Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения сорбента "Бицеол" в лечении вирусного гепатита A у детей

003457337

На правах рукописи

Андреева Елена Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОРБЕНТА "БИЦЕОЛ" В ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А У ДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Иркутск - 2008

003457387

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов Борис Яковлевич

доктор медицинских наук,

профессор Пивоваров Юрий Иванович

Ведушая организация: ГУ Научный центр клинической экспериментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск).

Защита состоится "_"_2008 года в___часов на заседании диссертационного совета Д 001. 038. 02 при Государственном учреждении "Восточно-Сибирский Научный Центр СО РАМН" (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения "Восточно-Сибирский Научный Центр СО РАМН" (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

Автореферат разослан "

2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

/

Л.Ф. Шолохов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Высокая медико-социальная значимость вирусного гепатита А (ВГА) определяется его широкой распространенностью, возможными т яжелыми осложнениями и большими экономическими потерями от тгого заболевания, поражающего в основном детское население и лиц трудоспособного возраста [Сорннсон CH., Í 996; Подымова С. Д., 2000: Л обит Ю.В., 2003; Покровский В.И., 2003; Шудьпекова И.В., 2005: Тимченко В.Н.. 2007; C.J. Stacs, 2000]. В общей структуре острых вирусных гепатитов по данным разных регионов страны ВГА составляет от 26% до 95.3% [Слвн-лов Е.Д.,1993; Шахгильдян И.В.,1994; Покровский В.В.. 1999; Государственный доклад 2005; Мефодьев В.В., 2005; Апдинов Г.Т., 2008]. Па долю детей приходится от 33% до 70% от всей заболеваемости гепатитом А [Учайкин В.Ф.. 2003; Елисеев Ю.Ю., 2004; Государственный доклад 2005: Миндалина А.Я., 2005]. Одной из наиболее неблагополучных территорий по заболеваемости ВГА в России считается Забайкалье. Подъем заболеваемости в Читинской области отмечался в 2000-2002 гг. У детей от 0-14 лет изучаемый пока-¡агель в 2001 году был максимально выраженным и составил 3136.8 случаев на 100 тысяч населения. В настоящее время заболеваемость еще остается высокой в некоторых районах края {Государственный доклад. 2002, 2006]. Экономический ущерб от вирусных гепатитов в РФ занимает 2-ое место после острых респираторных заболеваний и гриппа, ежегодные потери ог В ГА составляют более 576 млн. рублей [Шахнина A.M.. 2001 j.

Вирус гепатита А вызываетмембранодеструкиию и некробиоз гепатоци-тов. что и свою очередь сопровождается развитием токсемии м активацией процессов перекпсного окисления липидов (ПОЛ). Усиление мембранодест-рукцпи усугубляет тяжесть интоксикации [Буеверов А.О.. 2002; Нагоев Г>.С.. 2002; Kaplovvize N.. 20001. Таким образом, дисбаланс в системе "ПОЛ - антн-оксиданты" является важным элементом порочного круга в генезе заболевания. устранение которого приводит к выздоровлению и восстановлению функциональной активности печени.

Методы эфферентного лечения успешно решают проблему выведения токсинов из организма при ВГА и позволяют сократить продолжительность периодов желтухи, интоксикации [Андрейчпн М.А.. 1986; Каюк В.Г.. 1985: Мельникова П.В., 1999; Красильникова И.В.. 1999: Ситников И.Г.. 2005]. Основу метода составляет применение энтеросорбентов, осуществляющих связывание токсинов в желудочно-кишечном тракте, что приводит к снижению их концентрации в крови и уменьшению метаболической нагрузки на печень [Беляков H.A.. 1991; Григорьев В.Н., 1995]. Природные цеолиты широко используются в медицинской практике в качестве энтеросорбентов [Благитко

Е.М.. 1999; Яос^оиез-РиеМеБ в., 1997].

Учитывая механизмы развития болезни, нам» было решено использовать сорбент "Бицеол" в комплексной терапии ВГА у детей для усиления процессов естественной детоксикации, изучая его влияние на процессы липопероксида-ции. Энтеросорбент "Бицеол" является цеолитом Шивыртуйского месторождения Забайкальского края. Данный вид минерального ископаемого относится к породам вулканогенно-осадочного типа и содержит в своей структуре клиноптилолит и монтмориллонит, обладает высокоэффективными сорбиион-ными, ионообменными свойствами [Павленко Ю.В., 2000], В педиатрической практике применялся только для лечения дисбактериоза [Герасев А.Д. 2001]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение воздействия БАД "Бицеол" (Регистрационное удостоверение № 001442.Р.643.04.2000 от 24.04.2000 г.) на биохимические процессы при вирусном гепатите А у детей с целью оптимизации схем лечения. Цель исследования:

Раскрыть закономерности изменений перекисного статуса и функционального состояния печени при остром вирусном гепатите А у детей для патогенетического обоснования применения цеолитов в комплексной терапии данного заболевания. Для достижения цели последовательно решались следующие задачи исследования:

1. Раскрыть закономерности изменений показателей липоиероксидации и функционального состояния печени у детей с острым вирусным гепатитом А в период разгара заболевания и в динамике проводимой стандартной терапии.

2. Изучить особенности изменений исследуемых параметров при использовании в комплексном лечении вирусного гепатита А у детей энтеросорбен-тов "Энтеродез" и "Бицеол".

3. Оценить характер корреляционных взаимоотношений между параметрами системы "ПОЛ - антиоксиданты" и функциональной активности печени при различных вариантах лечения.

4. Сравнить клиническую эффективность применяемых методов лечения у детей с вирусным гепатитом А.

Научная новизна. Приоритетным в работе было установление закономерностей изменений перекисного статуса и биохимических показателей функции печени у детей с вирусным гепатитом А в динамике терапии с использованием цеолитного энтеросорбента: в период разгара болезни гиперфементе-мия и гипербилирубинемия сопровождаются повышением начальных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов на фоне подавления антиокислительного потенциала плазмы крови. Применение цеолитсодержа-

щего препарата "Бицеол" более эффективно по сравнению с сорбентом "Энте-родез" влияет на клинико-биохимическую регрессию симптомов гепатита А: способствует нормализации пигментного обмена, значительному снижению цитолиза и интенсивности пероксидации. активации антиоксидантной защиты, что приводит к сокращению сроков пребывания больного в стационаре.

Впервые было установлено, что энтеросорбент "Бицеол" у детей с Е$ГА в большей степени снижает интенсивность процессов свободнорадикального окисления, уменьшая уровень первичных и вторичных продуктов липоперок-сндации, мобилизуя антиокспдантные ресурсы ферментативной природы по сравнению с традиционной терапией.

Теоретическая н практическая значимость. Установленные закономерности расширили представления о патогенетической роли изменений процессов "перекнсное окисление - антиоксиданты" у детей с острым вирусным гепатитом А в периоды разгара болезни и ранней реконвалесценции. В работе показано, что проводимая стандартная терапия в период ранней реконвалесценции не восстанавливает нарушений перекисного гомеостаза. характеризующегося дефицитом антиокислительных ресурсов.

Доказано, что применение сорбента "Бицеол" в комплексной терапии приводит к нормализации пигментного обмена, торможению цитолиза и сокращению сроков терапии в среднем на 24%. Механизм действия бицеола заключается в снижении токсической нагрузки на печень, восстановлении ее функциональной активности, и как следствие, нормализации перекисного статуса путем снижения уровня продуктов свободнорадикального окисления в крови и повышения антиоксидантной защиты. На основании полученных данных обоснован патогенетический подход к назначению знтеросорбента "Бицеол" в острый период вирусного гепатита А у детей. Изменения показателей состояния системы "ПОЛ - антиоксиданты" (уровень ТБК-активных продуктов, диеновых коныогатов, кетодиенов и сопряженных триенов, антиокислительная активность, активность каталазы) позволяют оценить характер биохимических сдвигов и использовать изучение вышеназванных параметров для оценки эффективности назначаемого лечения в острый период болезни.

Разработана и внедрена схема использования сорбента "Бицеол". Результаты работы используются в практической деятельности врачей инфекционистов и педиатров.

Основные положения выносимые на зашпту: I. В патогенезе вирусного гепатита А существенную роль играет дисбаланс в системе "ПОЛ - антиоксиданты". который сопровождается нарушением функции печени и развитием интоксикации. Проведение базисной стандартной терапии у детей с вирусным гепатитом А не приводит к адекватным сдви-

гам перекисного статуса в период ранней реконвапесиенции. 2. Наиболее эффективным фактором энтеросорбции у детей с вирусным гепатитом А является введение в комплексную терапию сорбента "Бицеол", который уменьшая токсическую нагрузку на печень, способствует нормализации ее функциональной активности, что приводит к повышению анти-оксидантной защиты и снижению интенсивности перекисного окисления липидов. Эти изменения ведут к более быстрой регрессии клинико-биохи-мических симптомов и сокращению сроков лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на межвузовской конференции студентов и молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2002), на II научной конференции с международным участием "Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири. Дальнего Востока и Крайнего Севера" (Новосибирск, 2002), на Всероссийских научно-практических конференциях "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003, 2008). VII Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007), на совместном заседании кафедр биохимии, патологической физиологии, инфекционных болезней и педиатрии (Чита, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе I статья в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из: введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицей. Список состоит из 278 источников, из которых 242 отечественных и 36 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач из обшей совокупности пациентов выделена группа больных со следующими критериями включения. Больные сред-нетяжелой формой ВГА, мальчики в возрасте от 10 до 14 лет, которые находились на лечении в инфекционных отделениях больниц г. Читы в период с 2000 по 2004 г. Пациенты наблюдались в течение периода разгара болезни и ранней реконвалесиенции. Диагноз ВГА выставлялся при выявлении у больного клиники острого паренхиматозного гепатита, типичных данных эпидемиологического анамнеза и верифицировался путем обнаружения в сыворотке крови маркеров гепатита А методом иммуноферментного анализа (a-HAV IgM). Оценку тяжести процесса проводили в соответствии с общепринятыми в кли-

нпческой практике критериями и положениями, регламентированными приказом МЗ № 408 от 12 июля 1989 года [Сориисоп С.Н., 1998, Учайкин В.Ф., 1999].

Критериям включения соответствовало 83 пациента с ВГЛ. из них было исключено 5 человек, выписанных ич стационара без 3-го биохимического исследования перекисного статуса крови. Больные дети (78 человек) были в случайном порядке отнесены к каждой ич групп, в которых проводились разные виды терапии: группу с использованием сорбента "Бицеол" составили 39 человек, применением препарата "Энтеродез" - 20. Группа клинико-биохими-ческого сравнения состояла из 19 человек. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход патологии, кроме метода лечения. Группу сравнения биохимических показателей (контрольная) составили 18 практически здоровых мальчика, у которых при клиническом и лабораторном обследовании не было выявлено признаков соматических заболеваний.

Первой группе (п = 19) проводилось традиционное лечение, включающее базисную терапию (диета №5. охрани тельный режим, обильное питье), а т акже комплекс витаминов А, В , В,, 13, С. и рибоксин.

Второй группе (п-20) назначалась стандартная терапия и дополнительно энтеросорбент "Энтеродез" - низкомолекулярный полпвинилпирролидон (молекулярная масса (2600±2700), из расчета 5 г х 2 раза в сутки внутрь перед едой в течение 10 дней. Перед употреблением 5 г порошка (I чайная ложка) растворяли в 100 мл кипяченой воды [Хотимченко Ю.С.. 2001].

Пациенты 3-ей группы (п=39) получали сорбент "Бицеол" и комплексе с традиционной терапией (Регистрационное удостоверение № 001442.Р.643.04.2000 от 24.04.2000г. БАД "Бицеол" рекомендована в качестве энтеросорбента (ТУ 9197-001 4360601898, экспертное заключение Головного испытательного Центра пищевой продукции при Инспиу 1е питания РАМН №72 /Энтеросорбенты 1886-99 от 01.12.99)). Способ применения и дозы бицеола: порошок; внутрь из расчета 0.25 г/кг в сутки в 2-3 приема за 30 минут до еды. Высшая суточная доза 10 г. Срок лечения бицеолом составил 10 дней.

Первый забор крови проводился при поступлении больного в стационар, повторный - на 10 день от начала лечения и последний - перед выпиской из стационара, что соответствовало периоду реконвалесценции.

Распределение детей по возрасту представлено в таблице 1, из которой видно, что все группы сопоставимы по возрасту.

Изучались следующие показатели: уровень общего и связанного билирубина по Йендрашику-Клеггорну-Грофу, активность аминотрансфераз АлАТ

Таблица I.

Распределение обследованных лиц по возрасту в группах наблюдения (абс.)

Группа

Возраст Koinpo.ii> Ciандартиая терапия Энгеродсч Бинеол

(n=lX) (п =20) (п=31>)

10-12 лет 8 II 19

1.V14 лет 10 X 11 20

HlOIll 18 19 20 39

и АсАТ с помощью стандартного биохимического набора "Трансаминаза - АЛТ - НОВО", содержание диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных три-енов в сыворогке/плазме (Волчегорский И.А. и соавт., 1989). относительное содержание продуктов ПОЛ по расчету коэффициентов Е,,,,,(1 и Е,78„,0. ТБК-активных продуктов в сыворотке и эритроцитах крови (Андреева Л.И. и соавт.. 1988), а также общая антиокислительная активность сыворотки (Промыслов M.LLI. и соавт., 1990), активность суперокснддисмутазы в эритроцитах (Каршпценко А. И. и соавт., 1949). скорость каталазной реакции в эритроцитах (М.А. Корешок и соавт., 1988), перекисная резистентность эритроцитов (Г.А. Яровая и соавт., 1987), тимоловая проба с помощью стандартного набора "Тимоловая проба 300" (г. Санкт-Петербург), сулемовая проба - с использованием унифицированного метода Гринстедта.

Клиническая эффективность энгеросорбента "Бицеол" оценивалась в соответствии с международными рекомендациями по представлению медико-биологических исследований (CONSORT, 1996). В работе изучались следующие показатели развития благоприятного эффекта: абсолютный риск (вероятность) (АР), относительный риск (ОР), повышение абсолютного риска (ПАР), повышение относительного риска (ПОР), ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного.

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов. Сравнение двух частот производили путем проверки нулевой гипотезы - хи-квадрат (х:). Изучаемые количественные признаки в группах распределены в соответствии с законом о нормальном распределении. Анализ полученных количественных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стыодента. Анализ взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков проводился по методу Пирсона. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных средств анализа,

входящих в состав пакета прикладных программ "Бориса 6.0" (лицензионный № 31415926535897).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Показатели системы "ПОЛ-антпоксиданты" и биохимические параметры функциональной активности печени у детей с вирусным гепатитом А при проведении стандартной терапии.

Анализ изменений показателей липопероксндации и антиоксидантного статуса выявил, что при поступлении в стационару всех больных отмечалась значительная активация процессов свободнорадикального окисления липидов, о чем свидетельствует изменение концентрации как первичных, так и вторичных интермедиатов ПОЛ в обеих фазах липидного экстракта (табл.2).

В гептановой фазе отмечалось увеличение содержания ненасыщенных липидов (АЕ,,()) в 2,2 раза (р<0,001), в изопропанольной фазе зарегистрированы похожие изменения. Уровень диеновых конъюгатов в гептановой фазе возрастал в 2,5 (р'0.005). а в изопропанольной - в 4,1 (р<0,001) раза.

Величины гепганрастворимых карбонильных соединений увеличивались в 2,5 раза (р<0,005). показатели изопропанолрастворимой фракции кегодие-пов и сопряженных триенов повышались в 2,5 раза (р<0.001) относительно таковых в контрольной группе. Все вышеприведенные сдвиги достоверно приводили к росту значений коэффициентов Е,„ и Е,78 ,,(1 одинаково в I. I раза в гептановой фазе, а также изопропанольной - соответственно в 1,8 (р< 0.001) и 1,6 (р<0,001) раза.

На 10 день от начала стандартной терапии происходило некоторое снижение интенсивности начальных этапов липопероксндации. Содержание диеновых конъюгатов и карбонильных соединений в обеих фазах липндной вытяжки уменьшилось, но оставалось выше значений контроля. Гак, концен трация диеновых конъюгатов в гептановой фазе снижалась на 35.6% (р'- 0,001), в изопропанольной - на 29,9% (р<0,005), относительно цифр при поступлении. Уровень гептанрастворнмых карбонильных соединений уменьшался на 35% (р<0,001). значения изопропанолрастворимой фракции кетодиенов и сопряженных триенов достоверно не отличались от показателей "при поступлении".

Необходимо подчеркнуть, что в процессе проведения стандартной терапии падает содержание субстратов перекисного окисления липидов как полярной, так и не полярной природы, причем величины гепганрастворимых ненасыщенных липидов достигают контрольного уровня. Это в свою очередь приводит к росту коэффициентов Е и Е . В периоде ранней реконва-лесценции все показатели, характеризующие начальные этапы липопероксндации, практически не изменялись и были статистически значимо выше контрольных цифр (табл.2).

Таблица 2.

Содержание начальных продуктов ПОЛ в плазме крови у детей с BFA

(M±m)

Шраме фы Кои фоль (п=18) При поступлении (п=78) Стандартная терапия (11=19)

На 10 день терапии Период рекоиватесценции

Гептановая фаза:

АЕ„И на мг лнпидов 0.13+0,02 0,2910,02* 0,17+0,02 р<0,01 0,16+0,03 р<0,005

ДК(ДЕ... на мг липилов) 0.23+0,01 0,59+0,03* 0,38+0,04* р<0,005 0,37+0.02* р<0,001

КД и CT (AE,.S на мг лппилон) 0.16+0,01 0,40+0,02* 0,2610,03* р<).005 0,24 К) ,003* pO.OOl

1,77+1),02 2,0310,04 2,2310,02* р<0,05 2,3110,05* р<0,01

1,23 ±0,04 1,34+0,02* 1,53+0,05* р<),0()1 1.5010,04* poO.OOl

Июпропшшльная фаза:

ДЕ,,„ на Mi липмдоп 0,46+0,02 1,02+0,03* 0.72+0,02* р<0,001 0,7010,03* р<0.()01

ДК.(ДЕ... на мг лшшдон) 0,(>6±0.03 2,68+0,13* 1, KHK!, 15* р<1),005 1,87+0,01* р<0,005

КДпС! (\f на мг лшшдон) 0.56+0.02 2,0110,10* 1.82+0,16* 1,8510.02*

E,s„,,, 1,43+0,02 2,6210,03* 2,61К),02* 2.67Ю.02* pO.OOl

E,4(,v 1,21 ±0,04 1,96+0,04* 2.50+0,03* рО.ОО! 2.64+0.03* pO.OOl

Примечание, п - число обследованных пациентов;

* - достоверные различия между контрольной и остальными группами;

р - уровень значимости достоверных отличий между группой "при поступлении" с пациентами, которым проводилась стандартная терапия.

Со стороны промежуточных продуктов ПОЛ наблюдались следующие изменения: в разгар болезни содержание ТБК-позитивного материала в сыворотке крови увеличивалось на 81,1% (р0,001), в эритроцитах - на 21,1% (р<0,005) по сравнению с контролем (табл.3). В этот период заболевания нами

также зарегистрировано значительное снижение устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу на 142% (р<0,001) по сравнению с контролем. Интересно отметить, что проводимая базисная терапия не приводила к достоверному снижению уровня промежуточных интермедиатов перекисного окисления липидов в компонентах крови на 10 день лечения, лишь перед выпиской он уменьшался в сыворотке на 22,7% (р<0,005) относительно разгара, не достигая значений контроля.

Концентрация ТБК-активных продуктов в эритроцитах достоверно не отличалась от изучаемого параметра разгара к 10 дню и перед выпиской (табл.3). В то же время лерекисная резистентность повышалась (интенсивность перекисного гемолиза уменьшалась на 34,6%) по сравнению с периодом разгара заболевания, однако не достигала величин контрольной группы даже перед выпиской.

Таблица 3.

Величины ТБК-активных продуктов и перекисной резистентности эритроцитов у детей с BfA (М±т)

Параметры Контроль (»=18) При поступлении (п=78) Стандартная юрапия (п=19)

На IÜ день терапии Период реконвалесценцин

ТБК-акшвные продукты сьшоротки (мкмоль/мг липидов) 2,8±0,10 5,07±0,22* 4,23+0,21 3,92+0,22* р<0,05

ТБК-активные п родукты э ри 1 р0111 (ТО в (мкмоль/мг липидов) 56,8±1,34 68,8±1,79* 66,4±1,42* 64,3±1.23*

Пе рю 1 сн ый ге м ол 1 п ('"»гемолн'зироианных эритроците) 5,04+0,24 12,2±0,24* 7,98+0,56* р0,001 7,85+0,67* р<0,001

Примечание: п - число обследованных пациентов;

*- достоверные различия между контрольной и остальными группами;

р - уровень значимости достоверных отличий между группой "при поступлении" с пациентами, которым проводилась стандартная терапия.

В ходе исследования нами выявлено следующее: при поступлении пациентов в стационар зарегистрировано снижение уровня общей антиокислительной активности сыворотки крови на 25,8% (р<0,001), падение скорости ката-лазной реакции в эритроцитах крови в 1,2 (р<0,05) раза, увеличение скорости

нейтрализации пероксида в сыворотке в 1,7 раза (р<0,001), снижение активности СОД в эритроцитах на 26,5%(р<0,001).

Проведение традиционной терапии достоверно не увеличивало общую антиокислительную активность, что свидетельствовало о возникшем дефиците антиокислительных ресурсов организма и, как следствие, усилении липо-пероксидации. Вместе с тем скорость разрушения пероксида водорода снижалась в сыворотке крови на 20,3% (р<0,001) относительно разгара болезни, в эритроцитах - имела тенденцию к возрастанию. Отмеченные явления сохранялись вплоть до выписки пациентов из стационара. Активность СОД достоверно не изменялась относительно разгара болезни (табл.4).

Таблица 4.

Величины показателей антиоксидантной активности в сыворотке крови у детей с ВГА (М ± т)

Параметры Контроль (п=18) При поступлении 01=78) Стандартная терапия (п=19)

На 10 день терапии Период реконвалесценции

Активность кагагшы сыворотки (нмоль/с*мг белка) 1,91 ±0,03 3,16±0,09* 2,52±0,06* р<0,001 2,16+0,02* р0,001

Активность каталазы эритроцитов (нмоль/с*мг белка) 13,5 ±0,37 11,1 ±0,39* 12,5±0,41 12,3+0,43

Активность СОД зритрошггов (%) 44,6±2,44 32,8±2,61* 36,3±2,92* 35,8±3,04*

Аи)«окислительная активность плазмы крови (%) 12,8+0,35 9,50+0,43* 9,34 ±0,64* 9,36±0,04*

Примечание: п - число обследованных пациентов;

* - достоверные различия между контрольной и остальными группами;

р - уровень значимости достоверных отличий между группой "при поступлении" с пациентами, которым проводилась стандартная терапия.

Для сравнительного изучения функционального состояния печени при различных вариантах лечения вирусного гепатита анализировались рутинные биохимические тесты. Так, содержание общего и связанного билирубина превышало нормальные цифры в 7,3 (р<0,001) и 20,2 (р<0,001) раза соответственно. Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы

увеличивалась по сравнению с контролем на 970,7% (р<0,001) и 516,7% (р<0,001) соответственно.

Показатели белковоосадочных проб, характеризующие белковосинтети-ческую функцию печени, изменялись следующим образом: значения тимоловой пробы возрастали в 2,2 раза (р<0,001), а сулемовой снижались в 1,2 (р<0,001). Таким образом, наблюдалось угнетение белковоеинтетической функции печени.

В динамике заболевания на фоне традиционного лечения к 10 дню уровень общего билирубина снизился в 3,2 (р<0,001) раза и достоверно отличался от значений изучаемого параметра контроля. Средняя величина связанного билирубина была ниже аналогичного показателя в период разгара болезни в 3,0 раза (р<0,001). По отношению к контрольной группе его уровень оставался высоким, превышая значения сравниваемого параметра в 6,7 раза (р<0,001).

На 10 день лечения активность аланинаминотрансферазы иаспартатами-нотрансферазы достоверно снижалась в 1,4 и 2,1 раза в сравнении с цифрами периода разгара болезни. Аналогичная направленность изменений сохранялась до выписки, однако, при этом величины грансаминаз значительно превышали контрольные. Сдвиги белковых проб носили разнонаправленный характер. Значения тимоловой пробы на 10 сутки возрастали в 1,5 раза (р<0,001), перед выпиской отмечалось их снижение. Показатели сулемовой пробы достоверно увеличивались именно в конце лечения, но контрольных цифр не достигали.

2.1. Сравнительная характеристика влияния различных вариантов терапии на состояние системы "ПОЛ - антиоксиданты".

Энтеросорбенты применяемые для лечения вирусного гепатита в обоих случаях способствовали снижению уровня продуктов перекисного окисления липидов в крови, этот эффект был более выражен в изопропанольную фазу особенно для бицеола. "Бицеол" тормозил мобилизацию ненасыщенных липидов из органов и тканей, приводя к снижению в сыворотке крови гептан - и изопропанолрастворимых соединений с изолированными двойными связями.

Сорбенты уменьшали уровень диеновых конъюгатов в изопропанольной фазе по отношению к аналогичным значениям стандартной терапии в 1,2 (р<0,05) раза для энтеродеза и в 1,5 (р<0,001) раза для бицеола. Также достоверно изменялся уровень полярных липидов - потенциальных субстратов ПОЛ, снижаясь на 18,1% (р<0,005) к 10 дню, направленность изменений сохранялась перед выпиской (рис 1).

Этот эффект в большей степени был отмечен после приема бицеола.

I ИЭнтеродез ШБицеол

* - достоверные различия по сравнению со стандартной терапией. Рис. 1. Относительное содержание изопропанолрастворимых субстратов и продуктов ПОЛ у детей с ВГА при различных вариантах терапии (100% - значения традиционной терапии).

Аналогичная картина наблюдалась со стороны изменений концентрации изопропанолрастворимых карбонильных соединений, как непосредственно по окончании приема энтеросорбентов, так и перед выпиской пациентов из стационара. Так, уровень вторичных интермедиатов липопероксидации изопропаноль-ной фазы снижался на 10 день в группах комплексной терапии с использованием энтеродеза и бицеола соответственно в 1,1 (р<0,05) и в 1,7 раза (р<0,001) по отношению к значениям группы стандартной терапии.

"Бицеол" вызывал разнонаправленные изменения коэффициентов Е и Е,,0;,,(), повышая их в гептановой фазе на фоне уменьшения содержания ненасыщенных липидов - субстрата ПОЛ (АЕ,,о) и снижая их в изопропанольной, вероятно, в результате падения относительной концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ (рис 1).

Аналогичные изменения наблюдались с коэффициентами энтеродеза в изопропанольной фазе, тогда как в гептановой они не отличались от группы сравнения.

На 10 день от начала лечения энтеросорбентами наблюдалось достоверное снижение концентрации ТБК - активных продуктов в сыворотке крови по отношению к аналогичным показателям традиционной терапии только для бицеола - на 17% (р<0,005), энтеродез вызывал лишь тенденцию к их падению (рис. 2).

100

*

50

О

ТБК- сыворотки

ТБК-эригроцитоэ

Перекиаый гемошз

%

Период реконвалесценции

150

100

*

50

0

ТБК- сыворотки

Перекисный гемолиз

И Энтеродез Ш Бицеол

* - достоверные различия по сравнению со стандартной терапией Рис. 2. Относительные величины промежуточных продуктовлипопероксида-цин и перекисной резистентности у детей с ВГА при различных вариантах терапии на 10 день (100%-значения традиционной терапии).

Изучение перекисной резистентности эритроцитов показало, что устойчивость эритроцитов к действию свободных радикалов повышалась при использовании сорбента "Бицеол" на 31,6% (р<0,001). терапии с применением эптеродеза - на 18,3% (р<0,05). Подобная картина изменении этою параметра наблюдалась и перед выпиской. Вышеописанные сдвиги свидетельствуют о существенном влиянии бицеол а на структурно-функциональные свойства мембраны способствующем ее стабилизации.

После приема курса энтеросорбентов скорость суперокенддисмутазной реакции в эритроцитах выросла для бицеола - на 30,3%(р<0,001), энтеродез достоверно не менял ее активности, но отмечена тенденция к ее возрастанию относительно значений стандартной терапии. Динамика показателей каталаз-ной активности в сыворотке и эритроцитах показала отсутствие выраженного влияния сорбента "Энтеродез" на этот показатель (рис. 3).

Вместе с тем "Бицеол" снижал скорость разрушения пероксида водорода в сыворотке на 27,8% (р<0,001), повышал этот показатель в эритроцитах на 18,4% (р<0,005) сохраняя значения на таком же уровне перед выпиской (рис 3). Общая антиокислительная активность повышалась только на фоне лечения бицеодом на 19,2% (р<0,01) к 10 дню и не меняла своей направленности и в периоде реконвалесценции.

150 100 50

* пт ij' к

1

"Я Ш

150 100 50

Каталаза эритроцитов

Период реконвалесценции *

СОД

АОА

Каталаза сыворотки

Каталаза эритроцитов

СОД

АОА

а Энтеродез

I Бицеол

- достоверные различия по сравнению со стандартной терапией Рис. 3. Активность антиоксидантных факторов крови у детей с ВГА при различных вариантах терапии (! 00% - значения традиционной терапии).

2.2. Сравнительная характеристика влияния различных вариантов терапии на клиника-биохимические параметры.

Клиническая эффективность методов лечения оценивалась в г руппах традиционной терапии и комплексной терапии с применением сорбентов "Энтеродез" и "Бицеол" по критериям оценки продолжительности периодов интоксикации и желтухи.

Проверка 0 гипотезы с помощью критерия ?2 об отсутствии связи между назначением сорбентов (бииеола и энтеродеза) и изменением продолжительности периодов интоксикации и желтухи отклоняется, значение р<0,05 в обоих случаях.

Относительная частота выявления изучаемого признака (АР) - "исчезновение симптомов интоксикации" в группе традиционной терапии была ниже, чем при лечении бицсолом и составила 36%. Оценка клинического эффекта бицеола по показателю ЧБНЛ с вероятностью 95% позволяет утверждать, что для достижения благоприятного исхода данным методом необходимо лечить 1,9 больных (95% ДИ 1,4 - 2,7%). Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенный метод энтеросорбции би-

цеолом rio сравнению с традиционными методами лечения повышает абсолютный риск (ПАР) или терапевтическую пользу и составляет 51%. Клиническая эффективность энтеродеза выражена в меньшей степени.

При изучении влияния сорбентов на продолжительность желтушного периода зарегистрированы следующие данные. Полученная оценка ОР свидетельствуют о повышении относительного риска выявления изучаемого признака "исчезновение желтухи" в группе комплексной терапии с применением бицеола в 3,2 (95% ДИ 1,6 - 3,3) раза по сравнению с группой традиционной терапии. Разность относительных частот событий в группах бицеола и традиционной терапии показала повышение абсолютного риска развития изучаемого признака "исчезновение желтухи" и составила 56%. Показатель ПАР для группы терапии энтеродезом равен 25%. что значительно ниже аналогичного параметра в группе лечения бицеолом. Анализ результатов в сравниваемых группах с учетом ЧБНЛ показал, что для того, чтобы получить положительный эффекту одного больного, с применением бицеола необходимо лечить

I,8 пациентов (95% ДИ 1,2-2,8).

Следует отметить, что сроки пребывания пациентов в стационаре соответственно также сократились на 24% (р -0,001) после приема бицеола и на

II,6% (р-0.05) после использования энтеродеза. В ближайший месяц после выписки из стационара отмечался один рецидив в группе традиционной терапии-1(5,3%).

Анализ результатов биохимического исследования подтверждал наступление нормализации пигментного обмена в более короткие сроки, что проявлялось снижением уровней билирубина, как общего, так и связанного на 10 день лечения в сравнении со стандартной терапией (рис.4).

Более существенные изменения наблюдались при использовании сорбента "Бицеол": показатели общего билирубина были нижев 1,3 раза (р<(),()5), a ero свободной фракции - в 3,7 (р '0,001) относительно группы "Энтеродез" (рис.4).

После курса энтеросорбшш, па 10 день от начала лечения, сравнивая результаты в обследуемых группах, удалось выявить достоверные различия между показателями активности ферментов печени. Так, скорость аланиначп-нотрансферазной реакции в группе "Бицеол" была ниже аналогичного параметра традиционной терапии на 41,9% (р<0.001). в группе "Энтеродез" - не от личалась от цифр группы сравнения. Показатель активности аспартатаминогранс-феразы и у пациентов принимавших энтеросорбент "Бицеол" в составе комплексной терапии также уменьшился - и 2,1 раза (р<0,001) относительно группы сравнения.

К 10 дню исследуемые эитеросорбенты также оказали положительный эффект на белковосинтетическую функцию печени снижая показатели тпмо-

%

СКмцпи ('вячаищ-ш ЛлЛТ ЛсДГ Тимоловая гтрооа Сулемовая пахнул

Шт^ПОНМ ОИ'ШруОИИ

% Период реконвалесценции

150 1

Ойшпй ( нн |;|п|ц.ш V | \ I <\с\Т 1нмо.ктая 1][хюа Г\мечонач гцнюа

«щ'шрчоии ии 1ируш|н

[йЭнтеродез Ш Бицеол |

* - достоверные различия по сравнению со стандартной терапией Рис. 4. Биохимические показатели, характеризующие функцию печени у детей с ВГА при различных вариантах терапии (100% - значения традиционной терапии).

ловой пробы, к выписке эта тенденция сохранялась при лечении бицеолом. Показатели сулемовой пробы в группе бицеола достоверно не отличались в периоде реконвалесценции от цифр "ого параметра группы сравнения и достигали нормальных значений (рис. 4).

3. Корреляционные в$анмоотношения между параметрами пере-кисиого статуса и показателями, характеризующими функцию печени при различных вариантах лперосорбции у детей с вирусным гепатитом А.

С целью установления системных закономерностей изменений перекис-ного гомеос газа и функциональной активности печени и определения патогенетических взаимосвязей между изученными показателями у детей с ВГА, получавших разные виды энтеросорбентов, проведен корреляционный анализ.

При анализе корреляционных зависимостей нами учитывались связи сред-

ней силы и более, кроме того, не брались во внимание лог ичные и закономерные (например: ДК и Е2], ,,0, КД и ё,7(1,,,п и т.д.). Необходимо подчеркнуть, что практически у всех групп обследованных присутствовали значимые корреляции между показателями системы "ПОЛ - антиоксиданты" с одной стороны и параметрами, характеризующими функцию печени с другой.

Так у пациентов с ВГА при поступлении уровни связанного билирубина и АлАТ коррелировали с рядом показателей. Прямая средней силы зависимость рег истрировалась между цифрами связанного билирубина, с одной стороны, и величинами кетодиенов и сопряженных диенов (г=+0,76; р<0,05), содержанием ТБК-активных веществ в сыворотке крови - с другой (г=+0,64; р<0,04). Зарегистрирована сильная отрицательная связь между содержанием связанного билирубина и общей АОА сыворотки крови (г=-0,81; р<0.001). Выявлена средней силы прямая зависимость между показателями активности АлАТ и цифрами скорости каталазной реакции в сыворотке крови (г=+0,68; р<0,006), а также процентом гемолизированных 'эритроцитов (г=-Ю,78; рс0.001). Полученные результаты подтверждают мнение о том, что нарушение детокспкаци-онной функции печени при деструкции гепатоцитон сопровождается усилением перекисного окисления липидов и накоплением как первичных, так и промежуточных продуктов пероксидации, снижением антиокислительного резерва.

В дальнейшем корреляционному анализу подвергались результаты исследований, полученные перед выпиской больных из стационара. В группе пациентов, получивших базисную терапию, зарегистрированы прямые связи между активностью АлАТ, с одной стороны, и с другой - активностью каталазы в сыворотке (г=+0,61; р<0,006), степенью перекисного гемолиза (г=+0.64; р 0,001) и концентрацией ТБК активных продуктов (г- -0,54: р<0.02). Отмечена отрицательная средняя связь между активностью АлАТ п каталазы в эритроцитах.

Обнаруженные в этой группе пациентов корреляционные зависимости можно интерпретировать следующим образом: базисная терапия в недостаточной мере способствует снижению активности процессов пероксидации в организме, что влечет за собой сохранение относительно высокого уровня перекисного гемолиза. Последнее обуславливает сохранение каталазной активности в сыворотке на высоком уровне.

У больных, получавших комплексную терапию с использованием энте-росорбента "Энтеродез". наблюдается следующий характер корреляционных взаимоотношений. Зарегистрирована средняя положительная зависимость между активностью АлАТ, с одной стороны, и скоростью каталазной реакции в сыворотке крови и процентом гемолизированных эритроцитов (г-+0,52: р<0,004) - с другой. Также отмечалась средняя отрицательная зависимость

между скоростью разрушения пероксида в эритроцитах и активностью Ал АТ.

Зарегистрированные в этой группе больных корреляционные зависимости можно интерпретировать следующим образом: включение в комплексную терапию ВГА энтеродеза способствует снижению перекисного гемолиза и стабилизации мембран на фоне незначительной активности антиоксидантов.

Для детей с вирусным гепатитом А, получавшим "Бицеол" в комплексной терапии, характер корреляционных зависимостей между изучаемыми показателями имел следующую направленность: зарегистрированы средней силы обратные корреляционные связи между уровнем АОА и активностью АдАТ(г=+0,61; р<0,007), прямые средние связи между активностью катала-зы эритроцитов и скоростью аланинаминотрансферазной реакции.

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что "Бицеол" способствует снижению процессов пероксидации, повышая общую антиокислительную активность сыворотки, активируя ферментативное звено антиоксидант-ной защиты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя полученные результаты и опираясь на данные литературы, можно предложить следующую концептуальную схему последовательности включения патогенетических механизмов ВГА и возможные точки приложения воздействия цеолитсодержащего энтеросорбента "Бицеол". Вирус гепатита А проникает в клетки печени где происходит его репликация. Цитотокси-ческие Т-клетки распознают и лизируют инфицированные гепатоциты. Вследствие цитолиза печеночных клеток вирус, его "обломки" и продукты клеточного распада поступают в кровь, вызывая развитие интоксикации. Все эти изменения сопровождаются избыточной генерацией свободных радикалов и снижением активности антиоксидантов. Интенсификация процессов липопе-роксидацпи приводит к мембранодеструкцип гепатоцитов, что в свою очередь усиливает интоксикацию.

Бицеол сорбируя эндогенные токсичные субстанции уменьшает интоксикацию и метаболическую нагрузку на печень, тем самым способствует снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления и повышению активности системы антиокислительной защиты.

ВЫВОДЫ

!. У детей с вирусным гепатитом А в период разгара заболевания возникает дисбаланс в системе "ПОЛ-антиоксиданты", проявляющийся повышением диеновых конъюгатов на 306%, кетодиенов и сопряженных триенов на 258%, ТБК-активных продуктов в сыворотке крови на 81% (р<0,005) по

Рис. 5. Концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов ВГЛ п возможных точек приложения воздействия це-олитсодержащего энтеросорбента "Бицеол".

сравнению с показателями здоровых детей, а также в подавлении активности каталазы в эритроцитах на 17,8% (р<(),05) и снижением АОА плазмы крови на 25,8% (р<0,001) относительно контрольных значений.

2. Стандартная базисная терапия способствует нормализации пигментного обмена на фоне остаточных явлений цитолиза (повышенные цифры АлАТ и АсАТ). Одновременно у данных больных регистрируется высокая интенсивность начальных и промежуточных стадий лилопероксидации (ДК на 183% (р-0,001). КД и СТ на 230% (р<0,001) выше контрольных значений). наряду с сохраняющимся относительно низким антиоксиданчным потенциалом (на 26,9% (р<0,001) ниже контроля).

3. Включение в комплексную терапию ВГА энтеросорбента "Энтеродез" приводит к снижению концентрации общего и связанного билирубина в 1,2 (р-'О.ОО1) раза, активности АлАТ и АсАТ одинаково в 1.6 (р<0,001) раза по сравнению с показателями базисной терапии. Это также способствует уменьшению степени интоксикации, интенсивности пероксидашш и незна-чигельной активации антиоксидантов ферментативной природы, которая полностью не устраняет явления перекисного дисбаланса. Данный сорбент способствует сокращению сроков исчезновения признаков интоксикации и пребывания в стационаре на ! 1.6% (р- 0.05) относительно показателей стандартной терапии.

4. Применение сорбента "Бицеол" не только оказывает значительный дез интоксикационный эффект, но и способствует значительному восстановлению нарушений перекисного гомеостаза за счет мобилизации антиоксидан-тных ресурсов ферментативной природы. Эти изменения происходят на фоне положительной клинико-биохимическоп динамики, что способствует сокращению сроков терапии больных на 24% (р- 0,001).

ПРАКТИЧ ЕСКИ Е РЕ КОМ ЕНДАЦИ И

Дня лечения среднетяжелой формы вирусного гепатита А у детей рекомендуется использовать в комплексной терапии энтеросорбент "Бицеол" из расчета 0.25г ' кг в сутки за 30 минут до еды в 2-3 приема течение 10 дней. Высшая суточная доза 10 грамм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева Е.В. Эффективность применения энтеросорбентов в лечении вирусного гепатита А /Е.В. Андреева//Мат. региональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (2425 апреля 2002 г., г. Чита). - Чита, 2002. - С 67-68.

2. Андреева Е.В. Опыт применения бицеола в лечении вирусного гепатита А / Е.В. Андреева, Л.Б. Кижло //Дальневосточный журнал инфекционной патологии ХНИИ. - Хабаровск, 2002. - № I. - С. 96.

3. Особенности клинического течения вирусного гепатита А в современных условиях /Л.Б. Кижло, А.Н. Емельянова, Э.Н. Калинина, Е.В. Андреева // Мат. второй научной конференции с международным участием "Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера" (29-31 мая 2002г., г. Новосибирск). - Новосибирск, 2002. - С. 40.

4. Андреева Е.В. Влияние сорбента "Бицеол" на состояние процессов свобод-норадикального окисления липидов у детей с острым вирусным гепатитом А/Е.В. Андреева//Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (I -2 октября 2003 г., г. Чита ). - Чита, 2003. - С. 278.

5. Андреева Е.В. Клинико-биохимические параллели влияния бицеола на течение вирусного гепатита А/Е.В. Андреева, Б.С Хышиктуев //Справочник педиатра: ежемесячный научно-практический журнал - Москва, 2005. - С. 39-40.

6. Андреева Е.В. Влияние бицеола на клинико-биохимические показатели при гепатите А /Е.В. Андреева, Б.С. Хышиктуев//Детские инфекции.- Москва, 2007. - Т.6, № 2. - С. 26-29.

7. Влияние биологически активной добавки "Бицеол" на показатели системы "ПОЛ- антиоксиданты" при лечении вирусного гепатита А у детей /Е.В. Андреева, Т.Н. Баранова, ИЛ. Никитина, О.Н. Емельянова, И.Р. Ахметгалеева //Мат. седьмой восточносибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием "Клинико-эпидемиологические и этно-эколо-гические проблемы заболеваний органов пищеварения" (3-4 мая, 2007.г., г. Красноярск). - Красноярск, 2007. - С. 437-443.

8. Андреева Е.В. Влияние природного цеолита шивыртуйского месторождения на процессы детоксикации при лечении гепатита А у детей /Е.В. Андреева //Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2008. - С. 18-20.

9. Андреева Е.В. Изменения некоторых показателей антиоксидантной защиты при использовании бицеола в комплексной терапии гепатита А у детей /Е.В. Андреева//Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы экспериментальной биологии и медицины" (I -2 октября, г.Чита, 2008). - Чита, 2008. - С. 164-165.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ -аланинаминотрансфераза

АОА - антиокислительная активность

АсАТ -аспартатаминотрансфераза

АР - абсолютный риск

ВГА -вирусный гепатит А

ДИ - доверительный интервал

ДК - диеновые конъюгаты

КД и СТ - кетодиены и сопряженные триены

ОБ - общий билирубин

ОР -относительный риск

ПАР - повышение абсолютного риска

ПОР - повышение относительного риска

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СБ -связанный билирубин

СОД - супероксиддисмутаза

ТБК - гиобарбитуровая кислота

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного (или) избежать неблагоприятного исхода

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 11.11.08. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 V Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1472008.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.