Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Патогенетическое обоснование комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Гендугова Оксана Мухарбиевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17-хирургия 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК 2 0 0;;т

2011

4857973

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего професиионального образовании Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мустафаев Магомет Шабазович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Хараева Заира Феликсовна

Официальные оппонентны:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

ФГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

года в 10.00 часов на засе-

Защита состоится «/Р » дании диссертационного совета Д 212.0*76.10. при Минобр РФ ФГБОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова, по адресу: г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Автореферат разослан

года.

Текст автореферата размещен на официальном сайте Министерства образования и науки Российской Федерации. ^ у ^^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Захохов Р.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достигнутые успехи в медицине, изучение вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и терапии одон-тогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) остается наиболее актуальным для современной хирургической стоматологии [Булыгин, 2010; Тер-Асатуров, 2005; Робустова, 2006]. В структуре хирургической патологии челюстно-лицевой области абсцессы и флегмоны составляют от 23 до 38 %. В последние два десятилетия наметилась устойчивая тенденция к увеличению количества пациентов с атипично текущими и хроническими одонтогенными воспалительными заболеваниями [Тарасенко, 2002; Шулаков, 2004; Елисеев, 2005].

Большое значение в определении характера течения инфекционного заболевания имеет состояние неспецифической резистентности организма и активность иммунитета [Митронин, 2004; Елисеев, 2005]. Развитие одонто-генной инфекции предполагает хронический вялотекущий характер заболевания, вторичная иммунная недостаточность при данной патологии подтверждается многочисленными данными [Воложин, 1998; Гербова, 2002; Цымба-лов, 2002; Удальцова, 2006]. Биохимическими маркерами антибактериального иммунитета являются некоторые параметры свободно-радикальных процессов в различных клеточных элементах крови и раны, такие как продукция свободных радикалов кислорода и азота фагоцитирующими клетками, активность основных антиокислительных ферментов в лейкоцитах, антиокислительная емкость плазмы. В зависимости от типа и интенсивности бактериального стимула продукция свободных радикалов и направление их генерации изменяются [Michalchik, 2002].

Учитывая влияние врожденного иммунитета на течение и исход различных патологических процессов, используются различные методы регуляции активности радикалформирующей способности фагоцитов как в эксперименте, так и в клинике [Гаврилюк, 2009]. В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при гнойной одонтогенной патологии строго индивидуально, и эффективность стандартной терапии существенно варьирует у различных пациентов [Царёв, 1993; Тарасенко, 2002; Шулаков, 2004].

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться насущной проблемой, так как по современным представлениям микроорганизмы становятся резистентными не только к антибиотикам [Алексеева, 2005; Ball, 1997], но и к механизмам иммунитета человека [Бухарин, 2000]. Клиническими критериями персистенции служат частота хронизации инфекционного процесса, формирование реконвалесцентного бактерионосительства и про-

должительность выделения патогена из инфицированных органов и тканей [Царев, 2006]. Патогенность различных штаммов бактерий тесно коррелирует со степенью индукции бактериальных антирадикальных ферментов [Clements 1999], антилизоцимной, антикомплементарной и антиинтерфероновой активностями бактерий [Бухарин 2000]. Перспективным является создание новых методических подходов поиска лекарственных препаратов, мишенью действия которых будут факторы персистенции, что определяет особую значимость данной темы исследования. В то же время, необходимо исследование причин сбоя иммунной системы в антагонизме с инфекцией.

Исходя из этого,актуальной является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения гнойно-воспалительных заболеваний 4JIO с одновременным воздействием на основные звенья патогенеза. Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать комплекс мер по лечению гнойно-воспалительных заболеваний 4JIO и профилактике развития их осложнений.

Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:

1. Определить интенсивность суммарного и внутриклеточного радика-лообразования в фагоцитах больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса.

2. Исследовать эффективность внутриклеточного киллинга поглощенных бактерий лейкоцитами больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса.

3. Установить наличие корреляции между показателями внутриклеточной генерации радикалов и степенью эффективности фагоцитоза при различных клинических формах одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний.

4. Определить изменения антиоксидантной активности плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в динамике заболевания на фоне стандартной комплексной терапии.

5. Оценить клиническую эффективность добавления к стандартной комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами метода локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф», комплекса антиокси-дантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» и местной терапии фитопрепаратом «БиоРекс» в отдельности и в комплексе.

Научная новизна исследования. Впервые обнаружено нарушение перераспределения радикалов вне- и внутри лейкоцитов, выделенных из периферической крови пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями. Выявлено, что дефицит внутриклеточных радикалов в лейкоцитах больных приводит к нарушению фагоцитарной активности и персистенции возбудителей гнойной инфекции. Выявлена прямая корреляция ме-

жду тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

Впервые обоснована целесообразность применения препаратов, воздействующих на перераспределение радикалов вне- и внутри клетки для лечения больных с одонтогенными флегмонами. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитоки-нов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами разной степени тяжести.

Впервые исследовано влияние комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот на динамику общих и местных клинических проявлений в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами.

Впервые показано положительное влияние местного применения фитопрепарата «БиоРекс» на антимикробный иммунитет, уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности и репаративные процессы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

На основании выполненных биохимических и иммунологических исследований установлено, что применение препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза в комплексном лечении одонтогенных флегмон обеспечивает оптимальные результаты; быстрый регресс воспалительных явлений, сокращение сроков экссудации и усиление репаративных тканевых процессов.

Практическая значимость работы. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей внутриклеточного радикалообразования, фагоцитарной активности лейкоцитов больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

Предложен метод локальной обработки раны препаратом «Суперлимф» в виде орошений и поверхностной инфильтрации в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами.

В комплекс лечебных мероприятий был включен препарат «Иммуд-жен» - комплекс антиоксидантных витаминов и аминокислот, восполняющий спад антиоксидантной емкости плазмы крови (наиболее выражен на 3-5- сутки на фоне стандартной терапии) и стимулирующий процессы репарации.

Предложен метод локальной обработки препаратом «БиоРекс», ускоряющий сроки очищения раны и стимулирующий грануляцию и эпителиза-цию раневой поверхности.

Эффективность совместного клинического применения препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» позволяет сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение данного контингента больных, а также расширить показания к использова-

нию комплексной терапии при различных нозологических формах воспалительных заболеваний местных тканей челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одонтогенные абсцессы и флегмоны протекают на фоне снижения внутриклеточного радикалообразования, что обеспечивает длительную пер-систенцию возбудителей заболевания.

2. Исследование динамики активности антиоксидангной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.

3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиоти-корезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтоген-ных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.

4. Доказано, что применение локальной иммунотерапии с помощью препарата «Суперлимф» при одонтогенных флегмонах увеличивает уровень внутриклеточных радикалов и фагоцитарную активность лейкоцитов пациентов с флегмонами.

5. Применение препарата «БиоРекс»в комплексном лечении одонтогенных флегмон создает оптимальные условия для очйщения раны от микробов, токсинов бактериального происхождения и снижает опасность распространения гнойной инфекции у больных с одонтогенными флегмонами.

6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.

7. Комплексный метод лечения с применением препаратов, одновременно воздействующих на разные звенья патогенеза, оказывает более выраженный лечебный эффект вследствие активации процессов противомикроб-ной защиты и регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: в журналах, рекомендованных ВАК - 3 статьи; в сборниках международных конференций и симпозиумов - 4 статьи; в местной печати - 3 научные работы.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004», Нальчик, 2004, Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009», Нальчик,

2009, на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», Москва, 2009, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины», Нальчик,

2010, X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Саратов, 2010, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Нальчик, 2010, Научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ, Нальчик,2011. На совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Объем и структура диссертации. Изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 225 источника, в том числе 175 отечественных и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 32 таблицами, 2 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования. Обследовано 156 больных с одонтогенными околочелюстными абсцессами и флегмонами в возрасте от 17 до 66 лет, из них мужчин 102, женщин 54 (таб.1). В зависимости от распространенности воспалительного процесса пациенты были разделены на 4 группы: в первую вошли 34 пациента с одонтогенными абсцессами 4JIO, во вторую группу - 32 больных с одонтогенной флегмоной, затрагивающей одно клетчаточное пространство (поднижнечелюстная, подподбородочная, око-лоушно-челюстная область), в третью группу вошли - 45 пациентов с флегмонами с поражением двух клетчаточных пространств (поднижнечелюстная и щечная; поднижнечелюстная-подподбородочная; поднижнечелюстная и крыловидно-челюстное пространство) и у 45 больных воспалительный процесс затрагивал три и более клетчаточных пространства (поднижнечелюстная с двух сторон и подбородочная области; поднижнечелюстная, крыловидно-челюстное и ушно-жевательные области) (табл. 1).

Всем больным назначался комплекс общих лечебных мероприятий: в острый период антибактериальная терапия широкого спектра действия, а затем препараты антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, детоксикационная терапия, включающая коллоидные и кристаллические растворы (раствор глюкозы, солевые растворы, гемодез, реополиглюкин), десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин), витаминотерапия, физиотерапия и симптоматическое лечение. При местном лечении у больных после вскрытия абсцесса или флегмоны, во время ежедневных перевязок, менялись дренажи, раневая поверхность орошалась растворами антисептиков (3 % перекись водорода, фурацилина 1:5000, хлоргексидина 0,06 %), накладывались ранние вторичные швы.

Таблица 1

Общая характеристика больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями

Группа больных Количество человек Возраст, лет Количество

мужчин женщин

Пациенты с одонтогенными абсцессами 34 19-49 24 10

Пациенты с одонтогенными флегмонами 1 клетчаточного пространства 32 18-44 24 8

Пациенты с одонтогенными флегмонами 2 клетчаточных пространств 45 17-56 27 18

Пациенты с одонтогенными флегмонами 3 и более клетчаточных пространств 45 17-55 27 18

Здоровые 30 17-56 15 15

Всего 186 117 69

Группа здоровых доноров состояла из 30 доноров Республиканской станции переливания крови г.Нальчика и была сопоставлена по полу и возрасту с группами больных. Лица, имеющие сопутствующие заболевания и отклонения в анализах крови, были исключены из группы доноров.

Для исследования клинической эффективности препарата «Суперлимф» (ООО «Центр иммунотерапии «Иммунохелп» при РГМУ, г. Москва, Россия, регистрационное удостоверение № 00516\01-2001), дополнительно к описанным наблюдали 2 группы (по 25 человек) больных с одонто-8

генными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «Суперлимф»), В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию - «Плацебо Суперлимф». Влияние препарата на течение раневого процесса в гнойной ране изучалось в динамике после хирургического вмешательства совместно с антибактериальной и дезинтоксикационой терапией. Препарат наносился местно в виде орошений и поверхностной инфильтрации раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата в объеме 2,0 мл. Раствор готовили непосредственно перед употреблением: одну ампулу, содержащую 100 мкг сухого вещества, разводили 2,0мл 0,9 % стерильного физиологического раствора. Обработку раневой поверхности проводили 2 раза в день в течение 7-9 дней.

Для исследования клинической эффективности фитопрепарата «БиоРекс» (NBC Co., Ltd, Япония, Azeria Bild 4F, 2-61-8 Ikeburuko Toshima-ku Tokyo, регистрационное удостоверение 003117.И.392.07.2001) больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «БиоРекс», 28 человек). В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию, -«Плацебо БиоРекс» (25 человек). Влияние препаратов на течение раневого процесса в гнойной ране изучалось в динамике после хирургического вмешательства. Фитопрепарат наносился местно стерильным тампоном под повязку 2 раза в день совместно с антибактериальной и дезинтоксикационой терапией. Переносимость препарата оценивалась по отсутствию местной и системной реакций у больных в период лечения и в более отдаленные сроки.

Для исследования эффективности лечения комплексом антиокси-дантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» ("IDI FARMACEUTICI S.p.A.", Италия, Via dei Castelli Romani, 83\85 00040 Pomezia, регистрационное удостоверение № 002279.И.380.12.2000) больных с одонтогенными околочелюстными флегмонами с распространенностью воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространства (группа «Иммуджен», 28 пациентов). В качестве контрольных групп наблюдали пациентов, получающих стандартную для отделения комплексную терапию, - «Плацебо Иммуджен» (25 человек). «Иммуджен» больные принимали внутрь во время еды 2 раза в сутки в течение недели совместно с традиционной терапией.

Для исследования эффективности одновременного лечения комплексом препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» дополнительно к описанным больным под нашим наблюдением находилось 2 группы больных (группа «Суперлимф+БиоРекс+Иммуджен» 24 пациента, группа «Плацебо«Суперлимф+БиоРекс+Иммуджен» 25 человек). Препараты использовались одновременно и совместно с антибактериальной и дезинтоксикаци-

9

онной терапией. Способы применения препаратов и клинические методы оценки эффективности действия сочетанного применения препаратов на течение раневого процесса были аналогичны вышеописанным.

Клиническую эффективность терапии оценивали по 3-балльной системе по выраженности симптомов активности воспалительного процесса в мягких тканях. Эффект препаратов считался выраженным при купировании признаков локального воспаления в мягких тканях до 4-5 баллов, умеренным -до 6 баллов, отсутствующим — до 7—8 баллов.

Лабораторные методы исследования. Нейтрофилы и лейкоциты выделяли по стандартной методике на градиенте плотности фиколл-верогра-фина. Для приготовления плазмы стабилизированную кровь центрифугировали 5-7 минут при 400g и собирали супернатант.

Определение радикалобразующей способности нейтрофилов. Определение радикалобразующей способности нейтрофилов проводили с помощью хемилюминесцентного метода (XJI). Для измерения концентрации супероксидрадикала, генерируемого нейтрофилами, использовали метод, основанный на реакции восстановления супероксидом цитохрома с. Внутриклеточную генерацию радикалов исследовали с помощью флуоресцентного красителя гидроэтидина. Общую концентрацию нитратов и нитритов в плазме крови больных и здоровых доноров (мкМ) определяли с использованием реактива Гриса (Nitrate\Nitrite Colorimetric Assay Kit) (Cayman, USA).

Методы определения антиоксидантной активности плазмы крови. Антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови определяли по методике Клебанова Г.И. Антиоксидантную активность выражали в виде процента от контроля (проба без плазмы):

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов больных и здоровых доноров. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали стандартным методом в отношении бактерий Staphylococcus aureus, выделенных у каждого больного. Оценку эффективности внутриклеточного киллинга оценивали по методу Nilsen R.

Бактериологические методы исследования. Биологическим материалом для проведения микробиологических методов исследования было гнойное отделяемое (при вскрытии абсцесса и флегмоны). Идентификацию выделенных штаммов проводили на основании комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Для идентификации бактерий анаэробной группы использовали тест-систему API An 20 (Франция). Определение чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам проводили с помощью бумажных дисков (диско-диффузионный метод). Активность каталазы штаммов Staphylococcus aureus определяли йодометрическим методом. Ангализоцимная активность (AJIA), антиинтерфероновая (АИА), антикомплементарная (АКА) активности бактерий изучались по методу Бухарина О.В. 10

Статистическая обработка полученных результатов. При математической обработке результатов исследований были использованы следующие методы: расчет средних значений и доверительный интервал, рассчитанные по данным п измерений. Доверительный интервал оценивали с использованием критерия Стьюдента. Статистическую обработку и расчет корреляционного коэффициента (коэффициент корреляции Спирмена) проводили с использованием программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка активности эффекторных функций лейкоцитов пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. При

исследовании клеток, выделенных из крови пациентов с одонтогенными гнойными процессами разной степени тяжести, было обнаружено, что доля внутриклеточных активных форм кислорода снижена в лейкоцитах больных по сравнению со здоровыми (рис. 1) (р<0,05). Степень снижения внутриклеточной составляющей коррелировала с тяжестью гнойного заболевания (к- -0,78).

Рис. 1. Внутриклеточная продукция активных форм кислорода лейкоцитами больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями, %

На фоне стандартной комплексной терапии положительная динамика изменения доли внутриклеточной генерации радикалов (%) лейкоцитами наблюдалась только в группе пациентов с одонтогенными абсцессами. В результате образующегося внутриклеточного дефицита радикалов снижается эффективность фагоцитоза и создаются условия для длительной персистен-ции бактерий внутри фагоцитов. Дисбаланс между вне- и внутриклеточным пулами радикалов более выражен при флегмонах 2, 3 и более клетчаточных

пространств, что сказывается на активности и эффективности функционирования всей системы неспецифической защиты организма.

Основным проявлением выявленного дефицита внутриклеточных радикалов является увеличение процента выживших бактерий после фагоцитоза (табл. 2). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84). С другой стороны, обращают на себя внимание и данные по изменению количества фагоцитирующих клеток. В группах пациентов с наиболее тяжелыми гнойными заболеваниями процент активных фагоцитов ниже здоровых на 32,5 %.

Оценка активности антиоксидантной емкости плазмы крови пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами. Для выявления соотношения в системе «прооксиданты-антиоксиданты», отражающего в конечном итоге степень окислительного стресса и состояние защитных сил организма, исследовали антиокислительную емкость плазмы крови больных. У пациентов всех подгрупп при поступлении в стационар и после проведения оперативного вмешательства выявлено статистически достоверное увеличение антиоксидантной емкости плазмы (рис. 3). У больных с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства уже на 2 сутки происходила нормализация всех измеряемых показателей антиоксидантной системы. У больных с флегмонами двух, трех и более клетчаточных пространств, несмотря на интенсивно начатое лечение, на вторые сутки антиоксидантная емкость плазмы резко падала ниже нормального уровня (р<0,01).

Затем в группе больных с флегмонами с поражением двух клетчаточных пространств на десятые-четырнадцатые сутки происходила постепенная нормализация антиоксидантной емкости плазмы. В группе больных с поражением трех и более клетчаточных пространств нормализации активности антиоксидантной системы перед выпиской не происходило, хотя отмечалась положительная динамика измеряемого показателя (р<0,01).

По данным микробиологических исследований гнойного отделяемого у пациентов с одонтогеными абсцессами, основными представителями факультативно-анаэробных возбудителей являлись Б.аигеиз, Бй^аНуапиз. Среди представителей грамотрицательных анаэробных бактерий наиболее часто выявлялись АсйпоЬасШив айтотусйетсоткапз, Ва^егспёез АэгеуЙшз, Ршо-Ьайепит эрр., РогрЬуготопаз РерЮТссш эрр., Рер1оз1гер1ососсш

эрр. Доля строго анаэробных микроорганизмов увеличивалась в зависимости от распространенности и тяжести гнойного заболевания. Так как основным возбудителем, представленным в составе смешанной микрофлоры раневого отделяемого независимо от типа гнойно-воспалительного заболевания, явился З.аигеиз, то на примере штаммов стафилококков были изучены основные бактериальные факторы вирулентности.

Таблица 2

Фагоцитарные показатели нейхрофплов периферической крови больных с одонтогенныып околочелюстнъши абсцессамп и флегмонами, (х±т)

Нейтрофплы периферической крови Чпсло б-ных % фагоцитирующих клеток % выживших бактерий после фагоцитоза

1* 5 7 14 1* 2 5 7 14

Абсцессы 34 35,0 ±3,0 36,0 ±1,0 36,0 ±3,0 36,0 ±1,0 - 9,0 ±2. 51 9,5 ±1.5' 7, 5 ±3, 5 6,0 ±3,5 -

Флегмоны 1 кпетча-точного пространства 32 30,5 ±1,5' 32,0 ±1, 2' 35,0 ±1,52 35,0 ±3,0 37,0 ±1,0 17,0 ±1,5' 13,0 ±1,5'-3 11,0 ±1,0' 8,5 ±1,5' 6,0 ±1.0

Флегмоны 2 клегча-точных пространств 45 27,0 ±1.0' 27,5 ±1.3' 29,0 ±1,5' 29, 5 ±2,0' 30,0 ±1,0' 20,0 ±1,01 14,0 ±1,0' 13,0 ±1,5' 9,5 ±1,0' 8,0 ±1. 51

Флешоны 3 п более клетчаточных пространств 45 21,0 ±2,0' 22, 5 ±2,0' 24.0 ±1,0' 27,4 ±1,5'-4 28,0 ±1,0' 24,0 ±3,0' 22,0 ±1.5! 16,0 ±1,0'-3 13,5 ±1, 6' 10,0 ±1,5'

Здоровые доноры 30 38,0 ±2,5 - - - - 5,0 ±0.6 - - - -

* дли пребывания в стационаре '"р<0,01,2' р<0,05 - относительно показателей здоровых доноров

3" р<0,01,4" р<0.05 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки)

1 3 5 10 14

—Суперлимф

Плацебо Суперлимф -4—Доноры

Рис. 3. Внутриклеточная генерация радикалов в лейкоцитах периферической крови пациентов с флегмонами (в динамике на фоне терапии), % от суммарной генерации

Среди выделенных штаммов стафилококков множественной антибио-тикорезистентностью обладали 38 % (37 штаммов из 98) возбудителей. Ан-тилизоцимной активностью (АЛА) обладало 61,2 % (60 бактериальных культур) из 98 изученных штаммов. Как следует из представленных в таб. 20 данных, наиболее часто во всех группах штаммов встречаются культуры со средними показателями активности АЛА. Антиинтерфероновой активностью (АИА) обладало 45,9 % (40 бактериальных культур) из 98 изученных штаммов. Антикомплементарная активность (АКА) выявлена у 34 % изученных штаммов З.аигеш. Как и при исследовании АЛА, при изучении АКА, большинство штаммов обладали средними показателями активности (25 ед\мл). Каталазная активность была выявлена у 86 штаммов из 98 (87,75 %) выделенных из раневого отделяемого. При количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что у 93,0 % (80 штаммов) наблюдалась средняя каталазная активность (2,2-2,5 ед\20млн), в 7 % (6 штаммов) - низкая активность (1,5-2,2 ед\20млн).

Клинико-лабораторное исследование эффективности локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» больных одонтогенными флегмонами. Выбор иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами был основан на подборе лекарственного средства, компенсирующего дефицит внутриклеточных радикалов.

При исследовании доли Шп,(%) в разных группах, действительно, было обнаружено, что с 2-3 суток комплексной терапии с подключением ло-14

кальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф», достоверно увеличивается внутриклеточная составляющая АФК (р<0,01) (рис. 3). При исследовании показателей активности общего радикалообразования в лейкоцитах разных групп было обнаружено, что продукция АФК лейкоцитами увеличивается с 3 суток в группе «Суперлимф» (р<0,01).

Повышенная радикальная нагрузка приводит к снижению антиокси-дантной активности плазмы крови (табл. 3). Наиболее объективным показателем эффективности фагоцитарной реакции является оценка внутриклеточного киллинга. На фоне повышение общего числа фагоцитирующих лейкоцитов в группе «Суперлимф» выявлено достоверное снижение процента выживших после фагоцитоза бактерий.

Результаты проведенных исследований клинической эффективности локальной иммунотерапии показали, что при поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Суперлимф» -11,3±0,4, «Плацебо Суперлимф» - 11,4±0,4. Ко 2-3 дню при местной терапии препаратом «Суперлимф» совместно с антибактериальной и дезинтоксикаци-онной терапией значительно уменьшалась выраженность гноетечения и отека. При этом отмечалось быстрое очищение раны от некротизированных тканей и уменьшение размеров инфильтрата. На пятые сутки у больных группы «Суперлимф 2» отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране: очищение от некротических тканей, отсутствие раневого отделяемого, заполнение раневой поверхности грануляционной тканью, уменьшение площади раны. Подобная картина раневой поверхности наблюдалась у пациентов группы «Суперлимф» на 6-7 сутки. У больных, получавших традиционную терапию, положительная динамика была менее выражена: на пятые сутки выраженность гнойно-воспалительного процесса достигала 7,0±0,5 и 9,2±0,5 балла, соответственно, (р<0,05 по сравнению с баллами группы «Суперлимф»). Таким образом, препарат «Суперлимф» оказывает комплексное действие при лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО локализации: ускоряет очищение воспалительного очага от гнойного содержимого и стимулирует восстановительные процессы, способствуя заживлению ран. Нежелательным признаком общей активации радикалообразования при локальной терапии комплексом цитокинов является понижение ангиоксидантной емкости плазмы.

Клинико-лабораторное исследование эффективности терапии препаратом «Иммуджен» больных одонтогенными флегмонами. При оценке параметров радикалообразования достоверных изменений ХЛ не выявлено (р>0,01), (табл. 4). Отсутствие повышения генерации АФК не приводит к значимым изменениям фагоцитарной функции (р>0,01), (данные не приведены). Но комплексная терапия с применением препарата Иммуджен компенсирует выявленный ранее спад антиоксидатной емкости плазмы крови (табл. 4).

Таблица 3

Интенсивность хемнлюминесценцип (ХЛ) и антноксидантная активность плазмы кровп пациентов с одонтогенными флегмонами в динамике заболевания на фоне комплексной терапии

Группа Интенсивность ХЛ, отн.ед Антноксвдантная активность плазмы, %

пациентов 1 3 5 7 10 14 1 3 5 7 10 14

«Супер-лимф» 230,0 ±15,5! 250,0 ±15,5'-У 270,0 ±20,51-3 250,0 ±27,5'.3 230,0 ±24,5'-3 165,0 ±23,5 66,0 ±1, 2' 40,5 ±1,41'^3 37,0 ±1,4'-3 32,0 ±1,01.3 35,0 ±0,51-3 34,0 ±0,51-3

«Плацебо Суп ер лимф» 220,0 ±17,5» 210,0 ±5,5' 210,0 ±5, 51 190,0 ±5,5' 190,0 ±5,5' 190,0 ±5, 51 67,0 ±1,5' 48,5 ±1,51.2.3 50,0 ±1,0'-3 52,0 ±1,01-3 55,0 ±0,51-3 55,0 ±0,51-3

Доноры 50,0 ±5,5 - - - - - 58,0 ±1,5

■-р<0,01 - относительно показателей здоровых доноров

2- р<0,01 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки).

3-рсО.О! - относительно показателей группы сравнения

Таблица 4

Интенсивность хемшпомпнесценщш (ХЛ) п аншоксндангаая акпюность плазмы кровп пациентов с одонтогешшмп флегмонами в дннампке заболевания на фоне комплексной тераппп

Группа пациентов Интенсивность ХЛ, отн.ед Аншокспдангаая активность плазмы, %

1 3 5 10 14 1 3 5 7 10 14

«Иммуджен» 220,0 ±17,5' 211, 5 ±5,5' 215,0 ±5,5' 194,0 ±5,51 190,0 ±5,5' 192,0 ±5,5' 66,0 ±1,2' 50.5 ±1,41- 2,3 57,0 ±1,41,3 56,0 ±1,01,3 55,0 ±0,51,3 55,0 ±0,51>3

«Плацебо Иммуджен» 220,0 ±17,51 210,0 ±5,5' 210,0 ±5,5' 190,0 ±5,5' 193,0 ±5,5' 193,0 ±5,5' 67,0 ±1,5' Н- -к. ^ 00 50,0 ±1,01,3 52,0 ±1,0" 55,0± 0.51-3 55,0 ±0,51,3

Доноры 50,0 ±5, 5 - - - - - 58,0 ±1,5

1 р<0,01 - относительно показателей здоровых доноров

2" р<0,01 — относительно показателен предыдущего периода измерения (сутки)

Зр<0,01 - относительно показателей группы сравнения

При поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Иммуджен» составляла - 11,0±0,5; у пациентов группы «Плацебо Иммуджен» - 10,6±0,4 (рис. 4). Ко 2-3 дню при терапии комплексом антиоксидантных витаминов и аминокислот Иммуджен совместно с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией значительно уменьшилась выраженность гноетечения и отека. При этом в боле ранние сроки появлялись признаки грануляции и эпителизации раны.

и иммуджен «•»плацебо иммуджен

10 14

Рис. 4. Динамика клинической эффективности терапии препаратом «Иммуджен» больных с одонтогенными флегмонами трех и более клетчаточных пространств.

По оси ординат - баллы. По оси абсцисс - сутки

Таким образом, комплекс антиоксидантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» восстанавливает уровень активности антиоксидантной системы, не снижая при этом способности нейтрофилов к осуществлению дыхательного взрыва и снижает общую интоксикацию организма. После курса лечения исследуемым препаратом в сочетании с традиционной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией отличный результат был отмечен у 86,7 % пациентов и хороший результат у 13,3 % пациентов.

Клинико-лабораторное исследование эффективности терапии препаратом «БиоРекс» больных одонтогенными флегмонами. В связи с выявленным полимикробным характером гнойно-воспалительного заболевания и высоким персистентным потенциалом микроорганизмов на следующем этапе исследовали влияние фитопрепарата с непрямым антибактериальным эффектом «БиоРекс» [Михальчик Е.В., 2001]. Общая бактериальная обсеме-18

ненность раны в первые сутки составляла Ю9-1010 б\мм3. При комплексной терапии с подключением препарата БиоРекс на 2 сутки бактериальная обсе-мененность снизилась до 104-105 б\мм3, в группе Плацебо БиоРекс на фоне стандартной терапии на 2 сутки обсемененность составляла 106-108б\мм3.

Показатели свободно-радикального статуса (ХЛ, антиоксидантаная активность плазмы), отслеженные в динамике, не выявили достоверных изменений в группах сравнения, (р>0,01). Можно отметить положительную динамику увеличения антиоксидантной емкости плазмы крови, однако отслеживается повышение этого параметра только по средним значениям (р>0,01).

Изменений фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови также не отмечено (данные не приведены). При оценке клинической эффективности отмечалось более быстрое очищение раны от некротизиро-ванных тканей и уменьшение размеров инфильтрата (рис. 5).

14 ■: 12

10 |

8 'I

б "г

^ 'I

2 | 0 I

1 3 5 7 10 14

Рис. 5. Динамика клинической эффективности местной терапии

препаратом «БиоРекс» больных с одонтогенными флегмонами трех и более клетчаточных пространств.

По оси ординат - баллы. По оси абсцисс - сутки

Клинико-лабораторное исследование комплексной терапии с одновременным воздействием на основные патогенетические звенья одон-тогенной инфекции. Ранее было выявлено три основных патогенетических звена в развитии одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний: 1) снижение фагоцитарной активности по причине дефицита внутриклеточных радикалов; 2) антиоксидантный спад на фоне повышенного суммарного ради-калообразования; 3) полимикробный характер микрофлоры с высоким перси-стентным потенциалом и высокой антибиотикорезистентностью (см. выше).

В дополнение к комплексной стандартной терапии подбирались препараты, воздействующие на вышеперечисленные звенья патогенеза. Было исследовано, что комплекс иммуноцитокинов «Суперлимф» повышает долю внутриклеточных радикалов в лейкоцитах больных с флегмонами 3 и более клетча-точных пространств, что приводит к более быстрому очищению раны от микробов, бактериальных токсинов.

Фитопрепарат «БиоРекс», угнетает каталазу факультативно-анаэробной микрофлоры, имеет антиоксидантные свойства [Михальчик Е.В., 2001]. Было обнаружено, что «БиоРекс» способствует и очищению раневой поверхности, и ранозаживлению.

«Иммуджен» в отличие от стандартных антиоксидантных препаратов во-полняет антирадикальный потенциал, не уменьшая при этом способности к ради-калообразованию [Коркина Л.Г., 2004]. При исследовании клинической эффективности препарата «Иммуджен» у больных с одонтогенными распространенными флегмонами было выявлено улучшение репаративных процессов.

Так как изученные препараты воздействуют на разные звенья патогенеза, в дальнейшем была изучена клинико-лабораторная эффективность их совместного воздействия (в дополнение к стандартной терапии). При оценке внутриклеточной генерации радикалов в группах «Суперлимф» и «Супер-лимф+Иммуджен+БиоРекс» не было выявлено достоверных различий (р>0,01): доля АФК повышалась со вторых суток и нормализовывалась к 10-14 суткам (рис. 6). В других группах изменений процента внутриклеточных радикалов не наблюдалось. Аналогичные изменения зарегистрированы при исследовании интенсивности ХЛ (данные не приведены).

Рис. 6. Внутриклеточная генерация радикалов в лейкоцитах периферической крови пациентов с флегмонами (в динамике на фоне терапии), % от суммарной генерации

Так как именно радикалообразование является одним из ведущих механизмов уничтожения бактерий, для оценки влияния на фагоцитарную активность совместного применения препаратов в качестве труппы сравнения была выбрана группа «Суперлимф». Показатели эффективности фагоцитоза при комбинированной терапии достоверно выше по сравнению с группой «Плацебо» (р<0,01), (табл. 5). Однако стоит отметить разницу в параметрах антибактериальной защиты в группах «Суперлимф» и «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс», проявляющуюся с 3 дня терапии (табл. 5).

При комбинированном использовании препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза, улучшение эффективности фагоцитоза происходит за счет воздействия иммуноцитокинов и непрямого антибактериального эффекта фитопрепарата БиоРекс, а также, по-видимому, за счет уменьшения собственной радикальной нагрузки при восполнении дефицита антиоксидантов.

При исследовании влияния совместной терапии на антиоксидантную емкость плазмы крови, обнаружено, что у пациентов группы «Суперлимф+ Иммуджен + БиоРекс» не наблюдался спад суммарной антиоксидантной активности, наиболее выраженной в группах «Плацебо» и «Суперлимф». При сравнительном анализе данных, полученных из групп «Иммуджен» и «Су-перлимф+Иммуджен+БиоРекс», выявлено достоверное увеличение этого параметра на 5-14 сутки (р<0,01). По видимому, коррекция антиоксидантного показателя, более выраженная в группе «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс», связана с антиоксидантными компонентами препарата «Иммуджен» и био-флавоноидами препарата «БиоРекс».

Результаты проведенных исследований клинической эффективности комбинированной терапии показали, что при поступлении выраженность симптомов воспаления составляла у пациентов группы «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» -11,3+0,4; «Плацебо Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» - 11,4±0,4 (рис. 7). Клиническая эффективность, выраженная в баллах, проявлялась в купировании воспалительного процесса в ране, более быстром появлении признаков репарации (рис. 7).

Таким образом, комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией направлена, как на очистку раны от микробов, их токсинов и некротизированных тканей, так и на стимуляцию репаративных процессов. Кроме того, препараты «Суперлимф» и «БиоРекс» наносятся локально на раневую поверхность, что позволяет избежать возможных системных побочных эффектов, которые наблюдаются при парентеральном или энтеральном путях введения лекарственных средств.

Таблица 5

Фагоцитарная активность лейкоцитов больных с одонтогеннымп флегмонами в динамике заболевания на фоне комплексной тератш

Группа пациентов % фагоцитирующих леГгкоцгггов % бактерий, выживших после фагоцитоза

1 3 5 7 10 14 1 3 5 7 10 14

«Иммуд-жен» 26,0 ±1,5» 28,0 ±1,01 27,0 ±1,01 28,0 ±1,01-3 30,0 ±1,01.3 31,5 ±1,01-3 21,5 ±0,51 18,5 ±0,51 15,0 ±0,51 15,0 ±0,51 9,5 ±0,51 8,0 ±0,5!

«Плацебо Имыуджен» 27,0 ±1,51 26,0 ±1,01 27,0 ±1,01 29,0 ±1,01.з 32,0 ±1,01-3 33,0 ±1,0'*з 20,5 ±0,51 19,0 ±0,51 16,0 ±0,51 16,0 ±0,51 9,0 ±0,51 8,5 ±0,51

Доноры 38,0 ±0,5 - - - - - 5,0 ±1,5

1-р<0,01 - относительно показателей здоровых доноров

2- р<0,01 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки)

3-р<0,01 - относительно показателей группы сравнения

тт БиоРекс

Плацебо

Суперлимф

—"*~Иммуджен

-г- Суперлимф+Иммуджен+Би оРекс

Рис. 7. Сравнительная клиническая эффективность терапии больных с одонтогенными флегмонами трех и более клетчаточных пространств. По оси ординат - баллы. По оси абсцисс - сутки

ВЫВОДЫ

1. Выявлено нарушение соотношения суммарной и внутриклеточной генерации свободных радикалов в лейкоцитах пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами, наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.

2. Эффективность внутриклеточного киллинга лейкоцитами пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями достоверно ниже нормы (р<0,01). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиоти-корезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтоген-ных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.

4. Исследование динамики активности антиоксидантной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.

5. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса суммарной внутриклеточной генерации радикалов, что приводит к увеличению эффективности внутриклеточного киллинга. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией, быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс и сократить сроки лечения пациентов.

6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.

7. Фитопрепарат «БиоРекс», обладая антимикробным воздействием и антиоксидантными свойствами, является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами, позволяющим, по сравнению с традиционной терапией, быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс и сократить сроки лечения пациентов.

8.Комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезинток-сикационной терапией направлена, как на очистку раны от микробов, бактериальных токсинов, некротизированных тканей, так и на стимуляцию репа-ративных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами в целях ускорения очищения гнойного очага и инициации репа-ративных процессов рекомендуется локальная обработка раны в виде орошений и поверхностной инфильтрации раневой поверхности раствором, содержащим 100 мкг препарата «Суперлимф» (в объеме 2,0 мл).

2. Больным с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями рекомендуется подключение к комплексной терапии комплекса антиокси-дантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» (по 2 капсулы 2 раза в день совместно с пищей).

24

3. В комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами рекомендуется местная обработка препаратом «БиоРекс» (2 раза в день под повязку) (после предварительно проведенной кожной аллергической пробы).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Михальчик Е.В., Коркина Л.Г. Применение препарата «БиоРекс» в комплексном лечении одонтогенных флегмон // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009». - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009. - С. 52-54.

2. Хараева З.Ф, Тарчокова Э.М., Гендугова О.М., Кужонов Дж.Т. Применение препарата «Суперлимф» в комплексном лечении флегмон челю-стно-лицевой области // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009». - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2009. - С. 49-52.

3. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Жанимова Л.Р., Коркина Л.Г. Препарат Иммуджен в компексном леченииодонтогенных флегмон // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2009. - С. 191.

4. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Тарчокова Э.М., Мустафаева Ф.М., Рехвиашвили Б.А. Патогенетическое обоснование подбора препаратов в комплексной терапии пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области // Вопросы челюстно-лицевой и пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. - № 2\3. - С. 48-52.

5. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Мустафаева Ф.М., Коркина Л.Г. Коррекция окислительного стресса в комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: материалы X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2010. - С. 106-109.

6. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М. Естественный комплекс цитокинов в терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2010. - С. 140.

7. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М., Рехвиашвили Б.А. Фитопрепарат с непрямым антибактериальным действием в комплексной терапии одонтоегииых флегмон // Вестник РУДН. - 2009. - № 4. - С. 234-239.

8. Гендугова О.М. Действие комплекса иммуноцитокинов «Суперлимф» на микрофлору раневой поверхности пациентов с одонтогенными флегмонами // Сборник научных трудов: Достижения медицинской науки -практическому здравоохранению. - Нальчик, 2011. - С. 45.

9. Хулаев И.А., Гендугова О.М., Жазаева З.А. Качественный состав и чувствительность к антибиотикам микробных ассоциаций у больных различными формами пульпита // Сборник научных трудов: Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению. - Нальчик, 2011. - С. 139-141.

10. Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Гендугова О.М. Препарат - ингибитор бактериальной каталазы в терапии пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области // Вестник РУДН. - 2011. - № 1. - С. 125-129.

В печать 23.09.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 6373. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Несмотря на достигнутые успехи практической медицины, изучение вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и терапии одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) остается наиболее актуальным для современной хирургической стоматологии [7, 11,14, 16, 24, 35, 41, 51]. В структуре хирургической патологии челюстно-лицевой области абсцессы и флегмоны составляют от 23 до 38 % [51]. В последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция увеличения пациентов с атипично текущими и хроническими одонтогенными воспалительными заболеваниями [59, 76].

Большое значение в определении характера течения инфекционного заболевания имеет состояние неспецифической резистентности организма и состояние иммунитета [85, 120]. Развитие одонтогенной инфекции предполагает хронический вялотекущий характер заболевания, вторичная иммунная у ♦ недостаточность при данной патологии подтверждается многочисленными данными, [108, 122]. Биохимическими маркерами антибактериального иммунитета являются некоторые параметры свободно-радикальных процессов в различных клеточных элементах крови и раны, такие как продукция свободных радикалов кислорода [38, 39, 221] и азота [214, 223] фагоцитирующими клетками, активность основных антиокислительных ферментов в лейкоцитах, антиокислительная емкость плазмы [50, 148]. В зависимости от типа и интенсивности бактериального стимула продукция свободных радикалов и направление их генерации изменяются [21].

Учитывая влияние врожденного иммунитета на течение и исход различных патологических процессов, используются различные методы регуляции активности радикалформирующей способности фагоцитов как в эксперименте, так и в клинике [9, 40, 42, 43, 44, 148]. В тоже время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при гнойной одонтогенной патологии строго индивидуально и эффективность стандартной терапии существенно варьирует у различных пациентов [86,91, 94,110].

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться насущной проблемой, так как по современным представлениям микроорганизмы становятся резистентными не только к антибиотикам [105, 176, 177], но и к механизмам иммунитета человека [25, 26, 28, 29, 106]. Клиническими критериями пер-систенции служат частота хронизации инфекционного процесса, формирование реконвалесцентного бактерионосительства и продолжительность выделения патогена из инфицированных органов и тканей [28]. Патогенность различных штаммов бактерий тесно коррелирует со степенью индукции бактериальных антирадикальных ферментов [185], антилизоцимной, антикомплементарной и антиинтерфероновой активностями бактерий [25, 26, 28]. Перспективным является создание новых методических подходов поиска лекарственных препаратов, мишенью действия которых будут факторы персистенции, что определяет осо 1 бую значимость данной темы исследования. В тоже время, необходимо исследование причин сбоя иммунной системы в антагонизме с инфекцией.

Исходя из этого, актуальным является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО с одновременным воздействием на основные звенья патогенеза.Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать комплекс мер по лечению гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО и профилактике развития их осложнений.

Достижение цели работы будет обеспечено комплексным выполнением следующих задач:

1. Определить интенсивность суммарного и внутриклеточного радика-лообразования в фагоцитах больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса.

2. Исследовать эффективность внутриклеточного киллинга поглощенных бактерий лейкоцитами больных с абсцессами и флегмонами с разной степенью распространенностью гнойно-воспалительного процесса^

3. Установить наличие корреляции между показателями внутриклеточной генерации радикалов и степенью эффективности фагоцитоза при различных клинических формах одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний.

4. Определить изменения антиоксидантной активности плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами в динамике заболевания на фоне стандартной комплексной терапии.

5. Оценить клиническую эффективность добавления к стандартной комплексной терапии пациентов с одонтогенными флегмонами метода локальной иммунокоррекции препаратом «Суперлимф», комплекса антиокси-дантных витаминов и аминокислот «Иммуджен» и местной терапии фитопрепаратом «БиоРекс» в отдельности и в комплексе.

Научная новизна исследования. Впервые обнаружено нарушение перераспределения радикалов вне- и внутри лейкоцитов, выделенных из перифери- , ческой крови пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями. Выявлено, что дефицит внутриклеточных АФК в лейкоцитах больных, приводит к нарушению фагоцитарной активности и персистенции возбудителей гнойной инфекции. Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

Впервые обоснована целесообразность применения препаратов, воздействующих на перераспределение радикалов вне- и внутри клетки для лечения больных с одонтогенными флегмонами. Научно доказано положительное влияние локальной иммунокоррекции с применением комплекса цитоки-нов «Суперлимф» в составе комплексной терапии пациентов с одонтогенны-, ми флегмонами разной степени тяжести.

Впервые исследовано влияние комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот на динамику общих и местных клинических проявлений в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами.

Впервые показано положительное влияние местного применения фитопрепарата «БиоРекс» на антимикробный иммунитет, уменьшение микробной обсемененности раневой поверхности и репаративные процессы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

На основании выполненных биохимических и иммунологических исследований установлено, что применение препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза в комплексном лечении* одонтогенных флегмон обеспечивает оптимальные результаты: быстрый регресс воспалительных явлений, сокращение сроков экссудации и усиление репаративных тканевых процессов.

Практическая значимость работы. Определена значимость в качестве прогностических и диагностических параметров показателей внутриклеточного радикалообразования, фагоцитарной активности лейкоцитов больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

Предложен метод локальной обработки раны препаратом «Суперлимф» в виде орошений и поверхностной инфильтрации в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами.

В комплекс лечебных мероприятий был включен препарат «Иммуд-жен» — комплекс антиоксидантных витаминов и аминокислот, восполняющий спад антиоксидантной емкости плазмы крови (наиболее выражен на 3-5- сутки на фоне стандартной терапии) и стимулирующий процессы репарации.

Предложен метод локальной обработки препаратом «БиоРекс», ускоряющий сроки очищения раны и стимулирующий грануляцию и эпителиза-цию раневой поверхности.

Эффективность совместного клинического применения препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» позволяет сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение данного контингента больных, а также расширить показания к использованию комплексной терапии при различных нозологических формах воспалительных заболеваний местных тканей челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одонтогенные абсцессы и флегмоны протекают на фоне снижения внутриклеточного радикалообразования, что обеспечивает длительную пер-систенцию возбудителей заболевания.

2. Исследование динамики активности антиоксидантной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.

3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиоти-корезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтоген-ных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.

4. Доказано, что применение локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» при одонтогенных флегмонах увеличивает уровень внутриклеточных радикалов и фагоцитарную активность лейкоцитов пациентов с флегмонами. » •

5. Применение препарата «БиоРекс»в комплексном лечении одонтогенных флегмон создает оптимальные условия для очищения раны от микробов, токсинов бактериального происхождения и снижает опасность распространения гнойной инфекции у больных с одонтогенными флегмонами.

6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.

7. Комплексный метод лечения с применением препаратов, одновременно воздействующих на разные звенья патогенеза, оказывает более выраженный лечебный эффект, вследствие активации процессов противомикроб-ной защиты и регенерации в мягких тканях челюстно-лицевой области.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения че-люстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М. Бербекова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: в журналах, рекомендованных ВАК — 3 статьи; в сборниках международных конференций и симпозиумов — 4 статьи; в местной печати — 3 научных работ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004», г. Нальчик, 2004 г., Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2009», г. Нальчик, 2009 г., на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», г. Москва, 2009 г., XVI Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье», г. Москва, 2009 г., Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины», г.,Нальчик, 2010 г., X Всероссийской научно-практической кон-, ференции с международным участием, г. Саратов, 2010 г., Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», г. Нальчик, 2010 г., Научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета КБГУ, г. Нальчик, 2011 г.

На совместном заседании кафедр хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова».

Объем и структура диссертации. Изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов иссле-. дования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 225 источника, в том числе 175 отечественных и 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 32 таблицами, 2 схемами.

ВЫВОДЫ 1. Выявлено нарушение соотношения суммарной и внутриклеточной генерации свободных радикалов в лейкоцитах пациентов с абсцессами и флегмонами, наиболее выраженное при разлитом гнойно-воспалительном процессе.

2. Эффективность внутриклеточного киллинга лейкоцитами пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями достоверно ниже нормы (р<0,01). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84).

3. Полимикробный характер микробной флоры с высокой антибиоти-корезистентностью и персистентным потенциалом возбудителей одонтоген-ных абсцессов и флегмон определяет характер и тяжесть гнойного процесса.

4. Исследование динамики активности антиоксидантной емкости плазмы крови больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами показало, что вслед за адаптивным всплеском их активности в первые сутки на фоне начала терапии происходит спад уровня, сохраняющийся вплоть до конца срока наблюдения в группах пациентов с более тяжелыми формами гнойной инфекции.

5. Препарат «Суперлимф» способствует устранению дисбаланса суммарной внутриклеточной генерации радикалов, что приводит к увеличению эффективности внутриклеточного киллинга. Локальная иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» является эффективным способом лечения больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями, позволяющим по сравнению с традиционной терапией быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс и сократить сроки лечения пациентов.

6. Препарат «Иммуджен» компенсирует спад антиоксидантной емкости плазмы крови и является эффективным дополнением к комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сокращая сроки репарации раневой поверхности.

7. Фитопрепарат «БиоРекс», обладая антимикробным воздействием и антиоксидантными свойствами, является эффективным способом лечения больных с одонтогенными флегмонами, позволяющим по сравнению-с традиционной терапией быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс и сократить сроки лечения пациентов.

8. Комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезин-токсикационной терапией направлена как на очистку раны от микробов, бактериальных токсинов, некротизированных тканей, так и на стимуляцию ре-паративных процессов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на улучшение лечебной и профилактической помощи, появ—• ление современного лабораторно-диагностического оборудования, отмечается неуклонный рост количества больных с абсцессами и флегмонами челю-стно-лицевой области [3, 4, 16, 40, 44, 54, 59, 78, 96, 97, 130]. На современном этапе ухудшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний связано с прогрессирующим снижением бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку [165, 167] и расстройством многочисленных звеньев системы гомеостаза [148, 160, 173].

Сложившаяся к настоящему времени система профилактики осложнений при одонтогенных флегмонах осуществляется путем интенсификации противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии с включением в комплекс лечения ингибиторов гиалуронидазы — гепарина, протеолитических

4 л ферментов, усовершенствования способов местного лечения гнойных ран (УЗ-кавитация, вакуум-дренирование, диализ и др.) [93, 103, 112, 159, 168, 174]. Разработанные методы профилактики осложнений при одонтогенных флегмонах способствуют сокращению сроков лечения, снижению летальности, но не всегда оказываются достаточно эффективными.

Для выявления наиболее значимых патогенетических звеньев в развитии гнойного процесса были исследованы показатели радикалообразования, фагоцитарная активность, антиоксидантная активность плазмы крови. При исследовании лейкоцитов, выделенных из крови пациентов с одонтогенными гнойными процессами разной степени тяжести, было обнаружено, что доля внутриклеточных активных форм кислорода снижена в лейкоцитах больных по сравнению со здоровыми (рис. 1) (р<0,05). Степень снижения внутриклеточной составляющей коррелировала с тяжестью гнойного заболевания (к- -0,78).

На фоне стандартной для отделения терапии пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей положительная динамика изменения доли внутриклеточной генерации лейкоцитами наблюдалась только в группе пациентов с одонтогенными абсцессами (рис. 2). В группе пациентов с флегмонами с распространенностью на 1 клетчаточное пространство выявлено увеличение изучаемого показателя на 15 % на 10 сутки. В группах больных с более распространенными гнойными заболеваниями достоверных изменений в динамике наблюдения не было (р>0,05).

В результате образующегося внутриклеточного дефицита радикалов снижается эффективность фагоцитоза и создаются условия для длительной персистенции бактерий внутри фагоцитов. Дисбаланс между вне- и внутриклеточным пулами радикалов более выражен при флегмонах 2 и 3 клетча-точных пространств, что сказывается на активности и эффективности функционирования всей системы неспецифической защиты организма. Основным проявлением выявленного дефицита внутриклеточных радикалов является увеличение процента выживших бактерий после фагоцитоза (табл. 17). Выявлена прямая корреляция между тяжестью инфекционного процесса и процентом выживаемости бактерий после фагоцитоза (к-0,84). С другой стороны обращают на себя внимание и данные по изменению количества фагоцитирующих клеток. В группах пациентов с наиболее тяжелыми гнойными заболеваниями процент активных фагоцитов ниже здоровых на 32,5 %.

Защитным щитом для организма в этом случае служит антиоксидант-ная система-[39, 110, 180, 203, 208]. У больных с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства уже на 2-ые сутки происходила нормализация всех измеряемых показателей антиоксидантной системы. У больных с флегмонами двух, трех и более клетчаточных пространств, несмотря на интенсивно начатое лечение, на вторые сутки антиоксидантная емкость плазмы резко падала ниже нормального уровня (р<0,01). Затем в группе больных с флегмонами с поражением двух клетчаточных пространств на десятые— четырнадцатые сутки происходила постепенная нормализация всех измеряемых антиоксидантных параметров. В группе больных с поражением трех и более клетчаточных пространств нормализация активности антиоксидантной системы перед выпиской не происходит, хотя отмечается положительная динамика всех показателей (табл. 18).

Таким образом, свободно-радикальный статус фагоцитов больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами характеризуется, во-первых, выраженным дефицитом внутриклеточных радикалов, что приводит к неэффективному внутриклеточному киллингу патогенов и, во-вторых, дисбалансом в системе «прооксиданты-антиоксиданты», проявляющимся в сниженном уровне антиоксидантной активности плазмы крови, наиболее выраженным на 2-5 сутки у больных с флегмонами двух и более клетчаточных пространств. Наиболее угнетены были фагоцитарные и антиоксидантные показатели у больных с трех и более клетчаточными флегмонами, что необходимо учитывать при лечении больных этой подгруппы.

По данным микробиологических исследований гнойного отделяемого у пациентов с одонтогеными абсцессами основные представителями факультативно-анаэробных возбудителей являлись 8.аигеш, 8й\БаНуагтз. Среди представителей грамотрицательных анаэробных бактерий наиболее часто выявлялись АсйпоЬасШиэ actinomycetemcomitans, Ва^егспёеэ ГогэуЙшз, РиэоЬа^е-- пит Брр., РогрЬуготопаБ ^д^аЦэ, Рер1соссш эрр., Рер1оз1гер1ососсиз эрр. Немаловажным является обнаруженный высокий персистентный потенциал и высокая доля полирезистентных штаммов (38 %).

Анализируя литературные данные о методах хирургического и консервативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, и ,в частности челюстно-лицевой области, не было выявлено публикаций, посвященных системному одновременному воздействию препаратов на основные звенья патогенеза. В дополнение к комплексной стандартной терапии подбирались препараты, воздействующие на вышеперечисленные звенья патогенеза. Было исследовано, что комплекс иммуноцитокинов «Суперлимф» повышает долю внутриклеточных радикалов в лейкоцитах больных с флегмонами 3 и более клетчаточных пространств, что приводит к более быстрому очищению раны от микробов, бактериальных токсинов.

Выбор иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами был основан на подборе лекарственного средства, компенсирующего дефицит внутриклеточных радикалов. При исследовании доли Шп в разных группах, действительно, было обнаружено, что с 2—3 суток комплексной терапии с подключением локальной иммунотерапии препаратом «Суперлимф» достоверно увеличивается внутриклеточная составляющая АФК (р<0,01). При исследовании показателей активности общего радикалообразования в лейкоцитах разных групп было обнаружено, что продукция АФК лейкоцитами увеличивается с 3 суток в группе «Суперлимф» (р<0,01) (табл. 22). В ранние сроки терапии наиболее важной задачей является очищение раны от микробов, микробных токсинов и погибших клеток, в связи с чем повышение радикалообразования является одним из механизмов улучшения ранозаживления на 1—7 сутки.

Однако повышенная радикальная нагрузка приводит к снижению анти-оксидантной активности плазмы крови. «Иммуджен» компенсирует выявленный ранее спад антиоксидатной емкости плазмы крови (табл. 25). Клиническую эффективность комплексной терапии с использованием препарата Иммуджен оценивали в трехбалльной системе (см. главу 2). Эффект считали выраженным при купировании признаков воспаления до 3—4 баллов, умеренным - до 6 баллов, отсутствующим — до 7-8 баллов.

Общая бактериальная обсемененность раны в первые сутки составляла 109— Ю10 б\мм3. При комплексной терапии с подключением препарата БиоРекс на 2 сутки бактериальная обсемененность снизилась до 10—10 б\мм , в группе Плацебо БиоРекс на 2 сутки обсемененность — 106—108 б\мм3.

Так как изученные препараты воздействуют на разные звенья патогенеза, в дальнейшем была изучена клиническо-лабораторная эффективность их сочетанного воздействия (в дополнение к стандартной терапии).

При комбинированном использовании препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза, улучшение эффективности фагоцитоза происходит за счет воздействия иммуноцитокинов и непрямого антибактериального эффекта фитопрепарата БиоРекс, а также, по-видимому, за счет уменьшения собственной радикальной нагрузки при восполнении дефицита антиоксиданI тов. При исследовании влияния сочетанной терапии на антиоксидантную емкость плазмы крови обнаружено, что у пациентов группы «Суперлимф+ Им-муджен + БиоРекс» не наблюдается спад суммарной антиксидантной активности, наиболее выраженный в группах «Плацебо» и «Суперлимф». При сравнительном анализ данных, полученных из групп «Иммуджен» и «Супер-лимф+Иммуджен+БиоРекс», выявлено достоверное увеличение этого параметра на 5-14 сутки (р<0,01). По видимому, коррекция антиоксидантного показателя более выраженная в группе «Суперлимф+Иммуджен+БиоРекс» связана с антиоксидантными компонентами препарата «Иммуджен» и фитоком-понентами «БиоРекс».

Клиническая эффективность, выраженная в баллах, проявлялась в купировании воспалительного процесса в ране, более быстром появлении признаков репарации (рис. 11).

Таким образом, комплексная терапия пациентов с распространенными флегмонами с подключением препаратов «Суперлимф», «Иммуджен», «БиоРекс» является наиболее эффективным методом и наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией направлена как на очистку раны от микробов, их токсинов и некротизированных тканей, так и на стимуляцию репаративных процессов (схема 2).

Препарат Очищение раны (антимикробный эффект) Коррекция свободно-радикального статуса Репаративный эффект

Суперлимф i í

БиоРекс í i

Иммуджен 1 t - Положительный эффект Й^Ч - Отсутствие эффекта Схема 2. Эффекты применения препаратов в комплексной терапии пациентов с распространенными одонтогенными флегмонами