапной сердечной смерти // Кардиология. — 1981. — №1. — С. 34-41.

98. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. — СПб.: Северо-Запад., 1999- 656 с.

99. Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А. Гистология. Учебник.2-е изд. перераб. и доп.: М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 672 с.

100. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А., Библии Д.П. Типовые реакции поврежденного сердца. — М., 1995.

101. Хехт А. Введение в экспериментальные основы современной патологии сердечной мышцы. — М.: Медицина, 1975. — 504 с.

102. Хохлов В.В. Морфологические изменения сердца при наезде автотранспорта // Материалы расширенной науч.-практ. конф. Смоленского науч. об-ва судеб, медиков и бюро суд.-мед. экспертизы Смоленского облздравотдела. — Смоленск, 1974. — Вып. 2. — С. 20-21.

103. Целлариус Ю.Г., Непомнящих Л.М., Семенова Л.А. Клеточные основы сократительной недостаточности миокарда // Сов. мед. — 1985. — №2. — С. 37-42.

104. Целлариус Ю.Г., Семенова JI.A. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда. — Новосибирск: Наука, 1972. — 211 с.

105. Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А., Гимов P.A. Ранние стадии экспериментального инфаркта миокарда при исследовании оптическими методами // Арх. пат. — 1976. — № 8. — С. 47-51.

106. Целлариус Ю.Г., Семенова Л. А., Непомнящих Л.Н. Патологическая диагностика преднекротических изменений и инфаркта миокарда методом поляризационной микроскопии. — М.: Медицина, 1979.23 с.

107. Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А., Непомнящих Л.М. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда. — Новосибирск, 1980. — 70 с.

108. Целлариус Ю.Г., Циммерман В.Г. Новые методы выявления поврежденных клеток в гистологических срезах миокарда // Общие механизмы клеточных реакций на повреждающее воздействие. — Л., 1977.1. С. 89-90.

109. Целлариус Ю.Г., Циммерман В.Г., Непомнящих Л.М., Семенова Л.А. Применение фотохимического флюорохромирования для патологоанатомической диагностики преднекротических изменений и инфаркта миокарда. — М.: Медицина, 1984. — С. 5-18.

110. Циммерман В.Г. Морфологическое исследование ранних проявлений некробиоза мышечных клеток сердца методом фотохимического флюорохромирования: Автореф. дис. . канд. биол. наук. — Новосибирск, 1994.

111. Циммерман В.Г., Савченко C.B., Романова Е.А., Новоселов В.П. Морфологическое обоснование исследования острой сократительной недостаточности миокарда методом фотохимического флюорохромирования

112. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики.

113. Новосибирск, 1999. — Вып. 4. — С. 78-80.

114. Циммерман В.Г., Целлариус Ю.Г. Выявление поврежденных клеток миокарда на гистологических срезах методом фотохимического флюорохромирования // Арх. пат. — 1976. — № 7. — С. 72-74.

115. Цыбуляк Г.Н., Павленко Е.П. Причины смерти в раннем периоде после травмы // Вестн. хир. — 1975. —№ 5. — С. 75-82.

116. Цыбуляк Г.Н. Ранения и ушибы сердца // Вестн. хир. — 1987. — № 11. —С. 145-149.

117. Чечулин Ю.С. Поврежденное сердце. — М.: Медицина, 1975. — 279 с.

118. Шаров В.Г., Галахин К.А. Изменения миокарда после травмы спинного мозга у человека // Арх. пат. — 1984. — № 5. — С. 17-20.

119. Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г.М. Морфыологические основы иннервации сердца. — М.: Наука, 1992.

120. Adomians G., Haks М., Billidgham М. The incindence and significance of contraction bands in endomyocardial biopsies from normal human hearts // Amer. Heart J. — 1973. — Vol. 95. — P. 348-351.

121. Aho A. J., Vanttinen E.A., Nelimarkka O.I. Rupture of the pericardium with luxation of the heart after blunt trauma //J. Trauma. — 1987. — Vol. 27, N 5.1. P. 560-563.

122. Aldor E., Brand O., Heeger H. Herzkontusionen — ein Krankheitsbild von zunehmender Bedeutung // Med. Welt. — 1981. — Vol. 32, N 6. — P. 189191.

123. Allum W. Traumatic ventricular septal defect: a case report // Injury.1984. — Vol. 16. — P. 21-22.

124. Beck C.S. Contusions of the heart // J. Amer. Med. Assoc. — 1935. —

125. Vol. 104, N2. —P. 109-113.

126. Beeler E. Beitrag zur Frage des Herzschadens nach stumpfer Gewalteiwirkung // Archiv fer Kreislaufforschung. — 1957. — Bd 27, N 3-4. — S. 236-288.

127. Belgerden S. Letalit„t bei Stumpfen Bauchtraumen mit commotiocerebri Kombine // Zbl. Chir. — 1975. — Bd 100, N 23. — S. 14361469.

128. Bright E.F., Beck C.S. Nonpenetrating wounds of the heart // Amer. Heart J. — 1935. — Vol. 10, N 3. — P. 293-321.

129. Calhoon J., Hoffmann T., Trinkle K. et al. Management of blunt rupture of the heart // J. Trauma. — 1986. — Vol. 26, N 6. — P. 495-502.

130. Cell death during ischemia: relationship to mitochondrial depolarization and ROS generation / J. Levraut, H. Iwase, Z.-H. Shao, T. Hoek, P. Schumacker // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - Vol. 284, Issue 2. -P. 549-558.

131. Clark D., Wiles C. Trauma rupture of the pericardium // Surgery. — 1983. — Vol. 93, N 4. — P. 495-503.

132. Chlortetracycline, a fluorescent probe for pH of calcium stores in cells / J. Jacob, D. Chandran, R. Sasidharan // Current Science. 2003. - Vol. 84, № 5. -P. 671-674

133. Correlation between cytosolic free calcium, contracture, ATP, and irreversible ischemic injury in perfused rat heart / C. Steenbergen, E. Murphy, J. Watts, R. London// Circulation Research. 1990. - Vol. 66. - P. 135-146.

134. Cowgill D., Campbell D., Clare D. et al. Ventricular septal defect due to nonpenetration chest trauma: use of the intra-aortio balloon pump // J. Trauma. — 1987. — Vol. 27, N9.— P. 1087-1090.

135. Demetriades. Traumatic Heart Disease. // J Trauma. 1998. Vol. 45, №3.-P. 534-539.

136. Dietrich A. Herzmuskelschfldigungen durch mittelbare Verletzungen in Kriege // Virch. Arch. — 1922. — Bd 237. — S. 373-378.

137. Dietz G. Gerichtliche Medizin ñ>r Juristen, Kriminalisten, Studierende der Rechtswissenschaften und Medizin. — Leipzig, 1965. — 236 s.

138. Dressler J., Feischer D., Koch R., Muller E. Troponin T in legal medicine //Lancet. — 1998. — Vol. 352, N 9121.— P. 38.

139. Edouard A.R., Benoist J.F., Cosson C. et al. Circulating cardiac troponin I in trauma patients without cardiac contusi // Intensive Care Med. — 1998,— Vol. 24, N6. —P. 569—573.

140. Friedberg C.K. Diseases of the heart. — Philadelphia; London, 1966.1. P. 1691-1706.

141. Glinz W. Problems by unstable thoracic wall and by cardiac injury due to blunt injury: Symposium paper // Injury. — 1986. — Vol. 17, N 5. — P. 322-326.

142. Henning K., Franke D. Herzruptur nach stumpfem Thoraxtrauma // Unfalheilkunde. — 1979. — Bd 82, N 7. — P. 297-305.

143. Hypoxia-reoxygenation induced increase in cellular Ca in myocytes and perfused hearts: the role of mitochondria / D. Stone, V. Darley-Usmar, D. Smith // J. Mol. Cell. Cardiol. 1989. - Vol. 21. P. 963-973.

144. Hirose Y., Miida H., Kanazawa H. et al. Severe pulmonary contusion with traumatic ventricular septal defect rest percutaneous cardiopulmonary support //J. Trauma. — 1999. — Vol. 46, N 3. — P. 515—518.

145. Hochrein M. Entstehung und Beurteilung der traumatischen Koronarinsufizienz // Dtsch. Med. Wschr. — 1950. — N 15. — S. 490^95.

146. Ilarch S.B., Billingham M.E. Miocardial contraction bands revisited // Hum. Pathol. — 1986. — Vol. 17, N 1. — P. 1-16.

147. Irving L., Krön M.D., Paul M. Cardiac injury after chest trauma // Crit. Care Med. — 1983. — Vol. 11, N 7. — P. 524-526.

148. Jarzinowski W. Contusions of the heart // J.A.M.A. — 1984. — N 10. — P. 109-113.

149. Johnson E. A strand of cardiac muscle. Its ultrastructure and the electrophysiological implications of its geometry / E. Johnson, J. Sommer // The J. of Cell Biology. 1967. Vol. 33. -P. 103-129.

150. Klaase J.M., Swaanenburg J.C., Zimmerman K.W. et al. The elevation of serum creatine kinase-MB level in trauma patients: myocardial damage // Ned. T. Geneesk. — 1998. — Vol. 142, N 17. — P. 962—965.

151. Khlbs F. Experimentelle Untersuchungen tber Herz und Trauma // Mit. Grenzgeb. Med. und Chir. — 1909. — Bd 19, H. 4. — 678-701 S.

152. Khlbs F., Strauü L.H. Herz und Trauma // Klin. Wschr. — 1932. — N 11. —S. 1572-1574.

153. Langer H., Demdt T. // Amer. Heart. J. — 1966. — Vol. 71, N 6. — P. 790-794.

154. Lanternler H., Khalife K., Queriot S. et al. Lyinfarctus du myocarde traumatique. A propos d}hine observation // Cardiologie. — 1983. — Vol. 22. — P. 91-94.

155. Leidner B., Adiels M., Aspelin P. et al. Standardized CT examination of the multitraumatized patient // Europ. Radiol. — 1998. — Vol. 8, N9. — P. 1630—1638.

156. Louchimo J. // Acta Chir. — Helsinku, 1967. Scand. Suppl., N 380. —60 p.

157. Martine T., Flynn T., Rowlands B. et al. Blunt cardiac rupture // J. Trauma. — 1984. — Vol. 24, N 4. — P. 287-290.

158. Measurement of extracellular pH, K(+), and lactate in ischemic heart / Marzouk S., Buck R., Dunlap L., Johnson T., Cascio W. // Anal. Biochem. 2002. -Vol. 308.-P. 52-60.

159. Meessen H., Poche R. Das Herz des Menschen. — Stuttgart, 1963.

160. Meguscher A. Lber traumatische Herzschaden // Wien. klin. Wschr. — 1952. — N 34. — S. 604-605.

161. Meiler E. Pathologisch-anatomische Voraussetzungen des Herzinfarktes // Hefte Unfallheilkunde. — Berlin, 1963. — N 75. — S. 6-7.

162. Mitochondrial modifications during rat thymocyte apoptosis: a study at the single cell level / Cossarizza A., Kalashnikova G., Grassilli E. // Exp. Cell Res. 1994. - Vol. 214. - P. 323-330.

163. Mochizuki S. Control of glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase in cardiac muscle / Mochizuki S., Neely J. // J. Mol. Cell Cardiol. 1979. - Vol. 3. -P. 221-236.

164. Moritz A.R., Atkins J.P. Cardiac contusion: an experimental and pathologic study // Arch. Pathol. — Chicago, 1938. — Vol. 25, N 4. — P. 445462.

165. Muir A. Further observations on the cellular structure of cardiac muscle / Muir A. // J. Anat. 1965. - Vol. 99. - P. 27-46.

166. Mullins L.J. Ion transport in Heart. Raven Press, New York, 1987.

167. Muwanga C., Cole R., Sload J. et al. Cardiac contusion in patients wearing seat belts // Injury. — 1986. — Vol. 17. — P. 37-39.

168. Ooi D.S., Isotalo P.A., Veinot J.P. Correlation of antemorten serum creatine kinase, creatine kinase-MB, troponin I, and troponin T with cardiac pathology // Clin. Chem. — 2000. — Vol. 46, N 3. — P. 338—344.

169. Pitz K., Qotz J., Hula J., Sacha I. Smrt mladeho muze po udem pestido hrudniky // Prakt. Lek. (Praha). — 1970. — Vol. 50, N 18. — P. 682-683.r

170. Reuter F. Herzerkrankungunfall unter besonderer BerFcksichtigung der direkten Kontusion des Herzens // Dtsch. Z. gericht. Med. — 1954. — N 42. — S. 573-581.

171. Riedinger F. Verletzungen und chirurgische Krankheiten des Thorax und seines Inhaltes // Dtsch. Chir. — 1888. — Lief. 42.

172. Rosenkranz K.A., Fritze E. Herzinfarkt und Bmstkorbtrauma // Hefte Unfallheilkunde. — Berlin, 1963. — N 75. — S. 29-34.

173. Rothman M., Peter R.H., Sealy W.C. Traumatic ventricular septal defect secondary to nonpenetrating chest trauma // Amer. J. Med. — 1970. — Vol. 48. —P. 127.

174. Schlomka G. Die mittelbar-traumatischen Herzchaden. — Berlin, 1956.

175. Scorretti C. Traumatic rupture of the anterior papillary muscle // Z. Rechtmed. — 1983. — Vol. 91, N 2. — P. 153-157.

176. Scripcary Q., Gavrilita L. Traumatismes thoraciques nonpenetrants swivis de contusions et de ruptures myocardiques // Ann. Med. Leg. — 1967. — Vol. 47,N2.—P. 203-211.

177. Sommer J. Cardiac muscle. A comparative study of Purkinje fibers and ventricular fibers / Sommer J., Johnson E. // J. Cell Biol. -1968. № 36(3). - P.497-526.

178. Spotnitz H. Macro design, structure, and mechanics of the left ventricle / Spotnitz H. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - № 119 (5). - P. 1053 - 1077.

179. Stojanov A., Konstantinov B., Mitov A. et al. Gunshot injures of chest and abdomen // Zbl. Chir. — 1977. —Vol. 102, N 11. —P. 684—689.

180. Swaanenburg J.C., Klaase J.M., DeJongste M.J. et al. Troponin I, troponin T, CKMB-activity and CKMB-mass as markers for myocardial contusion in patient who experienced blunt trauma // Clin Chim. Acta. — 1998. — Vol. 27, N2. —P. 171—181.

181. Takatsu A., Kamiy M., Ishyama I. The significance of contraction bands in cardiac trauma // Jpn. J. Legal. Med. — 1981. — Vol. 35, N 3. — P. 180-190.

182. Tillmann A. Autopsiebefunde nach Stumpfen Herztraumen // Schweiz. Med. Wschr. — 1956. — Vol. 86, N 22. — P. 648-650.

183. Warburg E. Subacute and chronic pericardial and myocardial lesions due to non-penetrating traumatic injuries. — Copenhagen; London, 1938.

184. Weigl E. Die Herzlesion als Folge stumpfer Brustkorbtraumen // Zbl. Chirurgie. — 1965. — H. 52. — S. 2509-2516.