Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование выбора метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Клинико.экспериментальное исследование)

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им, А. В. ВИШНЕВСКОГО

НУРИТДИНОВ Арифзкан Талибович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

(Клинико.эксперименталыше исследование) 14. 00, 27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Р ЩЩ

Москва—1994.

Работа выполнена в хирургических клиниках и ЦНИЛ Андижанского медицинского института им. Ю. А. Атабекова

Официальные оппоненты:

1, доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В. И.

2, доктор медицинских наук, профессор ЗАТЕВАХИН И, И.

3, доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА В, И.

Ведущая организация: Российская медицинская академия после дипломного образования

на заседании Специализированного Совета Д. 001. 19. 01 при институте хирургии им. А. В, Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811 г. Москва, Б. Серпуховская 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института хирургии им, А. В, Вишневского Российской АМН.

■Защита состоится

1994 г. в (Ч час

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема разработки эффективных ::сгпд п лечении язвенной болезни желудка п двенадцатиперстной кишкг., которая по удельному весу в структуре' гастроэнтерологических заболевание занимает одно из первых мест, нг.хег высокое л:едш;о_ социальное значение.

По данным Р¿¿01&И-1 ОЛ é'- íát&lriM. (1981) эаш забо.-соа-нием страдает до 15 % населения, причем до 7 % в возрасте от 40 до 60 лет. В странах СНГ частота язвенной болезни составтяет 9,6 % на 1000 населения (Слектор А. И. и соавт, 1983, Марченко

A. В. и соавт., 1980).

Стандартное использование в клинической практике двух альтернативных методов оперативного лечения язвенной болезни—классической резекции желудка и оргаиосберегающих операций тина стволовой или проксимальной ваготомпи в изолированном виде, либо в сочетании с дренированием желудка не привело к уменьшен:;» значительного числа больных с неблагоприятными исходами да;:;е после технически безукоризненно выполненных вмешательств (Помелов

B. С. и соавт., 1983; Нечан А. И. н соавт., 1985; Ситеш;о D. М. и соавт, 1987; Агаев Б. А. и соавт,, 199!; Зайцев В, Т. п соавт,, 1992; Чернышев и соавт., 1992JucfoC <¿>l l9£<f', ^Qtcfi c/dC

Это свидетельствует о том, что ни один из методов операций, ориентированных только на подавление кислотно-пептнческого фактора, не оказывает универсального и исчерпывающего лечебного пффекта пр:с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Поэтому в гтетоящее время реальным иапровтешем поиска путей ппэггесса в результатах хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являетса научное обоснование и претворение в практику принцнлов индивидуального выбора метода операции, отвечающего патогенетическим особенностям заболевания в каждом случае. "

Целью настоящего исследования яви лось улучшенье блшкайшкх н отдаленных результатов оперативного лечения гзвошпй болезни двенадцатиперстной кишки путем внедрения научно .оЯпспопаипых принципов индивидуального выбора метода хирургического лечения с учетом ведущих патогенетических факторов развития болезни.

Для достижения данной цели наган поставлены следующие ¡»дача.

1. Выяснить частоту и основные причини нёзажгвлеиия язвенного дефекта и возникновении рецидив:1, пептичеешх язв анелтомоза после оперативного лечения язвенной болезни.

2. Определить роль состояния вегетативного фона, содержали; гастрина, трипсина, инсулина, С—пептида, алъдостерона откр: глобулина в крови, пепсина и гастриксина к желудочном соке в ближайших и отдаленных результатах различных методов хирурп: ческого лечения.

бактериального обсеменения слизистой

желудка в выборе и исходах различных методов операций,

4. Изучить влияние нейрогуыоральных факторов, бактернальног обсед1енешш и морфологического состояния слизистой желудка : двенадцатиперстной кишки на возникновение осложнении и, прежд всего на развитие пептическнх язв или отсутствие клиншео-морфоле гической ремиссии заболевания.

о. Изучить в эксперименте на гкивошых некоторые механизм) образования и заживления язв, лечебный эффект нового противоя; венного препарата (5—ЭТОБ), в. Оценить лечебный эффект 5-ЭТОБ в клинике. 7. Разработать принципы этиопатогенетически обоснованного выбг ра рациональных методов операций, предотвращающих развитие осложнений и рецидивов язвенной болезни.

— впервые установлена патогенетическая и прогностическая рол основных нейрогуморальных факторов регуляции кислотопродуцнрук щей функции желудка в течении язвенной болезни и выборе оптн шальных методов лечения,

— впервые в результате комплексного исследования установлен роль показателей«энтероинсулярной оси», состоянием надпочечнике вой системы, бактериального обсеменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом морфофункционалыюго состо) шит этих органов, В течении язвенной болезни и исходах оператня ного лечения.

—определена роль вегетативного фона больных язвенной болезны двенадцатиперстной кишки в оценке течения заболевания, выбор метода и прогнозировании эффективности предпринимаемого вмешательства.

—показана роль бактериального обсеменения слизистых в исхода оперативного лечения больных язвенной болезнью.

—выявлены и классифицированы причины незаживления рецнд; ровання и возникновения пептическнх язв анастомоза и намечен! пути их профилактики.

), моторио-эвакуаторной функции

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

—экспериментально выяснены некоторый звенья патогенеза язвен-10 болезни н обоснована возможность применения нового иротиво. язвенного препарата (5—ЭТОБ) в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, незаживших н пептическнх язв анастомоза,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В работе обоснована необходимость комплексной системы диагностики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом доказана высокая диагностическая и прогностическая роль показателей вегетативного фона, содержание в крови гастрина, трипсина, инсулина, С—пептида, алдостерона, В2—микроглобулина, мо-горно-звакуаторпой функции я " ..........""сследо-

рН — метрин желудка.

Доказана высокая эффективность нового противоязвенного препарата 5—ЭТОБ как при «первичной» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и послеоперационных незаживших и пептических кзвах анастомоза.

Предложено выделение трех групп неблагоприятных неходов операций (незажившая язва, иептическая язва анастомоза, рецидив язвенной болезни), принципиально отличающихся но степени активности воспалительного процесса, продолжительности острых воспалительных атак, а также периодов ремиссии.

Проведенные серийные морфологические исследования биолтатов ча наличие и изучение взаимосвязи их с исхода-

ми операций позволяют считать, что как при «первичной» язвенной Золезни так н при любом варианте после неблагоприятного исхода операция должно проводиться лхеднкаментозная терапия до полной алимииацнн бактерий. Не редко это позволяет избежать операции.

Разработаны индивидуализированного выбора мотоды операции у Зольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы: основные фрагменты и положения диссертация доложены: на республиканской конференции «Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (г, Андижан, 1986); на VI Всесоюзном съезде фармакологов «Фармокология и научно-технический прогресс» (г. Ташкент, 1088), на Всесоюзной конференция физиологов «Секреция пищеварительных желез в норме и патологии» (г. Андижан, 1988); на 1 научно-практической конференции молодых ученых-медиков и .молодых врачей области [г. Андижан, 1988); на 1 Всесоюзной конференции «Фармакологическая коррекция гипоксических состояний» (г. Москва, 1988); на

аання слизистой на наличие

III областной научно-практической конференции ¡молодых ученых и специалистов (г. Андижан, 1988); на И Всесоюзной конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Курган, 1988); на II областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижана (г, Андижан, 1039); па XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания» (г. Краснодар, 1990); iia 1 съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (г. Андижан, 1991); на Всесоюзной конференции «Хроническое воспаление и заболевания органов птцевареп;;л> (г. Харьков, 1991).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 29 научных работ. По материалам работы получена приоритетная справка на одно изобретение и внедрены 7 рационализаторских предложений с практическое здравоохранение.

- ■ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на ...... страницах машинописи, состоит из

введения, обзора литературы ...... глав собственных исследований,

заключения, выводов п практических рекомендации. Работа иллюстрирована .....; рисунками и ...... таблицами. Библиографический указатель ■ включает 487 работ, в том числе 267 отечественных и 220 зарубежных авторов,

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен ретроспективный анализ данных обследования п результатов оперативного лечения 325 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также результаты собственного обследования и лечения группы из 371 больного, в которую сошли 62 .больных с рецидивными и незажившими язвами двенадцатиперстной гчшчи или пептической язвой аназтомоза из первой труп. 1 ы. Распределение больных по возрасту н ir;.;y представлено в таблице 1,

ГАСТРОДУОДЕНОФИБРОСКОПИИ

производили аппаратом фирмы. рЬ/упрщ . В процессе ьсслсдэсашш, uosmuo. диагностика ¡.звенной болезни, визуальной оценки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, из фундаль-ного и пилорического отделов желудка и из двенадцатиперстной кишки производили биопсию слизистой для выявления l-Ct^i OffüC Ifrfßllt (H") и дюрфолопг.'еского анализа.

-G-

Таблица 1,

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных

Группы оольиых пол до 20 лет 21-30 31-40 40-50 51-60 свыше СО Итого

Ретроспектный

анализ

мужчины: 8 71 61 78 40 13 271

женщины: 8 19 17 8 5 2 54

Проспективное

исследование

мужчины: 19 150 89 48 28 4 333

женщины: 6 11 9 4 2 1 33

ИТОГО: 36 251 176 138 75 20 696

Использованные методы исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Объем проведенных исследований

Наименование проведенных исследований Число о5?ледо-ванных бс.тьных Количество проведенных псслед-н:?й

1 2 3

1.Диагностика лзвенцой болезни: —фиброгастродуоденос^опия — рентгенологическое исследование желудка и двенад- З'О 420

цатиперстной кишки 320 320

2. рИ-метрнп желудка 35 70

3. Исследование желудочного соча: —общей и свободной кислотности —гастриксина —пепсина ^ ( 365 50 360 . 412 60 400

—7

4. Исследозание моторно-эвакуа-торной функции желудка(НРГГ) 5 Морфологическое исследование слизистой зкелудка и двенадцатиперстной кишки

6. Опрэделение биохимических показателей в сызоротке крови: —гастрин

—трипсин

— инсулин

— С-пепгнд

— В_,-микрогло5улин —альдостерон

7. Изучение вегетативного фона

205

115

140 81 171 144 31 01 50

567

544

1035 713 1211 1111 254 430 94

Фракционное исследование секреторной функции желудка право ;шлп гепнрациоино-титргцшжным методом П. Л. Янсоие и попет ночной рН-метрией. В качестве стимулятора применяли пентагастр: (0,06 мг .на 1 кг массы тела). При анализе результатов учитыва: объем базального секрета (мл/час), концентрацию свободной солян< кислоты (тигр, ед.) и дебит-час соляной кислот (мокв/'час) в течен; от 1 до 2,5 часов после стимуляции понтагастрнио.м. Для оцелк-уровнт кислотности при рН-мстрии использовали таблицу 10. Я, (1070).

Пепсин и гастриксып в базальном и ст>ш?лпроваьюм секрете ог Гедотялн по :. огоду Гсиод.м&нз—Соловьева (Н>03). Норка—пенс! баз,— 2.50-^15,7 ед/мл; стнм,— 440+10,8 ед./мл; гастриксин баз.-0(5,0^11,0 ед/мл; стим.— 156-И 3,1 сд/мл.

Протеолитическую активность желудочного сока оценивали но :»: тоду ■ И: Л. Янсоне (норма 1,1-¿-0,4 тирозпнопык ед).

Исследование моторно-эвакуаторной фу}п<цин желудка прлнзводг. методом непрерывной радиогастрографнн на установке «Радпограг Венгрия. При атом использовали углеводный, белковый и жпро;п завтраки.

Морфологическое исследование слизистой желудка и двенадцат! перстной кишки проводили в серийных срезах, окрашенных по в; Ггоону и путем гистохимических реакции по методу Браше и

гёакции. Состояние слизистых оболочек классифицировали по «Сад-¡ейской системе», Для выявления НР срезы окрашивали по методу ■"имза. Различали три степени обсеменения бактериями: '1 ст.—до 10 микробных гел, П ст.—до 50 и II ст. — свыше 5и НР н поле рения.

Изучение вегетативного статуса осуществляли по анкетной системе I. М. Веина 11980) с бальной оценкой каждого из 72 признаков, При 'том установливали норму, вероятность преобладания тонуса ег.ша-'нчесиой или парасимпатической вегетативной нервной системы.

Содержание в сыворотке кровы ряда гуморальных регуляторов функции желудка до и в различные сроки после оперативного де-:е-шя язвешюй болезни двенадцатиперстной кишки определяли радио-¡ммунологичесинм методом на аппарате фирмы « ЖСФцС/К. ». со :тапдартпьши наборами реактивов фирмы « (£-¿4 » Франция, 1 Шц-^К&Г-»ФРГ, » ФРГ, При этом иссле-

дованы гастрин (норма—50,45+3,8 ), трипсин (норма. —

278,0+67,0 ), инсулни (норма-- 22,5+2,8^*^/^), С-

1егггид (норма — 1,19+0,33 ), альдостерон (норма —

36,0+0,7/>^Л*£),и В2 — микроглобулин (норма— 15,7+0,3^/^ ).

Для выяснения отдельных патогенетических зьепьев язвенной бо-1езни двенадцатиперстной кишки, протектнвных свойств ваготомин 1ли резекции желудка в развитии и течении язвенной болезни, а также лечебных свойств нового противоязвенного препарата 5—ЭТОБ ;ами проведен) 430 экспериментальных исследовании на беспорЬд-шх крысах. Экспериментальные язвы вызывали по широко известий методике, которую физиологи именуют «тшобилкзационным ;трессом». В эксперименте определяли пристеночную рН—желудка ч 1ротелтичесную активность желудочного сока, язвенный индекс под злияннем различных методов лечения или профилактики язвообразо-зания.

В процессе экспериментов установлено, что изъязвления с одинаковой частотой возникают у крыс обоего пола в возраста 6-8 недель и достоверно чаще в возрасте 52-56 недель (Р V 0,05) лишь у самцов. 1 (о результатам простеночной рИ—метртш установлено, что в процессе стресса и предварительной стволовой ваготомнп возникает :двиг активности ионов в щелочную сторону, по язвенный ■ ипдеис был выше у самцов старшей возрастной группы (о < 0,05).

Эти данные соответствуют полученным нами в клинике и евнде-. тельствуют о том, что помимо кислотного фактора,- по . видимому., главенствующую роль в язвообразовании ьгргет .пептический. и гу:, моральной факторы, т которые вагатошш не воздействует. '

Противоположные результаты получены у крь!с с иммобилизаций!!-иыдш стрессом после превентивной реаешдш 1/2 желудка. В этой группе язвы возшшшт реже чем после ваготомни (р 'С 0,03) и если в младшей возрастной группе язвенный индекс был еыше у самцов, то в старшей группе он отмечен у самок. Также как и в предыдущей группе нами не отмечено зависимости между уровнем кисло топродукщш и частотой язвообразовашш.

Основную часть экспериментальных исследовании (284) составили опыты со сравнительной оценкой профилактической и лечебной роли цныетпдина, 5—ЭТОБ и плацебо в язвообразовашш. При этом установлено, что язвенный индекс при применении 5—ЭТОБ достоверно снижался по сравнению с контролем и группой животных, получавших цнметидин (Р X 0,05). Исследование рН показало, что при приеме цнметиднна он снижается незначительно в то время как- при применении 5—ЭТОБ наблюдаются достоверные сдвиги в щелочную сторону рН. Протеолитическая активность имела лишь тенденцию и повышению (табл. 3).

Таблица 3.

Влияние 5—ЭТОБ и цнметндина на язвообразованне, рН и протеолитнческую активность желудочного сока при иммобилизационном стрессе у крыс.

Группа протеолитическая ак-

■ ЯП рн тивность желудочного

животных сока (ТЕ)

Контроль 9,3+0,9 4,4+0,5 1.034 +0,42

5—ЭТОБ 4,7+0,3« 5,7±0,3* 1.583 + 0,33

Цнметидин 6,6+0,8 4,6+0,0 1.569+0,34

СО,05 по сравнению с контролем.

Таким образом, экспериментальные исследования, результаты которых, безусловно, нельзя механически экстраполировать на клинические ситуацшг, позволяют сделать ряд выводов. У животных различного пола и различных возрастных груп имеется достоверно различная устойчивость к изъязвлению слизистой желудка н двенадцатиперстной кншки в условиях иммобилизацконного стресса. Этот процесс не предотвращается ваготомней, несмотря на повыше-

! пристеночно]'! рН и снижение протсолитической активности лудочного сока, практически полностью предупреждается иредва-гельной резекцией желудка или лечением новым препаратом НОВ. Это свидетельствует о высокой роли внеорганных, главным >азом, гуморальных факторов в развитии экспериментального юобразовання, Эта данные в значительной степении близки к I, которые мы получили в процессе ретроспективного анализа гчин незаживлення язв или их рецидивирования, также развитие 1тическпх язв анастомоза после различных оперативных методов !епия. Это определило направление поиска в большой группе 1ьных в которой мы проводили новую программу обследования шедрили новые принципы выбора метода оперативного лечения ¡енной болезни двенадцатиперстной кишки,

I целью получения объективной характеристики результатов пемзования различных методов оперативного лечения больных яз-жой болезнью двенадцатиперстной кишки нами проведен много-кторный анализ данных пред- и интраоперационного обследова-т, а также последующего динамического наблюдения на прэтя-нин 1 —15 лет у 325 больных (ретроспективное исследование). 1з числа больных мужчин было 83,4%, женщин—16,6%. Уде ль. й вес больных юношеского (до 20 лет) и пожилого (60 лет и рше) был сравнительно невелик, соответственно 3.4°,о и 4,6%, тому младшему больному было 17 лет, самому старшему—72 [а.

)сновной контингент больных составили мужчины и женщины фодуктивного возраста (от 20 до 40 лет), их число составило 6% от общего числа прооперированных. Заслуживает внимания ■от факт, что на протяжении 15 лет отмечался неуклонный рост цего числа оперированных больных, именно этого возраста, ;мотря на улучшение качества медикаментозного лечения. Это 1детельствует о сохранении высокой медико-социальной актуаль-:тн проблемы лечения язвенной болезни,

1ри анализе давности заболевания у больных, подвергшихся зновому оперативному вмешательству, выяснилось, что она ко-Залось в большом диапазоне (от 2-х недель до ЗГ> лет), но напившую группу составили лица, поступившее с давностью заболе-шя более 5 лет,

Следует отлетать, что почти все они поступали на оперативное 1ение после длительного и многократного стационарного амбула-)ного и санаторно-курортного лечения, прячем 43 больным ранке полнено ушивание перфоративной язвы, а у 16 в анамнезе отме-

чено профузное гастродуоденальное кровотечение.

Можно также отметить, ч'го только 62% больных оперированы по абсолютным показаниям, 18% по условно абсолютным и 20% гк относительным показаниям. Правомерно полагать, что в группе лиц, оперированных в связи с упорно рецидивирующим течением язвенной болезни не полностью исчерпаны возможности консервативного лечения.

С учетом предоперационного обследования, инграоперационной картины и последующего динамического наблюдения на протяженш 1-15 лет мы сделали попытку выяснить закономерности в основны: вариантах ближайших и отдаленных исходов при различном течении язвенной болезни до операции и в соответствии с ¡различным: методами предпринятых оперативных вмешательств.

Принципы динамического наблюдения за больными, прооперированными по поводу язвенний болезни двенадцатиперстной кишки, заключались в следующем. Проводилась общекдмпическая оценка состояния, ФГДС, исследовались ДГР и бактериальное обсеменени слизистой желудка, секреторная функция желудка, ряд факторов гуморальной регуляции функции желудка в сроки от 1 до 15 лет после операции. По шкале V С результаты квалифицирован!

как отличные у 157 человек (48,3%), хорошее у 60 человек (18,4%), удовлетворительное у 46 человек (14,3%) п неудовлетворительное у 62 человек (19,0%) (табл. 4).

В свете изучения отдаленных результатов наибольший интерес для нас представляли принципы выбора метода операции, взаимосвязь их не только' с морфологическим субстратом язвенной б:> лезнн, но и с основными функциональными характеристиками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Безусловно взаимосвязь между видом выполненного оперативна вмешательства и его результатами следует искать между индивидуальными этииатогенетичрскйши особенностями течения язвенной болезни и возможностями их устранения при каждом оперативном вмешательстве.

Важнейшим итогом наших исследований явилось обнаружение высокой патогенетической и прогностической рол'л «энтершнсул-ярной оси» в неходах оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Этому вопросу посвящено большое число исследований с 'противоречивыми данными. (Дейнеко Н. Ф. и соавт., 1984; Матвеева И. И. и соавт., 1989; Шварц В. Я., 19Э0;

В основе болшого числа неудовлетворительных результатов, по нашим данным, лежали бессистемные принципы выбора метода

Таблица 4,

Оперативные вмешательства н их исходы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ретроспективное исследование)

Зады операций

с:

е са

о а) э а л

< X ™ 03

о о со

К)

Я 2

пептическая язва анастомоза

рещпшз язвенной болезни

:IIB нзол. (34 21 О

:ПВ±ДО (207) 174 23

:B-f ДО (50) 35 7 Резекция

челудка (34) 33 —

7 3

1

4

3

СНВ—селективная проксимальная ваготомня, ТВ— трункулярная ваготомня, нзол,—изолированная, ДО— дренирующие операции.

■перации, отсутствие критериев оценки морфо-функциопалыюго :остояния желудка и двенадцатиперстной кишки, основных нейро-уморальных факторов регуляции желудочной секреции в ретрос-[ективно анализируемой группе больных. Вместе с тем, именно, ти факторы лежат в основе адекватного выбора метода операции, особенности органосохраняющей, которые осуществлены у подав-¡яющего большинства наших больных (89,5%). Отсутствие дифференцированного (индивидуального) подхода к выбору метода перапии определило высокий процент (19,0%!, иеудовлетворнтель. ых результатов.

Представляет интерес частота неудовлетворительных результатов рн отдельных видах оперативных вмешательств. В эту группу ходило 62 больных. Из них у 39 (63,0%) не произошло заживле-ия язвы, у 11 возникла пептическая язва аносгомоза и у 12 ре_ идив язвенной болезни. Часто неудовлетворительные результаты стречались после СПВ+ДО (33), СНВ в изолированном (14), и 'В-}-ДО (15), реже после резекции желудка.

У обследованных и леченных нами 62 больных, с неудовлетво-ительными результатами из группы ретроспективного исследова-ия, показатели желудочного сока в базалыюй секреции и уровень

поляной кислоты достигал исходного т. ё. дооперационного уровн А сдершаиие гастриксина и пепсина дстоверно превышало исход! уровень. В то время как у практически здоровых лиц после ор; носохраняющих операций наблюдалось существенное снижение пс сипа и гастриксина во все сроки исследования. Л общая и а бодцая кислотность колебались в больших пределах.

Особого внимания заслуживают больные с повышенными пока: телями гастрита с незажившими и пепткческими язвами. В эт случаях возникает необходимость исключения синдрома Золлнн гера-Оллисона. Однако), в наших наблюдениях, даже после проб нагрузкой глюканатом кальция ни в одном случае мы не отмеч статистически достоверного прироста уровня гастрииа. По рсзу татам же повторных ультразвуковых исследований или реви; органов брюшной полости во время' оперативного лечения мы т; же не встречались с гастриномамп.

Исследование гастрина было выполнено у 50 больных с неуд летворительнымц исходами после операции и результаты сол тавлеиы с даннъши, полученными у практически здоровых л) которые ранее были оперированы по поводу язвенной болезни д надцатиперстной кишки (273 человека). Результаты наших нее дований показали, что на всех этапах в отдаленные сроки у ли неудовлетворительными ¡исходами наблюдается повышение (гаст на„ что согл асуется с данными М. К. Ваккасова н соавт. (19£ $ Суг <0\ (1986), которые указывают причину

нсргастринемнн в гиперплазии^,—клеток или налнчнпп гастр мы. Особенно высокая концентрация его отмечена в сроки бэ, 3-х лет, которая составила 1(85,4-{-4,2 11^7, что в 9; р выше, чем у практически здоровых лиц, перенесших операцию

Однонаправленные изменения обнаружены и в содержании т{ сина, который исследован у 40 больных с незажившими и пег ческими язвами и у ,175 практически здоровых лиц после опе ции. В сроки от 6 до 12 месяцев отмечено достоверное иовыш трипсина в сыворотке крови (р£0,01). Через 1-3 года уровень ] ти не изменился и такой же уровень трипсина отмечен у пра! чески здоровых лиц, перенесших операции (р СО,05). А вот в с более 3-х лет у лиц с неудовлетворСпедьньшп исходами вновь высилось содержание трипсина. А у практически здоровых перенесших операции, отмечено, достоверное его снижение (р <0,

Что же касается уровня инсулина, то у практически здоро лиц, перенесших операций, он был снижен по сравнению с ; мой, а у лиц с неудовлетворительными исходами отменено

дественное повышение инсулина в сроки от 3 до С месяцев. В оследующие сроки обследования уровень инсулина был в пределах-ор.чы.

Нами также было обращено внимание на уровень С —пептида и ыворотке крови в различные сроки после оргапосохраняюшнх -■иерацни, содержание его (в обеих .'группах было одинаковым не тличалось от нормы, что указывает на отсутствие грубых сдвигов в ннтезе инсулина. Совершенно 'иные данные получены памп при сследованин содержания альдостероиа в крови. Так, в сроки от О

0 12 .месяцев уровень альдостероиа у лиц с пеудовлствпр'пте.ть-ыми исходами был резко повышен и отличался от нормы и от оказателей его у практически здоровых лиц, перенесших операции эХ0,001), В сроки от 1 года до 3-х лег уровень альдостсреня ще более повысился, а в период более 3-х лет уровеуь его начал ншкаться, по превышал еще норму в 5 раз и в 8 раз чем у рактически здоровых лиц, перенесших ваготомшо, с незажившими

пептическими язвами, по и по сравнению с нор:,1011 во все сроки сследования.

При анализе В2 — мпкроглобулпнов в сыворотке крови установ-ено, что у. лиц с незажившими и пептическими язвами отмечено остоверное повышение, а у практически здоровых—после опера-ни, уровень В,, — микроглобулина был сниженным па всех этапах сследования.

Таким образом, при незаживших и поптических язвах анастомоза гмечается повышение содержания гастрина, увиличенне концент-ации пепсина, повышение уровня инсулина, резкое ¡пвышенпе пьдостерона н увеличение концентрации микроглобулииа.

При -анализе неблагоприятных исходов операции нами установ-ено, что у 6 из 85 больных незажнвление и появление иеитичес-их язв обусловлено неправильным и неадекватным выборам мето-

1 операции. При исследовании вегетативного фона у них преоб-адал симпатический тонус и повышена псптическня активность гелудочного сака, фан пак у ати больных объем базал'ьного сек1-ета был снижен) а содержание в нем ферментов увеличено, же-удочные железы на стимуляцию (пептагастршг, 0,6 мг/кг) рсаги-уют двух-трехкратным увелечепием объема выделения пепсина, роме того, при анализе 8 больных, у которых отмечена неза-ившая или же пептическая язва анастомоза у Л при технически элной ваготомии, т. е. после операции сдвиг в вегетативном фоне ыл в сторону симпатического тонуса, возникло осложнение, а у 2 зеле операции состояние вегетативного фота оставалось па исходам уровне. Это, на наш взгляд, . говорит о том,., что при исследо-

вании вегетативного фона как до операции, так и после, в какой-то степени, предположить определение тактики ьыбора операции и эффективности (адекватности) предпринимаемого вмешательства. В данном случае у 4 больных при технически полной выполненной ваготомии данное вмешательство было неадекватным для конкретных больных. Однако, хирурги, без учета этого обстоятельства, выполнили ваготошно, в то время как им были показаны резекционные методы лечения. Еще у 4 выявлена высокая степень бактериального обсеменения (НР), которая имела место и до операции, но им до операции не проведена в полном объеме медикаментозная терапия, что и явилось на наш взгляд причиной, незаживления язвы.

Пептические язвы анастомоза возникали у больных, у 'киторых дренирующие операции типа гастродуоденоилн ггетроеюноанасто-моза были выполнены не по показаниям, а также прекращение целенаправленной антацидной терапии в раннем послеоперационном периоде и отказ от противорецидивнаго лечения весной и осенью, т. е. отсутствие комплексного лечения оперированных больных.

С целью установления основных факторов, влияющих на результаты оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, мы прювел^и многофакторпын анализ свыше 30 основных клинических и лабораторных показателен в группах с удовлетворительными неудовлетв орительныын исходами.

Среди них были основные данные анамнеза, клннико-лаборатор» ного и инструментального обследования.

Каждый показатель оценивали при помощи метода

и критерия соответствия Х2 (Пирсона) н отбирали по казатели, дающие максимальные различия между обеими группами с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами в ретроспективном исследовании. Большинство клинических и лабораторных показателей в изолированном виде имели малую статистическую достоверность влияния на прогноз исхода операции. Поэтому многие из. них объединены в близкие по патогенетическому смыслу группы вариантов течения язвенной болезни.

Гиперсекреторный неосложненный тип: повышенные обшая и свободная соляная кислота и дебит, повышение пепсина; язвы размеров до 5 мм, ускоренная эвакуация из желудка, отсутстве дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), отсутствие или слабое обсеменение НР, гастркн в крови ниже 50,45+3,8 , трипсин ниже 278,04-67,0 , инсулин ниже 22,5±2;8 мкед/мл; ваготония и отсутствие каких-либо осложнений в анамнез?,

-16—

г.

Т Д © 7 S? 3 я

Ocà Ж - cpc:sî гясдэдозаияз Q - '•íop-ээ î гол

i - so ояарлдая S - 3-5 x-nr

2 - 1-0 cyncs te У - коззлестзо

3 - О-о сутгат l-a -

л - 7-iî C>Ti"! 2-a - <33 ♦ ГДА

к » и 1Q-Ç CjîTSC! 3-a -

С - "ièpc-D Э г?эсйцз ■»"3 - CTS Z20-S.

FV S" Я -

ng-r-l

PMC. 2.

Ccs t ~ cpoffli ucas^sc 1 - Ko

t - i-e tyrm 3 - 3-e cyiffii •i * 7-e cyrr3

5 - iO-e cyrKK

6 - tiepea 3 wecK^a f - lepGS 5 uecHiiea

If 3BC-23

8 - I

9 - t$spe& S-G

Oza y - Ki2ar-i2-SaP'Q!

2-& - pesarasiK»

2-3 - CUB + im

3-e - CtB *

€-3 - C© SSffiS-,

5-a - sspas.

„r med/cS. J ùiTt г

У Г \\ ¿'.t si

Щг'

M*-

'■i ¡

o-

'•.(/•i/

t: •

i-

A

1

4 ■

i.

I.

w л

ï

A

-V¡s

t? R í? # я ere

«í tí -¿y « tí w

Î. -

G T

X - сроит ивдиявааадв

да; апгршгга 1-9 C7THS 3-« еуткгг зуткц IQ** «y«SJ

3 ыееяцз угзргз S кеег^з

S * чз^э t re v S - чер'зз 2-5 s»? Oes У - RO-^riSCTSQ' í-a - ре-геяsa».

2-3 - СЕВ + ГТЩ S-3 - ffiS + ffpe3.

- CES 2S02.

3-a - Eopsis.

m-

ю-

■üí-

pg/ial

"Г

'JT . А

ЬввГ!,

ЛИ

ííLjbíi.'

PÏ0

-О За

2а

■4 Ъ

/

Í

2

i

5

лз ь д о

Cea Ж - spQi-si œftseaosaso

1 - ßo esepœçsî

2 - 1-е сутял

s - 3-е еу?кя '

4 -, ?-© еу^шз •

5 - 10" $ err«»

в р о е

S - через 1 гол

чер^в 3-5 Са> У - иаигсестао

Í-S - рЗгвКЦКЗ.

Z-в - CSB ♦ ш

-в

€?2 * др-г;».

чзрсе S íx-седа чзрзв Ci

4-a - <2Ш ш?сс,

5-a - ::op:r..

г

Пшерсекреторный осложненный тптг. повышенные обшая и свободная соляная кислота и дебит, повышение пепсина, замедленная эвакуация, наличие ДГР, выраженное обсеменение НР, язвы размером свыше 5 мм, деформация луковиц!.! двенадцатиперстной кишки, наличие стеноза, в анамнезе кровотечения или же перфорация язвы, гастрит в к ров Л свыше 100 трипсин свыше 278,0+67,0 П0г?л<£, инсулина свыше 22,5+2,5 мкед/мл.

Нормо—или гипосекреторный неосложненныи тип: нормальная или пониженная общая и свободная соляная кислота и дебит, снижение пепсина, нормальная эвакуация из желудка, отсутствие ДГР, отсутствие иди слабое обсеменение НР, гастрин в крови— Норма '.или ниже, трипсин » инсулин — также норма ,нг{и ниже нормы, язва размером до 5 мм, отсутствие стеноза; кровотечений и перфорации в анамнезе.

Норма—или гипосекреторный осложненный тип: нормальназ пли пониженная общая и свободная соляная кислота, снижение пепсина и дебита, нарушение эвакуации из желудка в виде замедления, выраженное обсеменение НР, наличие ДГР. гастрин свыше 100 , трипсин свыше нормы, в анамнезе кровотечения или же перфорация язвы, наличие стеноза, язва размером свыше 5мм.

Максимальные значения связи изучаемых признаков с риском развития пептнческих язв, незаживленпя язвы или рецидивировали е ее получены для гиперсекреторного осложненного типа (р'{0,001), "гиперсекреторного неосложешщго типа (р<0,0о) и нормо— или гнпосекреторного осложненного твда (р'<0,05). Признаю!, составляющее норм о— .или ¡гитюсекреторпый неосложенный тип, а также возраст больных, продолжительность консервативного лечения значительно варьировали в обеих группах больных и не оказывали влияния на прогноз исхода операции.

Кроме того нами проведена количественная оценка чувствительности (Ч) и прогностической ценности (11Ц) каждого из отобранных показателей по методике (1975).

Свободная соляная кислота базальная свыше 8,0 титр. ед. (4 — 0,58; ПЦ—0,56), стимулированная свыше 15,0 титр. ед. (Ч—056; ПЦ—€,60), пепсин свыше 450 ед/ил (4 — 0,57; ПЦ—0,50), наличие ДГР (4—0,54; ПЦ —0,58); нарушение эвагеу-вации из желудка (4—0,45; ПЦ—0,47), наличие НР (4—0,50; ПЦ—0,55), гастрин свыше 100 (4 — 0,52; ПЦ—0,49);

трипсин свыше 330 (4—0,48; ИЦ—0,44), исследование

вегетативного статуса (4—0,55; ПЦ— 0,57).

Весьма важно ташке, что и чувствительность и прогностическая ценность отдельных показателей были тесно связаны со временем, ■ прошедшим после операции. Так, свободная соляная кислота ба-'' зальная через год; 4—0,59; ПЦ—0,60; через лет; 4 — 0,62; ПЦ— Ю;ба; через 5 леЧ; ,4—0),62; ПЦ—0,65; стимулированная,—через год; 4—0,59; ПЦ—0,57; пепсин свыше 450 ед/'мл—через год; ' 4—0,68; ПЦ—0,65; через 5 лет: 4—0,70; ПЦ-0,68 наличке . ДГР через год: 4—0,62; ПЦ—0,60; через 5 лет; 4—0,64; ПЦ— 0,69; нарушение эвакуации из желудка через год: ' 4--0,58; ПЦ—0.60; через ¡5 ййт: 4 — 0,60; ПЦ—0,59; наличие Н,Р через год:Ч —0,68; ПЦ—0,62; через 5 лет: 4—0,68; ПЦ —0,62', гипергастри-немпя через год: 4—0,59; ПЦ—0,62; через 5 лет: 4 — 0,58: ПЦ—0,62, гнпергр.членнемия через год; 4—0,60; ПЦ—0,68: исследование вегетативного статуса через год: 4 — 0,68; ПЦ--0.70; через 5 лет: 4—0,60; ПЦ—0,65,

Таким образом, среди большого числа общепринятых ориентиров в оценке течения язвенной болезни и особенно, прогнозировании исходов оперативного, вмешательства статически достоверная взаимосвязь обнаруживается со сравнительно немного численными показателями на которых вы акцентировали свое внимание в дальнейшем работе.

Весьма важно также, что на результатах оперативного лечения сказывались не только эти показатели. Их вес н прогностическая значимость, естественно, были .различными в зависимости >и т ' вида использованного оперативного вмешательства, Так, у больных с органосохраняющими операциями прогностическая ценность показателей желудочной секреции дуоденогастральнсго рефлюкса, ■ бактериального обсеменения слизистой была выше, чем при резекционных методах. Это касалось и уровня гастрнна, трипсина и ' инсулина,

На основе полученных данных и разработанных принципов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в группе собственного исследования нами использованы усовершенствованные •критерй'и для выбору метода хидодонческого лечении, которые позволили существенно ¡улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Среди больных проспективной группы мы внедрили более обширную программу л|иахносгичесйих исследований,, включив в нее

жеа; микробного обсеменения

туса, отдаленных факторов гуморальной регуляции- моторики и секреции желудка. • .

состояние вегетативного ста-

Группу собственного проспективного исследования составили 371 больных язвенной болезьню двенадцатиперстной кишки. Принципиально', общекл.шшческая дарактерлстнка больных этой группы был'а близка к группе ретроспективного исследования. Средний возраст больных составил 25,54-0,3 лет. Средня продолжительность анамнеза заболевания была 12-}-1,7 лет. У 226 больных отмечено неосложненное течение язвенной болезни, по 197 из них до' 2 раз в год получал^ амбулаторное ¡или стационарное лечение и нал'ицо имелось снижение Трудоспособности, у 52 в анамнезе были кровотечения, у 93—перфорация язеы (всех было произведено ушивание перфорации) и т. д.

Благодаря углубленному изучению ведущих этпопатогенетических факторов язвенной болезни мы имели возможность более адекватно, чем в предыдущей группе определить показания к тому или •иному виду оперативного лечения.

Все больные этой группы на основе изучения клипико-функцио-нальней характеристики язвенной болезни, морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, одн(им из важнейших факторов этиопатогенеза язвенной болезни—микробную инвазию слизистой и ДГР, а также основных нейрогуморальных факторов регуляции желудочной секреции вегетативного статуса были разделены На четыре ;гица :н соответственно осуществлены методы оперативного вмешательства. Все или1 почти все бальные ¡прошли н&длежашую предоперационную медикаментозную подготовку, заключающуюся в применении антацидной терапичг, режиме питания, что позволило избежать нежелательных последствий как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции.

Принципы для индивидуального выбора метода операции вытекают из ретроспективного изучения (табл. 5).

Прдменяя новьда принципы подхода к определению выбора метода операции нами у 348 (93,3%) больных удалое добавиться стойкого излечения язвенной болезни и существенно снизить неудовлетворительные результаты от 19% (ретроспективная группа) до 6,2% (рХ0,01).

По шкале l/l ■ítY t/L результаты оперативного лечения оказались следующими: 1 гр.—231 (62,3%), 2 гр,—87 (23,4%) 3 гр — 30 (8,1%), и 4 гр, —23 (6,2%).

Для подтверждения эффективности разработанных нами принципов индивидуального выбора !метода оперативного лечения мы приводили динамического обследование больных язвенной болезнью

Таблица 5.

Клинико — функционалная характеристика больных виды операции и их исходы

Типы течения язвенной бо- СПВ изол (62) ОПВ+ДО (165) ТВ+ДО (70) Резекция (74)

лезни В|НЯ|ПЯ РЯВ|В|Н:Я|.ПЯ| РЯБ | В | НЯ| ПЯ| РЯБ .¡В|НЯ|Г1Я| |РЯВ

Гиперсекреторный неосломшен-ный 25 1 — — 53 2 2 — 36 1 1 — _______

Гиперсекреторпый осложненный — — — — 2 2 — — — — — _ 42 — 2 —

Норма—или гип^секреторный неосложненный 33 3 — 94 1 6 — 30 1 1 — ________

Норма—или гипфсекреториый

осложненный — — — ,— 3 — — — — — — —

В — выздоровление, НЯ — незажившая, ПЯ — пеп-тическая язвы, РЯБ — рецидив язвенной болезни.

двенадцатиперстной кишки в ближайшем периоде (1 в-7-1О суток) и отдаленные (3-6 месяцев, 1 год и 3-5 лет) сроки после операции

Исследования включили клиническую оценку гастродуоденалыпй системы, фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое обследование, вегетативного статуса, бактериальное обсеменение слизистой, желудочную секрецию и факторов нейрогуморальной регуляции.

Кроме того, проведенные исследования гормонального гомеоста-за, результаты которых мы сравнивали с аналогичными показателями у больных до операции (рис. 1-4). Вто дало нам возможность прослед'ить з^ состоянием больных, своевременно выявить характер осложнения, оценить характер гастроДуодонал^люй системы и подготовить рекомендации о выборе метода лечения в са-внсимости от результатов обследования больных. ^

Уровень .гастрита п~('1 язвенной болезни дв'енадцатклерстно.й кишки был выше нормы. В ближайшие срэки после органосох-р&няющнх операцяш желудка имеет место Ыгженнй показателей, по сравнению с исходными. Однако, уровень этого гормона при всех видах предпринятых вмешательств остается Повышенным по отношению к норме (рХ°,001).

Следует отметить, что в отдаленные сроки после операции СПВ в изолированный виде и резекции желудка этот показатель прпб-лнзкается к норме (чёрез год), а после ТВ-}-ДО и СПВ-)-ДО хотя снижается уровень гормона по отношению к исходному, но остается повышенным по сравнению с нормой.

Уровень трипсина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, был высоким. Если при СПВ в изолированном виде, СПВ-|-ДО и резекции желудка имеет место снижение во все сроки наблюдения и приближение к норме, то при ТВ-)-ДО отмечается противоположная тенденция, т. е. увеличение уровня по отношению к норме (р)(0,01).

Количество инсулина сншкаясь у больных операции сохранялось на низком уровне в ближайшие сроки после всех видов операций. В отдаленные сроки исследования отмечается тенденция к увеличению, однако, нормализации не наблюдается.

Уровень альдостерона в крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был низкам ио отношению к норме и эта тенденция сохранялась и в ближайшие сроки. Начиная с 10 суток прн всех видах операций имело место увеличение, а !при СПВ в «дотированном виде даже отмечалось приближение к норме.

Лечебная тактика у больных с неудовлетворительными результатами операции остается наибольшей трудностью клинической задачи. Как правило, им выполнялось не менее двух курсов консервативного лечения с последующим санаторно-курортным лечением и при отсутствия эффекта рассматривался вопрос о повторной операции.

Под влиянием консервативного лечения наступило заживление язв у 8 человек и им рекомендовано было проведение противоре-цидивного курса лечения весной и осенью, у 4 человек удалось добиться значительного улучшения в состоянии и уменьшения размеров язвы и перифокального воспаления, а у 11 пациентов улучшения в состоянии добиться не удалось. Этим лицам была осуществлена повторная операция.

При выборе тактики повторного оперативного вмешательств мы придерживались известного принципа «пострезекционные синдромы лечат ваготомней, а постваготомнческие--резекцией». В нашем опыте резекция желудка по БИЛЬРОТ—1| произведена 9 больным. Это были лица, в основном, с псптическими язвами анастомоза и большими незажившими язва.'.щ луковицы двенадцатиперстной кишки. Еще 2 больным выполнена ТВ-)-ДО—это пациенты, которым ранее р роизведена была СПВ и у них при обследовании выявлена незажившая язва. Эти больные были пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и высоким риском операции резекции желудка.

62 больным с неудовлетворительными исходами после операции из ретроспективной группы нами была предпринята попытка лечения. т. е, определить показания по выработанной нами схеме к различным методам операций.

Путем применения консервативной терапии удалось добиться излечения у 12 и у 8 значительного улучшения состояния с уменьшением размере морфологического субстрата—язвы и воспаления.

У '42 больных даже после применения двух-трехкратной консервативной терапии включая санаторно-курортное лечение желательного результата добиться не удалось и этим больным было предложено оперативное лечение, хотя 10 о|тказ,ались от него;,. Нами проведена резекция желудка у 23 пациентов. Большинство из них страдали пептическими язвами анастомоза.

В связи с незаживлением язвы после СИВ в изолированном виде трем больным предпринято ТВ-]-ДО.

iWiii все оольнЫе после повторного оперативного в.чёшательстЫ предпринятого по поводу неудовлетворнтс ¡кпых неходов несмотря ia тяжелое течение послеоперационного периода вЫздоровнли и зернулпсь к активной ашзни.

Таким образом, оптимизированная программа обследования Зольных и внедрение патогенетически обоснованных принципов индивидуализированного выбора метода оперативного лечения позволили нам существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Достигнуто снижение до 6,2% неудовлетворительных результатов, снижение частоты инвалидности с 32% до 14%, сокращение сроков нетрудоспособности с 60 до 25 дней.

Наши данные позволяют считать, что в лечении язвенной болез-ш двенадцатиперстной кишки полностью обоснованы и высокоэффективны как органосохраняющие, так и резекционные выдн операций, но определение локазытии к их кспользавопшо должю гтронться на основе глубокой оценки индивидуальной патогенети-теской особенности течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальному язвообразованию в желудке и в двенадцатиперстной кишке при иммобилизацношюм стрессе у крыс достоверно различно подвержены особи различного пола и возраста, Этот процесс но предупреждается предварительной ваготомиеп, зезко, снижается после резекции л;елудка или при использовании ново,го противолзвенного препарата опЭТОБ. Несоогветст1( :е показателей пристеночной р,Н-метри со сдвигом активности водородных юнов в щелочную сторону после ваготомип язвенному индексу :вндетельг. гв>ет о высокой рэли в язвообразованни не столько кне-титно-пептического фактора, сколько гуморальных факторов рефляции функции желудка.

2. В ближайшие и отдаленные сроки после использования раз-шчпых методов хирургического лечения язвенной болезни двенад-;атинерст1!0й кишки наблюдается до 19% неудовлетворительных результатов вследствие незаживления язвенного дефекта, рецндгт тболевання или развития пептических язв анастомоза. В основе ¡еблагоприятных исходов оперативного лечения лежит нспользова-ше неадекватных индивидуальным особенностям течения заболевания органосохраняющих и резекционных методов оперативного л,с-гення, без учета и устранения основных патогенетических факторов

3. Основными факторами риска иезажнвления «ли рецндивиро-шя язвы, развития пептической язвы аиастодюза являются после-

операционные гишергастринёмия, гипертрипсинемия, гиперинсули-иемия, которые ведут к стимуляции гуморальной фазы желудочной секреции, повышенное содержание альдостерона в крови, высокое обсеменение 14Л£^СГ1йс4€<. ¡^¿Ги сдвиг вегетативного фона в сторону симпатотошш, повышение протеэлитичес-кой активности желудочного сока при органосохрашнощих операциях, а такн:е все эти механизмы и сдвиг вегетативного фона в сторону ваготонии, оставление слизистой антрума в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.

4. Индивидуальные особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определяются достоверно различными комбинациями ведущих расстройств основных патогенетических факторов заболевания, включающих морфологические и функциональные характеристики желудка и двенадцатиперстной кишци, гуморальные факторы их регуляции и состояние вегетативного флга. Целесообразно выделение четырех типов течения язвешпн болезни, при каждом из которых обоснован свои метод оперативного лечения.

5. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц с гиперсекреторным неосложненньш типом течения, характеризующего высоким уровнем базальной и стимулированной кислотопродукции, повышении пепсина, ускоренной эвакувациен, язвой размерен до 5 мм, отсутствием дуоденогастрального рефлекса, нордго— или гипогастринемией, норма— л л и гипотрипсинемией, нормо— или гилоинсулинемией, со слабо выжениьш обсеменением НР, сдвигом в вегетативном фоне в сторону ваготонии патогенетически обосновано применение органосохр&нягощих методов оперативного1 лечения.

0. У больных с гиперсекреторным осложенным типом течения язвенной болезни,, характеризующимся высошш уровнем базальной и стимулированной кислотопродукции", высокой протеолкткчес-кой активностью желудочного сока, дуоденогастральпым рефлгок-сом деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, наличием стеноза, язвой размером свыше 5 мм, выраженным обсеменением НР, кровотечением или ушиванием язвы в анамнезе, гипертрипси-не.мией, гиперинсулинемией оптимальными методом оперативного лечения является классическая резекция желудка. У лиц с высоким операционным риском можеть быть обосновано использовано использование проксимальной селективной ваготомии в сочетании иссечением язвы.

7. Состояние компонентов «энтеровнсулярной оси» в процессе лечения язвенной болезни является ватным диагностическим ¡1 прогностическим маркером в выборе методов оперативного лечения и в качестве его результатов.

8. Улучшение результатов оперативного лечения язвенп ¡¡"I и >-лезни двенадцатиперстной кишки обеспечивает программа консервативной терапии, направленной на элиминацию из слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки НР, блокаду гпстаминовых рецепторов и повышение защитных свойств слизистой. Комплексная консервативная терапия позволяет избежать повторных оперативных вмешательств при незаживших, рецидивных тип пептических язвах анастомоза. Новый противоязвенный препарат 5-ЭТОВ обладает высоким лечебным эффектом.

9. Внедрение научно-обосновацных прешцмюв нпд!ш1дуа,-!:>!пг-.) выбора метода лечения и шерации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные его результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему обследования больных язвенной болезыо двенадцатиперстной кишки помимо общеклипичеекг'х ¡ее?од?п ст?Л"> необходимо включить исследование вегетативного фона, определение содержания в крови гастрина, трипсина, инсулина, непрерывную радногастрографию с различными пищевыми■ ингридиелтамн дтя оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, бактериологическое исследование на наличие {¿¿¿1СС1Ос /ф&г* \ которые отражают не только тяжесть заболевания, но и дают возможность прогнозировать эффективность как консервативного, так и оперативного лечения.

2. При прнобладанип парасимпатического тэпуса с нормальными н низкими показателями гастрнна, с хорошей проходимостью пи-.чородуоденалыюго канала, у больных с тжпстсй сопутствующей паталогией, а также при перфоратлвных н 1гр"п'>то-1ал:у;х язвах рекомендуется ваготомня в различных ее вариантах, а в ксюторых случаях с гссс-.еписи ; звы — антигенного разд :<~:<штеля.

3. При преобладании симпатического тонуса с повышенными показателями гастрина в крови, с наличием стеноза, а так,;,о высоким уровнем базалыгой и стимулированной кнепотопрэдукцг'ен и с высокой; протеолитическай -активностью желудочной секреции рекомендуются резекционные методы оперативного лечения.

4. Патогенетически обоснованным хирургическим .методом лечения пептпческой язвы анастомоза является как резекция желудка,

*ак и стволовая ваготомия, При лечения незаживших язв после органосберегающих вмешательств операцией выбора является резекция желудка.

5. Проведение количественной оценки чувствительности и прогностической ценности отдельных клинико-лабараторных показателей, является ценным дополнительным способом для прогнозирования исходов оперативного вмешательства.

" 6, Больные с неблагоприятными исходами поспе операции в обязательном порядке должны пройти не менее двух курсов консервативной терапии с санаторно-курортным лечением.

7. Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых до операции выявлено обсеменение¡£Ы(С£ъС1С-4СЛ~ должны пройти курс лечения, направленный на элиминацию бактерий.

8. Метод непрерывной радиогастрографии с различными пищевы-мы ингридиентами как наиболее информативный метод может быт использован для планирования индивидуального рациона питания больных

9. Внедрение в практику здравоохранения принципа долечивания больных после операции позволит значительно сократить сроки временной нетрудоспособности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика при язвенных пилородуоденалу.иых стенозах (Медицинский журнал Узбекистана. — 1085. — Лэ 10-

2С. 8-10 (в соавт. с С, У, Джуыабаевьш, А, Ш, Шерматовым)

2. О повторных операциях цосле ваготомин у лиц пожилого 1 старческого возраста ((Актуальные вопросы патологии у лиц по жилого и старческого возраста: Тез. респ. конф, — Андижан* -1986: С. 37-38 (в соавт. с С: У: Джумабаевым, А: Мехмановым),

3. Фармакологическая коррекция язвенных поражений желудка дуоденума, вызванных различными методами ((Фармакология I научно-технический прогресс: Тез. док,л. .VI Всесоюз, съезда фар макологов, — Ташкент. — 1988. 25--27 окт. — 442 с.(в соавт. с А. С. Янгибаевым, Ш. И. Исмаиловьш, М, А. Бадаевым, М, Р. Мусакуловым).

4. Гастрин в .патогенезе язвенной болезни и после хирургическс ее коррекции //Секреция пищеварительных желез в норме и пато

>гии. Всесоюз, конф, физиологов. — Андижан.—J988: 3-5 окт. — 71 ( в соавт. с С. У. Джумабаевым, А. В. Рябчиковым, III, И. сманловым).

5. Выбор метода хирургического лечения рецидивных язв две-, [дцатиперстной кишки после ваготомин //Тез. докл. 1 научно нр. щф. молодых ученых-медиков и вр. Анд, обл., носв 70-летию гн.. Коме.—Андижан. — 1988. С, 102-103 (р соавт. с А. Л, li'a-

ШОВЫМ)..

6. Прогнозирование эффективности применение ваготомин при 'оденальных язвах //Тез. докл. 1 научно-нракт. конф. мод, уч-ед. и вр, Анд. обл!., поев. 70-летию Jleij. Номе, — Андижан — )88,— с. 41-42 (в соавт. с A. JI. Касымовы.м, 3. Н. Лманопо/i, [, И. Исмаиловым).

7. Изучение роли гипоксии слизистой желудка и диепадцатипер-ной кишки в механизме ульцерогенеза, вызванного различными рессорными воздействиями //Тез. докл. 1. Всесоюз. конф. «Фар-апологическая коррекция гипоксических состояний», Москва, '-28 янв. — 1988. — М.. —1988. С. 150 (в соавт. с А. С. тгибаевым, Ш. И. Исмаиловым, М. А. Валиевым),

8. Влияние предварительной резекции желудка и ваготомпи на ;ханизм образования стрессовых язв //'Тез. докл. Ш обл. научно- -iairr, конф. мол. уч. и спец., посвящ. 70-летию. Лен. коме. Ан- ■ жан, 15 апр. 1988 г.—Андижан, — 1983. -- С 171 (в соавт, А. С. Янгибаевым).

9. Частота язвообразования при различных стрессах вэксперпт ?нте //Тез.'дакл, ||1 обл. научно-практ, конф. мол. уч. и спец., св. 70-летию Лен. коме. — Андижан. — 1988. — С, 187 (о авт. с А. С. Янгибаевым).

10. Некоторые вопросы патогенеза рецидива язвы после вагото-m и методы ее коррекции //Язвенная болезнь желудка и двенад-типерстной кишки. Матер. |1 Всесоюз. конф. г. Курган, 23-25 •яб. ,1УаЗг. — Курган—1988, —С. 178-179.

11. Место ваготомии в ургентнон хирургии //Язвенная болезнь элудка и двенадцатиперстной кишки. Мат. |Т Всесоюз. конф. г. >фган, 23-25 нояб. 1988 г. — Курган. — 1988. —С. 137-133

соавт. с С. У, Джумабаевым, И. М, Айдаровым).

12. К определению адекватности ваготомии и прогнозированию -

постваготомных осложнений //Тез. докл. |1 обл. научно-практ. конф. мол. уч-медиков и вр. Анд. обл. — Андижан 1989. С. 11-12.

13. К коррекции ранних постваготомных осложнений //Тез. докл. 1| обл. науч. - ир. конф. мол. уч-мед. и вр. Анд. обл, -Андижан. — 1989. — С. 19-20 (в соавт. с А. Л. Касымовым, И. М. Муждабаевым, С. Нуритдиновьш, А. Эгамбердиевым).

14. Гастрнн крови и секреция фер,ментов железами желудка нос ле ваготомии у больных язвеной болезнью двенадцатннерстно! кишки //Тез. | симпоз. «Физиологические основы современного консервативного и хирургического лечения язвенной болезни» г. Краснодар, 27-29 сонт. 1990 г. — Краснодар. — 1990. —С. 449-450. (в соавт. с Ж. Д. Дадамирзаевым, Г. С. Лемешкннон, А. Л. Касымовым).

15. Изучение базадьного уровня гастрина как критерий выбора метода хирургического лечения дуоденальной язвы //Физиологические основы современного консервативного и хирургического лечения язвенной болезни: Тез. | симпоз. г. Краснодар, 27-2-) сент. 1990 г. — Краснодар. — 1990. — С. 448-449.

16. Состояние тиреоидного иммунного статуса и их рэль в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тез. | симпоз. «Физиологические основы современного консервативного и хирургического лечения язвенной болезни», г. Краснодар. 27-23 сент. 1990 г. — Краснодар. — 1990. — С. 386-387 (в соавт. с К. Д. Джалаловым, А. Л. Касымовым, П. X. Кадыровым).

17. Радионуклидная оценка различий эвакуации- содержнмог желудка //XV Всесоюз. конф, «Физиология пищеварения к всасывания». г. Краснодар, 27-29 сент. 1990 г. Краснодар — 1990. — С. 343-344 (в соавт. с X. X, Абдурахмановым, А. Абдумажидо вым, А. А. Аблязовым, О. И. Лазпловым).

18. Изучение роли вегетативной нервной системы в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с целю определена тактики выбора метода хирургического лечения //Тез. | симпоз «Физиологические основы современного консервативного и хнрур гического лечения язвенной болезни г. Краснодар:, 27-29 сенг 1090 г. — Краснодар. 1990. — С. 383-399 (в соавт. с Ш. И Исмаиловым).

19. Результаты ракдологцческих исследований эвакувации желу дочного содержимого у больных язвенной болезнью двенадцати персткой кишки //Матер. |\г Всесоюз, съезда гастроэнтерологов

Москва-Ленинград, 17-20 окт. 1990 г. — М. Л. 1990. С. 97 (в ;оавт, с А. А. Аблязовым).

20. Гастрин н кнслотопродукцирующая функции желудка у зольных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после заготомни с различными дреннруцщимн желудок операциями '/Матер. IV Всесоюз, съезда гастроэнтерологов. Москва —Ленинград, 17-20 окт. 1990 г.— М.—Л. —1990. — С. 442-443. (в соавт. С. ¡II. А, Таджибаевым).

21. Ферментовыделительная деятельность желудка у больны/, тзвешгай болезнью двенадцатиперстной кишки после ваготомин /Мат. IV Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. Москва—Ленинград,. L7-2о" окт. 1990 г. —М, —Л,—1 990. — С. 445-446. (в соавт. с

С. Лемешкиной, Ж. Д. Дадампрзаевым).

22. Нарушения гормонального гомеостаза и в'¡кличе нх на ро-¡ультаты органосохраняющнх операций при язвенной болезни две-)адцатнперстнон кишки //Краткие тез. докл. 1 съезда мол. уч-мед. í вр. Узбекистана.. Т. |. г. Андижан, 19-21 июня 1991 г,--\ндижан. —1991, —С. 89-90. (в соавт, с А. Л. Касымовым, А. В, Рябнчиковьш, А. Ш. Мамаджановым, Э. В. Галчмивои).

23. Состояние гормонального гомеостаза и иммунитета у больных [Звенной болезнью двенадцатнперснон клшпш //Краткие тез, докл. < :ъезда мол. уч-мед. и и вр, Узбекистана. Т. | г, Андижан. 19-21 ионя 1991 г. —Андижан—1991. — С. 103 (в соавт. с А. Л. Касы-говым, Н. X. Кодировым, К. А. Алимовой, А. С. Янгнбаевым).

24. Изучение фармакологической эффективноеги антнгипоксантов i лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //2-я ice союз. коцф. «Фармакологическая коррекция гипокснческих сос-ояний», г. Гродно, 24-27 сент. 1991 г. —Гродно.—1091.—с в соавт. с III. И. Исмапловьш, А. С. Янгнбаевчл, AI. А. Валиевым).

25. Радпонуклидная оценка эвакуаторнон функции желудка при ронической дуоденальной язве до п после операции //Всесоюз. онф. «Хроническое воспаление и заболевания органов пншевасе-шя», г.Харьков, 8-12 окт. 1991 г.—Харьков,-- 1991 . — С. 129 в соавт. с А. А. Аблязовым).

26. Соотношение иммунных и гормональных изменений при хро-ической дуоденальной язве // Всесоюз. кояф. "Хроническое восиа-ение и заболевания органов пищеварения», г. Харьков. 8-12 окт 991 г. —Харьков. —1991. — С. 3. (в соавт. с' А. Л. Касымовым,

К. Д. Джалаловьш, Т. М. Царегородцевой, А. С. Саркисовг И. X, Кадыровым).

27 Влияние гормональных и тшуншш нарушений на результа органосохраняютцнх операций при язвенной болезни двсшдца-перстной кишки //Всесоюз. конф. «Хроническое воспаление и за( левания органов пищеварения». г. Харьков, 8-12 окт, 1901 г Харков. —1991. —С. 141 (в соавт. с А. Л. Касымовым, A. F Рябчиковым, А. Ш. Мамажановым).

28. Состояние гормонального статуса при язвенной болезни дв( надцатинерстной кишки и после ваготомии. //Тез. дог;л. VI| съез хирургов регп. Молдово. 1991, г. Кишинев.—1991.—С. 6G-Í (в соавт. с A. JI. Касымовым, А. В. Рябчиковым).

29. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезн //Вестник хирургии им. И. И, Грекова, —1891.—Лч б,-—С. 123-1: (в соавг, с В. С. Помеловым, П, Ф. Ганжа, П. RI. Саиыкнным).

Тсриюга 2'Л, 02, 94 йилда берплдк. Бостнга 3. 03, 94. йнлд. ру^сат этилдн. Хажил 2 босма табоч. Буюртма № 231, 200 дон

Акдижон внлояти Матбуот Ссшкармасн, Избоскаи туман босмахенасн.