Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенез, профилактика и лечение коагулопатий у беременных с анемией

: ^ я %

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи СУЛТАНОВ Сайдазим Насырович

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОАГУЛОПАТИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ

(14.00.01 — Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1032 ГОД

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии. Министерства, здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор — МАКАЦАРИЯ А. Д.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

В. Н. СЕРОВ

доктор медицинских наук, профессор А. П. КИРЮШЕНКОВ доктор медицинских наук, профессор А. В. МАКАРОВ

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « 1992 года на засе-

дании Специализированного Совета (Д 074.05.02) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская, д. 2 — 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Автореферат разослан с^Л_» ^^^¿3^1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. М. ШУЛУТКО

' | 5шл I

, ¡¡gj

СИНАЯ ШАКТЕШСТИКД РАБОТЫ . . .-

■- f

Актуальность темы. Среда осложнений беременности и родов у женщин о желазодефацитной анемией-(ЙДА), однам из наиболее опасных "являются коагулопагяческае кровотечения, занимающие значительное' место в,структуре материнской смертности.

В последние годи разработаны группы высокого роста развития кровотечений для различного контингента^беременных, разработаны мероприятия по оказанию профилактической помощи в условиях женской консультации, дневных стационаров: совершенствуются ме- ■ годы ведения родов и мероприятия по оказании экстренной помощи в родовспоыагательных учреждениях. /Федорова 3. Д. ,1987г.,Джаб-барова Ю.К., 1982г./

Проблема акушерских кровотечений в Узбекистане приобретает особую значимость в связи с возникновением кровопотеря на фоне выраженаой анемии беременных, которая является краевой патологией. 24-89 % беременных страдает анемией, а частота кровотечений в гестационном периоде при данной патологии достигает 13,3--40Й./Аллаяров Я.Н., 1982 г., Ходааева Р.Х., 1983 г., Протопопова Н.В., 1982 г./.

Научная разработка а практическое осуществление мер по профилактике массивных акушерских кровотечений не мыслимы без глубокого анализа патогенеза возникновения коагулспатяческих кровотечений при различных патологических состояниях беременных и родильниц. Проблема анемни привлекает внимание многих ученых, которые своими исследованиями определила ее роль в развитая патологии беременных.

В настоящее время получены ноше данные о роли иммунных нарушений в патогенезе анемии, разработана факторы ряска ос-" лсзлений гестапаонного периода, катода их арофзлакгакя, что позволило несколько сказать частоту осложнений, э т.ч.акушерских

кропотече^йГ Однако, ¿достигнутые :'|в8у4Ь!гатн не могут удовлетворить клиницист оь. Так, частота/ар-д^ских вровотечеадй » ЩИЯ с Ш продавав*, достигать 40 Яд,более. /Додхоева М.Ф,, . . 19а? г., Ламчиаский. Т., 1979 г., .Цахомова I.E., 1988 г., Палла-; да Т.к., 1987 г./. .... . ,, . - .....

йссладоваяияда.последкшс.лет, дошзано участие синдрома дио-семшшрованяогосвертывания крова, (С^ВС) ,в развитая акушерских, кровотечений ври. различных оелокнениях беременности /Мачабели М.С., 1981 x»,-4ng<?ei/ А., 1987 г., Белаш Л.И., 1987 г., Каша-рана Т.Н., 1983 г., Давыдов А.И., 1970 г./.

Вместе с тем, вопрос о функционировании важнейших ввеаьев у беременных с желеаодефаци тной анемией в системе гемостаза остается открытым. Имеющиеся в литературе сведения /Гавралов O.K., 1981г., Белаш Л.И., 1987 г., Aigetov.A, 1987 г^, Мачабели М.С., »1981 г./ вемиогочислены и крайне противоречивы, отражают лишь .отдельные параметры свертывания крови в сроки, приближенные к родам и не позволяет составить целостного представления о характере функционирования этой системы в периоде гестации и о её перестройке к родам.

Анализ частоты и структуры тяжелых акушерских кровотечений свидетельствует о несостоятельности общепринятых методов профилактики, которые не позволяют полностью ликвидировать неблагоприятные исходы и свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения генеэа ахуаэрских кровотечений и поярков новых, более эффективных методов профилактики.

Кроме того, дискуссионным остается вопрос о клинической значимости гемокоагуляциоиных нарушений при анемии.у беременных, а также о необходимости целенаправленно! коррекции гемостаза в целях профилактики акушерских осложнений, связанных с нарушением кровообращения в системе микроцкркуЛяции и reuope слоган.

Ваавяи оженное а определило ^цела а задачи нашего асслвдова-м» / v

Целью настоящего исследования является изучение некоторых в не кто» патогенеза коагуяопатий у беременных с гипохромной ане-вей, а, также разработка* принципов профилактики я лечения коаху-:опатичесвих кровотечений в родах.

Дяя до стихе идя цела исследования были даотавлены коакрет-ав задачи: -

1. Провести клинический анализ течения беременности а родоз ' беременных с гипохромной анемией и выявить у них частоту кро-отечений.

2. Изучить влияние гипоксии на функциональное состояние ритрощтов, плазменных белков я ее рола а развития мякроаагао-атичэской гемолитической аяешш;

*

- изучать уровень эрнтроцитаряых иммуноглобулинов, ферыен-ативной активности а пере гиеной резистентности в зависимости

iT степени тяжести гипохромной анемии;

- показать динамику плазменных белков - гаптоглобина и рансферрина при данном заболевании.

3. Выявить особенности основных звеньев системы гемостаза ; их взаимосвязь с исходными нарушениями в развитии массивных ¡оагулопатических кровотечений.

4. Разработать эффективные методы рационального ведения ■естацронного процесса а особенности профилактики коагулопагя-tecKüX кровотечений у беременных с анемией.

• Научная новизна.

3 настояией работе впервые проведено исследование, ассгяг-;эняое диагностике я патогенетической терапии михроаягаотта-гесной гемолитической анемии у беременных. Показано ее значение

в структуре анемии. Впервые детально исследовааи важнейшие звенья системы каюстаза при различных степенях анемия.

ИзучеяавааяыЬсвязь ме*ду яетодныиинарутэяиямн ввядз под-острой а остров, формы диссеминярованного внутрис осудист ого свер- , тываняя крова (ДЭС), возникновением массивных акушерских кровотечений." ■ *

Показано, что при гидохромной анемия .беременных имеет место оовнвеши содержания плазменного белка - трансферрияа ясни-жвше концентрации гаптоглобина, особенно к концу беременности а во вторш дариодр ]аодов. Отмечено увеличение процента перекись-резистентных клеток я ковцентрвцяи иммуноглобулина Ч на поверхности эритроцитов,а также концентрации свободного гемоглобина плазш крови, что указввает на усиление процесса, разрушения эритроцитов крови.

Разработав оригинальный метод патогенетической терапии

- - ^ " - —.

мигфоангиояатяческо! гемолитической анемии я купирования ЛВС . сиддрома введением иная доз гепарина и токоферола ацетата. Полу- . чеяо авторское свидетельство изобретения Л 1563697.

' Практическая значимость работы.

Важное практическое значение имеет ядентефикация форы анемия у беременных женщин. Показана роль мякроаягяопатической гемолитической анемии в развития патологии беременности. Доказана ¡фактическая значимость параклинических методов для определения микрогемоляза, разработаны показатели количественного соотнесения белковой плазма, свойственные для беременных с анемией.

. Конкретизировано практическое значение определения степени выраженности ДВС синдрома (подострой, острой) в прогнозировании . и своевременной профилактике кревотечеялй.

Г"-

На основании проведанных исследований яаучно обоснованы новые организационные подхода для предупреждений а купирования ю-агулотатических 1фово течений.

Внедрение результатов работ в практюу.

Результаты иседедованини основные' рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе отдаления патологии беременности I акушерского отделения, П акушерского отделения НИИ акушерства и гинекологии-Минздрава Республики Узбекистан, модальных донов Ш 4, 5, 6 г. Ташкента, родильных отделений Ташкентской' области при НРБ, а также реанимационно-гематологических бригад республики. . - -

Апробация работы. —

Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Аиуашше вопросы в клинической практике", Москва, 198?г., Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства а гинекологии", посвященной 40-детив Победы в Ве- . лихой Отечественной войне, Ташкент, ,1985: г., Республиканской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации в акуаар-■стве", Ташкент, 1986 г., на П межвузовской конференции молодых ' ученых и студентов "Физиология и патология иммуногенеза а гемостаза", Чита, 1989 г., на Республиканской-конференции "Медико-соци-альвые аспекты охраны здоровья женщин и.детей", Ташкент, 1989 г., на городском обществе акушеров-гинекологов, Ташкент, 1989 г., на Ш сьезде а^шеров-гвнекологов Узбекистана, 1990 г.

Обстждзние диссертации состоялось на заседании Республиканского Научного совета по акушерству я гинекологии при УИС Минздрава Ресцублики Узбекистан (апрель," 1989 г.), на Научном совете . по акушерству и гинекологии АШ СССР (март, 1990 г.) ва заседании

6 ■"...• Ученого Совета.НИИ вкушерстяа я гинекологии (март, 1990 г., январь 1991' на научно-практяче с кой конференции НИИ акушерства я гинекологии Минздрава Республика Узбекистан (февраль, 1992г. - "Актуальные вопросы акушерства л гинекология".

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 работы. Получено авторское свидетельство "Способ лечения железодефицитных анемий у беременных" № 1563697 от 15.января 1990 г., I рационализаторское предложение.

Опновннр положения диссертации, выдвигаемые • • на задшту.

I. В патогенезе анемий, осложняющих прогноз последовых и послеродовых кровотечений, важное место занимают'явления коагу-' лоштий. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания наиболее часто прослеживается ыикроангиопатическая гемолитическая анемия, в генезе которой играют роль проявление синдрома диссеманирован-ного внутрис осудим ога свертывания крови.

. П. Микроангиопатическая гемолитическая анемия имеет в основ« нарушения микроциркуляции, в механизме которых играет роль усиление потребления факторов свертывания и, как следствие, формирование микроыустков фибрина, повреждение ими эритроцитов, гемолиз и соответствующие этому патологическому симптому биохимические -сдвиги в клеточной и плазменной частях крови.

Ш. Ведущей причиной развития коагулопатических кровотечений у беременных с анемией являются прогрессировав^ во время беременности синдрома дйссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

■.;. ЗУ. Предложен способ профилактики и лечения микроангиопати-ческпхтемслатических анемий, в основе которого лежат коррекция

пат о логической активации и предупреждение прогрессирсвания ЛВС

сиддрона. • .

Объем я структура работы.

- Диссертация изложена на 300 странитих машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающей 212 работ отечественных а 144 иностранных авторов. Работа иллюсгрлровйяа 52 таблицами и 19 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач были обследованы 652 беременных в различных сроках гестацаонного процесса. Из них 129 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности (группа сдавненяя), 498 беременных - с анемией.

Среди наших пациенток анемия легкой степени имела место у 249 беременных, средне-тяжелой - у 169 и тяжелой - у 80.

Методики исследования были отработаны на 25 практически здоровых женщинах репродуктивного возраста вне беременности, что позволяло установить пределы физиологических колебаний, характерных для нашего региона. . .

Все обследованные были распределены на группы в зависимости от степени тяжести анемия (I, П, Ш степени), а в каждой группе - на 3 подгруппы по срокам гестацяя (I, 2, 3 триместры).

Клиническое наблюдение, обследование.я лечение беременных проводилось в отдаления патологии беременности НИИ АяГ МЗ руэ.

Изучение плазмы крови проводилось на её пробах, взятых натощак д стабилизированных аа 3,8 % раствора цитрата натрия, с дослегшим центрифуглрозааиеч пои 8000^ в течение 10 минут. Степень

разведения проб плазма в каждом конкретном случае при иммунохи-мическом исследовании задавалась компьютерен прибора ЙЦС-П на основании предварительно подученных калибровочных кривых по стандарг-яш антигенам. Она колебалась в пределах 1:216 - для исследования • иммуноглобулина С , ЦА, траноферрина, 1:36 - гаптоглобина. Все используемые реактивы представлены фирмой "Бекмад? Иммукохимичес-кое исследование белков плазда изучено на анализаторе ИЦС-П фирмы "Бекмая". Результаты иссладсваная выражались в абсолютных пиарах - мг/дл в lfg/iu.

Определен» перекисяой резистентности эритроцитов крови проводилосьмодафщнровананм методом A.A. Покровского и A.A. Абра-рова С1966). .

Активность гевсоишазн (ГК) а Г-6-ФДГ в зритрощтах крови определяли по метаду Л.В. Кротовой (1976), содержание молочной кислота (ИК) - m методу И.О. Балаховского исоавт. (1973). Активность лактатдегидрсгеназы (ЛЩГ) и содержание глюкозы в плазме крови иссдэ довали с использованием стандартных наборов "Биола • таст"^ acA*ms (Чехословакия).

Ди, .исследования основных звеньев системы гемостаза применялись слвдующве метода: подсчет количества тромбоцитов на автоматическом счетчике частиц " P/ce>sco& » (Венгрия); изучение аг-рагацаи тромбоцитов при стицуляции аденозиядифосфорной кислотой (Ш) в разведении I'M"3!!« I'IO"5!«, 1«1СГ7м, адреналином (того-геном) в разведении I'IOT^U, коллагене» в концентрации 20-30 мг/мл, проводилось фотометрическим методом <1962) с использованием двухканальнрго агрггаметра fasto» (Канада). При этсы оценивалась максимальная интенсивность агрегации (Гу^), интенсивность первичной агрегации (Твд). скорость максимальной (Т^) л вторичной {¿.еО,} агрегация, интенсивность дезагрегации (Тщ),

д

латентный период ( агрегации.

Проводилось оцределение активированного времени рекадьци-фикации плазмы (АВР), активированного парциального тромбопластя-нового времени (АПТЕ) плазмы, концентрации фибриногена (по Рут-бе рг) , протромбинового индекса (ПТИ) воФ"'с*, определение времени лизиса эуглобулиаового схустка поЛ"5»^*', содервания антв-тромбина-Ш (АТ-Ш) с использованием хромогенсубстратов

определением продуктов деградации фибрина и фибриногена (ЦДФ)о использованием латекс-суспенэня"1ромЗовелкотест"(Англкя), этаноловый (поОоЛл1 ^ АбМуа-аъЛ ) я протамиа-сульфатный (по А^/еи^'А гог^^' ) тесты, аггрястияпреципитацаонннй тест (АТП) "Реанал" (Венгрия). Для суммарной оценки процессов свертывания, рекракции, фибринолиза проводилось тршбоэластография рекадь-цифированной крови (ТЭГ) на тромбоэластсграфе " (ФРГ)

с оценкой параметров "ч", '"к", "ма" ИТП, а также двойной ТЭТ с

ч - ' ■

оценкой коэффициента К коагуляциовной активности тромбоцитов.

Статистическая обработка проводилась методсм вариационной статистика с использованием 1фитерйя,Стьвдента-( ^ ).

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью выявления частоты и характера акушерских кровотечений нами произведен клинический анализ 11209 азгоряй родов, прошедших в клинике Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ РУз 'за аэриод с 1983 по 1988 г.г.

При углубленнш кяиняко-статистдческом анализе течения беременности д родов, осложнявшихся ¿фовотеченияда, установлено, что наиболее часто кровотечение развивается на фоне анемии.

Установлена зависимость между величиной кровопотери в степенью тяжести анемии. Так, при анемии I степени у большинства женщин, имевших кровотечение в -раннем послеродовой периоде -

(84,1?) патологическая кровопотеря составляла 310-1000 мл, массивная (более 1л) встречалась лишь у 5,5 52 случаев, При анемии П степени число женщин, потерявших 810-1000 ил составляло 19,252, более литра - 15,7 Я. Чаще всего (45,6 %) массивная кровопотеря наблюдалась у рахенад, страдающих анемией Ш степени. В этой группе кровопотеря в пределах 400-8000 мл наблюдалась у 27,Л женщин, вместе с тем, значительно возросло число рожениц, потерявших 810-1000 ыл крови '<19,5 %).

Ретроспективный анализ данных свертывающей системы 1фови по общепринятому скринингу, включающий определение фибриногена, прот-ромбинового индекса,времени рекальцифякации, тромботеста и количества тршбоцитов показал, что у большинства беременных (69,7 %) имеет место исходное снижение коагуляционяых свойств крови.

Следует отметить, что патологическая кровопотеря в родах, наблюдается на фоне профилактики, проводимой внутривенной инфузией контратильных маточных средств. При атш широкое применение без.' > контроля и коррекции свертывания крови не привело к снижению частоты патологической кровопотеря в родах.

Все вышеизложенное дает нам основания считать, что в патогенезе акушерских кровотечений у женщин, страдающих анемией, помимо известных факторов риска играют роль и другие причины.

Клинико-статистетеский анализ показал, что из 498 беременных с анемией 67,8 % были в возрасте наивысшей репродуктивной активности - от 21 до 30 лег. На нашем материале анемия наблюдалась у 31,7 % первородящих, 62,3 % - повторнородящих и 6 % - многорожав-аах. Следует отметить, что среди беременных с анемией легкой степени ишогорожавшши были лишь 3,9 %, в то же время при тяжелой _ ¡стеизни - II,4 % пациенток имели пять и более родов в анамнезе. Внтергестацаошшй интервал менее двух лет отмечен у 65,8 % обсле-

II ■ '

диван щк. Сопряженность а те пена тяжести анеман с паритетом родов и величиной иатергеставдонного интервала даьт основание считать рола одним из этиологических факторов анемии.

' При изучении соматического анамнеза выявлена высокая частота перенесенных заболеваний анфввдионяо-воспалательного ха- . рактера: детские янфекида - у 60,8 %, хронический тонзиллит -у 19,1 острые распираторные вирусные заболевания - у 56,8$, эпидемический гепатит в разные годы жизни перенесла 14,0 % пациенток, хронический пиелонефрит - 6,0 %. Указания в анамнезе на воспалительные заболевания гениталий отмечены у 53,3 % обследованных беременных.

Ретроспективный анализ течения а исхода предшествовавших беременностей а родов установил, что у 35,2 % пациенток в прошлом имело место прежде временное прерывание беременности в разные срока, причем, у 6,5 % аз них это сопровождалось патологической кровопотерей. Ретенция мертвого плода в матке отмечалась в анамнезе у 3 %г гестоа - у 5,5 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 31 Рода осложнились несвоевременным излитием вод у 2 % обследованных, слабостью родовой деятельности - 4%, патологической кровопотерей в родах -У 5 }в»

Данная беременность протекала с различными осложнениями у 83 % женщин. Ранний токсикоз щ®л меото у 30,2 %, угроза прерывания беременности - у 30,2 % беременных. Выявлена определенная зависимость аезду частотой внутриутробного страдания плода а степенью тяжести, анемии. Так, у беременных с анемией тяжелой степени внутриутробная гипоксия плода развивалась достоверно чаще ( Р< 0,05), чзм при легкой и средне-тяжелой степени заболевания.

■г, ■

В настоящее время доказано, что эритроциты пассивно адсорбируя большое количество странствующих антигенов, предотвращают массивное поступление антигена в органы иммуногенеза л тем самым выполняют роль своеобразной буферной системы, регулирующей интенсивность иммуного ответа.

Иммунохимическое доследование содержания иммуноглобулина. С, Ы в эратроцитарной мембране показывает на рост концентрации у беременных с анемией различней степени тяжести. Так, осложнение беременности анемией средней степени тяжести сопровождалось достоверным увеличением концентрации иммуноглобулина С и М соответственно до 278,0^32,4 мг/ХО^л эритроцитов й 53,0±7,2 мг/Ю^л эритроцитов против 161,8^21,4 ыг/Ю^л эритроцитов и 36,7*3,4 мг/Ю^л эритроцитов исходного уровня(Р<0105).

Самые.высокие значения наблюдались при осложнении'беременности анемией тяжелой степени, где они составили 350,0+46,4 мг/1011 л эритроцитов и 85,Л^Э,2 мг/10^ л эритроцитов, что в среднем в 2 раза превысило исходный уровень ( Р^.0,05).

Наблюдаемые иа,¡енения в содержании иммуноглобулина С в эритроцитах крова у беременных с анемией, по-видимому, влияло на систему гемокоахуляции (Апо-Е), так как в этой группе больных, как будет указано ниже, отмечена выраженная структурная и хронометрическая гаперкоагуляцая.

.. Гипоксия, как одно из ведущих патогенетических звеньев анемии, приводит к недостаточной оксигенаоди, Тканей, и сопровождается усилением скорости.кровотока в гдзнейно важных органах, напрякен-ш функционированием эритроцитов крови хлеток, выполняющих уяи-|:ажьед® газотранспортную функцию.

функциональная, активность кяэток 1?>оби при анемической ги-рокоан цраводажа к усаленному потреблению глюкозы эритроцитами

J3

через глаколитаческий путь, определяя тем самым энергообеспечея-ность клетки. •'•■■,..

Обращает яа себя внимание увеличение активности гексоканазы в эритроцитах яри с ре дне-тяжелой степени анемии (6,7^0,68 миоль глюкозы/час гНв против 1,5 ±0,19 ммоль глюкозы/час гНв в контрольной группе). Активность гексоканазы в эритроцитах беременных с резко выраженной анемической гипоксией повышалась до I6,7±I,II миоль глюкозы/час /гНв. Вели учесть, что гексохяназа .является ферментом, лямя-тярувешм гликолиз, то отмеченное нами увеличение активности данного фермента, по всей вероятности, следует расценивать, как реакцию организма, направленную на ускорение утилизации больного количества глюкоза, накопившейся в эритроцитах.

У беременных с анемией отмечено также повышение активности дактатдегадрогеаазы, которая равнялась в среднем 124±5,8 МЕ/гНв и содеряЕаняя молочной кислоты до 3,72^0,28 мг/гНв.

- Накопление молочной.кислоты в эритроцитах крови, обусловлю. вает закисленяе внутриклеточного рЯ до 6,99^0,015, тогда sas а контрольной группе рН эритрофтов было равно 7,09±0,01. Повышение ' концентрация Н+ ионов внутри клетка у данного контингента беременных отражается та ее ионный состав, проницаемость я резистентность.

При изучения перекисной резистентности эритроцитов у беременных я рожениц с анемией отмечено го высинив проязята поре кис ь-ре-зястентных клеток 'параллельно с тяжестью анемического состояния. Особый высокий процент таких клеток выявлен у рожениц о тяжелой формой анемаи во П периода родов.

Гяпергемолиз эрлгродатов при тяжелой степени анемия проявлялся гипербаяярубинемией я высокий уровнем свободного гемоглобина в плазме крова. Белком, связывающим свободный гемоглобин, является гаптоглобия, котсрый синтезируется в нейтральной зоне дож к озчеяя.

Иммунохимическое исследование гаптоглобияа в плате крова у беременных, рожениц и родильниц с анемией указывает на рост её во всех группах больных. (Рис. I).

Динамика концентрации гдптоглобинА у здоровых, отмдаю-щих анемией еерЕМЕниьк и рожениц

ящгогемтмишм ¡мрио* ¡мпта* 90*п*л пмио» 08-40»«*»»»! ' «* о а в!-

Рис. I.

Резкое отличие в динамике галтоглобина отмечено у беременных, рожениц и родильниц с тяжелой степенью анемии. При этом самые низкие цифры галтоглобина были отмечены в период изгнания плода; (19,05±5,8 мд/дя). В раннем послеродовом периоде они возвращались к исходный показателям. Полученные реузльтаты свидетельствует об активации процесса эритроцитов с последующим связыванием свободного гемоглобина с гаптоглобянсм, особенно в группе с тяжелой формой анемии.

. Таким образом, исследование функционального состояния эритроцитов у беременных с анемией показал активацию метаболических процессов в клетках крови, нарушение ионного равновесия, на-гтшвние продуете® переквеного окисления яипвдов, что вызывало

1Г

повышение перекисяой резистентности клеток кропи а гипергемолиз, особенно в группе со средне-тяжелой и тяжелой формой заболевания. Указанные изменения в клетках крова способствуют вовлечению гипергемолиза в каскадную цепь системы гемостаза.

Исходя из того факта, что эритроциты содержат 95-99 % тром-бопластяновой активности, заключенной в цельной крови, дробление эритроцитов сопровождается выделением АДФ, фосфолипидного проко-агулянта, что усугубляет процесс агрегации тромбоцитов а активирует процесс отложения фибрина, тем самым увеличивая микроциркуляции. В результате активируется фагоцитоз, клеточный обмен веществ, увеличивается расход кислорода, усугубляется гипоксия и развивается хроническая форма ДВС-сандрсма.

Проведенные исследования установили,' что специфическим проявлением синдрома ЛВС явилась мнкроангиоцатдческая гемолитическая анемия, признана которой (повышение уровня свободного гемоглобина, снижение гаптоглобина) наблюдались у 20 % всех обследованных беременных. Применение указанных выше методов обследования позволяло не только определить нарушение гемостаза, но и уточнять характер анемии. Гак, при углубленном исследовании нами впервые обнаружено, что у беременных с традиционным диагнозом "гипохрои-яая" анемия имеет другой характер - а именно, макроаягдзпатачес-кий гемолитический. Сущность микроангиопатической анемия заключается в отложении в микрососудах прочных нитей фибрина, которые механически повреждают строцу эритроцитов а затрудняют прохождение последних по капилярам. В результате этого происходит ускоренное разрушение -эритроцитов, снижение механической я осмотической регясгеягяосга, насыщение плазмы свободны гемоглобином и билирубинал, з ответ на эта процессы оргаяазм реагирует усиленным

образованней ретикулоцитаа. Для микроангиопатической гемолитической анемии ттогномотичянм явились повышение уровней свободного гемоглобина, я билирубина, наличие^шило-щитообразных в деформированных . эритроцитов, увеличение количества' рехйяулоцатов. Следует особо отметить, что нами выявлена, з этих беременных рееистеятность к традиционной терапии анешажелезосодереащими препаратами.

Данное положение подтвердилось результатами, выявленными иеслз даваниях функциональных свойств мембран эритроцитов. Так, нарушение электролитного состава клеток крови, а также наблвдаемый нами сдвиг, ионов водорода при осложненной беременности провоцирует усиленный осмоический распад эритроцитов/ увеличивается количество свободного гемоглобина и снижение концентрации гаптоглобана» .

Сопоставление., полученных нами, данных клинико-гемостазаоло-гячвских и биохимических шрвметров со структурно-функциональными исследованиями дладенты у 86 женщин с анемией .пожтвержда-ют предположение о том, что развитие акушерских осложнений при гипохроыной анемии беременных тесно связано с патологией плаценты, а именно,, с возникающими в ней дисциркуляторвыми деструктивно-дистрофическими процессами,

Так, уже щ>а Г степени анемия в .плаценте определяются ге-ыоданаьшческае нарушения, проявляющиеся дистонией кровеносных сосудов и промежуточных .ворсин с преобладанием паретаческого состояния капилляров в терминальных ворсинах.

Выявленный ори этом стаз крови в кровеносных сосудах ворсин сочетается с очагами.апоплексии, кровоизлияниями и застойны) полнокровием. Эти нарушения манроцирвуляцаа охватывают центра-

львые в парадентральные зоны плаценты, Где наряду с микроцирку-ляторной патологией в ворсинах обнаруживается стаз крови в меж-ворсиновом пространстве плацента. Отмечаемая при стазе крови агрегация эритроцитов в межворсадовом пространстве и сосудах ворсин сопрвождается появлением нитей фибрина, элементов грану-ло- и лимфопоэза. В части сосудов в зовах апоплексии прослеживается также тромбоз. Нарушение ыикродаркуляцаи тесно связано со структурными изменениями сосудистой стенки. В ней наряду с гипертрофией,. набуханием и плазматическим пропитыванием имеет место набухание и десквамация эндотелия, в котором содержание фосфо-липидов я 5Н - групп белка свидетельствует о' нарушении структурных основ гемостаза. О перестройке структура сосудов плацента свидетельствует и тот факт, что при гипохромяой анемии у женщин, особенно при П и Ш степени тяжести, гипертрофия стенки сосудов в крупних и промежуточных ворсинках с высокой ее проницаемостью, что подтвержается низким содержанием в ней мукополисахаридов. Выше указанные сдвиги в сосудах сопровождаются явлениями перивао-кулярного отека"и отека окружающей сосуда соединительной ткани, . итемическимя инфарктами.

С увеличением тяжести П и Ш степени анемии в сосудах и ворсинах преобладают явления пареза стенки, о чем свидетельствует их далятация и признаки застойного полнокровия, охватывающих все зоны плаценты. Степень тромбоза ыежворсинового пространства и магистральных кровеносных сосудов плаценты, агрегации в них эритроцитов с деструкцией последних, увеличивается. При этом отмечается накопление гемосидерина в эндотелии кровеносных сосудов ворбин и в клетках стромы. Эти. морфологические проявления укла-' дываются в критерии хронического ЛВС - кровн а соотносятся с патологией соединительной ткани, эпителиального покрова и склероза сосудов.

Исследование системы гемостаза у 498 беременных с анемией показало, что изменения ее находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания.

При анемии легкойстепени активность прокоа1улянтного звена возрастает. Концентрация фибриногена, "ма" и ИПТ трсмбоаластограм-мы увеличивается по мере развития беременности, достигая статистической значимости в конце третьего триместра.

Изучение тромбоцитарного звена, гемостаза выявило высокую . агрегационную активность тромбоцитов, особенно выраженную во П триместре: интенсивность агрегации возрастает до 72 52. К концу гестации максимальная агрегация при стимуляции высокими дозами индукторов несколько уменьшается (Р<0,05), хотя необратимый тип агрегация, характерный для стимуляция АДФ 1ЧО~%, сохраняется у 80-90 % пациенток. Следует отметить, что у 4-8 % беременных с анемией I степени троыбопвты резко теряют способность к агрегации ¿.и у/г?го _ при воздействии АДФ и адреналином. В динамике беременности возрастает частота выявления положительных я резко положительных проб ва.РФМК (до 37-55 % в 3 триместре),, падает суммарная фибринолитическая активность крови. Подученные данные позволяют утверждать, что у беременных с анемией I степени развивается хроническая компенсированная форма ДВС ярови, характеризующаяся гишркоахуляцией и гиперакгивадаей тромбоцитов.

У беременных с анемией П степени.активность коа1уляцив сохраняет тенденцию «нарастанию, о чем свидетельствует содержание фвбриногена в крови (4,9-5,0 г/л), высокий индекс тршбодинами-твского аотенцаала ШП .49-55 усл.ед. О высокой суммарной активности внутреннего н внешнего механизма свертывания крови говорит укорочение АПТВ д увеличение ИТП беременных с анемией средне-тяжелой :;степ®аи. Повышается, суммарная фибринолитическая активность крови,

увеличивается содержание продуктов деградации фибрина, фдбрйно-гена (ПДФ5). Особого внимания заслуживает состояние тромбоцатар-ного гемостаза. Интенсивность агрегавяи трсыбоцатов явно уступает таковой у здоровых беременных аналогичных сроках (Р<0,05), возрастает частота дезагрегации при стимуляция АДФ (1*10~®И). Проявлением падения функциональной активности трсмбоцатов является и удлененяе АВР плазмы нафоне укорочения, а также данные двойной ТЭГ (К41 - у 92 % обследованных). Подученные данные свидетельствуют о том, что при анемия Л степени развивается ДВС 1фовя в хронической да компенсированной форме-, характеризующееся гяперкоахуляцией я тромбопатопатией потребления, активацией фябриноляза.

Пря более тяжелой степени анемии выявлены признака вторичной гигоркоагуляцяи в результате ДВС крови: удлинение АВР, достигающее фитичесгах величин в Ш триместре (Р< 0,05); статистически значимое удлинение хронометрических констант ТЭГ крови, уменьшение параметров структурной коагуляция - "ма" я ЙТП. С развитием гестация истощается антякоагулянтный потенщал крови (АТ-Ш до 76 %), ингибируется ее (^ибринолитичёекая активность. Более чем у 80 % беременных с анемией Ш степени- определяются высокое концентрации. ПДФФ и РФМК. У 2С$ обследованных с анемией Ш степени отсутствют агрегация тромбоцитов в ответ на стимуляцию коллагеном. В случае повреждения сосудистой стенка тагае тромбоциты не способны образовывать пврвдчнуи.тромбоцатарнув пробку, что определяет ексокий раек кровотечений в родах. (Раз .2),

Таким образом, ДВС крови при анемия 3 стегана приобретает гклсструю форму и .характеризуется ксагулопатяей я зиражешшй грс-мОоалтопатяей потребления, подавлением янгакоагуллнтзй? л

фибрияолитическойактивности крова

пропоалммштыйа эммо смсткмы rtmpctasa * вв*

»темных с лнвмщй ■"

«в и и 4а

га в

•2

л. g

ТРОМСОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Я БЕРЕМЕННЫХ с Анемией

Ш-пкнмпжцм» Ва-гИпвФгинцтиБЭ-иаоеткцм

вв X

Ahí

Рио. 2.

Ahí ' Анд

Анализ результатов проведенных исследований позволяет при ти к выводу, что у беременных с анемией функционирование систе гемостаза нарушается уже при легкой ее форме и протекает в вил дВС крови. Интенсивность вяутрйсосудистого свертывания крови i растает о увйличгнием-стеоени анемизацаи. Механизм развития ДЕ крови у беременных о анемией южет быть представлен следующим образем: на фоне чрезмерной, длительной текущей, гиперкоатуляцг развивается, истощение клеточного компонента гемостаза. В поел« дующем,'в результате истощения гемостатичеокого потенциала Kpt развивается вторичная гипохоагуляция,. сопрововдающася подавлением фибринолитическбй активности крови и истощением со да ражhj естественных антикоагугянтов. Учитывая,, что анемия характериз; е-тся кураженной гипоксией, можно предположить определенную - ш1

генетическую роль ее в активации гекостаза, что согласуется с мнением других исследователей. В литературе этот универсальный, , общетатологяческий механизм развития ЛВС синдрома крови известен гакве под названием гигвр-гшгокоагуляционного синдрома. Именно . смена этих фйв развития одного процесса ДВС врови, по-видимому, и обусловила разноречивость литературных сведений о состоянии, системы гемостаза у беременных с анемией. Наши.исследования показали, что. нарастание кЬагуляциояных изменений идет параллельно увеличению срока беременности и достигает максимума к концу ее. Выявляемые у беременных с анемией тромбоцитарные нарушения развиваются задолго до надгиеняй в плазменном ззеаэ, а степень их выраженности можно рассматривать как диагностический признак, характеризующий тяжесть патологического процесса.

Предпринятые наш исследования выявили-гетерогентность исходных нарушений гемостаза.в.клинических группах высокого риска развития акушерских кровотечений. .

Дифференцированная"вцеяка системы гемостаза а анализ клинк-чеокого течения беременности на фоаз анемии позволил нам выявить 3 степени коагуаопатий ^-данного контингента болйных:

- легкая - дзолярсваняая форма: укорочэние хронометрических параметров для снижение агрэгадая тромбоцитов;

- средняя степень - сочетанная форш: удлинение хронометрических параметров со снижением агрегации тромбоцитов или.снижение их количества, или снижение антитромбияа-Ш;

' - тяжелая степень - сочетанная форш: гипофибраногенеыня и тромбопитопения с удлинением хронометрических параметров- и тром-боцатопатия с удлинением хронометрических параметров, '"ели полное отсутствие способности крога к свертыванию. '

Вцделелаз различных исходных наруивний свертнзавия нровн позволило нам диффереапзрсзано•подойти к анализу дорьнейзшх аэ-".«я-онга гемостаза в диаакагз родового акта у 165 разевая, а

такяел"опредайять взаимообусловленность этих изменений с всходом родов и возникновением гемморагических осложнений.

При динамическом исследовании свертывания крови у подавляющего большинства рожениц, вступающих в роды с хронической формой ДВС-синдрома, признака гишркоахуляцаи и гшврагрзгацив тромбо-' цитов в конце I триода родов сохранились. При дальнейшем наблюдении у некоторых из них возникали умеренные 1фовотечения в послеродовом л раннем послеродовом взриоде, при этом выявлялась признаки хронической формы синдрома ДВС. Кровотечения были быстро остановлены консервативными методами (ручное отделение и выделение, последа, наружно-внутренний массаж матки, -внутривенное введение окситотических препаратов).

В отдельных случаях.уже в конце I периода родов, отмечено црогрессирование ДВС-синдрош, а именно: переход хронической формы ДВС-синдрома в подострую или острую, что характеризовалось выраженным снижением коагуляционного потенцаала, прогрессирующим ростом содержания .продуктов деградации фибрина и фибриногена и угнетением ингибиторов свертывания крови. (Рис. 3).

Данный период хронической формы ДВС-синдрома в подострую в-острую форьу определен нами как срыв компенсации системы гемостаза в динамике родового акта.

• Следует отметить, что. у всех больных, у которых происходил срыв компенсации гемостаза, возникали массивные маточные кровотечения сразу:же после первйх признаков отделения последа, причем, кровотечения с самого начала своего развития сопровождались дальнейшим прогресеярованием коагуловатии я тромбоцитопатии потребления. Во всех случаях этдх кровотечений консервативные методы остановка 1фоввтё,«ния были неэффективными. .

Динамика основных показателей гбмостлза у родильниц с .дккомпенсированмон реакцией гзмостаэд в начале

Кровотечения удавалось остановить только радикальными хирургическими методами в сочетании с коррекцией нарушения гемостаза. Следует особо подчеркнуть, что "в-момент выявленного сдава кошенсации гемостаза (в конце I периода родов) и на всем протяжении П периода родов никаких клинических проявлений прогресси-рования ДВС-синдрош не было. Первым клиническим симптомом острого ДВС-синдрсма явилось профузное маточное кровотечение сразу ае после отделения последа,- Этот факт подчёркивает вервос те пенную • значимость динамического исследования гемостаза у женщин, вступающих в роды с хроническим ДВС-синдромда, обусловленным зкстраге-нитальной патологией или нзфропатией. .

Вполне закономерно встает вопрос - почецу у одной и той же категории больных (с;осронической формой ДВС-синдрош),возникают на первый взгляд, парадоксальнее изменения гемостаза, а именно: у одних больных сохраняются цризнар гашркоагуяяцаа и гашрагре-

нации, а у других, наоборот, происходит выраженное снижение ко-агуляционного потенциала ещё в конце I триода родов. Детальный ретроспективный анализ показал, что у. больных с сохраняющейся хронической формой ЛВС имелись исходные нарушения гемостаза в конце Ш триместар беременности (хроническая форш ДВС-синдрома), при этом клинический фон у этих больных явно отличался. Отличие состояло в большой частоте сочетания анемии с экстрагениталышми заболеваниями. В этой же группе был отягощенным и акушерский анамнез. Таким образом имело место сочетание нескольких факторов высокого риска развития кровотечения. Однако, перечисленных особенностей явно недостаточно для объяснения возникновения срыва компенсации гемостаза, т.к. осложнения в анамнезе ишли место и у больных с сохраненными. щ>изнаками гяпаркоагуляцаи и гшарагрега-ции на всем протяжении родового акта и раннего послеродового периода. Вероятно, ответ на поставленный вопрос следует искать в особенностях компенсаторных и резервных возможностей самого организма. В.одних случаях при одинаковой патологии.они.сохраняют-. . . ся, а в других — могут существенно истощаться.

У больных с реальной годе ркоахуляппей и гиге ¡функцией тром-ödojtob срыв компенсации гемостаза в хонде I периода родов ишли место в 46,3 % случаев. Первым клиническим призанком срыва, как и при легкой степени ДВС-синдрома, было профузное маточное кровотечение сразу после отделения п-аценты. (Рис. 3).

- Умеренные кровотечения у больных с реальной гиперкоагуляпи-ей и гипофункцией тромбоцитов также, как в пергой группе, возникали на фоне сохраненной гиперкоагуляции и быстро купировались -консервативными методами. .

''г -...У сольных с изокоахуляцией, обусловленной прогрессированиек '£ВС-сикдр«а, в I0i % случаев отмечен переход подострой форш

ДВС-сандрома в острую его форму в конце I периода.родов. Во всех случаях имело место профузное кровотечение сразу же посла отделения плаценты. йшгае и высокая частота срыва компенсации гемостаза у данной категории больных наиболее понятна, т.к. уже исходные нарушения гемостаза представляли собой подострую форму ДВС-сандрша. (Рис.- 4).

Важно отметить, что зуд больные вступили а рода-с явлениями декомпенсирсшачного накгшеняя гемостаза, который был выявлен при контроле.

Частота и характер кровотечений я «рамсинмх с аисмихй истопивших в роды с различной стшпенью коагэлопаТий

еэ%

^ЛХ а-*тиаюган«Ьи» киммпрпш CQI * УМЯР«нмАЯ<пятгомич1ска«) ея- MACCIWMAH (кМГУМЛЛГиЧККОа)

JU

ГМПеРКОАГул«иИ<Я и

ГИП! Р^ТИПЦИ* ТРОММЦИТОа

(лег*** степени -

КОАГУЛОПАТИИ)

ГИПвРКОАГУАЯЦИЯ И тОКОАГГ*ЯЦИЛ*вФ>*СЛО* ГИвОФУИКЦИ« ТРОМбОЧИТОв ЛКНИАЯ КОЛГУЛММТИЯ*

{средняя СТОПЯИЬ ПвТГВКАвНЦЦ

КОАГГАОПАТЙи) - {ТЯЖ«ЛАЧ ст*п«н»

иллгглопмттт)

Рас. 4.

Сопоставляя данные клинических,, биохшическах а мзрфологи-ческах исследований, можно предположить следующий неспецафачес-кай механизм возникновения макроциркулягорных расстройств у беременных с гипохромной анемией.

. В результате,действия различных триггеров, активирующих . систему гемостаза и индуцирующих внутрисосудястое СЕертываше крови, происходит прижизненное образование макротромбов. в сб-¡нирном макроцаркуляторном русле,, органазма. Этоцг способствует."

блокада ретакулоэвдотелиальной системы а угнетение фабринолиза во время беремзнности. • . /

Образование мияротромбов в сосудистом русле цриводит к даль-нейоеког прогрессированяю стаза в результате стимуляции адренаре-грпторов и снижению просвета нетромбированных капилляров под действием освобождения вазоактавных веществ и ацидоза.

Анемический синдром сопровождается развитием гемической гипоксии, которая является мощным триггером, запускающим массу патофизиологических механизмов, максямаяьшй интерес из которых предоставляют мояонуклеаряые фагоциты (МНф), эндотелиоциты, глиоциты, фиброшвстн, шшрнтаряые клетки, тромбоциты и др., результатом катодах является инициация коатулопатиФских реакций с логическим развитием ДЭС-сивдрома.

Существует.рад второстепенных механизмов, включающих тромбо- . цаты в процесс активаций. Так, при гипоксии развивается ферменте-кия, котораяприводат к активация тромбоцитов и увеличению количе- . ства. Нарастает также количество циркулирующих иммунных, комплексов, которые взаимодействуют с - рецепторами тромбоцитов, активизируют кровяные пластинки. По нашим данным беременность при анемии сопровождается макрогемолизом, продукты которого вчастности АДФ являются мощным стимулятором агрегации тромбоцитов.

Развивающаяся ферментвмия обнажает коллаген и циркулирующие ищу иные комплексы приводят к активации ХП-фактора (Хагемана) и тем самым запускает внутренний механизм активации нротромбиназы. Генерирующийся тромбин является мощным активатора« тромбоцитов. Более того, гилоксяческие состояния сопровождаются симпатотонией а гиперпродугахией катехоламинов - естественных стимяторов тромбоцитов.

По нашзцу мнению, гемическая гипоксия запускает другой очень мощный механизм генерации' фабринообразовательяых реакций.

Гипоксия является стимулятором для ряда клеток (МНФ, эндо-телиоциты, глиоцаты, плацентарные клетки и т.д.). Единственным признаком, объединяющим эти клетки, является продукция тканевого фактора - АпоШ - тканевой тромбопластин.

Согласно современным представлениям тканевой фактор является мощным инициаторш внешнего пути образования протромбиназы. К сожалению, в нашей стране до настоящего времеяие отсутствуют' прямда метода определения тканевого тромбопластина. Однако, ш некоторым показателям коагулограммы можно судить о содержании. Апо-Ш по тесту АПТВ. И действительно, в наших наблюдениях в подавляющем большинстве случаев наблюдается укорочение АПТВ. Более того, при морфологических исследованиях четко прослеживается шрфофункциональная зависимость, свидетельствующая о гипэрсекре-циа Апо-Ш. На это может указывать нарушение микроциркуляции, . стаз, отложение фибрина, эядотелиоз.

Вполне логачен следующий механизм генерации ДВС-синдрома при изучаемой, патологии. По нашим данным, у беременных'на фоне анемии снижается механическая резистентность эритроцитов, снижается содержание гаптоглобаяа. Эти признаки несомненно свидетельствуют о текущем гемолизе. Последний не может не включить коагу-ляцаоннуо реакцию. Из разрушенных эритроцитов высвобождается . гршадяое количество соедднеядй, способных активизировать гемостаз. .

Таким образом, пройденные нами исследования показывают, что в основе коагудопатических состояний при анемии беременных, осложняющих, течение беременности, родов и послеродового периода, лежит возникающий неспецифаческай общэттологяческий синдром

диссеминированяого внутрисосудистого свертывания ¡фови.

Поскольку основной патогенетической детерминантаой ДВО-синдрома у беременных с анемией является первичная гилеракти-вация свертывания, приводящая к развитие вторичной гипокоагу-ляции, пресечение ее может быть достигнуто своевременным применением ингибиторов свертывания адекватной силы (Мачабели М.С., 1982 г.). С этой целью нами в схему лечения у 82 больных с желе-зодефицитной анемией была проведена терапия, разработанная нами и утвержденная авторским свидетельством (# 1563697 от 15 января 1990 г.) Главная цель данного метода лечения заключалась в улучшении коагуляционных свойств крови и исключении троыбогеморраги-ческих осложнений во время беременности и родов. Беременным с хронической формой ЛВС крови (гдперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления) коррекция проводилась по следующей схеме:

I. Гепарин по 100 еД.Д кг веса подкожно 2 раза в сутки втечешь 10-15 дней под контролем гемостазиограммц/.

■ 2.. Реополюгликия /или реоглшан, или гемодез/ по 200 ил внутривенно капельно,.1-3 инфузви на курс в зависимости от тяжести гекостазиологических нарушений.

3. Папаверин 2 % - 2 щ внутримышечно или эуфиллин 2,4$ -3 мл внутривенно в качестве непрямых дегагрегантов.

4. Для восполнения дефицита АТ-ffi вводилась плазма свежеза-моррженная по 1С© мл внутривенно, 1-2 трансфузия на курс.

5.«<- токоферола ацетат (витамин Е) 1055 по I мл внутримышечно-ежедиевнов течение 10-15 дней в связи с мягким антикоа-гулянтным действием. ; .

Проведение подобной терапии приводило к нормализации гемостаза. При этом уменьшение ИТП, "ма", увеличение "ч+к" тромбо-дкастограмыа, удлинение АПТВ и АВР достигало статистической

Z9

значимости различай (Р<0,05). Уменьшалась также интенсивность агрегации тромбоцитов (Мщ,). значительно снизалась частота выявления резко положительных проб на РФМК го данным аггристия-преципитаодонного теста. В то же время сохранение довольно высоких концентраций фибриногена, а также ПТИ, структурных свойств сгустка крови свидетельствовало об отсутствия риска геморраги-чеоких осложнений.

Беременных с подострой формой СДВС крови (коагулопатия а тромбоцятоттая потребления) гепарин вводили из расчета 50 ед/ 1кг аеса 3-4 раза в сутки, подкожно. Предпочтительно I разовую дозу вводить внутривенно с плазмой. Количество свеже-. замороженпой плазад в таких случаях увеличивалось до 300-400 мл на курс. У пациенток этой группы нормализация гемотаза выражалась в увеличении коагуляцаонной активности крови- Рост структурных параметров ТЭГ ("ма", ИТП), интенсивности агрегации тромбоцитов . (Тщ) достигал статистической значимости СР<0,05). Уменьшалось также- время свертывания крови по' данным ТЭГ, увеличивалась суммарная активность факторов свертывания по результатам АПТВ,-ПТИ; отмечалось-умеренное повышение концентрации фибриногена в щ>овн. ■

Динамический контроль за системой гемостаза позволил нам дифференцировано подойти я вопросу профилактика коагулопата-ческах кровотечений в родах, а иманно, применять заместительную терапию недостающими факторами, свертываная только в тех случаях, когда имеет место явное снижение коагуляционяого потенциала в динамаке родового акта, обусловленное прогрессирова-нием ДВС-синдрсма ила дазадаптическах нарушений.

Таким образом, дифференцировано проводимая терапия я коррекция гемоизагряцаа не только предотвращала переход обнару- .-

воженной нами хронической и подострой форды синдрома ДВС крова в

острую, во а способствовала благоприятному исходу родов с минимальной вровопотерей.

Об эффективной црофалактаяе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и кровотечений в послеродовом периоде у беременных "группы риска" свидетельствует тот факт, что после проведенной комплексной терапии у 82 беременных, включающей .препараты норшлизующие гемокоазуляцпю, данная патология не развивалась. В то же время аз 98 беременных с анемией, Случавших в стационаре традиционное лечение без коррекции системы гемостаза у 5 (5,1 %) развилась ПОНРП, причем, у 80 # беременных она протекала в тяжелой форме.

В группе женщин, получивщиз коррегирующую терапию в послеродовом шраоде нами, не выявлено случаев возникновения гнойно--воспалительнах заболеваний. Касаясь состояния новорожденных, родившихся от штё'рей, получивших лечение ю данному способу, следует отметить, что средняя масса новорожденных составила 3484,0^2540,0. Оценка пс шкале Апгар - 7-8 баллов. Ни в одном случае не было зафиксировано рождение детей с гипотрофией, а также не было случая асфикции новорожденных. Демонстративным подтверждением эффективности данной тактики лечения беременных с анемией явилось гатоморфологическое исследование последа. При этом обнаружено снижение степени дисцаркулягорных сдвигов, в частности, сосудистой дистошш, имеющейся при тяжелой форме анемии. Уменьшались морфологические проявления стаза крови в кровеносных сосудах и дезквамация эндотелия в них, что является показателем улучшения плацентарного кровобращения.

Сравнительный анализ течения и исходов родов у женщин, шзлучиваих разработанную комплгксную терапию а традиционное

лечение, показал улучшение ряда акушерских а перинатальных показателей: частота слабости родовой деятельности снизилась в 2 раза, внутриутробная-гипоксия плода - в 2,5 раз, асфикция новорожденного - в 5 раз, частота цреждевремеиного прерывания беременности - вЗ,2 раза и развитие массивного коатулопатического 1фовоте-чения - в 2,9 раза.

Таким образом, профилактика коагулопатическнх дфбвотеченяй в родах и послеродовом периоде согласно нашим данным включает:

1. Дифференциальную диагностику анемии и степень ее выраженности (женская консультация, стационар).

2. Выявление патология гемостаза с оценкой всех основных ее звеньев (гемостазаограммы в жевскях консультациях, стационарах) .

3. Патогенетическую терапию основного заболевания.я купирования ДЗС-сиедрома, как фактора нарушения гранскагшллярного обмена, поддерживающего гипоксию матери я плода (антикоагулянтную, аята-агрегатную, антиовсидаитнув а дезидтоксикационную я заместительную терапию) в стационарных условиях.

4. Контроль за састемой гемостаза в дияямяке родового акта, особенно, у больных резистентных к терапии анемии, длительном ее леченая и при сочетании ее с нефропатией.

5. Профилактическое применение свежезамороженной-плазмы струйно в I а П периодах родов, пра выявления изовоагуляцаи, несвойственной данное^ сроку беременности, или коагулопагии - -как декомпенсации системы гемостаза.

Проведенные нами.исследования приводят к мысля, что наиболее дврспектявным направлением является дальнейаее. и углубленное изучение структуры анемия у небеременных я беременных женщин, более детальное изучение!наследственных я приобретениях .

. 32. ■ •:■■

ее форм, таких как апластаческае, гипопластаческие, талласемии, Учитывая высока частоту тромбоцитопатий и обнару*енный у ряда обследованных ваш больных с авекией дефекта "пула накопления", также представляет определенный интерес выявления признаков ток--сического влияния внешей среды на функции тромбоцитов.

33 •

выводы

1.- Патогенетически/ фонем развития аяуогрсках вровотечз-яий в 51,8 случаев является анемия различного генеза. При этой развитие акупвреках гоовотечэнай находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. Так, при I степени кровотечения в последовом' и послеродовом периодах наблидавтея у 5,5 % рожениц, при П степени - у 15,7 %, при Ш степени - у 19,5 %.

2. При гипохромной анемии беременных отмечено накопление - эритроцатарного и' плазменного иммуноглобулина С , увеличение

процзнта перекась-регастентяыхэритроцитов, активация ферментов тликолитачес кого и.пептозофосфатного цикла, увеличение объема эритропитов.

3. Нарушение в содержании плазменных белков соответствует тяжести гипохромной анемии и выражается в уменьшении гаптогло-бина. и увеличение трансферрина. Выраженное потребление' гаптогло-бяна находится в прямой зависимости от тяжести заболевания.

4. Наряду с гипохромной анешей CSD %) - у 20 % беременных при средне-тяжелой а тяжелей фер^э заболевания, отсутствии

' клинических признаков гестоза выявлена макроангиопатическая • гемолитическая анемия, признаками которой являются: повышенное потребление гаьтоглобина, 'увеличение свободного гемоглобина, плазмы и повышение перекись-резистентных эритроцитов.

5. При гипохромной ачемиа практаявска у всех беременных развивается синдром диссеманированного внутрасосудистого свертывания крови. СДВС), степень выраженности которого зависят от тяжести анемии:

- у ¿временных с анемией. I степени (58,9?) случаев'выявлена латентно протекающая хроническая форма си'ндргаа ДВС; ;

зч

-у беременных средне-тяжелой степени Ш степень) - в 67,5% компенсированная, а в 23;5 % случаев - подострая форма;

- у беременных с тяжелой степенью анемии (Ш степень) в 72,8 % случаев -компенсированная, а в 27,2 55 случаев - подострая форма.

5. Отличительней чертой патологии гемостаза при гипохром-ной анемии средне-тяжелой и тяжелой степени является развитие перед родами гипофункции тромбоцитов в 61,8 % и 73,3 % случаев, ^о представляет высокий риск развития кровотечения в родах.

7. При развития коагулопатии и тромбоцатопатии потреблзния массивные коахулопагичес'кие кровотечения наблюдаются при легкой степени анемии у 6,9 % рожениц, у 18,3 % - при средне-тяжелой и у 42,1 % - при тяжелой,

3. Профилактикой акушерских кровотечений у беременных с анемией при выявлении коагулопатии потребления в родах (декомпенсация гемостаза) является цриыененяе заместительной терапии (свежезамороженная плазма 200-400 мл одномоментно сгруйно), содержащей потребленные факторы свертывания 1фови, ингибиторы и компоненты фибринолиза.

9. Патогенетическая терапия микроангиопатической, гемолити ческой анемии беременных должна включать малые дозы гепарина (2,5 тые.х 3 раза в сутки), свежезамороженную плазьу, содержащз ингибиторы свертывания крови - кофакторт гепарина - антитромбин Ш, антиоксидант (токоферол), антиагрегацаонную и дезинток-сикационную терапию (низкомолекулярные декстраны, гемодеэ).

10. Лечение анемии с учетом ее тяжести и характера, направ ленное на коррекцию изменений в метаболизме эритроцитов, профи лактшу и лечение ДВС синдрома осуществляемая поэтапно у беременных рожениц я родильниц, споссбстует улучшению основных аку зерсклх показателей.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ ГОКРМЕШШИ.

Рациональное ведение беременности и родов у женщин с анемией диктует необходимость выявления микроангиопатической гемоли-' тической анемии, которая может быть обусловлена нарушением метаболизма глюкозы в эритроцитах, уменьшением содержания плазменного белка -' гаптоглобина и повышением свободного гемоглобина плазмы.

При этом, наблвдается резистентность к традиционной антианемической терапии, что может на фоне нарушенного гемостаза явиться причиной массивыш: коагулопатических кровотечений в родах и раннем послеродовом триоде.

В связи с этим всем беременным, страдающим анемией, с целью оценки тяжести состояния больных и своевременной профилактики массивынх кровотечений необходимо исследование системы гемостаза (дородовая диагностика) в условиях женской консультации.

Выявление в конце беременности и накануне родов подострой и острой формы ДВС-синдрома прогностически неблагоприятно для исхода родов.

При обнаружении признаков на|ушения агрегатного состояния врови и возникновения ДВС-синдрош, увеличения ЙГП троыбоэласто-граммы, увеличения концентрации фибриногена, укорочения времени свертывания крови, ПТИ 1срозп, укорочения АВР и АПТВ плазмы, увеличения. концентрации циркулирующих в крови РФМК и ШФФ, падения, содержания АТ-Ш беременную необходимо направить в стационар для проведения антикоа1улянтной терапии и цредотвращения развития ДВС-синдрома. ''!,.'

В стационарных условиях беременным с анемией и хронической формой ДВС-синдрош. (гиперкоазуляцаи и тромбоцитопатия "потребле-

кия) в общепринятую антианемичьокую терапию рекомендуется включать геШрин до 100 ед. на I кг веса подкожно, 2 раза в сутки в течение 10-15 дней,токоферола ацетат (витамин Е) 10$ по 10 мл внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней, реополиглюкин или гемодез по 200 мл внутривенно капельно, 2-3 раза на курс лечения, трансфузии свежезамороженной плазш до 200 мл на курс.

Беременным, с анемией и подострой формой ДВС-сивдрома (коагулопатия и тромбоцитопатия) гепарин назначается из расчета 50. ед. на I кг веса подкожно 4 раза в сутки в течение 15 дней. Свежезамороженная плазма, амбуллия (5-10%) вводятся по 20С-300 мл через 1-3 дня.

Контроль.антикоагулянтной терапии может осуществляться подсчетом количества тромбоцитов, определением времени сверты-

-ч

вания врови по Ли-Уайту, при условии динамического наблюдения. • Оптимальными тестами контроля являются опредение АПТВ и АВР плазмы, тромбоэластография рекальцифироваяной крови и двойной ТЭТ с определением коэффициента К, определение содержания АГ-Ш, ЩЙФ, РМНС,; изучение параметров агрегации тромбоцитов.

Гемостазиологическими признакми срыва компенсации гемостаза в родах являются: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени более 45 сек., удлинение тромбоэлас-тографичесгаго показателя "ч+к" более 27 мм, падение индекса тромбодинамического потенциала менеее 5 усл.ед., повышение содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена до 40мкг/мл и более, снижение активности . АТ - Ш . менее 5®.

С целью купирования декомпенсации гемостаза в родах показано проведение заместительной терапии компонентами 1фови, со-

держащими недостающие ее факторы (свежезамороженная или натиа-ная плазма). Начинать заместительную терапию следует в конце П периода родов. Начальная скорость инфузии - 30-40 капель в минуту. Сразу же после рождения плода необходимо перейти на струйный режим вливания плазмы. Суммарная доза плазмы не должна превышать 400 мл. Проводить заместительную Терапию необходимо под строгим гемостазиологическим контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ даСЕРТАЦДО.

1. Значение исследования системы гемостаза у женщин, перенесших массивную кровопотерю в родах на фоне позднего токсикоза //Акт.вопросы акушерства я гинекология: Сб.научн.трудов ТашГосМИ.-Ташкент, 1984 - с.9-11 Н.К.Балабина, Л.Я.Непомнящая, С.Н.Султанов и др.

2. Некоторые показатели системы гемостаза у родильниц, перенесших массивную крово потерю в родах //Медицинский журнал Узбекистана.-1386, * 7. - с.20-45 Н.К.Балабина, C¿H. Султанов,Л.Н.Казакова и др.

. 3. Коррекция нарушений системы гемостаза в восстановительном периоде у женщин, перенесших массивную кровопотерю в родах. //Акут.кров оте чения:Тез.докл.пленума Правления Всесоюзн.научн. общ. акуш.-гия. - Ташкент, 1986.- с.154 С.Н.Султанов,Н.К.Балабина. •

4. Опыт ведения беременности я родов, осложненных отслойкой плаценты //"ПУЛС",МедиданскЯй.журнал, Бангладеш.-Дака,1986. -. июнь,с.5-7 М.Шарю,А.С.Ыордухович,Р.К.Ходаева,С.Н.Султанов.

.. 5." Некоторые показателя системы гемокоазуляциа у беременных группы риска ПОНРП //Медицинский журнал Узбекистана.-1987, AI. - с.9-11 М.Шарьа,A.C.Мордухович,С.Н.Султанов,Л.А.Белаш.

6. Определение активности антитромбина Ш как критерия контроля за гепаринотерапией //Акт.цробл.гемостаза в клинической практике:Тез.Всесозн.конф. - М.,1987. - с.49 С.Н.СултановД.С.Сабуров.

7. Особенности функционирования системы гемостаза в восстановительном периоде у женщин, перенесших патологическую кровопотерю а родах //Акт. пр о б.ч. гч ксста за в юшя.практаке:Тез.Всзсоюзн.

:ip.-'.Í.,1587. - с.53 К.К. 'Балабана, С..4.Султанов.

8. Профилактика акушерской патологии у многорожавшнх женщин //Здравоохранение в Уз.ССР.-Кабуя.1987.т с.8.Р.Х.Ходжа-ева, Р.И.Стеоанянц, С.Н.Султанов, А.А.Ходжиыетов.

9. Продленная искусственная вентиляция лзгквх при массивном акушерском кровотечении //Интенсивная терапия а реанимация в акуш.и неонатолооаи:Тез.докл.съезда акушеров и гинекологов, педиатров Туркмении.-Ашхабад,1988.- с.285. Э.Я.Еалач,С.Н.Султанов. •' /■ . '

10. Содержание аутоантител к тромбину в плазме здоровых людей, выявленных имл^нохщическим анализатором //Вил.зксго-риментальной бтологии медицины.-1989, £ 9.-с.317-318. Н.Н.Цыби-кова.С. Н. Султанов.С. А.Хаджиметов.

11. Трансэритроцитарная концентрация мочевины при угрозе пребывания беременности //Медицинский журнал Узбекистана.-1989, №1. - с.15-1б. А.А. ХаДкиыетов, С.Н.Султанов.

12. Значение исследования системы геюстаза у беременных с анемией //Актуальные вопросы акударства и гинекология: Сб. науч.тр.-£аткент.1989,- с.45-57. И.К.Камилова,С.Н.Султанов , А.Н.Мамлеева.

13. Пути профилактики коа1улопатических кровотечений,у беременных с анемией //Всесоз.съезд акушэров-гинекологов:Тез. докл.-Махачкала,1989,— с.487-488 С.А.Нарзыкулова.С.Н.Султанов.

14. Профилактика нарушений гемостаза у беременных и рожениц с антенатальной смертью плода //Информ.лист.-Ташкент,198Э. С.А.Нарзыкулова, С.Н.Султанов.

15. Особенности дородовой подготовки беременных группы высокого риска развития слабости родовой деятельности и крово-

4С '

течедая в рдайс /Дедиданский журнал Узбекистана.-1989, * 7.-о.57-60. Чоудхури Хасияа,О.А.Клюева, А.А.Хаджаметов,С.Н.Султанов,Й.К.Камалова.

16. Коа1улопатические кровотечения и их профилактика при неразвивающейся беременности на фоне анемии Медицинский журнал Узбекистана.-1990, Л I, с.29-32. С.Н.Султанов,И.К.Камилова, О.А.Кдрев.

17. Особенности функционирования системы гемостаза при ане! беременных //Медицинский журнал Узбекистана.- 1990,'-« 6,- с. 3942, И.К.Камилова, С.Н.Сулганов, Чоудхури Хасина,О.А.Клюев.

18. Морфологическая характеристика миометрии и плаценты при акушерских кровотечениях у женщин с анемией /Медаданский . журнал Узбекистана.-1990, № Ю.-с.41-46. С.Г.Аверьянова,С.Н.Султанов. % .

, 19. Способ лечения келезодефицатной анемии беременных //Авторское свидетельство № 1563697 СССР, ЖИ АДЗЗ/26. С.Н.Сул танов, А.А.Хадаиметав.Р.Х.ХоДкаева, И.К.Кашлова.

20. Современные аспекты лечения анемии //Ш.съезд гематологов Узбекистана.-Ташкент,1990.- с.89. С.Н.Султанов.

. 21.'-Роль реанишционно-гемостазиологических бригад в сни-. жении штеринской смертности от кровотечений //Ш съезд акуш.-гдн.Узбекистана. -Ташкент.-1990.-с. 15-17. С.Н.Султанов,С. А.Нарзь кулова.

22.'Содержание аугоантител к трсмбиду при беременности, осложненной анемией //Ш съезд акуш.-ган.Узбекистана.-Ташкент.~ |990.- с.34-35. С.Н.Султанов, Н.Е.Цыбикова. '

"23. функциональное состояние эритроцитов и плазменных белков крови, у беременных, рожениц а родильниц, страдающих железо

дефицитной анемией //Медицинеаий журнал Узбекистана.-Ташкент, 1991, № 5. - с.48. М.в. Ким," С,.Н. Султаяон и др.

24. Некоторые факторы неспецифической резистентности при анемии беременных //Акут,и гияек.-1991, й 7,- с.32-36. А.Хадаиме-това, - С.Н. Султанов,, Н1Н.Цыбиков.

Рационализаторское предложение "Способ- определения ауто-антител к факторам свертывания крови имцунохимическим методом", * 43 от 20.03.89 г. А.А.Хаджиметов, Н.Н.Цыбиков, С.Н.Султанов, И.К.Камилова. -