Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала при операционном стрессе у детей

с/

На правах рукописи

Гаймоленко Сергей Григорьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ПРИ ОПЕРАЦИОННОМ СТРЕССЕ У ДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧИТА - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Бишарова Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Лобанов Сергей Леонидович

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научный центр медицинской экологии

Защита состоится '_" декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хирургическое вмешательство является многокомпонентным стрессом [Островский В.Ю., Клёцкин С.З., 1977; Мышкин К.И., Захаров Н.Н., 1988; Берлинский В.В., 1996; В.З. Цыпин Л.Е., 1999, Desborough J., 2000 и др.]. Операция, как крайнее проявление стрессового воздействия, вызывает значительное повышение секреции глюкокортикоидов, угнетение активности тимико-лимфатической системы, половых и щитовидной желез. Изменение гуморального фона организма, нарушение микроциркуляции приводит к накоплению недоокисленных продуктов, избыточной генерации свободных радикалов и, как следствие, к активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Жданов Г.Г., 1998; Барабой В.А., 1999; Ордуханян З.С., 1999; Цыпин Л.Е. и др., 1999; Гвак Г.В., 2003; Gebara B.M., 1992; U.B. Bruckner et al., 1999 и др.]. Кроме этого, причинами интенсификации процессов ПОЛ при хирургическом стрессе могут быть развитие тканевой гипоксии вследствие неэффективности анестезиологической зашиты и восстановления объёма циркулирующей крови, гипероксигенация при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также реоксигенационные повреждения. Проблема анестезиологической защиты в настоящее время достаточно хорошо изучена [Георгиу Н.К., Жук В Л., 1982; Михельсон В.А., 1995; Контакевич М.М., 2000; Гвак Г. В. и др., 2002 и др.]. Изменение объёма циркулирующей крови во время длительных оперативных вмешательств зависит не только от потери крови, но и от потерь жидкой части её в результате ограничения поступления её перед операцией и потерь в процессе вмешательства с раневой поверхности и перспирации при ИВЛ. Потери жидкости во время операцииявляются скрытыми, трудно контролируются и в связи с этим инфузионная защита не всегда эффективна, что приводит к нарушению тканевой перфузии и интенсификации реакций ПОЛ. Истощение антиоксидантных ресурсов приводит к неконтролируемому образованию свободных радикалов, что является причиной деструкции биомембран с последующей гибелью клеток [Владимиров Ю.А., 1998; Егоров И.В., Слепушкин В.Д., 1999; Зенков Н.К. и др., 1999,2001; Острейков И. Ф., 2000; Sies Н., 1991; Facorro G. et al., 1998 и др.]. Слёдсгвием мембра-нодеструктивных процессов являются нежелательные изменения функций различных органов и систем в послеоперационном периоде: нарушения ней-ровегетативной регуляции, миокардиодистрофия, динамическая кишечная непроходимость, длительный токсикоз и т.д. Таким образом, поддержание равновесия в системе "ПОЛ-антиоксидантная защита (АОЗ)" позволит уменьшить отрицательные последствия операционного стресса. Проведение адекватной инфузионной защиты во время оперативного вмешательства является

одним из путей профилактики активации

IMC. НАЦИОНАЛОМ 1

МСЛМОТСКА { 3

. ¿»дте

мнммшмМмммм^'И

В течение последних 20 лет в мире ведутся активные поиски синтетических плазмозамещающих растворов. Это связано с увеличением риска распространения парентеральных инфекций и большим количеством трансфузион-ных осложнений при переливании препаратов крови Одним из таких препаратов является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) [Асскали Ф., Фестер X., 1998; Молчанов И.В., 1998, 1999; Camu R, 1995; Adams H.A., 1998; J. Treib et al., 1999]. Сходность химического строения данного вещества с естественным метаболитом организма - гликогеном - способствует наименьшему числу аллергических реакций по сравнению с другими плазменными эспандерами. Кроме* того, в зависимости от молекулярной массы он обладает различным волеми-ческим эффектом и широким терапевтическим диапазоном. За счет длительного пребывания в кровеносном русле и способности удерживать жидкость ГЭК поддерживает объем циркулирующей крови. В литературе имеются единичные результаты о влиянии ГЭК на процессы ПОЛ в эксперименте [Weber G.F., Bruch H.P., 1993; Langer R., 1996; Yang H. et al, 1997; Stratford N, 1997] и отсутствуют прикладные работы в данном аспекте.

Целью работы явилось патогенетическое обоснование использования раствора гидроксготилкрахмала при операционном стрессе у детей на основании установленных закономерностей изменений в системе "ПОЛ-антиоксидан-ты".

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать динамику параметров "перекисное окисление липидов - анти-оксидантная защита" при малых хирургических вмешательствах с использованием внутривенного наркоза.

2. Проследить изменения показателей липопероксидации и антиоксидантного статуса у детей при полостных операциях с использованием традиционной инфузионной защиты.

3. Оценить антиоксидантный эффект стабизола в экспериментальной модельной системе.

4. Изучить динамику параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" при длительных оперативных вмешательствах у детей, получавших в составе инфузи-онной терапии препарат гидроксиэтилкрахмала - стабизол.

Научная новизна. Приоритетным в работе явилось установление антиоксидантного влияния препарата "стабизол" в модельной системе на инициированное ПОЛ. Выявлено, что он способствует снижению интенсивности накопления продуктов липопероксидации, оказывает существенные нормализующие влияния на показатели антиоксидантной защиты крови. Возможность поддержания в модельной системе заданных стабильных концентраций препарата в образцах крови позволила установить более четкие изменения в по-

казателях антирадикальной активности и их взаимосвязь со степенью разведения. Обнаружено, что при добавлении в пробы крови 20 и 40 объемных процентов стабизола изученные показатели АОЗ значимо не отличались от исходных значений.

Доказано положительное влияние стабизола на процессы ПОЛ и антиок-сидантный статус при полостных хирургических вмешательствах. Зарегистрировано снижение абсолютного и относительного содержания первичных продуктов свободнорадикального окисления как в гептановой фазе липидно-го экстракта, так и в изопропанольной. Достоверное снижение уровня ТБК-позитивных веществ в плазме на 1 день после операции, сопровождается устойчивым уменьшением их концентрации в эритроцитах на протяжении 1-5 суток послеоперационного наблюдения. В системе антиоксидантной защиты при сравнительном анализе зафиксировано лишь увеличение общей антиокислительной емкости плазмы на 3 сутки послеоперационного периода. Стабильность мембран эритроцитов к перекисному гемолизу возрастала в 1 день после вмешательства и, несмотря на достоверное снижение изученных продуктов липопероксидации в течение первой половины послеоперационного обследования в плазме и эритроцитах, в дальнейшем отмечено снижение пере-кисной резистентности эритроцитов (ПРЭ).

Теоретическая и практическая значимость. Установлены закономерности изменений показателей липопероксидации липидов у детей в перио-перационном периоде в зависимости от объёма выполненного оперативного вмешательства. Показано, что даже минимальное оперативное вмешательство у детей приводит к активации процессов липопероксидации и снижению антиокислительного потенциала. Динамика показателей системы "ПОЛ - анти-оксиданты" в предоперационном периоде свидетельствует о смещении сво-боднорадикального окисления липидов в сторону образования промежуточных продуктов и истощения антиокислительного потенциала. Суммация потенцирующих факторов приводит к увеличению содержания продуктов ПОЛ, особенно вторичных в изопропанольной фазе липидного экстракта и ТБК-по-зитивных продуктов в плазме крови, при относительном дефиците антиоксидантной защиты в 1 сутки послеоперационного периода. К 3-4 суткам отмечается накопление диеновых конъюгатов и рост относительного содержания кетодиенов и сопряженных триенов в изопропанольной фазе наряду с сохраняющейся низкой ПРЭ. Полостные хирургические вмешательства сопровождались более значительными проявлениями окислительного стресса на протяжении всего обследования.

Углубление знаний о роли системы "ПОЛ-антиоксиданты" в патогенезе операционного стресса у детей и влиянии на неё гидроксиэтилкрахмала по-

зволяет совершенствовать схемы инфузионного обеспечения обширных оперативных вмешательств у детей с минимальным использованием трансфузии препаратов крови.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской конференции, посвященной 50-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004); на Всероссийской конференции "Здоровый ребенок" (Чита, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 30 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 140 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения параметров пероксидации липидов у детей при хирургических вмешательствах определяются длительностью ожидания операции и её объёмом. Перекисный дисбаланс, проявляющийся накоплением продуктов ПОЛ на фоне снижения антиокислительной активности, характерен даже для "малых" операций, наиболее значителен он при продолжительных полостных хирургических вмешательствах.

2. Стабизол обладает модулирующим действием на систему "ПОЛ-антиокси-данты" в условиях индуцированного свободнорадикального окисления ли-пидов в экспериментальной модельной системе, что выражается в снижении уровня продуктов липопероксидации и увеличении параметров антирадикальной защиты. Данный эффект препарата наиболее значителен в группе больных детей.

3. Применение стабизола в качестве плазменного эспандера оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у детей с полостными хирургическими вмешательствами в первые трое суток после операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами были обследованы дети, находящиеся на лечении в отделении хирургии областной детской клинической больницы г. Читы за период 1999 - 2004 гт. Всего обследовано 77 детей в возрасте от 7 до 14 лет, из них 41 мальчик, 36 девочек. Исследования проводились

в следующих группах: 1 группа включала 22 ребёнка, перенёсших "малые" хирургические вмешательства; 2 группа - 55 детей, которым выполнены полостные операции. Из них 27 детям во время оперативного вмешательства проводилась традиционная инфузионная зашита (группа сравнения), 28 пациентам в состав сопроводительной инфузионной терапии был включен препарат ГЭК - стабизол. С целью сравнения полученных результатов изучены показатели крови 15 практически здоровых детей.

В группе детей с малыми операциями основными видами вмешательств были грыжесечение (14) и орхопексия (6). Все дети были практически здоровыми, не имели в анамнезе хронических заболеваний. Ведение наркоза заключалось в болюсном введении 5% раствора кетамина и реланиума. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у детей этой группы составляла 30 минут, травматизация тканей и кровопотеря были минимальными. Ни одному из пациентов пе потребовалось проведение инфузионной поддержки. После операции всем детям проводилось стандартное обезболивание (анальгин, димедрол). Осложнений не отмечено. Средний срок лечения составил: общий - 12 койко-дней, после операции - 7,8.

В группе детей с полостными хирургическими вмешательствами было проведено 42 лапаротомии и 13 торакотомий. Возрастной состав пациентов был сопоставим. Все дети на момент вмешательства не имели острых воспалительных очагов или обострения хронических заболеваний. Характер выполненных вмешательств представлен в таблице.

Всем детям с полостными оперативными вмешательствами проводилась нейролептанальгезия с проведением ИВЛ воздушно-кислородной смесью.

Таблица

Характер хирургических вмешательств в группах больных детей, которым выполнялись полостные операции

Характер вмешательства Группа сравнения (традиционная инфузия) Группа с применением стабизола

Цистэктомия, цистовариоэктомия, удаление придатков 8 9

Резекция доли легкого 6 6

Спленэктомия 2 4

Цистэктомия при эхинококковых кистах печени 3 2

Удаление опухоли забрюпинного пространства 1 2

Пластика кишечных свищей 3 2

Удаление опухоли средостения 0 1

Резекция кишечника 3 3

Всего 27 28

Продолжительность наркоза составила в среднем 2 ч 50 мин в группе сравнения, 3 ч 20 мин в группе с применением стабизола. Объём кровопотери в обеих группах не превышал 10% ОЦК. Объём инфузионной терапии во время операции составил в среднем 840 мл в группе с традиционной инфузионной терапией и 1080 мл в группе детей, которым в составе инфузии применялся препарат гидроксиэтилкрахмала - стабизол (6%/450/0,7) фирмы Berlin-Chemie AG.

В состав традиционной инфузионной терапии входили кристаллоидные средства. Соотношение бессолевых:солевых растворов поддерживалось в пределах 2:1. В опытной группе в составе инфузионной терапии применялся стабизол в средней дозе 13,5 мл/кг. Показанием для введения ГЭК была необходимость поддержания эффективного ОЦК.

В послеоперационном периоде всем детям назначалось обезболивание (трамал, анальгин, димедрол), гемостатики (дицинон), инфузионная терапия. Объём послеоперационной инфузии рассчитывался исходя из физиологической потребности ребёнка и жидкости возмещения (парез кишечника, потери по дренажам). В этот период состав инфузионной терапии у всех пациентов представлен глюкозо-солевыми растворами. По показаниям назначалась антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, медикаментозная стимуляция моторики кишечника (прозерин, перинорм), физиолечение (УВЧ, электростимуляция кишечника), ЛФК и дыхательная гимнастика. Послеоперационный период у всех детей протекал без общих и местных осложнений. Средняя длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в группе сравнения составила - 3,5 койко-дня, в опытной - 2,8.

Забор биологического материала (венозная кровь) производился при поступлении, до операции, в 1,3,5,7,10-е сутки после операции. Кровь забирали из вены натощак в утренние часы в пробирку, содержащую ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл. Эритроцитарную массу отмывали трижды забу-ференным физиологическим раствором хлорида натрия, затем гемолизиро-вали дистиллированной водой в соотношении вода: эритроциты - 1:5.

В экспериментальной модели использованы пробы крови 20 детей (10 пациентов и 10 здоровых детей) с целью изучения липопероксидации после инициации этих процессов ионами железа (Fe2+). Больные, кровь которых использована в эксперименте, за 1-3 дня до исследования перенесли плановые полостные хирургические вмешательства (лапаротомии). Причиной выполнения операции были заболевания органов брюшной полости невоспалительного генеза. В день забора в одной части крови определяли показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты", а другая часть использовалась в модельной системе для изучения индуцированного ПОЛ. Для этого в кварцевой кювете объе-

мом 5 мл смешивали кровь и дилютанты в соотношении - 4,5:0,5; 4,0:1,0 и 3,0:2,0. Такие разведения соответствуют 10, 20, и 40% замещения объёма. Одним из разбавителей служил стабизол (ГЭК 6%/450 000/0,7) фирмы BerlinChemie AG, адля отслеживания эффекта разведения применен физиологический раствор NaCl. Во все пробы для инициации свободнорадикальных реакций добавляли раствор сернокислого железа в объёме 0,1 мл (конечная концентрация Fe2+ в пробе равнялась 1 мкмоль). После инкубации проб на шейке-ре при 37°С в течение 30 мин с целью прекращения радикальных реакций вводили 6% раствор ЭДТА в конечной концентрации 0,03М (1:19). Затем пробы центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин для отделения плазмы и эритроцитов. При оценке показателей системы "ПОЛ-антиокислительная активность" в присутствии физиологического раствора и стабизола выполнен перерасчет всех плазменных параметров в соответствии с осуществленным разведением, что было необходимо для сравнения с результатами исследования цельной крови.

В плазме крови были изучены следующие показатели: величины веществ с изолированными двойными связями, диеновых конъюгатов (ДК), кетодие-нов и сопряженных триенов (КД и СТ) (И.А. Волчегорский и соавт., 1989), уровень соединений, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) (Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А. А. Кишкун, 1988), активность каталазной реакции (М.А. Короток и соавг., 1988), общая антиокислительная активность (АОА) (М.Ш. Промыслов, М.Л. Демчук, 1990). В эритроцитах крови исследованы содержание ТБК-активных продуктов ПОЛ, активность каталазы. Стабильность клеточных мембран эригроцитов оценивали по их устойчивости к действию пероксида водорода.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента, а также исчислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона. Статистический анализ выполнен на компьютере пакетом "Microsoft Excel Professional for Windows 98".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Изменение индуцированных процессов липопероксидации в крови детей в присутствии препарата гидроксяэтилкрахмала - стабизола (экспериментальное исследование).

При анализе результатов, полученных при исследовании разведенных ста-бизолом образцов крови как здоровых, так и больных детей, для сравнения использовали следующие показатели: исходный уровень изучаемых показателей и показатели индуцированного ПОЛ без стабизола (контроль). Картина

сдвигов в системе "ПОЛ-антиокислительная активность" у здоровых детей после инициации липопероксидации при различных разведениях проб крови стабизолом неоднозначна. В обеих фазах липидного экстракта отмечено нормализующее влияние данного препарата ГЭК на содержание субстратов ПОЛ, ДК, КД и СТ. Минимальные отличия со стороны всех исследованных показателей относительно исходных данных зарегистрированы при добавлении 20 объёмных процентов стабизола. Наиболее значимо влияние данной концентрации гемодилютанта прослеживается при изучении изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ и ТБК-позитивных веществ (рис. 1).

Общая АОА плазмы крови при максимальном и 20% разведении восстанавливалась до исходных величин. Аналогичные изменения выявлены со стороны активности каталазы в плазме крови: при средних и максимальных разведениях значения данного показателя достигают исходного уровня и превышают в 3 раза контроль (р<0,001).

Восстановление антиоксидантного потенциала крови обусловлено, в том числе, и увеличением интенсивности каталазной реакции в эритроцитах. Активность последней была достоверно выше исходных величин при максимальной и минимальной концентрации стабизола в пробе. Во всех пробах её цифры превышали контрольные значения в среднем на 60% (р<0,001).

Позитивные сдвиги в перекисном дисбалансе способствуют повышению устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу. Во всех разведениях со стабизолом процент перекисного гемолиза эритроцитов был ниже контрольных значений (р<0,001), а при средних и высоких концентрациях препара га достоверно не отличался от исходных данных.

Учитывая, что у детей, подвергнутых хирургическим вмешательствам, выявлено накопление продуктов ПОЛ при наличии исходного дефицита анти-оксидантной защиты изучено влияние стабизола на индуцированные свобод-норадикальные процессы в крови пациентов по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей.

При сравнительной оценке показателей индуцированной липопероксида-ции в присутствии различных концентраций стабизола в обеих группах выявлены однонаправленные изменения как относительно исходных, так и относительно контрольных величин. Однако изучение динамики исследованных показателей липопероксидации относительно контрольных значений позволило выявить некоторые отличия в свободнорадикальных процессах в крови здоровых детей и больных, перенесших оперативные вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уже при минимальной концентрации стабизола отмечаются более выраженные достоверные сдвиги в параметрах ПОЛ у больных детей по сравнению с аналогичными данными группы

Рис 1. Показатели индуцированной липопероксидации и антиокислительной активности у здоровых детей при различных разведениях стабизолом

(%)

Примечание: за 100% принят исходный уровень показателей; контроль - индуцированный ПОЛ в крови без дилютанта; * - достоверные отличия с исходным уровнем; ** - достоверные отличия с контролем.

Рис 2. Изменение показателей индуцированной липопероксидации и антиокислительной активности больных и здоровых детей относительно контрольных значений при различных концентрациях стабизола (%) Примечание: "О" - контрольные значения; * - достоверные отличия абсолютных значений по сравнению с контрольными данными.

сравнения. Эти отличия сохраняются для большинства показагелей липопе-роксидации при других объемных разведениях (рис. 2).

Результаты сравнительного анализа антирадикальной активности на фоне индукции липопероксидации в присутствии стабизола показали, что у пациентов во всех разведениях отмечается достоверное снижение активности ката-лазных реакций в эритроцитах в среднем на 19 %, а общей антиокислительной активности плазмы - на 28 %, по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,01). Присутствие стабизола способствует постепенному нарастанию АОА плазмы по мере увеличения концентрации препарата, возрастанию скорости каталазной реакции в эритроцитах и плазме (р<0,001). При этом приростАОА в плазме пациентов в этих разведениях был в среднем на 87 %, а каталазной активности - на 135 % выше, чем у здоровых детей (рис. 2).

Во всех разведениях ПРЭ у пациентов была снижена в среднем на 36 % по сравнению с данными здоровых детей, но при максимальной концентрации стабизола эти отличия становились незначимыми. Относительные же изменения активности каталазной реакции в эритроцитах и устойчивости их к пере-кисному гемолизу в группах сравнения были сопоставимыми, но при максимальном разведении достигали наиболее оптимальных величин в обеих группах.

Таким образом, препарат ГЭК - стабизол - обладает нормализующим влиянием на процессы индуцированной липопероксидации в крови как здоровых, так и больных детей. У последних стабизол способствует большему снижению абсолютного и относительного содержания продуктов ПОЛ по сравнению со здоровыми детьми и одновременно стабилизирует антиокислитёль-ные процессы либо на уровне исходных значений, либо с их достоверным превышением. Стабизол оказывает активирующий эффект на интенсивность каталазной реакции в эритроцитах - у пациентов её скорость достигала исходного уровня здоровых детей. '

2. Состояние системы "перекисное окисление липидов - антиоксидан-ты" у детей, которым выполнялись оперативные вмешательства различного объёма без или с применением в составе инфузионной терапии препарата ГЭК - стабизола.

При изучении состояния системы "ПОЛ-антиоксиданты" выявлены однонаправленные сдвиги у детей, перенесших вмешательства как на органах грудной, так и брюшной полости, что позволило нам объединить их в одну группу.

Выявлено существенное повышение содержания веществ с изолированными двойными связями (потенциальных субстратов ПОЛ) в обеих фазах ли-

пидного экстракта на всех этапах исследования относительно показателей здоровых детей (р<0,001), что свидетельствует о значительном напряжении со стороны симпатоадреналовой системы. Содержание ДК, КД и СТ в гептано-вой фазе при поступлении в стационар было в 2,7 и 1,9 раза больше, чем у здоровых детей (р<0,001). В последующем продолжалось статистически значимое увеличение их концентрации с 3 суток послеоперационного периода. Именно на 3 сутки отмечалось максимальное накопление продуктов ПОЛ в гептановой фазе - как ДК, так и КД и СТ составляли более 300 % от уровня здоровых детей. Более существенный рост начальных продуктов ПОЛ во всех периодах наблюдения выявлен в изопропанольной фазе липидного экстракта (р<0,001). Коэффициенты Е23М20 И Е278й20 в гептановой фазе при поступлении на лечение были достоверно ниже (в 1,5 и 2,1 раза соответственно), а в изоп-ропанольной фазе не отличались от значений здоровых детей. В свою очередь, в гептановой фазе относительное содержание первичных продуктов липопероксидации статистически значимо увеличивалось как перед операцией, так и в 1-5 сутки после неё, а вторичных - на протяжении всего послеоперационного периода. Максимальное значение Е278Д20 выявлено на 3 сутки после вмешательства -194% от исходного уровня. При этом в изопропанольной фазе отмечается смещение максимального относительного накопления как ДК, так и КД и СТ к 5 дню после операции в среднем на 22% (р<0,05). К 7-10 дню значения Е252гао в изопропанольной фазе достигают исходного уровня, а относительное содержание вторичных продуктов остается в среднем на 11% выше показателей при поступлении (р<0,05).

Изучение содержания ТБК-позитивных веществ в плазме выявило значимое их увеличение с момента поступления и лишь к 7-10 суткам наблюдалась тенденция к нормализации показателя, но их уровень не достигал значений здоровых детей (р<0,05). Аналогичные изменения концентраций промежуточных метаболитов ПОЛ выявлены в эритроцитах (р<0,05). При этом более высокие показатели ТБК-активных веществ, как в плазме, так и в эритроцитах зарегистрированы на 5 сутки послеоперационного периода (р<0,05).

При оценке АОЗ в 1 сутки после хирургического вмешательства обнаружено достоверное снижение каталазной активности в плазме по сравнению с предоперационным периодом и здоровыми детьми. При поступлении в стационар скорость каталазной реакции в эритроцитах была в 1,6 раза ниже относительно показателей здоровых детей (р<0,001). В последующие сроки отмечалось статистически значимый рост активности данного энзима в эритроцитах с максимумом в предоперационном периоде.

Антиокислительная активность плазмы была снижена к 5 суткам после операции - в 1,5 раза (р<0,05). Устойчивость эритроцитов к действию перок-

сида водорода уменьшалась в 1,3 -1,5 раза (р<0,05) относительно показателей здоровых детей. Наибольший процент гемолизированяых эритроцитов отмечен в 1 сутки послеоперационного периода (р<0,001).

Таким образом, у детей, поступивших для проведения планового полостного оперативного вмешательства, имеются изменения перекисного статуса, что обусловлено как наличием эмоционального стресса в связи с предстоящей операцией, так и течением заболевания. Выявленные сдвиги усугубляются вследствие оперативного вмешательства, что проявляется увеличением содержания продуктов ПОЛ при нарастающем дефиците факторов антирадикальной защиты. Подобная картина может быть обусловлена, возникающей во время анестезиологического пособия и операции, относительной тканевой гипоксией вследствие нарушения тканевой перфузии и повышения срод-С1ва гемоглобина к кислороду, гипероксией при ИВЛ, а также прямым воздействием некоторых анестетиков [В.В. Берлинский, 1996; Г.Г. Жданов, В.А. Михельсон, 1997; Г.В. Гвак, 2003; ДА Грегори, 2003; и др.].

При сравнительном изучении показателей липопероксидации в группах детей, перенесших "малые" и полостные хирургические вмешательства обнаружено, что у детей последней группы при поступлении содержание веществ с изолированными двойными связями в обеих фазах липидного экстракта значимо не отличается от уровня контрольной группы. В последующем, в гепта-новой фазе отмечается падение этого показателя в среднем на 34%, а в изоп-ропанольной его цифры остаются сопоставимыми. Величины первичных и вторичных продуктов ПОЛ в гептановой фазе при поступлении в стационар были снижены в 1,3 и 1,4 раза, соответственно (р<0,05). В дальнейшем разница уменьшалась, но оставалась достоверной для содержания КД и СТ в день операции, а к 3 суткам прослеживалась тенденция к инверсии значений.

Более стойкие изменения выявлены со стороны относительного содержания продуктов ПОЛ гептановой фазы у детей, перенесших полостные операции: начиная с момента операции отмечается значимое повышение значений с максимальным изменением на 3 сутки (в 1.6 и 1.7 раза, соответственно) (рис.3).

В изопроианольной фазе липидного экстракта уровни продуктов липопе-роксидации были сопоставимыми и лишь в день операции отмечалось достоверное увеличение КД и СТ на 69% у детей, перенесших полостные вмешательства (р<0,05). Соотношение Е^^^у детей перед полостной операцией и в 1 сутки после вмешательства, как и в гептановой фазе, было выше в среднем на 19 % (р<0,01), а к 3 суткам не отличалось от показателей детей с малыми операциями (рис. 4.).

Со стороны ТБК-активных продуктов плазмы в обеих группах существен-

АЕ

232/220

При поступлении Перед операцией 1 сутки 3 сутки

ЛЯ

ттл

При поступлении_Перед операцией_1 сутки__3 сутки

I ■ Малые операции Р Полостные операции |

Рис. 3. Относительное содержание ДК, КД и СТ в гептановой фазе липидного

экстракта плазмы крови обследуемых групп детей Примечание: * - достоверные отличия показателя между группами.

ных изменений не обнаружено, но выявлено достоверное снижение промежуточных продуктов липоперокеидации в эритроцитах детей с полостными вмешательствами (в 1,2 - 1,3 раза).

Общая антиокислительная активность плазмы у детей, перенесших полостные вмешательства, была значимо выше при поступлении в стационар, перед операцией и в 1 сутки после нее, но к 3 суткам это отличие постепенно уменьшается, но остается достоверным. При этом отмечается значительное снижение каталазной активности плазмы крови детей в этой группе на протяжении всего периода сравнения (в 1,9 - 5,6 раза) (рис.5). Интенсивность каталазной реакции в эритроцитах была достоверно выше перед оперативным вмешательством и на 3 сутки послеоперационного периода на 65% и 48%, соответственно. К 3 суткам после операции отмечалась четкая тенденция к её снижению в обеих группах (рис.5).

По сравнению с детьми, перенесшими малые операции, у пациентов с полостными вмешательствами выявлено достоверное снижение процента ге-

AF

"232/220

При поступлении Перед операцией_1 сутки_3 сутки

■ Малые операции 0 Полостные операции

Рис. 4. Относительное содержание ДК, КД и СТ в изопропанольной фазе ли-

пидного экстракта плазмы крови обследуемых групп детей Примечание: * - достоверные отличия показателя между группами.

молизированных эритроцитов под воздействием пероксида водорода со дня операции в 1,6 - 1,3 раза.

Обобщая вышеприведенные результаты можно констатировать следующее: даже минимальное оперативное вмешательство у детей сопровождается активацией процессов липопероксидации и снижению антиокислительного потенциала. Оперативное вмешательство, выполняемое этим детям, малотравматично и кратковременно, его влияние на интенсивность свободнорадикаль-ных процессов незначительно.

Учитывая тот факт, что у детей не имелось причины для активации процессов липопероксидации, а все изменения в системе "ПОЛ - антиоксиданты" отмечались уже при поступлении ребенка на оперативное лечение и, в большинстве случаев, нарастали к моменту операции, мы предполагаем, что основной патофизиологической причиной интенсификации ПОЛ является эмоциональный стресс "ожидания" [Л.Н. Казакова, 2003; С.З. Клецкин, 1983; М.Г. Пшенникова, 2000; М. Hofmann, P.P. Kleemann, 1991]. А.А. Захаров и соавт. (2003) установили, что даже такая незначительная процедура, как снятие швов, у ребенка сопровождается выраженной вегетативной реакцией. Осознание необходимости хирургического вмешательства, предоперационное обследование и ожидание операции в стенах больницы, по-видимому, соответствует эмоциональной стресс-реакции [Л.Н. Казакова, 2003; М.Г. Пшенникова, 2000; М. Hofinann, P.P. Kleemann, 1991].

У пациентов, перенесших полостные операции, в сравнении с детьми с малыми операциями отмечается относительное накопление первичных и вто-

Каталаза эритроцитов

Рис. 5. Показатели антиоксидантной защиты обследуемых групп детей Примечание • -достоверные отличия показателя между группами

ричных продуктов ПОЛ в плазме крови при нарастающем дефиците антиокислительной активности

Поддержание нормальной тканевой перфузии во время оперативного

вмешательства необходимо для качественного функционирования органов и систем в условиях операционного стресса. Возникающий к моменту операции относительный дефицит жидкости усугубляется во время хирургического вмешательства за счет перераспределения циркулирующего объема, перспирации, испарения с раневой поверхности, кровопотери [Г.Г. Жданов, В.А. Михельсон, 1997; А.И. Салтанов, А.У. Лекманов, 1999; Г.М. Соловьев, 2000; Д.А. Грегори, 2003 и др.]. В настоящее время для восполнения объёмного дефицита широко используются препараты гидроксиэтилкрахмала, которые обладают выраженным реологическим эффектом [И.В. Молчанов и соавт., 1998; А.И. Салтанов, А.У. Лекманов, 1999; Г.М. Соловьев, 2000 и др.]. В связи с этим, нами были изучены процессы липопероксидации у детей, которым в состав инфузионной терапии во время операции включался стабизол.

Изучение параметров свободнорадикального окисления липидов в группах сравнения выявило неоднозначные сдвиги в различных фазах липидного экстракта. Так, в гептановой фазе экстракта в 1 сутки после операции в группе детей, получавших стабизол, отмечено значимое повышение вторичных продуктов ПОЛ на 40% при сопоставимых цифрах содержания ДК. На 3 день послеоперационного периода регистрировалось снижение ДК в 1,4 раза, а КД и СТ - в 1,2 раза. Однако достоверные отличия отмечены лишь в динамике содержания первичных продуктов ПОЛ (р<0,01).

Относительное содержание гептанрастворимых первичных продуктов липопероксидации в этой группе детей в 1 и 3 сутки после хирургического вмешательства было в среднем в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения. При этом максимальные изменения данного показателя отмечены на 3 день после операции - 61% (р<0,01). Уменьшение значения Е278Д20 в 1,3 раза выявлено лишь на 3 сутки послеоперационного периода (р<0,05).

Изменения со стороны полярных интермедиатов ПОЛ у детей исследуемой группы носили нормализующую направленность для абсолютных значений всех исследуемых параметров. Наиболее значимыми были отличия в 1 и 3 сутки послеоперационного периода: отмечено снижение, как содержания веществ с изолированными двойными связями в 1,3 раза, так и продуктов ПОЛ в среднем на 42% (р<0,05). Значения Е232Д20 и Е27И20 в изопропанольной фазе липидного экстракта в 1 сутки послеоперационного периода были сопоставимы, а на 3 день после вмешательства были соответственно на 18,8 и 7,5% меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). В последующие сроки обследования, нормализующие тенденции в относительном содержании изопропанол-растворимых продуктов липопероксидации нивелировались.

Концентрация ТБК-позитивных веществ в плазме детей, получивших в составе интраоперационной инфузии стабизол, на протяжении первых 5 дней

послеоперационного периода имела тенденцию к снижению относительно группы сравнения. Однако, статистически значимые отличия выявлены только в 1 сутки после операции (в 1,4 раза). Значения промежуточных продуктов ПОЛ в эритроцитах детей исследуемой группы достоверно снижены на протяжении первых пяти дней послеоперационного периода в среднем на 18%, а затем данные отличия не регистрировались (рис. 6).

При оценке действия стабизола на индуцированное свободнорадикаль-ное окисление липидов, нами выявлено значительные нормализующие влияния на систему антиоксидаитной защиты крови. Возможность поддержания в модельной системе заданных стабильных концентраций препарата в образцах крови позволил выявить более четкие изменения в показателях антирадикальной активности и их взаимосвязи со степенью разведения. Исследование же показателей АОЗ в клинической группе пациентов, которым проводилась ин-фузия стабизола, выявило лишь увеличение общей антиокислительной активности плазмы на 3 сутки послеоперационного периода в 1,3 раза относительно показателей группы сравнения (р<0,05). В этот же период отмечалась тенденция к увеличению активности каталазной реакции в эритроцитах детей исследуемой группы. Значения активности каталазы в плазме были сопоставимы с таковыми группы сравнения на протяжении всех этапов наблюдения. •

В свою очередь, благоприятные изменения в системе "ПОЛ - антиокси-данты" в крови детей обследуемой группы способствовали снижению процента гемолиза эритроцитов под действием пероксида водорода в 1 сутки после операции на 20,9% (р<0,05). На 3 и 5 послеоперационные дни значения ПРЭ практически не имели межгрупповых отличий. Такая динамика согласуется с изменениями, зарегистрированными со стороны содержания промежуточных продуктов липопероксидации у детей исследуемой группы на соответствую-

мкмоль/мл

Рис 6. Содержание ТБК-активных веществ в эритроцигах детей групп сравнения

Примечание: * - значимые различия в исследуемых группах. 20

щих сроках послеоперационного наблюдения.

Суммируя вышеизложенные данные, следует выделить некоторые особенности динамики показателей системы "ПОЛ - антиоксидантная защита" у детей, которым во время полостных оперативных вмешательств в составе инфузии вводился стабизол. Максимальные изменения исследуемых показателей происходят к 3 суткам послеоперационного периода. Именно в это время отмечается снижение абсолютного и относительного содержания первичных продуктов свободнорадикалъного окисления как в гептановой фазе ли-пидного экстракта, так и в изопропанольной. Кроме этого, в этот период наблюдения в последней зарегистрировано снижение величин КД и СТ. При этом, изменения в изопропанольной фазе имеют более стабильный характер, что, в первую очередь, относится к абсолютным значениям первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Достоверное снижение содержания ТБК-позитивных веществ в плазме на 1 день после операции, сопровождается устойчивым уменьшением их концентрации в эритроцитах на протяжении 1 -5 суток после операции. В системе антиоксидантной защиты при сравнительном анализе зафиксировано лишь увеличение общей антиокислительной емкости плазмы на 3 сутки послеоперационного периода. Устойчивость мембран эритроцитов к перекисно-му гемолизу возрастала в 1 день после вмешательства и, несмотря на стабильное снижение изученных продуктов липопероксидации в течение первой половины послеоперационного обследования, как в изопропанольной фазе липидного экстракта, так и в самих эритроцитах, в дальнейшем отмечалась четкая тенденция к снижению ПРЭ. В целом, можно констатировать, что введение стабизола в состав инфузионной поддержки во время длительных оперативных вмешательств оказывает влияние на поддержание равновесия в системе "ПОЛ - антиоксиданты" у пациентов.

Исходя из результатов экспериментального и клинического исследования, препарат ГЭК (стабизол) оказывает влияние на следующие патогенетические механизмы развития окислительного стресса при хирургических вмешательствах у детей: стабилизируя клеточные мембраны стабизол обладает активирующим влиянием на интенсивность каталазной реакции в эритроцитах, увеличивает общую антиокислительную ёмкость плазмы, что выражается в снижении содержания промежуточных продуктов липопероксидации в эритроцитах и полярных интермедиатов ПОЛ в плазме крови.

ВЫВОДЫ

1. У детей, поступивших в стационар для хирургического лечения, перед операцией регистрируется дисбаланс в системе "ПОЛ - антиоксиданты", проявляющийся преимущественным накоплением начальных продуктов липо-

пероксидации и снижением антиокислительной активности. В большей степени эти нарушения характерны для пациентов, которым предстоят "малые" плановые оперативные вмешательства

2. После проведения малых хирургических вмешательств на 3-4 сутки степень нарушений перекисного гомеостаза уменьшается в сторону восстановления антиокислительного потенциала и снижения уровня гептанраство-римых интермедиатов ПОЛ.

3. Динамика показателей системы "ПОЛ - антиокислительная активность" после полостных операций имеет аналогичную картину, однако для данных пациентов характерны более высокое относительное содержание неполярных продуктов липопероксидации на фоне повышенных значений каталазной и общей антиокислительной активности.

4. Препарат гидроксиэтилкрахмала - стабизол - при индукции ПОЛ in vitro способствует снижению темпов накопления продуктов свободно-радикального окисления липидов, стабилизации клеточных мембран, оказывает нормализующие влияния на показатели антиоксидантной защиты, как в крови здоровых, так и больных детей. Причем, у последних его эффект гораздо выраженнее.

5. Наиболее оптимальной, с точки зрения снижения интенсивности свободно-радикального окисления липидов в экспериментальной модели, является концентрация препарата равная 20 об %, а наибольшее его влияние на антиокислительный потенциал проявляется при концентрации - 40 об%.

6. Применение стабизола в составе инфузионной терапии во время полостных вмешательств способствует уменьшению дисбаланса в системе "ПОЛ-ан-тиоксиданты" в первые 3 суток после операции по сравнению с традиционной терапией. Эти сдвиги характеризуются снижением уровня всех исследованных продуктов липопероксидации, увеличением общего антиокислительного потенциала плазмы и устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении полостных оперативных вмешательств показано применение препарата гидроксиэтилкрахмала - стабизола (6%/450/0,6) - как для коррекции объема циркулирующей крови, параметров гемодинамики и рационального распределения объёма циркулирующей жидкости, так и для восстановления перекисного гомеостаза в терапевтических дозах (10 - 15 мл/кг массы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаймоленко С.Г., Ли И.Б. Динамика параметров системы "перекисное окисление ли-пидов - антиоксиданты" у детей при малых хирургических вмешательствах // Забайкальский медицинский вестник. - Чита. - 2001. - № 1 .-С. 70

2. Гаймоленко С.Г., Ли И.Б., Степанова Н.М. Состояние перекисного статуса у детей, перенесших полостные хирург ические вмешательства // Медицина Забайкалья: достижения и перспективы: Мат. науч.-практ. конф. - Чита,2004. - С.263-265

3. Гаймоленко С.Г., Ли И.Б., Хышиктуев Б.С. Изменение показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала (стабизола) во время хирургических вмешательств у детей // Медицина Забайкалья: достижения и перспективы: Мат. науч.-практ. конф. - Чита,2004. - С.265-268

4. Gaimolenco S.G., Khyshiktuyev B.S., Gaimolenco I.N. Influence of stabizol on peroxid status in lung surgery in children // Pulmonology: Supplement Abstract book. - Moscow, 2004.-P.247.

5. Гаймоленко С.Г., Хышиктуев Б.С, Гаймоленко И.Н. Влияние стабизола на перекис-

ный статус при хирургическом лечении заболеваний легких у детей // 14-й Национальный конгресс, Российское Респираторное Общество: Сб. тез. - Москва. - 2004. -С.377

6. Гаймоленко С.Г., Хыгаиктуев Б.С, Ли И.Б., Терешков П.П. Влияние препарата гидро-

ксиэтилкрахмала - стабизола - на интенсивность индуцированной липопероксидации в крови детей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2004.-№2.- С.93-98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДК - диеновые конъюгаты

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

КД и СТ - кетодиены и сопряжённые триены

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

ТБК - тиобарбитуровая кислота

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 04.11.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/ . Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 992004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

»23976

Актуальность.

Хирургическое вмешательство является многокомпонентным стрессом [15,32,54,58,75,83,111,145]. Операция, как крайнее проявление стрессового воздействия, вызывает значительное повышение секреции глюкокортикоидов, угнетение активности тимико-лимфатической системы, половых и щитовидной желез. Изменение гуморального фона организма, нарушение микроциркуляции приводит к накоплению недоокисленных продуктов, избыточной генерации свободных радикалов и, как следствие, к активации процессов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) [12,15,27,31,35,38,53,58,65,66,75,76,79, 103,165]. Кроме этого, причинами интенсификации процессов ПОЛ при хирургическом стрессе могут быть развитие тканевой гипоксии вследствие неэффективности анестезиологической защиты и восстановления объёма циркулирующей крови, гипероксигенация при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также реоксигенационные повреждения. Проблема анестезиологической защиты в настоящее время достаточно хорошо изучена [2,3,4,32,57,71,77,78]. Изменение объёма циркулирующей крови во время длительных оперативных вмешательств зависит не только от потери крови, но и от потерь жидкой части её в результате ограничения поступления её перед '' операцией и потерь в процессе вмешательства с раневой поверхности и перспирации при ИВЛ. Потери жидкости во время операции являются скрытыми, трудно контролируются и в связи с этим инфузионная защита не всегда эффективна, что приводит к нарушению тканевой перфузии и интенсификации реакций ПОЛ. Истощение антиоксидантных ресурсов приводит к неконтролируемому образованию свободных радикалов, что является причиной деструкции биомембран с последующей гибелью клеток [7,12,13,20,21,26, 36,44,61,82, 208,225]. Следствием мембранодеструктивных процессов являются нежелательные изменения функций различных органов и систем в послеоперационном периоде: нарушения нейровегетативной регуляции, миокардиодистрофия, динамическая кишечная непроходимость, длительный токсикоз и т.д. Таким образом, поддержание равновесия в системе "ПОЛ-антиоксидантная защита (АОЗ)" позволит уменьшить отрицательные последствия операционного стресса. Проведение адекватной инфузионной защиты во время оперативного вмешательства является одним из путей профилактики активации свободно-радикального окисления.

В течение последних 20 лет в мире ведутся активные поиски синтетических плазмозамещающих растворов. Это связано с увеличением риска распространения парентеральных инфекций и большим количеством трансфузион-ных осложнений при переливании препаратов крови. Одним из таких препаратов является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) [8,73,88,117,121,132]. Сходность химического строения данного вещества с естественным метаболитом организма - гликогеном - способствует наименьшему числу аллергических реакций по сравнению с другими плазменными эспандерами. Кроме того, в зависимости от молекулярной массы он обладает различным волемическим эффектом и широким терапевтическим диапазоном. За счет длительного пребывания в кровеносном русле и способности удерживать жидкость ГЭК поддерживает объём циркулирующей крови. В литературе имеются единичные результаты о влиянии ГЭК на процессы ПОЛ в эксперименте [194,209, 220,228,251] и отсутствуют прикладные работы в данном аспекте.

Все вышеперечисленное определило цель исследования - патогенетически обосновать использование раствора гидроксиэтилкрахмала при операционном стрессе у детей на основании установленных закономерностей изменений в системе «ПОЛ-антиоксиданты».

Задачи:

1. Исследовать динамику параметров "перекисное окисление липидов - анти-оксидантная защита" при малых хирургических вмешательствах с использованием внутривенного наркоза.

2. Проследить изменения показателей липопероксидации и антиоксидантного статуса у детей при полостных операциях с использованием традиционной инфузионной защиты.

3. Оценить антиоксидантный эффект стабизола в экспериментальной модельной системе.

4. Изучить динамику параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" при оперативных вмешательствах у детей, получавших в составе инфузионной терапии препарат гидроксиэтилкрахмала - стабизол.

Научная новизна.

Приоритетным в работе явилось установление антиоксидантного влияния препарата «стабизол» в модельной системе на инициированное ПОЛ. Выявлено, что он способствует снижению интенсивности накопления продуктов липопероксидации, оказывает существенные нормализующие влияния на показатели антиоксидантной защиты крови. Возможность поддержания в модельной системе заданных стабильных концентраций препарата в образцах крови позволила установить более четкие изменения в показателях антирадикальной активности и их взаимосвязь со степенью разведения. Обнаружено, что при добавлении в пробы крови 20 и 40 объемных процентов стабизола изученные показатели АОЗ значимо не отличались от исходных значений.

Доказано положительное влияние стабизола на процессы ПОЛ и антиоксидантный статус при полостных хирургических вмешательствах. Зарегистрировано снижение абсолютного и относительного содержания первичных продуктов свободнорадикального окисления как в гептановой фазе липидного экстракта, так и в изопропанольной. Достоверное снижение уровня ТБК-позитивных веществ в плазме на 1 день после операции, сопровождается устойчивым уменьшением их концентрации в эритроцитах на протяжении 1-5 суток послеоперационного наблюдения. В системе антиоксидантной защиты при сравнительном анализе зафиксировано лишь увеличение общей антиокислительной емкости плазмы на 3 сутки послеоперационного периода. Стабильность мембран эритроцитов к перекисному гемолизу возрастала в 1 день после вмешательства и, несмотря на достоверное снижение изученных продуктов липопероксидации в течение первой половины послеоперационного обследования в плазме и эритроцитах, в дальнейшем отмечено снижение пе-рекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ). Данный факт, по-видимому, обусловлен дестабилизацией клеточной мембраны вследствие элиминации к этому времени молекул гидроксиэтилкрахмала, нарастанием чувствительности к токсическому воздействию активных форм кислорода.

Теоретическая и практическая значимость.

Установлены закономерности изменений показателей липопероксидации липидов у детей в периоперационном периоде в зависимости от объёма выполненного оперативного вмешательства. Показано, что даже минимальное оперативное вмешательство у детей приводит к активации процессов липопероксидации и снижению антиокислительного потенциала. Динамика показателей системы «ПОЛ - антиоксиданты» в предоперационном периоде свидетельствует о смещении свободнорадикального окисления липидов в сторону образования промежуточных продуктов и истощения антиокислительного потенциала. Суммация потенцирующих факторов приводит к увеличению содержания продуктов ПОЛ, особенно вторичных в изопропанольной фазе ли-пидного экстракта и ТБК-позитивных продуктов в плазме крови, при относительном дефиците антиоксидантной защиты в 1 сутки послеоперационного периода. К 3-4 суткам отмечается накопление диеновых конъюгатов (ДК) и рост относительного содержания кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ) в изопропанольной фазе наряду с сохраняющейся низкой ПРЭ. Полостные хирургические вмешательства сопровождались более значительными проявлениями окислительного стресса на протяжении всего обследования.

Углубление знаний о роли системы ПОЛ-АОЗ в патогенезе операционного стресса у детей и влиянии на неё гидроксиэтилкрахмала позволяет совершенствовать схемы инфузионного обеспечения обширных оперативных вмешательств у детей с минимальным использованием трансфузии препаратов крови.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской конференции, посвященной 50-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита,2003), на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004), на Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 30 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 140 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У детей, поступивших в стационар для хирургического лечения, перед операцией регистрируется дисбаланс в системе «ПОЛ - антиоксиданты», проявляющийся преимущественным накоплением начальных продуктов липопероксидации и снижением антиокислительной активности. В большей степени эти нарушения характерны для пациентов, которым предстоят «малые» плановые оперативные вмешательства.

2. После проведения малых хирургических вмешательств на 3-4 сутки степень нарушений перекисного гомеостаза уменьшается в сторону восстановления антиокислительного потенциала и снижения уровня гептанрастворимых интермедиатов ПОЛ.

3. Динамика показателей системы «ПОЛ - антиокислительная активность» после полостных операций имеет аналогичную картину, однако для данных пациентов характерны более высокое относительное содержание неполярных продуктов липопероксидации на фоне повышенных значений каталазной и общей антиокислительной активности.

4. Препарат гидроксиэтилкрахмала - стабизол - при индукции ПОЛ in vitro способствует снижению темпов накопления продуктов свободно-радикального окисления липидов, стабилизации клеточных мембран, оказывает нормализующие влияния на показатели антиоксидантной защиты, как в крови здоровых, так и больных детей. Причем, у последних его эффект гораздо выра-женнее.

5. Наиболее оптимальной, с точки зрения снижения интенсивности свободнорадикального окисления липидов в экспериментальной модели, является концентрация препарата равная 20 об %, а наибольшее его влияние на антиокислительный потенциал проявляется при концентрации - 40 об %.

6. Применение стабизола в составе инфузионной терапии во время полостных вмешательств способствует уменьшению дисбаланса в системе «ПОЛ-антиоксиданты» в первые 3 суток после операции по сравнению с традиционной терапией. Эти сдвиги характеризуются снижением уровня всех исследованных продуктов липопероксидации, увеличением общего антиокислительного потенциала плазмы и устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении полостных оперативных вмешательств показано применение препарата гидроксиэтилкрахмала - стабизола (6%/450/0,6) - как для коррекции ОЦК» параметров гемодинамики и рационального распределения объёма циркулирующей жидкости, так и для восстановления перекисного го-меостаза в терапевтических дозах (10-15 мл/кг массы).