Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патологические реакции горя в позднем возрасте (клиника, динамика, психосоциальная реабилитация)

Актуальность исследования

За последние годы в отечественной литературе все чаще из недифференцированной группы психогенных депрессий выделяются патологические реакции горя или реакции тяжелой утраты, которые развиваются в ответ на смерть близкого человека («значимого другого») [Зеленое В.В., Анисимова JI.M., 1999; Цубрович А.В., 1999; Андрющенко А.В., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Никишова М.Б.,2000,2001]. Потеря объекта многолетней привязанности в силу неразрешимости и необратимости тяжелого психотравмирующего воздействия рассматривается в качестве катастрофического стрессового события, затрагивающего сферу индивидуальных личностных ценностей [Василюк Ф.Е., 1991; Ениколопов С.Н., 1998; Андрющенко А.В., 2000; Никишова М.Б., 2001; Mazure К.М. et al., 1995; Parkes С.М., 2002]. Некоторые исследователи считают возможным объединение психогений жизнеопасных ситуаций с психогениями, связанными с тяжелой утратой, отнесение их к посттравматическим стрессовым расстройствам, т.к. потеря объекта привязанности может иметь для личности особую значимость, порой превышающую степень угрозы физическому существованию [Андрющенко А.В., 2000; Волошин В.М., 2000; Чуркин А.А., Касимова J1.H., 2001]. Важно то, что тяжелая утрата может стать причиной развития большого количества психических и физических расстройств, оказать существенное влияние на качество жизни, уровень социального функционирования [Parkes С.М., 2002].

Об актуальности проблемы свидетельствуют развернувшаяся в последние годы в зарубежной литературе дискуссия, направленная на создание согласованных критериев травматической реакции горя или патологической реакции тяжелой утраты, а также предложения по выделению данных состояний в отдельную диагностическую категорию [Prigerson H.G., Shear М.К., Jacobs S.C. et al., 1999; Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al., 2000; Starzomska M., 2002].

Многие исследователи в своих работах намеренно ограничиваются молодым и средним возрастом пациентов, перенесших утрату близких, полагая, что утраты в позднем возрасте переносятся легче [Zisook S., Shuchter S., 1991; Prigerson H. et al., 1995; Byrne G.J., Raphael В., 1997]. Этот период жизни вообще определяется как «время утрат»: потеря близких людей, социального статуса, физического здоровья [Концевой В.А. и др., 1997; Clayton P.G., 1975; Palmore Е., 1980; Post F., 1985; Achte К., 1986; Bennett K.M., Morgan К., 1992; Alexopoulos G.S., 2001]. В то же время авторы, занимающиеся исследованием депрессий в позднем возрасте, единодушно отмечают наклонность к затяжному, хроническому течению депрессивных расстройств [Achte К., 1986; Смулевич Н.А., 1989].

При изучении реакций тяжелой утраты в позднем возрасте наряду с типичными проявлениями депрессивных расстройств отмечен фактор инвалидизации, определяемый как «бремя болезни» [Prigerson H.G. et al., 1995, 1997]. Такие пациенты, особенно с невыраженными, субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами, преобладают в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях [Вертоградова О.П., 1987; Степанов И.Л., 1991; Михайлова Н.М., 1996], где подобные состояния воспринимаются врачами общей практики как закономерная реакция личности на неблагоприятные жизненные события. Эти состояния не получают адекватной оценки и соответственно и лечения [Alexopoulos G.S., 2001; Wiles R. et al., 2002].

Именно поэтому для более четкой клинической дифференциации необходимы дальнейшие исследования психопатологической структуры, динамики, исходов депрессивных состояний, связанных с утратой близкого в позднем возрасте. Важным также является определение основных факторов, которые могут служить прогностическими критериями возникновения и исходов данных состояний, что необходимо для предупреждения формирования тяжелых или затяжных форм.

Нуждаются в уточнении и дальнейшей разработке принципы терапии и социальной реабилитации таких пациентов, которые помимо своевременности и адекватности должны носить гуманный смысл, проводиться в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях [Краснов В.Н., 2001].

Цель исследования :

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики патологических реакций горя в позднем возрасте, направленное на совершенствование диагностики, повышение качества и эффективности психосоциальной помощи при данных состояниях. Для достижения указанной цели решались следующие задачи.

Задачи исследования :

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей и динамики патологических реакций горя в позднем возрасте.

2. Выявление основных факторов, способствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте.

3. Изучение стратегий преодоления пациентами исследуемых состояний для оптимизации подходов к терапии и реабилитации.

4. Разработка принципов и тактики психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

Научная новизна:

Впервые на репрезентативном материале изучены клинические особенности и спонтанная динамика патологических реакций горя в позднем возрасте, выражающаяся в последовательной смене этапов (этап непрерывно-стабильных проявлений - этап непрерывно-волнообразных проявлений - этап периодических проявлений). Впервые выявлены особенности стратегий совладания больных с патологическими реакциями горя, в частности выделена и изучена религиозная стратегия совладания. Определены основные факторы (личностные особенности, особенности характера супружеских взаимоотношений), способствующие развитию патологических реакций горя в позднем возрасте. Разработаны принципы психотерапии и психосоциальной реабилитации таких пациентов.

Практическая значимость и внедрение :

Результаты исследования способствуют решению диагностических задач, возникающих при клинической квалификации патологических реакций горя в позднем возрасте, позволяют прогнозировать их возникновение, развитие и исходы. Разработаны принципы и тактика психотерапии, психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте. Показана роль и значение кабинета психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи территориального центра социального обслуживания населения в своевременной диагностике, терапии и реабилитации больных с указанными состояниями. Результаты работы внедрены в практику диагностики, терапии и реабилитации лиц с патологическими реакциями горя в позднем возрасте в Московском территориальном центре социального обслуживания «Сокольники», в городской поликлинике №149 г. Москвы, в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1. Патологические реакции горя в позднем возрасте являются особо структурированными психогенными депрессивными расстройствами, возникающими в ответ на смерть близкого человека. Формальная диагностика патологических реакций горя в зависимости от степени их тяжести, продолжительности, этапа развития соответствует таким рубрикам МКБ-10 как «Депрессивный эпизод», «Хронические аффективные расстройства», «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации».

2. Клинико-динамические особенности патологических реакций горя в позднем возрасте выражаются в последовательной смене этапов: 1. этап непрерывно-стабильных проявлений; 2. этап непрерывно-волнообразных проявлений; 3. этап периодических проявлений. Этап непрерывно-волнообразных проявлений реакций горя может трансформироваться в патологическое развитие личности.

3. На этапе непрерывно-стабильных проявлений преобладающим типом психогенных депрессивных расстройств являются тоскливые (меланхолические) эндогеноморфные депрессии (65% наблюдений). Второе место по частоте занимает истеро-депрессивный тип психогенных расстройств (21,7%), третье - тревожно-депрессивный тип (13,3%). В конце этапа непрерывно-волнообразных проявлений и главным образом на этапе периодических проявлений реакции горя типологические различия сглаживаются.

4. Основными факторами, способствующими развитию патологических реакций горя в позднем возрасте, являются преморбидные личностные особенности в виде психастенических, эмоционально-лабильных, статотимическпх акцентуированных типов, черт сензитивности, ригидности, а также характер взаимоотношений с умершим (для супружеской утраты - это симбиотический характер взаимоотношений со взаимной эмоциональной и духовной привязанностью). Выраженные шизоидные черты в преморбиде, а также дисгармоничный и партнерский характер супружеских взаимоотношений не способствуют развитию патологических реакций горя.

5. Положительный прогноз при патологических реакциях горя во многом зависит от степени включения активных способов совладания с болезненным состоянием. Одним из активных способов совладания с психотравмирующей ситуацией, связанной с утратой близких в позднем возрасте, наряду с уходом в работу, занятость, опорой на социальные связи, является обращение к религиозной вере (56,7% наблюдений).

6. Диагностика патологических реакций горя в позднем возрасте затруднена в связи с недостаточным осознанием пациентами болезненности своего состояния, нежеланием обращаться за специализированной психиатрической помощью. Своевременная диагностика патологических реакций горя, их психотерапевтическая коррекция, психосоциальная реабилитация таких пациентов возможны в условиях внебольничных, внедиспансерных форм психиатрической помощи, в частности в кабинетах психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи, функционирующих на базе территориальных центров социального обслуживания.

7. Психотерапевтическая тактика предусматривает последовательный комплекс психотерапевтических воздействий, соответствующий закономерностям этапного течения патологических реакций горя. Культурные мероприятия и групповые психообразовательные занятия, проводимые в центре социального обслуживания являются эффективным инструментом проведения психосоциальной терапии и реабилитации больных с патологическими реакциями горя особенно на втором и третьем этапах их динамики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние годы в отечественной литературе из недифференцированной группы психогенных депрессий выделяются патологические реакции горя или реакции тяжелой утраты, которые развиваются в ответ на смерть близкого человека («значимого другого») [Зеленов В.В., Анисимова JI.M., 1999; Цубрович А.В., 1999; Андрющенко А.В., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Никишова М.Б.,2000,2001]. Потеря объекта многолетней привязанности в силу неразрешимости и необратимости тяжелого психотравмирующего воздействия рассматривается в качестве катастрофического стрессового события, затрагивающего сферу индивидуальных личностных ценностей [Василюк Ф.Е., 1991; Ениколопов С.Н., 1998; Андрющенко А.В., 2000; Никишова М.Б., 2001; Mazure К.М. et al., 1995; Parkes С.М., 2002]. Утрата близкого может стать причиной развития тяжелых психических и физических расстройств, оказать существенное влияние на качество жизни, уровень социального функционирования [Parkes С.М., 2002].

Развернувшаяся в последние годы в зарубежной литературе дискуссия направлена на создание согласованных критериев травматической реакции горя или патологической реакции тяжелой утраты, а также на выделение данных состояний в отдельную диагностическую категорию [Prigerson H.G., Shear М.К., Jacobs S.C. et al., 1999; Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al., 2000; Starzomska M., 2002].

Многие исследователи в своих работах полагают, что утраты в позднем возрасте переносятся легче, чем в молодом и среднем возрасте [Zisook S., Shuchter S., 1991; Prigerson H. et al., 1995; Byrne G.J., Raphael В., 1997]. Этот период жизни вообще определяется как «время утрат»: потеря близких людей, социального статуса, физического здоровья [Clayton P.G., 1975; Palmore Е., 1980; Post F., 1985; Achte К., 1986; Bennett K.M., Morgan

К., 1992; Alexopoulos G.S., 2001]. В то же время авторы, занимающиеся исследованием депрессий в позднем возрасте, единодушно отмечают наклонность к затяжному, хроническому течению депрессивных расстройств [Achte К., 1986; Смулевич Н.А., 1989].

Такие пациенты, особенно с невыраженными, субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами, преимущественно психогенными, преобладают в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях [Вертоградова О.П., 1987; Степанов И.Л., 1991; Михайлова Н.М., 1996], где подобные состояния воспринимаются врачами общей практики как закономерная реакция личности на неблагоприятные жизненные события. Эти состояния не получают адекватной оценки и соответственно и лечения [Alexopoulos G.S., 2001; Wiles R. et al., 2002].

Именно поэтому для более четкой клинической дифференциации необходимы дальнейшие исследования психопатологической структуры, динамики, исходов депрессивных состояний, связанных с утратой близкого в позднем возрасте. Важным также является определение основных факторов, которые могут служить прогностическими критериями возникновения и исходов данных состояний, что необходимо для предупреждения тяжелых или затяжных форм.

Нуждаются в уточнении принципы психотерапии и социальной реабилитации таких пациентов.

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики патологических реакций горя в позднем возрасте, направленное на совершенствование диагностики и повышение качества психосоциальной помощи при данных состояниях. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей и динамики патологических реакций горя в позднем возрасте.

2. Выявление основных факторов, способствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте.

3. Изучение стратегий преодоления исследуемых состояний для оптимизации подходов к терапии и реабилитации.

4. Разработка принципов и тактики психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

Изученная выборка включала 85 пациентов (17 мужчин, 68 женщин; средний возраст - 74,4 + 7,3 лет), которые составили основную группу (60 человек) и группу сравнения (25 человек). Все пациенты группы сравнения и большинство пациентов основной группы (75 человек) являлись посетителями отделения дневного пребывания территориального Центра социального обслуживания «Сокольники», 7 человек наблюдались в психотерапевтическом кабинете районной поликлиники № 149, 3 человека находились на лечении в отделении функциональных состояний МНИИП МЗ РФ за период с 1999 г. по 2002 г.

Критерием включения пациентов в основную группу было развитие психогенных депрессий в ответ на смерть значимого другого (супруга/супруги, детей). У пациентов группы сравнения отсутствовали клинически очерченные депрессивные проявления либо реакция на смерть близкого ограничивалась кратковременным расстройством адаптации.

В работе использовались клинико-психопатологический, анамнестический, психобиографический, катамнестический методы. Для формализованной оценки применялись унифицированная карта динамического наблюдения пациентов с патологическими реакциями горя, шкала Гамильтона для оценки тяжести депрессии (21 пункт), шкала Г.Оллпорта для оценки религиозной ориентации, шкала глобальной оценки взаимоотношений в семье (GARF). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica

5.0 для Windows. Применялись непараметрические критерии: Вилкоксона, Манна-Уитни; угловое преобразование Фишера.

Большинство пациентов было обследовано на более поздних этапах реакции горя, как правило, эти пациенты до момента обследования не получали психофармакологической и /или психотерапевтической помощи, что позволило достаточно полно воспроизвести и изучить спонтанную динамику патологических реакций горя в позднем возрасте. В динамике патологических реакций горя по результатам клинико-анамнестических, катамнестических исследований и клинико-динамического анализа были выделены следующие закономерные этапы:

1. Этап непрерывно-стабильных проявлений.

2. Этап непрерывно-волнообразных проявлений.

3. Этап периодических проявлений.

На этапе непрерывно-стабильных проявлений психогенные депрессивные расстройства носили преимущественно стабильный, постоянный характер с относительно устойчивой структурой, которая удерживалась на протяжении определенного времени, носила в большинстве случаев эндогеноморфный характер. Больными переживалась интенсивная скорбь, тоска по умершему, сопровождающаяся отчаянием, наплывом тягостных воспоминаний об обстоятельствах болезни, смерти близкого. Продолжительность данного этапа в среднем составила 4,3 мес. +

4.1 мес.

В клинической картине отмечались выраженная подавленность, аффект тоски, повышенная плаксивость, ангедония. У половины пациентов были выражены идеи самообвинения. Мысли и представления, связанные с умершим, большей часть носили сверхценный характер, реже были навязчивыми. Отмечались утрата смысла жизни, ощущения безысходности, безнадежности, которые сопровождались антивитальными и суицидальными мыслями. Большинство пациентов испытывали острое чувство одиночества.

Наряду с аффективными проявлениями были выражены астенические (преимущественно физические) расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, слабостью, вялостью, ощущением физической немощи. Часто выявлялась декомпенсация, имевшихся до утраты хронических, психосоматических заболеваний. Сомато-вегетативный комплекс дополняли нарушения сна, снижение аппетита, снижение массы тела.

В ряде случаев отмечались обманы восприятия в виде элементарных психогенных галлюцинаций, преимущественно в вечернее и ночное время: кратковременное видение образа умершего или слышание его голоса.

При формальной оценке по МКБ-10 клиническая картина депрессивных проявлений патологической реакции горя на этапе непрерывно-стабильных проявлений приближалась к депрессивному эпизоду тяжелой (26 человек - 43,4%) или умеренной степени (29 человек -48,3%), причем тяжелые проявления психогенной депрессии отмечались преимущественно у пациентов пожилого возраста (22 человека). В 5 наблюдениях невозможно было четко выделить первый этап, так как уже с самого начала в клинической картине прослеживалась волнообразность проявлений психопатологический расстройств, которые носили относительно неразвернутый характер, поэтому данные случаи были отнесены к затяжным реакциям дезадаптации.

По ведущему синдрому на первом этапе психогенные депрессивные расстройства разделялись на тоскливые (меланхолические) (39 больных), истеро-депрессивные (13 больных), тревожно-депрессивные (8 больных).

В группе больных с тоскливым типом психогенных депрессий (39 человек - 65%) ведущим симптомом являлся аффект тоски, который отличался наибольшей степенью выраженности по сравнению с другими типологическими группами, в большинстве случаев имел выраженный витальный компонент. В ряде случаев аффект тоски сочетался с менее выраженными апатией или тревогой. При этом типе относительно более выраженными были ангедония, идеи самообвинения, ощущение безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования.

Выявлены значимые различия по сравнению с тревожно-депрессивным типом по признаку - сверхценные мысли и представления (р<0,05), по сравнению с истеродепрессиями - по признаку снижение массы тела (р<0,05).

Психопатологическая структура депрессивных расстройств тоскливого типа мало отличалась от эндогенного аффективного приступа, важным отличием являлось то, что содержание переживаний концентрировалось исключительно вокруг произошедшего трагического события.

Большую часть данной группы составили пациенты с близким к гармоничному (28,2%) и гипертимным акцентуированным типом личности (28,2%). Также были представлены психастенические (10,3%), статотимические (10,3%), эмоционально-лабильные (7,7%), шизоидные (7,7%), циклоидные (2,6%), паранойяльные (2,6%), истероидные (2,6%) акцентуированные типы личности.

В группе больных с истеро-депрессивным типом психогенных депрессий (13 человек - 21,7%) наличие и выраженность истерических проявлений значимо отличались от двух других групп (р<0,001). Внешние проявления психогенной депрессии носили характер некоторой нарочитости, театральности. Тоскливый аффект в большинстве случаев не отличался глубиной, выраженностью, свойственной пациентам с ведущим тоскливым синдромом, нередко сочетался с раздражительностью, требовательностью, претенциозностью. Указания на ангедонию, бессмысленность будущей жизни в ряде случаев носили явно преувеличенный характер. Наряду с истинными идеями самообвинения встречались самоупреки, отличающиеся неестественностью, незрелостью.

Отмечалась тенденция винить окружающих. В двух наблюдениях формировалось выраженное «озлобленное, завистливое отношение к остальному миру, не испытавшему горя».

Выявлены значимые различия по сравнению с тревожно-депрессивным типом по признаку - сверхценные мысли и представления (р<0,05).

Частыми были приукрашивание образа умершего и преувеличение его достоинств. Более выраженными, чем в других группах были яркие, образные представления о духовном, мысленном общении с умершим.

Конверсионные симптомы были немногочисленны, парциальны.

Данную группу составили исключительно женщины, преимущественно с истероидным типом личности (53,8%). Также были представлены гипертимный тип (30,8%) в сочетании с отдельными истероидными чертами, шизоистероидный (7,7%), психастенический (7,7%) акцентуированные типы личности.

У больных с тревожно-депрессивным типом (8 человек - 13,3%) психогенных расстройств в клинической картине наряду с подавленностью, аффектом тоски отчетливо выступал тревожный аффект, выраженность которого значимо отличалась от других групп (р<0,001). Тревога носила преимущественно беспредметный характер, сопровождалась чувством внутреннего напряжения, дрожи, фобическими нарушениями. Отмечалось моторное беспокойство вплоть до выраженной ажитации (значимые отличия от других групп - р<0,05).

Мысли и представления, связанные с умершим, часто носили навязчивый характер. В ряде наблюдений отмечен «феномен идентификации с умершим».

Преморбид больных был представлен близким к гармоничному (25%), психастеническим (тревожно-мнительным) (25%), эмоциональнолабильным (25%), гипертимным (12,5%), шизоидным (12,5%) акцентуированными типами.

У всех пациентов на этапе непрерывно-стабильных проявлений отмечалось снижение адаптационных способностей, что проявлялось в бытовой несостоятельности и в относительно более частом использовании пациентами по сравнению с другими этапами псевдосовладающих стратегий преодоления стрессовой ситуации: избегающее поведение, стремление к уединению. Часть больных использовали и активные способы совладания (уход в работу, занятость, опора на социальные связи), однако их частота была достоверно ниже (р<0,001), чем на последующих этапах.

Более, чем у половины пациентов (34 человека - 56,7%) было отмечено обращение к религиозной вере в качестве способа совладания, что проявлялось в исполнении религиозных обрядов и ритуалов (погребения, отпевания, поминания на 9, 40-й дни), частом посещении Храма, чтении молитв.

Второй этап динамики патологических реакций горя - этап непрерывно-волнообразных проявлений характеризовался постепенным ослаблением основной депрессивной симптоматики, сохранением гипотимного фона, возникновением выраженных колебаний всех проявлений психогенных депрессивных расстройств в течение суток и недели, при этом отмечалась все большая ситуационная их обусловленность.

Средняя продолжительность этапа составила 16,1 + 5,8 мес.

На этапе непрерывно-волнообразных проявлений больные могли на какое-то время отвлекаться от переживаний, мыслей, связанных с умершим при занятиях домашним хозяйством, общении со знакомыми, родными. Однако при напоминаниях об умершем (фотографии, вещи, друзья, одинокое пробуждение или засыпание) боль утраты усиливалась, усиливались тоска и чувство одиночества.

На этапе непрерывно-волнообразных проявлений происходила заметная редукция многих симптомов по сравнению с первым этапом. Выявлено статистически значимое снижение выраженности тоски, ангедонии, плаксивости, идей самообвинения, сверхценных мыслей, истерических проявлений, ощущения безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования, антивитальных мыслей.

Состояния указанной редукции симптоматики чередовались с периодическим ее усилением до уровня выраженности на этапе непрерывно-стабильных проявлений, восстановлением психопатологической структуры, характерной для первого этапа. Однако периоды усиления депрессивной симптоматики с течением времени имели тенденцию к урежению и укорочению.

На втором этапе в 10 наблюдениях отмечалась смена преобладающего аффекта: чаще - с тоскливого на апатический (6 наблюдений), а также с тревожного на тоскливый (2 наблюдения) или апатический (2 наблюдения); причем доминирование апатического аффекта являлось прогностически неблагоприятным признаком, часто было связано с затягиванием реакции горя, неблагоприятными исходами в дальнейшем.

Структура психопатологических расстройств выделенных трех типов психогенных депрессий на этапе непрерывно-волнообразных проявлений начинала упрощаться, однако сохранялись значимые отличия по ведущим признакам (тоска, тревога, истерические проявления).

При формальной оценке психопатологических расстройств у пациентов на данном этапе по критериям МКБ-10 большинство наблюдений (4473,3%) могло быть отнесено к расстройствам адаптации, в рамках которых и предлагается кодировать реакции горя (утраты) по этой классификации. При течении депрессивного расстройства более двух лет данные состояния относились к дистимиям. Однако на фоне затяжных депрессивных реакций и дистимий возникали кратковременные периоды (часы, реже - сутки) усиления депрессивных проявлений, приближавшихся по тяжести к депрессивным эпизодам средней и тяжелой степени, что напоминало картину «двойных депрессий».

Адаптационные способности пациентов и возможности совладания с болезненным состоянием на втором этапе значительно повышались, что проявлялось в расширении контактов с родными и друзьями, увеличении спектра деятельности и интересов, т.е. использовались активные способы совладания со стрессовой ситуацией: уход в работу, занятость, опора на социальные связи. Более половины пациентов (34 человека - 56,7%) продолжали использовать религиозную стратегию совладания. Причем у 9 из них происходило дальнейшее углубление религиозной ориентации. Формировались представления о вечной загробной жизни, бессмертной душе умершего, появлялись мысли о необходимости смирения с утратой.

К концу этапа непрерывно-волнообразных проявлений реакции горя депрессивные проявления утрачивали постоянный (непрерывный) характер, появлялись светлые промежутки (периоды ровного настроения).

Этап периодических проявлений патологической реакции горя характеризовался короткими периодами пониженного настроения с воспоминаниями, представлениями, связанными с умершим, носящими в части случаев навязчивый характер, возникающими в течение дня, чаще в вечернее время при отсутствии занятости, спонтанно либо ситуационно обусловленно, чередующимися с ровным фоном настроения.

Длительность данного этапа в среднем составила 16,7 + 4,6 мес., была ограничена периодом катамнеза у 10 пациентов.

Была выявлена дальнейшая значимая редукция основных психопатологических симптомов. Клинически полиморфная картина психогенных депрессивных расстройств на этапе периодических проявлений еще более упрощалась по сравнению с предыдущим этапом. Фактически не прослеживалось разделение на типы по ведущей симптоматике. Периодические проявления характеризовались гипотимией с оттенком печали, грусти, невыраженной тоскливостью или тревогой, сопровождались чувством одиночества, появлением плаксивости. В дневное время такие периоды были кратковременными, продолжительностью от нескольких минут до получаса, часто были вызваны ассоциациями, ситуациями, напоминающими об умершем. Пациенты могли самостоятельно отвлекаться, переключаться. В вечернее время периоды спада настроения были более продолжительными (от получаса до нескольких часов), возникавшие при этом мысли и представления носили более выраженный навязчивый характер. Изменялось содержание переживаний, в размышлениях начинали доминировать мысли об ухудшении собственного физического состояния, чувство жалости к себе, переживание одиночества, надвигающейся беспомощности, несостоятельности. Субъективно такие состояния в вечернее время переживались более тяжело, их усугубление было связано с имевшими место частыми расстройствами сна.

В части наблюдений периоды сниженного настроения были более длительными (до 1-3 -х дней), обычно совпадали с выходными, праздничными днями, значимыми датами.

Несмотря на относительную кратковременность периодов сниженного настроения на этапе периодических проявлений, они продолжали носить дезадаптирующий характер, влияли на субъективную оценку пациентами своего состояния в целом.

Периоды пониженного настроения в вечернее время отмечались сначала ежедневно, как бы аутохтонно, затем с течение времени все реже: несколько раз в неделю, несколько раз в месяц. Одновременно уменьшалась их глубина, они постепенно переходили на непатологический уровень. Часть пациентов отмечали замещение тягостных, грустных мыслей на приятные или мысли, окрашенные «светлой печалью, грустью», содержание которых отражало события прежних лет совместной счастливой жизни с умершим.

Относительная простота психопатологической структуры повторяющихся кратковременных депрессивных проявлений свидетельствовала о благоприятных исходах. Сохранение ангедонии, повышенной раздражительности, идей самообвинения или обвинения окружающих, ощущения безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования, сопровождающиеся антивитальными и суицидальными мыслями, указывало на формирование постреактивного развития личности. В ряде наблюдений о наличии периодического этапа можно было говорить условно, в клинической картине сохранялся более или менее устойчивый субдепрессивный фон, как бы отмечался переход непрерывно-волнообразного этапа непосредственно в депрессивное развитие личности.

Для формальной оценки клинико-психопатологических расстройств у пациентов на этапе периодических проявлений наиболее подходит рубрика МКБ-10 - «Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство», причем в наших наблюдениях подобные депрессивные эпизоды можно было бы назвать «сверхкратковременными».

На этапе периодических проявлений продолжалось увеличение частоты использования пациентами активных способов совладания: уход в работу, занятость, опора на социальные связи, причем последнему придавалась особенная роль. 32 пациента (53,3%) продолжали использовать религиозную стратегию совладания, причем часть из них уже менее активно, чем на предыдущем этапе.

Средняя общая продолжительность патологической реакции горя составила 37,0 + 9,3 мес.

Наибольшая продолжительность патологической реакции горя отмечалась в группе пациентов с ведущим истеро-депрессивным синдромом, что вероятно связано со склонностью у данных пациентов к формированию культа умершего, который является фиксирующим механизмом, способствует ретенции психопатологических проявлений.

Из-за ограниченности сроков катамнеза об исходах можно было говорить в 50 наблюдениях.

В 23 (46%) случаях отмечалось практическое выздоровление, в 7 (14%) случаях - неполное выздоровление с заострением либо сглаживанием преморбидных личностных черт и /или реактивной лабильностью, в 13 (26%) случаях - формирование постреактивного развития личности (депрессивного, истерического, ипохондрического), в 7 (14%) случаях -постепенное поглощение психогенных расстройств церебрально-сосудистыми изменениями психики в форме психоорганического синдрома.

Для выявления основных факторов, способствующих или препятствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте, была сформирована группа сравнения (25 человек).

В основной группе достоверно чаще (р<0,05) отмечался фактор неожиданности утраты (внезапная смерть близкого). Период ухода за больным родственником, предшествовавший его смерти, в основной группе достоверно чаще (р<0,05) сопровождался астеническими и тревожными расстройствами.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени психопатии (личностного расстройства), в большинстве случаев можно было выделить тот или иной тип акцентуированной личности.

Преморбидные личностные особенности пациентов основной группы отличались большим разнообразием по сравнению с личностными особенностями пациентов группы сравнения, в которой отмечалось преобладание шизоидных и гипертимных типов личности. Выявлены достоверные различия с группой сравнения по преобладанию в основной группе психастенического (р<0,001), эмоционально-лабильного (р<0,01), статотимического (р<0,05) типов. Также выявлены значимые различия по преобладанию в основной группе таких личностных черт как сензитивность (р<0,001), ригидность (р<0,05).

По гипертимному типу и типу ближе к гармоничному в основной группе и группе сравнения значимых различий выявлено не было, однако оказалось, что они дополняются различными отдельными чертами. Так при гипертимном типе в основной группе достоверно чаще выявлялись дополнительные паранойяльные («гипопараноические») черты (р<0,001), черты психической ригидности (р<0,05). В то время как при гипертимном типе в группе сравнения достоверно чаще выявлялись черты инфантильности, поверхностности, незрелости (р<0,05).

У пациентов основной группы с типом личности ближе к гармоничному достоверно чаще выявлялись дополнительные сензитивные черты (р<0,001), ставшие более заметными в пожилом возрасте. У пациентов группы сравнения с типом личности ближе к гармоничному сензитивных черт отмечено не было, но выявлялись черты примитивизма -узкий кругозор, невысокий уровень притязаний, узость и ограниченность интересов.

При анализе характера супружеских взаимоотношений как фактора, способствующего развитию патологических реакций горя, наибольшие различия между основной группой и группой сравнения были выявлены при «крайних» типах. В основной группе достоверно преобладали (р<0,001) симбиотические взаимоотношения, которые характеризовались наибольшей степенью эмоциональной и духовной привязанности. В группе сравнения достоверно преобладали дисгармоничные (р<0,001), а также партнерские (р<0,05) супружеские взаимоотношения.

Полученные данные соотносились с данными по распределению супружеских взаимоотношений по уровням шкалы глобальной оценки взаимоотношений в семье (GARF - DSM IV), где значимые различия получены также при «крайних» уровнях.

Терапия патологических реакций горя в позднем возрасте должна быть комплексной и включать в себя сочетание психотерапевтических, социально-реабилитационных и биологических воздействий. Учитывая недостаточность осознания пациентами болезненности своего состояния, нежелания обращаться за помощью в учреждения психиатрической службы, оптимальной моделью организации медико-социальной помощи таким больным являются кабинеты психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи на базе территориальных центров социального обслуживания населения. Наибольшее значение приобретает оказание психотерапевтической и психосоциальной помощи, поскольку такие пациенты попадают в поле зрения специалистов на более поздних этапах реакции горя по миновании острых проявлений реактивной депрессии, когда становятся более актуальными последствия понесенной утраты (переживания одиночества, опасения перед надвигающейся беспомощностью).

При проведении психосоциотерапии патологических реакций горя в позднем возрасте необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Понимание врачом - психотерапевтом значимости жизненного кризиса личности, переживающей утрату близкого человека.

2. Необходимость установления эмоционально-эмпатического контакта с человеком, переживающим горе, с выражением сопереживания, утешения, сочувствия.

3. Психосоциотерапия должна иметь последовательный, упорядоченный характер и соответствовать закономерностям этапного течения патологических реакций горя.

А) Этап начального психотерапевтического соучастия, содействия и поддержки.

На этом этапе психотерапевтические воздействия должны быть недирективными, успокаивающе-поддерживающими, должны оказывать седативный эффект. Целесообразно использование способов рациональной, когнитивной, поведенческой, суггестивной, релаксационной терапии. Поощряются эффекты репродукции и катарсиса.

Б) Этап активного психотерапевтического воздействия.

Психотерапевтическая тактика на этом этапе приобретает все большую активизирующую направленность. Поощряются и поддерживаются любые попытки самостоятельных усилий активного совладания с болезненным состоянием. Применяются те же способы когнитивной, рациональной, суггестивной терапии. Эффективно применение методов клиент-центрированной психотерапии, логотерапии, терапии творческим самовыражением,

На этом этапе большое значение принадлежит психотерапевтически активирующему влиянию окружающей среды, созданию атмосферы занятости, общения, новых впечатлений и информации, что возможно в условиях центров социального обслуживания. Культурно-массовые мероприятия и психообразовательные занятия являются эффективным инструментом проведения психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

В) Этап заключительного психотерапевтического воздействия с реабилитацией и восстановлением интегрированное™ личности.

В целом подходы к психотерапии и социотерапии на данном этапе повторяют принципы и способы, применяемые на втором этапе. В задачи реабилитации входит закрепление устойчивости произошедших терапевтических перемен, адаптационных проявлений, недирективное стимулирование к участию в окружающей жизни.