Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патологические реакции горя в позднем возрасте (клиника, динамика, психосоциальная реабилитация)

ДИССЕРТАЦИЯ
Патологические реакции горя в позднем возрасте (клиника, динамика, психосоциальная реабилитация) - диссертация, тема по медицине
Баранская, Ирина Витальевна Москва 2003 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Оглавление диссертации Баранская, Ирина Витальевна :: 2003 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.

Глава 3. Клинико-психопатологические особенности, динамика патологических реакций горя в позднем возрасте.

Глава 4. Основные факторы, способствующие развитию патологических реакций горя в позднем возрасте.

Глава 5. Психосоциальная помощь при патологических реакциях горя в позднем возрасте в условиях центра социального обслуживания.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Баранская, Ирина Витальевна, автореферат

Актуальность исследования

За последние годы в отечественной литературе все чаще из недифференцированной группы психогенных депрессий выделяются патологические реакции горя или реакции тяжелой утраты, которые развиваются в ответ на смерть близкого человека («значимого другого») [Зеленое В.В., Анисимова JI.M., 1999; Цубрович А.В., 1999; Андрющенко А.В., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Никишова М.Б.,2000,2001]. Потеря объекта многолетней привязанности в силу неразрешимости и необратимости тяжелого психотравмирующего воздействия рассматривается в качестве катастрофического стрессового события, затрагивающего сферу индивидуальных личностных ценностей [Василюк Ф.Е., 1991; Ениколопов С.Н., 1998; Андрющенко А.В., 2000; Никишова М.Б., 2001; Mazure К.М. et al., 1995; Parkes С.М., 2002]. Некоторые исследователи считают возможным объединение психогений жизнеопасных ситуаций с психогениями, связанными с тяжелой утратой, отнесение их к посттравматическим стрессовым расстройствам, т.к. потеря объекта привязанности может иметь для личности особую значимость, порой превышающую степень угрозы физическому существованию [Андрющенко А.В., 2000; Волошин В.М., 2000; Чуркин А.А., Касимова J1.H., 2001]. Важно то, что тяжелая утрата может стать причиной развития большого количества психических и физических расстройств, оказать существенное влияние на качество жизни, уровень социального функционирования [Parkes С.М., 2002].

Об актуальности проблемы свидетельствуют развернувшаяся в последние годы в зарубежной литературе дискуссия, направленная на создание согласованных критериев травматической реакции горя или патологической реакции тяжелой утраты, а также предложения по выделению данных состояний в отдельную диагностическую категорию [Prigerson H.G., Shear М.К., Jacobs S.C. et al., 1999; Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al., 2000; Starzomska M., 2002].

Многие исследователи в своих работах намеренно ограничиваются молодым и средним возрастом пациентов, перенесших утрату близких, полагая, что утраты в позднем возрасте переносятся легче [Zisook S., Shuchter S., 1991; Prigerson H. et al., 1995; Byrne G.J., Raphael В., 1997]. Этот период жизни вообще определяется как «время утрат»: потеря близких людей, социального статуса, физического здоровья [Концевой В.А. и др., 1997; Clayton P.G., 1975; Palmore Е., 1980; Post F., 1985; Achte К., 1986; Bennett K.M., Morgan К., 1992; Alexopoulos G.S., 2001]. В то же время авторы, занимающиеся исследованием депрессий в позднем возрасте, единодушно отмечают наклонность к затяжному, хроническому течению депрессивных расстройств [Achte К., 1986; Смулевич Н.А., 1989].

При изучении реакций тяжелой утраты в позднем возрасте наряду с типичными проявлениями депрессивных расстройств отмечен фактор инвалидизации, определяемый как «бремя болезни» [Prigerson H.G. et al., 1995, 1997]. Такие пациенты, особенно с невыраженными, субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами, преобладают в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях [Вертоградова О.П., 1987; Степанов И.Л., 1991; Михайлова Н.М., 1996], где подобные состояния воспринимаются врачами общей практики как закономерная реакция личности на неблагоприятные жизненные события. Эти состояния не получают адекватной оценки и соответственно и лечения [Alexopoulos G.S., 2001; Wiles R. et al., 2002].

Именно поэтому для более четкой клинической дифференциации необходимы дальнейшие исследования психопатологической структуры, динамики, исходов депрессивных состояний, связанных с утратой близкого в позднем возрасте. Важным также является определение основных факторов, которые могут служить прогностическими критериями возникновения и исходов данных состояний, что необходимо для предупреждения формирования тяжелых или затяжных форм.

Нуждаются в уточнении и дальнейшей разработке принципы терапии и социальной реабилитации таких пациентов, которые помимо своевременности и адекватности должны носить гуманный смысл, проводиться в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях [Краснов В.Н., 2001].

Цель исследования :

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики патологических реакций горя в позднем возрасте, направленное на совершенствование диагностики, повышение качества и эффективности психосоциальной помощи при данных состояниях. Для достижения указанной цели решались следующие задачи.

Задачи исследования :

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей и динамики патологических реакций горя в позднем возрасте.

2. Выявление основных факторов, способствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте.

3. Изучение стратегий преодоления пациентами исследуемых состояний для оптимизации подходов к терапии и реабилитации.

4. Разработка принципов и тактики психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

Научная новизна:

Впервые на репрезентативном материале изучены клинические особенности и спонтанная динамика патологических реакций горя в позднем возрасте, выражающаяся в последовательной смене этапов (этап непрерывно-стабильных проявлений - этап непрерывно-волнообразных проявлений - этап периодических проявлений). Впервые выявлены особенности стратегий совладания больных с патологическими реакциями горя, в частности выделена и изучена религиозная стратегия совладания. Определены основные факторы (личностные особенности, особенности характера супружеских взаимоотношений), способствующие развитию патологических реакций горя в позднем возрасте. Разработаны принципы психотерапии и психосоциальной реабилитации таких пациентов.

Практическая значимость и внедрение :

Результаты исследования способствуют решению диагностических задач, возникающих при клинической квалификации патологических реакций горя в позднем возрасте, позволяют прогнозировать их возникновение, развитие и исходы. Разработаны принципы и тактика психотерапии, психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте. Показана роль и значение кабинета психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи территориального центра социального обслуживания населения в своевременной диагностике, терапии и реабилитации больных с указанными состояниями. Результаты работы внедрены в практику диагностики, терапии и реабилитации лиц с патологическими реакциями горя в позднем возрасте в Московском территориальном центре социального обслуживания «Сокольники», в городской поликлинике №149 г. Москвы, в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Патологические реакции горя в позднем возрасте (клиника, динамика, психосоциальная реабилитация)"

ВЫВОДЫ

1. Патологические реакции горя в позднем возрасте являются особо структурированными психогенными депрессивными расстройствами, возникающими в ответ на смерть близкого человека. Формальная диагностика патологических реакций горя в зависимости от степени их тяжести, продолжительности, этапа развития соответствует таким рубрикам МКБ-10 как «Депрессивный эпизод», «Хронические аффективные расстройства», «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации».

2. Клинико-динамические особенности патологических реакций горя в позднем возрасте выражаются в последовательной смене этапов: 1. этап непрерывно-стабильных проявлений; 2. этап непрерывно-волнообразных проявлений; 3. этап периодических проявлений. Этап непрерывно-волнообразных проявлений реакций горя может трансформироваться в патологическое развитие личности.

3. На этапе непрерывно-стабильных проявлений преобладающим типом психогенных депрессивных расстройств являются тоскливые (меланхолические) эндогеноморфные депрессии (65% наблюдений). Второе место по частоте занимает истеро-депрессивный тип психогенных расстройств (21,7%), третье - тревожно-депрессивный тип (13,3%). В конце этапа непрерывно-волнообразных проявлений и главным образом на этапе периодических проявлений реакции горя типологические различия сглаживаются.

4. Основными факторами, способствующими развитию патологических реакций горя в позднем возрасте, являются преморбидные личностные особенности в виде психастенических, эмоционально-лабильных, статотимическпх акцентуированных типов, черт сензитивности, ригидности, а также характер взаимоотношений с умершим (для супружеской утраты - это симбиотический характер взаимоотношений со взаимной эмоциональной и духовной привязанностью). Выраженные шизоидные черты в преморбиде, а также дисгармоничный и партнерский характер супружеских взаимоотношений не способствуют развитию патологических реакций горя.

5. Положительный прогноз при патологических реакциях горя во многом зависит от степени включения активных способов совладания с болезненным состоянием. Одним из активных способов совладания с психотравмирующей ситуацией, связанной с утратой близких в позднем возрасте, наряду с уходом в работу, занятость, опорой на социальные связи, является обращение к религиозной вере (56,7% наблюдений).

6. Диагностика патологических реакций горя в позднем возрасте затруднена в связи с недостаточным осознанием пациентами болезненности своего состояния, нежеланием обращаться за специализированной психиатрической помощью. Своевременная диагностика патологических реакций горя, их психотерапевтическая коррекция, психосоциальная реабилитация таких пациентов возможны в условиях внебольничных, внедиспансерных форм психиатрической помощи, в частности в кабинетах психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи, функционирующих на базе территориальных центров социального обслуживания.

7. Психотерапевтическая тактика предусматривает последовательный комплекс психотерапевтических воздействий, соответствующий закономерностям этапного течения патологических реакций горя. Культурные мероприятия и групповые психообразовательные занятия, проводимые в центре социального обслуживания являются эффективным инструментом проведения психосоциальной терапии и реабилитации больных с патологическими реакциями горя особенно на втором и третьем этапах их динамики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние годы в отечественной литературе из недифференцированной группы психогенных депрессий выделяются патологические реакции горя или реакции тяжелой утраты, которые развиваются в ответ на смерть близкого человека («значимого другого») [Зеленов В.В., Анисимова JI.M., 1999; Цубрович А.В., 1999; Андрющенко А.В., 2000; Дубницкая Э.Б., 2000; Никишова М.Б.,2000,2001]. Потеря объекта многолетней привязанности в силу неразрешимости и необратимости тяжелого психотравмирующего воздействия рассматривается в качестве катастрофического стрессового события, затрагивающего сферу индивидуальных личностных ценностей [Василюк Ф.Е., 1991; Ениколопов С.Н., 1998; Андрющенко А.В., 2000; Никишова М.Б., 2001; Mazure К.М. et al., 1995; Parkes С.М., 2002]. Утрата близкого может стать причиной развития тяжелых психических и физических расстройств, оказать существенное влияние на качество жизни, уровень социального функционирования [Parkes С.М., 2002].

Развернувшаяся в последние годы в зарубежной литературе дискуссия направлена на создание согласованных критериев травматической реакции горя или патологической реакции тяжелой утраты, а также на выделение данных состояний в отдельную диагностическую категорию [Prigerson H.G., Shear М.К., Jacobs S.C. et al., 1999; Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al., 2000; Starzomska M., 2002].

Многие исследователи в своих работах полагают, что утраты в позднем возрасте переносятся легче, чем в молодом и среднем возрасте [Zisook S., Shuchter S., 1991; Prigerson H. et al., 1995; Byrne G.J., Raphael В., 1997]. Этот период жизни вообще определяется как «время утрат»: потеря близких людей, социального статуса, физического здоровья [Clayton P.G., 1975; Palmore Е., 1980; Post F., 1985; Achte К., 1986; Bennett K.M., Morgan

К., 1992; Alexopoulos G.S., 2001]. В то же время авторы, занимающиеся исследованием депрессий в позднем возрасте, единодушно отмечают наклонность к затяжному, хроническому течению депрессивных расстройств [Achte К., 1986; Смулевич Н.А., 1989].

Такие пациенты, особенно с невыраженными, субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами, преимущественно психогенными, преобладают в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях [Вертоградова О.П., 1987; Степанов И.Л., 1991; Михайлова Н.М., 1996], где подобные состояния воспринимаются врачами общей практики как закономерная реакция личности на неблагоприятные жизненные события. Эти состояния не получают адекватной оценки и соответственно и лечения [Alexopoulos G.S., 2001; Wiles R. et al., 2002].

Именно поэтому для более четкой клинической дифференциации необходимы дальнейшие исследования психопатологической структуры, динамики, исходов депрессивных состояний, связанных с утратой близкого в позднем возрасте. Важным также является определение основных факторов, которые могут служить прогностическими критериями возникновения и исходов данных состояний, что необходимо для предупреждения тяжелых или затяжных форм.

Нуждаются в уточнении принципы психотерапии и социальной реабилитации таких пациентов.

Целью настоящего исследования явилось определение клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики патологических реакций горя в позднем возрасте, направленное на совершенствование диагностики и повышение качества психосоциальной помощи при данных состояниях. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей и динамики патологических реакций горя в позднем возрасте.

2. Выявление основных факторов, способствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте.

3. Изучение стратегий преодоления исследуемых состояний для оптимизации подходов к терапии и реабилитации.

4. Разработка принципов и тактики психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

Изученная выборка включала 85 пациентов (17 мужчин, 68 женщин; средний возраст - 74,4 + 7,3 лет), которые составили основную группу (60 человек) и группу сравнения (25 человек). Все пациенты группы сравнения и большинство пациентов основной группы (75 человек) являлись посетителями отделения дневного пребывания территориального Центра социального обслуживания «Сокольники», 7 человек наблюдались в психотерапевтическом кабинете районной поликлиники № 149, 3 человека находились на лечении в отделении функциональных состояний МНИИП МЗ РФ за период с 1999 г. по 2002 г.

Критерием включения пациентов в основную группу было развитие психогенных депрессий в ответ на смерть значимого другого (супруга/супруги, детей). У пациентов группы сравнения отсутствовали клинически очерченные депрессивные проявления либо реакция на смерть близкого ограничивалась кратковременным расстройством адаптации.

В работе использовались клинико-психопатологический, анамнестический, психобиографический, катамнестический методы. Для формализованной оценки применялись унифицированная карта динамического наблюдения пациентов с патологическими реакциями горя, шкала Гамильтона для оценки тяжести депрессии (21 пункт), шкала Г.Оллпорта для оценки религиозной ориентации, шкала глобальной оценки взаимоотношений в семье (GARF). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica

5.0 для Windows. Применялись непараметрические критерии: Вилкоксона, Манна-Уитни; угловое преобразование Фишера.

Большинство пациентов было обследовано на более поздних этапах реакции горя, как правило, эти пациенты до момента обследования не получали психофармакологической и /или психотерапевтической помощи, что позволило достаточно полно воспроизвести и изучить спонтанную динамику патологических реакций горя в позднем возрасте. В динамике патологических реакций горя по результатам клинико-анамнестических, катамнестических исследований и клинико-динамического анализа были выделены следующие закономерные этапы:

1. Этап непрерывно-стабильных проявлений.

2. Этап непрерывно-волнообразных проявлений.

3. Этап периодических проявлений.

На этапе непрерывно-стабильных проявлений психогенные депрессивные расстройства носили преимущественно стабильный, постоянный характер с относительно устойчивой структурой, которая удерживалась на протяжении определенного времени, носила в большинстве случаев эндогеноморфный характер. Больными переживалась интенсивная скорбь, тоска по умершему, сопровождающаяся отчаянием, наплывом тягостных воспоминаний об обстоятельствах болезни, смерти близкого. Продолжительность данного этапа в среднем составила 4,3 мес. +

4.1 мес.

В клинической картине отмечались выраженная подавленность, аффект тоски, повышенная плаксивость, ангедония. У половины пациентов были выражены идеи самообвинения. Мысли и представления, связанные с умершим, большей часть носили сверхценный характер, реже были навязчивыми. Отмечались утрата смысла жизни, ощущения безысходности, безнадежности, которые сопровождались антивитальными и суицидальными мыслями. Большинство пациентов испытывали острое чувство одиночества.

Наряду с аффективными проявлениями были выражены астенические (преимущественно физические) расстройства, проявляющиеся повышенной утомляемостью, слабостью, вялостью, ощущением физической немощи. Часто выявлялась декомпенсация, имевшихся до утраты хронических, психосоматических заболеваний. Сомато-вегетативный комплекс дополняли нарушения сна, снижение аппетита, снижение массы тела.

В ряде случаев отмечались обманы восприятия в виде элементарных психогенных галлюцинаций, преимущественно в вечернее и ночное время: кратковременное видение образа умершего или слышание его голоса.

При формальной оценке по МКБ-10 клиническая картина депрессивных проявлений патологической реакции горя на этапе непрерывно-стабильных проявлений приближалась к депрессивному эпизоду тяжелой (26 человек - 43,4%) или умеренной степени (29 человек -48,3%), причем тяжелые проявления психогенной депрессии отмечались преимущественно у пациентов пожилого возраста (22 человека). В 5 наблюдениях невозможно было четко выделить первый этап, так как уже с самого начала в клинической картине прослеживалась волнообразность проявлений психопатологический расстройств, которые носили относительно неразвернутый характер, поэтому данные случаи были отнесены к затяжным реакциям дезадаптации.

По ведущему синдрому на первом этапе психогенные депрессивные расстройства разделялись на тоскливые (меланхолические) (39 больных), истеро-депрессивные (13 больных), тревожно-депрессивные (8 больных).

В группе больных с тоскливым типом психогенных депрессий (39 человек - 65%) ведущим симптомом являлся аффект тоски, который отличался наибольшей степенью выраженности по сравнению с другими типологическими группами, в большинстве случаев имел выраженный витальный компонент. В ряде случаев аффект тоски сочетался с менее выраженными апатией или тревогой. При этом типе относительно более выраженными были ангедония, идеи самообвинения, ощущение безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования.

Выявлены значимые различия по сравнению с тревожно-депрессивным типом по признаку - сверхценные мысли и представления (р<0,05), по сравнению с истеродепрессиями - по признаку снижение массы тела (р<0,05).

Психопатологическая структура депрессивных расстройств тоскливого типа мало отличалась от эндогенного аффективного приступа, важным отличием являлось то, что содержание переживаний концентрировалось исключительно вокруг произошедшего трагического события.

Большую часть данной группы составили пациенты с близким к гармоничному (28,2%) и гипертимным акцентуированным типом личности (28,2%). Также были представлены психастенические (10,3%), статотимические (10,3%), эмоционально-лабильные (7,7%), шизоидные (7,7%), циклоидные (2,6%), паранойяльные (2,6%), истероидные (2,6%) акцентуированные типы личности.

В группе больных с истеро-депрессивным типом психогенных депрессий (13 человек - 21,7%) наличие и выраженность истерических проявлений значимо отличались от двух других групп (р<0,001). Внешние проявления психогенной депрессии носили характер некоторой нарочитости, театральности. Тоскливый аффект в большинстве случаев не отличался глубиной, выраженностью, свойственной пациентам с ведущим тоскливым синдромом, нередко сочетался с раздражительностью, требовательностью, претенциозностью. Указания на ангедонию, бессмысленность будущей жизни в ряде случаев носили явно преувеличенный характер. Наряду с истинными идеями самообвинения встречались самоупреки, отличающиеся неестественностью, незрелостью.

Отмечалась тенденция винить окружающих. В двух наблюдениях формировалось выраженное «озлобленное, завистливое отношение к остальному миру, не испытавшему горя».

Выявлены значимые различия по сравнению с тревожно-депрессивным типом по признаку - сверхценные мысли и представления (р<0,05).

Частыми были приукрашивание образа умершего и преувеличение его достоинств. Более выраженными, чем в других группах были яркие, образные представления о духовном, мысленном общении с умершим.

Конверсионные симптомы были немногочисленны, парциальны.

Данную группу составили исключительно женщины, преимущественно с истероидным типом личности (53,8%). Также были представлены гипертимный тип (30,8%) в сочетании с отдельными истероидными чертами, шизоистероидный (7,7%), психастенический (7,7%) акцентуированные типы личности.

У больных с тревожно-депрессивным типом (8 человек - 13,3%) психогенных расстройств в клинической картине наряду с подавленностью, аффектом тоски отчетливо выступал тревожный аффект, выраженность которого значимо отличалась от других групп (р<0,001). Тревога носила преимущественно беспредметный характер, сопровождалась чувством внутреннего напряжения, дрожи, фобическими нарушениями. Отмечалось моторное беспокойство вплоть до выраженной ажитации (значимые отличия от других групп - р<0,05).

Мысли и представления, связанные с умершим, часто носили навязчивый характер. В ряде наблюдений отмечен «феномен идентификации с умершим».

Преморбид больных был представлен близким к гармоничному (25%), психастеническим (тревожно-мнительным) (25%), эмоциональнолабильным (25%), гипертимным (12,5%), шизоидным (12,5%) акцентуированными типами.

У всех пациентов на этапе непрерывно-стабильных проявлений отмечалось снижение адаптационных способностей, что проявлялось в бытовой несостоятельности и в относительно более частом использовании пациентами по сравнению с другими этапами псевдосовладающих стратегий преодоления стрессовой ситуации: избегающее поведение, стремление к уединению. Часть больных использовали и активные способы совладания (уход в работу, занятость, опора на социальные связи), однако их частота была достоверно ниже (р<0,001), чем на последующих этапах.

Более, чем у половины пациентов (34 человека - 56,7%) было отмечено обращение к религиозной вере в качестве способа совладания, что проявлялось в исполнении религиозных обрядов и ритуалов (погребения, отпевания, поминания на 9, 40-й дни), частом посещении Храма, чтении молитв.

Второй этап динамики патологических реакций горя - этап непрерывно-волнообразных проявлений характеризовался постепенным ослаблением основной депрессивной симптоматики, сохранением гипотимного фона, возникновением выраженных колебаний всех проявлений психогенных депрессивных расстройств в течение суток и недели, при этом отмечалась все большая ситуационная их обусловленность.

Средняя продолжительность этапа составила 16,1 + 5,8 мес.

На этапе непрерывно-волнообразных проявлений больные могли на какое-то время отвлекаться от переживаний, мыслей, связанных с умершим при занятиях домашним хозяйством, общении со знакомыми, родными. Однако при напоминаниях об умершем (фотографии, вещи, друзья, одинокое пробуждение или засыпание) боль утраты усиливалась, усиливались тоска и чувство одиночества.

На этапе непрерывно-волнообразных проявлений происходила заметная редукция многих симптомов по сравнению с первым этапом. Выявлено статистически значимое снижение выраженности тоски, ангедонии, плаксивости, идей самообвинения, сверхценных мыслей, истерических проявлений, ощущения безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования, антивитальных мыслей.

Состояния указанной редукции симптоматики чередовались с периодическим ее усилением до уровня выраженности на этапе непрерывно-стабильных проявлений, восстановлением психопатологической структуры, характерной для первого этапа. Однако периоды усиления депрессивной симптоматики с течением времени имели тенденцию к урежению и укорочению.

На втором этапе в 10 наблюдениях отмечалась смена преобладающего аффекта: чаще - с тоскливого на апатический (6 наблюдений), а также с тревожного на тоскливый (2 наблюдения) или апатический (2 наблюдения); причем доминирование апатического аффекта являлось прогностически неблагоприятным признаком, часто было связано с затягиванием реакции горя, неблагоприятными исходами в дальнейшем.

Структура психопатологических расстройств выделенных трех типов психогенных депрессий на этапе непрерывно-волнообразных проявлений начинала упрощаться, однако сохранялись значимые отличия по ведущим признакам (тоска, тревога, истерические проявления).

При формальной оценке психопатологических расстройств у пациентов на данном этапе по критериям МКБ-10 большинство наблюдений (4473,3%) могло быть отнесено к расстройствам адаптации, в рамках которых и предлагается кодировать реакции горя (утраты) по этой классификации. При течении депрессивного расстройства более двух лет данные состояния относились к дистимиям. Однако на фоне затяжных депрессивных реакций и дистимий возникали кратковременные периоды (часы, реже - сутки) усиления депрессивных проявлений, приближавшихся по тяжести к депрессивным эпизодам средней и тяжелой степени, что напоминало картину «двойных депрессий».

Адаптационные способности пациентов и возможности совладания с болезненным состоянием на втором этапе значительно повышались, что проявлялось в расширении контактов с родными и друзьями, увеличении спектра деятельности и интересов, т.е. использовались активные способы совладания со стрессовой ситуацией: уход в работу, занятость, опора на социальные связи. Более половины пациентов (34 человека - 56,7%) продолжали использовать религиозную стратегию совладания. Причем у 9 из них происходило дальнейшее углубление религиозной ориентации. Формировались представления о вечной загробной жизни, бессмертной душе умершего, появлялись мысли о необходимости смирения с утратой.

К концу этапа непрерывно-волнообразных проявлений реакции горя депрессивные проявления утрачивали постоянный (непрерывный) характер, появлялись светлые промежутки (периоды ровного настроения).

Этап периодических проявлений патологической реакции горя характеризовался короткими периодами пониженного настроения с воспоминаниями, представлениями, связанными с умершим, носящими в части случаев навязчивый характер, возникающими в течение дня, чаще в вечернее время при отсутствии занятости, спонтанно либо ситуационно обусловленно, чередующимися с ровным фоном настроения.

Длительность данного этапа в среднем составила 16,7 + 4,6 мес., была ограничена периодом катамнеза у 10 пациентов.

Была выявлена дальнейшая значимая редукция основных психопатологических симптомов. Клинически полиморфная картина психогенных депрессивных расстройств на этапе периодических проявлений еще более упрощалась по сравнению с предыдущим этапом. Фактически не прослеживалось разделение на типы по ведущей симптоматике. Периодические проявления характеризовались гипотимией с оттенком печали, грусти, невыраженной тоскливостью или тревогой, сопровождались чувством одиночества, появлением плаксивости. В дневное время такие периоды были кратковременными, продолжительностью от нескольких минут до получаса, часто были вызваны ассоциациями, ситуациями, напоминающими об умершем. Пациенты могли самостоятельно отвлекаться, переключаться. В вечернее время периоды спада настроения были более продолжительными (от получаса до нескольких часов), возникавшие при этом мысли и представления носили более выраженный навязчивый характер. Изменялось содержание переживаний, в размышлениях начинали доминировать мысли об ухудшении собственного физического состояния, чувство жалости к себе, переживание одиночества, надвигающейся беспомощности, несостоятельности. Субъективно такие состояния в вечернее время переживались более тяжело, их усугубление было связано с имевшими место частыми расстройствами сна.

В части наблюдений периоды сниженного настроения были более длительными (до 1-3 -х дней), обычно совпадали с выходными, праздничными днями, значимыми датами.

Несмотря на относительную кратковременность периодов сниженного настроения на этапе периодических проявлений, они продолжали носить дезадаптирующий характер, влияли на субъективную оценку пациентами своего состояния в целом.

Периоды пониженного настроения в вечернее время отмечались сначала ежедневно, как бы аутохтонно, затем с течение времени все реже: несколько раз в неделю, несколько раз в месяц. Одновременно уменьшалась их глубина, они постепенно переходили на непатологический уровень. Часть пациентов отмечали замещение тягостных, грустных мыслей на приятные или мысли, окрашенные «светлой печалью, грустью», содержание которых отражало события прежних лет совместной счастливой жизни с умершим.

Относительная простота психопатологической структуры повторяющихся кратковременных депрессивных проявлений свидетельствовала о благоприятных исходах. Сохранение ангедонии, повышенной раздражительности, идей самообвинения или обвинения окружающих, ощущения безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования, сопровождающиеся антивитальными и суицидальными мыслями, указывало на формирование постреактивного развития личности. В ряде наблюдений о наличии периодического этапа можно было говорить условно, в клинической картине сохранялся более или менее устойчивый субдепрессивный фон, как бы отмечался переход непрерывно-волнообразного этапа непосредственно в депрессивное развитие личности.

Для формальной оценки клинико-психопатологических расстройств у пациентов на этапе периодических проявлений наиболее подходит рубрика МКБ-10 - «Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство», причем в наших наблюдениях подобные депрессивные эпизоды можно было бы назвать «сверхкратковременными».

На этапе периодических проявлений продолжалось увеличение частоты использования пациентами активных способов совладания: уход в работу, занятость, опора на социальные связи, причем последнему придавалась особенная роль. 32 пациента (53,3%) продолжали использовать религиозную стратегию совладания, причем часть из них уже менее активно, чем на предыдущем этапе.

Средняя общая продолжительность патологической реакции горя составила 37,0 + 9,3 мес.

Наибольшая продолжительность патологической реакции горя отмечалась в группе пациентов с ведущим истеро-депрессивным синдромом, что вероятно связано со склонностью у данных пациентов к формированию культа умершего, который является фиксирующим механизмом, способствует ретенции психопатологических проявлений.

Из-за ограниченности сроков катамнеза об исходах можно было говорить в 50 наблюдениях.

В 23 (46%) случаях отмечалось практическое выздоровление, в 7 (14%) случаях - неполное выздоровление с заострением либо сглаживанием преморбидных личностных черт и /или реактивной лабильностью, в 13 (26%) случаях - формирование постреактивного развития личности (депрессивного, истерического, ипохондрического), в 7 (14%) случаях -постепенное поглощение психогенных расстройств церебрально-сосудистыми изменениями психики в форме психоорганического синдрома.

Для выявления основных факторов, способствующих или препятствующих развитию патологических реакций горя в позднем возрасте, была сформирована группа сравнения (25 человек).

В основной группе достоверно чаще (р<0,05) отмечался фактор неожиданности утраты (внезапная смерть близкого). Период ухода за больным родственником, предшествовавший его смерти, в основной группе достоверно чаще (р<0,05) сопровождался астеническими и тревожными расстройствами.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени психопатии (личностного расстройства), в большинстве случаев можно было выделить тот или иной тип акцентуированной личности.

Преморбидные личностные особенности пациентов основной группы отличались большим разнообразием по сравнению с личностными особенностями пациентов группы сравнения, в которой отмечалось преобладание шизоидных и гипертимных типов личности. Выявлены достоверные различия с группой сравнения по преобладанию в основной группе психастенического (р<0,001), эмоционально-лабильного (р<0,01), статотимического (р<0,05) типов. Также выявлены значимые различия по преобладанию в основной группе таких личностных черт как сензитивность (р<0,001), ригидность (р<0,05).

По гипертимному типу и типу ближе к гармоничному в основной группе и группе сравнения значимых различий выявлено не было, однако оказалось, что они дополняются различными отдельными чертами. Так при гипертимном типе в основной группе достоверно чаще выявлялись дополнительные паранойяльные («гипопараноические») черты (р<0,001), черты психической ригидности (р<0,05). В то время как при гипертимном типе в группе сравнения достоверно чаще выявлялись черты инфантильности, поверхностности, незрелости (р<0,05).

У пациентов основной группы с типом личности ближе к гармоничному достоверно чаще выявлялись дополнительные сензитивные черты (р<0,001), ставшие более заметными в пожилом возрасте. У пациентов группы сравнения с типом личности ближе к гармоничному сензитивных черт отмечено не было, но выявлялись черты примитивизма -узкий кругозор, невысокий уровень притязаний, узость и ограниченность интересов.

При анализе характера супружеских взаимоотношений как фактора, способствующего развитию патологических реакций горя, наибольшие различия между основной группой и группой сравнения были выявлены при «крайних» типах. В основной группе достоверно преобладали (р<0,001) симбиотические взаимоотношения, которые характеризовались наибольшей степенью эмоциональной и духовной привязанности. В группе сравнения достоверно преобладали дисгармоничные (р<0,001), а также партнерские (р<0,05) супружеские взаимоотношения.

Полученные данные соотносились с данными по распределению супружеских взаимоотношений по уровням шкалы глобальной оценки взаимоотношений в семье (GARF - DSM IV), где значимые различия получены также при «крайних» уровнях.

Терапия патологических реакций горя в позднем возрасте должна быть комплексной и включать в себя сочетание психотерапевтических, социально-реабилитационных и биологических воздействий. Учитывая недостаточность осознания пациентами болезненности своего состояния, нежелания обращаться за помощью в учреждения психиатрической службы, оптимальной моделью организации медико-социальной помощи таким больным являются кабинеты психопрофилактики и геронтопсихиатрической помощи на базе территориальных центров социального обслуживания населения. Наибольшее значение приобретает оказание психотерапевтической и психосоциальной помощи, поскольку такие пациенты попадают в поле зрения специалистов на более поздних этапах реакции горя по миновании острых проявлений реактивной депрессии, когда становятся более актуальными последствия понесенной утраты (переживания одиночества, опасения перед надвигающейся беспомощностью).

При проведении психосоциотерапии патологических реакций горя в позднем возрасте необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Понимание врачом - психотерапевтом значимости жизненного кризиса личности, переживающей утрату близкого человека.

2. Необходимость установления эмоционально-эмпатического контакта с человеком, переживающим горе, с выражением сопереживания, утешения, сочувствия.

3. Психосоциотерапия должна иметь последовательный, упорядоченный характер и соответствовать закономерностям этапного течения патологических реакций горя.

А) Этап начального психотерапевтического соучастия, содействия и поддержки.

На этом этапе психотерапевтические воздействия должны быть недирективными, успокаивающе-поддерживающими, должны оказывать седативный эффект. Целесообразно использование способов рациональной, когнитивной, поведенческой, суггестивной, релаксационной терапии. Поощряются эффекты репродукции и катарсиса.

Б) Этап активного психотерапевтического воздействия.

Психотерапевтическая тактика на этом этапе приобретает все большую активизирующую направленность. Поощряются и поддерживаются любые попытки самостоятельных усилий активного совладания с болезненным состоянием. Применяются те же способы когнитивной, рациональной, суггестивной терапии. Эффективно применение методов клиент-центрированной психотерапии, логотерапии, терапии творческим самовыражением,

На этом этапе большое значение принадлежит психотерапевтически активирующему влиянию окружающей среды, созданию атмосферы занятости, общения, новых впечатлений и информации, что возможно в условиях центров социального обслуживания. Культурно-массовые мероприятия и психообразовательные занятия являются эффективным инструментом проведения психосоциальной реабилитации пациентов с патологическими реакциями горя в позднем возрасте.

В) Этап заключительного психотерапевтического воздействия с реабилитацией и восстановлением интегрированное™ личности.

В целом подходы к психотерапии и социотерапии на данном этапе повторяют принципы и способы, применяемые на втором этапе. В задачи реабилитации входит закрепление устойчивости произошедших терапевтических перемен, адаптационных проявлений, недирективное стимулирование к участию в окружающей жизни.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Баранская, Ирина Витальевна

1. Абашев-Константиновский А.Л., Бердичевская А.Б. Особенности психогенно-реактивных состояний в инволюционном периоде. //В кн. Нервно-психические нарушения в позднем возрасте. Труды психоневр. Инст-та им. Бехтерева. -J1.1972.- Т. LX.- С.59-65.

2. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л., 1969.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., Медицина, 2000. -496 с.

4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности. // Актуальные проблемы суицидологии, труды Московского Научно- Исследовательского института психиатрии. М., 1978.- С. 6-28.

5. Андрусенко М.П., Шешенин B.C., Яковлева О.Б. Использование тианептина (коаксила) при лечении поздних депрессий. // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1999.- Т.99.- №2.- С.25-30.

6. Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния (к проблеме «болезненной зависимости»). // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. / Под ред. А.Б. Смулевича,- М., 1999.- С .109127.

7. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости. // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. -2000.- Т.2.- № 4.- С. 104-109.

8. Аргайл М. Психология счастья. Пер. с англ.- М., Прогресс, 1990. 366 с.

9. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации. Дисс. на соиск. к.м.н. М., 1998.

10. Ю.Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А. К современному пониманию психической травмы и общих принципов ее психотерапии. // Руководство по психотерапии. / Под ред. В.Е. Рожнова. М., Медицина, 1975.- С. 3953.

11. Белокрылов И.В. Реактивные мании. Автореф. дисс. . к.м.н. М., 1996.

12. Бобров А.Е. Затяжные дистимические расстройства, возникшие в условиях хронического психического стресса (вопросы клиники, динамики и терапии). Автореф. дисс.к.м.н.- М., 1982.

13. З.Боброва И.Н. Клинические варианты реактивной депрессии в судебно-психиатрической клинике. Автореф. дисс.д.м.н. М., 1971.

14. Н.Боброва И.Н. Реактивные психозы. // Руководство по психиатрии./ Под ред. Г.В. Морозова. Т. II. М., Медицина, 1988. С. 262-301.

15. Братусь Б.С. Смысловая вертикаль сознания личности. // Вопросы философии.- 1999.- №11.- С. 81-89.

16. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. М., Медицина, 1989. -304 с.

17. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М., Изд. МГУ, 1984.- 200 с.

18. Василюк Ф.Е. О человеческом в человеке. М., 1991. С. 230-247.

19. Вельтищев Д.Ю. Соотношение эндогенных и ситуационных факторов в психопатологической картине и динамике первично развивающихся затяжных депрессивных состояний. Автореф. дисс. .к.м.н. М., 1988.

20. Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М., под общ. ред. Краснова В.Н. Значение личностных и ситуационных факторов в развитии пограничных психических расстройств депрессивного спектра. Методич. рекомендации. М., 1994.

21. Вельтищев Д-Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра. Автореф. дисс. на соиск. .д.м.н. М., 2000.

22. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. // В кн. Депрессия (психопатология, патогенез).- М., 1980.- С.9-16.

23. Вертоградова О.П. К проблеме депрессий в общемедицинской практике. // В сб.: Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М., 1984. - С.12-17.

24. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. Возрастные особенности депрессий второй половины жизни. // Журн. невропат, и психиатрии.-1986ю-№ 9.-С. 1380-1384.

25. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака. // Журн. невропат, и психиатрии. 1983.-Т. 83.-№ 8.- С. 1189-1194.

26. Вовин Р.Я., Аксенова И.О., Иванов М.В., Свердлов Л.С. О соотношении психогенного и эндогенного при депрессивных состояниях. // Стресс и психическая патология. М., 1988.- С. 57-65.

27. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство и клинически идентичные расстройства адаптации (вопросы феноменологии и дифференциации). // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000.-С. 100-101.

28. Ганнушкин П.Б. (1933). Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. НГМА., 1998.

29. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели. // Московский психотерапевтический журнал. 1996.- №3. С. 112-141.

30. Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М., 1946.

31. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М., 1999.

32. Голант Р.Я. О некоторых психических нарушениях в условиях военного времени на основании ленинградского опыта двух войн. // Нервные и психические заболевания в условиях военного времени (советская невропсихиатрия) VIII, Ленинград, 1948. С. 5-17.

33. Гурвич В.Б. Принципы и систематика клинической психотерапии лиц, перенесших утрату близкого человека. // Ж. Клиническая психотерапия. Приложение к Независим, психиатр, ж. М., 2000. - С. 16-25.

34. Демчева Н.К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга (клиника, судебно-психиатрическая оценка). Автореф. дис. к.м.н. -М, 1995.

35. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введение в проблему). // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. -Т. 2.- № 4.- С. 102-104.

36. Дубницкая Э.Б., Козырев В.Н., Никишова М.Б., Савельева JI.H. Ципрамил при терапии психогенных депрессий. // Журн. социальная и клиническая психиатрия. 2001. - №2.- С. 53-58.

37. Елисеев Ю.И. К клинической динамике реактивной депрессии. // Журн. невроп. и психиатрии им. Корсакова. 1966.- Т. LXVI.- вып. 12. - С. 18411848.

38. Ениколопов С.Н. Психотерапия при посттравматических стрессовых расстройствах. // Росс, психиатрический журнал. 1998.-№3.- С. 50-56.

39. Жабокрицкий С.В. Динамика клинических проявлений и иммунологических показателей у больных затяжными реактивными психозами в условиях психофармакотерапии. Автореф. дисс. . к.м.н. -М., 1990.

40. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. -М., Медицина, 1965.41.3еленов В.В., Анисимова JI.M. Психотерапевтическая программа помощилицам старшей возрастной группы с синдромом утраты. // Нижегород. мед. журнал. 1999.- № 3. - С.54-58.

41. Зозуля Т.В. Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи. Автореф. дисс. . д.м.н. М, 1998.

42. Зорин В.Ю. Формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации затяжные депрессивные состояния. // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996.- № 6. - С. 23-27.

43. Канторович Н.В. Труды Военно-морской мед. академии. JL, 1941. - Т.2.-С.190.

44. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. (Пер. с англ.) М., Медицина, 1994. В 2-х т.

45. Карюхин Э.В., Шмидт В.В., Шмидт В.Р., Торчинская Е.С. Психосоциальная помощь пожилым: проблемы диагностики в геронтологической практике. // Психология зрелости и старение. 2001. -№3(15).

46. Козловская Л.И. Влияние невротических расстройств на сексуальные и семейно-брачные отношения супружеской пары. Автореф. дисс. . к.м.н. -СПб., 2000.

47. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, терапия). Дисс. .к.м.н. М., 1993.

48. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. // Журн. социальная и клиническая психиатрия. 1994.-№ 1.- С. 13-18.

49. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение. // В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. / Под ред. А.Б. Смулевича. -М., 1997.

50. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). Томск, 1993.

51. Краснов В.Н. Некоторые клинические особенности протрагированных психогенных депрессий. // В сб.: Актуальные проблемы клиники, лечения и соц. реабилитации психически больных. М., 1982.

52. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Депрессии и коморбидные расстройства. / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - С. 8097.

53. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике. // Русский медицинский журнал. 2001.- Т. 9.- № 25 (144).- С. 1187-1191.

54. Краснушкин Е.К. Психогенный фактор душевных расстройств в военное время. // Проблемы психиатрии военного времени. 4-ый сборник научных работ ПБ им. П.П. Кащенко к 50-летнему юбилею. М., 1945. - С. 207-218.

55. Краснянский А.Н. Посттравматические стрессовые расстройства у участников военных конфликтов. // Журнал Синапс. 1993.-№ 3.- С. 8-16.

56. Лакосина Н.Д. Психогенные заболевания. // Психиатрия (М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко). М., «Медицина», 1995. С. 444-487.

57. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев, 1981.

58. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., 1975.

59. Лиманов Г.Е. К динамике психопатических и акцентуированных черт характера в пожилом возрасте. // В кн.: Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний. Тезисы докладов. -Свердловск, 1982.-С. 33-34.

60. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей. Л., 1985.

61. Макеев В.И. Клиника и динамика реактивных состояний у больных с резидуально-органической патологией. // Журн. социальная и клиническая психиатрия. -1998 .- №2. С. 100-102.

62. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. С.-Петербург, 1994.

63. Миронова М.Н. О сопряженной доминанте как основе механизма симбиотической связи. // Журн. Вопросы психологии. -1998.- №6. С. 5864.

64. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты). Автореф. дисс. д.м.н. М., 1996.-36 с.

65. Михайлова Н.М. Невротические расстройства у пожилых пациентов общей практики. // Современная психиатрия им. Ганнушкина. 1998.-№4. - С.12-19.

66. Мясищев В.Н., Яковлева Е.К., Белозерский Т.Т., Зарубина Е.Н. Реактивные состояния военного времени по данным нервно-психических диспансеров. // В сб. Невропсихические заболевания военного времени. -Медгиз, 1945.

67. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

68. Никишова М.Б. Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2000. -Т. 100.- № 10. -С.24-29.

69. Никишова М.Б. К характеристике отдаленных этапов хронических реакций тяжелой утраты. // Материалы XIII съезда психиатров России. -Москва, 2000.-С. 106-107.

70. Обухов С.Г. Патоморфоз реактивных депрессий (клиника, прогноз, терапевтическая тактика). Автореф. дисс.к.м.н. М., 1987.76.0ллпорт Г. Личность в психологии. М., «КСП+», СПб., «ЮВЕНТА», 1998.-345с.

71. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Метод, рекомендации. / Под ред. В.Н. Краснова. М., 2000.

72. Павлова М.С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму. // Росс, психиатрический журнал. 1999.-№1.-С. 46-49.

73. Перельман А.А. Реактивные состояния военного времени. Бюллетень научной конференции Центрального Института Психиатрии по вопросам невропатологии и психиатрии военного времени.30 мая 1 июня 1942.-Томск, 1942. -С. 81-83.

74. Писаренко И.А. Коррекция непсихотических депрессивных состояний при утрате близких. // Медицина катастроф: Материалы Международной конференции. М., 1990. - С. 394.

75. Полищук Ю.И. Старение личности. // Журн. социальная и клиническая психиатрия. 1994. №3. - С. 108-115.

76. Полищук Ю.И. Разрушение высших личностных смыслов как важный фактор психогенеза невротических расстройств в позднем возрасте. // Материалы XIII съезда психиатров России. Москва, 2000. С. 164.

77. Полищук Ю.И. с соавт. Дифференциальная диагностика пограничных психических расстройств в позднем возрасте (методическое письмо). М., 1995.

78. Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б., Колпаков А.В. Состояния одиночества и ассоциированные с ними расстройства депрессивного спектра у лиц пожилого возраста. // Журн. Клиническая геронтология. -1999. №2.- С. 37-42.

79. Савкуева Т.А. Дистимические расстройства с поздним началом. // Материалы XIII съезда психиатров России. Москва, 2000. - С. 165-166.

80. Семке В.Я. Истерические состояния. М., Медицина, 1988. -168 с.

81. Сергеев И.И. О психогенном депрессивном развитии в пожилом возрасте. // Журн. невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1976.- №11. -С.1711-1713.

82. Сергеев И.И. Значение ситуационных, характерологических и возрастных факторов в развитии, клиническом оформлении и динамике психогенных депрессий у пожилых и престарелых. // В сб.: Депрессии позднего возраста. М., 1983.

83. Сергеев И.И. Психогенные заболевания с началом в позднем возрасте и их терапия. Дисс. насоиск. .д.м.н. М., 1984.

84. Серейский М.Я. Учебник психиатрии. М., 1928.

85. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб, 1996.

86. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния. Киев, Наукова думка, 1986. 272с.

87. Смирнов А.В. Последствия перенесенного стресса у лиц, потерявших близких. // Сб.: Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: К 90-летию С.-Петерб. ПБ№1. СПб, 1999. - С. 161-169.

88. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., Медицина, 1987.

89. Смулевич А.Б. Психогенные (реактивные) психозы. // Рук-во по психиатрии. / Под ред. А.С. Тиганова. М., Медицина, 1999. - С. 490-517.

90. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000.

91. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий). // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. - Т. 100. - № 6. - С. 8-13.

92. Смулевич А.Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий. // Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2. - № 4.- С. 99-101.

93. Смулевич Н.А. Реактивные депрессии позднего возраста (клиническая типология, диагностика, терапия). Дисс. насоиск. к.м.н. -М., 1989.

94. Снежневский А.В. Психогенные заболевания. // Руководство по психиатрии. М., Медицина, 1983. - Т.2. - С. 342-383.

95. Соколова Е.Т. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств. // Журн. Вопросы психологии, 1995. № 2. - С.92-105.

96. Старшенбаум Г.В. Психотерапия острого горя. // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. 1994. -№3. - С. 73-77.

97. Степанов И.Л. Диагностика и лечение депрессий в общесоматической (поликлинической) практике. Автореф. дисс. .к.м.н. М., 1991.

98. Сумароков А.А. Психопатология и динамика острых психогенных реакций (по материалам стационарного обследования). Автореф. дисс.к.м.н. М., 1991.

99. Сухарева Г.Е. Психогенный тип реакций с депрессивно-бредовым синдромом. // Проблемы психиатрии военного времени. 4-ый сборник научных работ ПБ им. П.П. Кащенко к 50-летнему юбилею. М., 1945. - С. 219-226.

100. Телешевская М.Э. Психогении позднего возраста и невротические депрессии. // В сб.: Депрессии позднего возраста (клиника, вопросы патогенеза, лечение). М., 1983.

101. Фелинская Н.И. Постреактивные изменения психики. Трансформирующиеся затяжные психозы. // Реактивные состояния в судебно-психиатрической практике. М., Медицина, 1968. - С. 103-107.

102. Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор). // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1980. Т.80.- вып. 11. - С. 1717-1737.

103. Фелинская Н.И., Иммерман K.J1. Типы течения и исходов психогенной депрессии. // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1970.Т. LXX.- вып. 4. С. 564-569.

104. Фелинская Н.И., Иммерман K.JI. Реактивные состояния. // Руководство по судебной психиатрии. М., 1977. - С.315-347.

105. Фрейд 3. (1917) Печаль и меланхолия. // В сб.: Основные психологические теории в психоанализе. Перевод д-ра М.В. Вульфа. М., Петроград, 1923. -С.174-190.

106. Хааз Э. Ритуалы прощания : антропологические и психоаналитические аспекты работы с чувством утраты. // Моск. психотерапевтический журнал. 2000. - №1. - С. 5-28.

107. Цубрович А.В. Слабая социальная интеграция фактор риска тяжелых проявлений депрессии утраты у вдов. // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. -1999. - №1. - С.109-110.

108. Цыцарева И.В. Преморбидные особенности личности и психогенные факторы в развитии эндогенной депрессии в пожилом возрасте. Автореф. дисс.к.м.н. JI., 1988.

109. Чуркин А.А., Касимова JI.H. Распространенность посттравматических стрессовых расстройств в городской популяции. // Росс, психиатрический журнал. 2001. - №1, - С. 67-70.

110. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М., Медицина, 1996.- 304 с.

111. Шевалев Е.А. Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой. // Журн. невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1937. -Т. 37. -№ 9 (IV). - С. 3-20.

112. Шейдер Р. Реакция утраты. // Психиатрия. / Под ред. Р.Шейдера (пер. с англ.).-М., 1998. С. 68-72.

113. Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Реактивные состояния у психопатических личностей различных клинических групп. // Журн. невроп. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1984.- № 11. - С. 1965-1700.

114. Шостакович Б.В. Психогенные депрессии в судебно-психиатрической клинике. // В кн. Депрессии и коморбидные расстройства. / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - С. 262-273.

115. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М., Медицина, 1977.

116. Ягубов М.И. Психопатологические аспекты сексуальных расстройств у мужчин позднего возраста. Дисс. к.м.н. М., 1997.

117. Яковлева О.Б. Когнитивные нарушения в структуре эндогенных депрессий позднего возраста. // Журн. невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1995. - № 5. - С.62-68.

118. Acthe К. Suicidal tendencies in the elderly. // The elderly person as a patient (ed. by P. Kielhols and C. Adams). Deutscher Arzte; Verlag Koln, 1986: 117123.

119. Akiskal H. Toward a definition of dysthymia : Boundaries with personality and mood disorders. In : Burton S., Akiskal H. (eds.). Dysthymic disorder. Gaskell, Royal College ofPsichiatrists. 1990. - P. 1-12.

120. Alexander D.A. Bereavement and the management of grief. // British J. Psychiatry. 1988. - 153. -P. 860-864.

121. Alexopoulos G.S. New concepts for prevention and treatment of late-life depression. //American J. Psychiatry. 2001. - vol. 158.-N6.-P. 835-838.

122. Anderson С. Aspects of pathological grief and mourning. // Int. J. Psycho-anal.- 1949.-30 -P. 48-54.

123. Ben-Arie O., Welman M., Teggin A.F. The depressed elderly living in the community. A follow-up study. // British J. Psycniatry.- 1990; 157- P. 425-427.

124. Bennett K.M. A longitudinal study of wellbeing in widowed women. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1997. - vol.12. -N 1 .- P. 61-66.

125. Bennett K.M., Morgan K. Health, social functioning, and marital status: Stability and change among elderly recently widowed women. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1992. -vol. 7. -N 11.- P 813-817.

126. Bornstein P.E., Clayton P.J. The anniversary reaction. // Diseases of the Nervous System. 1972; 33. -P. 470-472.

127. Bornstein R.F. The dependent personality: development, social, and clinical perspectives. // Psychological bulletin. 1992. - N 3(112). - P. 3-23.

128. Bowlby J. Attachment and loss 1. Attachment. London: Hogarth; New York: Basic Books, 1969.

129. Bowlby J. Attachment and loss2. Separation: Anxiety and anger. London: Hogarth, 1973.

130. Bowlby J. Attachment and loss 3. Loss: Sadness and depression. London: Hogarth, 1980.

131. Breckenridge J.N., Gallagher D.E., Thompson L.W., Peterson J. Characteristic depressive symptoms of bereaved elders. // J. Gerontology.-1986; 41.-P. 163-169.

132. Bruce M.L., Kim K., Leaf P. J., Jacobs S. Depressive episodes and dysphoria resulting from conjugal bereavement in a prospective community sample. // Am. J. Psychiatry. 1990. - vol. 147.- N5.- P. 608-611.

133. Bunch J. Recent bereavement in relation to suicide. // J. Psychosomatic Research. 1972; 16. -P. 361-366.

134. Busse E. W. Mental disorders of the aging. // The older patient by 21 authors. New York, 1960. ch. 24. - P. 513-542.

135. Byrne G.J.A., Raphael В. A longitudinal study of bereavement phenomenain recently widowed elderly men. // Psychological Medicine. 1994; 24. - P. 411-421.

136. Byrne G.J., Raphael B. The psychological symptoms of conjugal bereavement in elderly men over the first 13 months. // Int. J. Geriatr. Psychitiy. 1997; 12.- N2.-P. 241-251.

137. Cavenar J. O., Nash J.L., Maltbie A.A. Anniversary reactions masquerading as manic-depressive illness. // Am. J. Psychiatry. 1977; 134 (11). - p. 1273. 1276.

138. Clayton P.J. The effect of living alone on bereavement symptoms. // Am. J. Psychiatry. 1975. -vol. 132. -N2. - P. 133-137.

139. Clayton P.J. The sequelae and nonsequelae of conjugal bereavement. // Am. J. Psychiatry. 1979. - vol. 136. - P. 1530-1534.

140. Clayton P.J. Bereavement. // In Handbook of affective disorders. / Ed. by Paykel E.S. New York, Guilford Press, 1982.

141. Clayton P.J., Desmarais L., Winokur G. A study of normal bereavement. // Am. J. Psychiatry. 1968. -vol. 125. - P. 168-178.

142. Clayton P.J., Halikas J.A., Maurice W.L. The depression of widowhood. // British J. Psychiatry. 1972. - vol. 120. - P. 71-78.

143. Denihan A., Kirby M., Bruce I., Cunningham C., Coakley D., Lawlor B.A. Three-year prognosis of depression in the community-dwelling elderly. // British J. Psychiatry. 2000. -vol. 176. -P. 453-457.

144. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th Edition. Washington, D.C., 1994.

145. Frankl V. E. Psychotherapy and Existentialism. Selected papers on Logotherapy. 1967; Франкл В. Человек в поисках смысла. Пер. с англ. и нем. М., Прогресс, 1990. - 368 с.

146. Freud S. (1917) Mourning and melancholia. In The complete psychological works of Sigmund Freud. Vol.14. 243-258. London: Hogarth Press, 1957.

147. Gallagher D. E., Breckenridge J.N., Thompson L.W., Dessonville C., Amaral P. Similarities and differences between normal grief and depression in older adults. // Essence. 1982.- N 5. - P. 127-140.

148. Gallagher D.E. , Breckenridge J.N., Thompson L.N., Peterson J.A. Effects of bereavement on indicators of mental health in elderly widows and widowers. //J. Gerontology. 1983; 38. - P. 565-571.

149. Gardner A., Pritchard M. Mourning, mummification and living with the dead. // British J. Psychiatry. 1977. -vol. 130. - P. -23-28.

150. Gilewski M.J., Farberow N.L. Gallagher D.E., Thompson L.N. Interaction of depression and bereavement on mental health in the elderly. // Psychology and Aging. 1991. -N 6. - P. 67-75.

151. Glick J.O., Weiss R.S., Parkes C.M. The first year of bereavement. New York: John Wiley & Son, 1974.

152. Goin M.K., Burgoyne R.W., Goin J.M. Timeless attachment to a dead relative. // Am. J. Psychiatry. 1979. - vol. 136. - P. 988-999.

153. Gorman P. Codependency explored: a social movement in search of definition and treatment. // Psychiatry Q.- 1993. Summer; 64 (2). -P. 199-212.

154. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. // British J. Sou Clin. Psychol. 1967. -N 6. - P. 278-296.

155. Harwood D.G., Barker W.W., Ownby R.L. et al. Factors associated with depressive symptoms in non-demented community-dwelling elderly. // Int. J. Geriat. Psychiatry. 1999. - vol. 14. -N 5. - P. 331-337.

156. Hell D. Welchen sinn macht depression? Ein integrativer Ansatz. Rowohlt, Reinbek, 1994.

157. Heyman D.K., Gianturco D.T. Long-term adaptation by the elderly to bereavement. //J. Gerontology. 1973. -vol. 28 (3). - P. 359-362.

158. Hirschfeld R.M.A. Situational depression: Validity of the concept. // British J. Psychiatry. 1981. -vol. -139 (10). - P. 297-305.

159. Hirschfeld R. Personality and dysthymia. // In: Burton S., Akiskal H. (eds.): Dysthymic Disorder. Gaskell, Royal College of Psych. -1990. -P. 69-77.

160. Horny К. Патологическая зависимость. Отчуждение от себя. Невроз и развитие личности (1950). М., «Смысл», 1998.

161. Horowitz М., Stinson С., Fridhandler В. Pathological grief: an intensive case study. // Psychiatry. 1993. - vol. 56. -N 11. - P. 356-374.

162. Horowitz M. J., Siegel В., Holsen A., Bonanno G.A., Milbrath C., Stinson C.H. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. // Am. J. Psychiatry. -1997. -vol. 154.-P. 904-910.

163. Hughes-Hammer C., Martsolf D.S., Zeller R.A. Depression and codependency in women. // Arch. Psychitr. Nurs. 1998. - Dec.; 12 (6). - P. 324-326.

164. ICD -10. Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical descriptions and Diagnostic Guideline. -World Health Organization. Geneve, 1992.

165. Jacobs S.C. Pathologic grief: Maladaptation to loss. Washington, DC: Am. Psychiat. Press, 1993.

166. Jacobs S.C., Ostfeld A. The clinical management of grief. // J. Am. Geriatr. Soc. 1980. - vol. 28. - P. 331-335.

167. Jacobs S.C., Hansen F., Berkman L., Kasl S., Ostfeld A. Depressions of bereavement. // Compr. Psychiatry. 1989. -vol. 30 (3). - P. 218-224.

168. Jaspers K. (1923) Общая психопатология. Понятные психические взаимосвязи; Чувства и эмоциональные состояния. М., «Практика», 1997: 149, 366-443, 1053.

169. Jones D.R., Goldblatt P.O. Cancer mortality following widow(er) hood: Some further results from the Office of Population Censuses and Surveys Longitudinal Study. // Stress Med. 1986. - 2. - P. 129-140.

170. Kaplan H.I., Sadock B.J. Bereavement. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Baltimor: Williams and Wilkins, 1996.

171. Kaplan H.I., Sadock B.J. Grief, mourning, and bereavement. Synopsis of psychiatry. Behavioral sciences/ Clinical psychiatry/ 8-th edition/ New-York, 2001. --P. 69-75.

172. Kim K., Jacobs S. Pathological grief and its relationship to other psychiatric disorders. // J. Affect. Disorders. 1991. -vol. 21. - P. 257-263.

173. Kirby M., Bruce I., Coakley D., Lawlor B.A. Dysthymia among the community-dwelling elderly. // Int. J. Geriat. Psychiatry. 1999. - vol. 14.- N 6.-P. 440-445.

174. Kivela S., Pahkala K. Dysthymic disorder in the aged in the community. // Soc. Psychiatry. Epidemiol. 1989. - vol.24 (2). - P. 77-83.

175. Klein M. (1940) : Die Trauer und ihre Beziehungen zu manisc-depressiven Zustaenden. Stuttgart, 1962. Цит. по Хааз Э.

176. Koenig H.G. Religious Attitudes and practices of hospitalized medically ill older adults. // Int. J. Geriatric Psychiatry. 1998. -vol. 13 (4). -P. 213-224.

177. Koenig H.G., Cohen H.J., Blazer D.G., Pieper C., Meador K.G., Shelp F., Goli V., DiPasquale R. Religious coping and depression in elderly hospitalized medically ill men. // Am. J. Psychiatry. 1992. - vol. 149. - P. 1693-1700.

178. Kohut H. How does analysis cure? Ed. A. Goldberg. Chicago: University of Chicago Press. 1984: 16.

179. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New-York: Springer Publishing, 1984.

180. Levy B. A study of bereavement in general practice. // J. of the Royal College of General Practitioners. 1976;26. - P. 329-336.

181. Lieberman S. Nineteen cases of morbid grief. // British J. Psychiatry. -1978.-vol. 132.-P. 159-163.

182. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. // Am. J. Psychiatry. 1944. vol.101.-N 2. - P. 141-148.

183. Linn M.W., Hunter К., Harris R. Symptoms of depression and recent life events in the community elderly. // J. of Clinical Psychol. 1980. - July; vol. 36 (3).-P. 675-682.

184. Lorenz K. On aggression. London : Methuen, 1963.

185. Lund D.A., Caserta M.S., Dimond M.E. Gender differences through two years of bereavement among the elderly. //The Gerontologist. 1986. - vol. 26. -P. 314-320.

186. MacMahon В., Pugh T.F. Suicide in the widowed. // Am. J. Epidemiology. -1965.-vol.-81.-P. 23-31.

187. Mazure K.M. DSM-III-R Axis IV: Clinician reliability and comparability to patients reports of stressor severity. // Psychiatry. 1995. -N 2. - vol. 58. - P. 56-65.

188. McKiernan F. Bereavement and attitudes to death. // Handbook of the clinical psychology of aging. / Ed. by R.T. Woods. New York Toronto -Singapore. - 1996. - Pp. 159-182, 554.

189. McFarlane A.C. The longitudinal course of posttraumatic morbidity (the range of outcomes and their predictors). // The J. Nerv. and Mental Disease. -1988.-vol. 176. -Nl.- P. 30-39.

190. Middleton W., Raphael В., Burnett P., Martinek N. Psychological distress and bereavement. // J. Nerv. Ment. Disease. 1997. -N 7. - vol. 185. - P. 447453.

191. Nuss W.S., Zubenko G.S. Correlates of persistent depressive symptoms in widows. // Am. J. Psychiatry. 1992. - vol. 149. - P. 346-351.

192. Ohayon M.M., Priest R.G., Guilleminault C., Caulet M. The prevalence of depressive disorders in the United Kingdom. // Biol. Psychiatry. 1999. - vol. 45.-N3.-P. 300-307.

193. Osterweis M., Solomon F., Green M. (eds). Bereavement : Reactions, consequences and care. Washington, DC, National Academy Press, 1984.

194. Palmore E. The social factors in aging. // In Handbook of geriatric psychiatry ed. by E.W. Busse, D.G. Blaser. New-York, 1980. P. 222-248.

195. Parkes C.M. The first year of bereavement: longitudinal study of the reaction of London widows to the deaths of their husbands. // Psychiatry. -1970.-vol. 33.-P. 444-467.

196. Parkes C.M. Determinants of outcome following bereavement. // Omega. -1975.N6.-P. 303-323.

197. Parkes C.M. Bereavement. Studies of grief in adult life. (Foreword by J. Bowlby) Int. Universities Press, inc. New York, 1979.

198. Parkes C.M. Grief: lessons from the past, visions for the future. // Death Stud.- 2002. vol. 26 (5). - P. 367-385.

199. Parkes C.M., Benjamin В., Fitzgerald R.G. Broken heart: A statistical study of increased mortality among widowers. // British Medical J. 1969. - N 1.- P. 740.

200. Parkes C.M., Brown R.J. Health after bereavement: a controlled study of young Boston widows and widowers. // Psychosomatic Medicine. 1972. - vol. 34. - P.449-469.

201. Parkes C.M., Weiss R.S. Recovery from bereavement. New York: Basic Books, 1983.

202. Paykel E.S., Myers J.K., Dienelt M.N., Klerman G.L., Lindenthal J.J., Pepper M.P. Life events and depression. A controlled study. // Archives General Psychiatry. 1969. vol. 21. - P. 753-760.

203. Paykel E.S. Life events, social support and depression. // Acta Psychiatr. Scand. 1994 (suppl. 377) - P. 50-58.

204. Polak P.R., Egan D., Vanderbergh. R., Williams W.V. Prevention in mental health: a controlled study. // Am. J. Psychitry. 1975. - vol. 132. -P. 146-149.

205. Post F., Shulman K. New views of old affective disorders. // In Recent Advances in Psychogeriatries. / Ed. by Tom Arie. Churchill Levigstone. Edinburg, London, New-York. 1985. - P. 119-140.

206. Priest R.G., Crisp A.H. Bereavement and psychiatric symptoms: an item analysis. I I Psychotherapy and Psychosomatics. 1973. - vol. 22.- P. 166-171.

207. Prigerson H.G., Bierhals A.J., Kasl S.V., Reynolds C.F., Shear M.K., Day N., Beery L.C., Newson J.T., Jacobs S. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. // Am. j. Psychiatry. 1997. -vol. 154. - P. 616-623.

208. Raphael B. Preventive intervention with the recently bereaved. // Archives General Psychiatry. 1977. -vol. 34. - P. 1450-1454.

209. Raphael B. The anatomy of bereavement. New York: Basic Books, 1983.

210. Rees W.D. The hallucinatory and paranormal reactions of bereavement. MD thesis, 1970.

211. Reich J.W., Zautra A.J., Guarnaccia C. Effects of disability and bereavement on the mental health and recovery of older adults. // Psychology and Aging.-1989- N4-P. 57-65.

212. Reiss E. Konstitutionelle Verstimmung und manisch-depressives Irresein Klinische Untersuchungen uber der Zusammenhang von Verlangung ung Psychose. Z. Ges. Neurol., Psychiat., 1910. Bd. 2: 347-628.

213. Sanders C.M. Risk factors in bereavement outcome. // J. Social Issues. -1988.-vol. 44., P. 97-111.

214. Schneider К. (1923) Die psychopathischen Personlichkeiten. 9. Aufl. Wien, 1950. 124s.

215. Scotti F. II lutto maniacale. Rivista Sperimentale di Freniatria e Medicina Legale delle Alienazioni Mentol, 1969; 93: 110-130.

216. Shear M.K., Krissa Smith-Caroff. Traumatic loss and the syndrome of complicated grief. // PTSD Research Quarterly. 2002. - vol. 13. -Nl. -P. 1-7.

217. Siegel J.M., Kuykendall D.H. Loss, widowhood and psychological distress among the elderly. // J. Consulting and Clinical Psychology. 1990. -vol. 58 (5).-P. 519-524.

218. Silverman P.R. Services for the widowed during the period of bereavement. Social work practice. New York: Columbia University Pres s, 1966.

219. Sommer R. Diagnostik der Geisteskranheiten. 2 Aufl. Berlin Wien, 1901281 S.

220. Starzomska M. Psychiatr. Pol. 2002. - May-Jun. - Vol. 36 (3). -P. 385392.

221. Stein Z., Susser M. Widowhood and mental illness. // British J. Preventive and Social Medicine. 1969. - vol. 23 - P. 106-110.

222. Stroebe M., Stroebe W., Kleber R. et al. On the classification and diagnosis of pathological grief. // Clin. Psychology review, 2000. vol. 20 (1). -P. 57-75.

223. Sullivan H.S. The interpersonal theory of psychiatry. New York, 1953.

224. Tellenbach H. Melancholie : Berlin : Springer, 1976. 204 S.

225. Thompson L.N., Breckenridge J.N., Gallagher D., Peterson J.A. Effects of bereavement on self-perceptions of physical health in elderly widows and widowers. // J. Gerontology. 1984. vol. 39. - P. 309-314.

226. Vachon M.L.S. Grief and bereavement following the death of a spouse. // Canadian Psychiatric Association J. 1976. - vol. 21. -P. 35-44.

227. Walsh K., King M., Jones L., Tookman A., Blizard R. Spiritual beliefs may affect outcome of bereavement: prospective study. // British Medical J. 2002.-vol. 324 (29).-P. 1551.

228. Weitbrecht H. Zur Typologie depressiver psychosen. Fortchritte der Neurologie Psychiatrie und ihren Grenzgebiete. 1951; 6 . S. 247-269.

229. Weismann M.M., Myers J. Affective disorders in a US urban community: the use of research diagnostic criteria in an epidemiological survey. // Archives General Psychiatry. 1978. vol. 35. - P. 1304-1311.

230. Wiener A., Gerber I., Battin D., Arkin A.M. The process and phenomenology of bereavement. Bereavement: Its Psychosocial Aspects. New York: Columbia University Press, 1975.

231. Wiles R., Jarrett N., Payne S., Field D. Referrals for bereavement counselling in primary care: a qualitative study. // Patient Educ. Couns. -2002.-vol. 48(1).-P. 79.

232. Worden J.N. Grief Counseling and Grief Therapy: A handbook for the mental health practitioner. Springer, New York, 1991.

233. Zisook S., Shuchter S.R. Depression through the first year after the death of a spouse.//Am. J. Psychiatry.-1991. -vol.148 (10).-P. 1346-1352.

234. Zisook S., Shuchter S.R. The many faces of depression following spousal bereavement. // J. Affect. Disord. 1997. - N 8. - vol. 45: 1-2, 85-94.