Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном лечении неспецифических заболеваний легких



9 ^ Министерство здравоохранения РФ

Нижегородская государственная медицинская академия

На правах рукописи

УДК 615.849.19:616.24-002:616.233-002

НЕКРАСОВА

Татьяна Анатольевна

Низкоинтенсивная лазерная терапия

в комплексном лечении неспецифических заболеваний легких

14.00.05— внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород—1994

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный . руководитель — кандидат медицинских наук,

доцент А. Н. Кузнецов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Пенкнович; доктор медицинских наук А. В. Суворов.

Ведущее учреждение — Кардиологический Научный центр г. Москва НИИ кардиологии им. Мясникова А. Л.

Защита состоится « & » де*®^*- 1994 г. в _ часов

на заседании специализированного совета Д 084.390 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603000, г. Нижний Новгород, пл. Минина, дом 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии.

. . /Г и04(Я>*. ,00,

Автореферат разослан «___»_/_1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Ф. ЛУКУШКИНА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы лечения неспецифических заболеваний легких (НЗЛ), в частности, острых пневмоний (ОШ и хронического бронхита (ХБ), остаются одними из центральных в пульмонологии. Это обусловлено широкой распространенностью ОП и ХБ, высоким уровнем инвалидности и смертности населения, увеличением в последние годы частоты затяжных и тяжелых форм, плохо поддающихся традиционной терапии (Путов Н. В. и др., 1988; Клячкин Л. М. и др., 1982; Кокосов А. Н. и др., 1982,1986; Замотаев И. П. н др., 1989; Чучалин А. Г. и др., 1989, Сильвестров В. П., 1991). Высокой (> 70%) остается нуждаемость больных НЗЛ в проведении постациопарпых реабилитационных мероприятий для восстановления исходного уровня функциональных возможностей организма (Тышецкий В. И., 1981, Хлопотова Г. Л., 1981; Полушкина А. Ф., 1989). Общепринятые методы лечения ОП и ХБ не обеспечивают быстрой и полной нормализации показателен вентиляции, гемореологии, гемокоагу-ляции, иммунитета, что отрицательно сказывается на течении и прогнозе заболевания (Александров О. В. и др., 1982; Федорова Т. А. и др., 1982, 1987; Данилов И. П., Макаревич А. Э., 1985; Юлдашев К. Ю. и др., 1987; Лаптева И. М. и др., 1990; Малышева А. А. и др., 1992).

В связи с этим в последние годы в комплексной терапии ОГ1 и ХБ все шире используются немедикаментозные методы лечения, н том числе гелин-неоновая лазерная терапия (ГНЛТ), применение которой базируется на ее противовоспалительном действии и способности благоприятно влиять на состояние микроциркуляции, гемореологии, иммунитета, вентиляции и антиоксидантной системы (Штельмах Н. Н„ Филиппова С. М„ 1983; КорочкинИ.М. н др., 1988, 1991; Клодченко Н. Н„ 1989; Федорова Т. А. и др., 1989, 1991; Шелыгина Н. М. и др., 1989; Стрельцова Т. В. и др. 1990; Зарембо И. А., 1991).

В то же время механизмы влияния ГНТЛ на восстановительные процессы б легких изучены еще недостаточно.

Одним из основных звеньев в реализации лечебного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения при НЗЛ считает-

ся его влияние на гемореологию и микроциркуляторное кровообращение (Корочкин И М. и др., 1988; Белов А. М., 1988; Наминов В. Л., 1Э88; Федорова Т. А. и др.,. 1989; Шелыгина Н. М. и др 1989). Однако еще остается неясным характер действии ГНЛТ, применяемой в комплексном лечении больных ОП и ХБ, па ряд важных качественных и количественных показателей микроциркуляции, в том числе характеризующих функциональную геометрию капиллярного русла (диаметр микрососудов артерио-ьенозиое соотношение, число одновременно включенных в кровоток капилляров и т. д.). В литературе нам не удалось найти данных о влиянии лазерной терапии непосредственно на вязкостные свойства крови у больных НЗЛ, в частности, на ее динамическую вязкость, являющуюся интегральной гемореологической характеристикой.

Исследованиями последних лет установлено благоприятное действие ГНЛТ, применяемой в комплексном лечении больных ОП и ХБ, на состояние системы гемокоагуляции, которое тесно сопряжено с реологическими свойствами крови и процессами мпкроциркуляции (Корочкин И. М. и др., 1988; Клодченко Н. Н., 1989; Федорова Т. А. и др., 1989; Стрельцова Т. В. и др., 1990). В то же время некоторые аспекты этого воздействия требуют дальнейшего изучения, в частности, динамика активности фпб-ринстабилизирующего фактора, участвующего в развитии фиброза в зоне воспаления (Макаревич Я. А., Левнтан Б. Н., 1982).

Для объективной оценки влияния ГНЛТ на течение и исходи неспецифических заболеваний легких и для исследования механизма его реализации важен комплексный анализ динамики основных параметров микроциркуляции, гемореологии и гемокоагуляции в сопоставлении их с клинико-рентгенологическими данными.

Дальнейшего изучения требует и вопрос о сравнительной эффективности наружной и внутривенной лазерной терапии при лечении острых пневмоний.

Перечисленные аспекты проблемы применения ГНЛТ в комплексном лечении неспецифических заболеваний легких и явились предметом настоящего исследования.

Цель исследования: провести объективный анализ применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечеки.1 неспсцифическнх заболеваний легких, изучить некоторые механизмы ее действия и оценить эффективность ее использования.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ГНЛТ на клинические, рентгенологиче-

кие, лабораторно-биохимические и вентиляционные показатели больных ОП и ХБ.

2. Оценить воздействие ГНЛТ на состояние микроциркуляции больных ОП и ХБ.

3. Исследовать влияние ГНЛТ па реологические свойства рови и гемокоагуляцшо у больных НЗЛ.

4. Дать сравнительную оценку динамики клинических данных, юказателей вентиляции, микроциркуляции и гемореологии у юльиых ОГ1 при применении наружной и внутривенной ГНЛТ.

5. Оценить эффективность использования ГНЛТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основе комплекса современных методов исследования мик-юцнркуляции, гемореологии, гемокоагуляции и вентиляции пройдена сравнительная оценка традиционной терапии НЗЛ и их /ечения с применением ГНЛТ.

Впервые изучено влияние внутривенной и наружной лазерной ерапии на динамику ряда показателей микроциркуляции и гаы-шлены закономерности воздействия ГНЛТ па функциональную еометрию капиллярного русла у больных ОП и ХБ.

Получены новые научные данные о влиянии ГНЛТ на показатели динамической вязкости крови у больных НЗЛ, выявлен :е корригирующий эффект и установлена его зависимость от характера и выраженности исходных изменений в системе гемо-эеологии, степени тяжести заболевания и способа применения шзкоинтенсивного лазерного излучения (в условиях наружной \ внутривенной лазеротерапии).

Расширены представления об особенностях воздействия лазер-юй терапии на систему гежжоагуляции у больных НЗЛ.

На основе полученных данных уточнены механизмы реализации терапевтического эффекта ГНЛТ в отношении ОП и ХБ и определены оптимальные варианты применения наружной и внутривенной лазеротерапии в комплексном лечении НЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Расширены представления о патогенетических аспектах деп-

т_г о гг

ствия гелий-неонового лазерного излучения при лечении пол. Подтверждены практическая ценность применения ГНЛТ при ОП и ХБ и ее благоприятное влияние на динамику клинических, гентгенологичееких, лаборагорно-биохимических и вентиляционных показателей, на течение и исходы воспалительного процесса в легких. Выявлены характер и закономерности воздействия ге-

3

лий-неонового лазерного излучения на состояние микроцирк; ляции, гемореологии и гемокоагуляции у больных НЗЛ в зав1 симости от их исходного состояния, характера клинического Т1 чения заболевания, методики применения ГНЛТ. Обоснован целесообразность использования показателей динамической вя: кости крови и микроциркуляции в качестве дополнительных кр> териев эффективности лазеротерапии у больных НЗЛ наряду общепринятыми клинико-рентгенологическими п лабораторным методами исследования. Проведена комплексная сравнительна оценка эффективности различных способов применения низкош тенсивного лазерного излучения в лечении больных ОП и уто1-нены показания к назначению наружной и внутривенной лазе ротерапии в зависимости от тяжести и характера клиническог гечения заболевания. Предложенные практические рекомендаци помогают избрать оптимальный метод ГНЛТ, объективизироват состояние больного в процессе лазеротерапии и более адекватн решать тактические задачи лечения НЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ

Материалы диссертации могут быть использованы в практиче оком здравоохранении (внутренние болезни) и при проведенш научных исследований в области пульмонологии.

Результаты диссертации в виде разработанных практически: рекомендаций апробирозаны и внедрены в работу терапевтиче ских отделений Нижегородской городской клинической большшг № 5.

По материалам проведенных исследований опубликовано ( научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. Международном конгрессе по болезням органов дыхант (Челябинск, 1991 г.).

2. XVI Международном симпозиуме «Реология-92» (Диепро петровск, 1992 г.).

3. Расширенном межкафедральном совещании кафедр внутренних болезней педиатрического факультета и вечернего отделения лечебного факультета и факультетской терапии с курео\ поликлинической терапии лечебного факультета Нижегородского медицинского института с участием заведующих кафедр внутренних болезней (Нижний Новгород, 1994 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, хара1;-

еристики материала и методов исследования, результатов собст-енных исследований, заключения, выводов, практических реко-ендаций и указателя литературы. Основной текст диссертации зложен на 173 страницах, работа иллюстрирована 32 таблицами 5 рисунками. Указатель литературы включает 342 отечествеи-ых и 55 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 148 больных неспецифическими оспалительпыми заболеваниями легких, в том числе с диагнозом строй пневмонии — 102 человека в возрасте *1б—79 лет (средний озраст — 43,5% года). Мужчины составляли — 64,7% больных ОП, сенщины — 35,3% (соответственно 66 и 36 человек).

Все больные ОП были рандомизированы в 3 группы. Первая зстояла из 51 больного ОП, лечившихся комплексным методом получавших наряду с традиционным лечением курс внутривеп-ой гелий-неоновой лазерной терапии.

Во вторую вошло 25 больных ОП, которые наряду с традп-ионным лечением получали курс наружной ГНЛТ.

Третью группу (контрольную) составили 26 больных, лечпв-шхея только традиционными методами.

В первой группе наблюдения очаговая пневмония выявлялась 74,5% крупозная — у 25,5% обследованных; во второй группе го соотношение составило 76 и 24%; в третьей — соответствен-о 76,9 и 23,1% больных.

Обследовано также 47 больных ХБ в возрасте 18—70 лет средний возраст — 48,4 года). Мужчины составляли 70,2% бследованных, женщины — 29,8% (соответственно 33 и 14 че-овек).

Больные ХБ были рандомизированы в 2 группы. Первая си-гояла из 30 больных, получавших комплексное лечение с вклю-ением курса внутривенной гелнй-неоновой лазерной терапип.

Вторую группу составили 17 больных ХБ, лечившихся тради-ионными методами.

Учитывая особую значимость нарушений бронхиальной про-одимости в течении хронического бронхита, в обе группы были ключены главным образом больные с явлениями обструкции ыхательных путей (хронический обструктивный бронхит был ыявлен у 70% больных 1 группы и 70,6% больных 2 группы, ричем все находившиеся под наблюдением поступили в стацпо-ар в фазе обострения заболевания).

Наружная ГНЛТ больным ХБ не назначалась, поскольку ли-ературные данные (Кучев В. А., 1990)и собственные наблюде-ия свидетельствовали о ее недостаточной эффективности.

Наружная и внутривенная ГНЛТ назначались больным сраз после поступления в стационар и проводились по рекомендуемы: в литературе методикам (Корочкин И. М. и др., 1987, 1988, 1991 Белов А. М„ 1988; Наминов В. Л., 1988; Клодченко Н. Н„ 198е Шелыгнпа Н. М. и др., 1988) с помощью отечественных аппарг юв ЛГ-75 н АЛОК-1, генерировавших гелий-неоновое лазерно излучение с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 1—2 мВг н выходе световода и применявшихся для внутривенного лазерног облучения крови (ВЛОК), и установки УЛФ-01 «Ягода» с выход ной мощностью 20 мВт, которая использовалась для проведепп наружной лазерной терапия.

Курс ВЛОК включал 5 — 10 ежедневных процедур экспознцие 25—30 минут. Стерилизация световода осуществлялась п ССТ 42-21-2-85 химическим методом. Наружное облучение аре водилось ежедневно расфокусированным пучком с плотносты мощности 0,4—0,5мВт/см по зонам, включающим в себя параве[: тебральную область на уровне 2—4 грудных позвонков, проекци воспалительного инфильтрата, максимального болевого ощуще пия, правого и левого бронхов, поля Кренига. Курс лечения сп, стоял из 10—15 ежедневных сеансов экспозицией 10—15 мину (по 2—3 минуты на одну зону).

Длительность курса ГНЛТ определялась индивидуально, в за нпсимости от тяжести заболевания и динамики состояния боль ного на фоне лазеротерапии.

Контроль эффективности лечения осуществлялся на основани динамики клинического состояния больного, общепринятых ла бораторно-биохпмических и рентгенологических показателей 1 данных специальных методов исследования, определявшихся оди раз в 7—8 дней.

Специальные методы исследования включали:

1). Телевизионную капилляроскопию сосудов околоногтевоп ложа с последующими микрофотографированием и морфомет рией на телевизионном капилляроскопе ТМ-1,

2). Определение динамической вязкости крови методом рота ционной вискозиметрии в диапазоне линейных скоростей от 0,0 до 4,52 см/с с помощью мнкрореометра ВИР-78 М.

3). Исследование коагулограммы, включающее определени активированного времени рекальцификации (АВР); активиро ванного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); тром бинового времени (ТВ); протромбинового индекса (ПТИ); фиб рпногена, активности фибринстабилизирующего фактора, фибри политической активности крови эуглобулиновым методом, раст воримых комплексов мономеров фибрина и ранних продукте! деградации фибрина (РКМФ и РПДФ).

4). Исследование функции внешнего дыхания методами спирографии и определения кривых поток-объем на автоматизированном модульном полиграфе «Автомед».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка клинического течения ОП при традиционном и комплексном лечении

Комплексное лечение ОП с включением ГНЛТ способствовало ускорению обратного развития основных субъективных и объективных проявлении заболевания на 2—6 дней. В 1 группе наблюдения исчезновение кашля, боли в груди, температуры, одышки и хрипов наступало соответственно на 3, 1; 2, 1; 2, 6; 5, 6 и -1, 1 дня раньше, чем в контроле, а во 2 группе ускорение регрессии этих симптомов составило соответственно 2, 1; 2; 3, 6; 5, 6 и 3, 7 дня. При этом уже после первого сеанса ГНЛ Г уменьшение кашля при повышении его продуктивности отметили 57,6% больных 1 группы и 21,1% больных 2 группы наблюдения, снижение температуры на 0,5—1 градус — соответственно 21,2% и 10,5% обследованных, уменьшение выраженности болевого синдрома — 48,5 и 31,6% больных из числа лиц, предъявивших жалобы на боли при дыхании.

Рентгенологически включение ГНЛТ в комплексное лечение больных ОП обеспечило ускорение разрешения заболевания п среднем на 4, 3 дня в 1 группе н на 4 дня во 2 группе наблюдения; полное исчезновение инфильтрации к моменту выписки у всех больных к значительное (в 4,4—5,2 раза) снижение частоты выявления остаточных явлений пневмонии в виде деформации легочного рисунка и очагового ппсвмосклероза, что существенно уменьшает угрозу хронизации воспалительного процесса в легких.

Нормализация лабораторно-бнохпмических показателей, характеризующих активность воспаления, к концу лечения отмечалась во всех группах наблюдения.

Продолжительность курса антибактериальной терапии в 1 группе больных ОП была па 4, 2 дня, а во второй группе — на 2, Б дня меньше, чем в контроле; длительность стационарного лечения сократилась соответственно на 2, 1 и 2 дня.

Более ранняя и полная регрессия основных клинических и рентгенологических проявлений ОП в процессе лазеротерапии способствует снижению риска затяжного течения заболевания, которое в 1, 2 и в 3 группах наблюдения отмечалось соответственно у 8,6%, 8 7о ч 15,4%" больных.

У больных крупозной пневмонией и при тяжелом течении за-

болевания наиболее значительная динамика клинико-рентгепо-логпчсскнх показателей была отмечена в процессе внутривенной лазерной терапии.

В целом анализ клинических данных позволяет установить заметное повышение эффективности лечения ОП при использовании гнлт.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД У БОЛЬНЫХ ОП В ПРОЦЕССЕ ТРАДИЦИОННОЙ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

Применение ГНЛТ положительно влияло на динамику объемных и скоростных показателей вентиляции у больных ОП, что выражалось в более быстром восстановлении ЖЕЛ, ОФВ1 и показателей петли «поток-объем».

Напбо лес динамичны были МОС 50 и МОС 75, отражающие состояние проходимости периферических дыхательных путей. Их величины в 1 группе увеличились соответственно на 40,5 и 34,4% от исходных (р ¿0,01); ьо второй группе — на 21 и 18% (р/0,05); в 3 группе — на 9,8 и 8,2% (р>0,05).

В итоге в период клинпко-рентгенологического выздоровления нарушения проходимости периферических бронхов сохранились в 1, 2 и 3 группах наблюдения соответственно у 7,4%, 12,5% н 31,21 >0 больных, так как при поступлении это соотношение составляло 37%, 33% и 31,2%.

Установлено, что по выраженности коррегирующего эффекта на вентиляционные показатели наружная ГНЛТ несколько уступает внутривенной, применение которой предпочтительнее при ОП с выраженным бронхообструктивным синдромом и при развитии заболевания на фоне ХБ и бронхиальной астмы.

Более полное, восстановление вентиляционной функции легких у больных ОП, получающи;« лазеротерапию, способствует скорейшему разрешению пневмонии и уменьшению риска ее осложнении и затяжного течения.

ВЛИЯНИЕ ГНЛТ НА СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОП

Полученные результаты подтвердили литературные данные о развитии у больных ОП нарушений микроциркуляции, затрагивающих различные характеристики внутрикапиллярного кровотока, состояния периваскулярной ткани и самих микрососудов, и негативно влияющих на течение заболевания (Александров О. В. и др., 1982; Копылов А. Н., 1982; Богоявленский Ф. В. и др., 1991).

Во всех группах наблюдения исходные частота выявления и выраженность нарушений в различных звеньях микроциркуляцин практически не отличались друг от друга.

Наиболее существенными каиилляроскопичсскнми проявлениями этих сдвигов в 1, 2 и 3 группах наблюдения были резкий, выраженный и умеренный отек паравазального пространства, который отмечался соответственно у 15—17%; 26,3—30%, 47,6-52,6% обследованных; единичные микрогеморрагии, выявленные у 30—38,1% больных, замедление кровотока (резкое — у 15,8— 20% обследованных, умеренное — у 63,2—70% больных), внутри-сосудистая агрегация форменных элементов крови (локальная мелкозернистая — у 26,2—31,6% больных; распространенная мелкозернистая — у 50—52,6% обследованных; крупнозернистая локальная — у 10—12% больных), а также морфометрически подтвержденные расширение венулярных и сужение артериоляр-ных бранш капилляров, уменьшение соотношения их внутренних диаметров и тенденция к снижению количества функционирующих капилляров.

Указанные изменения свидетельствовали о прекапиллярном спазме и застое в венозной части мнкроциркуляторного русла, об ухудшении реологических свойств крови, нарушениях сосудистой проницаемости и снижении объемного кровотока.

Курс традиционной терапии ОП в течение 15—17 дней не обеспечивал полной нормализации процессов микроциркуляции, что подтверждалось сохранением нарушений тонуса микрососудов (не было выявлено статистически достоверных изменении диаметров бранш капилляров и артерио-венозного соотношения), умеренного и выраженного перикапиллярного отека и микроге-моррагий соответственно у 50%, 20% и 30% обследованных, умеренного замедления кровотока у половины больных; локальной и распространенной мелкозернистой агрегации сответственно у 30% и 25% обследованных.

Более значительно возрос показатель количества функционирующих капилляров в 1 мм длины, который увеличился на 11,1% от исходного уровня ^¿0,05).

В те же сроки динамика капилляроскопическон картины у больных ОП 1 и 2 групп наблюдения, в частности, характеризовалась расширением просвета артериальной части капилляра (р 1; 2> 0,05), уменьшением диаметра его венозной бранши (р^0,05; р2>0,05), возрастанием артерио-венозного соотношения соответственно на 14,4% и 13% от исходных значений (р 1; 2<0,05), увеличением количества функционирующих капилляров в 1 мм соответственно на 41,9 и 19% (Р 1<0,01; р 2<0,05), существенным уменьшением частоты выявления и выраженности вне- и

внутрнсосудистнх нарушении (в 1 н 2 группах умеренных пери-васкулярный спек сохранился соответственно у 45,2% и 57,9% больных, выраженный — у 4,8% и 5,3% обследованных, единичные микрогеморрагии — у 16,7 и 10,5% больных, умеренное замедление кровотока — у 16,7 и 36,8% больных, локальная мелкозернистая внутрисосуднстая агрегация — у 21,4 и 26,3% обследованных, распространенная — у 19,1 и 21% больных).

Однонаправленные, но менее выраженные изменения микроциркуляции отмечались уже после первого сеанса лазеротерапии, особенно внутривенной.

Полученные данные свидетельствуют о патогенетической целесообразности включения ГНЛТ в комплексное лечение больных ОГ1 как фактора, оказывающего выраженное корригирующее влияние на нарушения во всех звеньях микроциркуляции.

ВЛИЯНИЕ ГНТЛ НА ДИНАМИЧЕСКУЮ ВЯЗКОСТЬ КРОВИ

У БОЛЬНЫХ ОП

Б остром периоде пневмонии показатели динамической вязкости крови у больных 1, 2 и 3 групп наблюдения не обнаруживали статистически значимых отличий друг от друга, но достоверно (р<0,01) превышали норму во всем диапазоне исследованных линейных скоростей (см. рнс.-1-а).

При крупозной форме заболевания повышение вязкости крови было более значительным, чем при очаговой.

Более сложный характер носила зависимость исходных изменений гемореологических показателей от степени тяжести болезни.

У больных очаговой и крупозной пневмонией вязкость крови в области высоких линейных скоростей нарастала пропорционально тяжести заболевания вплоть до крайне тяжелого его течения, а при малых скоростях — до тяжелого течения при очаговой и до среднетяжелого при крупозной ОП.

Отсутствие дальнейшего увеличения вязкости крови в области низких линейных скоростей при нарастании тяжести заболевания может быть обусловлено компенсаторным процессом, направленным на ускорение микроциркуляторного кровотока и связанным со снижением агрегационной способности форменных элементов крови в условиях резкой гипоксемии (Александров О. В., 1982).

Нарушения реологических свойств крови у больных ОП способствуют затруднению кровотока по мелким сосудам, снижению объема тканевой перфузии, нарастанию блокады микроциркуляторного кровообращения и требуют адекватной коррекции (Алек-

сандров О. В. м др., 1982, 1983; Сурков В. Д. и др., 1982; Малы* шеиа А. А. и др., 1986, 1992).

Традиционная терапия острых пневмоний в течение 15—17 дней не приводила к достоверному снижению динамической вязкости крови во всем диапазоне использованных линейных скоростей, тогда как комплексное лечение с включением ГНЛТ обеспечивало существенное улучшение гемореологических показателей в те же сроки (рис. -16).

При этом по выраженности нормализующего влияния на динамическую вязкость крови, прежде всего в области высоких линейных скоростей, где исходные реологические сдвиги максимальны у наиболее тяжелых больных и при крупозной пневмонии, наружная ГНЛТ несколько уступала внутривенной -рис. 16).

Благоприятное воздействие на вязкость крови оказывал уже первый сеанс 'лазеротерапии, особенно при применении БЛОК. Так, при скоростях кровотока, равных 0,01; 0,8 и 4,5 см/с, показатели динамической вязкости у больных 1 группы снизились в среднем на 14%; 16,5% и 11,7% от исходных значений, а у больных 2 группы соответственно на 10,1%; 9,5% и 7,2%.

Установлена зависимость индивидуальной реакции показателей вязкости крови на первое применение низкоинтенсивного лазерного излучения от их исходных значений и степени тяжести заболевания. Наиболее закономерное снижение вязкости крови в области малых линейных скоростей наблюдалось у больных крупозной и очаговой ОП легкой и средней тяжести и при тяжелой очаговой пневмонии, а в области высоких линейных скоростей — при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания независимо от его клинико-морфологической формы.

У больных ОП с наибольшими гемореологнческими нарушениями сдвиги зязкости крови в сторону нормализации после первого сеанса ГНЛТ были более существенны и закономерны, чем в среднем по группе.

Изменения вязкостно-текучих свойств крови у больных ОП в процессе ГНЛТ способствуют активации и ускорению капиллярного кровотока, уменьшению внутрисосудистой агрегации эритроцитов и проявлений блокады микроциркуляции, что оказывает положительное влияние на течение и исход заболевания.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ОП В ПРОЦЕССЕ ТРАДИЦИОННОЙ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

Динамика состояния системы гемокоагуляции как фактора,

существенно зтияющего па процессы микропиркуляции и показатели гемореологпп, была прослежена у больных ОП 1 и 3 группы наблюдения. При поступлении показателя коагулограммы в обеих группах характеризовались тенденцией к гиперкоагуляции, гиперфнбриногенемни, повышению активности фибринсга-бнлизирующего фактора, депрессией фибринолиза и не обнаруживали статистически значимых отличий друг от друга.

Уже первое применение ВЛОК способствовало уменьшению содержания фибриногена (р<0,05) без роста Р1\МФ и РПДФ, что свидетельствовало об отсутствии его потребления н соответствовало литературным данным (Белов А. М., 1988).

На 1 о -— 17 день лечения динамика показателен коагулограммы у больных 1 группы характеризовалась достоверными (р<0,05) изменениями в виде уменьшения содержания фибриногена с 4,37 0,46 до .'<,03-!- 0,26 г/л и его производных (РКМФ и РПДФ) — с 0,41 ! 0,03 до 0,31+0,03; возрастания фибриполнтической активности с 246,47-1-9,03 до 212,35+11,7 мин. и снижения активности фибрипстабилизирующего фактора с 92,19 + 9,31 до 76,28 + 7,12 с.

У больных ОП 3 группы динамика коагулограммы в этот период была однонаправленной, но менее выраженной: статистически достоверно (р<0,05) изменились лишь содержание фибриногена (с 4,56 + 0,59 до 3,98 + 0,5 г/л) и фибринолитнческая активность (с 239+11,6 до 216,67+11,4 мин.). Поскольку снижение уровня фибриногена и его производных способствует уменьшению вязкости крови, а рост фибринолитической активности и уменьшение активности фнбриназы улучшают процессы элиминации фибрина из очага воспаления (Шурыгин О. Я. и др., 1980; Макаревич Я. А. и др., 1982; Иванов Е. П., 1983, 1991), можно говорить о корригирующем влиянии ГНЛТ на систему гемостаза у больных ОП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГНЛТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХБ

Для более глубого исследования механизма влияния ГНЛТ па восстановительные процессы в легких было изучено ее воздействие на динамику клннико-лабораторных данных и состояние системы вентиляции, гемореологии и микроциркуляции у больных хроническими неспецифнческими заболеваниями легких, в частности, ХБ.

ВЛИЯНИЕ ГНЛТ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ХБ

Клиническая эффективность применения ВЛОК в комплекс-

ном лечении больных ХБ подтверждалась ускорением регрессии основных субъективных и объективных проявлений заболевания (в том числе кашля — в среднем на 4, 3 дня, выделения сли-зисто-гнойной или гнойной мокроты — на 5, 2 дня, периода лихорадки — на 2, 1 дня, выраженной одышки — на 3, 8 дня, жесткого дыхания — на 3, 4 дня, хрипов —"па 2, 5 дня), более полной нормализацией показателей общего анализа крови, уровня сиаловых кислот и фибриногена и большей положительной динамикой ряда объемных и скоростных показателей вентиляции. К концу лечения показатели ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25, АЮС50 и МОС75 в 1 группе больных увеличились соответственно на 10%; 13,2%; 31%; 28,7%; 26,7% и 44,8% от исходных значений, а во второй группе наблюдения их прирост составил соответственно 8%; 8,4%; 24,9%; 23,6%; 15,9% и 17,1%. Результаты исследования свидетельствуют о выраженном корригирующем воздействии ГНЛТ па состояние бронхиальной проходимости, особенно па уровне мелких бронхов.

ВЛИЯНИЕ ГНЛТ НА ПОКАЗАТЕЛИ ДИНАМИЧЕСКИ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

При поступлении у больных ХБ 1 и 2 групп отмечалось значительное по сравнению со здоровыми лицами повышение вязкости крови зо всем диапазоне использованных линейных скоростей.

После первого сеанса БЛОК в основной группе больных ХБ выявилась тенденция к снижению вязкости крови, особенно выраженная в области высоких скоростей, где она носила статистически достоверный характер (р<0,05).

На 15—17 день лечения в 1 группе больных отмечалось достоверное улучшение вязкостных свойств крови: при линейных скоростях, равных 0, 01 см/с; 0,3 см/с и 4,5 см/с, динамическая вязкость снизилась соответственно на 30%; 24,9%; и 15% от исходных значений. У больных 2 группы ее уменьшение составило соответственно 12,5%; 7,9% и 8,5% от первоначального уровня.

Полученные результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии БЛОК на состояние гемореологии у больных ХБ.

При поступлении у больных ХБ 1 и 2 групп выявлялись существенные сдвиги во вне- и внутрисосудистых звеньях микроциркуляции, сочетавшиеся с грубыми сосудистыми нарушениями

с элементами структурной перестройки капиллярного русла.

В ходе первого сеанса ГНЛТ у больных 1 группы изменения капилляроскопических показателей не носили достоверного характера, за исключением количества функционирующих капилляров, которое возросло на 15% от исходного уровня (р<0,05).

У больных 2 группы динамика капилляроскопической картины па 15—17 день лечения была незначительной: уменьшение выраженности внутрисосудистых нарушений отмечалось лишь в 18,2% случаев, и ни один из морфометрических показателей не изменился достоверно (р>0,05).

Курс ГНЛТ в те же сроки способствовал некоторому уменьшению выраженности внутрисосудистых и периваскулярных нарушений у 31,6% больных и приводил к благоприятной динамике части относительно лабильных сосудистых показателей (количество функционирующих капилляров возросло на 10%, рС0,05; диаметр венозной боаншп капилляра уменьшился в среднем на 7%, р>0,05).

Выраженность корригирующего эффекта ГНЛТ на состояние микроциркуляцнн у больных ХБ была меньшей, чем при остро текущем воспалительном процессе, что, вероятно, связано с предшествующей структурной перестройкой капиллярного русла и органическим характером возникающих при этом изменений.

Согласно литературным данным, коагуляция белков в клетках, тканях, крови, направленная на ограничение зоны поражения, является обязательным компонентом любого воспалительного процесса и промежуточным звеном патогенеза многих заболеваний (Чернул А. М. и др., 1979; Мачабели М. С., 1986; Бар-каган 3. С., 1988). В то же время эта защитная реакция влечет за собой и ряд негативных последствий: в частности, при НЗЛ формирование фибринового барьера и блокада микроциркуляции в легких создают условия для местных дистрофических и деструктивных изменений, для размножения бактериальной флоры, несут угрозу развития ДВС, препятствуют проникновению антибактериальных препаратов в пораженную зону и способствуют развитию пневмосклероза. Поэтому при современном антибактериальном арсенале деблокипование микроциркуляции и пораженном легком часто коренным образом повышает эффективность лечения НЗЛ (Скрипский И. М., 1980; Денисов В. М. и др., 1982; Макаревич Я. А. и др., 198?; Александров О. В. и др., 1983, 198-1; Корочкин И. М. и др.. 1988; Архипов А. Г., 1990).

Полученные результаты позволяют оценить и терапевтический эффект ГНЛТ в отношении больных ОП и ХБ как во многом обусловленный ее «деблокирующим» действием на микроцирку-ляторное кровообращение. Улучшение тканевого кровотока при

этом связано с многокомпонентным корригирующим влиянием ГНЛТ па состояние сосудистого, внутрисосудчстого и периваску-лярного звеньев микроциркуляции, на гемореологию и гемоко-агуляцню.

В связи с этим для контроля за эффективностью комплексной терапии больных НЗЛ наряду с общепринятыми клиническими, рентгенологическими, лабораторно-биохимическими и функциональными показателями, желательно учитывать динамику каппл-ляроскопических данных и вязкостных свойств крови.

ВЫВОДЫ:

1. Использование гелий-неоновой лазерной терапии повышает эффективность комплексного лечения неспецифических заболеваний легких, что выражается в более быстрой и полной ликвидации клинических, рентгенологических, лабораторно-биохимиче-ских симптомов воспаления, позволяет добиться более полного восстановления функциональных возможностей легочной системы и снижает риск затяжного течения и хронизашш острой пневмонии. 2. Гелий-пеоповая лазерная терапия в комплексном лечении больных неспепифическими заболеваниями легких оказывает нормализующее влияние на микроциркуляторное кровообращение, сопровождающееся устранением нарушений в околососудистом, сосудистом и зпутрисосудистом звеньях микроциркуляции и увеличением количества функционирующих капилляров. При этом влияние гелий-неоновой лазерной терапии па показатели микроциркуляции проявляется в большей степени у больных с острой формой воспаления.

3. Гелий-неоновая лазерная терапия оказывает нормализующее влияние на гемореологические показатели, что выражается в снижении динамической вязкости крови. Установлена зависимость характера корректирующего влияния лазеротерапии от степени выраженности исходных нарушений гемореологнн, клинико-морфологической формы воспаления и тяжести заболевания.

4. Комплексное лечение острых пневмоний с включением внутривенного лазерного облучения крови оказывает корригирующее действие на систему гемоагуляции, которое проявляется в устранении тенденции к гиперкоагуляции, в нормализации уровня фибриногена н его производных, активности фибрннстабили-зирующего фактора и фибринолиза.

5. В реализации терапевтического эффекта гелий-неоновой лазерной терапии острых пневноний и хронических бронхитов особую роль играет восстановление микроциркуляторного крово-

обращения, обусловленное комплексом взаимосвязанных изменении состояния мпкрососудов, гемореологии и гемокоагуляции

6. Наружная гелий-неоновая лазерная терапия уступает пс своей эффективности внутрисосудистон при лечении больных острыми пневмониями тяжелого течения, с выраженным бронхо-обструктивным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гелий-неоновую лазерную терапию целесообразно исполь зовать на стационарном этапе лечения больных острой пневмонией и хроническим бронхитом в качестве цепного метода патогенетической терапии.

2. В комплексном лечении больных острой пневмонией можно использовать как внутривенную, так и наружную гелий-неоновук: лазерную терапию. При лечении хронического бронхита эффективно применение шддривенной лазеротерапии.

3. Бключение^елни-неоновой лазерной терапии в комплексное лечение больных острыми пневмониями желательно при:

— угрозе затяжного течения и хронизации воспалительного процесса;

— выраженном бронхообструктивном и болевом синдромах,

— тяжелом течении пневмонии;

— наличии в остром периоде заболевания грубых нарушений реологических свойств крови и микроциркуляции по результатам исследования динамической вязкости крови и капилляроскогш-ческой картины.

Наружную лазерную терапию целесообразнее использовать для лечения больных острыми пневмониями легкого и среднетя-желого течения, без выраженного бронхообструктивного синдрома.

4. Для контроля за эффективностью гелий-неоновой лазерной терапии у больных неспецифическими заболеваниями легких, помимо клинико-рентгенологических, лабораторных и функцио нальных данных, желательно учитывать показатели динамической вязкости крови и мнкроциркуляции (наличие и выраженность периваскулярных, внутрисосуднстых и сосудистых нарушений по данным капилляроскопии).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние внутривенной лазерной терапии на результаты лечения больных острыми пневмониями // Профилактика и ра-

зональная терапия внутренних болезней. — Махачкала, 1991.— :. 37—38, (соавт. Кузнецов А. Н., Зонов И. В.).

2. Эффективность использования внутривенной гелий-неоно-¡он лазерной терапии в комплексном лечении больных острыми шевмониями // Низкоинтенсивные лазеры в медицине (механиз-ш действия, клиническое применение): Материалы Всесоюзного импозиума, г. Обнинск, июнь, 1991 — г. Обнинск, 1991,— ч. 2— :. 89—92. (соавт. Кузнецов А. Н., Зонов И. В.).

3. Влияние внутривенного низкоэнергетического лазерного обучения на гемореологию и микроциркуляцию у больных острой шевмонией // Международный конгресс по болезням органов дыхания: Тез: докл.—Челябинск, 1991,—с. 184. (соавт. Кузнецов А. Н„ Зонов И. В.).

4. Реологические показатели крови и их роль в нарушении [роцессов микроциркуляции у больных острыми пневмониями ¡1 [VI Симп. «Реология-92»: Тез. докл.— Днепропетровск, 1992.— . 202. (соавт. Кузнецов А. Н., Зонов И. В.).

5. Реологические показатели крови у больных острыми пнег.-юниями при лазерной эндоваскулярной терапии // XVI Симп. Реология-92»: Тез. докл..—Днепропетровск, 1992.—с. 194 (соавт. (узнецов А. Н„ Зонов И. В.).

6. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функ-иональные возможности легких и некоторые звенья патогенеза • больных острой пневмонией // Применение низкоинтенсивных [азеров в экспериментальной и клинической медицине: Тез. докл. [аучно-практич. конференции.—Ижевск, 1994.— с. 63—64.