Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические особенности микроциркуляторного русла почечноклеточного рака

21 ОКУ 2002

На правах рукописи

Шелехова Ксения Владимировна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -

заслуженный работник здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор О.Н. Нечаева

Официальные оппоненты -

- доктор медицинских наук, профессор М.Г. Рыбакова

- член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.М. Аничков

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «:/сР» октября 2002 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при Санкт-Петегбургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петегбургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан « » сентября 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Митрейкин

& - ¿.О

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Почечноклеточный рак составляет 3% от общею чисти

злокачественных новообразований всех локализаций. Среди опухшей мочеполовой системы он занимает третье место после рака предстательной железы и мочевою пузыря, а по смертности находится на первом месте (A.C. Марвичев,1996; И.Е. Тареева, 2000, А. Zaroli,1984; JB. Dekermion,1987). За последние двадцать лег произошел сдвиг заболеваемости раюм почки в сторону молодою возраста (ТН ГанзенД993; P.D. Guinan,1995), при этом частота выявления его увеличилась в два раза (И.Е. Тареева, 2000, ДГ. ПасечникД)01). Несмотря на улучшение диагностики заболевания вследствие широнэго распространения методов прижизненной визуализации почек, выживаемость больных остается низкой. Так, после радикального лечения у 40-50% больных почечноклеточным раюм появляются отдаленные метастазы; причем у 80% больных они возникают в течение 1 года (A.C. Марвичев,1996; М. Sahin,1998; D. Chalaire,l999). Это обусловлено метастазированием опухали лишь гематогенным путем (A.C. Марви-чевД996; D. Glaves et al.,1988; Е. Silvenberg,1989), резистентностью ее к лучевой и химиотерапии (Д.П ПасечникДЮ1; I.L. Dugue,1998).

Несмотря на то, что паренхима рака почки изучена детально (ЕА. Дикштейн с а> aBi;1978; ВА. ЛогиновД986; ТН. Ганзен,1993; A.C. Марвичев,1996; G Kovacs,1989; Р. Gill Martinez,1998), в отношении сосудистого компонента имеется немало «белых пятен». За рамками ночных исследований остались сгругаурно-функциональные особенности новообразованного сосудистого русла рака во взаимосвязи с типом кровоснабжения почки, гистологической формой опухоли, что необходимо для понимания процесса мегасгазирования и для суждения о прогнозе течения данного заболевания.

Цель исследования: установить структурно-функциональные особенности новообразованного сосудистого русла рака почки с учетом типа кровоснабжения органа и пагогисголо-гической формы опухоли для повышения точности прогнозирования течения заболевания. Задзчи исследования.

1. Изучить структуру микроциркулятор! юга русла первичного рака, развившегося в условиях типичного и нетипичного строения сосудов почки.

2. Выявить особенности новообразованного сосудистого русла при различных пагогисгогоги-ческих вариантах почечноклеточ! юго рака, степени дафференщфовки ткани опухоли и размерах узла

3. Охарактеризовать перестройку органных сосудов периканкрозной зоны при типичном и нетипичном варианпгах кровоснабжения почки и при различных размерах новообразования.

4. Определить практическую значимость структурных компонентов микроциркулягорного русла почечноклеючного рака в течении заболевания с учетом варианта строения еосуцистого русла потки.

Научная новизна. Впервые выявлены и описаны два варианта псевдососудов. На ультраструкгурпом уровне впервые описаны толстые (от 0,09±0,013 мкм до 0,19±0,03 мкм), непрерывные базальные мембраны в составе стенки всех новообразованных мшфососудов, свидетельствующие об органоспецифичности сосудистого компонента рака почки.

Впервые выявленазависимосль структуры и функции сосудистого русла рака почки от варианта кровоснабжения органа

Впервые установлена связь между пагогисттаопическим вариантом рака, количеством микрососудов типа синусоидов в структуре его мшроциркуляторного русла и толщиной стенки сосудистых структур.

Обосновано неблагоприятное прогностическое значение таких особенностей новообразованных микрососудов опухоли, как инвазия их опухолевыми клетками, преобладание незрелых коллагеновых всяошн и аневризмагических выпячиваний стенок микрососудов, а также нетипичное кровоснабжение почки множественными почечными артериями, короткой почечной артерией с экстраренальным ветвлением на мемодолевые и почечной артерией с пер-форангаыми ветвями.

Пракпгческая 31 ичимоегь.

1. Разработанный алгоритм пагоморфологическопо исследования оперативно удаленных потек при злокачественных новообразованиях целесообразно использовать в пракгачесшй патологической анатомии.

2. Обнаруженные пагоморфалошческие особенности сосудистого компонента почечнокле-точного рака в зависимости от варианта кровоснабжения почки могут быть использованы в оннсуралогии при планировании органосскраняющих операций.

3. Выявленные струетурно-функниональные особенности стенки микрососудов (преобладание незрелых коллагеновых волокон и аневризмагические выпячивания стенок), способст-

вующие инвазии раковых теток, можно использовать в оценке прогноза течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Новообразованное сосудистое русло почечноклеточното рака составляют псевдососуды д вух вариантов, микрососуда типа капилляров, синусоидов, венул, отличающиеся наличием толсшй (от 0,09Я),013 мкм до 0, №0,03 мкм), непрерьшной базальной мембраны в структуре стенки, что свидетельствует об органоотецифичности сосудистого компонента рака почки.

2. Оруктурно-функциональные особенности микроциркулягорного русла почечноклегочного рака связаны со строением кровеносной системы почки, пагогисгалогическим вариантом рака, степенью дифференцировки ткани опухоли и размером новообразования.

Апробация работы. Материалы и основные положения исследования доложены на ежегодных заседаниях секши «Неделя Н;уки ИГМА» (1998,1999,2000,2001,2002), 9-й Европейской Студенческой Конференции в клинике Шарите, г. Берлин (1998), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Санкт-Петербургские ночные чгения-2001», Ивановском областном обществе патологоанатомов (2002), на межкафепральной конференции (2002).

Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу пагалогоанагомических отделений ОКБ г Иваново, г Владимира (3 внедрения).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ; из них 3 в центральной пе-чаш, 1 информационное письмо для врачей-паютогоанагомов.

Обт>ем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице и состоит го введения, обзора литературы, тлавы собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 54 рисунками. Библиография включает 168 источников (90 - отечественных и 78 - зарубежных авторов).

Автор выражает благодарность и глубокую признательность врачам ПАО 7 и 8 гор. больниц г. Иваново ВВ. Таланову, ПН. Мамонтову, заведующей лабораторией пагоморфош-гии НИИ МцЦ им. Городиэва д.м.н., проф. Л.П. Перетятко, ассистешу кафедры урологии ИГМА тем л. А .В. Семенов лаборантам ПАО 7 и 8 гор. больниц и НИЦ ИГМА за помощь, оказанную при подготовке диссертации, создание благоприятных условий д тя работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Объектом исследования явились почки 105 больных в возрасте 17-78 лет, которым в урологических отделениях 7 юродской и областной клинической больниц в 1997-2001 гг. была проведена радикальная нефрэкгомия по поводу рака. Из них 54 бальным была выполнена предоперационная почечная ангиография. По результатам анализа ангиограмм были вьщеле-ны 2 группы наблюдений. К1 группе мы отнесши больных, пораженная почка которых крово-снабжалась типично. Во 2 фуппу были включены больные, почка которых имела нетипичное кровоснабжение (табл. 1).

Таблица 1.

Частота рака почки в зависимости оттай кровоснабжения органа_

Вариант строения почечной артерии (ПА) Число больных Частота, %

Типичный 1. Одиночная ПА: деление на 2 ветви 14 13,3

Нетипичный 2. ПА с прободающими ветвями 2 1,9

3. ПА с экстраренальным ветвлением 4 3,8

4. множественная ПА 15 14,3

Всего 35 33,3

70 наблюдений были разделены на 3 группы с учетом гистологической формы опухоли по принятой в нашей стране классификации. Наблюдения, где обнаруживалось сочетание гистологических форм рака, относили в грушу преобладающего варианта. В свою очередь в каждом варианте выделялись 3 степени дифференцировки по критериям, разработанным В. А. Логиновым, 1988; Т.Н. Ганзен, 1993. Опухолевые узлы были классифицированы то размеру I и 4 группы (табл.2).

По результатам изучения катамнеза бальных было вьщелено 2 группы: 1- с неблагоприятным исходом (лица, умершие в течение 3-х лег после операции, или с отдаленными метастазами) - 42 человека; 2-е благоприятным исходом (лица, прожившие в течение 3-х лет после операции) - 51 человек.

Исследованию перестройки почечных сосудов на границе почетной и опухолевой ткани предшествовало детальное изучение гистологической структуры сосудов неизмененных почек, полученных от 10 трупов больных, не страдавших почечной патологией.

Элекгронно-микросюпическое исследование материала проведено в центральной и периферической зоне узла в 14 наблюдениях (по 3 наблюдения из групп с типичным и нетипичным вариантом строения сосудистого русла почки, 6 наблюдений свешжлеточного и 2 на-блкэдения саркшоподобното вариантов рака).

Таблица!

Распределение наблюдений по группам в зависимости от патогистшогический формы рака, _степени дифференцировки опухоли, размера новообразования._

Вариант, степень дифференцировки Диаметр опухолевого узла, см

1-3 4-9 Ю - 14 15 и >

светло клеточ! тый высокая 3 15 5 2

умеренная 3 7 2 -

низкая - - 2 -

зернистокл «-оч- высокая 2 2 - -

ный умеренная 3 7 3 2

низкая - 3 - -

саркомоподобиый низкая - 6 3 -

Для гистологического и гистохимического исследования препараты готовили по обще-пршшой методике, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукеином по ван-Гизону, по Маллори, использовали PAS-реакцию с ютпролем диасгазой, реакцию по Гомори на щелочную фосфатазу.

Макро- и микроскопическое изучение материала проводили по разработанному нами алгортпму. Морфометрическэе изучение сосудистого русла включало определение относительного объема, плотности распределения микрооосудов на единице площади (1 мм2) ткани новообразования, диаметров, толщины стенки сосудистых образований. Оно проводилось с помощью анализатора изображений «Иста Видео-Тест». Сгагастическую обработку прогадали с использованием пакета программ Microsoft Excel - 97. Достоверность различий между параметрами оценивали с помощью как t-кригерия Сгыодеша, так и критерия х-квадраг.

Для определения прогностического значения признаков предварительную оценку различий проводили с помощью точного метода Фишера Диагностические коэффициенты каждого показателя вычисляли при использовании последовательного статистического анализа Вальда и оценивали их прогностическую информативность по Кульбаку. Признаки с прогностической информативностью меньше ОД расценивались как не влияющие на прогноз (ЕВ. Гублер,1978; ЕЛ. Влодавский,1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В структуре новообразованного сосудистого русла рака почки независимо от особенностей кровоснабжения органа, пагогистшоп г (есиэй формы опухоли выделены следующие типы сосудистых образований: псевдососуцы 2 вариатпов, капилляры, лакуны, синусоиды и ве-нулы.

ПсевяососуЯЬ!- это каналы, щели малого калибра, лишенные эвдотелиальной выстилки и фермешшивной акшвносш. Стешу псевдососудов I типа составляет цшолемма опухолевых клеток, Птипа-рыхлая базальнаямемб{>атталшиюй0,1Ш),03мкмсфибриллярны-ми микровыросгами, выступающими в просвет. Подтверждением участия этих структур в кровоснабжении ракового узла является ориентация эритроцитов вдоль просвета (КА. Шо-шеню,1975; Е.А. Дишпейн,1990). Микровыросты, направленные также вдоль просвета, возможно, способсгауюг передвижению крови по псевдососудам.

Микрососуды типа капилляров характеризуются средним диаметром от 7,610,5 до 10,4±1,2 мкм, чаще встречаются в периферической зоне опухолевого узла, ще имеют более ровные юттуры. Капилляры центральной области приобретатог чегоэобразный вид. Эндсгге-лиальная выстилка - умеренной или низкой электронной плотности, с овальными ядрами, вытянутыми вдоль просвета Набор органелл - ограничен, представлен митохондриями, рибосомами, микрогезтьцами, микрофиггаментами. Люминальная поверхность либо образует полиморфные микровыросгы, либо имеет ровный рельеф. Эццсгелиоциты контактируют с помощью щелевидных стыков. Назальная мембрана капилляров толщиной от 0,14±0,02мкм до 0,19±0,03мкм, непрерывная. Адвенгациально располагаются единичные перициты, отличающиеся от эндотелиоцигов большей элекгронной плспностью, незрелые шллагеновые и ретикулярные волокна. Толщина стенки капилляров - 0,6±0,1 мкм - 0,79±0,09мкм.

При слиянии 3^4 микрососудов типа капилляров формируются лакуны, чаще обнаруживаемые в центральных участках опухши. Структура их стенки аналогична структуре стенок капилляров. На улыраструктур! юм уровне лакуны характеризуются сглаженным рельефом эндогелиальной выстилки с единичными микровыростами. Базальгая мембрана их стенки тоньше, чем у капилляров. Першакунарно обнаруживается неширокая сеть из тонких, зрелых юллагеновых волокон.

Микрососуды типа синусоадов характеризуются средним диаметром от 58ДЬЗ,7 до 65,7±4,1 мкм, средним периметром от 179,(ЪЫЗД до 190,3±15,8 мкм, окрутой либо неправильной формой. Эвдогелиоцты синусоидных сосудов имеют ядро окрутой или треугольной формы, резко выступающее в просвет; часто в состоянии гиперфункции Цитоплазма их умеренной элекгронной плотности, содержит митохондрии, рибосомы, микрогельиз, микро-везикупы. Профиль люминальной поверхности цшолеммы эвдотелиоцита рельефный: с

утолщениями и резю выраженными истончениями. Базалыш мембрана достоверно (р<0,05) тоньше, чем в капиллярах, толщиной от 0,09±0,013мкм до 0,13±0,013мкм, непрерьюная, вой-локоподобного вида. В составе ее различаются темная и свешая полоски. Адвентициально присутствуют перициты, зрелые шятагеновые волокна и основное вещество. Толщина стенки синусоидов составляет от 0,4210,05 до 0,49±0,03 мкм. На наш взгляд, образование микрососудов типа синусоцдов есть результат перекалибровки капилляров при застое крови в условиях слабого сопротивления окружающих тканей и большего статического давления крови. Структура стенки синусоидов позволяет отнести их к венулярному отделу микроциркугвпорного русла. В них чаще обнаруживаются признаки, указывающие на активность ангиогенеза.

Венулоподобные образования рака имеют средний диаметр от 48,6±2,8 до 52,! ±3,1 мкм. Эидетгелиалыгая выстилка умеренной электронной плошосш с овальными, овально-треугольными ядрами, вытянутыми вдоль просвета микрососуда, местами в состоянии гиперфункции. Цитоплазма эвдотслиоцигов сосержиг богатый набор органегш (митохондрии, рибосомы, небольшие окрутые алеиронно-плотные образования, микровезикулы, микрофила-менгы). Люминальная поверхность в целом имеет ровный рельеф. В венулоподобных микрососудах контагаы между эцдогелиоцитами в вцце щелевых стыков и и гтердигишиш. Баоаль-ная мембрана толщиной 0,17±0,02 - 0 ,2±0,02мкм, непрерывная, с дифференцировюй наслои. Адвентициально располагаются перициты, с отростками между волокнами базальной мембраны, пучки достаточно зрелых кшлагеновых и эластических волокон, миофибрилл. Толщина стенки венул составляет 1,1 ±0,2- 1г3±0,19мкм.

Наличие толстых, непрерывных, слоистых базапьных мембран в составе стенки всех типов микрососудов почеяноклегочного рака сближает их со структурой першу€улярных капилляров нормальной почечной ткани. Обнаруженную особенность мы склонны расценивать как проявление органоспецифичности сосудистого компонента рака данной локализации.

При сравнительном изучении опухолей, развившихся в условиях типичного и нетипичного кровоснабжения почки, нами обнаружены различия в васкуляризации. Относительный удельный объем сосудистого русла почечноклегочного рака при типичном кровоснабжении (12,9±2,1%), в 2 раза больше (р<0,01) такового при нетипичном кровоснабжении (5,8±0,9%). В составе микроциркулягорного русла опухолей при типичном кровоснабжении

органа преобладают микрососуда типа капилляров (таб.3). Ультрастругаурная организация их и микрососудов типа венул в целом соответствует пертубулярным капиллярам и посткапил-

ТаблицаЗ.

Морфометрические показатели микрососуцов рака почки в зависимости огтапа кровоснабжв-__нш органа (М±т)._

Тип м/сосуда Типичное строение сосудов почки Нетипичное строение сосудов почки

кол-во м/с на 1мм* диаметр толщ. ст. кол-во м/с на 1 мм2 диаметр толш.ет.

абс.ч % мкм мкм абс.ч % мкм мкм

Капилляр 66,0±13,7 62,5 7,6±0,5 0,8±0,1 24,6±9,2 39,5 10,4±1,2 0,6±0,1

Синусоид 26,4± 11,2 25 58,0±3,7 0,5±0,05 28,3±6,4 45,4 65,7±4,] 0,4±0,03

Венула 13,2±4,8 12,5 48,6±2,8 1,3±0,2 9,4±3,1 ¡5,1 52,Ш,1 1,1±0,2

Всего 105,6*15,5 100 - - 62,3±13,6 100 - -

Примечание: абс.ч. - абсолютное число, м/с - микрососуцы.

лярным венулам нормальной почечной ткани. Эвдогелиоцшы имеют относительно высокий уровень цнтодифференцировки. Овалыюй формы дара, без выраженных инвапшагов карио-леммы, ориентированы по продольной оси сосуда Цитоплазма умеренной элегаронной плотности содержит митохондрии, рибосомы, микрофиламешы. В достаточном количестве присутствуют микропиноцитозные пузырьки, свидетельствующие о весьма полноценном тран-сэндотелиальном обмене. Люминальная поверхность эцдотелиоцигов микрососудов типа венул образует длинные микровыросгы с утолщениями апикальной части, выступающие в просвет наподобие клапанов. Вероятно, они способствуют оттоку крови из опухолевого узла Толстая, непрерывная базальная мембрана микрососудов данной группы имеет четкую диффе-ренцировку на темную и светлую пластинки. Перициты плотно вплетаются в ее состав. Ад-венгициально расположены преимущественно зрелые коллагеновые волокна в капиллярах и синусоидах, в микрососудах типа венул наряду с вышеуказанными присутствуют упорядочение расположенные эластические волокна и миофибриллы. Перечисленные особенности стенок микрососудов в сочетании с большим количеством их на 1мм2 ткани, меньшим диаметром, более ровными кошурами обеспечивают весьма полноценное питание и кровоснабжение опухоли с одной стороны и препятствуют инвазии с другой. Это подтверждается более редким обнаружением раковых клеток в просветах микрососудов и участков некроза и кровоизлияний.

Уровень сгруюурнофункциональной организации микроциркулягорного русла опухолей при нетипичном кровоснабжении почки ниже, чем при типичном. Эндогелиощиты

микрососудов отличаются слабо выраженными признаками цигодифференцировки, часто де-сквамируются. Ядра их неправильной формы, резко выступают» просвет в зоне перикариона, имеют множественные инвашмпы кариолеммы. Цитоплазма высокой алеетронной гаютно-сга бедна органеллами и везикулами. Микровыросгы, имитирующие клапаны, в венулах отсутствуют. В составе непрерывной, более гофрированной базальной мембраны слои дифференцируются не на всем протяжении. Адвентициалыю прилегают преимущественно незрелые, неупорядоченно расположенные коллагеновые, ретикулярные фибриллы и отечное, рыхлое основное вещество. Перечисленные качественные особенности сочетаются с большим диаметром микрососудов, преобладанием синусовдов, с достоверно (р<0,05) меньшей плотностью распределения их на 1мм2 ткани, более тонкими, с аневризмагическими выпячиваниями стенками и частым их иивазированием раковыми клетками. Трехлетняя послеоперационная выживаемость больных в зависимости от варианта кровоснабжения почки строжена в таблицей

Таблица 4.

Послеоперационная выживаемость бальных раком почки._

Группа Число больных Прожили после пефрэктомии,%

менее 1 г. более 1 г. более 2 л.

Типичное строение сосудов почки 14 85,7 85,7 85,7

Нетипичное строение сосудов почки 21 81,4 68,2 54,5

Изучая микроциркулягорное русло почеч! юклеточнот рака в зависимости от гисголо-гаческой формы, степени дифференцировки опухоли, размера новообразования, установлено, что сосудистое русло сведюклеючного высюкрдифферешдфовавдого варианта распределено весьма неравномерно то полям зрения. Раювые узлы размером 1-3 см имеют достоверно меньший (р<0,001) удельный объем сосудистого русла (таб.5). Наибольший процент юличест-ва микрососудов на 1 мм2 сосгавляюттонюстеннь1е(тшщгшасгени)0^±0,02мкм) капилляры, в знЕншеяьно меньшем количестве встречаются микрососуды типа синусоидов (толщина стенки 0,46±Д2мкм) и венуи (толщина стенки 1Д±0,06мкм). С росши опухоли (в группах 4-9 и 10-14 см) достоверно (р<0,05) увеличивается удельный объем сосудистого русла (таб.5). При этом число капилляров уменьшается, возрастает процент синусоцдных микрососудов (р<0,05) (табл.6). При размерах ракового узла 15 и более см отмечается статистически достоверное (р<0,05) разрежение микрососуцисгой сети, уменьшается общее число сосудистых образова-

ний на 1 мм2 ткани, резко возрастает процент синусовдов и венул. В составе стенок микросо-суцов преобладают зрелые коллагеновые вслокнаТаким образом, светоклеточный высош-дафференцированный вариант имеет наибольший удельный объем сосудистого русла, при этом сииусоидные образования встречаются намного чаще, чем при других гистологических вариантах рака

Таблица 5.

■^дельный объем новообразованного сосудистого русла рака почки при различных пагогисго-

Вариант рака, степень дифференцировки Удельный объем а почки при размс! зсудистого русла рака эе опухоли, М±т,%.

1-3 см 4-9 си 10-14 см 15 и > см

Свстло-клсточный высокая 2,9±0,4 11,5±1,3 10,5±2,3 7,7±0,9

умеренная 5,2±1,2 8,4±1,1 9,8±1,6 -

низкая - - 6,0±0,8 -

Зернисто-клеточный высокая 3,8±0,2 6,1±1,0 - -

умеренная 4,ШД 8Д±1,3 6,5±1,0 6,0±1Д

низкая - 4,3±0,9 - -

Саркомо-подобный низкая _ 5,0±1,3 4,0±1,1 _

Таблицаб.

Плспносль распределения микрососудов свевюклегочного высюкэдифференцированного __варианта почечноклеточного рака на 1 мм2 ткани._

Тип микро сосуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 см 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр 66,0±14,7 76,1 49,1±8,0 57,8 47,2±11,9 59,6 22,6±9,1 46,1

Синусоид 13,2±4,0 15,2 24,5±6,8 28,9 22,6±2,5 28,5 18,9±4,0 38,6

Венула 7,5±4,1 8,7 11,9±7,4 13,3 9,4±ЗД 11,9 7,5±ЗД 15,3

Всего 86,7± 11,3 100 84,9±14,5 100 79,2±10,7 100 49,0±8,4 100

Сосудистая сеть светлоклегочного умереннодифференцированного варианта распределена также неравномерно. В группе наблюдений с размерами узла 1 -3 см преобладают слабо васкулярюированные участки, с ростом новообразования чаще встречаются зоны с умеренно и хорошо развтыми сосудистыми структурами. Удельный объем сосудистого русла в опухолях размером 10-14 см достоверно (р<0,05) больше, чем в узлах размером 1-3 см (таб.5). При этом с уменьшением доли капилляров на единицу площади увеличивается (р<0,05) процент синусоидов и венул (табл.7).

Сосудистое русло свешокпегочного низюдифференцированного варианта при размере опухоли 10-14 см занимает небольшой объем (таб.5), распределено весьма неравномерно. В

струюуре стенки микрососуцов преобладагогнезрелые ктлагеновые, ретикулярные волокна и отечное основное вещество. Таким образом, при низкой степени дафференцировки свепло-

Таблица7.

Плотность распределения микрососудов <жетоклеточнош>мереннодифференцированного __варианта рака ночки на 1 ммг ткани._

Тип микро сосуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 си 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр 47,3±10,1 65,7 49,1±14,2 64,8 13,2±4,8 31,5 - -

Синусоид 17,0±5,2 23,6 17,2±5,9 22,7 17,4:1=4,4 41,5 - -

Венула 7,7±4,1 10,7 9,5±4,2 12,5 П,3±3,1 27 - -

Всего 72,0±9,1 100 75,8±12,4 100 41,9±5,4 100 - -

клеточного варианта рака удельный объем микроциркулягорнош русла достоверно (р<0,05) меньше, чем при высоко- и умереннсдифферешдированных формах. Со снижением стшени-дифференцировки опухоли достоверно уменьшается (р<0,05) лишь количество микрососэдов типасинусовдов на 1 мм2 ткани (таб.8). Изменение капилляров и венул недостоверное.

В зернисгоклегочном высокодифферениированном варианте рака при новообразованиях размером 1 -3 см. преобладают слабо васкуляризиро ванные участки. С ростом опухоли достоверно возрастает (р<0,05) удельный объем микроциркуляторного русла (таб.5), становится выраженнее неравномерность распределения микрососудов. При этом происходит достоверное увеличите (р<0,05)числа микрососудов на единицу площади (табл.9).

Таблица 8.

Плотность распределения микрососуцов свешжлегочного нгокцщ1фференцированного вари__ш гга рака I а 1 мм2 тки м._

Тип мякросо-суда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 см 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр - - - - 43,4±14,2 59 - -

Синусоид - - - - 7,5±4,1 10,2 - -

Венула - - - - 22,6±8,3 30,8 - -

Всего - - - - 73,5±12,6 100 - -

Преобладают капилляры и венулы, которые отличаются от таковых при светаоклеточном варим гге более ровными, толстыми стенками за счет выраженного периваскулярного слоя соединительной тааш (толщина стенки кап№шяра~0,71±0,03мкм; венулы- 1,5±0,03мкм). Микрососуды типа синусондов (толщина стенки - 0г52±0,04мкм) обнаруживаются редко, преимущественно в центре опухолевого узла, тде выражены явления венозного застоя с фокусами

кровоизлияний. В структуре стенок микрососуцов выооюдифференцированных форм превалируют зрелые ыаллагеновые волокна

Таблица 9.

Плотность распределения микрососудов зернистоклеточного высоюдифференцированного __варианта рака почки на на 1мм1 ткани (М-Цп). _

Тип микро сосуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 см 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр 50,9±7,9 82 88,6± 11,8 83,2 - - - -

Синусоид 1,9±1,9 3 5,7±2,8 5,4 - - - -

Венула 9,4±3,1 15 13,2±5,6 11,4 - - - -

Всего 62,0±8,3 100 106,5±11,2 100 - - - -

Удельный объем сосудистого русдазфнистоклеточногоумерешюдифференцированного варианта рака в опухолях размером 1-3 см достоверно меньше, чем в узлах размером 4-9 см. Распределение микрососудов по полям зрения неравномерное. Общее количество их на 1 мм2 ткани в почечноклегочном раке размером 15 и более см достоверно меньше (р0,05), чем в других грушах. Независимо от размера новообразования преобладают капилляры и венулы (табл.10). В ошичие от свеллоклетсчного варианта синусоиды встречают ся редко, лишь при достижении размера опухоли 15 и более см они присутствуют в значительном количестве, что коррелирует с выраженностью явлений застоя и кровоизлияний.

Таблица 10.

Плотность распределения микрососудов зершегокпеточногоумеретюдафференцированного __варианта ракана 1 мм2 ткали (М+та)._

Тип микро сосуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 см 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр 58,5±10,6 63,3 50,9±8,4 62,8 52,8±7,8 66,7 24,5±6,5 46,4

Синусоид 7,5±ЗД 8,1 9,4±2,2 11,6 7,5±4,1 9,4 13,2±4,7 25

Венула 26,4±8,0 28,6 20,8±7,6 25,6 18,9±4,1 23,9 15,1 ±4,7 28,6

Всего 92,4±15,3 100 81,1±8,3 100 79,2±8,3 100 52,8±6,5 100

Сосудистое русло зернистоклеточного шомэдпфференцированного варианта развито слабо (таб.5), распределено неравномерно. Микропиркулягорное русло составляют; главным образом, микрососуцы типа капилляров и венул. Доля микрососудов типа синусовдов незначительна (табл. 11). Назальные мембраны и адвенгииию составляют преимущественно незрелые кешагеновые и ретикулярные фибриллы. Удельный объем новообразованного сосудистого русла и распределение микрососуцов по полям зрения достоверно отличаются оттаювых в высоко и умеренно дифференцированных формах злого варианта рака Таким образом, в зер-

нисгоклеточных формах опухоли достоверно (р0,05) уменьшается удельный объем сосудистого русла, общее количество микрососуяов и доля синуоовдов со снижением степени диф-ференцирювки опухоли. Достоверных различий между морфометрическими показателями новообразованного сосудистого русла светлокпеточного и эернисгоклегачного вариантов рака при одинаковых степенях дифференцировки и размерах узлов не обнаружена

Таблица 11.

Плотность распределения микрососудов зернистоклегочного низдадифференцированного ва-__риакга рака на 1 мм2 ткани (Шт)._

Тип микрососуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 см 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр - - 47,2±7,5 64 - - - -

Синусоид - - 5,7±1,2 7,8 - - - -

Венула - - 20,8±4,4 28,2 - - - -

Всего - - 73,7±7,6 100 - - - -

Сфкомоподобный шсзнэдифферевдированный вариант имеет слабо развитое сосудистое русло с весьма неравномерным распределением микрососудов по полям зрения. Преобладают слабо ваауляризироваиные участки. В структуре сосудистого русла данной формы рака иами не обнаружено микрососудов типа сииусоидов. Преобладают капилляры и веиулы (табл. 12), отличающиеся от таковых в светло- и зернисгоклегочных опухолях достоверно (р<0,05) наиболее толстыми стенками (толщина стенки капилляра - 0,9±0,05мкм; венулы -1,73±0,06мкм).При размерах новообразования 10-14 см и, главным образом, в цешре опухолевого узла они приобретают извилистый ход с аневризмаютескими выпячиваниями. В структуре стенки ми кро сосудов превалируют незрелые кошигеновые, ретикулярные волокна, между которыми находится рыхлое, отечное основное вещество. Присутствуют псевдососуяы П типа и лакуны, образовавшиеся в результате слияния капилляров. Относительный удельный объем новообразованного сосудистого русла саркомоподобиого варианта

Таблица 12.

Шаткость распределения микрососудов саркомоподобиого вариат гга рака почки на 1 мм2ткапи __(М±т)._

Тин микрососуда Размер опухолевого узла

1-3 см 4-9 си 10-14 см 15 и более см

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Капилляр - - 39,6±7,1 55,2 37,7±П,8 60,6 - -

Синусоид - - - - - - - -

Венула - - 32Д±8,8 44,8 24,5±5,6 39,4 - -

Всего - - 71,7±И,2 100 62,2±10,6 [00 - -

достоверно меньше (р<0,05), чем объем сосудистого русла светло- и темноклегочных вариантов высокой и умеренной степеней дифференцировки.

Независимо сгг типа кровоснабжения почки по мере роста почечноклегочнош рака происходит перестройка почечных артерий и вен. Оназаключаегся в вовлечении в опухолевый процесс все большего числа сосудов. При этом, чем большим количеством артерий крово-снайжается почка, тем бдаынее число их сегментарных велвей питает опухоль. Количество кровоснабжаюших рак сосудов зависит и от локализации узла. При расположении его в тепе почки вовлекается большее количество артерий. При размерах ракового узла 10 см и более в кровоснабжении его чаще принимают участие ветви от всех имеющихся почечных междолевых артерий (табл. 13). Часть злокачественной опухали, выступающая за ютпуры почки, нередко питается за счет люмбальных, надпочечниювых и /ругах сосудов.

Таблица 13.

Количество почетных артерий, кровоснабжаюших почещокпетачньй рак, с учетом варианта __ строения сосудистого русла органа_

Вариант строения ПА Количество почечных сосудов, кровоснабжаюших опухолевый узел

размер узла 1-3 см размер узла 4-9 см узел 10 и более см

Типичный 1. ПА с 2 м/д ветвями 3 наблюдет« 1 -2 ветви от м/д арт. 9 наблюдений 2-3 ветви от м/д аргер. 2 наблюдения 4 ветви от м/д артер.

Нетипичный 2. ПА с прободающими ветвями 3. ПА с экстрарс-налышм ветвлен. 4. Двойная Г1А, в тч добавочные 5. Тройная ПА - 1 наблюдение 3 ветви от м/д артерий 1 наблюдение 5 ветвей от м/д аргер

- 4 наблюдения 4-5 ветвей от м/д арт. -

2 наблюдения 2 ветви от добавочной артерии 8 наблюдений 4-5 ветвей от м/до-левых и добавочных 3 наблюдения 6-7 ветвей от м/д и добавочных

4 наблюдения 4-5 ветвей от м/до-лсвых артерий

Примечание: ПА-почечная артерия, м/д-междалевая артерия, тч.- в том числе.

Патоморфологичеекие изменения почечных артерий и вен на трашце с опухолевой тканью проявляются в виде дугообразных изгибов, извитости, десквамации эндотелия, гофри-рованности внутренних эластических мембран, гипертрофии мышечной стенки артерий, атрофии и дштатации просвета вен, утолщения, развалом юаня адвеитициального слоя, перива-скулярного склероза, венозного застоя и тромбообразования. Они становятся выраженнее пропорциопально увеличению размера опухоли. Вероятно, это связано с влиянием разрастающейся злокачественной ткани и неизбежно происходящими в связи с этим гемодинамиче-

скими расстройствами в органе. При этом, первыми реагируют вены даже при небольших размерах рака. При нетипичном кровоснабжении пораженной почки указанные изменения перифокальных сосудов выражены значительнее по сравнению с таковыми в органе с типичной ангиоархигектоникой. Это связано с изначально имеющимися особенностями структуры стенки, отражающими малые компенсаторные возможности почки (А А. Крылов,1987; МА. Дгебуадзе,1998).

По результатам исследования был проведен анализ для определения прогностической информативности и прогностичесюго коэффициента обнаруженных сгругаурно-функциональных особенностей новообразованного сосудистого русла рака почки. В таблице 14 приведены прюнакн, вероятность влияния которых на прогноз заболевания достоверна.

Таблица 14.

Информапшность морфологических признаков сосудов почки и почсчноклегочного рака в _оценке проп юза заболеки шя.__

Прогностические признаки 1 ПК

1.Вариант строения сосудов почки: -типичный, -нетипичный. 0,8 0,4 -4,9 +2,2

2.Типичное строение сосудов: -узел кровоснабжают 1-2 ветви третьего порядка, -узел кровоснабжают 3-7 ветвей третьего порядка 2,0 1,6 -6,0 +4,8

3.Нетипичное строение сосудов : -узел кровоснабжают 1-2 ветви третьего порядка, -узел кровоснабжают 3-7 ветвей третьего порядка. 0,5 0,7 -3,0 +4,1

4.Удельный объем МЦР: -больше 6%, -меньше 6%. 1,6 0,6 -7,8 +2,7

5.Аневризмэгаческие выпячивания стенок м/сосудов: -нет или в единич., -большинства. 0,7 2,2 -3,0 +9,4

б.Зрелость с/т волокон в составе стенки м/сосуда: -зрелые, -незрелые. 1,6 1,3 -5,2 +4,3

7.Инвазия стенок м/сосудов: -нет, -есть. 2,2 1,8 -7,0 +6,0

Примечание: I- прогностическая информативность признака, ПК- прогностический коэффициент, (Л-соедашпельнотканные волокна.

16

выводы

1. Новообразованное микроциркуляторное русло почечноклегочного рака составляют псевдососуды двух вариантов, микрососуды типа капилляров, при слиянии образующие лакуны, си-нусоидов, венул. В структуре стенки всех микрососудов присутствует толстая (от 0,09±0,013 мкм до ОД 9±0,03 мкм), непрерывная базальная мембрана, что является проявлением органоо пецифичности сосудистого компонента рака данной локализации. 2 Микрососудистое русло почечноклегочного рака, развившегося в почке с типичным кровоснабжением, характеризуется большим удельным объемом и более высоким уровнем структурно-функциональной организации, чем сосудистое русло первичного рака почки с нетипичным строением 1фовеносной системы.

3-С)собешюстмикрскх)одасгогоруатпсяеч51оклетхэчнош рака связаны с его пагогисталоги-ческим вариантом. Микроциркулягторное русло светлоклешчного варианта составляют все типы микрососудов, отличающиеся тонкими стенками. В зернистоклегочном вариаше опухоли наряду с присутствием всех типов микрососуцов количество синусовдов знэдагельно меньше, чем в свеотжлегочном. В составе сосудистою русла саркомоподобного варианта отсутствуют синусоиды, толщина стенки микрососудов наибольшая.

4. Со снижением степени дифференцировки почечноклегочного рака происходеггуменьшение удельного объема сосудистого русла, количества синусоидов и зрелых соединтельнотканных волокон в составе стенки микрососудов.

5. По мере роста узла первичного рака почки (до 10 см) возрастает удельный объем сосудистого русла, который при дальнейшем увеличении опухолевого узла уменьшается. Доля синусоидов в микроциркупяторном русле увеличивается вместе с размерами новообразования.

6. Перестройка почечных сосудов периканкрозной зоны, заклинающаяся в вовлечении большего их количества в кровоснабжение опухолевого узла, гипертрофии мышечного слоя артерий, атрофии стенки и дотации просвета вен, периваскулярном склерозе более выражена при нетипичном строении сосудистой системы почки. Эти изменения нарастают с увеличением новообразования.

7. В отношении неблагоприятного прогноза заболевания наиболее информативны такие признаки, как инвазия микрососуцов раковыми клетками, преобладание незрелых соединительнотканных волокон и аневризматические выпячивания стенок большинства новообразован-

ных микрососудов, участие 3-7 сегментарных почечных артерий в кровоснабжении опухоли. О малой вероятности мегастазирования свидетельствует кровоснабжение опухолевого узла 1 -2 сегментарными ветвями притипичном строении сосунов пенки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Алгоритм макро- и микроскипического изучения оперативно удаленной почки, пораженной

злокачественным процессом, рекомендовано использовать в практической патологической

анатомии.

2 Для повышения прогностического значения морфологического диагноза при отсутствии явных признаков инвазии новообразованных микрососудов целесообразно указывать зрелость соединительнотааштых волокон, составляющих стешу, наличие аневризмашческих выпячиваний стенок микрососудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шелехова К.В. Клинико-морфшогическая характеристика злокачественных новообразований почек по материалам нефрэкгомийУ/ Медиш-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и паюлопш человека.. Ежегодный сборник ночных трудов. - Иваново. -

1999.- С. 104-106.

2. ШелеховаК.В. Прогностические критерии почечноклегочного рака на основании клинико-патоморфологических сопоставлений// Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека. Ежегодный сборник научных трудов. - Иваново. -

2000.-С.97-Ю1.

3. Шелехова КВ, Нечаева ОН. Сгруетурно-функциональная характеристика сосудистого русла злокачественных эпителиальных опухшей почек// Аюуалькые вопросы клинической па-томорфологии.. Сборник трудов ночной конференции, посвященной 80-лешю со дня рождения О.К.Хмеяышцкого. - Санкт-Петербург, - 2000.- С209.

4. Шелехова К.В., Нечаева ОН., Семенов A.B. К вопросу об особенностях сосудистого русла почечноклегочного ракаЛ Санкт-Петербургские научные чтения - 2001.. Сборник научных трудов конференции с международным участием Саша-Петербургского государственного медицинского университета им. ИЛ. Павлова,- Санкт-Петербург.- 2001.- С. 60-61.

5. Шелехова KJ3, Нечаева ОН, Семенов А.В. Клинико-морфологичеосие особенности васку-ляризаиии почек при почечноклеточном раю// Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения.. Сборник научных трудов, посвященный 140-лешю ОКБ гЛваново - Иваново. - 2001,- С.428-430.

6. Шелехова К.В. Современные представления о патоморфодопш новообразованного русла злокачественных опухолейУ/ Депонирована в ВИНИТИ. - М., 2001. - № 1305-В2001. - 8 с.

7. Шелехова КБ, Нечаева ОН. Ультраструетурная характеристика сосудистого русла почечноклегочного рака//Вестник ИГМ А-Иваново,- 2001,— №3-4. - С.91.

8. Шелехова КБ., Конкина ЕА, Нечаева OJH Пагоморфсдагическое исследование оперативно удаленных почек при злокачественных новообразованиях// Информационное письмо д ля врачей-гюологоанасгомов. - Иваново. - 2001. - 10 с.

9. Шелехова КБ. Почечноклегочньш рак: особенности сосудистого русла в оценке прогрессии и прошозазаболевания// Депонирована в ВИНИТИ. -М, 2002. - № 841-В2002.-10с.

10. Шелехова КБ., Нечаева ОН, Егоров МБ., Конкина ЕА. Особенности микроцирку.'игорного русла почечноклегочного рака и меладамы кожи в зависимости от гистологического варианта опухолей. // Микроциркуляция и ее возрастные изменения.. Материалы II международной научной конференции. - Киев. -2002. - С. 332-333.

11 .Shelekhova К. Clmico-morfological diaracteristics of malignant renal neofonnations. // The abstract book of 9 European students conference. - 1998. - Germany.-ffley/F/ESD1998/ABS/NH/NH19.HTM

По результатам работы оформлено рационализаторское предложение: Шелехова КБ, Конкина ЕА. «Алгоритм патогисшлогического исследования оперативно удаленных почек по поводу почечноклегочного рака». Удостоверение №2255 сгг 1999 г., ИГМА.