Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патолого-анатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении (морфологическое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.15
Оглавление диссертации Добряков, Андрей Валентинович :: 2005 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. Патогенез и патоморфология различных видов гестоза при современном их лечении (Обзор литературы).
1.1 Гестозы как одна из основных причин материнской смертности в России и за рубежом.
1.2 Историческая справка.
1.3 Терминологические разночтения понятия «гестоз», клинические классификации и его конкретные нозологические формы согласно МКБ 9-го и 10-го пересмотра.
1.4 Основные теории патогенеза гестоза.
1.5 ДВС-синдром как наиболее частое осложнение преэклампсии и эклампсии.
1.6 Клинические проявления и современные принципы лечения гестоза.
1.7 Патоморфологические изменения внутренних органов при гестозе.
1.8 Патология плаценты и плацентарного ложа матки при гестозе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1 Алгоритм исследования плацентарного ложа матки и его характеристика в группе сравнения.
3.2 Нефропатия (преэклампсия) средней тяжести. Вторая группа.
3.3 Тяжелая преэклампсия. НЕЬЬР- синдром. Третья группа.
3.4 Эклампсия. Четвертая группа.
3.5 Сопоставление патоморфологии преэклампсии и эклампсии с данными литературы.
3.6 Дифференциальная диагностика предсуществовавшей гипертонической болезни и преэклампсии. Пятая группа.
3.7 Инволютивные изменения в плацентарном ложе матки.
ГЛАВА 4.0бсуждсние собственных результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Добряков, Андрей Валентинович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Поздний тосикоз беременных (гестоз) относится к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается одной из главных причин материнской смертности и составляет около 20 % всех случаев материнских смертей в Российской Федерации (Королева Л.П., Гав-рилова Л.В., Серов В.Н.1997). Поздний токсикоз - это сборное, обобщенное понятие: сюда входят водянка беременных, нефропатия беременных, преэк-лампсия и эклампсия. Токсикоз или гестоз является актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. По данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (Марокко, 1997) в развитых странах преэклампсия встречается у 6-8 % беременных, а в развивающихся эта цифра доходит до 20%; отсутствует тенденция к снижению числа эклампсий и происходит достоверное учащение гипертензий различного генеза у женщин детородного возраста (Радзинский В.Е., 1997). В г. Москве материнская смертность от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место среди всех причин материнской смерти, составляя от 17 до 28 % в год, т.е. удельный вес гестозов оказался несколько больше, чем в целом по России (Зайратьянц О.В. 2002).
В отечественном акушерстве и патологоанатомической службе сложилась двойственная ситуация в обозначениях гестозов. С одной стороны, акушеры широко используют обобщенные термины (ОПТ - гестоз, сочетанный гестоз) для обозначения вызванных беременностью отеков, протеинурии и ги-пертензии, включая сюда и наиболее тяжелые формы - преэклампсию и эклампсию. Это находит свое отражение и при оформлении заключительного клинического диагноза при летальных исходах.
С другой стороны, патологоанатомы при составлении основного пато-логоанатомического диагноза, руководствуются четкими требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ -10), где отсутствует такое определение как «гестоз» и приводятся только нефропатии (легкая преэклампсия), преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклам-псия и виды эклампсии с детализацией во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
Это порождает взаимное непонимание и дополнительные сложности при обсуждении первоначальных причин материнских смертей на клинико-анатомических конференциях. Кроме того, патологоанатом испытывает серьезные трудности в морфологической диагностике нефропатии, преэклампсии, поскольку классические описания изменений почек, печени и матки, выполненные А.И. Абрикосовым (1957) и И.В. Давыдовским (1958), отражали знания о патогенезе токсикозов и особенностях лечения женщин в те годы. Так, в единственной капитальной монографии H.L. Sheehan, J.B. Lynch " Pathology of Toxemia of Pregnancy", изданной в 1973 году, подробно описана пато-морфология почек, печени, головного мозга при преэклампсиях и эклампсиях при весьма скромном объеме изменений в матке, без какого - либо описания плацентарного ложа и маточно-плацентарных артерий. Основные сведения о роли цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области (плацентарная площадка) и недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий эндо- и миометрия как причине гестозов получены позднее, в 80-е годы (Brosens I. et al,1972; Pijnenborg R. et al,1980;1983,1991; Sheppard B.L., Bennar J, 1981, Hustin J. et all,1983; Милованов А.П., 1990, 1999; Воло-щук И.Н.,1991). Они представлены по результатам биопсий плацентарного ложа во время кесарева сечения и практически не использовались при изучении плацентарного ложа маток на аутопсийном материалае.
Сложность патоморфологической диагностики гестозов в современных условиях обусловлена, во многом, атипичным течением различных форм гестозов, а также интенсивной терапией, длительными реанимационными мероприятиями, которые нивелируют классические патологоанатомические проявления эклампсии и преэклампсии.
Таким образом, возникла необходимость с учетом последних данных о патогенезе «гестоза», в частности патологии маточно-плацентарных артерий, изучить патоморфологию основных органов-мишеней при преэклампсии, эклампсии и пограничных состояниях для их дифференциальной патологоана-томической диагностики.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью работы является выработка патологоанатомических критериев диагностики различных видов «гестоза» при современном их лечении.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Разработать алгоритм целенаправленного исследования плацентарного ложа матки с учетом процессов инволюции матки на примере экстрагени-тальных заболеваний.
2. Выявить морфологические изменения в плацентарном ложе матки при гестозе средней тяжести.
3.Определить характер патологии органов-мишеней при преэклампсии и эклампсии в условиях современной терапии.
4.Выработать клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики преэклампсии и эклампсии в соответствии с МКБ-10, в том числе HELLP -синдрома.
5.Установить морфологические критерии дифференциальной диагностики предсуществовавшей гипертонической болезни и преэклампсии.
6. Выявить особенности патоморфоза преэклампсии и эклампсии в современных условиях.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Полученные данные имеют очевидное теоретическое значение, поскольку они характеризуют патоморфоз наиболее тяжелой акушерской патологии (преэклампсии и эклампсии) в современных условиях. Выявленные пато-морфологичекие особенности преэклампсии и эклампсии ориентируют акушеров на поиски более адекватных способов лечения этих тяжелых осложнений беременности.
В практическом отношении важно подчеркнуть необходимость дифференциальной патологоанатомической дагностики тяжелой преэклампсии с ее разновидностью HELLP - синдромом, с предсуществовавшей артериальной гипертензией, а также, с сочетанными формами гестозов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:
Полученные результаты внедрены в практическое здравоохранение в виде методических указаний МЗ РФ № 2001/93 «Принципы построения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смерти ». Схема описания маточно-плацентарного ложа используется в работе патологоанатомического отделения ГКБ №33 при патоморфологиче-ском исследовании случаев материнской смерти. Резльтаты исследования используются при подготовке лекций и практических занятий на кафедре патологической анатомии РМАПО.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. При патоморфологическом анализе случаев преэклампсии и эклампсии выявляется изменение характера повреждения органов-мишеней: вместо прежде выявляемых массивных внутримозговых, внутрипеченочных кровоизлияний в настоящее время на первое место выходят неспецифические изменения этих органов, обусловленные длительной интенсивной терапией и реанимацией.
2. Наиболее тяжелым осложнением преэклампсии и эклампсии становится ДВС-синдром, патология почек на фоне гиперперфузионных осложнений.
3. Для патологоанатомической диагностики преэклампсии и эклампсии наиболее информативным является прицельное изучение плацентарного ложа матки с оценкой полноты гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий.
4. В современных условиях существенно удлинилась продолжительность жизни от момента первого приступа судорог при эклампсии и изменилась патологоанатомическая картина преэклампсии и эклампсии в сравнении с 70-ми годами XX века.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патолого-анатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении (морфологическое исследование)"
ВЫВОДЫ:
1. В последние годы (1990 -2002гг) массивные внутримозговые кровоизлияния выявляются на аутопсиях в 3,5 раза реже при эклампсиях и в 6 раз реже при преэклампсиях, чем в прошлые годы, в то время как в 3 раза увеличилась частота субарахноидальных кровоизлияний.
2.Макроскопически отмечено трехкратное увеличение частоты кортикальных некрозов почек, кровоизлияний в надпочечники и, в меньшей степени, маесивных внутрилегочных геморрагий при сохранении относительного объема субкапсулярных кровоизлияний и крупноочаговых некрозов печени.
3. Одновременно уменьшилась диагностическая ценность изучения органов-мишеней при эклампсии и преэклампсии (почки, печень, легкие), поскольку в них превалируют изменения, обусловленные длительной реанимацией и дефектами интенсивной терапии, главным образом за счет неконтролируемого, избыточного введения жидкости и кровезаменителей.
4.0собая информационная нагрузка возлагается на изучение патоморфологии плацентарного ложа матки по предлагаемому алгоритму: прицельный анализ глубины инвазии и плотности распределения цитотрофобласта в зоне перехода эндометрия в миометрий, а также полноты гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, что возможно осуществить до 6-7 суток после родов или оперативного родоразрешения.
5.Морфологическими эквивалентами преэклампсии и эклампсии в плацентарном ложе матки являются поверхностная цитотрофобластическая инвазия, которая способствует сохранению узких просветов, эндотелиальной выстилки и эластомышечных компонентов эндо - и миометриальных сегментов бывших спиральных артерий, замедляет их перестройку в маточно-пла-центарные артерии.
6. Наиболее частым и трудно поддающимся лечению осложнением преэклампсии и эклампсии становится ДВС - синдром (соответственно 80% и 90% женщин) в стади гипокоагуляции - массивной кровоточивости из операционных ран, матки и родовых путей.
7. Особой клинической разновидностью тяжелой преэклампсии является HELLP - синдром с характерным преимущественным поражением печени, тромбоцитарного звена гемостаза, массивными субкапсулярными кровоизлияниями и некротическими очагами с финалом - генерализованным ДВС -синдромом.
8. В соответствии с МКБ -10 прэклампсию и эклампсию следует дифференцировать с предсуществовавшей до беременности гипертонической болезнью, для которой свойственны системные проявления (гипертрофия левого желудочка сердца, гипертрофия мышечной оболочки артерий, склероз, гиа-линоз стенок артериол) при достаточно полной гестационной перестройке маточно-плацентарных артерий.
9. В настоящее время, в связи с усовершенствованием методов лечения, акушерской тактики, появлением новых методов интенсивной терапии и реанимации, значительно увеличилась продолжительность жизни родильниц, ста-давших преэклампсией (свыше 72 часов после родов прожили 90% женщин) и эклампсией (свыше 72 часов после судорог- 54%) в сравнении с быстыми летальными исходами в 70-е годы (в первые 24 часа после экламптического припадка умирало 51,0% женщин).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При патологанатомическом исследовании случаев материнской смерти, в частности случаев смерти от эклампсии и преэклампсии, необходим системный подход с обнаружением и прицельным изучением плацентарного ложа матки, правильная ориентация препарата при вырезке материала и приготовлении гистологических препаратов.
2. Главный морфологический критерий диагностики преэклампсии и эклампсии — частичная или неполная гестационная перестройка как эндометри-альных, так и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий, неглубокая инвазия клеток ЦТ и МГК. При этом необходимо учитывать время сохранения клеток инвазивного ЦТ и МГК- до 5-6 суток после родов.
3. С учетом патоморфоза преэклампсии и эклампсии органами-мишенями для этой патологии по-прежнему остаются печень, почки, головной мозг.
4. В зависимости от степени тяжести преэклампсии она может быть в составе патологоанатомического диагноза основным либо фоновым заболеванием.
5. Для дифференциальной диагностики преэклампсии и предсуществовав-шей гипертонической болезни морофлогическими критериями являются системные проявления гипертонической болезни и изменения маточно-плацентарных артерий.
6. Для кодирования патологоанатомических диагнозов преэклампсии и эклампсии необходимо использовать 15 класс МКБ - 10.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Добряков, Андрей Валентинович
1. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии.,4-е издание. М.: Медицина, 1950.- С.270.
2. Абрикосов А.И. Многотомное руководство по патологической анатомии, М.: Медицина, 1957.- Т.4.- С.275 297.
3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.- Н. Новгород: издательство НГМА, 1995.- 282с.
4. Белобородое С.М. Патогенез преэклампсии. М.: Изд-во МГУ, 1998.-12с.
5. Брагина Л.Б. Диагностическое и прогностическое значение определения специфических белков беременности при позднем токсикозе беременных: Диссертация канд. мед. наук. Иваново, 1986.- 124с.
6. Бровкин Д.П. Эклампсия. М.: Медгиз, 1948.-57с.
7. Бурдули Г.Г. Репродуктивные потери: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М.,1998.- 47с.
8. Волощук И.Н. Болезни беременности // Патологическая анатомия под ред. Пальцева М.А., Аничкова Н.М., М.: Медицина 2001, т.2 ч.2.с.251-254.
9. Ганзен Т.Н. Патогенез и морфология нефропатии беременных // Архив патологии.- 1982.- Вып. 11.- С. 84-90.
10. Говалло В.И. Иммунология репродукции.- М.:Медицина, 1987.- С.240-245.
11. Гоцадзе Т.Г. Иммунологические взаимоотношения матери и плода при физиологически протекающей беременности и поздних токсикозах: автореферат диссертации канд. мед. наук. Тбилиси, 1990.-24с.
12. Грищенко В.И. Современные методы диагностики и лечения позднего токсикоза беременных.- М.: Медицина, 1977.-220с.
13. Грязнова И.М., Златовратская Т.В. Клеточный иммунитет при позднем токсикозе беременных //Акушерство и гинекология -1980- №4.- С. 26-28.
14. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней чело-века.З-е издание М.:Медицина, 1958,- Т.2.- С. 522-528.
15. Дорачиньски Г., Вечорек П. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови беременных, страдавших поздним токсикозом.//Акушерство и гинекология. -1987.- №6.- С.65.
16. Журавлев Ю.В., Лызиков Н.Ф., Новиков Д.К. Выявление циркулирующих в крови иммунных комплексов при позднем токсикозе беременных.// Акушерство и гинекология.-1982.-№3.-С. 16-18.
17. Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Эклампсия. Киев: Здоровье, 1984.-221с.
18. Ишпахтин Ю.Н. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности при токсикозах беременности. Автореферат диссертации доктора мед. наук. М., 1988.-32с.
19. Каныпина Н.Ф. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови в практике патологоанатома //Архив патологии. М-1979.- Вып.5.-С.86-90.
20. Каныпина Н.Ф. Особенности поражения почек при диссеминированном свертывании крови (к морфологии кортикальных некрозов) // Архив патологии. М. 1983 .-Вып.З-С.46-51.
21. Каныпина Н.Ф. Патоморфология эклампсии // Архив патологии 1986.-Вып.9.- С.75-79.
22. Кондриков Н.И. Заболевания женской половой системы //Патология. Руководство./ Под ред. М.А.Пальцева, В.С.Паукова, Э.Г. Улумбекова. М: ГЭО-ТАР-МЕД, 2002.-С. 528-535.
23. Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Серов В.Н. и др. Материнская смертность в Российской Федерации за 1997год, информационное письмо- М.,1998 25с.
24. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилак-тикеи лечению гестоза//Акушерство и гинекология.- 1998.-№5-С.З-6.
25. Кустаров В.Н. Линде В.А. Гестоз. Спб.:Гиппократ.- 2000г.- 160с.
26. Леденева O.A. Морфололгические изменения легких при терминальных состояниях в случаях смерти от эклампсии //Архив патологии-1980.-Вып.1-С.33-38.
27. Макарова Н.П. Синдром эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология.- 1995.-№6.-С.4-8.
28. Макацария А.Д., Мухитдинова Т.К., Мищенко А.Л., Алеев С.Н. Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатии в акушерской практике //Акушерство и гинкология.-1990.-№6.- С. 11-16.
29. Милованов А.П., Никонова Е.В., Кадыров М., Рогова Е.В. Функциональная морфология плацентарного ложа матки. //Архив патологии-1995-том 57 №2-С.81-85.
30. Милованов А.П., Шатилова И.Г., Кадыров М. Гистофизиология плацен-тарно-маточной области // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.--1997.-№2.-С.38-44.
31. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции маточно-плацентарного кровообращения //Вестн.Российской ассоциации аку-шеров-гинекологов.-1997.-№3 С. 109-113.
32. Милованов А.П., Никонова Е.В., Кадыров М., Рогова Е.В. Морфо-функциональные нарушения маточно-плацентарного кровотока при множественных миомах матки.//Архив патологии.- 1998.- №5.-С.23-29.
33. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999. 447с.
34. Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Добряков A.B., Ермошенкова Ю.Д. Системный патолого-анатомический анализ причин материнской смертности //Архив патологии.-1999.-№4.- С.26-30.
35. Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей.//Архив патологии (Приложение). 2003.- С. 36-41.
36. Милованов А.П., Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.:МИА, 2004.-393с.
37. Мустафьева H.A., Сидорова И.С., Лопухин В.О. Нарушение обмена простогландинов как патогенетический фактор позднего токсикоза беременных//Медицинский реферативный журнал, Р.Х.- 1989.-№6-с.5-13
38. Новиков Ю.И. Введение //Поздний токсикоз беременных: Сборник трудов 1-го ЛОТКЗМИ им. акад. И.П. Павлова и ИАГ АМН СССР.-Л.,1979.-с.З-5.
39. Персианов Л.С. Макацария А.Д., Мельникова А.П., Силуянова Л.Я. //Акушерство и гинекология. 1978 №11с.9-13
40. Петров Маслаков М.А., Сотникова Л.Г. Поздний токсикоз беременных.-Л.: Медицина, 1971.-216с.
41. Радзинский В.Е. Проблемы материнской смертности в мировой перспективе // Вестник акушерства-гинекологии.-1997-№2-с.5-9.
42. Радзинский В.Е. Материнская смертность в совремнном мире (по материалам 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертости, Марокко,8-14 марта 1997г) //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997-№3 с.119-122
43. Савельева Г.М., Федорова М.В.,Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность,- М: Медицина, -1991.-272с.
44. Савельева Г.М., Шалинина Р.и., Дживелегова Г.Д. и др. Принципы проф-млактики и лечения ОПГ-гестозов//Акушерство и гинекология.-1992,-№ 3,7, с.14-17.
45. Савельева Г.М.,Сичинава Л.Г., Панин О.Б. и др. Совренменные аспекты перинатологии.//Актуальные проблемы перинатологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции. Чебоксары, 1994 с.3-19.
46. Савельева Г.М. Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов //Акушерство и гинекология.-1998.-№5.-с.6-9.
47. Свешников П.Д. Электронная микроскопия цирклирующих в крови эндо-телиальных клеток при беременности,осложненной гестозом // Актальные вопросы физиологии и патологии репродуктивнй фикции женщины.-СПб.-1999-С. 404-405.
48. Серов В.В. Функциональная морфология почек //Нефрология.-Т.1.-М.Медицина,1995.-С.13-34
49. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.- М.Медицина,1987.-288с.
50. Серов В.Н., Добронецкая Д.В., Уразаев P.A. и др. Системная эндотокси-немия в патогенезе ОПГ-гестоза // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов,-1995.-Т. 1, №2.- С. 12-16.
51. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство.- М. МИА,1997.-424с.
52. Серов В.Н. эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве//Акушерство и гинекология.-1997.- № 5.- С.64-66.
53. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М. Арктоус,- 1996-222с.
54. Слепых A.C., Репина М.А., Сольский Я.П. Интенсивная терапия и реанимация в акушерской практике. Киев. Здоровье.-1981-208с.
55. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская тактика.//Акушерство и гинекология.-1998.-№5.
56. Стрижова Н.В. Некоторые дискуссионные вопросы проблемы позднего токсикоза беременных.//Акушерство и гинекология.1987.-№12.-с.60-62.
57. Строганов B.B. Усовершенствованный профилактический метод лечения эклампсии.- Д.: Изд.гос. центр. НИАГИ НКЗ СССР, 1940.-102с.
58. Супряга О.М. Артериальная гипертензия у беременных:частота,структура и пеинатальные исходы // Вестник аушера-гинеколога.-1995.-№2.-с.7-17.
59. Татарова H.A. Цито-гистохимические и функциональные особенности децидуальной оболочки при различных клинических формах позднего токсикоза беременных: автореферат диссертации канд. мед. наук.-Л.,1990.-24с.
60. Титова Г.П., Тихомирова Н.И. Тромбогеморрагический синдром в неотложной гинекологии.// Архив патологии.-1995-Вып.2-с.46-52.
61. Федорова М.Ф., Калашникова Е.П. Плацента и е роль при беременности.-М: Медицина, 1986.- 253с.
62. Фогел П.И. Активность естественных клеток киллеров при физиологическом течении беременности и позднем токсикозе беременных//Акушерство и гиекология.-1987.-№8-с.21-23.
63. Ходасевич JI.C., Хорева О.В., Абрамов A.A. Патоморфология HELLP-синдрома.//Архив патологии -1999 -№ 6.-С.41-43.
64. Хургина P.A. Многотомное руководство по патологической анатомии под ред. Абрикосова А.И. М: Медицина, 1957.- Т.4.- кн.2 С.275-297.
65. Чернокульский С.Т. Венцковский Б.М. Поздние токсикозы беремен-ных//Вопросы охраны материнства и детства.- 1994.-t.26. №8 С.46-48.
66. Ackerman М., Evans М., Eklund М. Systemic inflamatory response syndrome, sepsis and nutritional support//Clin. Of North Am.-1994.-Vol. 6.-P.321-340.
67. Adam В., Malatyalioglu E., Alvur M. et al. Plasma atrial natriuretic peptide levels in preeclampsia and eclampsia // J. Matern. — Fetal. Invest. — 1998. — V. 8. — №2. — P. 85-88.
68. Arngrimsson R., Hayward C., Nadaud S. et al. // Am. J. Hum. Genet.-1997.-Vol.61 .-P.354-362.
69. Arngrimsson R., Siguroardottir S., Frigge M. L. et al. // Hum. molecular genetics.-1999.-Vol. 8.-P. 1799-1805.
70. Aubert J., Safonova I., Negrel R., Ailhaud G. // Biochem. biophys. res. commun.-1998.-Vol.250.-P.77-82.
71. Anim-Nyame N., Sooranna S. R., Johnson M. R. et al. // Cardiovasc. Res.-2001 .-Vol.50.-P.603-609.
72. Bernstein I.M., Meger M.C., Osol G. et Ward K. Intoleranse to volume expansion: A theorized mechanism for the development of reeclampsia // Obst. Gynec. — 1998. — V. 92. — №2. — P. 306-308.
73. Bettin S., Haille H., Wenzkowski B. et al. Immunological parameters obtained from women with normal pregnancy and preeclampsia // Zentralbl. Gynacol. — 1994. — V. 116. — №5. — P. 260-262.
74. Brosens I.A. //Trophobl. Res. -1988.-Vol.3-P.61-67.
75. Brown M., Buddle M. Hypertention in pregnancy: Maternal and fetal outcomes according to laboratory and clinical features//Med.J.Aust. — 1996. — Vol. 165. — №7. — P. 360-365.
76. Beige J., Zilch O., Hohenbleicher H. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol.15.-P.503-508.
77. Beifort M. A., Grunewald C., Saade G. R. et al. // Acta Obstetr. Gynecol;* Scand.-1999.-Vol.78.-P.586-591.
78. Brown M. A., Wang J., Whitworth J. A. // Clin. exp. hypertens.-1997.-Vol.l9.-P.713-726.
79. Burrows R. F., Burrows E. A. // Am. J. Obstetr. Gyn.-1995.-Vol.173,part 1.-P.929-935.
80. Clapp J. F., Kim H., Burciu B., Lopez B. // Am. J. Obstet. Gyn.-2000.-Vol.183.-P. 1484-1488.
81. Clarkson P., Prasad N., Macbeod C. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol. 15,-P.995-1000.
82. Cooper A. C., Robinson G., Vinson G. P. et al. // Placenta.-1999.-Vol.20.-P.467-474.
83. Duvecott J. J., Cheriex E. C., Pieters F. A. et al. // Obstet. Gyn.-1995.-Vol.85.-P.361-367.
84. Douglas K.A., Redman C.W. Eclampsia in the United Cingdom // BMJ.-1994.-Nov. 26.-P. 1395-1400.
85. Freidman S.A., Taylor R.N., Roberts J.M. Pathophysiology of preeclamp sia and hypertension and pregnasy // Clinics in perinatology. 1991. -Vol.18.- P.661-682.
86. Friedman W.,Vogel M.,Unger M., Martus G. Letaler verlaus eines HELLP-syndroms // Zbl.Gynicol.-1990.-Bd 112, №14. S.925-929.
87. Girling J. Liver function tests in preeclampsia // Contemp. Rev. Obstet. Gynaecol. — 1997. — Vol. 9. — №3. — P. 207-213.
88. Godard C., Gaillard R., Vallotton M. B. //Nephron.-1976.-Vol. 17.-353360.
89. Hadden D.R. Diabetes in pregnancy // Diabetologia. — 1996. — Vol. 29. — №1.—P. 1-9.
90. Hoare C.D., Malatjalian D.A., Bradley B.W. Acute fatty liver of pregnancy. A review of maternal morbidity in 13 patients seen 12 years in Nova Scotia // Can. J. Gastroenterol. — 1994. — V. 8. — №2. — P. 81-87.
91. Inoue I., Rohrwasser A., Helin C. et al. // J. Biol. Chem.-1995.-Vol.270.-P.1430-1436.
92. Iorioi R. D., Marinoni E., Emiliani S., Villaccio B., Cosmi E. V. // Europ. J. Obstet. Gyn. reprod. biol.-1998.-Vol.76.-P.65-70.
93. Jams D., Zuspan F.P. // Manual of obstetrics and gynecology.2 ed., Toronto, 1990.
94. Jungers P., Houillier P., Charvean D. et al. Pregnancy in women with reflux nephropathy // Kidn.Int. — 1996. — V. 50. — №5.— P. 593-599.
95. Jeunemaitre X., Lifton R. P., Hunt S. C. et al. // Nature Genet.-1992.-Vol.l.-P.72-75.
96. Kim C., Vohr B., Oh W. Effects of maternal hypertension in very-low-birth-weight infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1996. — Vol. 150. — №7.—P. 686-691.
97. Kakinuma J., Hama H., Sugiyama F. et al. // Nat. Med.-1998.-Vol.4.-P.1078-1080.
98. Karpov A. U., Shmelev V. I., Okhapkin M. B. et al. // XI International conference on electrical bio-impedance.-Norvay, 2001.-P.305-308.
99. Kato N., Sugiyama T., Morita H. et al. // J. Hypertens.-1999.-Vol. 17.-P.757-763.
100. Kobshi J. // Hokkaido Igaku Zasshi.-1995.-Vol.70.-P.649-657.
101. Lenfant G., Gifford R. W., Zuzpan F. P. // Am. J. Obstetr. Gyn.-1990.-Vol.163.-P. 1689-1712.
102. Leib A., Pressman E. // The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics (Ed. by LambrowN. C., Morse A. N., Wallach E. E.).-1999.-P.112-123.
103. Lo S.S., Ferguson S.A., Lee C.P. and Cheng J.K. Pregnancy in patients requiring peritoneal dialysis // J.Obstet. Gynec. (GBr). — 1996. — V. 16. — №4. — P. 207-210.
104. Morgan T., Craven C., Ward K. // Hypertension-1998.-Vol.32.-P.683-687.
105. Newker C. Pelvic inflammory disease: a contemporary approach // Am. — Fam-Phisician. — 1996. — Vol. 53. — №4. — P. 1127-1235.
106. Orvieto R., Achiron A., Ben-Rafael Z., Hagay Z., Achiron R. // The possible role of intravenous immunoglobulin in preventing pre-eclampsia. Med-Hypotheses. 1993 Aug.; 41(2): 160-164.
107. Pijnenborg R // Trophobl. Res.- 1990.-Vol.4.-P.23-47/
108. Pouta A., Vuolteenado O., Laatikainen T. The association of plasma endothelin with clinical parameter in preeclampsia // Fin. Hypertens. pregnancy. — 1998. —Vol. 17.—№2. —P. 135-145.
109. Rachdi R., Fekih M.A., Massoudi L. et al. HELLP-syndrome. Apports pide-miologique, nosologique et prognostigue // Rev. Franc. Gyn. Obst. -1993.-Vol. 88 №4.-P. 230-235. "
110. Redman C. Eclampsia still kills//Brit.Med.J.-1988.-Vol 296.-P1209-1210.
111. Redman C., Roberts J. Management of pre-eclampsia//Lancet.-1993.-Vol.341, № 8858.-P1451-1454.
112. Roberts J., Redman C. Pre-eclampsia.More then pregnancy-inducid hyperten-sion//Lancet.-1993.-Vol. 341, №8858.-P. 1447-1451.
113. Salafía C.M., Pezzullo J.C., Chidini A. Clinical correlations of placental pathology in preterm pre-eclampsia//Placenta. — 1998. — V. 19. — №1. — P. 67-72.
114. Shaarawy M., Aref A., Salem M. and Sheiba M. Radical-scavenging antioxidants in preeclampsia and eclampsia//Int. J. Gynecol. Obstet. — 1998. — V. 60.—№2, —P. 123-128.
115. Schieve L.A., Handler A., Hershow R. et al. Urinary tract infection during pregnancy: Its association with maternal morbidity and perinatal outcome // Am. J. Public Health. — 1994. — Vol. 84. — №3. — P. 405-410.
116. Schobel H., Fischer T., Heuzer K. et al. Preeclampsia-astete of sympathetic overactivity // New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — №20. — P. 1480-1485.
117. Spickett C.M. et al. Erythrocyte glutatione balance and membrane stability during preeclampsia // Free Pradic. Biol. Med. — 1998. — V. 24. — №6. — P. 1049-1055.
118. Spargo B.N., Lichtig C., Liger A.M. // In : Hypertension in Pregnasy . Eds. H.D. LindHeimer, A.I. Katz, F.P.Zuspan. New York. - 1976. - P. 121-137.
119. Sheechan H.L. Lynch J.B. Patology of toxemia of pregnansy.-Baltimore: Williams & Wilkins. 1973r.
120. Sibai B.M. Eclampsia. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases//Amer.J/Obstet.Gynecol.-1990.-Vol.l63,№5.-P.1049-1054.
121. Sibai B.M., Ramadan M.K.,Usta E. Et.al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnansies with hemolysis, elevated liver enzymes,and low platelets(HELLP -syndrome)//Amer.J.Obstetr.Gynecol.-1993.-Vol. 169.-P 1000-1006
122. Spaanderman M. E. A., Aardenburg R., Elchart T. H. A. et al. // Europ. J. Obstetr. Gyn. reprod. biol.-2001.-Vol.95.-P.218-221.
123. Staessen J. A., Ginocchio G., Wang J. G. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol.15, suppl.4.-P. 196-344.
124. Staessen J. A., Wang J. G., Ginicchio G. et al. // J. Hypertens.-1997.-V.15, suppl.4.-P.386.
125. Tamura K., Umemura S., Sumida J. et al. // Hypertension-1998.-Vol.32,-P.223-227.
126. Van der A. et al. Mechanisms of drug transfer across the human placenta // Pharm.World SU. — 1998. — Vol. 20. — №4. — P. 139-148.
127. Yin K.N., Koh S.C., Malcus P. et al. Preeclampsia: Haemostatic status and the short-term effects of methyldopa and isradipine therapy // J. Obst. Gyn. Res. — 1998. — V. 24. — №3. —P. 231-238
128. Zamorski M. A., Green L. A. // Am. Fam. Physician.-1996.-Vol.53.-P.1595-1604.
129. Zatic J., Aranyosi J., Mihalka L. et al. // Gynecol. Obstetr. Invest.-2001.-Vol.51 .-P.223-227.
130. Zuspan F .P. // Preventing preeclampsia. N Eng. J. Med., 1993, 329,1265-1266.