Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патология органов пищеварения при хроническом описторхозе: патоморфоз, клиника, диагностика, лечение и профилактика

РГ Б ОД

- 3 ИЮП 1995

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Новосибирский Государственный медицинский институт

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ 0ПИСТ0РХ03Е: ПАТ0М0РФ03. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

на правах рукописи УДК 616.3-06:616.995.122.21-036.12-07-08-084.

ПАЛЬЦЕВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

Новосибирск. 1995

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте Научные консультанты:

Академик Российской академии медицинских наук, доктор

медицинских наук, профессор Л.Д.Сидорова

Доктор медицинских наук, профессор H.H.Озерецковская

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор П.Я.Григорьев

Доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Гичев Доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Колесникова

Ведущее учреждение - Сибирский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится " " 1995 г. в часов

на Заседании специализированного Совета при Новосибирском мед

цинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный Проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан " " 1995

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Л.А.Шпагина

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обь-Иртышский бассейн является самым крупным очагом опистор-хоза не только в Западной Сибири, но и во всем мире (Плотников H.H., 1953; Винников М.Э.. 1958; Ахрем-Ахремович Р.М., 1963; Ябло-ковД.Д.. 1979; Озерецковская H.H., 1984; Белобородова Э.И., 1991). Пораженность населения этим гельминтом достигает 35-89%, а в отдельных районах - 95%. при этом заражение местного населения происходит уже к 14-16 годам и составляет 56-59% (Завойкин В. Д. и соавт., 1975; Доронин A.B. и соавт.. 1982; Филатов В.Г. и соавт., 1983; Беэр С.А., 1985).

Интенсивная миграция населения, в том числе и за рубеж, создает реальную угрозу распространения описторхоза далеко за пределы очага при наличии в местах проживания больных природных условий. Так на один миллион уезжающих из Тюмени, ориентировочно приходилось 114 тысяч лиц, имеющих в анамнезе описторхоз (Пустовалова В.Я.. 1983). Через год после приезда в эндемичный очаг описторхоза заражается от 11,5% до 17,9% прибывших, через 1,5 года - 42%, через 5 лет - 46,7%. в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7% (Скареднов Н.И. - 1969; Филатов В.Г.- 1981; Яблоков Д.Д. -1979). Число обращений за медицинской помощью среди больных опис-торхозом в 3-5 раз выше, чем у здоровых лиц, значительно тяжелее протекают другие заболевания (Шлычков А.В. - 1990; Сергиев В. П. -1989, 1991). В то же время недовыявление описторхоза по отношению к выявленным случаям заболевания меньше, в среднем, в 15.6 раза (Сергиев В.П. - 1991). Все это приводит к значительным социально-экономическим потерям (Озерецковская Н.Н., Бронштейн A.M. -1981; Моисеенко A.B.- 1987).

Являясь системным заболеванием, описторхоз в первую очередь поражает органы пищеварения, так как они являются местами постоянного обитания паразита и путями миграции. При этом морфологические работы, посвященные изучению заболеваний печени, желчевыводящих путей, желудка выполнены относительно недавно (Зубов H.A. - 1973; Глумов П.Я. - 1981; Бычков В.Г. - 1989), а клиническое изучение патологии дигестивной системы, в основном проводилось в годы, когда описторхоз характеризовался высокой или преимущественно высокой интенсивностью инвазии (Плотников H.H. - 1953; Винников Э.М. -1958; Ахрем-Ахремович P.M. - 1963; Яблоков Д.Д. - 1979). Вследствие снижения интенсивности инвазии, широкого применения хлоксило-терапии. распространенности самолечения, ослабления реактивности макроорганизма существенно изменилось клиническое течение опистор-хоза, что весьма затрудняет своевременную диагностику и лечение.

До настоящего времени недостаточно выяснена степень поражения кошачьей двуусткой печени, желчевыводящих путей, не определена роль описторхоза в возникновении таких тяжелых поражений, как хронический гепатит, цирроз печени, а также значение его в возникновении и развитии сочетанной патологии желудка, поджелудочной железы. кишечника. Требуют дальнейшей разработки вопросы комплексной патогенетической и этиотропной терапии хронического описторхоза и ассоциированных заболеваний. Не решены задачи предупреждения обострений болезней органов пищеварения в резидуальном периоде.

Цель исследования

Целью настоящей работы являлось изучение клинических особенностей патологии печени, желчевыводящих путей, пищевода, желудка у больных хроническим описторхозом, оценка поражений органов пищеварения у лиц пожилого возраста, разработка новых, патогенетически

- 5 -

обоснованных методов диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить изменения клинических проявлений хронического описторхоза (патоморфоз), значение ведущих синдромов.

2. Уточнить роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии эзо-фагита у больных хроническим описторхозом.

3. Оценить влияние пилорического хеликобактера при гастрите В, язвенной болезни желудка на тяжесть клинических проявлений у больных хроническим описторхозом.

4. Выявить особенности клиники и течения хронических гепатитов и цирроза печени при хроническом описторхозе.

5. Исследовать клинические проявления патологии системы пищеварения у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе.

6. Разработать более эффективные схемы этиотропной и патогенетической терапии хронического описторхоза и сочетанных заболеваний.

7. Обосновать значение интегральной профилактики при инвазии, реинвазии, суперинвазии и обострении сопутствующих заболеваний при хроническом описторхозе.

Научная новизна

В работе впервые с позиций системного подхода дана комплексная оценка при хроническом описторхозе клинического, морфофункцио-нального состояния патологии пищевода, желудка, печени, желчевыво-дящих путей, обращено особое внимание на возрастные особенности патологии.

Проведенные комплексные исследования позволили получить научные Факты, которые дали возможность оценить их теоретическое и

прикладное значение.

Научная значимость

Научная значимость проведенных исследований заключается в том. что на основе изучения современной клиники хронического опис-торхоза впервые удалось описать рецидивную фазу его и в результате этого дополнить существующую классификацию.

Значение проведенных исследований представляется актуальным для врачей различных специальностей, выражается в системном анализе динамических изменений клиники хронического описторхоза, патологии системы пищеварения при нем, что позволило впервые сделать вывод о патоморфозе, как истинном, так и индуцированном, связанном. в основном, с условиями фармакотерапии, изменяющимися условиями внешней среды, иммунодепрессивными механизмами. Оптимизированы методы диагностики, рассмотрены взаимоотношения пилорического хе-ликобактера и описторхиса. что позволило выдвинуть положение о возможности более частого инфицирования слизистой оболочки желудка хеликобактерами при хроническом описторхозе. Показана особая роль супер- и реинвазии, холестаза, холангиохолецистита в возникновении и трансформации хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, цирроза печени (ХПГ, ХАГ, ЦП) дифференцио-нально-диагностическое значение иммунологических исследований, сравнительной характеристики реогепатограммы и показателей холес-татического, цитолитического синдромов при нагрузке. На основе этого разработаны схемы механизмов развития хронических гепатитов, программа дифференционально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза. Обращено особое внимание на роль дискинетического синдрома при хроническом описторхозе в развитии патологии желчевыводящих путей, пищевода, же-

лудка. Выявлен в высоком проценте случаев полипоз желудка и кишечника у лиц пожилого возраста, что требовало особой онкологической настороженности.

Полученные в ходе исследования факты позволили внести коррективы в лечение больных, как превентивное патогенетическое, с учетом основных клинических синдромов, так и специфическую химиотерапию. Разработаны новые способы патогенетической терапии гипомотор-но-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, комбинированной специфической химиотерапии хронического описторхоза.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований позволили описать современную клинику описторхоза, оптимизировать вопросы диагностики, выделив основные клинические синдромы, что окажется полезным врачу в диагностике этого гельминтоза.

Впервые дана комплексная характеристика эзофагитов при хроническом описторхозе, обращено внимание на большой процент гастроэ-зофагального рефлюкса при нем.

Простой и доступный метод исследования промывных вод желудка, примененный впервые при описторхозе, позволил выявить эозинофилию. что может являться не только косвенным признаком его активности, но и осуществлять контроль эффективности патогенетической и этиот-ропной терапии.

Показана роль одновременного исследования реогепатограммы. АсАТ, АлАТ и ЩФ при велоэргометрической нагрузке для диагностики хронического персистирующего гепатита, дифференциально-диагностическое значение содержания и соотношения эозинофилов, иммуноглобулинов класса А, Е при хроническом активном гепатите и циррозе пе-

чени.

Предложена для применения в практике программа дифференциально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза.

Итоги проведенных исследований позволили выявить большую частоту патологии желудка, кишечника (полипоз желудка и кишечника), кишечный дисбактериоз, атипичность течения язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста, что требует от врача особой онкологической настороженности. Показана необходимость определения типа дискинезии желчевыводящих путей, проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости у лиц пожилого возраста, ибо получены дополнительные сведения, позволяющие трактовать взаимосвязь описторхоза и желчнокаменной болезни.

Разработаны способы комбинированной химиотерапии, давшие возможность получить более высокие результаты антигельминтного излечения и способ лечения гипомоторно-гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, оказавший существенное положительное влияние при проведении патогенетического лечения.

Реализация работы

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику областной клинической больницы и больницы медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.

Материалы работы доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде в 1990 году, на заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества терапевтов в 1988 году и 1992 году, в Гиринском медицинском институте (КНР) - 1991 г., конференции. посвященной актуальным вопросам гастроэнтерологии в Сибирском медицинском университете (Томск - 1993), на городских на-

учно-практических конференциях - 1989, 1990, 1991, 1992, 1993. 1994 гг (г.Новосибирск). На совместных научно-практических конференциях Новосибирского медицинского института и областнои клинической больницы - 1991, 1992, 1993. 1994 гг. на научной сессии ученых Новосибирского медицинского института - 1994 г.. на научно-практической конференции института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирского медицинского института и областной клинической больницы в 1994 г., на Ассамблее "Здоровье населения Сибири" - 1994 г.

По материалам работы опубликовано 39 научных работ. Способ комбинированной химиотерапии хронического описторхоза и гипомотор-но-гипокинетической дискинезии хронического описторхоза нашел применение в областной клинической больнице и больнице медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.

Изданы методические рекомендации на тему: "Формирование органной патологии у больных хроническим огшсторхозом и его лечение".

Положения, вьиосимые на защиту

1. Клинические проявления хронического описторхоза в последние годы изменились (патоморфоз). Выявлена рецидивная фаза описторхоза, отмечено вялотекущее течение болезни, а также, наряду с ранее описанным синдромом холангиохолецистита, синдромы: гепатита, гастроинтестинальных проявлений, аллергический, панкреатопатии. дискинезии, дисбактериоза. вегето-сосудистой дистонии.

2. При сопутствующем хроническому описторхозу поражении желудка пилорическим хеликобактером. ухудшается течение заболеваний желудка, с одной стороны, и, с другой, ослабляется результативность химиотерапии хронического описторхоза.

3. Хронический описторхоз в большом проценте случаев поражает печеночную паренхиму, является причиной хронических гепатитов и циррозов печени, что раньше выявлялось в меньшем проценте случаев, вследствие недостаточной информативности диагностических методов.

4. На течение, клинические проявления, осложнения хронического описторхоза оказывает большое влияние не только интенсивность инвазии, но и возраст больных. В пожилом возрасте наблюдаются более частые и тяжелые проявления со стороны желудка (язвы, полипы), и желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь).

5. Учитывая то, что противоописторхозные химиопрепараты (хлоксил, празиквантель) имеют различный механизм действия, и эффективность их во многом зависит от длительности воздействия, состояния паразитов, была предложена принципиально новая схема лечения хронического описторхоза с использованием комбинированной химиотерапии в особенно упорных случаях, у лиц молодого и среднего возраста, без выраженных признаков поражения печеночных клеток.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 15 рисунками, 19 выписками из историй болезни. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 630 источник литературы ( 562 отечественных и 68 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В основу работы положены данные о 2157 больных, среди которых мужчин было 1475 (68,38%), женщин 682

- и -

(31,62%), 85.5% являлись лицами трудоспособного возраста. Основной массив или 74,9% был представлен пациентами с длительными сроками инвазии от 6 до 15 и свыше 20 лет. С первичной инвазией наблюдалось 17,6%, реинвазией 34,9% и суперинвазией 47.5% больных.

В условиях клиники обследовано 750 человек молодого и среднего и 310 больных пожилого возраста по специально разработанной программе.

Диагноз описторхоза был установлен на основании выявления яиц описторхисов в дуоденальном содержимом, с подсчетом их количества в поле зрения микроскопа и в фекалиях, также с определением их количества в одном грамме. С целью диагностики, а также в качестве контроля за эффективностью лечения использовался набор реагентов для иммуноферментного определения антител к описторхозным антигенам, изготовленный на Новосибирском предприятии "Вектор-биопродукт".

Выявление описторхозных антигенов в фекалиях с использованием метода тонкослойного иммунного анализа (ТИА) с аутосывороткой выполнялось по методу, разработанному в клинике инфекционных болезней Новосибирского медицинского института.

Содержание иммуноглобулинов А. М. J определялось методом радиальной иммунодиффузии (Manchlnl J.. 1965), общего иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа (Овсянникова И.Г. и соавт.. 1985: Гервазпева B.C. и соавт.. 1987). Количественная характеристика основных популяций лимфоцитов изучалась при помощи спонтанного (Е-РОК) и комплементарного (ЕАК-РОК) розеткообразования по Zen-dal М. (1972) в модификации Чередеева А.Н. (1979). Содержание "нулевых" лимфоцитов, не несущих маркеров Т и В клеток определялось по Чередееву А.Н. и соавт.(1980).

Для определения антител к антигенам Helicobacter pylori (HP)

использовался непрямой неконкурентный ИФА по Nevell D.J., Stacey A.R. (1989).

Гистологические и электронно-микроскопические исследования проводились в институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН профессором Г.И.Непомнящих и на кафедре патологической анатомии НМИ доцентом А.А.Головиной, за что мы выражаем им большую благодарность.

Использовались рентгеноконтрастные методы, ультразвуковые исследования, компьютерная томография, сканирование печени, эзофа-гогастродуоденоскопия. С целью комплексного исследования функционального и органического состояния гепатобилиарной системы осуществлялась динамическая сцинтиграфия, включающая в себя: оценку функционального состояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря, проходимости желчных путей, диагностики органической патологии желчеввделительной системы, преимущественно с меченым гепатотропным препаратом "Тс HIDA.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы оценку тонуса ее осуществляли по показателю индекса Кердо, состояние реактивности ВНС определяли по результатам глазосердечной пробы (рефлекс Даньини-Ашнера), определение межсистемных отношений выс-читывалось с помощью коэффициента Хильденбранта.

Электронно-микроскопическое исследование

Каждый образец слизистой оболочки желудка и ткани печени делился на две части. Большая часть использовалась для приготовления парафиновых срезов, меньшая нарезалась на фрагменты размерами не более 1-2 мм3 и заливалась эпоксидной смолой.

Фрагменты ткани для световой микроскопии фиксировались в те-

чение 12-24 час в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживались и заливались в парафин. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса. по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставилась ШИК-реакция.

Образцы, предназначенные для заливки в эпоксидные смолы, после 4 час фиксации в 4% растворе параформальдегида промывались в течение 30 мин в трех порциях 0,1 М фосфатного буфера Миллонига /рН 7.2 - 7,4; температура - 4°С/. Далее следовала дофиксация в 1% растворе четырехокиси осмия, приготовленном на 0,1 М фосфатном буфере Миллонига /рН 1,2-1, 4/ при комнатной температуре в течение 1.5-2 час. Затем фрагменты ткани отмывались в двух сменах буферного раствора Миллонига /рН 7.2 - 7,4/, обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации, проводились через ацетон и помещались в эпоксидные смолы (смесь эпона и аралдита).

Полутонкие и ультратонкие срезы готовились на ультратоме Tes-la (ЧССР) и L KB Ш (Швейцария). Полутонкие срезы окрашивались азу-ром П и реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировались ура-нилацетатом и цитратом свинца по Reynolds (1963) и исследовались под электронным микроскопом GEM 100 В (Япония). Бактериоскопичес-кое изучение биоптатов желудка производилось по парафиновым срезам, окрашенным по методу Гимза без дифференцировки и по Грам-Вей-герту, а также по полутонким срезам, окрашенным азуром П.

В проведении морфологических исследований использовались руководства по гистологической технике и электронной микроскоп;:,; (Вайль С.С., 1944; Меркулов Г.А.. 1969; Уикли Б., 1975).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (ш), среднего квадратичного отклонения (б), средней ошибки. Достоверность различий опреде-

лялась по критерию Стьюдента (Ь) и показателю статистической достоверности (р), коэффициенту корреляции (г) и взаимной сопряженности (с).

Результаты исследования

Изучение клинического течения, показателей лабораторных, инструментальных исследований определило возможность выделения следующих синдромов: гепатита - у 13% больных, ранее описанного холан-гиохолецистита у 87%, гастроинтестинальных проявлений у 89%, панк-реатопатии у 74%, дискинетического у 91%. дисбактериоза у 83%, аллергического у 49,7%, вегето-сосудистой дистонии у 78% пациентов. Синдромный принцип описания описторхоза позволил отразить клинические особенности и полиморфизм проявлений, выявить особенности его течения.

Синдромы редко встречались изолированно, чаще они сочетались в различных комбинациях. Наибольшее диагностическое значение имели синдромы холангиохолецистита, гепатита, дискинетический, панкреа-топатии, гастроинтестинальных проявлений, аллергический. Это связано с тем, что они отражают патологию печени, желчевыводящей системы. поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, то есть органов постоянного обитания гельминта и, расположенных на путях его миграции.

Анализ течения хронического описторхоза у 750 пациентов показал, что по частоте'проявлений они распределялись следующим образом: дискинетический у 682 больных (91%). гастроинтестинальных проявлений - у 667 (89%), холангиохолецистита - у 652 (87%). дисбактериоза у 622 (83%). вегето-сосудистой дистонии - у 585 (78%). панкреатопатии - у 555 (74%). аллергический - у 373 (49,7%) и ге-

патита у 97 (13%) человек.

Изучение клинических проявлений дискинетического синдрома с использованием современных методов диагностики, позволило сделать заключение о зависимости типа дискинезии от длительности инвазии.

В первые три года после заражения описторхозом у 86% больных наблюдался гиперкинетический тип нарушения двигательной функции желчевыводящих путей, у 11% - нормокинетический и только у 3% лиц гипокинетический (р<0,01). Как правило, гипокинетический тип моторики встречался у лиц старше 45-50 лет. Спустя 5-7 и особенно 10 лет - у 87% пациентов регистрировался гипокинетический тип дискинезии, в 6% - нормокинетический и только у 7% больных сохранялся гиперкинетический тип (р<0,05).

Весьма убедительно это прослеживалось при изучении показателей динамической гепатобилиарной сцинтиграфии. Данные исследований приводятся в таблице 1.

Таблица 1

Показатели динамической гепатобилиарной сцинтиграфии у больных хроническим описторхозом (М+т) (п = 129)

Показатели гаммасцинтиграфии

Больные хроническим описторхозом Контрольная группа Р

17,3+0,37 13,9+0,9 0.01

36,5+1,1 31. 3+1.9 0.01

25,7+0,8 23,2+1.0 0.01

23.1+1.2 14.7+1,3 0. 01

23.3+1,3 16,7+1,2 0. 01

20. 1+0. 7 21,8+0,5 0. 05

43.4+2.1 38.9+2.9 0. 05

30. 3+0. 9 23. 9+3. 1 0.05

Л /2

печени печени

¿латентное ^начальное ЖвЛЧНОГО

пузыря Тмакс желчного пузыря Т1/г желчного пузыря Процент сокращения желчного пузыря

^кишечное

макс

Как видно из представленной таблицы наиболее выраженными были показатели, отражающие накопительную, концентрационную, двигательную и сократительную функции желчного пузыря.

Патология желудка, кишечника в силу общности патогенетических механизмов их поражения объединена в гастроинтестинальный синдром, занимавший по частоте проявлений второе место. Из 667 больных -620 (93%) человек жаловались на боли, при этом в 12% случаев они локализовались в эпигастральной области и 25% - в пилородуоденаль-ной. У 520 (78%) лиц наблюдались различные желудочные диспепсические проявления и у 487 (73%) - кишечные. У 33 (5%) пациентов отмечался своеобразный симптомокомплекс. выражавшийся в неожиданно развивающемся чувстве голода, потливости, дрожи во всем теле, слабости, то есть состоянии, напоминающем демпинг-синдром. По мнению Н.Н.Озерецковской (1984) это связано с особыми инсулинконкурентны-ми взаимоотношениями между хозяином и паразитом. Сниженную массу тела имели 213 (32%) больных, при этом у 61 (29%) из них наблюдались признаки гиповитаминоза, у 23 (11%) регистрировалась анемия.

Синдром холангиохолецистита характеризовался тупыми болями в области правого подреберья у 541 (83%) больного, с характерной правосторонней иррадиацией - в шею, ключицу. Интенсивность болей зависела, как правило, от длительности инвазии. В первые три года гельминтоза они хорошо купировались спазмолитиками, в дальнейшем эффекта от их применения не наблюдалось или он был незначительным. Весьма часто регистрировались симптомы, характеризующие патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей: Кера - у 98% больных. Орт-нера-Грекова - у 94%, Мерфи - у 93%, Василенко - у 89%, Гаусмана -у 72% пациентов. В зависимости от обострения процесса определялись симптомы, связанные с сегментарными рефлюксами билиарной системы: болезненность в области точки Маккензи в 72% случаев. Боаса - 32%.

у 47% лиц наблюдалась кожная гипералгезия в зонах Захарьина-Геда справа. Для супер- и реинвазий, характеризующихся длительным воспалительным процессом в желчевыводящей системе, свойственными были симптомы Мюсси, наблюдавшиеся у 87% больных, Йоноша - у 49%, Бергмана - у 23%, Харитонова - у 21%, Лапинского - у 34% пациентов.

Синдром дисбактериоза был выявлен у 622 (83%) больных. Клинически он характеризовался следующими проявлениями: метеоризмом у 53% лиц. урчанием, вздутием живота - у 39%. дискомфортом, чувством тяжести - у 79%, болями, распиранием - у 68%, неустойчивым стулом - в 59% случаев. В зависимости от степени выраженности дисбактериоза пациенты распределились следующим образом: первая степень -латентная или компенсированная - у 39,5% больных, вторая - у 58,8% и третья - у 1.7% пациентов. У 455 (73,1%) больных он был обусловлен ассоциацией микробов, в основном повышенным содержанием факультативной условнопатогенной флоры (S.aureus. S.epldermldis и др.), затем протеем - в 16,1% случаев, дрожжеподобными грибами -4,5%, лактозонегативными эшерихиями у 1,1% лиц. Для больных дис-бактериозом было характерно нарушение иммунной системы, выражавшееся в уменьшении количества Ig А, снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов в 83% случаев (р<0.01).

Анализ течения хронического описторхоза показал, что нередко больные лечились у различных специалистов: кардиологов, невропатологов, психотерапевтов без существенного улучшения. Весьма часто это было связано с различными проявлениями синдрома вегето-сосу-дистой дистонии. выраженность которого, как оказалось, была связана с длительностью инвазии. Спустя 5 лет после заражения у 76% пациентов определялся парасимпатический тонус вегетативной нервной системы, сопровождавшийся бледностью кожных покровов, гипергидрозом, брадикардией. нередко синусовой аритмией, артериальной гипо-

тонией. краснш дермографизмом. У 23% лиц отмечались плохая переносимость яркого света, громких звуков, кардиалгия, тахикардия, субфебрильная температура, тахипное, стойкий бледный дермографизм.

Являясь местом постоянного обитания описторхисов в 30-35% случаев, а также находясь в тесных анатомо-функциональных взаимоотношениях с желчевыводящими путями, двенадцатиперстной кишкой в патологический процесс вовлекалась поджелудочная железа у 555 (74%) лиц. Основной жалобой больных была боль, которая регистрировалась у всех пациентов, преимущественно в верхней половине живота. при этом у 32% она носила опоясывающий характер, у 59% - наблюдалась в правом подреберье и у 41% лиц - в левом подреберье. Отмечалась иррадиация болей, преимущественно в левую половину шеи у 51% больных, левую лопатку - у 54%, левое плечо - у 56%. В 67% случаев боли усиливались во время или сразу после еды, что свидетельствовало о механическом препятствии оттоку секрета из поджелудочной железы. Выраженным, нередко мучительным симптомом была тошнота. констатировавшаяся у 29% больных, у .89% - отрыжка, причем у 32% с неприятным запахом, у 32% - вздутие живота, у 24% пациентов поносы, сопровождающиеся стеатореей. Все это приводило к похуданию больных, которое имело место в 33% случаев. При осмотре у 71% лиц кожные покровы и слизистые были бледными, с серым оттенком. При пальпации отмечалось вздутие живота, болезненность в точке Дежар-дена. положительный симптом Мейо-Робсона у 37% больных. При ультразвуковом исследовании в 97% случаев определялась неровность контуров поджелудочной железы, у 17% - повышение активности сывороточной амилазы.

Различные проявления аллергического синдрома выявлялись у 373 больных (49,7%). При этом кожный зуд наблюдался у 39% лиц, крапивница - у 21%. отек Квинке - у 2.3%, артралгии - у 18,7%, эозинофи-

лия - у 45%, пищевая аллергия у 17%. аллергические реакции на лекарственные препараты: в 27% случаев на прием антибиотиков, в 9.5%

- сульфаниламидов и аналгетиков. в 5.8% - витаминов и в 1,7% -транквилизаторов.

Синдром гепатита встретился у 97 (13%) человек. Проявления его были различными - от ярких, манифестных, до скрытно протекающих. выявляемых с помощью специальных диагностических исследований. Основными жалобами больных этой группы была астения, регистрируемая У 93% пациентов, плохой аппетит - у 47%, извращение вкуса

- у 11%, тошнота - у 72%. чувство тяжести в правом подреберье у 98%, метеоризм - у 95%. запоры - у 54%, кровоточивость десен и легкое появление "синяков" - у 35%, похудание - у 32% лиц. Желтуха констатировалась в 29% случаев, увеличение печени наблюдалось у 92% и селезенки у 8% больных. В анализах крови отмечалась анемия у 43% пациентов со снижением эритроцитов от 3.5 до 2.6-Ю12 /л. гемоглобина от 119 до 98 г/л, лейкопения у 37% с уменьшением количества лейкоцитов от 3,9 до 3,5-Ю9 /л, эозинофилия у 74%, повышение активности трансаминаз у 98% от 0,46 до 4.14 ммоль (ч.л.) АсАТ и от 0,71 до 6,39 ммоль (ч.л.) АлАТ. щелочной фосфатазы у 29% от 1,4 до 8,4 ммоль (ч.л.), падение протромбинового индекса у 31% от 79 до 32% (р<0,01).

Выделение и характеристика основных синдромов позволили дать описание современной клиники хронического описторхоза и сочетанных с ним заболеваний, тем самым совершенствовать диагностику, повысить результативность его лечения и вторичной профилактики.

Нами показано разное клиническое течение хронического описторхоза при первичном заражении, суперинвазии, реинвазии, а также у местных жителей и приезжего населения.

Описанные синдромы использовались для проведения дифферент!-

ального диагноза. Вместе с тем. более чем двадцатилетний личный опыт изучения описторхоза, его клинических проявлений, данные литературных источников показывают, что он претерпел существенные изменения, то есть можно считать, что происходит его патоморфоз. Ведущие симптомы, описанные различными авторами в разные годы, также изменились. Что видно из таблицы N 2.

Анализ основных показателей таблицы 2 свидетельствует, что наряду с характерными симптомами, существенные изменения претерпела интенсивность инвазии, с преимущественно высоких цифр она опустилась до низких. Этот факт отмечается многими исследователями (Озерецковская H.H.-1984, Беэр С.А. - 1989, Кузнецова В.Г. -1987 и другие). Вероятнее всего он может быть рассмотрен, как проявление естественного патоморфоза. Вместе с тем нельзя исключить влияние многолетней терапии описторхоза хлоксилом. Как показали наши исследования важную роль в изменении клинического течения описторхоза имеет индуцированный патоморфоз. Катамнестические данные о приеме восьми групп препаратов двумястами больных хроническим описторхо-зом с длительностью инвазии до 5 лет обнаружили, что такие лекарственные средства, как антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, анал-гетики использовались преимущественно без назначения врача, что наблюдалось в 67-85% случаев. Последнее несомненно может свидетельствовать об индуцированном патоморфозе. Важными факторами патоморфоза при хроническом описторхозе могут быть частая встречаемость у населения очагов хронической инфекции и сопутствующая по-лиморбидность. Проведенный анализ болезненности у жителей села в возрасте от 21 года до 30 лет показал, что двое из трех нуждались в санации зубов , один из трех - в санации миндалин, придаточных пазух носа, количество заболеваний в среднем составило 2,3 на одного человека. Кроме того исследователями отмечалось, что с

Таблица 2

Основные клинико-лаборатооные данные, характеризующие течение хронического описторхоза по различным авторам

Основные показатели авторы Наши данные

Н.Н.Плотников (1953) Р. И. Ахрем-Ахремович (1963) Д.Д.Яблоков (1972)

Интенсивность инвазии

Эозинофилия

Боли в правом подреберье

высокая, в 1г высокая кала свыше 40 тыс. яиц

80% Выраженная эо-зинофилия-65%

Выраженный Часто тупые, болевой син- Острые до дром. Прис- приступов тупы желчной печеночной

преимущественно высокая

85%

колики

Характер питания

Анемия

Увеличение печени

Повышение ЩФ после нагрузки

Повышение ACT после велоэр-гометрической нагрузки

Повышение ACT после нагрузки

Изменение иммунограммы

25%-заметное похудание

почти у всех 35%

колики. Болевой шок.

Часто пониженное

у многих

Периоды обострения сменяются периодами затишья. Возможно бессимптомное течение

Умеренное похудание

не часто

62%

Желтуха

Редко

11% 30%

0,5% 46%

Субиктерич- Очень часто ность склер

Температура 55% до 37,8° Часто субфеб- 34%-субфеб-реже 38-39" рильная. ре- рильная

же высокая 5% - до 39°

89.5%-низкая 9.3%-средняя 1.2-высокая

"Малая" эозинофилия 45%

У местного населения преимущественно олиго-симптомное течение

32%-умеренное похудание

Редко

59%

73%

71%

73%

Повышение иммуноглобулинов Е

1%

43%

31%-субфеб-рильная

0.7% - 38,5-39°

помощью иммуноблотинга удалось доказать, что трематодоз людей в странах Юго-Восточной Азии вызывается не только паразитированием описторхисов, но и гетерофиид (Сергиев В.П. - 1991). Ранее все такие заболевания считались описторхозом.

При проведении системного анализа в изучении патоморфоза хронического описторхоза была выявлена группа больных в количестве 137 (6+0,3%) человек, клиническое течение описторхоза у которой имело определенные отличия. Суть их заключалась в том. что спустя 2.5-3 месяца после лечения хлоксилом у больных, которые категорически отвергали употребление рыбы семейства карповых после проведения этиотропной химиотерапии и чувствовали себя вполне удовлетворительно, вновь появлялись жалобы, определенная симптоматика возврата болезни. При этом следует обратить внимание на то, что у наблюдавшейся группы пациентов спустя 1,5-2 месяца после проведения специфической химиотерапии яйца описторхисов не определялись. При возобновлении клинических проявлений и обострении сопутствующих заболеваний яйца начали вновь выявляться. Вместе с тем изучение клинического течения обострения процесса показало, что он имел определенные особенности. Ни в одном из 137 случаев не встречалось лихорадки выше 37.3-37,4°. не наблюдалось явлений интоксикации или они были выражены слабо. Общее состояние больных не соответствовало картине ре- или суперинвазии. Результаты лабораторных методов исследования свидетельствовали об эозинофилии 5±0,5. существенным по сравнению с контрольной группой повышением Зё Е. незначительным возрастанием ^ 3 и М и некоторым снижением ^ А (р<0,05). По данным Н. Н. Озерецковской (1976) синдром эозинофилии относится к признакам. характеризующим острую фазу паразитарных заболеваний и в патогенетическом отношении обусловлен изменением метаболической активности личиночных форм в период метаморфоза их в зрелые особи.

При этом одна из важнейших функций Jg Е заключается в том. что они обеспечивают фиксацию эозинофилов на паразитах. Еще T.E.Gibson (1953) показал, что применяя антигельминтные препараты, можно устранить зрелые формы гельминтов, что побуждает личинки, находившиеся в латентном состоянии, к продолжению метаморфоза. Между тем известно, что хлоксил действует на половозрелые особи, следовательно только они и погибали.

Вышеизложенное позволило сделать предположение, что при хроническом описторхозе не все личинки проделывают полный метаморфоз, в результате не достигают половой зрелости. В дальнейшем, в результате лечения, зрелые формы погибают, а находившиеся в латентном состоянии получают возможность развития с соответствующими клиническими проявлениями. Нами предложено называть это состояние рецидивной фазой хронического описторхоза.

Патология пищевода и желудка при хроническом описторхозе

Системный анализ, использованный в клинических исследованиях хронического описторхоза. позволил обратить внимание на частые жалобы больных на изжогу, отрыжку, срыгивание, боли за грудиной, которые в определенной мере зависели от длительности инвазии и могли свидетельствовать об эзофагите. С помощью рентгенологического, эндоскопического и рН-метрического методов нами обследовано 245 больных хроническим описторхозом. Контрольная группа была представлена 100 больными с патологией желчевыводящей системы. В результате проведенных исследований установлено, что число больных эзофагитом в наблюдаемой группе составило 85 человек (34,7%), в то время как в контрольной их было только 11%. Наиболее часто встречалась диспепсическая форма, она регистрировалась у 52.4% лиц. бо-

левая у 17,6%, в том числе кардиалгическая - у 11,4%, смешанная -у 12,7% и латентное течение - у 17,3% пациентов. При фиброэзофа-госкопии отмечалось, что окраска слизистой была бледно-розовой у 98, 5% больных, наблюдался отек - у 68%, гиперемия - у 73%, в дис-тальном отделе пищевода - у 47% определялся белый налет, у 21% находили эрозивные и у 9% пациентов язвенные дефекты (р<0,01). При гистологическом исследовании у 3 больных (1,23%) был диагностирован рак пищевода. Результаты рентгенологических исследований пищевода. проведенные 87 лицам свидетельствовали о наличии спазма в кардиальном отделе в 61% случаев, снижении амплитуды перистальтики - в 37%, регургитации бариевой взвеси в покое - в 53% и при использовании приемов, повышающих внутрибрюшное давление - у 89% пациентов. Для уточнения рН-среды в пищеводе у 73 больных осуществлено исследование внутрипищеводной рН-метрии. Изменение рН от 8,0 до 5. 5, то есть от щелочной реакции к кислой обнаружили у 54 человек или в 81%, у 19 больных была положительная проба с приемом лимонной кислоты, что свидетельствовало о щелочной природе рефлюкса.

Следовательно при хроническом описторхозе более чем в три раза чаще возникает гастроэзофагальный рефлюкс, являющийся причиной пептического эзофагита. Это должно заставлять клиницистов более тщательно собирать анамнез, а эндоскопистов и рентгенологов проводить целенаправленное обследование пищевода, особенно в эндемичном очаге описторхоза.

Среди наблюдавшихся больных число лиц с патологией желудка было высоким и составило 1757 (81.4%) человек, в том числе хроническим гастритом 1603 (74,3%), язвенной болезнью желудка 117 (5.4%) и раком желудка 37 (1.7%) пациентов. У больных хроническим описторхозом весьма редко встречались изолированные формы гастрита. чаще они сочетались с патологией двенадцатиперстной кишки.

других отделов тонкой, а также толстой кишки, с нарушением моторной функции, с аллергическими проявлениями. Сложный характер клинической картины, патогенетических механизмов приводил к статистически достоверному снижению, как базальной, так и стимулированной секреции. Изменения носили закономерный характер. Так объем сока базальной секреции составил 53,76+1,56 мл/ч (р<0,01), концентрация свободной соляной кислоты 30,84 + 1,57 ммоль/ч (р<0.01). концентрация общей соляной кислоты 42,5+1,6 ммоль/ч (р<0,01), дебит-час общей соляной кислоты 3,5+0,39 ммоль/ч (р<0.01) и после стимуляции гистамином, соответственно: 91.7+2,1 мл/ч (р<0.05), 66.2+2,53 ммоль/ч (р<0.01), 74,1+2,6 ммоль/ч (р<0,01). 9.4+0.6 ммоль/ч (р<0,01). Существенные изменения претерпевала также моторно-эваку-аторная функция, так из 270 больных нормальная эвакуация была только у 8 (3,1%), ускорение у 31 (11,4%), замедление у 17 (6.2%) и дуоденогастральный рефлюкс наблюдался у 214 (79.3%) человек. В то же время в контрольной группе, представленной больными хроническим гастритом без описторхоза нормальные показатели эвакуации составили 63,8%. Роль аллергических механизмов в поражении желудка при хроническом описторхозе показана при исследовании лейкоцитов в промывных водах желудка. Установлено статистически достоверное (р<0.01) повышение содержания эозинофилов при хроническом гастрите у больных описторхозом.

Наряду с указанными факторами поражения желудка, важное значение имело сочетанное влияние на слизистую оболочку его пилори-ческого хеликобактера и описторхиса. Обнаружено, что при хроническом гастрите В, сочетанном с описторхозной инвазией степень обсеменения пилорическим хеликобактером была в 3, 5 раза выше чем без описторхоза. Это может быть связано с тем, что в эндемичных очагах описторхоза дети в возрасте 10-14 лет в большинстве случаев инва-

зированы (БеэрС.А., 1979, Озерецковская Н.Н.. 1984). В результате можно предположить, что пилорический хеликобактер попадает на почву уже "подготовленную" описторхозом. Следовательно, с определенной долей вероятности можно допустить, что у некоторой части больных описторхозом, НР-ассоциированный гастрит может быть вторичным. Проведенные гистологические исследования показали, что у больных хроническим гастритом при описторхозе такие изменения как атрофия, кишечная метаплазия составляли 82,6+4,7%, а в контрольной группе только 68.9+5,9% (р<0,05). Особое значение имело то. что среди обследуемых лиц тяжелые Формы атрофических процессов были выявлены в 48,1+5,9% случаев, в то время, как в сравниваемой группе у 10,1+3,2%, что в 4,76 раза больше. Таким образом в возникновении и развитии гастрита при хроническом описторхозе имеют роль такие факторы, как дуоденогастральный рефлюкс, аллергия, обусловленная паразитарной инвазией, особое значение приобретает сочетанное воздействие на слизистую оболочку желудка описторхиса и пилорического хеликобактера, приводящее к грубым морфофункциональным изменениям. Высокий процент язвенной болезни желудка у больных хроническим описторхозом также можно объяснить присоединением инвазии с ее повреждающими механизмами.

Патология печени при хроническом описторхозе

Нами наблюдалось 312 больных хроническим гепатитом и 28 циррозом печени, сочетанными с хроническим описторхозом, что составило 14,46% и 1,33% от общего количества пациентов. Больных хроническим персистирующим гепатитом было 277 (88,8%) и хроническим активным гепатитом 35 человек (11,2%). Лиц молодого и среднего возраста наблюдалось 91% среди больных ХПГ, реинвазия отмечалась у 87

(31.4%) человек, суперинвазия у 131 (47,3%) и соответственно при ХАГ у 14 (40%) и у 21 (60%) и Ц.П. - у 9 (33%), и у 19 (67%) пациентов. Следовательно, наибольшее патогенное воздействие имели су-пер-и-реинвазионные процессы, что наиболее наглядно просматривалось при хроническом активном гепатите и циррозе печени. Контрольную группу составили 97 больных ХПГ и 23 ХАГ без сочетания с опис-торхозом. Анализ клинического течения гепатитов в исследуемой и контрольной группе показал существенные различия. Так. у больных при ХПГ без описторхоза не наблюдалось холестаза, геморрагических проявлений, менее выраженными были боли в правом подреберье на 12%. диспепсические явления на 11%, астеновегетативные реакции на 5%. повышение Е регистрировалось у 12% больных первой группы. Сравнительная характеристика течения ХАГ также показала определенные различия: так, желтуха наблюдалась в 54% случаев в первой группе и в 33% во второй, кожный зуд соответственно у 26% и 9%, повышение температуры тела у 18% и 8%, "заинтересованность" других' органов и систем у 100% и 53%, повышение щелочной фосфатазы у 79% и 17% исследованных. Для диагностики ХПГ при описторхозе оказалось целесообразным проведение реогепатографии в покое и после велоэр-гометрической нагрузки. Сравнительный анализ показал, что в исследуемой группе диастолосистолический индекс изменялся от 0,73 до 1,25 и в среднем составлял 0,86, при норме 0,44-0.72 (р<0,05), в контрольной группе он имел значение 0.73. Избыточное пульсовое кровенаполнение зарегистрировано у 17% лиц с хроническим опистор-хозом (р<0,05). Весьма информативными оказались результаты биохимических исследований, проведенные после нагрузки. Так. в исследуемой группе у 73% больных ХПГ наблюдалось повышение ЩФ до 1,7+0.25 ммоль ч.л. (р<0.05), АсАТ- у 71% до 0,56+0.11 ммоль/ч.л. и АлАТ до 0.84+0,12 ммоль /ч.л. у 73% пациентов. В контроле значимого повы-

шения уровня ЩФ не отмечалось, в то время как АсАТ после нагрузки возрастало у 37% до 0,68+0,12 ммоль/ч.л. и АлАТ у 41% до 0,89+0,13 ммоль/ч.л. (р<0,05). Показатели содержания общего белка и белковых фракций сыворотки крови значимой информации не имели. Следовательно. метод реогепатографии с исследованием маркеров холестаза. цитолиза. особенно после .велоэргометрической нагрузки может служить дополнительным дифференциально диагностическим тестом при ХПГ. ассоциированном с описторхозной инвазией и без нее.

В диагностике ХАГ при описторхозе весьма важное значение имели такие синдромы, как холангиохолецистита, дискинезии, панкреато-патии, гастроинтестинальных проявлений, дисбактериоза, ибо при их констатации диагноз описторхоза и сочетанной патологии органов пищеварения становился вероятным. Существенную роль в диагностике приобретало определение соотношения эозинофилов. ^ Е и Зё А. Так. в исследуемой группе у больных ХПГ эти показатели составили эози-нофилы 6+0,5. Jgk - 93+15,8 МИЕ/МЛ, ^ Е 98+9,9 КЕ/Л (р<0.01). то в контрольной группе - эозинофилы 3+0,3, ^А 365+19,4. Е -76.2+6.3 (р<0,01). соответственно при ХАГ - эозинофилы 7+1,0. Зg А - 47+17,6, ^ Е +19,7 (р<0,05) и эозинофилы 2+0,6, ^ А 515+22,8 и ^ Е 68+8,6 (р<0,05). Таким образом, при ХПГ и ХАГ, ассоциированных с описторхозной инвазией,наблюдалось повышенное содержание эозинофилов и Зё Е, в то время как содержание ^ А снижалось, обратные взаимоотношения этих показателей наблюдались в контрольной группе. Особое значение приобретала взаимосвязь между ^ Е и эози-нофильной реакцией, ибо Зё Е является фактором, обеспечивающим фиксацию эозинофилов на паразитах. Более того, при гельминтозах происходит повышенный синтез Зё Е и они считаются главным классом иммуноглобулинов, которые обеспечивают участие базофилов и тучных клеток в аллергических реакциях. Последние, как известно, являются

ведущим патогенетическим фактором при описторхозе. Особое значение это имеет при повторном поступлении антигенов паразита, и, вероятно. в трансформации ХПГ в ХАГ и Ц.П. Содержание иммуноглобулинов класса А. синтезируемых преимущественно в слизистой оболочке желчных путей, как отмечалось, значительно снижается, что приводит к неблагоприятному течению процесса в мельчайших желчных ходах, что опять же приобретает особое патогенетическое значение в развитии, как ХПГ, так и ХАГ при хроническом описторхозе.

На основании изложенного, нами предложена схема механизма развития хронических гепатитов при описторхозе.

Повреждающий фактор Opistorchis felineus, продукты жизнедеятельности

I

V

Иммунодепрессивное воздействие на организм человека

V

Образование аутоантигенов

I

V

Дальнейшее влияние на гепатоциты

i

V

Иммунное воспаление печени ->

Из представленной схемы видно, что повреждающим фактором выступает гельминт, с его плотной кутикулой, комплексом антигенов, продуктами жизнедеятельности. При этом оказывается местное механи-

г

V

Механическое и токсико-аллергическое воздействие (особенно при ре-и-супер-инвазиях) на эпителий желчевыводящей системы, мембраны гепатоцитов, сами гепатоциты

V

Хронический гепатит

ческое повреждение и общее токсико-аллергичеакое воздействие.

Сравнительный анализ течения циррозов печени показал, что при описторхозе на 60% чаще встречался аллергический синдром, на 24% -дискинетический и на 18% панкреатопатии. в 1,7 раза был выше уровень гипербилирубинемии, повышение Зё Е отмечалось у 83% и снижение Зё А у 93% пациентов. Полученные результаты исследований позволили разработать диагностический алгоритм цирроза печени опис-торхозной этиологии, заключающийся в следующем:

1. Проживание в эндемичной по описторхозу местности более 7

лет;

2. Употребление рыбы семейства карповых систематически не менее 7 лет;

3. Наличие яиц описторхисов в дуоденальном содержимом или кале;

4. Наличие сосудистых "звездочек", коллатеральных вен;

5. Расширение вен пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;

6. Гепатомегалия;

7. Спленомегалия;

8. Симптом сканирующейся селезенки;

9. Повышение уровня щелочной фосфатазы;

10. Изменения в иммунограмме (снижение Зg А и повышение Ли Е);

11. Положительные синдромы: аллергический, дискинетический. панкреатопатии. холангиохолецистита. гастроинтестинальный. дисбак-териоза.

12. При ультразвуковом исследовании, как правило, увеличение печени и селезенки (в позднюю стадию может быть уменьшение размеров печени), очаговодиффузная неоднородность, увеличение диаметра внутрипеченочных протоков, уплотнение их стенок и стенок желчного пузыря. Увеличение диаметра селезеночной вены, расширение порталь-

ной вены.

13. Морфологические изменения: как правило, смешанный (мак-ро-микронодулярный) цирроз печени.

Особенности патологии органов пищеварения и желчевыводящей системы у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе

В доступной литературе нам не удалось встретить специальных исследований, посвященных патологии органов пищеварения у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе. Из 310 наблюдавшихся пожилых больных, 291 (94%) имели длительные сроки инвазии. Для них была характерна полиморбидность, которая составляла 12,7 заболеваний на одного пациента. В структуре заболеваемости ведущее значение играла патология органов пищеварения, так хронический гастрит регистрировался у 87,2% лиц, язвенная болезнь желудка - у 22,8%, полипы желудка - у 13,6%, толстой кишки - у 9.6%. хронический калькулезный холецистит - у 27,6%, дискинезия желчевыводящих путей - у 92.5% больных. Сравнительный анализ показал, что язвенная болезнь желудка встречалась чаще, чем у больных без описторхоза более чем в 2 раза, желчнокаменная болезнь почти в 3 раза, полипы желудка в 2 раза, толстой кишки - в 2,4 раза. Существенно изменилась секреторная функция желудка: объем желудочного сока уменьшался в 2, 1 раза, продукция соляной кислоты в 2,5 раза (р<0,05). наблюдались выраженные морфологические изменения, так число атрофи-ческих гастритов было выше в 1,25 раза.

Язвенная болезнь желудка, диагностированная у 71 человека, пожилого возраста, протекала преимущественно атипично. Так. классический симптом язвенной болезни - боль - встречался только у 11% пациентов. Нередко отмечалась своеобразная триада симптомов, выра-

жавшаяся в похудании у 69, 855 больных, общей слабости - у 63.7%. головной боли - у 59.3%. При этом у 35.7% госпитализированных ли! определялась анемия, что заставляло исключать онкологические заболевания. У кардиолога лечились 35,4% больных по поводу ишемическо! болезни сердца, в то время, как это была "коронарная маска" язвенной болезни желудка при описторхозе. Заслуживало особого вниманш то. что у 67.5% пациентов язвенный дефект был случайной находкой, так как всем больным хроническим описторхозом пожилого возраста , при отсутствии противопоказаний, проводилось фиброгастродуоденос-копическое исследование. Если же оно было противопоказано , назначалась рентгеноскопия желудка. Из 48 (67,5%) больных, у которы; язвенный дефект был случайной находкой - у 31 (67,7%) язва имел; большие размеры, а у 10(21,3%) - гигантские, у 9 (19,6%) лиц дебютом заболевания было кровотечение. Фактически у каждого четвертой - 24,7% , язвенный дефект длительно не рубцевался. Тяжесть теченю язвенной болезни объясняется суммой Факторов, имеющих патогенетическое значение: атеросклеротическими изменениями в сосудах, питающих желудок и двенадцатиперстную кишку, иммуносупрессивными воздействиями паразитарной инвазии, токсико-аллергическими влияниям] гельминта и продуктов его жизнедеятельности, утяжелением процесс; при сочетании с обсеменением пилорическим хеликобактером. Из этоп отчетливо вытекает важность своевременной диагностики и лечени: описторхозной инвазии, необходимость иметь своеобразную описторхо' логическую настороженность каждому врачу, работающему в эндемично! очаге описторхоза.

Как уже отмечалось, у лиц пожилого возраста с хронически] описторхозом чаще наблюдалась желчнокаменная болезнь. Сравнитель ный анализ причин ее у 86 больных калькулезным холециститом пр: описторхозе и у 80 неинвазированных лиц показал, что избыточно

[тание в исследуемой группе составило 14%. а в контрольной 37%, жтор наследственности соответственно у 12.4% и 11,5%, беремен-)сти у пациенток 97', 9% и 98,3%. То есть существенной разницы не 1блюдалось. Вместе с тем минутированное дуоденальное зондирова-[е, динамическая сцинтиграфия, холецистография. с последующим ючетом объема желчного пузыря по формуле предложенной Поляк Е.З. .969) позволили выявить у больных хроническим описторхозом гипотетическую дискинезию желчевыводящих путей; встречавшуюся значи-¡льно чаще, чем у неинвазированных больных. Сравнительная харак-:ристика минутированного дуоденального зондирования показала, что исследуемой группе латентный период был удлинен в 1,68 раза, а в 'нтрольной группе в 1,35 раза, время опорожнения соответственно в 48 и 1,22 раза, количество пузырной желчи в 1,32 и 1,1 раза (р < 05), объем желчного пузыря в 1.4 и 1.1 раза. Показатели гаммас-нтиграфии свидетельствовали не только о нарушении двигательной якции желчного пузыря, но и его концентрационной способности, а кже секреторно-экскретарной функции гепатоцита. Таким образом жно предположить, что гипокинетическая дискинезия желчевыводящих тей, более выраженная у больных хроническим описторхозом в пожи-м возрасте, нарушение концентрационной функции желчного пузыря, креторно-экскреторной деятельности гепатоцитов, наряду с другими кторами, способствуют более частому возникновению желчнокаменной лезни.

Принципы этиотропной, патогенетической терапии больных

хроническим описторхозом и ассоциированных заболеваний

Лечение больных хроническим описторхозом складывалось из пре-нтивной патогенетической терапии, направленной на нормализацию

функции пораженных органов, проведения специфической химиотерапии, дальнейшей поддерживающей терапии. В сроки до трех лет и более после комплексного лечения наблюдалось 742 больных, в том числе 77 человк из числа получивших комбинированную этиотропную химиотерапию. Важное значение придавалось существующим синдромам.

На необходимость проведения превентивной патогенетической терапии указывалось во многих, том числе и наших работах (Яблоков Д.Д. - 1979, Озерецковская H.H.. Бронштейн A.M.- 1980, Кузнецова В.Г. - 1987 . Шлычков A.B. -1990 и другие). Всеми исследователями отмечалось повышение эффективности этиотропного лечения после назначения подготовительной терапии.

Последняя проводилась в соответствии с сопутствующими заболеваниями, с учетом основных клинических синдромов. При эзофагитах. гастритах, язвенной болезни наряду с диетотерапией назначались ан-тациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина. протонового насоса, селективные холинолитики. Особенность заключалась в том, что большее применение находил гастроцепин, так как он менее подавляет секрецию. способствует образованию слизи, не оказывает влияния на нижний пищеводный сфинктер, что имеет весьма важное значение при большей частоте гастроэзофагальных рефлюксов. Блокаторы Н2 - рецепторов использовались в 11-29% случаев из-за обнаруженного в их механизме иммуносупрессивного действия (Серебрянская М.В. - 1988), а последний, как известно, имеет важное патогенетическое значение при хроническом описторхозе. Особая роль сочетания пилорического хеликобактера с описторхисом, которая наблюдалась у 82% больных хроническим гастритом заставляла в первую очередь проводить антибактериальную терапию де-нолом, оксациллином, метронидазолом.

При лечении дисбактериоза, встречающемся в высоком проценте случаев при описторхозе, весьма полезным оказалось применение пре-

1арата СУМС-1, разработанным Новосибирским институтом клинической \ экспериментальной лимфологии.

Учитывая большую частоту и сложность лечения гипокинетической цискинезии, нами предложен новый способ ее лечения. Суть формулы «обретения состоит в том, что назначалось лечение импульсным магнитным полем: частота 20-30-40 имп/мин., в постепенно нарастающих позировках. Переключатель "индукция" в положении 3-4, интенсивность 0,21-0,30 тл.. продолжительность процедуры 5-6 минут, на <урс лечения 8-10 процедур, ежедневно или через день. Кроме того, доводилась электростимуляция правого диафрагмального нерва в импульсном режиме 2.5-5 секунд, вид тока выпрямленный или переменный. длительность процедуры 10-15 минут, на курс лечения 8-Ю процедур, также ежедневно или через день. Вместе с этим еженедельно назначались пролонгированные тюбажи 10-15% раствором сорбита на линеральной воде 150-200 мл, затем выпивался еще один стакан теп-юй минеральной воды, через 30 минут принимались 1-2 столовых ложей оливкового (или другого растительного) масла. Пациент в течение 1,5-2 часов лежал с грелкой на правом боку. Использование данного способа лечения у 85 больных показало его высокую эффективность. Улучшение клинико-лабораторных показателей зарегистрировано у 32,95+2,37% больных, без изменений у 7,05+0,7% пациентов. Ухудшение состояния не наблюдалось ни в одном случае.

Требовался дифференцированный подход при назначении истинных солеретиков из-за возможности нарушения проходимости желчевыводя-цих путей. Применяемые дозы преднизолона были адекватны активности зоспалительного процесса в печени. У 35+1,9% ослабленных больных с депрессивными изменениями иммунограммы назначалась иммуномодулиру-эщая терапия.

Проведенная патогенетическая превентивная терапия позволила

подготовить всех больных к применению этиотропного лечения, за исключением 2 (7,14%) больных циррозом печени, где степень декомпенсации процесса не позволяла этого делать.

Из 742 больных, которые находились на постоянном длительном наблюдении, 426 (57,5%) получили специфическую терапию хлоксилом и 237 (31,9%) бильтрицидом. Хлоксил назначался по пятидневной методике из расчета 0,06 мг/кг массы тела в сутки, но не более 25 граммов на курс лечения. Бильтрицид в суточной дозе 60 мг/кг массы тела, разделенный на три равные части в ночное время: в 22 часа, 2 и 6 часов. По завершении химиотерапии при продолжавшейся патогенетической терапии проводился тюбаж по Демьянову и кишечное орошение. Побочных действий при лечении хлоксилом не наблюдалось у 382 (89,5%) больных, а при терапии бильтрицидом у 215 (90,8%) человек. Проведенный анализ гельминтоцидной эффективности показал, что ан-тигельминтное излечение наступило у 312 (73,3%) пациентов при лечении хлоксилом и у 207 (87,3%) при терапии бильтрицидом. Не было излечено 144 (21,7%) больных хроническим описторхозом. Поэтому предствлялось необходимым изыскание способов повышения эффективности специфической химиотерапии.

В химиотерапии сформулирован закон достаточной дозы. Она всегда должна быть оптимальной, чтобы максимально воздействовать на болезнетворного агента (Кассирский И.А., Милевская Ю.Л., 1970). Применительно к химиотерапии описторхоза этот закон был соблюден. Высшая курсовая доза хлоксила ограничена 25 граммами препарата (Яблоков Д.Д., 1979), а применение бильтрицида в дозе 60 мг и 75 мг давало одинаковый антигельминтный эффект (Озерецковская H.H., 1987, Озерецковская Н.Н., Сергиев В.П.-1993). Представлялось необходимым изучить возможность применения различных по действию двух химиопрепаратов в комбинированном лечении описторхоза. Как извест-

о (Плотников H.H., 1962) механизм действия хлоксила связан с тем, :то он вызывает деструкцию нуклеопротеидов в клетках кишечного пителия трематод, оказывает угнетающее действие на углеводный об-[ен описторхисов. Празиквантель и его аналоги оказывают влияние на ;онную регуляцию (Баяндина Д.Г. и др.-1981). Открывая поры клеточ-:ых мембран паразита, способствуют усиленному выходу ионов кальция : нарушению вследствие этого самих клеточных мембран. Выявлено [рямое влияние его на катаболизм гликогена. Празиквантель и его .налоги считают индуктором спастического паралича гельминта.

Научные факты и клиническая практика так объясняют эффектив-:ость комбинированной химиотерапии: два или несколько лечебных редств. каждое из которых в отдельности действует на тот или иной 1ид метаболизма возбудителя или паразита, чаще губительно действу-:т на него, чем одно средство, что с большей вероятностью может [ривести к полному прекращению его жизнедеятельности. Целесообраз-юсть комбинированной химиотерапии вытекала также из того факта, [то разные возрасты паразитов, разные расы их и пол неодинаково юагируют на одно и то же химиотерапевтическое средство (Кассирс-:ий И.А.. Милевская Ю.Л.. 1970). Ярким примером эффективного изле-[ения в паразитологии являлось довольно быстрое купирование маля-даи. При этой болезни одновременно назначались разные препараты, [з которых одни (акрихин, амодиахин. хлорин) действуют на шизонт-;ые стадии плазмодиев, а другие препараты (хиноцид. примахин) -уничтожают самые устойчивые стадии - тканевые, ответственные за удаленные рецидивы болезни.

В связи с вышеизложенным нами была разработана схема этиот-юпного лечения больных хроническим описторхозом двумя антигель-1ИНТНЫМИ препаратами - хлоксилом и празиквантелем (бильтрицидом). 1ечение двумя антигельминтиками проводилось больным, которые не

имели сердечной, легочной, печеночной, почечной недостаточности. До назначения химиопрепаратов проводились в обязательном порядке следующие исследования: общий анализ крови, определение числа тромбоцитов, анализ мочи, определение уровня сахара крови натощак, записывалась ЭКГ, проводилась флюорография, исследовались - активность АсАТ, АлАТ. ЩФ. общий белок и белковые фракции сыворотки крови, холестерин, бета-липопротеиды, протромбин сыворотки крови, АКТ, содержание амилазы сыворотки крови, диастазы мочи, определение общего билирубина и его фракций, желудочный сок. эхолокация органов брюшной полости, иммуноглобулины А. М, Е , ЦИК, показатели клеточного иммунитета, эзофагогастродуоденоскопия, сканирование печени. По показаниям - назначались другие виды исследований.

Перед проведением специфической химиотерапии осуществлялась превентивная патогенетическая терапия до купирования проявлений основных клинических синдромов. Хлоксил назначался по 5-дневной методике из расчета О,06 мг/кг массы тела в сутки, но не более 25 граммов на курс лечения. На 6 день утром осуществляли тюбаж по Демьянову и кишечное орошение, после чего в 22 часа - 2 ч - 6 часов назначали бильтрицид в дозе 60 мг/кг массы тела. После окончания курса дегельминтизации продолжали медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию функции желчных путей в зависимости от показаний.

Таким образом, сущность предложенного способа заключалась в следующем:

1. В зависимости от проявления синдромов хронического опис-торхоза назначалось превентивное патогенетическое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

2. Как средство патогенетической терапии на подготовительном этапе лечения и на фоне приема двух антигельминтных препаратов ис-

зльзовались эффекты микроволновой терапии: антиаллергический, эотивовоспалительный. антиспастический, трофический.

3. Последовательно назначались два антигельминтных препара-1. вначале хлоксил, затем празиквантель (бильтрицид).

4. После проведения хлоксило - и - бильтрицидо - терапии на-зду с тюбажами. использовались приемы увеличения пассажа желчи и отечного содержимого, в том числе и с применением магнитотерапии импульсным магнитным полем (АВИМП), с электростимуляцией правого

лафрагмального нерва.

Лечение комбинированной специфической химиотерапией нами роведено у 77 больных хроническим описторхозом. При этом раннее пецифическую химиотерапию не получали 5 больных (6,5%), 1 курс роводился 23 пациентам (29.9%), 2 курса - 37 (43%) и 3 курса - 12 ольным (15,6%). При этом реинвазию можно было предполагать у 19 еловек (24,6%). У остальных следовало полагать, что предыдущая имиотерапия оказалась неэффективной. Каждому пациенту была изло-ена суть предстоящей химиотерапии. После тщательного обследования сем больным проводилась подготовительная патогенетическая терапия учетом основных клинических синдромов. Средняя длительность под-отовительной терапии составила 17±2 дня. Затем назначалось этиот-опное лечение по описанной методике.

Нами изучены побочные действия при лечении хлоксилом, пра-иквантелем и комбинированной химиотерапии. Результаты приведены в аблице 3. При этом следует отметить, что побочных реакций при роведении комбинированной химиотерапии не наблюдалось у 62 боль-ых или в 88,1% случаев.

Что касается побочных действий, которые наблюдались после роведения химиотерапии двумя препаратами, то они существенно не тличались от такового при лечении одним препаратом. Несколько вы-

ше были показатели изменений ЭКГ - на 0,73% больше, чем при леч нии только хлоксилом, повышение температуры - на 0,7%, боли в пр, вом подреберье - также на 0,7%, кожный зуд - на 1,6%, изменен: АсАТ и Ал АТ - на 0,8%.

Таблица 3

Побочные действия хлоксила, бильтрицида и комбинированной химиотерапии в процентах

Симптомы Хлоксил Бильтрицид Хлоксил

11=246 п=237 и биль-

трицид

П=77

Головная боль 13,4 21,4 19.3

Головокружение 11,9 19.4 20. 1

Слабость 16,4 15.7 17,2

Сонливость 4,5 2,0 3,4

Гиперемия лица 16,7 16,8 ' 15,9

Чувство жара 11,3 12,9 13.3

Повышение температуры 7,9 9,0 9,7

Боли в области сердца 3,4 2.5 3.7

Учащенное сердцебиение 1,2 1.5

Изменения ЭКГ 2,9 2.0 3.2

Боли в правом подреберье 14,9 11.7 15,6

Боли в эпигастрии 11,3 9.5 10,6

Тошнота 17,5 6.3 19,7

Диарея 2,0 2,5

Кожный зуд 19,9 17.1 21,5

Крапивница 17,3 11,3 17,5

Боли в суставах 11,7 7.9 10,9

Изменение АсАТ. АлАТ 5.9 1.2 6.3

Невыраженный характер побочных явлений объяснялся тщательной лготовительной терапией, постоянным активным наблюдением во вре-I химиотерапии и необходимой коррекцией наступавших патологичес-[х изменений. Бильтрицид, как нетоксичный препарат, назначался 1ми вторым, после хлоксила. проведения тюбажа, кишечного ороше-

[Я.

Обследования, проведенные через 4,9 месяцев и год, показали, 'о только у 2 человек, что составило 2,6%, терапия двумя препара-.ми не привела к антигельминтному излечению. В то же время и у :х отмечалось снижение интенсивности инвазии. Эффективная анти-льминтная терапия составила 97,4%.

Следовательно, проведенное нами впервые этиотропное лечение шического описторхоза двумя химиотерапевтическими средствами на не предварительной и последующей патогенетической терапии позво-ло установить высокую эффективность этого метода. Оно дало зна-тельно лучшие результаты, чем терапия одним препаратом - хлокси-м или бильтрицидом. Хороший лечебный эффект был получен даже у х пациентов, которые в разные сроки принимали раздельно хлоксил и бильтрицид. Осуществлена необходимая коррекция побочных явле-й. Их частота при комбинированной химиотерапии не была выше той. торая наблюдалась при лечении одним препаратом.

Таким образом, разработанная нами методика комбинированной миотерапии хлоксилом и бильтрицидом при подборе показанных боль-х может быть методом выбора при хроническом описторхозе.

Важное значение придавалось интегральной профилактике хро-ческого описторхоза и ассоциированных с ним заболеваний. Она ключалась в постоянной работе по гигиеническому воспитанию насе-ния: пациентам объяснялась опасность загрязнения водных источни-

ков. почвы, особенно вблизи водоемов, а также употребление в пищ} сырой и не достаточно обработанной термически или солением рыбь семейства карповых. Главная задача заключалась в активном выявлении самого хронического описторхоза, заболеваний, вызванных непосредственно описторхозной инвазией, а также ассоциированных с паразитарной патологией. Ибо только при раннем выявлении описторхоза. возможно эффективное излечение, а вместе с этим и восстановлена качества жизни.

Применяемая нами синдромная диагностика позволила определить кратность посещения врача при преимущественном поражении то; или иной системы, с тем чтобы своевременно диагностировать эффективность проведенной специфической химиотерапии, уточнить не проИ' зошло ли рецидива заболевания, предупредить возможность обострени: этиологически связанных заболеваний, ассоциированной патологии, связи с этим нами разработана схема профилактического наблюдени за больными хроническим описторхозом в резидуальном периоде.

Следовательно осуществление интегральной профилактики пр хроническом описторхозе предполагает определение состояния здо ровья каждого пациента, поступающего под наблюдение как в начале так и в резидуальном периоде, выяснение причин, вызывающих обост рение заболевания, эффективного устранения их, проведения необхо димых обследований и внесения коррективов в лечение, а также пре дупреждений реинвазий.

ВЫВОДЫ

1. Клиника описторхоза в последние годы претерпела существе* ные изменения: отмечается преобладание вялотекущих, олигосимпта ных форм, без выраженной лихорадки, эозинофилии, анемии, спленоме

лии. в меньшем проценте случаев наблюдается снижение массы тела, ■о можно рассматривать, как проявление естественного и индуциро-.нного патоморфоза.

2. У 15.8% больных хроническим описторхозом обнаружена пато-гия печени (в 81.4% случаев - хронический персистирующий гепа-:т. в 10.4% - хронический активный гепатит и в 8.2% - цирроз пени) .

3. Развитие активного воспалительного процесса в печени при юническом описторхозе. трансформация хронического гепатита в :рроз печени во многом зависели от частоты последующих супер - и ¡инвазий, длительности течения описторхоза, выраженности синдро->в: аллергического, дискинетического, холангиохолецистита и причинения инфекции.

4. Среди обследованных больных хроническим описторхозом с социированной патологией органов пищеварения выявлены синдромы скинезии желчевыводящих путей в 91% случаев, холангиохолецистита 87%. гепатита - 13%, гастроинтестинальных проявлений - 89%. :сбактериоза -83%, вегетососудистой дистонии - 78%, панкреатопа-:и - 74% и аллергический у 49.1% лиц.

5. В клиническом течении хронического описторхоза выделена :цидивная фаза, встречавшаяся у 6±0.3% больных, после проведенной [ецифической химиотерапии хлоксилом.

6. У 37,4% больных хроническим описторхозом выявлен пепти-¡ский эзофагит, обусловленный нарушением моторно-эвакуаторной ютемы органов пищеварения, в частности гастроэзофагальным реф-жсом.

7. Ассоциация описторхозной инвазии с пилорическим хелико-1Ктером определяет более тяжелое клиническое течение гастритов и (венной болезни желудка, характеризующихся торпидностью и атипич-

ностью. увеличением сроков патогенетической и этиотропной терапии, выраженными изменениями в слизистой оболочке желудка, проявляющимися снижением базальной и стимулированной секреции, нарушением моторной функции, повышением степени обсеменения пилороантрального отдела хеликобактером, более частом развитии атрофических изменений.

8. Особенностью клинических проявлений хронического описторхоза и сочетанной патологии органов пищеварения у лиц пожилого возраста является большая частота и выраженность дискинетического синдрома по гипомоторному типу, дисбактериоза. холангиохолецистита: при этом у них чаще диагностируется желчнокаменная болезнь. Изменения со стороны слизистой оболочки желудка характеризуются большей частотой атрофических изменений; полипы желудка выявлялись у 13.6% больных, кишечника у 9,6%, отмечалось атипичное течение язвенной болезни желудка.

9. Разработанный нами способ комбинированной химиотерапии описторхоза двумя последовательно назначаемыми препаратами (хлок-силом и празиквантелем) с предварительным и последующим патогенетическим и симптоматичесним лечением, обеспечивает повышение эффективности антигельминтного излечения до 97,4%.

10. Использование в комплексной терапии хронического описторхоза импульсного магнитного поля, фарадизации правого диафраг-мального нерва, пролонгированных тюбажей по Демьянову обеспечивает выраженный терапевтический эффект (92.95+2,37%) при лечении гипо-моторных нарушений желчевыводящей системы.

11. Эффективность лечения хронического описторхоза и соче-танных заболеваний во многом определяется ранним выявлением инвазии с использованием иммуноферментных, овоскопических методов, исследований дуоденального содержимого и фекалий, с уточнение!^

'епени поражений печени, желчевыводящих путей, других органов пи-гварения и современных методов диагностики (биохимических, имму-)логических, эндоскопических, цитологических, ультразвуковых, ра-юизотопных). адекватной химиотерапией хлоксилом и празикванте-;м, а также средствами патогенетического и симптоматического ле-шия, купированием основных клинических синдромов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики описторхоза в эндемичных оча-IX (бассейны рек Обь. Иртыш. Томь) при любой симптоматике, свиде-!льствующей о заболевании органов пищеварения, рекомендуется не-[нократное исследование дуоденального содержимого и фекалий на личие описторхисов и использование иммунологических методов ди-'ностики, выявляющих присутствие антигена описторхиса и антител к му в организме человека.

2. Выбор антигельминтной химиотерапии, патогенетического и :мптоматического лечения определяется интенсивностью и длитель-стью инвазии, стадией болезни, характером поражения гепатобили-ной системы (холангит, холецистит), степенью вовлечения в пато-гический процесс печеночной паренхимы (ХПГ, ХАГ, Ц.П.), выражен-стью сочетанной патологии (поджелудочная железа, желудок, кишеч-к), наличием осложнений в виде воспалительного, аллергического, скинетического и других синдромов.

3. Из средств антигельминтной терапии предпочтительнее при-нение празиквантеля, который оказывает выраженное действие на ловозрелые и молодые формы описторхисов. отличается меньшей ток-чностью; при лечении хлоксилом чаще наблюдаются рецидивные формы болевания. При рецидивной форме хронического описторхоза эффек-

тивнее использовать комбинированную терапию (вначале хлоксилом затем празиквантелем). после предшествующего противовоспалительно го, десенсибилизирующего, метаболического и симптоматического ле чения.

4. При упорных, не поддающихся лечению хлоксилом или пра зиквантелем случаях заболевания описторхозом у лиц молодого среднего возраста, без признаков поражения печеночных клеток, ре комендуется проведение комбинированной специфической химиотерапи: (последовательное назначение хлоксила и празиквантеля).

5. У лиц пожилого возраста, страдающих хроническим опистор хозом, рекомендуется проведние щадящих методик лечения антигель минтными препаратами, средствами патогенетической терапии, а такж тщательное обследование органов пищеварения для выявления сочетай ной патологии.

- 47 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ультраструктурное проявление иммунного воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом описторхозе //Всесоюзный съезд патологоанатомов. Тез. докл.-1983, с.93-94 в со-1вторстве (Г.М.Вакулин).

2. Тонкослойный иммунологический анализ с аутосывороткой в циагностике хронического описторхоза. //Мед.паразитол. и парази-гар.болезни,- 1987- N 5 - с.29-31 в соавт. (В.Г.Кузнецова, И.В.Ку-това. В. Ф.Буйкин).

3. Клиника последствий хронического описторхоза и вопросы их слассификации. //Паразитарные болезни человека Западной Сиби-эи.Сборник докладов. - Омск - 1987 - с.95-103 в соавт. ( В.Ф. Буй-син. В.Г.Кузнецова).

4. Синдромальная диагностика в клинике хронического опистор-соза. //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболева-1ий. Матер, науч. - практ. конф. - Новосибирск - 1987 - с.166-167.

5. Дифференциальная диагностика хронической дизентерии и эн-'ероколитического хронического описторхоза. //Новые методы диаг-юстики, лечения и профилактики заболеваний. Матер.на-'ч.-практ. конф. - Новосибирск- 1987 - с. 173-174. в соавт. (Н. Н.Зо-¡ина, М. Б. Боголепова, В. Ф. Буйкин и др.).

6. Течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш-:и у перенесших хронический описторхоз. //Научные основы оздорови-■ельной работы при гельминтозах и некоторых арбовирусных инфекци-:х. Сб.науч. трудов. - Омск - 1989 - с. 104-107.

7. Клиника и лечение панкреатита у больных хроническим опис-орхозом. //Новые методы диагностики, лечения и профилактики завоеваний. Тез.докладов II научно-практической конференции врачей. -

- 48 -

Новосибирск - 1990 - с.152-153.

8. Особенности клиники и лечения панкреатита у больных хрони ческим описторхозом. //Четвертый всесоюзный съезд гастроэнтероло гов. Матер, съезда - Москва - Ленинград - 1998 - с.371-372.

9. Патоморфоз микрофлоры кишечника при хроническом описторхо зе. //Психолого-деонтологические аспекты и новые направления гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Матер.конф. - Смоленск - Моек ва - 1991 - с. 100-101.

10. Патогенез поражения желудка и двенадцатиперстной кишк при хроническом описторхозе //Мед.паразитол. и паразитар. болезн - 1991 - N 5 - с.23-24 в соавт. (А.Е.Сердюков. В.М.Большаков В.Г.Кузнецова и др.).

И. Особенности гастродуоденальной патологии у больных хрони ческим описторхозом, как критерий клинической диагностики инвази //Мед. паразитол. и паразитар. болезни - 1991 - N 5 - с. 25-26 в со авт. (А.Е.Сердюков, В.М.Большаков).

12. Лазеро - и - магнитотерапия в комплексном лечении язвен ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Новые методы ди агностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Тез. докл. науч. - практ. конф. - Новосибирск - 1992 - с.75-77 в со авт (Е.И.Мигуськина, Т.А.Масленникова, Н.А.Пятибратова и др.).

13. К вопросу о диагностике хронического описторхоза //Новь методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоох ранении. Матер, докл.науч.- практ.конф. - Новосибирск - 1993 с.81-82 в соавт. (Е.И.Мигуськина, Т.А.Масленникова. Н.А.Пятибратс ва и др.).

14. Системный подход в изучении патоморфоза и лечения хрони ческого описторхоза - Там же - с.83-84.

15. Симбиоз бактерий, паразитов и патоморфоз описторхоза

Там же - с. 85-86.' в соавт. (Е. И. Мигуськина, Т. Л.Овчаренко, Н.А.Пя-тибратова).

16. Классификация диспепсического синдрома при хроническом описторхозе как отражение системного подхода к диагностике и лечению // Актуальные вопросы клинической медицины. Тез. докл.науч.-практ. конф. - Новосибирск - 1993 - с.61-63.

17. Системный подход в изучении описторхоза //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тез. докл. третьей научно-практической конф. врачей. - Новосибирск - 1993 - с.245-246 в соавт. (Л.Д.Сидорова).

18. Некоторые вопросы патоморфоза при описторхозе. - Там же -с. 246-248.

19. Клиника и патоморфоз хронического описторхоза //Развитие идей акад.В. X.Василенко в современной гастроэнтерологии. Сб. статей к 96-летию со дня рождения - Москва - 1993 - с. 21-23.

20. Дуодениты и дуоденостазы при хроническом описторхозе //Непроходимость кишечника. Матер, конф. - Новосибирск - 1993 -с. 48-49.

21. Проблемы описторхоза с позиций системного подхода //Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 1993 - N 1 - с. 95-100 в соавт.

(Л.Д. Сидорова)

22. Диагностика и патогенетическое значение дискинезии желчных путей при хроническом описторхозе //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Матер.науч.- практ. конф. - Томск - 1993 - с. 144.

23. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у пожилых при хроническом описторхозе //Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии. Матер, науч. конф. - Москва - Переделкино - 1994 с. 112-113.

24. Эволюция учения об описторхозе //Новые методы диагноста-

ки, лечения и менеджмента в здравоохранении. Матер, докл.на; но-практ.конф. - Новосибирск - 1994 - с.42-44.

25. Современное состояние проблемы гастрита и ее особенно! в эндемичном очаге описторхоза. Там же с.51-52 в соавт. (Е.И.! гуськина. Т.А.Масленникова, H.A.Пятибратова).

26. Состояние вегетативной нервной системы у больных язвен] болезнью двенадцатиперстной кишки и при сочетании с описторхоз! - Там же - с.53-54.

27. Клиника, лечение хронического описторхоза у пожилых //, туальные вопросы современной медицины. Тез.докл. четвертой на; но-практ.конф. врачей - Новосибирск - 1994 - с.119-121.

28. К вопросу о лечении желчнокаменной болезни и особенно! при сочетании с описторхозом. - Там же - с.131-133 в соа: (Л. Д. Сидорова).

29. Патоморфоз описторхоза //Мед.паразитол. и паразитар. лезни - 1994 .- N 1 с.29-33 в соавт. (А.Е.Сердюков, В. Г. Кузнецо Г.Ф.Белов).

30. Сложности диагностики и лечения хронического описторх //Современные проблемы и методологические подходы к изучению вл ния факторов производственной и окружающей среды на здоровье че века. Тез.докл.республ.конф. - Ангарск - 1994 - с.246-247.

31. Клинические особенности и лечение хронического опистор за //Применение энтеросорбента СУМС-1 в клинической практи Докл.науч.- практ.конф. - Новосибирск - 1994 с.17-19.

32. Описторхоз как системное заболевание //ПерспектиЕ проблемы в гастроэнтерологии. Тез.докладов - Москва - 19Е с.166-167.

33. Комплексная терапия и иммунный статус больных хроничес описторхозом //Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибир

- Новосибирск - 1994 - с.111.

34. Клинико-патогенетические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетании с описторхозом //Мед. паразитол. и паразитар.болезни.- 1994 - N 4 - с.14-18 в соавт. (Л.Д. Сидорова)

35. Клинико-морфологические особенности, диагностика, лечение патологии печени при хроническом описторхозе //Новые методы диагностики. лечения заболеваний и управления в медицине. Матер.науч. -практ. конф. - Новосибирск - 1995 - с.122-123 в соавт. (Л.Д.Сидорова, Д. Л. Непомнящих).

36. Эпидемиологические особенности описторхоза в Новосибирской области. - Там же - с.124-125 в соавт. (Е.И. Мигуськина, Т.А.Масленникова, Т.Л.Овчаренко).

37. Этиология, диагностика, лечение желчнокаменной болезни и особенности при сочетании с гельминтозами. - Там же - с.126-127 в соавт. (А. В. Сасин, С. Г. Пальцева).

38. Клинико-морфологическая диагностика хронических гепатитов,- Там же - с. 128 в соавт. (А.К. Ананко, Д. Л.Непомнящих, Е.И.Мигуськина) .

39. Дифференциальная диагностика болевого синдрома при гастроэнтерологических заболеваниях //Боль и ее лечение - 1995 - N 1 -с. 23-26.

МИАЦ управления здравоохранения администрации Новосибирскои области Тираж 60 экз., печатных листов - 2.