Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Патогенетическое обоснование комплексной терапии заболеваний ногтей у детей и подростков

На правах рукописи

МИШИНА

Юлия Викторовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОГТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003173100

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

кандидат медицинских наук Клеменова Ирина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корсунская Ирина Марковна

доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г, Москва

диссертационного совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова 119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ. Сеченова (117997, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан ¿ЛУ-О^-С^ 2008 г

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается значительный рост заболеваний ногтевых пластинок у пациентов детского возраста (И М Корсунская, И Я Климова, Ф.С Шаповалова и др., 2005; S Goettmann 2000, A.Iglesias, L.Tamayo, C.Sosa-de-Martinez, et al, 2001), В структуре онихопатий лишь 40-50 % приходится на долю онихомикозов, остальное составляют ониходистрофии различного генеза Дифференциальная диагностика этих заболеваний достаточно сложна, у детей чаще, чем у взрослых, допускаются грубые диагностические ошибки, приводящие в последующем к назначению нерациональной терапии

За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении причин и в совершенствовании методов диагностики и лечения онихомикозов Однако ониходистрофии по-прежнему представляют малоизученную область дерматологии Недостаточно ясно сформулированы подходы к диагностике, окончательно не установлены причины возникновения ониходистрофий, в доступных литературных источниках отсутствуют данные о распространенности этого заболевания у детей По мнению большинства авторов, как отечественных, так и зарубежных, дистрофические онихии чаще всего представляют собой один из симптомов разнообразных внутренних заболеваний либо дерматозов (Е Аравийская, 2005, И М Корсунская, Е В Дворянкова, Е И Ефремова, РВ.Коргунова, 2007, А Б Яковлев, Г.ИСуколин, 2005, IEffendy, 2003, L Lembach, 2004) Однако нередки случаи, когда этиологию ОД выявить в ходе обследования пациента так и не удаётся

В настоящее время проводится много исследований, посвященных изучению влияния изменений кишечной микрофлоры, а также нарушений содержания ряда эссенциальных микроэлементов на развитие тех или иных заболеваний внутренних органов у детей (А Е Лаврова, 1998, ОАШапкина, 1994, ЕМЧебуханова, 1995, Л В Шагиахметова, 2006, Р А.Файзуллина, 2002,

НВОсипова, 2000, АПРазживин, 1999) Однако в дерматологической и педиатрической литературе отсутствуют сведения о характере дисбиотических нарушений кишечника и изменениях микроэлементного состава сыворотки крови и слюны у детей с онихопатиями Не проводилось изучения состояния местного иммунитета у пациентов детского возраста с заболеваниями ногтевых пластинок

Таким образом, актуальность исследования определяется как широким распространением онихомикозов и ониходистрофий у детей, так и отсутствием алгоритма ведения ребенка с патологическим изменением ногтевых пластинок Выявление новых патогенетических механизмов формирования онихопатий у детей позволит оптимизировать терапию указанных заболеваний с помощью коррекции выявленных в ходе обследования нарушений

Цель работы

На основании изучения роли изменений микро- и макроэлементного состава крови и слюны, а также состояния микрофлоры кишечника в генезе онихопатий разработать метод комплексной терапии ониходистрофий у детей и подростков и алгоритм ведения детей с онихопатиями

Задачи:

1 Определить клинические особенности ониходистрофий и онихомикозов у детей и подростков

2 Установить роль нарушений микрофлоры кишечника в генезе ониходистрофий

3. Изучить состояние местного иммунитета у детей с онихопатиями путем исследования колонизационной резистентности слизистых

4 Выявить особенности микроэлементного состава крови и слюны у детей, больных ониходистрофиями и онихомикозами

5 Разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии ониходистрофий и алгоритм ведения детей с патологией ногтей

Научная новизна

Научная новизна и теоретическая значимость выполненного исследования заключаются в обосновании и подтверждении концепции патогенетической роли нарушений микрофлоры кишечника и изменений микроэлементного состава сыворотки крови в развитии ониходистрофий у детей

Впервые проведенное комплексное обследование, включавшее в себя изучение состояния кишечной микрофлоры, микро- и макроэлементного состава сыворотки крови и слюны, состояния местного иммунитета у детей с патологией ногтей, позволило установить важнейшее значение нарушений микроэкологии кишечника и дефицита цинка в изменениях формы и структуры ногтевых пластинок у детей

Теоретически обосновано включение в комплексную терапию ониходистрофий ревалида и цинктерала Доказана высокая эффективность данного метода лечения онихопатий

Практическая значимость

1 Установлены клинические особенности ониходистрофий у детей (выявлены наиболее часто встречающиеся виды дистрофических изменений ногтевых пластинок в виде поперечных борозд, трахионихий и гипертрофических вариантов поражения, определена группа риска по развитию заболевания, включающая в себя детей младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет), установлена зависимость клинических вариантов ОД от пола и возраста ребенка)

2 Определены характерные этиологические особенности онихомикозов у детей (показано значительное возрастание роли дрожжеподобных грибов рода Candida в структуре возбудителей)

3 Разработан метод лечения ОД с включением в комплексную терапию препаратов, нормализующих состояние микрофлоры кишечника и

микроэлементный состав сыворотки крови у детей, позволяющий значительно повысить эффективность терапии ОД

4 Разработан алгоритм ведения детей с патологией ногтей, определен перечень необходимых клинико-лабораторных исследований перед назначением терапии, позволяющий наиболее рационально подобрать метод лечения ребенка

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм ведения ребенка с патологией ногтей внедрен в практику работы МЛПУ ДГБ №42 Московского района г Н Новгорода, МЛГГУ детская городская поликлиника №22 Нижегородского района г Н Новгорода, МЛПУ детская городская поликлиника № 9 Канавинского района г Н Новгорода, ДП №40 ГКБ №40 Автозаводского района г.Н Новгорода, ДП №1 МЛПУ ДГБ №25 Автозаводского района г.Н Новгорода, ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г Н Новгорода, а также Самарского областного кожно-венерологического диспансера, государственного учреждения здравоохранения «Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер», государственного лечебно-

профилактического учреждения «Кировский областной кожно-венерологический диспансер».

По материалам исследования издано пособие для врачей (дерматовенерологов, детских дерматологов, педиатров) «Диагностика и лечение ониходистрофий у детей» (2004 г)

Результаты исследования были использованы в создании усовершенствованной медицинской технологии для врачей общей практики «Комплексный метод лечения кандидозных поражений кожи и ногтей» (2006 г)

Основные положения, выносимые на защиту:

1, Характер дистрофических изменений ногтевых пластинок у детей и подростков зависит от пола и возраста ребенка и характеризуется развитием более тяжелых клинических форм у пациентов мужского пола, в возрасте от полутора до 12 лет Основньми видами дистрофических изменений ногтей у детей являются поперечные борозды, трахионихии, пунктиформная дистрофия, а также гипертрофические изменения

2 Проявления ОМ у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых и характеризуются преобладанием единичных онихий, клинически различных при дерматомицет-обусловленных и кандидозных поражениях

3 ОД у детей нередко возникают на фоне нарушений микробной экологии кишечника При этом тяжесть дистрофических изменений ногтей зависит от выраженности дисбиотических нарушений Имеются существенные различия в характере изменений микрофлоры кишечника у пациентов детского возраста с ОД и ОМ

4 У больных с ОД и ОМ регистрируется нарушение показателей колонизационной резистентности слизистой полости рта

5 Заболевания ногтевых пластинок негрибковой и грибковой природы у детей сопровождаются нарушением гомеостаза микро- и макроэлементов в сыворотке крови и слюне

6 Включение в комплексную терапию препаратов ревалида и цинктерала позволяет повысить эффективность лечения ониходистрофии у пациентов детского возраста

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на I Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (22 - 25 апреля 2003 г, гН.Новгород), на заседании Нижегородского городского общества детских дерматологов (2004 г, г Н Новгород), на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (24 - 28 сентября 2007 г, г Санкт-Петербург), на 2 Съезде Микологов России (16-18

апреля 2008 г, г.Москва), на заседании Нижегородского общества дерматовенерологов (29 мая 2008 г., г Н Новгород)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и приложений

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 75 рисунками

Указатель литературы включает 258 источников, в том числе 183 отечественных и 75 — зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» Фрагмент, посвященный исследованию колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта, выполнен на кафедре микробиологии НГМА под руководством к б н, доцента М И Заславской Исследование микроэлементного состава сыворотки крови и слюны, диагностика дисбиоза кишечника проводились на базе ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»

Под наблюдением находилось 187 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, из них 107 девочек и 80 мальчиков. Все дети были распределены на 6

возрастных групп, в исследование включены 8 пациентов грудного возраста, 27 - ясельного, 40 - дошкольного, 64 - младшего школьного и 48 - старшего школьного.

Диагноз устанавливался на основании сопоставления клинико-анамнестических и лабораторных данных Всем пациентам было проведено микроскопическое исследование пораженных ногтевых пластинок, 144 больным - культуральная диагностика (посев на стандартную среду Сабуро)

Группа из 72 детей была обследована на дисбиоз кишечника, у 28 пациентов изучена колонизационная резистентность слизистой оболочки полости рта, у 51 - микроэлементный состав сыворотки крови и слюны

Биохимические исследования (определение в сыворотке крови уровней билирубина, трансаминаз, а-амилазы, у-ГТП) проведены 75 больным

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника осуществлялась путём бактериологического исследования фекалий пациентов Все дети с выявленными нарушениями кишечной микрофлоры были осмотрены гастроэнтерологом

Концентрацию микроэлементов в сыворотке крови и слюне определяли методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на спектрофотометре С-115-М1

Для изучения состояния местного иммунитета определялись показатели естественной колонизации, основанные на подсчёте количества «оральных стрептококков» (А.Н.Маянский и соавт, 1987).

Полученные результаты обработаны с помощью статистических методов на персональном компьютере при помощи прикладных пакетов Microsoft Excel, Statistica 6,0 для Windows, а также Biostat Достоверность различий оценивали по критерию Стъюдента. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе комплексного обследования 86 (46 %) пациентам был установпен диагноз ониходистрофии, 101 (54 %) - онихомикоза Чаще всего заболевания выявлялись у детей в возрасте от 7 до 12 лет (34,2 % обследованных).

При изучении локализации поражения было отмечено, что у 93 детей (49,7 %) были поражены ногтевые пластинки кистей, у 77 (41,2 %) - стоп, одновременное поражение ногтей стоп и кистей отмечалось у 17 (9,1 %) пациентов Единичные онихии наблюдались у 105 больных (56,1 %), множественные - у 82 (43,9 %), причем при ОД множественные и одиночные поражения встречались примерно с одинаковой частотой (у 44 и 42 детей соответственно), тогда как при ОМ преобладало вовлечение в патологический процесс 1-2 ногтевых пластинок (у 62,4 % детей)

Сопутствующие заболевания имели место у 49 (48,5 %) больных с ОМ и у 58 (67,4 %) с ОД При этом одновременно от 2 до 4 сопутствующих заболеваний отмечалось у 21 (24,4 %) пациента с ОД и у 15 (14,9 %) больных с ОМ, у 1 девочки с ОД имелись множественные врожденные аномалии и уродства В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни ЖКТ (у 52 (60,5 %) детей с ОД и 38 (37,6 %) с ОМ) На втором месте по частоте встречаемости были болезни кожи (у 17 (19,8 %) больных ОД и 14 (13,9 %) с ОМ)

У 31 (30,7 %) пациента с ОМ и у 30 (34,9 %) с ОД в анамнезе имела место антибактериальная терапия, проводимая без профилактических мероприятий, направленных на предотвращение активации грибковой флоры

Изучение вариантов изменений ногтевых пластинок при ОД позволило выявить ряд клинических особенностей, характерных для данного заболевания у пациентов детского возраста Наиболее часто в патологический процесс были вовлечены ногти кистей (у 59,3 %), поражение ногтей стоп отмечено у 29,1 %, стоп и кистей одновременно - у 11,6 % детей Самыми частыми типами дистрофического изменения ногтевых пластинок были поперечные борозды (у

27,9 % больных), трахионихии (у 24,4 %) и гипертрофические изменения (у 24,4 %), чуть реже выявлялись пунктиформная дистрофия (у 23,3 %) и онихошизис (у 18,6 %) У 23 детей одновременно имелось два вида ОД, у 6 пациентов - одновременно три вида

В различные возрастные периоды преобладали разные клинические варианты ОД Так поперечные борозды и пунктиформная дистрофия чаще выявлялись у детей школьного возраста (от 7 до 18 лет), гипертрофические изменения и онихошизис были типичны для пациентов в возрасте от полутора до 12 лет (особенно - для детей ясельного возраста и младших школьников) Трахионихии выявлялись, в основном, у младших школьников и дошкольников У мальчиков чаще отмечались более тяжелые формы ОД, чем у девочек

При изучении этиологии грибковых изменений ногтевых пластинок было отмечено, что доминирующим возбудителем онихомикозов у детей были грибы рода Candida (у 54 (53,5 %) пациентов). Онихомикоз, обусловленный грибами-дерматомицетами, имел место у 30 (29,7 %) больных, плесневые онихии - у 3 (3,0 %), микст-инфекция отмечалась у 14 (13,8 %) детей, из них у 10 (9,9 %) -дерматомицеты + Candida, у 4 (3,9 %) - дерматомицеты + плесневые грибы Дерматомицет-обусловленные поражения в 80 % случаев были зарегистрированы у детей старше 7 лет, плесневые онихомикозы -исключительно у подростков старше 13 лет, кандидозные онихии в 55,6 % случаев имели место у детей в возрасте до 7 лет

Клиническая картина онихомикозов, обусловленных различными возбудителями, имела свои характерные особенности в зависимости от вида этиологического агента Так, при кандидозах наиболее часто отмечались деформация и нарушение формы ногтевых пластинок при сохранении их структуры (у 59,3 % больных), либо утолщение ногтей за счет подногтевого гиперкератоза (у 37 %) При дерматомицет-обусловленных поражениях у 83,3 % обследованных имело место развитие подногтевого гиперкератоза, чаще других поражались ногтевые пластинки IV-V пальцев стоп. Полученные

данные отличаются от данных литературы, согласно которым гипертрофические изменения ногтевых пластинок при ОМ у детей встречаются редко (Ж.В Степанова, В К Ремнев, И.А.Воробьева и др, 2000, Б В Файзуллина, 2001, М Lange, J Roszkiewicz, А Szczerkowska-Dobosz, et al, 2006, А К Gupta, P Chang, J Q Del Rosso et al, 1998)

Характер изменения микрофлоры кишечника изучался у 48 пациентов с ОД и у 24 детей с ОМ В ходе проведенного обследования дисбиоз кишечника был выявлен у 38 (79,2 %) больных с ОД и у 15 (62,5 %) - с ОМ Микроэкологические нарушения существенно отличались у детей с заболеваниями ногтей негрибковой и грибковой этиологии. У пациентов с ОД чаще других нарушений отмечалось снижение содержания полноценной кишечной палочки и замена ее атипичными вариантами (у 52,6 %) Увеличение количества условно-патогенной флоры было зарегистрировано у 50 % больных с ОД, среди них у 18,4 % обнаруживался золотистый стафилококк, у 10,5 % -грибы рода Candida Дефицит бифидобактерий выявлялся у 47,4 % больных с ОД У детей с ОМ, напротив, в 80 % случаев отмечалось возрастание роли условно-патогенной флоры, причем дисбиоз, обусловленный повышением содержания грибов рода Candida, отмечался у 40 % больных, снижение содержания полноценной кишечной палочки было обнаружено у 53,3 % больных, дефицит бифидобактерий - у 33,3 %

В соответствии с характером выявленных нарушений дисбиоз 1-й степени был диагностирован у 9 пациентов с ОД (23,7 %), 2-й степени - у 14 больных с ОД (36,8 %) и 5 - с ОМ (33,3 %), 3-й степени - у 15 пациентов с ОД (39,5 %) и 10 - с ОМ (66,7 %) Как у больных с ОД, так и у детей с ОМ более тяжелые нарушения микрофлоры кишечника имели место у пациентов грудного и ясельного возраста У детей школьного возраста, в основном, отмечались среднетяжёлые варианты дисбиотических изменений

У 52,6 % мальчиков отмечался дисбиоз 3-й степени, у 31,6 % - 2-й степени и лишь у 15,8 % - 1-я степень дисбиоза У девочек, напротив, преобладали среднетяжёлая (у 42,1 %) и легкая (у 31,6 %) степени нарушения

микрофлоры кишечника, 3-я степень дисбиоза отмечалась лишь у 26,3 % пациенток. В отличие от пациентов с ОД, у детей с ОМ не выявлено различий в тяжести дисбиотических нарушений у лиц женского и мужского пола

У детей с Д-1 чаще выявлялись поперечные борозды, с Д-2 - поперечные борозды и пунктиформная дистрофия, при наличии дисбиоза 3-й степени, в основном, имели место более тяжёлые, торпидные к лечению варианты ОД -гипертрофические изменения и трахионихии, а также редко встречающиеся виды дистрофических онихий онихорексис, срединная каналообразная борозда, продольные борозды. У 7 пациентов с Д-3 и у 5 с Д-2 имелось одновременно два-три клинических варианта ОД

В качестве показателя состояния местного иммунитета у детей с онихопатиями изучался индекс естественной колонизации клеток буккального эпителия Данное исследование было проведено 13 пациентам с ОД и 15 - с ОМ в сравнении с группой из 40 здоровых детей Было отмечено, что показатели ЕК у здоровых детей колебались в пределах от 6,42 до 110,06 уел ед, у детей с дистрофическими изменениями ногтевых пластинок от 40,5 до 213,22 уел ед, у пациентов с дрожжевым ОМ - от 3,5 до 171,4 уел ед Среднее значение у здоровых составило 40,58 ± 3,96, в то время как у детей с ОД - 106,85 ± 14,77, а у пациентов с кандидозными онихиями - 71,72 ± 13,36 (р<0,05) Было проведено условное разделение уровней ЕК на низкий (менее 10), средний (1050) и высокий (более 50) Это позволило установить, что у здоровых детей, в основном, отмечался средний уровень ЕК (у 65 %), реже имел место высокий уровень (у 27,5 %), у 7,5 % - низкий В то же время у детей с онихопатиями, в основном, имелись высокие цифры уровня колонизации (у 76,9 % больных с ОД и у 66,7 % больных с ОМ), средний уровень отмечался у 23,1 % детей с ОД и у 20 % - с ОМ, низкий - у 13,3 % детей с ОМ У детей с дистрофическими изменениями ногтевых пластинок ни в одном случае не был зарегистрирован низкий показатель уровня ЕК. Поскольку, согласно многочисленным исследованиям, по уровню ЕК можно судить о реактивности слизистых оболочек, можно предположить наличие нарушений местного иммунитета у

детей с патологией ногтевых пластинок как грибковой, так и негрибковой природы

В соответствии с поставленными задачами, для выявления новых патогенетических механизмов развития онихопатий у детей было изучено состояние микроэлементного состава сыворотки крови и слюны у 41 пациента с ОД и у 10 - с ОМ. Определялись уровни цинка, меди, железа, кальция, магния, кадмия, никеля и свинца (Таблицы 1,2)

У детей с патологией ногтевых пластинок, независимо от природы заболевания, отмечено достоверное (р<0,001) снижение содержания цинка и меди в сыворотке крови, у больных с ОД также незначительное понижение уровня сывороточного железа (р<0,05) Характер изменений уровня цинка, меди и железа в слюне был алалогичен таковым в сыворотке крови, однако степень снижения их концентрации в слюне была более выражена Кроме того, отмечалось достоверное (р<0,001) снижение концентрации кальция в слюне пациентов, страдающих ОД и ОМ

Таблица 1.

Показатели микро- и макроэлементного состава сыворотки крови у детей с

патологией ногтевых пластинок, М±ш

Микроэлементы (мкмоль/л) Пок-ли Здоровые Дети с ОД Дети с ОМ Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Цинк 16,1±0,3 10,13±0,22 п=41 9,98±0,49 п=10 <0,001 <0,001 >0,05

Медь 20,7±0,7 14,68±0,46 п=41 13,02±1,2 п=10 <0,001 <0,001 >0,05

Железо 23,2±1,08 19,7±1,25 п=40 23,34±1,35 п=10 <0,05 >0,05 <0,05

Никель 0,69±0,34 0,93±0Д6 п=41 0,89±0,17 п=10 >0,05 >0,05 >0,05

Кадмий 0,068±0,038 0,07±0,01 п=41 0,06±0,01 п=10 >0,05 >0,05 >0,05

Свинец 0,24±0,096 0,1±0,01 п=40 0,14±0,04 п-10 >0,05 >0,05 >0,05

Макроэл (ммоль/л) Кальций 2,48±0,05 2,46±0,02 п=41 2,5±0,03 п=10 >0,05 >0,05 >0,05

Магний 0,85±0,02 0,8б±0,02 п=41 0,88±0,03 п=10 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание р - степень достоверности различий между группами

п - число наблюдений

Таблица 2

Показатели микро- и макроэлементного состава слюны у детей с патологией ногтевых пластинок, М±т

Пок-ли Здоровые Дети с ОД Дети с ОМ Р

1 1 2 3 1-2 1-3 2-3

ä? <и е- Цинк 2,33±0,20 0,59±0,08 п=39 0,80±0,18 п=10 <0,001 <0,001 >0,05

8 S s-l Медь 0,8$±0,10 0,40±0,08 п=39 0,21±0,07 п=10 <0,001 <0,001 >0,05

Железо 2,42±0,25 1,0б±0,17 п=39 1,68±0,56 п=10 <0,001 >0,05 >0,05

S о 11 Кальций 0,96±0,18 0,43±0,02 п=39 0,39±0,05 п-10 <0,001 <0,001 >0,05

fri 1 г Магний 0,22±0,03 0,246±0,01 п=39 0,21±0,02 п=10 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание р - степень достоверности различий между группами

п - число наблюдений

Проведенное исследование позволило предположить, что снижение содержания ряда эссенциальных МЭ (в частности - цинка, меди и железа) в сыворотке крови и слюне может играть существенную роль в развитии заболеваний ногтей как негрибковой, так и грибковой природы у пациентов детского возраста

Лечение онихопатий у детей проводилось с учетом выявленных в ходе комплексного обследования изменений Так перед началом терапии ОД по рекомендациям гастроэнтеролога осуществлялась полноценная коррекция обнаруженных нарушений кишечной микрофлоры. Основными препаратами, использованными в лечении дисбиотических изменений у детей с ОД были эубиотики и бактериофаги, трое пациентов с Д-3, обусловленным дрожжеподобными грибами рода Candida, получали противогрибковый препарат пимафуцин. Восстановление нормальной микрофлоры кишечника позволило в последующем сократить сроки лечения ОД на 1-1,5 месяца и повысить частоту благоприятных исходов терапии (выздоровление, значительное улучшение) на 10,6 %

Лечение ОД назначалось с учетом тяжести клинических проявлений и выявленных нарушений микроэлементного состава сыворотки крови Были использованы 3 варианта терапии

• монотерапия комбинированным препаратом ревалид (18 детей), содержащим помимо аминокислот метионина и цистина высокую дозу кальция пантотената (50 мг), витамины группы В, медицинские дрожжи, а также сбалансированный состав микроэлементов цинка, меди и железа, или альтернативным поливитаминным препаратом (6 пациентов),

• комбинация ревалида с цинкгералом (25 пациентов);

• ревалид в сочетании с другими поливитаминно-микроэлементными комплексами (37 детей)

Монотерапия ревалидом рекомендовалась детям с нетяжельми клиническими вариантами ОД (онихошизис, неглубокие поперечные борозды, пунктиформная дистрофия) Пациентам с аналогичными клиническими проявлениями, для которых проглатывание капсулы ревалида представлялось затруднительным (в силу малого возраста или высокочувствительного рвотного рефлекса) были предложены другие поливитаминные препараты (сироп сана-сол или мультитабс, драже мерц) Средние сроки лечения ревалидом в виде монотерапии составили 3,92±0,37 мес, другими поливитаминами - 5,92±1,83 мес

Ревалид в сочетании с другими поливитаминно-микроэлементными комплексами назначался детям с более тяжелыми клиническими вариантами ОД, либо другие поливитамины подключались к лечению ревалидом при отсутствии выраженного эффекта от монотерапии Чаще других средств в комбинации с ревалидом использовались препараты кальцийД-З-никомед, витрум юниор, специальное драже мерц Средние сроки лечения при комбинированной терапии составили 8,81±0,59 мес

Лечение цинктералом получили 25 пациентов с ОД, из них у 20 детей до начала лечения отмечалось снижение концентрации цинка в сыворотке крови ниже 9,9 мкмоль/л У 18 человек (72 %) отмечались тяжелые формы

дистрофических изменений ногтевых пластинок Результаты исследования микроэлементного состава сыворотки крови и слюны до и после лечения цинктералом представлены в таблицах 3,4

Таблица 3

Показатели микро- и макроэлементного состава сыворотки крови у детей с ОД до и после лечения цинктералом и ревалидом, М±т.

Пок-ли Здоровые Дети с ОД до лечения Дети с ОД после леч-я Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

я а ч 5 о 8 Ч Цинк 16Д±0,3 9,19±0,15 п=20 11,17±0,31 п=20 <0,001 <0,001 <0,001

К 2 N § Медь 20,7±0,7 15,29±0,5б п=20 15,63±0,51 п=20 <0,001 <0,001 >0,05

Железо 23,2±1,08 19,00±2,29 п=20 18,64±1,40 п=20 >0,05 <0,05 >0,05

Макроэл (ммоль/л) Кальций 2,48±0,05 2,47±0,02 п=20 2,52±0,02 п=20 >0,05 >0,05 >0,05

Магний 0,85±0,02 0,87±0,02 п=20 0,88±0,02 п=20 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 4

Показатели микро- и макроэлементного состава слюны у детей с ОД до и после лечения цинктералом и ревалидом, М±т

Пок-ли Здоровые Дети с ОД до лечения Дети с ОД после леч-я Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

il s S Цинк 2,33*0,20 0,4б±0,08 п=19 1,45±0,12 п=20 <0,001 <0,001 <0,001

S Медь 0,88±0,10 0,36±0,13 п=19 0,43±0,07 п=20 <0,01 <0,001 >0,05

Железо 2,42±0,25 1,15±0,29 п=19 1,53±0,16 п=20 <0,001 <0,01 >0,05

я? Кальций 0,96±0,18 0,4б±0,03 п=19 0,70±0,04 п=20 <0,01 >0,05 <0,00'

п S3. Магний 0,22±0,03 0,25±0,02 п=19 0,28±0,01 п=20 >0,05 <0,05 >0,05

Примечание р - степень достоверности различий между группами

п - число наблюдений

После курса лечения цинктералом концентрация цинка в сыворотке крови у детей с ОД возрастала до нормы, а в слюне - значительно увеличивалась, что может рассматриваться как благоприятный фактор Однако средние показатели

сохранялись на уровне, достоверно более низком, чем у здоровых детей (Таблицы 3, 4) Этот факт свидетельствует о незавершенности патологического процесса и сохраняющихся метаболических нарушениях у детей с дистрофическими изменениями ногтевых пластинок По окончании приема цинктерала пациенты продолжали лечение ревалидом Средние сроки лечения ревалидом в сочетании с цинктералом составили 8,74±0,65 мес. Однако частота благоприятных исходов (выздоровление, значительное улучшение) при данной схеме терапии составляла 72 %, тогда как при комбинации ревалида с другими витаминными комплексами она была ниже более чем на 20 %

При оценке конечных результатов терапии ОД было отмечено, что выздоровление достигнуто у 41 больного (47,7 %), значительное улучшение - у 16 (18,6 %), улучшение - у 12 (13,9 %) пациентов, эффект отсутствовал у 17 детей (19,8 %)

Конечный результат терапии во многом зависел как от первоначальной степени изменения ногтевых пластинок, так и от выбранной тактики лечения. При лечении ревалидом процент благоприятных исходов составил 88,9 %, тогда как при замене его альтернативными препаратами - 66,7 %. Комбинация ревалида с цинктералом в лечении тяжелых форм ОД позволила добиться благоприятных исходов в 72 % случаев, тогда как комбинация с другими витаминными комплексами дала положительный результат лишь у 51,3 % пациентов.

Терапия грибковых изменений ногтевых пластинок проводилась в соответствии с общепринятыми схемами. Выбор препарата основывался на изучении этиологии и клинической картины заболевания, а также с учетом возраста ребенка Системную ангимикотическую терапию получили 99 больных, только наружную - двое. На фоне лечения системными антимикотиками у 100 % больных было достигнуто микологическое, у 93,9 % -клиническое излечение Повышения уровня биохимических показателей (билирубина, АЛТ, АСТ, уГГП) в процессе антимикотической терапии не отмечалось

19

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что характер дистрофических изменений ногтевых пластинок зависит от пола и возраста ребенка с развитием более тяжелых клинических форм у мальчиков, а также у пациентов в возрасте от полутора до 12 лет Выявлены основные виды дистрофических изменений ногтей, характерные для детей и подростков, клинически характеризующиеся развитием поперечных борозд (у 27,9 %), трахнонихий (у 24,4 %), гипертрофических изменений (у 24,4 %) и пунктиформной дистрофии (у 23,3 %) Показано, что проявления ОМ у пациентов детского возраста отличаются от таковых у взрослых и характеризуются преобладанием единичных поражений ногтей, проявляющихся при кандидозных онихиях изменением формы и поверхности ногтевых пластинок (у 59,3 % пациентов), развитием гипертрофического варианта поражения (у 37 %), при дерматомицет-обу словленных ОМ- развитием подноггевого гиперкератоза у 83,3 % детей

2 На основании изучения состояния микрофлоры кишечника установлено, что у 79,2 % детей и подростков с ОД имеется нарушение микробной экологии толстого кишечника Доказана зависимость тяжести дистрофических изменений ногтевых пластинок от выраженности дисбиотических изменений Выявлены существенные различия в характере изменения микрофлоры кишечника у пациентов детского возраста с ОД и ОМ

3 Изучение показателей естественной колонизации клеток буккального эпителия у пациентов с онихопатиями в сравнении с группой здоровых детей показало, что у детей, больных ОД и ОМ, имеет место резко выраженное нарушение колонизационной резистентности слизистых

4 Исследование микроэлементного состава сыворотки крови и слюны у детей с патологией ногтей позволило доказать, что у пациентов детского возраста с заболеваниями ногтевых пластинок как негрибковой, так и грибковой этиологии имеет место снижение концентрации ряда эссенциальных

микроэлементов (в частности - цинка, меди и железа) в сыворотке крови и слюне

5 Впервые разработанный метод лечения ОД у детей с включением в комплексную терапию препаратов ревалида и цинктерала позволяет более чем на 20 % увеличить клиническую эффективность лечения тяжелых клинических вариантов ОД, монотерапия ревалидом некоторых форм ОД (онихошизис, пунктиформная дистрофия, неглубокие поперечные борозды) позволяет также сократить сроки лечения в среднем на 2-2,5 месяца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с патологическими изменениями ногтей рекомендуется проводить обследование и терапевтические мероприятия в соответствии с разработанным алгоритмом (Рисунок 1).

2. При выявлении нарушений качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у детей с ОД перед началом комплексной терапии целесообразно провести коррекцию обнаруженных дисбиотических изменений с целью дальнейшего повышения эффективности лечения и сокращения сроков терапии

3. При выявлении у детей снижения концентрации цинка в сыворотке крови ниже 9,9 мкмоль/л в комплексную терапию ОД рекомендовано включать препарат цинктерал на срок от 1 до 2 месяцев

4. В комплексную терапию детей, больных ОД, рекомендовано включение препарата ревалид с целью повышения эффективности лечения и сокращения сроков терапии

5 Лечение ОМ у пациентов детского возраста целесообразно назначать в первую очередь с учетом возраста пациента, а также в зависимости от особенностей клинической картины и данных лабораторной диагностики

Тактика ведения ребёнка с патологией ногтей

Осмотр дерматолога,

сбор анамнеза

V

Микроскопия и культуральное исследование

Грибы обнаружены

1 Биохимическое обследование

2 Исследование кала на дисбиоз

3 Назначение системных антимикотиков в зависимости от вида гриба

Candida

Флуконазол (1 раз в неделю до полного отрастания здоровых ногтей)

Микст-инфекция, плесени Выбор препарата осуществляется в зависимости от особенностей клинической картины

Ж

Дермато-мицеты

Флуконазол (детям в возрасте до двух лет, 1 раз в неделю до полного отрастания здоровых ногтей)

Тербинафин

(детям старше двух лет,

ежедневно, сроком на 3 месяца)

4. Назначение местных средств и витаминных препаратов в зависимости от возраста ребенка

5. Контрольное исследование на грибы

(при лечении тербинафином - через 3 месяца, флуконазолом - после отрастания здоровых ногтей)

Грибы не обнаружены

1. Исследование кала на дисбиоз

2 Исследование микроэлементного состава сыворотки крови и слюны

3 Биохимическое обследование

4 Иммунологическое обследование

5 Консультации специалистов

• гастроэнтеролога,

• невролога,

• эндокринолога

6 Терапия

• коррекция выявленных изменений мшфофлоры кишечника;

• поливитаминно-микроэлементные комплексы

• при снижении концентрации цинка в сыворотке -

цинксодержащие препараты

• средства и методы, улучшающие микроциркуляцию

Рисунок 1 Алгоритм ведения детей с онихопатиями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шебашова Н В , Мишина Ю В , Овчинникова И С, Шерстобитова О В Онихомикозы у детей // Успехи медицинской микологии. Материалы Первого Всероссийского Конгресса по Медицинской Микологии - Т II - М Национальная Академия Микологии, 2003 -С 164-166

2 Мишина Ю В, Шебашова Н В , Овчинникова И С Онихомикозы в детском возрасте // Ремедиум Приволжье Специальный выпуск тезисов докладов Первого Всероссийского конгресса «Медицина детям» - Н Новгород,

2003 -С 153

3 Мишина ЮВ,, Шебашова НВ, Овчинникова И С Проблемы онихомикозов в педиатрической практике // Проблемы медицинской микологии.-2003 -Т 5, №2 - С 62-63.

4 Никулин НК, Мишина ЮВ , Шебашова НВ. Онихомикоз - не детская проблема9 И Успехи медицинской микологии Материалы Второго Всероссийского Конгресса по Медицинской Микологии - Т IV - М Национальная Академия Микологии, 2004 - С 117-119

5 Мишина Ю В., Шебашова НВ , Копытова ТВ , Воронова НЮ , Щеканова Л А Ониходистрофии у детей // Тезисы научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» - Н Новгород,

2004 - С 29

6. Мишина ЮВ, Шебашова НВ., Копытова ТВ, Воронова НЮ, Щеканова Л А Дифференциальная диагностика поражений ногтевых пластинок у детей//Проблемы медицинской микологии -2004 -Т 6, №2 - С 101-102

7 Клеменова И А, Мишина Ю В , Шебашова Н В Некоторые аспекты организации медицинской помощи детям и подросткам с патологическими изменениями ногтевых пластинок // Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматологической помощи населению Российской Федерации» -М, 2004. - С. 46-47

8 Клеменова И А, Мишина Ю В , Шебашова Н В , Копытова Т.В , Усанова О С, Воронова Н Ю Диагностика и лечение ониходистрофий у детей Пособие для врачей - Н Новгород, 2004; 24 с

9 Мишина Ю В, Шебашова Н В Опыт применения тербизила для лечения недрожжевых онихомикозов у детей и подростков // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов -М, 2005.-С 69

10 Мишина ЮВ, Шебашова НВ Опыт применения дифлюкана в терапии дрожжевых онихомикозов у детей и подростков // Проблемы медицинской микологии -2005 -Т 7, №2 -С 89-90

11 Клеменова И А, Мишина Ю В , Шебашова Н В. Кандидозные экземы и паронихии в практике детского дерматолога // Успехи медицинской микологии Материалы Четвертого Всероссийского Конгресса по Медицинской Микологии -Т VIII -М. Национальная Академия Микологии, 2006 - С. 145

12 Клеменова И А, Мишина ЮВ, Шебашова НВ. Поражение ногтевых пластинок у детей // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов - Екатеринбург, 2006 -С 23-24

13 Клеменова И А, Мишина Ю В., Шебашова Н В Новые данные об онихомикозах у детей // Проблемы медицинской микологии - 2006 - Т 8, №2 -С 47

14. Клеменова И А , Мишина Ю В , Шебашова Н В Новые данные об ониходистрофиях у детей // Тезисы научных работ VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». - М, 2006 - С 76-77

15 Мишина ЮВ Современные подходы к дифференциальной диагностике поражения ногтей у детей // Тезисы научных работ X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» - М, 2006 - С 60

16 Шебашова Н В., Клеменова И.А, Мишина Ю В , Воронова Н.Ю, Жукова Г И Комплексный метод лечения кандидозных поражений кожи и ногтей Усовершенствованная медицинская технология - Н Новгород, 2006, 15 с

17 Мишина ЮВ., Шебашова Н.В Опыт применения экзифина в комплексной терапии онихомикозов у детей и подростков // Проблемы медицинской микологии -2007 -Т 9, №2 - С. 81.

18 Заславская МИ, Мишина ЮВ Адгезивные реакции буккальных эпителиоцитов у пациентов с кандидозным онихомикозом // Материалы научных трудов симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов -СПб,2007 -С 66-67

19 Мишина ЮВ Онихопатии у детей и подростков // Материалы научных трудов симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов. - СПб, 2007 - С 108-110.

20 Клеменова И А, Мишина Ю.В., Шебашова Н В Ониходистрофии в практике детской дерматовенерологии // Вестник дерматологии и венерологии -2008 -№1 -С 79-82

21. Мишина ЮВ Состояние микрофлоры кишечника у пациентов детского возраста с онихопатиями // Сборник научных работ научло-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем», посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета -Казань, 2008 -С. 57-58

22 Заславская М И, Мишина Ю В, Лукова О А Адгезивные реакции буккальных эпителиоцитов у пациентов детского возраста с онихопатиями //

Современная микология в России тезисы докладов Второго съезда микологов России - Т 2 - М Национальная Академия Микологии, 2008 - С 429

23. Клеменова И А., Мишина Ю В, Шебашова Н.В Клинические особенности заболеваний ногтей у пациентов детского возраста // Современная микология в России тезисы докладов Второго съезда микологов России - Т 2 - М. Национальная Академия Микологии, 2008 -С 434-435

-If"

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ- аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

Д-1- дисбиоз первой степени

Д-2- дисбиоз второй степени

Д-з- дисбиоз третьей степени

ЕК- естественная колонизация

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

од- ониходистрофия

ОМ- онихомикоз

уГТП- гамма-глутамилтранспептидаза

Отпечатано с готового оригинала-макета в ООП Волго-Вятской академии гос службы Лицензия ИД №04568 от 20 апреля 2001 г.

Лицензия ПД №180140 от 8 октября 2001 г_

Подписано в печать 16 05 08

Формат 60x84/16 Печать офсетная Бумага офсетная

Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз Зак 5270_

Издательство Волго-Вятской академии государственной службы 603950, Нижний Новгород-292, пр Гагарина, 46 тел/факс (831)412-33-01