Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенез хронических рецидивирующих риносинуситов и их иммуннокорригирующая терапия

На правах рукописи

Егорова Елена Владимировна

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ РИНОСИНУСИТОВ И ИХ ИММУННОКОРРИГИРУЮЩАЯ

ТЕРАПИЯ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-6 ПАР 2014

Чита-2014

005545566

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Цыбиков Намжил Нанзатович Официальные оппоненты:

Цырендоржиев Доядок Дамдннопнч - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, профессор кафедры патологической и клинической патофизиологии, ФГБУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунобиологии стволовой клетки.

Патеюк Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "Забайкальский государственный университет" Минобрнауки России, профессор кафедры социальной работы, секции основ медицины.

Блоцкий Александр Антонович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Минздрава России, заведующий кафедрой оториноларингологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Барнаул.

Защита состоится " 15 " мая 2014 года в 9.00 на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан "_" ___2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Гаймоленко

Д 208.118.01

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания околоносовых пазух (ОНП) относятся к наиболее часто встречаемой патологии в оториноларингологии, чему способствует современная экологическая обстановка, широкая распространенность аллергических и вирусных респираторных заболеваний, снижение местного и общего иммунитета. В мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим синуситом (ХС), и в том числе - хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) (Шулаков В.В. и соавт., 2011; Пискунов Г.З., 2012; Косяков С. Я., 2013; Сипкин A.M., 2013: Benninger M.S., 2003; Fokkens W., 2005). ХПРС встречаются в основном у больных старше 30 лет. (Безрукова Е.В., 2009).

В развитии хронического гнойного риносинусита (ХГРС) важное место отводится состоянию естественного соустья синуса, обеспечивающего аэрацию и дренаж (Пискунов B.C., 2006). При патологических изменениях в области соустья, обусловленных воспалительным процессом, анатомическими особенностями внутри-носовых структур формируется хронический воспалительный процесс слизистой оболочки синуса, сопровождающийся ее структурными изменениями (Азнабаева Л.Ф. и соавт., 2007; Крюков А.И. и соавт., 2010; Пухлик С.А., 2010). Известны и другие основания хро-низации воспалительного процесса: бактериальная и грибковая инфекция (Крюков А.И., 2010; Шулаков В.В. и соавт., 2011; Douglas R., 2007), а также суперантигенная стимуляция иммунной системы (Волков А.Г., 2005; Стагниева И.В., 2013), аллергия и иммунодефицит (Палажук O.A., 2009; Туровский А.Б., 2013; Corren J., 2004), но причина персистирования инфекции у конкретного пациента часто не установлена.

На основании клинических симптомов ХРС делят на два типа: хронический риносинусит с назальным полипозом (ХРС+НП) и хронический риносинусит без полипоза (ХРС-НП) (по данным EPOS, 2008). Далеко не всегда ХРС+НП сопровождается IgE опосредованными реакциями и представляет собой неатопический фенотип. Клинические проявления этой формы синусита характеризуются типичными иммунными нарушениями. Так, если при ХРС+НГ1 находят, как правило, выраженное эозинофильное воспаление (Rainanathan М. J., 2008), то у больных с ХРС-НП - нейтрофиль-

ное. Наиболее существенным различием является гиперпродукция у-интерферона и фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а) при ХРС-НП (Desrosiers M.Y., 2008).

Одной из наиболее сложных форм ХРС, как в плане клинического течения, так и в плане лечения, является полипозный риноси-нусит (ITPC). Это полиэтиологическое заболевание со сложным, пока не изученным патогенезом. На сегодняшний день предложено множество теорий этиологии и патогенеза ПРС, но ни одна из них не может полностью объяснить механизм формирования этого заболевания (Пискунов Г.З., 2003; Волков А.Г., 2007; Пискунов, С. 3, 2013.).

Лечение больных хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС), не поддающимся медикаментозному и хирургическому лечению, является глобальной проблемой (Сирак C.B., 2008; Мок-роносова М.А., 2010). Терапия ХГРС является комплексным и включает в себя: орошение полости носа соляными растворами, применение деконгестантов, назальных и системных кортикостероидов, антибиотикотерапию (Пискунов С.З., 2010; Саидов М.З., 2010; Desrosiers M.Y., 2009).

При неэффективности указанных мероприятий применяется эндоскопическая хирургия на околоносовых пазухах (Пискунов Г.З., 2008). Несмотря на вышеуказанные методы лечения, до сих пор остаётся группа пациентов, страдающих постоянными обострениями ХГРС. Зачастую, для контроля течения и профилактики рецидивов применяются массивные и длительные курсы антибиотико-терапии, которые, в свою очередь, вызывают множество осложнений: аллергические реакции, расстройства функции желудочно-кишечного тракта и печени, нефротоксичность, фотосенсибилизацию, эмболию, ототоксичность, резистентность к патогенным микроорганизмам (Лопатин A.C., 2011; Янов Ю.К., 2013).

В работах последнего десятилетия, изучающих патофизиологию заболеваний ЛОР-органов, все больший удельный вес приобретают взгляды на систему иммунитета как ключевое звено патогенеза (Марченко A.A., 2013; Огнивенко Ё.В., 2008; Рыбак A.A., 2008;). Все более распространенным и принятым становится лечение ЛОР-патологии с использованием иммунокорригирующих препаратов (Земсков A.M., 2007). Иммунотерапию проводят как са-

мостоятельную, так и в качестве пред- и послеоперационных этапов при хирургическом лечении в комплексной терапии, при лучевом- и химновоздействии. Базой для проведения иммунотерапии служат многочисленные научные исследования, которые касаются непосредственно разработки самих иммунокорригирующих препаратов (Смирнова B.C., 2003). Их использование представляет многообещающую перспективу. Теоретическими предпосылками применения иммунотроиных препаратов является изучение местных и общих иммунных реакций в контексте патогенеза заболеваний, а также лабораторная оценка их эффективности.

Однако, наряду с вышеперечисленным, продолжают оставаться неизвестными многие патофизиологические механизмы хронических воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, среди которых определенное значение могут иметь: эндо-телиальная дисфункция, белки теплового шока, нейронспецифичес-кая енолаза, а-дефензины, про- и противовоспалительные цитоки-ны и т.д. Не исключено, также, что в хронизации воспалительного процесса могут принимать участие аутоантитела к различным антигенам слизистой носа, образующиеся in situ, и вероятно, инициирующие хронизацию воспалительного процесса в полости носа.

Все сказанное явилось основанием для изучения патогенетических механизмов формирования ХРС и влияния на них иммуно-модулирующей терапии.

Цель исследования. Изучить патофизиологические механизмы развития хронического гнойного и гнойно-полипозного риноси-нуситов и возможности иммуннокорригирующей терапии.

Решались следующие задачи:

1. Определить содержание иммуноглобулинов классов А, М, G, G1, G2, G3, G4 и slg А в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых, а так же больных хроническим гнойным и гнойно-по-липозным риносинуситами.

2. Изучить уровень цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИФа) и аутоантител к ним в сыворотке крови и носовом секрете у здоровых, а также больных хроническим гнойным и гнойно-полипозным риносинуситами.

3. Оценить концентрацию аутоантител к миелин-ассоциированно-му гликопротеину и нейронспсцифической енолазе в сыворотке

крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническим гнойным и гнойно-полипозным риносинуситами.

4. Проанализировать содержание эндотелина и аутоантител к нему в сыворотке крови и носовом секрете у здоровых и больных хроническими риносинуситами.

5. Выявить изменения уровня белка теплового шока-70 и аутоантител к нему в сыворотке крови и носовом секрете у здоровых и больных хроническим гнойным и гнойно-полипозным риносинуситами

6. Проследить динамику а-дефензинов в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническими риносинуситами и определить фагоцитарную активность нейтрофилов назального секрета у лиц контрольной группы и больных хроническими риносинуситами.

7. Изучить прокоагулянтную активность назального секрета у здоровых и больных хроническими риносинуситами, а также экспрессию тканевого фактора клетками слизистой носа.

8. Оценить уровень исследуемых антигенов и аутоантител к ним в сыворотке крови и назальном секрете и сравнить клиническую эффективность при традиционной и иммунокорригирующей терапии.

Научная новизна.

Впервые установлено, что в составе слизи в полости носа определяются: нейронспецифическая енолаза (^Е), белок теплового шока (ШР-70), а-дефензины (НЫР 1-3), эндотелии и антитела к миелин-ассоциированному гликопротеину.

Показано, что как у здоровых лиц, так и больных хроническим гнойным риносинуситом в назальном секрете определяются ауто-антитела класса б^А к различным цитокинам, ^Е, эидотслину Н8Р-70 и НЫР 1-3.

Доказано, что в механизмах развития хронических риносину-ситов принимают участие цитокины: ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-2, ИЛ-6 ИЛ-8, ИЛ-10иИФа.

Впервые показано участие эндотелина, ШР-70, НЫР 1-3, ЫБЕ в патогенезе данного заболевания.

Выявлено, что в сыворотке крови аутоантитела к цитокинам (ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИФа), эндотелину, НБР-70, ШЧР 1-3 и

NSE представлены Jg G класса, а в назальном секрете - slg А.

Доказано, что содержание про- и противовоспалительных ци-токинов, иммуноглобулинов всех классов не равнозначно в назальном секрете и сыворотке крови, что определяется как селективностью гематоназального барьера, так и местными резистентными механизмами.

Показано, что интактиые лейкоциты, инкубируемые с назальным секретом, усиливают экспрессию и секрецию тканевого фактора, повышающего прокоагулянтные свойства слизи. Доказано, что это соединение визуализируется иммуногистохимическим методом не только моноцитами, а так же гранулоцитами и эпителиальными клетками слизистой полости носа.

Доказано, что местная резистентность носа в значительной степени определяется фагоцитарной активностью нейтрофилов, которая значительно усиливается после инкубации интактных лейкоцитов со слизью носа в условиях in vitro.

Доказано, что введение в пазухи носа взвеси аутолейкоцитов, предварительно активированных тимогеном экстракорпорально, сопровождается закономерными изменениями всех исследуемых показателей, свидетельствующих о развитии саногенетических реакций, что подтверждается клиническим улучшением течения воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах у

больных ХГРС.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволило оценить роль про- и противовоспалительных цитокинов, эидотелина, белков теплового шока, нейронспецифической енолазы и антител к миелин-ассоциирован-ному гликопротеину в патогенезе хронических риносинуситов, а также наметить пути дальнейшего изучения механизмов формирования хронического воспаления в полости носа и пазухах.

Обнаружены закономерные изменения содержания цитокинов, эндотелина, белка теплового шока-70, а-дефензинов, нейронспецифической енолазы и аутоантител к ним в назальном секрете, что сопровождается снижением местной резистентности, как основного фактора хронизации воспалительных процессов в полости носа и

околоносовых пазухах.

Разработана схема местного лечения больных хроническим

гнойным риносинуситом основанная на экстракорпоральной активации аутолейкоцитов тимогеном с последующим введением в пазухи носа, что сопровождается инициацией саногенетических реакций и сокращением сроков лечения.

Внедрение результатов.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО Читинская Государственная медицинская академия кафедр патологической физиологии и офтальмологии с курсом оториноларингологии.

Результаты исследований внедрены в практическую работу ото-риноларингологических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы, ГУЗ Городской клинической больницы №1 г. Читы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В составе назального секрета содержатся иммуноглобулины классов А, М, С, в!, СЗ, 04 и А, цитокины (ИЛ-1 р, ИЛ-2, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИФа), К8Е, эндотелии, белок теплового шока-70, сс-дефензины и антитела к миелин-ассоцииро-ванному гликопротеину, которые обеспечивают резистентность полости носа и околоносовых пазух. При развитии хронического воспаления изменяется уровень всех исследуемых антигенов в носовой слизи.

2. В патогенез хронических риносинуситов включаются новые звенья, реализуемые аутоантителами класса я1§А в назальном секрете и класса в сыворотке крови к исследуемым антигенам, что сопровождается образованием иммунных комплексов в слизи полости носа, которые усиливают местные воспалительные процессы.

3. Факторы назального секрета активируют клетки-резиденты слизистой полости носа: моноциты, нейтрофилы, а также эпителио-циты, что сопровождается усилением фагоцитарных реакций и экспрессией тканевого фактора.

4. Апробирован способ лечения хронических риносинуситов, заключающийся в экстракорпоральной активации аутолекоцитов тимогеном с последующим введением в пазухи носа, что сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокннов, а-дефензинов, увеличением концентрации 1§А, э^А и уровня аАт в назальном секрете.

Апробация работы.

Материалы исследований доложены на VIII Всерос. научно-практической конференции оториноларингологов (Москва, 2009), Международной научно-практической конференции "Питание и здоровье" (Алматы, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2011), X региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2011), IV Международной конференции "Инновационные идеи и технологии" (Алматы, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2012), IV Конгресса хирургов Казахстана "Новые технологии в хирургии" (Алматы, 2013), 51-й Международной научной студенческой конференции "Студент и научно-студенческий прогресс" (Новосибирск, 2013), Материали за IX Международна научна практична конференция "Новината за нанреднали наука-2013" (Белград, 2013), II Петербургского форума оториноларингологов России (СПб, 2013), IX Miedzynarodowej naukowi-praktyczney "Europeyska nauka- 2013" (Польша, 2013), Матепа1у IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved -2013"(Praha, 2013), Материали М1жнародно1 науково-практично1 конференцн, присвячено! Всесвггаьому дню здоровья 2013 (Украина, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из них 15 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 52 таблицами и 4 фотографиями. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 301 отечественных и 174 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 100 пациентов, которые находились на лечении в оториноларингологических

отделениях НУЗ Дорожной клинической больницы и ГУЗ Городской клинической больницы № 1 г. Читы с 2008 по 2013 гг. в возрасте от 16 до 50 лет. После проведения всех этапов клинического и ла-бораторно-инструментальных исследований больным был поставлен диагноз хронического гнойного риносинусита без полипов или хронического гнойно-полипозного риносинусита с частыми рецидивами, в среднем от 2 до 3 раз в год.

Все пациенты были распределены на группы со следующими нозологическими формами: 46 больных ХГРС и 54 пациентов ХГПРС в стадии обострения. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев в возрасте от 16 до 50 лет без соматической и ЛОР-патологии.

- В.-исследование не включались больные моложе 16 и старше 50 лёт, пациенты с артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, сахарным диабетом, заболеваниями головного мозга, хроническим алкоголизмом, беременные, курящие, больные нарушениями функции щитовидной железы, злокачественными новообразованиями, болезнями крови, анемией, хроническими заболеваниями внутренних органов, острыми респираторными заболеваниями, внутричерепными и орбитальными осложнениями, аллергией. Всем больным проводилось стандартное оториноларингологическое обследование, включающее наружный осмотр, переднюю и заднюю риноскопию, фаринго-, ларингоскопию и отоскопию. Для уточнения диагноза использовали эндоскопическое исследование полости носа при помощи жестких эндоскопов с торцевой оптикой 0° и 30°, рентгенографию и компьютерную томографию околоносовых пазух по показаниям, а также бактериологическое исследование отделяемого из околоносовых пазух.

Клинико-иммунологические и другие исследования проводились до и после лечения. Критериями оценки результатов лечения явились: отсутствие жалоб на затруднение дыхания через нос, гнойных выделений из полости носа, головных болей, положительная динамика при рентгенологическом исследовании (отсутствие жидкости и полипозной ткани в ОНП), нормализация показателей периферической крови, уровня про- и противовоспалительных цитоки-нов, эндотелина и белков теплового шока.

Методы получения биологических материалов. Объектами исследований являлась кровь, плазма и сыворотка крови, моноциты, нейтрофилы, назальный секрет и эпителиоциты полости носа. Кровь забирали натощак из локтевой вены. Сыворотку, плазму и смывы полости носа получали традиционными методами. Стандартизацию смывов проводили путем "разбавления-концентрирования" со спектрофотометрированным контролем при длине волны 280 нм. Биологические жидкости получали одномоментно в день обращения или поступления в стационар, а также перед выпиской после окончания курса лечения, обычно на 5-7 день пребывания в стационаре. Все полученные образцы замораживали в эп-пендорфах и хранили до использования при -20 С°. Интактные нейтрофилы и моноциты выделяли из, стабилизированной крови общепринятым методом.

Определение уровня иммуноглобулинов. Концентрацию Ig классов А, М, G и его подклассов, а также sigA определяли методом твердофазного ИФА (реактивами ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск);

- цитокинов: ИЛ-lß , ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-,6 ИЛ-8, ИЛ-10 и ИФа в сыворотке крози и назальном секрете производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО "Протеиновый контур-тест" (г. Санкт-Петербург);

- эндотелина 1-21: определяли методом твердофазного ИФА с использованием набора фирмы "Biomedica group" (Германия);

- нейронспецифнческой енолазы: исследовали в сыворотке крови и назальном секрете методом твердофазного ИФА реактивы фирмы "FUJIREBIO, Diagnostics, 1пс"Германия);

- AHTH-MAG аутоантител: определяли с использованием тест-систем производства "BUHLMANN anti-MAG ELISA" (Швеция);

- белка теплового шока (HSP-70): определяли моноклональны-ми антителами методом ИФА "Assay Designs., USA" (Michigan);

- а-дефензинов: проводили методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с помощью реактивов фирмы "HyCult biotechnology" (Нидерланды).

Определение содержания аутоантител к различным антигенам проводили стандартным методом.

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов. Нейтрофилы из донорской крози вносили в пробирки в объеме 200

мкл (1000000 клеток в каждой аликвоте) и дополнительно вводили по 20 мкл назального секрета. В контрольные пробирки вместо носового секрета вводили 2 мл забуференного физиологического раствора. Определение фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) проводили стандартным способом.

Определение прокоагулянтной активности назального секрета. В цитратную донорскую плазму в объеме 100 мкл вносили аликвоты назального секрета, смесь инкубировали 10 мин при комнатной температуре и определяли коагулологические показатели: активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ). время рекальцификации и каолиновое время. Коагулологическую активность краткосрочной культуры моноцитов осуществляли по оригинальному методу. Моноциты по 100 000 в аликвотах по 200 мкл вносили в лунки интактных полнстероловых планшетов. В контрольные лунки вводили по 100 мкл забуференного физиологического раствора, в другие контрольные лунки - продигиозан в концентрации 10 мкг/мл по 100 мкл (1 мкг на лунку). В опытные лунки в зависимости от цели эксперимента вводили исследуемые субстраты (по 100 мкл), иммунные комплексы в концентрации 10 мкг/мл в объеме 100 мкл. Затем инкубировали при 37°С в течение 2 часов, клетки ресуспендировали путем пипетирования и вносили в цитратную тест-плазму, а затем вводили раствор 0,277% раствор хлорида кальция и регистрировали время свертывания плазмы или активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ). Результат выражали в секундах.

Иммуноцитохимическое исследование отпечатков слизистой оболочки полости носа. Отпечатки со слизистой полости носа производили узкими стеклянными полосками (d=6cM, ш=1см), которые прикладывали к слизистой оболочке переднего конца нижней носовой раковины и в дальнейшем полученный отпечаток подвергали иммуноцитохимическому исследованию. Иммуноцитохимическое исследование для качественного 'определения антигенов было выполнено с использованием типовых цитологических мазков-отпечатков со слизистой полости носа биотин-стреп-тавидиновым иммунопероксидазным методом с мышиными монокло-нальными антителами к тканевому фактору человека - TF (NF-9-1 ОН 10) производства Santa Gruz biotechnology (USA). Процедура иммуно-фенотипирования проводилась по протоколу DakoCytomation с влаж-

ной фиксацией, в смеси этанол-метанол и высокотемпературной демаскировкой антигенов в течение 10 (±1) минут при температуре 95-99°С в фосфатно-солевом буфере. В дальнейшем, после инактивации активной эндогенной пероксидазы, срезы инкубировали с первичными антителами в разведении 1:100 на протяжении 50 мин при комнатной температуре 20-25°С. В качестве вторичных антител использовали биогинилированные козьи антимышиные антитела в составе системы визуализации LSAB Staining System (Santa Gruz biotechnology, USA). Последующая докраска срезов, в частности ядер клеток, осуществлялась водным раствором гематоксилина Гаррисона.

Методы комплексного лечения.

Традиционная консервативная терапия включала системное назначение антибиотиков широкого спектра действия (амохсиклава или цефтриаксона), антигистаминные препараты. По показаниям, выполнялась пункция гайморовой пазухи с промыванием синуса физиологическим раствором или наложение синус катетера-ЯМИК для эвакуации содержимого из других ОНП. Местно использовали сосудосуживающие препараты (назол или називин), ирригационную терапию раствором натрия хлорида 0,9%, топические кортикосте-роиды. После купирования гнойно-воспалительного процесса в пазухе больным проводилось физиотерапевтическое лечение.

Предложенный нами метод лечения основывался на способе терапии, разработанный Н.Ю. Логиной "Способ лечения хронических рецидивирующих заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутслимфоцитотерапии" (патент RU 2403071 С1), включающий предварительное получение аутологич-ных лимфоцитов из венозной крови больного, их культивирование совместно с иммуномодулятором и введение в придаточные пазухи носа, посредством заранее установленного ЯМИК-катетера, после предварительной эвакуации содержимого. Ввиду сложности и низкой экономической эффективности процесса получения ауто-логичных лимфоцитов нами было предложено некоторое упрощение указанной методики, заключающейся в активации цельной крови тимогеном с последующим его введением в околоносоаые пазухи.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica, версия 6,0, пакета программ Biostat и Microsoft Excel 2003. При срав-

некии показателей исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала с указанием точного значения статистической значимости (р). При сравнении двух независимых выборочных совокупностей по одному признаку использовался критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови здоровых, больных ХГРС и ХГПРС

Установлено (табл. 1), что у больных ХГРС в сыворотке крови практически в 3 раза увеличено содержание Гц А, в 2 раза - э^А, а уровень ^ М, С общ и его подклассов не претерпевает серьезных изменений. Однако у больных с ХГПРС, наряду с повышением уровня ^А и э^А, увеличивается содержание Tg М, ^ С общ.

Данный сдвиг отражает напряжение гуморального звена иммунитета, что и подтверждается клиническими данными.

В назальном секрете (табл. 2) у больных ХГРС, по сравнению со здоровыми, снижена концентрация 1§А в 3 раза, резко увеличен уровень б^А в 2 раза, а также повышено содержание М в 4 раза. Уровень ^ О общ и его подклассов увеличен в среднем в 3,5 раза. У больных ХГРС следует обратить внимание на резкое увеличение концентрации в^А, а также повышение уровня [§ М, в общ и его подклассов. У больных ХГПРС в еще большей степени увеличен уровень А, а также содержание М, 1ц в общ. и его подклассов по сравнению с пациентами ХГРС.

Выявленные сдвиги свидетельствуют об активации врожденного иммунитета, реализуемого в большей степени б^А. Увеличение уровня А, безусловно, будет сопровождаться повышением местной резистентности у больных ХГРС.

Уровень цитокинов в сыворотке крови здоровых, больных ХГРС и ХГПРС

У больных ХГРС в сыворотке крови возрастает содержание ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИФа. У больных ХГПРС содержание ИЛ-1(3 увеличивается, еще в большей степени, резко повышается уровень Ш1-8 (табл. 3).

Таблица 1

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови здоровых, больных ХГРС и ХГПРС (М±8.0)

Параметры г/л Здоровые п=20 ХГРС п=46 ХГПРС п=54

)е а 1,32+0,3 3,01+0,1 Р<0,05 4,2+0,2 Р1<0,05 Р2<0,05

518 а 0,05+0,07 0,110,02 Р<0,05 0,2+0,04 Р1<0,05 Р2<0,05

ТёМ 1,6+0,4 1,53+0,3 Р<0,05 2,4+0,5 Р1<0,05 Р2<0,05

íg в общ 16,48+1,2 16,25+1,3 Р<0,05 18,3+1,5 Р1<0,05 Р2<0,05

7,00+0,8 6,8+0,7 Р<0,05 8,3+0,8 РЮ.05 Р2<0,05

18 <32 3,58+0,9 3,4+0,8 Р<0,05 3,7+0,8 РЮ,05 Р2<0,05

1.5 оз 2,25+0,3 2,1+0,25 Р<0,05 2,3+0,27 Р1 <0,05 Р20,05

ígg4 3,08+0,6 3,2+0,71 Р<0,05 3,5+0,61 Р1<0,05 Р2<0,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГРС, Р1 - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГПРС, Р2 - статистическая значимость различий между больными ХГРС и ХГПРС.

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов в назальном секрете здоровых, больных ХГРС и ХГПРС (М+ББ)

Параметры г/л Здоровые п=20 ХГРС п=46 ХГПРС 11=54

ЧеА 0,46+0,02 0,6+0,01 Р<0,05 0,51+0,03 Р1<0,05 Р2<0,05

А 3,8+0,5 8,07+0,7 Р<0,05 10,8+0,8 Р! <33,05 Р20,05

0,01+0,0008 0,027+0,001 Р<0,05 0.05+0,003 Р1<0,05 Р2<0,05

^ О общ 0,08+0,009 0,37+0,02 Р0,05 0,51+0,04 Р1<0,05 Р2<0,05

18 СИ 0,04+0.006 0,15+0,02 Р<0,05 0,27+0,03 Р1<0,05 Р2<0,05

¡еС2 0,02+0,001 0,07+0,02 Р<0,05 0,09+0,004 Р1 <0,05 Р2<0,05

12 оз 0,015+0,008 0,055+0,006 Р<0,05 0,07+0,002 Р1 <0,05 Р20.05

&С34 0,005+0,0001 0,01+0,0008 Р<0,05 0,015+0,001 Р1<0,05 Р2<),05

Примечание: Р - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГРС, Р1 - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГПРС, Р2 - статистическая значимость различий между больными ХГРС и ХГПРС.

Таблица 3

Содержание цитокинов в сыворотке крови здоровых, больных ХГРС и ХГПРС (М±80)

Параметры г/л Здоровые п=20 ХГРС п--46 ХГПРС п=54

ИЛ-ф 1,4040,48 10,1+0,6 Р<0,05 12,2+0,7 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-2 4,46+0,62 6,0+0,7 Р<0,05 7,40+1,03 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-4 0,5+0,32 0,6+0,4 Р<0,05 0,810,05 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-6 1,34+0,32 4,11+0,9 Р<0,05 3,06+0,70 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-8 36,65+7,41 26,25+4,13 Р<0,05 133,59+12,79 Р1 <0,05 Р2<0,05

ИЛ-10 10,28+1,34 15,2+1,0 Р<0,05 16,19+1,96 РЮ,05 Р2<0,05

ИФст 2,34+0,69 5,4+0,75 Р<0,05 7,1+0,81 Р1 <0,05 Р20,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГРС, Р1 - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГПРС, Р2 - статистическая значимость различий между больными ХГРС и ХГПРС.

Полученные факты указывают на возможность проникновения ИЛ из местного воспалительного очага в общий кровоток, что может свидетельствовать об относительной проницаемости "гема-тоназального" барьера. Другой механизм накопления цитокинов в сыворотке крови больных ХГРС и ХГПРС обусловлен присоединением компонентов системного воспалительного процесса, реализуемого резорбцией эндотоксинов микроорганизмов.

В назальном секрете (табл. 4) концентрация ИЛ-1 р у больных ХГРС увеличивается практически в 8 раз, а у больных ХГ1ТРС в 10 раз. Возрастает уровень ИЛ-2, ИЛ-6 у больных ХГРС.

Таблица 4

Содержание цнтокинов в назальном секрете здоровых, больных ХГРС и ХГПРС (М+БЭ)

Параметры г/л Здоровые 11=30 ХГРС п=46 ХГПРС п=54

шмр 33,95+3,31 257,0+26,2 Р<0,05 312,1+36,2 Р1<0,05 Р20,05

ИЛ-2 0,1540,02 0,18+0,07 Р<0,05 3,37+1,25 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-4 0,64+0,28 0,38+0,15 Р<0,05 0,81+0,15 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-6 13,23+1,84 223,57+23,35 Р<0,05 169,91+39,55 Р10.05 Р2<0,05

ИЛ-8 231,22+19,76 312,34+23,10 Р<0,05 201,95+18,30 Р1<0,05 Р2<0,05

ИЛ-10 0,78+0,18 0,62+0,39 Р<0,05 13,31+1,88 Р1<0,05 Р2<0,05 .

ИФа 1,56+0,79 7,2+0,5 Р<0,05 9,6+0,7 Р1<0,05 Р2<0,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГРС, Р1- статистическая значимость различий между здоровыми и больными ХГПРС, Р2 - статистическая значимость различий между больными ХГРС и ХГПРС.

Динамика ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 носит двухфазный характер: при ХГРС их содержание увеличивается, а при ХГПРС снижается.

Уровень ^Е в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых, больных ХГРС и ХГПРС

Установлено, что Ы8Е обнаруживается в сыворотке крови доноров. Источником енолазы в системном кровотоке может быть, как ЦНС, так и периферическая нервная система. Наряду со сказанным, определенный интерес представляет исследование содержания этого антигена у больных ХГРС и ХГПРС, что определяется возможностью реагирования нервных структур организма на локальный гнойный процесс.

В сыворотке крови у больных ХГРС увеличивается уровень Ы8Е практически в 3 раза и составляет 46,9+0,1 пг/мл. Однако, при ХГРС, содержание этого маркера увеличивается еще в большей степени и достигает 83,9+3,53 пг/мл.

ШЕ N81! больные ЫвЕ больные здоровые ХГРС ХГПРС

* - статистические значимые различия по сравнению с контролем р<0,05 Рис.1 Содержание И8Е в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных ХРС

В назальном секрете у больных ХГРС и ХГПРС так же увеличивается уровень 1М8Е. Считается, что источником енолазы является периневральный ток ликвора, однако, не исключен и другой вариант накопления ЫБЕ в назальном секрете - транссудация из кровотока через "гематоназальный" барьер. Реальность этого механизма вполне допустима с учетом низкой молекулярной массы

енолазы. Наконец, ожидаем и третий источник ШЕ в назальном секрете, которым могут служить окончания тройничного нерва в слизистой носа и ОНП, поврежденные в течение воспалительного процесса.

Содержание эндотелина в сыворотке крови и назальном секрете здоровых, больных ХГРС и ХГПРС

При развитии ХГРС в сыворотке крови возрастает ЭТ 1-21 и еще в большей степени при ХГПРС. Увеличение концентрация ЭТ 1-21, вероятно, связано с локальной дисфункцией эндотелия в сосудах слизистой оболочки носа и инициировано действием эндотоксина. В назальном секрете также возрастает уровень ЭТ 1-21, причем максимальные цифры этого пептида зарегистрированы при ХГПРС.

* - статистические значимые различия по сравнению с контролем р<0,05 Рис.2 Содержание эндотелина в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных ХРС

На наш взгляд, накопление ЭТ 3-21 в назальном секрете не может не сопровождаться вазоконстрикторными реакциями в сосудах слизистой носа и ОНП. Последнее связано с образованием участков ишемии слизистой по периферии очага воспаления. Иши-мизированная ткань обладает низкой резистентностьхЧ) по отношению к протеолитическим атакам и повреждается. Тем самым уве-

личивается объем повреждающих клеток, т.е. усиливается альте-ративнаа стадия воспаления. Следует указать, что в зонах вазо-констрикторной (эндотелиновой) ишемии снижаются реакции врожденного иммунитета и облегчается процесс инвазии патогенной флоры. Уровень БТШ-70 в сыворотке крови и назальном

секрете у здоровых, больных ХГРС и ХГПРС При ХГРС, так и особенно при ХГПРС увеличивается концентрация БТШ-70 в сыворотке крови. При ХГРС уровень Н8Р-70 возрастает более чем в 3 раза, а при ХГРС - в 5 раз. Концентрация БТШ-70 резко увеличивается и в назальном секрете больных ХГРС и ХГПРС.

0,73*'

Сыэоротка крови 1 Назальный секрет

ПТШ-70 5дороаые БТШ-70 больные БТШ-70 больные ХГРС ХГПРС

* - статистические значимые различия по сравнению с контролем р<0,05 Рис.3 Содержание БТШ-70 в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных ХРС

Динамику БТШ-70 следует расценивать как компенсаторную реакцию характеризующую напряженность механизмов резистентности как клеток хозяина, так и патогенных микробов. Уровень а - дефензинов в сыворотке крови и назальном секрете здоровых, больных ХГРС и ХГПРС Уровень НОТ 1-3 в сыворотке крови у больных ХГРС возрастает практически в 2 раза и составляет 156,00 иг/мл. Вместе с тем, у больных ХГПРС содержание этого пептида увеличивается еще в большей степени и достигает 243,00 нг/мл. Выявленная ди-

намика НКР1-3 требует объяснения. На наш взгляд, увеличение этого пептида в кровотоке, по сути, отражает интенсивность гнойно-воспалительного процесса и свидетельствует о достаточно легком проникновении а - дефензинов через гистогематический барьер носа и ОНП в направлении слизь-жровоток.

В назальном секрете наблюдается аналогичная динамика концентрации Н№1-3. Совершенно очевидно, что нейтрофилы, мигрировавшие на поверхность слизистой носа и ОНП, активируются эндотоксинами, синтезируют и секретируют пул лизосомальных катионных белков, в т. ч. и а - дефензинов. Из этого следует, что концентрация Н№1-3, определяемых особенно местно, т.е. в назальном секрете, свидетельствует об интенсивности воспалительного процесса.

НМР1-3 Н№Р1-3 НМР1-3

здоровые больные ХГРС больные ХГПРС

* - статистические значимые различия по сравнению с контролем р<0,05 Рис.4 Содержание НЫР1 -3 в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных ХРС

Прокоагулянтные свойства назального секрета у здоровых, больных ХГРС и ХГПРС.

При внесении назального секрета больных в тест- плазму доноров обнаружено значительное сокращение времени рекальцифи-кации, уменьшение АЧТВ и каолинового времени по сравнению с контролем.

Время рекальцификации уменьшается в 1,5 раза, АЧТВ в 1,2

раза, а коалиновое время в 1,3 раза.

Подобная динамика может свидетельствовать в пользу накопления прокоагулянта на слизистой носа. С одной стороны, выявленный сдвиг, безусловно, определяет повышенный гемостатичес-кий потенциал гнойного секрета. Однако, с другой стороны, полученный факт может указывать на достаточно высокий местный проте-азный потенциал, реализуемый в т.ч. и ферментами гемостаза. Это обстоятельство несет патофизиологический смысл, так как локальное накопление протеаз, усиливающих вторичную альтерацию на слизистой оболочке носа и ОНП при ХГРС и особенно при ХГПРС.

Прокоагулянтные свойства культуры моноцитов, инкубируемых с назальным секретом больных ХГРС и ХГПРС.

Выявлено, что супернатант краткосрочной культуры донорских моноцитов, инкубируемых с назальным секретом больных ХГРС и ХГПРС сокращает время рекальцификации и АЧТВ тест-плазм доноров по сравнению с контролем. Исследования показали, что время рекальцификации уменьшается в 2 раза, а АЧТВ в 1,2 раза.

Усиление гемостатических свойств назального секрета больных ХГРС и ХГПРС обусловлено накоплением тканевого фактора, секретируемого из моноцитов, макрофагов и эпителиоцитов слизистой полости носа и ОНП, что визуализировано гистохимическим

методом исследования.

Фагоцитарная активность нейтрофилов, инкубированных с назальным секретом

После инкубации с назальным секретом здоровых лиц ФЧ возрастает в 4 раза, а ФИ в 2 раза. Активация нейтрофилов в этих условиях отражает стимулирующую активность назального секрета. Вместе с тем, слизь полости носа больных ХГРС и особенно ХГПРС в течение инкубации еще в большей степени увеличивает ФЧ и ФИ. Эти сдвиги, несомненно, свидетельствуют о высоких активаторных свойствах назального секрета больных с локальным гнойным воспалением.

Определение уровня аутоантител к различным антигенам

Показано, что в сыворотке крови закономерно обнаруживаются аАт класса ^ в практически ко всем цитокинам. Так, к ИЛ-1р аАт выявляются, как в сыворотке здоровых лиц, так и у больных ХГРС и ХГПРС. Причем, следует отметить, что чем выше содержание этого цитокина, тем в более высокой концентрации регистрируются аАт к этому антигену. Так, у здоровых лиц в назальном секрете регистрируются аАт практически ко всем ИЛ. Причем, выявлена определенная закономерность уровня аАт и концентрации конкретного ИЛ. Так, аАт к ИЛ-1[5 в назальном секрете у здоровых лиц регистрируются в количестве 0,2+0,04 ед. оптич. плотн. Вместе с тем, при ХГРС и ХПРС их содержание возрастает. Наряду с этим, уровень ИЛ-1р возрастает при ХГРС и ХГПРС практически в 10 раз. Аналогичная закономерность обнаруживается в выявлении аАт к ИЛ-6 у здоровых лиц. Аутоантитела к ИЛ-б регистрируются в концентрации 0,28+0,04 ед. оптич. плотн., а у больных ХГРС и ХГПРС их содержание уменьшается более, чем в 2 раза. Следует отметить, что концентрация ИЛ-6 при этих заболеваниях увеличивается в 20 раз. Вместе с тем, в других исследованиях продемонстрирована обратная реакция. Так, уровень аАт к ИЛ-2 и ИЛ-10 отражает иммуностимулирующий эффект увеличенной концентрации цитокинов.

При исследовании аАт к ИБЕ в сыворотке крови у больных ХГРС уровень аАт к этому антигену увеличивается в 4 раза, а у пациентов ХГПРС резко снижается. Такая динамика образования аАт ожидаема, как указано выше, при ХГРС увеличивается концентрация ИБЕ в сыворотке крови и, следовательно, интенсифицируется иммунный ответ, что находит отражение в четырехкратном увеличении уровня аАт. Однако у больных ХГПРС концентрация Ы8Е возрастает еще в большей степени, и при этом происходит снижение уровня аАт в сыворотке крови. Последнее может быть объяснено только лишь образованием иммунных комплексов и "потреблением" аАт. Примерно аналогичная картина зарегистрирована и в назальном секрете у больных ХГРС. В этой группе пациентов концентрация аАт возрастает, а при ХГПРС снижается. Эта закономерность, на наш взгляд, также объясняется иммуно-

стимулирующим эффектом средней концентрации NSE при ХГРС и "потреблением" аАт высокими дозами енолазы при ХГПРС.

С учетом особенности топографии распределения MAG в периферической нервной системе и возможным вовлечением окончаний обонятельного нерва в процесс альтерации при ХГРС и ХГПРС, представилось интересным оценить уровень MAG при этих состояниях. Представлено содержание AHTH-MAG Аат в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническими риносинуси-тами. Оказалось, что при ХГРС возрастает, а при ХГПРС снижается содержание AHTH-MAG Аат в назальном секрете.

Одним из механизмов элиминации эндотоксина могут служить аАт, направленные против антигенных эпитопов ЭТ 1-21. Действительно, как в сыворотке крови, так и назальном секрете закономерно выявляются аАт к ЭТ 1-21, которые, вероятно, элиминируют этот пептид. Очевидно, что локальное снижение концентрации ЭТ 1-21 будет сопровождаться улучшением микроциркуляции в зоне гнойного воспаления. С другой стороны, как показано ранее, часть пула выявленных аАт обладают абзимной активностью. Таким образом, ЭТ 1-21 элиминируется по двум механизмам: с образо- | ванием классических ИК и абзимами - аАт.

Показано, что аАт класса Ig G к БТ111-70 увеличиваются в сыворотке крови больных ХГРС и в большей степени ХГПРС, а в назальном секрете снижаются. Не исключено, что при этом происходит образование ИК, особенно патофизиологически значимых локально, in situ, в месте гнойного воспаления. Следует предположить, что ИК через F-c рецепторы иммобилизуются на поверхности эпителия слизистой эндотелия, провоспалительных клетках и усиливают деструктивную фазу воспаления за счет комплементарных и других механизмов. Таким образом, HSP-70 с одной стороны повышают как системную, так и местную резистентность, а с другой стороны выступают тригерами воспаления за счет образования ИК и углубления альтернативной фазы.

Местная и общая резистентность на фоне традиционного и предложенного методов лечения больных ХГРС Традиционная консервативная терапия проводилась, как описано выше. Суть предложенного метода заключалась в следующем. Ежедневно, па протяжении всего пятидневного курса лече-

ния, у пациентов в утренние часы забирали кровь из локтевой вены в пробирки с гепарином. В полученные образцы добавляли 0,01 % раствор тимогена (10 мкг на 1мл крови) и инкубировали смесь в течение часа при комнатной температуре, затем центрифугировали при 1500 об/мин. Две фракции - плазму крови и слой лейкоцитов, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:10 и вводили пациентам в гайморовы пазухи, посредством заранее установленных дренажей. Предварительно пазухи промывали 0,9 % раствором натрия хлорида в объеме 20 мл. Необходимо отметить, что описанный способ терапии проводили на фоне продолжающегося "стандартного" медикаментозного лечения.

После курса традиционной терапии концентрация 1§А и э^А возрастает в сыворотке крови. После стимуляции аутолейкоцитов тимогеном и введения их в ОНП, содержание ^А, з^А увеличиваются еще в большей степени. Этот сдвиг может свидетельствовать об изменении иммунологических реакций в организме. В назальном секрете после традиционной и особенно предложенной терапии концентрация вышеуказанных иммуноглобулинов также возрастает.

При традиционной терапии на 5-7 день лечения в назальном секрете зарегистрировано повышение уровня ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИФа. Однако при предложенном способе лечения в назальном секрете резко снижается концентрация ИЛ-1р и ИЛ-8, увеличивается уровень противовоспалительных нитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 и ИФа. У больных, которых лечили предложенным методом, гайморовы пазухи были санированы на 3-5 сутки, в то время как традиционная терапия давала положительный эффект на 7-8 день. На фоне как традиционной, так и особенно предложенной терапии концентрация Н8Р-70 возрастает как в сыворотке крови, так и назальном секретах. Увеличение уровня этого шаперона может свидетельствовать о повышении местной резистентности.

Интенсификация воспалительной реакции не может не сопровождаться изменением уровня вазомоторного пептида - ЭТ 1-21. И действительно, на фоне воспаления концентрация этого вещества возрастала, а при традиционной и предложенной терапии снижалась. Усиление синтеза ЭТ 1-21 отражает эндотелиальную дисфункцию, вызванную различными повреждающими агентами, ге-

нерирующими воспалительную реакцию, в том числе протеазами лейкоцитов и иммунными комплексами образованными ¡и эти.

После лечения и особенно на фоне предложенной терапии, уровень ЬШР1-3 снижается как в сыворотке крови, так и назальном секрете, что может свидетельствовать в пользу снижения процесса альтерации в зоне воспаления.

На фоне терапии больных ХГРС уровень ^Е снижается в назальных секретах, особенно после предварительной инкубации ти-могеном, что свидетельствует в пользу снижения остроты воспалительного процесса.

При исследовании аутоантител к другому нейромаркеру оказалось, что содержание АНТИ-МАО Аат возрастает как в сыворотке крови, так и назальном секрете. Выявленная реакция свидетельствует об усилении регуляторных механизмов в системе иммунитета и, в общем, отражает эффективность саногенетических реакций.

Изменение уровня аАт к различным антигенам на фоне лечения ХГРС.

Аат обоих классов увеличивались к 1Е-1р и 1Ь -2, как в сыворотке крови, так и назальном секрете. Такой сдвиг может свидетельствовать в пользу специфического иммунного ответа к данным ИЛ, и, следовательно, усилению их элиминации из организма. На наш взгляд, такая реакция может отображать интенсивность саногенетических реакций, направленных на уменьшение степени воспаления. Следует указать, что не выявлено четкой динамики уровня аАт к противовоспалительным цитокинам (1Е -4,1Ь -10), что может свидетельствовать в пользу незначительной элиминации противовоспалительных цитокинов в финале воспаления.

После лечения возрастают аАт обоих классов к АНТИ-МАв. Хотя концентрация аАт к другому маркеру - КБЕ, значительно не меняется. После терапии той и другой технологии увеличивается уровень аАт к ЭТ-1-21 и возрастает количество аАт класса э^А к БТШ-70.

Приведенные данные позволяют с большей долей вероятности указывать на роль аАт к различным антигенам в патогенезе местного воспаления. При предложенном методе терапии в назальном секрете мы всегда регистрировали повышенный уровень всех

классов. Параллельно с этим к большинству антигенов возрастает уровень аАт. Не подлежит никакому сомнению, что прирост концентрации Ig являются местным отражением роста уровня аАт. Безусловно, эту реакцию реализуют лимфоциты, активированные in vitro тимогеном, и благодаря чему усиливается местный синтез Ig.

Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о важной роли различных компонентов мукозного иммунитета и других биологических активных соединений в резистентности полости носа и ОНП. Так, нами установлено, что местную защиту полости носа и ОНП определяют Ig, цитокины, БТШ-70, а - дефензи-ны, нейтрофилы, нейронспецифическая енолаза и аутоантитела к ним.

В динамике развития ХРС выявляются закономерные изменения исследуемых соединений, свидетельствующих об их активном участии в патогенезе этого заболевания. Несомненно, то, что образующиеся ИК, как результат элиминации биологических активных веществ из слизистой полости носа и ОНП запускают новые звенья ХРС.

ВЫВОДЫ:

1. В назальном секрете здоровых лиц выявляются иммуноглобулины всех классов в меньшей концентрации, нежели чем в сыворотке крови, за исключением slgA, уровень которого в 77 раз превышает его сывороточное содержание.

При развитии ХРС в назальном секрете увеличивается содержание обхцего IgG и IgM и резко возрастает уровень slgA. При ХГПРС концентрация slgA выше по сравнению с больными ХГРС. На фоне терапии методом активации аутолейкоцитов крови тимогеном, как в сыворотке крови, так и в слизи полости носа повышается уровень IgA и slgA.

2. В назальном секрете здоровых лиц увеличена концентрация провоспалительных цитокинов по сравнению с их сывороточным содержанием. У больных ХРС уровень провоспалительных цитокинов в носовом смыве увеличивается в еще большей степени. При предложенном способе лечении концентрация провоспалительных цитокинов назальном секрете снижается, что свидетельствует об уменьшении интенсивности патологического процесса в полости носа.

3. В сыворотке крови и назальном секрете здоровых и боль-

ных ХРС выявляются аАт к исследуемым цитокинам. Причем, в крови аАт представлены классом ^О, а в слизи э^А. При обострении ХРС уровень аАт как в сыворотке крови, так и назальном секрете имел разнонаправленное изменение, что отражает различные стадии антителообразования и скорости формирования иммунных комплексов. После проведения иммунокорригирующей терапии, как в сыворотке крови, так и назальном секрете увеличивается уровень аАт к исследуемым антигенам.

4. В сыворотке крови и в меньшей степени в назальном секрете здоровых выявляется нейронспецифическая енолаза, концентрация которой возрастает при обострении ХРС. Особенно резко уровень этого маркера увеличивается при ХГПРС. После лечения больных ХГРС уровень КБЕ снижается как в сыворотке крови, так и в назальных секретах, особенно после проведения предложенной терапии. К КБЕ выявляются аАт класса в сыворотке крови и класса з!§А в носовом смыве. При воспалении концентрация аАт к ^Е снижается в исследуемых биологических жидкостях. При традиционном и предложенном способах лечения содержание аАт к ШЕ возрастает как в сыворотке крови, так и назальном секрете.

5. В сыворотке крови и назальном секрете здоровых пациентов зарегистрированы АНТИ-МАО аАт, концентрация которых при ХГРС увеличивается в слизи полости носа и снижается при ХГПРС. Иммунокорригирующая терапия сопровождается снижением уровня АНТИ-МАО аАт в назальном секрете.

6. В сыворотке крови и в меньшей степени в назальном секрете здоровых лиц выявляется эндотелии, уровень которого возрастает особенно у больных ХГПРС. При традиционной и предложенной терапии концентрация этого антигена снижается как в сыворотке крови, так и назальном секрете. В слизи полости носа больных ХГРС и ХГПРС резко увеличивается уровень аАт класса з^А в носовом смыве к эндотелину. На фоне лечения содержание аАт к ЭТ 1-21 возрастает в сыворотке крови и уменьшается в назальном секрете.

7. Содержание белка теплового шока-70 в назальном секрете по сравнению с кровью значительно уменьшено при обострении ХРС. Уровень БТШ-70, как в слизи полости носа, так и сыворотке крови резко возрастает. Одновременно при этом повышается кон-

центрация аАт к БШ1-70, относящихся к классу в. Как при тра-дицонном методе терапии, так и при местном использовании аутологичных лимфоцитов, инкубированных с тимогеном, содержание БТШ-70 в крови повышается, а в назальном секрете косит неоднозначный характер: наряду со снижением аутоантител класса ^С, наблюдается увеличение антител

8. У здоровых лиц а-дефзнзины определяются как в сыворотке крови, так и в большей степени в назальном секрете. У больных ХГРС уровень НМР 1 -3 возрастает в сыворотке крови и, особенно резко в назальном секрете. При предложенной терапии концентрация а-дефензинов снижается как в сыворотке крови, так и в слизи полости носа.

9. Секрет полости носа обладает прокоагулянтной активностью, обусловленной экспрессией тканевого фактора эпителиальными клетками слизистой. При обострении ХРС коагуляционный потенциал и экспрессия тканевого фактора возрастает, как в эпителии, так и нейтрофилах назальной полости.

10. Назальный секрет стимулирует фагоцитарную активность интактных лейкоцитов периферической крови доноров. Стимулирующая активность слизи возрастает при ХРС.

11. В патогенезе хронизации ХРС участвуют цитокины, нейро-маркеры, белок теплового шока (Н8Р-70), эндотелии, сс-дефензины и аутоантитела к ним классов ^О и э^А, формирующих порочный круг перманентного воспаления полости носа.

X. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать определение уровня цитокинов, эн-дотелина 1-21 и белков теплового шока в назальном секрете для оценки динимаки развития воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах у больных хроническими гнойными риносинуситами.

2. У пациентов хроническим гнойным и гнойно-полипозным риносинуситами показано включение в местную, терапию оригинального метода, который заключается в активации аутолейкоцитов тимогеном и последующим их введением в околоносовые пазухи, позволяющего улучшить клиническую симптоматику и длительную ремиссию заболевания.

Концептуальная схема патогенеза ХРС

Полость носа и

Гематоназальный барьер

А

Л

ОКОЛОНОСОВЫХ ПазуХ слизь эпителиальные эндотелиапьные

клетки ¡акта

Системный кровоток

5, Ршжоп», Н. Миепа, 5. Аигш

I '

Экж- и эндотоксины микроорганююз

Нарушение муизного иммунитета

Пршечате: собственные данные

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки России (15 статей):

1. Цыбиков H.H. Уровень нейроспецифической енолазы в сыворотке крови и назальном секрете при черепно-мозговой травме и хронических ринитах / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, Е.В. Прут-кина // Российская оториноларингология. - 2009. - № 5 (42). - С. 130-133.

2. Цыбиков H.H. Уровень эндотелина-l в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим ринитом / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, Е.В. Пруткина // Вестник оториноларингологии - 2010. - №6. - С. 19-20.

3. Уровень цитокинов и аутоантитед к ним в сыворотке крови и назальном секрете при хроническом полипозном риносинусите / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал - 2010. - №1. - С. 67-69.

4. Егорова Е.В. Маркер повреждения мозга-NSE в крови и носовом секрете у больных с черепно-мозговой травмой и хроническими ринитами / Е.В. Егорова, H.H. Цыбиков, Р.П. Свирский // Кубанский научный медицинский вестник - 2010. - №3-4 (117118). - С. 63-65.

5. Цыбиков H.H. Белок теплового шока HSP-70 и аутоантитела к нему при хроническом гнойном риносинусите / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Рос. оториноларингология -2011.-№6(55). -С. 183-186.

6. Егорова Е.В. Нейронспецифическая энолаза и аутоантитела в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническими гнойными риносинуситами / Е.В. Егорова, H.H. Цыбиков, В.И. Пересторонин // Российская ринология. - 2011. - N4. - С.4-5.

7. Цыбиков H.H. Эндотелии 1-21 и аутоантитела в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническими гнойными риносинуситами /H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2011. - №5 (81). - С. 118-120.

8. Егорова Е.В. Участие шаиерона-ШР-70 и аутоантител к нему в развитии хронического гнойного рикосинусита риносинуситами / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Забайкальский

медицинский вестник [Электронный ресурс] - 2012. - X» 2. - С. 20-22. Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2.

9. Егорова Е.В. Содержание а-дефензинов в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, H.H. Цыбиков, В.И. Пере-сторонин // Сибирский мед. журнал- 2032. - №8. - С. 76-78.

10. Цыбиков H.H. Нейромаркеры у больных хроническими гнойными риносинуситами / H.H. Цыбиков, Е.В- Егорова, В.И. Пе-ресторонин // Дальневосточный медицинский журнал - 2012. -№2. - С. 84-86.

11. Егорова Е.В. Экстракорпоральная стимуляция аутолейкоцнтов в лечении хронических гнойных риносинуситов / Е.В. Егорова,

B.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Фундаментальные исследования. - 2012. - №12. - С. 250-254.

12. Егорова Е.В. Патогенетические механизмы формирования ХГРС, реализуемые белком теплового шока HSP-70 и аутоан-тителами к нему / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№ 2. - С. 45-48.

13. Егорова Е.В. Уровень цитокинов и аутоантител к ним в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Врач-аспирант. - 2013. - №1.1(56). - С. 179-182.

14. Изменение фагоцитарной активности нейгрофилов у больных хроническим гнойным риносинуситом после местного применения трансфер фактора / Е.В. Егорова, H.H. Цыбиков, В.И. Пересторонин [и др.] // Российская ринология. - 2011. - N2. -

C. 11-12.

15. Егорова Е.В. Антимикробные пептиды нейтрофилов в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом на фоне лечения / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Врач-аспирант. - 2013. -№5.2(60). - С. 299-302.

Публикации в прочих изданиях:

16. Егорова Е.В. Особенности содержания нейроспецифичсской ено-лазы в назальном секрете у больных черепно-мозговой травмой и некоторых форм хронических ринитов / Е.В. Егорова, H.H.

Цыбиков // Материалы VIII Всерос. научно-практич. Конф. оториноларингологов. - Москва, 2009. - С. 162-164.

17. Влияние "Трансфер Фактора" на местный гемостаз в полости носа у больных хроническим ринитом / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова [и др.] // Материалы Международной научно-практической конференции "Питание и здоровье". - Алматы, 2010. - С. 196-197.

18. Егорова Е.В. Содержание белка теплового шока HSP-70 и ауто-антител к нему у больных хроническим гнойным риносинуси-том / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: тез. докл. 111 Всерос. Научно-пракг. конференции с международным участием. - Новосибирск, 2011. - С.79 - 82.

19. Изменение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных хроническим гнойным риносинуситом после местного применения трансфер фактора / Е.В. Егорова [и др.] /7 Материалы X региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых. - Чита, 2011. - С. 173-174.

20. Динамика иммуноглобулинов в сыворотке крови и назальном секрете больных хроническим гнойным риносинуситом после местного применения трансфер фактора / Е.В. Егорова [и др.] / / Российская ринология. - 2011. - N2. - С. 11.

21. Цыбиков H.H. Катионные противомикробные пептиды у больных хроническим гнойным риносинуситом / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Материалы IV Международной конференции "Инновационные идеи и технологии". - Алматы, 2011. - С. 322-323.

22. Егорова Е.В. Содержание а-дефензинов в сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: тез. докл. IV Всерос. Научно-практ. Конференции с международным участием. - Новосибирск, 2012. - С.73-75.

23. Егорова Е.В. Роль стресс-белка HSP-70 в формировании хронического гнойного риносинусита/Е.В. Егорова, H.H. Цыбиков // Забайкальский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С. 34-35.

24. Егорова Е.В. Роль цитокинов и аутоантител к ним в сыворотке крови и назальном секрете в патогенезе хронического гнойного

риносшгусита / E.B. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыби-ков // Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана "Новые технологии в хирургии". - Алматы, 2013. - С.162.

25. Цыбиков H.H. Способ консервативного лечения хронических гнойных риносинуситов путем стимуляции аутолейкоциов рино-синуситом / H.H. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Материалы IV Конгресса хирургов Казахстана "Новые технологии в хирургии". - Алматы, 2013. - С.162-163.

26. Егорова Е.В. Изменение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом на фоне лечения / Е.В. Егорова // Материалы 51-й Международной научной студенческой конференции "Студент и научно-студенческий прогресс". - Новосибирск, 2013. -С. 12-13.

27. Егорова Е.В. Нейронспецифическая еиолаза и хронический ри-носинуситриносинусита/Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Материали за IX Международна научна практична конференция "Новинатаза гапреднали наука-2013". - "Бял ГРАД-БГ" ООД, 2013. - Т. 43. - С. 63-66.

28. Егорова Е.В. Цитокиновый профиль и аутоантитела в сыворотке крови и носовом секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России-СПб, 2013.-С. 249.

29. Егорова Е.В. Методика лечения хронических гнойных риносинуситов способом экстракорпоральной стимуляции аутолейко-цитов тимогеном риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России- СПб, 2013. - С. 250.

30. Егорова Е.В. Содержание аутоантител к эндотелину 1-21 в сыворотке крови и назальном секрете больных хроническим риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // MaTerialy IX Miedzynarodowej naukowi-praktyczney "Europeyska nauka - 2013" - Przemysl Nauka I studia, 2013. - V. 23 - C. 56-59.

31. Егорова E.B. Коагулологическая активность краткосрочной культуры моноцитов у больных хроническими риносинуситами / Е.В.

Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // MaTerialy IX Miedzynarodowej naukowi-praktyczney "Europeyska nauka - 2013 " -- Przemysl Nauka I studia, 2013. - V. 23 - C. 61-64.

32. Егорова E.B. Иммуноглобулины и хронический гнойный рино-синусит /' Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // MaTerialy IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved - 2013". - Praha, 2013. - Dil. 35 - С. 34-38.

33. Егорова E.B. Роль белков теплового шока в местной резистентности полости носа и околоносовых пазух / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Marerialy IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved - 2013". -Praha, 2013. - Dil. 34 - С. 53-55.

34. Егорова Е.В. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // MaTerialy IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved - 2013". -Praha, 2013. - Dil. 34 - С. 78-81.

35. Егорова Е.В. Коагулологическая активность секретов слизистой носа у здоровых и больных хроническими риносинуситами / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Marerialy IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved - 2013". - Praha, 2013. - Dil. 34 - С. 75-78.

36. Егорова Е.В. Аутоангитела к белку теплового шока HSP-70 в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Marerialy IX mezinarodni vedecko-praktika conference "Efektivni nastroye modernich ved - 2013". - Praha, 2013. - Dil. 34 - С. 56-59.

37. Егорова Е.В. Активация лейкоцитов in vitro тимогеном, как способ лечения хронических гнойных риносинуситов / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Матер1али М5жнародно; науково-практично! конференцп, присвячено! Всесв1тньому дню здоров1я 2013. - Схщноевропейський журнал громадського здоров1я - 2013. - №1(21). - С. 142-143.

38. Егорова Е.В. Изменение уровня HNP 1-3 de сыворотке крови и назальном секрете у здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом на фоне лечения / Е.В. Егорова, В.И. Пере-

сторонин, H.H. Цыбиков II Матер ¡ал и М^жнароднсй науково-практично! конференци, присвячено! Всесвггньому дню здоров1я 2013. - Схщноевропейський журнал громадського здоров1я- 2013. -№1(21). - С. 143-144.

39. Егорова Е.В. Состояние мукозного иммунитета полости носа и околоносовых пазух у здоровых добровольцев / Е.В. Егорова [и др.] // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии.- Чита, 2013. - - Т. 1. - С. 178-182.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ АаТ

АНТИ-МАО аАт

ИК

ИЛ,1Ь

ОНП

ПРС

ХГРС

ХГПРС

ХРС+НП

ХРС-НП ХС ФИ ФЧ

эт

ФНО, РЫО-а

Ъ

Рс-Я МАв NSE

НБР-70

НИР 1-3, а-дефензины

- активированное частичное тромбопластиновое время

- аутоантитела

- анти- маг - аутоантитела

- иммунные комплексы

- интерлейкин

- околоносовые пазухи

- полипозный риносинусит

- хронический гнойный риносинусит

- хронический гнойно-полипозный риносинусит

- хронический риносинусит с назальным полииозом

- хронический риносинусит без полипоза

- хронический синусит

- фагоцитарный индекс

- фагоцитарное число

- эндотелии

- фактор некроза опухоли - альфа

- иммуноглобулин

- рецептор к Ре- фрагменту иммуноглобулина

- миелин-ассоциированный гликопротеин

- нейроне пецифическая енолаза

- секреторный иммуноглобулин

- белок теплового шока

- антимикробный пептид

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать; 17.02.2014. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 Vl6. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100. Заказ № 22/2014.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.