Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическое значения микрофлоры кожи и молекулярная характеристика иммунокомпетентных клеток у больных атопическим дерматитом

На правах рукописи

РГБ ОД

1 7 ШИ 2002

Симонова Анна Валентиновна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ КОЖИ И МОЛЕКУЛЯРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.11 — кожные и венерические болезни 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

2002 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова Ирина Владимировы; Савина Марина Ивановн;

Короткий Николай Гаврилови1 Романенко Георгий Федорови'

Ведущая организация — Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « »_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К. 208.072.03 в Российском государственном медицинском университете. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « »_2002 г.

О и Г) ( 1-1/1' С

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Л.Ф. Марченю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Среди аллергических дерматозов одно из :дущих мест занимает атопический дерматит. Согласно современным редставлениям, атопический дерматит — это заболевание, генетически Зусловленное, имеющее хроническое, рецидивирующее течение с 1ределенной возрастной динамикой, клинически проявляющееся первично )зникающим зудом, папулами (в младенчестве — папуловезикулами) и таенификацией. В основе патогенеза лежит изменение реактивности эганизма, обусловленное иммунологическими и неиммунологическими еханизмами (Скрипкин Ю.К., 1967, 1995, 1999, 2001; Кубанова A.A. и соавт., >86, 1990; Романенко Г.Ф. и соавт., 1989, 1997; Короткий Н.Г. и соавт., 1996, >98, 2001; Торопова Н.П. и соавт., 1997, 2001; Кочергин Н.Г., 1998; Williams H. al., 1990, 2001; Hanifln J.M. et al. 1996, 2001; Darson U. et. al„ 2001; Zollner T. al., 2001, 2002).

Установлено, что функциональная недостаточность иммунной системы шяется важным условием развития аллергической патологии (Бутов Ю.С., >69; Потекаев Н.С. и соавт., 1988; Сергеев Ю.В., и соавт., 1990, 2001; Гребенюк .Н. и соавт., 1991; Трофимова И.Б. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В., 1999, 2001; нтропова Н.Ю., 2001; Akdis С.А. et. al., 1999, 2001; Leung O.K., 1999). В настоящее время специфические и основные звенья патогенеза опического дерматита связывают с генетически обусловленной 1сфункцией иммунной системы и, прежде всего, клеточной системы амунитета кожи. Этой дисфункцией объясняют два важных клинических :пекта атопического дерматита: гиперчувствительность кожи к ряду 1тигенных стимулов, особенно к атопенам; снижение резистентности жного барьера к патогенной и условно патогенной флоре, что, в свою 1ередь, является одной из важных причин рецидивирующего течения болевания. У больных атопическим дерматитом патогенную флору можно лсеять с очагов поражения, причем нередко при клиническом отсутствии Секционного процесса. В связи с этим возникает вопрос о роли патогенной условно патогенной микрофлоры в развитии заболевания. (Максимова А.Е. соавт., 1995, 1997; Мокроносова М.А. и соавт., 1997, 1998; Калюжная Л.Д. и ¡авт., 1999; Сидоренко O.A. и соавт., 2001; Abeck D. et al., 1998; Inaue T. et al., '99; Nenaft P. et al., 2000; Rusch К. et al., 2001).

Количественный состав лимфоцитов у больных атопическим дерматитом различных стадиях заболевания практически постоянен, в связи с этим бьн необходимо исследование иммунокомпетентных клеток на молекулярно уровне, анализ количественных и качественных характеристик компоненте ядерных структур лимфоцитов периферической крови и в том чиаг соотношения между белковыми фракциями, входящими в состав хроматина гистонами и ДНК (Агол В.И. и соавт., 1990; Кирзон С.С., 1992; Порядин Г.В. соавт., 1996; Сюч Н.И. и соавт., 2001; КаШйаег Е. е1 а1., 1989; КпвИап А., 1998

Актуальность разработки новых критериев иммунодиагностик продиктована фактом окончательно не установленной этиологии свидетельствами роста заболеваемости. Результаты проведеннь исследований носят противоречивый характер, что предопределило цель задачи нашего исследования.

Целью настоящей работы явилось теоретическое, экспериментальное клиническое обоснование влияния состояния микрофлоры кожи на течеш заболевания; изучение молекулярных характеристик иммунокомпетентнь клеток в процессе комплексной патогенетической терапии у больны страдающих атопическим дерматитом.

Задачи исследования.

1. Исследовать микрофлору кожи в очагах поражения у больнь атопическим дерматитом и определить чувствительность выделенных культ; к антибактериальным средствам.

2. Изучить молекулярные характеристики иммунокомпетентных клеток больных атопическим дерматитом (исследование в периферической кро! фракций ядерных белков-гистонов, содержание ДНК в лимфоцитах) г сравнению с контрольной группой клинически здоровых лиц.

3. Разработать комплексную патогенетическую терапию на основанг полученных результатов клинического и лабораторных методов исследования

4. Оценить клиническую эффективность патогенетически обоснованнь методов лечения и их влияние на динамику лабораторных показателей.

Научная новизна исследования. Бактериальная флора у больных атопическим дерматитом рассматривается как патогенетический аспек Впервые выявлены молекулярные аспекты функциональной активное! иммунокомпетентных клеток, характерные для данного дерматоза, до это: исследования сообщения носили единичный характер. Преимуществе

вляется то, что характеристика дается на молекулярном уровне. В работе редставлено принципиально новое направление в разработке лечебных ероприятий, направленное на совершенствование терапии атопического грматита.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований пределено патогенетическое значение микрофлоры кожи в развитии топического дерматита, определены молекулярные характеристики ммунокомпетентных клеток, разработан метод лечения и профилактики топического дерматита, основанный на новых подходах к заболеванию, азработанная комплексная методика лечения атопического дерматита, снованная на результатах клинического и лабораторных методов ^следований, позволяет существенно повысить эффективность терапии и жратить сроки лечения, в сравнении с традиционной терапией. Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практику работы 1федры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, эжно-венерологического клинического диспансера № 1 Комитета фавоохранения г. Москвы, кожно-венерологического диспансера № 14 ЗАО Москвы, 8-ой инфекционной детской больницы г. Москвы. Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и Зсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях 1федры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, 1федры клинической лабораторной диагностики ФУВ РГМУ, кожно-:нерологического клинического диспансера № 1 Комитета здравоохранения г. [осквы (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.), XVII Рахмановской конференции: Тиодермии: новое в патогенезе и лечении» (Москва, 2000 г.), на жференции, посвященной 90-летию кафедры кожных и венерических шезней лечебного факультета РГМУ: «Хронические дерматозы: новые :пекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» Москва, 2000 г.), на VII междисциплинарном симпозиуме — новое в :рматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и тактика (Москва, 2002 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ и 1 :тодические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах шшнописного текста и включает в себя введение, обзор литературы,

описание материалов и методов исследования, три главы собственны исследований, заключение и выводы. Указатель литературы содержит 22 источников: 123 отечественных и 104 зарубежных. Диссертаци иллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением с 1999 по 200 год находилось 119 больных атопическим дерматитом в возрасте от 14 до 5 лет, с давностью заболевания от 13 до 35 лет.

Количество мужчин в исследуемой группе составило — 58 человек (48,7% женщин - 61 человек (51,3%).

При постановке диагноза «атопический дерматит» мы использовал диагностические критерии, предложенные в 1980 году J.M. Hanifin и G. Raj к;

При разделении больных на группы по клиническим формам течени заболевания была использована классификация атопического дерматш предложенная Ю.К. Скрипкиным в 1999 году.

Для объективной оценки степени тяжести заболевания и оценк эффективности проводимой терапии определяли коэффициент SCORAD до после лечения.

Качественный состав микрофлоры кожи определяли посредством мето; плашечного посева на 5% кровяной и желточно-солевой агар. Одновременн с идентификацией культур определяли чувствительность выделеннь штаммов к антибиотикам методом серийных микроразведений в лунка Чувствительность выделенных культур к мупироцину определяли дискс диффузионным методом с использованием агара Мюллера-Хантона (Прик; Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года «С унификации микробиологических (бактериологических) методе исследования, применяемых в клинико-диагностических лаборатори$ лечебно-профилактических учреждений»),

Аллергологическое обследование проводили методом хемилюмине< центного анализа (MAST — метод). Определяли аллергенспецифическг антитела к 36 аллергенам (Соколов Е.И. и соавт., 1998).

Определение параметров иммунологической реактивности проводил методом проточной лазерной цитометрии FacsCalibur (фирмы Beete

)ickinson, США), с использованием двухцветовой флуоресцентной метки (Fits ПЕ), набора моноклональных антител (фирмы Becton Dickinson, США) и пециальной анализирующей программы SimulSet.

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, 1 и G проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини Manchini, 1964). Определение уровня общего иммуноглобулина Е проводили етодом твердофазного иммуноферментного анализа (Соколов Е.И. и соавт., 998).

Выделение фракций гистонов осуществляли ступенчатой кислотноспирто-ой экстракцией при использовании суспензии выделенных мононуклеарных леток (Бойм А., 1980). Уровень фракции гистонов HI (фракции, богатой ли-ином), Н2А-НЗ-Н4 (фракции, богатой аргинином) определяли с учетом их роцента от суммарного гистона (Johns E.W., 1964). Идентификацию, анализ гтерогенности фракций гистонов осуществляли с помощью электрофореза в 5 % полиакримидном геле (Paniym S. et al., 1963), количественное определе-ие белка в полученных фракциях - по Бейли (Бейли Д., 1965), содержание [НК/лимфоцит определяли спектрофотометрическим путем выделения ДНК з суспензии лимфоидных клеток с предварительным удалением РНК и пред-юственников нуклеиновых кислот (Орлова А.С. и соавт., 1961).

Статистическая обработка материала выполнена на ПЭВМ типа IBM PC с спользованием пакета программ Excel на основе системы управления базами едицинских данных (СУБМД) — «Barclay» и общепринятых статистических етодов исследования с расчетом М ± ш. Оценка достоверности показателей различий признаков проведена по методу Стьюдента-Фишера. Расчет роизведен в соответствии с рекомендациями для медицинских и иологических исследований (Поляков И.В. и соавт., 1975). Результаты исследований.

По полу и возрасту пациенты распределялись следующим образом: от 14 о 29 лет мужчины — 37 (63,8%), женщины - 41 (67,2%), от 30 до 45 лет ужчины - 15 (25,9%), женщины - 18 (29,5%), от 45 до 56 лет мужчины — 6 10,3%), женщины — 2 (3,3%). Из представленных данных следует, что в аблюдаемой нами группе больных различий по половой принадлежности рактически не было. Отмечено, что заболеванием страдают пациенты реимущественно от 14 до 29 лет, с возрастом частота обращаемости иижается.

У всех больных течение заболевания носило рецидивирующий характер Пациенты ранее получали традиционные методы лечения в амбулаторных ] стационарных условиях, однако ранее проводимая терапия приводила лишь ] недолговременной ремиссии, и через некоторое время после окончани: лечения наступал очередной рецидив заболевания.

Немаловажным является фактор наследственной предрасположенности ] атопическим заболеваниям (бронхиальной астме, поллинозу, атопическом риниту, атопическому дерматиту), о чем свидетельствовали следующие дан ные: из обследованных больных 85 (71,4%) имели положительный на следственный анамнез, из них по линии матери — 56 (47,1%), по линии отца-23 (19,3%), по линии других близких родственников — 6 (5,0%). В большинств случаев предрасположенность выявлялась по материнской линии (65,9% о общего числа выявленных).

При опросе обследуемых нами больных и анализе анамнестических данны нам удалось выяснить, что провоцирующей причиной обострени: заболевания являлись следующие факторы: погрешности в диете — 48 челове! (40,3%), стресс и психоэмоциональное перенапряжение — 32 (26,9%), недавн< перенесенное инфекционное заболевание - 13 (10,9%), контакт с аллергеном 17 (14,3%) и другие причины — 9 (7,6%). Представленные данных позволяю предположить, что ведущими факторами, вызывающими обострени заболевания, являются погрешности в диете и стресс.

При постановке диагноза «атопический дерматит» необходимо имет сочетание трех основных и трех дополнительных диагностических критериев

Распределение выявленных обязательных диагностических критериен зуд — 92 человека (77,3%), хроническое рецидивирующее течение — 90 (75,6%) позитивный атопический анамнез или наследственность — 85 (71,4%) типичная локализация высыпаний — 76 (63,9%). Дополнительны диагностические критерии: сухая кожа — 83 (69,7%), экскориации — 8 (73,9%), зуд при потении — 52 (43,7%), пищевая непереносимость — 3 (32,8%).

Проявления клинических признаков гипокортицизма у больны атопическим дерматитом характеризовались гиперпигментацией очаго поражения, гипотонией, адинамией, аллергическими реакциями, снижение] диуреза, гипогликемией, снижением секреции желудочного соке понижением массы тела и повышенной утомляемостью.

При исследовании дермографизма - белый был выявлен у 43 больных 36,1%), смешанный - у 59 (49,6%), красный - у 17 (14,3%).

Регионарный лимфаденит был выявлен при обследовании у 48 больных 40,3%).

Согласно классификации заболевания проводилось разделение больных на руппы по клиническим формам течения дерматоза. Количество больных с ритематозно-сквамозной формой составило 2 человека (1,7%), эритематоз-ю-сквамозной с лихенификацией — 69 (58,0%), лихеноидной формой — 39 32,8%), экссудативной формой — 3 (2,5%), лихеноидно-пруригинозной фор-юй — 6 (5,0%). Преобладающими формами клинического течения заболевания влялись эритематозно-сквамозная с лихенификацией и лихеноидная формы.

Для объективной оценки степени тяжести заболевания и оценки ффективности проводимой терапии, наблюдаемые нами пациенты, были азделены на три группы в зависимости от коэффициента БССЖАО.

Легкая степень тяжести (кБ 0-20) установлена у 48 (40,3%) больных, средняя тепень (кБ 20-40) - у 56 (47,1%), тяжелая степень (кБ>40) - у 15 (12,6%).

У всех обследуемых нами больных заболевание протекало хронически, с ередованием периодов обострения и ремиссии. Наибольшее число ецидивов возникало в осенне-зимний и зимне-весенний период 99 человек 33,2%). Улучшение течения заболевания пациенты обычно отмечали летом.

Частота возникновения обострения заболевания, и соответственно дли-ельность ремиссии, характеризовалась следующим образом: от 6 до 8 реци-ивов в год (длительность ремиссии не более 1 месяца) у 9 человек (7,6%), от до 4 (ремиссия от 1 до 3 месяцев) — у 72 (60,5%), от 2 до 3 (ремиссия от 3 до 6 [есяцев) — у 26 (21,8%), от 1 до 2 (ремиссия более 6 месяцев) — у 12 (10,1 %).

Анализ анамнестических данных позволяет говорить о атопическом дерма-ите, как о заболевании, при котором поражается не только кожа, но и наблю-ается патология внутренних органов. Так, заболевания нервной системы в намнезе были выявлены у 54 пациентов (45,4%), заболевания органов желу-очно-кишечного тракта — у 84 (70,6%), заболевания ЛОР-органов — у 45 37,8%), заболевания дыхательных путей — у 32 (26,9%), заболевания сердеч-о-сосудистой системы — у 21 (17,6%), заболевания эндокринной системы — у 8 (15,1%), заболевания урогенитального тракта — у 22 (18,5%).

Наиболее полно собранный анамнез позволял выяснить не только характер 1болевания, но и предположить его этиологию, т.е. заподозрить фактор или

группу факторов, ответственных за развитие атопического дерматита.

Заключая анализ клинического обследования, следует подчеркнуть, чт> далеко не все случаи поддержания и обострения данного дерматоза могут быт расшифрованы на основании предлагаемых критериев. Сложности возникаю чаще всего в вариабельности атопической природы заболевания. Н современном этапе в основу диагностики атопического дерматита следуе включать другие лабораторные методы исследовании, например микробиологичекий, биохимический (метод химического фракционировани белков) и данные специализированного аллергологического обследования.

При микробиолгическом исследовании основную группу составили 11 пациентов в возрасте от 14 до 56 лет, страдающие атопическим дерматитом. ' всех больных выявлены признаки экзацербации кожного процесса высыпания представлены эритемой, пустулами, везикулами лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками Контрольную группу составили 30 больных атопическим дерматитом в стади] ремиссии и 30 клинически здоровых лиц.

За 3 недели до начала настоящего исследования никто из обследованны нами больных в основной и контрольной группе какого-либо лечения н получал.

При изучении микрофлоры кожи на пораженных участках у больны основной группы были получены следующие результаты: у 108 (90,8% пациентов был высеян St. aureus, у 11 - St. hominis (9,2%). Причем видово] состав микрофлоры был идентичен на всех участках кожи, с которых был взя материал. В контрольной группе патогенной и условно-патогенно] микрофлоры обнаружено не было.

Рисунок № ]

Качественный состав микрофлоры кожи у больных атопическим дерматитом в стадии экзацербации.

90,8%

9,2%

□ - St. aureus О — St. hominis

Следует отметить, что, несмотря на данные литературы, в которых называется, что с очагов поражения высеивается Candida albicans, в нашем сследовании обнаружить дрожжеподобные грибы не удалось.

В дальнейшем была определена чувствительность выделенных культур к нтибиотикам: мупироцин - 100%, гентамицин - 48,7%, линкомицин — 43,7%, ритромицин — 37,8%, тетрациклин —18,5%.

Рисунок № 2.

Чувствительность выделенных культур к антибиотикам.

100%

48,7%

43,7%

V — ^ 37,8%

18,5%

□ мупироцин

□ гентамицин

□ линкомицин

□ эритромицин ■ тетрациклин

Соответственно полученным результатам исследования, есть основания гверждать, что снижение резистентности кожного барьера к патогенной и :ловно патогенной флоре является одной из важных причин ецидивирующего течения атопического дерматита.

Аллергены являются важнейшими причинами развития атопического ерматита. Почти всегда у больного имеется гиперчувствительность не к цному, а к нескольким различным группам аллергенов, так называемая ерекрестная сенсибилизация.

По данным аллергологического обследования причинами сенсибилизации вляются различные экзогенные и эндогенные факторы. При распределении тлергенов на группы получены следующие результаты: плесневые грибы -5%, пыльца растений и злаков — 32%, пищевые аллергены — 12%, домашняя ыль и домовые клещи — 18%, эпидермис домашних животных и птиц — 13%.

Перед началом иммунологического исследования был произведен анализ оказателей периферической крови. Полученные результаты: количество

лейкоцитов - 5,0±1,3 — 109/л (р<0,01), нейтрофилов палочкоядерных - 2±1 9 - 109/л (р< 0,01) и сегментоядерных - 58+7,4 % - 109/л (р<0,01), эозино филов - 3,0+1,0 % - Ю'/л (р<0,01), моноцитов - 5±1 % - Ю'/л (р<0,01) -пределах нормы, показатели количества лимфоцитов — достоверно увеличение - 36±7 % - 109/л (р<0,01).

Анализ данных иммунологического статуса больных атопическш дерматитом показал увеличение относительного и абсолютного числ лимфоидных элементов периферической крови. Количественные показател] Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и иммунорегуляторных субпопуляций переделах нормы. Активированность Т-лимфоцитов в пределах нормы (Т лимфоциты - CD3+ - 67,5 ± 1,4 (р<0,01); Т-хелперы - CD3+/CD4+ - 46,8 ± 1, (р<0,01); Т-цитотоксические лимфоциты - CD3+/CD8+ - 21,9 ± 1,3 (р<0,01) иммунорегуляторный индекс - CD4+/CD8+ - 1,63 ± 0,09 (р<0,01); В-лим фоциты - CD19+ - 12,4 ± 0,6 (р<0,01); ЕКК - CD3-CD16+CD56+ - 17,6 ± 0, (р<0,01); Т-киллеры - CD3+CD16+CD56+ - 4,9 ± 0,8 (р<0,01); клетки CD3+HLA-DR+ - 15,1 ± 0,7 (р<0,01); клетки активированных Т-лимфо цитов - CD3+HLA+DR+ - 6,3 ± 0,3 (р<0,01).

Отмечается увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов классо М - 3,2 + 0,7 г/л (р<0,01) и G - 22,6 ± 0,9 г/л (р<0,01). Имеется увеличени показателей иммуноглобулина класса А - 4,6 ± 0,4 г/л (р<0,01), показател] уровня иммуноглобулина класса Е значительно увеличены - 280 ± 60 МЕ/м. (р<0,01).

Из вышеизложенного следует, что количественный состав лимфоцито практически постоянен, в связи с этим были необходимы исследовани: иммунокомпетентных клеток на молекулярном уровне, анали количественных и качественных характеристик компонентов ядерны структур лимфоцитов периферической крови и, в том числе, соотношени между белковыми фракциями, входящими в состав хроматина — гистонами ] ДНК.

Основную группу исследования молекулярных характеристи: иммунокомпетентных клеток составили 60 больных атопическим дерматитог в стадии экзацербации в возрасте от 14 до 56 лет, контрольную группу — 3 клинически здоровых лиц.

Распределение гистонов у больных атопическим дерматитом отличается сторону изменения распределения между фракциями этих белков: уменьшен!

гроцентное содержание фракции богатой лизином (Н1) и увеличен уровень фракции богатой аргинином (Н2А-НЗ-Н4). Уменьшается значение показателя соотношения лизин/аргинин, одновременно увеличивается количественное ¡начение показателя гистон/ДНК. Эти данные указывают на изменения соотношений компонентов внутри ядер, которые в свою очередь могут отражать степень активности патологического процесса и коррелировать с функциональной активностью лимфоцитов у больных атопическим юрматитом.

Результаты исследования молекулярных характеристик лимфоцитов 1ериферической крови представлены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Гистоны и ДНК в лимфоцитах периферической крови больных атопическим дерматитом.

фракции гистонов, % соотношение содержание

Н1 Н2А-НЗ-Н4 лизин/аргинин гистон/ДНК

основная группа 20,7 ± 1,8* 64,7 ± 1,9* 0,32 ± 0,07* 0,82 ±0,13*

контрольная группа 37,0 ± 1,5* 44,0 ± 1,7* 0,84 ±0,01* 0,63 ± 0,06*

* Примечание - для всех показателей р < 0,01.

Из вышеизложенного следует, что в сложной цепи причинно-следственных лтгошений, лежащих в основе атопического дерматита, как и любого другого ;аболевания, каждое ее звено является либо причиной развития, либо 'словием поддержания процесса и должно учитываться в разработке юмплексного метода лечения заболевания.

В терапии больных, страдающих атопическим дерматитом, основными адачами явились устранение или уменьшение воспалительных изменений на :оже и кожного зуда, восстановление структуры и функций, улучшение 1етаболизма и микроциркуляции, нормализация гидролипидного обмена :ожи, а также предотвращение развития тяжелых форм заболевания.

В комплексную терапию входило соблюдение гипоаллергенной диеты.

Даны рекомендации согласно полученным результатам аллергологического [сследования.

При назначении комплексной терапии обследуемые нами больные были разделены на две группы. Основную группу I составили 89 больных атопическим дерматитом в стадии экзацербации в возрасте от 14 до 56 лет. Основную группу II составили 30 больных атопическим дерматитом в стадии экзацербации в возрасте от 15 до 54 лет.

Пациентам основной группы I назначали внутрь антигистаминный препарат «Кестин» в дозе 10 мг по 1-2 таблетки в день в течение 10-20 дней, длительность терапии зависела от тяжести и распространенности процесса, активированный уголь из расчета 1 таб. на 10 кг веса утром натощак в течение 10 дней, экстракт валерианы в дозе 0,02 г по 2 таб. на ночь в течение 1,5-2 месяцев. Препаратом выбора наружной терапии стал антибиотик наружного действия — мазь «Бактробан» (действующее вещество - мупироцин). Пациенты применяли мазь на пораженные участки кожи 1-2 раза в день в течение 6-8 дней. Дальнейшая наружная терапия основывалась на применении крема «Фитостимулин» 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.

Пациентам основной группы II назначали внутрь антигистаминный препарат «Кестин» в дозе 10 мг по 1-2 таблетки 10-20 дней, активированный уголь из расчета 1 таб. на 10 кг веса утром натощак в течение 10 дней, экстраю валерианы в дозе 0,02 г по 2 таб. на ночь в течение 1,5-2 месяцев. Наружнс больные получали 2% линкомициновую мазь 2-3 раза в день в течение 10-12 дней, а затем крем по прописи Унны 2 раза в день в течение 10-15 дней.

В основной группе I обследованных нами больных уже на 3-4 деш комплексной терапии было отмечено улучшение, уменьшение зуда, гиперемии, частичное разрешение пустулезных высыпаний. Значительное клиническое улучшение было достигнуто у всех больных на 6-8 день терапии, когда гиперемия, отечность, папулезные высыпания значительно уменьшились, а пустулезные элементы разрешились. К 13-15-му дню леченш наблюдалось отсутствие гиперемии, отечности очагов поражения эпителизация значительной площади ранее эрозированных, мацерированны? участков кожи, уменьшение явлений лихенизации, что, как правило достигается при более продолжительном лечении. Значительное клиническое улучшение было достигнуто у всех пациентов к 20-му дню терапии.

В основной группе II на 5-6 день у больных отмечено клиническое улучшение, полное разрешение пустулезных высыпаний наступало на 10-К

[ень. К 20-му дню терапии было достигнуто клиническое улучшение. С 23-25-му дню применения комплексной терапии наблюдалось отсутствие иперемии, отечности очагов поражения, эпителизация значительной глощади ранее эрозированных, мацерированных участков кожи, уменьшение тлений лихенизации.

В процессе лечения больные основной группы I и основной группы II не федъявляли жалоб на какие-либо неблагоприятные отклонения в ¡амочувствии, развитие побочных реакций и неприятных ощущений, ¡вязанных как с системной, так и с наружной терапией.

Эффективность проведенного нами комплексного лечения больных [топическим дерматитом оценивалась в динамике по основным клиническим фоявлениям заболевания с определением коэффициента 8ССЖАО.

Наблюдалась положительная динамика показателей в течение всего гериода проведения комплексной терапии. Так показатель кБ в основной руппе I у больных с легкой степенью тяжести изменился в течение 28 дней с 5 до 1, со средней степенью - с 34 до 3, с тяжелой степенью - с 53 до 6.

Рисунок № 3.

Динамика показателей значения коэффициента БССЖАО в основной группе I после проведения комплексной терапии.

В основной группе II наблюдалась не столь выраженная положительна; динамика показателей в течения всего периода проведения комплексно! терапии, как в основной группе I. Показатель кБ у больных с легкой степеньк тяжести изменился в течение 28 дней с 15 до 5, со средней степенью - с 34 д< 8, с тяжелой степенью - с 53 до 12.

Рисунок № 4

Динамика показателей значения коэффициента БССЖАО в основной группе II после проведения комплексной терапии

тяжелая степень средняя степень легкая степень

28 дни

После комплексного лечения больным атопическим дерматитом основно{ группы I и основной группы II через 14 дней после прекращения терапш проводилось повторное исследование микрофлоры кожи посредством метод; плашечного посева на 5% кровяной и желточно-солевой агар.

У всех больных основной группы I и основной группы II патогенной г условно-патогенной микрофлоры обнаружено не было, так как назначен!« наружной антибактериальной терапии проводилось с учето]у чувствительности выделенных культур к антибиотикам.

Проводилось изучение показателей молекулярных характеристш лимфоцитов периферической крови после проведенной комплексное терапии, которые были определены у 30 пациентов основной группы I, у 3(

тциентов основной группы II и у 30 клинически здоровых лиц, входящих в гр ттпу контроля.

Таблица № 2.

Гистоны и ДНК в лимфоцитах периферической крови больных атопическим дерматитом после лечения.

фракции гистонов, % соотношение содержание

Н1 Н2А-НЗ-Н4 лизин/аргинин гистон/ДНК

основная группа I 29,1 ± 1,6* 54,6 ± 1,7* 0,53 ±0,17* 0,63 ± 0,07*

основная группа II 23,5 ± 1,7* 57,3 ± 1,9* 0,41 ±0,18* 0,74 ±0,11*

контрольная группа 37,0 ± 1,5* 44,0 ± 1,7* 0,84 ±0,01* 0,63 ± 0,06*

"■Примечание - для всех показателей р < 0,01.

Динамику изменения основного показателя молекулярных характеристик [ериферической крови — отношения гистон/ДНК, считаем целесообразным, [редставить в виде графического изображения.

Рисунок № 5.

Динамика показателя отношения гистон/ДНК в процессе комплексного лечения атопического дерматита.

* *

т го

—1 1

О о"

+1 +1

сч гч

оо оо

о" о

43

о <о

+1 С1

чо

м

* *

чо

о со

о" о" о"

+1 +1 +1 '

СЛ НЧ

ЧО

о" о" о *

□ основная группа I

□ основная группа II

□ контрольная группа

до лечения

после лечения

* Для всех показателей р<0,01

Структурная организация ДНП обеспечивает матричную активность и является одним из механизмов регуляции внутриядерных процессов. При этом соотношение гистон/ДНК может служить показателем интенсификации этих процессов и как следствие - уровня функциональной активности лимфоцитов при данной патологии. Анализ данных позволяет установи« разницу показателей лимфоцитов периферической крови у больны> атопическим дерматитом в стадию рецидива и ремиссии (до и после лечения) Распределение гистонов отличается в сторону изменения распределение между фракциями этих белков: уменьшается процентное содержание фракции богатой лизином и возрастает уровень фракции богатой аргинином Одновременно увеличивается количественное значение показателе гистон/ДНК. Эти данные указывают на изменения соотношении компонентов внутри ядер, которые в свою очередь могут отражать степеш активности патологического процесса и коррелировать с функциональной активностью лимфоцитов у больных атопическим дерматитом.

Таким образом, в работе представлен принципиально новый аспект комплексной методики лечения атопического дерматита, основанный нг патогенетических подходах к заболеванию и позволяющая существеннс повысить эффективность терапии и сократить сроки лечения, в сравнении с традиционной терапией.

В результате проведенных исследований определено патогенетическое значение микрофлоры кожи в развитии атопического дерматита. Впервые выявлены молекулярные аспекты характеристик иммунокомпетентны) клеток. Преимуществом этого исследования является достаточно полнае характеристика активности внутриядерных компонентов на молекулярно\ уровне: отношение гистон/ДНК и отдельных регуляторных белков ДНП, чтс позволяет оценить изменения в структурной организации и активности компонентов иммунной системы в процессе лечения.

Выводы.

1. При микробиологическом исследовании очагов поражения у больных топическим дерматитом выявлена патогенная микрофлора (St. aureus бнаруживается в 90,8%, St. hominis — в 9,2%), что является одной из причин ецидивирующего течения дерматоза. Полученные результаты определения увствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам читаны при назначении комплексной терапии.

2. У больных атопическим дерматитом изменены молекулярные арактеристики иммунокомпетентных клеток (дестабилизировано оотношение гистон/ДНК, которое служит показателем интенсивности нутриядерных процессов, и как следствие — уровня функциональной ктивности лимфоцитов) по сравнению с контрольной группой клинически доровых лиц.

3. На основании полученных результатов клинического и лабораторных 1етодов исследований разработана адекватная, патогенетически |боснованная терапия, основанная на применении антигистаминного [репарата «Кестин» в дозе 10 мг по 1-2 таб. в день в течение 10-20 дней, ктивированного угля из расчета 1 таб. на 10 кг веса утром натощак в течение 0 дней, экстракта валерианы в дозе 0,02 г по 2 таб. на ночь в течение 1,5-2 1есяцев, наружном применении мази «Бактробан» 1-2 раза в день в течение 6: дней на пораженные участки кожи и в дальнейшем - крема «Фитостимулин» -2 раза в день в течение 10-14 дней.

4. Предложенные комплексный метод лечения атопического дерматита юзволяет повысить эффективность проводимой терапии, уменьшить тепень выраженности кожных проявлений дерматоза, сократить сроки ечения на 23%, увеличить продолжительность ремиссии. Выявлено остоверное положительное влияние терапии на распределение :оличественных и качественных внутриядерных компонентов лимфоцитов [ериферической крови, которое характеризует уровень функциональной ктивности иммунокомпетентных клеток и может служить критерием |ценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования течения аболевания.

Практические рекомендации.

1. С целью уточнения диагностики, оценки эффективности проводимо! патогенетической терапии и прогноза течения атопического дерматита I комплексное обследование целесообразно включать микробиологическое аллергологическое, иммунологическое и биохимическое обследование. Тесть можно проводить одновременно с традиционным обследованием в условия: кожно-венерологических диспансеров.

2. С целью повышения эффективности терапии атопического дерматит« рекомендуется использование патогенетически обоснованной комплексно! терапии, основанной на результатах лабораторных методов исследования, I включающей назначении антигистаминного препарата «Кестин» в дозе 10 м] по 1-2 таблетки в день в течение 10-20 дней, активированного угля из расчет; 1 таб. на 10 кг веса утром натощак в течение 10 дней, экстракта валерианы I дозе 0,02 г по 2 таб. на ночь в течение 1,5-2 месяцев, мази «Бактробан» раза в день в течение 6-8 дней на пораженные участки кожи, дальнейше< использование крема «Фитостимулин» 1-2 раза в день в течение 10-14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Применение крема «Фитостимулин» в комплексном лечении ^топического дерматита». // Вестник РГМУ. — 2000. - № 1 — С. 18-19. Соавт. Л.В. Хамаганова.

2. «Мазь «Бактробан» в комплексном лечении атопического дерматита, зсложненного вторичной инфекцией». // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 5 — С. 27. Соавт. И.В. Хамаганова.

3. «Микрофлора кожи у больных атопическим дерматитом». // Вестник РГМУ. - Москва. - 2000. - № 5 (15) - С. 7-9.

4. «Влияние состояния микрофлоры кожи на течение заболевания у зольных атопическим дерматитом». // Хронические дерматозы: новые юпекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем. Сборник научных работ. — Москва. — 2000. — С. 110-111. Соавт. И.В. Камаганова, В.И. Карабак, Н.П. Пивень.

5. «Лечение атопического дерматита с применением крема <Фитостимулин». // Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем. Сборник научных работ. — Москва. - 2000. - С. 111-112. Соавт. И.В. Хамаганова, Н.П. Пивень.

6. «Кестин» в комплексном лечении атопического дерматита». // Клиника, щагностика и новые технологии терапии дерматозов и инфекций, предающихся половым путем. Материалы научно-практической «шференции. — 2001. — С.18. Соавт. И.В. Хамаганова.

7. «Предварительные результаты исследования молекулярных (арактеристик иммунокомпетентных клеток у больных атопическим 1ерматитом в различных стадиях заболевания». // Клиника, диагностика и говые технологии терапии дерматозов и инфекций, передающихся толовым путем. Материалы научно-практической конференции. — 2001. —

30. Соавт. И.В. Хамаганова, М.И. Савина, В.М. Решина, Н.В. Элейникова.

8. «Микрофлора кожи и молекулярная характеристика шмунокомпетентных клеток у больных атопическим дерматиом». // Материалы VII междисциплинарного симпозиума «Новое в терматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и трактика». — 2002. - С.45. Соавт. И.В. Хамаганова, М.И. Савина.

9. «Атопический дерматит. Новые тенденции терапии.» // Дерма. — 2002. -№ 2. - С. 12-13.

1. «Патогенетические подходы к терапии атопического дерматита». // Методические рекомендации. — Москва.- 2002. — 15 с. Соавт. Ю.К. Скрипкин И.В.Хамаганова.