Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое значение изменений жирнокислотного состава липидов крови и вариабельности ритма сердца у больных острым алкогольным поражением миокарда

На правах рукописи

Зайцев Дмитрий Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ЖИРНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА ЛИПИДОВ КРОВИ И

ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИОКАРДА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Говорил Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пархоменко Юрий Викторович

Куклин Сергей Германович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится " " ноября 2004 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького 39 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, Чита, ул. Горького 39 А).

Автореферат разослан

октября 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 кандидат медицинских наук

09Ц1Ъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы. Алкоголизм является важнейшей медико-социальной проблемой нашего общества в связи с его чрезвычайной распространенностью в настоящее время (Иванец Н.Н.,2000; Скворцов Ю.И.,2000; Пауков B.C., Ерохин Ю.А.,2004; Kunos G. et al. 1996). За последнее десятилетие смертность от алкоголизма в Российской Федерации вышла на третье место, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии и злокачественным опухолям (Немцов А.В., 2003). Многогранно патологическое воздействие алкогольной интоксикации на органы и системы человеческого организма, включая и поражение сердечно-сосудистой системы (Грудцын Г.В., Сметнев А.С.,1989; Махов В.В. и соавт., 1996; Цыпленкова В.Г., 1998; Артемчук А.Ф., 2000).

По рекомендациям ВОЗ различные варианты поражения сердца вследствие алкогольной интоксикации принято объединять термином алкогольное поражение сердца (АПС) (Гуревич М.А. и соавт., 1996). Следует отметить, что неблагоприятные исходы АПС встречаются не только при далеко зашедших стадиях алкоголизма, но и на этапе бытового пьянства, еще до развития грубых морфологических нарушений в органах и системах больного (Говорин А.В., 1997; Афанасьев В.В. и соавт., 2002). Одним из наиболее ранних признаков острого алкогольного поражения миокарда (АПМ) являются нарушения ритма сердца, которые по данным разных авторов в 10-3 5% случаев могут быть причиной внезапной смерти этой категории пациентов (Миллер О.Н., Бондарева З.Г, 2001; Fauchier L., 2003).

Важнейшим аспектом патогенеза острого АПМ является дизрегулирую-щее воздействие алкогольной интоксикации на деятельность вегетативной нервной системы (ВНС), проявляющееся преимущественно активацией ее симпатического звена (Руженков В.А., Дронова Т.Г., 2001). Это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, снижению порога возбудимости кар-диомиоцитов, интенсификации процессов перекисного окисления липидов с одновременным уменьшением антирадикальной защиты, что в совокупности увеличивает риск аритмических событий у этих пациентов (Филев А.П., 1998; Hemery Y, Broustet H., 2000; Hintz К., 2003).

Одним из перспективных методов оценки регулирующего влияния ВНС на сердечный ритм в настоящее время является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998; Баевский P.M., 2000; Болдуева С.А., 2001). Показана высокая прогностическая возможность ВРС при таких заболеваниях как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, кардио -миопатии, гипертоническая болезнь (Явелов И.С., 1999; Горбунов В.В., 2002; Pedretti R. F.E. et al. 1996). В то же время подобных исследований при остром

АПМ практически нет.

Известно, что существенную роль в процессах аритмогенеза при ише-мической болезни сердца играют нарушения обмена свободных жирных кислот (Неверов И.В., 1991; Чабан С.Н., 1997). Это объясняется детергентным воздействием повышенной концентрации СЖК на мембраны и ферментные системы кардиомиоцитов, повышением потребности миокарда в энергии, что создаст условия для возникновения сложных электрофизиологических нарушений и развитию аритмий (Шляхто Е.В., 2001; Barger P.M., 1999).

Показано участие высокого содержания СЖК в аритмогенезе и при остром АПМ (Филев А.П., 1998), однако значение отдельных фракций жирных кислот в развитии аритмий при данной патологии не установлено.

В этой связи представляется важным изучение патогенетического значения изменений фракционного состава жирных кислот и вегетативных нарушений в процессах аритмогенеза при остром АПМ. Понимание сложных механизмов развития сердечных аритмий при остром АПМ позволит разработать пато1 енетически обоснованное лечение и возможно улучшить прогноз при данной патологии.

Цель исследования. Выявить патогенетическое значение изменений жир-нокислотного состава липидов крови и вариабельности ритма сердца при остром алкогольном поражении миокарда.

Задачи исследования:

1. Исследовать вегетативный статус, спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных острым алкогольным поражением миокарда.

2. Изучить жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у этой категории больных.

3. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изменениями в жир-нокислотном составе липидов плазмы крови, мембран эритроцитов с показателями вариабельности ритма сердца при остром алкогольном поражении миокарда и определить их патогенетическое значение.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи изучены нарушения во фракционном составе жирных кислот липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и спектральных, временных и геометрических показателей ВРС у больных острым алкогольным поражением миокарда.

Показано, что при остром АПМ с фатальными аритмиями происходят существенные изменения во фракционном составе СЖК в виде увеличения относительного содержания насыщенных жирных кислот и снижения доли полиненасыщенных жирных кислот При этом в пуле ненасыщенных жирных кислот происходит уменьшение содержания а-линоленовой кислоты со снижени-

4 I щ;«fr.** •» ir„i« •

I I

* "«<*■•**»< .» J

^ пш m «I*

ем коэффициента 0)-3 /со-6.

Установлено, что при остром АПМ развиваются выраженные вегетативные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем симпатотонии и снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности. Выявлено значительное снижение абсолютного большинства спектральных, временных и геометрических показателей ВРС с одновременным увеличением коэффициента ЬР/ИР, отражающего преобладание симпатических влияний на сердечный ритм.

Установлены корреляционные взаимосвязи между изменением фракционного состава жирных кислот липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и показателями вариабельности ритма сердца у больных АПМ. Так, уровень насыщенных жирных кислот липидов крови положительно коррелировал с показателями ВРС, отражающими напряжение симпатического звена ВНС (ЬР/ИР) и отрицательно - с параметрами, характеризующими общую вариабельность и тонус парасимпатической нервной системы.

Впервые при остром АПМ показана существенная роль изменений жир-нокислотного статуса и нарушения вегетативного обеспечения сердечной деятельности в развитии фатальных аритмий у этой категории больных. '

Теоретическая и практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования установлено, что у больных острым алкогольным поражением миокарда в стадии алкогольной абстиненции имеют место выраженные вегетативные нарушения с высоким уровнем симпатотонии, что проявляется значительным снижением большинства спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Показано, что у данной категории пациентов наблюдаются изменения жирнокислотного состава липидов крови в виде увеличения доли насыщенных жирных кислот и снижения - ПНЖК. С помощью методов корреляционного анализа выявлена патогенетическая взаимосвязь основных параметров ВРС и жирнокислотного статуса больных ост-рымАПМ.

С целью ранней диагностики острого АПМ показана необходимость проведения комплексного исследования, включающего суточное мониторирова-ние ЭКГ, анализ спектральных, временных и геометрических показателей ВРС, а также изучение жирнокислотного состава липидов крови. Предложен способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации с расчетом коэффициента аритмического риска, обладающего высокой предсказующей ценностью положительного (71%) и отрицательного (88%) результатов в стратификации возможных аритмических осложнений при данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение

в Областном токсикологическом центре, в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии. Оформлена заявка на изобретение "Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации", регистрационный номер 2004112479, приоритет от 23 апреля 2004 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При остром алкогольном поражении миокарда имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности с высоким уровнем симпа-тотонии, проявляющееся снижением большинства изученных показателей вариабельности ритма сердца.

2. У больных острым алкогольным поражением миокарда выявляются изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, характеризующиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и снижением доли полиненасыщенных жирных кислот.

3. Установленный характер корреляционных взаимосвязей между основными параметрами вариабельности ритма сердца и фракционным составом жирных кислот свидетельствует о важной роли вегетативной дисфункции и нарушений жирнокислотного статуса в процессах аритмогенеза при остром алкогольном поражении миокарда.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 21-22 ноября 2002 г.); Российском научном форуме "Кардиология - 2003" (Москва, 21-24 января 2003 г.); IV Конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 15-16 мая 2003 г.); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия - 2003" (Якутск, 22-25 августа 2003 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003 г.); Международном симпозиуме "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение" (Ижевск, 20-21 ноября 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает 139 работ отечественных и 112 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 106 мужчин, злоупотребляющих алкоголем, средний возраст которых составил лет. Все исследования проведены в клинике факультетской терапии Читинской государственной медицинской академии на базе токсикологического центра Городской клинической больницы № 1. Подавляющее большинство пациентов поступало в стационар с диагнозом: "Острое отравление этанолом" с клиникой алкогольной комы и концентрацией алкоголя в крови более 3,5%о. В исследование включались лишь те пациенты, у которых при проведении обследования не было выявлено тяжелой алкогольной висцеропатии.

Тщательное клинико-инструментальное обследование больных проводилось в стадию абстиненции.

В исследование не включались пациенты в возрасте старше 35 лет, имевшие различные заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, некорона-рогенные поражения миокарда и т.д.), гипертоническую болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, эндокринную патологию, злокачественные новообразования, хроническую обструктивную болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническую почечную и печеночную недостаточность, воспалительные заболевания любой локализации (острые, хронические в стадии обострения).

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием мониторного комплекса "Л^госагё" с одноименным программным обеспечением.

Методы исследования вегетативного статуса. Проводилось анкетирование больных с помощью вопросника для выявления признаков вегетативных изменений с последующим расчетом вегетативных показателей: индекса Кер-до и минутного объема крови непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера.

На основании результатов холтеровского мониторирования ЭКГ проводился автоматизированный анализ спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца.

Методом частотного анализа изучались:

• ЬР, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) - маркер симпатических механизмов регуляции;

• ИР, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц) - маркер вагус-ных влияний;

• ЬР/ИР - показатель баланса симпатической и парасимпатической активности,

• УЬР, мс2 -,мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -

маркер церебральной симпатико-адреналовой активности;

♦ Тр, мс2 - общая мощность колебаний длительности интервалов R-R - интегральный показатель, характеризующий ВРС в целом, отражает воздействие как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Во временной области оценивались следующие параметры:

♦ Mean RR, мс - средняя длительность интервалов R-R;

♦ SDNN, мс - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R-интегральный показатель баланса двух частей вегетативной нервной системы;

♦ SDANN, мс - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов R-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

♦ SDNN index, мс - средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

♦ PNN50, % - доля последовательных интервалов N-N, различие между которыми превышает 50 мс;

♦ RMSSD, мс - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N.

Геометрический методом исследовались:

♦ TINN, мс -индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R.

Дисперсия интервала QT рассчитывалась как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT в любом из 12 отведений, корригированным по частоте сердечных сокращений.

Определение фракционного состава ВЖКвсывороткекрови и вэрит-роцитах. Фракционный состав жирных кислот в липцдах плазмы крови и мембранах эритроцитов изучался на газовом хроматографе "Кристалл 2000 м" (Россия). В липцдахплазмы крови определяли содфжаниеследующихвысшихжир-ных кислот: миристиновой (Сы 0), пальмитиновой (С|6 0), пальмитоолеиновой (С16,), стеариновой (C(g 0), олеиновой (Clg 1),линолевой (С18 2и6), а-линоленовой (С,, 3и3), у-линоленовой (С18 Зш6), дигомо-у-- л и н о л е н«Ево$ и арахидоно-вой (С20 4tj6). В липидах мембран эритроцитов, кроме всех вышеперечисленных кислот, определяли уровни и таких жирных кислот как пентадекановой (С,50), пентадеценовой гептадекановой гептадеценовой эйкозапен-таеновой (Сго 5<о3) и докозапентаеновой (Си ).

Математическая обработка материала. Статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц "EXCEL 2000". Поскольку распределение показателей вариабельности ритма сердца, выраженных в абсо-

лютных единицах было асимметричным, выполнялась логарифмическая трансформация данных. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона. Сравнение непрерывных величин проводилось при помощи парного t - теста.

Кроме того, вычислялись следующие показатели:

- чувствительность-доля больных с измененной ВРС среди имеющих нарушения ритма;

- специфичность-доля больных с неизмененной ВРС среди тех, у кого не отмечалось нарушений ритма;

- предсказующая ценность положительного результата (ГЩПР) - доля больных с нарушениями ритма среди имеющих измененную ВРС;

- предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных без нарушений ритма среди не имеющих измененной ВРС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Вегетативные нарушения при острой алкогольной интоксикации

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 32 (30%) больных было диагностировано острое алкогольное поражение миокарда. У 6 (5,6%) зафиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии; у 7 (6,6%) - неустойчивые пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции предсердий; у 19 (17,8%) - желудочковые нарушения ритмаразличных градаций по Lown. Кроме того, у 83 (79,2%) пациентов выявлены частые наджелудочковые экстрасистолы. Основным диагностическим критерием острого АПМ на фоне острой алкогольной интоксикации служили пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и желудочковые аритмии высоких классов по Lown.

По результатам объективного осмотра, тестирования и холтеровского мониторирования ЭКГ были выделены 2 группы пациентов: 1 группа -15 больных без признаков вегетативной дисфункции; по результатам суточного монитори-рования ЭКГ у одного пациента зарегистрированы частые наджелудочковые экстрасистолы, пробежки наджелудочковой тахикардии. У пациентов этой группы по результатам тестирования количество баллов по шкале Wein не превышало 15, индекс Кердо был в пределах 0,6±0,45, аминутный объем крови 4,4±0,54 литра, что свидетельствует об относительном балансе двух частей вегетативной нервной системы (эйтония); 2 группу составил 91 больной с синдромом вегетативной дисфункции, среди которых было выделено 3 подгруппы: 2А -32 пациента с повышенным тонусом симпатической нервной системы (сим-

патотоники); по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у 6 (5,6%) из них зафиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии, у 7 (6,6%) -пароксизм фибрилляции предсердий, у 16 (15%) - желудочковые нарушения ритма 3-5 класса по Lown. При проведении анкетирования количество баллов по шкале Wein составило 45±4,35, индекс Кердо 35,3±5,5, а минутный объем крови 5,66+0,66 литра, что свидетельствует о высокой степени симпатотонии у пациентов данной группы; 2Б подгруппу составили 53 пациента с повышенным тонусом симпатической нервной системы без жизнеопасных аритмий- По результатам анкетирования количество баллов по шкале Wein у этих пациентов составило 32,9+7,3, индекс Кердо 27,9+6,67, минутный объем крови 4,5+0,65 литра; 2В подгруппу составили 6 больных с гипертонусом парасимпатической нервной системы (ваготоники). При холтеровском мониторирова-нии ЭКГ у этих больных нарушений ритма зафиксировано не было. Количество баллов по шкале Wein составило 29,5+2,12, индекс Кердо -21+9,89, минутный объем крови 2,9+0,14 (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение типов вегетативного обеспечения у больных тяжелым отравлением алкоголем

Таким образом, методом выбора для диагностики скрытых аритмий у больных острым АПМ является суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, при этом жизнеопасные нарушения ритма сердца в подавляющем большинстве случаев регистрируются у пациентов с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм.

Вариабельность ритма сердца у больных острым АПМ

При изучении ВРС по коротким участкам ЭКГ было выявлено, что в группе пациентов острым АПМ происходит существенное снижение всех спектральных, временных и геометрических показателей ВРС.

При этом, среди спектральных показателей наиболее достоверно была снижена мощность ГГ, ИГ-компонентов по сравнению с показателями пациентов без нарушений ритма сердца и контрольной группы (р<0,05).

Во временной области аналогичные изменения происходили среди показателей Mean R-R, pNN50, RMSSD, SDANN, SDNNi, которые у пациентов с острым АПМ значительно отличались от параметров больных без сердечных аритмий. Подобная разница выявлена и по геометрическому показателю TINN (р<0,05).

Анализ показателей вариабельности ритма сердца при суточном монито-рировании ЭКГ показал, что наиболее значимо у больных острым АПМ снижались HF-компонент и общая мощность спектра - Тр (табл. 1). Среди временных показателей были достоверно ниже параметры SDNN, PNN50, RMSSD, SDNNi. Среди геометрических показателей данная закономерность была присуща индексу TINN.

Учитывая тот факт, что среди спектральных маркеров ВРС максимальное снижение произошло в области высоких частот, характеризующих вагаль-ные влияния, а также аналогичные изменения во временной области (достоверное снижение rMSSD и pNN50), можно предположить, что у больных ос-

ТаблицаI

Спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных АПМ, оцененные при суточной записи ЭКГ

Показатель Контроль (п=31) Больные без нарушений ритма (п=74) Больные острым АПМ с нарушениями ритма (rrf2)

Ln(Tp, мс2) 10,5±0,17 9,24±0,88 # 8,35*1,24 *, #

Ln(VLF, мс3) 7,69±0,3 6,81 ±0,86 #. 6,13*1,04 #

Ln(LF, мс2) 7,68±0,33 6,06±1,01 # 5,46±1,38 #.

Ln(HF, мс2) 6,99±0,4 4,51±1,33 # 3.59±1,06 *, #

Ln(LF/HF) 0,67±0,34 1,55±0,66 # 1,73±0,51 #

MeanRR, мс 817,8±119 795±188 715±110

SDNN, мс 189,2±21,12 107,87±39,2 # 84,37±31,33

SDANN, мс 174,4± 16,44 99,06±38,74 # 76,87*30,73 #

SDNNi, мс 72,2±12,27 41,84±19,56 # 32,5±11,62 * #

PNN50, % 21,53±6,19 5,59±8,14 # 0,59±0,37 #

RMSSD, мс 58,4±8,9 22,21±14,5 # 14,62±9,41 *, #

TINN, мс 805,6±160,83 414,28±187,61# 309,62*122,29 *,#

Примечание: *-обозначена достоверность различий показателей по сравнению с больными без нарушений ригма, # - по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

трым АПМ уязвимость миокарда к желудочковым аритмиям обусловлена, наряду с высоким уровнем симпатотонии, также и значительным снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности.

При изучении предсказующих возможностей показателей ВРС в возникновении фатальных аритмий было показано, что параметры вариабельности ритма сердца, оцененные при суточной записи, в целом обладали более высокой чувствительностью, специфичностью, ПЦПР и ПЦОР по сравнению с показателями, зарегистрированными по коротким участкам ЭКГ. Следует отметить, что при суточной записи эти свойства были наиболее присущи временному показателю - БО^Ы, чувствительность которого в предсказании аритмий составила 50%, специфичность - 59%, ПЦПР - 43 % и ПЦОР - 88 %, а по коротким участкам ЭКГ - низкочастотному компоненту ИБ (чувствительность - 66%, специфичность - 58%, ПЦПР - 32% и ПЦОР - 85%).

Таким образом, изучение спектральных показателей ВРС по коротким участкам ЭКГ у больных с тяжелым отравлением алкоголем может являться скрининговым методом для выделения пациентов с высоким риском развития нарушений ритма сердца, которым показано проведение суточного монито-рирования с изучением временных параметров с целью определения прогноза.

Для ранней диагностики острого АПМ нами предложен способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий с помощью коэффициента аритмического риска (КАР). Данный способ заключается в том, что проводится регистрация коротких участков ЭКГ с анализом спектрального параметра ВРС (ИБ), отражающего тонус парасимпатического отдела ВНС, и дисперсии интервала рТ - показателя гетерогенности реполяризации миокарда (рТё). В дальнейшем рассчитывается КАР=1пНР/1прТё.

У больных с острым АПМ, имеющих желудочковые нарушения ритма, коэффициент аритмического риска составил 0,96±0,47, что достоверно ниже, чем у пациентов без фатальных аритмий (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициент аритмического риска у больных с острой алкогольной

интоксикацией

Коэффициент аритмического риска Больные острой алкогольной интоксикацией (п-70)

(1пИБ/1пдта) Желудочковые нарушения ритма (п=15) Отсутствие аритмий (п=55)

0,96+0,47 1,34+0,48

При значениях коэффициента аритмического риска < 0,96, обусловленного снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности, увеличением гетерогенности реполяризации миокарда, имеется высокий риск развития жизнеопасных аритмий, что требует немедленной коррекции проводимой медикаментозной терапии. Предсказующая ценность положительного результага для коэффициента аритмического риска составила 71%, а предска-зующая ценность отрицательного результата - 88%.

Таким образом, данный способ позволяет в стационарных условиях осуществить комплексный подход в оценке степени аритмического риска у больных острым отравлением алкоголем и, соответственно, провести профилактические мероприятия.

Жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных острым АПМ

При изучении жирнокислотного статуса отмечено достоверное увеличение содержания насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови у больных острым АПМ на 10% по сравнению с пациентами без нарушений ритма сердца и на 1 8% - по сравнению с контролем (табл. 3). Общее содержание полиненасыщенных жирных кислот у больных острым АПМ было ниже, чем у пациентов без аритмий и лиц контрольной группы. Исследование жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов выявило достоверное возрастание концентрации насыщенных жирных кислот (на 13%) и снижение пула ненасыщенных кислот (на 12%) у больных острым АПМ по сравнению с пациентами без аритмий (рис. 2). Изменения в уровне отдельных насыщенных жирных кислот носили однонаправленный характер.

Рассматривая уровень отдельных ненасыщенных жирных кислот как ли-пидов плазмы крови, так и мембран эритроцитов, обращает на себя внимание разнонаправленность происходящих изменений. Так, в липидах плазмы крови отмечается увеличение общего уровня моноеновых кислот, по сравнению с контролем, за счет повышения концентрации как олеината, так и пальмитооле-иновой кислоты. Содержание полиеновых жирных кислот в группе острого АПМ было значительно снижено по сравнению с группой больных без нарушений ритма и контролем. При этом происходило уменьшение концентрации линолеата на 11 %, а-линоленовой кислоты - на 58%, а содержание у-линолено-вой кислоты, напротив, увеличивалось на 41% по сравнению с больными без аритмий.

В мембранах эритроцитов было отмечено возрастание уровня моноено-вых жирных кислот у больных с аритмиями за счет достоверного увеличения концентрации пальмитоолеиновой и олеиновой жирных кислот. Содержание

Таблица 3

Жирнокислотный состав липидов плазмы крови у больных тяжелым отравлением алкоголем (М^БО)

вжк Контроль (п = 20) Больные без нарушений ритма (п=74) Больные с нарушениями ритма (п=32)

1,13±0,40 1,32±0,51# 1,72±0,5 *,#

22,92±2,09 27,3±1,13 # 28,76±1,51 *,#

С,61,% 3,22Н),58 3,82±1,24 # 4,37±1,17#

С!8 0'% 8,3910,92 6,32±1,17# 7,78±0,82 *,#

С„„% 21,64±1,73 23,39±2,68# 24,33±1,73 #

СПЫ6'% 34,10±5,21 29,16±5,15 26,24±2,99 *,#

С, 3,09±1,30 2,08±0,96 # 0,88±0,77 *, #

С|«3„6'% 0,71±0,48 0,68±0,54 0,96±0,42*

0,68±0,47 0,99±0,41# 1,05±0,35 #

4,02±1,43 4,54±1,08 3,95±0,97

32,53±2,12 34,94±1,14 # 38,26±1,58 *,П

67,47±2,12 65,06±2,10 61,74±1,36 *,#

24,87±2,10 27,21±2,18# 28,70±2,33 #

42,60±3,66 37,85±3,45# 33,04±3,06 *,#

У г г 3,09±1,30 2,08±0,96# 0,88±0/77 \ #

39,51±4,19 35,37±3,12# 32,20*2,53 *,#

£ 11 ,ед 0,48±0,05 0,54±0,04# 0,62±0,08 *,#

сд 1,73±0,27 1,39±0,18 # 1,15±0,21* #

X. Д.* ед 0,08±0,035 0,058±0,012 # 0,027±0,0И, #

Примечание: * - Р < 0,05 по сравнению с группой больных без нарушений ритма; - Р < 0,05 по сравнению с лицами контрольной группы.

же полиеновых кислот, напротив, достоверно снижалось у больных острым АПМ по сравнению с пациентами без нарушений ритма и контролем. При этом, наиболее выраженное снижение зафиксировано в отношении а-линоленовой кислоты, арахидоната и докозапентаеновой жирных кислот в отличие от пациентов без аритмий (р<0,05). Содержание а-линолеата у больных острым АПМ было снижено на 69%, а у пациентов без аритмий на 41 % по сравнению с контрольной группой.

Коэффициент, характеризующий соотношение го-3 к ю-6 полиненасыщен-

НЖК ПНЖК ыЗ/шб поли/моно

□ Контроль 0 Больные без аритмий ■ Больные с аритмиями

Рис.2. Жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов у больных тяжелым отравлением алкоголем.

Примечание: 100% - уровень, зафиксированный в контроле.

ным жирным кислотам в липидах крови, был статистически значимо снижен у больных острым АПМ и составил 46% от уровня, зафиксированного в группе больных без нарушений ритма сердца.

Отношение полиеновых кислот к уровню моноеновых было достоверно ниже у больных острым АПМ в сравнении с пациентами без аритмий и лицами контрольной группы. Соотношение <Э-3 ксо-6 полиненасыщеннымжирным кислотам мембран эритроцитов было достоверно ниже в группе пациентов острым АПМ. Коэффициент, отражающий соотношение полиеновых и моноеновых жирных кислот был снижен в группе острым АПМ на 19% по сравнению с пациентами без нарушений ритма сердца и на 3 8 % по сравнению с контролем (Р< 0,05).

Таким образом, жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у пациентов острым АПМ существенно изменен по сравнению с пациентами без аритмий и лицами контрольной группы. Выявлено достоверное увеличение содержания насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижение пула полиненасыщенных кислот липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у больных острым АПМ по сравнению с больными без артмий и контрольной группы.

Учитывая важную роль вегетативной дисфункции в происходящих метаболических процессах, был изучен жирнокислотный состав липидов крови в зависимости от типа вегетативного обеспечения.

Установлено, что во всех изученных группах больных имеется разбалан-сировка в содержании насыщенных и ненасыщенных жирных кислот как в ли-

пидах плазмы крови, так и в мембранах эритроцитов. При этом, у ваготоников зарегистрировано снижение уровня насыщенных и мононенасыщенных и увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот, причем наиболее значимо в липидах мембран эритроцитов, а также статистически значимое увеличение соотношение оЗ/об ПНЖК по сравнению с симпатотониками, имеющими нарушения сердечного ритма.

Аналогичные изменения жирнокислотного статуса происходили в группе пациентов с уравновешенным тонусом ВНС. Наиболее выраженные изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов выявлены в группе больных симпатотоников с транзиторными жизнеопасны-ми нарушениями ритма (р<0,05).

Выявленные особенности жирнокислотного статуса у больных АПМ доказывают непосредственное участие выраженной активации симпатической нервной системы, возникающей под влиянием этанола, в происходящих метаболических процессах.

Для установления патогенетических взаимосвязей между изменениями жирнокислотного статуса у больных острым АПМ и показателями вариабельности ритма сердца нами был проведении корреляционный анализ между содержанием отдельных жирных кислот липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и параметрами ВРС.

Так, установлена обратная корреляционная связь средней силы между общим уровнем насыщенныхжирных кислот липидов плазмы крови, концентрацией стеариновой НЖК и большинством спектральных (Тр, "ГГ, ГГ, ИГ) и временных (ББК^ гМ88Б) параметров ВРС и прямая корре-

ляционная связь средней силы с коэффициентом ГГ/ИГ, отражающим напряжение симпатического отдела ВНС (табл. 4). Уровень олеиновой ЖК был обратно связан с показателем Тр (г= -0,33). Общий уровень ненасыщенных жирных кислот положительно коррелировал со многими показателями временного и частотного анализа ВРС и отрицательно - с коэффициентом ГГ/ИГ, при этом концентрация линоленовой кислоты была положительно связана со спектральными параметрами Тр, "ГГ, ГГ, ИГ, содержание а-линоленовой кислоты - с показателями ИГ, ББ^М, и гМ88Б, а коэффициент оЗ/об

ПНЖК положительно коррелировал практически со всеми параметрами ВРС, кроме соотношения ЬГ/ИГ (г= -0,54).

В липидах мембран эритроцитов общий уровень насыщенных жирных кислот, а также содержание пальмитоолеиновой насыщенной кислоты, гепта-деценовой, пентадеценовой и миристиновой моноеновых жирных кислот имели обратную корреляционную связь средней силы с основными спектральными и временными параметрами ВРС, а две последние жирные кислоты были по-

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между концентрациями ВЖК в липидах плазмы крови и показателями вариабельности ритма сердца

Тр Ш7 и- № 1Р/НР БЭАШ рШ50 гМЗББ

г '"но -0,30 -0,34 -0,36 -0,62 0,34 -0,35 -0,42 -0,52

С -0,33

г 18 2»6 0,37 0,33 0,31 0,34

г 0,31 0,36 -0,51 0,41 0,30 0,30 0,44

Е -0,30 -0,46 -0,46 -0,43 0,53 -0,39 -0,50 -0,39 -0,57

...... 0,38 0,31 0,44 0,34 -0,46 0,32 0,46 0,31 -0,33 0,55

1А 0,38 0,31 0,31 0,47 -0,54 0,46 0,47' 0,32 0,49

Примечание: в таблице приведены только статистически значимые коэффициенты корреляции при Р<0,05.

ложительно связаны с коэффициентом, отражающим преобладание тонуса симпатического звена ВНС (ЬР/ИР). Общее содержание ненасыщенных жирных кислот положительно коррелировало с показателями Тр, УЬР, ЬР, ИР, и рМШО. Концентрация линоленовой, а-линоленовой и докозопентаеновой ПНЖК, а также соотношение «вЗ/об ПНЖК было положительно взаимосвязано с большинством параметров ВРС и отрицательно - с ЬР/ИР. В то же время концентрации у-линоленовой и дигомо-у-линоленовой кислот имели отрицательные корреляционные взаимоотношения со многими показателями вариабельности ритма сердца.

Таким образом, общий уровень насыщенных жирных кислот липидов крови, концентрация отдельных насыщенных кислот, а также содержание двух ПНЖК - у-линоленовой кислоты и дигомо-у-линоленовой, находится в обратной корреляционной взаимосвязи с абсолютным большинством показателей ВРС, в то время как общее количество ненасыщенных жирных кислот, концентрация линолевой и а-линоленовой кислоты, напротив, положительно взаимосвязаны с параметрами, отражающими общую вариабельность и тонус парасимпатического звена ВНС и отрицательно - с коэффициентом ЬР/ИР - маркером преобладания симпатических влияний.

Резюмируя все вышеизложенное можно сделать вывод, что интоксикация этанолом и его метаболитами играет существенную роль в возникновении вегетативной дисфункции, которая проявляется высоким уровнем симпатото-нии и снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности. Это приводит к снижению большинства показателей вариабельности ритма серд-

ца и развитию острого алкогольного поражения миокарда с жизнеопасными аритмиями. В то же время, под влиянием симпатической нервной системы в крови значительно увеличивается содержание свободных жирных кислот с разбалансировкой их качественного состава, проявляющейся возрастанием концентрации насыщенных ЖК и снижением доли ПНЖК. Под влиянием избытка СЖК возникают структурно-функциональные изменения кардиомио-цитов, которые играют существенную роль в процессах аритмогенеза при остром АПМ (рис. 3).

ВЫВОДЫ

1. У больных с тяжелым отравлением алкоголем при проведении суточного мониторирования ЭКГ в 30% случаях диагностируется осгрое алкогольное поражение миокарда, проявляющееся транзиторными жизнеопасными нарушениями ритма сердца: у 59,4% рольных выявлены желудочковые нарушения ритма, у 21,8% - пароксизмы фибрилляции предсердий, у 18,8% -зафиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии.

2. При острой алкогольной интоксикации в 85,8 % случаев выявлен синдром вегетативной дисфункции, представленный у 93,4% больных высоким уровнем симпатотонии, у 6,6% пациентов - активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; наиболее выраженные изменения регистрируются у больных с острым алкогольным поражением миокарда.

3. У больных острым алкогольным поражением миокарда происходит снижение абсолютного большинства спектральных (Тр, ЬБ, ИБ), временных (БО^Ы,

РКШ0, ЯМ88Б) и геометрических (ТШК) показателей вариабельности ритма сердца. При этом наибольшей ценностью в прогнозировании аритмий по коротким участкам ЭКГ обладает спектральный показатель ИБ, а при суточной записи - временной параметр ББК^ Указанные изменения отражают ослабление регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм.

4. У больных острым алкогольным поражением миокарда происходит увеличение удельного веса насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот в липидах плазмы крови и мембранах эритроцитов. Среди насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови значительно повышается содержание миристиновой и пальмитиновой кислоты, а среди ПНЖК снижается концентрация линолеата и

-линоленовой кислоты. В липидах мембран эритроцитов отмечается увеличение уровня всех насыщенных жирных кислот, пальмитоолеиновой, олеиновой моноеновых кислот и снижение а-линоленовой, арахидоновой и до-козапентаеновой полиненасыщенных жирных кислот.

Рис.3. Патогенетические механизмы формирования острого алкогольного поражения миокарда

5. Основные показатели вариабельности ритма сердца находятся в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством насыщенных жирных кислот и в положительной - с уровнем полиненасыщенных жирных кис -лот как липидов плазмы крови, так и мембран эритроцитов. Установленные взаимосвязи свидетельствуют о важной роли вегетативной дисфункции и нарушений жирнокислотного статуса в механизмах развития фатальных аритмий при остром алкогольном поражении миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления острого алкогольного поражения миокарда необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ, изучение показателей вариабельности ритма сердца и оценку жирнокислотного состава липидов крови.

2. Изучение спектральных показателей вариабельности ритма сердца по коротким участкам ЭКГ у больных острым алкогольным поражением миокарда является скрининговым методом для выделения пациентов с высоким риском развития жизнеопасных аритмий, которым целесообразно проведение суточного мониторирования с анализом временных параметров для своевременной диагностики и определения прогноза.

3. С целью прогнозирования жизнеопасных нарушений ритма сердца при острой алкогольной интоксикации необходимо рассчитывать коэффициент аритмического риска, представляющего собой отношение спектрального показателя ИБ к дисперсии интервала рТ. При значениях данного параметра менее 0,96 прогнозируется высокий риск развития жизнеопасных аритмий (ПЦПР=71%), при значенияхболее 0,96 - низкий риск (ПЦОР=85%) (приоритетная справка на изобретение № 2004112479 от 23 апреля 2004 г.).

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение дисперсии интервала рТ у больных с острым алкогольным поражением сердца/ А.В. Говорин, В.В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, С.А. Алексеев //Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием.- Тюмень, 2002.-С.43-45.

2. Нарушения центральной гемодинамики и дисперсия интервала рТ у больных с острым алкогольным поражением сердца/ А. В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Алексеев, Д.Н. Зайцев// Кардиология - 2003: Материалы Российского научного форума.- Москва, 2003.- С. 44-45.

3. Вегетативные нарушения у больных с алкогольным поражением сердца/ В.В. Горбунов, СА Алексеев, Д.Н. Зайцев, Н.В. Муха // Науки о человеке: Материалы четвертого конгресса молодых ученых и специалистов.- Томск, 2003.- С.35.

4. Взаимосвязь изменений показателей вариабельности ритма сердца с нарушением диастолической функции левого желудочка у больных с острым алкогольным поражением сердца/А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Алексеев, Д.Н. Зайцев и др. // Якутия-2003: Тезисы докладов X Российско-Японского международного медицинского симпозиума.- Якутск, 2003.-С. 286.

5. Взаимосвязь временных показателей вариабельности ритма сердца с аритмиями у больных острым алкогольным поражением сердца / А.В. Говорин, В.В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, С.А. Алексеев //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003.- С.85.

6. Роль вегетативных нарушений в возникновении аритмий у больных с алкогольным поражением сердца/ А.В. Говорин, В.В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, СА Алексеев // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА.-Чита, 2003. С.13-14.

7. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков у больных с алкогольным поражением сердца /В.В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, С.А. Алексеев и др. //II съезд токсикологов России: Тезисы докладов.- Москва, 2003.- С. 331332.

8. Значение частотного и временного анализа вариабельности ритма сердца в прогнозировании аритмий у больных с тяжелым отравлением алкоголем /В.В. Горбунов, А.В. Говорин, Д.Н. Зайцев, С.А. Алексеев // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: Тезисы докладов международного симпозиума.- Ижевск, 2003.- С. 120-121.

9. Вариабельность ритма сердца у больных с желудочковыми и наджелудочковы-ми аритмиями при острой алкогольной интоксикацией / Д.Н. Зайцев, В.В. Горбунов, А.В. Говорин, СА Алексеев и др. // "Вестник аритмологии" - Санкт-Петербург, 2004.- №35.-С3561.

10. Оценка риска развития жизнеопасных аритмий у больных тяжелым отравлением алкоголем / А. В. Говорин, В.В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, СА Алексеев // Деп. в ВИНИТИ, 2004, - №944- В2004.

11. Прогнозирование аритмий у больных с тяжелым отравлением алкоголем методом временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца / А.В. Говорин, В В. Горбунов, Д.Н. Зайцев, С.А. Алексеев //Российский кардиологический журнал, 2004,- №4. - С. 14-17.

12. Роль холтеровского мониторирования и ЭКГ - высокого разрешения в диагностике алкогольного поражения сердца/ СА Алексеев, А.В. Говорин, В В. Горбунов, Д.Н. Зайцев и др. // "Вестник аритмологии" - Санкт-Петербург, 2004.-№35.-С.3557.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПМ - алкогольное поражение миокарда;

ВИ - вегетативный индекс;

ВНС - вегетативная нервная система;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

КАР - коэффициент аритмического риска;

М - среднее арифметическое;

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты;

ПЦПР - предсказующая ценность положительного результата;

ПЦОР - предсказующая ценность отрицательного результата;

СЖК - свободные жирные кислоты;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиография;

а - среднеквадратическое отклонение;

- мощность в диапазоне очень низких частот 0,003-0,04 Гц;

ЬБ - мощность в диапазоне низких частот 0,04 -0,15 Гц;

ИБ - мощность в диапазоне высоких частот 0,15-0,4 Гц;

Тр - общая мощность спектра;

ЬБ/ИБ - отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности

спектра в диапазоне высоких частот;

МеапЯЯ -средняя длительность интервалов Я-Я;

- стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я-Я;

ББЛЫК - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых

интервалов Я-Я;

SDNNi - средняя для стандартных отклонений от средних значений

продолжительности синусовых интервалов Я-Я;

РКК50, % - доля последовательных интервалов ^^ различие между

которыми превышает 50 мс;

RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин

последовательных пар интервалов ^^

IШN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов

я-Я

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 14.10.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 7,6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 892004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

*206 5 î

РНБ Русский фонд

2005-4 22473

Алкоголизм является важнейшей медико-социальной проблемой нашего общества в связи с его чрезвычайной распространенностью в настоящее время, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, представляющих наиболее значимый в экономическом и социальном плане контингент населения [23,24,70,73,81,102,110,131,187,247,248]. Многогранно патологическое воздействие алкогольной интоксикации на органы и системы человеческого организма, включая и поражение сердечнососудистой системы [11,19,33,36,71,109,167,246].

По рекомендациям ВОЗ различные варианты поражения сердца вследствие алкогольной интоксикации принято объединять термином алкогольное поражение сердца (АПС) [41,108,144]. Данное некоронарогенное заболевание развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и характеризуется преимущественным поражением миокарда (алкогольное поражение миокарда), проявляясь клинически болевым синдромом, кардиомегалией, нарушениями ритма и проводимости, а морфологически - дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангиопатией и миокардиосклерозом [20,24,35,39,43].

Следует отметить, что неблагоприятные исходы алкогольного поражения миокарда (АПМ) встречаются не только при далеко зашедших стадиях алкоголизма, но и на этапе бытового пьянства, еще до развития грубых морфологических нарушений в органах и системах больного [102,112]. Это связано с патологическим влиянием этанола на тонкие механизмы, регулирующие метаболические процессы в миокарде [90,91].

Важнейшим аспектом патогенеза острого АПМ является дизрегулирующее воздействие алкогольной интоксикации на деятельность вегетативной нервной системы (ВНС), проявляющееся преимущественно активацией ее симпатического звена [40]. Это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, снижению порога возбудимости кардиомиоцитов, интенсификации процессов перекисного окисления липидов с одновременным уменьшением антирадикальной защиты, что в совокупности увеличивает риск аритмических событий у этих пациентов [14,44,89,93,95].

Одним из перспективных методов оценки регулирующего влияния ВНС на сердечный ритм в настоящее время является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) [8,9,15,50,104,137,150,160,180]. Показана высокая прогностическая возможность ВРС при таких заболеваниях как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, кардиомиопатии, гипертоническая болезнь [15,34,101,113,123,134,135,160,166]. В то же время подобных исследований при остром АПМ практически нет.

Одним из наиболее ранних признаков острого АПМ являются нарушения ритма сердца, которые по данным разных авторов в 10-35% случаев могут быть причиной внезапной смерти этой категории пациентов [30,38,64,S1,121]. При этом у внезапно умерших больных с острым АПМ во всех слоях миокарда обнаруживаются асинхронно сокращенные кардиомиоциты, что подтверждает развитие фибрилляции желудочков, как непосредственной причины смерти [24,35,176].

Известно, что существенную роль в процессах аритмогенеза при ишемической болезни сердца играют нарушения обмена свободных жирных кислот [2,12,17,31,51,85,86,106]. Это объясняется детергентным воздействием повышенной концентрации СЖК на мембраны и ферментные системы кардиомиоцитов и повышению потребности миокарда в энергии [25,85,86,146]. При этом патогенетическое значение отдельных фракций СЖК в развитии жизнеопасных аритмий неоднозначно. В частности, имеются указания на противоаритмический эффект cd-З СЖК и проаритмические свойства некоторых (0-6 жирных кислот [160]. Показано участие высокого содержания СЖК в аритмогенезе и при остром АПМ

32,127,185,187], однако значение отдельных фракций жирных кислот в развитии аритмий при данной патологии не установлено.

В этой связи представляется важным изучение патогенетического значения изменений фракционного состава жирных кислот и вегетативных нарушений в процессах аритмогенеза при остром АПМ

Цель исследования:

Выявить патогенетическое значение изменений жирнокислотного состава липидов крови и вариабельности ритма сердца при остром алкогольном поражении миокарда.

Задачи исследования:

1) Исследовать вегетативный статус, спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных острым алкогольным поражением миокарда.

2) Изучить жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у этой категории больных.

3) Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изменениями в жирнокислотном составе липидов плазмы крови, мембран эритроцитов с показателями вариабельности ритма при остром алкогольном поражении миокарда и определить их патогенетическое значение.

Научная новизна:

Впервые в логической взаимосвязи изучены нарушения во фракционном составе жирных кислот липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и спектральных, временных и геометрических показателей ВРС у больных острым алкогольным поражением миокарда.

Показано, что при остром АПМ с фатальными аритмиями происходят существенные изменения во фракционном составе СЖК в виде увеличения относительного содержания насыщенных жирных кислот и снижения доли полиненасыщенных жирных кислот. При этом в пуле ненасыщенных жирных кислот происходит уменьшение содержания а-линоленовой кислоты со снижением коэффициента ю-3 /со-6.

Установлено, что при остром АПМ развиваются выраженные вегетативные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем симпатотонии и снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности. Выявлено значительное снижение абсолютного большинства спектральных (Тр, LF, HF), временных (SDNN, SDANN, SDNNi, PNN50, RMSSD) и геометрических (TINN) показателей ВРС с одновременным увеличением коэффициента LF/HF, отражающего преобладание симпатических влияний на сердечный ритм.

Установлены корреляционные взаимосвязи между изменением фракционного состава жирных кислот липвдов плазмы крови, мембран эритроцитов и показателями вариабельности ритма сердца у больных АПМ. Так, уровень насыщенных жирных кислот липидов крови положительно коррелировал с показателями ВРС, отражающими напряжение симпатического звена ВНС (LF/HF) и отрицательно - с параметрами, характеризующими общую вариабельность и тонус парасимпатической нервной системы.

Впервые при остром АПМ показана существенная роль изменений жирнокислотного статуса и нарушения вегетативного обеспечения сердечной деятельности в развитии фатальных аритмий у этой категории больных.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В ходе проведенного исследования установлено, что у больных острым алкогольным поражением миокарда в стадии алкогольной абстиненции имеют место выраженные вегетативные нарушения с высоким уровнем симпатотонии, что проявляется значительным снижением большинства спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Показано, что у данной категории пациентов наблюдаются изменения жирнокислотного состава липидов крови в виде увеличения доли насыщенных жирных кислот и снижения - ПНЖК. С помощью методов корреляционного анализа выявлена патогенетическая взаимосвязь основных параметров ВРС и жирнокислотного статуса больных острым АПМ.

С целью ранней диагностики острого АПМ показана необходимость проведения комплексного исследования, включающего суточное мошггорирование ЭКГ, анализ спектральных, временных и геометрических показателей ВРС, а также изучение жирнокислотного состава липидов крови.

Предложен способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации с расчетом коэффициента аритмического риска, обладающего высокой предсказующей ценностью положительного (71%) и отрицательного (88%) результатов в стратификации возможных аритмических осложнений при данной патологии.

Результаты проведенного исследования могут явиться основой для выделения группы пациентов с высоким риском развития жизнеопасных аритмий и проведения у них патогенетически обоснованного лечения, в частности терапии р-адреноблокаторами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При остром алкогольном поражении миокарда имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности с высоким уровнем симпатотонии, проявляющееся снижением большинства изученных показателей вариабельности ритма сердца,

2. У больных острым алкогольным поражением миокарда выявляются изменения жирнокислотного состава липидов плазмы крови и мембран эритроцитов, характеризующиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и снижением доли полиненасыщенных жирных кислот.

3. Установленный характер корреляционных взаимосвязей между основными параметрами вариабельности ритма сердца и фракционным составом жирных кислот свидетельствуют о важной роли вегетативной дисфункции и нарушений жирнокислотного статуса в процессах аритмогенеза при остром алкогольном поражении миокарда.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 21-22 ноября 2002 г.); Российском научном форуме "Кардиология - 2003" (Москва, 21-24 января 2003 г.); IV Конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 15-16 мая 2003 г.); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия -2003" (Якутск, 22-25 августа 2003 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 1-2 октября 2003 г.); Международном симпозиуме "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение" (Ижевск, 20-21 ноября 2003 г.). и

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает 139 работ отечественных и 112 - зарубежных авторов.

выводы

1. У больных с тяжелым отравлением алкоголем при проведении суточного мониторирования электрокардиограммы в 30% случаях диагностируется острое алкогольное поражение миокарда, проявляющееся транзиторными жизнеопасными нарушениями ритма сердца: у 59,4% больных выявлены желудочковые нарушения ритма, у 21,8% - пароксизмы фибрилляции предсердий, у 18,8% - зафиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии.

2. При острой алкогольной интоксикации в 85,8 % случаев выявлен синдром вегетативной дисфункции, представленный у 93,4% больных высоким уровнем симпатотонии, у 6,6% пациентов - активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; наиболее выраженные изменения регистрируются у больных с острым алкогольным поражением миокарда.

3. У больных острым острым алкогольным поражением миокарда происходит снижение абсолютного большинства спектральных (Тр, LF, HF), временных (SDNN, SDANN SDNNi, PNN50, RMSSD) и геометрических (TINN) показателей вариабельности ритма сердца. При этом наибольшей ценностью в прогнозировании аритмий по коротким участкам электрокардиограммы обладает спектральный показатель HF, а при суточной записи - временной параметр SDNN. Указанные изменения отражают ослабление регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм.

4. У больных острым алкогольным поражением миокарда происходит увеличение удельного веса насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот в липидах плазмы крови и мембранах эритроцитов. Среди насыщенных жирных кислот липидов плазмы крови значительно повышается содержание миристиновой и пальмитиновой кислоты, а среди полиненасыщенных жирных кислот снижается концентрация линолеата и а-линоленовой кислоты. В липидах мембран эритроцитов отмечается увеличение содержания всех насыщенных жирных кислот, пальмитоолеиновой, олеиновой моноеновых кислот и снижение а-линоленовой, арахидоновой и докозапентаеновой полиненасыщенных жирных кислот.

5. Основные показатели вариабельности ритма сердца находятся в отрицательной корреляционной взаимосвязи с общим количеством насыщенных жирных кислот и в положительной - с уровнем полиненасыщенных жирных кислот как липидов плазмы крови, так и мембран эритроцитов. Установленные взаимосвязи свидетельствуют о важной роли вегетативной дисфункции и нарушений жирнокислотного статуса в механизмах развития фатальных аритмий при остром алкогольном поражении миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления острого алкогольного поражения миокарда необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ, изучение показателей вариабельности ритма сердца и оценку жирнокислотного состава липидов крови.

2. Изучение спектральных показателей ВРС по коротким участкам ЭКГ у больных острым АПМ является скрининговым методом для выделения пациентов с высоким риском развития жизнеопасных аритмий, которым целесообразно проведение суточного мониторирования с анализом временных параметров для своевременной диагностики и определения прогноза.

3. С целью прогнозирования жизнеопасных нарушений ритма сердца при острой алкогольной интоксикации необходимо рассчитывать коэффициент аритмического риска, представляющего собой отношение спектрального показателя HF к дисперсии интервала QT. При значениях данного параметра менее 0,96 прогнозируется высокий риск развития жизнеопасных аритмий (ПЦПР=71%), при значениях более 0,96 - низкий риск (ПЦОР=85%) (приоритетная справка на изобретение № 2004112479 от 23 апреля 2004 г.).