Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические особенности атеросклеротического процесса на фоне сахарного диабета

РГ 6 од

1 2 Ш ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На праиах рукописи

ИБРАГИМОВА КАМОЛА МАЛ1ЛТКУЛОВНЛ

УДК:616.13-004,6:611:616,379-008,64

ПА'ГОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.15 — Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Ташкент 1996

Работа выполнена в Первом Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени Государственном меднцннском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор

Я. Ю. Утепов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор

С. И. Арифханова

Кандидат медицинских наук, доцент

А. Н. Дон

ВЕДУЩЕЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Самаркандский Государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится «............» .........................................

1996 года в .................. час. на заседании специализированного

Совета Д.087.09.02 при Втором Ташкентском Государственном медицинском институте (700109, Ташкент, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Второго Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан «............»................................................ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

профессор А. А. БАТЫРБЕКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из важных медицинских проблем и приобрели большое социальное значение. Сложность этиологии, патогенеза, трудность ранней диагностики и недостаточная эффективность лечения атеросклероза обусловили широкое распространение и частый летальный исход от его осложнений. В большинстве развитых странах "атеросклеротические заболевания" занимают ведущее место в патологии человека.- Среди населения г. Ташкента в последнее десятилетие удельный вес их в общей структуре смертности составил 39,5 % среди взрослого населения, причем этот показатель имеет тенденцию к увеличению (М.С.Абдуллаходжаева и др. 1988). В связи с этим, представляет интерес изучение фактов риска атеросклероза, среди которых одним из ведущих мест принадлежит сахарному диабету, которым страдают 2-3 % населения мира.

Частота и течение как атеросклероза, так и сахарного диабета в мужской и женской популяции заметно отличаются и характеризуются определенной возрастной динамикой (Я.Х.Туракулов, Т.К.Ибрагимов, 1988;А.М.Вихерт и др. 1990). Кроме того, результаты выборочных исследований показали, что частота сахарного диабета среди жителей Узбекистана значительно больше, чем в большинстве других регионах. В ряде работ (А.М.Вихерт, В.С.Жданов, 1976; А.М.Лифшиц, 1986; 21шше(, 1988) показан выраженный атерогенный эффект различных факторов риска, в том числе сахарного диабета. Вместе с тем, мало изучены частота и тяжесть течения сахарного диабета у мужчин на основе кпинико-анатомических данных, а также влияние сахарного диабета на выраженность атеросклероза в возрастном аспекте с учетом этнической принадлежности, пола и основных причин смерти. Недостаточно исследованы роль сахарного диабета в качестве единственного и в комбинации с другими фаеторами риска атеросклероза.

Представляет огромный интерес выявления особенностей проявлений атеросклероза на фоне инсулинзависимого и инсулиинезависимого СД в различных артериальных бассейнах. Наши исследования посвящены целенаправлёниому изучению корреляций СД и атеросклероза в популяции Центрально-азиатского региона на примере населения г. Ташкента. Использованные унифицированные методы позволяют сопоставить результаты исследования аналогичными работами, проведенные в других регионах мира.

Тема диссертации утверждена Проблемной комиссией "Морфология юловека" и Ученым Советом Первого ТашГосМИ- . Проводимые нами ^следования ' являются фрагментом укрупненной темы по изучению эпидемиологии и патологической анатомии атеросклероза и ее факторов риска, фоводимых под эгидой и по рекомендации ВОЗ .Эти исследования в качестве остуальнон проблемы были включены в проблему ГКНТ бывшего СССР, гредусмотрены пр. МЗ Республики Узбекистан (И 922 от 1983г. и N-62 от

1985г.). Целенаправленное изучение различных аспектов атеросклероза легло в основу укрупненной темы НИР кафедры патологической анатомии Первого

ТашГосМИ.

Цель работы . Изучить особенности проявлений атеросклероти-ческого процесса в различных магистральных артериях на фоне СД.

Задачи исследований.

]. Изучить частоту СД среди населения г. Ташкента на основании клинических и морфологических данных.

2. Определить степень влияния СД на выраженность атеросклероза в аорте, коронарных и подвздошных артериях.

3. Изучить особенности влияния инсулинзависимого и инсулин-независимого СД на темпы развития и тяжесть течения атеросклероза.

4. Определить особенности атеросклеротического поражения в различных артериях в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности населения и основных причин смерти у больных СД.

Научная новизна. Впервые среди взрослого населения г. Ташкента на основании клинико-анатомического анализа безвыборочного материала установлена частота СД, степень выраженности атеросклеротических изменений, причем впервые проведен дифференциальный анализ атерогенного эффекта между 1 и II типами СД. На основании клинико-анатомического анализа 2439 умерших установлено, что сахарный диабет-встречается у 5,2 % мужчин старше 20 лет, причем основная часть больных была старше 50 лет, а в возрасте 70-79 лет достигала 14,7% и этот показатель значительно больше, чем в других регионах мира.

Выявлено существенное возрастание проявлений атеросклероза на фоне СД и наибольшие темпы прироста характерны для некоренного населения и в средней возрастной группе (40-59 лет). Впервые среди мужской популяции г .Ташкента на основании визуально-планиметрической оценки установлена вариабельность атеросклеротических изменений в разных сосудах, а наибольший атерогенный эффект СД проявился в общих ПВА, затем в БА.

Практическая ценность. Определение частоты СД в разных популяциях и возрастных группах позволяет научно обосновать организационные мероприятия по борьбе с СД. Целенаправленное исследование степени влияния СД на выраженность атеросклеротических изменений способствует углублению понятий о пато-и морфогенезе атеросклеротического процесса. Комплексный анализ взаимосвязи СД и атеросклероза улучшает диагностику, позволяет выявлять группу наибольшего риска по отношению к этим заболеваниям и обуславливает к выработке наиболее целесообразных и эффективных лечебных мероприятий.

Внедрение. Результаты исследований внедрены на кафедре патологической анатомии Первого ТашГосМИ в качестве учебного материала

для студентов медицинских институтов по темам: "Атеросклероз", "Сахарный диабет", "Ишемическая болезнь сердца". Наши материалы являются основанием для клинико-анатомического анализа и оценки адекватности лечебно-диагностических мероприятий при этих заболеваниях в практике патологоанатома.

Публикации и доклады. По изучаемой теме опубликовано 3 работы. Результаты исследований были доложены на III съезде кардиологов Узбекистана 1994г., на Ташкентском обществе патологоанатомов 1995 года, на конференции молодых ученых Первого ТашГосМИ в 1995г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения,3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования),обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 118 работ на русском и 125 на иностранном языках. Основные материалы отражены в 10 таблицах, 46 рисунках, в 15 графиках.

Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1. Сахарный диабет в мужской популяции г. Ташкента по данным аутопсии встречается чаще, чем в большинстве регионах мира.

2. СД, особенно его тяжелые формы существенно утяжеляет течение атеросклеротичсского процесса, причем этот эффект среди изученных сосудов наиболее выражен у женшин по сравнению с мужчинами и в правых подвздошных артериях, чем в левых.

3. Инсулинзависимый и инсулиннезависимый типы СД по степени

" влияния на атеросклероз заметно отличаются и наиболее тяжелое течение атеросклероза наблюдается при II типе СД. Эта разница, вероятно связана с гетерогенностью i и II типов СД и общностью факторов риска атеросклероза и II типа СД.

Сокращения, использованные в автореферате:

БА- брюшная аорта ВП-возвышающиеся поражения ГА-rpyдная аорта К-кальциноз КА-коронарная артерия Л-липоидоз

ОЛ-островки Лангерганса ОП-осложненные поражения ОПП-общая площадь поражения ПВА-подвздошная артерия

ПЗЛ-практически здоровые лица(умершие от насильственной смерти)

СД-сахарный диабет ФБ-фиброзные бляшки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал собран у 2439 умерших от различных причин (1536 мужчин и 903 женщин коренного и некоренного населения) в возрасте 20-89 лет, среди которых в 215 случаях выявлен СД, из них 183-с различными тяжелыми поражениями. На каждого умершего заполнена "Специальная карта клинико-анатомических сведений". Сбор материала осуществлялся в Республиканском патологоанатомическом центре МЗ РУз, патолого-анатомических отделениях клиник I ТашГосМИ, Минздрава, Республиканской клинической больнице N 2 и в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы. Вся популяция подразделена по полу, 10-летним возрастным группам, по этническому составу и причине смерти.

Сравнения степени атеросклероза проводились между практически здоровыми лицами (умер; .че насильственной смертью без сердечно-сосудистой патологии) и страдавшими сахарным диабетом.

Материал исследования: изучены 215 аорт,560 коронарных артерий,(ПКА-190,ОЛКА-190,1ША-180), 120 подвздошных артерий. Сбор и обработка материала проведены по общепринятой методике.

Основным методом исследования явилась визуально-планиметрическая оценка степени атеросклероза аорты и магистральных артерий тотально окрашенных суданом-1У.

Для гистологического изучения атеросклеротических изменений использовали окраску гематоксилином и эозином, суданом-1У, по Ван-Гизону, по Вейгерту и по Гомори.

Математическая обработка материалов проведена с помощью ЭВМ ЕС 1055 с вычислением среднеарифметических данных (М), ошибок средних ( ш ), выявления достоверности (Р).

СД выявлялся на основании клинико-лабораторных данных и результатов морфологических исследований. •

Для исследования поджелудочной железы ее извлекали целиком, взвешивали, после чего из головки, тела и хвоста вырезали кусочки. Материал фиксировали в нейтральном 10% формалине, парафиновые срезы толщиной 4-5 мкл окрашивали гематоксилином и эозином, альдегит-фуксином, использовали методику по Гомори, по Ван-Гизону, применяли ШИК-реакцию.

Для дифференциации и целенаправленного изучения^}клеток провели окраску ткани поджелудочной железы с использованием фиксирующей жидкости Ружа и модифицированной методики по Гомори.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Атеросклероз и сахарный диабет имеют тесные взаимосвязи, но каждый из них характеризуется гетерогенностью происхождения, особенностями патогенеза, клинической манифестацией, а также отличаются по частоте заболеваемости и смертности.

Распространенность, степень верификации и прогноз сахарного диабета неодинаковы в разных регионах мира и они зависят от возраста, пола и этнической принадлежности населения.

Наибольшая смертность от СД в мире была зарегистрирована на острове Науру (Микронезия),причем у женщин этот показатель составил 17,2% у мужчин-10,0% к общей структуре смертности, а средний возраст больных в среднем составил соответственно 48,5 и 39,5 лет (Shoonevelat et al., 1988), в то время как среди жителей Японии смертность от СД в 1960 году была 0,9%, а в 1984 году-3,5% (Sasaki, Uehara, 1988). Вместе с тем, в большинстве странах сахарным диабетом страдают 2-3 % населения и общее число больных составляют около 50 млн. человек.

Центрально-азиатский регион существенно отличается от остальных стран особенностями этнического состава населения, демографическими показателями, темпами социальных преобразований и географическими условиями. Из 1536 мужчин СД выявили у 5,2 % умерших, однако частота его в разных возрастных периодах носила своеобразный характер. Так, у молодых лиц (от 20-39 лет) и средней возрастной группе (от 40-49 лет) СД выявили у " 1,7%, а в возрасте 50-59 лег им страдали 5,3%,в 60-69 лет 9,1%. Наибольшая частота СД среди мужчин выявлено в возрастной группе 70-79 лет (14,7%) и старше 80 лет (13,2%). В женской популяции г. Ташкента СД выявляется более чем в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами (11,9%), а наибольшая частота СД у женщин в отличие от мужчин соответствовала возрастной группе 60-69 лет (18,99%). Наши данные несколько отличаются от результатов других исследователей (Туракулов Я.Х., Ибрагимов Т.К., 1988), которые по материалам трех областей Узбекистана установили 1,9% СД, что свидетельствует о трудности прижизненной верификации.

СД мы выявили у 8,7% некоренного и 5,3 % коренного населения. Генетические, этнические, географические особенности выявлены также другими исследователями (А.Г.Мазовецкий и др., 1986; Ю.В.Пругло, 1990; Sirkovska et al., 1991). Преобладание частоты СД у некоренного населения по сравнению с коренным наблюдается во всех возрастных группах.

В мужской популяции различие между коренным и некоренным населением слабое (4,3% и 5,7%) и преобладание частота СД у некоренных мужчин было выражено лишь в пожилом возрасте (в возрасте 70-79 лет у 16,6% некоренных и 11,1% коренных мужчин, у лиц старше 80 лет соответственно: 13,8 % и 10%). У женщин зависимость частоты СД от

этнической принадлежности более выражено (14,1% у некоренных и 6,9% у коренных женщин), а в возрасте старше 80 лет СД встречался только у некоренных женщин, которая составляет 11,1%.

Верификация СД должна быть основана на клинико-морфологнческих данных, ибо общепатологические изменения поджелудочной железы не всегда имеют четкую клиническую манифестацию и напротив, выраженная симптоматика этой болезни зачастую не коррелирует с атрофией, липоматозом и фиброзом ткани (Э.С. Севергина и др.,1992; Ю.М.Колесник, Ю.Н.Орестенко;1992; Е.Д. Гольдберг и др., 1993£>еШ5а]а & а1„ 1991). Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев размеры железы уменьшались и се вес достигал 60 гр., у 1/5 умерших от СД поджелудочная железа имела обычные размеры (Ю.В.Пругло и др., 1995). На анатомические характеристики (размеры, масса, внешний вид, консистенция, цвет ткани) существенное влияние оказал липоматоз железы, причем, степень липоматоза и фиброза значительно варьировала при разных типах и тяжестях течения заболевания. У больных с легкой степ си..¡о СД часто обнаруживали уменьшение размеров и количества ОЛ. Нередко тканевые изменения сопровождались дисциркуляторными изменениями и развитием экстравазатов. С тяжестью течения болезни больше коррелировала степень фиброза. Массивные поля склероза привели к атрофии островков Лангерганса и ацинарных структур, нередко сочетающиеся с появлением крупных вакуолярных образований, развившиеся как последствия элиминации очагов деструкции, выявленные также другими исследователями (Веекег, Боппке, 1989). Наиболее частым изменением при СД явилось разрастание жировой ткани, степень которой положительно коррелировало с выраженностью атрофии ткани. Однако липоматоз и фиброз нередко сопровождались аденоматозной перестройкой ткани. Количество ОЛ преобладало в области хвоста поджелудочной железы и в пределах одного поля зрения число ОЛ достигало 7-8, но формы и размеры 1гх были разнообразными. Границы большинства ОЛ четкие, но без специализированных отграничивающих структур и лишь у больных с длительным и тяжелым течением СД выявлялись нежные фиброзные прослойки вокруг ОЛ и врастающие в его пределы.

Дифференциация клинико-лабораторных проявлений I и II типа СД при монокаузальном танатогенезе не вызывает особых трудностей (М.С.Раслин; 1989; Э.С.Акбаров и др., 1989; ЬеГеЬте, Ире1ееге,19'86; Ооес1еп,1988).

Для сопоставления проявлений СД I и II типов мы отбирали 21 случай с подробной клинической информацией и данных морфологических исследований. Наши данные подтверждают наблюдение (Ю.В.Пругло и др., 1995), что наиболее достоверным морфологическим признаком СД является гемосидероз и амилоидоз ОЛ, которые обнаруживались лишь у части больных,

и отсутствие их у больных СД значительно затрудняет морфологическое обоснование наличия степени тяжести СД.

Максимальная степень атрофии ОЛ характеризовалась наличием 3-4 клеток и стиранием границ ОЛ. При дифференцированном изучении СД I и II типов не были обнаружены патогномоничные признаки отличия. Вместе с тем, для лиц с СД I типа была характерна большая выраженность атрофических, склеротических и деструктивных изменений, чем при II типе. СД II типа встречался чаще, чем I тип. СД I типа почти в 2 раза чаще встречался в мужской популяции, но его частота не зависела от этнической принадлежности. Половина всех больных СД I типа была моложе 50 лет и подавляющее большинство больных характеризовались тяжелым течением СД.

II тип СД более чем в 2 раза чаще встречался в женской популяции и почти все больные были лица пожилого возраста, больные моложе 50 лет были в 2-х случаях в мужской популяции. Следует подчеркнуть, что 75% больных были .некоренного населения, что коррелировало тяжелым течением у них атеросклероза. СД II типа часто сочетался с АГ (II случаев из 21) и избыточной массой тела (более половины умерших). У большинства больных этой группы обнаруживались- выраженные проявления атеросклероза, однако ИМ встречались относительно реже, чем на фоне СД I типа. У больных этой группы в подавляющем большинстве случаев отмечалось среднетяжелое и легкое течение, а тяжелое течение ИБС встречалось существенно реже. Показатели сахара в крови, изученные неоднократно (у отдельных больных до 12 раз) были весьма вариабельными, однако в подавляющем большинстве исследований не достигали 20,0 ммоль/л.

Наши исследования подтвердили наблюдения (Мс Keique с соавт., 1988; Sirkovska с соавт., 1981) об особенностях манифестации СД в разных популяциях, различающихся по полу, возрасту, этнической принадлежностью и связь его с наследственностью и разными факторами риска. Взаимосвязь сахарного диабета и атеросклероза изучены с позиции атерогешюго влияния сахарного диабета в комбинации с ожирением, артериальной гипертензией, которые позволяли выделить 10 ведущих факторов pHCKa(Rjberts, 1989) и обосновать Lutz (1980) углеводную теорию атеросклероза.

Результаты наших исследований аорты и других артерий согласуются в данными других авторов (В.С.Ждзнов, А.М.Внхерт, 1977; Oivomi et al.,1987;Laakso et al,1991; Fernandez-Britto, 1991 )o том ,что эффект инсулиннезависимого диабета проявляется в самых ранних этапах развития атеросклероза (Dvorakova,1980). У больных СД атеросклеротические изменения весьма вариабельны, как по частоте , так и по площади различных его проявлений. Следует отметить, что у коренного населения, страдавших СД степень атеросклероза была меньшей, чем у некоренного населения. В частности, в молодом возрасте частота атеросклероза в грудной - аорте

характеризовалась увеличением показателей ФБ, при чем у коренного населения, больных СД была более чем в 1,5 раза, а у некоренного населения на 3,6 % больше чем у практически здоровых лиц. В последующие возрастные периоды увеличение частоты характерно в основном для ОП и К, причем, эффект СД больше проявился у некоренного населения. Например, ОП у коренных лиц в возрасте 40-59 лет встречались в 2,5 раза, а у некоренных более чем в 4 раза чаще, по сравнению с практически здоровыми лицами. Среднепопуляционный показатель площади ФБ у коренного населения увеличился в 5

раз, а у некоренного населения почти в 7 раз (Р<0.05). В БА у всех лиц с СД имелись атеросклеротические изменения, в то время, как у 2,0% ПЗЛ БА была интактной, причем в возрасте 40-59 лет кальциноз у коренных жителей с СД выявлялся почти в 2 раза, у некоренных- более чем в 3 раза чаще по сравнению с ПЗЛ (соответственно 31,6%, 56,5%, и 17,4%). Суммарная площадь возвышающихся поражений превышала у коренной национальности почти в 10 раз, у некоренных - почт,! в 15 раз, чем в молодом возрасте. В пожилом возрасте суммарная площадь ВП, играющая важную роль в гемодинамике достигала 78,3+2,4% к поверхности интамы аорты.

Формирование и прогрессирование атеросклероза при СД объясняют гипер- или гипоинсулинемией (Bibergeil, Michaelis, 1983; Donahue R.P.et al., 1988; Capron, 1992), причем , резистентность к инсулину может быть сама по себе фактором риска атеросклероза (Spustova, 1992). Кроме того метаболические нарушения, в частности трансформация углеводов в липиды усиливает этот эффект. Различные проявления атеросклероза выявлялись у всех мужчин, умерших от СД, причем частота его в ГА у мужчин коренных национальностей несколько ( за счет Л ) больше, чем у некоренных мужчин (соответственно 100% и 97,1%), хотя общая площадь поражения преобладала у некоренных лиц (46,2+3,4) по сравнению с коренным (42,1+3,7). Статистически значимое превышение у мужчин некоренного населения отмечалось по суммарной площади ВП, особенно по площади ОП, что обуславливает гемодинамические нарушения (табл. I).

Наибольшие темпы развития атеросклероза аорты различных проявлений наблюдались в средней возрастной группе. ФБ выявлялись у всех мужчин некоренного населения, в то время, как 1/4 мужчин коренной национальности они отсутствовали. Частота ОП и кальциноза в ГА в 2 раза, а в брюшной аорте общая площадь поражения в 2 раза, площадь ФБ - почти в 3 раза, ОП - более чем в 10 раз превышали у некоренного населения. У пожилых мужчин, страдавших СД частота ОП и К достигали в БА соответственно 91,8% и 96,1%, в то время, как у ПЗЛ - 77,5%.

Темпы прироста ФБ и тяжелых типов изменений более выражены по мере увеличения возраста, особенно на фоне СД, однако, относительный риск смерти

ТАБЛИЦА 1

Площадь атеросклероза аорты у мужчин страдавших СД

Аорта Возраст кор./некор. ЧН ОПП Л ФБ ОП • К ВП

ГА

коренное 3 14,7±2.9 7,212,9 7,5+1,9 0 0 7,5+1,9

20-39 некоренное 9 15,0±4,3 11,2+2,1 3,8+2,7 0 0 3,8+2.7

40-59 >60 ОбицД среднее 12 14,8±4,4 10,2+2,7 4,4+2,5 0 0,2±0,3 4,6+2,7

коренное 19 30,0±4,5 16,713,7 12,8+3,2 0,3+0,1 0,2+0,1 13,3+3,4

некоренное 23 40,2+5,6 8,8+2.6 29,5+2,4 1,7+1,1 0,2+0,1 31,4+2,1

среднее 42 35,4+5,1 10,3±2,3 23,8+3,0 1,1+0,6 0,2+0.1 25,1+3,2

коренное 27 54,4±4,4 . 6,0±0,9 41,5+3,8 5,4+1,8 1,5+0,6 48,4±3,0

некоренное 30 60,4+3,4 4,010,6 47,7+2,8 7,2+1,6 1,5+0,5 56,4+2,1

среднее 57 57,6*2,8 4,9+0,6 44,7+2,9 6,5+1,2 1,5 ±0,6 52,7+2,8

коренное 49 42,1 ±3,7 9,2+1,7 29,9+3,5 2,7+1,1 0,3+0,3 .32,9+3,1

некоренное 62 46,2±3,4 6,4+1,2 35,3+3,1 4,1+0,9 0,4+0,3 39,8+2,3

среднее 111 44,5+3,4 8,3±1,3 32,2+3,3 | 3,6+1,0 0,4+0,3 36,2±2,9

БА 20-39 40-59 >60 ОбщД коренное 3 20,3+4,3 7,7+3,1 12,6+2,4 0 0 12,6±2,4

некоренное 9 25,7±4.1 14,6±3,0 11,1±2,1 0 0 11,1+2,1

среднее 12 23,1+4,2 Н,1±3,1 11,8±2,3 0 0,2 12,0+2,2

коренное 19 32.2+4,4 12,5±3,2 18,0.15,1 0,4+0,2 1,3+1,3 19,7+5,0

некоренное 23 60,6+5,0 5,7+1,9 44,3+4,7 8,3+2,8 2,3+0,8 54,9±3,1

среднее 42 48,0±4,8 8,811,8 32,414,9 4,7+1.7 2.1+0,8 39,2+4,3

коренное 27 73,5+4,6 3,4±2,3 47,214,1 13,6+2,8 9,3±2,3 70,1+4,0

некоренное 30 80,5+3,3 2,1 ±0,4 48,513,2 18,0+3,0 11,9+2,2 78,4+3,1

среднее 57 77,5+2,4 2,8+0,4 48,01.2,6 ¡6,01:2,1 10,7+1.5 . 74,7+3,5

коренное 49 42,9+4,3 7,8*2,8 26.3:13,1 4.6+1,0 4,2±1,2 35,1+3,9

некоренное 62 55,2+3,8 8,1+1,1 33,6+3,8 8,8+2,9 4.7±1,5 47,1+2,8

среднее 111 49,8+4,1 7,5+1,8 31,11.3,4 6,71:1,8 4.5±1.3 42,3+3,5

больных ССЗ и СД в возрасте 45-64 лет увеличивался в 3,8 раза, в возрасте 6574 - в 2,7; старше 70 лет - в 2,2 раза (Smoak et al., 1987; Sasaki, Uehara, 1988, Wissler, 1991).

Зависимость течения атеросклероза при его сочетании с СД от пола, вероятно, связано с наличием других факторов риска. Этим объясняется противоречие, когда одни исследователи (Abbott с соавт., 1988; Laakso, Barreff-Connor,1989) не выявили существенного влияния СД на атерогенез, в то время, как ряд других исследователей (И.С.Глазунов, 1989) указали либо на больший риск развития у мужчин, чем у женщин, или напротив - у женщин атеросклероз на фоне СД протекал тяжелее по сравнению с мужской популяцией (А.М.Лифшиц, 1986; Dittrich с соавт., 1988; Greenfant, с соавт., 1989).

В нашем материале из 144 показателей (6 видов площади X 3 возрастные группы X у коренного и некоренного населения X в БА и ГА) в 57 сравнениях площади проявлений атеросклероза (Л, ФБ, ОП, Л) были большими у женщин, в 27 сравнениях - у мужчин, а в остальных - 60 сравнениях были равные данные. В мужской популяции общая площадь поражения в ГА на 12,0%, в БА -на 23,0%, в том числе суммарная площадь ВП соответственно на 14,0% и 22,0% меньше, чем у женщин, причем, эти различия особенно выражены по тяжелым типам поражения (ОП и К).

Тяжелое течение ИБС у больных с СД было показано в многочисленных исследованиях (А.М.Вихерт, 1976). Однако развитие ИБС не всегда коррелирует с выраженностью коронарного атеросклероза (В.В.Серов и др., 1980) и именно это обстоятельство привело к выделению ИБС как самостоятельной нозологической единицы.

Влияние СД на выраженность атеросклсротических изменений в коронарных артериях существенно модулировано возрастными периодами, этнической характеристикой населения и зависит от локализации патологического процесса. Так, в правой КА проявления атеросклероза у молодых (20-39 лет) больных с СД (частота ФБ в 4 раза, площадь их в 3 раза) были большими, чем у ПЗЛ. В средней возрастной группе (40-59 лет) все виды атеросклеротических изменений в правой КА существенно возрастали, причем, прирост их имел равные темпы как у коренного, так и некоренного населения. Наибольшее отягощающее влияние СД в правой КА проявлялось частым развитием ОП, превышающее почти в 7 раз и кальцинозом с увеличением его частоты у некоренного населения в 3 раза. В пожилом возрасте у ПЗЛ липоидоз выявлен в 69,6%, у лиц с СД - 95,0%. Отмечалось также резкое увеличение частоты ОП (тромбоза, кровоизлияний) и стеноза, особенно у некоренного населения.

В клинической практике наибольшее значение имеет состояние кровоснабжения сердца по нисходящей ветви левой КА и ишемические поражения как правило развиваются в бассейне этой ветви (Volkov, 1990;

Е.И.Чазов, Мс Ке(^е « а!., 1989). Результаты наших исследований показали резкое возрастание частоты и площади атеросклеротичеоких поражений левой КА у больных с СД, о чем свидетельствует наличие изменений у всех умерших с СД, в то время, как у 1/3 ПЗЛ нисходящая ветвь левой КА оставалась интактной. На фоне СД в нисходящей ветви левой КА ФБ встречались в молодом возрасте в 2 раза, у лиц среднего возраста в 4-5,5 раза чаше, чем у лиц в контрольной группе. Частота кальцнноза была больше в 3-5 раз, плошадь его в 2-4 раза, как у коренного, так и некоренного населения, страдавших СД и следует отметить, что кальций оказывает существенное влияние на сосудистый гомеостаз (ОеБ^апуез, 1988).

Наши данные подтвердили результаты проведенных исследований (А.В.Бороздина, 1988; А.М.Лифшиц, 1988; С.Р.Бахталиевой и соавт., 1990) о тяжелом течении ИБС у больных СД, что объяснялось прежде всего тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий (В.С.Жданов, 1993). Аналогичные выводы получены среди населения Узбекистана (Т.К.Ибрагимов, 1990; У.К.Каюмов, 1992; ЯЮ.Утепов, 1992).

Следует отметить, что СД наибольшее влияние оказывает на течение атеросклероза в подвздошных артериях, повышая риск развития ишемических поражений нижних конечностей в 20-40 раз (Д.Ф.Эрдманнс, 1986; Г.В.Борисова, Т.Г.Камнева, 1989; Р.М.Мамадгасанов и др., 1989; М.И.Ахунбабаев, 1990). Как показали наши исследования, отмечалось тяжелое течение атеросклероза подвздошных артерий при СД, но частота и площадь атеросклероза не достигает 20-40 кратного увеличения. Кроме того, они имеют особенности проявлений в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности, которые требуют целенаправленных методов выявления и оценки клинической значимости.

У всех больных с СД, как в правой, так и в левой обшей подвздошной артерии (ПВА) имелись атеросклеротические изменения, которые более выражены в правой артерии, чем в контрлатеральной стороне. ОП в правой обшей ПВА выявлялись у 43,4% некоренного населения, у коренного населения этот показатель был несколько ниже (30%), а в левой общей ПВА различия между этническими группами были несущественны. В правой общей ПВА общая площадь атеросклеротаческих изменений достигала 53,2+4,5%, в то время, как в левой - 48,6+4,4%. Основными проявлениями атеросклероза были ФБ, а остальные виды изменений (Л, ОП, К) занимати плошадь до 10.0% к поверхности интимы. В ПВА сохранились особенности влияния СД в зависимости от этнической . принадлежности: суммарная площадь возвышающихся поражений в правой артерии в 1,5 раза, в левой артерии - в 1,3 раза была большей у некоренного населения по сравнению с коренным.

В пожилом возрасте у больных мужчин с СД ОПП достигала 69,1+3,9%, из них суммарная площадь ВП составила 66,9+4,7% к интимальной поверхности и эти показатели на 20,0-23,0% были больше, чем у ПЗЛ.

Таким образом, СД, несомненно утяжеляет течение атеросклероза во всех изученных нами сегментах артериальной системы (ГА, БА, коронарных и обоих подвздошных артериях). Этот эффект был более выраженным на фоне СД II типа по сравнению с I типом. Однако, сравнительные показатели частоты и площади атеросклеротических изменений между двумя типами не всегда имели достоверных различий. Вместе с тем, у лиц молодого возраста эти различия имели тенденцию к большей выраженности, чем у лиц старческого возраста. Наибольший атерогенный эффект ИНСД следует интерпретировать с учетом ею возможности комплексирования с другими факторами риска. Общеизвестно (Дитиенкова Е.Ф., 1988; Строев Ю.И., 1985; k.Beach, D.Strandness, 1980; Мс Keiguc P.M., 1988), что СД И типа часто сочетается с другими факторами риска атеросклероза, в частости с ожирением, артериальной гипертонией, которые в свою очередь приводят к нивелированию их проявлений и осложнений.

ВЫВОДЫ: .

1. Сахарный диабет является распространенным заболеванием и среди населения г. Ташкента в возрасте 20-89 лет встречается в 8,8% и его частота преобладает у женщин (11,9%), чем у мужчин (5,2%).

2. Сахарный диабет резко усугубляет течение атеросклероза, но его влияние на атеросх.к-роз аорты у мужчин менее выражено по сравнению с женской популяцией.

3. Отмечается существенное превышение частоты сахарного диабета у некоренного населения по сравнению с коренным населением, что коррелирует с его атерогенным эффектом.

4. Степень влияния сахарного диабета на атерогенез отличается в разные возрастные периоды - наибольший атерогенный эффект в обоих популяциях наблюдается в возрастные периоды 40-59 лет.

5. Тяжесть течения атеросклероза на фоне сахарного диабета существенно различается в разных артериальных сегментах и наибольшие изменения отмечаются в подвздошных артериях, причем в правой общей подвздошной артерии показатели несколько выше, чем в левой. Вместе с тем, в аорте и коронарных артериях также имеются достоверные различия, хотя показатели проявлений менее выражены, чем в подвздошной артерии.

6. Инсулиннезависимый сахарный диабет оказывает более выраженный атерогенный эффект по сравнению с инсулинзависимым сахарным диабетом, что больше выражено в пожилом возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Утепов Я.Ю., Максумова (Ибрагимова)К.М. Распространенность сахарного диабета среди населения г.Ташкента (по материалам аутопсии)//Сборник научных трудов «Компенсаторно-приспособительные процессы внутренних органов в постнатальном отногенезе». - Ташкент, 1991.-С.61-62.

2. Ибрагимова K.M. Морфологическая характеристика атеросклероза на фоне сахарного диабета.// Сб. трудов Таш ИУВ «Региональные проблемы внутренней медицины». Ташкент, 1996.С.224-225.

3. Ибрагимова K.M. Сравнительная характеристика влияния различных факторов риска на атеросклероз аорты.// Сб. Трудов Таш ИУВ «Региональные проблемы внутренной медицины». Ташкент, 1996.С. 183-184.

Кап дли диабет билан биргаликда кечувчи атеросклеротик жараённинг патоморфологик хусусилтлари К.М.Ибрагимова

Куриб чицилган 2439 аутопсиядан 215 тасида ^андли диабет бор эканлигл аншутаниб, улардан 183 тасида турли огирлашган холатлар кузатилган. Кандли диабет билан хасталанганлардан 215 аорта, 560 коронар ва 120 ёнбош артериялари текширилди.

К^андли диабет кенг тарцалган касаллик булнб, 20 ёшдан 89 ёшгача булган Тошкент ша^ри а^олиси орасида аелларда 11,9 фоиз, эркакларда 5,2 фоизни ташкил к;илади.

Цандли диабет атеросклерознинг ривожланишини жадатлаштиради ва onip кечишига сабаб булнб, б}' .\олат аеллар уртасида кучлнро!;, эркакларга нисбатан намоён булади.

1%андли диабет ма^аллий а^олига нисбатан ма^атлий булмаган кишиларда купроц учраши цайд ^илиниб, бу атероген таъенрга мувофиц келади .

Кандли диабетнинг атерогенезга таъсир даражасн ёшга боглиь; б5'либ, бу жараен айницеа 40-59 е'шларда кучлироц намоён булади.

К^андли диабет билан кечувчи атеросклерозда касалликнинг ривожланиши даражаси турли артериат сегментларда фарцланиб, ёнбош артерияларда купро*; узгаришлар кузатилади, айни \олла умумий унт ёнбош артериядаги курсатгич чал томондагига нисбатан бир мунча ю^ори булади. Шу билан бир крторда аорта ва коронар артерияларда ёнбош артерияларга нисбатан кач сезилсада, ишончли узгаришлар аншртанди.

Инсулинга боглик булмаган ^андлн диабет инсулинга боглиц булган . кандли диабетга нисбатан кучлиро^ атероген таьс'ф курсатади ва бу з^олат царияларда сезиларли даражада булади.

The sick nersons construction of diabetes mellitus in atherosclerosis.

K.M.Ibragimova.

Diabetes mellitus is a disease widely spread among the population of Tashkent-city at the age of 20-89 years, it occured in 8,8% (11,9% of females and in 5,2% of males).

Diabetes mellitus aggravates greately the course of atherosclerosis however,its influence on the aorta atherosclerosis in-males is less marked compared to that in females.

The morbidity rate of diabetes mellitus in not-native population was noted to be higher than that in the natives, that correlates with its atherogenic effect.

The extend of diabetes mellitus influence on atherogenesis varies in different age groups. In males it is most expressed at the age of40-59 years.

The severity of atherosclerosis course on the background of diabetes mellitus differs significantly in different arterial segments, the greatest changes being marked in the iliac artery and in therrghtgeneral iliac artery its rate is slightly higher than that in the left one. At the same time, there are reliable differences in the aorta and coronary arteries, though its rate is less marked than in the iliac artery.

Insulin-independent diabetes mellitus renders more marked atherogenic effect compared to insulin-dependent diabetes mellitus, it being more evident in the elderly age.