Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенез и диагностика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Новые подходы к лечению

На правах рукописи

Нефёдов Александр Юрьевич

Патогенез и диагностика недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Новые подходы к лечению.

14.00.13 - нервные болезни.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации «Российский государственный медицинский Университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ситель Анатолий Болеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Ю.М. доктор медицинских наук, профессор Маслова О. И. доктор медицинских наук, профессор Шмырев В.И.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «......»............................2005

в «....». час. На заседании диссертационного совета (Д208.072.01) в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова дом 1 а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан «......»........................2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия

1(Ь9бо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

<№<Г935'{

Актуальность проблемы. На долю спондилогенных заболеваний в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности приходится одно из первых мест (В.П. Веселовский 1991). Дисциркуляторные расстройства в вертебраль-но-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак (И.В. Верещагин 1980. Н.М. Жулев 2001). Академик Гусев Е.И. выделяет среди первых причин ишемическон болезни головного мозга (ИБГМ) морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии строения артерий. недостаточность коллатерального кровообращения, подчеркивая особую значимость изучения ранних клинических форм недос га точности кровоснабжения мозга, к которым тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Далее в той же работе основным направлением на предупреждение развития сосудистых поражений мозга определено воздействие на факторы риска и механизмы, формирующие недостаточность мозгового кровообращения (Гусев Е.И. 1992). К такому воздействию на факторы риска, формирующие недостаточность мозгового кровообращения в ВБС, нами отнесена мануальная терапия на шейном отделе позвоночника.

Т.о. распространенность проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) среди человеческой популяции, эффективность мануальной терапии и безопасность её проведения под контролем допплерографии, возможность объективность оценки результатов проводимого лечения, благодаря разработанным нами алгоритмам и методам делает изучаемую проблему актуальной.

К сожалению, в доступной нам литературе мы не обнаружили информации о функциональных блокадах (ФБ) позвоночных двигательных сегментов (ПДС) как фактора патогенеза вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), также не найдено данных о системе допплерографического контроля и оценке функции вертебрально-базилярной системы (ВБС) при проведении мануальной терапии (МТ).

Цель исследования.

Изучить механизмы формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника, приводящими к формированию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов, исследовать процессы восстановления нарушенных функций для оценки эффективности и прогноза лечения методами мануальная терапии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Определить роль дегенеративных процессов в позвоночнике в развитии и поддержании сосудистого компонента спондилогенных заболеваний, как причины развития вертебрально-базилярной недостаточности.

РОС. 1КЦЖ>ИА^ЬНАЯ

БК£гГ'" ГКЛ С.Пег.)

2. Изучить морфологию места слияния позвоночных артерий и исследовать соотношения диаметров (длин окружностей) позвоночных артерий и основной артерии.

3. Выявить клинические и допнлсрографические признаки при разной степени вертебрально-базилярной недостаточности.

4. Определить выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях по данным ультразвуковой допплерографии при ротационных пробах в норме и при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной развитием функциональных блокад в шейном отделе позвоночника.

5. Исследовать процесс восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии, определить стадии переходных процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям.

6. Определить допустимую спондилогенную асимметрию кровотока по позвоночным артериям.

7. Исследовать возможности допплерографической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения для корректировки, а также выработки тактики и стратегии безопасного не медикаментозного лечения.

8. Определить патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и возможность использования их для оценки эффекта лечения методиками мануальной терапии.

9. Определить, наиболее эффективные приемы лечения для восстановления кровотока в вертебрально-базилярной системе.

10. Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме «единственной» позвоночной артерии, и синдроме гипоплазии позвоночной артерии.

11. Определить наличие, характер, выраженность и частоту возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые стандартными неинвазивными методиками проведено исследование для оценки механизмов формирования начальных проявлений ишемии мозга в системе вертебрально-базилярных артерий, впервые определена роль дегенеративных процессов и возникновения мозаики функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах как фактора возникновения и поддержании вертебрально-базилярной недостаточности, впервые определена допустимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям, исследованы процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям при проведении мануальной терапии, впервые определены патогномоничные допплеровские феномены синдрома передней лестничной мышцы.

Научно-практическая значимость работы. Простота предложенных автором алгоритмов, доступность Российских допплерографов, рост числа врачей, владеющих методами мануальной терапии, все вместе взятое позволяет успешно применять

результаты проведенного исследования в любом лечебно-профилактическом учреждении, максимальная снижая риск возможных осложнений, обеспечивая безопасность лечения. Результаты проведенного исследования позволяют расширить круг больных, которым показана мануальная терапия (МТ), одновременно выявляя абсолютные и относительные противопоказания и ограничения в проведении лечения. Разработанная система не требует подготовки больного, может применяться многократного, не имеет противопоказаний, объективизирует и контролирует качество лечения. Результаты работы могут быть применены в неврологии, сосудистой хирургии, мануальной терапии и функциональной диагностике. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют главную роль в возникновении и поддержании механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения.

2. Дифференциация степеней спондилогениой вертебрально-базилярной недостаточности, может проводиться по сочетанию специфических допплерогра-фических феноменов, ключевым моментом дифференциации являются изменения кровотока по позвоночным артериям при выполнении ротационных проб.

3. Асимметрии кровотока по позвоночным артериям более 20-25% по средней линейной скорости кровотока при отсутствии признаков значимого иктрава-зального поражения - признак формирования недостаточности мозгового кровообращения и является показанием для систематического и профилактического лечения методами мануальной терапии.

4. Патогномоничные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности преходящей ишемии дистальных отделов руки, являются проявлением скаленус-скндрома (синдрома передней лестничной мышцы) и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.

5. Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдромов «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), и синдрома гипоплазии позвоночной артерии (СГГТПА), является показанием для изменения тактики лечения и определяет запреты и ограничения на проведение лечебных воздействий.

6. Наличие и выраженность вторичных венозных церебральных дисгемий при спондилогениой дисциркуляции по позвоночным артериям зависит от степени тяжести, длительности и генеза фактора, приводящего к развитию функциональных блокад в шейном отделе позвоночника.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-х ежегодных итоговых заседаниях Всероссийского доплеровского клуба с международным участием (г. Сочи), 1-м и 2-м съездах мануальных терапевтов России, на заседании ряда кафедр: кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом

мануальной терапии л\ф №1 РГМУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Гусев Е.И.), кафедре неврологии и нейрохирургии АГМА (зав. кафедрой профессор Белопасов Н.И.), кафедре анатомии человека АГМА (зав. кафедрой профессор Асфандияров Р.И.), 1-м, 2-м съездах мануальных терапевтов России, Московском Международном конгрессе мануальной медицины (2004). По теме диссертации опубликовано 57 работ, 7 из них в журналах ВАК, получено три патента на изобретения.

Внедрение ре»ультатов в практику. Материалы результатов исследования включены в качестве постоянного семинара (10 занятий) и лекций в программу цикла первичной специализации и сертификации мануальных терапевтов на кафедре неврологи и нейрохирургии лечебного факультета №1 ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И., заведующий курсом ФУВ «Мануальная терапия» профессор, д.м.н., главный врач Центра мануальной терапии МЗ РФ Ситель. А.Б.). Внедрение в практику осуществлено путем публикации научных статей в журнале «Мануальная терапия», журналах Средиземноморского общества мануальных терапевтов, докладов на ежегодных международных конференциях Всероссийского Доплеровского Клуба в г. Сочи в 2001-2003 г.г. на семинарах профессиональной Лиги мануальных терапевтов г. Москвы 1998-2004 г.г., оформлены в виде тезисов и докладов на конференциях: Кисловодске (2000 г.), на международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека и в норме и при воздействии антропогенных факторов» в г. Астрахань (2000 г.), па заседаниях С-Петербургского отделения Российского Допплеровского Клуба (2002), 1-м (1999 г.) и 11-м (2000 г.) съездах мануальных терапевтов России с международным участием, на региональных конференциях мануальных терапевтов в г. Владивосток (2001-02 гг.), в материалах VlII-го Съезда неврологов России в г. Казани (2001 г.), Региональных конференциях по мануальной терапии в г. Обнинске (2002 г.), г. Калуге (2002 г.). Конференциях московского профессионального объединения мануальных терапевтов (999-2002 г.г, Московском Международном конгрессе мануальной медицины. Методам ультразвуковой допплерографин, применительно к особенностям клиники мануальной терапии, совместно с фирмой производителем ультразвукового оборудования «БИОСС» (г. Зеленоград) обучено на рабочем месте 9 специалистов, подготовлено 3 специалиста для ЦМТ МЗ РФ.

Подготовлено и издано методическое руководство к портативному УЗ допплерографу «МИНИДОП» фирмы «БИОСС» и допплерографу «VASOVOICE-8» фирмы «MEDIA», подготовлено к изданию иллюстрированное методическое руководство «Применение ультразвуковой допплерографин в практической работе неврологов и мануальных терапевтов».

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследо-

ваний, лечения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 25 таблицами, Библиография включает 109 отечественных и 79 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили данные пациентов, проходивших лечение и обследование в Центре мануальной терапии МЗ РФ (ЦМТ) 1998-2002 г.г. Проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника, спектральная допплеро-графия, дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий и вен (УЗДГ БЦА и ,В), МРТ ангиография (НИИ Эндокринологии РАМН), КТ и патоморфологические исследования (Госпиталь №3 Ветеранов войн г Москвы). Анатомические исследования проведены на кафедре Анатомии человека Астраханского Государственного медицинского Университета (АГМА). Всего в материалы, подвергнутые статистической обработке вошли данные 1532-х пациентов, из которых контрольная группа составила 230 человек, группа исследования 1302 пациента. Всем больным проведена УЗДГ БЦА и В и рентгенография шейного отдела позвоночника. МРТ головы и шеи с сосудистой программой 74 пациентам. На 34 аутопсиях исследованы анатомические особенности строения позвоночных артерий и места их слияния.

Весь полученный клинический материал и данные инструментальных методов обрабатывались методами вариационной статистики ira персональном компьютере IBM PC Intel Pentium IV-2,4GHz, пакетом статистических программ «Excel», набор текста и иллюстраций произведен в программе «Word». Вычислялась средняя

арифметическая М по формуле где V| i=l,2,... - измерение, п-объем

п

выборки. Среднее квадратичное отклонение для выборки S вычислялось по формуле

——i Ошибка средней арифметической m по формуле: т = n — l sin

Сравнение двух групп проводились с использование критерия Стьюдента, применены табличные материалы, приведенные в руководстве «Медико-биологическая статистика» С. Гланца.

В качестве метода оценки тесноты связи происходящих изменений применялся коэффициент корреляции Пирсона г.

г - ~^ , где X и У - средние значения переменных X и Y.

Результат не зависит от перемены местами значений X и Y. коэффициент корреляции лежит в диапазоне от -!до +1, чем теснее связь тем выше абсолютное значение коэффициента, знак показывает направление связи (прямая или обратная). Использованы следующие приборы и оборудование:

Ультразвуковые допплеровские анализаторы потока крови «Ангиодин» фирмы БИОСС (Зеленоград, Россия) на базе PC-Pentium III 200 MHz датчиками 2, 4, 8, 16 MHz и «Ангиодин-Блокнот» на базе ноутбука PC-Pentium III l.OGHz с датчиками 2,4, 8МГц. ультразвуковой сканер «Aloka 650» (Япония) с датчиком 3.5 и 5 МГц, цифровая рентгеновская установка (УРИ РЕМЕНС-АВТО с программным обеспечением «Электрон») Санкт-Петербург на базе PC-Pentium IV 1,7GHz, KT томограф, MPT томограф GE 8000+, сканнер ScanJet ЗЗООС, видеокамера Panasonic 400\CL, цифровая фотокамера «Minolta Dimage Xt», малый набор для патанатомических исследований.

Всего в материалы, подвергнутые обработке, вошли данные полученные при исследовании 1532-х больных и 1936 допплерографий (647 контрольных УЗДГ), 34 патанатомических макропрепарата места слияния ПА в основную, результаты обработ-ки и измерения 25 выкроек статически обработаны. Контрольная группа выбиралась для каждого раздела исследования (всего 210 человек).

Показанием для УЗДГ БЦА и В были проявления ВБН, церебрального атероскле-роза, подозрения на стенозы сонных и позвоночных артерий, стилсиндром. синдром позвоночной артерии (Баре-Льеу), скаленус-синдром.

Цель исследования: исклгочение\подтверждение спондилогенной ВБН, интравазального поражения (атеросклероз, стенозы), венозной дисциркуляции.

Схема исследования УЗДГ брахиоцефальных артерий и вен (УЗДГ БЦА и В) была стандартной и дополнялась разработанной нами пробой на скаленус-синдром.

Инструктаж пациента проводили перед проведением ротационных проб. Поворот головы осуществлялся строго в горизонтальной плоскости до полной выборки объема движения («до упора»), или до ограничения из-за боли в шее. Ротации-онная проба считалась проведенной правильно, если удавалось сохранить непрерывный спектр линейной скорости кровотока (JICK). Ротационная проба на спондилоген-ную гипоциркуляцию была положительной, если снижение средней JICK от исходной составляло более 15%. По возвращении головы в положение «прямо» ЛСК должна была расти и достигать величин выше исходных - посткомпрессионная гиперемия. Исследование аа. radialis модифициовано: руки вдоль тела, ладони развернуты кпереди, больной поворачивает голову в сторону, противоположную лоцируемой Лучевой артерии, преходящая гипониркуляция выявляет синдром передней лестничной мышцы (изобретением на способ диагностики синдрома передней лестничной мышцы (ПС № 2001 13 53 4244 от 27.12.2001). Контрольная УЗДГ проводилась так же, исключая этапы, при 1-м исследовании не выявившие отклонений. УЗДГ для Контроля качества лечения и определения достаточного количества сеансов исследование проводилось после каждого сеанса МТ. При оценке наиболее эффективных приемов МТ для лечения шейного отдела позвоночника УЗДГ контроль проведен после каждого приема МТ: мониторинг ЛСК по ПА по 15 минут, начало исследования через 10 секунд после проведения МТ на краниоцервикальном переходе, шейном и шейно-грудном сегментах (Cft.7-Th|.2). Переходные процессы восстановления спектров ЛСК

по ПА исследованы через 3-5 секунд после сеанса МТ в течение 15 минут. Контрольная УЗДГ по окончании курса МТ в день окончания курса (6-7 сеанс) и на 10, 20 и 30 день. Если УЗДГ выявляла признаки выраженного атеросклероза со стенозом хотя бы одной МАГ. признаки t-ипоплазин ПА. отсутствие еж нала от IIA, то больным проводилось ДС. При выявлении признаков гипоплазии ПА проводилось психологическое тестирование (шкала Бека): пациенту выдавался бланк опросника, где он отмечали наиболее подходящие для себя утверждения, критериальная сумма баллов 219.

Исследовано 34 фиксированных препаратов места слияния ПА в основную артерию. Материал фиксировался в 0,5% растворе формалина в течение месяца, далее проводилась препаровка сосудов н измерения: диаметры и площади поперечного сечения. Все артерии меньшего диаметра счигались правыми, большего - левыми.

При проведении мануальной диагностики выявляли наличие ФБ ПДС. Для оценки распространенности ФБ в ЦМТ применяется таблица-бланк, позволяющая фиксировать мозаику распределения ФБ. Заполняя 1аблицу многократно, перед и после каждого сеанса МТ отслеживали динамику ФБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследование патобиомеханических нарушений.

Исследование мозаики ФБ у пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, выявило, что в ПДС одновременно существуют два процесса: физиологического блокирования и деблокирования. ФБ, сохраняясь длительно, приводят к деградации МПД и межпозвонковых суставов, инициируя процессы саногенеза в позвоночнике, определяемые рентгенологически, как признаки остеохондроза (Веселовский В.П (1991). Восстановление подвижности в ПДС, реблокирование, мобилизация являются профилактикой износа и деградации МПД и профилактикой заболеваний позвоночника и суставов. Процесс блокирования\реблокирования является нормальным физиологическим процессом, присущим биомеханической кинематической цепи - позвоночнику. В патологических условиях процесс деблокирования нарушается (перегрузки, часто повторяющиеся движения и позы, плохо координируемые движения). Возникновение и регресс ФБ. а так же их влияние на кровоток по позвоночным артериям были исследованы.

Обследованы 30 больных 30±3 лет, 25 женщин и 5 мужчин. У всех больных рентгенографии шейного отдела позвоночника (ШОП) выявляла 1-2 стадию остеохондроза (по Осна А.И.) Клинические проявления и данные УЗДГ БЦА и В соответствовали 1-2-й стадии ВБН (по Сителю А.Б.). ДС аномалий и интравазального страдания артерий не выявляло. Частота локальных ФБ в области краниоцервикального перехода (КЦГ1 - С0-С1). шейного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода (ШГП - C7-Th I) представлены в Таблице № I. Наиболее частыми и стойкими были ФБ в КЦП и ШГП, там же процесс реблокирования шел интенсивнее. Для исследования процесса реблокирования оценивали ФБ сразу после

каждого нз 10-тн сеансов М'Г и в 1счснин последующих 10 дней. Средние значения ФБ представлены в Таблице №1 и выделены белым. Дальнейшие исследования показали, ню динамики изменений кровотока по ПЛ по данным УЗДГ коррелирует с процесса блокирования и реблокнроваиия Г1ДС в шейном отделе позвоночника

Таблица №1. Динамика регресса и восстановления ФБ в ШОП, включая краниовертеб-ральнын н шейно-грудной переходы на фоне лечения и после проведения курса МТ. п=30. рМЙ<0.01. рц_>»<0.05

Исследование соотношения диаметров (длин окружностей) основной артернн и позвоночных артерий.

Из 34 препаратов фиксированных формалином было отобрано 25 не имевших признаков атеросклеротического поражения. После раскройки препаратов и измерения результаты были обработаны. Было выявлено, что длинна окружности основной артерии составила 9.67±1.52 мм. левой (большей) Г1Л 5.9±0,92 мм, правой (меньшей) ПА 3.64±0.59 мм (р<0.05). Коэффициент соотношения левой (большей) ПЛ к основной артерии составил 0,61. а правой ПА (меньшей) к левой ПА (большей) составил 0.62 чю соответствует соотношению «Золотого сечения».

Исследование механизмов, формирующих недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-ба ш лярноч бассейне.

Основной задачей этого этапа рабош был вопрос о возможности считать пробы с поворотом головы в горизонтальной плоскости аналогом компрессионных проб на сонных артериях. Для исследования была выбрана группа 100 человек поровну мужчин и женщин, 33±2.5 года Крмюрин включения в исследование: периодическое головокружение, головные боли, быстрая утомляемость, сонливость при невозможности заснуть, боли, скованность и ограничение подвижности в шее.

онемение рук ночью. Рентгенография ШОП выявляла признаки остеохондроза 1-2 ст. В неврологическом статусе: анизорефлексия. выше на ногах, болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника, точек позвоночной артерии, ограничение подвижности в шее, неустойчивость в позе Ромберга, мимопо-падание в ПНП. ДС исключало атеросклероз и аномалии сосудов, не отмечено значимых колебаний ЛД, не было травм в ближайший год.

У всех больных диагностирован остеохондроз ШОП, вертебрально-базплярную болезнь 2-3 степени по классификации А.Б. Сителя [96]. Всем больным проводилась УЗДГ БЦА и В до лечения, после 3-го сеанса мануальной терапии, и после курса лечения (5-6 сеансов). Все больные после лечения отметили улучшение самочувствия, в виде регресса головной боли и головокружения, покачивание в пробе Ромберга было менее выражено, болезненности при пальпации в паравертебральных точках на шее и в пояснично-крестцовой области уменьшалась, значительное увеличение объема движений в ШОП. При УЗДГ БЦА и В учитывалась средняя ЛСК по ПА в положении головы «прямо» и при ротационных пробач. Контрольная группа состояла из 40 человек, 20 мужчин 20 женщин в возрасте 33±1,8 лет. которым МТ не проводилась по разным причинам (остеопороз 2-3 степени, недавно перенесенные онкологические или полостные операции, травмы конечностей с гипсовой повязкой, анорек-сия. депрессивные состояния, страх пред мануальной терапией, герпетическая инфекция, ожидание очереди перед очередным курсом лечения у мануального терапевта).

Таблице № 2. Динамика количества ФБ в ШОП, динамической гипоциркуляции и. асимметрии спектров ЛСК по ПА до, во время и после МТ.

Таблица №1 До 1-й сеанс 3-й сеанс Курс

Основная группа (МТ) лечения лечения лечения лечения

Асимметрии ЛСК по Г1А в % 43%±6% 17%±4.5% 15%±6,5% 8%±3,5%

Снижен. ЛСК по ПА при ротасчи 47%±12% 10%±4,5% 15%±0,5% 13%±0,2%

Функциональные блокады (балы) 60±10 30±10 20±5 20±5

Контрольная группа (ИРТ) До 1-й сеанс 3-й сеанс Курс

Асимметрия ЛСК в % (ИРТ) 36%±4,3% 30%±3,0% 32%±3,1% 29%±5,5%

Снижение ЛСК при ротации 30%±12% 28%±5,2% 30%±1,2% 30%±3,2%

Функциональные блокады (балы) 60±10 54±10 48*5 50±5

Для «ФБ и асимметрии ЛСК» р<0,05, для гипоциркуляции при ротации р<0,01. Коэффициент корреляции Пирсона для зависимости «ФБ-Асимметрия ЛСК»=0,76, для «ФБ-Снижеиие ЛСК при ротации»=0,8 для больных получавших МТ, при лечении ИРТ корреляция Пирсона составила 0,51 и 0,54 соответственно.

Дегенеративные процессы в МПД и позвонках, нарушая их биомеханику, способствуют развитию ФБ ПДС, являются причиной возникновения и поддержания дисциркуляции, асимметрии ЛСК по ПА и развитию клиники ВБН. МТ восстанавливает подвижность ПДС, уменьшает асимметрию ЛСК. Ротационная гнпоцир-куляция по ПА возникает только в условиях нарушения подвижности в шейном отделе позвоночника и регрессирует при восстановлении этой подвижности в шейных ПДС и сегментах шейно-грудного перехода (ШГП). Ротационные пробы, под

контролем УЗДГ. информативны для оценки спондилогенной гипоциркуляции при шейном остеохондрозе (ШОХ) и применимы для оценки эффективности лечения слондилогенной гипоциркуляции методами мануальной терапии.

Исследование процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям при проведении мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

УЗДГ для оценки эффективности лечения методами МТ использовалась и ранее, но лить для констатации факта нарастания ЛСК. В качестве метода мониторинга впервые УЗДГ применена в ЦМТ МЗ РФ. Задачей исследования стала оценка кровотока по ПА в ранние сроки после манипуляций на ШОП. Была выбрана однородная группа пациентов 50 человек, все женщины 35-40 лет. без лишнего веса или гипотрофии, не страдающие мшренью, артериальной гипотонией или гипертонией. из служащих, работающие с оргтехникой. Жалобы были типичными и однообразными: головные боли, боли в шее, головокружения, онемение рук ночью, боли и тяжесть в пояснице, жжение между лопатками, скованность в грудном и поясничном отделах позвоночника. Рентгенологическая картина соответствовала остеохондрозу 2-3 степени по (Осна А.И.): снижение высоты диска, выпрямление шейного лордоза, сколиозирование. ротационные подвывихи зуба аксиса. УЗДГ критерием для отбора в группу была асимметрия кровотока: по одной ПА (чаще по правой) спектр ЛСК не определялся или был снижен до 75% по сравнению с ЛСК по контралатеральной ПА. или определялся феномен «бнения», абортивного, остаточного кровотока, выявляемого только в систолу. На стороне контралатеральной гипоциркуляции кровоток чаще был усилен, т.е. превышал Я/О/М показатели ЛСК нормальные для этой возрастной группы: 35/22/28 см/с (Б- систолическая. О -диастолическая. М- средняя ЛСК). При ротаии-онных пробах кровоток на стороне гипоциркуляции. как правило, исчезал полностью или не менялся. На стороне контрлатеральной гипоциркуляции. отмечалась компен-саторная гиперемия, превышающая средние показатели на 20-25%. Ротационные пробы снижали кровоток по компенсирующей ПА (чаще левой) в пределах 30-50%. Уменьшение кровотока в пределах 50-100% по компенсирующей артерии плохо переносились больными: появлялись тошнота и головокружение. Усиления головной боли не отмечалось. ДС исключала атеросклероз и сосудистые аномалии.

УЗДГ и МТ проводились на одном столе. Первое исследование проводилось по стандартной вышеописанной схеме, второе (контрольное) - после манипуляций на ШОП, КЦП и ШГП. Датчик 4МГц Р\М устанавливался в стандартное положение вблизи сосцевидного отростка на стороне большей гипоциркуляции. За 1-3 минуты отмечалось нарастание линейной скорости кровотока (ЛСК) по ПА. при этом можно выделяли 5-ть последовательно сменяющихся фаз восстановления кровотока. В 1-й фазе восстановления появляются фрагменты спектра ЛСК. признаки феномена

«биения» сохраняются, но максимальные показатели ЛСК могут во;расга1ь в 2 раза (рис I Б).

Таблица №3. Клинико-допплерографнческие показатели у больных с выраженной гипоциркулякией по одной из ПА (п-50).

Прояепения статической гилпцнркуляции Г млацмр ку пяцяя «гт ат нчвекая Аборттиын спектр СНМКРМИГ до 0% Снижение ДО 75% Гипереаия по Контр л «тер Ар г ери и

Пеаап 19 3 9 7 1/

Праеая 31 28 3 о 28

Проявления Лина* и ческой г илФияркупяцми Г ипоциркупяция дииам чвсиая Напер вносив осп» ротационных проб Снижение 0-30% Снижение 90 МЯЧ Нарастание ЛСК поем ротационной пробы

Левая 7 3 7 ? 7

Праеам 20 18 2 18 13

Рис 1. Фазы восстановления ЛСК по ПА после МГ на ШОП.

Во 2-й фазе спектр ЛСК ИМСС1 привычный вид (рис I В), но признаки феномена «биения» сохраняю 1ся В 3-й фазе восстановления ЛСК (рис I Г) выявляется тесно связанный с ней клинический феномен: у 46-ти пациентов (92%). у которых удалось выяви 1Ь этот феномен, был приступ головокружения, чувство полета, необыкновенную легкость в теле, тепло в шее и «пустоту в голове». По клиническому феномену головокружения этот спектр с вырезкой на нисходящей части систолы получил название «головокружительного спектра» (Рис. I Г).

В 4-й фазе абсолютные значения ЛСК максимальны: постманипуляционная гиперемия (ПМГЕ), но не имеет признаков стеноза. В период смены «головокружительных спектров» гиперемическимн головокружение прекращается. Абсолютные показатели ЛСК превышают обычные в 2-3 раза. Фаза Г1МГ Е длиться разное время и зависит oi разных факторов, чему посвящен особый раздел. Через 15-20 минут ЛСК снижается, но не достигает прежних значений. Порядок чередования и характеристика фаз восстановления ЛСК позволяет оценивать динамику процесса нарастания или регресса дисциркуляцни в ВБС.

Исследование ЛСК после каждого сеанса МТ (№15) позволило выявить три стадии: 1-нарастания, 2-сгабилизации и З-дестабилизанип. что позволило в дальнейшем решать вопрос и об эффективности МТ, но и о достаточности сеансов МТ.

До Л«Ч4М. 2с ЗС 4с м •с 1С вс!»с| 10 |11с|12с|13е|14с|15с

Сторона тпоииркуляции 12 26 31 33 «1 42 41 40 37 33 25 33 27 33 22 32

СТОРО— КОМИЧ1СИ4ИИ ± «О ¿2 м з* 4а 43 М «а 3« 1 2« 1 4© 1 32 1 37 1 21 1 43 1 22

Д> 1< ¡с 1с 4с '>< «г 1т Яг *г И И Иг. Че 14«

Таблица 4. Динамика ЛСК по ПА во время 15-ти сеансов МТ

1-я стадия (1-3 сеансы) значительной асимметрии ЛСК по ПА, прирост ЛСК на стороне гипоциркуляции значителен, контралатеральпо - не значнтелен. с последующим значительным снижением на стороне бывшей компенсации. 2-я стадия (4-8 сеансы) характеризуется стабильным высоким кровотоком с тенденцией к медленному снижению с обеих сторон. 3-я стадия (9-15 сеанс) - стадия асимметрии и нестабильности ЛСК. В большинстве случаев больные отмечают улучшение состояния: значительное уменьшение головной боли и головокружения уже после 1-2-х сеансов. К 9-10 сеансу их состояние соответствует клиническому выздоровлению. После 12-13 сеансов отмечается медленный возврат симптоматики: появляются тупые умеренные головные боли, отмечается сонливость и рассеянность.

Результаты этого этапа работы позволили заключи!ь, 1-е - имеется тесная взаимосвязь между качеством кровообращения в ВБС и клиническими проявлениями, 2-е - УЗДГ - метод, позволяющий определить достаточное! ь сеансов МТ.

Взяв за основу 3 признака: а) улучшение общего самочувствия в виде уменьшения сонливости, регресс или значительное снижение интенсивности и частоты б) головной боли, в) головокружения, мы попытались выяснить число сеансов МТ, достаточное для получения клинического эффекта. В архиве выбрано 50 историй болезни женщин того же возраста с похожими клннико-рснггенологнческнми характеристиками, лечившихся ранее у тех же врачей, что и больные экспериментальной группы. Среднее количество сеансов лечения, после которых отмечена сш-бильная положительная динамика, составило 6±0,8 (р<0.05). что совпадало с нашими данными, т.е. УЗДГ позволила определить природу клинического улучшения при ВБН. ранее найденный мануальными терапевтами нмпернческн. Т.о. реакция гиперемии, возникающая в ответ на проведение сеанса МТ - универсальная реакция как на

стороне гипоцнркулянни. так и на стороне компенсации: восстановление ЛСК на стороне гппоцнркуляцнп повышает стабильность кровотока в ВВС; необходимое и достаточное число сеансов МТ на ШОП равно 6-ш (±1 сеанс): клиническое улучшение при лечении НПВ - следствие стабн.ппацнн и дос га точное гн кровотока по обеим ПА.

Определение наиболее эффективных приемов МТ при лечении ВБН.

Критериями оценки эффективности приемов МТ для восстановления кровотока гю ПА. были выбраны I) максимальное нарастание средней ЛСК и 2) время сохранения постманипулянионноп гиперемии. Проводили стандартною УЗДГ БЦА и В с ротационными пробами до лечения, после МТ - определяли ЛСК только по ПА. Сеанс МТ состоял ш манипуляции на одном из ПДС' ШОП. После МТ 15 минут моинторнровали ЛСК по ПА на стороне гппоциркуляцпи. затем сеанс лечения проводился в полном объеме Исследовано 80 человек п во ¡рас те 35±1.6 лет. 65 женшнн и 15 мужчин с клиникой ВББ-И бе) признаков а)сросклсроза и артериальной гипертонии. Пациенты распределены на 8 групп по 10 человек. Таблица №5. Динамика ЛСК по ПА на стороне гнпоцнркуляцнн при проведении МТ на краиио-цервнкальноч переходе, верхнем, среднем и нижнем шейном отделах (Со-С7) и при добавлении манипуляций иа шейно-грудном переходе (С0-ТЬГ). ро«7<0,05, рсо-л,1<0.01)

Группы ермммм I г > Iм...... и 11 •г 1 t 14 IS

1 * щ»1И i «СО г 7i_ 2 ягу ум |С<Д1> ¿1.7 ¿S 57 2<í, Г 2S.42 27 1 « Т" У? 14 19.14 41.57 V» S * * 57 J. "4« Т I** 1 Дв ¿*> МТО Л 7 15__ >5.57 К. 57 J2.14

»7 15 17.18 37.1t 16.4

Максимальное воздействие на рост ЛСК по IIA оказали манипуляциями на КЦГ1. При МТ на любых сегментах ШОП имеется фаза гиперемии, после чего ЛСК снижается, но остается в 2 paia выше, чем до лечения. Манипуляции на ШГП (Cr-Dt) практически не влияли на динамику ЛСК по IIA. Та же группа пациентов обследовалась при повторном курсе МТ, но [еперь ссанс включал М Г и на ШОП, и на КЦП.

Общие тенденции динамики ЛСК сохранялись. Расхождение oí мечено между группами на 11-15-й минутах мониторпрования. где спмечено меньшее снижение средней ЛСК на 13-15 минуте (Таблица №5), что позволило сделать вывод о том. что,

хотя МТ на ШГП, проводимые изолировано, практически не влияют на ЛСК по ПА. но значительно влияют на ее стабилизацию на более высоком уровне (р>0,05). Т.о., УЗДГ в динамике позволяла определить, в каком именно ПДС МТ была не эффективной. Если контрольная УЗДГ, проведенная сразу после МТ, не выявляла постманипуляционной гиперемии, то это указывало неэффективность манипуляции на КЦП (С0-С|). Если же сразу после сеанса МТ ЛСК росла, но после нескольких сеансов изменения ЛСК были незначимы, то МТ оценивалась как неэффективная на уровне ШГП, т.к. не отмечалось стабильной гиперемии по позвоночным артериям.

Клинико-ииструментальная оценка степеней ВБН, существенным моментом которой являются ротационные пробы с УЗДГ мониторингом ЛСК по ПА.

Задачей этого этапа исследования было выявление корреляций между клиническими степенями вертебрально-базилярнЬй недостаточности и данными УЗДГ. А.Б. Ситель (1998) в своей классификации выделяет 4 степени ВБН, диагностическими критериями которой наряду с «мозаикой функциональных блокад» ПДС использованы признаки классических неврологических проявлений ВБН в рамках СВД (A.M. Вейн, 1991) и дисциркуляторной энцефалопатии с астено-депрессивными и астено-невротическими расстройствами.

Анализ данных УЗДГ БЦА и В 4-х групп больных с клиникой ВБН I, П, III и IV степеней выявил корреляции, позволяющие дифференцировать степени ВБН (ВББ) болезни не только клинически, но и инструментально Контрольные УЗДГ констатировали динамику ЛСК по ПА, соответствующую смене стадий ВБН в сторону уменьшения выраженности ВБН (положительная динамика).

Исследованы 360 больных в возрасте 20-69 лет, из них 70 мужчин (средний возраст 54±12,6 лет) и 290 женщин в возрасте 20-58 лет (средний возраст 43±14,7 лет). Клинически больные разделены на четыре неравные группы. Всем больным проводилась рентгенография ШОП с ФРИ. УЗДГ. дуплексное сканирование БЦА. оценен неврологический и мануальный статусы.

288 больных (80%) 30-60 лет были трудоспособны. В отличие от предыдущего исследования эта группа больных набиралась только по заключительному диагнозу. Дообследования проводились по мере необходимости: при торпидности к лечению и\или при плохой переносимости МТ. Такой подход к выбору группы позволил в 3-й стадии ВББ выделить новые синдромы: синдром гипоплазии позвоночной артерии (ГТТПА) и синдром «единственной» позвоночной артерии (СЕПА).

Распределение больных по стадиям ВББ коррелировало с распределением по возрасту, но отличалось, так как определяющим патогенетическим фактором развития вертебрально-базилярной недостаточности у исследованной нами группы были не интравазальные поражения, а дегенеративные процессы в позвоночнике.

УЗДГ оценивалась асимметрия средней ЛСК по ПА в положении головы «прямо», степень гипоциркуляции при ротационных пробах, признаки

интравазалыюго поражения, и разницы формы огибающей кривой спектра ЛСК при близких абсолютных показателях скоростей по сторонам.

Таблица №6. Распределение больных с проявлениями вертебрально-базилярной болезни (ВББ) по стадиям.

Больные 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Параметры оценки

Разница формы огибающей 74 12 0 0

Статическая гипоциркуляция 15-30% 15 87 8 5

Статическая гипоциркуляция 30-50% 2 22 13 5

Статическая гипоциркуляция 50-100% 0 5 16 18

Динамическая гипоциркуляция 15-30% 12 65 23 5

Динамическая гипоциркуляция 30-50% 1 45 64 12

Динамическая гипоциркуляция 50-100% 1 12 18 21

Признаки атеросклероза 0 2 24 24

Пурсело п других не дало статистически значимых результатов при сравнении по группам (р>0,05, коэффициент корреляции Пирсона 0,55).

1-ю группу (ВББ-1- ангиодистоническая стадия) клинически отличало сочетание вегсталгических и ангиодистонических проявлений, преобладание субъективной

симптоматики над объективными признаками: преобладали жалобы на утомляемость, снижение работоспособности, рассеянность, диффузные головные боли, не стойкие, связанные со стрессами, редко в 1\2 головы, на дурноту, в лифте, на эскалаторе, боязнь высоты, укачивание в транспорте, на шум. заложенность, чувство распирания. давления, боли в одном или обоих ушах, дискомфорт в шее. напряжение в затылке, периоды пелены перед глазами, «песок под веками», цветные вспышки, зигзаги (по Сителю А.Б. 1998). Анальгетики, транквилизаторы, сон и отдых действовали благотворно, но кратковременно. В неврологическом статусе: слабая анизокория, замедление фотореакций, лабильность пульса. АД (астеновегетативный синдром). ФБ определялись в Сп-С|-С?, С7-0| и не во всех ПДС сопряженного (поясничного) отдела.

Во 2-й группе с ВББ-11 (ангиоднстонически-ишемическая) В клинике доминирует головная боль, чаше постоянная, с редкими и короткими светлыми промежутками. Головной боли приступообразные, с обилием вегетативно-сосудистых проявлений: чувство жара, озноб, сердцебиение, страх, тревога (панические атаки). ФБ в сегментах С2-С?, С3-С4 были редки. ФБ в КЦП и ШГП и во всех ПДС поясницы.

У 3-й группы с ВББ-Ш (ишемической) ФБ регистрируются во всех ПДС шейного и сопряженного отделов, а также и в грудном отделе. У этой группы головокружения были приступообразными не системного характера (больной не может оторвать голову от подушки), часто с тошнотой, рвотой, онемением и слабостью кистей рук. приступы (1гор-а1аск, элементы синдрома Горнсра и Пти, неустойчивость в пробе Ромберга, дисметрия. адиадохокинез.

4-я группа с ВББ-1У (стадией остаточных явлений ишемических инсультов в ВБС), клинически полностью соответствует дисциркуляторной энцефалопатии с преобладанием поражения в вертебрально-базилярной системе. У больных с ВББ-1У ФБ регистрируются во всех ПДС шейного отдела позвоночника и в сопряженном сегменте. Клинические признаки предыдущей стадии (ВББ-Ш) представлены полностью и в разных сочетаниях, но мозжечковая недостаточность облигатна.

Сравнительная оценки данных УЗДГ 4-х групп пациентов позволила выделить допплерографические признаки стадий ВББ. При ВББ-! спектры линейной скорости кровотока (ЛСК) по ПА значительно отличаются по форме огибающей кривой, и не более, чем на 15% по абсолютным показателям при повороте головы в сторону, противоположную для лоцируемой Г1А. снижение ЛСК < 0-15% (р<0,05).

Во 11-й стадии ВББ УЗДГ выявляет разницу основных показателей ЛСК от 30% до 50%, при ротации головы гипоциркуляция усугубляется до 30-50% по одной или обеим ПА (р<0.05). В Ш-й стадии ВББ УЗДГ определяет асимметрию ЛСК от 30% до 50% в положении головы «прямо», динамическая ВБИ составляет 50-100% (р<0,01). В 1У-Й стадии ВББ выявляется ещё более грубая дисциркуляция: сочетание статической (50-100%) и динамической ВБН (50-100%) на фоне выраженного атеросклероза, стенозов МАГ, подключичных артерий - МТ противопоказана.

Выделение УЗДГ признаков степеней ВББ - это объективная оценка выраженности ВБН и степени компенсации кровообращения во всей ВВС, которая позволяет во-первых, выделить 4-е стадии ВББ не только клинически, но и по данным УЗДГ. использовать клинико-ннструментальные признаки ВББ для упрощения постановки и уточнения диагноза; во-вторых, изменение параметров УЗДГ в рамках степеней ВБН позволяет оперативно оценивать отрицательную или положительную динамику течения болезни и эффективность проводимого лечения; в-третьих, применение УЗДГ-контроля в практике мануального терапевта позволяет и врачу и больному и быть более уверенным в исходе заболевания, вовремя корректировать лечение или

» отказаться от него на безопасной стадии.

» Синдром «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) и синдром гипоплазии

, позвоночной артерии (ГППА) - как варианты ВББ-111.

При исследовании группы больных с ВББ-Ш. по данным УЗДГ были выделены две подгруппы, отличавшиеся более длительными сроками лечения, чем в среднем по группе (+10-14 дней в среднем), а так же плохой переносимостью МТ. В 1-ю под-групппу включали больных с признаками гипоплазии позвоночной артерии (ГППА). Во 2-ю группу вошли больные с низкой ЛСК по одной из ПА и компенсаторным усилением кровотока по контралатеральной ПА в положении головы «прямо». При ротационных пробах отмечалось падение ЛСК по компенсирующей артерии более 50%. Поскольку клиника определена кровотоком по «единственной» хорошо функционирующей ПА, то симптомокомплекс назван синдромом «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), в этой группе обморочные состояния и приступы дропп-атак отмечались в 2 раза чаще.

СЕПА - стадия субкомпенсации ВБН, при которой для декомпенсации достаточно повышения или снижения АД, и\или экстравазального усугубления ВБН при резком движении головой, либо длительном вынужденном положении головы. Исследование объема движений в ШОП или МТ плохо переносятся больными с СЕПА. ПИРМ (постизометрическая релаксации мышц) на шее, как инициальное лечение недопустимо, из-за угрозы компрессии «единственной» ПА и декомпенсации ВБН.

Знание особенностей сосудистого статуса пациентов с СЕПА ~ ключ к работе без осложнений. Если УЗДГ выявляет синдром «единственной» левой артерией, то необходимо повороты влево исключить. Т.о., врач мануальной терапии получает разрешение для безопасной манипуляции и предостережение об опасной. После пробного сеанса МТ, учитывая возможность отсроченной декомпенсации, УЗДГ повторяется сразу после пробного (диагностического) сеанса МТ. Положительная динамика (восстановления ЛСК на стороне гипоциркуляцпи) развязывает руки мануальному терапевту, так как известно, что после удачной МТ кровоток уже не снизится до исходных значений. При отрицательной динамике и отсутствие её по

УЗДГ, проводят дуплексное сканирование, пересматривают рентгенографию меняют тактику или параметры МТ.

Синдром ГППА сходен с СЕПА, но сннкопальные состояния, выраженные головокружение и боли в затылочной области с иррадиацией в глаз, 1\2 лица на стороне гипоциркуляции. частые при СЕПА (83%). для больных с ГПГ1А редки (4%). Несмотря на меньшую четкость клинической картины при ГППА. и более яркие проявления при СЕПА, эти синдромы требуют инструментального подтверждения. Больные с ГППА и СЕПА отличаются более длительными сроками лечения, чаще из-за плохой переносимости МТ, ротационных проб н\или иных диагностических тестов.

Но если особенностью больных с СЕПА является яркость клинической картины, то при ГППА преобладают личностные особенности: тревога, мнительность, неверие в лечение, квирулянтство.

С учетом выше изложенного отбирались пациенты с диагнозом ВББ-HI. Всем больным неоднократно проводилась УЗДГ БА и В, ДС, а при подозрении на ГППА пациенту проводили МРТ-ангиографию. Ренггенография ШОП проведена всем пациентам (обязательное исследование больных в I (МТ). Кроме оценки сосудистого, неврологического и мануального статусов проводилось тестирование по шкале депрессии Бека и экспресс-опроснику фирмы Lilly (оценка депрессии).

Критерием включения в группу стало наличие у больных жалоб на головные боли, длящиеся по 3-4 дня и более, головокружения, связанные или усиливающиеся при повороте головы в стороны, наклоном кпереди или запрокидыванием кзади, чувство неуверенности при ходьбе, шаткость походки, утренние головокружения, комплекс жалоб, характеризующий по ВББ-Ш (Ситель А.Б. 1998). В исследование включили 300 больных, из которых 100 - контрольная группу, и по 100 человек с ГППА и СЕПА.

Критерием исключения были стандарты для МТ: остеопороз 2-3 ст., заболеваний сердца в суб- и декомпенсации, стенозы МАГ, травма позвоночника <6 месяцев, онкопатология. Контрольная группа включала пациентов с ВББ-Ш, но без УЗДГ- признаков СЕПА и ГППА.

УЗДГ признаки ГППА- кривая спектра ЛСК имела острый систолический пик, диастолическую инцизуру и 2-й куполообразный пик в начале диастолы с последующим снижением. Абсолютные и средние величины ЛСК ниже на 30-50%, чем по контралатеральной ПА. Ротационные пробы не выявляли значимого изменения ЛСК на стороне ГППА. Форма спектра ЛСК при ГППА не меняется с возрастом.

УЗДГ признаки СЕПА: снижение ЛСК по одной ПА от 75% до 0 (абортивный спектр, либо феномена «биения», по второй Г!А - нормальный спектр ЛСК или компенсаторная гиперемия, ротация снижала компенсационный кровоток >50%.

Информативной была УЗДГ после 1-го сеанса МТ, которая при синдроме ГППА выявляла рост ЛСК по ПА только у 9-ти больных (9%), и только у 2-х больных (2%)

прирост сохранился после курса лечения. На стороне компенсации отмечен рост ЛСК как после 1-го сеанса МТ, так и по окончании курса (6-ть сеансов). Таблица №7.

Динамика средней ЛСК по помоночным артериям на фоне лечения и роционных проб.

Сторона исследования Рост средней ЛСК пост Падение ЛСК фи ротац, проба» Падение ЛСК после 1-го сеанса

1-го сеанса 6-го сеанса

На стороне ГППА 9% 2% -7% 41%

На стороне компенсации ГППА 100% 25% -32% 0%

На стороне гипоциркуляции (СЕЛ 100% 30% -2% 0%

На стороне компенсации (СЕЛА) 17% 1»% -100% -24%

На стороне гипоциркуляции 72% ♦0% -38% 0%

На стороне компенсации 20% 19% -16% 0%

150%

100%

50% i

□ рост после 1 -го сеанса

□ рост после 6-го сеанса

□ снижение при ротационных пробах ■ снижение после 1-го сеанса МТ

-50%

-100%

-150%

О _

о I & 8

01

• 2

■ 5 —

g S.5

OSO

£ е

и

с Z о

о

g,

51 £

о .. а и

Н

я 3

X о

ГППА

СЕПА

Контроль

Частотное распределение допллерографических феноменов в группах больных с CHIA, ГППА и контрольной группе.

У 41% больных с синдромом ГППА после 1-го сеанса МТ ЛСК по гипоплазированной ПА снижался, что обусловлено ростом кровотока по контрала-

теральной ПА, при этом УЗДГ признаки ГППА становились четче. Гипоплазия ПА (ГППА) встречается в популяции в 3-10% по данным разных авторов [Верещагин Н.В. 1980, Ситель А.Б. 1998, Жулев Н.М. 2002). но в ЦМТ ГППА выявляется в 18% от всех больных, наиболее часто в возрасте 30-35 лет.

Число больных с ГППА в ЦМТ МЗ РФ в 3 раза выше, чем в среднем в популяции, что позволяет считать гипоплазию ПА фактором, облегчающим развитие ВБН на фоне шейного остеохондроза.

150-ти пациентам (Таблица №8) проведен экспресс-тест по опроснику фирмы Lilly для выявления депрессии в общесоматической практике. 56 человек нуждались в антидепрессантах. Эти же пациенты обследованы по шкале депрессии Бека. У 45-ти б-х (ж. 44, м. I) уровень депрессии по шкале Бека был критериальным (19-22 балла) у 11-субкритериальным (15-17 баллов).

Таблица № 8. Результаты психологического обследования.

Результат положительного Результат положительного

эксдосотеста (Шу) % теста по шкале Бека „ %

56 37,3 45 «0.3

У"--"1' - ■¿"'•р 18 3

ГППА и клинически, и по результатам психологического тестирования - это маркер высокого риска развития астено-депрессивных и астено-невротических проявлений, что облегчается и поддерживается хроническим болевым синдромом.

Анализ частоты обострений, длительности лечения и периодов ремиссии позволил определить направления коррекции ведения больных с ГППА. Высокая тревожность при ГППА требует уменьшения интенсивности МТ, как по частоте сеансов, так и по количеству манипуляций, поэтому МТ проводили через день, вместо ежедневных. Число сеансов МТ увеличивали до 8-10-ти вместо 6-7-ми. МТ была направлена на восстановление подвижности, прежде всего, в области переходов. После курса лечения, перерыв между курсами уменьшали до 3-х недель, вместо 4-6 недель, большее внимание уделяли психотерапии, применялись антидепрессанты.

Раннее выявление синдрома ГППА позволяло планировать и корректировать лечение. Больным с ГППА не было отказано в МТ. отрицательных результатов МТ не было. УЗДГ и ДС совпадали с данными МРТ (76% и 83% соответственно), что делало ненужной МРТ, тем более, что при синдроме ГППА МТ не противопоказана.

Создан алгоритм безопасной МТ при СЕПА и ГППА. ключевым моментом в котором стала контрольная УЗДГ пекле 1-го диагностического сеанса МТ (Таблице 9).

Таблица № 9. Алгоритм безопасного клинико-диагностического

исследования и лечения при синдроме ГППА и СЕПА.

Исследование преходящей гипоциркуляции по лучевой артерии при синдроме передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), диагностика и контроль эффективности лечения.

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром) развивается при сдавлении подключичной артерии и нервов плечевого сплетения между передней и

средней лестничными мышцами, патофизиологическая основа синдрома - мо гипертонус передней лестничной мышцы (И П. Кинервас. 1987).

Подключичная артерия (ПклЛ) - мощная артерия, компрессия ее при скаленус-синдроме может быть днашосгнрована при УЗДГ только в случае сдавленна более 50% или при развщин вторичных изменений. Регистрация изменений ЛСК в дистальных отделах руки проводится при поворот головы в «здоровую» сторону, когда палыш-руется напряженная передняя лестничная мышца, при локации лучевой артерии выявляю) 4-ре степени преходящей 1ипоцнркуляции. 1-я - повышение диастоличсской составляющей при сохранности сисюличсской: 2А- снижение систолической составля-ющей при сохранности диастоличсской: 2Б- исчезновение днастолической составляю-щей при сохранении систолической: 3-я степень: полное исчезновение сигнала кровотока)па ген г 2003 I . изобретение на способ диашостики скаленус синдрома).

У 356 (6%) из 5238 пациентов (200-2001 г.г.) выявлена преходящая гипоциркуля-ция по а.гасПаПз. характерная для скаленус-синдрома (122 мужчины, и 234 женщины).

С диагнозом скалеиус-синдром на УЗДГ были направлены только 36 больных (11%). у 32-х (89%) при рентгенографии шейного отдела выявлены шейные ребра (ШР). у 10 больных из 32-х (31%) двусторонние ШР. У 4-х больных, ШР выявлены не были, но отмечен пикнический тип строения тела. Изменения кожи кистей рук. мраморность, похолодание, синюшность. неперено-симость холодной воды (синдром Рейно) в разной степени выявлены всех больных.

Клинические проявления у большинства больных были сходными: головную боль и головокружения отмечали все пациенты, онемение рук. особенно по ночам, так же отмечали все пациенты (100%). У 265 пациентов (74%) отмечены жалобы на быструю утомляемость и побледнение кожных покровов одной руки, особенно после работы в холодной воде или после длительной однообразной нагрузки (чистка, шинковка жестких овощей, вязание, пришивапие пуговиц и т.п.).

Нами были использованы пробы для диагностики синдрома передней лестничной мышцы: проба Эдсона и проба Эдсона-Коффи (Аёяоп АЖ - И.Р. Лазовские 1981). Целью исследования стала объективизация, увеличение точности диагностики, раннее выявление скаленус-синдрома, определение степени его выраженности, и эффекта МТ.

Скалеиус-синдром выявляется почти в 2,8 раза чаще на стороне контралатеральной гипоциркуляции по ПА: 262 случая (73%) и 94 случая (27%) соответственно.

Нами выявлено, что больные с УЗДГ-проявлениями скаленус-синдрома 2Б и 3-й степени могут быть отнесены к нацмен гам с анатомическими особенностями (короткая шея. шейные ребра). Но. прямой зависимости выявлено не было. т.о. особенности строения не причина, а фактор, облегчающий развитие скаленус-синдрома.

ь

»

«I

Рисунок 2. Степени скаленус-синдрома (допплерографические феномены).

Особенностью динамики УЗД1'-феноменов на фоне МТ был их ретресс после I-го сеанса МТ. Особенно после удачной манипуляции на шейно-фудном переходе, за исключением Зет. где отмечено по лап нос обратное разни I ие феноменов. У всех больных признаки скаленус-синдрома после 4-го сеанса М Г не определялись.

Стадии скаленус-синдрома не коррелировали с тяжестью 1счсння или выраженностью клинических проявлений, полому УЗДГ - феномены скаленус-синдрома это качественный, но не количественный признак заболевания. Градация проявлений скаленус-синдрома по стадиям имеет прикладную ценность: и применима только для диагностики, оценки динамики процесса и качества лечения методами МТ.

Особенностью пациентов с признаками скаленус-синдрома любой степени, была их более высокая обращаемость за помощью к мануальному терапевту. Обычно после курса МТ повторный курс рекомендуется через месяц, но больные с признаками скаленус-синдрома возвращаются на 1-1,5 недели раньше. Другой особенностью было и го. чго для достижения удовлетворительного результата лечения, поэтому . >, проводили не 6-7. а 8-10 сеансов МТ.

Для группы сравнения были взяты результаты предыд) щею исследования, так ? как выбранная группа пациентов с признаками скаленус-синдрома не отличалась от

¡¡I Контрольной группы не по возрасту, ни по рентгенологическим признакам, ни по

методикам проводимого лечения (30 больных. 25 женщин. 5 мужчин, средний возраст 32±1,7 лет). Предполагая, что патологическое напряжение передней лестничной мышцы ускоряет процесс восстановления ФБ в ШОП и ШГП, выбрали гр}пну больных со сходными и параметрами и признаками скаленус-синдрома. Нанпентам 3-й третьей группы кроме с1андартного набора приемов лечения проводились специальные приемы, направленные на снижение тон\са передней лестничной

мышцы. После 1-го курса различия в группах сохранялись, после второго курса МТ значимых различий не было, и количество сеансов МТ уменьшилось до 6-7.

Таблица №10. Распределение больных с при Жаками скаленус синдрома по степени выраженности.

Сторона и степень соименная коитраяатер. 1 2а 26 3 с 2-х стор.

Количество больных 94 262 123 52 41 103 36

МО & |Н шШБШякЖ*'*-■ -

Количество вольных с признаками скаленус-с инд рома по данным допплсрографии.

Т.о. патологическое напряженно передней лестничной мышцы - фактор, облетающий восстановление патологических блокад позвоночных двигательных сегментов в шейном и грудном 01 делах гкмвоночника. при скаленус-синдроме процесс блокирования более а1рсссивен. УЗДГ диагностика скаленус-синдрома лежит вне зоны непосредственного конфликта передней лестничной мышцы и сосудисто-нервного пучка: для диагностики скаленус-синдрома исследуют кровоток в дистальны.х отделах руки в пробе с ротацией головы. При скаленус-синдроме любой степени выраженности нужно больше сеансов МТ для получения стойкого положительного результата, промежуток между курсами нужно укорачивать, МТ. направленная на лечение скаленус-синдрома обязательно. Включение в стандартную УЗДГ теста на скаленус-синдром, приводит к более дифференцированному лечению, сокращая ею время и повышая эффективность МI.

Исследование вторичной веножой церебральной дисциркуляиии при дегенеративно-дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника.

Из 5238 больных, обследованных в 2000-2002 г.г. признаки венозной днециркуляцни выявлялись у 956 человек (женщин 639 (67.2%). мужчин 317 (32.8%)) составляла почти 18,25%. т.е. у каждого 6-го пациента.

При УЗДГ оценивались ретроградный венозный кровоток (РВК) по вене внутреннего уыа глаза (ВУГ), усиление венозного кровотока по позвоночному венозному сплетению (ПВС). и не ретроградный венозный кровотока (Пе-РВК) по вене ВУГ. направленный в полость черепа, но интенсивность потока выше нормы. В норме УЗДГ выявляет спектр ЛСК от надблоковой артерии, направленный из полоске-

ти черепа, рядом с артерией, редко имеется слабый венозный сигнал. Сигнал по вене ВУГ, выявляемый спонтанно, свидетельствует о нарушении венозного оттока из полости черепа (РВК) или усилении оттока от вен лица (Не-РВК) в полость черепа.

Дисциркуляция по венам ВУГ и ПВС возможна при повышении внутричерепного или внутригрудного давления (ожирение, беременность, опухоль головного мозга, астме, эмфиземе) эти больные не включались в исследование.

По клиническим проявлениям выделены три группы. 1-я группа 68 человек (7% от всех больных, 58 м, 10 ж). При УЗДГ и ДС выявлены атеросклеротические стенозы ПА в устье и\или сегменте V3. У больных этой группы выявлялись гемоди-намически не значимые стенозы подключичной, общей и внутренней сонной артерий. Ведущим диагнозом был церебральный атеросклероз, в МТ отказано.

2-я группа 785 больных (81,4% от общего числа больных, м 214 (27,3%), ж 571 (72,7%)). основной диагноз - задний шейный симпатический синдром. УЗДГ выявляла асимметрию кровотока по ПА, ВБН и венозную дисгемию. У больных этой фуппы отмечены проявления атеросклеротического поражения МАГ без гемодинамически значимых стенозов и патологических перетоков.

3-я группа 103 человека (11.6% от всех больных, ж 84 (81,5%). м 17 (19,5%). диагностирована кранио-цервикальная (КЦТ) или хлыстовая травма шеи, полученная в ДТП, в результате бытовых, криминальных и спортивных травм. Выявлено два типа спектров ЛСК по венам ВУГ: 1) постоянный кровоток, при тесте Вапьсальвы (TW) нарастал, при пробе с компрессией щеки отмечалась остановка кровотока и смена ретроградного направления на обратное, при прекращении компрессии сигнал РВК восстанавливался; 2-тип (Не-РВК) поток направлен в полость черепа, но амплитуда сигнала необычно высокая, при компрессии щечной области сигнал венозного кровотока нарастает, а при TW - редуцируется.

Не-РВК отмечен только у женщин (41 больная. 4,2% от всех в 3-й возрастной группе), средний возраст составил 43±3,6 лет)). Спектр Не-РВК всегда был 2-х сторонним, отмечался выраженный астено-невротический синдром и торпидность головных болей, плохая переносимость МТ, что стало показаниями к исследованию по шкале депрессии Бека. У 32-х пациенток (78%) показатели достигли критерии-ального уровня ¿19 баллов, у 9-ти (22%) этот показатель был субкритериальным 1618 баллов. По тесту Lilly всем пациенткам были показаны антидепрессанты.

Исследование спектра ЛСК по ПВС выявило 3 формы спектров: монотонный, пульсирующий (монофазный, флюктуирукнцийми двухфазный и трехфазный), спектры переменных характеристик, изменяющие свои показатели после нагрузочных проб или проведения сеансов МТ. Выявлена зависимость, между временем развития венозной дисциркуляции при ЗШСС и кранио-цервикальной травме, а также преобладание венозной дисциркуляции на стороне гипоциркуляции по ПА.

Установлено, что венозная дисциркуляция появляется на 2-4 неделе после установления постоянной головной боли у пациентов с ЗШСС, пульсирующий

венозный сигнал по ПВС чаще отмечен у больных с ЗШСС и упорной головной болью с иррадиацией в соименное глазное яблоко.

У больных с кранио-цервикальной травмой (КЦТ) венозная дисциркуляция развивается в течение нескольких часов после травмы, именно у этих пациентов, обратившихся в ЦМТ в первые часы после травмы был выявлен наибольший процент венозной дисциркуляции.

Лечение методами МТ и УЗДГ-мониторинг до лечения и после 6-7 сеансов МТ выявляли у пациентов со значительной положительной клинической динамикой (уменьшение головной боли, головокружения и скованности в шее), стойкую постманипуляциоиную гиперемию по ПА. венозная же дисциркуляция усугублялась или её динамика была незначительной. Лишь через 2-2.5 недели после курса МТ венозная дисгемия регрессировала.

Оценить динамику показателей венозной дисциркуляции у первой груп-пы больных было невозможно, так как мануальная терапия им была противопоказана, но исследования до лечения свидетельствовали о том, что в 75% (п=68, р>0.05) венозная дисциркуляция определялась на стороне гипоцир-куляцип по ПА и\или на стороне гемодинамически значимого стеноза ВСА. Из Таблицы №27 видно, что, как и в группе со стенозами МАГ. при ЗШСС венозная дисциркуляция преобладает на стороне гипоциркуляции по ПА. Но у больных с ЗШСС и асимметрией ЛСК по ПА не более 30% проявления сочетаниой венозной дисциркуляции по глазничной вене (РВК) и ПВС на соименной стороне преобладает. В группах же с асимметрией ЛСК по ПА 50% преобладает дисциркуляция по вене ВУГ. К особенностям венозной дисциркуляции у части пациентов с асимметрией ЛСК по ПА около 50% необходимо отнести н то. что билатеральная венозная дисциркуляция по ПВС выражена значительно больше, так как отмечается с 2-х сторон.

У пациентов с ЗШСС и асимметрией ЛСК по ПА до 100%, венозная дисгемия выражена больше на стороне гипоциркуляции по ПА, преобладает РВК по вене ВУГ, контралатерально выражена слабо.

При КЦТ у больных с асимметрией ЛСК по ПА до 30% было около 8%. У большинства больных асимметрия ЛСК по ПА составила 50% (65% больных) и до 100% (27% больных). Такое соотношение по выраженности асимметрии соответствует силе и активности фактора воздействия - травмы, о том же говорит скорость, с которой развивается венозная дисциркуляции. Анамнез и катамнестическое наблюдение после лечения в ЦМТ позволили выяснить особенности развития венозной дисциркуляции (Таблица №28).

При исследовании, было замечено, что выраженность венозных расстройств у больных с ЗШСС зависит не столько от выраженности болевого синдрома, сколько от времени, после которого головная боль стала стойкой. Больным предлагали уточнить, сколько времени голова и\или шея болят так. что они не могут выполнять

обычные домашние нагрузки или работать (учиться), временные параметры били соотнесены с выраженностью венозной днециркуляцни.

Таблица №11. Венозная дисгемня при (аднем шейном симпатическом синдроме и кранио-цервнкальной травме.

ОСПОНОЙДИШНРС СМЩИМ <КП| В<ш ВУГ Вемы ПВС 1ММВ«Г> ПВС 3 ВС«« ООЛЬ X

Расптщмме »инимипи иишией днецчм.

На сюр. С1МНШ<ПОГ««МОЙ ГИШМРЖ по ПА 304 54 37 102 0 193

Н* другой СМЦМЦ 1? 5 О 0 17

На смр. анцдишштой гипоцщж. но ПА 5вч «5 92 4$ 5 307

На другой смрои* 34 го 11 21 М

Наенч».с1Мн1иалог«ннойп«митж.поПА 100% 111 »3 ГГ 3 176

Нанч(4йсм««и* 0 о г 1 С

Итого и МЩ1П11 групп* )7< 1В7 10« 3? 7«5

.наюимме ПА •%*>-■.- Г1* О».»—.

Таблица №12. Зависимость выраженности венозной дисциркуляцип от выраженности асимметрии кровотока по ПА.

Таблица №12 А. Распределение больных с венозной дисциркуляцией, и распределение выраженности её в % от максимально возможного в зависимости от времени возникновения дпециркуляцин.

Продолжительность 1-я 1-3 ф 4-7 дн 1-2 иод 2-3 ИОД 3-4 ИОД 1-2 мое 2-6 мое 7-12 МОС >12 мое Всого

К-Ц трата. кол-«о б-иых 16 43 23 3 2 7 4 3 2 103

ЗШСС. пл-во больных 4 3 35 14« 257 183 88 36 58 785

Продолжительность «-я 1-3 да 4-7 ф 1-2 иод 2-3 3-4 ИОД 1-2 мое 2-6 мое 7-12 МОС >12 МОС Всого

К-ЦТтраама 62 106 77 $ 3 25 6 5 2 291

Максиму* 64 172 92 12 8 28 16 12 8 412

% вырак. ВДЦ ая 61.6 «3.6 41,7 37,5 89.3 37 Я 41.7 25 55.6

ЗШСС 4 2 19 348 589 478 165 54 65 1724

Максимум 1« 12 140 564 1028 652 352 144 232 3140

% «мрак. ВДЦ 26 16.7 13.6 61,7 57.3 73.3 46.9 37.5 28 54.9

У больных с травмой головы и шеи дата и время травмы были нзвесшы. Критериями венозной дпециркуляцин были 1'ВЬГпо венам ВУГ и венозный сигнал но венам ПВС в положении лежа. Каждый феномен оценен в 1 бал (максимум 4 б.). Из Таблицы № 12А видно, что большинство больных, обратилось в ЦМТ на 4-7 день после КЦТ, тогда как выраженность венозной дисниркуляции максимальна уже в первые сутки, рост выраженности венозной дисциркулянии отмечен по истечении 2-х недель и 2-х месяцев.

Большинство больных с ЗШСС. обратились в ЦМТ на 3-4-й неделе интенсивных головных болей, в этом периоде отмечается наибольшая венозная дисгемия. Мониторинг регресса венозной дисниркуляции в этих группах пациентов дал несколько разные результаты (Таблица №13). В обеих группах больных МТ дала положительный результат.

У больных с КЦТ венозная дисниркуляции регрессирует быстро, то при ЗШСС венозная дисгемия сохранялась и через 1.5-2 недели, хотя асимметрии ЛСК по ПА уже не было.

Таблица №13. Динамика регресса венозной дисгемии на фоне и после МТ.

Сааисы и недали посла курса ИТ % до яач 141 с-с 3-Й С-С «4« С-С 1*"« 2-«ная 3«им1 4-е нал

Краммо-царамкалъна* траама {59 б-х) 71.2 49,6 32.1 2*2 17 Я 1вЛ 22Л 1«

ЗШСС. синдром Барра-Лму (257 б-к) 57.3 25.6 36.6 33.2 31А 1«Л 16.1 14,2

— - __ ---

♦ Кранио-цервикальная травма (59 б-х)

%долеч. 14» с-с 3-й с-с б-йс-с 1-я нед 2-я нед 3-я нед 4-я нед

Результаты исследования позволили сделать ряд выводов.

При шейном остеохондрозе проявления венозной дисгемии разнообразны: так по венам ВУГ выявляется РВК и Не-РВК; дисгемия по венам ПВС. представлена тремя вариантами спектров (монотонный, пульсирующим (три варианта), флюктуирующим. и переменными спектрами ЛСК. В 75% венозная дисгемия ипсилатеральна с гипоциркуляции по ПА. Выраженность венозной дисгемии зависит от силы и длительности воздействия патологического фактора. Регресс венозной дисциркуля-ции на фоне лечения методами МТ, как признак положительной динамики, может быть отсрочен на 1,5-2 недели, на фоне быстрого восстановления ЛСК по ПА, и не является признаком не эффективности МТ. Феномен Не-РВК - маркер астено-депрессивных расстройств, выявление его помогает корректировать лечение после своевременно назначенного психологического обследования.

Лечение вертебрально-базилярной недостаточности. Динамика ЛСК по ПА как маркер эффективности лечения.

Лечение включало МТ, иглорефлексотерагшю (ИРТ). классический массаж. Выраженная цефалгия и брахиалгия часто не позволяли проводить МТ, неэффективную при мышечном гипертонусе, поэтому проводили МТ в сопряженных сегментах. После ИРТ и МТ на удалении МТ проводилась в зоне основного поражения. После мобилизации всех ПДС (6-8 сеансов МТ), проводился классический массаж. Пациентов, которые не могли лежать из-за острого приступа головокружения, лечили «сидя». МТ проводились на нижнем шейном сегменте и ШГП. МТ в полном объеме проводились после уменьшения головокружения, когда больной мог лежать.

Одна только клиническая оценка состояния больного была недостаточна. При длительной субкомпенсации кровообращения в ВБС, МТ может декомпенсировать ВБН. Во избежании осложнений необходимо знать стадию ВБН, и сторону преобладания ВБН, механизм компенсации. Мониторинг ЛСК по ПА и клиническая оценка позволяют точно определить стадию заболевания, сторону декомпенсации и компенсаторные механизмы, для проведения дифференцированной МТ (Ситель А.Б.1998).

В фуппе с ангиодистонической стадией (ВББ-1) из 88 человек (13 м., 20±4,5 лет и 75 ж. 23±3,3 лет). Клинически ВББ-1 харастеризовалась вегеталгическими и ангиодистоническими проявлениями. Субъективная симптоматика преобладала над объе1сгивной. Анальгетики, транквилизаторы, сон, отдых давали временный положительный эффект. Мануальная диагностика определяла ФБ в С0-С|-С2 и С?-0| а также в ПДС сопряженного отдела, пальпаторно - односторонняя болезненность нижней косой мышцы головы у 73-х больных (справа 83%), слева у 15 больных (17%).

Применялись приемы мобилизации мягких тканей с одновременной тракцией и собственно манипуляции на ШОП, ШГП, грудном и поясничном отделах, 3-4 сеанса МТ улучшали состояние, регресс жалоб отмечен после 6-8 сеансов. Клиническое выздоровление у 81-го больного (92%), у 6-ти - значительное улучшение. У 1-го

больного динамики не было, выявлена маскированная депрессия, рекомендован курс антидепрессантов (Прозак). направлен к психотерапевту.

У всех пациентов при УЗДГ БЦА и В отмечено нарастание амплитуды спектра ЛСК по ПА, сглаживались различия по огибающей, гиперемия сохранялась до 12-15 дней после курса МТ. У 22-х больных (25%) (2 м.. 20 ж.) через 6 недель, проявления ВБН-1 вернулись, но менее выраженные. После 2-го курса МТ больные обращались каждые 6 месяцев для профилактической МТ. 58 человек (66%, 55 ж., 3 м.) обратились вновь из-за ухудшения самочувствия в течении 5-7 месяцев после 1-го курса МТ. 8 мужчин за помощью не обращались, женщины все прошли курсы МТ многократно. В дальнейшем, в случае не осложненного течения и положительного эффекта от МТ пациенты с ВББ-1 лечились по схеме 6-8 сеансов МТ. 6 недель перерыв, повторный курс 6-8 сеансов МТ, повторные курса 6-8 сеансов МТ каждые 6 мес.

Т.о., УЗДГ БЦА и В до и пекле МТ позволяло точно оценить степень и ВБН и стадию ВББ, облегчая врачу мануальной терапии выбор стратегии и тактики лечения. Если МТ не дала положительного клинического эффекта, но допплерография подтверждала эффективность МТ, усилия клиницистов направлялись на повторную оценку природы головной боли.

У 165 больных (41 м„ 124 ж.- (75%), 42±12.5 лет) выявлена ВБН-Н - ан-гиодистонически-ишемическая. при которой ФБ регистрировались во всех ПДС ШОП и ПОП. ФБ, в сегментах Сг-Сз, С3-С4 были редки. Головная боль, чаще постоянная, с редкими светлыми промежутками, головокружение не системное, возникало при психических и при физических нагрузках, связанных с вынужденным положением головы в быту и на работе. Приступы головной боли, сочетались с чувством жара, ознобом, сердцебиением, страхом и тревогой в рамках панических атак. Для МТ применяли манипуляции (по Сителю А.Б.), т.к. постизометрическая релаксация (ПИР) вызывала признаки декомпенсации кровообращения и усугубление клиники ВБН. Из-за частой непереносимости ПИР при 2-й стадии ВББ мы отказаться от ПИР благодаря УЗДГ, выявлявшей динамическую ВБН при ротационных пробах, когда ЛСК падал по ПА, контрлатеральной стороне повороту до 30-50% при уже имевшейся асимметрии до 30-50% в положении головы «прямо». ВББ II - противопоказанием для ПИР. Но, если после 3-4-х сеансов МТ контрольная УЗДГ выявляет регресса динамической составляющей ВБН на фоне постманипуляционной гиперемии по ПА, то ПИР включалась в комплекс МТ.

Приемы МТ при ВББ II не отличались от примененных при ВББ I. Но, дополнительная УЗДГ проводилось в середине курса для оценки эффективности или неэффективности МТ, а также уточнения возможности и присоединения дополнительных методик лечения (ПИР, ИРТ и др.).

После проведения первого сеанса МТ наблюдался регресс симптоматики на 1,52 ч, после чего признаки гипоциркуляции по одной из артерий часто возвращалась к исходному уровню, мануальная диагностика определяла восстановление ФБ.

поэтому у этих больных после МТ ШОП фиксировали мягким воротником типа Шанца. Параллельно использовали методы ПИР патологически напряженных мышечных групп без вращения головы, накло-нов назад, в стороны, для исключения динамической компрессии ПА. Критерием эффективности МТ были данные клиники: регресс головокружения, головных болей, болей в ШОП и ШГП отделах позвоночника. ФБ и патологического мышечного дефанса. в сочетании положительной динамикой при УЗДГ, выражавшейся в постманипуляциоиной гиперемии и выравнивании спектров JICK по ПА.

В группе с ВББ III (79 чел., 68 ж., 11 м. 58±9.3 года) у 35 больных (4 м., 31 ж.) не было выявлено ни признаков ГППА. ни СЕПА. В клинике преобладали приступы несистемного головокружения, усиливающиеся при попытке изменить положения тела, с тошнотой, рвотой, головной болью, потерей ориентации в пространстве, нарушением координации, слуховыми нарушениями. В этой же стадии отмечены приступы drop-atack с частотой >2-4 в год. В межприступный период наблюдалась не фубая. стойкая микросимптомтика: разности рефлексов по сторонам, слабость конвергенции, мышечная днетония, неустойчивость, падение в пробе Ромберга, дисметрия, адиадохоккнез.

При УЗДГ разница J1CK по ПА определялась от 50% до 100%, т.е. JICK по одной из ПА может быть ниже в 2 и более раза или не определяться. Кроме того, ротационные пробы усугубляют асимметрию от 50% до 100%.

В этой стадии абсолютно противопоказна ПИР, но и манипуляции необходимо применять осторожно, высок риск декомпенсации ВБН. МТ при ВБН III не менялась, но, контрольная УЗДГ проводилась сразу же после 1-го сеанса МТ, что важно при выявлении у больного СЕПА и ГППА

Пациенты с ВБН III это люди средней и старшей возрастной группы. В этом возрасте у пациентов уже имеются и артериальная гипертония, и атеросклероз МАГ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, болезни почек и др. Сопутствующие заболевания затрудняют лечение. Однако, если до лечения пациент обследован, и врач мануальной терапии точно знает сторону гипоциркуляции и компенсации кровотока по ПА, то риск осложнений минимальный. ВББ 111 ограничивала проведение ряда приемов МТ с начала курса лечения. При разнице ЛСК по ПА ог 50% до 100% манипуляции могли бы вызвать декомпенсацию в ВБС. Поэтому контрольная УЗДГ следовала после сеанса МТ, что позволяло корректировать МТ, или даже отказываться от нее. Постманипуляциоиная гиперемия (ПМГЕ) и выравнивание ЛСК по ПА, снимали ограничения для МТ. Когда МТ не вызывала динамики ЛСК и\или клинических улучшений, то больному проводили курс стандартной медикаментозной сосудистой терапии и ИРТ, через 10-14 дней МТ была более эффективной.

МТ и в этой группе была успешной: 75 (95%) пациентов исчезли или значительно уменьшались и урежались головные боли и головокружения. Рассеянная неврологическая симптоматика не менялась, при УЗДГ кровоток в ВБС был

стабильным, асимметрия ЛК по ПА не <10-20% и чрез 30 суток по окончании курса МТ. У 68% больных, страдавших артериальной гипертонией, стабилизация АД. и иногда гипотония, что требовало коррекции антигипертензивной терапии. 4-ре пациента старше 60-ти лет отметили рост АД уже и после первого сеанса МТ. Было проведено лечение ИРТ, сосудистая медикаментозная терапия с положительным эффектом и пациенты отказались от лечения методами МТ.

Лечение ВБН-Ш (синдрома «единственной» позвоночной артерии -СЕПА).

У 28-х человек (5 м., 23 ж, 47±!2,4 лет) с ВБН III выявлялся СЕПА. в этой фуппе 3 раза чаше отмечались синкопальные состояния. СЕПА - последняя стадия компенсации ВБН, при которой мануальная диагностика на ШОП плохо переносилась всеми пациентами, ПИР не проводилась. УЗДГ контроль проводился после каждого из 3-х первых сеансов МТ. Знание особенностей сосудистого статуса пациентов с СЕПА - ключ к работе без осложнений, поэтому если УЗДГ выявляла, что компенсация кровотока в ВВС обеспечивается, например, левой ПА, а ротация вправо приводит к снижению кровотока по этой «единственной» ПА, то МТ проводились так, чтобы исключить повороты влево. Т о. врач МТ получает данные о разрешенной или безопасной для манипулирования стороне. Далее проводится пробный сеанс МТ, исключающий приемы, которые могут привести к декомпенсации ВБН. Положительная динамика выявляемая клинически и нри УЗДГ контроле развязывает руки врачу мануальной терапии, т.к. известно, что после правильной МТ в течении суток ЛСК не снизится до исходных значений гипоциркуляции.

У всех пациентов эффект от лечения был положительный. В дальнейшем их лечение мало отличалось от лечения основной группы.

Лечение синдрома гипоплазии ПА (ГППА), в рамках ВБН-Ш.

Синдром ГППА выявлен при УЗДГ и подтвержден МРТ-ангиографией и ДС. МТ проведена 16-ти пациентам (2 м., 14 ж. 20-63-х лет).

Синдром ГППА схож с СЕПА, но не имеет таких ярких клинических проявлений, как синкопальные состояния, утренние головокружения, выраженные боли в затылке с иррадиацией в глаз и 1\2 лица отмечены лишь у 4% больных, но частые при СЕПА (83%). Несмотря на разницу клинических проявлений при СЕПА и ГППА, дифференциация их в каждом отдельном случае сложна, УЗДГ БЦА и В значительно облегчает задачу. Пациентов с ГППА отличают личностные особенности: тревожность, мнительность, недоверие к врачу, неверие в положительный исход лечения, склонность к квирулянтству, обостренное чувство справедливости. Поэтому к стандартному набору неврологический осмотр, мануальная диагностика и УЗДГ БЦА и В было добавлено психологическое тестирование (шкала депрессии Бека и экспресс-опросник фирмы Лили.

Приступы головная боли и головокружения в этой группе больных, длились >3-4 дней, усиливались при ротации и наклонах головы, отмечалась неуверенность при ходьбе, и пр. жалобы, характеризующие по А.Б. Сителю вертебрально-базилярную болезнь 3-й стадии [96]. Допплерография выявляла признаки ГППА.

Анализ частоты обострений у этих больных, длительности лечения и периодов ремиссии, сравнение процессов блокирования\реблокирования позволили, корректировать тактику ведения больных с ГППА.

Особенности реагирования больных заставили уменьшать интенсивность воздействия, при увеличении количества сеансов- МТ проводили не каждый, а через день, вместо 6-8 сеансов МТ проводили 8-9-10. при проведении МТ восстанавливали подвижность, прежде всего, в области переходов, перерыв между курсами уменьшали с 5-6 до 3-х недель, т.о. курсы МТ вместо 2-х, проводили 3-4 раза в год.

Т.о. выявление синдрома ГППА на диагностическом этапе позволяло вовремя корректировать лечение, добиваясь лучших результатов и избегая проблем, связанных с особенностями личности пациентов, ни одному больному с ГППА не было отказано в проведении МТ.

Больных с ВБН-1У выявлено 28 человек (5 м., 23 ж.. 6 (±7,2 лет). ДС выявило стенозы МАГ до >50%. При ротационных пробах отмечена декомпенсация в ВБС. рентгенография выявляла остеопороз 2-3 ст. ВБИ-1У - абсолютное противопоказание для МТ, рекомендовано медикаментозное лечение, ИРТ и наблюдение сосудистого хирурга.

Лечение скаленус-синдрома (синдрома передней лестничной мышцы).

Лечение больных с СПЛМ отличалось от стандартной схемы МТ только тем, что им проводились целенаправленные воздействия на шейно-грудном переходе (ШГП) и ПИР для передней лестничной мышцы.

Стойкие ФБ в ШГП приводили к развитию стойкого напряжение лестничных мышц (коэффициент корреляции Пирсона 0,81). Но одни лишь манипуляции на ШГП малоэффективны из-за изменений в самой мышце, поэтому ПИР - метод патогенетической терапии при СПЛМ.

Больным проводилась ПИР ПЛМ в положении сидя с максимальной ротацией головы (если это позволяли данные УЗДГ!). После МТ головная боль, головокружение и онемения рук регрессировали. УЗДГ-контроль выявил регресс признаков скаленус-синдрома у всех пациентов с 1, 2А и 2Б степенью, при 3-й степени у 12 из 103 больных (11,7%) сохранялись допплерографические признаки СПЛМ. Динамика УЗДГ- признаков СПЛМ объективизировала клиническое выздоровление.

Лечение вторичной венозной дисциркуляции как проявления ВБН.

В 18% случаев при ВБН УЗДГ выявляла венозную дисциркуляцию (ВД). ВД связана с выраженностью поражающего фактора (КЦТ) или на долговременную артериальную дисциркуляцию. Специфического лечения венозной дисциркуляции не

проводили, т.к. было выявлено, что в течении 2-3 недель после восстановления ЛСК по ПА венозная дисгемия регрессирует. Но, если у больных выявлялась варикозная болезнь вен нижних конечностей, геморрой, как проявления венопатии то назначались венотоники и дезагреганты. проводилась трудотерапия.

Сравнение длительности лечения пациентов до широкого внедрения методики УЗДГ БЦА и В в практику работы ЦИТ МЗ РФ и результатов лечения пациентов с применением доплеровского контроля за ходом лечения показало, что плохая переносимость лечения снизилась на 30%, количество сеансов МТ при неврологических проявлениях шейного остеохондроза снизилось на 3±1,7 процедур. Исключение составила группа больных с ГППА, у которых число сеансов МТ выросло на 3-5 сеансов, при значительном увеличился эффективности лечения.

Больше пациентов стали направлять к психотерапевту, из-за диссоциации между положительной клинической и УЗДГ-динамикой с одной стороны, отсутствием субъективного улучшения с другой, что в сочетании с данными психологического тестирования позволяло расценивать генез головных болей как находящийся вне поля Дея-тельности врача мануальной терапии (0,2% в 1996-1998 г.г и 1,5% от в 2000-2002 г.г.).

Несомненно, что остеохондроз есть междисциплинарная проблема, находящаяся на стыке интересов многих клиницистов. Не смотря на противоречивые мнения об этиологии и патогенезе этого распространенного заболевания, большинство исследователей проблемы соглашаются, что ведущая роль в диагностике и лечении остеохондроза позвоночника принадлежит неврологам. Именно неврологические проявления болезни заставляют больных обращаться к врачу (Н.М. Жулев с соавг. 20002). Как правило, пациенты, обращаются к врачу с жалобами неврологического плана, и в большинстве своем это головная боль и головокружение. Такие больные уже могут быть отнесены к категории пациентов, страдающих ранними клиническими формами церебральной сосудистой патологии (РКФНКМ).

По данным академика Гусева Е.И эти больные страдают начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга - НППКМ и дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии (Гусев Е.И. 1992). У 34,2% пациентов имеет место гипертоническая болезнь 1 стадии, в 36,6% это гипотония, у 29,1% это атеросклероз (Д.Д. Панков). На обширном материале 7658 больных с ишемическим инсультом за 15 лет наблюдений, был проведен анализ этиологических факторов, приводящих к инсульту, который установил, что пальма первенства принадлежит атеросклерозу или его сочетанию с артериальной гипертонией - более чем в 80%. Часто наблюдалось сочетание атеросклероза с сахарным диабетом, а также с остеохондрозом шейном отдела позвоночника, что усугубляло имеющуюся вертебрально-базилярную недостаточность (Гусев Е.И. 1992). Однако известно, что остеохондроз позвоночника развивается гораздо раньше, чем атеросклероз и артериальная гипертония. А если учесть особенности анатомии позвоночной артерии, находящейся в непосредствен-

ной близости от шейного отдела позвоночника, наиболее часто и рано поражаемого остеохондрозом, то возникает законный вопрос, а не является ли именно остеохондроз позвоночника первопричиной развития РКФНКМ? Не являются ли изменения в шейном отделе позвоночника механизмами формирования недостаточности мозгового кровоснабжения, особенно с учеюм того. 31,2% лиц с бессимптомными формами сосудистых заболевания имеются в организованной популяции (Е.И. Гусев 1992). Может быть, именно шейный остеохондроз - основной патогенетический фактор в развитии РКФНКМ. который позже ассоциируясь и с атеросклерозом, и с артериальной гипертонией?

Верещагин Н.В., также указывает на то. что нарушение кровогока в сосудах возникает не только вследствие препятствий в и\ просвете, но может явиться результатом влияния многочисленных экстравазальных факторов [2IJ.

Большинство авторов определяют дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника как болезнь функциональных блокад, выделяя ограничение подвижности в суставе, ограничение суставной игры как основной патогенетический фактор (Левит К. с соавт. 1993, Ситель А.Б. 1998, Жулев U.M. с соавт., 2002).

Одной из задач нашей работы было оценить зависимость кровотока по позвоночным артериям от мозаики функциональных блокад в шейном отделе позвоночника у больных, не страдающих атеросклерозом и артериальной гипертонией. Применение ультразвуковой допплсрографии как метода оценки динамики кровотока по позвоночным артериям оказалось информативным, а использование приемов МТ (ликвидация функциональных блокад) оказалось эффективным.

Тесная взаимосвязь функциональных блокад шейных ПДС и дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе была доказана. Полученные результаты убедили нас в правильности выбора средств и методов исследования.

Известно, что декомпенсация кровообращения возникает, как правило, в том случае, если у больного уже имеются признаки проявления вертебрально-базилярной недостаточности (Верещагин Н.В. 1980).

Способом моделирования несостоятельности кровообращения в ВБС в нашем исследовании стала проба с поворотом головы в стороны. Как оказалось, эти пробы стала в дальнейшем универсальным методом оценки состояния кровотока по позвоночным артериям под контролем допплерографии. Наши Исследования показали, что ротационные пробы эквивалентны компрессионным пробам, проводимым на сонных артериях. Ротационные пробы, проводимые медленно в положении «лежа на снине», практически не дают осложнений. Редкие неудачи в проведении проб были связаны с возникновением или усилением боли в шее при повороте.

Н.В. Верещагин указывает на го. что повреждающее действие экстравазальных факторов направлено в основном на нервное сплетение артерии [21]. В работах Миллера Л.Г. (Миллер Л.Г. 1970) показано, что раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной артерии может уменьшать объемный кровоток на треть

от исходной величины. Проводя манипуляции на шейном отделе позвоночника, мы. оказываем воздействие, в том числе и на позвоночный нерв, и в праве ожидать рефлек-торнуго реакцию на воздействие, подобную той. что описана выше.

Но результатом наших исследований стала парадоксальная реакция артерии -гиперемия, роскошный кровоток. Но роскошный кровоток выявлялся не сразу -артерия каждый раз шла к нему через пять стадий восстановления кровотока. В этой кратковременной (5-7 минут), но очень динамичной системе процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям был выявлен особый («головокружительный») спектр ЛСК. время его регистрации точно совпадало с головокружением. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что головокружение, как проявление вертебрально-базилярной недостаточности, возникает не просто на фоне уже имеющейся дезадаптации всей системы к предъявляемым нагрузкам (по Н.В. Верещагину [21]). а именно при фазовых переходах, например, при включении (после манипуляции) или при выключении (поворот или запрокидывание головы) одной из позвоночных артерий. Прекращение головокружения после исчезновения «головокружительного феномена» также подтверждало это. Стало ясно, что больной ощущает головокружение или иные проявления ишемии в вергебрально-базилярном бассейне именно в тот промежуток времени, которое вертебарльно-базилярная система потратит на компенсацию возникших возмущений, на восстановление нарушенного упорядоченного вращения в основной артерии.

Определение наиболее эффективных приемов мобилизации позвоночных двигательных сегментов при лечении вертебрально-базилярной недостаточности не имело целью найти один или два приема, которыми можно было бы заменить серию приемов, обычно проводимых на шейном отделе позвоночника. Исследование определило отделы позвоночника, нарушения движений в которых наиболее пагубно сказывается на развитии механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения. Оказалось, что нарушения подвижности, функциональные блокады, локализующиеся в краниоцервикалыгом переходе, влияют непосредственно на снижение кровотока по позвоночным артериям, а зона шейно-грудного перехода ответственна за длительность проявлений постманипуляционной гиперемии по ПЛ. Эта находка дала возможность на практике контролировать качество лечения. Повторная УЗДГ, не выявлявшая постманипуляционную гиперемию после первого процедуры, позволяла предположить неэффективность манипуляций на краниоцер-викальном переходе, а отсутствие постманипуляционной гиперемии после нескольких сеансов свидетельствовало о неэффективности МТ на шейно-грудного переходе.

Клинико-инструментальная оценка степени ВБН, важным моментом в которой стало проведение ротационных проб с допплерографическим мониторингом ЛСК по позвоночным артериям, является важным этапом в постановке диагноза ВБН. Такая оценка необходима, особенно в тех случаях, когда в клинике преобладают астено-ипохондрические и атсено-депрессивные проявления, то есть когда, по образному

выражению В.Д. Тополянского, больной больше боится, что головокружение возникне!, чем действительно мучается от головокружения.

В клинике вертебралыю-базилярной недостаточное!и ограничено количество симптомов, которые могли бы точно дифференцировать психосоматические проявления и истинные проявления недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярнон системе, особенно на ранних стадиях включения механизмов недостаточности кровообращения. Введение в практику оценки симметрии кровотока по сторонам в сочетании с ротационными пробами, направленными на выявление динамической спондилогенной гипоциркуляиии позволили не только более четко устанавливать степень ВБН и соответствие её клиническим проявлениям, но и дифференцировать преобладание функциональных проявлений над органическими.

Синдром «единственной» позвоночной аргерни (СЕПА) и синдром гипоплазии позвоночной артерии (ГГТПА) - как варианты ВБН 3-й степени, то сеть состояния, грозящие дисциркуляторными осложнениями из-за плохой переносимости лечения и ротационных проб, перестали быть сложными для клиницистов.

Получая заключение о гипоплазии, лечащий врач уделял большее внимание психотерапевтическим аспектам лечения и, уменьшая число лечебных воздействий за один сеанс, одновременно увеличивал число сеансов, приводя, таким образом, в соответствие интенсивность лечения и обычно повышенную реактивность больных с гипоплазией позвоночной артерии, добиваясь тем самым плавно наступающего положительного эффекта.

В случае же с синдромом «единственной» позвоночной артерии исследование точно указывало лечащему врачу запрещенные движения и направления, но после контрольного исследования, проводимого сразу же после первого сеанса, как правило, допплерографическое исследование снимало всякие ограничения на лечение методиками мануальной терапии.

Исследование нарушений микро и макроциркуляции при миогенных компресс-сионных синдромах, таких как синдром передней лестничной мышцы (скленус-синд-ром), позволило еще раз убедиться в правильности концепции об упорядоченном вращении артериальной крови. Дистальные нарушения кровообращения при скаленус-синдроме, следствие недостаточного вегетативное обеспечение крупного артериального ствола, что на периферии проявляется симптомами дисциркуляции на уровне лучевой артерии. Выявляемые при эгом степени выраженности преходящей дисциркуляции по лучевой аргерни и снижение амплитуды, с одновременным уменьшением фазности кровотока в дистальных отделах стопы при пирпформис-синдроме стали качественной пробой для выявления этих заболеваний. И хотя мы не выявили четкой корреляции по степени выраженности скаленус-синдрома и тяжести течения заболевания, уменьшение степени выраженности этих проявлений во время лечения стали хорошим ориентиром для лечащих врачей.

Наиболее сложной и методологически, и по недостаточной разработанности исследований венозной системы вообще, было исследование вторичной венозной дисциркуляции. Небольшое количество феноменов, вялая и отсроченная реакция на проводимое лечение, отставание от артериальной системы по проявлениям какой-либо динамики, делали оценку результатов лечения сложными. Но теперь можно с уверенностью говорить о том, что наличие венозной дисциркуляции говорит либо о выраженности и агрессивности процесса, проявлением которого является венозная дисциркуляция. либо о том, что артериальная дисциркуляция существует давно, так как успела уже сформироваться вторичная венозная дисциркуляция, как симптом приспособления к нарушению кровотока в артериях.

Суммируя все вышеизложенное, можно сказать, что совокупность проявлений недостаточности мозгового кровообращения артериальной и венозной природы, возникающие при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника, а также сосудистые проявления миогенныч компрессионных синдромов имеют четкую синдромальную принадлежность н могут быть успешно использованы для диагностики и контроля эффективности лечения, в том числе и методами мануальной терапии.

Восстановление подвижности в позвоночных двигательных сегментах приводит к нормализации всех анатомо-физиологических соотношений, следствием чего является регресс или значительное уменьшение проявлений артериальной н венозной дисциркуляции у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Наличие системного подхода в оценке артериальной и венозной дисциркуляции методиками допплерографии, применение мануальной терапии в качестве лечебного и профилактического метода воздействия на механизмы формирования недостаточности мозгового кровообращения - эффективный лечебно-диагностический комплекс, активно препятствующий развитию ранних клинических форм церебральной сосудистой патологии, позволяющий избежать осложнений при лечении и позволяющий объективно оценивать результаты лечения.

Выводы:

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, приводящие к возникновению функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах, являются основой механизма формирования недостаточности мозгового-кровообращения в вертебрально-базилярной системе, инициируют и поддерживают сосудистый компонент спондилогенных заболеваний.

2. Каждая из четырех стадий вертебрально-базилярной недостаточности (болезни) имеет свои специфические долплерографические феномены или их сочетания: в первой стадии имеет место только разница формы огибающих кривых и отклонения абсолютных показателей линейной скорости кровотока не боле 15%; во второй стадии показатели линейной скорости кровотока отличаются по сторо-

нам не более 30% в покое и усугубляются при ротационных пробах, но не более чем на 30%; для третьей стадии разница показателей линейной скорости кровотока составляет более 50% и в покое, и при ротационных пробах, но не выявляя-ется полного прекращения кровотока по позвоночным артериям; четвертая стадия характеризуется снижением кровотока до его исчезновения, как в покое, так и при проведении ротационных проб и сочетается с признаками выраженного атеросклероза и стенозирования сонных, подключичных и позвоночных артерий.

3. Процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям или переходные процессы проходят пять стадий: 1-фаза абортивного кровотока, 2-фаза сниженного кровотока с признаками спастической реакции на высоте систолы, 3-фазу «головокружительного спектра», 4-фазу посгманипуляционной гиперемии, 5-фазу адекватного кровотока. Переходные процессы восстановления кровотока являются фазами обратного развития спондилогениой гипоциркуляции. Выявление изменений кровотока, характерных для различных стадий дисциркуляции по позвоночным артериям у одного пациента отражают единство причин, вызывающих эти нарушения.

4. Клинико-параклинической характеристикой синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) является сочетание дроп-атак и непереносимости проб с поворотами головы и допплерографических феноменов гипоциркуляции до 75% по одной из артерий и динамической гипоциркуляции до 50% по контралатеральной компенсирующей артерии.

5. Клинико-параклинической составляющей синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА) являются выраженность и стойкость астено-невротических проявлений, непереносимость ротационных проб, торпидность к приему анальгетиков и проводимой мануальной терапии в сочетании с допплерографическими признаками асимметрии кровотока по позвоночным артериям, наличием специфических спектров линейной скорости кровотока и отсутствием переходных процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям.

6. Скаленус-синдром, часто сопровождающий и всегда осложняющий течение вер-тебрально-базиляриой недостаточности, развивается в 3\4 случаев на стороне, противоположной гипоциркуляции по позвоночной артерии. Скаленус-синдром имеет патогномоничные допплерографические феномены, определяемые как четыре стадии преходящей ишемии кисти. В первой стадии ротация головы в сторону от лоцируемой лучевой артерии выявляет увеличение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; вторя «А» стадия характеризуется снижением систолической составляющей при сохранности диастолической; для второй «Б» стадии характерно исчезновение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; в 3-й стадии при ротации головы кровоток по лучевой артерии исчезает.

7. Венозная днсциркуляция всегда сопутствует артериальной, но возникает и регрессирует не одновременно: по венам внутреннего угла глаза и позвоночным венозным сплетениям днсциркуляция развивается в первые три часа после черепно-мозговой и\или кранио-цервикальной травмы: при заднем шейном симпатическом синдроме венозная днсциркуляция выявляется там же, но возникает на второй неделе после установления постоянной головной боли и регрессирует через две недели после восстановления кровотока по позвоночным артериям..

8. Феномен не ретроградного венозного кровотока, выявляемый при допплеро-графии вен внутреннего угла глаза (Не РВК), характеризующийся тем, что кровоток нормально направлен в полость черепа, но значительно усилен, сочетается с выраженными астено-депрессивными проявлениями и является допплеро-графическим маркером депрессивных расстройств.

9. Не медикментозное лечение вертебрально-базилярной недостаточности под контролем ультразвуковой допплерографии позволяет не только выявлять показания и противопоказания к проведению мануальной терапии, но и активно корректировать её, оценивать эффективность в течение всего курса лечения. Выявление допплерографических признаков синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА), синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), феноменов скаленус-синдрома и не ретроградного венозного кровотока по венам внутреннего угла глаза (Не РВК) являются показаниями для изменения тактики лечения по разработанному алгоритму, определяют допустимые и запрещенные приемы мануальной терапии и диагностики, выявляют показания для дополнительных инструментальных и психологических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом широкой распространенности заболеваний позвоночника, учитывая неэффективность традиционных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения этих заболеваний, и наоборот, высокая эффективность методик мануальной терапии в борьбе со спондилогешшми заболеваниями, простота и информативность методик допплерографии, доступность отечественного допплеров-ского оборудования, делает разработанные нами методики востребованными и требуют широкого внедрении и использования на уровне поликлиник, не говоря уже о стационарах.

Для ранней профилактики церебральной ишемии и проявлений вертебрально-базилярной недостаточности необходимо широкое включение мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с формированием, ранних форм цереброваскулярной недостаточности.

Необходимо, и неврологам, и врачам мануальной терапии для оказания действенной и безопасной помощи больным, страдающим заболеваниями позвоночника, широко применять ультразвуковую допплерографию в качестве

метода оценки артериальной и венозной дисциркуляции, что позволяет избежать ошибок и осложнений, ускоряет постановку диагноза и делает его более точным. Знание практическим неврологом и мануальным терапевтов свойств и возможностей допплерографии значительно ускоряет дифференциацию пациентов на тех, кому показана и кому не показана, и даже противопоказана мануальная терапия.

Простота, не инвазивность. абсолютная безвредность ультразвуковой допплерографии, отсутствие необходимости в какой-либо предварительной подготовке пациента, отсутствие необходимости в специальной подготовки врача функциональной диагностики, проводящего исследование, возможность сколь угодно частого повторения исследований делает её методом выбора при лечении больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

Доступность Российской аппаратуры для проведения допплеровских исследований, простота методики, мощный психотерапевтический эффект, работа методики на имидж клиники и имидж врача, низкая себестоимость, короткое время проведения исследования наряду с высокой информативностью, возможность использования результатов исследования врачами многих специализаций должны стать теми критериями, которые позволят укомплектовать необходимым оборудованием и персоналом для проведения ультразвуковой допплерографии все лечебно-профилактические учреждения, в особенности же те, которые в арсенале лечебных средств имеют мануальную терапию.

Возможность применения ультразвуковой допплерографии как научно-исследовательского метода диагностики и контроля эффективности лечения делают её универсальным и системообразующим методом. Дальнейшее расширение сети кабинетов мануальной терапии государственных и частных лечебно-профилактических учреждений требует простого и доступного алгоритма применения неинвазивных и высокоинформативных методов обследований для больных, направляемых к мануальному терапевту, что позволит активно снижать риск осложнений при проведении мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

Внедрение в повсеместную практику разработанных нами усовершенствований для стандартных методов исследования: ротационных проб для оценки спондилогенной гипоциркуляции по позвоночным артериям с целью определения стадии вертебрально-базилярной недостаточности, и для выявления преходящей ишемии дис-тальных отделов верхней конечности при скаленус-синдроме, дифференциро-ванная оценка венозной дисциркуляции по венам внутреннего угла глаза и венам позвоночного сплетения, все эти методики не требуют специального переоборудования имеющихся приборов и систем, и могут быть широко внедрены без переподготовки медицинского персонала и легко найдут своего потребителя, учитывая распространенность заболеваний позвоночника, востребованность мануальной терапии и методов контроля за ей проведением и оценки эффективности и безопасности.

Разработанный нами алгоритм исследования, оригинальной частью которого является контрольное допплерографическое исследование после диагностических манипуляций, позволяет с большей точностью ставить диагноз, определяя необходимое количество сеансов мануальной терапии, позволяет избежать осложнений, точно указывая мануальному терапевту запрещенные направления и манипуляции. Этот алгоритм может быть использован повсеместно, где практикуют неврологи и мануальные терапевты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Асфандияров Р.И., Моталин С.Б. Нефёдов А.Ю.// Система обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза. Тез. Ш-го съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - Черновцы.- 1990.- С. 16.

2. Беляков В.В., Ситель А.Б., Нефедов А.Ю. Электро-миографические характеристики Не-РВК феномена.// Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов Росси, МЗ РФ, Центр Мануальной Терапии МЗ РФ. - Москва.-1999.- С. 49.

3. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б.// Феномен постманипуляционной гиперемии в вертебрально-базилярной системе. Переходные процессы при восстановлении кровотока в позвоночных артериях. Там же. - Москва.-1999.- С. 28.

4. Нефёдов А.Ю., Си гель А.Б.// Синдром «единственной» позвоночной артерии (клинико-диагностические аспекты). Там же. - Москва,- 1999.- С. 29.

5. Нефёдов А.Ю., Ситель А Б.// Феномен антеградного кровотока по венам глазниц при депрессиях. Там же. -Москва.-1999.- С. 30-31.

6. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Убрятов В.Б.// Феномен контралатерального развития скаленус-синдрома при одностороннем заднем шейном симпатическом синдроме. Там же. - Москва. -1999,- С.32.

7. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Убрятов В.Б.// Допплерографические феномены проявления скаленус-синдрома. Там же. - Москва.- 1999. - С.32-33

8. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Убрятов В.Б.// Клинико-диагностические особенности гипоплазии позвоночной артерии (ГППА). Там же.- Москва.-1999,- С.25-26.

9. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Убрятов В.Б., Бахтадзе М.А., Сидорская Н.В.// Особенности обследования и лечения методом мануальной терапии больных с аномалией Киммерле. / Там же. - Москва.-1999.- С.18-19.

10. Нефёдов А.Ю., Лессовой В.О // Клинико-диагностические особенности лечения больных с трудно курабельными болевыми синдромами в поясничном отделе позвоночника. Там же. - Москва,-1999,- С. 66-67.

11. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Бахтадзе М.А., Сидорская Н.В.// Аномалия Киммерле и инсульт "bow hunter". Тез. докл. конф-ции, посвящённой памяти профессора Веселовского В.П. МЗ РФ, Ставропольская ГМА - Кисловодск.- 2000.- С. 12.

12. Нефёдов А.Ю.//Ультразвуковая допплерография сосудов головы, шеи и конечностей в клинике мануальной терапии. Материалы международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины» - Астрахань.-2000.- С. 14-15.

13. Нефёдов А.Ю., Сидорская Н.В.// Клиническое значение аномалии Киммерли в практике врача мануального терапевта. Там же - Астрахань.-2000.-С. 15-16.

14. Нефёдов А.Ю., Лесовой В.О.// Допплерографический феномен нарушения микроциркуляции в дистальных отделах нижних конечностей при ятрогенном синдроме грушевидной мышцы. Там же. - Астрахань. -2000.-С. 16-17.

15. Нефёдов А.Ю.// Нарушение обеспечения закрученных потоков крови в клинике мануальной терапии (клинико-параклинические аспекты). Там же. - Астрахань.-

2000.-С. 18-19.

16. Нефёдов А.Ю., Расстригин С.Н.// Применение ультразвуковой допплерофафии (УЗДГ) для диагностики скаленус-синдрома./ Тезисы первой Региональной научно-практической конференции «Мануальная терапия на современном этапе и её роль в практическом здравоохранении». - Обнинск. - 2000. - С. 19-20.

17. Нефёдов А.Ю. // Допплерофафия позвоночных артерий в ближайшем посгманипуляционном периоде. Динамика переходных процессов восстановления кровотока. Там же. - 06нинск.-2000.-С. 21.

18. Нефёдов А.Ю.// Синдром "единственной" позвоночной артерии (СЕПА), или как избежать осложнений? Там же. - Обнинск. - 2000.-С. 22.

19. Нефёдов А.Ю.// Гипоплазия позвоночной артерии (клинико-диагностические особенности). Там же. - Обнинск. - 2000.- С. 17.

20. Нефёдов А.Ю.// Корреляция стадий вертебрально-базилярной болезни и допплерофафических феноменов. Там же. - Обнинск.-2000.-С. 18.

21. А.Б. Ситель, В.М. Смирнов, Нефёдов А.Ю.// К вопросу об эффективности различных лечебных техник в мануальной терапии. Там же. Обнинск -2001.- С. 24-28

22. Нефёдов А.Ю. // Синдром "единственной" позвоночной артерии или как избежать осложнений, применяя мануальную терапию. Современное состояние методов не инвазивной диагностики в медицине. Конференция с международным участием "Ангиодоп-2001" тезисы докладов. Сочи -2001.-С. 43-44.

23. Нефёдов А.Ю.// Гипоплазия позвоночной артерии в клинике вертебрально-базилярной болезни. Там же. Сочи -2001.- С. 44-45.

24. Нефёдов А.Ю..// Динамика восстановления кровотока по позвоночной артерии. Там же.-Сочи 2001.-С-45-46.

25. Нефёдов А.Ю.// Ультразвуковая допплерофафия в диагностике скаленус-синдрома. Там же,- Сочи -2001.- С. 116-117.

26. Нефёдов А.Ю.// Ультразвуковая допплерофафия при синдроме фушевидной мышцы. Там же.- Сочи -2001,- С. 118-119.

27. Нефёдов А.Ю.// УЗДГ в клинике мануальной терапии. Там же. - Сочи -2001.- С 120-122.

28. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б.// Мануальная терапия и вертебрально-базилярная болезнь. / Материалы VIII -съезда неврологов. МЗ РФ, ВО неврологов. Казань.-

2001,-С. 172.

29. Бахтадзе М.А., Ситель А.Б., Никонов C.B.,. Кузьминов К.О., Нефёдов А.Ю.// Мануальная терапия и дискогенная болезнь. Там же. Казань.-2001.-С. 172-173.

30. Нефёдов А.Ю., Асфакдияров Р.И., Светайло Л.Ю.//. Об упорядоченном вращении крови в артериях./ Научно-практический журнал Мануальная терапия №2.-0бнинск.-2001. - С. 18-26.

31. Нефёдов А.Ю., Н.Ю. Воеводина, В.О. Лесовой, В.Б. Убрятов// О допустимой разнице кровотока по позвоночным артериям./ XI-я конференция Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. -Москва.- 2001.-С. 12

32. Нефёдов А.Ю., В.О. Лесовой // Цефалгический вираж при лечении шейного остеохондроза. Там же. - Москва. - 2001.- С. 10.

33. Нефёдов А.Ю., Н.Ю. Воеводина // Спондилогенные нарушения ритма сердечной деятельности при шейном остеохондрозе. Там же. - Москва. - 2001.- С. 12.

34. Кузьминов К.О., А.Ю. Нефёдов.//.Перирадикулярная венозная дисциркуляция при поясничном остеохондрозе. Там же. - Москва. - 2001.- С. 12.

35. Нефёдов А.Ю., В.О. Лесовой, В.Б. Убрятов, Воеводина Н.Ю.// О допустимой разнице ЛСК по позвоночным артериям. Там же. -Москва. - 2001,- С. 9.

37. Нефёдов А.Ю., А.Б. Ситель, В.М. Смирнов.// Параклиническая оценка эффективности различных лечебных технике мануальной терапии (мягкие и жесткие техники).// Материалы VIU - съезда неврологов. МЗ РФ, ВО неврологов,- Казань.-2001.-С.-172.

38. Нефёдов А.Ю., М.А. Бахтадзе, А.Б. Ситель.// Мануальная терапия и вертебраль-но-базилярная болезнь. Там же. - Казань.-2001.-С.-172.

39. Ситель А.Б., Кузьминов К.О., Никонов C.B.. Нефедов А.Ю.//. Мануальная терапия и дискогенная болезнь. Там же,- Казань.-2001.- С. 172-173.

40. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б., Смирнов В.М., Нефедов А.Ю.// Преподавание остеопатии в России состояние вопроса и перспективы./ Материалы 1-й международной конференции «Преподавание мануальной терапии в России. Состояние и перспективы» - Санкг-Петербург.-2002.-С.5-6.

41. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В.// Оценка эффективности приёмов дифференцированной мануальной терапии на шейном отделе позвоночника при вертебрально-базилярной недостаточности./ Материалы XI Международной конференции «Современное состояние методов не инвазивной диагностики в медицине "Ангидоп-2002".-Сочи.-2002.- С. 100-101.

42. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В.// Экстравазальные факторы ассиметрии кровотока по позвоночным артериям или о необходимости пересмотра допустимой разницы кровотока. Там же. -Сочи.-2002.- С. 102-103.

43. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В., Бахтадзе М.А.//.Функциональные деформации позвоночных артерий и их роль в развитии вертебрально-базилярной недостаточности. Там же.-Сочи.-2002,- С. 103-104.

44. Нефёдов А.Ю., Бахтадзе М.А.//.Функциональные деформации позвоночных артерий и вертебрально-базилярная недостаточность. Там же. -Москва.-2002.-С. 16-17.

45. Нефёдов А.Ю., Воеводина Н.Ю., Лесовой В.О., Убрятов В.Б.// Допустимо ли считать нормальной разницу кровотока по позвоночным артериям в 50% данным ультразвуковой допплерографии?/ Материалы международной научно-практической конференции, посвящ. 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВ-а и 10-летию каф. мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии. -2002.- С. 58-60.

46. Нефёдов А.Ю., Ситель А.Б., Лесовой В.О.// Комплексная диагностика синдрома позвоночной артерии./ Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова-Специальный выпуск. 2003,- С. 33-36.

47. Нефёдов А.Ю., Канаев С.П. Расстригин С.Н., Лесовой В.О.// Способ диагностики синдрома фушевидной мышцы ./Патент на изобретение №2217048, 2003 .

48. Нефёдов А.Ю., Канаев С.П., Расстригин С.Н., Лесовой В.О.// Способ диагностики синдрома передней лестничной мышцы. Патент на изобретение №2214783 от 27.10.2003.

49. Нефёдов А.Ю., Лесовой В.О., Канаев С.П., Расстригин C.H.II Способ диагностики синдрома фушевидной мышцы. Патент на изобретение №2220650 от 27.12.2003.

50. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В.// Экстравазальные факторы асимметрии кровотока по позвоночным артериям. О необходимости пересмотра допустимой

разницы кровотока. Научно-практический журнал Мануальная терапия №14. -Обнинск. - 2004. - С. 84.

51. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В.// Функциональные деформации позвоночных артерий и их роль в развитии вергебрально-базилярной недостаточности. Там же.-Обнинск. - 2004 С-85.

52. Нефёдов А.Ю., Сасси Е.М., Убрятов В.Б.// Венозная дисциркуляция при заднем шейном симпатическом синдроме. Там же. -0бнинск.-2004. С. 86.

53. Нефёдов А.Ю., Лесовой В.О., Уренков М.В.// Алгоритм клинико-диагностического поиска при третьей степени вертебрально-базилярной болезни. Там же. -Обнинск. - 2004. - С. 87.

54. Нефёдов А.Ю., Лесовой В.О., Мельников А.А.// Допплерографическая оценка наиболее эффективных приёмов мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Там же. -0бнинск.-2004.- С. 86 2004 № 14. - С. 87.

55. Нефёдов А.Ю., Асфандиярова Е.В.// Анатомо-физиологический аспекты вертебрально-базилярной недостаточности. Там же. - Обнинск. - 2004. - С. 89.

56. Nefedov A.J., Sitel А.В.// Restoration of a stream of blood in vertebral arteries at realization of manipulation. Clinical and Dopplcr sonography an estimation of efficiency of manipulation./ Journal of manipulative and Physiological Therapeutics. 13 International Congress of FIMM. Chicago Marriot Downtown - Chicago, Illinois, 2001. Theses of the report. P. 22-23.

57. Nefedov A.J., Sitel A.B.// Definition of the most effective receptions of manipulation, for restoration of a stream of blood in vertebral-basilar to system on data Doppler sonografy. / Journal of manipulative and Physiological Therapeutics. 13A International Congress of FIMM. Chicago Marriot Downtown - Chicago, Illinois, 2001. Theses of the report. P. 23-24.

Методические рекомендации.

58. Ситель А.Б., Смирнов В.М., Гусева М.Е., Болотов Д.А., Плотников В. ГУ/ Дифференциальная диагностика в рефлексотерапии и мануальной терапии./ РГМУ, каф. неврологии и нейрохирургии. Методическое пособие. - Москва.- 1999. - С.45.

59. Ситель А.Б., Смирнов В.М., Гусева М.Е., Болотов Д.А., Плотников В.Г. // Сборник иллюстрированных ситуационных задач для студентов лечебного факультета по курсу неврологии и нейрохирургии./ РГМУ, кафедра неврологии и нейрохирургии. Методическое пособие. - Москва.- 1999. - С.45.

Список сокращений.

ГОП - грудной отд. позвоночника ПВС - позвоночное венозное сплетение

ГППА - гипоплазия позвоноч. артерии ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ДС - дуплексное сканирование ПОП - поясничный отдел позвоночника

ЗШСС -задний шейный симпатич. РВК - ретроградный венозный кровоток

синдром СЕПА - синдром «единственной» ПА

КЦП - краниоцервикальный переход СПЛМ - синдром передней лестничной

МТ - мануапь. терапия, мануальн. терапевт мышцы, скаленус-синдром.

МПД - межпозвоночный диск уЗДГ БЦА и В - ультразвуковая допплеро-

Не-РВК - не ретроградный венозн. графия брахиоцефальных артерий и вен

кровоток ФБ - функциональная блокада сустава

ПА -позвоночная артерия шгп ~ шейно-грудной переход

ШОП - шейный отдел позвоночника

Заказ № 3-2005_" 47 "_Тираж 100 экз

Отпечатано в ГП "Союзводожаналпроекг" 119991 ГСГ1-1 Москва. В-331. проспект Вернадского 29

РНБ Русский фонд

2005-4 46960

479

По мере того, как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведения о конкретных болезнях, создаются новые способы лечения заболеваний нервной системы и методы их предупреждения» - так определил академик РАМН Гусев Е.И. процесс интеграции науки и практики в медицине и, в частности, неврологии [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., Неврология и нейрохирургия, 2000]. В своей Актовой речи «Ишемическая болезнь головного мозга» академик Е.И. Гусев выделил среди первых причин ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) морфологические изменения экстракраниальных и интракраниальных артерий: стеноз, окклюзия, деформация и аномалии артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Далее в той же работе, он подчеркивает, что сочетание различных по природе заболеваний в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника существенно усугубляет вертебрально-базилярную недостаточность [Гусев Е.И., 1992]. Оставаясь приверженцем профилактического направления, академик Е.И. Гусев подчеркнул особое значение, которое имеет изучение ранних клинических форм церебральной патологии (РКФНКМ), к которым относит начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию 1-й стадии. Важную роль в выявлении этих состояний играют использование ультразвуковой ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии, которые по данным многочисленных исследований позволяют выявлять у 16% больных морфологические изменения в различных экстра- и интракраниальных артериях в виде извитости, деформации, гипоплазии позвоночных артерий (в 13%) случаев, множественных стенозов, ухудшающих объемные и скоростные характеристики кровотока. Далее академик Е.И. Гусев указывает на то, что наиболее частыми проявлениями болезни со стороны психики и эмоций на этой стадии заболевания наблюдаются астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный синдромы. К группе с РКФНКМ тесно примыкают лица с бессимптомными формами сосудистых заболеваний, составляющие по данным автора 31,2 % среди практически здоровых лиц организованной популяции. Автор выделяет 4 категории признаков, характеризующих эту группу пациентов: 1) отсутствие субъективных симптомов поражения головного мозга; 2) потенциальные признаки развития цереброваскулярной патологии в будущем, или факторами риска; 3) объективными симптомами (астеническими, вегетативно-сосудистыми); 4) нарушениями показателей реоэнцефало-граммы, подчеркивая значимость функциональных методов исследования в диагностике РКФНКМ.

С течением заболевания у таких больных нарастает частота и выраженность цефалгического, астенического, кардиологического, вестибулярного, амнестического, дискоординантного синдромов, нарушение показателей мозговой гемодинамики [Гусев Е.И. 1992]. Прогрессирование сосудистой недостаточности преобладает в вертебрально-базилярной системе, о чем свидетельствует весгибуломозжечковая недостаточность, характерная для третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Останавливаясь на проблеме профилактики сосудистых заболеваний мозга, Гусев Е.И. выделяет первичную и вторичную системы, подчеркивая обязательность их сочетания. Ведущей же системой определяется первая, направленная на предупреждение развития сосудистых поражений мозга и включающая воздействия на факторы риска и механизмы, формирующие недостаточность мозгового кровообращения. Первичная профилактика тесно связана с гигиеническим воспитанием, рациональным построением образа жизни, может быть эффективна при условии длительного воздействия, и заключается в устранении факторов риска [Гусев Е.И. 1992]. В той же работе академик Гусев Е.И., определяя перспективные и приоритетные направления научно-исследовательской работы по проблеме болезни головного мозга, в первую очередь указал на необходимость дальнейшего исследования патогенеза различных форм ишемической болезни головного мозга, выполняемого с использованием достижений и методов базисных неврологических наук. Специально было подчеркнута необходимость совершенствования диагностики церебральной ишемии, разработки и внедрения новейших методов исследования изменений церебрального кровотока, важность разработки адекватных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения.

За последнее время исследованиями в области анатомии выявлены новые данные о системе поддержания в артериях упорядоченного вращения крови (акад. Куприянов В.В. 1983, Асфандияров Р.И. с соавт 1990) и регуляции потоком крови в области артериальных бифуркаций (Глотов В.А. 1990).

Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В связи с этим, наши исследования, результаты которых оценивались с точки зрения новых данных об упорядоченном вращении потоков крови в артериях также актуальны, так как, по мнению многих авторов, чрезвычайно важной является любая новая информация по функции и морфологии сердца и сосудов (Folkow В., 1986; Clark Е.В., ITu N., 1990; Piermatleo Е. е.а., 1990, цит. по Моталину С.Б. [75]).Таким образом, имеется большое количество больных (более 31,2% среди практически здоровых лиц организованной популяции), имеются популярные и эффективные методы немедикаментозного лечения, определены приоритеты и методики их проведения научно-практических исследований механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения (Гусев Е.И. 1992).

Значимость нашей работы состоит в том, что на основании последних исследований в области гидродинамики крови, используя хорошо зарекомендовавшие себя на практике методики ультразвуковой допплеровской диагностки и руководствуясь достижениями классической неврологии, мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Полученные результаты исследований ни в коей мере не отрицают необходимости проведения рентгенографии и\или методик нейровизуализации (КТ, МРТ), но, наоборот, удачно сочетаются с ними, нивелируя некоторые их технические или методологические недостатки и многократно превосходя по низкой себестоимости, безвредности и возможности многократного применения.

Так, например, пациенту с сильными болями (а именно такими больными и занимаются неврологи, использующие в лечении методы мануальной терапии) сложно долгое время неподвижно лежать па столе томографа. Получить данные о сосудах малого и среднего калибра, например, о ПА, сложно, т.к. на КТ и МРТ сосуды видны только при условии их естественного (кальциноз) или искусственного контрастирования. При МРТ - реконструктивных методиках (МРТ ангиография) изображение получается усреднением и суммацией данных в течение нескольких минут. Изменения же в сосудах, по нашим данным, происходят в течение 1-2-х минут, а время переходных процессов восстановления кровотока измеряется лишь десятками секунд.

Особенностью методик, применяемых мануальными терапевтами, является необходимость пусть кратковременного, но обязательно неоднократного воздействия на больного, что связано с необходимостью разрушения патологического двигательного стереотипа [Ситель А.Б.1998]. Следовательно, мануальный терапевт должен иметь возможность повторять эти исследования многократно, без какой-либо специальной подготовки больного. Сами же методики исследования должны быть способны мониторировать определенную функцию организма, улавливая даже небольшие отклонения в работе органов и систем, возникающие в процессе лечения, что позволяло бы использовать результаты исследования в качестве обратной связи и экспресс-контроля для коррекции лечебного процесса. Проведение исследования никак не должно влиять на течение заболевания, хотя психотерапевтический эффект (положительный или отрицательный), оказываемый самим фактом проведения дополнительного исследования и его результатами, исключить практически невозможно.

По данным Попелянского Я.Ю. [91] вертебро-неврологические поражения — самые распространенные хронические заболевания человека и первые по дням нетрудоспособности, и поэтому дополнительные методы должны быть просты и доступны для проведения исследования уже на уровне районных поликлиник.

По мнению Н.В. Верещагина [21] снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале благотворно сказывается на росте остеофитов, нормальная же пульсация, наоборот, препятствует их разрастанию. Асимметрия кровотока, постоянно выявляемая при допплерографии у больных с проявлениями шейного остеохондроза, является предметом особого внимания неврологов. С учётом данных академика Верещагина Н.В. [21] применение мануальной терапии под контролем допплерографии — это еще один доступный, не медикаментозный, и действительно эффективный метод лечения вертебрально-бази-лярной недостаточности и профилактики мозгового инсульта. Н.В. Верещагин в своей работе «Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения» (1980) приводит примеры «тяжелейших осложнений при манипуляциях на шейном отделе позвоночника после так называемых сеансов хиропрактики, или упражнений по системе йогов» [Homer, Harter, 1977 - цитируется по Верещагину Н.В.-[21]. Трудно что-либо противопоставить этим данным, однако, необходимо отметить, во-первых, что хиропрактики — это не врачи, а часто и вовсе люди без медицинского образования, во-вторых, с учетом риска возможных осложнений тщательное обследование больного перед проведением лечения, с обязательным клинико-рентгенологическим исследованием и оценкой сосудистого статуса доплеровскими методиками — залог того, что риск осложнений будет сведен к минимуму.

Заболевания органов сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место в общей патологии здоровья и являются причиной более 55% случаев смерти (Тихонов К.Б., 1990). В большинстве экономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место в структуре общей смертности; в России - 2 место - после ишемической болезни сердца.

Методикой, отвечающей всем вышеперечисленным требованиям, а именно: безопасностью, возможностью неограниченной частоты повторения исследований, а также малой стоимостью, доступностью и высокой информативностью, является спектральная ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ), широко и с успехом проводимая в ЦМТ, с использованием Российского оборудования, ставшая базисной методикой в нашем исследовании.

Таким образом, большое количество больных трудоспособного возраста с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, рост числа врачей, применяющих в повседневной практике методы мануальной терапии, отсутствие четкого, безвредного, оперативного и объективного контроля за ходом лечения, отсутствие объективизации результатов лечения, недостаточная методическая и методологическая разработанность применения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в практике невропатологов, использующих методики мануальной терапии (МТ), появление новых концептуальных подходов в оценке кровотока в норме и патологии, необходимость широко применения немедикамен-озных методов лечения, как средства лечения вертебрально-базилярной недостаточности и первичной профилактики инсульта, все вышеперечисленное делает актуальным и для научной, и для практической медицины исследование механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом и оценки этой недостаточности неивазивными методиками.

Цель исследования.

Изучить механизмы формирования недостаточности мозгового кровообращения у больных с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике с точки зрения нарушения последними упорядоченного вращения потоков артериальной крови, исследовать процессы восстановления нарушенных функций и использовать эти данные для оценки качества и прогноза эффективности лечения немедикаментозными методами.

Задачи исследования.

1. Определить роль дегенеративных процессов в позвоночнике в возникновении и поддержании сосудистого компонента спондилогенных заболеваний, как причины нарушения упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях.

2. Изучить морфологию места слияния позвоночных артерий и исследовать соотношения диаметров (длин окружностей) позвоночных артерий и основной артерии.

3. Выявить клинико-параклинический симптомокомплекс (клинические и допплерографические признаки) при разной степени вертебрально-базилярной недостаточности.

4. Определить выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях по данным ультразвуковой допплерографии при ротационных пробах в норме и при нейро-дистрофическом поражении шейного отдела позвоночника.

5. Исследовать процесс восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии, определить стадии переходных процессов восстановления кровотока по позвоночным артериям.

6. Определить допустимую спондилогенную асимметрию кровотока по позвоночным артериям.

7. Исследовать возможности допплерографической оценки механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения для корректировки, а также выработки тактики и стратегии безопасного немедикаментозного лечения.

8. Определить патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и возможность использования их для оценки эффекта лечения методиками мануальной терапии.

9. Определить, наиболее эффективные приемы лечения для восстановления кровотока в вертебрально-базилярной системе.

10. Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме «единственной» позвоночной артерии.

11. Изучить клинические и допплерографические проявления при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.

12. Определить наличие, характер, выраженность и частоту возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительности и генеза заболевания. Определить наличие феномена не ретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, как маркера астено-депрессивных расстройств.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые стандартными неинвазивными методиками проведено диагностическое и экспериментальное исследование для оценки формирования механизмов начальных проявлений ишемии мозга в системе вертебрально-базилярных артерий.

2. Впервые оценены морфо-функциональпые особенности места слияния позвоночных артерий в основную артерию и подчинение соотношения диаметров артерий закону «Золотого сечения».

3. Впервые определена роль дегенеративных процессов и возникновения мозаики функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах как фактора возникновения и поддержании сосудистого компонента спондилогепных заболеваний, проявляющегося нарушении упорядоченного вращения крови в позвоночных артериях с последующим развитием вторичных сосудистых расстройств.

4. Выявлены клинико-параклинические параллели (клинические и допплерографические признаки), характеризующие разную степень вертебрально-базилярной недостаточ ности.

5. Впервые определена выраженность спондилогенных влияний на кровоток в позвоночных артериях при ротационных пробах в норме и при нейродистрофическом и\или травматическом поражении шейного отдела позвоночника, обуславливающих развитие функциональных блокад.

6. Впервые определена допустимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям при наличии спондилогенной дисциркуляции в ВБС и выявлена роль функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов в развитии и поддержании этой асимметрии.

7. Впервые исследованы процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании немедикаментозных методов лечения (мануальной терапии) и определены стадии обратного развития дисциркуляторных проявлений (переходные процессы).

8. Впервые выработан и применен алгоритм клинико-диагностического поиска для определения тактики, стратегии и корректировки безопасного немедикаментозного лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

9. Впервые определены патогномоничные допплеровские феномены при скаленус-синдроме (синдроме передней лестничной мышцы) и разработана методика их использования при оценке результатов лечения.

Ю.Впервые проведена дифференциация приемов немедикаментозного лечения для восстановления кровотока и борьбы с механизмами формирования недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, проведена дифференциация этих приемов на восстанавливающие кровоток, и приемы, приводящие к стабилизации кровотока.

11.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме «единственной» позвоночной артерии.

12.Впервые изучены клинические и допплерографические проявления, а также разработаны методики корректировки лечения и ведения больных при синдроме гипоплазии позвоночной артерии.

13.Впервые определены наличие, характер, выраженность и частота возникновения вторичных, венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям в зависимости от выраженности, длительрюсти и генеза заболевания.

14. Впервые выявлен феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по глазничным венам, тесно связанный с проявлениями астено-депрессивных расстройств.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы состоит в том, что клиническая неврология получила методическую систему, основанную на последних достижениях в изучении гидродинамики крови, позволяющую активно выявлять ряд показаний и противопоказаний для проведения мануальной терапии. Благодаря использованию стандартного российского оборудования для проведения допплерографии, разработанная система не требует подготовки к исследованию, не имеет ограничений для многократного повторения исследований, не имеет противопоказаний, объективизирует и контролирует качество лечения, в условиях быстрого роста количества врачей, использующих в лечении методики мануальной терапии, и большого числа пациентов нуждающихся в этом лечении.

Также практическая ценность работы заключается в том, что применение ультразвуковой допплерографии, не влияя на течение самого заболевания непосредственно, является мощным психотерапевтическим фактором, облегчающим работу врача с пациентом. В условиях роста юридической подготовки и осведомленности населения в области прав потребителей ультразвуковая допплерография, документируя результаты исследования, защищает и врача, и больного от возможного развития осложнений в процессе лечения.

Поскольку снижение пульсации позвоночной артерии в одноименном канале способствует росту остеофитов (частой причины экстрава-зальной компрессии позвоночных артерий), а нормальная пульсация препятствует их разрастанию, то проведение регулярного немедикаментозного лечения методиками мануальной терапии под контролем ультразвуковой допплерографии как раз и отвечает требованиям первичной профилактики причин возникновения механизмов недостаточности мозгового кровообращения у больных с шейным остеохондрозом.

С учетом вышеизложенного очевидна практическая ценность и необходимость изучения и внедрения результатов нашей работы и её использования неврологами, сосудистыми хирургами и мануальным терапевтами и в клинической практике, и в функциональной диагностике.

Внедрение в практику.

Материалы результатов исследования включены в качестве постоянного семинара (10 занятий) и лекций в программу цикла первичной специализации и сертификации мануальных терапевтов на кафедре неврологи и нейрохирургии с курсом мануальной терапии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И., заведующий курсом ФУВ «Мануальная терапия» профессор, д.м.н., главный врач Центра мануальной терапии Комитета Здравоохранения города Москвы, главный мануальный терапевт России Ситель. А.Б.). Внедрение в практику осуществлено путем публикации научных статей в журнале «Мануальная терапия», журналах Средиземноморского общества мануальных терапевтов, докладов на ежегодных международных конференциях Всероссийского Доплеровского Клуба в г. Сочи в 2001-2003 г.г. на семинарах профессиональной Лиги мануальных терапевтов г. Москвы 1998-2003 г.г., оформлены в виде тезисов и докладов на конференциях: Кисловодске (2000 г.), на международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека и в норме и при воздействии антропогенных факторов» в г. Астрахань (2000 г.), на заседаниях С-Петербургского отделения Российского Допплеровского Клуба (2002), 1-м (1999 г.) и И-м (2000 г.) съездах мануальных терапевтов России с международным участием, на региональных конференциях мануальных терапевтов в г. г. Владивосток (2001 г., 2002 г.), в материалах УШ-го Съезда неврологов России в г. Казани (2001 г.), Региональных конференциях по мануальной терапии в г. Обнинске (2002 г.), г. Калуге (2002 г.), Конференциях московского профессионального объединения мануальных терапевтов 1999-2002 г.г.). Методам ультразвуковой допплерографии, применительно к особенностям клиники мануальной терапии, совместно с фирмой-производителем ультразвукового оборудования «БИОСС» (г. Зеленоград) обучено на рабочем месте 9 специалистов, подготовлено 3 специалиста для Центра Мануальной Терапии КЗ г. Москвы.

Подготовлено и издано методическое руководство к портативному ультразвуковому допплерографу «МИНИДОП» фирмы «БИОСС», портативному ультразвуковому допплерографу «VASOVOICE-8» фирмы «MEDIA», подготовлено к изданию иллюстрированное методическое руководство «Применение ультразвуковой допплерографии в практической работе неврологов и мануальных терапевтов», созданы компьютерный обучающий курс на компакт дисках и учебные видеофильмы по применению ультразвуковой допплерографии в неврологической практике с использованием методов мануальной терапии.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на 3-х ежегодных итоговых заседаниях Всероссийского доплеровского клуба с международным участием (г. Сочи), 1-м и 2-м съездах мануальных терапевтов России, на заседании ряда кафедр: кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии л\ф №1 РГМУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Гусев Е.И.), кафедре неврологии и нейрохирургии АГМА (зав. кафедрой профессор Белопасов Н.И.), кафедре анатомии человека АГМА (зав. кафедрой профессор Асфандияров Р.И.).

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, получено три патента на три изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике вследствие образования функциональных блокад (ограничений физиологических объемов движения в позвоночных двигательных сегментах) играют главную роль в возникновении и поддержании механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения, нарушая упорядоченное вращение крови в позвоночных артериях.

2. Клинические степени вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике должны быть дифференцированы по сочетанию специфических допплерографических признаков; существенным моментом такой дифференцировки являются данные допплеровского мониторироваиия кровотока по позвоночным артериям при выполнении ротационных проб.

3. Процесс пятистадийного восстановления кровотока по позвоночным артериям при использовании в лечении методик мануальной терапии является обратным процессу развития дисциркуляции в вертебрально-базилярной системе.

4. Асимметрии кровотока по позвоночным артериям более 20-25% по средней линейной скорости кровотока при отсутствии признаков выраженного интравазального поражения - признак формирования недостаточности мозгового кровообращения и является показанием для систематического и профилактического лечения немедикаментозными методами, включающими методики мануальной терапии.

5. Патогномоничные допплеровские феномены, характеризующие 4 степени выраженности преходящей ишемии дистальных отделов руки, являются проявлением скаленус-синдрома (синдрома передней лестничной мышцы) и могут быть использованы для диагностики этого синдрома и оценки эффективности лечения.

6. Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), является показанием для изменения тактики лечения и определяет противопоказания на проведение некоторых лечебных воздействий.

7. Клинико-параклинический паттерн, характерный для синдрома гипоплазии позвоночной артерии (СГППА), является показанием для изменения тактики лечения, определяя ряд дополнительных методов обследования, и не является противопоказанием для проведения немедикаментозного лечения, включая методики мануальной терапии.

8. Наличие и выраженность вторичных венозных церебральных дисгемий при спондилогенной дисциркуляции по позвоночным артериям зависит от степени тяжести, длительности и генеза патогенного фактора, результатом действия которого становится развитие функциональных блокад в ПДС шейного отдела позвоночника.

9. Феномен неретроградного венозного кровотока (Не-РВК) по венам внутреннего угла глаза может быть использован в качестве маркера астено-депрессивных расстройств.

Выводы:

1. Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, приводящие к возникновению функциональных блокад в позвоночных двигательных сегментах, являются основой механизма формирования недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, инициируют и поддерживают сосудистый компонент спондилогенных заболеваний.

2. Каждая из 4-х стадий вертебрально-базилярной недостаточности (болезни) имеет свои специфические допплерографические феномены или их сочетания: в первой стадии имеет место только разница формы огибающих кривых и отклонения абсолютных показателей линейной скорости кровотока не боле 15%; во второй стадии показатели линейной скорости кровотока отличаются по сторонам не более 30% в покое и усугубляются при ротационных пробах, но не более чем на 30%; для третьей стадии разница показателей линейной скорости кровотока составляет более 50% и в покое, и при ротационных пробах, но не выявляется полного прекращения кровотока по позвоночным артериям; четвертая стадия характеризуется снижением кровотока до его исчезновения как в покое, так и при проведении ротационных проб и сочетается с признаками выраженного атеросклероза и стенозирования магистральных артерий головы и шеи.

3. Процессы восстановления кровотока по позвоночным артериям или переходные процессы проходят пять стадий, и представляют собой фазы обратного развития спондилогенной гипоциркуляции. Выявление изменений кровотока, характерных для различных стадий дисциркуляции по позвоночным артериям у одного пациента отражают единство причин, вызывающих эти нарушения.

4. Клинико-параклинической характеристикой синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА) является сочетание дроп-атак и непереносимости проб с поворотами головы и допплерографических феноменов гипоциркуляции до 75% по одной из артерий и динамической гипоциркуляции до 50% по контралатеральной компенсирующей артерии.

5. Клинико-параклинической составляющей синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА) являются выраженность и стойкость астено-невротических проявлений, непереносимость ротационных проб, торпидность к приему анальгетиков и проводимой мануальной терапии в сочетании с допплерографическими признаками асимметрии кровотока по позвоночным артериям, наличием специфических спектров линейной скорости кровотока и отсутствием переходных процессов.

6. Скаленус-синдром, часто сопровождающий и всегда осложняющий течение вертебрально-базилярной недостаточности, развивается в 3\4 случаев на стороне противоположной гипоциркуляции по позвоночной артерии и имеет патогномоничные допплерографические феномены, определяемые как 4-ре стадии преходящей ишемии кисти: в первой стадии ротация головы в сторону от лоцируемой лучевой артерии выявляет увеличение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; вторя «А» стадия характеризуется снижением систолической составляющей при сохранности диастолической; для второй «Б» стадии характерно исчезновение диастолической составляющей спектра линейной скорости кровотока; в 3-й стадии при ротации головы кровоток по лучевой артерии исчезает.

7. Венозная дисциркуляция всегда сопутствует артериальной, но возникает и регрессирует не одновременно: по венам внутреннего угла глаза и позвоночным венозным сплетениям дисциркуляция развивается в первые три часа после черепно-мозговой и\или кранио-цервикальной травмы; при заднем шейном симпатическом синдроме венозная дисциркуляция выявляется там же, но возникает на второй неделе после установления постоянной головной боли и регрессирует через две недели после восстановления кровотока по позвоночным артериям.

8. Феномен не ретроградного венозного кровотока выявляемый при допплерографии вен внутреннего угла глаза (Не РВК), характеризующийся тем, что кровоток нормально направлен в полость черепа, но значительно усилен, сочетается с выраженными астено-депрессивными проявлениями и является допплерографическим маркером депрессивных расстройств.

9. Не медикментозное лечение вертебрально-базилярной недостаточности под контролем ультразвуковой допплерографии позволяет не только выявлять показания и противопоказания к проведению мануальной терапии, но и активно корректировать ее с оценкой эффективности в течение всего курса лечения. Выявление допплерографических признаков синдрома гипоплазии позвоночной артерии (ГППА), синдрома «единственной» позвоночной артерии (СЕПА), феноменов скаленус-синдрома и не ретроградного венозного кровотока по венам внутреннего угла глаза (Не РВК) являются показаниями для изменения тактики лечения по специальному алгоритму, определяют допустимые и запрещенные приемы мануального воздействия, а также дополнительные инструментальные и психологические исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение допплерографии в качестве метода оценки артериальной и венозной дисциркуляции в практике врача невролога и мануального терапевта позволяет избежать ошибок и осложнений, ускоряет постановку диагноза и делает его более точным. Знание практическим неврологом и мануальным терапевтов свойств и возможностей допплерографии значительно ускоряет разделение пациентов на тех, кому показана и кому не показана, и даже противопоказана мануальная терапия.

Простота, неинвазивность, абсолютная безвредность ультразвуковой допплерографии, отсутствие необходимости в какой-либо предварительной подготовке пациента, возможность сколь угодно частого повторения исследований делает её методом выбора при лечении больных с заболеваниями позвоночника и, особенно с проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности.

Доступность Российской аппаратуры для проведения допплеровских исследований, простота методики, мощный психотерапевтический эффект, работа методики на имидж клиники и имидж врача, невысокая себестоимость, короткое время проведения исследования наряду с высокой информативностью, возможность использования результатов исследования врачами многих специализаций должны стать теми критериями, которые позволят укомплектовать необходимым оборудованием и персоналом для проведения ультразвуковой допплерографии все лечебно-профилактические учреждения.

Возможность применения ультразвуковой допплерографии как научно-исследовательского метода диагностики и контроля эффективности лечения делают её универсальным и системообразующим методом. Дальнейшее расширение сети кабинетов мануальной терапии государственных и частных лечебно-профилактических учреждений требует простого и доступного алгоритма применения неинвазивных и высокоинформативных методов обследований для больных, направляемых к мануальному терапевту.

Разработанные нами усовершенствования стандартных методов исследования: ротационные пробы для оценки спондилогенной гипоциркуляции по позвоночным артериям с целью определения стадии вертебрально-базилярной недостаточности, ротационные пробы для выявления преходящей ишемии дистальных отделов верхней конечности при скаленус-синдроме, оценка артериолярного кровотока дистальных отделов нижней конечности при пириформис-синдроме, дифференцированная оценка венозной дисциркуляции по венам внутреннего угла глаза и венам позвоночного сплетения, все эти методики не требуют специального переоборудования имеющихся приборов и систем, и могут быть внедрены повсеместно, без переподготовки медицинского персонала и легко найдут своего потребителя, учитывая распространенность заболеваний позвоночника.

Разработанный нами алгоритм исследования, оригинальной частью которого является контрольное допплерографическое исследование после диагностических манипуляций, позволяет с большей точностью ставить диагноз, определяя необходимое количество сеансов мануальной терапии, позволяет избежать осложнений, точно указывая мануальному терапевту запрещенные направления и манипуляции. Этот алгоритм может быть использован повсеместно, где практикуют неврологи и мануальные терапевты.

Распространенность заболеваний позвоночника, неэффективность традиционных методов лечения этих заболеваний, и наоборот, высокая эффективность методик мануальной терапии в борьбе со спондилогенными заболеваниями, простота и информативность методик допплерографии, доступность отечественного допплеровского оборудования, делает разработанные нами методики востребованными и требуют широкого внедрении и использования.