Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологический и клинико-эндоскопический анализ болезни искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки

11-2 864

На правах рукописи

Кутепов Антон Вадимович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕЗНИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА, СФОРМИРОВАННОГО ИЗ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТРУБКИ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Лапий Галина Анатольевна Чикинев Юрий Владимирович

Любарский Михаил Семенович Волков Александр Михайлович

Ведущая организация:

Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Защита диссертации состоится «_» _2011 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

российская

государственная

библиотека

2011 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Реконструктивная пластика пищевода, выполняемая при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, в настоящее время остается одним из наиболее сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Большое число разнообразных заболеваний и повреждений пищевода, которые требуют оперативного лечения, отличаются тяжестью течения, высокой частотой инвалидизации, развитием тяжелых и опасных для жизни осложнений. Врождённая непроходимость пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические и ожоговые стриюуры, нейро-мышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, и количество эзофагопластик с каждым годом увеличивается (Саенко В.Ф. и др., 1994; Черноусов А.Ф. и др., 2000, 2001; Бакиров A.A., 2001; Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Watson T.J. et al., 1998; Samuel M. et al., 1999; Devaney EJ. et al., 2001; Fu J.H., 2008; Spitz L., 2009).

Характерными особенностями операций на пищеводе являются обширность вмешательства, большая травматичность, значительная продолжительность и сложность выполнениям Высокая послеоперационная летальность длительное время заставлял^ останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разделять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов.

Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика. Большинство хирургов отдают предпочтение эзофаго пластике с использованием изоперистальтической желудочной трубки, считая ее наиболее физиологичной в функциональном отношении и безопасной с технической точки зрения (Черноусов А.Ф. и др., 1990; Кролевец И.П., Демин ДЛ., 1996; Мирошников Б.И. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2009; Helardot Р., 2003; Gupta N.M., Gupta R., 2004; Gounot E. et al., 2006; Makuuchi H., 2008).

Достигнутый к настоящему времени уровень развития хирургической техники и совершенствование способов анестезиологии и реаниматологии определили переход центральных аспектов проблемы реконструкции пищевода из области интра- и периоперационных осложнений в сторону реабилитации и поздних осложнений эзофагопластики. Главной задачей эзофагопластики на современном этапе является хороший отдаленный прогноз и достойное качество жизни пациентов. В этом контексте болезнь искусственного пищевода выступает в роли ключевого критерия при оценке результатов хирургического лечения заболеваний пищевода (Чернявский A.A. и др., 1999; Черноусов А.Ф. и др., 2002,2008; Оскрепсов В.И. и др., 2003; Banki F. et al., 2002; Rice T.V., 2006; Nakajima M. et al., 2007; Ruiz-Elizalde A.R. et al., 2009).

Частота развития болезни искусственного пищевода, по данным разных авторов, варьирует в широком диапазоне, от 10 до 50%, и в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению (Бейсебаев A.A. и др., 1995; Черноусов А.Ф. и др., 2000; Чикинев Ю.В. и др., 2005; Джафаров Ч.М.^ Джафаров Э.Ч., 2007). Более того, в отдаленный период после первичной пластики 23,5 - 47,0% пациентов нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Ба-киров A.A., 2001; Ручкин Д.В., 2006; Андреещев С.А. и др., 2008; Young М.М. et al., 2000; Andres A.M. et al., 2007).

Возрастающее количество пациентов после эзофагопластики, в том числе работоспособного возраста, с большой ожидаемой продолжительностью жизни, диюует необходимость всестороннего изучения болезни искусственного пищевода с проведением интегральных исследований на основе тесного взаимодействия специалистов различных медицинских направлений.

Современные успехи в изучении патологии искусственного пищевода основаны на развитии представлений о ее морфологическом субстрате, что легло в основу создания новой классификации болезней искусственного пищевода (Черноусов А.Ф. и др., 2008). Вместе с тем, следует признать, что большинство исследований, касающихся морфофункционального состояния желудочной трубки, базируются на различных методах рентгеноскопии и эндоскопической визуализации (Сонц Г.М, 1988; Кобак М.Э., 1991; Кочетков A.B. и др., 1999; Голуб A.M. и др., 2003; Ручкин Д.В., 2006; Черноусов Ф.А. и др., 2008; Terashima T. et al., 2005; Fu J.H. 2008; Kim H.K. et al., 2008; Williams V.A. et al., 2008).

Значительно меньше работ, в которых освещаются тканевые и клеточные аспекты реорганизации желудочного трансплантата после эзофагопластики. Представленные в них сведения во многом неоднородны, разрозненны и отражают широкий спектр патологических феноменов. В отдельных сообщениях приводятся данные о возникновении и развитии в желудочной трубке ишемических расстройств, некротических и воспалительных изменений, явлений дистрофии, атрофии и фиброза, эрозивно-язвенных дефектов, редкие наблюдения неоплазий (Джачвадзе Д.К., 2001; Лапий Г. А. и др., 2005,2008; Pineschi A. et al., 1985; Chou S.H. et al, 1995; Samuel M. et al., 2001; Shigemitsu K. et al., 2002; Mochizuki Y. et al., 2003; Hazebroek E.J. et al., 2008).

Единого мнения о структурных основах болезни искусственного пищевода до настоящего времени не сложилось. Струюурные механизмы, как и причины возникновения патологических состояний желудочной трубки окончательно не выяснены. Остаются предметом дискуссий общебиологические аспекты патоморфологических феноменов, развивающихся в трансплантате в условиях эзофагопластики. Важным моментом является тот факт, что патологические процессы в искусственном пищеводе тесно взаимосвязаны с адаптационными изменениями трансплантата и не мо-

гут рассматриваться изолированно. Все это не позволяет обобщить пласт накопленной информации и сформулировать представление о патомор-фологии болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.

Цель исследования — изучить патоморфологические и клштико-эн-доскопические характеристики патологических состояний искусственного пищевода у пациентов после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода.

Задачи исследования:

1) Изучить клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические особенности желудочной трубки при синдроме непроходимости (стеноз эзофагогастроанастомоза), гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;

2) Исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза при стенозах эзо-фагоанастомоза, гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;

3) Оценить ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики;

4) На основании клинико-патоморфологических сопоставлений выявить основные структурные характеристики болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.

Научная новизна. Впервые в рамках комплексного клинико-пато-морфологического исследования рассмотрены структурные проявления болезни искусственного пищевода после одномоментной пластики желудочной трубкой, выполненной при доброкачественных заболеваниях пищевода. Представлена патоморфологическая характеристика стриктуры эзофагогастроанастомоза, гастропатии трансплантата, демпинг-синдрома на органном, тканевом и клеточном уровнях. Показано, что патологические синдромы после эзофагопластики ассоциируются с морфофункциональ-ными изменениями слизистой оболочки трансплантата, что чаще всего реализуется развитием атрофически-склеротического процесса различной степени выраженности. Наиболее общими событиями являются дистрофия и гиперсекреция покровно-ямочного эпителия, атрофическая перестройка фундальных желез, реорганизация гладкомышечных компонентов, лим-фоплазмоцитарная инфильтрация и склеротические изменения стромы.

Впервые определены особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки желудочной трубки при некоторых патологических состояниях после эзофагопластики. Установлено, что при стенозах эзофагогастроанастомоза ведущими являются выраженные изменения в соединительнотканном компартменте слизистой оболочки - фиброз собственного слоя, гипертрофия мышечной пластинки, очаги периваскулярного склероза. При гастропатии трансплантата к ключевым моментам относятся значительные дистрофически-атрофические изменения покровно-ямоч-

ного эпителия и фундальных желез, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственного слоя. При контаминации желудочной трубки Н.ру1оп отмечено увеличение лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и гиперплазия лимфоидных фолликулов.

Впервые исследована ультраструктура слизистой оболочки желудочного трансплантата в отдаленном периоде после эзофагопластики. Установлена гетерогенность ультраструктурных модификаций клеточных популяций эпителия, что отражает интенсификацию цитопротективных механизмов слизистой оболочки (малоизмененные мукоциты с высокой секреторной функцией), нарушение кислотно-пептической секреции (незрелые париетальные клетки, микст-кпетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами), повреждение эпителиоцитов (клетки с дистрофически-дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл).

Впервые продемонстрирован полиморфизм ультраструктурной организации гладкомышечных клеток в слизистой оболочке желудочной трубки. В популяции лейомиоцитов выявлены гипертрофированные глад-комышечные клетки с малоизмененной ультраструктурой, обнаружены лейомиоциты с признаками внутриклеточного биосинтеза и редукцией миофиламентов, встречаются дегенеративно-измененные гладкомышеч-ные клетки. Отмечено, что гипертрофия гладкомышечных волокон ассоциируется с интенсификацией коллагенообразования в слизистой оболочке желудочного трансплантата после эзофагопластики.

Основпые положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде после пластики пищевода желудочной трубкой у пациентов формируются патологические состояния искусственного пищевода. Превалируют стриктуры эзофагогастроанастомоза, развивается гастропатия трансплантата, реже встречается демпинг-синдром. Патологические синдромы после эзофагопластики характеризуются определенными клиническими симптомами и рядом рентгенологических и эндоскопических признаков.

2. Патологические состояния искусственного пищевода ассоциируются с морфологическими изменениями слизистой оболочки, основу которых составляет сочетание струюурных реакций приспособительного и патологического генеза. При стенозах эзофагогастроанастомоза доминируют склеротические изменения соединительнотканного компартмента в сочетании с гипертрофией и фиброзом мышечной пластинки слизистой оболочки. При гастропатии трансплантата ведущими являются дистро-фически-атрофичсские изменения покровно-ямочного эпителия и желез одновременно с выраженной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки.

3. Ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики отражают модуляции секреторного процесса эпителия (малоизмененные мукоциты

с высокой секреторной функцией, микст-клетки, незрелые париетальные клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами, поврежденные эпителиоциты) и гетерогенность гладкомышечных клеток (гипертрофированные гладкомышечные волокна, лейомиоциты с признаками синтетической функции, поврежденные гладкомышечные клетки).

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о закономерностях структурных изменений желудочной трубки в отдаленном периоде после эзофагопластики, что имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза болезни искусственного пищевода. Результаты исследования раскрывают многообразие стругаурных перестроек слизистой оболочки трансплантата, что определяет необходимость интегральной оценки морфофункционального состояния искусственного пищевода на основе применения методов клинико-рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического анализа.

Представленные материалы показывают, что замещение пищевода желудочной трубкой у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода позволяет успешно восстановить способность перорального питания. Данные работы о характере патологических синдромов после эзофагопластики обосновывают целесообразность длительного диспансерного наблюдения, что будет способствовать своевременному выявлению патологических состояний искусственного пищевода и позволит действенно проводить эндоскопическую и медикаментозную коррекцию этих нарушений.

Важное практическое значение имеют выявленные патоморфоло-гические характеристики слизистой оболочки желудочной трубки при патологических синдромах после эзофагопластики, которые Ъледует использовать в работе врачей-патологоанатомов при анализе патологических изменений искусственного пищевода по материалу биопсий. Обозначенные критерии оценки структурной реорганизации желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза могут быть применены при рассмотрении вопросов диагностики и прогноза болезни искусственного пищевода. Результаты проведенной работы показывают, что пациентам после выполнения реконструктивных вмешательств рационально проводить комплексное клинико-патоморфологическое исследование искусственного пищевода.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования используются в работе хирургической клиники, в отделениях торакальной хирургии и эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», в педагогической работе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на УП Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), I международной конференции

по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопию) (Казань, 2008), Ш международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения 2009» (Санкт-Петербург,

2009), II межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе» (Новокузнецк, 2009), 12 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (Санкт-Петербург,

2010), межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован таблицами и рисунками (эзофагограммы, эндофотограммы, микрофотографии, элек-тронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено комплексное клинико-патоморфологическое исследование 46 пациентов с болезнью искусственного пищевода, перенесших эзофагопластику по поводу доброкачественных заболеваний пищевода (19 мужчин и 27 женщин в возрасте от 20 до 63 лет). Операции в объеме экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой были выполнены в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница» в период с 1996 по 2010 год. Целью хирургических вмешательств являлось восстановление перорального питания у пациентов с доброкачественными поражениями пищевода: рубцовое сужение пищевода после химического ожога (14 случаев), аха-лазия пищевода П1 — IV степени (24), осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (8).

В сроки от 1 месяца до 8 лет после эзофагогастропластики проводился клинико-морфологический мониторинг патологических состояний искусственного пищевода. Диагноз болезни искусственного пищевода базировался на результатах клинического, рентгеноскопического и эн-

Изучение болезни искусственного пищевода проводили по группам, выделенным на основании ведущего патологического синдрома.

I группу составили 25 пациентов (12 мужчин и 13 женщин в возрасте 20

— 60 лет) с нарушением проходимости искусственного пищевода, вызванным стенозом эзофагогастроанастомоза. В большинстве случаев сужение соустья формировалось в течение первого года после эзофагопластики за счет рубцового процесса, степень сужения у разных пациентов варьировала от незначительной до выраженной.

Во II группу включены 16 пациентов (6 мужчин и 10 женщин в возрасте 28 — 63 лет), у которых имелись признаки гастропатии трансплантата, но без нарушения проходимости эзофагогастроанастомоза: эритематозная гастропатия (7 наблюдений), эрозивно-эритематозная (1), смешанная гас-тропатия (8). У 1 пациента из этой группы вследствие несостоятельности швов трансплантата сформировался трахеопищеводный свищ.

В III группу наблюдений вошли 5 пациентов (1 мужчина и 4 женщины в возрасте 27 — 56 лет), у которых болезнь искусственного пищевода проявлялась преимущественно вегетативными реакциями, расцененными как демпинг-синдром легкой (3 случая) и средней (2) степени тяжести.

Методы клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований. Всем пациентам проведено обследование по диагностической схеме, включающей общеклинические анализы, рентгеноскопическое и эндоскопическое исследование искусственного пищевода. Клиническая картина оценивалась на основании данных общего осмотра, сбора жалоб и анамнеза, физикальных методах обследования (пальпация, перкуссия, аускультация). Во всех случаях выполняли общеклиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, проводили запись электрокардиограммы.

Рентгеноскопическое исследование искусственного пищевода проводили с использованием жидкой бариевой взвеси на рентгеновской установке «Siemens» (Германия) с цифровой обработкой изображения. При наличии у пациента дисфагии Ш - IV степени для визуализации суженных до 1

— 2 мм участков искусственного пищеводов, а также при подозрении на пищеводно-респираторный свищ исследование выполнялось с использованием водорастворимых контрастных веществ (омнипак, урографин). Оценка данных проводилась в режиме реального времени.

Оценивали акт глотания, размер просвета и проходимость эзофагогастроанастомоза. При сужении анастомоза учитывали его степень и протяженность, наличие супрастенотического расширения, заброс контраста в трахею. Определяли форму трансплантата, особенности контрастирования стенок, наличие содержимого в просвете, признаки деформации. Фиксировали время прохождения и эвакуации бариевой взвеси в тонкий

отдел кишечника. Отмечали наличие или отсутствие рефлюкса и маятни-кообразных движений контраста в пищеводе.

Эндоскопическое исследование выполняли с помощью фиброэндос-копов GIF хР 20, GIF xQ 30, GIF xQ 40 либо V 70 («Olympus», Япония) с цифровой обработкой изображения. Использовалась цифровая эндоскопическая видеосистема «Olympus» CV-70, которая состоит из системного блока CV-70 с эндоскопом GIF V-70 и сменной видеокамеры OVC-70 «Olympus», видеомонитора фирмы «Sony» PVM-14N5MDE и видеомагнитофона «Sony» SVO-9500.

Определяли величину и форму просвета соустья, границу перехода в трансплантат. Оценивали рельеф поверхности и эластичность стенок желудочной трубки, наличие очагов гиперемии и атрофии слизистой оболочки, характер содержимого в просвете, состояние привратника. После детального осмотра искусственного пищевода выполняли биопсию слизистой оболочки трансплантата и эзофагогастроанастомоза для последующего патоморфологического исследования.

Методы патоморфологического исследования бноптатов искусственного пищевода. Биоптаты слизистой оболочки искусственного пищевода делили на два фрагмента, большую часть использовали для светомикроскопического исследования, меньшую — для электронной микроскопии.

Фрагменты ткани, предназначенные для светоогггического анализа, фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, подвергали стандартной гистологической проводке и заливали в смесь воска и парафина. Парафиновые срезы красили гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, ШИК-методом, по ван Гизону с докрашиванием эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, для визуализации H.pylori использовали окраску по Гимзе.

Для электронной микроскопии образцы фиксировали в 4%-ном растворе параформальдегида, промывали в 0,1 М буфере Миллонига (pH 7,2 — 7,4) и постфиксировали в 1%-ном растворе OsÖ4. Далее фрагменты обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через абсолютный ацетон и помещали в смесь эпона 812 и аралдита М. Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивали капельным способом 1 %-ным раствором азура И, ставили ШИК-реакцию с докраской азуром II. Микрофотографии получали на универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» (Германия) с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» (Германия) и компьютерной программы «Leica QWin V3». Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB Ш (Швеция), контрастировали в насыщенном спиртовом растворе уранилацетата и цитрате свинца. Исследование ультратонких срезов проводили на электронном микроскопе JEM 1400 («Jeol», Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения ÍTEM («Olympus», Япония, Германия).

Клииико-рентгенологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой. Все пациенты с доброкачественными заболеваниями пищевода после выполнения экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой получили возможность перорального питания. В отдаленном периоде после эзофагопластики наиболее часто развивался стеноз эзофагогас-троанастомоза (25 наблюдений, 54,3%), в 18 случаях (39,1%) выявили гастропатию трансплантата, реже встречался демпинг-синдром (9 случаев, 19,6%). У некоторых больных наблюдалось сочетанное развитие патологических синдромов. Так, демпинг-синдром в 3 случаях сочетался со стриктурой анастомоза и в 1 — с гастропатией желудочной трубки, у 2 пациентов со стенозом анастомоза диагностировали гастропатию трансплантата.

При стенозе эзофагогастроапастомоза у пациентов преобладали жалобы на затруднение при глотании пищи. Степень дисфагии в зависимости от выраженности сужения соустья варьировала от незначительного затруднения при приеме твердой пищи, что требовало периодического запивания пищевого комка жидкостью, до невозможности проглатывания воды и слюнотечения.

При рентгеноскопическом исследовании сужение эзофагогастроанас-томоза выявлено у 13 (52%) пациентов, диаметр соустья в различных наблюдениях варьировал от 1,5 мм до 10 мм (табл. 1). При незначительном сужении просвета анастомоза акт глотания не нарушен, но поступлению контраста в пищевод предшествует кратковременная задержка его на уровне глотки, что регистрировалось, как горизонтальный уровень жидкости. Продвижение бариевой взвеси через участок сужения осуществлялось медленно, небольшими порциями. В случаях значительного сужения эзо-фагоанастомоза регистрировали нарушение акта глотания, что выражалось поперхиванием и забросом контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево.

При оценке скорости прохождения контрастного вещества по пищеводу в 6 (24%) случаях обнаружено ее замедление, в 1 (4%) - отмечено маятникообразное движение контраста в нижней трети трансплантата. У 2 (8%) пациентов выявлен пилороспазм и у 1 (4%) - признаки рефлюкса.

При гастропатии трансплантата пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт за грудиной, изжогу, регургитацшо съеденной пищи, желчи или кислого содержимого в ротовую полость и глотку. Рентгеноскопически у этих больных в основном регистрировали изменения, связанные с различными нарушениями пассажа и эвакуации контрастного вещества. Замедление продвижения бариевой взвеси по желудочной трубке обнаружено у 6 (37,5%) пациентов, в 4 (25,0%) случаях выявлены признаки пилороспазма и у 3 (18,8%) - рефлюкс в трансплантат (см. табл. 1).

Рентгенологический признак Стеноз анастомоза Гастропатия трансплантата

Сужение эзофагогастроанастомоза 52 -

Затруднение прохождения контраста через эзофагогастроанастомоз 16

Замедление прохождения контраста по трансплантату 24 37,5

Заброс контраста в трахею - 6,3

Незначительная наддиафрагмальная деформация трансплантата 4 6,3

Маятникообразное движение контраста в нижней части трансплантата 4

Пилороспазм 8 25,0

Ускоренная эвакуация контраста в двенадцатиперстную кишку 8 6,3

Рефлюкс в трансплантат 4 18,8

При пилороспазме пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести после приема пищи, тошноту, отрыжку тухлым. Иногда через 3 и более часов после приема пищи у больных возникала рвота, приносящая облегчение. При рентгеноскопии отмечено замедление эвакуации контраста через привратник, которая осуществлялась малыми порциями. При этом контрастное вещество выявлялось в желудочной трубке на протяжении 3 и более часов после начала исследования.

Демпинг-синдром развился у 9 пациентов после пластики пищевода желудочной трубкой с мобилизацией двенадцатиперстной кишки. В 5 наблюдениях демпинг-синдром являлся основным проявлением болезни искусственного пищевода, в 3 случаях он сочетался со стенозом эзофагоа-настомоза и в 1 - со смешанной гастропатией трансплантата. Клинические проявления соответствовали легкой (5) и средней (4) степени тяжести.

Основными жалобами пациентов были приступы слабости, головокружения, потливости и сердцебиения, возникающие после приема пищи. В основном эти симптомы проходили самостоятельно спустя 20 - 40 минут при принятии больным горизонтального положения. При рентгеноскопии регистрировался быстрый пассаж контраста в тонкую кишку и ускоренное опорожнение трансплантата. Иногда уже при первом глотке бариевой взвеси контрастировалась двенадцатиперстная кишка.

Эндоскопический апализ болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой. При стенозах эзофагогастроанастомоза различали 4 степени сужения в зависимости от величины просвета соустья. По данным эндоскопического исследования стеноз эзофагогастроанасто-

Эндоскопический признак Стеноз анастомоза Гастропатия трансплантата

Сужение эзофагогастроанастомоза 100 12,5

Признаки анастомозита 20 31,3

Очаговая гиперемия слизистой оболочки 60 87,5

Очаги атрофии слизистой оболочки 12 50,0

Эрозивные дефекты - 6,3

Пищеводно-респираторный свищ - 6,3

Желчь в просвете пищевода 64 75,0

Признаки пилороспазма 4 31,3

моза I степени (диаметр просвета 9-11 мм) выявлен у 3 пациентов (12%), П степени (6 - 8 мм) - у 7 (28%), Ш степени (3 - 5 мм) - у 11 (44%) и 1У степени (0-2 мм) - у 4 (16%) больных.

Стеноз эзофагогастроанастомоза развивался у пациентов преимущественно в первый год после пластики пищевода, что часто сопровождалось Рубцовыми изменениями слизистой оболочки по периметру анастомоза. При этом у 1 пациента в раннем послеоперационном периоде имела место несостоятельность эзофагоанастомоза, у 5 пациентов (20%) в отдаленном послеоперационном периоде отмечались явления анастомозита (табл. 2).

Желудочная трубка в большинстве наблюдений характеризовалась эластичными стенками с единичными продольными складками рельефа, гладкой, блестящей поверхностью. Эпизодически наблюдались очаговые эритематозные изменения слизистой оболочки, преимущественно распространяющиеся в нижнем сегменте трансплантата. В отдельных случаях выявлялись участки истончения слизистой оболочки, прослеживалось усиление подслизистого сосудистого рисунка.

При гастропатии трансплантата слизистая оболочка желудочной трубки в 87,5% наблюдений характеризовалась эритематозными изменениями, иногда она имела пестрый вид из-за богатства оттенков ярко розового цвета. В одних случаях очаги гиперемии выявлялись по всей длине трансплантата, в других - наиболее выражены в среднем и нижнем сегментах.

В 50,0% случаев выявлены признаки смешанной гастропатии трансплантата, что проявлялось чередованием очагов гиперемии и атрофии слизистой оболочки. Обращало на себя внимание наличие желчи в просвете желудочной трубки (75,0%). У 1 пациента (6,3%) в нижней трети трансплантата обнаружены эрозивные дефекты. В 31,3% наблюдений выявлен стойкий спазм пилорического жома (см. табл. 2).

В 5 случаях (31,3%) в зоне эзофагогастроанастомоза найдены лигатуры с перифокальными наложениями фибрина, отмечались гиперемия и отек слизистой оболочки по периметру соустья.

У 1 пациента на передней стенке искусственного пищевода обнаружено устье свища размером 5-6 мм, сообщающееся с просветом трахеи. Вне зоны свища слизистая оболочка очагово гиперемирована.

При демпииг-сипдроме эзофагогастроанастомоз сохранял округлую форму, гладкий ровный контур. Стенка искусственного пищевода была эластичной, с наложениями вязкой слизи, складки легко расправлялись при инсуффляции воздуха. Обращало на себя внимание зияние пилори-ческого жома, что способствовало забросу дуоденального содержимого в трансплантат. Слизистая оболочка желудочной трубки характеризовалась очаговыми эритематозными изменениями, в одном наблюдении обнаружены признаки смешанной гастропатии трансплантата.

Патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой. При микроскопии биоптатов искусственного пищевода установлено, что слизистая оболочка, несмотря на сохранение основного строения, характеризовалась определенными структурными модификациями. Наиболее типичными патоморфологичес-кими изменениями были дистрофия и гиперсекреция поверхностного эпителия, дистрофия и редукция фундальных желез, гипертрофия мышечной пластинки, клеточная инфильтрация и склероз стромы (табл. 3). Данные признаки проявлялись в биоптатах мозаично и в различных наблюдениях отличались степенью выраженности и распространенности.

При стенозах эзофагогастроанастомоза обнаружены слабо выраженные дистрофические изменения покровно-ямочиого эпителия, образованного высокими цилиндрическими клетками с обильной ШИК-позитивной цитоплазмой. Фундальные железы характеризовались очаговыми дистрофическими изменениями, в 66,7% случаев выявлены признаки их атрофии. Светооптически в препаратах регистрировали укорочение и редукцию числа железистых структур, разделенных между собой утолщенными прослойками иитерстиция, отдельные ацинусы подвергались кистозному перерождению. Эпителиальную выстилку секреторных отделов формировали дегенеративно измененные главные и обкладочные клетки, в 25,0% биоптатов отмечен феномен пилоризации желез. Признаки кишечной метаплазии или дисплазии желудочного эпителия не зарегистрированы.

В собственной пластинке слизистой оболочки обнаружена слабая или умеренная инфильтрация из лимфоцитов и плазматических клеток, встречались лимфоидные агрегаты, в отдельных биоптатах визуализировались небольшие скопления фибробластов. Кровеносные капилляры нередко характеризовались широкими оптически пустыми просветами, микрососуды подслизистого слоя имели утолщенные склерозированные стенки.

Обращала на себя внимание гипертрофия гладкомышечных компонентов слизистой оболочки. Мышечная пластинка была утолщена и скле-розирована, сформирована пучками крупных лейомиоцитов. Отдельные гладкомышечные волокна визуализировались в собственном слое по ходу железистых ацинусов. В 91,7% биоптатов выявлены склеротические

Патоморфологический признак Стеноз анастомоза Гастропатия трансплантата Н.ру1оп статус

Дистрофия покровно-ямочного эпителия 91,7 100 100

Очаговая атрофия эпителия 25,0 37,5 25,0

Дистрофия фундальных желез 75,0 87,5 100

Атрофия фундальных желез 66,7 62,5 58,3

Пилорическая метаплазия желез 25,0 37,5 41,7

Очаги капиллярного полнокровия 58,3 87,5 75,0

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация 83,3 87,5 100

Лейкоцитарная инфильтрация 16,7 25,0 91,6

Лимфоидные агрегаты 50,0 62,5 91,6

Склероз стромы 91,7 75,0 66,7

Гипертрофия мышечной пластинки 75,0 50,0 58,3

изменения стромы различной степени выраженности. Часто отмечали диффузное разрастание коллагеновых волокон, иногда между железами и мышечной пластинкой формировалась соединительнотканная прослойка, наблюдались явления гиперэластоза и периваскулярного склероза.

В слизистой оболочке эзофагогастроанастомоза в преобладающем числе образцов обнаружены фрагменты утолщенной мышечной пластинки, отмечено разрастание пучков коллагеновых волокон. В наданастомозных участках многослойный плоский эпителий характеризовался слабой тенденцией к гиперплазии и незначительным акантозом, очагами вакуольной дистрофии. В субэпителиальных участках определялась периваскулярная клеточная инфильтрация, фиброз стромы.

Таким образом, при стенозах эзофагогастроанастомоза в биоптатах желудочной трубки доминировали преобразования соединительнотканных структур слизистой оболочки. Наблюдалась гипертрофия мышечной пластинки, склеротические изменения собственного слоя, периваскулярный склероз и очаговый гиперэластоз. При этом поверхностный эпителий слизистой оболочки характеризовался слабо выраженными дистрофическими изменениями и высокой секрецией мукоида, фундальные железы с признаками очаговой дистрофии часто подвергались атрофической перестройке.

При гастропатии желудочной трубки ведущими в патоморфологичес-кой картине биоптатов были значительные дистрофически-атрофические изменения эпителиальных струюур. Покровно-ямочный эпителий состоял из цилиндрических мукоцитов, местами они приобретали кубическую форму, характеризовались нечеткими межклеточными границами и ваку-олизированной цитоплазмой. В некоторых образцах встречались локусы

повышенной клеточной десквамации, наблюдалось чередование участков активной и сниженной секреции эпителиоцитов.

Фундальные железы в большинстве препаратов с признаками выраженной дистрофии. В 37,5% случаев обнаружены очаги пилорической метаплазии желез, наблюдалась гиперплазия добавочных клеток, замещающих высокоспециализированные гландулоциты. В 62,5% биоптатов выявлены атрофические изменения фундальных желез, что выражалось уменьшением числа железистых ацинусов, расширением их секреторных просветов, окаймленных гландулоцитами низкой кубической формы.

В строме обращала на себя внимание диффузная лимфоплазмоцитар-ная инфильтрация, иногда она преобладала в фовеолярном слое, но чаще распространялась на всю глубину слизистой оболочки. В части биоптатов в инфильтрате определялась примесь нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, встречались лимфоидные фолликулы. Выявлялись очаги капиллярного полнокровия, незначительного отека, изредка субэпителиальные локусы плазматического пропитывания ткани.

Склеротические изменения слизистой оболочки обнаружены в 75,0% наблюдений. Разрастание нежной сети коллагеновых волокон преобладало в интерстиции секреторных отделов желез, вокруг глубоко расположенных микрососудов, иногда наблюдалось диффузное уплотнение межклеточного матрикса. Визуализируемая мышечная пластинка слизистой оболочки почти в половине случаев была умеренно утолщена и склерозирована.

В зоне эзофагогастроанастомоза выявлены дистрофия и слабо выраженная гиперплазия многослойного плоского эпителия, очаги лимфоплаз-моцитарной инфильтрации и неравномерного капиллярного полнокровия. Склеротические изменения собственной пластинки регистрировались реже по сравнению с биоптатами слизистой оболочки трансплантата.

Следовательно, при гастропатии желудочной трубки в биоптатах преобладали дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия в сочетании с неравномерной секрецией мукоида, дистрофия и очаговая атрофия фундальных желез, очаги капиллярного полнокровия, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. В меньшей степени были выражены склероз и гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки.

При изолированном демпинг-синдроме в первые месяцы после эзофа-гопластики в биоптатах желудочного трансплантата выявлены очаговые дистрофические изменения мукоцитов покровно-ямочного эпителия и шандулоцитов желез, иногда повышенная их десквамация, незначительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. В более отдаленный период отмечено присоединение признаков редукции железистых структур и фокальных склеротических изменений слизистой оболочки.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов демпинг-синдром сочетался с другими патологическими состояниями искусственного пищевода, что отражалось на патоморфологической картине биоптатов. При

ассоциации демпинг-синдрома и стеноза эзофагоанастомоза обращало на себя внимание утолщение мышечной пластинки слизистой оболочки часто на фоне повышенного коллагенообразования. В случаях сочетания демпинг-синдрома с гастропатией трансплантата регистрировали нарастание степени выраженности дистрофии эпителия, интенсивности клеточной инфильтрации стромы, очаги неравномерного капиллярного полнокровия.

Патоморфологическое исследование Kpylori в биоптатах искусственного пищевода. При бактериоскопии биоптатов желудочной трубки Н. pylori обнаружены в 8 наблюдениях из 21 (38,1%), где проводилась идентификация этих бактерий. Патологические состояния искусственного пищевода были представлены стенозом эзофагогастроанастомоза (3), гастропатией трансплантата (4) и демпинг-синдромом (1). В 5 случаях Н. pylori визуализировали в образцах желудочной трубки и эзофагогастроанастомоза, в 3 — только в слизистой оболочке трансплантата.

В биоптатах при Н.ру1оп-статусе выявлены дистрофические изменения покровно-ямочного и железистого эпителия, явления атрофии и пилори-ческой метаплазии фундальных желез (см. табл. 3). В строме выражена лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, местами наблюдался трансэпителиальный лейкодиапедез, характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов и агрегатов. В большинстве образцов отмечены склеротические изменения слабой или умеренной степени выраженности, найдены фрагменты утолщенной мышечной пластинки слизистой оболочки.

Важным моментом является то, что контаминация желудочной трубки H.pylori реализовалась на слизистой оболочке фундального отдела желудка, а не пилорического, как это чаще происходит при хронической гастродуоденальной патологии. Вероятно, морфофункциональными особенностями фундального эпителия отчасти можно объяснить отсутствие очагов кишечной метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудочного трансплантата при Н.ру1оп-статусе.

Электронно-микроскопическое исследование желудочного трансплантата после эзофагопластики. При ультраструюурном анализе биоптатов слизистой оболочки желудочной трубки обнаружены изменения внутриклеточной организации эпителия, в значительной степени обусловленные модуляциями его секреторной функции. Выявлены различия ультрас-трукгурных модификаций эпителиоцитов фовеолярного слоя, детерминированных на реализацию защитного потенциала слизистой оболочки, по сравнению с гландулоцитами железистого слоя, осуществляющими специфическую желудочную секрецию.

Мукоциты покровно-ямочного эпителия характеризовались полярным распределением цитоплазматических органелл и высокой секреторной функцией, цитоплазма была насыщена многочисленными гранулами му-коида, слегка варьирующими по электронной плотности. В дистрофически

измененных эпителиоцитах просматривались расширенные канальцы цитоплазматической сети, набухшие митохондрии. При выраженной альтерации клеток наблюдались дилатация и фрагментация мембранных органелл, парциальный лизис митохондрий, редукция числа мукоидных гранул.

Большинство добавочных эпителиоцитов фундальных желез, независимо от атрофических изменений слизистой оболочки, содержали обилие секреторных гранул в апикальных отделах цитоплазмы, в слегка расширенных профилях цитоплазматической сети определялся хлопьевидный субстрат.

В популяции главных клеток встречались гландулоциты с малоизме-ненной ультраструктурой, в цитоплазме которых визуализировали электронно-прозрачные зимогенные гранулы, крупные элементы пластинчатого комплекса, развитые канальцы цитоплазматической сети. Вместе с тем, обращало на себя внимание наличие главных клеток с признаками слабой секреции, микст-клеток, содержащих зимогенные и мукоидные гранулы, в цитоплазме некоторых гландулоцитов дифференцировались липидные везикулы и крупные фаголизосомы.

Для париетальных клеток характерны признаки функционально незрелых гландулоцитов, что выражалось низкой тубуловезикулярной активностью и слабо развитыми структурами внутриклеточного канальца, в облитерированных просветах визуализировались осмиофильные ламеллы. В цитоплазматическом матриксе было представлено большое количество митохондрий с плотным матриксом и трудно различимыми кристами, нередко дифференцировались крупные вакуоли, мультивези-кулярные тельца.

В составе эпителия фундальных желез выявлялись одиночные энтеро-эндокринные клетки, особенностями ультрастругауры которых являлось наличие развитых элементов пластинчатого комплекса и многочисленных электронно-плотных секреторных гранул, локализующихся в базальных отделах цитоплазмы.

В строме слизистой оболочки желудочного трансплантата отмечено разрастание пучков коллагеновых фибрилл, обнаружены фибробласты с хорошо развитыми органеллами биосинтеза, лимфоидные и плазматические клетки с характерной ультраструктурой.

В популяции гладкомышечных клеток выявлены гипертрофированные лейомиоциты с крупными ядрами, высокой насыщенностью цитоплазмы миофиламентами, вблизи внутренней мембраны цитолеммы просматривались многочисленные кавеолы и плотные тельца. Ультраструктура отдельных лейомиоцитов отличалась наличием развитых элементов пластинчатого комплекса, скоплениями крупных митохондрий, везикул и вакуолей, цитоплазматический матрикс в них был локально или диф-фузно просветлен вследствие редукции миофиламентов. Дегенеративно измененные гладкомышечные клетки имели сморщенные контуры, ос-

миофильную плохо структурированную цитоплазму, нередко они были окружены утолщенными пучками коллагеновых фибрилл.

Таким образом, патологические состояния искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки, характеризуются разнообразными морфофункциональными изменениями, что регистрируется с помощью рентгеноскопического исследования, эндоскопической визуализации и патоморфологического анализа биоптатов. При патоморфологическом исследовании слизистой оболочки трансплантата и эзофагогастроанасто-моза выявлен комплекс структурных изменений: дистрофия и признаки гиперсекреции покровно-ямочного эпителия, дистрофия, атрофия и очаги пилорической метаплазии фундальных желез, клеточная инфильтрация и склеротические изменения стромы, утолщение и фиброз мышечной пластинки. Степень выраженности и распространенности этих признаков в биоптатах желудочной трубки определяли полиморфизм патоморфологи-ческой картины у пациентов с различными патологическими синдромами после эзофагопластики.

Выявленные структурные модификации в основе своей имеют сложные механизмы формирования, отражая реакцию желудочного трансплантата на многофакторное воздействие в изменившихся условиях пищеварения. Некоторые из них обусловлены непосредственно реконструктивным вмешательством, неизбежно связанным с дестабилизацией путей иннервации и кровоснабжения трансплантата. Другие являются следствием мобилизации его приспособительного потенциала или могут быть инициированы действием некоторых патогенных факторов.

Среди причин возникновения и развития дистрофических изменений эпителия желудочной трубки важная роль принадлежит негативному воздействию на слизистую оболочку агрессивных внутрипросветных компонентов, прежде всего желчного рефлюксата (Katsoulis I.E. et al., 2005; Yuasa N. et al., 2005; Palmes D. et al., 2007; Arul G.S., Parikli D., 2008). В условиях пилороспазма действие повреждающих веществ на слизистую оболочку может усугубляться вследствие их более пролонгированного контакта. Это определяет необходимость интенсификации механизмов цитопротекции слизистой оболочки, что отражает высокий уровень секреции поверхностного эпителия и, в некоторой степени, пилорическая трансформация фундальных желез (Успенский В.М., 1986; Аруин Л.И. и др., 1987, 1993).

В последнее время дискутируется значение H.pylori-инфекции в развитии патологических состояний искусственного пищевода, но мнение специалистов по этому вопросу остается во многом неоднозначным (Иншаков Л.Н. и др., 1999; Зубарев П.Н. и др., 2002; Okamoto M. et al., 2004).

Стриктуры эзофагогастроанастомозов являются серьезной проблемой реконструктивной пластики пищевода с использованием желудочных трансплантатов (Черноусов А.Ф. и др., 1990; Чикинев Ю.В. и др., 2005; Honkoop P. et al., 1996; Rice T.W., 2006; Williams V.A. et al., 2008; Spitz

L., 2009), некоторые авторы рассматривают эзофагогастропластику в качестве основного фактора риска развития стриктуры анастомоза (Briel J.M., 2004). Сужение гастроэзофагеального соустья является не только основной причиной дисфагии после эзофагопластики, но может привести к развитию таких серьезных аспирационных осложнений, как бронхит и пневмония (Черноусов А.Ф. и др., 2008).

Важной особенностью биоптатов слизистой оболочки при стенозах анастомоза являлось наличие признаков повышенного коллагенообра-зования, очагов периваскулярного склероза и гиперэластоза. Согласно современным представлениям, эти процессы тесно взаимосвязаны с микроциркуляторными нарушениями в желудочной трубке и развитием локальной тканевой ишемии (Черноусов Ф.А. и др., 2008; Watson T.J. et al., 1998).

Существенное значение для желудочного трансплантата имеют особенности регенераторной гипертрофии гладких миоцитов (Кауфман О .Я., 1979), индуцированной на этапе его формировании. Способность гладко-мышечных клеток к биосинтезу, обеспечивающему не только потребности внутриклеточной регенерации, но и производство белков коллагеновых фибрилл и экстрацеллюлярного матрикса (Серов В.В., Шехгер А.Б., 1981 ; Кауфман О .Я., 1987; Ford С.М. et al., 1999), что, в частности, происходит в сосудистой стенке при механическом стрессе (Lehoux S., Tedgui А., 1998; O'Callghan С .J., Williams В., 2000), дигаует необходимость углубленного изучения их роли в формировании рубцовых стриюур анастомоза после эзофагогастропластики.

В заключение необходимо отметить, что при патологических состояниях искусственного пищевода происходит структурная реорганизация слизистой оболочки трансплантата, основу которой составляет сочетание патологических и приспособительных реакций. Несмотря на разнообразие патоморфологических изменений, при стенозах эзофагогастроанастомоза доминирует реорганизация соединительнотканного компартмента слизистой оболочки, тогда как при гастропатии трансплантата ведущими являются дистрофически-атрофические перестройки эпителиальных структур. Выделенные патологические феномены представляют собой наиболее значимые моменты структурных преобразований слизистой оболочки желудочного трансплантата, ассоциирующиеся с развитием патологических состояний, что позволяет рассматривать их в качестве кандидатов на роль патоморфологических маркеров болезни искусственного пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой при доброкачественных заболеваниях пищевода позволяет восстановить у пациентов пероральный прием пищи. В отдаленном

периоде после эзофагопластики развиваются патологические состояния искусственного пищевода, среди которых преобладают стриктуры эзофа-гогастроанастомоза (54%), развивается гастропатия трансплантата (39%), реже встречается демпинг-синдром (20%). Патологические синдромы при болезни искусственного пищевода ассоциируются с морфофункцио-нальными изменениями слизистой оболочки желудочной трубки. Наиболее типичными являются дистрофия и гиперсекреция поверхностного эпителия, редукция фундальных желез, реорганизация гладкомышечных компонентов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз стромы.

2. При стенозах эзофагогастроанастомоза в биоптатах искусственного пищевода доминируют выраженные изменения соединительнотканных компонентов слизистой оболочки. Выявлены склеротические изменения собственной пластинки (92%), гипертрофия и фиброз мышечной пластинки (75%), очаги периваскулярного склероза и гиперэластоза, слабая либо умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы (83%). Интенсивное коллагенообразование в слизистой оболочке сочетается с атрофией фундальных желез (67%), при этом поверхностный эпителий характеризуется гиперсекрецией мукоида и очаговыми дистрофическими изменениями слабой степени выраженности (92%).

3. При гастропатии желудочной трубки в биоптатах преобладают значительные дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия (100%) и фундальных желез (88%), встречаются очаги атрофии (63%) и пилорической метаплазии (38%) желез, распространена диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы (88%), в меньшей степени выражены склеротические изменения (75%) и гипертрофия гладкомышечных клеток (50%). Особенностями патоморфологических изменений при контаминации желудочной трубки Н.ру1оп являются увеличение лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и гиперплазия лимфоидных фолликулов (92%).

4. Клеточные популяции слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики характеризуются гетерогенностью ультраструктурных модификаций. Ультраструктура эпителия отражает высокую цитопротективную функцию (малоизмсненные мукоциты с множеством секреторных гранул), нарушение кислотно-пептической секреции (незрелые париетальные клетки, микст-клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами), повреждение эпителиоцитов (клетки с дистрофически-дегенеративными изменениями цитоплазмати-ческих органелл). В популяции гладкомышечных клеток превалируют гипертрофированные лейомиоциты с малоизмененной ультраструктурой, выявлены лейомиоциты с признаками внутриклеточного биосинтеза и редукцией миофиламентов и дегенеративно измененные гладкомышечные волокна.

5. В клинической картине при стенозах эзофагогастроанастомоза ведущим является симптом дисфагии различной степени выраженности; при

гастропатии трансплантата часто встречаются дискомфорт за грудиной, изжога, регургитация; при демпинг-синдроме характерны приступы вегетативных реакций, обусловленные приемом пищи. При рентгеноскопии сужение эзофагогастроанастомоза обнаружено в 52% случаев, что сопровождалось затруднением прохождения контраста через анастомоз (16%). При гастропатии желудочной трубки чаще регистрируется замедление прохождения контрастной взвеси по трансплантату (38%), признаки пи-лороспазма (25%) и рефлюкса в пищевод (19%). При демпинг-синдроме наблюдается ускоренный пассаж контрастного вещества по желудочной трубке и быстрое поступление его в тонкую кишку (60%).

6. По данным эндоскопического исследования при нарушениях проходимости эзофагогастроанастомоза преобладают стенозы II—III степени (72%), регистрируемые эритематозные изменения слизистой оболочки искусственного пищевода (60%) носят эпизодический характер и преобладают в дистальном сегменте трансплантата, изредка встречаются очаги атрофии (12%). При гастропатии желудочной трубки эритематозные изменения отличаются диффузным распространением (88%) и значительной степенью выраженности, выявляются очаги атрофии (50%), могут формироваться эрозивные дефекты. При демпинг-синдроме наиболее часто визуализируется зияние привратника.

7. Структурные модификации слизистой оболочки искусственного пищевода отражают сочетание приспособительных и патологических реакций, что обусловлено самим реконструктивным вмешательством, связанным с формированием и перемещением трансплантата, новыми условиями функционирования вследствие преобразования органных взаимоотношений в верхних отделах пищеварительного тракта, и воздействием ряда агрессивных и патогенных факторов. К наиболее значимым патоморфологическим феноменам, ассоциируемым с развитием болезни искусственного пищевода после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, относятся значительные дистрофически-атрофические изменения эпителиальных структур, выраженный склероз стромы часто в сочетании с гипертрофией гладкомышечных клеток, обильная полимор-фноклеточная инфильтрация слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, перенесшим эзофагопластику желудочной трубкой по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, необходимо длительное диспансерное наблюдение, направленное на выявление патологических состояний искусственного пищевода и своевременное проведение эндоскопической и медикаментозной коррекции.

2. При обследовании пациентов и определении качества функционирования искусственного пищевода в отдаленном периоде после пластики

в комплекс диагностических процедур наряду с методами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований рекомендуется включать проведение патоморфологического анализа биоптатов желудочной трубки.

3. При патоморфологическом исследовании желудочной трубки необходимо давать оценку морфофункционального состояния и слизистой оболочки трансплантата и зоны эзофагогастроанастомоза с выявлением патологических изменений эпителиальных и соединительнотканных структур. Следует учитывать приспособительный компонент в развитии ряда структурных перестроек слизистой оболочки желудочной трубки после эзофагопластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Симакова И.В., Судовых И.Е., Коробейников A.B., Кутепов A.B. Эндоскопическое лечение рубцовых послеожоговых стриктур пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. -2007. - Т. 17, № 5. -С. 15.

2. Чикинев Ю.В., Лапий Г. А., Суповых И.Е., Дробязгин Е.А., Говорков Р.В., Кутепов A.B. Клинико-эндоскопичсский и патоморфологический мониторинг у пациентов после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение. - 2007. - Т. 17, № 5. С. 16.

3. Кутепов A.B., Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Говорков Р.В. Клини-ко-патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине - Тула, 2008. - С. 108 - 110.

4. Говорков Р.В., Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Кутепов A.B. Клини-ко-патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике толстой кишкой И Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине - Тула, 2008. - С. 54.

5. Лапий Г.А., Чикинев Ю.В., Судовых И.Е., Дробязгин Е.А., Говорков Р.В., Кутепов A.B. Патоморфологическое исследование трансплантатов толстой кишки и желудочной трубки при эзофагопластике // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - Т. 134, № 6. - С. 119 -124.

6. Лапий Г.А., Чикинев Ю.В., Кутепов A.B., Судовых И.Е., Дробязгин Е.А. Клинико-патоморфологический анализ трансплантата желудочной трубки при реконструкции пищевода // Сибирский научный вестник. - 2009. - Вып. XII. - С. 45 - 49.

7. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е. А., Судовых И.Е., Говорков Р.В., Кутепов A.B., Коробейников A.B., Короткевич A.B. Оценка результатов эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов после различных видов эзофагопластики // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5. - С. 17.

8. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Коробейников A.B., Кутепов A.B. Клинико-эндоскопические результаты эзофагогастропластики при доброкачественных заболеваниях пищевода и кардии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 3 - С. 22 - 26.

9. Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Говорков Р.В., Кутепов A.B., Короткевич A.B., Коробейников A.B. Результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4 - С. 47.

10. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Коробейников A.B., Короткевич A.B. Лечение больных при сочетании рубцового сужения пищевода и стеноза выходного отдела желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 74.

11. Чикинев Ю.В., Коробейников A.B., Дробязгин Е.А., Короткевич A.B., Кутепов A.B. Опыт видеоассистированной экстирпации пищевода при его доброкачественных заболеваниях // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 4 — С. 74.

12. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Коробейников A.B., Кутепов A.B. Лечение ахалазии пищевода//Тезисы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (5-6 июня 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 233 -234.

13. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Говорков Р.В., Судовых И.Е. Патологические состояния после различных видов эзофагопластики // Тезисы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (5-6 июня 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 240.

14. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B. Эндоскопические особенности сформированного из желудочной трубки пищевода // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» — Казань, 2008. - С. 160—163.

15. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Лечение рубцовых стенозов пищеводных анастомозов // Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М, 2008.-С. 455-456.

16. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Эндоскопическое лечение стенозов пищеводных анастомозов // Медицина в Кузбассе: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2008. -С. 179- 180.

17. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Беркасова И.В., Коробейников A.B., Кутепов A.B. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогас-тропластикой при его доброкачественных заболеваниях// Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 6. - С. 5 - 9.

18. Кутепов A.B., Дробязгин Е.А. Клинико-патоморфологический мониторинг болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой//Ш международный молодежный медицинский конгресс. К 160-летию академика И.П.Павлова. Санкт-Петербургские научные чтения, -2009. - Санкт-Петербург, 2009. -С. 144- 145.

19. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Шабалдас Н.В. Стентирование искусственного пищевода при трахеопищеводном свище // Медицина в Кузбассе: Материалы П межрегиональной научно-практической конференции, Новокузнецк. - 2009. — Спецвыпуск № 8. - С. 81.

20. Дробязгин Е.А., Кутепов A.B., Чикинев Ю.В. Диафрагмальная грыжа после экстирпации пищевода и эзофагопластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2009. — № 4. - С. 41 - 46.

21. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Судовых И.Е., Кутепов A.B. Влияние эзофагопластики на структуру слизистой оболочки желудочного трансплантата //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.

- 2010. - Т. 149, № 5. - С. 584 - 588.

22. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Судовых И.Е., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Ультраструктурный анализ клеточных популяций желудочного трансплантата при пластике пищевода // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 150, № 10. - С. 461 - 466.

23. Lapii G.A., Nepomnyashchikh L.M., Sudovykh I.E., Kutepov A.V. Effect of esophagoplasty on the mucosa structure in the gastric transplant // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. - Vol. 149, N 5. — P. 650 -654.

24. Лапий Г.А., Судовых И.Е., Кутепов A.B. Патоморфологический анализ Helicobacter pylori при патологических состояниях искусственного пищевода // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 12 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург

- Гастро-2010». - 2010. - № 2-3. - С. М52 - М53.

25. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Судовых И.Е., Кутепов A.B. Структура слизистой оболочки желудочного трансплантата при эзофагопластике // Сибирский научный вестник. - 2010. - Вып. XIV. - С. 33 - 36.

26. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Судовых И.Е., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Ультраструюурный анализ желудочного трансплантата при пластике пищевода // Сибирский научный вестник. - 2010. - Вып. XFV.

-С. 36-39.

Соискатель

Кутепов A.B.

Подписано в печать 18.02.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. псч. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 11._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

И-5 18?

; оГ

/ '

2010198597

2010198597

Актуальность темы. Реконструктивная пластика пищевода, выполняемая при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, в настоящее время остается одним из наиболее сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Большое число разнообразных заболеваний и повреждений пищевода, которые требуют оперативного лечения, отличаются тяжестью течения, высокой частотой инвалидизации, развитием тяжелых и опасных для жизни осложнений. Врождённая непроходимость пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические и ожоговые стриктуры, нейро-мышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, и количество эзофагопластик с каждым годом увеличивается (Са-енко В.Ф. и др., 1994; Черноусов А.Ф. и др., 2000, 2001; Бакиров A.A., 2001; Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Watson T.J. et al., 1998; Samuel M. et al., 1999; Devaney E.J. et al., 2001; Fu J.H., 2008; Spitz L., 2009).

Характерными особенностями операций на пищеводе являются обширность вмешательства, большая травматичность, значительная продолжительность и сложность выполнения. Высокая послеоперационная летальность длительное время заставляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разделять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов.

Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластика. Большинство хирургов отдают предпочтение эзофагопластике с использованием изо-перистальтической желудочной трубки, считая ее наиболее физиологичной в функциональном отношении и безопасной с технической точки зрения (Черноусов А.Ф. и др., 1990; Кролевец И.П., Демин Д.И., 1996; Мирошников Б.И. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2009; Helardot Р., 2003; Gupta N.M., Gupta R., 2004; Gounot E. et al., 2006; Makuuchi H., 2008).

Достигнутый к настоящему времени уровень развития хирургической техники и совершенствование способов анестезиологии и реаниматологии определили переход центральных аспектов проблемы реконструкции пищевода из области интра- и периоперационных осложнений в сторону реабилитации и поздних осложнений эзофагопластики. Главной задачей эзофагопла-стики на современном этапе является хороший отдаленный прогноз и достойное качество жизни пациентов. В этом контексте болезнь искусственного пищевода выступает в роли ключевого критерия при оценке результатов хирургического лечения заболеваний пищевода (Чернявский A.A. и др., 1999; Черноусов А.Ф. и др., 2002, 2008; Оскретков В.И. и др., 2003; Banki F. et al., 2002; Rice T.V., 2006; Nakajima M. et al., 2007; Ruiz-Elizalde A.R. et al., 2009).

Частота развития болезни искусственного пищевода, по данным разных авторов, варьирует в широком диапазоне, от 10 до 50%, и в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению (Бейсебаев A.A. и др., 1995; Черноусов А.Ф. и др., 2000; Чикинев Ю.В. и др., 2005; Джафаров Ч.М., Джафаров Э.Ч., 2007). Более того, в отдаленный период после первичной пластики 23,5 - 47,0% пациентов нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Бакиров A.A., 2001; Ручкин Д.В., 2006; Андреещев С.А. и др., 2008; Young М.М. et al., 2000; Andres A.M. et al., 2007).

Возрастающее количество пациентов после эзофагопластики, в том числе работоспособного возраста, с большой ожидаемой продолжительностью жизни, диктует необходимость всестороннего изучения болезни искусственного пищевода с проведением интегральных исследований на основе тесного взаимодействия специалистов различных медицинских направлений.

Современные успехи в изучении патологии искусственного пищевода основаны на развитии представлений о ее морфологическом субстрате, что легло в основу создания новой классификации болезней искусственного пищевода (Черноусов А.Ф. и др., 2008). Вместе с тем, следует признать, что большинство исследований, касающихся морфофункционального состояния желудочной трубки, базируются на различных методах рентгеноскопии и эндоскопической визуализации (Сонц Г.М., 1988; Кобак М.Э., 1991; Кочетков А.В. и др., 1999; Голуб A.M. и др., 2003; Ручкин Д.В., 2006; Черноусов Ф.А. и др., 2008; Terashima T. et al., 2005; Fu J.H., 2008; Kim H.K. et al., 2008; Williams V.A. et al., 2008).

Значительно меньше работ, в которых освещаются тканевые и клеточные аспекты реорганизации желудочного трансплантата после эзофагопла-стики. Представленные в них сведения во многом неоднородны, разрозненны и отражают широкий спектр патологических феноменов. В отдельных сообщениях приводятся данные о возникновении и развитии в желудочной трубке ишемических расстройств, некротических и воспалительных изменений, явлений дистрофии, атрофии и фиброза, эрозивно-язвенных дефектов, редкие наблюдения неоплазий (Джачвадзе Д.К., 2001; Лапий Г.А. и др., 2005, 2008; Pineschi A. et al., 1985; Chou S.H. et al, 1995; Samuel M. et al., 2001; Shigemitsu K. et al., 2002; Mochizuki Y. et al., 2003; Hazebroek E.J. et al., 2008).

Единого мнения о структурных основах болезни искусственного пищевода до настоящего времени не сложилось. Структурные механизмы, как и причины возникновения патологических состояний желудочной трубки окончательно не выяснены. Остаются предметом дискуссий общебиологические аспекты патоморфологических феноменов, развивающихся в трансплантате в условиях эзофагопластики. Важным моментом является тот факт, что патологические процессы в искусственном пищеводе тесно взаимосвязаны с адаптационными изменениями трансплантата и не могут рассматриваться изолированно. Все это не позволяет обобщить пласт накопленной информации и сформулировать представление о патоморфологии болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.

Цель исследования - изучить патоморфологические и клинико-эндоскопические характеристики патологических состояний искусственного пищевода у пациентов после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода.

Задачи исследования:

1) Изучить клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические особенности желудочной трубки при синдроме непроходимости (стеноз эзофагогастроанастомоза), гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;

2) Исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза при стенозах эзофа-гоанастомоза, гастропатии трансплантата и демпинг-синдроме;

3) Оценить ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики;

4) На основании клинико-патоморфологических сопоставлений выявить основные структурные характеристики болезни искусственного пищевода, созданного из желудочной трубки.

Научная новизна. Впервые в рамках комплексного клинико-патоморфологического исследования рассмотрены структурные проявления болезни искусственного пищевода после одномоментной пластики желудочной трубкой, выполненной при доброкачественных заболеваниях пищевода. Представлена патоморфологическая характеристика стриктуры эзофагогастроанастомоза, гастропатии трансплантата, демпинг-синдрома на органном, тканевом и клеточном уровнях. Показано, что патологические синдромы после эзофагопластики ассоциируются с морфофункциональными изменениями слизистой оболочки трансплантата, что чаще всего реализуется развитием атрофически-склеротического процесса различной степени выраженности. Наиболее общими событиями являются дистрофия и гиперсекреция покров-но-ямочного эпителия, атрофическая перестройка фундальных желез, реорганизация гладкомышечных компонентов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и склеротические изменения стромы.

Впервые определены особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки желудочной трубки при некоторых патологических состояниях после эзофагопластики. Установлено, что при стенозах эзофагогастроанастомоза ведущими являются выраженные изменения в соединительнотканном компартменте слизистой оболочки - фиброз собственного слоя, гипертрофия мышечной пластинки, очаги периваскулярного склероза. При гастропатии трансплантата к ключевым моментам относятся значительные дистрофически-атрофические изменения покровно-ямочного эпителия и фундальных желез, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, собственного слоя. При контаминации желудочной трубки Н. pylori отмечено увеличение лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, и гиперплазия лим-фоидных фолликулов.

Впервые исследована ультраструктура слизистой оболочки желудочного трансплантата в отдаленном периоде после эзофагопластики. Установлена гетерогенность ультраструктурных модификаций клеточных популяций эпителия, что отражает интенсификацию цитопротективных механизмов слизистой оболочки (малоизмененные мукоциты с высокой секреторной функцией), нарушение кислотно-пептической секреции (незрелые париетальные клетки, микст-клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами), повреждение эпителиоцитов (клетки с дистрофически-дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл).

Впервые продемонстрирован полиморфизм ультраструктурной организации гладкомышечных клеток в- слизистой- оболочке желудочной трубки. В. популяции лейомиоцитов- выявлены гипертрофированные гладкомышечные клетки с малоизмененной ультраструктурой, обнаружены лейомиоциты с признаками внутриклеточного биосинтеза и редукцией миофиламентов, встречаются дегенеративно-измененные гладкомышечные клетки. Отмечено, что гипертрофия гладкомышечных волокон ассоциируется с интенсификацией коллагенообразования в слизистой оболочке желудочного трансплантата после эзофагопластики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде после пластики пищевода желудочной трубкой у пациентов формируются патологические состояния искусственного пищевода. Превалируют стриктуры эзофагогастроанастомоза, развивается гастропатия трансплантата, реже встречается демпинг-синдром. Патологические синдромы после эзофагопластики характеризуются определенными клиническими симптомами и рядом рентгенологических и эндоскопических признаков.

2. Патологические состояния искусственного пищевода ассоциируются с морфологическими изменениями слизистой оболочки, основу которых составляет сочетание структурных реакций приспособительного и патологического генеза. При стенозах эзофагогастроанастомоза доминируют склеротические изменения соединительнотканного компартмента в сочетании с гипертрофией и фиброзом мышечной пластинки слизистой оболочки. При гастропатии трансплантата ведущими являются дистрофически-атрофические изменения покровно-ямочного эпителия и желез одновременно с выраженной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки.

3. Ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики отражают модуляции секреторного процесса эпителия (малоизмененные мукоциты с высокой секреторной функцией, микст-клетки, незрелые париетальные клетки, главные клетки с малочисленными зимогенными гранулами, поврежденные эпителиоциты) и гетерогенность гладкомышечных клеток (гипертрофированные гладкомышечные волокна, лейомиоциты с признаками синтетической функции, поврежденные гладкомышечные клетки).

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о закономерностях структурных изменений желудочной трубки в отдаленном периоде после эзофагопластики, что имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза болезни искусственного пищевода. Результаты исследования раскрывают многообразие структурных перестроек слизистой оболочки трансплантата, что определяет необходимость интегральной оценки морфофункционального состояния искусственного пищевода на основе применения методов клинико-рентгенологического, эндоскопического и па-томорфологического анализа.

Представленные материалы показывают, что замещение пищевода желудочной трубкой у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода позволяет успешно восстановить способность перорального питания. Данные работы о характере патологических синдромов после эзофагопласти-ки обосновывают целесообразность длительного диспансерного наблюдения, что будет способствовать своевременному выявлению патологических состояний искусственного пищевода и позволит действенно проводить эндоскопическую и медикаментозную коррекцию этих нарушений.

Важное практическое значение имеют выявленные патоморфологиче-ские характеристики слизистой оболочки желудочной трубки при патологических синдромах после эзофагопластики, которые следует использовать в работе врачей-патологоанатомов при анализе патологических изменений искусственного пищевода по материалу биопсий. Обозначенные критерии оценки структурной реорганизации желудочного трансплантата и эзофагога-строанастомоза могут быть применены при рассмотрении вопросов диагностики и прогноза болезни искусственного пищевода. Результаты проведенной работы показывают, что пациентам после выполнения реконструктивных вмешательств рационально проводить комплексное клинико-патоморфологическое исследование искусственного пищевода.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования используются в работе хирургической клиники, в отделениях торакальной хирургии и эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», в педагогической работе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), I международной конференции по торакоабдоминальной, хирургии, посвященной 100-летию академика Б:В'. Петровского (Москва, 2008), XII Московском; международном конгрессе по эндоскопической- хирургию (Москва, 2008), научно-практической конференции- с международным' участием^ «Актуальные вопросы^ эндоскопии» (Казань, 2008); III международном- молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтениям2009» (Санкт-Петербург; 2009); II межрегиональной научно-практической, конференции^ «Медицина в-Кузбассе» (Новокузнецк, 2009), 12 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), межлабораторной, научной'конференции'в НИИ'региональной патологии и патоморфоло-гии-СО РАМН (Новосибирск, 2011):

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации- материалов диссертационных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой при доброкачественных заболеваниях пищевода позволяет восстановить у пациентов пероральный прием пищи. В отдаленном периоде после эзофагопластики развиваются патологические состояния искусственного пищевода, среди которых преобладают стриктуры эзофагогастроа-настомоза (54%), развивается гастропатия трансплантата (39%), реже встречается демпинг-синдром (20%). Патологические синдромы при болезни искусственного пищевода ассоциируются с морфофункциональными изменениями слизистой оболочки желудочной трубки. Наиболее типичными являются дистрофия и гиперсекреция поверхностного эпителия, редукция фун-дальных желез, реорганизация гладкомышечных компонентов, лимфоплаз-моцитарная инфильтрация и фиброз стромы.

2. При стенозах эзофагогастроанастомоза в биоптатах искусственного пищевода доминируют выраженные изменения соединительнотканных компонентов слизистой оболочки. Выявлены склеротические изменения собственной пластинки (92%), гипертрофия и фиброз мышечной пластинки (75%), очаги периваскулярного склероза и гиперэластоза, слабая либо умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы (83%). Интенсивное коллаге-нообразование в слизистой оболочке сочетается с атрофией фундальных желез (67%), при этом поверхностный эпителий характеризуется гиперсекрецией мукоида и очаговыми дистрофическими изменениями слабой степени выраженности (92%).

3. При гастропатии желудочной трубки в биоптатах преобладают значительные дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия (100%) и фундальных желез (88%), встречаются очаги атрофии (63%) и пилорической метаплазии (38%) желез, распространена диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы (88%), в меньшей степени выражены склеротические изменения (75%) и гипертрофия гладкомышечных клеток (50%). Особенностями патоморфологических изменений при контаминации желудочной трубки Н.ру1оп являются увеличение лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и гиперплазия лимфоидных фолликулов (92%).

4. Клеточные популяции слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики характеризуются гетерогенностью ультраструктурных модификаций. Ультраструктура эпителия отражает высокую цито-протективную функцию (малоизмененные мукоциты с множеством секреторных гранул), нарушение кислотно-пептической секреции (незрелые париетальные клетки, микст-клетки, главные клетки с малочисленными зимо-генными гранулами), повреждение эпителиоцитов (клетки с дистрофически-дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл). В популяции гладкомышечных клеток превалируют гипертрофированные лейомиоциты с малоизмененной ультраструктурой, выявлены лейомиоциты с признаками внутриклеточного биосинтеза и редукцией миофиламентов и дегенеративно измененные гладкомышечные волокна.

5. В клинической картине при стенозах эзофагогастроанастомоза ведущим является симптом дисфагии различной степени выраженности; при гастропатии трансплантата часто встречаются дискомфорт за грудиной, изжога, регургитация; при демпинг-синдроме характерны приступы вегетативных реакций, обусловленные приемом» пищи. При рентгеноскопии сужение эзофагогастроанастомоза обнаружено в 52% случаев, что сопровождалось затруднением прохождения контраста через анастомоз (16%). При гастропатии желудочной трубки чаще регистрируется замедление прохождения контрастной взвеси по трансплантату (38%), признаки пилороспазма (25%) и рефлюк-са в пищевод (19%). При демпинг-синдроме наблюдается ускоренный пассаж контрастного вещества по желудочной трубке и быстрое поступление его в тонкую кишку (60%).

6. По данным эндоскопического исследования при нарушениях проходимости эзофагогастроанастомоза преобладают стенозы II — III степени (72%), регистрируемые эритематозные изменения слизистой оболочки искусственного пищевода (60%) носят эпизодический характер и преобладают в дистальном сегменте трансплантата, изредка встречаются очаги атрофии (12%). При гастропатии желудочной трубки эритематозные изменения отличаются диффузным распространением (88%) и значительной степенью выраженности, выявляются очаги атрофии (50%), могут формироваться эрозивные дефекты. При демпинг-синдроме наиболее часто визуализируется зияние привратника.

7. Структурные модификации слизистой оболочки искусственного пищевода отражают сочетание приспособительных и патологических реакций, что обусловлено самим реконструктивным вмешательством, связанным с формированием и перемещением трансплантата, новыми условиями функционирования вследствие преобразования органных взаимоотношений в верхних отделах пищеварительного тракта, и воздействием ряда агрессивных и патогенных факторов. К наиболее значимым патоморфологическим феноменам, ассоциируемым с развитием болезни искусственного пищевода после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, относятся значительные дистрофически-атрофические изменения эпителиальных структур, выраженный склероз стромы часто в сочетании с гипертрофией гладкомышеч-ных клеток, обильная полиморфноклеточная инфильтрация слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, перенесшим эзофагопластику желудочной трубкой по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, необходимо длительное диспансерное наблюдение, направленное на выявление патологических состояний искусственного пищевода и своевременное проведение эндоскопической и медикаментозной коррекции.

2. При обследовании пациентов и определении качества функционирования искусственного пищевода в отдаленном периоде после пластики в комплекс диагностических процедур наряду с методами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований рекомендуется включать проведение патоморфологического анализа биоптатов желудочной трубки.

3. При патоморфологическом исследовании желудочной трубки необходимо давать оценку морфофункционального состояния и слизистой оболочки трансплантата и зоны эзофагогастроанастомоза с выявлением патологических изменений эпителиальных и соединительнотканных структур. Следует учитывать приспособительный компонент в развитии ряда структурных перестроек слизистой оболочки желудочной трубки после эзофагопластики.