ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Баширова, Лейсан Рифадовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Баширова, Лейсан Рифадовна Казань 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На правах рукописи

Баширова Лейсан Рифадовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17- хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 "ЕН 2010

Казань - 2010

004616096

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Федоров Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, доцент Киселёв Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Зубаирова Ляйли Диляверовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится « » Р / -¿^о А и(> 2010 г. в /¿)час. на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д-Щ

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, к.м.н., доцент

Тухватуллина Л.М.

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Голованова О.В., 2003; Сапелкин C.B., 2008).

Хирургические методы коррекции нарушений

флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Стойко Ю.М. с соавт., 2004; Кириенко А.И., 2006; Градусов Е.Г. с соавт., 2007). Современное развитие хирургии характеризуется широким распространением малоинвазивной техники оперативных вмешательств (Ступин В. А., Мударисов P.P., 2001; Золотухин И.А., и др., 2006; Яблоков Е.Г., и др., 2007; O'Donnell T.F., 2010). Одним из таких методов во флебологии является эндоскопическая субфасциальная хирургия перфорантных вен, заменившая классические открытые операции типа Линтона. В настоящее время во всем мире она признана «золотым стандартом» в коррекции горизонтального патологического рефлюкса (Кириенко А.И., Савельев B.C., 2001; Cherrahoglu M., et al., 2010).

Несмотря на значительные успехи современной медицины, заболевания, сопровождающиеся тромботическими осложнениями, по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах (Балуда В.П. и соавт., 1999.; Бокарев И.Н., 2000; Beckman M.G., et al., 2010; Caprini J.A., 2010).

Необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений обусловлена тем, что у больных с ХВН, особенно с трофическими расстройствами, имеются все предпосылки к образованию тромбов -

повреждение эндотелия, застой и нарушение реологических свойств крови. Хроническая венозная недостаточность повышает риск тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей. Дополнительная травматизация поверхностной венозной системы и перфорантов во время операции, наложение компрессионной манжеты, манипуляции в субфасциальном пространстве усугубляют ситуацию, особенно при наличии у пациента других факторов риска. Частота венозных тромбозов нижних конечностей при операциях на поверхностных и перфорантных венах составляет 10-20%, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) -0,75%, летальность при которой достигает 30% (Campbell В. 1996; Савельев B.C., 1999; Pietravallo A., Pataro et al., 2003; Золотухин И.А., 2010). Примерно в 80% случаев венозные тромбоэмболические осложнения протекают бессимптомно, без клинических проявлений и обнаруживаются впоследствии при развитии ТЭЛА или хронической венозной недостаточности. При этом у 92% пациентов с доказанной тромбоэмболией был выявлен лишь один клинический фактор риска (Pieralli Е., et al., 1997; Bergqvist D., 2000). Венозные тромбозы нижних конечностей также могут приводить к посттромбофлебитической болезни и рецидиву ХВН (Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и соавт., 2010).

Однако использование общепринятых скрининговых коагуляционных тестов не позволяет предвидеть в полной мере развитие претромботического состояния, что затрудняет его своевременную профилактику.

Несколько десятилетий назад клеточные и плазменные компоненты системы гемостаза были дополнены субклеточными элементами -мембранными фрагментами клеток, которые идентифицированы как микровезикулы (Hardisty R.M., 1966; Wolf Р., 1967, Зубаиров Д.М., 2000). В настоящее время считается, что микровезикулы являются не только полноправными компонентами системы гемостаза, но и рассматриваются в

качестве важнейших участников стартовых событий в активации системы свертывания крови и тромбообразования (Scholz Т., 2002; Muller I., 2003; Зубаиров Д.М., Зубаирова Л.Д., 2009). Между тем, в доступной нам литературе не встретилось ни одного исследования, посвященного изучению микровезикуляции в патогенезе тромбофилии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: патогенетическое обоснование предупреждения развития гемокоагуляционных осложнений для улучшения результатов малоинвазивного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен на систему гемостаза в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений при плановых хирургических операциях по поводу варикозной болезни нижних конечностей различных клинических классов.

3. На основании данных о системе гемостаза определить возможность ранней диагностики тромботических осложнений при хирургической коррекции варикозной болезни нижних конечностей.

4. Определить показания к антикоагуляционной терапии в малоинвазивной хирургии варикозной болезни.

Научная новизна. Получены новые данные о содержании тромбогенных микровезикул в плазме крови и их динамике у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от степени выраженности заболевания и вида хирургического вмешательства.

Впервые показано, что определение количества тромбогенных микровезикул в плазме крови может быть использовано для оценки возможных нарушений в системе гемостаза при ХВН и ее хирургической коррекции.

Впервые дана дифференцированная оценка состояния системы гемостаза в зависимости от вида оперативного вмешательства при лечении больных с варикозной болезнью. Показано, что эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ) является необходимым элементом оперативного лечения хронической венозной недостаточности с трофическими изменениями тканей, позволяющая предупреждать развитие тромбофилии.

Практическая значимость. Предложен новый метод оценки возможности развития тромбофилии по определению тромбогенных микровезикул в плазме крови с помощью проточного питометра в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Этот метод также может быть использован для мониторинга фармакотерапии ХВН.

Показано преимущество эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, как метода, позволяющего предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.

Обоснованы и применены методы прогнозирования возможности развития венозных тромбоэмболических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Предложена схема диагностики и лечения осложнений субфасциальной диссекции перфорантных вен, определены группы риска.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения Казанской отделенческой больницы на станции Казань ОАО «РЖД», а также в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию». Определение микровезикул в биологических жидкостях методом проточной цитофлуориметрии, используется в работе лаборатории клинической иммунологии Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены и доложены на научно - практической конференции молодых ученых (Казань, 2008); научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); на VII научно -практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань, 2010); на VIII научно - практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, общей и неотложной хирургии, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 212 источников, из них 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и 8 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определение количества тромбогенных микровезикул расширяет возможность общепринятых гематостазиологическнх тестов при прогнозировании тромбоэмболических осложнений.

2. Диссекция перфорантных вен является необходимым элементом оперативного лечения больных ХВН с трофическими изменениями тканей, предупреждающим вероятность развития тромбофилии.

3. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен является патогенетически обоснованным, эффективным и малотравматичным способом ликвидации горизонтального рефлюкса при ХВН на фоне варикозной болезни и ее осложнений в виде трофических язв.

4. Хирургическую коррекцию хронической венозной недостаточности без использования ЭСДПВ необходимо проводить с применением антикоагулянтов и мониторинга системы гемостаза.

II. Содержание работы

1. Материалы и методы исследования.

В основу данной работы положен анализ обследования и лечения 128 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, находившихся на лечении на клинических базах кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии за период с 2003 по 2009 год. Большинство указанных больных были оперированы с использованием малоинвазивных методов хирургического лечения. В данное исследование не были включены больные с посттромботическим синдромом, пациенты, имевшие в анамнезе эпизоды артериального тромбоза, онкологические и гематологические заболевания, а также с атипическим перерождением трофической язвы. Исключались больные, принимавшие препараты, влияющие на свертываемость крови, в течение последних 2-х недель, а также получавшие гормонотерапию в течение последнего месяца.

Всем ■ больным проводилось стандартное общеклиническое обследование и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей на догоспитальном этапе и при контрольных осмотрах в период наблюдения.

Для систематизации степени хронической венозной недостаточности использована международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей - СЕАР.

В соответствии с поставленными задачами и объемом оперативных вмешательств выделено 2 группы больных.

В основную группу включено 65 больных ВБНК в возрасте от 27 до 71 года (средний возраст больных - 49±22 года). Из них мужчин - 32, женщин-33. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Длительность варикозной болезни колебалась от 2 до 40 лет и в среднем составила 18,6±1,3 лет. Длительность язвенного анамнеза составила от 3 месяцев до 12 лет. Этим больным выполнялось комбинированное вмешательство, которое включало следующие этапы: кроссэктомия, ЭСДПВ, удаление варикозных притоков и стволов большой или малой подкожной вены. Удаление варикозных притоков подкожных вен выполняли по Мюллеру.

Для сравнительной оценки полученных результатов выделена группа сравнения, в которую включено 63 больных ВБНК в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 43,5±23,5). Из них мужчин - 20, женщин-43. Соотношение мужчин и женщин 2,2:1. Длительность варикозной болезни колебалась от 3 до 39 лет и в среднем составила 15,7±1,4 лет. Всем больным этой группы произведена комбинированная флебэктомия по стандартной общепринятой методике, которая включала кроссэктомию, удаление варикозных притоков и стволов большой или малой подкожной вены, надфасциальной перевязке перфорантных вен (по показаниям).

В зависимости от выраженности клинических проявлений по классификации СЕАР больные распределились следующим образом (таблица!).

Таблица 1

Клиническое состояние нижних конечностей по классам СЕАР

Класс СЕАР Количество оперированных н/к (%) Основная группа Группа сравнения

СЗ 43,8 12 44

С 4 41,4 37 16

С 5 4,6 6 -

С6 10,2 10 3

Всего 100 65 63

Во всех наблюдениях варикозная болезнь являлась первичным заболеванием, инициированным патологическим рефлюксом крови на фоне приобретенной клапанной недостаточности поверхностных вен (ЕР, РЯ -100%). Варикозная болезнь на правой нижней конечности наблюдалась у 41 пациента (32,1%), левой - у 38 (29,7%), билатеральная локализация - у 49 больных (38,2%).

Из 128 пациентов 48 страдали сопутствующими заболеваниями. Наиболее частой патологией являлись гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, основная группа больных и группа сравнения были достаточно однородны, при этом отсутствовали достоверные различия (р > 0,05) по возрасту, полу, длительности ХВН и частоте сопутствующих заболеваний. Наличие сопутствующей патологии и предстоящее хирургическое вмешательство свидетельствовали об умеренном риске развития послеоперационного венозного тромбоза, поэтому в дооперационном периоде у каждого больного определяли степень риска развития тромбоэмболических осложнений.

Комплексное гемостазиологическое обследование проводилось за сутки до оперативного вмешательства, сразу же после него (не позднее 30 минут) и на 10-й день после операции. Для этого применяли стандартные коагуляционные тесты, определяли количество тромбоцитов и микровезикул в плазме крови больных. Кровь для исследования получали пункцией кубитальной вены при помощи вакутейнеров - пробирок с дозированным отрицательным давлением, содержащих антикоагулянт цитрат натрия (3,8%) (объемом 4,5 - 8 мл).

Плазменно-коагуляционный гемостаз оценивали сразу же после получения крови. Для этого использовали общепринятые показатели: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, сек), протромбиновое время (ПВ, сек) с расчетом Международного Нормализованного Отношения (MHO), тромбиновое время (ТВ, сек). Тесты выполнялись на коагулометре «Минилаб - 7001» (Россия). На автоматическом анализаторе гемостаза STACompact (Roche, Швейцария) проводили исследование активности антитромбина III (AT-III,%), а уровень фибриногена и D-димера определяли с помощью набора «D-dimer test» (Roche, Швейцария).

Анализ тромбоцитарного звена гемостаза включал в себя определение количества тромбоцитов и исследования агрегационной активности тромбоцитов с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов - счетчика «230-LA» (НПФ «Биола», Россия). Для этого кровь из кубитальной вены брали в вакутейнер с 0.129 М раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Находили спонтанную и АДФ индуцированную агрегацию тромбоцитов (использовали 2.5 мкмоль аденозин 5' дифосфат Mr = 477, "Serva", Германия), устанавливая степень и скорость агрегации тромбоцитов.

Микровезикулы определяли и подсчитывали методом проточной цитометрии. Плазму получали из стабилизированной цитратом натрия венозной крови центрифугированием при 1500 g в течение 15 мин.

Бесклеточная плазма разводилась буферным раствором Cell Wash (Becton Dickinson, США) 1:10 и анализировалась на проточном цитометре FACSCAN Calibur (Becton Dickinson, USA). Абсолютное количество микровезикул в 1 мкл определяли по светорассеиванию за фиксированное время (30 секунд) с использованием программы Cell Quest. Регистрация прямого малоуглового (FSC) и бокового светорассеивания (SSC) в логарифмическом режиме позволила дискриминировать микровезикулы в отдельной зоне, а их тромбогенность оценивалась по связыванию флуорохрома мероцианина 540 (Sigma). Для этого 1 мкл раствора мероцианина 540 (концентрация 1мг/мл) вносили в 1 мл плазмы разведенной в 10 раз раствором Cell Wash и выдерживали в темноте при 20°С в течение 5 минут. Регистрацию результатов осуществляли на втором детекторе FL2 цитометра.

Для изучения микровезикуляции основную группу составили 65 пациентов, которым произведена комбинированная флебэктомия с эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен. Группу сравнения составили 63 больных ХВН, которым проводилась комбинированная флебэктомия без ЭСДПВ. Контролем служили 12 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 56 лет.

Полученные данные обработаны с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2000 и Statistic for Windows 5.0. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и значению вероятности (р). Статистически достоверными считали различия, уровень значимости которых был р<0,05.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эндоскопическая техника открыла принципиально новые возможности лечения декомпенсированных форм варикозной болезни. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) проведено всем больным, включало исследование глубоких, поверхностных и перфорантных вен. По данным ультразвукового исследования рефлюкс через сафено-

феморалыюе соустье зафиксирован у 128 пациентов (100%), несостоятельность сафено-поплитеального соустья наблюдалась у 5 пациентов (4%). Диаметр выявленных несостоятельных перфорантных вен колебался от 2 до 9 мм и в среднем составил 4,4+0,2 мм. УЗДАС позволило дифференцировать недостаточные коммуникантные вены в виде трубчатых структур, прободающих фасцию голени. Число перфорантных вен с признаками патологического рефлюкса у пациентов с СЗ-С6 варьировало от 4 до 12 , в среднем 6 ±2.

Пациенты с 5 и 6 классом по СЕАР, в предоперационном периоде получали непродолжительную консервативную терапию, направленную на заживление язвы, оперативное лечение проводилось вторым этапом. Консервативная терапия заключалась в эластической компрессии нижних конечностей, применении венотоников, противовоспалительных препаратов и местных заживляющих веществ.

При выполнении эндоскопической диссекции в исследуемых группах не было интраоперационных угрожающих жизни осложнений и летальных исходов. Средняя продолжительность эндоскопического этапа операции составила 25 +5минут. О благополучии течения послеоперационного периода судили по продолжительности нахождения в стационаре, выраженности болевого синдрома, частоте и тяжести осложнений.

Наиболее частым интраоперационным осложнением, развившимся у 9 пациентов (13,8 %), явилось кровотечение из культи перфорантной вены. Его основной причиной была недостаточная коагуляция сосуда. В этой ситуации адекватный гемостаз, позволивший завершить эндоскопическое вмешательство, у подавляющего большинства пациентов был обеспечен с помощью дополнительной коагуляции или путем временной локальной компрессии. Расширения хирургического доступа не потребовалось ни в одном случае.

Послеоперационное осложнение в виде лимфореи отмечено у 1 больного в группе сравнения. Истечение лимфатической жидкости из раны в

паховой области обусловлено обычно повреждением коллекторов или узлов при кроссэктомии. Нарушение кожной чувствительности голени встречалось с одинаковой частотой - 5 % в обеих группах, что связано с применением бэбкокковской методики. Послеоперационные осложнения в виде подкожных гематом, лимфореи, отеков голени никак не повлияли на сроки выписки и восстановления трудоспособности. У 6 (10%) пациентов нами была отмечена поверхностная раневая инфекция, что потребовало назначения антибиотиков. Таких осложнений, как обширная гематома, тяжелая раневая инфекция, тромбоэмболия легочной артерии мы не наблюдали. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижней конечности развился у 6% пациентов без профилактической антикоагуляционной терапии, что было подтверждено ультразвуковым исследованием. Эмбологенных тромбов не выявлено. По данным УЗДАС, к 10-11 суткам консервативного лечения у всех больных наблюдалась полная реканализация тромбоза. Консервативное лечение включало эластическую компрессию нижних конечностей, применение прямых антикоагулянтов (фраксипарин), с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин). Частота осложнений после комбинированной флебэктомии представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота осложнений после комбинированной флебэктомии

Осложнение Число нижних конечностей

Основная группа Группа сравнения

абс % абс %

Клинически значимые гематомы в зоне операции 2 зд 3 4,8

Нагноения ран и краевые некрозы 3 5 3 5

Отеки голени, стопы 4 6 4 6

Лимфорея 0 0 1 1,5

Нарушения кожной чувствительности 3 5 3 5

Острый тромбоз глубоких вен с поражением крурально-подколенно-бедренного сегмента контралатеральной конечности 2 3 2 3

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (таблица 3) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Таблица 3

Факторы риска послеоперационных тромбоэмболических _осложнений, связанные с состоянием больного:_

Риск Факторы риска Основная группа (п=65) Группа сравнения (п=63)

Низкий Отсутствуют 6 12

Умеренный Возраст> 45 лет 59 51

Варикозное расширение вен 65 63

Сахарный диабет 9 4

Ожирение 3 3

Прием эстрогенов 2 2

Сердечная недостаточность 2 и выше стадии 2 0

Высокий Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии 0 0

При сравнении послеоперационного койко-дня в группах выявлено следующее: в основной группе, в среднем, больной находился на стационарном лечении в течение 10,8 дней, в группе сравнения 7,5 дней. В основной группе более длительная госпитализация обусловлена наличием у больных трофических язв.

За всеми пациентами было установлено динамическое наблюдение в сроки до 3 лет. В нашем исследовании у всех 19 пациентов, оперированных на фоне существующих язв, в первые послеоперационные дни наблюдалось начало эпителизации язвы, что выражалось в уменьшении глубины язвенного дефекта, появлении грануляционной ткани. Средние сроки заживления

язвенного дефекта составили 32+7суток. Рецидивов образования язв и тромбозов глубоких вен в сроки наблюдения до 3 лет не выявлено.

Система гемостаза накануне операции характеризовалась повышенной агрегационной активностью тромбоцитов (спонтанная агрегация в среднем в 3 раза была быстрее по сравнению с контролем) и сопровождалась снижением их количества в большей степени выраженности при наличии трофических изменений (таблица 4). В системе плазменной коагуляции наблюдалось укорочение АЧТВ на 20 %, а в 2 случаях концентрация Д-димера превышала допустимый уровень почти в 3 раза. Наблюдаемые изменения в основном не зависели от степени выраженности трофических изменений.

Таблица 4

Агрегация тромбоцитов и основные показатели свертываемости крови у _больных с ХВН до операции.__

Показатели Контроль п= 12 Основная группа п=65 Группа сравнения п=63

Число тромбоцитов (х109/л) 268+18,1 201,0±10,46 р,<0,05 238,5±9,95 р2<0,05

Скорость агрегации (ед/мин) 0-0,05 0,21+0,06 Р!<0,05 0,37±0,14 Pi<0,05

Показатель агрегации (отн.ед) 0-1,35 1,58+0,20 Pi<0,05 2,10±0,42

АЧТВ (сек) 33,2±1,2 26,6± 1,26 р,<0,05 29,19±2,23

Протромбиновое время (сек) 12,7±0,23 16,27±0,36 17,81+0,40

MHO 1,25±0,04 1,0±0,03 р,<0,05 0,95+0,02

Тромбиновое время (сек) 16,3±0,72 21,74+5,23 19,80+2,08

Ангтитромбин III (%) 104,8±5,6 86,8+12,6 94,8+8,2

Фибриноген (по Р. А Рутберг, г/л) 3,4±0,1 3,34+0,13 3,56+0,30

Д-димер (нг/мл) 425,8 ±302,2 526,4± 124,1 326,4+168,1

р1 - достоверность различий между показателями здоровых и больных р2-достоверность различий между показателями больных ХВН, осложненных трофической язвой и без осложнения.

После операции и на 10-е сутки отмечалась тенденция к снижению содержания количества тромбоцитов, а скорость и показатель спонтанной агрегации тромбоцитов в основной группе были меньше в 2 раза, чем в группе сравнения (р<0,05). В показателях АЧТВ после операции и на 10 день существенных колебаний не отмечалось, и наблюдалась незначительная гиперфибриногенемия в обеих группах (по сравнению с контролем).

Представленные данные во многом совпадают с наблюдением других авторов и свидетельствуют о том, что у больных с ХВН наблюдается активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза преимущественно по внутреннему пути. Активации этой системы не позволяет предполагать развитие тромбоэмболических осложнений, так как считается, что в основе катастрофических изменений в системе гемостаза лежит чрезмерная активация «внешнего пути». Однако стандартные коагуляционные тесты (протромбиновое и тромбиновое время) не показали достоверных отклонений, свидетельствующих об активности этой системы.

Нарушение оттока крови и ее застой приводит к гипоксии тканей нижней конечности, что в конечном итоге проявляется в виде трофических изменений. Недостаток кислорода вызывает активацию свободнорадикального окисления, повреждение эндотелиоцитов и снижение продукции оксида азота. Эти процессы способствуют агрегации тромбоцитов п их адгезии за счет увеличения активности фактора Виллебранда, что в свою очередь, приводит к уменьшению числа тромбоцитов. С другой стороны, повреждение эндотелиоцитов должно привести к выбросу в кровоток тромбогенных частиц и повысить вероятность развития тромбофилии. Тромбогенность микровезикул обусловлена экспонированием на их поверхности фосфатидилсерина, появление которого запускает процесс свертывания крови за счет связывания и активации тканевого и витамин К-зависимых факторов свертывания. Для выявления этих микрочастиц мы

использовали проточный цитометр. Определение спонтанного светорассеивания в логарифмическом режиме за фиксированное время позволяет сфокусировать популяцию этих субклеточных частиц в отдельной зоне. После чего производили подсчет количества микровезикул (рисунок 1).

Рисунок. 1 Микровезикулы (поле 112), тромбоциты (поле Ш): А -плазма венозной крови здоровых доноров; Б - плазма венозной крови больного X., 56 лет (диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности, ХВН; СЕАР 2, 3, Б). РБС-Н - прямое малоугловое светорассеивание; ББС-Н -боковое светорассеивание.

При этом мы наблюдали значительное колебание содержания микровезикул в крови здоровых доноров от 86 до 10274 в 1 мкл плазмы. Однако количество микровезикул у здоровых было значительно меньше (почти в 20 раз), чем у больных с ХВН (таблица 5).

Таблица 5

Количество микровезикул по результатам проточной цитометрии _ до и после операции._

Число микровезикул в 1 мкл плазмы

до операции после операции

Контроль (п=12) 5180±5094 -

Основная группа (п=65) 105497,5±60942,5; р, р,<0,05 17430±9100; р,<0,05

Группа сравнения(п=63) 7167,5±3492,5; р,<0,05 52850±11200; Р, Р1<0,05

р - достоверность различий между показателями контрольной плазмы и плазмы больных.

Р! - достоверность различий между показателями плазмы больных до и после операции.

В послеоперационном периоде (у больных с ЭСДПВ) количество микровезикул сократилось в 5-6 раз, а в группе сравнения (комбинированная флебэктомия без ЭСДПВ) их число увеличивалось в 1,2-10 раз (р]<0,05).

Количество тромбогенных микровезикул, выявляемых по связыванию флуорохрома мероцианина 540, составляло от 35,2+5,4% до 95±2,1% от всех частиц, обнаруженных в плазме. Их концентрация менялась от десятка до сотен тысяч и была в 2 раза выше в плазме больных из группы сравнения, а в основной группе зависела от выраженности трофических изменений - при наличии трофической язвы их число возрастало в десятки раз. После операции во всех случаях доля тромбогенных микровезикул увеличивалась в 1,5-2 раза (таблица 6).

Таблица 6

Количество микровезикул, определяемых по связыванию флуорохрома мероцианина 540, до и после операции._

Исследуемые образцы Число микровезикул в 1 мкл плазмы

до операции (%) после операции (%)

Контроль (п=12) 6,7 -

Основная группа(п=65) 35,2+5,4 Р,Р1<0.05 75,4+2,7 р, Р1<0.05

Группа сравнения(п=63) 69,1+3,2 р, р,<0.05 95,3+2,1 р р<0.05

р - достоверность различий между показателями контрольной плазмы и плазмы больных.

Р1 - достоверность различий между показателями плазмы больных до и после операции.

Из полученных результатов следует, что при ХВН наблюдается значительный рост тромбогенных микрочастиц в плазме крови, концентрация которых еще больше увеличивается после хирургической коррекции. Это означает, что возрастает вероятность развития катастрофических событий в системе гемостаза, что мы и наблюдали в отдельных случаях в виде повышения концентрация продуктов деградации фибрина (Д-димера) и появление венозных тромбов. Кроме того, определение изменения количества тромбогенных микровезикул позволило нам оценить вероятность развития тромбоза при различных операционных подходах. Как видно из таблицы 5, число частиц после флебэктомии с ЭСДПВ уменьшалось в 5-6 раз, а после операции без ЭСДПВ наоборот, увеличивалось в 1,2-10 раз. Из этого следует, что проведение ЭСДПВ само по себе снижает возможность развития тромбофилии, а выполнение операционного вмешательства без ЭСДПВ требует обязательного введения специфических антикоагулянтов.

Выводы

1. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен не изменяет стандартные параметры гемостаза по данным общепринятой коагулограммы, включающей АЧТВ, MHO, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III и Д-димер, но ведет к снижению количества тромбогенных микровезикул в крови в 5-6 раз.

2. Повышенный уровень микровезикул _ с прокоагулянтным фенотипом отражает высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях по поводу варикозной болезни нижних конечностей.

3. Ранняя диагностика тромботических осложнений при хирургической коррекции варикозной болезни нижних конечностей возможна по оценке микровезикуляции, которая наиболее полно характеризует гиперкоагуляционный потенциал крови.

4. Определение тромбогенных микровезикул показало, что при хирургическом лечении варикозной болезни методом комбинированной флебэктомии без диссекции перфорантных вен, всем больным необходимо использовать периоперационную антикоагулянтную терапию. При эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен антикоагулянтная терапия показана только при наличии сопутствующих факторов риска повышенного тромбообразования.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования вероятности развития тромбогеморрагических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни целесообразно определять количество тромбогенных микровезикул в плазме крови методом проточной цитометрии.

2. Коррекцию перфорантной недостаточности у пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью необходимо проводить с применением эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, что позволяет улучшить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения данной патологии.

3. При хирургическом лечении варикозной болезни методом комбинированной флебэктомии без диссекции перфорантных вен всем больным необходимо назначать периоперационную антикоагулянтную терапию.

4. При эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен антикоагулянтная терапия показана только при наличии сопутствующих факторов риска повышенного тромбообразования (возраст старше 45 лет, ожирение, сахарный диабет, тромбоз глубоких вен в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность 2 ст. и выше и др.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Баширова Л.Р. Актуальность тромботических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. / Л.Р. Баширова, Д. А. Славин // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань. - 2008. -С.164-165.

2. Славин Д.А. Возможности эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен./ Д.А. Славин, Л.Е. Славин, А.Н. Чугунов, Л.Р. Баширова // Актуальные вопросы эндоскопии: материалы науч.-практ. конференции с междунар.участием. - Казань. - 2008.- С. 109-111.

3.Славин Д.А. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении варикозной болезни./ Д.А. Славин, А.Н. Чугунов, Л.Р. Баширова, И.В. Федоров, H.H. Караваева // Флеболимфология. - 2008. спец. вып. - С.45.

4. Баширова Л.Р. Предупреждение тромботических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни./ Л.Р. Баширова, Д. А. Славин, И. В. Фёдоров, С. В.Киселёв, И. Г. Мустафин//Казанский медицинский журнал.- 2010. - №3.- С.342-346.

5. Баширова Л.Р. Профилактика послеоперационных венозных тромбозов в малоинвазивной хирургии варикозной болезни./ Л.Р. Баширова.// Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань: МО и Н РТ, - 2010. - С.55.

6. Славин Д.А. Трансиллюминационная шейверная флебэктомия./ Д.А. Славин, А.Н. Чугунов, Л.Р. Баширова, И.В. Федоров, H.H. Караваева// Флебология,- 2010.- Т4,- №2,- С.95.

Патогенетическое обоснование предупреждения тромботических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни нижних

конечностей

14.01.17- хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Баширова Лейсан Рифадовна

Подписано в печать 03.11.2010г. Гарнитура «Times New Roman» Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая Тираж 100 экз. Заказ № 09111

Отпечатано с готового оригинал-макета в «Оперативной типографии» Г. Казань, ул. Т. Гиззата, д. 3 Тел. 526-05-56,290-61-08

Оглавление диссертации Баширова, Лейсан Рифадовна :: 2010 :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о хронической венозной недостаточности

1.2. Диагностика хронических заболеваний вен нижних конечностей

1.3. Хирургическое лечение варикозной болезни

1.4. Проблема тромботических осложнений при варикозной болезни нижних конечностей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая картина больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Эндохирургия варикозной болезни.

3.2. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с хронической венозной недостаточностью

3.3. Состояние плазменного гемостаза у больных с хронической венозной недостаточностью

3.4. Микровезикуляция при варикозной болезни нижних конечностей

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баширова, Лейсан Рифадовна, автореферат

Актуальность темы. Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Голованова О.В., 2003; Сапелкин C.B., 2008). Инвалидизирующие трофические язвы, резистентные к современным методам консервативной терапии, встречаются более чем у 4,5% больных варикозной болезнью, а к оперативным методам - в 3-4% пациентов (Савельев B.C. с соавт., 2001). Подобная тенденция остается постоянной в течение последних 15-20 лет (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н., 2008).

Хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Стойко Ю.М. с соавт., 2004; Кириенко А.И., 2006; Градусов Е.Г. с соавт., 2007). Современно развитие хирургии характеризуется широким распространением малоинвазивной техники оперативных вмешательств (Ступин В.А., Мударисов P.P., 2001; Золотухин И.А. и др., 2006; Яблоков Е.Г. и др., 2007; O'Donnell T.F., 2010). Одним из таких методов во флебологии является эндоскопическая субфасциальная хирургия перфорантных вен, заменившая классические открытые операции типа Линтона. В настоящее время во всем мире она признана «золотым стандартом» в коррекции горизонтального патологического рефлюкса (Кириенко А.И. и др., 2001; Cherrahoglu M. et al., 2010).

Необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений обусловлена тем, что у больных хронической венозной недостаточностью, особенно с трофическими расстройствами, имеются все предпосылки к образованию тромбов - повреждение эндотелия, застой и нарушение реологических свойств крови. Хроническая венозная недостаточность повышает риск тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей. Дополнительная травматизация поверхностной венозной системы и перфорантов во время операции, наложение компрессионной манжеты, манипуляции в субфасциальном пространстве усугубляют ситуацию, особенно при наличии у пациента других факторов риска. Частота венозных тромбозов нижних конечностей при операциях на поверхностных и перфорантных венах составляет 10-20%, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - 0,75%, летальность при которой достигает 30% (Campbell В. 1996; Савельев B.C., 1999; Pietravallo А., Pataro et al., 2003). Примерно в 80% случаев венозные тромбоэмболические осложнения протекают бессимптомно, без клинических проявлений и обнаруживаются впоследствии при развитии ТЭЛА или хронической венозной недостаточности. При этом у 92% пациентов с доказанной тромбоэмболией был выявлен лишь один клинический фактор риска (Pieralli Е., et al., 1997; Bergqvist D., 2000). Венозные тромбозы нижних конечностей также могут приводить к посттромбофлебитической болезни и рецидиву ХВН (Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и соавт., 2010).

Несколько десятилетий назад клеточные и плазменные компоненты системы гемостаза были дополнены субклеточными элементами мембранными фрагментами клеток, которые идентифицированы как микровезикулы (Hardisty R.M., 1966; Wolf P., 1967, Зубаиров Д.М., 2000). В настоящее время считается, что микровезикулы являются не только полноправными компонентами системы гемостаза, но и рассматриваются в качестве важнейших участников стартовых событий в активации системы свертывания крови и тромбообразования (Scholz Т., 2002; Muller I., 2003; Зубаиров Д.М., Зубаирова Л.Д., 2009). Между тем, в доступной нам литературе не встретилось ни одного исследования, посвященного изучению микровезикуляции в патогенезе тромбофилии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

4. Определить показания к антикоагулянтной терапии в малоинвазивной хирургии варикозной болезни.

Научная новизна.

Получены новые данные о содержании тромбогенных микровезикул в плазме крови и их динамике у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от степени выраженности заболевания и вида хирургического вмешательства.

Впервые показано, что определение количества тромбогенных микровезикул в плазме крови может быть использовано для оценки возможных нарушений в системе гемостаза при хронической венозной недостаточности и ее хирургической коррекции.

Практическая значимость.

Предложен новый метод оценки возможности развития тромбофилии по определению тромбогенных микровезикул в плазме крови с помощью проточного цитометра в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Этот метод также может быть использован для мониторинга фармакотерапии хронической венозной недостаточности.

Обоснованы и применены методы прогнозирования возможности развития' венозных тромбоэмболических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Предложена схема диагностики и лечения осложнений субфасциальной диссекции перфорантных вен, определены группы риска.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения Казанской отделенческой больницы на станции Казань ОАО «РЖД», а также в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Определение микровезикул в .биологических жидкостях методом проточной цитофлуориметрии, используется в работе лаборатории клинической иммунологии Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены и доложены на научно -практической конференции молодых ученых (Казань, 2008); научно -практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); на VII научно - практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань, 2010); на VIII научно - практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, общей и неотложной хирургии, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2010).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ"

ВЫВОДЫ

2. Повышенный уровень микровезикул с прокоагулянтным фенотипом отражает высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях по поводу варикозной болезни нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баширова, Лейсан Рифадовна

1. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей / Т. В. Алекперова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.- Т.7, №1. - С. 29-36.

2. Баешко A.A. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика /А.А.Баешко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.- Т.7, №1.- С. 105-120.

3. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.:Медицина, 2001. - 48с.

4. Беленцов С.М. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в плановой хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С.М. Беленцов, С.Е. Макаров, М.В. Эктова // Актуальные вопросы флебологии. 2007. - С. 82-89.

5. Бланшмезон Ф. Сафенофеморальное соустье: атлас / Ф. Бланшмезон, Ф. Греней. М.: Сервье, 1999. - 48 с.

6. Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 27-31 августа, 2003 год) / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, №2. - С. 54-59.

7. Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику / В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин, В. Ю. Кузнецов // Флебология. 2008. №1.

8. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. М.: Медицина, 1972. - 440 с.

9. Бредихин P.A. Варикозная болезнь. Современный взгляд на проблему (обзор литературы) / P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Вестник МКДЦ. Казань.-2002.-№ 1.- С. 147-152.

10. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени / В.Я. Васютков, Н.В. Проценко. М:.Медицина. - 1993. - 160 с.

11. Вахратьян П.Е.Результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей / П.Е. Вахратьян, A.B. Гавриленко, Е.А. Ким //Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14, №4. - С. 93-98.

12. Введенский А.Н. Варикозная болезнь/А.Н. Введенский. JI.¡Медицина. 1983. - 76с.

13. Гавриленко A.B. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.B. Гавриленко. М.:ГУП Экспериментальная типография. 1999. - 152 с.

14. Генотипирование при венозных тромбозах: pro et contra / А.И. Шевела, В.А. Егоров, Я.В. Новикова, C.B. Ненарочнов, К.С. Севостьянова // Флебология.- 2008.-№2.

15. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В.Долгов, П.В. Свирин. М.: Триада.- 2005. - 227 с.

16. Егиев В.Н. Хирургия "малых пространств"/ В.Н.Егиев. М. :Медпрактика М. - 2002. - 56 с.

17. Золкин В.Н. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей / В.Н. Золкин, И.С. Тищенко // Трудный пациент. 2007.- №15-16.

18. Золотухин И. А. Большая подкожная вена: особенности ультразвуковой анатомии и патологического рефлюкса крови / H.A. Золотухин, В.Ю. Богачев, А.И. Кириенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2006.- №5.- С. 39-42.

19. Золотухин И.А. Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: понятие, диагностика и причины патологии / И.А. Золотухин, A.B. Андрияшкин, А.И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.-Т.13, №2.- С. 129-134.

20. Золотухин И.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей / И.А. Золотухин, Т.А. Нитецкая // Флеболимфология.-l998.- №8. С. 2-7.

21. Золотухин И.А. Классификация хронических заболеваний вен СЕАР: инструкция по применению / И.А. Золотухин // Флебология.- 2008.- №2.

22. Зубаиров Д.М. Микровезикулы в крови. Функции и их роль в тромбообразовании / Д.М. Зубаиров, Л.Д. Зубаирова. М.:ГЭОТАР - Медиа.-2009.-168с.

23. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования / Д.М. Зубаиров. Казань: Изд-во «Фэн» Академии наук Республики Татарстан. - 2000. — 367 с.

24. Зубаиров Д.М. Роль сосудистых и тромбоцитарных мембран в гиперкоагулемии / Д.М. Зубаиров, А.Л. Андрушко, А.Л. Сторожев // Кардиология. 1974. - Т. 14, №11. - С. 75-80.

25. Исторические вехи хирургии хронической венозной недостаточности / Ю.М. Стойко, К.В. Лядов, H.A. Ермаков и др.-М.:Б.и., 2005. -22 с.

26. К лечению острого тромбофлебита вен нижних конечностей / О.И. Доброгаев, A.C. Ермолаев, Д.Н. Курашвили, Г.Н. Доброгаева // Материалы 9-го Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. 2000. - 284 с.

27. Кириенко А.И. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, В.Ю. Богачев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.- Т13, № 2. - С. 68-72.

28. Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности / А.И. Кириенко, P.A. Григорян, И.А. Золотухин // Флебология. 2003. - Т. 5, №6.

29. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности / В.А. Кияшко // Русский медицинский журнал. 2002. - №26. -С. 1214-1219.

30. Клиническая ангиология: Руководство для врачей / Под ред. A.B. Покровского. М.:Медицина. - 2004.-888с.

31. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности / С.Г. Измайлов, М.Н. Кудыкин, А.Э. Клецкин, A.C. Мухин. Нижний Новгород: Издательство"Дятловы горы".- 2008. - 292 с.

32. Константинова Г. Д. Миниинвазивная флебохирургия России сегодня :мечта или реальность? / Г.Д. Константинова // Новые технологии в хирургии: Сб. трудов международного хирургического конгресса.- Ростов на -Дону. - 2005. - 292 с.

33. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина и др. М.: ПРОФИЛЬ.-2006. - 188 с.

34. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови / Б.И. Кузник. Чита. - 2004,- 96 с.

35. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей / Е.М. Липницкий.- М: Медицина.- 2001.- 160 с.

36. Метод дифференциальной экспресс-диагностики периоперационных кровотечений / О.В. Щербакова, А.Ю. Буланов, ЕМ. Щулутко и др. // Вестник РУДН, сер. Медицина, 2005.- Т.З, № 31.- С.84-87.

37. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин. -М.Медицина. 2005.-312 с.

38. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей / А.Н. Введенский, Ю.Л. Шевченко, М.И. Лыткин и др.; под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер Ком, 1999. - 320 с.

39. Панченко В.М. Свертывающая и противосвертьывающая система в патогенезе и лечении внутрисосудистых тромбозов / В.М. Панченко.-М. Медицина. 1967. - 167 с.

40. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики / Л.И. Патрушев // Русский мед. журнал. 1999. - №3. -С.181-185.

41. Покровский А. В. Классификация СЕАР и ее значимость для отечественной флебологии /А. В. Покровский, С. В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — Том 12, №1. — С. 65-74.

42. Полухина М.Г. Влияние гипоксической гиперкапнии на гемостаз и гемореологию / М.Г. Полухина, В.П. Куликов, В.В. Усынин, В.Г. Лычев // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2007. —№ 2. С. 33-39.

43. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина и др.; Под ред. Г.Д. Константиновой. — М.: Профиль, 2006.- 188 с.

44. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / B.C. Савельев // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 60-63.

45. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности./ B.C. Савельев // Флебология.-1996. -№ 1.- С. 5-8.

46. Соколов А.Л. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / А.Л. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко. М.: Медпрактика- М.- 2007. - С. 6-20.

47. Стойко Ю.М. Топические средства в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович // Консилиум медикум. -2007.- Т.9, №1.

48. Флебология / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др. М.: Медицина, 2001. - 664 с.

49. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники FOAM-FORM / В. Ю. Богачев, И. А.

50. Золотухин, А. Ю. Брюшков, О. В. Журавлева // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т.9, №2. - С. 81-85.

51. Цуканов Ю.Т. Методики и результаты прецизионной хирургии варикозной болезни вен / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- T.l 1, №1. С. 80—84.

52. Чуриков Д. А. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д.А.Чуриков, A.M. Кириенко. М: Литерра. - 2006. - 96 с.

53. Шевченко Ю.Л. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах / Под ред. Ю.Л. Шевченко / М.: Медицина 2003. -66 с.

54. Шулутко A.M. Современные принципы диагностики и лечения больных рецидивами варикозного расширения вен нижних конечностей / A.M. Шулутко, А.Ю. Крылов, Т.Р. Гогохия // Ангиология и сосудистая хирургия.-2003, №3 (приложение). С. 357-358.

55. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. М.: ГЭОТАР, 1998. - 352 с.

56. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей / A.Pietravallo // Флеболимфология. — 2003. №19. - С.5 - 12.

57. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise / S. Grant et al. //Chest.- 1999. Vol. 116. - P.1208-1217.

58. A prospective study of the incidence of deep vein thrombosis within a defined urban population/ M. Nordstrom, B. Lindblad, D. Bergqvist, T.Kjelstrom // J. Intern. Med. 1992. - Vol. 232. - P.155-160.

59. Abdennader S. The 3S technique: Another minimally invasive technique in the treatment of saphenous varicose veins /S. Abdennader //J. Am. Acad. Dermatol. 2010. - Vol. 62, №4. - P. 708.

60. Advanced Chronic Venous Insufficiency is Associated with Increased Calf Muscle Deoxygenation / T. Yamaki et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2010. -Vol.12.

61. Armstrong S. Use of a fibrous dressing in exuding leg ulcers / S. Armstrong, C.V. Ruckley // Journal of Wound Care. 1997.-Vol. 6, №7. - P. 322324.

62. Asamova N.R. New prospects in treatment of lower-limb venous trophic ulcers / N.R. Asamova, Z.Z. Karimov // Angiol. Sosud. Khir. 2009. - Vol.15, №3. -P. 153-156.

63. Assessment of stripping the long saphenous vein in the treatment of primary varicose veins / S. Sarin, J.H. Scurr, P.D. Coleridge Smith // Br. J. Surg. -1992. Vol.79. - P.889-893.

64. Beckman M.G. Venouse thromboembolism: a public health concern / M.G. Beckman, W.C. Hooper, S.E. Critchey, T.L. Ortel // Am. J. Prev. Med. 2010.-Vol 38.- P.495-501.

65. Benameur T. Therapeutic potential of plasma membrane-derived microparticles / T. Benameur, R. Andriantsitohaina, M.C. Martinez // Pharmacol. Rep. -2009. Vol. 61, №1.- P.49-57.

66. Bergan JJ. Advances in venous surgery: SEPS and phlebectomy for chronic venous insufficiency / J.J. Bergan // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28. - P.26-28.

67. Bergqvist D. Optimal management of deep vein thrombosis / D. Bergqvist // Vascular Surgery Highlights. 2000. - P.39-46.

68. Beyth R.J. Long- term outcome of deep vein thrombosis / R.J. Beyth, A.M. Cohen, C.S. Landefeld// Arch. Inrern. Med. 1995. - Vol.155. - P.1031-1037.

69. Bicarbonate stimulated phospholipids scrambling induces cholesterol redistribution and enables cholesterol depletion in the sperm plasma membrane / F.M. Flesch et al. // J. Cell. Sci. 2001. - Vol.114, Pt 19. - P. 3543-3555.

70. Bogachev V.Iu. Pain and other symptoms of chronic venous diseases: pathophysiology and therapeutic principles / V.Iu. Bogachev, A.O. Shekoian // Angiol. Sosud. Khir. -2009. Vol.15, №3. - P.79-85.

71. Ca induces transbilayer redistribution of all major phospholipids in human erythrocytes / P. Williamson, A. Kulick, A. Zachovski, R.A. Schlegel, P.F. Devaux // Biochemistry. 1992. - N 31. - P. 6355-6367.

72. Callam M.J. Epidemiology of varicose veins / M.J. Callam //Br. J. Surg. -1994.- Vol. 81, № 2.-P. 167-173.

73. Campbell B. Thrombosis, phlebitis and varicose veins / B. Campbell // BMJ. 1996. - № 312. - P. 198-199.

74. Campbell B. Varicose vein surgery and deep vein thrombosis / B. Campbell // Br. J. Surg.-1995.- Vol.82, № 11.- P. 1494-1497.

75. Caprini J.A. Venouse thromboembolism in surgery a preventable complication. Introduction / J.A. Caprini //Am. J. Surg.- 2010. - Vol.199 (1 Suppl.)-P.l-2.

76. Cell- derived microparticles circulate in healthy humans and support low grade thrombin generation / R.J. Berckmans et al. // Thromb. Haemost. 2001. -Vol.85.-P.639-646.

77. Cell-derived microparticles in haemostasis and vascular medicine / L. Burnier, P. Fontana, B.R. Kwak, A. Angelillo-Scherrer // Thromb. Haemost. -2009. -Vol. 101, №3.-P. 439-451.

78. Cerebral nitric oxide concentration and microcirculation during hypercapnia, hypoxia, andhigh intracranial pressure in pigs / O.J. Kirkeby et al. // J. din. Neurosci. 2000. - № 6. -P.531-538.

79. Change in conformation of plasma membrane phospholipids scramblaseo Iinduced by occupancy of its Ca binding site / J.G. Stout, Q. Zhou, T. Wiendmer, P.J. Sims // Biolchem. 1998. - V. 37, N 42. - P. 14860-14866.

80. Chargaff E. The biological significance of the thromboplastic protein of blood / E. Chargaff, R. West // J. Biol. Chem. 1946.-Vol.166. - P. 189-197.

81. Chronic venous disease / J.J. Bergan et al. // N. Engl. J. Med. 2006.-Vol. 355.- P. 488-498.

82. Chronic venous insufficiency: Dysregulation of Collagen Synthesis / P. Sansilverti Morel // Angiology. - 2003. - Vol.54. - №1. - P. 13-18.

83. Ciostek P. Improvement in deep vein haemodynamics following surgery for varicose veins / P. Ciostek, J. Michalak, W. Noszczyk // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol.28. - P. 473-478.

84. Circulating procoagulant microparticles in acute pulmonary embolism: A case-control study / L.Bal, S.Ederhy, E. Di Angelantonio, F.Toti, et al. // Int. J. Cardiol.-2009.-Dec 23.

85. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs / H. G. Beebe et al. // J. Vase. Surg. 1996. - Vol.30, №1. - P.5-11.

86. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs // M.P. Goldman et al. // Int. Angiol. -1995. Vol.14, №2. - P.197-201.

87. Comparative analysis of horizontal venous reflux surgical correction by large trophic lower leg ulcers / N.G. Askerov, A.O. Zhukov, V.N. Malinina // Khirurgiia. 2009. Vol 10. - P. 29-32.

88. Cullen G.H. Clinician's perspectives on the treatment of venous leg ulceration / G.H.Cullen, TJ. Phillips //Int. Wound. J. -2009. Vol.6, №5. - P. 367378.

89. Davie E. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting / E. Davie, O. Ratnoff // Science.- 1964.-Vol. 145.- P. 1310-1312.

90. Delis K.T. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency / Delis K.T. et al. // J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33. - P.773-782.

91. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency / G. Hauer et al. // Ann. Vase. Surg. 1999. - Vol.13. - P.357-364.

92. Direct detection of activated platelets and platelet-derived microparticles in humans / C.S. Abrams, N. Ellison, A.Z. Budzynski, S.J. Shattil // Blood. 1990. -Vol.75.-P.128-138.

93. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population based study / U. Baccaglini, X. Kurz, D.L. Lamping, S.R. Kahn, F. Zuccarelli, G. Spreafico, L.Abhenaim // J. Vase. Surg. 2001. - Vol 34, № 4. - P. 641-8.

94. Dormandy J. Pathophysiology of venous leg ulceration / J. Dormandy // Angiology. 1997. - № 48. - P. 71 - 75.

95. Dortu J.A. Treatment of varicose veins of the lower limbs by ambulatory phlebectomy (Muller's method): technique, indications and results / J.A. Dortu // Ann. Chir. 1997. - Vol.51, №7. - P.761-772.

96. Eklof B. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement / B. Eklof et al. // J. Vase. Surg. 2004. - Vol.40, №6.-P.1248-1252.

97. Eklof B.Surgery of the veins. Grime and stratlion / B.Eklof et al..-Orlando.-1985.- P.131-145

98. Elias S.M. Minimally invasive vein surgery / S.M. Elias, K.L.Frasier // J. Med. 2004. - Vol. 71, №1.- P.42-46.

99. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial / E.G. Pierik, H. Van Urk, W.C. Hop, C.H. Wittens // J. Vase. Surg. 1997. - № 26. - P. 1049-1054.

100. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up / J.E. Sybrandy, W.B. Van Gent, E.G. Pierik, C.H. Wittens //J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33. - P.1028-1032.

101. Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia / K. Bohler, G. Hinterhuber, H. Kittler, P. Quehenberger // Dermatol. Surg. 2006.- Vol.32, №5.- P.632-639.

102. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers / J.C. Mayberry, G.L. Moneta, L.M. Taylor Jr., J.M. Porter // Surgery. -1991. Vol.109, №5. - P.575-581.

103. Frequency of deep vein thrombosis in patient withpatent foramen ovale and ishemic stroke or transient ischemic attack / H. Lethen et al. // Am. J. Cardiol.-1997. Vol.80, №8.- P.1066-1069.

104. Furie B. Pathogenesis of thrombosis / B.Furie // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2009. P. 255-258.

105. Furie B. The molecular basis of blood coagulation / B. Furie // Cell. -1988.-Vol.53. -P.505-518.

106. Furie B. Thrombus formation in vivo / B. Furie // J.Clin. Investig.-2005. -Vol.115, № 12. P.3355-3362.

107. Geselschap J.H. Complications in subfascial endoscopic perforating vein surgery: a report of two cases / J.H. Geselschap, W.B. Van Gent, C.H. Wittens // J. Vase. Surg.-2001. Vol.33. -P.l 108-1110.

108. Gilbert G. Activation of the factor Villa- Factor IXa enzyme complex of blood coagulation by membranes containing phosphatidil-L-serin / G. Gilbert, A. Arena//J. Biol. Chem. 1996.-Vol.271, № 19.-P.11120-11125.

109. Granger D. Chronic venous ulceration: a role for leukocyte-mediated injury / D. Granger, G. Schmid-Shoenbein. USA: Oxford University Press. - 1995. -P. 447-457.

110. Haas S. Management of venous thromboembolism / S. Haas // Hemostasiology.-1998. Vol.18. - P. 18-26.

111. Haemodynamic significance of incompetent calf perforating veins / A.N. Nicolaides // Br. J. Surg. 1991. - Vol.78, №5. - P.625-629.

112. Hardistry R. Platelet aggregation and the availability of platelet factor 3 / R. Hardistry, R. Hutton // Br. J. Haematol. 1966. - Vol.12. - P.764-776.

113. Hauer G. Endoscopic subfascial discussion of perforating veins -preliminary report / G. Hauer // Vasa. 1985.Vol 14. - P. 59-61.

114. Hemodynamic assessment of chronic venous insufficiency / S. Alam et al. // Jpn-J-Surg.-1991 .vol.21, №2. P. 154-161.

115. Higher prevalence of thrombophilia in patients with varicose veins and venous ulcers than controls / K.A. Darvall et al. // J. Vase. Surg. -2009. Vol.49, №5.-P. 1235-1241.

116. Jantet G. Эпидемиолгия заболеваний вен / G. Jantet // Int. Angiol. -1997.-Vol. 163.-P.6-8.

117. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency / A. Jawien // Angiology. 2003. - Vol.54. - P. 19-31.

118. Jugenheimer M. Endoscopic subfascial dissection of the perforating veins: treatment results / M. Jugenheimer, W. Mayer, M. Uckele // Surg. Technol. Int. -2003.-Vol.11.-P.202-205.

119. Kalodiki E. Make it Easy: Duplex Examination of the Venous System / E. Kalodiki, L. Calahoras, A.N. Nicolaides // Phlebology. 1993. - Vol. 8. - P.17-21.

120. Kapiotis S. Evidence against an effect of endothelin-1 on blood coagulation, fibrinolysis, and endothelial cell integrity in healthy men / S. Kapiotis et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vase. Biol. 1997. - № 11. - P. 2861-2867.

121. Kinetics of apoptotic markers in the exogeneously induced apoptosis of EL4 cells / R. Jessel et al. // J. Cell. Mol. Med. 2002. - Vol. 6. - № 1. - P. 82-92.

122. Line B.R. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis /B.R. Line // Sem. Nucl. Med.-2001. Vol.31, №2. - P.90-101.

123. Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation / R.R. Linton //Ann. Surg. 1938. - Vol.107. - P.582-593.

124. Lippi G. Pathogenesis of venous thromboembolism: when the cup runneth over / G. Lippi, M. Franchini // Semin. Thromb. Hemost. -2008. Vol.34, №8. - P.747-761.

125. Macfarlane R. An enzyme cascade in blood clotting mechanism, and its function as a biocemical amplifier / R.Macfarlane // Nature. 1964. - Vol.202. -P.498-499.

126. Mann K. Biochemistry and physiology of blood coagulation / K.Mann //Thromb. Haemost. 1999. - Vol.82. - P. 165-174.

127. Mayer W. Varicose ulcer: healing in conservative therapy. A prostpective study /W. Mayer, W. Jochmann, H. Partsh // Wein-Med. Wochenschr. -1994.-№ 144. P.250-252.

128. McEver R. Leukocyte-endothelial cell interactions / R. McEver // Curr. Opin. Cell. Biol. 1992. -P.4840-4849.

129. Mechanism of platelet inhibition by nitric oxide: in vivo phosphorylation of thromboxane receptor by cyclic GMP-dependent protein kinase / G.R. Wang // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998. - Vol. 95. - № 9. - P. 4888-4893.

130. Michelson A.D. Platelets: New Understanding of Platelet Glycoproteins and Their Role in Disease / A.D. Michelson, J.B. Bussel, T.J. Kunicki // Hematology. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2000. - P. 222-240.

131. Moffatt C.J. Implementation of a leg ulcer strategy / C.J. Moffatt, P.J. Franks // Br. J. Dermatol. 2004. - Vol.151, №4. - P.857-867.

132. Morrison C. Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity, and relevance for modern practice / C. Morrison, M.C. Dalsing // J. Vase. Surg. 2003. - Vol.38. - P.886-890.

133. Neglen P. The functional long-term value of different types of treatment for saphenous vein incompetence / P. Neglen, E. Einarsson, B. Eklof // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1993. - Vol.34. - P. 295-301.

134. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery /O. Nelzen // Br. J. Surg. 2000. - № 87. - P.86-91.

135. New trends in the treatment of venous leg ulcer. Personal experience / A. Biondi et al. //Ann. Ital. Chir. 2009. - Vol 80, № 5. - P. 375-8.

136. Nicolaides A.N. Fibrinolytic activity in patients with idiopathic and secondary deep venous thrombosis / A.N. Nicolaides, T. Harbourne, D. O'Brien // Thromb. Res. 1991. - Vol.64, №5. - P.543-550.

137. Nicolaides A.N. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence / A.N. Nicolaides et al. // Int. Angiol. 2008. - Vol.27, №1. - P.l-59.

138. Nicolaides A.N. Lower extremity venous hemodynamics / A.N. Nicolaides, G. Belcaro, D. Christopoulos // Ann. Vase. Surg. 1991. - Vol.5, №3. -P.305-310.

139. Nicolaides A.N. Where does venous reflux start? / A.N. Nicolaides //J. Vase. Surg. -1997. Vol.26, №5. - P.736-742.

140. Noninvasive bioengineering assessment of the skin barrier function in patients with chronic venous insufficiency / I. Angelova-Fischer, D. Wuthe, D. Zillikens, B. Kahle // Br. J. Dermatol. 2010. - №1.

141. O'Donnell T.F. The role of perforators in chronic venous insufficiency / T.F. O'Donnell // Phlebology. -2010. Vol.25, №1. - p. 3-10.

142. Oesch A. Pin stripping / A.Oesch // Phlebology.-1996. Vol.25.- P. 177182.

143. Oesch A. PIN stripping: A novel method of atraumatic stripping / A. Oesch // Phlebology. 1993. - Vol. 8. - P. 171-173.

144. Osterud B. Thromboplastin content in the vessel walls of different arteries and organs of rabbits / B. Osterud, A. Tindall, J.H. Brox, J.O. Olsen // Thrombos. Res. 1986. - V. 42, N 3. - P. 323-329.

145. Outcome assessment in vascular surgery—the Swedish experience/ L. Norgren et al. // J. Vase. Surg. -1995. Vol.22, №6. - P.810-811.

146. Partsch H. Ambulatory management of thrombophlebitis / H. Partsch // Vasa.- 2000. Vol.29, №1. - P.3-4.

147. Partsch H. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin // H.Partsch, W. Blättler // J. Vase. Surg. -2000. Vol.32, №5. -P.861-869.

148. Patient, operative, and surgeon factors that influence the effect of superficial venous surgery on disease-specific quality of life / R.K. Mackenzie // J. Vase. Surg. 2002. - Vol.36. - P.896-902.

149. Perioperative antithrombotic prophylaxis in varicose vein surgery / B.Baumann-Baretti et al. // Zentralbl Chir. 2002. - Vol.127, №9. - P.752-754.

150. Perrin M.R. Рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения (REVAS): согласительный документ / M.R.Perrin, J.J.Guex, C.V.Ruckley et al. // Phlebolymphology. 2002. - №16. -P.2-12.

151. Phospholipid-independed and depend interactions required for tissue factoe receptor and cofactor fonction / W. Ruf et al. // J. Biol. Chem. - 1991. -Vol.266, №24. -P.2158-2166.

152. Pieralli E. Клинические и связанные с гемостазом факторы риска у пациентов с тромбоэмболией / E. Pieralli, D. Prisco, S.Fredi // Int. Angiol. 1997. - № 163. —P.12-13.

153. Pistorius M. Chronic Venous Insufficiency / M. Pistorius // Angiology. -2003.-Vol.54, № 1. P.5-12.

154. Platelet and platelet-derived microparticle surface factor V/Va binding in Whole blood: differences between neonates andadults / D. Alan, Michelson et al. // Thromb. Haemost. 2000. - Vol.81. - P. 689-694.

155. Platelet micropracticle membranes have 50-to-100 fold higher specific procoagulant activity than activated platelets / E. Sinauridze et al. // Thromb. Haemost. 2007. - Vol.97. - P.425-434.

156. Platelet procoagulant activity and microvesicle formation / R.F.A. Zwaal, P. Confurius, E. Smeets, E.M. Bevers // In: Hypercoagulable states Ed. Samama M.M., Hecker S.P. CRC Press. Boca Raton. 1996. - P. 29-36.

157. Porter J.M. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease / J.M. Porter, G.L. Moneta // J. Vase. Surg. 1995. - Vol.21, №4. - P.635-645.

158. Potential use of D-dimer measurement in patients treated with oral anticoagulant for a venous thromboembolic episode / M.M. Samama et al. // Int. Angiol. 2003. - Vol.22, № 4. - P.364-369.

159. Preissner K.T. Anticoagulant potential of endothelial cell membrane components / K.T. Preissner // Haemostasis. 1988. - Vol.18. - P.271-300.

160. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases /M. Lima Sobreira et al. // Int. Angiol. 2009. - Vol. 28, №5. - P.400-408.

161. Prevention of venouse thromboembolism / D. Bergqvist et al.London: Med-Orion, 1994. 402 p.

162. Prevention of venouse thromboembolism / W. Geerts et al. // Chest. -2001. Vol.119, N1. - P.132-175.

163. Proebstle T.M. Subfascial endoscopic perforator surgery with tumescent local anesthesia / T.M. Proebstle // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28. - P.689-693.

164. Proteomics of microparticles after deep venous thrombosis / E. Ramacciotti // Thrombosis. Research. -2010. Vol. 13.

165. Quantification of risk factors for venous thromboembolism: a preliminary study for the development of a risk assessment tool / M.M.Samama et al. //Haematologica. 2003. - Vol.88, №12. - P.1410-1421.

166. Ramelet A.A. Les varices et telangiectasies / A.A. Ramelet, P. Kern, M. Perrin. Paris: Masson. - 2008. - 288 p.

167. Raush J. Distinguishing plasma lupus anticoagulants from antifactor antibodies using hexagonal (II) phase phospholihid /J. Raush, M. Tannenbaum, A.S. Janoff// Trombos. et Haemostas. 1989. - V. 62. - P. 892-896.

168. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group / M.R. Perrin // Cardiovasc. Surg. 2000.-Vol.8, №4. - P.233-245.

169. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction / A.W. Bradbury et al. // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81, № 3. - P 373-375.sy i

170. Requirement for phosphatidylinositol 4,5-bis-phosphate in the Ca -induced phospholipids redistribution in the human erythrocyte / D. Sulpice, A. Zachowski, P.F. Devaux, F. Giraud // J. Biol. Chem. 1994. - V. 269, N 9. - P. 63476354.

171. Resnick R.M. Prothrombin-membrane interaction. Effect of ionic strength, pH and temperature / R.M. Resnick, G.L. Nelsestuen // Biochemistry. -1980. V. 19, N 13. - P. 3028-3033.

172. Rhee M.-J. Laser-induced europium (III) luminescence as a probe of the metal ion mediated association of human prothrombin with phospholipids / M.-J. Rhee, W. Horrocks, D.P. Kosow // Biochemistry. 1982. - V. 21, N 19. - P. 45244528.

173. Rivers R.P.A. The endotoxin-induced coagulant activity in human monocytes / R.P.A. Rivers, W.E. Hathaway, W.E. Weston // Br. J. Haematol. 1975. - V. 30, N 3. - P. 311-316.

174. Robinson J. Using the Boazul cuff to reduce blood loss in varicose vein surgery / J. Robinson, J. Macierewicz, J. Beard // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2000. Vol. 20. - № 4. - P. 390-393.

175. Rosendaal F.R. Risk factors for venous thrombotic disease / F.R. Rosendaal // Thromb. Haemost. -1999. Vol.82, №2. - P.610-619.

176. Rosendaal F.R. Venous thrombosis: a multicausal disease / F.R. Rosendaal // Lancet. 1999. -Vol. 3. - P. 1167-1173.

177. Rosendaal F.R. Venous thrombosis: prevalence and interaction of risk factors / F.R. Rosendaal // Haemostasis. 1999. - Vol.29, №l.-P.l-9.

178. Rosing J. Prothrombin activation on phospholipid membranes with positive electrostatic potential / J. Rosing, H. Speijer, R.F.A. // Zwaal Biochemistry. -1988.-V. 27, N1.-P. 8-11.

179. Ruckley C.V. Socioeconomic Impact of Chronic venous Insufficiency and Leg Ulcers / C.V.Ruckley // Angiology. 1997. -Vol.48. - P. 67-69.

180. Ruckley C.V. The Epidemiology of Chronic Venous Ulcer: some Unanswered Questions / C.V. Ruckley // Phlebology. 2000. - Vol.15. - P. 106-109.

181. Ruf W. Phospholipid-independent and —dependent interaction required for tissue factor receptor and cofactor function / W. Ruf, A. Rehmtulla, Edgington T.S. // J. Biol. Chem. 1991. - V. 266, N 4. - P. 2158-2166.

182. Salzman E.W. Low molecular weight heparin and other new antithrombotic drugs / E.W. Salzman // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol.326. - P. 10171019.

183. Sam R.C. Nerve injuries and varicose vein surgery / R.C. Sam, S.H. Silverman, A.W.Bradbury // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. Vol.27. - P. 113120.

184. Samama M. Хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен и тромбоз глубоких вен нижних конечностей /М.М. Samama. -М.: Медикография. 2000. - № 3. - С.59-62.

185. Sandler D. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? / D. Sandler, J. Martin // J.R. Soc. Med. 1989. Vol.82, №4. - P.203-205.

186. Scandura J.M. A binding site expressed on the surface of activated human platelets is shared by factor X and prothrombin / J.M. Scandura, S.S. Ahmad, P.N. Walsh // Biochemistry. 1996. - V. 35, N 27. - P. 8890-8902.

187. Schmaier A.H. Contact activation: a revision / A.H. Schmaier // Thromb. Haemost.- 1997.-V. 78, N l.-P. 101-107.

188. Schroit A.J. Transbilayer movement of phospholipids in red cell and platelet membranes / A.J. Schroit, R.F.A. Zwaal // Biochim. et Biophys. Acta: Rev. Biomembr. 1991.-V. 1071, N. 3. - P. 313-329.

189. Screening for inherited thrombophilia: indications and therapeutic implications / V. De Stefano, E. Rossi, K. Paciaroni, G. Leone // Haematologica.-2002. Vol.87, №10. - P. 1095-1108.

190. Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1,025 patients / M. Schadeck // Phlebology. 2009. - Vol. 24, № 3. - P. 131-138.

191. Simka M. Seasonal variations in the onset and healing rates of venous leg ulcers / M. Simka // Phlebology. 2010. - Vol. 25, №1. - P.29-34.

192. Sims P.J. Unraveling the mysteries of phospholipids scrambling / P.J. Sims, T. Weidmer// Thromb. Haemost. 2001. - Vol.86. - P.266-275.

193. Slagsvold C.E. Venous insufficiency in the lower limbs / C.E. Slagsvold 11 Tidsskr Nor Laegeforen. 2009. - Vol. 129. № 21. - P.2256-2259.

194. Sparey J. Varicose veins / J. Sparey // Nurs. Stand. 2010. - Vol.24, №20. - P. 58-59.

195. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial / S. Dwerryhouse,

196. B.Davies, K. Harradine, J J. Earnshaw // J. Vase. Surg. 1999. - Vol. 29. - P.589-592.

197. Structure of Ca -free Gla doman sheds light on membrane binding of blood coagulation proteins / M. Sunnerhagen, S. Forsen, A. Hoffren, T. Drakenberg, O. Teleman, J. Stenflo // Thrombos. Haemostas. 1995. - V. 73, N 6. - P. 1207.

198. Subfascial endoscopic perforator surgery ameliorates the symptoms of chronic venous ulcer (C6) patients / A.T. Kurdal et al. // Int. Angiol. 2010. - Vol. 29, № 1. - P.70-74.

199. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study / H. Decousus et al. //Ann. Intern. Med. 2010. -Vol. 152, № 4. - P.218-24.

200. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study/ H. Decousus et al. // Ann. Intern. Med. 2010. -Vol.152, №4. -P.218-224.

201. Surgical treatment of chronic venous insufficiency / A.Rosales,

202. C.E.Slagsvold, J.J. Jorgensen, G. Sandbaek // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2009. -Vol.129, №22. - P.:2378-2380.

203. Sykes T. A prospective randomised trial of tourniquet in varicose vein surgery / T. Sykes, P. Brookes, N. Hickey // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000. - Vol. 82.-№4.-P. 280-282.

204. Systemic activation of coagulation and fibrinolysis during varicose vein stripping / K. Bohler, G. Hinterhuber, M. Binder, H. Watzke // Dermatol. Surg. -1997. Vol. 23, №1. - P.46-50.

205. Taute B.M. Chronic venous insufficiency / B.M. Taute // Internist. (Berl.). 2010. - Vol.51, №3. - P. 351-357.

206. The association between raised coagulation factor levels and venous thrombo-embolism / R.C. Sam // European Journal of Vascular & Endovascular Surgery.-2005.-Vol.30. P.539-544.

207. The distribution and significance of varicosities in the saphenous trunks / N. Labropoulos et al. //J. Vase. Surg. -2010. Vol. 51, №1.- P.96-103.

208. The effect of long saphenous vein stripping on deep venous reflux /R.K. MacKenzie, P.L. Allan, C.V. Ruckley, A.W. Bradbury // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol. 28. - P. 104-107.

209. The effect of long saphenous vein stripping on quality of life / R.K. Mackenzie // J. Vase. Surg. 2002. - Vol. 35. -P. 1197-1203.

210. The impact of duplex scanning in phlebology / N. Labropoulos et al. // Dermatol. Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P. 1-5.

211. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy / Lord R. et al. // Med. J. Aust. 1996. - Vol.164. - P. 402-405.

212. The place of duplex scanning for varicose veins and common venous problems / B. Campbell et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996. - Vol. 78, №6. - P. 490-493.

213. The presence and release of tissue factor from human platelets / F.A. Siddiqui, H. Desai, A. Amirkhosravi, J.L. Francis // Platelets. 2002. - V. 13, N 4. -P. 247-253.

214. The prevalence of thrombophilia in patients with chronic venous leg ulceration / R.K. Mackenzie // J. Vase. Surg. 2002. - Vol.35. - P.718-722.

215. Underuse of venouse thromboembolism prophylaxis for general surgery patients: physician practices in the community hospital setting // D. Bratzler et al. // Arch. Intern. Med. -1998. Vol. 158, № 17. - P. 1909-1912.

216. Van der Stricht J. Флебология на заре XXI века / J. Van der Stricht // Phlebolymphologia. 1996.-Vol.l. - P. 2-4.

217. Variation in physician deep vein thrombosis prophylaxis attitudes and practices at an academic tertiary care center / E.M. Galbraith et al. // J. Thromb. Thrombolysis. 2010. - Vol 1.

218. Varicose vein stripping a prospective study of the thrombotic risk and the diagnostic significance of preoperative color coded duplex sonography // K. Bohler et al. // Thromb. Haemost. - 1995. - Vol.73, №4. - P.597-600.

219. Vidovich M. Probable carbon dioxide embolism during endoscopically assisted varicose vein stripping / M. Vidovich, E. Lojeski // Anesthesiology. 1999. -Vol. 91.-P. 1527.

220. Weiss R. Varicose veins treated with ambulatory phlebectomy / R. Weiss, A.A. Ramelet // Dermatology. 2009. - Vol.16.

221. Wewers M.E. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena / M.E. Wewers, N.K. Lowe // Research in Nursing and Health. 1990. - Vol.13. - P.227-236.

222. Whiteley M.S. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS): current practice among British surgeons / M.S. Whiteley, J.J. Smith, R.B. Galland // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998. - Vol.80. - P. 104-107.

223. Winterborn R.J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein / R.J. Winterborn, C. Foy, J.J. Earnshaw // J. Vase. Surg. 2004. - Vol.40. - P.634-639.

224. Wolf P. The nature and significance of platelet products in human plasma / P. Wolf// Br. J. Haematol. 1967. - Vol.13. - P.269-288.

225. Zwaal R.F.A. Pathophysiologic implications of membrane phospholipids asymmetry in blood cells / R.F.A. Zwaal, A.J. Schroit // Blood. 1997. - V. 89, N 4. -P. 1121-1132.

226. Zwaal R.F.A. Platelet procoagulant activity and microvesicle formation. Its putative role in hemostasis and thrombosis / R.F.A. Zwaal, P. Confurius, E.M. Bevers // Biochim. et Biophys. Acta. 1992. - V. 1189, N 1. - P. 1-18.

Оглавление диссертации Баширова, Лейсан Рифадовна :: 2010 :: Казань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баширова, Лейсан Рифадовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баширова, Лейсан Рифадовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций