Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование местного применения лекарственных композиций с высокой транскутанной активностью в лечении ожоговых ран

Н^правах рукописи

ЛАРИОНОВА КСЕНИЯ ДАНИЛОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ КОМПОЗИЦИЙ С ВЫСОКОЙ ТРАНСКУТАННОЙ АКТИВНОСТЬЮ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

14.03.03- патологическая физиология 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 ОКТ 2014

Нижний Новгород - 2014

005553654

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Перетягин Сергей Петрович

доктор медицинских наук Аминев Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович — заведующий кафедрой общей хирургии и анестезиологии им. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» Минздрава РФ (г. Саранск);

доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович -руководитель отдела термических поражений и пластической хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (г. Санкт-Петербург).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Киров).

Защита диссертации состоится «14» ноября 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208^061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан« 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Евгения Александровна Дурною

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Непрерывный рост пострадавших среди детей с ожоговой травмой (Докукина Л.Н., с соавт., 2005; Крылов K.M., 2010), несовершенство защитных реакций и регуляторных механизмов, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями детского возраста (Фисталь H.H., 2010; Doctor J. et al., 1997) определяют значимость разработки у данного контингента больных не только комплексной терапии ожоговой болезни, но и местного лечения ожоговых ран.

Фундаментальные исследования патогенеза раневого процесса ожоговых ран, появление огромной «палитры» лекарственных препаратов, раневых покрытий, аппаратуры, диктуют необходимость разработки новых технологий местного лечения обожжённых на современном этапе (Адамян A.A. с соавт., 2000; Смирнов C.B., 2012).

Одним из важнейших аспектов терапии пострадавших с термической травмой является местное лечение ожоговых ран (Никулина Г.Н. с соавт., 2010). Основной задачей при лечении ожогов, по мнению JI.M. Клячкина (1969), Б.С. Вихриева (1986), Н.В. Полутеней (2011) и Н.П. Чесноковой (2011) является устранение системного развития гипоксии и ишемии тканей, а также создание оптимальных условий для раннего восстановления утраченного кожного покрова. Нерациональное общее и местное лечение ран способствуют замедлению регенераторных процессов тем самым ухудшая прогноз и исходы термической травмы (Будкевич Л.И. с соавт., 2011; Алексеев A.A., 2012).

Большой интерес вызывает появление препаратов, обладающих многофакторным действием на рану, но лишь немногие из них находят широкое клиническое применение, поскольку не имеют достаточной доказательной базы преимуществ по сравнению с традиционными методами местного лечения (Светухин A.M., 2003; Childs С., 1998; Baie S.H. et al., 2000; Ryan S. et al., 2003: Wasiak J. et al., 2008). Зачастую, многие лекарственные средства, применяемые при повязочном методе, обладают слабой проникающей способностью в более глубокие слои раны, действуя лишь на ее поверхности (Кудзоев O.A., 1995; Блатун Л.А. с соавт., 1999; Васильев Е.К. с соавт., 2001; Слюсар О.И., 2003).

В этом аспекте ведётся разработка и внедрение в клиническую практику методов направленного транспорта лекарственных веществ с помощью средств, обладающих транскутанной активностью, которые позволяют обеспечить их быструю доставку в

з

патологический очаг, тем самым увеличивая и поддерживая концентрацию в нём, что безусловно повышает эффективность проводимого лечения (Емельянов A.C. с соавт., 2001; Цап H.A. с соавт., 2003; Костина O.A. с соавт., 2003; Сорокин П.В., 2009).

Использование транскутанных проводников, способных быстро проникать вглубь тканей, увеличивать биодоступность фармакологических средств через раневую поверхность должно повысить эффект их локального и системного терапевтического действия.

Цель исследования: Изучить особенности местных и общих реакций организма при лечении ожоговых ран лекарственными композициями на основе геля, обладающего высокой транскутанной активностью.

Задачи исследования:

1. В эксперименте исследовать способность проникновения в сосудистое русло лекарственных композиций на основе геля Тизоль при нанесении их на ожоговую рану.

2. В эксперименте изучить местное действие лекарственных композиций с транскутанным проводником на состояние, микроциркуляции и морфологические изменения в тканях ожоговой раны.

3. Изучить системные реакции организма экспериментальных животных, включающие вариабельность сердечного ритма, метаболическую и детоксикационнуго функцию печени при использовании лекарственных композиций, обладающих транскутанной активностью.

4. Разработать новые способы применения геля Тизоль для профилактики углубления ожогов в паранекротической зоне и подготовки пересаживаемых трансплантатов при хирургическом лечении ожоговых ран.

5. Оценить эффективность использования лекарственных композиций с гелем Тизоль у детей с ожоговой травмой.

Научная новизна исследования

1. Получены новые данные о патофизиологических механизмах, возникающих на местном и системном уровне в организме, при лечении ожоговых ран лекарственными композициями на основе геля, с высокой транскутанной активностью, включающих восстановление микроциркуляции, стимуляцию репаративных процессов в ожоговой ране, а также компенсаторную адаптацию

регуляторных систем (вариабельность сердечного ритма, метаболическую и детоксикационную функцию печени).

2. Впервые изучено, что сочетанное применение жидкого азота и лекарственной композиции, содержащей Тизоль с Актовегином с целью устранения гипертермического фактора в ожоговой ране в ранние сроки после термической травмы обеспечивает сохранение микроциркуляции, оксигенации жизнеспособных тканей пограничных участков ожоговых ран, находящихся в состоянии парабиоза и позволяет значительно снизить риск прогрессирования сосудистых нарушений, ведущих к запуску процессов вторичной альтерации, гибели росткового слоя эпидермиса и эпителиальных придатков кожи, углублению ожога.

3. Впервые доказано, что при подготовке трансплантата для свободной аутодермопластики ожоговой раны, применение лекарственной композиции, содержащей транскутанный проводник с озонированным облепиховым маслом способствует усилению микроциркуляции и оксигенации, активации метаболизма тканей донорского участка, что обеспечивает оптимальные условия полного приживления пересаживаемых трансплантатов, сокращение сроков эпителизации донорских ран.

Теоретическая и практическая значимость:

Полученные данные проведённого исследования являются обоснованием к применению лекарственных композиций с гелем Тизоль, обладающего высоким транскутанным действием для лечения пострадавших с поверхностными и глубокими ожогами.

Внедрение в практику лекарственных композиций с транскутанным проводником, позволит расширить возможности местного лечения ожоговых ран у пострадавших с термической травмой.

На основании проведённых клинических исследований утверждена новая медицинская технология «Применение гидрофильного геля Тизоль и его лекарственных композиций в лечении термических поражений» (ФС № 2011/269 от 12.09.2011 г.).

Результаты научной работы могут бьггь реализованы в практической деятельности врачей занимающихся лечением ожоговой травмы и её последствий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование композиций геля Тизоль с лекарственными препаратами при лечении ожоговых ран способствует увеличению биодоступности лекарственных средств в глубину раны и более быстрому поступлению их в сосудистое русло, что создаёт условия для положительного влияния на восстановление репаративных процессов не только на местном, но и на организменном уровне.

2. Эффективность клинического использования композиций транскутанного проводника с лекарственными средствами, обладающими антиоксидантным и вазоактивным действием при лечении поверхностных и глубоких ожогов, заключается в способности предотвращать углубление «пограничных» ожогов III А-Б степени, обеспечивать оптимальные условия при подготовке донорских участков кожи перед взятием трансплантатов во время выполнения кожной пластики у пострадавших с глубокими ожогами; в положительном влиянии на репаративные процессы непосредственно в самой ране.

Внедрение в практику:

Разработанные способы применения геля Тизоль в сочетании с лекарственными препаратами, направленные иа профилактику углубления ожоговых ран в паранекротической зоне и подготовку пересаживаемых трансплантатов к кожной пластике внедрены в клиническую практику ожогового центра ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

Результаты исследования используются в программе лекционного цикла на факультете повышения квалификации врачей (курс травматологии и ортопедии) ИНМО ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены на II съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2008), XV, XVI Нижегородской сессии молодых ученых - естественные науки (Нижний Новгород 2010, 2011), на X научной сессии молодых учёных и студентов с общероссийским участием «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011), на III областной итоговой конференции травматологов-ортопедов (Киров, 2012). Диссертация апробирована на Ученом совете ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии, патологической анатомии, нормальной

б

анатомии, гистологии с цитологией и эмбриологией, биологии, клинической лабораторной диагностики, травматологии, ортопедии и ВПХ, хирургии (курса травматологии и ортопедии) ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ, отделения экспериментальной медицины и отделения термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» (протокол №2 от 24.02.2014 г.).

Личный вклад автора: заключается в выполнении экспериментальной части работы: воспроизведение моделей ожоговой травмы, проведение инструментальных исследований, забор биологического материала для биохимических и морфологических анализов; лечение 60 детей основной группы и изучение архивных историй болезни 45 пациентов группы сравнения вошедших в исследование.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 - в журналах рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение; утверждена новая медицинская технология.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 186 отечественных и 54 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 47 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы выполнен в отделении экспериментальной медицины ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и на кафедре фармацевтической химии и фармакогнозии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ. В основу работы положены исследования на 189 белых крысах линии Вистар обоего пола массой 180250 г. Моделью служила ожоговая рана, которую получали путём воздействия кипятка (100°С) на предварительно дипилированную поверхность спины на площади 2% или 20% поверхности тела. Анестезию осуществляли внутримышечным введением препаратов Золетил и Ксила. Местное лечение ожоговых ран начинали с

7

первых суток и проводили ежедневно один раз в день. Животных выводили из эксперимента на 3, 10 сутки с забором материалов для биохимических и морфологических анализов.

В зависимости от этапа эксперимента и проводимого местного лечения, а также площади ожоговых ран все животные были разделены на следующие группы.

Таблица 1

Объём экспериментального исследования

Этапы исследования и решаемые на нём задачи Группы исследования (п=189) Объём группы

I этап ожог 20% п. т. (подготовительный этап) отработка модели ожога кипятком 9

определение характера проникновения композиций в сосудистое русло 30

II этап 20% п.т. здоровые животные 15

динамика заживления (планиметрия ран), исследование ВСР, контрольная группа животные с ожогом без лечения Левомеколь Тизоль 15 15 15

исследование МЦ и

морфологических изменений в ране на фоне опытная Левоксим Тизоль + Левоксим 15 15

местного лечения группа Тизоль + Хлоргексидин Тизоль + Отри-Супер озонид 15 15

III этап 2% и 20% п.т. исследование системных реакций на примере метаболической и котрольная группа Левоксим 15

детоксикационпой опытная Тизоль + Левоксим 15

функции печени группа

Экспериментальные исследования проводили в 3 этапа: первый этап включал отработку модели ожога и определение способности проникновения в кровь лекарственных композиций на основе геля Тизоль методом инфракрасной (ИК) спектроскопии при нанесении их на ожоговую рану в серии острых экспериментов; на втором этапе осуществляли наблюдение изменений клинической картины ожоговой травмы, площади раневого дефекта - методом раневой планиметрии, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) путём регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) с помощью программно-аппаратного комплекса «Полиспектр-12» («Нейрософт», Иваново); микроциркуляции (МЦ) в ране методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва); морфологических изменений в ожоговой ране на фоне местного лечения

8

путём гистологического изучения образцов тканей иссечённых краёв и дна ран. На третьем этапе оценивали метаболические реакции со стороны печени при ограниченных и обширных ожогах на площади 2 и 20% поверхности тела соответственно (исследование активности оксидоредуктаз проводили в гомогенате печени крыс, активность альдегиддегидрогеназы (АлДГ) определяли по Б.М. Кершенгольц и Е.В. Серкиной (1981), лактатдегидрогеназы в прямой и обратной реакции (ЛДГ1ф и ЛДГо6р соответственно) - по Г.А. Кочетову (1980), активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) - по Koivusalo et al. (1989)).

Клинический раздел работы выполнен во 2 ожоговом отделении (детей) ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России. Использование предложенных рациональных композиций на основе геля Тизоль одобрено локальным этическим комитетом при ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

В работе представлены результаты местного лечения 105 детей, в возрасте от 25 дней до 16 лет, с ожогами I-II-II1 А-Б степени на площади от 3% до 65% поверхности тела, находившихся в стационаре за период с 2007 по 2012 год.

Все дети были распределены на 2 группы - основную (п=60) и группу сравнения (п=45). Дети обеих групп получали стандартную инфузионно-трансфузионную, симптоматическую и антибактериальную терапию.

Клиническое исследование включало: сбор анамнеза жизни и настоящего заболевания, жалоб, объективную оценку общего состояния. Для определения эффективности местного лечения использовали комплексное клинико-лабораторное обследование пострадавших от ожогов в динамике.

Диагностика глубины ожоговой раны основана на субъективных признаках: цвете кожных покровов, наличии пузырей, струпа, слущенного эпидермиса, цвете обнажённой дермы, иногда для более объективной оценки применяли «пальцевую» или «капиллярную» пробу.

Для определения площади ожоговой поверхности при локализации небольших по размерам ожоговых ран на разных частях тела и при ожогах до 10% поверхности тела использовали правило «ладони», введённое в практику И.И. Глумовым (1953), в остальных случаях пользовались таблицей С. Lund and N. Brouder (1944).

Таблица 2

Объём клинических исследований

Группы исследования (ожоги на площади от 3 до 65% поверхности тела I-II-III А-Б степени) Объём группы

Основная группа (п=60) Новые способы местного лечения ожоговых сан: 1) Тизоль + Хлогрексидин 2) Тизоль + Левоксим 15 16

Новые способы применения: Профилактика углубления ожога в парапекротической 14 15

зоне Тизоль + 20% Актовегин + орошение жидким азотом Подготовка донорского участка Тизоль + озонированное облепиховое масло

Группа сравнения (п=45) Местное лечение стандартными методами: 1) влажно-высыхающие повязки с водными растворами антисептиков (Хлоргексидин) 2) мази на гидрофильной основе (ЛеБОмеколь, Левоснн) 45

Клиническая оценка включала: характер раневого отделяемого; кровоточивость ран во время смены повязок; наличие или отсутствие перифокального воспаления; сроки перехода в другую фазу раневого процесса (по данным микроскопии мазков-отпечатков с поверхности ран по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) в модификации О.С. Сергель (1990)); сроки начала краевой, островковой и полной эпителизации для ожогов II-III А степени; готовность ран к аутодермопластике (для ожогов III А-Б степени); приживление трансплантатов и сроки эпителизации в ячейках перфорированных трансплантатов; сроки заживления донорских участков.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы «Statistica 6,0». Описательная статистика приведена в зависимости от типа распределения средним и стандартным отклонением (М±т) или медианой, первым и третьим квартилями в случае, если распределение отличалось от нормального. При проверке гипотезы о характере распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Сравнение двух независимых групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента в зависимости от выполнения условий применимости. При расчёте t-критерия Стьюдента применяли поправку Бонферрони, позволяющую устранить

ю

ошибку первого рода, возникающую при сравнении более чем двух выборок данным методом (Гланц С., 1998). Сравнение четырёх групп одновременно осуществляли с помощью критерия Краскелла-Уоллеса. Уровень статистической значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальный раздел работы

Модельные эксперименты по изучению биодоступности Левоксима и композиции Тизоль-Левоксим на основании анатиза ИК-спектральных данных показали, что в присутствии глицеролатов титана, Ксимедон (основной по массе ингредиент Левоксима) находился в крови 90 минут в неизменном активном состоянии, в то время как Ксимедон без транскутанного проводника за эти же сроки наблюдения в 2 раза быстрее покидал сосудистое русло. Это свидетельствовало о пролонгации действия лекарственной композиции.

На втором этапе экспериментального исследования в ходе клинических наблюдений за животными установлено, что применение для местного лечения композиций с Тизолем приводило к следующему: локально в течении раневого процесса отмечалось ослабление экссудативной фазы воспаления у подопытных крыс, что выражалось макроскопически в значительно меньшей приподнятости краев раны и отсутствии серозно-гнойного отделяемого. У большинства крыс опытной группы были более чётко, чем в контроле выражены процессы активной эпителизации.

К концу эксперимента у большей части испытуемых животных наблюдали значительную по площади эпителизацию ожоговых ран, это особенно наглядно проявлялось в сериях экспериментов с композицией Тизоль-Левоксим. Внешний вид крыс опытных групп, их общее состояние заметно отличались от контрольных животных: физически более активны, не отмечалось потери в весе, активно пили воду и ели.

Сравнительная оценка влияния композиций с транскутанным проводником на ВСР у животных выявила следующие данные: к концу наблюдений у контрольных животных, продолжала регистрироваться относительная брадикардия, сопровождаемая симпатической гиперстимуляцией, признаками «зажатия ритма» (по коэффициенту вариации (СУ) и параметру р>Ш5), а также крайне низкой общей мощностью спектра (рис.1 и 2). Это может способствовать срыву адаптационных

и

механизмов кардиоритма и потенциально указывает на формирование сердечной недостаточности у животных.

Позитивная направленность восстановления функциональной активности вегетососудистых регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему отмечена в опытных группах с использованием композиций Тизоль-Левоксим и Тизоль-Озонид, что подтверждалось динамикой изменений показателей общей мощности спектра кардиограммы, СУ и параметру рИК5 (рис. 1 и 2).

Т - Тизоль Л - Левомеколь Т+ХГ - Тизоль+ Хлоргексидин Т+ОЗ - Тизоль+Озоквд Т+Л - Тизоль+Левоксим

Рис. !. Уровень общей мощности опектра кардиоритма на 10-е сутки после нанесения контактного ожога.

Т - Тизоль Л - Левомеколь Т+ХГ - Тизоль+ Хлоргексидин Т+ОЗ - Тизоль+Озонвд Т+Л - Тизоль+Левоксим

Рис. 2. Коэффициент вариации (СУ) и показатель рИЫ5 у крыс на 10-е сутки после нанесения контактного ожога.

Группа животных, местное лечение которым проводили композицией Тизоль-

Хлоргексидин (ХГ), на 10-е сутки после термической травмы демонстрировала

12

СУ и параметру рМИ5 (рис. 1 и 2).

имтакт

тенденцию к смене брадикардии на тахикардию, что можно рассматривать как неблагоприятный фактор, который сопровождается выраженным снижением общей мощности спектра (рис. 1) по сравнению с другими опытными группами. Эти сдвиги являются результатом формирования к этому времени регуляторного вегетативного дисбаланса, связанного с вагусной стимуляцией кардиоритма при недостаточной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). В свою очередь, данные процессы способны привести к снижению резервов «мобилизации» сердечного ритма, необходимых для полноценного протекания восстановительного периода после ожога. Дизадаптивный характер динамики частоты сердечного ритма, регистрируемый у животных, получавших лечение композицией Тизоль-ХГ, находит отражение и в прогрессивном снижении компенсаторных возможностей миокарда -уровень СУ снижается с 4% - на 3-й сутки постгермического периода до менее 2% по завершении наблюдения .

Исследование микроциркуляции показало, что на 3-й сутки послеожогового периода ПМ - был значимо снижен у животных контрольных групп, на 47% и 63 %. а также в опытной группе: Тизоль-ХГ (7,98±0,75 усл. ед. - 58,6% от уровня здоровых животных). Показатель микроциркуляции (ПМ) в группе животных, с композицией Тизоль-Озонид был практически на уровне интактных животных без ожога - 105%, (14,4±0,6, р< 0,05), и в группе с композицией Тизоль-Левоксим приближался к величинам показателей животных без ожога - 91% (12,4±1,03, р<0,05).

На последнем этапе исследования - 10-е сутки с момента нанесения ожога кипятком у животных, получавших местное лечение композитами с «Тизолем», особенно в группах Тизоль-Озонид и Тизоль-Левоксим выявлено отчётливое, статистически значимое возрастание интенсивности микрокровотока и увеличение активности его регуляторных систем с участием миогенного, дыхательного и сердечного компонентов в регуляции движения крови по микрососудам (рис. 3).

Т - Тизоль Л - Левомеколь Т+ХГ - Тизоль+ Хлоргексидин Т+ОЗ - Тизоль-Юзонид Т+Л - Тизолъ+Левоксим

Рис. 3. Показатель микроциркуляци (ПМ) и у крыс в зависимости от вида применяемого местного лечения на 10-е сутки после нанесения ожога.

У животных, получавших лечение композицией Тизоль-Озонид на 10-е сутки эксперимента отмечали дальнейший прирост ПМ 18,93±1,2 (+39%), которая обеспечивалась, в большей степени за счет активации нейрогенного, миогенного, дыхательного и сердечного компонентов регуляции. Это свидетельствовало о превалировании центральных нейрогуморальных механизмах, играющих роль в восстановлении МЦ.

Наиболее оптимальным, по нашим данным был вариант восстановления микроциркуляции при местном использовании композиции Тизоль-Левоксим, поскольку у животных данной группы выявлены самые высокие значения ПМ, на 46,1% превышающие уровень интактных животных. Основными регулирующими функциональными системами в этой ситуации выступали эндотелиальный (внутренний), нейрогенный (внешний физиологический), миогенный и сердечный факторы. Это создавало предпосылки для максимально полного и быстрого возобновления репаративных процессов в ране.

Местное лечение ожоговых ран с использованием Левомеколя и композиции Тизоль-ХГ демонстрировало угнетающее действие на микроциркуляцию о чем свидетельствовало отставание восстановления ПМ приводящее к явлениям «локальной централизации» микрокровотока.

В ходе исследования установлено, что наиболее оптимальный характер состояния микроциркуляции регистрируется при применении схем Тизоль-Левоксим и Тизоль-

Озонид, поскольку в этих случаях обнаруживается прогрессивное нарастание интенсивности истинного кровотока по микрососудам на всех этапах исследования.

Морфологическая картина в группе животных, у которых местное лечение ожоговых ран проводили композицией Тизоль-ХГ, в ряде случаев отмечено развитие вторичных некротических изменений в дерме, угнетение пролиферации эпителия пострадавших придатков кожи (сальных желез и волосяных влагалищ), что удлиняло сроки заживления.

В группе животных, с местным лечением композицией Тизоль-Озонид на поверхности раны располагался толстый слой некротизированных тканей, образующих струп, резко выраженную лейкоцитарную реакцию на 3-й сутки. В ряде случаев, под струпом обнаруживали гнойный экссудат. На 10 сутки струп полностью ещё не отделялся от поверхности раны.

В группе с местным лечением композицией Тизоль-Левоксим не выявлено образования выраженного демаркационного лейкоцитарного вала на 3-й сутки, однако, на 10 сутки у 2-х животных рана была полностью эпителизирована, то есть могла считаться зажившей, у остальных животных имела место разная степень её заживления.

У животных контрольной группы через 10 суток несмотря на то, что часть ожогового струпа уже отделилась от поверхности раны считать их зажившими было нельзя, так как не произошла полная эпителизация раневой поверхности.

На третьем этапе исследований проведено сопоставление активности ферментов печени крыс при местном лечении ограниченных, локальных (2%) и обширных ожогов (20%). В контрольных группах применяли гель Левоксим, а в опытных группах — композицию Тизоль-Левоксим.

Таблица 3

Активность оксидоредуктаз печени при местном лечении обширных и ограниченных ожогов на 10 сутки после нанесения травмы (в нмоль НАДН/мин)

Показатель Интактные животные Ожог 20% п.т. 10-е сут. (контр) Ожог 2 % п.т. 10 сут Ожог 20% п.т. 10 сут.

Левоксим п=15 Тизоль+ Левоксим п=15 Левоксим п=15 ТизолЫ-Левоксим п=15

ДЦГпр 86,5±3,8 78,1±6,5 58,5±5,2* 60,5±5,6* 74,3±6,2* 114,4±8,2*

ЛДГовр 88,1±2,7 136,1±5,1* 109,1±8,8* 101,1±7,6 110,8±9,1*+ 138,5±10,2*

АлДГ 10,3±0,7 7,33±1,1* 6,8±0,4* 6,0±0,4* 7,7±0,6* 13,6±0,8*+

АДГпр 9,6±0,6 5,9±0,3* 4,4±0,2* 3,8±0,2* 6,7±0,4* 13,5±2,2+

АДГ„бр 21,8±1,8 21,0±2,1 14,2±1,2* 41,3±3,6* 18,1±М 36,0±2,6*+

Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с интактными животными (р<0,05); + - различия статистически значимы по сравнению с обожженными (20% поверхности тела) нелеченными животными (р<0,05).

Анализ характера изменения показателей энзиматической активности печени на фоне лечения локальных (2%) и обширных (20%) ожогов показал, что использование композиции «транскутанный проводник+лекарственный препарат» в первом случае не влияет на восстановление активности ферментов печени (табл. 3). Напротив, применение композиции на обширные ожоговые раны сопровождается не только позитивным влиянием на репаративные процессы в ней, но и выраженным положительным системным воздействием на метаболизм печени за счёт быстрого поступления лекарственных препаратов в кровеносное русло и их пролонгированной циркуляции в организме.

Клинический раздел работы

Для оценки клинической эффективности применения лекарственных композиций на основе геля Тизоль обследовали 105 детей (34 девочки и 71 мальчик).

При лечении поверхностных ожогов композицией Тизоль-ХГ начиная с первых-

вторых суток цитологически выявлен воспалительный тип клеточной реакции,

выражающийся в наличии тяжей нейтрофильных лейкоцитов с умеренной

16

бактериальной флорой. Первые очаги краевой и островковой эпителизации в этой группе детей отмечены через 4,0 [3,0; 5,0] дня, раневое отделяемое было умеренное, серозного характера. Полная эпителизация ран наступила через 11,0 [8,0; 15,0] дней.

При использовании композиции Тизоль-Левоксимом. в процессе лечения, первые очаги эпителизации у пострадавших наблюдали уже на 4 [3; 5] день от начала применения композиции Тизоль-Левоксим. Наряду с этим у больных исчезли болевые ощущения в области раны, перевязки проходили безболезненно, отмечали значительное уменьшение гиперемии кожи, перифокального воспаления, значительно сокращалось количество раневого отделяемого.

При цитологическом исследовании на 7 сутки с начала местного лечения у 10 из 16 детей выявлен регенераторный тип реакции. Число нейтрофилов уменьшилось до 60%, сохранность их увеличилась, в том числе, 30% клеток составили тканевые полибласты, а также макрофаги увеличение которых до 10% характеризует процесс очищения раны; во всех случаях имел место завершенный фагоцитоз.

Заживление ожоговых ран II-III А степени у детей этой группы наступило через 8,5 [8,0; 10,5] дней после начала применения лекарственной композиции, в то время как ожоговые раны у пострадавших группы сравнения зажили лишь на 14 [13,0; 17,0] сутки.

Полученные результаты свидетельствуют, что применение композиции Тизоль-Левоксим ведёт к уменьшению воспалительных изменений в ране, быстрее купируется отек, рана очищается от гнойно-некротических масс в более ранние сроки и активнее наступает фаза пролиферации - ускоряется процесс эпителизации ран. Её использование позволяет не только уменьшить болевые ощущения при перевязке, но и сократить их количество. Так у 25% пострадавших для полного заживления ран было достаточно 1-2 смены повязок.

В третьей подгруппе у пострадавших применяли разработанный «Способ

профилактики углубления ожоговых ран в паранекротической зоне» (патент №

2477999), заключающийся в распылении на ожоговую рану жидкого азота с

последующим нанесением на неё лекарственной смеси Тизоль с Актовегином. Способ

помог у 85,7% пострадавших устранить гипертермический фактор в глубине раны,

улучшить МЦ в паранекротической зоне, обеспечить повышение оксигенации тканей,

предотвратить углубление «пограничных» ожоговых ран, тем самым позволил

избежать оперативного восстановления утраченного кожного покрова. Напротив, у

17

43,3% детей группы сравнения, на фоне углубления ожоговых ран, потребовалось в дальнейшем оперативное лечение. Полная эпитслизация ран у детей третьей подгруппы с применением разработанного метода наступила через 11,0 [10,0; 12,0] дней, в то время как в группе сравнения на 14 [13,0; 17,0] сутки.

У детей четвёртой подгруппы с ожогами III А-Б степени, в предоперационном периоде применяли способ подготовки трансплантата для свободной аутодермопластики ожоговой раны (патент № 2466714) заключавшийся в нанесении на предполагаемый донорский участок композиции геля Тизоль с озонированным облепиховым маслом.

Сроки завершения эпителизации ячеек пересаженных трансплантатов у больных основной группы составляли 5,0 [5,0; 6,0] дней, в группе сравнения - 8,5 [8,0; 10,0] дней.

Сокращение сроков заживления донорских ран до 10,0 [8,0; 11,0] суток, в то время как в группе сравнения - 14,0 [13,0; 15,0] суток позволило использовать восстановленный кожный покров для повторного срезания трансплантатов, что особенно важно у пострадавших с обширными глубокими ожогами, у которых имеется дефицит кожных ресурсов.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально установлено и обосновано, что использование высокой транскуганной активности геля Тизоль, являющегося основой для мягких лекарственных форм, должно сопровождаться дифференцированным выбором фармакологических препаратов, поскольку полученные композиции способны оказывать как местное, так и системное воздействие различной степени выраженности.

2. Применение геля Тизоль в ранние сроки лечения ран (до трёх суток) в сочетании с Хлоргексидином, проявляется задержкой острой воспалительной реакции, угнетением формирования демаркационного вала; в сочетании с озонированным маслом - усилением воспалительных процессов; а при сочетании с Левоксимом — активацией пролиферативно-репаративных явлений, одной из причин которой является восстановление микроциркуляции в ране и паронекротической зоне.

3. При местном лечении ожоговых ран композицией Тизоль-Хлоргексидин отмечено усиление симпатического влияния на кардиоритм на фоне отставания

18

восстановления параметров структуры сердечного ритма. В свою очередь при использовании лекарственных композиций Тизоль-Левоксим и Тизоль-Отри-Супер озонид наблюдается позитивная динамика в восстановлении вегетативного баланса на 10-е сутки послеожогового периода.

4. Наиболее выраженная биологическая активность выявлена у композиции Тизоль-Левоксим, за счёт интенсификации проникновения ингредиентов композиции в сосудистое русло и более длительной их циркуляции в крови при местном лечении обширных ожогов, что способствует более полному проявлению саногенетических эффектов: максимально выраженной и быстрой нормализации микроциркуляции в ране, восстановлению ферментативной активности печени, повышению репаративных процессов в ожоговой ране.

5. Разработанный способ профилактики углубления ожоговых ран в паранекротической зоне на основе орошения ран жидким азотом с последующим нанесением геля Тизоль в сочетании с 20% гелем Актовегин позволил не только устранить гипертермический фактор в ране, но и улучшить микроциркуляцию в паранекротической зоне, обеспечить повышение оксигенации тканей, что способствовало у 85,7% детей в исследуемой группе предупредить углубление «пограничных» ожоговых ран и избежать оперативного лечения.

6. Разработанный способ подготовки трансплантата для свободной аутодермопластикн ожоговой раны, заключающийся в воздействии на предполагаемый донорский участок за 10 минут до взятия трансплантата композицией Тизоль + озонированное облепиховое масло обеспечивает улучшение микроциркуляции, повышение оксигенации тканей донорского ложа и срезаемых трансплантатов, что создавало оптимальные условия для полного приживления пересаживаемых трансплантатов и более ранней эпителизации донорских ран.

7. Сравнительная оценка эффективности использования лекарственных композиций на основе геля Тизоль у детей показала лучшие результаты заживления ожоговых ран у больных основной группы по сравнению с группой сравнения -р<0,0001; полное приживление пересаженных трансплантатов на закрываемом участке ран, в среднем через 10,0 [8,0; 11,0] дней без признаков нагноения. Сроки эпителизации донорских ран составили 10,0 [8,0; 11,0] суток, в группе сравнения -14,0 [13,0; 15,0] дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применять при местном лечении пограничных ожогов III А-Б степени у детей лекарственную композицию геля Тизоль в сочетании с Левоксимом, начиная с первых суток после поступления их в стационар, что сокращает на 3-4 дня сроки восстановления утраченного кожного покрову по сравнению с использованием традиционных медикаментозных средств (повязки с мазями и антисептиками).

2. Для улучшения микроциркуляции и снижения гипертермического синдрома в зоне пограничных ожогов, необходимо с первых часов после ожоговой травмы использовать лекарственную композицию, включающую гель Тизоль и 20% гель Актовегин в соотношении 1:1 в сочетании с криовоздействием на рану жидким азотом, находящимся в парообразном состоянии со снижением температуры раневой поверхности до 5°С (образование на ране инея).

3. С целью улучшения микроциркуляции в зоне планируемого донорского участка кожи, повышения оксигенации тканей и срезаемых кожных лоскутов необходимо за 10 минут до взятия трансплантатов нанести на донорский участок слоем 2-3 мм смесь геля Тизоль с озонированным облепиховым маслом, содержащим 200-250 мкг озона, что обеспечивает не только оптимальные условия для полного приживления трансплантатов, но и на 3-4 дня сокращает сроки заживления донорских ран.

4. При местном лечении глубоких ожогов у пострадавших детского возраста при их подготовке к кожной пластике, эффективнее использовать лекарственную композицию Тизоль и Левоксим, начиная со второй фазы раневого процесса (после удаления некротических тканей), которая позволяет на 4-5 дней сократить сроки подготовки ран к кожной пластике, по сравнению с традиционными методами их лечения и добиться лучших функциональных и косметических результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ларионова, К.Д. Применение гидрофильного геля Тизоль и его лекарственных композиций в лечении термических поражений у детей / Л.Н. Докукина, H.A. Квицинская, И.Е. Погодин, К.Д. Ларионова // II съезд комбустиологов России: сб. науч.тр.-М„ 2008.-С. 137-138.

2. Ларионова, К.Д. Эффективность геля Тизоль и его лекарственных композиций в лечении ожогов / Л.Н. Докукина, К.Д. Ларионова // Нижегородские ведомости медицины.-2010.-№ 11.-С. 41-42.

3. Ларионова, К.Д. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения детей с ожогами III А-Б - IV степени / К.Д. Ларионова // XV Нижегородская сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины: сб. тез. - Н.Новгород, 2010. - С. 16.

4. Ларионова, К.Д. Задачи совершенствования эффективной помощи обожженным на основе новых медицинских технологий / С.П. Перетягин, В.А. Аминев, A.A. Стручков, И.Н. Атясов, Л.Н. Докукина, С.Е. Хрулев, A.C. Лузан, H.A. Квицинская, М.А. Прилучный. П.В. Кислицын, P.A. Соколов, MJT. Атясова, К.Д. Ларионова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. — С.192-195.

5. Ларионова, К.Д. Опыт использования культивированных аллофибробластов при лечении ожогов III А степени у детей / К.Д. Ларионова, П.В. Кислицын // Медицинский альманах. - 2011. — №2. - С. 42-43.

6. Ларионова, К.Д. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей младшего возраста / В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, К.Д. Ларионова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (специальный выпуск журнала «Комбустиология»), - Санкт-Петербург, 2011.-С. 156-157.

7. Ларионова, К.Д. ИК-спектроскопия как метод контроля фармакокинетики ксимедонсодержащей гелевой композиции для лечения ожоговых ран / P.A. Соколов, Н.Б. Мельникова, С.П. Перетягин, A.A. Стручков, И.Е. Погодин, К.Д. Ларионова// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (специальный выпуск журнала «Комбустиология»), - Санкт-Петербург, 2011. - С. 173.

8. Ларионова, К.Д. Применение геля Тизоль для местного лечения ожоговых ран в эксперименте / К.Д. Ларионова, И.Р. Вазина, С.П. Перетягин // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, науч. журн. - 2012. — № 2 (3). - URL: http://vv\vw. vto-joumal.ru/ru/journal/issue-3/article-215.html?.

9. Ларионова, К.Д. Влияние лекарственных композиций с транскутанной активностью на метаболическую адаптацию печени при экспериментальной ожоговой травме / А.Г. Соловьёва, С.П. Перетягин, Ю.В. Зимин, А.К.

Мартусевич, КД. Ларионова // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 10 (часть 1).-С. 116-121.

10. Ларионова, К.Д. Вариабельность сердечного ритма при моделировании термической травмы и сё коррекции лекарственными композициями с повышенной транскутанпой активностью / С.П. Перетягин, А.К. Мартусевич, К.Д. Ларионова, П.В. Перетягин // Медицина и образование в Сибири: электрон. науч. жури. - 2012. - № 5. - URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=824.

11. Ларионова, К.Д. Экспериментальная оценка влияния лекарственных композиций на состояние микроциркуляции в раннем послеожоговом периоде / А.К. Мартусевич, К.Д. Ларионова, С.П. Перетягин, П.В. Перетягин, A.B. Давыдюк // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3 (часть 2).-С. 332-336.

12. Ларионова, К.Д. Органоснецнфические особенности перекисного окисления липидов в условиях экспериментального термического ожога / О.В. Костина, С.П. Перетягин, А.О. Фншкнн, К.Д. Ларионова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5 (часть 1). - С. 88-91.

13. Ларионова, К.Д. Характер метаболической адаптации печени при применении различных вариантов мастного лечения экспериментального ожога / А.Г. Соловьёва, А.К. Мартусевич, С.П. Перетягин, К.Д. Ларионова // Гастроэнтерология Санкт-Петербургаю. - 2013. -№ 1. - С. 26.

14. Ларионова, К.Д. Изучение состояния ферментных систем печени как показателя эффективности местного лечения ожоговой травмы в эксперименте / А.Г. Соловьева, ГО.В. Зимни, С.П. Перетягин, Н.В. Диденко, А.К. Мартусевич, К.Д. Ларионова // Современные технологии в медицине СТМ. - 2013. -№ 5 (2). -С. 20-24.

15. Ларионова, К.Д. Опыт применения ксимедонсодержащей композиции при лечении ожоговых ран у детей / P.A. Соколов, К.Д. Ларионова, H.A. Квицинская // IV съезд комбустиологов России: сб. науч. тр. - М., 2013. - С. 117-118.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2466714 РФ, МПК А61К9/06, А61Р17/02, А61К36/72. Способ подготовки трансплантата для свободной аутодермопластики ожоговой раны / Аминев В.А., Докукина JI.H., Перетяган С.П., Ларионова К.Д.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России. - № 2011146776/15; заявл. 17.11.11; опубл. 20.11.12, Бюл. № 32. - 4 с.

2. Пат. 2477999 РФ, МПК А61М35/00, А61К31/728, А61КЗЗ/00, А61Р17/02. Способ профилактики углубления ожогов в паранекротической зоне / Докукина Л.Н., Ларионова К.Д., Аминев В.А., Сможный A.A.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России. -№ 2011149953/14; заявл. 07.12.11; опубл. 27.03.13, Бюл. №9.-4 с.

НОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

1. Ларионова, К.Д. Применение гидрофильного геля Тизоль и его лекарственных композиций в лечении термических поражений: мед. технология / ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России; ( авт.: Л.Н. Докукина, В.А. Аминев, К.Д. Ларионова). -Н. Новгород, 2011.- 16 с.

Отпечатано в ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ 14-02. Подписано в печать 30.09.2014 Ризограф «1-3750