Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения димефосфона у больных хроническим гнойным средним отитом

На правах рукописи

Байке Елена Викторовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИМЕФОСФОНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□Q3171G23

Чита - 2008

003171629

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Шолохов Леонид Федорович

кандидат медицинских наук Ильиных Лариса Владимировна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г Новосибирск)

Защита состоится " О" июля 2008 г в 9-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г Чита, ул Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская юсударственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан

и

мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Распространенность хронического гнойного среднего отита до настоящего времени остается высокой - 16,7 - 21,9 на 1000 населения, при этом большая часть заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (Гуров А В , 2007, Berry С Е , 2004) Традиционная антибактериальная терапия позволяет добиться купирования обострения и удлинения периода ремиссии в 70% случаев хронических гнойных средних отитов, а частые обострения и, как следствие, возникновение рубцовых деформаций слизистом оболочки среднего уха приводит к развитию трудно корригируемой тугоухости Применяемые методы лечения антибиотики, антигис-тамшшые препараты, витамины не учитывают механизмы формирования данной патологии на молекулярно-клеточном уровне Кроме того, широкое и бессистемное использование при лечении воспалительных заболеваний среднего уха антибиотиков, в том числе и нового поколения, как правило, приводит не только к изменению бактериальной популяции в среднем ухе и дополнительной сенсибилизации организма, но и к угнетению различных звеньев иммунной системы (Пальчун В Т, 2007, Гуровский А Б , 2008)

Известно, чго баланс между интенсивностью образования свободных радикалов и емкостью антиоксидашной системы при воспалительных заболеваниях, в том числе и ЛОР-органов, сдвигается в сторону дефицита факторов ангирадикальной защиты, при этом избыток активных форм кислорода и пероксидов приводит к структурно-функциональным нарушениям (Доровс-кая H Л , 2007, Меньшикова Е Б , 2006, Miranda К M , 2001, Lin W, 2000)

Важная роль в запуске воспалительного каскада принадлежит метаболитам бактерий - корогкоцепочечным жирным кислотам (Белобородова H В , 2000, Harrison Р F, 1998) К ним относятся уксусная, пропионовая, изомас-ляная, масляная, изовалериановая, валериановая, изокапроновая и капроновая кислоты Эти соединения принимают активное участие в регуляции состава микрофлоры, поддержании энергетического обмена, водно-электролитного баланса, обладают антиканцерогенным действием и др ( Ардатская M Д, 2001, Краснова Е Е , 2005) Баланс и динамика образования короткоцепочечных жирных кисло г существенно меняются при воспалительных процессах В ряде работ показано, что спектры и уровни кислот, выявляемые в биологических субстратах, отражают структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза и коррелируют с клиническими проявлениями заболевания (Осочук С С , 2003, Congress "Short chain fatty acids", 1993) Иммуносупрессивная способность кислот достойна большего внимания, так как является дополнительным фактором вирулентности бактерий Однако, данные об изменении спектра короткоцепочечных жирных кислотах в различных биологических объек-

тах при ЛОР-заболеваниях отсутствуют

В настоящее время общепринятым является тот факт, что для установления характера местных биохимических нарушений необходимы исследования объектов, максимально приближенных к очагам воспаления Исходя из этого в современной оториноларингологии используются методы анализа смывов из барабанной полости (Карпова Е П , 2005, Миронов А А, 2000)

Перспективным в терапии воспалительных заболеваний средне! о уха является разработка методов лечения с использованием препаратов широкого спектра действия В качестве такого выступает димефосфон, проявляющий ангиоксидаштаге, ангиацидотические, противовоспалительные и мембранос-табилизиругощие свойства (Бурыкин И М , 2004, Визель А О , 1998) В доступной литературе сведения о применении в комплексной терапии хронического гнойного среднего отита данного препарата отсутствуют

Цель работы - патогенетически обосновать применение димефосфона в комплексной терапии при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) на основании установленных закономерностей изменений параметров перокси-дации липидов и уровня короткоцспочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости среднего уха

Для достижения цели последовательно решались следующие задачи исследования

1 Изучить интенсивность сдвигов в системе "ПОЛ - антиоксиданты" в смывах из барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите в зависимости от формы, длительности заболевания

2 Определить содержание короткоцепочечных жирных кислот, анаэробных индексов и "профилей" кислот в смывах из барабанной полости у больных с разными формами и длительностью хронического гнойного среднего оти-га

3 Рассмотреть динамику данных параметров у пациентов с мезо тимпанитом при использовании традиционного лечения, его сочетания с атиоксидан-тами, а ¡акже с системным и местным применением димефосфона

4 Сравнить клиническую эффективность применения различных методов лечения и предложить оптимальную тактику ведения больных с хроническим гнойным мезотимпанитом

Научная новизна. Впервые установлены закономерности изменений локального перекисного статуса и количественного спектра короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости у пациентов с различными формами и длительностью хронического гнойного среднего отига Показано, что превалирование кариозно-десгруктнвных процессов над явлениями мукозита в барабанной полости обусловливает высокое содержание ТБК-ак-

тивных продуктов и коро гкоцепочечны\ жирных кислот Интенсивность процессов липопероксидации и уровень короткоцепочечных жирных кислот воз-расшот с увеличением стажа хронического гнойного среднего отига, что особенно ярко проявляется после 5 лег заболевания

Приоритетным в работе явилось патогенетическое обоснование применения димефосфона в комплекснон терапии больных с хроническим гнойным средним отитом Данный препарат, независимо от способа его введения, в большей степени повышает аитиоксидантный потенциал слизистой оболочки барабанной полости и уменьшает уровень ТБК-активных продуктов по сравнению с традиционной тератшеи Снижающий эффект на уровень короткоцспочечных жирных кислот оказывает местное использование димефосфона Клиническая эффективность (купирование гноетечения, I иперемии, инфильтрации гканеи барабанной полости за короткий промежуток времени), наблюдаемая при местном применении димефосфона, подтверждает антиоксидант-ные свойства дашкн о препарата

Теоретическая и практическая значимость. В работе установлены особенности изменений обмена и липопероксидации липидов, активности ан-тиоксидантной системы и каталазной реакции в смывах го барабанной полости у больных с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от формы и длительности заболевания Количественный состав короткоцепочечных жирных кислот и, в частности, анаэробный индекс обусловлены формой хронического гнойного среднего огита, а именно минимальный уровень изочас-ляной и валериановой кислот характерен для пациентов с мезотимпанитом, высокие цифры пропионата - дтя лиц с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом Наибольшее значение анаэробного индекса регистрируется в группе с низкой долей ацетата - эиигимпанита, наименьший - у пациентов с мезотимпанитом Суммарное количество кислот возрастает со стажем болезни и достигает максимальных цифр при длительности более 5 лег Традиционная терапия не приводит к значимым изменениям перекисного дисбаланса и купированию отоскопических признаков воспаления Установлено, что наиболее эффективным в клинико-функциональном и метаболическом аспекте является применение димефосфона местно в барабанной полости среднего уха

Разработана и внедрена схема местного использования 15% водного раствора препарага "Димефосфон" в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим введением турунд, пропитанных данным препаратом, в слуховой проход на 2 часа через 30 мин после применения ушных капель "Отофа" Результаты работы используются в практической деятельности ЛОР-отделения ОКБ и в преподавании огорино-

ларингологии на циклах ФУВ ЧГМА

Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах оториноларингологов г Читы (Чита, 2005, 2006), итоговой научно-практической конференции с международным участием "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (Красноярск, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии" (Москва, 2006), V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), Всероссийском симпозиуме "Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии", посвященной памяти члена-корреспондента РАМН, профессора А В Завьялова (Курск, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), совместном заседании кафедр биохимии, патологической физиологии, офтальмологии с курсом ЛОР-болезней ЧГМА (Чита, 2008)

Публикации. 11о теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале из "Перечня , рекомендованных ВАК "

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографическою указателя Работа иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками Список литературы состоит из 254 источников, 163 из которых отечественных и 91 иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Интенсивность липопероксидации и сдвиги в спектре короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в смывах из барабанной полости зависят от формы и длительности хронического гнойного среднего отита наиболее выраженный перекисный дисбаланс наблюдается при эпимезотимнаните и послеоперационном тимпаните на фоне изменения пула и спектра КЖК Минимальный уровень продуктов ПОЛ и жирных кислот регистрируется у лиц с эпи-тимпанитом, с увеличением длительности болезни возрастает уровень ТБК-активных веществ, обусловленный дефицитом радикальных ингибиторов

2 Включение димефосфона в комплексную терапию ХГСО нивелирует сдвиги локального перекисного статуса, что обусловливает высокую клиническую эффективность (отсутствие отоскопических признаков воспалительного процесса в среднем ухе (гиперемии, инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости, гноетечения) и субъективных симптомов заболевания (тяжести, боли в ухе) в 100% случаев), по сравнению с традиционны-

ми методами лечения Местное применение днмефосфона приводи] к сни-женшо содержания короткоцепочечных жирных кислот

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами обследовано 100 пациентов с ди-ai нозом хронический гнойный средний отит, находившихся на стационарном лечении областной клинической больницы г Чигы В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинском ассоциации (World Medical Association Declaiation of Helsinki (1964, 2000 ред) Среди обсчедованных больных в возрасте от 16 до 57 лет мужчин было 43 (43%), женщин - 57 (57%) Диагноз хронического гнойного среднего отита уст ановлен на основании анамнестических данных, характерной оюсконической картины в совокупности с аудиометршес-кими, рентгенологическими исследованиями (компьютерная томография височных костей) Отологическое исследование включало отомикроскопшо, определение объема трспанационной полости и оценки характера выстилки тимпанальной и мастоидальной частей греианационной полости, оценку состояния слуховой грубы

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 4 клинические группы в зависимости or локализации и размеров дефекта барабанной перепонки (те формы хронического гнойного среднего отита) 48 пациентов страдали мезотимпанитом, 22 - эпитимпанитом, 16 - эпнмезотим-панитом и группу послеоперационного тимпанита составили 14 больных

Общая длительность течения ХГСО составила от 1 года до 52 лет, у 24 (24%) больных ХГСО был диагностирован в возрасте до 5 лет, у 4 (4%) - до 1 юда В зависимости от длительности забочевания были сформированы 3 группы

- 1 группа (19 человек) с длительностью течения болезни до 1 года,

- 2 группа (33 человека) период воспалительного процесса составил от 1 юда до 5 ле г,

- 3 группа (48 человек) с длительностью заболевания более 5 лет

Сопутствующие заболевания выявлены у 89% (89 пациентов) из них заболевания верхних дыхательных путей составили искривление носовой перегородки с нарушением функции дыхания 41,6% (37 человек), хронические синуситы 37,0% (33 пациента), гипертрофический ринит с нарушением дыхания 10,1% (9 человек), аденоиды -1,1% (1), сахарный диабет -10,1% (9 больных) Предварительное хирургическое лечение по поводу хронических заболеваний носа, глотки проводилось 57 (64,0%) пациентам

Исходя из того, что наиболее распространенной формой ХГСО является

мезотимпанит, терапия которого чаще всего проводится с целью предоперационной подготовки для проведения слухоулучшающих операций, нами были изучены исследуемые биохимические показатели у дайной категории больных в зависимости от вариантов лечения

Пациентам 1-ой группы (п=14) назначали традиционную терапию, которая включала в себя влажный и сухой туалет слухового прохода и транстимпанальное введение ат ибактериальных ушных капель "Отофа" по 5 капель 3 раза в день в течение 7 дней

Лицам 2-ой группы (п-10) параллельно с базисной антибактериальной терапией проводилась фармакологическая коррекция препаратами антиокси-дантного действия (0,3 мл 5% раствора унитиола, 0,1 мл 10% а-токоферол ацетата, 0,1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты) в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость с последующим введением турунд, пропитанных данным раствором, на 2 часа 2 раза в дета в течение 10 дней

Больным 3-ей группы (п=10) к стандартной терапии добавлен прием 15% водного раствора димефосфона внутрь (2 раза в день, после еды, из расчета 1 мл на 5 кг массы тела, в течение 10 дней)

В 4-ой 1руппе (п=14) традиционное лечение дополнялось местным применением 15% водного раствора димефосфона в виде транстимианально1 о нагнетания в барабанную полость с последующим введением турунд в слуховой проход, пропитанных антиоксидангом, на 2 часа 2 раза в сутки, через 30 мин после ушных капель "Отофа", в течение 10 дней

Забор биологическою материала у пациентов проводился до и через 10 дней после лечения, путем введения через перфорацшо барабанной перепонки 0,5 мл стерильного физиологического раствора, производили аспирацию введенной жидкости через 5 мин стерильным шприцом, присоединенным к аттиковой игле

В смывах из барабанной полости были изучены следующие параметры летучие жирные кислоты (ЛЖК) - уксусная (С,), пропионовая (С3), масляная (С4), изомасляная (кчоС4), валериановая (СД капроновая (С6) по методу М Д Ардатской и соавт (2000) Для оценки интенсивности свободнорадикальных процессов исследовались ТБК-активные продукты (Л И Андреева и соавт, 1988), общая антиокиелтпельная активность (М Ш Промыслов и соавт, 1990), активность каталазы (М А Королюк, 1988)

Анализ полученных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стыодента

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Параметры липопероксидации в смывах нз барабанной полости у больных с ХГСО в зависимости от формы и длительности заболевания

Исследование некоторых показателей системы "ПОЛ - АОЗ" в смывах из барабанной полости у пациентов с хроническим воспалительным процессом средне1 о уха на момент поступления в стационар показало, что интенсивность свободнорадикального окисления лииидов зависит от формы заболевания (табл 1)

Так, со стороны ТБК-позитивного материала наблюдался наиболее выраженный рост цифр данного параметра в группах пациентов с эпимезотимпани-том и послеоперационным тимпанитом в отличие от больных мезотимпани-том - в 1,5 и 1,3 раза соответственно Наименьший уровень промежуточных продуктов ПОЛ регистрировался у лиц с эпитимпанитом Полученные результаты свидетельствуют об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха, которая по клиническим признакам (интенсивное гноетечение, инфильтрация и гиперемия слизистой барабанной полости, наличие грануляций) была максимальной при эпимезотимпашгге и послеоперационном тимпаните

1аблица 1

Уровни ТБК-активных продуктов, АОА и активности каталазы в смывах из барабанной полости у больных хроническим гнойным средним оти том в зависимости от формы процесса до лечения (М+т)

Показатели Мезотимпанит (п=48) Эпитимиашп (п=22) Эпимезотимпани г (п=16) Послеоперационный тимпанит (п=14)

ТЬК-активные продукты (уе /мл) 1,42 И), 11 1,3010,09 р<0,05 1,92+0,16 р, ,<0,001 1 81+0 1 р<0,001

ЛОЛ (%) 1,69+0,12 1,30+0,12 р<0,001 1,82+0,14 р<0,001 1,81+0 11 р <0,001

Ак ГИБКОСТЬ катала5Ы (нмоль/ с*мг белка) 1,45+0 12 1 25+0,11 р <0,001 1,7±0,12 р<0,01 р;<0,05 1,6810, И р,<0 01 р<0 05

Примечание п - число обследуемых,

р, - уровень значимости достоверных различий между мезотимпанитом

и другими группами р2 - уровень значимости достоверных различии между эпитимпанитом и другими группами

Исследование параметров антиоксидантной активности (табл 1) выявило также наличие определенной зависимости от формы хронического воспаления среднего уха По данным наших исследований антиоксвдантная активное! ь аспирата почти на 40% выше в группах с послеоперационным тимпанитом и эгашезотимпанитом и на 30% у бояъных с мезотимпанитом, чем с эпи-тимпанитом

Определенный интерес представляет изучение активности каталазы Более высокая скорость обезвреживания пероксида водорода была характерна для лиц двух последних групп, что является косвенным признаком активного воспалительного процесса Цифры каталазы были на треть выше по сравнению с группой больных с эии тимпанитом и более чем на 15% - с мезотимпанитом (табл 1)

Оценивая динамику ТБК-активных продуктов в зависимости от длительности хронического гнойною среднего отита, необходимо подчеркнуть, что их величины остаются стабильными на протяжении 5 лет, после чего они возрастают почти на 30% (табл 2) Со стороны антиокислительной активности и скорости каталазной реакции аспирата прослеживае1ся иная картина изменений Наиболее выраженный дефици г радикальных ингибиторов характерен для пациентов 1 и 3 групп, 1де цифры АОА составляют лишь 73% от таковых во второй группе (табл 2)

Таблица 2

Показагели системы "ПОЛ-антиоксидапты" в смывах из барабанной полости в зависимости от длительности заболевания (М+т)

Показатели До 1 года (п=19) От 1 до 5 лет (п=33) 5 лет и ботее (п=48)

ТБК-активные продукты (уе/мл) 1,44±0,03 1,41+0,08 2,00+0,04 р, <0,001

АОА (%) 1,45+0,09 1,97+0,05 р,<0,001 1,44+0,03 р;<0 001

Активность каталазы (нмоль/с*мг белка) 1 42+0,08 1,86±0,05 р,<0,01 1 36±0,03 р,<0,001

Примечание, р, - уровень значимости достоверных различии между 1-ой и другими группами,

р2 - уровень значимости достоверных различий между 2-ой и другими группами

Резюмируя вышеизложенное в данном разделе можно констатировать, чю при хроническом гнойном среднем отите происходит интенсификация сво-боднорадикальных реакций, которые приводят к повреждению эпителиоци-тов слизистой среднего уха Длительное течение воспалительного процесса

способствует истощению местных антиоксиданткых ресурсов и усугублению иерекисного дисбаланса, что является существенным патогенетическим звеном рассматриваемого заболевания.

Содержание КЖК, показатели анаэробных индексов у больных с хроническим гнойным средним отитом при разных формах и длительности течения процесса

Исследование суммарного количества КЖК в смывах из барабанной полости у больных с мезотимпанитом и эпитимнанитом гораздо ниже, чем у пациентов двух других групп. Со стороны отдельных летучих жирных кислот при всех формах хронического отита зарегистрированы значительные количества уксусной кислоты (рис. )). В группе пациентов с эпимезотимпанитом зафиксированы наиболее высокие ее цифры, которые на 22,3% (р<0,05) и на 62,9% (р<0,001) выше, чем в группах больных с мезотимпанитом иэпитим-панитом соответственно.

Наибольшие значения пропионовой кислоты зарегистрированы в группах больных, страдающих послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом - в 2,2 (р<0,00!) и в 2,1 раза (р<0,001) соответственно выше, чем при мезо-тимианите.

мкг/мл

С2 СЗ С4 ¡воС4 С5 С6

□ Мезотимпанит ® Эпимезотимпанит

□ Эпитимпанит

■ Послеоперационный тимпанит

Примечание: * - достоверные различия между 1 -ой группой и другими;

л - достоверные различия между 2-ой группой и другими.

Рис. 1. Содержание КЖК в смывах из барабанной полости у больных хроническим гнойным средним отитом в зависимости от формы процесса.

Содержание масляной кислоты снижается на 26,0% (р<0,001) при эпи-тимпанше и увеличивается на 18,1 % (р<0,01) при послеоперационном тимпаните по сравнению с таковыми в группе с мезотимпанитом

Наиболее высокие цифры изомасляной кислоты наблюдались в группах пациентов с послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом в 3,4 (р<0,001) ив3,3 раза (р<0,001) превышающими таковые при мезотимпаните У больных с эпитимпанитом ее уровень составлял 208%) (р<0,001) от такового при мезотимпаните

Со стороны валериановой кислоты самые высокие значения были характерны для лиц с послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом, а наиболее низкие - для пациентов с мезотимпанитом (рис 1)

Высокие цифры капроновой кислоты наблюдались при мезотимпаните, эпимезотимпаните и послеоперационном тимпаните - в 1,5 раза (р<0,001) выше по сравнению с таковыми при эпи тимпаните

Гаким образом, обобщая результаты по изучению жир но кислотного спектра у больных ХГСО, можно выделить следующие закономерности во-первых, изменения в профиле КЖК при эпимезо тимпаните и послеоперационном тимпаните практически идентичны, во-вторых, минимальный уровень изомасляной и валериановой кислот характерен для лиц с мезотимпанитом, в-третьих, низкие цифры пропионата (более чем в 2 раза меньше) наблюдаются у пациентов с мезотимпанитом и эпитимпашггом

Для понимания наблюдаемых изменений был рассчитан параметр, отражающий качественный состав КЖК - анаэробный индекс (АИ), рассматривается как отношение суммы долей пропионовой и масляной кислот к доле уксусной кислоты Низкий АИ (0,97±0,12) у пациентов с мезотимпанитом, вероятнее всего, связан с высокими цифрами ацетата и низкими пропионата Анаэробный индекс при эпитимпаните (1,79±0,22) был в 1,5 раза (р<0,001) выше по сравнению с группой эпимезотимпанита (1,15±0,17) В последних двух группах достоверных различий в долевом соотношении кислот и АИ не зарегистрировано, что свидетельствует об общности протекающих патологических процессов в барабанной полости при данных формах ХГСО

Поскольку АИ косвенно свидетельствует о преобладании анаэробной флоры, то можно предположить, что при эпитимпаните и послеоперационном тимпаните генерация КЖК происходит, главным образом, за счет анаэробных микроорганизмов, тогда как у лиц с мезотимпанитом и эпимезотимпанитом образование ацетата идет путем аэробного окисления Отсюда и ботее благоприятное в клиническом отношении течение заболевания (минимальное количество осложнений, быстрое купирование патологического процесса терапевтическими методами)

На следующем этапе мы проследили динамику изменений количественного и качественного состава КЖК в зависимости от длительности болезни.

Необходимо подчеркнуть, что с увеличением дли тельности отита суммарная концентрация КЖК возрастает на 16,2% (р<0,001) и 64,7% (р<0,001) во 2-ой и 3-ей группах соответственно по сравнению с 1-ой. Изменения среди отдельных кислот с увеличением стажа болезни носили однонаправленный характер (рис. 2). Так, содержание ацетата и капроната достоверно увеличивалось лишь у пациентов, длительность заболевания у которых была более 5 лет, при этом цифры первого составляли 169,4% (р<0,001), а второго -13 8,6% (р<0,001) от таковых в 1-ой группе. Концентрация других КЖК возрастала при длительности ХГСО свыше 1 года, достигая своего максимума у лиц 3-ей группы. Анализ профилей кислот у больных с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от длительности течения болезни выявил, что доля уксусной кислоты превалировала над остальными кислотами во всех группах, однако во 2-ой - ее значения были наименьшими. В свою очередь содержание долей С3 и ¡5оС4 было максимальным у пациентов со стажем болезни от 1 до 5 лег.

мкг/мл

□ до 1 года □ от 1 до 5 пет Ш 5 лет и более

Примечание: * - достоверные различия между I -ой группой и другими;

л - достоверные различия между 2-ой группой и другими.

Рис. 2. Спектр КЖК у больных хроническим гнойным средним отитом в зависимости от длительности процесса

Вероятно, при длительности заболевания до 1 года состояние гипоксии слизистой оболочки среднего уха еще не достаточно выражено, что способствует превалирующему образованию ацетата по сравнению с другими кислотами Подтверждением этого является ЛИ у исследуемых пациентов В первой группе зарегистрирован самый низкий АИ, что на 30,4% (р<0,05) ниже, чем во второй группе

Таким образом, резюмируя приведенные в этом разделе результаты можно констатировать следующее

а) количество и спектр КЖК зависит от клинической формы хронического гнойного среднею отита При этом вероятным источником данных соединений являются не только флора, присутствующая в полости среднего уха, но и метаболические процессы, протекающие в тканях макроорганизма,

б) с увеличением длительности отита в смывах из барабанной полости возрастает концентрация КЖК, которые, как известно, обладают иммуносуп-рессивным эффектом Все это на фоне низкого антиоксидантного пшенциала и выраженного перекисного дисбаланса является одним из основных факторов частых обострений ХГ СО Следовательно, указывает на необходимость проведения повторных курсов этиоиатогенетической терапии,

в) длительное течение заболевания приводит к нарушению мет аболичес-кой активности анаэробно-аэробной популяции, проявляющейся изменением состава короткоцепочечных жирных кислот, как в количественном, так и в качественном отношении

Влияние различных методов лечения хронического гнойного мезотим-панита на параметры системы "ПОЛ - антиоксиданты" и спектр короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости

В процессе лечения у 48 больных с хроническим гнойным мезотимпани-том при изучении параметров системы "ПОЛ - антиоксиданты" были получены следующие данные при местном применении препаратов антиоксидантного действия (унитиола, токоферол ацетата, аскорбиновой кислоты) зарегистрировано снижение уровня ТБК-позитивных веществ на 22,9% (р<0,01) (рис 3) Значительно более существенная динамика со стороны ТБК-активного материала прослеживалась при включении в комплексную терапию димефос-фона - уровень исследуемого параметра уменьшился па 35,8% (р<0,001) в 3-ей и на 42,5% (р<0,001) в 4-ой группах, в то время как в группе пациентов, получавших стандартную терапию, исследуемый показатель остался практически на прежнем уровне При сравнительном анализе разница в содержании 'ГБК-активных веществ во 2-ой группе была выше на 20,6% и 38,2% по сравнению с 3-ей и 4-ой группами соответственно, что говорит о снижении интен-

мкмоль/мг 2

1-я группа

2-я группа

3-я группа

4-я группа

О До лечения Ш После лечения

* - достоверные различия до и после лечения Рис. 3. Содержание ТБК-активных продуктов в смывах из барабанной полости в процессе лечения у больных хроническим гнойным мезотимпа-нитом

%

2,5

1,5 1

0,5

Ш'т

ш

г-Ь

№ жЖ

ШЖ

Щ

Щ'/Ш

л

ш.

1 -я фуппа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

□ До лечения Ш После лечения

* - достоверные различия до и после лечения Рис. 4. Уровень АОА в процессе лечения в смывах из барабанной полости у больных хроническим гнойным мезотимпанитом

сивности протекания процессов липоиероксидации в тканях среднего уха в последних двух группах

При изучении показателей АОА в процессе лечения у пациентов 3-ей группы наблюдалось повышение данного показателя на 42,1% (р<0,01), в 4-ой -на 66,1 % (р<0,001) и на 21,3% (р<0,05) последний показатель оказался выше, чем в 1-ои группе (рис 4) Результаты исследования АОА позволяют говорить о позитивном влиянии препарата, обладающего антигипоксантными и ан-гиоксидантными свойствами Кроме того, предпочтительным является использование днмефосфона местно транстимпанальным методом

Показатели каталазной реакции в процессе лечения в 3-ей и 4-ой группах, в отличие от первых, стали выше в 1,4 (р<0,001) ив 1,7 раза (р<0,001) соответственно Кроме того, после местного применения димефосфона активность каталазы возросла в 1,7 раза (р<0,001) по отношению к 1-ой группе, в 1,6 раза (р<0,001) ко 2-ой ив 1,5 (р<0,001) - к 3-ей группам

При изучении величин короткоцепочечных жирных кислот (рис 5) выявлено, что суммарное количество кисло г уменьшилось на 25,3% (р<0,01) лишь в группе пациентов, получавших димефосфон местно Сравнительный анализ между группами показал, чш пул КЖК в 4-ой группе сгал ниже на 21,5% (р<0,01), 22,8% (р<0,01) и 23,3%) (р<0,01) по отношению к таковым в 1-ой, 2-ой и 3-еи группах соответственно

мкг/мл

14 т-

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

¡□До лечения Ш После лечения

* - достоверные различия до и после лечения Рис. 5. Суммарное содержание КЖК в смывах из барабанной полости у больных мезотимпанитом в процессе лечения

Со стороны отдельных короткоценочечных жирных кислот в трех первых труппах после лечения изменений практически не наблюдалось, за исключением сдвигов со стороны ацетата и капроната. Зарегистрированное снижение уксусной кислоты в 1-ой группе составило 23,5% (р<0,01). Максимальное снижение содержания С, отмечено у пациентов, получавших местно ди-мефосфон - на 43,8% (р<0,001), при этом цифры ацетата оказались ниже на 35,3% (р<0,01), 49,2% (р<0,001) и 52,3% (р<0,001), чем в первых трех группах больных. Эффективное воздействие на содержание капроновой кислоты отмечено в группах с использованием димефосфона на фоне базисной терапии, особенно при местном его применении: цифры С6 стали ниже на 31,8% (р<0,001) в 4-ой группе и на 16,6% (р<0,05) в 3-ей (рис. 6).

1 -я группа 3-я группа

2-я группа 4-я группа

¡5ОС4

Рис.6. Спектр КЖК у больных хроническим гнойным мезотимпанитом после лечения

При местном использовании димефосфона значение пропионовой кислоты стало ниже на 16% (р<0,05), в то время как в 1-ой и 3-ей группах цифры С имели тенденцию к рос ту. В процессе лечения больных препаратами унити-ола, аскорбиновой кислоты и токоферола величина пропионата осталась на прежнем уровне. Содержание масляной кислоты стало ниже на 17,4% (р<0,05) у пациентов с местным применением препарата "Димефосфон", в то же время

¡эоС4

в других группах значения С4 достоверно не изменялись Со стороны изомас-ляной и валериановой кислот во всех исследуемых группах в процессе лечения существенной динамики не наблюдалось

Резюмируя полученные данные, можно констатировать следующее во-первых, после лечения изменения содержания изомасляной и валериановой кислот во всех четырех группах практически отсутствуют, во-вторых, снижение капроната характерно только для группы с использованием димефосфо-на, в-третьих, максимально низкие цифры ацетата зарегистрированы после местного применения димефосфона, в-четвертых, только в группе пациентов с местным использованием димефосфона наблюдалось снижение суммарного количества кислот

Во всех исследуемых группах с целью объективного суждения о качественном изменении состава летучих жирных кислот на проводимую терапию, изучался анаэробный индекс (рис 7)

□ Долечения ШПосле лечения

* - достоверные разчичия до и после лечения Рис. 7. Значения анаэробных индексов у больных мезотимпаннтом в процессе лечения

Согласно результатам изучения АИ после лечения при хроническом гнойном мезотимнаните самая высокая величина отмечена у группы, где применялся димефосфон местно (на 36,6% (р<0,001) стал выше по сравнению с исходной цифрой) - на 25,1% (р<0,001) по сравнению с 1-ой группой и почти в 2 раза (р<0,001) - по отношению ко 2-ой и 3-еи группам

Таким образом, обобщая все вышесказанное, можно сделать следующие выводы во-первых, максимальное снижение доли уксусной кислоты является показателем эффективного местного воздействия препарата "Диме-

фосфон" на аэробное звено микрофлоры, во-вторых, влияние данного анти-оксидаита на анаэробно-аэробную ассоциацию разнонаправленное что подтверждает увеличение долей пропионовой, масляной и изомасляной кислот, в-третьих, высокие цифры анаэробного индекса в 4-ой группе являются следствием низкой доли С2 и высоких значений Cv С4

Оценка клинической эффективности применения димефосфона при хроническом гнойном среднем отите

Данные отоскопии и субъективные ощущения пациентов со стороны органа слуха после проведенного лечения показали, что наибольший эффект получен при местном использовании димефосфона, менее выраженный при приеме данного препарата per os В частности, прекращение отореи, купирование воспалительных признаков (г иперемии, инфильтрации) слизистой барабанной полости после терапии наблюдались в 1 -ой группе у 78,5% пациентов, в 3-ей и 4-ой группах - у 100% При местном использовании препаратов антиоксидаи-тного действия (унитиола, аскорбиновой кислоты, токоферола) на фойе прекращения гноетечения (у 100% исследуемых лиц) остаточные воспалительные изменения в барабанной полости сохранялись, в частности, i иперемия и инфильтрация слизистой в - 20% случаев Боль и ощущение гяжести в ухе при использовании стандартной терапии купировались в 71,4 % случаев, при применении антиоксидантов (2-я ip ) положительная динамика отмечена в 80% наблюдений Максимальный результат получен при местном применении димефосфона Так, к концу лечебного курса субъективные ашптомы (снижение шума в ухе) отсутствовали у больных 2-ой и 3-ей группы в равной степени, а в 4-ой - у 85,7% пациентов применявших данное лекарственное средство местно

ВЫВОДЫ:

1 Наиболее значительное накопление промежуточных продуктов липоперок-сидации в барабанной полости характерно для эпимезотимпанига и послеоперационного шмпанита, протекающее на фоне относительно высоких значении общей антиокислителыюй и ката, из ной активности Длительное течение воспалительного процесса слизистой оболочки среднего уха (более 5 лет) вызывает истощение местных антиоксидантных ресурсов и усугубляет нерекисньш дисбаланс

2 Количественные сдвиги короткоцепочечиых жирных кислот зависят от формы хронического гнойного среднего отита Для больных с мезотимпани-гом характерен минимальный уровень н зомасляной и валериановой кислот Низкие цифры пропионата наблюдаются у лиц с эпитимпаншом и мезотим-

папитом (более чем в 2 раза меньше, чем при эпимезотимданите и послеоперационном тимпаните) Высокая доля ацетагата и низкая - ггропионата обусловливают наименьший анаэробный индекс у пациентов с мезотимпа-нитом Максимальные значения анаэробного индекса регистрируются в группе с эшшшпанитом С увеличением длительности заболевания возрастает количество всех изученных кислот, при этом доля уксусной является превалирующей

3 Традиционное лечение больных с хроническим гнойным средним отитом не приводит к существенным изменениям в системе "ПОЛ - антиоксидан-ты", а также количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот Дополнение базисной терапии препаратами антиоксидант-ного действия способствует лишь незначительному уменьшению ТБК-ак-тивных продуктов

4 Включение димефосфона в комплекс лечебных мероприятий, независимо от способа его введения, при хроническом гнойном среднем отите нивелирует изменения локального перекисного статуса по сравнению с традиционной терапией, проявляющейся в снижении уровня ТБК-позитивных веществ и увеличении активности факторов антиоксидантной защиты

5 Только при местном использовании димефосфона происходит уменьшение количества короткоцепочечных жирных кислот, за исключением изомас-лянои и валериановой кисло г При этом максимальное снижение доли ацетата обусловливает рост анаэробного индекса

6 I Гапболыпий клинический эффект наблюдался при местном использовании препарата "Димефосфон", в частности, отсутствие субъективных и отоскопических признаков воспалительного процесса отмечалось в 100% случаев Менее выраженный результат был зарегистрирован при применен™ препаратов ашиоксидантного действия (унитиола, токоферола, аскорбиновой кислоты), а при традиционной терапии больных с хроническим гнойным ме-зотимпанитом положительный результат достигнут только у 70% пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с разными формами хронического гнойного среднею отита рекомендуется включать в комплекс терапевтических мероприятий местное использование 15% водного раствора препарата "Димефосфон" в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим в ведением турунд, пропитанных данным препаратом, в слуховой проход на 2 часа через 30 мин после применения ушных капель "Отофа" Курс лечения составляет 10 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Байке, Е В Региональные особенности спектра возбудителен при хронических гнойных средних отитах в Забаикалье /ЕВ Байке, Р П Свирский, Т А Черепанова // Материалы итоговой научно-практической конференции с международным участием Красноярск, 2005 - С 242-243

2 Байке, Е В Состояние системы "ПОЛ-антиоксидангы" в смывах из барабанной полости у больных хроническим гнойным средним отитом / Ь В Байке, Е Е Байке // Вестник оториноларингологии материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов - 2006 - №5 - С 90-91

3 Байке, Р В Болезни оперированного уха / Е В Байке, РП Свирский // Забайкальский медицинский вестник - 2006 - №4 - С 28-32

4 Байке, Е В Исследование этиологических факторов хронического гнойного среднего отита среди жителей Забайкалья / Е В Байке, Е Е Байке // V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, 2006 -С 18-19

5 Байке, Е В Липидный спектр в смывах из барабанной полости как показатель тяжести деструктивных процессов при хроническом гнойном среднем отите / ЕВ Байке, РП Свирский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2007 -№5 - С 78-79

6 Байке ЕВ Опыт местного применения димефосфона у пациентов с хроническим гнойным средним отитом /ЕВ Байке, Е Е Байке // Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии Сборник трудов Л1аучная конференция КГМУ и сессия Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск, 2007 - Т2 - С 311312

7 Байке, Е В Эффективность применения димефосфона у пациентов с хроническим гнойным средним отитом /Е В Байке, Б С Хышиктуев, РП Свир-скии//Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2007 -№4 - С 42-45

8 Байке, Е В Использование димефосфона у больных хроническим гнойным средним отитом / Е В Байке, ЕЕ Байке// Вестник РГМУ- 2007 -№ 2 - С 88-89

9 Байке, ЕВ Болезт! оперированного уха Учебное пособие/ РГ1 Свирский, Е В Байке, А Ф Печенюк - Чита ИИЦ ЧЕМА, 2007 - 23 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АИ - анаэробный индекс

АМК - активные метаболиты кислорода

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ -антиоксидантная защита

АОС -антиоксидантная система

АФК - активная форма кислорода

КЖК - короткоцеиочечные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СХИ - суммарный хроматографический индекс

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ХГСО- хронический гнойный средний отит

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 12 05 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/16 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 642008

Ошечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Актуальность проблемы. В настоящее время уделяется большое внимание изучению системы «перекисное окисление липидов - антиоксиданты». Известно, что при достаточной интенсивности и продолжительности воздействия самые разнообразные по своей природе факторы внешней среды вызывают повышенную окислительную активность фагоцитирующих клеток, сопровождающуюся высвобождением радикальных форм кислорода [11,102,181,194]. Атакуя внешние мембраны микроорганизмов, эти соединения становятся истинными медиаторами воспаления, но, обладая мощным бактерицидным эффектом, при избыточном накоплении запускают в клетках человека процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Следовательно, возникает деструкция мембранных структур и разбалансированность восстановительных реакций [13,31,94,223]. Отмечено, что тяжесть клинических проявлений и хронизация воспалительных процессов находятся в прямой зависимости от увеличения концентрации в тканях продуктов ПОЛ, способствующих нарушению иммунного ответа [74,193,215,217].

Препятствием повреждающему действию свободных радикалов является сложная антиоксидантная система, которая обеспечивает связывание и рекомбинацию радикалов, предупреждает образование перекисей [94,102,203].

Баланс между интенсивностью образования свободных радикалов и ёмкостью антиоксидантной системы при воспалительных заболеваниях, в том числе и ЛОР-органов, сдвигается в сторону дефицита факторов антирадикальной защиты, при этом избыток агрессивных соединений приводит к тканевым повреждениям и функциональным нарушениям [56,78,79,158,222,229].

Важная роль в запуске воспалительного каскада принадлежит метаболитам бактерий - короткоцепочечным жирным кислотам [11,18,201,224]. К ним относятся уксусная, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалериано-вая, валериановая, изокапроновая и капроновая кислоты. При нормальном уровне КЖК выявлено их активное участие в регуляции состава микрофлоры, поддержании энергообмена, водно-электролитного баланса, антиканцерогенном действии и др. [10,62,185].

Баланс и динамика образования КЖК существенно меняются при воспалительных процессах [18,62]. В ряде работ показано, что спектры и уровни кислот, выявляемые в биологических субстратах, отражают структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза и коррелируют с клиническими проявлениями заболевания [104,185]. Иммуносупрессивная способность КЖК достойна большего внимания, так как является дополнительным фактором вирулентности бактерий [102].

Однако, данные об уровнях короткоцепочечных жирных кислотах в биологических средах среднего уха при разных формах хронического гнойного среднего отита и от длительности течения болезни отсутствуют.

Распространенность хронического гнойного среднего отита до настоящего времени остаётся высокой - 16,7 - 21,9 на 1000 населения, при этом большая часть заболеваемости приходится на трудоспособный возраст [139,149,176]. Традиционная антибактериальная терапия позволяет добиться купирования обострения и удлинения периода ремиссии не более чем в 30 -40% случаев хронических гнойных средних отитов, а частые обострения и, как следствие, возникновение рубцовых деформаций слизистой оболочки среднего уха приводит к развитию трудно корригируемой тугоухости [147]. Применяемые методы лечения: антибиотики, антигистаминные препараты, витамины не учитывают механизмы формирования данной патологии на мо-лекулярно-клеточном уровне. Кроме того, широкое и бессистемное использование при лечении воспалительных заболеваний среднего уха антибиотиков, в том числе и нового поколения, как правило, приводит не только к изменению бактериальной популяции в среднем ухе и дополнительной сенсибилизации организма, но и к угнетению различных звеньев иммунной системы [153,193].

На современном этапе развития науки общепринятым является тот факт, что для установления характера местных биохимических нарушений необходимы исследования объектов, максимально приближенных к очагам воспаления. Исходя из этого в современной оториноларингологии широко используются методы анализа смывов из барабанной полости [13,90].

Несмотря на наличие большого количества работ по изучению нарушений обмена липидов и процессов их пероксидации в крови и смывах из барабанной полости, в отиатрии остаётся нерешенной проблема практического применения данных параметров с целью оптимизации тактики лечения хронического гнойного отита с использованием современных антиоксидант-ных препаратов.

Учитывая вышеизложенное, на сегодняшний момент представляется перспективным применение лекарственных средств, проявляющих антиокси-дантное, антиацидотическое и энергообеспечивающее действие. Одним из препаратов, нормализующий кислотно-основное состояние при ацидозах, оказывающий антисептическое, местное противовоспалительное, мембрано-стабилизирующее действие, является димефосфон [7,23,99,136]. В доступной литературе сведения о местном применении в комплексной терапии хронического гнойного среднего отита данного препарата отсутствуют.

Цель работы: патогенетически обосновать применение димефосфона в комплексной терапии при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) на основании установленных закономерностей изменений параметров пероксидации липидов и уровня короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости среднего уха.

Для достижения цели последовательно решались следующие задачи исследования:

1. Изучить интенсивность сдвигов в системе «ПОЛ - антиоксиданты» в смывах из барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите в зависимости от формы, длительности заболевания.

2. Определить содержание короткоцепочечных жирных кислот, анаэробных индексов и «профилей» кислот в смывах из барабанной полости у больных с разными формами и длительностью хронического гнойного среднего отита.

3. Рассмотреть динамику данных параметров у пациентов с мезотимпани-том при использовании традиционного лечения, его сочетания с анти-оксидантами, а также с системным и местным применением димефос-фона.

4. Сравнить клиническую эффективность применения различных методов лечения и предложить оптимальную тактику ведения больных с хроническим гнойным мезотимпанитом.

Научная новизна. Впервые установлены закономерности изменений локального перекисного статуса и количественного спектра короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости у пациентов с различными формами и длительностью хронического гнойного среднего отита. Показано, что превалирование кариозно-деструктивных процессов над явлениями мукозита в барабанной полости обусловливает высокое содержание ТБК-активных продуктов и короткоцепочечных жирных кислот. Интенсивность процессов липопероксидации и уровень короткоцепочечных жирных кислот возрастают с увеличением стажа хронического гнойного среднего отита, что особенно ярко проявляется после 5 лет заболевания.

Приоритетным в работе явилось патогенетическое обоснование применения димефосфона в комплексной терапии больных с хроническим гнойным средним отитом. Данный препарат, независимо от способа его введения, в большей степени повышает антиоксидантный потенциал слизистой оболочки барабанной полости и уменьшает уровень ТБК-активных продуктов по сравнению с традиционной терапией. Снижающий эффект на уровень короткоцепочечных жирных кислот оказывает местное использование димефосфона. Клиническая эффективность (купирование гноетечения, гиперемии, инфильтрации тканей барабанной полости за короткий промежуток времени), наблюдаемая при местном применении димефосфона, подтверждает антиок-сидантные свойства данного препарата.

Теоретическая и практическая значимость. В работе установлены особенности изменений обмена и липопероксидации липидов, активности антиоксидантной системы и каталазной реакции в смывах из барабанной полости у больных с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от формы и длительности заболевания. Количественный состав короткоцепо-чечных жирных кислот и, в частности, анаэробный индекс обусловлены формой хронического гнойного среднего отита, а именно минимальный уровень изомасляной и валериановой кислот характерен для пациентов с мезо-тимпанитом, высокие цифры пропионата - для лиц с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом. Наибольшее значение анаэробного индекса регистрируется в группе с низкой долей ацетата - эпитимпанита, наименьший - у пациентов с мезотимпанитом. Суммарное количество кислот возрастает со стажем болезни и достигает максимальных цифр при длительности более 5 лет. Традиционная терапия не приводит к значимым изменениям пе-рекисного дисбаланса и купированию отоскопических признаков воспалительного процесса за 10 дней терапии. Установлено, что наиболее эффективным в клинико-функциональном и метаболическом аспекте является применение димефосфона местно в барабанной полости среднего уха.

Разработана и внедрена схема местного использования 15% водного раствора препарата «Димефосфон» в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим введением ту-рунд, пропитанных данным препаратом, в слуховой проход на 2 часа через 30 мин после применения ушных капель «Отофа». Результаты работы используются в практической деятельности ЛОР-отделения ОКБ и в преподавании оториноларингологии на циклах ФУВ ЧГМА.

Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах оториноларингологов г. Читы (Чита, 2005, 2006), итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005), . V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), Всероссийском симпозиуме «Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии», посвященной памяти члена-корреспондента РАМН, профессора А.В. Завьялова (Курск, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), совместном заседании кафедр биохимии, патологической физиологии, офтальмологии с курсом ЛОР-болезней ЧГМА (Чита, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале из «Перечня., рекомендованных ВАК.».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы состоит из 254 источников, 163 из которых отечественных и 91 иностранных авторов.

Выводы

1. Наиболее значительное накопление промежуточных продуктов липо-пероксидации в барабанной полости характерно для эпимезотимпанита и послеоперационного тимпанита, протекающее на фоне относительно высоких значений общей антиокислительной и каталазной активности. Длительное течение воспалительного процесса слизистой оболочки среднего уха (более 5 лет) вызывает истощение местных антиоксидантных ресурсов и усугубляет перекисный дисбаланс.

2. Количественные сдвиги короткоцепочечных жирных кислот зависят от формы хронического гнойного среднего отита. Для больных с мезотимпани-том характерен минимальный уровень изомасляной и валериановой кислот. Низкие цифры пропионата наблюдаются у лиц с эпитимпанитом и мезотим-панитом (более чем в 2 раза меньше, чем при эпимезотимпаните и послеоперационном тимпаните). Высокая доля ацетатата и низкая - пропионата обусловливают наименьший анаэробный индекс у пациентов с мезотимпанитом. Максимальные значения анаэробного индекса регистрируются в группе с эпитимпанитом. С увеличением длительности заболевания возрастает количество всех изученных кислот, при этом доля уксусной является превалирующей.

3. Традиционное лечение больных с хроническим гнойным средним отитом не приводит к существенным изменениям в системе «ПОЛ - антиокси-данты», а также количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот. Дополнение базисной терапии препаратами антиокси-дантного действия способствует лишь незначительному уменьшению ТБК-активных продуктов.

4. Включение димефосфона в комплекс лечебных мероприятий, независимо от способа его введения, при хроническом гнойном среднем отите нивелирует изменения локального перекисного статуса по сравнению с традиционной терапией, проявляющейся в снижении уровня ТБК-позитивных веществ и увеличении активности факторов антиоксидантной защиты.

5. Только при местном использовании димефосфона происходит уменьшение количества короткоцепочечных жирных кислот, за исключением изо-масляной и валериановой кислот. При этом максимальное снижение доли ацетата обусловливает рост анаэробного индекса.

6. Наибольший клинический эффект наблюдался при местном использовании препарата «Димефосфон», в частности, отсутствие субъективных и отоскопических признаков воспалительного процесса отмечалось в 100% случаев. Менее выраженный результат был зарегистрирован при применении препаратов антиоксидантного действия (унитиола, токоферола, аскорбиновой кислоты), а при традиционной терапии больных с хроническим гнойным мезотимпанитом положительный результат достигнут только у 70% пациентов.

Практические рекомендации

Пациентам с разными формами хронического гнойного среднего отита рекомендуется включать в комплекс терапевтических мероприятий местное использование 15% водного раствора препарата «Димефосфон» в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим введением турунд, пропитанных данным препаратом, в слуховой проход на 2 часа через 30 мин после применения ушных капель «Отофа». Курс лечения составляет 10 дней.