Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-патоморфологическое и эндоскопическое исследование болезни искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки

11 - 6 3282

На правах рукописи

Говорков Роман Владимирович

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЗНИ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА, СФОРМИРОВАННОГО ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лапий Галина Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Чикинев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Любарский Михаил Семенович

доктор медицинских наук Семенов Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_» _2011 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук

профессор Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Реконструктивновосстановительные вмешательства при доброкачественных заболеваниях пищевода выполняются в случаях недостаточной эффективности проводимых консервативных и малоинвазив-ных методов лечения, и количество эзофагопластик с каждым годом увеличивается. Врожденная непроходимость пищевода, пептические и ожоговые стриктуры, конечные стадии нейро-мышечных заболеваний, химические и механические травмы часто требуют проведения операций, особенностями которых являются обширность вмешательства, большая травматичность, значительная продолжительность и сложность выполнения (Черноусое А.Ф. и др., 1998,2001; Бакиров А.А., 2001; Джафаров Ч.М., Джафаров ЭЛ., 2007; Watson T.J. et al., 1997; Cheng В. et al., 2000; DeMeester S.R., 2001; Wu M.H. et al., 2001; Gupta N.M., Gupta R., 2004; Chinea M. et al., 2009).

Современным принципам реконструктивной хирургии пищевода соответствует одномоментная первичная и повторная эзофагопластики, в качестве основных органов-доноров используются желудок и толстая кишка (Thomas P. et al., 1997; Watson T.J. et al., 1998; Wain J.C. et al., 1999; Young M.M. et al., 2001 ). При послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода операцией выбора часто становится эзофагоколонопластика, выполняемая у 40 — 85% больных, вследствие значительного повреждения и невозможности использования в качестве пластического материала желудка (Андрианов В.А. и др., 1997; Черноусое А.Ф. и др., 1998, 2003; Бакиров А.А., 2000; Верещако Р.И., 2008; Pompeo Е. et al., 1996; Renzulli P. et al., 2004; Makuuchi H., 2008; Radovanovic N. et al., 2009).

Успешное применение трансплантатов толстой кишки для замещения пораженного пищевода обеспечивают выраженный магистральный тип кровоснабжения, устойчивость ткани к действию гипоксии и агрессивных факторов желудочного секрета, незначительное влияние на процессы пищеварения состояний с выключением продленных сегментов толстой кишки (Черноусов А.Ф. и др., 1999; Ribet M., Barrat С., 1995; Thomas P. et al, 1997; Watson T.J. et al., 1997; Furst H. et al., 2001 ; Han Y. et al, 2004). В качестве пластического материала могут использоваться как правые, так и левые отделы толстой кишки (Мумладзе Р.Б, Бакиров А.А, 2000; Чикинев Ю.В. и др., 2009; Furst H. et al, 2000; Popovici Z, 2003; Pasalega M. et al, 2004; Maish M.S, DeMeester S.R, 2005). Многие авторы отдают предпочтение формированию трансплантата из левого фланга ободочной кишки в связи с особенностями ее строения (достаточной длиной при небольшом диаметре) и сохранением устойчивого кровоснабжения после мобилизации протяженных сегментов, что позволяет выполнять различные виды реконструктивных вмешательств: шунтирующую, субтотальную или тотальную эзофагопластики.

Возрастающее количество эзофагопластик, выполняемых у пациентов работоспособного возраста, с большой ожидаемой продолжительностью

жизни, делает приоритетной задачу достижения хорошего отдаленного прогноза и диктует необходимость углубленного многостороннего анализа болезни искусственного пищевода. Частота развития патологических состояний искусственного пищевода варьирует в широких пределах, составляя в среднем 23 - 26%, и в настоящее время не имеет достоверной тенденции к снижению (Черноусов А.Ф. и др., 2000, 2008; Чикинев Ю.В. и др., 2005; Верещако Р.И., 2008; Cassivi S.D., 2004; Cheng B.C. et al., 2007). Некоторые пациенты после первичной эзофагоколонопластики нуждаются в повторной операции на искусственном пищеводе (Бакиров А.А., 2001; Черноусов А.Ф. и др., 2005; Ручкин Д.В., 2006; Андреещев С.А. и др., 2008; Grabowski К. et al., 2000; DeMeester S.R., 2001; Cherki S. et al., 2004; Francioni F. et al., 2009).

Успехи в изучении патологических состояний искусственного пищевода на современном этапе неразрывно связаны с разработкой морфологических аспектов проблемы, что послужило основой для создания нозологической классификации болезней искусственного пищевода (Черноусов А.Ф. и др., 2008). Тем не менее, системный анализ в изучении патоморфологии искусственного пищевода до настоящего времени отсутствует. Анализ литературы показывает, что большинство работ, касающихся морфофункциональной оценки колонотрансплантата, выполнены с применением методов рентгеноскопии и эндоскопической визуализации (Ручкин Д.В., 2006; Черноусов А.Ф. и др., 2008; Чикинев Ю.В. и др., 2009; Linddahl H. et al., 1992; Jeyasingham К. et al., 1999; Young M.M. et al., 2000; Shokrollahi K. et al., 2002; Williams V.A. et al., 2008). Изучению тканевых и клеточных механизмов патологических процессов в искусственном пищеводе уделяется мало внимания.

Постепенное накопление информации о поздних осложнениях эзофа-гопластики свидетельствует о существующем потенциале реализации в колонотрансплантате разнообразных патологических феноменов: от слабо выраженной воспалительной реакции до развития фиброзных изменений, образования эрозивно-язвенных дефектов и возможности неопластической трансформации (Гюльмамедов П.Ф., 1999; ЛапийГ.А. и др., 2010; Непомнящих Л.М. и др., 2011; Altorjay A. et al., 1995; Goyal M. et al., 2000; Liau C.T. et al., 2004; Hwang H.J. et al., 2007). Важным обстоятельством является то, что патологические процессы часто ассоциируются с адаптивными компонентами в трансплантате, что обусловлено изменившимися условиями его функционирования (Лапий Г.А. и др., 2008; Kotsis L. et al., 2002).

Несмотря на значимость морфологических подходов в разработке представлений о патологии искусственного пищевода, структурные механизмы и причины возникновения данных состояний остаются во многом неясными. Интегральный морфологический анализ позволяет проследить ключевые звенья струюурной реорганизации трансплантата в отдаленном периоде после эзофагопластики и определить патоморфологические эквиваленты болезни искусственного пищевода.

Цель исследования - изучить патоморфологические и клинико-эндос-копические особенности патологии искусственного пищевода в отдаленном периоде после одномоментной эзофагоколонопластики, выполненной по поводу рубцовых послеожоговых стриктур пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические и эндоскопические характеристики искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки, при синдроме непроходимости (стенозы анастомозов, деформация трансплантата), колонопатии трансплантата, язвенных поражениях и демпинг-синдроме.

2. Исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки трансплантата толстой кишки, эзофагоколоноанастомоза и дистального анастомоза при синдроме непроходимости (стенозы анастомозов, деформация трансплантата), колонопатии трансплантата, язвенных поражениях и демпинг-синдроме.

3. Исследовать характер ультраструктурных модификаций клеточных популяций слизистой оболочки трансплантата толстой кишки при патологических состояниях после эзофагопластики.

4. На основании клинико-морфологических сопоставлений установить особенности структурной реорганизации трансплантата толстой кишки в отдаленном периоде после эзофагопластики и выявить основные патоморфологические характеристики болезни искусственного пищевода.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное патоморфологи-ческое и клинико-эндоскопическое исследование патологических состояний искусственного пищевода после одномоментной эзофагопластики толстой кишкой, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. Показано, что использование трансплантатов из левого фланга ободочной кишки позволяет выполнять тотальное замещение пораженного пищевода как при его экстирпации, так и при шунтирующей эзофа-гопластике. Впервые представлена структурная характеристика поздних осложнений эзофагоколонопластики на органном, тканевом и клеточном уровнях. Установлено, что патологические синдромы ассоциируются с морфологическими модификациями слизистой оболочки трансплантата, основу которых составляет сложное сочетание адаптивных и патологических реакций. Наиболее общими феноменами являются дистрофия толстокишечного эпителия, гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных экзокриноцитов, умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, постепенное прогрессирование фиброза.

Впервые выделены патоморфологические характеристики искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки, при некоторых наиболее значимых патологических состояниях в отдаленном периоде после пластики. Показано, что при стенозах эзофагоколоноанастомоза типичными являются очаговые склеротические изменения слизистой оболочки, слабо выраженная дистрофия и гипёрсекреция эпителиальных компонентов. Для

колонопатии трансплантата характерна более значительная дистрофия и пролиферация толстокишечного эпителия в сочетании с обильной поли-морфноклеточной инфильтрацией собственно слизистого слоя. Деформация искусственного пищевода чаще ассоциируется с коллагенизацией стромы, фиброзом мышечной пластинки и дистрофически-атрофической реорганизацией эпителиального компартмента слизистой оболочки.

Впервые продемонстрирована гетерогенность ультраструктурных модификаций клеточных популяций слизистой оболочки трансплантата толстой кишки после эзофагопластики. В популяции эпителиальных клеток преобладают бокаловидные экзокриноциты с признаками высокой секреторной функции, выявлены олигомукозные и низкодифференци-рованные клетки, обнаружены колоноциты с признаками альтерации и дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл. Особенности клеточной реорганизации либерюоновых крипт сопряжены с интенсивностью патологического процесса и направлены на реализацию цитопротективного потенциала слизистой оболочки. Отмечено, что гиперплазия коллагеновых фибрилл в соединительнотканном компартменте колонотрансплантата ассоциируется с низким уровнем пиноцитозной активности эндотелиоцитов капилляров.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные в работе данные о характере патоморфологических изменений трансплантата толстой кишки в отдаленном периоде после эзофагопластики имеют большое значение для понимания морфогенеза болезни искусственного пищевода. Представленные материалы отражают многообразие резервов структурной реорганизации трансплантата адаптивного и патологического генеза, что указывает на необходимость комплексного подхода в оценке морфофунк-ционального состояния искусственного пищевода.

Результаты исследования свидетельствуют об успешном применении трансплантатов левой половины ободочной кишки для замещения пораженного пищевода и восстановления у пациентов способности пе-рорального питания. Необходимо проводить длительное диспансерное наблюдение за пациентами после эзофагоколонопластики, что позволит раньше выявлять патологические состояния искусственного пищевода и выполнять эндоскопическую и медикаментозную коррекцию.

Практическую ценность имеют структурные характеристики, выявленные при различных патологических состояниях искусственного пищевода, что целесообразно применять при анализе биопсийного материала для верификации поздних осложнений эзофагопластики. При патоморфоло-гическом исследовании искусственного пищевода следует изучать образцы самого трансплантата, а также зон верхнего и нижнего анастомозов. Результаты исследования могут использоваться в работе врачей-хирургов и врачей-патологоанатомов при решении вопросов дифференциальной диагностики и прогноза болезни искусственного пищевода, созданного из толстой кишки, и для разработки мер превентивного характера.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники хирургии ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде после эзофагоколонопластики, выполненной при доброкачественных заболеваниях пищевода, могут формироваться различные патологические синдромы. Возникают стриктуры эзофагоко-лоноанастомоза, реже сужения нижнего анастомоза, развивается колоно-патия трансплантата, могут образоваться язвенные дефекты, наблюдается демпинг-синдром. Патологические состояния искусственного пищевода характеризуются определенными клиническими проявлениями и имеют ряд рентгенологических и эндоскопических признаков.

2. Патологические состояния искусственного пищевода, созданного из толстой кишки, ассоциируются с морфологической реорганизацией слизистой оболочки, в основе которой лежит сложный комплекс реакций адаптивного и патологического генеза. При стенозах эзофагоанастомоза преобладают очаговые склеротические изменения слизистой оболочки, слабо выражены дистрофические модификации эпителия в сочетании с гиперплазией и гиперсекрецией бокаловидных клеток. При колонопатии трансплантата доминируют значительные дистрофия и пролиферация эпителия с очагами деструкции в зоне ульцерации, выражена сосудисто-клеточная реакция стромы. При деформации трансплантата характерно прогрессирование атрофически-склеротической реорганизации слизистой оболочки.

3. Ультраструктурные модификации клеточных популяций трансплантата толстой кишки после эзофагопластики отражают усиление цитопро-тективного потенциала слизистой оболочки (бокаловидные экзокриноциты с признаками высокой секреторной функции), интенсификацию клеточной пролиферации (олигомукозные и низкодифференцированные клетки в функциональных зонах либеркюновых крипт), повреждение колоноцитов (клетки с альтерацией и дегенеративными изменениями цитоплазмати-ческих органелл).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VJI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы № 29 (Новокузнецк, 2008), Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова «Актуальные

вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009), III международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения 2009» (Санкт-Петербург, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всеукраинской научно-практической конференции «Медична наука - 2010» (Полтава, 2010), 12 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), межлабораторной научной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 22 работы, из них 6 статей в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертационной работы иллюстрирован таблицами и рисунками (рентгенограммы, эндофотограммы, микрофотографии и элекгронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено комплексное клинико-патоморфологическое обследование 57 пациентов с болезнью искусственного пищевода, из них 36 мужчин и 21 женщина в возрасте от 18 до 73 лет. Пластика пищевода левой половиной ободочной кишки выполнена в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Новосибирская областная клиническая больница» в период с 1996 по 2010 годы. Показаниями к операции у больных явились полная рубцовая непроходимость пищевода, невозможность и большая опасность бужиро-вания пищевода, неэффективность бужирования, протяженные рубцовые ожоговые стриктуры пищевода, быстрый рецидив стриктуры, ожоговая стриктура в сочетании с укорочением пищевода, ожоговые стриктуры, осложненные перфорацией его стенки при бужировании в анамнезе.

В большинстве наблюдений проведена одномоментная шунтирующая эзофагоколонопластика с расположением трансплантата в переднем средостении. 4 пациентам была выполнена экстирпация пищевода и пластика левой половиной ободочной кишки с проведением трансплантата в ложе удаленного пищевода в заднем средостении. Целью этих реконструктивно-восстановительных вмешательств являлось возобновление у пациентов способности перорального питания.

Клинико-эндоскопический мониторинг патологических состояний искусственного пищевода проводился на базе отделения торакальной

хирургии ГБУЗ НСО «Новосибирская областная клиническая больница». Диагноз болезни искусственного пищевода базировался на результатах клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований. Давность эзофагопластики на момент обследования варьировала от 1 месяца до 15 лет, в 5 случаях сроки функционирования искусственного пищевода составляли от 26 до 40 лет. Всего было выполнено 132 комплексных клинико-эндоскопических и патоморфологических исследований. Изучение болезни искусственного пищевода проводили по группам, выделенным на основании ведущего патологического синдрома.

I группу составили 32 пациента (20 мужчин и 12 женщин 20 - 66 лет) с синдромом нарушения проходимости искусственного пищевода. Данная группа являлась самой многочисленной и разнообразной по составу, что обусловлено неоднородностью причин, ведущих к нарушению пассажа пищи по пищеводу. В 22 наблюдениях выявили стеноз эзофагоколоно-анастомоза, из них в 4 случаях в сочетании со стенозом дистального анастомоза. В 10 наблюдениях имела место значительная деформация трансплантата, что в 4 случаях сочеталось с сужением верхнего анастомоза и в 1 — верхнего и нижнего анастомозов.

Во II группу включили 11 мужчин и 5 женщин в возрасте 22 - 73 лет с болезнью искусственного пищевода без нарушений его проходимости. Это 12 пациентов с колонопатией трансплантата и 4 больных, у которых в отдаленном периоде после пластики образовались язвенные дефекты в зоне колоногастроанастомоза или дистальном сегменте трансплантата. При этом в 2 случаях, не смотря на активно проводимую противоязвенную терапию, язвенный процесс в искусственном пищеводе характеризовался длительно рецидивирующим течением, что потребовало проведения хирургического лечения.

В III группу наблюдений вошли 5 мужчин и 4 женщины в возрасте 28 — 67 лет, у которых болезнь искусственного пищевода проявлялась приступами вегетативных реакций, возникающих после приема пищи, что было расценено как демпинг-синдром тяжелой (1 случай), средней (4) и легкой (4) степени тяжести.

Методы клинического, рентгенологического и эндоскопического обследований. Все пациенты обследованы по диагностической схеме, в которую включали проведение общеклинических анализов, рентгеноскопическое и эндоскопическое исследование искусственного пищевода. Клиническая картина оценивалась на основании данных общего осмотра, сбора жалоб и анамнеза, физикальных методах обследования (пальпация, перкуссия, аускультация). Во всех случаях выполняли общеклиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, проводили запись электрокардиограммы.

Рентгеноскопическое исследование искусственного пищевода проводили с применением жидкой бариевой взвеси на рентгеновской установке «Siemens» (Германия) с цифровой обработкой изображения, оценка данных

проводилась в режиме реального времени. Оценивали акт глотания, размер просвета и степень проходимости анастомозов для бариевой взвеси. Определяли форму, положение, особенности контрастирования, наличие сужений и деформаций трансплантата, выявляли дефекты наполнения. Отмечали двигательные нарушения, наличие гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюкса, маятникообразных движений контраста в трансплантате. Исследовали характер и скорость эвакуации контрастной взвеси из пищевода в желудок и далее пассаж по тонкой кишке. Оценивали форму, положение, степень контрастирования стенок и выраженность перистальтики желудка. Запись исследования производилась на лазерный компакт-диск, часть изображений печаталась в виде снимков на лазерном принтере фирмы «Kodak».

Эндоскопическое исследование искусственного пищевода выполняли с помощью фиброэндоскопов GIF хР 20, GIF xQ 30, GIF xQ 40 либо V 70 («Olympus», Япония) с цифровой обработкой изображения. Использовалась цифровая эндоскопическая видеосистема «Olympus» CV-70, которая состоит из системного блока CV-70 с эндоскопом GIF V-70 и сменной видеокамеры OVC-70 «Olympus», видеомонитора фирмы «Sony» PVM-14N5MDE и видеомагнитофона «Sony» SVO-9500.

При проведении эндоскопа за глоточное кольцо осмотру подвергался нативный участок пищевода. Затем определяли форму и размер просвета эзофагоколоноанастомоза, при стенозе отмечали степень сужения соустья, изменения слизистой оболочки. При осмотре трансплантата изучали форму и рельеф поверхности, эластичность стенок, характер пристеночных наложений, наличие содержимого в просвете. Отмечали особенности микрорельефа, выраженность сосудистого рисунка, очаги отека слизистой оболочки, фиксировали наличие и локализацию язвенных дефектов. Далее определяли форму и проходимость нижнего анастомоза, характер изменений слизистой оболочки. Регистрировали признаки рефлюкса в трансплантат. После визуальной оценки состояния трансплантата толстой кишки и зоны анастомозов производили забор биопсийного материала.

Методы патоморфологического исследования биоптатов искусственного пищевода. Биоптаты слизистой оболочки искусственного пищевода делили на два фрагмента, большую часть образца использовали для световой микроскопии, меньшую - для проведения электронно-микроскопического анализа.

Предназначенные для светооптического исследования кусочки ткани фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина, подвергали стандартной гистологической проводке и заливали в смесь воска и парафина. Срезы красили гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Пер-лса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.

Для электронной микроскопии образцы фиксировали в 4%-м растворе параформальдегида, промывали в 0,1 М буфере Миллонига (pH 7,2 - 7,4) и

постфиксировали в 1%-м растворе 0s04. Затем фрагменты обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через абсолютный ацетон и помещали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивали 1%-м раствором азура II и ШИК-методом с докраской азуром П. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB III (Швеция), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца.

Парафиновые и полутонкие срезы изучали на универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» (Германия) и компьютерной программы «Leica QWin V3». Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM 1400 («Jeol», Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование выполняли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения ÍTEM («Olympus», Япония, Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике толстой кишкой. Все пациенты с Рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода после выполнения эзофагопластики левой половиной ободочной кишки получили возможность перорального питания. В отдаленный послеоперационный период у пациентов с искусственным пищеводом наиболее часто наблюдалось развитие стеноза эзофагоколоноанастомоза (26 наблюдений, 45,6%), намного реже формировались стенозы дистального анастомоза (5 случаев, 8,8%). У 12 пациентов (21,0%) выявили признаки колонопатии трансплантата, у 4 мужчин (7,0%) возникли язвенные дефекты в дистальном сегменте трансплантата или зоне колоногастроанастомоза. Тяжелым осложнением эзофагоколонопластики являлась деформация трансплантата, сформировавшаяся у 10 пациентов (17,5%) с наиболее длительными сроками функционирования искусственного пищевода. В 9 наблюдениях (15,8%) наблюдались клинические проявления демпинг-синдрома. Необходимо отметить, что у некоторых пациентов имело место сочетанное развитие различных патологических состояний искусственного пищевода.

ВIгруппе наблюдений пациенты со стенозом эзофагоколоноанастомоза чаще всего предъявляли жалобы на затруднение при глотании твердой, полужидкой или жидкой пищи (77,8%). В некоторых случаях наблюдалась отрыжка воздухом, съеденной пищей (50,0%), реже изжога (22,2%), рвота (16,6%), дискомфорт и тяжесть в эпигастрии. У 16,6% больных определялось вздутие на шее в проекции послеоперационного рубца. Пациентов со стенозами верхнего и нижнего анастомозов помимо этого с течением времени стали беспокоить рвота съеденной пищей преимущественно в горизонтальном положении и при работе в наклон, срыгивание и заброс содержимого из пищевода в ротовую полость, отрыжка «тухлым».

Таблица 1. Частота встречаемости рентгенологических признаков патологии искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки (%)

Рентгенологический признак I группа II группа

Сужение эзофагоколоноанастомоза 60,7 15,4

Задержка транзита в зоне анастомоза 21,4 7,7

Заброс контраста в трахею 7,1 7,7

Деформация трансплантата 35,7 0

Уровни жидкости в трансплантате 10,7 0

Расширение просвета трансплантата 10,7 53,8

Замедление пассажа по трансплантату 21,4 38,5

Провисание дистального сегмента 32,1 30,8

Язвенная ниша 0 7,7

Признаки рефлюкса 3,6 23,1

При рентгенологическом исследовании искусственного пищевода в 60,7% случаев выявлены классические признаки стеноза эзофагоколо-ноанастомоза: сужение просвета с четкими, ровными контурами по типу «мышиного хвоста» (табл. 1). В 21,4% случаев констатирована задержка транзита взвеси бария в зоне анастомоза, у пациентов с частыми рецидивами стеноза анастомоза обнаружено престенотическое расширение просвета пищевода (17,9%). Заброс бариевой взвеси из пищевода в трахею отмечен в 7,1% наблюдений. При сужении нижнего анастомоза до 3 мм эвакуация бариевой взвеси в желудок осуществлялась тонкой струйкой, наблюдалась задержка транзита (10,7%). При динамическом рентгенологическом исследовании через несколько лет после эзофагопластики в 32,1% наблюдений было констатировано провисание дистального сегмента трансплантата.

При деформации искусственного пищевода затруднения при глотании твердой и полужидкой пищи у пациентов носили постоянный характер и нарастали с течением времени, прошедшим после операции. Большая часть пациентов предъявляли жалобы на чувство тяжести за грудиной, которое после приема пищи трансформировалось в умеренные боли распирающего характера за грудиной и в эпигастральной области (60,0%). Периодически наблюдалась рвота, приносящая уменьшение болевого синдрома (30,0%), срыгивание съеденной пищей через 2-3 часа после еды и отрыжка с неприятным «тухлым» запахом (30,0%), рефлюкс желчи в ротовую полость в горизонтальном положении (10,0%).

При рентгеноскопии деформированный искусственный пищевод представлял собой кишечную трубку с множественными изгибами в сагти-тальной и фронтальной плоскостях. Визуализировались участки сужения просвета шириной до 0,6 см, регистрировалось замедление пассажа бария по колонотрансплантату длительностью от 10 до 30 минут. В некоторых случаях имела место гиперпневмотизация искусственного пищевода и определялись уровни жидкости в просвете натощак на фоне его значи-

тельного расширения до 9 см. Собственной перистальтики колонотран-сплантата ни в одном наблюдении не выявлено, продвижение контраста осуществлялось под действием силы тяжести и экскурсии диафрагмы во время дыхательных движений.

Во IIгруппе наблюдений пациенты с колонопатией трансплантата чаще всего предъявляли жалобы на незначительное затруднение при проглатывании твердой и полужидкой пищи. Реже наблюдался болевой синдром (33,3%), рефлюкс пищи в ротовую полость и срыгивание (41,7%), изжога (25,0%). Периодически возникающая тошнота и рвота принятой накануне пищей выявлена в 16,7% случаев. Проявления астенического синдрома отмечено у 8,3% больных.

В случаях язвенного поражения искусственного пищевода спектр жалоб пациентов больше соответствовал язвенноподобной диспепсии. Характерны ноющие или жгучие боли в эпигастральной области и левом подреберье, усиливающиеся после еды и в ночное время (75,0%). Практически постоянно пациентов беспокоила изжога, особенно ночью (75,0%), менее была выражена тошнота после еды (50,0%), однако, в случае атонии трансплантата к ней присоединялась рвота съеденной пищей. Нередко наблюдались симптомы астении в виде слабости (50,0%).

При рентгенологическом исследовании у пациентов с колонопатией трансплантата выявлено расширение просвета искусственного пищевода (53,8%), распространяющееся в пределах от нескольких гаустр до тотального расширения трансплантата, что сопровождалось увеличением просвета, неравномерной гаустрацией, снижением высоты складок слизистой оболочки (см. табл. 1). Замедление транзита взвеси бария по колонотрансплантату (3 8,5%) наиболее выражено в дистальной его части и иногда составляло до 1,5 - 2 часов. При прогрессировании патологического процесса в искусственном пищеводе с течением времени наблюдалось его провисание, что привело к S-образной деформации дистального сегмента трансплантата (30,8%). Выявлены признаки рефлюкса (23,1%), деформация желудка (38,5%). Характерные рентгенологические симптомы язвы трансплантата (дефект наполнения с депо бария в нем и деформацией рельефа слизистой оболочки) обнаружены только в 1 наблюдении. Эвакуация через колоногастроанастомоз была замедлена, иногда задержка контраста в гаустрах достигала 1 часа.

В III группе наблюдений у всех пациентов проявления демпинг-синдрома были связаны с погрешностями в диете (прием в пищу молочных и сладких блюд). Пациентов беспокоили приступы слабости, головокружения, повышенной потливости, возникающие спустя 15-20 минут после приема пищи (44,4%). Периодически возникали затруднения при глотании твердой пищи (55,6%), наблюдалась повышенная утомляемость. В отдельных случаях отмечались боли в эпигастрии после еды, тошнота в сочетании с рвотой съеденной пищей (33,3%). Реже пациенты предъявляли

жалобы на отрыжку (22,2%), изжогу (11,1%), чувство жара.

Таблица 2. Частота встречаемости эндоскопических признаков патологии искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки (%)

Эндоскопический признак I группа II группа

Сужение эзофагоколоноанастомоза 65,6 12,5

Рубцовые изменения слизистой оболочки 37,5 6,3

Анастомозит эзофагоколоноанастомоза 21,9 12,5

Гиперемия и отек слизистой трансплантата 43,8 68,8

Деформация трансплантата 31,3 0

Сглаженность гаустрации 15,6 25,0

Желчь в просвете 34,4 62,5

Язвенные дефекты 0 25,0

Анастомозит колоногастроанастомоза 9,4 12,5

Эритематозная гастропатия 46,9 68,8

При рентгенологическом исследовании нарушений проходимости искусственного пищевода, проксимального и дистального анастомозов не зарегистрировано. Трансплантат контрастировался без особенностей, перистальтика осуществлялась редкими волнами. Только в одном случае был отмечен быстрый сброс контраста в отводящую петлю гастроэнтероанастомоза.

Эндоскопическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике толстой кишкой. ВIгруппе наблюдений при эндоскопическом исследовании искусственного пищевода стенозы эзофагоколоноанасто-моза диагностированы у 21 пациента. В зависимости от степени сужения соустья выявлены стенозы I степени (диаметр просвета 9—11 мм) в 6 наблюдениях (28,6%), II (6 - 8 мм) - в 5 случаях (23,8%), 1П (3 - 5 мм) - в 8 (38,1%) и IV (0 - 2 мм) в 2 случаях (9,5%). При визуальной оценке соустья обращали на себя внимание рубцовые изменения слизистой оболочки в этой зоне (12 наблюдений, 37,5%), в 1 случае рубцовые изменения отмечались и в выше расположенных участках нативного пищевода. В некоторых случаях слизистая оболочка эзофагоколоноанастомоза была гиперемирована, отечна, незначительно кровоточила при контакте с фиброскопом (табл. 2).

Искусственный пищевод, сформированный из левого фланга ободочной кишки, имел извилистый ход и гаустральный рельеф поверхности, формирующей полулунные складки, стенки часто были покрыты вязкой слизью. Сужение дистального анастомоза зарегистрировано у 2 пациентов (6,3%), при этом в обоих случаях наблюдалось одновременное сужение и эзофагоколоноанастомоза.

При деформации искусственного пищевода характерно наличие участков расширения, дополнительных петель и девиаций, что иногда препятствовало осмотру его средних и дистальных отделов. Наблюдались признаки атонии, сглаженность гаустрации. У некоторых пациентов в просвете пищевода определялись пищевые остатки, иногда спустя 18 - 20 часов после последнего приема пищи, выявлялась примесь желчи.

Слизистая оболочка трансплантата толстой кишки выглядела рыхлой, отечной, неравномерно окрашенной, иногда с очагами яркой гиперемии и стертостью сосудистого рисунка.

Во II группе наблюдений в случаях колонопатии трансплантата обнаружена очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки (68,8%), наличие вязких слизистых наложений на стенках, содержимое в просвете из слизи и желудочного сока, часто с примесью желчи (см. табл. 2). Реже регистрировали сглаженность гаустрации, провисание нижней трети трансплантата. Признаки анастомозита с очагами гиперемии и отека слизистой оболочки, иногда с налетами фибрина, выявлены в зоне эзо-фагоколоноанастомоза (12,5%), при этом нарушений проходимости ни верхнего, ни нижнего анастомозов не отмечено.

Язвенные дефекты при эндоскопическом исследовании искусственного пищевода обнаружены у всех 4 пациентов с данной патологией. Язвы размером от 0,5 до 3,0 см в диаметре локализовались в зоне колоногас-троанастомоза или дистальном сегменте трансплантата. Дно углублено в слизистую оболочку и покрыто светлыми наложениями фибрина. Вне язвенного дефекта трансплантат сохранял гаустральный рельеф поверхности, в просвете определялось обилие слизи часто с примесью желчи. Слизистая оболочка умеренно отечна и очагово гиперемирована, преимущественно в средней и нижней трети трансплантата.

Во всех наблюдениях язвы искусственного пищевода обнаружены изменения желудка. Чаще всего его слизистая оболочка на всем протяжении была очагово гиперемирована, что позволило диагностировать эритематозную (очаговую) гастропатию. В 1 случае обнаружены эрозивно-язвенные дефекты в луковице двенадцатиперстной кишки с признаками ее рубцовой деформации. Важно отметить, что в динамике наблюдения после репарации язвы у всех пациентов длительно сохранялись явления отека и гиперемии в зоне нижнего анастомоза, у 1 пациента с течением времени сформировалась стриктура колоногастроанастомоза.

ВIII группе наблюдений у пациентов с демпинг-синдромом отмечено, что искусственный пищевод сохранял гаустральный рельеф поверхности, присущий нормотоническому состоянию толстой кишки, и на всем протяжении был свободно проходим для эндоскопа. В просвете определялось небольшое количество слизи, иногда слабо окрашенной желчью. Слизистая оболочка трансплантата гладкая, блестящая, равномерно розового цвета. Очаги гиперемии, отека, истончения не выявлены. Пристеночно визуализировались наложения прозрачной слизи, после отмывания которой виден четкий сосудистый рисунок. Проходимость дистального анастомоза не нарушена, изредка наблюдалось зияние просвета, окружающая слизистая оболочка была розовой, гладкой.

Патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике толстой кишкой. Светооптическое изучение биоптатов искусственного пищевода показало, что слизистая оболочка

трансплантата толстой кишки в большинстве наблюдений сохраняла типичную микроархитектонику и была построена из многочисленных либеркюновых крипт. Характерными были явления адаптивной перестройки эпителия, что выражалось тенденцией к укрупнению и более тесному расположению крипт, признаками гиперплазии и гиперсекреции бокаловидных клеток. В поверхностном слое и эпителиальной выстилке крипт преобладали крупные экзокриноциты, местами они располагались несколько хаотично, приобретая псевдомногорядность, число столбчатых колоноцитов сокращалось.

В I группе наблюдений при стенозах эзофагоколоноанастомоза в биоптатах из пищеводно-кишечного соустья выявлены дистрофические изменения поверхностного эпителия с небольшими очагами десквамации клеток, иногда в его составе выявлялись межэпителиальные лимфоциты. Либеркюновые крипты местами были деформированы, отличались неправильными контурами просветов и нерегулярной комплектацией. На отдельных участках слизистая оболочка характеризовалась атрофичес-кой перестройкой эпителиального компартмента и утолщением соединительнотканных прослоек ткани. В строме эзофагоколоноанастомоза определялась умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, изредка встречались небольшие лимфоидные агрегаты. Обращали на себя внимание очаги разрастания волокнистой соединительной ткани, что иногда ассоциировалось с пролиферацией кровеносных капилляров и косвенно указывало на ишемический компонент развития фиброза.

В биоптатах трансплантата при стенозах эзофагоколоноанастомоза обнаружены очаги слабо выраженной дистрофии эпителия, образованного крупными бокаловидными клетками с обильной ШИК-позитивной цитоплазмой. Камбиальные зоны эпителия в основном были четко ограничены донными отделами крипт и заполнены недифференцированными клетками, изредка визуализировались митозы. Собственная пластинка слизистой оболочки слабо инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, иногда с примесью единичных лейкоцитов, склеротические изменения мало характерны (табл. 3).

В образцах из зоны колоногастроанастомоза слизистая оболочка характеризовалась незначительными диспропорциональными изменениями эпителиально-стромальных компонентов, что выражалось более тесным и хаотичным расположением либеркюновых крипт, некоторые из них были деформированы. Наблюдались очаговые дистрофические изменения эпителия, гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных клеток, иногда незначительное повышение клеточной пролиферации с элонгацией камбиальных зон и увеличением числа митозов. Следует отметить, что регистрируемые в дисталь-ных сегментах искусственного пищевода расстройства микроциркуляции и обильная полиморфноклеточная инфильтрация чаще ассоциировались с рефлюксом желчи в трансплантат Склеротические изменения выявлялись реже по сравнению с проксимальным анастомозом, были менее выражен-

Таблица 3. Частота встречаемости патоморфологических изменений в био-птатах искусственного пищевода, созданного из толстой кишки (%)

Патоморфологический признак Стеноз эзо-фагоколоно-анастомоза Деформация трансплантата Колонопа-тия трансплантата

Дистрофия поверхностного эпителия 100 100 100

Гиперплазия бокаловидных клеток 100 100 93,8

Дистрофия эпителия крипт 22,2 85,7 68,8

Дисплазия эпителия 0 0 12,5

Элонгация камбиальных зон эпителия 20,0 57,1 50,0

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация 100 100 100

Лимфоидные фолликулы 11,1 42,9 25,0

Лейкоциты в инфильтрате 20,0 57,1 50,0

Полнокровие капилляров 50,0 71,4 68,8

Склероз собственной пластинки 20,0 42,9 18,8

Гипертрофия мышечной пластинки 11,1 28,6 12,5

Склероз мышечной пластинки 20,0 57,1 25,0

ными и распространялись преимущественно в глубоких участках ткани.

При деформации искусственного пищевода слизистая оболочка трансплантата толстой кишки была неравномерно истончена, наблюдалась дистрофически-атрофическая перестройка эпителиального компартмента. Дистрофические изменения толстокишечного эпителия характеризовались диффузным распространением, но иногда они преобладали в слизистой оболочке трансплантата и колоногастроанастомоза по сравнению с верхним анастомозом. На поверхности некоторых образцов выявлялись следы микробного ландшафта, нарастала интенсивность полиморфноклеточной инфильтрации собственной пластинки, очаговые расстройства микроциркуляции, что, отчасти, можно объяснить нарушением пассажа пищевых масс по колонотрансплантату, их длительной задержкой и возможным ирритативным воздействием на слизистую оболочку.

Важной особенностью биоптатов при деформациях трансплантата являлась склеротическая реорганизация стромального компартмента слизистой оболочки, что выражалось уплотнением интерстиция с разрастанием тонких пучков коллагеновых волокон, склеротическими изменениями мышечной пластинки, фиброзом подслизистого слоя (см. табл. 3). Обращало на себя внимание утолщение мышечной пластинки слизистой оболочки, обнаруженное почти в трети образцов. Гипертрофическая реорганизация гладмомышечных компонентов по степени выраженности варьировала от слабой до умеренной, но, как правило, выявлялась на всем протяжении по ходу искусственного пищевода, включая зоны анастомозов.

Во II группе наблюдений при колонопатии трансплантата в биоптатах обращали на себя внимание значительные дистрофические изменения

эпителиального компартменга слизистой оболочки, местами наблюдалась повышенная десквамация клеток (см. табл. 3). Высота колоноцитов на протяжении эпителиального пласта слегка колебалась, цитоплазма некоторых клеток была вакуолизирована, с неравномерным содержанием секрета, ядра смещены к апикальному полюсу. Наблюдалась элонгация камбиальных зон эпителия, заполненных многочисленными недифференцированными клетками, увеличивалось число митозов.

В клеточной популяции возрастало количество молодых форм колоноцитов, при этом в функциональных зонах либеркюновых крипт между зрелыми бокаловидными клетками выявлялись неполностью дифференцированные экзокриноциты, что свидетельствовало о несбалансированности процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. В двух случаях обнаружены признаки дисплазии эпителия. В строме при явлениях ко-лонопатии выражена диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью полинуклеарных лейкоцитов, выявлялись очаги интерстициаль-ного отека и полнокровия. Склеротические изменения слизистой оболочки трансплантата регистрировались непостоянно и были слабо выражены.

В биоптатах из зоны эзофагоколоноанастомоза преимущественно отмечены очаговые дистрофические изменения многослойного плоского эпителия, сохраняющего типичную дифференцировку на слои. Местами наблюдалось разрыхление поверхностного клеточного слоя. В субэпителиальных участках и периваскулярно выявлялась незначительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. В образцах нижнего анастомоза характерны признаки выраженной дистрофии эпителия и либеркюновых крипт в сочетании с интенсификацией клеточной пролиферации, гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных клеток, очаги повышенного капиллярного полнокровия, обильная полиморфноклеточная инфильтрация стромы.

Наиболее значительные деструктивные изменения слизистой оболочки наблюдались при язвенных повреждениях искусственного пищевода. В стадию обострения в биоптатах из дна язвы визуализировался слой некротического детрита, пропитанный лейкоцитами. В периульцерозных участках обнаружены фрагменты грануляций, локусы регенерирующего эпителия, чередующиеся с очагами дистрофии и некробиоза клеток. Либеркюновые крипты были несколько деформированы, собственная пластинка резко полнокровна, отечна, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами и эозинофилами.

Вне зоны язвы выявлен своеобразный вектор структурных изменений слизистой оболочки с нарастанием степени выраженности в дистальном направлении к выходному отделу трансплантата. Наиболее характерны дистрофические изменения толсто кишечного эпителия, в составе которого преобладали бокаловидные экзокриноциты. Местами наблюдалась элонгация камбиальных зон эпителия, увеличение числа митозов. В строме выявлялись очаги полнокровия, отека, диффузная полиморфноклеточная инфильтрация, единичные лимфоидные фолликулы.

ВIII группе наблюдений у пациентов с демпинг-синдромом выявлены минимальные структурные изменения слизистой оболочки искусственного пищевода. Либеркюновые крипты на всех участках характеризовались регулярным расположением, основу эпителиальной выстилки составляли бокаловидные клетки, активно секретирующие слизь. Камбиальные зоны эпителия занимали концевые отделы крипт, изредка визуализировались митозы. В некоторых образцах регистрировались очаговые дистрофические изменения поверхностного эпителия слабой степени выраженности, в стро-ме определялась слабая либо умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация при отсутствии явлений коллагеногенеза. По основному характеру структурных изменений, степени их выраженности и распространенности биоптаты слизистой оболочки толстокишечного трансплантата, а также зон верхнего и нижнего анастомозов существенно не различались.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов коло-нотрансплантата в отдаленном периоде после эзофагопластики обнаружена гетерогенность ультраструктурной организации толстокишечного эпителия. Основу клеточной популяции составляли крупные бокаловидные клетки с признаками высокой секреторной функции. Цитоплазма экзокриноцитов была растянута многочисленными элекгронно-прозрач-ными глобулами слизи, сливающимися в конгломераты. Ядра уплощенной формы с узкой полоской периферического гетерохроматина оттеснены к базальному полюсу. В свободном от секреторных глобул цитоплазмати-ческом матриксе дифференцировались фрагменты гиперплазированного пластинчатого комплекса, отдельные профили гранулярной цитоплазма-тической сети, небольшие митохондрии с короткими кристами. Базальная мембрана эпителия сохраняла свою непрерывность на всех участках, местами была разрыхлена, иногда вследствие отека наблюдалась дилатация интерцеллюлярных пространств.

В камбиальных зонах толстокишечного эпителия визуализировались низкодифференцированные клетки, для ультраструктуры которых характерно наличие крупных округлых ядер с петлистыми ядрышками. В цитоп-лазматическом компартменте представлено большое число митохондрий округлой и вытянутой формы, которые часто были окружены цистернами гранулярной цитоплазматической сети, дифференцировалось множество свободных рибосом и полисом, обращали на себя внимание небольшие скопления мелких вакуолей.

При колонопатии трансплантата в составе клеточных популяций верхних сегментов либеркюновых крипт определялись незрелые экзокрино-циты. Внутриклеточная организация олигомукозных клеток отличалась наличием одиночных электронно-прозрачных глобул слизи, крупными элементами гиперплазированного пластинчатого комплекса, хорошо развитыми цистернами цитоплазматической сети, мембраны которых были усеяны рибосомами. Кроме того, в эпителиальном слое выявлялись колоноциты с признаками альтерации, что выражалось полиморфизмом

слизистых глобул с оптически плотными включениями, повышенной инвагинацией нуклеолеммы и расширением перинуклеарных пространств, вакуолизацией цитоплазматической сети, набуханием митохондрий, парциальным лизисом цитоплазмы. Апикальная клеточная поверхность была частично деформирована.

В очагах атрофии слизистой оболочки колоноциты приобретали кубическую форму, количество слизистых глобул в цитоплазме уменьшалось, изредка возле них просматривались лизосомы. Клеточные ядра с повышенным содержанием гетерохроматина смещены перицентрально, цитоп-лазматический матрикс уплотнен, в нем с трудом дифференцировались органеллы биосинтеза. Межклеточные контакты типа интердигитаций подвергались локальной деструкции, латеральные отростки плазмалеммы выступали в интерцеллюлярные пространства. Местами прослеживалась повышенная извитость базальной клеточной мембраны.

В эпителиальной выстилке либеркюновых крипт визуализировались единичные энтероэндокринные клетки. Для внутриклеточной организации этих клеток характерно наличие большого числа мелких электронно-плотных секреторных гранул в базальном компартменте цитоплазмы, хорошо развитые цистерны гранулярной цитоплазматической сети и элементы пластинчатого комплекса.

Эндотелиоциты кровеносных капилляров демонстрировали признаки высокой функциональной активности. Люминальная плазмалемма формировала сложный рельеф из коротких выступов, складок и инвагинаций. В цитоплазме представлено большое число пиноцитозных везикул, визуализировались узкие профили гранулярной цитоплазматической сети, немного митохондрий. Вместе с тем, в очагах коллагенообразования слизистой оболочки трансплантата и эзофагоколоноанастомоза эндотелиальные клетки отличались более низким уровнем пиноцитоза, в цитоплазматическом матриксе выявлялись набухшие митохондрии с деструюурированными кристами, расширенные канальцы цитоплазматической сети.

Таким образом, результаты комплексного клинико-патоморфологичес-кого исследования показали, что у пациентов в отдаленном периоде после одномоментной эзофагоколонопластики развиваются разнообразные патологические состояния искусственного пищевода и их сочетания: стенозы эзофагоколоноанастомоза, реже стенозы нижнего анастомоза, деформации искусственного пищевода, колонопатия трансплантата, язвенные дефекты, демпинг-синдром. Все эти патологические процессы характеризуются определенными клиническими проявлениями, особенностями рентгеноскопической и эндоскопической картины и структурными модификациями слизистой оболочки трансплантата.

При патоморфологическом изучении биоптатов искусственного пищевода установлено, что наиболее общими событиями структурной реорганизации трансплантата толстой кишки являются дистрофия и гиперсекреция толстокишечного эпителия, гиперплазия бокаловидных

клеток, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Данные реакции эпителиального и соединительнотканного компартментов указывают, прежде всего, на интенсификацию защитного потенциала слизистой оболочки трансплантата, что вызвано его мобилизацией при реконструктивном вмешательстве и выполнением нетипичных функций (Лапий Г.А. и др., 2008,2011; Судовых И.Е., 2010). Предполагается, что дефицит или дестабилизация адаптивно-защитных механизмов трансплантата может индуцировать формирование ряда патологических состояний искусственного пищевода в отдаленном послеоперационном периоде.

Стенозы эзофагоколоноанастомоза относятся к достаточно частым осложнениям пластики пищевода, в большинстве случаев они формируются в первый год после реконструктивного вмешательства. В настоящее время факторы, приводящие к развитию стриктуры, рассматриваются в их совокупности - это несостоятельность анастомоза, местный воспалительный процесс, нарушение кровоснабжения органов, свойства шовного материала, диаметр степлера и некоторые другие (Черноусое Ф.А. и др., 2008). Установлено предрасполагающее влияние кардиоваскулярной патологии на развитие стриктуры (Van Heijl М. et al., 2010). Согласно современным взглядам, ключевым звеном патогенеза стриктуры пищевод-но-кишечного соустья считается локальная тканевая ишемия (Bruns C.J. et al., 1997; Johansson J. et al., 2000; DeMeester S.R., 2001). Выявленные при микроскопии биоптатов эзофагоколоноанастомоза очаги коллагенизации слизистой оболочки в сочетании с признаками пролиферации капилляров при отсутствии выраженной воспалительноклеточной компоненты могут свидетельствовать в пользу этих представлений.

Важную проблему эзофагопластики с использованием трансплантатов толстой кишки составляют деформации искусственного пищевода, которые формируются в наиболее отдаленные сроки, иногда спустя десятилетия после реконструктивного вмешательства. К основным предрасполагающим факторам этих изменений относятся гипотония кишечного сегмента вследствие его денервации, податливость окружающей клетчатки средостения, не ограничивающей растяжение гипотоничной кишечной петли при продвижении пищевых масс, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка (Черноусов А.Ф. и др., 2008, Chirica М. et al., 2009). Определенное значение могут иметь инволютивные и патологические модификации стенки трансплантата, формирующиеся при длительном его функционировании, особенно у пациентов пожилого возраста (Лапий Г.А. и др., 2010). Данные патоморфологического анализа биоптатов показывают, что существенная роль в развитии деформаций искусственного пищевода из толстой кишки принадлежит прогрессиро-ванию склеротической реорганизации стенки трансплантата.

Одним из наиболее тяжелых поздних осложнений эзофагопластики являются язвенные дефекты трансплантата. Механизмы ульцерации в

искусственном пищеводе сложны и полностью не изучены, что влияет на результаты лечения этой патологии. Принято считать, что существенная роль в возникновении язвенных дефектов трансплантата толстой кишки принадлежит повреждающему воздействию на слизистую оболочку компонентов желудочного рефлюксата(Черноусое А.Ф. и др., 2008; Milnerowicz S. et al., 1997; Aly A., Jamieson G.G., 2004). В качестве дополнительных факторов, определяющих процесс язвообразования в искусственном пищеводе, рассматривается отсутствие антирефлюксных механизмов, низкая перистальтическая активность колонотрансплантата, наличие избыточной петли трансплантата, что способствует длительному контакту слизистой оболочки с агрессивными внутрипросветными компонентами (Гюльма-медов П.Ф., 1999). Можно высказать предположение, что действие этих негативных факторов будет усугубляться в условиях локального дефицита микроциркуляции и недостаточной цитопротекции слизистой оболочки вблизи колоногастроанастомоза.

В целом на основании результатов проведенного исследования можно заключить, что в отдаленном периоде после эзофагопластики в слизистой оболочке искусственного пищевода реализуется сложный комплекс реакций адаптивного и патологического генеза. Несмотря на разнообразие структурных модификаций, при стенозах эзофагоколоноанастомоза ведущими являются очаговые склеротические изменения слизистой оболочки, слабо выраженная дистрофия толстокишечного эпителия, гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных клеток. При колонопатии трансплантата преобладает значительная дистрофия и пролиферация эпителия в сочетании с обильной полиморфноклеточной инфильтрацией собственного слоя. При деформации искусственного пищевода наиболее характерно прогрессирование дистрофически-атрофических и склеротических изменений слизистой оболочки. Выявленные особенности структурной реорганизации слизистой оболочки трансплантата толстой кишки можно отнести к важным патоморфологическим характеристикам болезни искусственного пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение одномоментной эзофагоколонопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода позволяет восстановить у пациентов пероральный прием пищи. Наиболее значимыми патологическими состояниями искусственного пищевода при пластике толстой кишкой являются стенозы эзофагоколоноанастомоза (46%), стенозы нижнего анастомоза (9%), колонопатия трансплантата (21%), язвенные дефекты (7%), деформация трансплантата (18%), демпинг-синдром (16%). У некоторых пациентов наблюдается сочетанное развитие патологических синдромов. Патологические состояния искусственного пищевода ассоциируются с морфологической реорганизацией трансплантата толстой кишки.

2. При стенозах эзофагоколоноанастомоза в биоптатах из зоны соустья преобладают дистрофия поверхностного эпителия (100%), гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных клеток (89%), склеротические изменения собственной (67%) и мышечной (44%) пластинок слизистой оболочки. В образцах колонотрансплантата при стенозах верхнего анастомоза характерны слабо выраженная дистрофия и гиперсекреция эпителия (100%), слабая либо умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, очаги незначительного отека и полнокровия, склеротические изменения стромы менее выражены (20%). При деформации искусственного пищевода в биоптатах трансплантата доминируют дистрофические изменения эпителия либеркюновых крипт с очагами атрофии, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы с примесью лейкоцитов (57%), склеротическая реорганизация собственной (43%) и мышечной (57%) пластинок слизистой оболочки.

3. При колонопатии трансплантата в биоптатах выражены дистрофические изменения толстокишечного эпителия (100%), гиперплазия и гиперсекреция бокаловидных клеток (94%), признаки интенсификации клеточной пролиферации (50%) и слабой дисплазии (12,5%), обильная полиморфноклеточная инфильтрация с очагами гиперемии и незначительные склеротические изменения стромы (19%). В биоптатах из дна язвы выявляются фрагменты некротического детрита и грануляций; вне зоны ульцерации наиболее типичны дистрофические изменения поверхностного эпителия и крипт с гиперплазией и гиперсекрецией экзокриноцитов, очаговые расстройства микроциркуляции и полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки, степень выраженности структурных изменений преобладает в дистальных сегментах трансплантата и зоне нижнего анастомоза.

4. Клеточная реорганизация трансплантата толстой кишки после эзофагопластики характеризуется гетерогенностью ультраструктурных модификаций эпителия и отражает повышение цитопротекции слизистой оболочки (бокаловидные клетки с признаками высокой секреторной функции), интенсификацию клеточной пролиферации (олигомукозные и низкодифференцированные клетки в функциональных зонах крипт), повреждение колоноцитов (клетки с альтерацией и дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл). В очагах коллагенизации стромы эндотелиоциты кровеносных капилляров характеризуются низким уровнем пиноцитозной активности. Особенности ультраструктурной организации клеточных популяций слизистой оболочки сопряжены с характером и интенсивностью патологического процесса в искусственном пищеводе.

5. В клиническом статусе болезни искусственного пищевода, созданного из толстой кишки, превалируют явления дисфагии различной степени выраженности, часто имеют место боли, тошнота, рвота, отрыжка, дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу. Рентгеноскопически при синдроме непроходимости искусственного пищевода сужение эзофагоколоноанастомоза обнаружено в 61% случаев, что сопровождалось

задержкой транзита (21%) и престенотическим расширением просвета пищевода (18%), в 36% наблюдений выявлена значительная деформация трансплантата. При колонопатии трансплантата обнаружено расширение просвета искусственного пищевода (54%), замедление пассажа контраста по трансплантату (39%), признаки рефлюкса(23%). При демпинг-синдроме пациентов беспокоили приступы слабости и головокружения после приема пищи, рентгеноскопически в 11,1% случаев зарегистрировано ускоренное поступление контраста в отводящую петлю гастроэнтероанастомоза.

6. При эндоскопическом исследовании стенозы эзофагоколоноанасто-моза выявлены в 66% случаев: преобладают стенозы III степени (38%), несколько реже встречаются стенозы I (29%) и И (24%) степени, в 10% обнаружены стенозы IY степени. Деформация трансплантата толстой кишки с образованием дополнительных петель и девиаций выявлена в 31 % наблюдений. При колонопатии трансплантата визуализируются очаги отека и гиперемии слизистой оболочки (69%), сглаженность гаустрации (25%), признаки желчного рефлюкса (63%). Язвенные дефекты искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки, локализуются преимущественно в зоне колоногастроанастомоза, углублены в слизистую оболочку и покрыты налетом фибрина, изредка встречаются эрозии и рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. При демпинг-синдроме выраженных изменений колонотрансплантата, верхнего и нижнего анастомозов не отмечено.

7. Структурные модификации трансплантата толстой кишки в отдаленном периоде после эзофагопластики отражают сложный комплекс адаптивных и патологических реакций, что обусловлено проведением реконструктивного вмешательства, антифизиологическими условиями функционирования трансплантата вследствие видоизменения органных взаимоотношений в пищеварительном тракте и действием ряда патогенных факторов. Ведущими патоморфологическими феноменами при патологических состояниях искусственного пищевода являются дистрофия и гиперсекреция эпителия, гиперплазия бокаловидных экзокриноцитов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и очаговые расстройства микроциркуляции, постепенное нарастание фиброзных изменений слизистой оболочки трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом аспекте, с целью профилактики развития патологических состояний искусственного пищевода, должное внимание необходимо уделять мероприятиям в интраоперационном и послеоперационном периоде. Объем операции должен быть достаточен и индивидуален для каждого пациента. На этапе выполнения хирургического вмешательства необходимо строго соблюдать методику операции, особое внимание следует уделить длине формируемого трансплантата.

2. В послеоперационном периоде рекомендуется начало раннего энтерального питания (с 5 - 7 суток), проведение комплекса физиотерапевтических мероприятий, направленных на стимуляцию двигательной активности трансплантата, что позволит уменьшить риск развития болезней искусственного пищевода

3. Пациентам после эзофагопластики, выполненной с использованием трансплантатов толстой кишки по поводу доброкачественных поражений пищевода, необходимо длительное диспансерное наблюдение для выявления и своевременного лечения патологических состояний искусственного пищевода.

4. При оценке морфофункционального состояния искусственного пищевода и диагностике патологических синдромов в отдаленном периоде после эзофагопластики наряду с клинико-рентгенологическим и эндоскопическим обследованием пациентов следует проводить комплексный структурный анализ слизистой оболочки искусственного пищевода.

5. При патоморфологическом исследовании искусственного пищевода целесообразно изучать не только биоптаты трансплантата толстой кишки, но также образцы, взятые из зоны верхнего и нижнего анастомозов. Особое внимание следует уделять оценке состояния эпителиальных и соединительнотканных компонентов, учитывая возможность адаптивных реакций в развитии морфологической реорганизации трансплантата толстой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чшсинев Ю.В., Лапий Г.А., Судовых И.Е., Дробязгин Е.А., Говорков Р.В., Кутепов A.B. Клинико-эндоскопический и патоморфологический мониторинг у пациентов после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. Приложение. - 2007. - Т. 17, № 5. - С. 16.

2. Говорков Р.В., Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Кутепов A.B. Клини-ко-патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике толстой кишкой // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. - С. 54.

3. Кутепов A.B., Дробязгин Е.А., Судовых И.Е., Говорков Р.В. Клини-ко-патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. — Тула, 2008. - С. 108.

4. Лапий Г.А., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В., Говорков Р.В. Паггоморфология и юшнико-эндоскопические особенности искусственного пищевода из толстой кишки // Сибирский научный вестник. - 2008. - Вып. XI. - С. 37 - 39.

5. Лапий Г.А, Чикинев Ю.В, Судовых И.Е, Говорков Р.В. Структурные модификации трансплантата толстой кишки при пластике пищевода // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. — Т. 146, № 10. - С. 461-466.

6. Лапий Г.А, Чикинев Ю.В, Судовых И.Е, Дробязгин Е.А, Говорков Р.В, Кутепов А.В. Патоморфологическое исследование трансплантатов толстой кишки и желудочной трубки при эзофагопластике // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - Т. 134, № 6. - С. 119 - 124.

7. Lapii G.A, Chikinev Yu.V, Sudovykh I.E, Govorkov R.V. Structural modifications of colonie transplant in plastic repair of the esophagus // Bulletin of Expérimental Biology and Medicine. - 2008. - Vol. 146, № 4. - P. 480 - 484.

8. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Говорков Р.В. Рак искусственного пищевода после эзофагоколонопластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 2. - С. 72 - 75.

9. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Судовых И.Е, Говорков Р.В, Кутепов А.В, Коробейников А.В, Короткевич А.В. Оценка результатов эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов после различных видов эзофагопластики // Российский журнал гастроэнтеролог™, гепато-логии и колопроктологии. - 2008. - T. XVIII, № 5. - С. 17.

10. Дробязгин Е.А, Чикинев Ю.В, Говорков Р.В, Кутепов А.В, Короткевич А.В, Коробейников А.В. Результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 47.

11. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Кутепов А.В, Говорков Р.В, Судовых И.Е. Патологические состояния после различных видов эзофагопластики // Тезисы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (5-6 июня 2008 г, г. Москва). - М„ 2008. - С. 240.

12. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Кутепов А.В, Говорков Р.В. Лечение рубцовых стенозов пищеводных анастомозов // Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М, 2008.-С. 455-456.

13. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Кутепов А.В, Говорков Р.В. Эндоскопическое лечение стенозов пищеводных анастомозов // Медицина в Кузбассе: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2008. -С. 179- 180.

14. Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Беркасова И.В, Коробейников А.В, Говорков Р.В. Эзофагоколонопластика при рубцовых послеожого-вых стриктурах пищевода // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - Т. 139, № 5. - С. 103 - 106.

15. Лапий Г.А, Чикинев Ю.В, Дробязгин Е.А, Судовых И.Е, Говорков Р.В, Кутепов А.В. Структурные модификации трансплантатов толстой кишки и желудочной трубки при реконструктивно-пластической хирур-

гии пищевода // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тезисы Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова. - СПб., 2009. - С. 19-20.

16. Лапий Г.А., Непомнящих JI.M., Судовых И.Е., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Ультраструктурный анализ клеточных популяций желудочного трансплантата при пластике пищевода // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 150, № 10. - С. 461 - 466.

17. Судовых И.Е., Говорков Р.В. Реакции микроструюурного реагирования в деформированном сегменте искусственного пищевода из толстой кишки // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Материалы конференции. - Казань, 2010. - С. 325 - 326.

18. Лапий Г.А., Судовых И.Е., Говорков Р.В. Фенотипическая трансформация перемещенного сегмента толстой кишки в отдаленные сроки после эзофагопластики // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 12 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2010». - 2010. - № 2 - 3. - С. М52.

19. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Судовых И.Е., Кутепов A.B., Говорков Р.В. Ультраструктурный анализ желудочного трансплантата при пластике пищевода // Сибирский научный вестник. - 2010. — Вып. XIY. -С. 36-39.

20. Судовых И.Е., Говорков Р.В. Исследование язвенных повреждений колонотрансплантата после эзофагопластики // Матер (ал и ВсеукраТнськоУ науково-практичноТ конференцн «Медична наука - 2010». - Полтава, 2010.-С.91.

21. Lapii G.A., Nepomnyashchikh L.M., Sudovykh I.E., Kutepov A.V., Govorkov R. V. Ultrastructural study of cell populations in the gastric transplant after esophagoplasty // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. -2011. - Vol. 150, No 4, Februaiy. - P. 485 - 489.

22. Лапий Г.А., Непомнящих Л.М., Чикинев Ю.В., Говорков Р.В., Судовых И.Е. Морфологическая реорганизация трансплантата толстой кишки при патологических состояниях искусственного пищевода // Фундаментальные исследования. - 2011. — № 9. — С. 426 — 430.

Подписано в печать 07.10.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 65._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

Соискатель

Р.В.Говорков

g О

О

2011248954

2011248954