Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения озона при эндогенных увеитах

На правах рукописи

" <5 ^ 1

НЕВЕРОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНА ПРИ ЭНДОГЕННЫХ УВЕИТАХ

14.00.16. - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2007

003062331

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами офтальмологии, травматологии и военно-полевой хирургии ГОУПВО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ и РМ,

доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Никифорович

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бояринов Геннадий Андреевич

заслуженный работник высшей школы РМ, кандидат медицинских наук, профессор Русейкин Николай Сергеевич

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита состоится « »_2007 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУПВО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУПВО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «__»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое распространение эндогенных увеи-тов в популяции, заболевание преимущественно лиц молодого и работоспособного возраста, развитие временной нетрудоспособности в период длительного течения и рецидивов заболевания, а также высокая частота инвалидизации по зрению делает проблему эндогенных увеитов высокозначимой в социальном плане. Увеиты являются причиной слепоты в 5-18 % среди всех потерявших зрение (Кацнельсон JI. А., Танковский В. Э., 1998; Катаргина JI. А., Хватова А.

B., 2000).

Лечение больных увеитами представляет значительные трудности, что связано с многочисленными этиологическими факторами заболевания и многообразными и до конца не изученными сторонами его патогенеза (Кацнельсон JI. А. и соавт., 1998; Азнабаев М. Т. и соавт., 1999;Ермакова Н. А., 2005; Nussen-blatt R. В. et al., 1989). Несмотря на большие успехи в лечении рецидивирующих воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, поиск новых патогенетически обоснованных средств лечения является одной из актуальных проблем современной офтальмологии.

В последние годы все большее распространение приобретают немедикаментозные методы лечения, к которым относится и озонотерапия. Обширный спектр действия озона, положительные результаты его использования в практике общей медицины, сравнительная безопасность и дешевизна методики применения озона, дают основания для изучения его с целью внедрения в широкую офтальмологическую практику (Бояринов Г. А. с соавт., 2003; Масленников О.

C., 2003; Конторщикова К. Н., 2004; Rilling S. N.. 1993; Viebahn R„ 1994). Основоположниками применения озонотерапии в офтальмологии являются Борзенок С. А., Маланова Н. Л., Жанбаев А. Р., Гундорова Р. А., Хорошилова-Маслова И. П. и другие (1995). На основе публикаций последних лет можно с уверенностью говорить о том, что интерес к озонотерапии среди офтальмологов постоянно растет (Лапина И. М., 1996; Гогодзе М. Г., 2000; Хаджан А. Т., 2003; Не-ясова И. Г., 2005 и некоторые другие). Не изучены патофизиологические механизмы лечебного действия озона при увеитах в зависимости от формы заболевания. Нет данных о влиянии озонотерапии на состоянии общей и местной иммунной и антиоксидантной систем защиты при этой патологии.

Целью работы явилось изучение патофизиологических механизмов действия озонированного физиологического раствора на иммунологические и биохимические сдвиги, клинико-функциональные признаки воспалительного процесса при увеитах.

Основные задачи исследования: 1. Изучить количественную характеристику клеточного и гуморального иммунитета при воспалении сосудистой оболочки глаза в зависимости от кратности течения.

2. Изучить динамику некоторых показателей иммунитета на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

3. Изучить динамику некоторых показателей перекисного окисления ли-пидов на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

4. Исследовать факторы местного иммунитета органа зрения по уровню естественных антител в слезе, и антиоксидантный потенциал по уровню общей антиоксидантной активности слезы. Определить их диагностическое и прогностическое значение.

5. Изучить особенности клинического течения эндогенных увеитов на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

Научная новизна. На основе комплекса иммуно-биохимических и клинических методов исследования патогенетически обосновано применения озонированного физиологического раствора при лечении больных увеитами.

Проведен объективный анализ положительного влияния озонированного физиологического раствора на иммунный дисбаланс и нарушение равновесия между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной системой зашиты у больных увеитами.

Независимо от кратности заболевания достоверно установлено положительное влияние парабульбарных инъекций озонированного физиологического раствора на некоторые показатели местной иммунной и антиоксидантной систем защиты.

Доказано, что озонированный физиологический раствор повышает клиническую эффективность комплексного лечения увеитов.

Практическая значимость:

1. Обосновано новое направления в комплексном лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, а именно, включение в стандартную терапию озонированного физиологического раствора в виде внутривенных ин-фузий и парабульбарных инъекций.

2. Полученные результаты расширяют представления о направленности действия озонотерапии при увеитах. Использование озонированного физиологического раствора позволяет повысить эффективность комплексного лечения, за счет оптимизации параметров гомеостаза, и стабилизировать результаты.

3. Разработаны практические рекомендации и показания к применению озонотерапии в комплексном лечении больных увеитами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты иммуно-биохимических и клинических исследований свидетельствуют о появлении у больных увеитами нарушения гомеостаза, требующего целенаправленной коррекции в процессе лечения.

2. Включение озонированного физиологического раствора в комплексную схему лечения увеитов целесообразно, как иммуномодулирующий, ингиби-рующий процессы перекисного окисления липидов и активирующий антиокси-

дантную систему защиты организма метод коррекции патофизиологических нарушений.

3. Включение в стандартную терапию озонированного физиологического раствора з виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций - новое эффективное направление в комплексном лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях «Огаревские чтения» ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (Саранск 2004-2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон и эфферентные методы терапии» (Н. Новгород, 2005), на конференциях Мордовского республиканского общества офтальмологов (Саранск 2004-2007).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Республиканской офтальмологической больницы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 192 отечественных и 90 иностранных источников. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 103 больных эндогенными увеитами в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст - 44 года). Воспалительный процесс возник впервые у 51 (49,5%) больного, у 52 (50,5%) - явился рецидивом перенесенного ранее заболевания.

Все больные были разделены на три группы. Первая - группа сравнения, включавшая 40 пациентов, получавших стандартную терапию увеитов. Вторая группа - 33 пациента, получавших на фоне стандартного лечения 200 мл озонированного физиологического раствора (доза озона 130-150 мкг) в виде внутривенных инфузий (8-10 мл/мин) курсом 5-7 процедур. Озонирование физиологического раствора проводилось на аппарате Медозонс-БМ и осуществлялось барботажем озонокислородной смесью 200 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 минут. Основные принципы и тактика озонотерапии были разработаны Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии МЗ РФ. Применяемые дозы не превышают суммарного антиок-

сидантного потенциала организма, и их введение не сопровождается отрицательными реакциями (патент № 2020945 от 1986 г., авторы Конторщикова К. Н., Перетягин С. П., Бояринов Г. А.). Используемые дозы озона для парабуль-барного введения безопасны для тканевых структур глаза (экспериментально-клиническая работа Лапиной И. М., 1996). Третья группа - 30 пациентов, получавших на фоне стандартной терапии озонированный физиологический раствор 200 мл в виде внутривенных инфузий (доза озона 130-150 мкг, 5-7 на курс) и 0,5 мл (доза озона 0,3 мкг) в виде парабульбарных инъекций (7-10 на курс).

Каждая группа больных была разделена на две подгруппы. Подгруппу «а» составили пациенты, у которых заболевание развилось впервые, подгруппу «б»

- пациенты рецидивирующим течением увеита.

Исследование проводили дважды: в остром периоде заболевания при поступлении больных в стационар и перед выпиской больного из стационара. Диагноз увеит ставился на основании характерных жалоб, данных объективного исследования, включающий комплекс специфических офтальмологических методов обследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия). Основой постановки диагноза были клинико-функциональные признаки воспалительного процесса в увеальном тракте.

Больные эндогенными увеитами всех групп получали аналогичную базисную терапию: кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон) - местно (в виде инсталляций, подконъюнктивальных или парабульбарных инъекций) и при необходимости системно (внутривенно по общепринятым схемам), нестероидные противовоспалительные препараты - местно (дикло-ф, накло-ф) и системно (дилофенак, индометацин), антибиотики (цефалоспорины, макролиды и др.)

- местно и системно, мидриатики (атропин, цикломед, мидрум), витамины.

Пациенты во всех группах были обследованы по единой схеме, включавшей определение: Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), иммунорегуляторного индекса - соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов основных классов (^ М, ^ в, ^ А), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и показателей фагоцитоза, то есть параметров, отражающих функционирование основных звеньев иммунной системы. Исследование местного гуморального иммунитета проводилось путем количественного определения секреторного ^А (в^А) в слезе с помощью тест-системы 51§А-ИФА-БЕСТ. Определение активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови, антиоксидантный потенциал (АОП) слезы по уровню общей АОА методом индуцированной хемилюминисценции по Владимирову Ю.А., Шерстневу М.Г. (1989) на биохемилюминометре ЕгшШе ЕЬ 1105. Нормальные значения исследуемых показателей были предоставлены Республиканским центром клинической иммунологии, лабораторией кафедры биоорганической химии биологического факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» по результатам обследования 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 67 лет.

С целью объективной оценки эффективности лечения нами модифицирован метод, предложенный М. В. Черешневой (2000), присваивали знак клиниче-

ского эффекта по пятибалльной системе в зависимости от выраженности объективных и субъективных клинических признаков воспаления сосудистой оболочки. При этом учитывались: инъекция глазного яблока, изменение цвета и рисунка радужки, состояние зрачка, наличие преципитатов, помутнение в стекловидном теле, цилиарной болезненности, субъективные ощущения, жалобы больного, острота зрения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики. Для этого вычисляли среднюю арифметическую ошибку, среднеквадратичное отклонение и доверительный интервал при заданном уровне вероятности (р<0,05). Достоверность различий или сходство результатов исследования оценивали с помощью ^критерия Стьюдента и х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В остром периоде увеита у большинства больных увеитами выявлено нарушение в системах Т- и В-клеточной кооперации. Значения некоторых показателей клеточного иммунитета у больных с увеитами представлены в таблице 1.

Таблица 1

Некоторые показатели клеточного иммунитета у больных эндогенными увеитами

Показатель Здоровые лица п=30 Первичный увеит Рецидивирующий увеит

Т-лимфоциты, абс 1613,01+135,06 1808,88±115,16 1441,42±81,59

Т-лимфоциты, % 70,4±3,61 60,76±3,08* 51,05±3,58*#

Т-хелперы, % 46,32±2,65 39,18±2,79* 32,53±1,7*#

Т-супрессоры, % 19,б4±1,76 18,82+2,16 12,42±1,09 *#

Примечание: * - достоверность различия к данным доноров (р<0,05); # - достоверность различия по сравнению с первичными увеитами (р<0,05).

Установлено, что в начальном периоде увеита уменьшалось процентное содержание Т-лимфоцитов у большинства заболевших, особенно при рецидивирующих формах. Развитие любого воспалительного процесса сопровождается снижением содержания Т-лимфоцитов, так как они наиболее быстро из всех иммунокомпетентных клеток реагируют на наличие воспалительного процесса. Количество Т-лимфоцитов в крови имеет большое практическое значение, особенно для оценки течения воспалительного процесса на всех его этапах, помогая в прогнозировании завершенности процесса и развития осложнений. Повышение количества Т-лимфоцитов на конечном этапе заболевания является прогностически благоприятным признаком. По эффекту восстановления уровня этих клеток можно судить об эффективности терапии (Дранник Г. Н., 2003).

Процентное содержание Т-хелперов у впервые заболевших было достоверно снижено по сравнению со здоровыми лицами. У больных с рецидивирую-

щим течением значение этого показателя было меньше не только по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001), но и относительно пациентов с впервые развившимся заболеванием (р<0,05). По видимому, Т-хелперы у больных увеита-ми наиболее уязвимы. Т-хелперы продуцируют гамма-интерферрон, интерлей-кин (ИЛ) 2 обеспечивая развитие клеточного иммунного ответа. ИЛ-4, ИЛ-5,ИЛ-10 и ИЛ-13, продуцируемые Т-хелперами, отвечают за развитие гуморального ответа (Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г., 2000). Таким образом, Т-хелперы представляют собой важнейшую субпопуляцию Т-лимфоцитов, от которых зависит направленность иммунного ответа и особенности проявления иммунопатологии.

В дебюте заболевания при первичных увеитах средний уровень Т-супрессоров не имел статистического отличия от нормы. При анализе индивидуальных иммунограмм установлено, что у 30% больных наблюдалось снижение Т-супрессоров, у 45% - уровень этого показателя не изменился, а у 25% - отмечалось его повышение. Что касается значения этого показателя у больных с рецидивирующим течением, то наблюдалось его снижение у большинства (65%) обследованных (р<0,05). Известно, что Т-супрессоры подавляют способность В-лимфоцитов продуцировать антитела против собственных тканей, поддерживая, таким образом, состояние толерантности (Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000). Следовательно, недостаточность Т-супрессоров является фактором, способствующим развитию локальных и системных аутоиммунных процессов к антигенам тканей глаза и внеглазным аутоантигенам.

Данные исследования показывают, что в дебюте заболевания наблюдались изменения со стороны гуморального иммунитета (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые показатели гуморального иммунитета у больных увеитами

Показатель Группа доноров п=30 Первичные увеиты Рецидивирующие увеиты

В-лимфоциты, абс 215,12±32,04 399,35+30,28* 311,68±28,87*

В-лимфоциты, % 12,02±1,10 14,47±0,74 12,37±0,78

^ М, мг % 115,15+14,32 300,76±36,45* 240,26±28,64*

^ в, мг % 1236,0±115,0 1368,24±82,23 1263,68±90,70

^ А, мг % 203,23±25,21 309,41±35,42* 116,32+12,96*#

ЦИК мелкие, усл. ед. 75,0±9,И 127,94±7,68* 156,84+9,3 *#

Примечание: * - достоверность различия к данным доноров (р<0,05); # - достоверность различия по сравнению с первичными увеитами (р<0,05).

Отмечалось увеличение абсолютного содержания В-лимфоцитов, особенно при первичных увеитах. У 87 % больных имелась диссиммуноглобулинемия, что свидетельствует о нарушении функциональной активности В-звена иммунитета в работе иммунной системы. Содержание М в сыворотке крови у всех

больных увеитами увеличивалось, в большей степени у впервые заболевших. Средний уровень ^ С во всех группах достоверно не изменялся, но в индивидуальных случаях наблюдалось как повышение его значения, так и понижение. Выявлена зависимость уровня ^ А от клинической формы заболевания. У впервые заболевших наблюдалось повышение его на 34%, а у пациентов рецидивирующими формами - снижение на 43%. У больных увеитами отмечено накопление мелких циркулирующих иммунных комплексов, особенно у пациентов с рецидивирующим течением.

На фоне стандартной терапии у больных первичными увеитами наблюдалась тенденция к нормализации Т-лимфоцитов и Т-хелперов. У больных с рецидивирующим течением их содержание существенно не изменялось. В период реконвалесценции у больных первой группы сохранялось повышенное абсолютное количество В-лимфоцитов. Уровень ^ М после проведения базисной терапии независимо от формы заболевания оставался высоким, что свидетельствует в пользу незавершенности воспалительной реакции и сохраняющейся напряженности гуморального иммунитета. В группе больных не было выявлено достоверных изменений уровней ^ О и ^ А на фоне традиционного лечения. Стимуляция В- лимфоцитов, независимая от Т-хелперов, приводит к быстрому увеличению количества естественных антигенспецифических антител, представленных только одним классом иммуноглобулинов - ^ М. Зависимый от Т-хелперов гуморальный иммунный ответ характеризуется продукцией иммуноглобулинов всех классов (Дранник Г. Н., 2003). Таким образом, синтез преимущественно М - признак нарушения регуляторной функции Т-хелперов.

Количество мелких ЦИК у больных первичными увеитами после стандартной терапии достоверно снизилось, но оставалось выше нормы на 34%. При рецидивирующих формах не наблюдалось снижения их количества, а у больных тяжелыми часторецидивирующими формами отмечалось даже увеличение. Повышенный уровень ЦИК в исходе болезни в комплексе с недостаточностью гуморальных факторов специфического иммунитета на фоне стандартной терапии создает опасность рецидивирования заболевания (Теплинская Л. Е., 1992; Катаргина Л.А., Хватова А. В., 2000). Образование ЦИК по своей природе является физиологическим явлением, но при избыточном накоплении их приобретает иммунопатологические свойства (Теплинская Л. Е., 1992). Иммунные комплексы в больших концентрациях способны угнетать иммунный ответ, в частности, за счет маскировки и защиты антигена, блокады взаимодействия Ти В-клеток. Одной из причин, приводящих к отложению иммунных комплексов в тканях, является снижение функциональной активности местных защитных факторов. Несвоевременное купирование такого патологического процесса может привести к формированию измененных аутоантигенов, нарушению гумо-рально-иммунных взаимоотношений, срыву естественной толерантности и развитию аутоиммунной реакции (Дранник Г. Н. 2003).

Стойкая разбалансированность иммунного ответа в период реконвалесценции является показателем недостаточной эффективности проводимой терапии, ведет к формированию патологической резистентности, которая становится фоном для развития рецидива и требует целенаправленной коррекции.

При введении в комплекс стандартной терапии озонированного физиологического раствора у больных II и 1(1 групп независимо от формы заболевания процентной содержание Т-лимфоцитов и Т-хелпсров повысилось, достигнув нормы, У больных рецидивирующими увеитамн II и III групп курс озонотсра-пии оказал нормализующее действие на сниженный количественный состав Т-супресеоров, который повысился на 25% и 36% соответственно. Изменение количества Т-супресеорои у больных с впервые развившимся заболеванием носили разнонаправленный характер, но в индивидуальных случаях наблюдалась нормализация уровня этого показателя, В случаях повышения наблюдалось снижение его под действием озона, а в случаях снижения - повышение. Значение имунорегуляторного индекса до и после проведенного лечения во всех группах у большинства больных достоверно не отличилось от аналогичного показателя в группе здоровых (2,43*0,62).

доноры 1а 16 Па II б III а III б

группы

Шдоноры Идо лечения □ после лечения

Рис. 1. Динамика иммуноглобулина А у больных увеитамн на фоне разных видпв

терапии

Примечание: а- впервые выявленный увеят; б - рецидивирующим у вент.

Отмечалось положительное влияние озона на показатели гуморального иммунитета. Достоверно снизилось исходно повышенное абсолютное содержание В-лимфоцитов и уровень ^ М у больных II и III групп независимо от формы заболевания, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального нмму-

нитета на проведенную терапию. Средний уровень ^ в, не отличавшийся от нормы, после лечения во II и III группах оставался практически без изменений, но в случаях гипериммуноглобулинемии в наблюдалось снижение его под действием озона, а в случаях гипоиммуноглобулинемии в - повышение

После комплексного лечения с включением ОФР понизился исходно повышенный уровень А во II а и III а группах на 23 и 25 % соответственно, а у больных рецидивирующими увеитами повысился исходно пониженный уровень этого показателя на 43 и 48% во II б и III б группах соответственно, что свидетельствует о нормализующем влиянии озона на уровень ^ А (рис 1). Озон взаимодействует с липидными структурами клеточных мембран моноцитов и макрофагов, способствуя накоплению на их мембранах гидрофильных соединений - озонидов, которые стимулируют синтез цитокинов. Запуск озоном «цитокинового каскада» лежит в основе его иммуномодулирующего действия. Так, ИЛ-1 активирует Т-лимфоциты-киллеры и Т-хелперы. В ответ на воздействие ИЛ-1 Т-хелперы начинают синтезировать целую серию биологически активных веществ - лимфокинов, вызывающих пролиферацию Т-лимфоцитов, превращению В-лимфоцитов в плазматические клетки с повышением синтеза иммуноглобулинов. (Змызгова А. В., Максимов В. А., 2003).

На фоне озонотерапии уровень мелких ЦИК достоверно снизился у всех больных II и III групп, что служит критерием адекватности проводимой терапии. У пациентов с впервые развившимися случаями заболевания, этот показатель (83,21±7,71 и 94,29±7,25 - во II а и III а группах соответственно), как видим, достоверно ниже, по сравнению с больными, рецидивирующими увеитами (112,86±7,16 и 118,57±113,36 - во II б и III б группах соответственно). Снижение ЦИК при воздействии озона происходит за счет восстановления элиминирующей способности фагоцитирующих клеток и реологического эффекта озона.

При исследовании компонентов неспецифического иммунитета наблюдалось снижение процентного содержания нейтрофилов, независимо от формы заболевания (56,06±2,06 и 50,79±2,24% - при первичном и рецидивирующем течении соответственно, при норме 66,01 ±2,8%) и оставалось таковым после проведенного традиционного лечения. Под влиянием озона отмечалось достоверное повышение процентного содержания нейтрофилов у больных увеитами во II и III группах независимо от формы заболевания. Занимая определенное место в кооперации иммунного ответа, нейтрофилы способны оказывать влияние на некоторые показатели данной системы, в то же время испытывая воздействие, как клеточных элементов, так и гуморальных факторов. Следовательно, изменяя метаболизм нейтрофилов, озон способен опосредованно влиять на звенья специфического иммунного ответа. Отмечена тенденция к повышению активности фагоцитоза нейтрофилов, которая сохранялась и в период реконва-лесценции у большинства обследованных независимо от вида лечения. Наблюдалось повышение пероксидазной активности нейтрофилов в несколько раз по сравнению с нормой. Достоверных изменений значения НСТ-теста у больных увеитами в период реконвалесценции под влиянием традиционного лечения не наблюдалось. После комплексной терапии с включением внутривенных инфу-

зий и парабульбарных инъекций ОФР у больных II и III групп отмечалось достоверное снижение пероксидазной активности нейтрофилов. НСТ-тест характеризует окислительно-восстановительный потенциал нейтрофильных грануло-цитов, являющийся одним из важных показателей интенсивности фагоцитарной реакции. В период реконвалесценции высокая активность НСТ-теста свидетельствует о гиперпродукции активных форм кислорода, что способствует поддержанию высокого уровня ПОЛ и воспалительной реакции.

У всех больных увеитами до лечения имело место нарушение динамического равновесия процессов ПОЛ и антиоксидантной системой защиты организма (табл. 3).

Таблица 3

Показатели уровня перекисного окисления липидов и общей антиоксидантной активности сыворотки крови у больных увеитами

Показатели ПОЛ сыворотки (п=20) АОА сыворотки (п=20)

Здоровые 2,77±0,33 имп/сек 7,97±0,19 1/мл

Группы До лечения После лечения До лечения После лечения

1а 6,21±0,17* 5,50±0,20** 3,66±0,13* 4,13±0,12**

16 8,07±0,31* 6,97±0,26** 2,50±0,13* 2,82±0,17

IIa 6,44±0,33* 4,04±0,26# 3,95±0,17* 5,82±0,16#

116 8,16±0,24* 5,02±0,17# 2,42±0,11* 4,29±0,18#

Illa 6,60±0,13* 3,76±0,16# 3,63±0,17* 6,15±0,16#

III б 7,93+0,34* 4,64±0,16# 2,62+0,17* 4,56±0,13#

Примечание: * - достоверность различия в сравнении со здоровыми лицами (р<0,05)\ ** - достоверность различия по сравнению с исходными значениями (р<0,05); # - достоверность различия по сравнению с исходными значениями (р<0,001).

Отмечена взаимосвязь клинических проявлений и степени активности процессов ПОЛ. Так, в начальном периоде увеита у большинства впервые заболевших в сыворотке крови выявлено повышение активности ПОЛ в 2,7 раза, а при рецидивирующих увеитах - в 3,5 раза по сравнению со здоровыми лицами {р<0,001). Отмечалось существенное угнетение общей АОА сыворотки у большинства больных увеитами по сравнению с нормой (7,97±0,19 1/мл), более выраженное при рецидивирующих заболеваниях.

Традиционная терапия приводила к достоверному снижению ПОЛ, но оно неадекватно, так как к периоду клинического выздоровления этот показатель превышал норму в 2,4 раза при первичных увеитах и в 3 раза - при рецидивирующих. У больных с первичными увеитами общая АОА достоверно повысилась по сравнению с исходным значением (р<0,05), однако, оставалась ниже нормы в 1,9 раза. Существенной динамики этого показателя у больных рецидивирующими увеитами на фоне стандартной терапии не отмечено.

Заметные улучшения претерпевали показатели ПОЛ и общей АОА сыворотки крови под воздействием различных способов озонотерапии. В период реконвалесценции независимо от формы заболевания у больных III группы уровень ПОЛ ниже по сравнению с таковым у больных II группы. После проведенного лечения у больных II группы уровень ПОЛ уменьшился на 37 % и 38 % при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно. У больных III а группы отмечалось снижение этого показателя на 44,0 %, а у больных III б группы - на 41,5 %. В период клинического благополучия у больных II а и III а групп уровень АОА ниже по сравнению со здоровыми лицами на 27 % и на 23 % соответственно. Что касается значения общей АОА у больных у больных рецидивирующими формами, то оно ниже нормального на 43 % у больных II б группы и на 46 % - III б.

Таким образом, после включения в комплекс стандартной терапии различных способов введения озонированного физиологического раствора наблюдалось выраженное снижение уровня ПОЛ и активация антиоксидантной активности сыворотки крови. Оптимизация про- и антиоксидантных систем организма является одним из основных биологических эффектов системного воздействия озонотерапии, реализуемых через влияние на клеточные мембраны. Активация метаболических реакций окисления углеводов и свободных жирных кислот вызывает накопление НАД-Н2 и НАДФ-Н2, являющихся донорами протонов для восстановления окисленных компонентов неферментативной антиоксидантной системы (глутатион, токоферол, авкорбиновой кислоты и др.) (Кон-торщикова К. Н., 1992, 1995, 1998). Оказывая положительное влияние на состояние антиоксидантной системы и уровень ПОЛ, озон способствует коррекции метаболических нарушений в иммунокомпетентных клетках. Антиокси-дантная система обладает выраженным иммуностимулирующим эффектом, активизируется систез белка, в том числе иммуноглобулинов, повышается уровень эндогенного интерферона, поддерживается деление иммунокомпетентных клеток (Дранник Г. Н., 2003).

В настоящее время широко используются неинвазивные и высокоинформативные при заболевании глаз методы исследования биохимических и некоторых иммунологических показателей слезы. Нами впервые проведено количественное определение секреторного иммуноглобулина А и антиоксидантного потенциала слезной жидкости у больных увеитами при различных способах введения озонированного физиологического раствора.

В дебюте заболевания, выявлено достоверное понижение уровня slgA у 67,5 % исследуемых больных, что свидетельствует об ослаблении местного иммунитета. У больных I а группы уровень slgA составил 126,86±18,66 мг/л (р<0,05), а у больных I б группы - 84,27±9,73 мг/л (р<0,001) (норма 240,0±34,6 мг/л). После традиционной терапии у больных первичными увеитами уровень slgA повышался до 176,36±21,57 мг/л (р<0,05), однако он значительно меньше, чем у здоровых лиц. У больных рецидивирующими формами положительная динамика также присутствовала, но степень ее выраженности была не достоверна (р>0,05). Низкое значение этого показателя в слезе пораженного глаза в период реконвалесценции является прогностически неблагоприятным при-

знаком и служит основанием для проведения местной иммунокорригирующей терапии. V больных Г1 а группы после проведенного лечения уровень slgA достиг нормы (230,92± 19,63 мг/л), но у больных рецидивирующими увеитами этот показатель соответствовал нижним границам нормального диапазона (!84,16±16,2 мг/л). У больных HI б группы к моменту купирования воспалительного процесса этот показатель достиг нормы (230,Oi 16,1 б мг/л), а у больных Ш а группы стал выше значения здоровых лиц (р<0,00!) и составил 361,33±18,7б мг/л, следовательно, сочетание местной и системной озонотера-пии в большей степени повышает эффективность традиционного лечения. Согласно литературным данным, местная г и пери м му н о гл о б у л и нем и я А в стадии клинического выздоровления является благоприятным прогностическим признаком (Быковская Г. Н. 2000).

0,9

0,7

1/мл 0,5

0,3

0,1

0 здоровые лица ■ до лечения 0 после лечения

Рис. 2. Динамики антноксидантиого потен ци яла слезы на фоне pmiibtv видов терапии Примечание: а - впервые выкаленный увеит; 6 - рецидивирующий увеит

Динамика антиоксидантного потенциала (АОП) слезы под влиянием различных видов терапии представлена на рисунке 2. Следует отметить, что у 85,6 % обследовэнных больных он достоверно был ниже значения здоровых лиц (0,886±0,081 1/мл). У впервые заболевших значение АОП составляло 0,403±0,01 1/мл, а при при рецидивирующих увеитах — 0,294±0,01 !/мл, что на 27 % меньше, чем при первичных увеитах (р<0.05). Величина радикалообразования и антиоксидантного потенциала отражает выраженность активности уве-ального воспаления и может быть использована в качестве критерия эффективности проводимой медикаментозной терапии (Семесько 2002).

На фоне традиционной терапии отмечалось повышение значения АОП (0,418±0,01; р<0,05) при первичных увеитах, но оно не адекватно и этот показа-

1а 16 На 116 Ша 111(5 группы

тель в 2,02 раза выше нормы. У больных I б группы АОП достоверно не изменился после лечения (0,312±0,01). Обращает на себя внимание на тот факт, что у 10 % 1а группы и у 20 % 16 группы, отмечалось снижение АОП после проведенного традиционного лечения. В этих случаях мы наблюдали развитие рецидивов в период до 1-3 месяцев после окончания лечения. Вероятно, снижение АОП в слезе в период реконвалесценции свидетельствует о возможности развития раннего рецидива.

Под влиянием озонотерапии у больных наблюдалось повышение этого показателя во II а группе в 1,6 раз (до 0,б68±0,02 1/мл), а в III а - в 2,01 раза (до 0,805±0,02 1/мл). Во II б группе АОП повышался до 0,534±0,01 (р<0,001), но его значение осталось ниже нормы на 38,8 %. В III б группе отмечалось повышение исследуемого показателя не только по сравнению с исходным значением (до 0,663±0,01; р<0,001), но и относительно пациентов II б группы (р<0,001), и его значение ниже нормы на 25,2 %. Следовательно, введение в комплекс стандартной терапии ОФР в виде внутривенных инфузий положительно действует на АОП слезы, а проведение сочетанной местной и общей озонотерапии оказывает более существенное влияние на него.

На основе проведенных исследований проанализирована клиническая эффективность озонотерапии, включенной в комплексное лечение больных эндогенными увеитами. Оценка эффекта лечения по пятибалльной системе в зависимости от выраженности объективных и субъективных клинических признаков воспаления сосудистой оболочки представлена в таблице 4.

Таблица 4

Оценка эффективности лечения по пятибалльной системе у больных увеитами под влияние различных видов терапии

группы Первичные увеиты Рецидивирующие увеиты

I 4,45±0,12 4,38±0,17

II 4,76±0,11 4,56±0,13

III 4,93±0,07 4,73±0,12

У всех пациентов исследуемых групп наблюдается положительная динамика клинической картины. Следует отметить, что выраженность клинических признаков воспаления таких как, инъекция сосудов, резорбция преципитатов, исчезновение фибрина и опалесценции во влаге передней камеры, помутнение стекловидного тела, во II и III группах пациентов уменьшалась быстрее, чем в группе сравнения. Эффективность лечения выше у пациентов III группы не только по сравнению с пациентами I группы, но и по сравнению с пациентами II группы.

Длительность стационарного лечения у пациентов I группы составила 10,63±0,38 и 12,5±0,51 койко-дней при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно. Продолжительность стационарного лечения во II и III группах

былд достоверно меньше по сравнению с I группой (р<0,05) и составила 9,24±0,43; 8,53±0,41 и 9,69±0,31; 9,33±0,52 койко-дней при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно.

Результаты проведенного лечения исследованы спустя 6 месяцев после выписки пациента (оценена частота ранних рецидивов). После терапии с использованием традиционных средств ранние рецидивы зафиксированы в 17,5 % случаев. Дополнительное введение ОФР в виде внутривенных инфузий снижало их до 12,1%. Комплексная терапия с включением внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций ОФР способствовала уменьшению частоты рецидивов до 6,7%.

Проведенные исследования доказали, что озон включенный в комплексную терапию увеитов, независимо от кратности течения заболевания, способствовал восстановлению нарушенного динамического равновесия между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной активностью, корригировал иммунологические нарушения (стимулировал клеточное звено иммунитета, оказывал нормализующее влияние на уровень иммуноглобулинов, понижал содержание ЦИК, повышал содержание нейтрофилов и уменьшал их пе-роксидазную активность), способствовал нормализации биохимических и иммунологических процессов на местном уровне (увеличивал антиоксидантный потенциал слезы и количество секреторного иммуноглобулина А), улучшал результаты лечения, снижал частоту ранних рецидивов заболевания. Применение озона патогенетически обосновано и рекомендуется к широкому клиническому внедрению.

ВЫВОДЫ

1. При увеитах наблюдается дисбаланс в системах Т- и В-клеточной кооперации (развивается абсолютный и относительный лимфоцитоз, снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, разнонаправленные изменения Т-супрессоров, повышение абсолютного содержания В-лимфоцитов, количественные изменения уровня сывороточных иммуноглобулинов классов М, О, А, повышение процентного содержания нейтрофилов и их пероксидазной активности, накопление мелких циркулирующих иммунных комплексов).

2. Традиционное лечение эндогенных увеитов не приводит к нормализации иммунологических нарушений в период клинического выздоровления (сохраняются угнетение Т-звена иммунной системы и изменение гуморального иммунитета).

3. Комплексное лечение с включением озонотерапии в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций оказывает позитивное иммуномоду-лирующее влияние как при острых впервые развившихся увеитах, так и при рецидивирующих случаях заболевания (стимулирует клеточное звено иммунитета, оказывает нормализующее влияние на уровень иммуноглобулинов, снижает содержание ЦИК, повышает содержание нейтрофилов и снижает их перокси-дазную активность).

4. При увеитах наблюдается нарушение динамического равновесия между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной активностью. Доказана недостаточная эффективность традиционных методов терапии относительно параметров антиоксидантной системы защиты. Введение в комплекс стандартной терапии увеитов озонированного физиологического раствора в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций способствует снижению уровня перекисного окисления липидов и повышению общей антиоксидантной активности сыворотки крови.

5. Развитие увеитов сопровождается ослаблением местного гуморального иммунитета и снижением антиоксидантного потенциала слезы. Традиционная терапия не приводит к их адекватной компенсации, что создает опасность рецидивов. Проведение сочетанной местной и общей озонотерапии оказывает более существенное влияние на динамику секреторного иммуноглобулина А и антиоксидантиый потенциал слезы по сравнению с внутривенным способом введения озонированного физиологического раствора на фоне традиционной терапии.

6. Иммунокорригирующий и антиоксидантиый эффекты озонотерапии у больных эндогенными увентами способствуют коррекции патофизиологических нарушений, оптимизируя клиническое течение. Сократились сроки лечения с 10,63±0,38 до 8,53±0,41 и с 12,5±0,51 до 9,33±0,52 койко-дней (при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно) и процент рецидивов с 17,5% до 6,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно использование в комплексе лечения больных эндогенными увеитами озонированного физиологического раствора в виде внутривенных и парабульбарных введений в дозе соответственно 130-150 мкг на одну инфу-зию и 0,3 мкг на одну парабульбарную инъекцию с первых дней заболевания в количестве 5-7 процедур на курс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пиксин И. Н. Состояние гуморального иммунитета у больных увеитами. / И. Н. Пиксин, Е. А. Неверова, М. П. Куликова, С. В. Аксенова // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саранск. - Издательство Мордовского университета. - 2004. - С. 88-90.

2. Неверова Е. А. Изменение некоторых показателей гуморального иммунитета на фоне озонотерапии в комплексном лечении увеитов неясной этиологии. / Е. А. Неверова, И. Н. Пиксин, М. П. Куликова, С. В Аксенова// Межвузовский сборник трудов «Естественно-научные исследования: теория, методы, практика». - Саранск. - РНИИЦ. - 2004. - Вып. III. - С. 132-134.

3. Неверова Е. А. Некоторые показатели перекисного окисления липидов у больных увеитами невыясненной этиологии. / Е. А. Неверова, И. Н. Пиксин,

М. П. Куликова // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 204-205.

4. Неверова Е. А. Изменение некоторых показателей клеточного иммунитета на фоне озонотерапии в комплексном лечении увеитов невыясненной этиологии. / Е. А. Неверова // Материалы X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева. - Саранск. - 2005. - С. 57-58.

5. Neverova Е. А. Ozon с in complex unclear-ethiology Uveitis treatment. / E. A. Neverova, I. N. Piksin, M. P. Kulikova, S. V. Aksenova // Proceedings of the 17th World Congress of the International Ozone Associacion. Ozone & Pelated Oxidants. Innovative & Current Technologies. - Strasburg, France. - 2005. - P. 39.

6. Неверова E. А. Исследование некоторых показателей местного иммунитета и антиоксидантной активности слезной жидкости на фоне озонотерапии в комплексном лечении увеитов невыясненной этиологии. / Е. А. Неверова, И. Н. Пиксин, М. П. Куликова, С. В Аксенова // Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториапьной патологии». - Курск. - 2006. -Том II.-С. 313-314.

7. Пиксин И. Н. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов у больных первичными и рецидивирующими увеитами на фоне введения медицинского озона в комплексное лечение. / И. Н. Пиксин, Е. А. Неверова, М. П. Куликова, С. В Аксенова // Материалы III Украинско-русской, научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине». - Симферополь. - 2006. - С. 56-58.

8. Неверова Е. А. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных увеитами на фоне введения медицинского озона в комплексном лечении. / Е. А. Неверова, И. Н. Пиксин, М. П. Куликова, С. В Аксенова // Актуальные проблемы офтальмологии: Всероссийская научная конференция молодых ученых. - Сборник научных трудов. - Москва. - 2006. - С. 396-398.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Куликова М.П., Неясова И.Г., Неверова Е.А. Способ комплексного лечения больных герпетическим кератитом и увеитами различной этиологии с применением озона / Удостоверение на рационализаторское предложение № 1013 от 28.03.05 г., выданное ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксндантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОП - антиоксидантный потенциал

ИЛ - интерлейкин

НСТ- ннтросиний тетразолий

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПОЛ - перекисное окисление липндов

Рис. - рисунок

Табл. - таблица

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

А - иммуноглобулин класса А ^ в - иммуноглобулин класса в М - иммуноглобулин класса М А - секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать 17.04.07. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 771. Типография Издательства Мордовского университета 430000, г. Саранск, ул. Советская, 24

Широкое распространение эндогенных увеитов в популяции, заболевание преимущественно лиц молодого и работоспособного возраста, развитие временной нетрудоспособности в период длительного течения и рецидивов заболевания, а также высокая частота инвалидизации по зрению делает проблему эндогенных увеитов высокозначимой в социальном плане. В общей структуре заболеваний глаз они составляют 7-30 %. Увеиты являются причиной слепоты в 5-18 % среди всех потерявших зрение (Кацнельсон JI. А., Танковский В. Э., 1998; Катаргина JI. А., Хватова А. В., 2000).

В этиологии воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза первое место занимают эндогенные факторы. Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно-аллергические реакции и др. Этиология увеитов остается нераспознанной от 38 до 58 % (Зайцева Н. С. и соавт., 1984; Кацнельсон J1. А. и соавт., 1998; Азнабаев М. Т. и соавт., 1999; Ермакова Н. А., 2005; Nussenblatt RB. и соавт., 1989).

Концепции патогенеза увеитов активно развиваются в последние годы. Они быстро меняются, во многом остаются спорными и противоречивыми, и, несмотря на значительные достижения в этой области, многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза эндогенных увеитов, все еще не решены.

Лечение больных увеитами представляет значительные трудности, что связано не только с многочисленными этиологическими факторами заболевания, но и многообразными, до конца не изученными сторонами его патогенеза. Лечение больных эндогенными увеитами независимо от этиологии, преследует основную цель - устранение признаков воспаления, сохранение или восстановление зрительных функций и предотвращение рецидивов. Поиск резервов повышения эффективности лечения увеитов остается одной из важнейших проблем современной офтальмологии. Достижения этой конечной цели можно осуществить при эффективном воздействии на воспалительную реакцию, иммунологические и биохимические сдвиги, с учетом их важной роли в патогенезе воспалительных заболеваний увеального тракта различной этиологии. Несмотря на большие успехи в лечении рецидивирующих воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, поиск новых патогенетически обоснованных средств лечения является одной из актуальных проблем современной офтальмологии.

Основными звеньями патогенеза увеитов являются нарушение иммунитета и антиоксидантной системы защиты. Поэтому, с патогенетической точки зрения, совершенно оправданным является проведение иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии увеитов, которая способствует купированию воспалительного процесса, нормализует иммунный статус и восстанавливает баланс процессов ПОЛ-АОА.

В последние годы все большую распространенность приобретают немедикаментозные методы лечения, к которым относится и озонотерапия. Обширный спектр действия озона, положительные результаты его использования в практике общей медицины, безопасность и дешевизна методики применения озона, дают основания для изучения его с целью внедрения в широкую офтальмологическую практику (Масленников О. С., Андосов С. В., и соавт., 2003; Шмакова И. П., Назаров Е. И., 2004; Rilling S. N., 1993; Viebahn R., 1994). В настоящее время встречаются немногочисленные работы по применению озона в офтальмологии (Лапина И. М., 1996; Гогодзе М. Г., 2000; Хаджан А. Т., 2003; Неясова И. Г., 2005). Не изучены патофизиологические механизмы лечебного действия озона при увеитах.

Нет данных о влиянии озонотерапии на состоянии общей и местной иммуннной и антиоксидантной систем защиты при этой патологии.

Диссертационная работа проводилась с 2003-2007 г в соответствии с планом научных исследований кафедры госпитальной хирургии с курсами офтальмологии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева». Исследования выполнены в отделении гравитационной хирургии крови, в Республиканском центре клинической иммунологии, в лаборатории кафедры биоорганической химии биологического факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», в ГУЗ «Республиканская офтальмологическая больница».

Целью работы стало изучение патофизиологических механизмов действия озонированного физиологического раствора на иммунологические и биохимические сдвиги, и клинико-функциональные признаки воспалительного процесса при увеитах.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить количественную характеристику клеточного и гуморального иммунитета при воспалении сосудистой оболочки в зависимости от кратности течения.

2. Изучить динамику некоторых показателей иммунитета на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

3. Изучить динамику некоторых показателей перекисного окисления липидов на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

4. Исследовать факторы местного иммунитета органа зрения по уровню естественных антител в слезе, и антиоксидантный потенциал по уровню общей антиоксидантной активности слезы. Определить их диагностическое и прогностическое значение.

5. Изучить особенности клинического течения эндогенных увеитов на фоне стандартной терапии и при включении в комплекс лечения озонированного физиологического раствора.

Научная новизна:

1. На основе комплекса иммуно-биохимических и клинических методов исследования патогенетически обосновано применения озонированного физиологического раствора при лечении больных увеитами.

2. Проведен объективный анализ положительного влияния озонированного физиологического раствора на иммунный дисбаланс и нарушение равновесия между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы зашиты у больных увеитами.

3. Независимо от кратности заболевания достоверно установлено положительное влияние парабульбарных инъекций озонированного физиологического раствора на некоторые показатели местной иммунной и антиоксидантной систем защиты.

4. Доказано, что озонированный физиологический раствор повышает клиническую эффективность комплексного лечения увеитов.

Практическая значимость:

1. Обосновано новое направление в комплексном лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, а именно, включение в стандартную терапию озонированного физиологического раствора в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций.

2. Полученные результаты расширяют представления о направленности действия озонотерапии при увеитах. Использование озонированного физиологического раствора позволяет повысить эффективность комплексного лечения, за счет оптимизации параметров гомеостаза, и стабилизировать результаты.

3. Разработаны практические рекомендации и показания к применению озонотерапии в комплексном лечении больных увеитами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты иммуно-биохимических и клинических исследований свидетельствуют о появлении у больных увеитами нарушения гомеостаза, требующего целенаправленной коррекции в процессе лечения.

2. Включение озонированного физиологического раствора в комплексную схему лечения увеитов целесообразно, как иммуномодулирующий, ингибирующий процессы перекисного окисления липидов и активирующий антиоксидантную систему защиты организма метод коррекции патофизиологических нарушений.

3. Включение в стандартную терапию озонированного физиологического раствора в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций - новое эффективное направление в комплексном лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях «Огаревские чтения» ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (Саранск, 2004-2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон и эфферентные методы терапии» (Н.-Новгород, 2005), на конференциях Мордовского республиканского общества офтальмологов (Саранск, 2004-2007). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы Республиканской офтальмологической больницы, оформлено 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации используются в учебном процессе Мордовского государственного университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения,

выводы

1. При увеитах наблюдается дисбаланс в системах Т- и В-клеточной кооперации (снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, разнонаправленные изменения Т-супрессоров, повышение абсолютного содержания В-лимфоцитов, количественные изменения уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов М, G, А, повышение процентного содержания нейтрофилов и их пероксидазной активности, накопление ЦИК).

2. Традиционное лечение не приводит к нормализации иммунологических нарушений в период клинического выздоровления (сохраняются угнетение Т-звена иммунной системы и изменение гуморального иммунитета).

3. Комплексное лечение с включением озонотерапии в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций оказывает позитивное иммуномодулирующее влияние как при острых впервые развившихся увеитах, так и при рецидивирующих случаях заболевания (стимулирует клеточное звено иммунитета, оказывает нормализующее влияние на уровень иммуноглобулинов, снижает содержание ЦЖ, повышает содержание нейтрофилов и снижает их пероксидазную активность).

4. При увеитах наблюдается нарушение динамического равновесия между ПОЛ и АОА. Доказана недостаточная эффективность традиционных методов терапии относительно параметров антиоксидантной системы защиты. Введение в комплекс стандартной терапии увеитов озонированного физиологического раствора в виде внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты.

5. Развитие увеитов сопровождается ослаблением местного гуморального иммунитета и снижением антиоксидантного потенциала. Традиционная терапия не приводит к их адекватной компенсации, что создает опасность рецидивов. Проведение сочетанной местной и общей озонотерапии оказывает более существенное влияние на динамику slg А и АОП слезы, по сравнению с внутривенным способом введения озонированного физиологического раствора на фоне традиционной терапии.

6. Иммунокорригирующий и антиоксидантный эффекты озонотерапии у больных эндогенными увеитами способствуют коррекции патофизиологических нарушений, оптимизируя клиническое течение. Улучшились результаты лечения больных, сократились сроки лечения с 10,63±0,38 до 8,53±0,41 и с 12,5±0,51 до 9,33±0,52 койко-дней (при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно) и процент рецидивов с 17,5% до 6,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно использование в комплексе лечения больных эндогенными увеитами озонированного физиологического раствора в виде внутривенных и парабульбарных введений в дозе соответственно 130150 мкг на одну инфузию и 0,3 мкг на одну парабульбарную инъекцию с первых дней заболевания в количестве 5-7 процедур на курс.