Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология и морфогенез поражений мягких мозговых оболочек и головного мозга у плодов и детей при внутриутробном хламидиозе

На правах рукописи

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ МЯГКИХ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПЛОДОВ И ДЕТЕЙ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ХЛАМИДИОЗЕ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии (Кафедра патологической анатомии)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки

Удмуртской Республики, доктор медицинских наук, профессор В.Я. Глумов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор П.А. Самохин

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинский наук Л.В. Абрамовская

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия

Защита состоится " ¿9 " е>/ 1999 г. в ч. на заседании диссертационного Совета Д.084.04.03 в Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " о&_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хламидийная инфекция в настоящее время приобретает все большее значение в патологии детей раннего возраста. Среди новорожденных около 6-7% детей оказываются инфицированными хламидиями (Майчук Ю., 1993; Евсюкова И.И. и соавт. 1995; Зайцев B.C., 1995). При этом клинически у 35-50% новорожденных с внутриутробным хламидиозом регистрируются конъюнктивиты, у 11-20% -пневмонии, а в 60% наблюдений инфекция приобретает генерализованный характер (Муратова P.M. и соавт., 1989; Чиженок Н.И. 1990; Савиче-ва A.M., 1991). Наряду с определенными успехами медицинской науки в борьбе с внутриутробной хламидийной инфекцией, летальность при ней остается высокой и колеблется в пределах 7 - 24% (Иоакимов Н.В. и соавт., 1995; Шестаков А.Г., 1996).

Известно, что симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС), в виде изменения мышечного тонуса, угнетения физиологических рефлексов, болезненного крика и выраженного тремора конечностей, часто бывают ведущими в клинической картине внутриутробного хлами-диоза, особенно при генерализованной его форме (Летягин Е.И., 1997; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998). Тяжесть симптомов, их характер и динамика развития находятся в тесной связи со степенью зрелости плода (Евсюкова И.И. и соавт., 1995; Патрушева Е.И., 1995; Лупан И.Н., 1997, Теплякова С.А., 1998).

Несмотря на это в доступной литературе практически отсутствуют работы, которые были бы посвящены глубокому и целенаправленному изучению морфологии и морфогенеза поражений мягких мозговых оболочек (ММО) и головного мозга у плодов и детей разного возраста при внутриутробном хламидиозе с учетом степени их недоношенности и зрелости, а также длительности инфекционного процесса. В большинстве опубликованных работ, выполненных в основном клиницистами, морфологические изменения при хламидиозе носят описательный и фрагментарный характер, основаны на материале единичных наблюдений. Методические подходы, как правило, были направлены на реализацию клинических

задач, а не на глубокое изучение характера структурной дезорганизации органов.

Данные литературы о патологической анатомии ММО и головного мозга при хламидийной инфекции скудны и разноречивы. В.А. Цинзер-линг (1993), например, описывает преимущественно неспецифические изменения в оболочках и веществе головного мозга, которые сводятся к лим-фоцитарной инфильтрации их и вакуолизации цитоплазмы поврежденных клеток. При этом подчеркивается большое сходство морфологических изменений при хламидиозе и микоплазмозе. П.А. Самохин и соавт. (1992) впервые описали очаговые изменения в мягких мозговых оболочках головного мозга в виде серовато-белых очажков и полос. На основании макроскопической картины ими был предложен термин "ватообраз-ный менингит", описана его морфологическая картина. По данным П.А. Самохина "ватообразные" очаги под микроскопом имеют строение гранулем, центральная часть которых представлена волокнисто-гпыбчатыми массами белка и некротическим детритом. Работы ряда авторов свидетельствуют о том, что характер воспалительной тканевой реакции в ММО зависит от степени зрелости и возраста ребенка (Глумов В.Я. и соавт., 1995 и др.).

Принимая во внимание высокую распространенность внутриутробного хламидийного менингита, трудности клинической и морфологической диагностики заболевания, высокую летальность больных, а также отсутствие в литературе глубоких (специальных) исследований по морфологии и морфогенезу поражений ММО и головного мозга у плодов и детей раннего возраста при внутриутробном хламидиозе, делают данную проблему актуальной и своевременной для ее изучения.

Цель работы. Целью работы является изучение морфологии, морфогенеза и возрастных особенностей структурно-функциональной дезорганизации ММО и головного мозга при внутриутробном хламидиозе у плодов и детей раннего возраста с учетом степени их недоношенности и зрелости, а также длительности инфекционного (суперинфекционного) процесса.

Задачи исследования:

1. На архивом и собственном материале установить частоту и кли-нико-анатомические особенности внутриутробного хламидиоза у плодов и новорожденных.

2. Изучить морфологию и морфогенез поражений ММО и головного мозга при хламидиозе у плодов с разным гестационным периодом и умерших детей раннего возраста.

3. Изучить морфологические критерии макро- и микроскопической диагностики, морфогенез и условия возникновения внутриутробного хлами-дийного менингита. Разработать его морфологическую классификационную схему.

4. Определить строение отдельных морфологических вариантов (стадий) хламидийных гранулем в различных возрастных группах с уточнением наиболее типичных мест их локализации в ММО.

Научная новизна. С помощью современных морфологических методов исследования впервые глубоко и всесторонне изучены особенности структурных нарушений ММО и головного мозга у плодов, новорожденных и детей первого года жизни при хламидийной инфекции. Уточнены условия возникновения, морфогенез и топография наибольшего распределения хламидийных гранулем в различных отделах ММО. Выявлены и описаны светооптические и электронно-микроскопические признаки (неспецифические и специфические) хламидийного менингита. Впервые изучена динамика (стадии развития) гранулематозного процесса в ММО у плодов и детей раннего возраста при внутриутробном хламидиозе. На основании фактического материала впервые разработана морфологическая классификация хламидийного менингита с уточнением условий и механизмов формирования отдельных его разновидностей.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований, раскрывающие морфогенетические и патоморфологические аспекты поражений мягких мозговых оболочек и головного мозга у плодов и детей при внутриутробном хламидиозе, окажут несомненную помощь патологоанатомам в диагностике внутриутробной хламидийной инфекции и оформлении танатологического заключения на умерших детей и мертворожденных.

Полученные данные используются в практической деятельности врачей-патологоанатомов отделения детской патологии Республиканского па-тологоанатомического бюро города Ижевска, а также в учебном процессе при изучении перинатальной патологии студентами педиатрического факультета Ижевской государственной медицинской академии.

Результаты исследований имеют не только прикладное, но и фундаментальное значение, поскольку они вносят существенный вклад в общую патологию и морфогенез гранулематозных болезней, в динамику и статику реактивных и воспалительных процессов, протекающих в органах и тканях плодов и новорожденных при внутриутробном хламидиозе и представляют, по нашему мнению, интерес для исследователей и других медицинских работников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер и выраженность структурной патологии ММО, сосудистых сплетений и головного мозга при внутриутробном хламидиозе находятся в тесной зависимости от срока гестации плода и возраста ребенка, степени их доношенности и зрелости, а также длительности инфекционного (суперинфекционного) процесса.

2. Плодам раннего фетального периода, инфицированным хламидиями, более свойственны сосудистые, гемореологические и деструктивные изменения в исследуемых органах, плодам позднего фетального периода и детям раннего неонатального возраста (преимущественно у доношенных и зрелых) -экссудагивное и пролиферативное воспаление ММО, детям грудного возраста - гранулематозный менингит.

3. Весь комплекс морфологических изменений в ММО и хо-риоидальных сплетениях свидетельствует о хроническом волнообразном течении внутриутробного хламидиоза у новорожденных и детей грудного возраста. В морфогенезе хламидийных гранулем отчетливо прослеживаются стадии образования макрофагальной, полиморфноклеточной и рубцующейся гранулемы с исходом в склероз.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Удмуртского отделения ассоциации патологоанатомов России в 1994 и 1998 гг., научно-практической конференции "Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания финоугорс-ких народов" в 1995 г., на научно- практической конференции, посвященной 60-ти летию кафедры патологической анатомии ИГМА в 1995 г., на 1 съезде международного союза ассоциации патологоанатомов в 1995г., на 3-й межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири в 1996 г., на конференции молодых ученых ИГМА в 1996 г., на 1 съезде патологоанатомов России в 1997 г., на 4-й межрегиональной научно-практической конференции патологоа

натомов Урала и Западной Сибири, и Алтайского края в 1998 г. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 - в центральной, 3 - в международной печати, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 87-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 76-ю микрофотографиями, одним рисунком, пятью таблицами. Библиография включает 217 источников, в том числе 155 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Секционный материал охватывает 378 наблюдений плодов и детей с хламидийной инфекцией, умерших в разные сроки пре- и постнаталь-ного периода в родильных домах и детских больницах г. Ижевска за 19951998 г.г., что составило 23,8% от общего числа вскрытий плодов, новорожденных и детей грудного возраста.

С учетом различных периодов развития плодов и детей раннего возраста весь секционный материал распределен нами на 4 группы: 1-я группа включает плодов, умерших в ранний фетальный период с 4 степенью недоношенности; 2-я группа - плодов, умерших в поздний фетальный период с 1-3-й степенью недоношенности и доношенных; 3-я группа -умерших в ранний неонатальный период (доношенные и недоношенные с 1 - 4-й степенью); 4-я группа - детей, умерших в поздний неонатальный период и в грудном возрасте. В качестве контроля изучены объекты исследования от 20 плодов и детей без хламидийной инфекции.

Распределение секционного материала, отобранного для подробного клинико-морфологического исследования (378 случаев), по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Для выявления сочетанных инфекций проведены вирусологические и бактериологические исследования аутопсийного материала в лабораториях республиканской СЭС г. Ижевска. Полу-

ченные результаты приведены в таблице № 2.

Верификацию хламидийной инфекции проводили в лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Ижевска с помощью метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). В качестве материала использовали клеточную суспензию и мазки - отпечатки из мягких мозговых оболочек, сосудистых сплетений, головного мозга, легких, селезенки, печени и плаценты.

Таблица № 1

Распределение плодов по полу и возрасту

Номер Группы Группа 1 Группа 2 Группа 5 Группа 4 Всего

Мальчики 34 25 99 50 208

Девочки 31 31 82 26 170

ИТОГО 65 56 181 76 378

Таблица № 2

Частота "чистого" и ассоциированного с другими инфекционными агентами хламидиоза в различных возрастных группах

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

"Чистый" хламииоз 66,7% 62,1% 38,4% 9,8%

Микстинфекция 33,3% 37,9% 61,6% 90,2%

При изучении историй болезни детей, умерших с хламидийной и сочетанной инфекцией, мы обращали внимание на акушерский анамнез и состояние ребенка при рождении (оцениваемое по шкале Апгар), его массу, состояние нервной системы в динамике.

Основным методом исследования умерших больных была аутопсия трупа с детальным макро- и микроскопическим изучением морфологических изменений в тканях и системах организма. При этом основное внимание уделяли головному мозгу его оболочкам и сосудистым сплетениям.

После вскрытия полости черепа и выделения из нее полушарий головного мозга и мозжечка, их подвергали тщательному внешнему осмотру. Фиксировали внимание на состоянии ММО, устанавливали наличие в ней хламидийных гранулем, придерживаясь макроскопических признаков их диагностики, предложенных П.А. Самохиным (1992, 1993). К ним относятся узелки белесовато-серого цвета, локализованные в глубине борозд полушарий головного мозга по ходу полнокровных сосудов ММО. Определяли места наибольшей локализации хламидийных гранулем, их размеры, численную плотность.

Кусочки из различных отделов головного мозга, мозговых оболочек, а также сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга (не менее 2-3 от каждого умершего) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием их в спиртах возрастающей концентрации и заливкой в парафин (Меркулов Г.А., 1969). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для изучения соединительнотканой стромы, стенок сосудов и нервных волокон использовали окраску по Ван-Гизону, Маллори и импрегнацию серебром по Футу и Грос - Бильшовскому. Выявление окисного железа проводили методом Перлса. Выборочно ставилась ШИК- реакция. Прописи вышеперечисленных методов взяты из руководств по гистотехнике (Меркулов Г.А., 1977; Лилли Р. 1969; Саркисов Д.С.; Перов ЮЛ. 1996).

Для трансмиссионной электронной микроскопии материал фиксировали в 2,5-4% растворе глютаральдегида, приготовленного на 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,2), в течение 4 часов при 4°С, а затем фиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия и заключали в эпон 812 по общепринятой методике (Уикли Б., 1975). Ультратонкие срезы обрабатывали

уранилацетатом и цитратом свинца, а также контрастировали по Reynolds (1963). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим. Материал исследовали в электронном микроскопе JEM-100 (Япония).

Для растровой электронной микроскопии использовали кусочки ММО. После промывки в нескольких порциях физиологического раствора при температуре 37°С пробы фиксировали в 2% глютаральдегиде, приготовленном на 0,1 М фосфатном буфере (pH 7,4), в течение недели. Затем кусочки промывали в дистиллированной воде и обезвоживали в серии растворов ацетона. Высушенные методом критической точки в С02 препараты закрепляли на столики и покрывали платиной или золотом в стутере и исследовали в электронном микроскопе JOEL JSM-840 А (Япония).

Морфометрический анализ включал количественный подсчет клеток, инфильтрирующих ММО в местах ее экссудативного и пролифера-тивного воспаления. Подсчет клеток проводился с помощью сетки Г.Г. Автандилова (1990).

Полученные результаты обрабатывали статистическими методами на персональном компьютере с использованием компьютера IBM PC/AT и программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel и текстовый процессор Microsoft Word.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты наших исследований показали, что характер и степень поражений ММО, сосудистых сплетений и головного мозга при хлами-дийной инфекции отличаются полиморфизмом и зависят от гестацион-ного и постнатального возраста умерших плодов и детей первого года жизни.

Макроскопически мозговые оболочки у подавляющего большинства умерших плодов и детей отечны, утолщены с резко инъецированными сосудами и нередким развитием петехиальных и/или пятнистых кровоизлияний. В 53,1% случаев на поверхности ММО (преимущественно в глубине борозд по ходу полнокровных сосудов) определяются серовато-белые узелки размерами от 0,5 до 3 мм в диаметре, округлой или вытянутой формы. Центр бугорка обычно плотный с четкими контурами, а края его расплывчатые, постепенно переходящие в ММО. Более крупные узелки (диаметром 2-3 мм) чаще возвышаются над поверхностью ММО, тог-

10

да как мелкие образования (от 0,5 до 1 мм) располагаются в толще мозговых оболочек.

Наиболее часто (в 50,5% наблюдений) узелки регистрируются в сильвиевой борозде. Значительно реже хламидийные гранулемы выявляются в других топографических зонах полушарий головного мозга. В 2-х наблюдениях узелки были обнаружены в глубокой горизонтальной щели мозжечка.

Среди плодов, умерших в ранний фетальный период узелки определяются в 7,1% наблюдений, в группе плодов, умерших в поздний фетальный период - в 83,3%, несколько реже (в 72,1%) они регистрируются у детей раннего неонатального периода, а среди детей, умерших в позднем неонатальном периоде и в грудном возрасте они встречаются в половине наблюдений.

Примечательно, что гранулемы чаще встречаются среди доношенных и недоношенных детей (плодов) 1 и 2-й степени (84%, 63% и 61% соответственно). У недоношенных детей и плодов 3-й степени узелки в ММО регистрируются лишь в 25% случаев, у плодов с 4-й степенью недоношенности - только в 12% наблюдений.

Узелковые образования в ММО при внутриутробной хламидийной инфекции бывают множественными (71,7%) и единичными (28,3%). Множественные узелки встречаются обычно у доношенных и недоношенных детей 1-й степени (в 71,4% наблюдений). У глубоко недоношенных они, как правило, единичные и локализуются чаще всего в одном месте, преимущественно в латеральной борозде. У доношенных детей в отличие от глубоко недоношенных узелки чаще встречаются в различных областях ММО.

Необходимо отметить, что наряду с узелками (в местах их излюбленной локализации) в ММО наблюдаются также полосы помутнения без четких границ и плотного центра. Такого рода изменения наиболее характерны для недоношенных плодов и детей, а у доношенных они регистрируются в редких случаях и, как правило, в сочетании с гранулемами.

Что касается структурных нарушений головного мозга при внутриутробной хламидийной инфекции, то здесь они не имеют специфических черт. Вещество головного мозга характеризуется отечностью и набуханием, липнет к ножу. На разрезе оно часто синюшное, с хорошо заметными полнокровными и расширенными сосудами.

Боковые желудочки больших полушарий головного мозга были расширенными в 11,2% наблюдений. Причем их расширение среди детей 3-ей и 4-ой степенью недоношенности регистрируется в 13,7%, а среди доношенных и недоношенных с 1-ой и 2-ой степенью - в 10,2%. В большинстве наблюдений просветы желудочков содержат повышенное количество светлого прозрачного ликвора, а выстилающая их эпендима отличается гладкой и блестящей поверхностью. Хориоидальные сплетения обычно отечные, полнокровные. В ряде случаев наблюдаются очаги пе-ривентрикулярной лейкомаляции и субэпендимальные кровоизлияния диаметром до 5 мм с прорывом в боковые желудочки.

Гистологически у плодов 1 -й группы наблюдений в ММО и в хори-оидальных сплетениях регистрируются выраженные сосудистые и гемо-реологические нарушения, а также деструктивные изменения. Развернутой воспалительной реакции с отчетливыми экссудативными и пролифе-ративными процессами у них не наблюдается, а проявляется лишь возникновением в отдельных случаях небольших периваскулярных и очаговых инфильтратов. В большинстве наблюдений регистрируются лепто-менингиальные кровоизлияния. В 70,8% случаев кровоизлияния имеют выраженный диффузный характер. Быстро прогрессирующие расстройства кровообращения при внутриутробном хламидиозе приводят к ранним и значительно выраженным деструктивным изменениям в различных структурах ММО и хориоидальных сплетениях с развитием первичных очагов некроза и формированием вокруг них разной степени выраженности гранулемоподобных инфильтративно-пролиферативных процессов. В основе деструктивных изменений ММО и хориоидальных сплетений лежат, с нашей точки зрения, по меньшей мере три механизма дополняющих и усиливающих друг друга: 1) использование вегетирующими хламидиями энергетических и пластических ресурсов клеток хозяина (Щеголева Е.В. и соавт., 1989; Делекторский и соавт., 1990); 2) дисцирку-ляторные (гипоксические) повреждения, связанные с гемореологически-ми и гемодинамическими нарушениями; 3) прямое воздействие на клеточные структуры ММО токсинов хламидий и продуктов их метаболизма и распада тканей в результате резкого нарастания сосудисто-тканевой проницаемости (Толыбеков A.C., 1978; Дементьева Г.М., 1993). Гибель ме-нингоцитов к тому же сопровождается выходом из их цитоплазмы в суба-рахноидальное пространство множества жизнеспособных хламидий, что может быть составным компонентом развития у плодов и детей старшей

возрастной группы своеобразного суперинфекционного процесса.

В головном мозгу мертворожденных 1-й группы наблюдений регистрируются полнокровие мелких сосудов, периваскулярный и перицел-люлярный отек. Наиболее выраженное полнокровие определяется в субэ-пендимальной зоне. В белом веществе определяется невыраженный сетчатый периваскулярный и перицеллюлярный отек. Под эпендимой боковых желудочков определяется широкая зона малодифференцированных клеток глии с гиперхромными ядрами. В большинстве наблюдений гли-альные элементы равномерно распределены в субэпендимальном пространстве. В единичных наблюдениях глиальные клетки образуют клеточные узелки как в субэпендимальной зоне, так и в перивентрикуляр-ных участках белого вещества головного мозга.

У мертворожденных из 2-й группы наблюдений структурные изменения в ММО и головном мозгу отличаются большим полиморфизмом. У 28 % умерших плодов в поздний фетальный период регистрируется картина серозного или серозно-геморрагического менингита. Выявляемые у них при макроскопическом исследовании узелки в ММО, гистологически представляют собой незрелые (свежие) гранулемы, образованные преимущественно макрофагами с неоднородной цитоплазмой, содержащей хла-мидии. Кроме макрофагов в гранулемах встречается небольшое число лимфоцитов, менингоцитов и единичные фибробласты.

Электронно-микроскопически в цитоплазме макрофагов и менингоцитов, формирующих гранулемы, выявляется большое количество хпа-мидий, среди которых встречаются промежуточные (диаметром 300 нм) и ретикулярные (диаметром 1200 им) формы. Размножение хламидий приводит к выраженным изменениям внутриклеточных структур и гибели клеток.

В головном мозгу, преимущественно в субэпендимальной зоне отчетливо нарастают сосудистые изменения и гемореологические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям в нейроцитах, выраженному отеку органа и умеренному глиозу.

У умерших плодов и новорожденных из 3-й группы наблюдений патоморфология ММО и головного мозга характеризуется полиморфизмом, выраженными альтеративными и гемореологическими изменениями, а также воспалительными реакциями и фибропластическими процессами. Характер и выраженность структурных нарушений в органах находятся в прямой зависимости от степени доношенности и постнатального

возраста новорожденных. В 37 % случаев диагностируется серозный менингит, характеризующийся расширением субарахноидальных ячей, заполнением их гомогенным экссудатом, содержащим десквамированные менингоциты, макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты.

Дисциркуляторные и экссудативные изменения в подпаутинном пространстве ММО у умерших плодов в 65 % случаев сочетаются с грануле-матозом. Анализ материала показал, что несмотря на определенную стереотипность макроскопической картины при гранулематозном менингите, в структурных изменениях ММО определяются некоторые гистологические особенности, свойственные умершим с разной степенью гестации и постнатальным возрастом. У плодов с недоношенностью 3- 4 степени строение гранулем во многом совпадает со структурой узелковых образований, выявляемых у мертворожденных 2-й группы наблюдений. Однако у них отмечается более интенсивная пролиферация фибробластов и менингоцитов, а также повышенный фибриллогенез. Среди некротических масс, расположенных в центральной части гранулем, визуализируются отдельные фрагменты стенок субарахноидальных ячей. Площадь некроза в гранулемах, как правило, значительно превышает площадь зоны пролиферации клеточных элементов.

Напротив, у доношенных детей и плодов с 1-2 степенью недоношенности гранулемы образованы преимущественно пролиферирующи-ми менингоцитами, фибробластами, макрофагами, лимфоцитами и единичными лейкоцитами. Пролиферация фибробластов сопровождается разрастанием аргирофильных и коллагеновых волокон. Площадь центрального некроза в них уменьшается или не встречается вовсе. Просветы субарахноидальных ячей облитерированы соединительнотканной стро-мой. Среди клеток и волокнистого каркаса гранулем определяются про-лиферирующие капилляры. Центральная часть гранулем представлена вторичными очагами деструкции новообразованной соединительной ткани, которые выявляются в виде однородных некротических масс разной плотности с наличием клеточного детрита. В зоне образования гранулем помимо деструкции аргирофильных и коллагеновых волокон с большим постоянством определяется фрагментация и распад нервных элементов. Следует отметить, что площадь некроза в центре гранулем у более зрелых плодов обычно равна или меньше площади зоны пролиферации клеток. Ячеи субарахноидалыюго пространства, окружающие гранулемы, как

правило, расширены содержат серозный экссудат с примесью мононук-леаров и единичных лейкоцитов.

У доношенных детей, помимо вышеописанных гранулем, встречаются клеточные узелки, образованные пролиферирующими менингоци-тами, фибробластами, небольшим количеством мононуклеаров и не содержащие некроза в центральной их части. Необходимо подчеркнуть, что в одном и том же наблюдении могут встречаться гранулемы различного строения, что свидетельствует, по всей вероятности, о волнообразном течении воспалительного процесса, который обусловлен, по крайней мере, двумя факторами: суперинфицированием развивающихся в утробе матери плодов и нарастанием в них хламидийной "загрязненности", а также инвазией клеток хламидиями, попавшими в субарахноидальное пространство вследствие гибели предсуществующих "клеток-хозяев".

В отдельных наблюдениях в хориоидальных сплетениях регистрируются инфильтративно-пролиферативные васкулиты. Наряду с дисцир-куляторными нарушениями и фибропластическими процессами в строме хориоидальных сплетений наблюдаются воспалительный отек, набухание коллагена и выраженная мононуклеарная инфильтрация с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов. В ячеистых структурах содержатся макрофаги с неоднородной вакуолизированной цитоплазмой, в пе-ринуклеарных зонах которых содержатся мелкие кокковидные включения - тельца Хальберштедтера-Провачека.

В веществе головного мозга выявляются признаки сосудистой дистопии. Глиальные элементы здесь образуют небольшие узелки и перивас-кулярные муфты. В 10 % наблюдений в перивентрикулярной зоне (преимущественно у недоношенных плодов) регистрируются кровоизлияния, сопровождающиеся деструкцией матрикса и белого вещества головного мозга. В 3 % наблюдений обнаруживаются мелкие очаги колликвацион-ного некроза в субэпендимальных зонах.

У умерших детей из 4 группы наблюдений в ММО и хориоидальных сплетениях преобладают регенераторные и фибропластические процессы. У большинства умерших отмечается выраженное фиброзирова-ние субарахноидального пространства. Просветы субарахноидальных ячей сужены, часто деформированы, приобретают вытянутую форму. Стенки их утолщены вследствие разрастания коллагеновых волокон. Иногда в сосудистой оболочке отмечается вялая очаговая мононуклеарная инфильтрация.

В субарахноидальных пространствах нередко выявляются гранулемы различного гистологического строения. Однако преобладающими клетками в них являются фибробласты, среди которых отчетливо визуализируются коллагеновые волокна и редко - мелкие фокусы некроза. Кроме гранулем в подпаутинном пространстве определяются очаги склероза и фиброзные рубцы, развивающиеся в исходе гранулематоза. Фиброплас-тические процессы в подпаутинном пространстве иногда сочетаются с накоплением в субарахноидальных ячеях серозного экссудата. В большинстве наблюдений альтеративные изменения в стенках субарахноидальных ячей слабо выражены и носят мелкоочаговый характер. Паутинная оболочка характеризуется очаговой пролиферацией менингоцитов. В одном случае в паутинной оболочке выявлены псаммомные тельца.

В хориоидальных сплетениях, преимущественно вокруг сосудов, регистрируются выраженная пролиферация фибробластов и разрастание кол-лагеновых волокон. Среди фиброзных тяжей определяются псаммомные тельца. В одном наблюдении в дистальных отделах ворсин хориоидальных сплетений обнаружены кисты (от 0,3 до 0,7 мм в диаметре), выстланные крупными клетками (до 20-30 мкм) с оптически светлой цитоплазмой. Во всех наблюдениях регистрировалась очаговая пролиферация хо-риоидального эпителия.

В головном мозгу преобладают гемодинамические и гемореологи-ческие нарушения. В 18,2 % случаев в субэпендимальной зоне выявляются диапедезные кровоизлияния, в 9,1 % - очаги лейкомаляции. На месте предсуществовавших очагов некроза и кровоизлияний формируются кисты с глиальной выстилкой. Постоянно в субэпендимальном матриксе и в перивентрикулярных зонах белого вещества головного мозга регистрируется очаговый шиоз. Часть нейронов субэпендимальной зоны в состоянии тяжелой дистрофии и некробиоза. Пролиферирующая вокруг них глия формирует неотчетливые нейронофагические узелки.

Следует отметить, что на нашем материале внутриутробная хлами-дийная инфекция нередко (в среднем 55,8% случаев на все группы наблюдений) сочеталась с другими микроорганизмами - вирусами, бактериями и грибами рода Candida. Проведенные морфологические исследования ММО, сосудистых сплетений и вещества головного мозга при "чистом" хламидиозе и в случаях сочетания его с другой внутриутробной инфекцией не выявили сколько-нибудь существенных особенностей в патоморфологических картинах.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что в клинической картине внутриутробного хламидиоза у детей раннего возраста отчетливо выступают нарушения со стороны ЦНС. У 53,2% плодов и детей раннего возраста хламидийная инфекция сопровождается образованием в ММО серовато-белесоватых узелков (бугорков) и полос, располагающихся преимущественно в глубине борозд по ходу резко полнокровных сосудов.

Объемная плотность и число гранулем, а также их размеры и локализация в значительной степени зависят от возраста умершего ребенка: у доношенных детей (по сравнению с недоношенными) количественное содержание их несомненно выше и выявляются они не только по ходу силь-виевой борозды, но и в других отделах ММО.

Весь ход динамики воспалительного процесса в ММО у плодов и детей раннего возраста при внутриутробной хламидийной инфекции сопровождается системой воспалительно-тканевых реакций с развитием эк-ссудативнош (серозного, серозно-геморрагическош, серозно-дескваматив-ного) менингита, более свойственного детям раннего неонатального периода (37%) и пролиферативного (гранулематозного) с образованием мак-рофагальных (незрелых) гранулем, которые чаще регистрируются среди плодов позднего фетального периода (83,3 %). Полиморфноклеточные (зрелые) и фибропластические (рубцующиеся) гранулемы с исходом в склероз более характерны детям первого года жизни. На основании вышеизложенного мы предлагаем морфологическую классификацию хла-мидийного менингита:

1. Инфильтративно-некротический менингит с образованием гра-нулемоподобных структур (свойственен 1-й группе наблюдений).

2. Экссудативный менингит (наиболее характерен для 3-й группы наблюдений):

2.1. серозный

2.2. серозно-геморрагический

2.3. серозно-десквамативный

3. Пролиферативный (гранулематозный) менингит

3.1. с преобладанием молодых (макрофагальных) гранулем (чаще встречающийся во 2-й группе наблюдений)

3.2. с преобладанием зрелых (полиморфноклеточных) гранулем (более свойственный 3-й группе наблюдений)

3.3. с преобладанием рубцующихся гранулем (более ха-

рактерный для 4-й группы наблюдений)

Важно подчеркнуть, что в одних и тех же возрастных группах (чаще в позднем фетальном и раннем неонатальном периодах) и даже у одного и того же умершего в ММО можно встретить гранулемы, находящиеся на разной стадии их развития. Это свидетельствует о хроническом волнообразном течении патологического процесса, обусловленного суперинфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Внутриутробный хламидиоз у умерших плодов и детей раннего возраста встречается в 23,8% наблюдений, клинически часто проявляется неврологическими симптомами, морфологически - полиморфными структурными изменениями в мягких мозговых оболочках, сосудистых сплетениях и веществе головного мозга, отчетливо регистрирующихся в ранний неонатальный период.

2. Характер и степень выраженности морфологических изменений в исследуемых органах находятся в тесной зависимости от срока геста-ции и зрелости плода, возраста новорожденного и грудного ребенка, длительности инфекционного (суперинфекционного) процесса. Микст-инфекция практически не изменяет общую картину структурных нарушений в органах свойственных хламидийной инфекции.

3. У плодов, умерших в ранний фетальный период, преобладают сосудистые изменения, гемореологические нарушения и деструктивные процессы с образованием первичных очагов некроза, формированием гра-нулемоподобных образований, развитием вялых экссудативно-инфильт-ративных реакций и наличием хламидий в клеточных элементах мозговых оболочек и хориоидальных сплетений.

4. У умерших плодов в позднем фетальном периоде (особенно у доношенных и зрелых) нередко (в 16,7% наблюдений) определяется картина экссудативного (чаще серозного или серозно-геморрагического) и/ или инфильтративно-пролиферативного менингита (83,3%), развивающегося преимущественно вокруг первичных очагов деструкции с формированием макрофагальных (незрелых) гранулем, содержащих тельца хламидий.

5. У детей, умерших в ранний неонатальный период, хламидийный менингит наиболее выражен, регистрируется в 86,3% наблюдений и проявляется в виде двух основных форм: 1) экссудативного (серозного, се-розно-десквамативного) и 2) гранулематозного с преобладанием незре-

лых (макрофагальных) и зрелых (полиморфно-клеточных) узелков, в которых с большим постоянством выявляются хламидии.

6. Детям позднего неонатального периода и грудного возраста наиболее свойственны гранулематозные менингиты с преобладанием скле-розирующихся (рубцующихся) гранулем и нередким развитием в них дис-циркуляторных (гипоксических) некрозов клеточно-волокнистых структур (по типу фибриноида), не содержащих, как правило, хламидий. В исходе гранулем развивается очаговый фиброз.

7. Размеры и объемная плотность хламидийных гранулем в мягких мозговых оболочках связаны с возрастом плода и ребенка. У доношенных новорожденных и детей грудного возраста по сравнению с недоношенными и мертворожденными они крупнее (достигают 3 мм в диаметре) и многочисленнее, выявляются не только по ходу сильвиевой борозды, но и в теменной доле, сагиттальной области и на медиальной поверхности полушарий головного мозга.

8. Сочетание экссудативной и пролиферативной воспалительных тканевых реакций в мозговых оболочках и сосудистых сплетениях с наличием гранулем в разных стадиях их развития у одной и той же возрастной группы наблюдений и даже у одного и того же умершего свидетельствует о прогрессирующем волнообразном течении внутриутробного хламидиоза у плодов и детей раннего возраста.

9. Выявленные структурные изменения в головном мозгу плодов и детей раннего возраста при внутриутробном хламидиозе имеют скорее реактивно-адаптивный характер и не сопровождаются воспалительными изменениями органа. В клеточных элементах мозговой ткани тельца хламидий не выявляются, что может свидетельствовать о надежности гемато-энцефалического барьера.

Практические рекомендации

Высокий процент (71,2) клинически нераспознанного внутриутробного хламидиоза накладывает на патологоанатома обязанности достоверной верификации данной инфекционной патологии у умерших плодов, новорожденных и детей раннего возраста. На секционном материале внутриутробный хламидиоз может быть диагностирован с помощью:

- макроскопического выявления специфических хламидийных гранулем (размерами от 0,5 до 3 мм) - патогномоничных для данной инфекции,

локализующихся в мягкой мозговой оболочке в основном в сильвие-вой борозде, в парасагиттальной зоне и в теменной области;

- обнаружения в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином или шифф-йодной кислотой, телец Хальберштедтера-Провачека в виде базофильных или оксифильных включений в перинукле-арной зоне цитоплазмы макрофагов и менингоцитов;

- реакции иммунофлюоресценции, проведенной на мазках-отпечатках с внутренних органов, обработанных ФИТЦ-меченными хламидийны-ми антителами, в которых хламидии светятся внутри- и внеклеточно зеленым цветомрлектронной микроскопии, позволяющей выявить ретикулярные и элементарные тельца хламидий разрозненно или группами как внутри клеток, так и внеклеточно.

Для правильного танатологического заключения и установления непосредственной причины смерти плодов и детей раннего возраста патологоанатому необходимо установить наличие генерализованной формы внутриутробной хламидийной инфекции с развитием соответствующих структурных нарушений во многих органах (легких, печени, ЖКТ, конъюнктиве и др.) и особенно в мягких мозговых оболочках и хориоидальных сплетениях, при отсутствии другой более тяжелой патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зворыгин С.А., Баженов E.JL, Глумов В.Я., Терехов В.З. Структурная организация и реактивность мягких мозговых оболочек головного мозга у новорожденных. //2 нейрогистологическая конференция посвященная памяти чл. - корреспондента АН СССР и АМН СССР И.Г. Колосова: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1994. - С.27-28.

2. Глумов В.Я., Зворыгин С.А., Баженов E.JL, Терехов В.З. Пато-морфология и морфогенез поражений мягких мозговых оболочек у детей при хламидиозе /В кн.: Состояние окружающей среды и здоровье детей. //Матер, конф,- Ижевск,-1995. - С.145-146.

3. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов E.JL, Протопопова Н.Е. Патоморфология внутриутробного хламидиоза//Сб. Тезисов 1 Междунар. съезда союза ассоциаций патологоанатомов 03-06 окт. - М., 1995. - С.62.

4. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов ЕЛ. Пато - и морфогенез поражений оболочек мозга у детей при хламидийной инфекции //Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: Мат. рес-публ. научно-практической конф. - Ижевск, 1995. - С.39.

5. Колушова H.A., Столович М.Н., Зворыгин С.А., Рупасова Н.М. Клинические и патоморфологические особенности внутриутробного хламидиоза //Дети Удмуртии: сб. научных работ. - Ижевск, 1995. - С. 72-75.

6. Торопова М.М., Колесникова М.Б., Зворыгин С.А., Буравлева A.M. и соавт. Клинико-морфологическая характеристика новорожденных погибших от хламидийной инфекции //Дети Удмуртии: Сб. научных работ. - Ижевск, 1995. - С. 72-75.

7. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов Е.Л., Буравлева A.M., Терехов В.З. Морфологические основы хламидийного менингита у детей //Российские морфологические ведомости. - Москва, 1996. - № 4,-С. 54-56.

8. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов Е.Л., Буравлева A.M., Терехов В.З. Морфология и морфогенез внутриутробного хламидийного менингита /Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов (21 - 24 янв. 1997). - Москва, 1996. - С. 80-81.

9. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов ЕЛ., Терехова Т.В. и соавт. Нарушение ликворо-гематического барьера при внутриутробном хламидиозе //В кн.: Гомеостаз и инфекционный процесс. - Саратов, 1996.-Ч.1.-С. 106.

10. Zvorigin S., Glumov V., Bazhenov Е., Ivanova G. Morphometry of

Chlamidia Granulomas of Newborn Pia Mater Encephali //10th International Conference on Diagnostic Quantitative Pathology /October 28 to November 1, 1996, Abstracts. - Sendai, Japan, 1996. - P. 125.

11. Zvorigin S.A., Pactukhov L.Yu.,Glumov V.Ya., Bazhenov E.L., Buravleva A.M. andTerekhov V.Z. Pato- and Morphogenesis of Pia Mater EncephaliDamages in Children whith Chlamidiosis / XV th European Congress of Phatology, Cjpenhagen, Denmark, September 3-8,1995, Abstracts //Patology Res. And Practice.- Auguust 1995. - Vol. 191. - № 7-8.-P. 749.

12. Зворыгин С. А. Электронномикроскопическое исследование мягких мозговых оболочек //Труды молодых ученых ИГМА. - Ижевск, 1996.-С. 20.

13. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов E.JI., Терехов В.З. и со-авт. Патоморфология сосудов оболочек головного мозга при хламидиозе новорожденных //Труды ИГМА. - Ижевск, 1996. - том. 34. - С.25-27.

14. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов E.JL, Терехов В.З. и со-авт. Патоморфология сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга при внутриутробном хламидиозе //Актуальн. вопр. Патологической анатомии. - Омск, 1998. - С. 64-65.

15. Глумов В.Я., Зворыгин С.А., Баженов E.JL, Терехов В.З., Бурав-лева A.M. Клинико-морфологическая характеристика и диагностика внутриутробного хламидилза (Информационное письмо). - Ижевск, 1998. -И с.

16. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов E.JL, Буравлева A.M. и соавт. Клинико- анатомический анализ хламидийной внутриутробной инфекции //Человек и его здоровье: Сб. научных работ - Курск, 1998. -Вып. 1.-С. 29-31.

17. Zvorigin S.A., Glumov V.Ya., Bazhenov E.L., Terekhov V.Z., Rogozhin D. V. The pathomorphism of pia mater, brain and lungs in intrauterine chlamydiosis //Archives D'Anatomie et de Cytologic Pathology. -1998. - V.46. -№5-6.-P.573 (1165).

18. Зворыгин C.A. Внутриутробный хламидиоз. Обзор литературы. //Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии / Матер, республ. научн.-практич. конф. - Ижевск, 1999. - С. 104-108.

19. Зворыгин С.А., Глумов В.Я., Баженов E.JI., Терехов В.З. Морфологические варианты внутриутробного хламидийного менингита // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии /Матер, республ. научн.- практич. конф. - Ижевск, 1999. - С. 108-112.