Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-патогенетические подходы к совершенствованию терапии пародонтита у больных хроническим бруцеллезом

Сякин Рустам Рифатович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ТЕРАПИИ ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ

14.01.14 - стоматология 14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Саратов-2011

4857224

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России и Федеральном государственном учреждении науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталья Вячеславовна; доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Григорьевич Романцов; доктор медицинских наук, доцент Валерий Владимирович Коннов.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2011 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу:410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема профилактики и лечение больных с патологией пародонта по-прежнему остаются актуальными в современной стоматологии. Болезни пародонта оказывают неблагоприятное воздействие на функцию пищеварения, психоэмоциональную сферу, снижают резистентность организма к действию инфекционных и других факторов, приводят к сенсибилизации больного, индуцируют обострения хронических заболеваний. Развитие пародонтита сопровождается воспалительными реакциями, дисбалансом в ключевых звеньях гомеостаза человека, включая цитокиновый статус, иммунную систему, параметры липопероксидации [Soder В., 2007; Jin L.J., 2008; Berezow A.B., Jin L.J., 2008; Parahitiyawa N.B., 2009; Samaranayake L.P., 2009]. Особенно остро встает вопрос о патологии пародонта у лиц с сочетанной патологией в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения [Jayatilake J.A.,2007; Ren L.,2007; Wang C.Y.,2007; Berezow A.B., Jin L.J., 2008; Samaranayake L.P.,2009].

К настоящему времени в РФ в структуре профессиональных заболеваний инфекционной природы первое место занимает бруцеллезная инфекция, которая является одним из наиболее часто встречающихся зоонозов [Покровский В.И. с соавт., 1992; Ющук Н.Д. с соавт., 1999; Ляпина Е.П., 2008; Зубарева Е.В., 2009]. До 90% случаев бруцеллеза регистрируется на территории Северо-Кавказского, Поволжского, Западного и ВосточноСибирского регионов [Черкасский Б.Л. с соавт., 1996; Ляпина Е.П., 2008]. Социально-экономическая значимость проблемы бруцеллеза определяется частым развитием хронических форм болезни и длительной потерей трудоспособности, а также основным поражаемым контингентом - трудоспособным населением в возрасте от 20 до 50 лет, что связано как с профессиональными факторами, так и социальными причинами [Ющук Н.Д. с соавт., 1999; Титов В.В., 2000; Ляпина Е.П., 2008]. Развитие патологического процесса при хроническом бруцеллезе (ХБ) характеризуется полиорганным поражением с вовлечением костно-суставной, нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем, половых желез, а также нарушениями в важнейших звеньях гомеостаза [Лоб-зин Ю.В., 2000; Шувалова Е.П., 2001; Покровский В.И., 2004; Ляпина Е.П., 2008; Зубарева Е.В., 2009; De Massis F. et al., 2005; Godfroid J. et al., 2005; Kizilkilik О. et al., 2005; Oz-kokeli M. et al., 2005]. Необходимо отметить, что исследований частоты встречаемости и клинико-патогенетических особенностей развития патологии пародонта у больных ХБ не проводилось, также как не изучалось влияние патологии пародонта на течение ХБ.

Сочетанная патология предъявляет повышенные требования к терапии больных с пародонтитом [Jin L.J., 2008; Leung W.K.,2008; Llambes F., 2008]. В настоящее время в комплексном лечении больных с пародонтитом рекомендуется использование иммуно-тропных препаратов (линимента циклоферона (ЛЦ) и др.) [Соболева J1.A., 2004; Зайцева Е.М., 2007]. Инъекционная форма циклоферона с успехом использовалась в терапии ХБ [Ляпина Е.П., 2008], поэтому закономерен интерес к возможностям его применения в форме линимента при пародонтите у больных ХБ с учетом его местных и системных потенций.

Цель работы: определение клинико-патогенетических механизмов формирования пародонтита на фоне хронического бруцеллеза и повышение качества лечения на основании исследований эффективности линимента циклоферона в комплексной терапии больных пародонтитом с хронической бруцеллезной инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности пародонтита легкой/средней степени тяжести на фоне хронического бруцеллеза и результаты комплексной терапии с применением ЛЦ.

2. Исследовать параметры провоспалительных цитокинов у больных пародонтитом легкой/средней степени тяжести с ХБ и их динамику при использовании в комплексном лечении ЛЦ.

3. Оценить показатели микробного пейзажа эпитопа пародонтальных карманов у больных с легкими/средними по тяжести формами пародонтита с ХБ и влияние комплексного лечения с применением ЛЦ на инфекционную нагрузку в пародонтальных карманах.

4. Определить роль эндогенной интоксикации и сдвигов в системе липопероксидации, связанных с хронической бруцеллезной инфекцией, в формировании клинических особенностей пародонтита на фоне сочетанной патологии.

5. Изучить динамику параметров липопероксидации и эндотоксикоза у больных пародонтитом с ХБ при использовании в комплексной терапии ЛЦ.

6. Обосновать клинико-патогенетическую эффективность применения ЛЦ в комплексном лечении больных пародонтитом с ХБ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и лабораторное обследование больных пародонтитом с ХБ с ведением медицинской доку-

ментации и анализом полученных материалов. Автором выполнены статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Научная новизна

Впервые установлено, что особенностями течения пародонтита у больных ХБ являются более частые и длительные обострения/рецидивы с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных без фонового бруцеллеза. Впервые доказано, что данные отличия обусловлены формированием пародонтита у больных ХБ на фоне эндотоксикоза с усиленными процессами липопероксидации, сниженным ферментативным и неферментативным антиоксидантным потенциалами.

Впервые показано, что в развитии местного воспалительного процесса при пародон-тите у больных с ХБ большое значение имеют провоспалительные цитокины и нарушения микробиоценоза в эпитопе пародонтальных карманов, при этом степень сдвигов в параметрах цитокинового профиля и микробного пейзажа четко коррелирует с тяжестью патологии пародонта.

Впервые доказано, что использование ЛЦ в комплексном лечение больных пародон-титом с легкой/средней степенями тяжести на фоне ХБ позволяет существенно ускорить процесс выздоровления, снизить частоту рецидивов пародонтита, редуцировать число обострений ХБ, а также сопутствующих острых и хронических инфекционных заболеваний, протекающих с поражением слизистых, лимфоидных образований ротовой полости. Данные эффекты достигаются за счет снижения уровня активности провоспалительных цитокинов, инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах, а также уменьшения эндотоксикоза.

Практическая значимость

Развитие частых и пролонгированных рецидивов с редуцированными периодами ремиссии у больных пародошигом с ХБ обусловлено течением патологии на фоне эндогенной интоксикации с усилением процессов свободнорадикального окисления липидов и снижением антиоксидангнош потенциала, связанных, в первую очередь, с хронической бруцеллезной инфекцией, а также выраженным увеличением активности провоспалительных цитокинов и нарушениями микробиоценоза в жидкости пародонтальных карманов, что необходимо учитывать при выборе терапевтической тактики.

В комплекс лечебных мероприятий у больных с легкой/средней степенями тяжести пародонтита на фоне ХБ целесообразно включать курс ЛЦ, что способствует уменьшению вое-

палительной реакции и дисбиоза в пародонте, ускоряя регрессию клинических проявлений, снижая частоту и длительность рецидивов патологии пародонта, уменьшая число обострений ХБ и количество острых и рецидивов хронических инфекционных заболеваний с поражением слизистых и лимфоидных образований ротовой полости.

Положения, выносимые на защиту

Одним из важнейших факторов частых и пролонгированных рецидивов пародонтита у больных с ХБ является развитие патологического процесса на фоне эндотоксикоза и нарушений процессов липопероксидации, обусловленных, главным образом, хронической бруцеллезной инфекцией.

У больных легкой/средней степенями тяжести пародонтита на фоне ХБ значительно увеличивается активность провоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов с четкой корреляцией в зависимости от тяжести патологии.

Формирование воспалительного процесса в пародонте у больных с ХБ протекает на фоне увеличения инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах вирусно-микробными инфектами, которая возрастает по мере утяжеления патологии пародонта.

Включение ЛЦ в комплекс терапевтических мероприятий у больных пародонтитом с ХБ позволяет повысить качество лечебного процесса за счет ускорения разрешения основных клинических проявлений пародонтита, снижения частоты и длительности рецидивов, местного противовоспалительного и саногенного действия. Данные эффекты сопровождаются снижением частоты заболеваемости острыми респираторными инфекциями, обострений хронических инфекционных заболеваний слизистых и лимфоидных образований полости рта, а также рецидивов основных синдромов, характеризующих течение ХБ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Саратовского государственного медицинского университета "Молодые ученые -здравоохранению региона" (Саратов, 2008, 2009); IV общероссийской научной конференции с международным участием "Перспективы развития вузовской науки" Российской академии естествознания (Сочи, 2008); на I Национальном конгрессе инфекционистов (Москва, 2009); на межкафедральных конференциях и заседании проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (Саратов, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова - клинику профпатологии ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспот-ребнадзора; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Мин-здравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов работы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы включает 485 наименований - 237 отечественных и 248 иностранных источников.

Объем и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клинико-лабораторное исследование 110 человек, разделенных на 3 основные группы: больные с пародонтитом на фоне ХБ, с пародонтитом без ХБ, с ХБ без пародонтита. Исследование осуществляли в период с 2006 по 2009 гт. в стоматологической поликлинике 3-й клинической больницы Саратова (ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России), а также ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора. В соответствии с задачами исследования на предварительном этапе осуществлен осмотр 300 больных с ХБ, находящихся на диспансерном наблюдении в Саратовском НИИ сельской гигиены, а также 150 больных с пародонтитом, обратившихся в стоматологическую поликлинику.

Критерии включения в исследование: 1-я группа (50 человек) - больные с хроническим пародонтитом легкой и средней степенями тяжести - мужчины и женщины в возрасте 30-50 лет с установленным диагнозом ХБ неактивная форма; 2-я группа (35 человек) -больные мужчины и женщины в возрасте 30-50 лет с хроническим пародонтитом легкой и среднетяжелой степенями тяжести в стадии обострения с исключенным диагнозом ХБ; 3-я группа (25 человек) - больные неактивной формой ХБ мужчины и женщины в возрасте 3050 лет без признаков пародонтита.

Критерии исключения: больные с другими формами пародонтита/бруцеллеза, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматической патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, язвенно-эрозивными поражениями желудочно-кишечного тракта; беременность, период лактации; отказ больного от участия в исследовании на любом этапе; индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛЦ).

Диагноз «пародонтит, легкой/средней степени тяжести» устанавливался в соответствии с классификацией, принятой XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001) с учетом клинических симптомов, данных ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков. При постановке диагноза, оценке тяжести заболевания и эффективности лечебных мероприятий помимо основных клинических симптомов учитывали индексные параметры: индекс гигиены полости рта (ИГ, Greene J., Vemiillion J., 1969); определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980); индекс кровоточивости по Мюлле-ману (1971); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА, Parma С.,1960), паро-донтальный индекс (ПИ, Rüssel А., 1967).

Диагноз «бруцеллез» устанавливали на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов специальных методов исследования (РПГА с бруцеллезным диагностикумом, реакции Райта, реакции Хеддельсона, пробы Бюрне, определения нуклеиновых кислот возбудителей бруцеллеза в ПЦР). Форма бруцеллезной инфекции диагностировалась в соответствии с общеизвестными критериями и классификацией H.H. Островского и Ю.Ф. Щербака (1986). Лечение больных ХБ осуществлялось по общепринятым принципам [Покровский В.И. с соавт., 1992; Ющук Н.Д. с соавт., 1999; Ляпина Е.П., 2008].

Для оценки эффективности включения ЛЦ в комплексную терапию больных паро-донтитом на фоне ХБ пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (20 человек) к проводимому лечению был добавлен ЛЦ, во 2-й (20 человек) - терапия осуществлялась общепринятыми методами. В состав и 1-й и 2-й групп вошли по 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 со средней степенью тяжести. Дизайн исследования: открытое рандомизированное. Лечение пациентов с пародокгитом проводили согласно реко-

мендуемым стандартам в зависимости от тяжести болезни [Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Мюллер Х.П., 2004; Артюшкевич А.С., 2006; Jill S. Nield-Gehrig, Donald E. Wilmann, 2008]. Различий по использованным методам общепринятой терапии между 1-й и 2-й группами не было. ЛЦ апплицировался на десны 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 14 дней. После купирования воспалительных явлений в тканях пародонта больным с пародонти-том проводили хирургическое лечение - иорстаж и лоскутная операция Цешинского-Видмана-Неймана.

Характеристика препарата: линимент 5%-ного циклоферона - жидкая мазь, содержащая 5%-ную М-метилглюкаминовую соль акридонуксусной кислоты и 0,1%-ного катапола. В качестве вспомогательного вещества был использован пропиленгли-коль (до 100%). Препарат производится научно-технологической фармацевтической фирмой «Полисан» (Санкт-Петербург), утвержден ФГК МЗ РФ. Оценка возможной нежелательной реакции препарата производилась на основании сообщений пациента и наблюдения врача.

Концентрацию интерлейкина-ip (IL-1P), фактора некроза опухолей а (TNF-а) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) исследовали с помощью иммунофермент-ных тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Микробный пейзаж пародонтальных карманов у больных пародонтитом анализировали по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Применяли тест-системы АмплиСенс (ООО «Интерлабсервис) и ЗАО «Лагис». Набор инфектов включал вирусы простого герпеса I типа, цитомегаловирус, кандида аль-биканс, хламидии трахоматис. Забор слюны осуществлялся в одноразовые стерильные пробирки в количестве 0,5-1,0 мл с предварительным трехкратным полосканием полости рта физиологическим раствором. При заборе содержимого пародонтальных карманов использовались одноразовые зонды.

Для оценки состояния системы перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиокси-дантная защита (АО) в крови определяли уровни диеновых (ДК) конъюгат (методика Гавриловой В.Б. и Мишкорудной М.И., 1983), малонового диальдегида (МДА) (методика Гончаренко М.С. и Латиновой A.M., 1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) (методика Fried R., 1975), содержание витамина Е (Вит. Е) (методика Черняускене Р.Ч. с со-авт., 1984). Параметры средних молекул (СрМ) оценивали методом Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой(1984).

В качестве группы контроля проведено исследование параметров цитокинового статуса, ПОЛ, СрМ у 15 практически здоровых лиц, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья и не имевших признаков заболеваний полости рта, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами.

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью компьютера Pentium IV и пакетов программ для статистической обработки «Statgraphics 3,0» («Manu-graphics Inc.»USA, 1988), «Microsoft Excel for Windows 4,0» («Microsoft Corp») и «Statis-tika 6,0».

Анализ клинической картины больных ХБ с пародонтитом позволил констатировать, что на современном этапе эта форма бруцеллеза сохраняет свои основные классические клинические признаки: склонность к длительному рецидивирующему течению, поражение многих органов и систем, частое вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, нервной системы с развитием полинейропатий сложного генеза, сердечно-сосудистой системы, печени, репродуктивной системы.

При оценке стоматологического статуса у больных пародонтитом на фоне ХБ с учетом индексных показателей констатировано, что практически по всем оцениваемым параметрам проявления пародонтита на фоне сочетанной патологии были минимально более выраженными без существенных отличий от больных без ХБ. Выявлены также прямые достоверные корреляции изменений индексов с тяжестью заболевания как в группе с ХБ, так и без него. Необходимо отметить, что выраженность клинических симптомов при легкой/средней степени тяжести пародонтита в целом соответствовала данным, которые приводят другие стоматологи [Данилевский Н.Ф. Борисенко A.B., 2000; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. 2000; Иванов B.C. 2001; Артюшкевич A.C., 2006].

По результатам диспансерного наблюдения у больных пародонтитом легкой степени в течение года обострения регистрировались при ХБ в 64% случаев с частотой 1,94±0,17 раза, при средней степени тяжести у всех пациентов с частотой в 3,72±0,15 раза. У пациентов без бруцеллеза при легкой степени пародонтита обострения отмечались в 35,3% случаев с частотой в 1,33±0,21 раза, при средней степени тяжести - в 55,6% с частотой в 2,6±0,22 раза. Различия между группами были достоверны (р<0,05). Продолжительность обострения составила у пациентов с ХБ и легкой формой пародонтита - 15,5±1,1 дня, без ХБ - 12,1±1,0 дня (р<0,05); при средней степени - 21,7±1,2 и 17,1±1,1 дня соответственно (р<0,05).

Таким образом, отличительными особенностями течения пародонтита легкой и средней степеней тяжести на фоне ХБ являются более частые и длительные обострения с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных без фонового бруцеллеза.

Для оценки патогенетического значения провоспалительных цитокинов при паро-донтите у больных с ХБ проведено обследование 110 пациентов. При пародонтите с ХБ показатель IL-lß при легкой степени тяжести был повышен в 2,1 раза в сравнении с группой здоровых лиц, при средней степени - в 2,2 раза с достоверной корреляцией в зависимости от тяжести патологии (таблица 1). На фоне ХБ уровень TNF-a при легкой степени тяжести пародонтита увеличивался в 2,4 раза, при средней степени - в 3 раза в сопоставлении с группой здоровых со значимой корреляцией в зависимости от тяжести болезни (таблица 1).

Сравнение пациентов с пародонтитом с ХБ и без него позволило констатировать, что как при легкой, так при средней степени тяжести уровень провоспалительных цитокинов был недостоверно выше при сочетанной патологии (таблица 1).

Значительные отличия были обнаружены при сопоставлении больных с ХБ с пародонтитом и без него: уровень провоспалительных цитокинов в ЖПК был достоверно выше при коморбидной патологии (таблица 1).

Следовательно, формирование локальной воспалительной реакции у больных пародонтитом определяется значительным повышением уровня IL-lß и TNF-a, коррелирую- » щим с тяжестью патологии; при этом на фоне ХБ изменения характеризуется максимальной степенью увеличения показателей провоспалительных цитокинов в сравнении с пациентами без ХБ. В группе больных ХБ с клинически интактным пародонтом параметры IL-lß и TNF-a обнаруживают лишь тенденцию к незначительному повышению в сравнении с группой контроля (таблица 1).

Персистенция в ЖПК и полости рта герпес-вирусов, хламидий, стафилококков и грибов является фактором, отягчающим и способствующим развитию пародонтита, также как и обострений ХБ [Ляпина Е.П., 2008; Walker C.B., 1996; Ling L.J., Но С.С., Wu С.Y., Chen Y.T., 2004; Yang H.W., Huang Y.F., 2005]. Первичное обследование больных пародонтитом с ХБ позволило определить в пародонтальных карманах в 100% случаев многокомпонентные ассоциации инфекционных агентов: вирус простого герпеса 1 в ЖПК выявлялся в 44% случаев при легкой и в 64% при средней степени тяжести пародонтита, цитомегаловирус соответственно - в 12% и 20%, грибы рода кандида - в 40% и 48%,

Таблица 1

Лабораторные показатели у обследованных (М±ш)

Группы Изучаемые показатели Здоровые лица (п=20) Пародонп хронического б| п на фоне зуцеллеза (п=50) Пародонтит (п=35) Хронический бруцеллез (п=25)

Легкая степень(п=25) Средняя степень (п=25) Легкая степень (п=17) Средняя степень (п=18)

1Ь-1р (мг/мл) 1,13±0,06 2,41 ±0,08* ** *** 2,94±0,10* *** 2,37±0,09* 2,85±0,11* *** 1,24±0,09

ТЫИ-а (мг/мл) 1,27±0,07 3,06±0,11* ** *** 3,83±0,17* *** 2,99±0,13* ** *** 3,71±0,17* *** 1,36±0,08

ДК (усл. Ед.) 5,98±0,21 6,97±0,09* **** 7,05±0,08* **** 6,02±0,18*** 6,12±0,22*** 6,86±0,11*

МДА (нмоль/мл) 2,82±0,12 3,43±0,09* **** 3,48±0,07* **** 2,86±0,11*** 2,93±0,14*** 3,21±0,09*

Активность СОД (усл. ед.) 310,5±20,5 229,5±11,8* **** 223,7±10,7* 302,3±18,4*** 296,2±19,1*** 236,9±11,8*

Витамин Е, (усл. ед.) 5,4±0,23 3,4±0,1* ***» 3,2±0,1* **** 5,1±0,26*** 4,9±0,32*** 3,6±0,2*

Средние молекулы (опт. ед.) 0,26±0,01 0,38±0,02* **** 0,40±0,03* **** 0,27±0,02*** 0,30±0,02*** 0,36±0,02*

Примечания:* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля;

** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении легкой и средней степени тяжести; *** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой с ХБ;

**** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении группы с пародонтитом и пародонтитом на фоне ХБ.

Таблица 2

Состояние микробиоценоза жидкости пародонтальных карманов у обследованных больных

(процент выявляемое™ методом ПЦР)

Группы Изучаемые показатели Пародонтит на фоне хронического бруцеллеза (п=50) Пародонтит (п=35) Хронический бруцеллез (п=25)

Легкая степень (п=25) Средняя степень (п=25) Легкая степень (п=17) Средняя степень (п=18)

Cytomegalovirus 12 20 11,2 16,7 8

Herpes sympl. virus I 44 64 35,3 55,6 24

Candida albicans 40 48 35,3 44,4 20

Chlamydia trachomatis 24 44 23,5 38,9 16

хламидии трахоматис в 24% и 44% (таблица 2). При пародонтите без ХБ в ЖПК также регистрировалась микст-флора, при этом частота детекции при легких и среднетяжелых формах вируса простого герпеса составила соответственно 35,3% и 55,6%, цитомегало-вируса - 11,2% и 16,7%, грибов рода кандида - 35,3% и 44,4%, хламидий трахоматис -23,5% и 38,9%. У больных ХБ с интактным пародонтом частота выделения микробных ассоциаций была существенно меньшей: вирус простого герпеса 1 регистрировался в пародонтальных карманах в 24%, цитомегаловирус - в 8%, грибы рода кандида - в 20%, хламидии трахоматис - в 16% (таблица 2).

Следовательно, формирование пародонтита на фоне ХБ сопровождается дисбакте-риозом пародонтальных карманов, который выражен в большей степени при среднетяжелых, чем при легких формах, а спектр микробных инфектов подразумевает развитие локального иммунодефицита. Инфекционная нагрузка у больных пародонтитом с ХБ в ЖПК выше, чем среди пациентов без инфекционного заболевания, что обуславливает более частые обострения и рецидивы среди больных данной группы.

Синдром эндогенной интоксикации, отражением которого служат показатели СрМ и системы липопероксидации, сопровождая различные по этиологии заболевания, является одним из наиболее часто встречающихся и универсальных в клинике [Чаленко В.В., 1990; Корякина Е.В., 2001; Бакулев А.Л., 2003; Harris В.Н. 1995; Werdan К., 1996]. На фоне ХБ у больных пародонтитом параметры ДК при легкой степени тяжести пародонтита были повышены в 1,17 раза, при средней - 1,25 раза, МДА - в 1,22 и 1,23 раза соответственно, что было достоверно выше, чем в группе здоровых (таблица 1). Антиок-сидантный потенциал в этой группе был значительно снижен: активность СОД при легкой степени - в 1,35 раза, при средней - в 1,39 раза, витамина Е - в 1,59 и 1,69 раза соответственно в сравнении со здоровыми лицами (таблица 1).

Оценка показателей окислительного (ДК и МДА) и антиокислительного (СОД и витамина Е) потенциалов у больных пародонтитом без ХБ выявила лишь тенденцию к отклонению (более выраженную при средней степени тяжести) в сравнении с группой контроля (таблица 1).

ХБ без пародонтита характеризовался наличием выраженных нарушений в системе липопероксидации с усилением свободнорадикального окисления липидов (ДК и МДА) на фоне снижения антиоксидантной защиты (СОД и витамина Е), при этом степень изменений была несколько (недостоверно) меньшей, чем у пациентов с коморбидной патологией (таблица 1).

Коморбидные состояния (пародонтит и бруцеллез) обусловили значительное повышение уровня СрМ: при легкой степени - в 1,46 раза, при средней - в 1,54 раза в сопоставлении с группой контроля. Корреляционный анализ показателя СрМ с параметрами ПОЛ у больных пародонтитом на фоне ХБ выявил прямые существенные корреляционные связи СрМ с ДК и МДА и обратные - с СОД и витамином Е. Показатель СрМ был выше при сочетанной патологии, чем среди больных бруцеллезом без паро-донтита, однако различия оказались недостоверными. У больных пародонтитом отмечалась тенденция к повышению данного показателя, однако различия с группой здоровых лиц были несущественными (таблица 1).

Полученные результаты позволяют констатировать, что у больных пародонтитом с ХБ развивается эндогенная интоксикация со значительным дисбалансом процессов ПОЛ, а наибольшее участие из двух коморбидных состояний в данных патологических сдвигах принимает ХБ, что позволяет констатировать, что эндогоксикоз и нарушения в системе ПОЛ служат факторами, обуславливающими частое развитие пролонгированных обострений пародонтита с сокращениями ремиссии у больных с ХБ.

Клинические признаки заболевания являются важнейшими при оценке новых методов лечения. Применение ЛЦ в комплексной терапии пародонтита у больных с ХБ (1-я группа) способствовало быстрому редуцированию жалоб и основных клинических проявлений пародонтита, а также достоверно ускоренной динамики индексных показателей (ИГ, ПИ, индекс кровоточивости по Мюллеману, ПМА) в сравнении с традиционными методами лечения (таблица 3).

Важной клинической особенностью течения патологического процесса при паро-донтите является склонность к рецидивам. В катамнезе обострения пародонтита за 12 месяцев наблюдения у больных с ХБ в 1-й группе (циклоферон) зарегистрированы в 45% случаев (9 человек) с частотой 1,78±0,22 раза, во 2-й группе - в 75% (15 человек) с частотой 3,13±0,17 раза (р<0,05). Продолжительность обострений у пациентов с ХБ на фоне традиционных методов лечения составила 18,5±1,2 дня, при использовании ЛЦ -14,1 ±1,1 дня (р<0,05). Также на фоне применения ЛЦ в 2-4 раза снизилась частота рецидивов, сопутствующих основному заболеванию, - тонзиллита, аденоидита; отмечен отчетливый профилактический эффект в отношении ОРЗ и герпетической инфекции в сравнении с традиционными методами лечения. Необходимо подчеркнуть, что использование ЛЦ привело к снижению числа обострений астеновегетативного синдрома у

Индексные показатели у больных пародонтитом на фоне ХБ в динамике болезни в зависимости от метода терапии (М±т)

1-я группа (циклоферон) п=20 2-я группа (контроль) п=20

До лечения 15-16 день 30-31 день До лечения 15-16 день 30-31 день

Индекс гигиены 3,87±0,10 2,15±0,11* 0,76±0,14 * 3,82±0,15 2,69±0,12 1,39±0,13

Индекс Мюллемана 2,11±0,15 1,21±0,08 * 0,28±0,06 * 2,04±0,11 1,47±0,11 0,62±0,09

ПМА 39,9±1,14 27,6±1,11 * 15,8±1,12 * 38,7±1,17 31,2±1,04 19,9±1,16

Пародонтальный индекс 2,25±0,12 1,03±0,05 * 0,09±0,03 * 2,24±0,13 1,22±0,03 0,37±0,04

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп.

больных ХБ в течение года в 1,42 раза; рецидивов поражения опорно-двигательного аппарата - в 1,44 раза.

На момент первичного обследования больных пародонтитом на фоне ХБ между 1 -й (циклоферон) и 2-й (традиционные методы) группами существенных отличий по показателям 1Ь-1(3 и Т№-а в ЖПК не выявлено. К 15-16-му дню от начала лечения уровень 1Ь-1|3 составил в 1-й группе 1,53±0,07 мг/мл, во 2-й группе - 1,79±0,06, TNF-a -1,65±0,06 мг/мл и 1,89±0,07 соответственно с достоверными отличиями между группами (рис. 1, 2).

Важно подчеркнуть, что у больных с пародонтитом на фоне ХБ показатели цитоки-нов в ЖПК по завершении терапии оставались повышенными даже в группе с более благоприятной клинико-лабораторной динамикой (1-я) в сравнении с группой здоровых, что отражает глубину патологических нарушений и требует длительной диспансеризации данной группы пациентов.

С учетом полученных данных можно утверждать, что на фоне лечения больных пародонтитом и ХБ с использованием ЛЦ показатели провоспалительных цитокинов в ЖПК характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, отражая противовоспалительные потенции препарата.

До лечения 15-16-й день

Рис. 1. Параметры 11.-1 у больных пародонтитом на фоне бруцеллеза

До лечения 15-16-й день

Рис. 2. Параметры ТМР-а у больных пародонтитом на фоне бруцеллеза

Cytomegalovirus

С 1-я группа (циклоферон)

ЕВ 2-я группа (традиционные методы)

Рис. 3. Микробный пейзаж пародонтальных карманов у больных пародонтитом на фоне бруцеллеза на 15-16-й день лечения

Сопоставление инфекционной нагрузки и спектра патогенных инфектов в ЖПК у больных пародонтитом на фоне ХБ между 1-й (циклоферон) и 2-й (традиционные методы) группами перед началом лечения не выявило существенных отличий. Комплексная терапия пациентов с сочетанной патологией с использованием ЛЦ позволила к 15-16-му дню значительно уменьшить частоту детекции условно-патогенной флоры в ЖПК: ци-томегаловируса - до 10%, вируса простого герпеса 1 типа - до 20%, кандида албиканс -до 15%, хламидий трахоматис - до 10%. На фоне традиционной терапии параметры микробной нагрузки составили соответственно 15%, 35%, 30%, 20% (рис. 3).

Полученные результаты дают возможность констатировать, что использование ЛЦ в комплексной терапии пародонтита на фоне ХБ позволяет обеспечить динамичную санацию пародонтальных карманов, которая коррелирует с клиническим улучшением, уменьшением частоты рецидивов пародонтита, ХБ, сопутствующих заболеваний слизистых полости рта и свидетельствует об антимикробных возможностях препарата, реализующихся за счет иммунокорригирующих и противовоспалительных эффектов ЛЦ.

В группах больных пародонтитом на фоне ХБ с различными методами терапии (1-я - циклоферон и 2-я - традиционные методы) при обращении к стоматологу достоверные отличия по всем показателям эндотоксикоза и ПОЛ отсутствовали. Уровень СрМ в процессе лечения ЛЦ существенно снизился и лишь незначительно при использовании традиционных методов. Однако достоверных отличий на 15-16-й день наблюдения между группами с различными методами терапии по данному показателю не обнаружено (таблица 4). В динамике лечения в 1-й группе произошло достоверное снижение параметров ПОЛ (ДК, МДА), в то время как во 2-й - различия были недостоверными. Вместе с тем, на 15-16-й день от момента начала терапии существенных отличий между 1-й и 2-й группами не зафиксировано (таблица 3). Параметры ферментативного (СОД) и неферментативного (витамин Е) антиоксидантного потенциала на фоне терапии незначительно повышались в обеих группах с пародонтитом и ХБ (несколько динамичнее в 1-й), однако через две недели значимых отличий между 1-й и 2-й группами не зафиксировано.

Состояние липопероксидации и маркеры эндотоксикоза у больных пародонтитом на фоне ХБ в зависимости от метода терапии (М±т)

Группы Изучаемые показатели Здоровые лица (п=20) 1-я группа (циклоферон) п=20 2-я группа (контроль) п=20

До лечения 15-16 день До лечения 15-16 день

ДК (усл. ед.) 5,98±0,21 7,03±0,06* 6,87±0,05 * **♦ 7,02±0,07* 6,96±0,06*

МДА (нмоль/мл) 2,82±0,12 3,45±0,06* 3,25±0,07 3,44±0,08* 3,37±0,06*

Активность СОД (усл. ед.) 310,5±20,5 226,4±10,7* 234,9±9,9* 227,1±11,1* 229,1±11,3*

Витамин Е (усл. ед.) 5,4±0,23 3,3±0,08* 3,6±0,09* 3,3±0,1* 3,4±0,1*

Средние молекулы (опт. ед.) 0,26±0,01 0,39±0,02* 0,34±0,01 * *** 0,39±0,03* 0,37±0,02*

Примечания:* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля;

** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп; *** - различия достоверны (р<0,05) в динамике обследования.

Таким образом, применение ЛЦ в комплексном лечении пародонтита на фоне ХБ позволяет несколько улучшить динамику восстановления параметров системы липопе-роксидации и эндотоксикоза в сравнении с традиционными методами терапии.

ВЫВОДЫ

1. Отличительными особенностями течения пародонтита легкой и средней степенями тяжести у больных хроническим бруцеллезом являются более частые и длительные обострения с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных пародонтитом без фонового бруцеллеза. Применение линимента циклоферона в комплексном лечении больных легкой и средней степенями тяжести пародонтита на фоне хронического бруцеллеза позволяет существенно ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить частоту обострений, сократить время предоперационной подготовки при средней степени тяжести пародонтита, а также редуцировать число сопутствующих острых и хронических инфекционных заболеваний с поражением слизистых, лимфоидных образований ротовой полости и рецидивов основных синдромов, характеризующих течение ХБ.

2. В развитии воспалительного процесса при пародонтите на фоне хронического бруцеллеза значительную роль играют провоспалительные цитокины (1Ь-1р и ТКФ-а), уровень увеличения которых в жидкости пародонтальных карманов коррелирует с тяжестью патологии пародонта и незначительно превышает показатели у больных пародонтитом без бруцеллезной инфекции. Параметры 1Ь-1р и Т№-а жидкости пародонтальных карманов у больных с коморбидной патологией: пародонтит легкой/средней степенями тяжести и хронический бруцеллез, на фоне лечения с использованием линимента циклоферона характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, что свидетельствует о противовоспалительных возможностях препарата.

3. Микробиоценоз жидкости пародонтальных карманов у больных пародонтитом с хроническим бруцеллезом характеризуется высокой частотой выделения вирусов герпетической группы, грибов рода кандида и хламидий трахоматис, коррелирующей с тяжестью патологии, несколько большей, чем среди пациентов с пародонтитом без фоновой патологии. Применение линимента циклоферона в комплексном лечении пародонтита легкой и средней степенями тяжести у больных хроническим бруцеллезом редуцирует

степень инфекционной нагрузки пародонтальных карманов и частоту детекции различных микробных инфектов.

4. У больных хроническим бруцеллезом пародонтит формируется на фоне усиления процессов перекисного окисления липидов, снижения антиоксидантного статуса и эндогенной интоксикации, что является одним из факторов, обуславливающих большую частоту обострений патологии пародонта, а также меньший период ремиссии, чем среди пациентов без фоновой патологии.

5. Влияние терапии с использованием линимента циклоферона на параметры системы липопероксидации и эндотоксикоза характеризуется их более динамичным восстановлением в сравнении с традиционными методами лечения.

6. Ускоренные темпы достижения ремиссии у больных пародонтитом на фоне хронического бруцеллеза с уменьшением частоты рецидивов заболевания пародонта и основных синдромов, характеризующих течение хронического бруцеллеза, снижением встречаемости сопутствующей острой и хронической инфекционной патологии слизистых и лимфоидных образований полости рта в результате комплексного лечения с применением линимента циклоферона, сопровождающиеся динамичным редуцированием уровня провоспалительных цитокинов и инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах, уменьшением эндотоксикоза свидетельствуют о высокой эффективности препарата при данном коморбидном состоянии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных пародонтитом на фоне хронического бруцеллеза необходимо учитывать, что одной из причин частых и продолжительных рецидивов патологии пародонта является развитие патологического процесса на фоне синдрома эндогенной интоксикации и дисбаланса процессов липопероксцдации, которые, в первую очередь, обусловлены хронической бруцеллезной инфекцией.

2. У больных с легкой/средней степенями тяжести пародонтига на фоне хронического бруцеллеза формирование местного воспалительного процесса протекает со значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов и дисбиозом с увеличением инфекционной нагрузки в жидкости пародонтальных карманов, что необходимо учитывать при выборе тактики терапевтических мероприятий.

3. В комплексном лечении больных пародошитом с хроническим бруцеллезом целесообразно использовать линимент циклоферона курсом 14 дней, что способствует ускорению процесса выздоровления, снижению частоты и продолжительности рецидивов пародонтита на фоне уменьшения активности воспалительных процессов пародонта и снижения инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах. Применение линимента циклоферона также способствует уменьшению частоты рецидивов основных синдромов, характеризующих течение хронического бруцеллеза и встречаемости сопутствующей острой и хронической инфекционной патологии слизистых и лимфоидных образований полости рта.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БИ - бруцеллезная инфекция ДК - диеновые коньюгаты ЖПК - жидкость пародонтальных карманов

ЛЦ - линимент циклоферона МДА - малоновый диальдегид ПОЛ - перекисное окисление липидов ПЦР - полимеразная цепная реакция СОД - супероксиддисмутаза СРБ - С-реактивный белок

СрМ - средние молекулы

ХБ - хронический бруцеллез

IL-Iß - интерлейкин-lß

TNF-a - фактор некроза опухоли -а

С. albicans - кандида албиканс

С. trachomatis - хламидия трахоматис

HSV - простой вирус герпеса

CMV- цитомегаловирус

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сякин P.P. Перекисное окисление липидов у больных пародонтитом на фоне хронического бруцеллеза / P.P. Сякин, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Фундаментальные исследования 2008: Материалы 3-й междунар. науч. конф. - М., 2008. - №6. - С.-143.

2. Сякин P.P. Цитокиновый статус у больных пародонтитом на фоне хронического бруцеллеза / JI.A. Соболева, P.P. Сякин, Н.В. Булкина // Фундаментальные исследования 2008: Материалы 3-й междунар. науч. конф. - М., 2008. - №6. -С.-143.

3. Микробиоценоз различных эпитопов при активных и неактивных формах хронического бруцеллеза / P.P. Сякин, О.Н. Богачева, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Успехи современного естествознания 2009: Материалы 4-й обще-рос. науч. конф. - М., 2009. - №2. - С. 63.

4. Состояние микрофлоры различных эпитопов у больных хроническим бруцеллезом / P.P. Сякин, О.Н. Богачева, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Инфекционные болезни 2009: Материалы 1-го ежегод. всерос. конгресса по инф. болезням. - М., 2009. -Т.7, прилож. № 1. - С.-205.

5. Клиническая и иммунологическая эффективность линимента циклоферона при пародонтите / JI.A. Соболева, P.P. Сякин, E.H. Блинникова и др.// Российский стоматологический журнал. - 2009. - №2. - С.25-28.

6. Клинико-патогенетические подходы к совершенствованию терапии паро-донтита у больных хроническими инфекционными заболеваниями / Л.А. Соболева, E.H. Блинникова, P.P. Сякин, A.A. Шульдяков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова. - 2009. - №1. - С. 101104.

7. Клинико-патогенетические подходы к совершенствованию терапии паро-донтита у больных хроническим бруцеллезом / P.P. Сякин, Л.А. Соболева, A.A. Шульдяков, Н.В. Булкина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова. - 2009. - №1. -С.123-125.

8. Оптимизация лечения пародонтита у больных хронической бруцеллезной инфекцией / Л.А. Соболева, P.P. Сякин, Н.В. Булкина, A.A. Шульдяков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6, №2. - С.403-405.

9. Иммунотропная терапия пародонтита у больных с хроническими вирусными и бактериальными инфекциями / A.A. Шульдяков, Л.М. Пичугина, Л.А. Соболева, P.P. Сякин // Стоматология. - 2010. - №3. - С.20-22.

Подписано к печати 06.09.2011 Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 120 Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: г. Саратов, ул. Рабочая, 190