Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологические особенности сосудистого (капиллярного) компонента коммуникационных систем легких при очаговых пневмониях

На правах рукописи

Зибиров Руслан Фяритович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО (КАПИЛЛЯРНОГО) КОМПОНЕНТА КОММУНИКАЦИОННЫХ СИСТЕМ ЛЕГКИХ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПНЕВМОНИЯХ

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 М'ОЛ 7015

005570808

Саратов - 2015

005570808

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Областном Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Смоленский областной институт патологии».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Дмитрий Васильевич.

Официальные оппоненты:

Фрейнд Генриетта Герхардовна - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России; кафедра патологической анатомии; заведующая кафедрой.

Григоренко Алексей Александрович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра патологической анатомии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоноло-гии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

„ 5,0 Га (/»0

Защита состоится «_£_»_ ' * 2015 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru

А А Я- А-0 /\ 3

Автореферат разослан « »_2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Пневмония (П) занимает одно из лидирующих мест по числу госпитализации и смертности среди всех инфекционных заболеваний [Wunderink R.G., 2006], несмотря на знания о патогенезе и проводимую химиотерапию [Сильвестров В.П., 2001; Wunderink R.G., 2006]. Ежегодно в США выявляется 4 млн, в странах Европейского союза — 3 млн [Зубков М.Н., 2005; Чу-ч&чин А.Г., 2006], а в России - 1,5 млн случаев внебольничной П (ВП) [Синопаль-ников А.И., 2004]. Смертность от ВП на дому достигает 5%, в стационарах - 12%, а в отделениях реанимации - 40% [Синопальников А.И., 2004; Hill А.Т., 2004; Wunderink R.G., 2006]. В структуре летальности от инфекций в стационаре первое место занимает нозокомиальная пневмония (НП) [Яковлев C.B., 2000], показатель смертности которой превышает 30% [Tomashefski J. F., 2008; Rotstein С., 2008]. НП является наиболее частой инфекцией в отделениях реанимации и интенсивной терапии с показателем летальности 70% [Hanley M., 2003; Kollef M.H., 2004]. Комплексное морфологическое изучение патологических процессов предполагает оценку всех структурных компонентов очага поражения с позиции коммуникационных систем (КС), включающих в себя сосуды микроциркуляторного русла (МЦР), нервные терминали и непосредственное их клеточное окружение. Отмечается, что смена клеточных популяций и реализация иммунного ответа вокруг сосудов МЦР происходят наиболее динамично. Коммуникационные системы предполагают наличие взаимодействия между их компонентами и рассмотрение проблемы патологических процессов с позиции этого взаимодействия [Доросевич

A.Е., 2009]. Основная часть публикаций о патогенезе П основана на определении воспаления как «сосудисто-мезенхимальной реакции» [Серов В.В., 1981; Ерохин

B.В., 1987; Tomashefski J. F., 2008; Serhan C.N., 2010; Shepro D„ 2010]. Роль клеток паренхимы в патогенезе П показана в некоторых экспериментальных исследованиях [Sheppard D., 1996; O'Brien A. D., 1999; Basu S., 2004; Lee J. H., 2008]. При этом существует лишь небольшое количество работ, посвященных количественной морфологии легких [Herzog Е. L., 2008].

Патогенез П связан с нарушениями в МЦР [Niederman M.S., 2001]. При этом одни исследователи обращают внимание на преимущественную миграцию лейкоцитов в очаг воспаления из посткапиллярных венул [Серов В.В., 1995; Kumar V., 2009; Rubin R., 2011], а другие - из капилляров легких [Hogg J., 1995; Downey G.P.,1993; Serhan, C.N., 2010; Wagner J., 2000]. Последовательность миграции клеток воспаления в очаг широко известна [Мешкова Р.Я., 1998; Delves P.J., 2000; Martin T. R., 2005; Akira S. 2006; Agusti С., 2009], a регуляция локального воспаления и репарации в легких при П сопровождаются взаимодействием между фиб-робластами (Фб), пневмоцитами (Пц) и межклеточным веществом [Knight D., 2001]. В этом видят причину как затяжного клинического течения, так и более быстрого разрешения П. Поэтому клетки экссудата при П следует рассматривать не изолированно, а в связи с микроокружением (в составе КС), которое обеспечивает их сигналами, влияющими на выживание, дифференцировку и сохранение в очаге [Serhan C.N., 2010]. Перспективным направлением исследования является контроль репликации возбудителя при участии клеток паренхимы и клеток гематогенного происхождения [Hajjar A.M., 2005]. В связи с этим интерес представляют межклеточные взаимодействия в КС легочных альвеол (ЛА) очага П и ин-тактной легочной ткани вблизи очага в случаях с выделенной и не выделенной из очага П микрофлорой. Известно, что в ряде случаев микроорганизмы из очагов П бактериологически могут не выделяться [Дворецкий Л.И., 1996; Corley D.E.et al., 1997; Onofrio J.M. et al., 1983].

Цель исследования: Провести патоморфологическую оценку капиллярного компонента коммуникационных систем легочных альвеол (ЛА) в очаге пневмонии, интактной легочной ткани вблизи очага (до 1 см) основной группы при различных фоновых заболеваниях (сахарный диабет (СД), хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), хронический бронхит (ХБ)) и группы сравнения (без очагов пневмонии) с бактериологическим исследованием материала.

Задачи исследования:

1. Выполнить сравнительный анализ диаметра альвеолярных капилляров очага воспаления, интактной легочной ткани вблизи очага основной группы при

изучаемых фоновых заболеваниях (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, хронический бронхит) и группы сравнения.

2. Оценить корреляционную связь между клеточными популяциями в очаге

воспаления, интактной легочной ткани вблизи очага воспаления основной группы при изучаемых фоновых заболеваниях и группе сравнения.

3. Осуществить сравнительный количественный анализ клеточных популяций

коммуникационных систем легочных альвеол в очаге воспаления, интактной легочной ткани вблизи очага воспаления основной группы при изучаемых фоновых заболеваниях и группе сравнения.

4. Провести анализ корреляционной связи между клеточными популяциями

очага пневмонии в случае выделения микрофлоры и ее отсутствия. Научная новизна исследования:

1. Проведен количественный анализ и анализ корреляционной связи клеточных популяции вокруг альвеолярных капилляров (АК) очага П, интактной легочной ткани вблизи очага (в пределах 1 см) и группы сравнения. Пневмония рассматривалась с учетом изменений капиллярного компонента КС, то есть с точки зрения межклеточных взаимодействий.

2. Осуществлен сравнительный анализ диаметра альвеолярных капилляров основной группы исследования и группы сравнения.

3. Изучены межклеточные взаимодействия в сосудистом (капиллярном) компоненте КС ЛА очага пневмонии основной группы исследования в случаях с положительными и отрицательными результатами бактериолог ического исследования.

На основании результатов исследования созданы рекомендации для практического использования по методике исследования П.

Теоретическая значимость. Полученные результаты дополняют данные о патоморфологической картине бактериальных П, в частности, с позиций па-ренхиматозно-стромальных взаимоотношений, выявляя клеточные кооперации в о'чаге П, интактной легочной ткани вблизи очага П. Анализ межклеточных

взаимодействий позволяет показать их изменение в очаге П при положительных и отрицательных бактериологических данных.

Практическая значимость. Анализ межклеточных взаимодействий в капиллярном компоненте коммуникационных систем с определенной долей вероятности позволяет судить о стадии воспалительного процесса (прогресс, разрешение), а также исключать из анализа незначимую микрофлору, полученную при бактериологическом исследовании. Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение пневмонии необходимо проводить с позиций сосудистого компонента КС, учитывая, что между клеточными популяциями в JIA как при П, так и в норме существуют определенные, но различные взаимодействия. Альвеолярные капилляры очага П находятся в состоянии относительной ва-зодилатации по сравнению с интактной легочной тканью вблизи очага.

2. Отрицательные иммуногистохимические результаты (Р 53 и Ki 67) в очаге пневмонии и в интактной легочной ткани вблизи очага могут свидетельствовать о прогрессиовании воспаления и значимой роли очаговой пневмонии в танатогенезе.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на заседании проблемной комиссии Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2014), 24 European Congres of Pathology (Прага, 2012), XIV Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2012), IV Всероссийском съезде патологоанатомов (Белгород, 2013), 25 European Congres of Pathology (Лиссабон, 2013), XV Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2013).

Внедрение результатов исследования. Полученные данные используются на лекциях и семинарах по дисциплинам «Судебная медицина» и «Патологическая анатомия» по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений клинической патологии ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии» и «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ: Юстатей, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 4, в иных журналах - 5; в сборнике научных трудов — 1; 10 тезисов: из них в журналах, рекомендованных ВАК — 4, в иных журналах - 4, в иностранной печати - 2.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 81 таблицей. Список литературы включает 284источника, в том числе 67 отечественных и 217 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Материалом исследования явилась легочная ткань, полученная при 63 аутопсиях, разделенная на две группы. Основную группу (38 наблюдений) составил материал, полученный при аутопсии умерших с очаговой П на стадии экссудации. Характеристика основной группы показана в табл.1.

Таблица 1

Распределение наблюдений основной группы по полу и возрастным периодам

(абс. и %)

Пол Возрастные периоды Всего

Зрелый возраст 21-60 лет (мужчины) 20-55 лет (женщины) Пожилой возраст 60-75 лет (мужчины) 55-75 лет (женщины) Старческий возраст 75-90 лет

Мужчины 14 (36,9%) 11 (29%) 2 (5,3%) 27 (71,2%)

Женщины 3 (7,8%) 5 (13,2%) 3 (7,8%) 11 (28,8%)

Всего 17 (44,7%) 16(42,2%) 5(13,1%) 38 (100%)

По клинико-морфологическим данным время развития изучаемых очагов П составило от одного до четырех дней. В 24 из 38 наблюдений очаги П локализовались только в нижних долях правого и/или левого легкого, а в 14 наблюдениях - в верхних и нижних долях правого и/или левого легкого. В 12 (31,6%) наблюдениях смерть наступила в течение суток, а в 26 наблюдениях (68,4%) — в промежуток от 2 до 65 дней.

В ряде случаев П протекали на фоне предрасполагающих факторов, которые показаны в табл. 2.

Таблица 2

Распределение наблюдений основной группы по предрасполагающим факторам

Предрасполагающие факторы Хроническая алкогольная интоксикация Сахарный диабет Хронический бронхит

Случаи (абсолютное число наблюдений и полей зрения) 13 (130) 6(60) 19(190)

Группу сравнения (25 наблюдений) составил материал аутопсий пациентов, не страдавших П (табл.3).

Таблица 3

Распределение наблюдений группы сравнения по полу и возрастным периодам

(абс. и %)

Пол Воз растные периоды Всего

Зрелый возраст 21-60 лет (мужчины) 20-55 лет (женщины) Пожилой возраст 60-75 лет (мужчины) 55-75 лет (женщины) Старческий возраст 75-90 лет

Мужчины 1 (4%) 2 (8%) 5 (20%) 8(32)

Женщины ь 3 (12%) 6 (24%) 8 (32%) 17(68%)

Всего 4(16%) 8 (32%) 13(52%) . 25 (100%)

Микробиологический метод. Материал для микробиологического исследования забирали не позднее 24 часов с момента смерти пациента. Забор осуществляли стерильным инструментом из верхних и нижних долей правого и левого

легкого, отправляя часть материала на микробиологическое исследование, а другую - для проведения патогистологического исследования.

Морфологический метод. Визуально в легочной ткани основной группы выявляли очаговые уплотнения диаметром до 3 - 4 см. При заборе измененного фрагмента легочной ткани иссекали как очаг уплотнения, так и легочную ткань более мягкой консистенции, предположительно, без П [Цинзерлинг A.B.,1977]. Патогистологической основой для формирования однородной выборки в основной группе исследования явилось наличие в JIA смешанного экссудата с преобладанием гнойного компонента, а также присутствие интактной легочной ткани вблизи очагов П. Необходимым условием забора материала группы сравнения являлось отсутствие каких-либо уплотнений при осмотре легочной ткани. Фрагменты легких фиксировали в 10%-м водном нейтральном растворе формалина и подвергали парафиновой проводке. Окраску гистологических срезов толщиной 4-5 мкм осуществляли гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, использовали PAS-реакцию и окраску трихромом по Массону. Тучные клетки (Тк) определяли с помощью окраски азур-эозином по Романовскому и тулоидино-вым синим. Для дифференциальной диагностики альвеолярных макрофагов (AM) проводили иммуногистохимическое исследование с помощью антител к рецептору CD 68; дифференцировку Пц I и Пц II осуществляли с помощью антител к ци-токератинам (АЕ1/АЕЗ); эндотелий (Эн) в АК дифференцировали с помощью антител к рецептору CD 31. Для оценки пролиферативной активности клеток и активации апоптоза в основной группе исследования проводили окраску на Ki 67 и Р 53 соответственно.

Морфометрическин метод. Морфометрическое исследование проводили на микроскопе Olympus СХ-21 при увеличении хЮОО (окуляр х10 и объектив хЮО). В каждом микропрепарате легочной ткани основной группы и группы сравнения при оценке клеточных популяций исследование проводили в 10 полях зрения [Ав-тандилов, Г.Г., 1981]. Подсчитывали абсолютное количество клеточных популяций: Фб, Пц I, Пц II, AM, лимфоцитов (Лц), плазмоцитов (Пл), нейтрофилов (Нф), эозинофилов (Эф), Эн. Отдельно, после окраски срезов по Романовскому прово-

дили подсчет тучных клеток (Тк). АК при подсчете помещали в центр поля зрения, а поля зрения каждого из 10 последующих исследований микропрепарата не перекрывались [Автандилов, Г. Г., 1981]. Исследовано 6 случаев с СД (60 наблюдений; п=60), с ХАИ 13 случаев (130 наблюдений; п=130), с ХБ - 19 случаев (190 наблюдений; п=190). Оценка диаметра АК основной группы также осуществлялась в 10 полях зрения при аналогичных условиях. Для сопоставления диаметров ЛА и соответствующих им АК очагов П основной группы было выполнено исследование 211 ЛА (в одной ЛА измерялся один АК; n=211); при этом в случае с СД измерено 42 ЛА (п=42), с ХАИ - 83 ЛА (п=83), с ХБ - 86 ЛА (п=86). В группе сравнения провели 1000 количественных измерений, аналогичных основной группе, клеточных популяций в верхних (25 случаев, 500 наблюдений (п=500)) и нижних (25 случаев, 500 наблюдений (п=500) долях правого (п=500) и левого (п=500) легкого, а также исследовали АК синхронно с измерением диаметров 246 ЛА (в одной ЛА измерялся один АК; п=246). Измерения АК и ЛА осуществляли с помощью микроскопа «Axiostar plus», совмещенном с видеокамерой «Progres СЮ Plus», при увеличении хЮОО (окуляр хЮ и объектив хЮО). Документирование результатов производили при помощи компьютерной программы «ВидеоТест 4.0 Морфология» (Санкт-Петербург).

Статистический метод. Статистическую обработку данных осуществляли пакетом Microsoft Excel 2007 и программой Statistica 6.0 с использованием соответствующих формул и методов [Сидоренко Е.В., 2010]. Так, статистический анализ выделенных из очага П микроорганизмов проводили с помощью биноминального теста. Оценку согласия распределения морфометрических показателей с нормальным законом осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку анализируемые выборки клеточных популяций, диаметра АК, диаметра ЛА основной группы и группы сравнения были распределены ненормально, то для описания центральной тенденции распределения данных использовали медиану, нижний и верхний квартили [Платонов А.Е., 2000]. Учитывая, что выборки являлись независимыми, для сравнительного анализа внутригрупповых и межгрупповых клеточных популяций применяли U-критерий Манна-Уитни (с после-

дующей коррекцией р с помощью поправки Бонферрони в случае множественных сравнений). В связи с тем, что анализируемые выборки клеточных популяций, диаметра АК, диаметра JIA основной группы и группы сравнения были распределены ненормально, для определения силы и направления корреляционной связи использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Для проведения клинико-морфологических сопоставлений проводили сравнительный анализ моноцитов, используя показатель их абсолютного содержания в крови, который рассчитывали по следующей формуле:

т 100 'где (#) - абсолютное количество анализируемой популяции клеток; WBC - абсолютное количество лейкоцитов периферической крови; (%) - процентное содержание анализируемой популяции клеток. Клинико-морфологические сопоставления между AM очагов П и моноцитами общего анализа крови при различных фоновых заболеваниях выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни: проводили сравнение AM очагов П (подсчитанных в 10 полях зрения) при фоновых заболеваниях и аналогичное сравнение этих же случаев по абсолютному количеству моноцитов общего анализа крови, взятого в последний день жизни пациента Полученные результаты анализировали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обсуждение результатов патоморфологического, сравнительного морфометрического и корреляционного исследований

В основную группу был включен материал П, которые соответственно классификации были отнесены к очаговым [Зибиров Р.Ф. и др., 2011]. Преимущественная локализация П наших наблюдений в нижних долях легких соответствует литературным данным [Corrin В., 2011]. При этом в просветах ЛА очагов П отмечалось накопление смешанного экссудата с преобладанием гнойного компонента, основными клеточными популяциями которого являлись Нф и AM, что считают характерной особенностью бактериальных П [Jones М. R., 2005]. Из очагов П вы-

делялись различные бактерии, но качественная патогистологическая специфика острого воспаления в наблюдениях не определялась, о чем свидетельствуют и данные исследователей [Цинзерлинг A.B., 1977]. При микроскопическом исследовании обращало на себя внимание полнокровие АК, а в некоторых участках и их деструкция (с деэндотелизацией, повреждением базальной мембраны), сладж-феномен, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции на уровне АК. Предрасполагающими факторами развития П были СД, ХАИ, ХБ. [Сгаро J. D. et al., 2003]. Время развития П по патогистологической картине воспаления, соответствовало 4-96 часам, так как в экссудате присутствовали в преобладающем количестве Нф, AM и только единичные Лц [Мешкова Р.Я., 1998]. Результаты сравнительного анализа Пц I, Пц II показали тенденцию к количественному уменьшению клеток паренхимы в очаге воспаления по сравнению к интактной легочной тканью вблизи очага основной группы (Пц I - при СД и ХБ; Пц II — при всех фоновых патологиях), а в зоне вблизи очага основной группы по сравнению с группой сравнения (Пц I - при всех фоновых патологиях; Пц II - при ХАИ и ХБ). В то же время количество Фб в очаге Пив интактной легочной ткани вблизи очага в исследуемых фоновых патологиях основной группы наблюдений значимо не отличалось между собой, а количество Фб в интактной легочной ткани вблизи очага было значимо меньше их количества в группе сравнения. Пц I, Пц II, Фб способны к взаимодействию между собой и другими клетками, в частности пришлыми (лейкоцитами), на основании чего исследователи используют понятие о единой структуре внутри ЛА [Knight D.A., 2003]. Активация клеток микроорганизмами и выделение провоспалительных цитокинов приводят к притоку клеток воспаления в ЛА [Zhang Р., 2000; Basu S., 2004; Martin T. R„ 2005; Proud D„ 2008]. Вероятно, действие медиаторов воспаления, цитокинов, синтезируемых клетками воспаления, паренхимы и стромы приводит к повреждению клеток паренхимы, нарушению их пролиферации и миграции [Vancheri С., 2000]. Накопление Нф в легких - один из частых морфологических признаков всех бактериальных П [Newton R., 1997; Worthylake R., 2001; Jones M. R. et al., 2005]. При этом Нф выделяют фактор ингибирования миграции Фб, что может оказать влияние на их коли-

чественные показатели [Castor С. W., 1989]. Лимфоциты экспреесируют вещества, связывающиеся с рецепторами на клетках КС ЛА (Пц I, Пц II и Фб) и способствующие апоптозу клеток, приводя к уменьшению их количества [Boussaud V. et al.,1998]. Ингибитором пролиферации Фб является простагландин Е2> секретируе-мый ПцП [Adamson, I.Y.R., 1991; Pan T., et al., 2001]. В нашем исследовании при определении экспрессии белков Ki 67 и Р 53 в очаге П и интактной легочной ткани вблизи очага были получены негативные данные, свидетельствующие об отсутствии, как пролиферативной активности клеток, так и об активации в них апоптоза во всех клетках очага П и интактной легочной ткани вблизи очага. Известно, что микроорганизмы повреждают Пц I посредством экзотоксинов [T. R. Martin et al., 2005]. Активированные AM в очаге П выделяют цитокины, ответственные за гибель Пц, повышение их проницаемости, а Нф очага участвуют в удалении погибших клеточных популяций паренхиматозного компонента КС [Hyde D.M. et al., 1999]. В свою очередь уменьшение количества Пц I в очаге П является стимулом к пролиферации Пц II [McEIroy М.С., 2004]. На наш взгляд, это свидетельствует о включении механизма «обратной связи» при кооперации между клетками паренхимы в КС ЛА, который может происходить в интактной от очага воспаления легочной ткани, что по нашим данным, сопровождается увеличением Пц1 вне очага по сравнению с очагом П при ХБ и СД. При этом отрицательные данные, полученные при окраске на белок Ki 67, показывают отсутствие пролиферативной активности клеток в интактной легочной ткани вблизи очага П. Уменьшение количества Пц I в очаге воспаления по сравнению с интактной легочной тканью вблизи очага в наших наблюдениях может быть связано с их повреждением и гибелью в результате действия медиаторов воспаления [Vancheri С., 2000]. Проведенное нами сравнительное исследование Пц I в интактной легочной ткани вблизи очага П при ХАИ и ХБ показало значимо меньшее количество Пц I при ХАИ. Исследователи отмечают повреждение эпителия в легочной ткани при ХАИ за счет влияния алкоголя на Пц I и нарушения экспрессии ими белков (клаудинов), которые принимают участи в межклеточных соединениях [Fernandez A. L. [et al.], 2007]. Влияние СД на Пц I в литературе мы не нашли, хо-

тя наше исследование показало уменьшение количества Пц I вблизи очага П при СД по сравнению аналогичной зоной при ХБ. Цитокины Пц II влияют на межклеточные кооперации, дифференцировку базофилов, Эф, Нф, активируют функцию Т-Лц [Zissel G., et al., 2000; Fehrenbach H., 2001]. В свою очередь, действие медиаторов воспаления, выделяемых клетками КС и Пц II приводит к угнетению пролиферации Пц II [Khalil N. et al., 1994]. Данные сравнительного анализа Пц II очага П показали уменьшение клеток в очаге П при ХАИ и СД по сравнению ХБ. Это можно связать с тем, что при ХАИ наблюдают повреждение Пц II [Ware L. В., 2006], также как и СД [Sugahara К. et al., 1981]. Вне очага П различий между количеством Пц II при изучаемых фоновых патологиях получено не было, хотя исследователи отмечают гиперплазию Пц11 при СД [Mexas А. М. [et al.], 2006]. Результаты исследования показали, что количество AM в очаге П при СД и ХАИ значимо меньше, чем при ХБ. Это, вероятно, связано со снижением функциональной активности моноцитов / макрофагов, Нф, в частности их хемотаксиса при данных заболеваниях [Geerlings S. Е., 1999]. На нарушенный хемотаксис моноцитов может указывать и то, что при сравнительном анализе моноцитов общего анализа крови, забранного в последний день жизни пациента, основной группы при различных фоновых патологиях значимых различий между ними не выявлено, а различия между количеством AM при исследуемых заболеваниях выявляются только в очаге П. При этом различий между популяциями Нф в очагах П при исследуемых фоновых заболеваниях мы не обнаружили. Показатели центральной тенденции Лц в очаге П были меньше, чем аналогичные показатели Нф и AM. Это может свидетельствовать о том, что с одной стороны поздний адаптивный иммунный ответ еще не сформировался [Мешкова Р.Я., 1998; Akira S., 2006], а с другой — что П на момент нашего исследования являлась бактериальной, так как Лц (Т-Лц, NK-клетки) преимущественно участвуют'в удалении внутриклеточных патогенов [Мешкова Р.Я., 1998]. Преобладание Лц в группе сравнения над Лц основной группы может быть обусловлено тем, что эндотоксемия при бактериальной П приводит с одной стороны к увеличению количества Нф, а с другой - к уменьшению количества Лц [de Jager С. Р. С., 2012]. Показатели центральной

тенденции Пл, были равны нулю, что может быть обусловлено формированием Пл из В-Лц, которых в легочной ткани содержится немного [Ross М.Н., 2002].

Показатели центральной тенденции Эф были равны нулю. Известно, что количество Эф увеличивается при Т-клеточном иммунном ответе [Serhan C.N., 2010] и небольшое количество Эф в КС ЛА, вероятно, свидетельствует о слабом Т-клеточном иммунном ответе при бактериальных П.

Эндотелий капилляров является представителем КС ЛА благодаря широкому взаимодействию с клетками паренхимы [Mason R.J. et al., 2010.], стромы [Voelkel N.F., 2009], а также с пришлыми гематогенными клетками [Delclaux С., 2003; Montuschi Р., 2005]. Результаты работы позволяют считать, что при ХБ количество Эн в интактной легочной ткани вблизи очага П больше количества Эн очага П. Это может быть обусловлено тем, что в очаге П определяется повреждение Эн [Насыров Р.А., 2009]. По нашим данным, количество Эн вблизи очага П при ХАИ меньше, чем в группе сравнения. Это можно объяснить тем, что ХАИ приводит к повреждению как Эн, так и Пц, что становится причиной повышения апьвеоляр-но-капиллярной проницаемости [Song N., 2010]. Об этом же может свидетельствовать уменьшенное количество Эн в очаге П и интактной легочной ткани вблизи очага при ХАИ относительно подобных измерений при ХБ в наших наблюдениях. Количество Эн в очаге и вблизи очага П при СД и в группе сравнения по полученным нами данным, значимо не отличалось, хотя, по мнению некоторых авторов, гипергликемия при СД может привести к повреждению Эн [Han J., 2005]. На это косвенно может указывать уменьшенное количество Эн в очаге и вблизи очага П при СД относительно аналогичных измерений при ХАИ, а также уменьшенное количество Эн в очаге П при СД относительно аналогичного измерения при ХБ.

Тучные клетки взаимодействуют с клетками КС (Нф, Лц, макрофагами, Фб), компонентами стромы и иммунной системой [Проценко В.А., 1987], эпителием, Эн [Serhan C.N., 2010] и активно участвуют в ранней фазе воспаления - реакции сосудов МЦР. Результаты исследования показали, что количество Тк вблизи очага П больше их количества в очаге при всех фоновых заболеваниях. Это может быть связано с дегрануляцией Тк очага воспаления [Ramírez-Romero R. et al., 2000].

В патогенезе П нарушения МЦР влияют на течение, прогрессирование воспаления [Воробьев Л.П., 1982; Журавлева Т.А., 1989], определяют его исход [Воробьев Л.П., 1982]. Легочные капилляры могут увеличиваться в диаметре в ответ на повреждение [ТошаБЬеГвк! I. Р. .Гг. й а1., 1983]. В нашем исследовании показано, что диаметр АК в очаге П при всех фоновых патологиях основной группы исследования значимо больше диаметра АК интактной легочной ткани вблизи очага П. Таким образом, относительная вазодилатация АК является одним из морфологических проявлений очага П. В то же время результаты сравнительного анализа диаметра АК очагов П и интактной легочной ткани вблизи очага при СД не показали значимых различий с аналогичными измерениями при других фоновых патологиях. Это может свидетельствовать о том, что микроангиопатия в АК при СД представленная гиалинозом стенок МЦР и являющаяся благоприятным фоном для развития П [Кодолова И.М., 1982] носит очаговый характер, не приводя к выраженному сужению просветов АК. Результаты корреляционного анализа между площадью и диаметром ЛА и диаметром соответствующих им АК в очаге П показали наличие слабой положительной корреляционной связи между исследуемыми показателями при ХАИ и умеренной положительной корреляционной связи при ХБ. Это может свидетельствовать о том, что расширение ЛА экссудатом сопровождается синхронным увеличением диаметра АК. В то же время при СД значимые корреляционные связи между аналогичными показателями не выявлялись, что может быть обусловлено диабетической микроангиопатией, утолщением стенок АК и очаговым сужением их просветов за счет накопления гиалиноподобного вещества [Кодолова И.М., 1982]. Результаты корреляционного анализа между площадью и диаметром ЛА и диаметром АК в группе сравнения выявили наличие слабой отрицательной корреляционной связи только между площадью ЛА и диаметром АК. Это может указывать на то, что, несмотря на наличие эмфиземы в ряде ЛА группы сравнения (медиана = 300 мкм) синхронного увеличения диаметра АК не наблюдается.

При анализе корреляционных связей между клетками очага П при СД определялась слабая связь между Пц 1-Пц II, Нф-Пц II, умеренная связь между АМ-Фб,

АМ-Пц II, АМ-Нф, АМ-Эф, Лц-Эн, а связи между АМ-Фб, АМ-Пц И, Нф-Пц II

были отрицательными. При анализе корреляционных связей между клетками очага П при ХАИ определялась слабая связь между Пц I-Пц II, Пц I-Эн Лц-Пц II, Лц-Эн, Нф-Эн, Эф-Эн, Фб-Эн. Связь между Фб-Эн была отрицательной. При анализе корреляционных связей между клетками очага П при ХБ определялась слабая связь между Пц I-Фб, Пц I-Лц, Пц I-Эн, Пц II-AM, Пц II-Лц, Пц II-Эн, АМ-Нф, Лц-Эн, Нф-Эф. Связи между Пц II-AM и АМ-Нф были отрицательными, а между Пц I-Пц II - умеренной. Пц I участвуют в метаболизме сурфактанта, компоненты которого синтезируются Пц II; клетки участвуют в регенерации Пц I после их повреждения [Borok Z., 2006]. Этим объясняется связь Пц I-Пц II. Т-лимфоциты участвуют в активации клеток (эпителий, Фб, Эн) [Monton, С., 1998], легочный Эн участвует в миграции Лц из крови в легкие [Curtis J. L.et al., 1996], а компоненты сурфактанта оказывают ингибирующий эффект на пролиферацию и функции Лц [Crapo J.D., et al., 2000]. В нашем исследовании связи между Лц и другими клетками очага П (Лц-Пц I, Лц-Эн, Лц-Пц II) оказались слабыми. Отрицательные связи между АМ-Пц II, Нф-Пц II объясняется тем, что AM выделяют цитокины, ответственные за гибель Пц, а Нф очага участвуют в удалении погибших клеток паренхимы [Hyde D.M.et al., 1999]. Связь Эн-Нф подтверждается данными о взаимодействии между клетками при миграции Нф в очаг П [Serhan C.N., 2010]. Обращает внимание отсутствие корреляционных связей между Пц и Эн при СД и ХАИ, в то время, как при ХБ такие связи определяются, что может быть связано с тем, что как СД, так ХАИ уже изначально могут сопровождаться повреждением Пц [Ware L. В., 2006] и Эн [Han J., 2005]. Эндотелий принимает участие в синтезе ряда веществ, в частности, фактора роста Фб [Serhan, C.N., 2010], которым можно объяснить наличие положительной корреляционной связи между Фб-Эн в очаге П при ХАИ. При анализе корреляционных связей между клетками интактной легочной ткани вблизи очага П при СД определялась слабая связь между Фб-Лц, Пц I-Эн, умеренная - между Пц I-Пц II и заметная связь между Пц II-Эн. При анализе корреляционных связей между клетками интактной легочной ткани вблизи очага П при ХАИ определялась слабая связь между Фб-Пц II, Лц-Пц I, Лц-Пц II и уме-

ренная между Пц I-Пц II, Пц I-Эн, Пц II-Эн, АМ-Эн, Лц-Эн. Связи между Фб-Пц11 и АМ-Эн были отрицательными. Анализ связей между клетками интактной легочной ткани вблизи очага П при ХБ показал слабую связь между АМ-Фб, Лц-Пц I, Лц-Пц II, АМ-Пц II, Эн-Пц II и умеренную связь между Пц I-Пц II, Пц 1-Эн, Лц-Эн. Корреляционные связи между АМ-Фб и АМ-Пц11 были отрицательными. Пц II синтезируют фактор роста Эн, способствующий пролиферации последнего [Mason R.J. et al., 2010], а легочный Эн способен привести к активации Пц [Mason R.J.,1994]. Наш анализ показал наличие корреляционной связи между Эн-Пц II. Фибробласты синтезируют вещества, активирующие или замедляющие регенерацию эпителия [Серов В.В., 1981]. В нашем исследовании показана положительная корреляционная связь в интактной легочной ткани вблизи очага между Фб-Пц II. При анализе связей между клетками очага П с положительными данными бактериологического исследования определялись слабые связи между Лц-Пц1, Эн-Пц1, АМ-Пц II, Лц-Пц II, Лц-Нф, Лц-Эн, Нф-Эф, Нф-Эн и умеренные между Пц 1-Пц II. Корреляционная связь между АМ-Пц II была отрицательной. При анализе связей между клетками очага П с отрицательными данными бактериологического исследования определялись слабые связи между Пц I-Пц II, Лц-Пц II, Лц-АМ, Лц-Эн, Пл-Нф и умеренная связь между Фб-Эн, АМ-Нф, Эф-Эн. Корреляционные связи между Фб-Эн, АМ-Нф, Пл-Нф были отрицательными. При сравнении связей между клетками очагов П с положительными и отрицательными данными бактериологического исследования обращало на себя внимание наличие связи между АМ-Пц11 в случаях с положительными данными бактериологического исследования и ее отсутствие в очагах П с отрицательными данными. В тоже время, в случаях с отрицательными данными появлялась положительная корреляционная связь между Лц-АМ, которая отсутствовала в случаях с положительными бактериологическими данными. В связи с участием клеток паренхимы и гематогенных клеток в контроле репликации возбудителя [I JajJar A.M. et al., 2005] «переключение» связи с Пц II-AM при положительных бактериологических данных на АМ-Лц при отрицательных данных может свидетельствовать о более активном вовлечении в воспалительный процесс адаптивного иммунного ответа после «контро-

ля» репликации микроорганизмов в случае П с отрицательными бактериологическими данными. На снижение активности воспаления при отрицательных бактериологических данных может указывать уменьшение количества АМ и Нф по сравнению с аналогичными клетками в очаге П при положительных бактериологических данных, а также отсутствие корреляционной связи между Нф и Эн, свидетельствующей о миграции Нф через Эн, в то время как в очаге П с положительными бактериологическими данными такая связь определялась.

При анализе корреляционных связей между клетками группы сравнения определялись умеренные связи между Пц I-Пц II, Пц II-Эн, слабые между Фб-Пц I, Фб-Эн, Фб-Пц II, Пц I-Лц, Пц II-Лц, Пц I-Эн, Лц-Эф, Лц-Эн, Пл-Эф, Нф-Эн; а между Лц-Эф, Нф-Эн - отрицательной.

Клетки паренхимы и стромы влияют на тип и продолжительность лейкоцитарной инфильтрации в очаге воспаления через синтез хемокинов, способствующих развитию апоптоза в клетках инфильтрата [Serhan C.N., 2010]. При исследовании микропрепаратов с помощью Р53 был получен негативный результат, что может свидетельствовать об отсутствии активации апоптоза в клетках паренхимы, стромы и воспалительного инфильтрата. Отсутствие активации апоптоза в клетках инфильтрата может свидетельствовать о прогрессировании воспалительного процесса. В очаге П при СД и ХАИ количество АМ было меньше, чем в очаге П при ХБ, а сравнительный анализ моноцитов крови в указанных группах не показал различий между ними. Это может объясняться тем, что моноциты поступают из костного мозга в кровь, но миграция их в очаг П нарушена, что, по данным исследователей, связано с понижением хемотаксиса моноцитов при СД и ХАИ [Geerlings S. Е„ 1999; Bautista А.Р., 2001].

Результаты бактериологического исследования. В 38 случаях основной группы патогистологически исследовано 152 образца легочной ткани (38x4) и обнаружено 92 подтвержденных очага П, а 60 образцов легочной ткани оказались интактными. Во всех 92 патогистологически подтвержденных очагах П было проведено бактериологическое исследование: в 77 образцах легочной ткани (83,6%) микроорганизмы были обнаружены, в 15 образцах (16,4%) микроорганизмы от-

сутствовали. Биноминальный тест показал значимые различия между показателями (р=0,000). Это значит, что выделение микроорганизмов из очага П встречается значительно чаще, чем их отсутствие в очаге. В очагах П преимущественно определялась полимикробная флора (49 образцов - 63,6%). Монокультура микроорганизмов выделялась в 28 (36,4%) образцах П. Преобладающими микроорганизмами, выделенными из очагов П были Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli. Вероятно, это связано с тем, что данные микроорганизмы могут принимать участие в развитии как ВП, так и НП [Синопальников А.И., 2004; Сга-ро J. D. et al., 2003; Wunderink R.G., 2006]. Из общего числа выделенных микроорганизмов, ведущие позиции занимали возбудители более характерные для НП. Это, возможно, связано с тем, что преобладающее количество пациентов находилось в клинике более 48 часов (68,4%) и получало антибиотикотерапию (36 случаев . 94,7%). Возникшее на ее фоне состояние способно привести к колонизации дыхательных путей кишечными микроорганизмами [Corrin В., 2011]. Преобладание в очагах П полимикробной флоры над монокультурой микроорганизмов, по мнению В.Д. Цинзерлинга и А.В. Цинзерлинга [Цинзерлинг А.В., 1977] является частой ситуацией, обнаруженной в очагах П при исследовании аутопсийного материала, особенно, в случаях применения антибиотикотерапии, которая имела место в большинстве наших наблюдений (36 случаев - 94,7%). По данным других исследователей, изучавших НП на аутопсийном материале полимикробная микрофлора выделялась из очагов П в 40% патогистологически подтвержденных образцов [Fabregas N. et al., 1996], а в ряде случаев и меньше - 28% [Rouby J.J. et al., 1996]. Отсутствие выделения микроорганизмов в 15 из 92 патогистологически подтвержденных образцов может быть связано фагоцитированием и исчезновением микроорганизмов в поздние сроки воспаления под действием иммунной системы [Дворецкий Л.И., 1996; Onofrio J.M.et al., 1983; Corley D. E.et al., 1997] при сохранении самой воспалительной реакции.

ВЫВОДЫ

1. В очаге воспаления при хроническом бронхите и хронической алкогольной интоксикации выявлена положительная корреляционная связь между дилатированными альвеолярными капиллярами и расширенными экссудатом легочными альвеолами. Особенностью микроангиопатии альвеолярных капилляров при сахарном диабете является своеобразная очаговость изменений.

2. Между клеточными популяциями в очаге воспаления имеются определенные взаимодействия, показанные корреляционными связями между пневмоцитами второго порядка и нейтрофильными лейкоцитами, пневмоцитами второго порядка и альвеолярными макрофагами, пневмоцитами первого порядка и лимфоцитами, фибробластами и альвеолярными макрофагами, эндотелиоцитами и нейтрофильными лейкоцитами. Это указывает на необходимость изучения очаговых пневмоний с позиции сосудистого компонента коммуникационных систем. Участие клеток паренхимы легочных альвеол в патогенезе острого воспаления и межклеточных кооперациях в очаге позволяет рассматривать пневмонию как паренхиматозно-сосудисто-мезенхимальную реакцию.

3. Уменьшение количества клеток паренхимы коммуникационных систем легочных альвеол и эндотелиоцитов в очаге воспаления происходит за счет их некроза. Обнаружена закономерность: количество пневмоцитов второго порядка и альвеолярных макрофагов в очагах пневмонии, пневмоцитов первого порядка вблизи очага пневмонии, а также эндотелиоцитов - в очаге и вблизи очага пневмонии при сахарном диабете и хронической алкогольной интоксикации значимо меньше, чем при хроническом бронхите. Уменьшение количества альвеолярных макрофагов свидетельствует о возможном нарушении миграции моноцитов в очаг пневмонии при данных фоновых заболеваниях.

4. Межклеточные взаимодействия в сосудистом компоненте коммуникационных систем легочных альвеол очагов пневмонии с

выявленными и не выявленными микроорганизмами различны. При этом в очаге пневмонии с отрицательными данными бактериологического исследования в отличие от данных очага пневмонии с положительными результатами определялись: корреляционная связь между лимфоцитами и альвеолярными макрофагами, отсутствие корреляционной связи между эндотелиоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, отсутствие отрицательной корреляционной связи между пневмоцитами второго порядка и альвеолярными макрофагами. Данные различия могут указывать на становление процессов разрешения воспаления при пневмонии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Этиология пневмоний по данным исследования аутопсийного материала/ Н.В.Иванчик, Т.М.Синятникова, Р.Ф. Зибиров // Сборник тезисов 34 конференции молодых ученых. Смоленск, 2006. - С.36-37.

2. Особенности микроциркуляторного русла и клеточных популяций в очагах пневмоний, вызванных различными видами возбудителей /Зибиров Р.Ф. // Сборник тезисов 34 конференции молодых ученых. - Смоленск, 2006. -С. 34.

3. Этиология тяжелых внебольничных пневмоний / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, Р.Ф. Зибиров, С.А.Рачина, Е.П.Шаль, И.В.Устюжанин, Т.М. Синятни-кова // Сборник тезисов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М.,2007. - С. 548.

4. Результаты бактериологического исследования аутопсийного материала при пневмониях и их интерпритация /Н.В.Иванчик, С.Н.Козлов, О.И.Кречикова, Р.Ф.Зибиров, 'Г.М. Синятникова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2007, том 9.- №2.- С. 24.

5. Этиология и патоморфология пневмоний/ Р.Ф.Зибиров, Д.В. Козлов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии: Материалы научно-практической конференции памяти профессора O.A. Голубева.-Гомель, 2009. С. 53.

6. Характеристики клеток респираторного отдела легких на светооптическом уровне при бактериальных пневмониях / Р.Ф.Зибиров, Д.В. Козлов // Сборник научных трудов VIII всероссийской конференции по патологии клетки, М„ 2010,- С.106-107.

7. Клинико-морфологические сопоставления при бактериальных пневмониях Р.Ф.Зибиров, Д.В.Козлов, О.И.Кречикова, Н.В. Иванчик // Сборник научных статей II съезда патологоанатомов по проблемам патоморфологической дн-

агностики современных инфекций и других заболеваний,- Гомель, 2011.-С.90-92.

8. Этиология нозокомиальных бактериальных пневмоний /Р.Ф.Зибиров, Д.В.Козлов, О.И.Кречикова, Н.В. Иванчик // Сборник тезисов научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии».- М., 2011.- С.28-29.

9. Клеточные компоненты пневмоний / Д.В.Козлов, Р.Ф.Зибиров, А.Е. Доросе-вич // Актуальные вопросы патологической анатомии. -Владивосток, 2011. С. 149-158.

10.Взгляд на определение, патогенез, лечение, макроскопическую характеристику и классификацию пневмоний/Р.Ф.Зибиров, Д.В.Козлов, О.И.Кречикова, Н.В. Иванчик //Актуальные вопросы патологической анатомии,- Владивосток, 2011. С. 158-166.

П.Зибиров Р.Ф., Козлов Д.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. «Анализ наблюдений бактериальных пневмоний» Тезисы IX международного конгресса МАКМАХ. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2012,- Том 14,-№2,- С.26.

12. Анализ эффективности антибактериальной фармакотерапии пневмоний / Р.Ф. Зибиров, Д.В. Козлов, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик // Аллергология и иммунология.-2012.-Т. 13 .-№ 1.- С.29.

13.Influence of microorganisms on activation of monocytes in bacterial pneumonias/ A.Dorosevich, R. Zibirov, D. Kozlov, O. Krechikova, N. Ivanchik //Virchows Archiv.- 20I2,V. 461 (Suppl I): S. 63

14.Сравнительная характеристика эндотелиоцитов капиллярного компонента коммуникационных систем при пневмониях/ Р.Ф.Зибиров, Д.В. Козлов // Материалы IV Всероссийского съезда патологоанатомов,- Белгород, 2013.-С.420.

15.Quantitative characterization of alveolar epithelial type II cells in acute pneumonia/ R. Zibirov, D. Kozlov// Virchows Archiv.-2013, V.463, N2.-P.245-246.

16. Сравнительная характеристика эндотелиоцитов очагов бактериальных пневмоний, вызванных монокультурой и смешанной микрофлорой/ Р.Ф.Зибиров, О.И. Кречикова// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия,- 2013,- Том 15.- №2.- С.21.

17. Сравнительная количественная характеристика эндотелноцнтов и диаметра альвеолярных капилляров в очагах пневмонии и ннтактной легочной тканн / Р.Ф. Зибиров // Врач-аспнрант.-2014.-№2.1.-Т.63.-С.147-151.

18. Сравнительная морфология клеточного иммунитета при внебольннч-ных и нозокомиальных пневмониях / Р.Ф. Зибиров // Врач-аспнрант.-2014.-№2.3.-Т.63.-С.394-399.

19. Оценка значимости бактерий, выделенных из различных зон легочной ткани при пневмониях / Р.Ф. Зибиров, Д.В. Козлов // Саратовский на-учно-меднцннскнн жунал.-2014.-Т.10.-№2.-С.235-239.

20. Анализ наблюдений острого нарушения мозгового кровообращения за 2009-2012 годы / Д.В. Козлов, Н.В Дедова, С.С. Чикалин, Р.Ф. Зибиров // Саратовский научно-медицинский жунал.-2014.-Т.10.-№3.-С.378-383.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - альвеолярные капилляры АМ - альвеолярные макрофаги ВП - внебольничная пневмония КС - коммуникационные системы ЛА - легочные альвеолы Лц-лимфоциты

МЦР - микроциркуляторное русло НП - нозокомиальная пневмония Нф - нейтрофилы П- пневмония Пл - плазмоциты Пц - пневмоциты

Пц1 - пневмоциты первого порядка Пц11 - пневмоциты второго порядка СД - сахарный диабет Тк - тучные клетки Фб - фибробласты

ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация ХБ - хронический бронхит Эн - эндотелий Эф - эозинофилы п - число наблюдений

Зибнров Руслан Фярнтович

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОГО (КАПИЛЛЯРНОГО) КОМПОНЕНТА КОММУНИКАЦИОННЫХ СИСТЕМ ЛЕГКИХ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПНЕВМОНИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 22.06.2015 г. Объем - 1,0 усл. печ. л. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 4089/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70.