Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-гормональная адаптация новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности в зависимости от их соматотипа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(на правах рукописи) УДК: 616,-053.31

ЗЕРНОВА НИНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ ПЕРЕНОШЕННОЙ И ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ СОМАТОТИПА

( 14.00.09 • педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской

академии

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Л.А. Яйлеяко; чл.- корр. ЕА АМН, доктор медицинских наук, профессор Р-Н. Дорохов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор И. П. Елизарова

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгииа

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

. Защита состоится "__" _____ 1995 г. в___часов на

заседании специализированного совета при Российском государственном медицинском университете по адресу : 117869 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан- 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета юктор медицинских наук, профессор М. А. Фадеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значимость проблемы переношенной и пролонгированной беременности обусловлена т неблагоприятным воздействием на плод, большим количеством осложнении в родах, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью (Л.В.Василенко, 1982, Е.А.Чернуха, 1982, Т.З.Ды-мент, 1988, Л.В_Артамошкина,1988, В.ЬПатт. 1990, М.1. Кеве, 1991). Оптимизация ранней адаптации новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности и профилактика её срывов являются одним из существенных факторов снижения младенческой смертности.

Важнейшая роль в реализации адаптационных процессов принадлежит ней-роэндокринной -системе, которая существенно влияет на компенсаторно-приспособительные реакции новорожденных, их адаптационные возможности и дальнейшее постнатальное развитие (В.Э. Лоолайд, 1988, В.К.Зубович, 1989, И.П.Ларичева с соавт.,1991, А.А.Афонин,1993). В последние годы опубликован ряд работ, посвященных секреции отдельных гормонов у переношенных новорожденных(Ю.А.Кнкзев, В.А.Беспалова, 1987, СШ.Захарова,1988, Е.А.Саржевскгя, 1991, В.1.Вагп1гаг1 е1.а1.,1980), а данные кх весьма противоречивы. Сведения о гормональном статусе детей от пролонгированной беременности единичны (Ю.Г.Резниченко, Г.И.Резниченко,1992).

Не изучены взаимосвязи гормональной адаптации и соматических особенностей новорожденных с современных позиций конституциологии. Не решен вопрос о влиянии эндо- и экзогенных факторов на сроки формирования соматического типа ребенка. Слабо освещена взаимосвязь особенностей гормонального профиля новорожденных с состоянием здоровья и темпами его развития на 1 году жизни.

Всё это определяет актуальность настоящей работы, целью которой является: установить особенности и взаимосвязь соматической конституции новорожденных от переношенной «-пролонгированной беременности с их клинико-гормональным статусом в целях более объективного индивидуального прогноза -ранней неонаталькой адаптации и дальнейшего развития этих детей на первом году жизни.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности ранней неокатальной адаптации новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности.

2. Провести комплексное сравнительное исследование гормонального статуса детей от переношенной и пролонгированной беременности.

3. Оценить гормональный профиль новорожденных в зависимости от их

соматотипа, пола, гестационного возраста и его влияние на раннюю кеона-тальную адаптацию.

4. Изучить особенности развития новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности с позиции соматотипирования.

5. Уточнить факторы, влияющие на формирование .соматотипа ребенка на ранних этапах его развития.

6. Проанализировать прогностическую ценность соматотипирования иа основании изучения клинико-гормональной адаптации новорожденных и результатов катамнестического наблюдения за ними в течение первого года жизни.

Научная новизна. Впервые осуществлен оригинальный методологический подход к исследованию клинико-гормональной адаптации новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности с. дифференцированной оценкой особенностей течения процессов адаптации в зависимости от гестационного возраста и соматического типа ребенка. Проведено нетрадиционное метрическое соматотипирование по методу Р.Н.Дорохова (1985) с оценкой трех уровней соматического .варьирования, биологической зрелости и выявлением типовых особенностей развития и динамики компонентов массы гела новорожденных в зависимости от срока гестации. В исследовании впервые проверена пригодность метрической оценки биологической зрелости новорожденных с помощью индекса зрелости и оценки показателя костной массы. На основе корреляционного анализа установлены уровни взаимосвязи клинической и-гормональной адаптации новорожденных детей с их соматоти-пом и'особенностями развития на первом году Жизни.

Объект исследования: новорожденные дети от доношенной, переношенной и пролонгированной беременности.

Предмет исследозания: клшшко-гормональная адаптация новорожденных эт переношенной и пролонгированной беременности с учетом их ивдивидуально-■о соматического типа и состояния здоровья на пеоном году жизни.

Практическая цеппость работы определяется ее вкладом, а решение угедующих задач практического здразоохраненпя:

1. Дифференцирование переношенной и пролонгированной беременности на >сновамии особенностей клинико-гормональной адаптации новорожденных. '

2. Введение новых объективных критериев (индекса зрелости и показате-гя костной массы) для оценки зрелости новорожденных.

3. Индивидуализация реабилитационных мероприятий при выхаживании сетей в родйльном ддме и прогнозирование развития и состояния здоровья

на первом году жизни на основе выявленной взаимосвязи соматотипа ребенка с его горлюнальным статусом, особенностями развития, адаптационными способностями в раннем неонатальном периоде и дальнейшим развитием ребенка на первом году жизни.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Изменения в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся от матерей с переношенной и пролонгированной беременностью, имеют общую направленность и характеризуются выраженной неврологической симптоматикой, высокой заболеваемостью и возникают вследствие неблагоприятных антенатальных условий развития плода.

2. Выявленные нарушения гормонального гомеостаза у детгй от переношенной и пролонгированной беременности сказываются на их адаптации и здоровье на первом году жизни.

3. Перенашивание беременности способствует возникновению частых поражений центральной и вегетативной нервной системы, задержке нервно-психического развития у детей, высокой восприимчивости к инфекционным заболеваниям на первом году жизни.

4. Для определения биологической зрелости новорожденных целесообразно использовать метод метрической оценки индекса зрелости и показатель костной массы.

5. Соматотип ребенка относительно стабилен, формируется под влиянием генетических факторов, взаимосвязан с гормональным статусом новорожденных и соматическим развитием, а также отражает состояние здоровья.

Внедрение результатов. Результаты работы используются в клинической практике городского родильного дома г.Смоленска, в детских поликлиниках, на кафедре детских болезней педиатрического факультета СмоленскЬй государственной медицинской академии-

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 25-летию педиатрического факультета СГМА (1991), на 2 Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), на научно-практической конференции:"Дети, здоровье, экология и будущее" (Смо-ленск,1994), на межрегиональной учебно-методической конференции: " Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации" (Пермь, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ; утверждено одно рационализаторское предложение.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, пяти

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, двух приложений. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована. 17 рисунками и 46 таблицами, из которых 15 вынесены в приложение. Список литературы включает 157 отечественных и S5 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-эндокринологическое обследование 177 новорожденных от переношенной и 53 - от пролонгированной беременности. Все дети родились через естественные родовые п£ти, без признаков черепно-мозговой травмы, гемолитической болезни новорожденных и без клинических признаков асфиксии (оценка по шкале Апгар на первой минуте не ниже 7 баллов).

Контрольную группу составили 126 доношенных младенцев от соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности и родов.

Диагноз запоздалых родов ставился ка основании данных анамнеза (срок беременности по дате последней менструации, по данным первой явки в женскую консультацию, по первому шевелению плода), результатов ультразвукового исследования плода и плаценты, макро- и микроскопических изменений

с

плаценты, свойственных перенашиванию, а также при наличии признаков перезрелости у новорожденного.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

1. Анализ состояния здоровья матери до беременности, акушерского анамнеза, течения беременности и родов.

2. Анализ состояния здоровья новорожденного. Клиническое наблюдение за новорожденными проводилось в течение их пребывания в родильном доме. Оценка состояния здоровья новорожденных проводилась по общепринятым в неонатологии критериям," учитывались частота, выраженность, длительность и сроки возникновения пограничных состояний. Признаки перезрелости у младенцев оценивались по классификации Clifford (1954). Физическое развитие новорожденных оценивалось по таблицам Г.М.Дементьевой (1984) в соответствии с их гестационным возрастом и полом.

3. Соматотипирование детей по методу Р.Н.Дорохова (1985), включающее оценку габаритного, компонентного • и ' пропорционного уровней варьирования, а также метрическую оценку зрелости ребенка. Выделялись- группы детей микросоматического (МиС), мезосоматического (МеС) и макросомати-

ческого (МаС) типов. Состояние здоровья младенцев, их гормональный статус и развитие на первом году жизни оценивались в соответствии с соматоти-пом (СГ) ребенка. У всех детей в возрасте 1 года повторно определялся СТ.

4. Эндокринологическое обследование новорожденных включало определение методом РИА с использованием отечественных и зарубежных наборов в сыворотке пуповинной крови и венозной на 5 сутки жизни концентрации 9 гормонов: АКГГ, кортизола, СТГ, ТТГ, Т3, Т4, инсулина, кальцитонина (КГ), парат-гормона (ГПТ). Исследование содержания гормонов проводилось в ЦНИИЛ Смоленской государственной медицинской академии.

5. "Кгтамнестическое наблюдение за детьми в течение первого года жизни путем заполнения специальной анкеты, где использовались данные опроса родителей, изучения истории развития ребенка в детских поликлиниках, а также личного клинического обследования детей. Катамнез изучен у 140 переношенных детей, -34 - от пролонгированной беременности и 54 - родившихся в срок.

6. Статистическая обработка полученных данных проводилась на индивидуальном компьютере "Турбо 86М" при помощи специального пакета программ для статистического анализа. При этом, вычислялись следующие параметры: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней арифметической (т), достоверность различий (р), коэффициент парной корреляции (г). Значимость долей (процентов) вычислялась по критерию углового преобразования (фи) Фишера (Е.В.Гублер,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По продолжительности беременности к моменту родов роженицы основной группы распределились следующим образом: 41 неделя - 33,5%, 42 недели - 58,7%, 43 недели - 7,8%.

Сравнительный анализ состояния здоровья, акушерского анамнеза, течения настоящей беременности и родов показал, что 2/3 женщин основной группы имели неблагоприятный преморбидный фон в виде обменных нарушений, хронических соматических и гинекологических заболеваний (в контроле - 6%, р <0,0001). У 40% женщин с переношенной и у 56% - с пролонгированной беременностью отмечался отягощенный акушерский анамнез. Неблагоприятное течение беременности (гестозы, угроза прерывания беременности, ане-

мня, острые заболевания дыхательной системы)' констатированы у 81 % женщин с переношенной и у 72% - с пролонгированной беременностью.

У 68% рожениц с переношенной и у 58% - с пролонгированной беременностью (в контроле - 10%, р <0,0005) наблюдались осложнения во время родов (преждевременное излитиа околоплодных, под, слабость родовой деятельности, родостимуляция и родовозбуждение, дискоординация родовой деятельности).

Достоверных различий в заболеваемости, в течении беременности и родов у женщин с переношенной и пролонгированной беременностью не выявлено.

Был проведеи анализ фактороз, влияющих на формирование СТ новорожденного ребенка. Не выявлено зависимости СТ ребенка от состояния здоровья матер:;, особенностей течения беременности и родов, порядкового • ■номера родов. Прослежена взаимосвязь между СТ ребенка и массой плаценты: дети МиС и МаС имели большую массу плаценты, чем дети МеС (р <0,05). Выявлена корреляция СТ младенца с прибавкой массы тела матери за период беременности. Независимо от срока гесташш матери детей МиС имели меньшую прибавку массы, чем матери детей МаС (р <0,025). Установлено влияние антропометрических показателей родителей и их возраста на формирова-

С

ние СТ новорожденного. Дети МаС чаще рождались у родителей с высокими показателями физического развития и у более старшего возраста..

Среди переношенных детей явно преобладали мальчики (61,1%), в контрольной группе они составляли 55,7%, а в группе детей от пролонгированной беременности всего 50,9%. Все переношенные дети, согласно классификации Clifford, имели признаки перезрелости 1 степени.

Анализ состояния здоровья младенцев показал, что новорожденные от переношенной и пролонгированной беременности имели низкую оценку при рождении по шкале Апгар (р <0,025),. поздно прикладывались к груди (р <0,025), у них чаще выявлялась неврологическая симптоматика, которая отмечалась у ка;кдого 3 ребенка основной группы.

Малые аномалии развития, представленные в-основном ортопедической патологией, диагностировались з 4,6 раза чаще: у младенцев or пролонгированной беременности и в 3 раза чаще у переношенных, чем в контрольной группе (р <0,001): Редко у новорожденных основной группы выявлялись внут-

риутробная гипотрофия (2,6%). кефалогематома и перелом ключицы (2,6%), врожденные пороки развития (1,3%).

Различии в частоте к характере заболеваний у детей от перекошенной и пролонгированной беременности не найдено, однако вся патология у переношенных новорожденных протекала тяжелее и требовала более длительного лечения.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности характеризовалось более высокой максимальной убылью массы тела, чем у докошенных младенцев (р <0,005). Достоверных различий в частоте выявления физиологической желтухи, токсической эритемы, гормонального криза, мочекислого инфаркта у переношенных детей по сравнению с контролем не найдено. Младенцы от пролонгированной беременности реже имели проявления токсической эритемы и гормонального криза, чем переношенные (р <0,05).

Установлено, что СТ ребёнка связан с заболеваемостью и течением раннего неонатального периода. В контрольной группе лучшими адаптационными способностями обладали дети МеС, о чем свидетельствует более раннее прикладывание ктруди, меньшая убыль массы тела и более быстрое её восстановление. Дети МаС имели более низкую оценку по шкале Апгар на 5 минуте, достоверно позже прикладывались к груди (р <0,025), реже имели проявления физиологической желтухи^р <0,05), чем дети других СГ.

Среди переношенных новорожденных также лучше адаптировались дети МеС, что проявлялось более высокой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, более частым удовлетворительным состоянием при рождении (р <0,05) и более благоприятным течением периода ранйей адаптации. Несколько реже у детей даннойгруппы встречались такие состояния, как гипертензионно-гидро-цефальный. синдром, малые аномалии развития и родовой травматизм по сравнению с детьми других СТ.

В работе представлен глубокий анализ развития новорожденных с позиций соматотипирования. В пределах каждого СТ физическое развитие оценивалось по общепринятым параметрам (масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки). Всем новорожденным по методу Р.Н.Дорохова определены составные компоненты массы тела: мышечная масса (ММ), жировая масса (ЖМ), костная массг (КМ), также вычислен индекс, зрелости (ИЗ).

Младенцы всех групп МиС по всем показателям физического развития достоверно отставали от детей МеС и, тем более, МаС (р <0,С05). Половой диморфизм в показателях физического развития (мальчики превосходят девочек) выявлен с периода новорожденности, причем с увеличением гестаци-онного возраста ребенка эти различия выражены сильнее.

Переношенные новорожденные и дети от пролонгированной беременности по большинству показателей физического развития превосходили детей контрольной группы. Половина детей от переношенной и пролонгированной беременности имела дисгармоничное развитие (в контроле - 8%, р<0,04), которое выявлялось не только у детей МаС, как в контроле, но и у детей МиС и МеС. У 1/2 новорожденных основной группы' ч дисгармошгчньш развитием оно было обусловлено несоответствием массо-ростовых показателей и размеров окружности головы и грудной клетки. Дефицит массы тела в 2,6 раза чаще выявлен у детей основной группы, а избыток массы тела - в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

Показатели костной массы у мальчиков всех групп детей, независимо от их СТ, существенно превышали показатели КМ девочек (р <0,005). В контрольной группе девочки имели более высокие показатели ММ к ЖМ, чем мальчики (р <0,05). Половой диморфизм з показателях ММ и ЖМ у детей основных групп был менее выражен, что, по всей видимости, обусловлено не только влиянием пола, но и неблагоприятными условиями антенатального развития.

Дети от переношенной и пролонгированной беременности в пределах каждого СТ имели более высокие показатели КМ (р' <0,025) и ИЗ (р <0,0005), которые находились в тесной взаимосвязи с гестационным возрастом ребенка. Поэтому данные показатели могут быть использованы для оценки биологической зрелости новорожденных.

Впервые проведенный анализ гормонального статуса здоровых новорожденных в зависимости от их СТ, -выявил тесную взаимосвязь между СТ ребенка и его гормональным профилем. Установлены варианты гормональной адаптации здоровых детей различных СТ (рис.1).

Дети МеС имели наиболее благоприятный тип гормональной адаптации я поэтому обладали лучшими адаптационными способностями.

Гормональный статус новорожденных МиС отличался высокой концентрацией кортизола и СТГ в пуповинной крови, низким уровнем гормонов щитовидной железы и ПТГ. К 5 суткам жизни у младенцев данного СТ оставался

При рождении

на 5 сутки

АКТГ АКТГ

—-МеС

Т4 ТЗ .......МаС Т4 ТЗ

РИО.Х ГОРМОНЫ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ CT

довольно высокий уровень кортизола, СТГ, ТТГ, Т3, Т4, ГПТ и отмечалась низкая концентрация KT.

Гормональный профиль детей МаС характеризовался при рождении высоким содержанием АКТГ, кортизола, Т3 и низким - СТГ, ПТГ. К концу раннего неонатального периода у них сохранялся более высокий уровень АКТГ, значительно снижалась концентрация кортизола, оставался низким уровень СТГ и ПТГ, повышалось содержание Т4, KT.

Высокие уровни гормонов у здоровых детей МиС и МаС в раннем неона-тальном периоде свидетельствуют о напряженном течении процессов адаптации у детей данных СТ.

Данные комплексной оценки гормонального статуса новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности представлены в таблице 1. Гормональный профиль младенцев основной группы характеризовался повышением активности, гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявлялось высоким уровнем АКТГ на протяжении всего раннего неонатального периода (р <0,005) и повышенным содержанием кортизола. Высокие уровни АКТГ и кортизола отражают выраженность стрессового воздейст-зия и свидетельствуют о более напряженном течении адаптационного периода у детей основной группы. • Младенцы с признаками перезрелости и доношенные новорожденные имели одинаковое содержание СТГ, однако дети от пролонгированной беременности имели более высокое содержание СТГ при рождении (35,01 ¿2,36 нг/мл) и гораздо более низкое к5дн10жизни(24,13±1,71 нг/мл)„ чем удоношен-ных и переношенных младенцев (р <0,05).

Содержание инсулина у переношенных новорожденных при рождении значительно превышало концентрацию данного гормона у младенцев контрольной группы и у детей от пролонгирова'йной беременности (р <0,05), что связано с активацией инсулярных клеток поджелудочной железы в условиях гипоксии (С.Б.Бережанская, 1988).- К концу раннего неонатального периода уровень инсулина резко повышался у младенцев от пролонгированной беременности (6,47± 1,23 мкед/мл) и был достоверно выше, чем у доношенных и переношенных новорожденных (р <0,025). Очевидно, высокая концентрация инсулина у этих детей связана с низким уровнем контринсулярных гормонов, одним из которых является СТГ, содержание которого у детей данной группы было самым низким.

- и -

Таблица 1

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОЙ НЕДЕЛЕ ЖИЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гормон Доношен, берем. 1 Перенош. берем. 2 Пролонгир. берем, з Достоверность различий

М ± м М ± и М ± к Pt-2 Pl-3 Р2-3

АКТГ пуповин. 5 сутки пг/мл п=58 16,72±1,18 13,22±0,84 р <0,0005 п=85 23,37±1,83 21,32±1,63 р >0,05 п=38 26,54±2,68 18,31 ±1,61 р <0,025 < 0,05 < 0,0005 < 0,005 < 0,005 >0,05 >0,05

Кортизол пуповин. 5 сутки ныолъ/л п=75 561,98±25,11 п=60 211,55 ±11,89 р <0.0005 л=110 807,01 ±81,0 287,24±43,2 р <0,0005 п=42 625,31 ±61.1 240,99±29,1 р <0,0005 < 0,025 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

СТГ пуповин. 5 суткк нг/мл п=60 29,57±2,63 31,70±2,72 р >0,05 л=80 28,25±2.17 30,81 ±2,14 р >0,05 п=30 35,01 ±2,36 24,13±1,71 р <0,000 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05

ТТГ пуповин. 5 сутки мЕя/мг п=60 4,52±0,3 6,37±0,55 р <0.005 п=75 4,40±0,24 8,81 ±0,50 р <0,0005 п=30 4,96±0,25 6,14 ±0,47 р <0,025 > 0,05 < 0,025 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,025

ч пуповин. 5 сутки нмоль/л п=бО 0,94 ±0,044 1,62±0,097 р <0,0005 и=90 1,12±0,04 1,62 ±0,09 р <0,0005 п=37 1,15±0,07 1,64 ±0,08 р <0,0005 < 0,005 > 0,05 < 0,005 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Т4 пуповин. 5 сутки нмоль/л п=Ь0 95,15±3,82 175,83± 10.69 р <0,0005 п=90 120,21 ±4,60 151,52±6,46 р <0,0005 п=37 126,74±6,4 176.29±7,19 р <0,0005 < 0,0005 < 0,025 < 0,0005 >0,05 > 0,05 < 0,025

Инсулин пуповик. 5 сутки ыкед/мл п=60 3,74 ±0.15 3,8В±0,23 р >0,05 п=95 4,42±0,22 3,81 ±0,20 р <0,025 п=30 . 3,73±0,33 6,47±1,24 р <0,025 < 0,025 > 0,05 > 0,05 < 0,025 < 0,05 < 0,005

ПТГ пуповин. 5 сутки пг/мл п=60 29,99±2,75 п=54 59,21 ±2,20 р <0,0005 о=80 32,79±2,63 53,87±2,15 р <0,0005 п=30 36,47 ±3,66 43,95 ±3,62 р >0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,0005 > 0,05 < 0,025

КТ пуповин. 5 сутки пг/мл п=54 12,36±1,01 п=42 18,26 ±1,87 р <0,005 п=60 17,48± 1,71 13,46±1,11 р <0,05 п=30 13,49±1,24 11,63±0,92 р >0,05 < 0,025 < 0,025 > 0,05 < 0,025 > 0,05 > 0,05

Р - достоверность различий в содержании гормона при рождении и на 5 сутки жизни.

Исследование содержания ТТГ показало, что его концентрация у всех наблюдавшихся при рождении была одинаковой. К 5 суткам у детей с признаками перезрелости найден более высокий уровень тиротропина (8,81 ±0,5 мЕд/ мл), чем у младенцев других групп (р < 0,025), что, по всей видимости, связано с активацией функции гипофиза под влиянием гипоксии, обусловленной перенашиванием.

Дети от переношенной и пролонгированной беременности имели более высокое содержание Т3и Т4 в пуповинной крови по сравнению с новорожденными контрольной группы (р <0,005), что, вероятно, обусловлено активацией функции щитовидной железы под влиянием неблагоприятных факторов антенатального развития, выявляемых у детей данных групп. К концу раннего неонатального периода у переношенных детей отмечался невысокий подъем тироксина до 151,52±6,46 нмоль/л по сравнению с контролем (175,83±10,69 нмоль/л) и младенцами от пролонгированной беременности (р <0,025). Снижение концентрации Т4 к концу периода ранней адаптации при одновременно высоком уровне ТТГ у детей с признаками перезрелости указывает на снижение функции щитовидной железы и возможность развития у них транзиторного гипотиреоза. По всей видимости, снижение активности щитовидной железы в условиях гипоксии является и приспособительной реакцией, поскольку способствует более экономному потреблению •саморода в условиях гипоксии.

Гормональный профиль детей основной группы характеризовался высоким уровнем КТ при рождении у переношенных новорожденных и низким удержанием КТ и ПТГ к концу раннего неонатального периода у младенцев >т переношенной и пролонгированной беременности (р <0,025). Повышение юнцентрации КТ при рождении у младенцев с признаками перезрелости мог-ю быть обусловлено влиянием гипоксии (В.К.Зубовнч,1989), родовым стрес-ом (И.А.Дрежевецкая,1987) и повышенным содержания кортизола, так как [звестно, что глюкокортикоиды стимулируют выработку КТ, что подтверж-ается выявленной положительной взаимосвязью, между уровнем КГ и кор-изола (г = 0,49).

Снижение концентрации ПТГ к концу раннего неонатального периода у ереношенных детей до 53,87±2,15 пг/мл, а у детей от пролонгированной еременности - до 43,95±3,62 пг/мл свидетельствовало о быстрой истощае-ости функции парашитовидных желез и о возможном развитии у них тран-ггорного гипопаратиреоза. Высокий уровень кальритонина у переношеных младенцев при рождении при относительно неизмененном уровне ПТГ

по сравнению с контрольной группой приводит, по всей вероятности, к развитию гипокальциемии. Это подтверждается исследованиями С.О.Ключникова (1988), выявившими снижение уровня кальция в крови у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

Нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов в раннем неонаталь-ном периоде у новорожденных основной группы, по всей видимости, может способствовать более частому и раннему развитию рахита у этих детей на 1 году жизни.

Таким образом, гормональный профиль переношенных младенцев характеризовался повышением при рождении концентраций АКТГ, кортизола, Т3, Т4, инсулина и КТ. К концу раннего неонатального периода у них сохранялся высокий уровень АКТГ, ТТГ и отмечалось резкое снижение Т4, КТ, ПТГ.

Гормональный статус новорожденных от пролонгированной беременности отличался высоким содержанием в пуповинной. крови АКТГ, Т3> Т4. К концу 1 недели жизни у детей данной группы выявлялась высокая концентрация АКТГ, инсулина и низкая - СТГ, ПТГ, КГ.

Выявлена однонаправленность реакций гормональной системы у детей от переношенной и пролонгированной беременности: содержание АКТГ, кортизола, Т3, КГ у детей Данных групп практически не отличалось на протяжении всего раннего неонатального периода. .

Установлено влияние пола ребенка на содержание большинства исследу-. емых гормонов. В контрольной группе к 5 суткам жизни у мальчиков выявлялся низкий уровень кортизола и высокий ТТГ (р <0,005). У переношенных девочек в пуповинной крови отмечена высокая концентрация инсулина и КТ (р <0,025), а к 5 дню - высокое содержание СТГ, КГ, но низкое - кортизола и инсулина (р <0,05).

У мальчиков от пролонгированной беременности при-рождении зарегистрирован низкий уровень АКТГ» а к концу раннего неонатального периода -высокая концентрация инсулина и КТ (р <0,05).

' В работе впервые проведен углубленный анализ взаимосвязи соматического типа и клинико-гормональной адаптации новорожденных от нормально протекающей, переношенной и пролонгрованной беременности. Выявлены специфические особенности, свидетельствующие о дисфункции эндокринных желез, выраженные в разной степени у всех младенцев основной группы, независимо от их СТ.

Гормональный профиль переношенных детей МиС характеризовался по-

вышением в пуповинной крови АКТГ, кортизола, Т3, Т4, ПТГ. К концу раннего неонатального периода у них сохранялся высокий уровень АКТГ (27,38*3,67 пг/мл),ТТГ (9,1 ±0,82 мЕд/мл), а содержание Т4 (157,71 = 9,19 нмоль/л)и ПТГ снижалось относительно контроля (р <0,005). Таким образом, у данных детей выявлена активация гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной системы при рождении и истощение функций щитовидной и па-ращитовидной желез к концу периода ранней адаптации.

У младенцев от пролонгированной беременности МиС, наряду с высоким уровнем АКТГ, Т3, Т4, ПТГ при рождении, отмечалось повышение ТТГ (до 5,53 ±0,49 мЕд/мл) и КГ (р <0,025). К концу 1 недели жизни у младенцев данной группы отмечалось повышение содержания инсулина и снижение кортизола, СТГ, Т4 (169,21 ±9,05 нмоль/л).

Высокий уровень ТТГ при низком содержании Т4 к концу раннего неона-тального периода расценивается как проявление траизиторного гипотиреоза, который неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии ребенка. Дети МиС с лабораторными признаками гипотиреоза в раннем неонатальном периоде, как правило, развивались на 1 году жизни в более неблагоприятных условиях, чем дети других СТ. Это проявилось в высокой инфекционной заболеваемости переношенных детей данной группы. Доказано, что клетки адено-гилофиза, гипоталамуса очень чувствительны к изменению концентрации ти-реоидных гормонов фе Кауег Р., 1987). Дефицит тиреоидных гормонов мог привести к нарушению | функции гипоталамуса, что проявилось,, по-видимому, в более частых вегетативных расстройствах, выявляемых у переношенных детей МиС.

Высокий уровень инсулина (11,79±2,82 мкед/мл) к концу раннего неона-тального периода у новорожденных от пролонгированной беременности (р <0,0005), вероятно, обусловлен резко сниженной концентрацией контринсу-лярных гормонов (СТГ и кортизола).

Повышение содержания ПТГ при рождении у детей МиС от переношенной и пролонгированной беременности, возможно, было связано с выраженной гипокальциемией у детей данного СГ, так как выявлена взаимосвязь между степенью гипокальциемии и массой тела новорожденных (П.Д.Могоряну,1986). Однако нельзя исключить и влияние стрессовых факторов. Биологический смысл повышения паратгормона при стрессе состоит в том, что ПТГ обеспечивает возрастающие потребности организма в кальции.

У детей МеС от переношенной и пролонгированной беременности выявлялись минимальные изменения функции гипофизарно-тиреоидной системы.

которые характеризовались у детей от пролонгированной беременности, высокой концентрацией Т4 на протяжении всего раннего неонатального периода, а также высоким уровнем ТТГ у переношенных младенцев к 5 дню жизни (р <0,005). Высокое содержание тироксина (207,55± 10,22 нмоль/л) у детей от пролонгированной беременности приводило к нарушению термогенеза, который проявлялся транзиторной лихорадкой.

Детям данного СТ, как и младенцам МиС, была свойственна активация гипофизарно-надпочечникоаой системы, которая подтверждалась высоким уровнем АКТГ и кортизола при рождении и сохраняющейся высокой концентрацией АКТГ к 5 дню жизни (р <0,025).

У перекошенных новорожденных МеС в пуповиккой крови отмечался высокий уровень КГ, а к 5 дню он значительно снижался (12,43±1,03 пг/мл) по сравнению' с контролем (р <0,005). Высокая концентрация кальцитонина при рождении, по всей видимости, связана с общей реакцией организма на родовой стресс (И.А.Држевецкая,1987), а более низкое содержание данного гормона к концу раннего неонатального периода при неизмененном уровне ПТГ, возможно, было направлено на сохранение биологических констант в организме, одной из которых является концентрация ионов кальция.

Низкий'уровень кальцийрегулирующих гормокоз у детей МеС от пролонгированной беременности к 5 дню жизни свидетельствует о напряженном течении адаптационного периода и также направлен на поддержание минерального гомеостаза организма.

Гормональный статус младенцев МаС от переношенной беременности характеризовался высоким содержанием в плазме пуповинной крови Т3 (1,14±0,07 нмоль/л), Т4 (130,92.±7,41 нмоль/л) и КТ (20,04±2,51 пг/мл). К концу раннего неонатального периода у этих детей установлено повышение уровня кортизола (279,21 ±34,34 нмоль/л) и СТГ (32,35±2,64 нг/мл), а концентрация КТ снижалась в 2 раза относительно контроля (р <0,025).

У детей МаС от пролонгированной беременности выявлены высокие концентрации СТГ (35,83±3,87.кг/мл) иТ4 (134,74^10,55 нмоль/л) при рождении. К 5 суткам жизни- содержание кортизола и СТГ у них было гораздо выше, а ПТГ и КТ - значительно ниже, чем в контрольной группе (р <0,005).

Высокий уровень тиреоидных гормонов при рождении у новорожденных МаС приводил к нарушению термогенеза, в результате чего у них в 4 раза чаще, по сравнению с детьми других СТ, наблюдались транзиторные лихорадки.

Повышенное содержание кальцитонина при рождении, очевидно, способствовало развитию гипокальциемии, которая проявлялась синдромом по-

вышенной нервно-рефлекторной возбудимости у каждого 5 ребенка от переношенной и пролонгированной беременности. Низкий уровень гормона к концу периода ранней адаптации, возможно, свидетельствует об истощении С -клеток щитовидной железы, а возможно, направлен на поддержание гомеос-таза организма.

Наблюдение за 228 детьми на 1 году жизни выявило особенности нервно-психического, физического развития и заболеваемости детей в зависимости от гестационного возраста при рождении.

Установлено, что дети от переношенной и пролонгированной беременности отставали в психомоторном развитии: они достоверно позже начинали держать головку, сидеть, стоять, говорить. К году различия сглаживались, за исключением развития речи.

Переношенные дети в- возрасте 1 года имели массо-ростовые показатели, значительно превышающие показатели детей контрольной группы (р <0,025). Дети от пролонгированной беременности по своим показателям физического развития приближались к переношенным детям, но достоверных различий с ними и детьми контрольной группы не имели. Половой диморфизм, выявленный в показателях физического развития -у детей при рождении, сохранялся на протяжении 1 года жизни.

Соматотип ребенка определял показатели физического развития как при рождении, так и в годовалом возрасте: дети МиС в возрасте 1 года отставали по всем параметрам физического развития о- детей МаС, несмотря на более высокие прибавки массы'и длины тела.

Установлено, что дети от лереношенной и пролонгированной беременности на 1 году жизни имели высокую инфекционную заболеваемость, и большой процент аномалий развития (р <0,03). В структуре инфекционной заболеваемости преобладали болезни органов дыхания (ОРВИ), энтероколиты, конъюнктивиты, отиты.

Гипоксия, перенесенная детьми внутриутробно, не могла не сказаться на развитии и функционировании нервной системы. Каждому четвертому ребенку от переношенной и пролонгированной беременности на 1 году жизни выставлен диагноз перинатальной энцефалопатии. Как и при рождении, в неврологической симптоматике преобладал синдром повышенной нервно-рефлек-. торной возбудимости.

Кроме неврологического статуса, у всех детей учитывались вегетативно-висцеральные проявления. Вегетативные дисфункции выявлены у 83% детей от переношенной и у 73% - от пролонгированной беременности (в группе

контроля - у 49%). У перекошенных детей достоверно чаще,, чем у доношенных, выявлялись нарушения сна, дисфункции желудочно-кишечного тракта и сочетанные вегетативные нарушения, а у детей от пролонгированной беременности преобладали только сочетанные вегетативные нарушения (р <0,04).

У детей от запоздалых родов значительно-чаще выявлялась фоновая патология (р <0,025), в структуре которой ведущее место занимали рахит и экссудативно-катаральный диатез. Снижение уровня' ПТГ к концу- раннего неонатального периода у детей основной группы приводило, по всей видимости, к развитию гипокальциемии, которая в дальнейшем, способствовала развитию и ранней клинической манифестации рахита.

Частота и характер заболеваемости детей от переношенной и пролонгиро-' ' ванной беременности на 1 году жизни не имели существенных различий.

Полученные нами данные об особенностях течения беременности и родов у женщин с переношенной и пролонгированной беременностью, адаптации их детей в раннем кеонатальном периоде, их гормональном статусе, заболеваемости и о дальнейшем раззитии на I году жизни показывают, что переношенная и пролонгированная беременность, не имеют между собой существенных различий по своему влиянию на плод. Это положение подтверждается данными Л.В.Василенко (1982), Е.А.Чернухи (1982), Т.З.Дымент (1988), но расходится с мнениями В.М.Астахова (1986), Ю.Г.Резниченко, Г.И.Резни-ченко (1992).

Прослежена взаимосвязь между СТ ребенка .к.состоянием его здоровья. У детей МаС чаще, чем у детей МеС, выявлялись синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вся фоновая патология, особенно' экссудативно-катаральный диатез. Паратрофия, рахит и аномалии развития у детей ' данного СТ регистрировались чаще, чем у детей МиС (р <0,04).

У детей же МиС значительно чаще диагностировались гипертензионно-гидроцефальнкй синдром, гипотрофия, анемия по сравнению с детьми МаС (р <0,05).

Дети МеС на 1 году жизни, напротив, реже имели симптомы поражения центральной и вегетативной нервной системы и расстройства питания по сравнении с детьми других СТ.

Количество часто болеющих среди детей МеС было закономерно ниже, чем среди'детей других СТ(р <0,05). Индекс инфекционной заболеваемости у детей МеС, независимо от срока гестации, был ниже по сравнению с детьми других СТ.

Таким образом, по оценке результатов клинической адаптации, гормональ-

него профиля и дальнейшего развития на 1 году жизни, в более оптимальных условиях оказались дети МеС как от переношенной и пролонгированной беременности, так и в контрольной группе. Полученные данные совпадают с результатами О.А.Курбатовой с соавт.(1991), утверждающей, что новорожденные со средними параметрами физического развития в течение первого года жизни обладают максимальной неспецифической устойчивостью к различным заболеваниям.

Б целях уточнения стабильности соматотипа на протяжении первого года жизни зсем детям был определен СТ в годовалом возрасте и сопоставлен с СТ при рождении. Установлено, что сохранили свой СТ при рождении 54,5% детей контрольной группы, 38,1% - переношенных и 29,4% детей от пролонгированной беременности.

При индивидуальном анализе изменения СТ у 123 детей выявлено, что у 50% детей отмечалось изменение СТ на переходные варианты, у 35% .- на соседние варианты, у 13,5% - изменения СТ были более значительные (перешли из МеМаС в МиМеС и наоборот). Только у 2 (1,5%) детей наблюдалось существенное изменение СТ (из МаС в МиС). Всё это свидетельствует об относительной стабильности СТ. •

Установлено, что сохраняется определенная закономерность в распределении СТ у детей различных групп при рождении и в возрасте 1 год: соотношения между СТ остаются постоянными в пределах каждой группы как при рождении, так и в годовалом возрасте. Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают относительную стабильность СТ даже у детей такого раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Детей от переношенной и пролонгированной беременности следует рассматривать как самостоятельную группу, имеющую общие клинические особенности ранней адаптации, характеризующиеся низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, поздним прикладыванием к груди, высокой максимальной убылью массы тела и медленным её восстановлением, высокой заболеваемостью и частым поражением нервной системы.

2. Гормональный профиль новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности характеризуется высокой активностью гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы и поджелудочной железы. К концу раннего неонатального периода у всех детей отмечено снижение секреции кальцийрегулируюгцих гормонов, а у младенцев с Ьризнаками перезрелости

- и истощение функции щитовидной железы, у детей от пролонгированной беременности - снижение соматотропной функции гипофиза.

3. Выявлена взаимосвязь соматотипа ребенка и его гормонального профиля. Самые стабильные показатели гормонального статуса в раНнем неонатальном периоде имеют дети МеС. Младенцы МиС и МаС контрольной группы отличаются повышенной активностью гипофизарно-тиреоидно-надпочечнико-вой системы в раннем неонатальном периоде. Новорожденные МаС на протяжении .всего периода ранней адаптации имеют сниженную соматотропную функцию гипофиза и значительное снижение содержания кортизола и ПТГ к 5 суткам жизни. Выявленные нарушения гормонального гомеостаза детей МиС и МаС говорят о более напряженном течении процессов адаптации у детей данных соматотипов.

4. Все показатели физического состояния и компоненты массы тела новорожденных находятся в прямой зависимости с СГ ребенка и определяются его полом. Показатели КМ выше у мальчиков, чем-у девочек, независимо от СТ ребенка и срока гестации. Девочки имеют более высокие показатели >104 и ММ. Неблагоприятные условия антенатального развития (переношенная и

• пролонгированная беременность) влияют на степень выраженности ММ и

жм:

. 5. Значения КМ и индекса зрелости могут использоваться с высокой эффективностью для оценки биологической зрелости новорожденных.

6. На формирование соматотипа новорожденного ребенка оказывают влияние следующие факторы: антропометрические показатели и возраст родителей, прибавка массы матери за беременность.

7. Установлена взаимосвязь между СТ ребенка и состоянием его здоровья: дети МеС обладают большей устойчивостью к инфекционным заболеваниям, реже имеют поражения нервной системы и расстройства питания на I году жизни. Дети МиС имеют высокий риск развития анемии, гипотрофии, тран-зиторного гипотиреоза, а дети от пролонгированной беременности и - перинатальной энцефалопатии. Дети МаС- угрожаемы по развитию паратрофии, экссудативно-катарального- диатеза, рахиту, аномалиям развития.

Практические рекомендации

1-. Новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности следует'отнести к группе высокого риска по развитию синдрома дизадаптации в раннем неонатальном периоде, к группе риска по поражению нервной системы и

развитию синдрома вегетативных дисфункций, задержке нервно-психического развития, высокой инфекционной заболеваемости, аномалиям развития.

2. Дополнительными критериями оценки зрелости новорожденных могут служить индекс зрелости и показатель костной массы.

3. В целях раннего прогнозирования течения адаптации и состояния здоровья детей на 1 году жизни необходимо определять СТ ребенка с момента его рождения по методу Р.Н.Дорохова.

4. Для оценки СТ новорожденных с различным гестационным возрастом предложены таблицы должных величин.

. 5. Детям МиС от переношенной и пролонгированной беременности необходимо проводить исследование функции щитовидной железы в возрасте 12 месяцев для исключения врожденного гипотиреоза. Дети данного соматоти-па должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию анемии й гипотрофии.

6. Детей МаС следует отнести в группу высокого риска по развитию эссу-дативно-катарального диатеза, паратрофии, рахиту, аномалиям развития.

7. Младенцев от пролонгированной беременности необходимо отнести ко 2 "А" группе здоровья. ■

8. Целесообразно в "Историю развития новорожденных" (уч.ф. N 097/у) и в "Историю развития ребенка" (уч.ф. N 112/у) внести данные по оценке соматотипа ребенка, используя предложенную аббревиатуру.

9. Обучить медицинский персонал методам соматометрии и соматотипиро-вания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соматометрическая оценка физического развития новорожденных детей //Тез.научн.докладовгАктуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. - Смоленск,1991. - С. 17-18.(Соавторы: Л.В.Асмоловская, А.А.Яйлен-ко, В.И.Сушкова, Н.К.Нефедова).

2. Содержание соматотропного-гормона и инсулина у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию с различным уровнем развития / /Матер.научно-практич.конференции: Повышение роли физической культуры в оздоровлении населения страны. - Смоленск, 1991. - С. 63-64 (Соавторы: Л.В.Асмоловская, Н.КНефедова, Г.П.Бычкова, С.А.Исаева, О.М-.Косман, Н.Н.Лебедева).

3. Влияние гипоксии на содержание паратиринй и кальцитонина в крови

- 2i -

новорожденных / /Тез.докл. 11 Всеросс. съезда эндокринологов. - Челябинск; 1991. - С. 206-207 (Соавторы: Л.В.Асмоловская, Н.К.Нефедова, С.А.Исаева).

4. Влияние внутриутробной гипоксии на нервно-психическое здоровье детей раннего возраста / /Сб.научн.трудов: Оптимизация дкагно.стики и лечения нервно-психических заболеваний. - Смоленск, 1991. - С. 110-111 (Соавторы: Л.В.Асмоловская, Н.К.Нефедова, О.Б.Новикова).

; 5. Особенности физического- развития переношенных новорожденных детей / /Тез.научн.докладов: Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения. - Смоленск, 1992. - С. 91-92. (Соавторы: А.А.Яйленко, В.В.Тяжло, О.М.Власьева).

6. Особенности гормональной адаптации переношенных новорожденных детей / / Сб.научн.трудов: Использование современных методов в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. - Смоленск, 1993.-С. 36-37 (Соавторы: А.А.Яйленко, С.А.Исаева, Н.Н.Лебедева).

7. Особенности гормональной адаптации здоровых новорожденных детей ь зависимости от их соматотипов / /Матер.научно-практич. конференции: Дети, здоровье,экология и будущее. - Смоленск, 1994. - С. 23-24 (Соавторы: А.А.Яйленко, С.А.Исаева, Н.Н.Лебедева).

8. Особенности адаптации новорожденных первой недели жизни в зависимости от их соматотипов / /Сб.научн.трудов- Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний. - Смоленск, 1994.- С. 51 (Соавторы: А.А.Яйленко, С.Г. Лупанова, И.В.Жмачкика).

9. Особенности гормональной адаптации новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности //Сблаучк.трудов: Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. - Смоленск, 1994. - С. 37-38 (Соавторы: А.А.Яйленко, С.А. Исаева, Н.Н.Лебедева, Е.В. Афанасьева).

10. Дополнительный критерий определения зрелости новорожденных // Межрегиональная учебно-методическая конференция: Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья него реабилитации.-Пермь, 1994. (Соавторы: А.А.Яйленко).

11. Способ определения зрелости новорожденных. Рационализаторское предложение N 1168 от 26.12.1992 г..