Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Патогенетическое обоснование комплексного лечения посттравматического и послеоперационного остеомиелита

На правах рукописи

ХЕГАИ Дмитрий Мэлисович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034Э1104

Санкт-Петербург - 2010

003491104

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Плоткин Геннадий Львович

доктор медицинских наук профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта

Защита состоится 10 г. в А часов на заседании диссертационного

совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкг- Петербург, ул. акад. Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт- Петербург, ул. акад. Байкова, 8 )

Автореферат разослан

Ьяу-^&у 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук професср^^^^^^^^^^Кузнсцов И.А.

Список сокращений

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МСМ - молекулы средней массы ПОЛ - перекисное окисление липидов

РХООО - радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита ЭИ - эндогенная интоксикация

Актуальность исследования

Проблема посттравматического и послеоперационного остеомиелита относятся к одной из самых сложных проблем современной травматологии и ортопедии. Учитывая, что увеличивается уровень травматизма, повышается тяжесть травмы (Андреева Т.М. с соавт., 2007; Елфимов П.В., 2007, E.Krug et.al., 2002) и расширяются показания для оперативного лечения переломов (Никитин Г.Д. с соавт., 2000, Хаймин В.В. с соавт., 2004), в ближайшее время не стоит ожидать снижения количества пациентов с данной патологией.

Механическая травма является мощным стрессором, приводящим к угнетению систем специфического и неспецифического иммунитета (Б.С. Брискин с соавт., 1994; М. Koller et.al., 2001; Л.П.Пивоварова, 1988; И.Н.Баранова с соавт., 2001). Это способствует развитию осложнений инфекционного характера не только от патогенной, но и оппортунистической флоры и служит источником поступления ряда биологически активных веществ, приводящих к развитию посттравматических осложнений (G.. Fabiano et.al., 2008).

Метаболические нарушения при травме (Н.С.Немченко с соавт., 2001; Е.А.Спиридонова с соавт., 2002; А.Н.Сидоркина с соавт., 2007; Е.В.Григорьев, 2008), активация процессов перекисного окисления липидов приводят к накоплению биологически активных веществ, с молекулярной массой от 500 до 2000 дальтон, включающих пептиды, гликопротеиды, нуклеопротеиды, эндорфины, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты, производные глюкуроновых кислот, олигосахара, витамины и в том числе гормоны - инсулин, глюкагон и др. Такие вещества в литературе объединены в группу веществ под общим названием

молекулы средней массы (МСМ) (М.Я.Малахова, 2000) и являются специфическим маркером развития эндогенной интоксикации (ЭИ), впервые описанной И.И. Габриэляном в 1989. ЭИ была описана при ряде критических состояний (септическое состояние, шок, панкреонекроз, ожоговая болезнь и др.), при которых значительные нарушения обмена веществ, приводя к недостаточности жизненно важных органов (почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточности), становились причиной гибели больных. Учитывая то, что в патогенезе развития эндотоксемии отмечается много общего, независимо от причин ее вызывающих, наблюдается тенденция унификации эндогенной интоксикации (Н.П.Макарова с соавт., 1995).

На сегодня основополагающее представление об эндотоксикозе основывается на признании зависимости его от степени морфофункциональной дистрофии субклеточных структур клеток пораженной области с последующей генерализацией альтеративных процессов на другие ткани и органы. При этом наиболее тяжелые проявления эндотоксикоза вызываются не столько первичным нарушением функций органов, как с последующими метаболическими изменениями. Генерализация альтеративных процессов расширяет клеточную платформу реакции организма при механических повреждениях тканей органов, вовлекая органы-мишени, далеко отстоящие от мест повреждения, участие которых определяет выраженность системного ответа у.Маг5Ьа1 е1.а1., 2002).

Учитывая вышесказанное, посттравматический и послеоперационный остеомиелит должны рассматриваться не как локальный процесс, а как последствие генерализации альтеративных процессов при травме. Т.е. не само местное повреждение может определять дальнейший ход развития патологического процесса, а определяющими могут стать эндогенные механизмы, включающиеся не только на клеточном, тканевом и органном уровнях, но во всем организме вцелом (Г.Н. Крыжановский, 2000).

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом путём патогенетического обоснования применения иммуномодуляторов в комплексном лечении.

Задачи исследования:

• Оценить выраженность эндогенной интоксикации у больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом по содержанию МСМ и гидроперекиси в крови.

• Изучить изменения эндогенной интоксикации в разные периоды заболевания.

• Проследить последствия эндогенной интоксикации, вызванной экспериментальным переломом трубчатых костей, по характеру прижизненных изменений в тканях органов.

• Разработать патогенетически обоснованную систему комплексного лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом.

• Провести анализ результатов лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, изучить ошибки, осложнения и дать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

• установлена роль эндогенной интоксикации в развитии паранекротических изменений в тканях органов, которые могут иметь существенное значение в патогенезе остеомиелита и особенностей его течения;

• проведена оценка параметров эндогенной интоксикации у больных остеомиелитом в зависимости от стадии заболевания и характера лечения больных;

• в эксперименте изучены прижизненные изменения во внутренних органах при переломе и в костях интактных конечностей;

• на основе экспериментальных исследований стало возможным по параметрам оценки эндогенной интоксикации определять развитие паранекротических изменений прижизненно и разработать тактику комплексного лечения посттравматического и послеоперационного остеомиелита;

• патогенетически обоснована тактика комплексного лечения больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом с применением иммуномодуляторов.

Практическая значимость работы

1. Исследования, проведенные в эксперименте, показывают, что при переломе в организме возникает комплекс нарушений, приводящий к развитию эндогенной интоксикации, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, что вызывает паранекротические изменения во внутренних органах

2. Впервые у больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом проведены исследования активности антиоксидантной системы и уровня эндотоксемии, что позволило обосновать некоторые особенности патогенеза заболевания и подобрать патогенетическую терапию

3. Разработанное комплексное лечение больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом позволило оптимизировать тактику консервативного и хирургического лечения, снизить количество осложнений при данной патологии, а также уменьшить длительность пребывания больных в стационаре

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повреждение костно-мышечной системы у крыс вызывает развитие эндогенной интоксикации и накоплению продуктов перекисного окисления липидов, что приводит к развитию паранекротических изменений во внутренних органах

2. У больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом развивается комплекс нарушений (иммунологичесикие, биохимические), приводящий к накоплению в крови МСМ, уровень которых отражает степень эндогенной интоксикации и может быть использован для оценки тяжести состояния больного и контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. Лечение больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом должно быть комплексным, основным этапом которого является радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, с обязательным включением в схему лечения иммуномодуляторов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Новые технологии ВПХ и хирургии повреждений мирного времени» (2006), на конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (2007),

на научно-практической конференции «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (2009) и на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2009).

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в журналах рецензируемых ВАК.

Основные положения диссертации используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов и врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава (ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава), а также в лечебной работе ортопедо-травматологических отделений больницы Петра Великого, Ленинградской областной клинической больницы и больницы №23 г. Санкт-Петербурга.

Объем н структура. Диссертационная работа изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзора литературы и пяти глав. В тексте имеется 25 рисунков и 33 таблицы. Список литературы включает 177 источников (из них 123 отечественных и 54 - зарубежных авторов).

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложена эпидемиология механической травмы, метаболические и иммунологические изменения при травме, особенности развития эндогенной интоксикации и синдрома системной воспалительной реакции при гнойных осложнениях после травм. Анализ изученной литературы показал, что в вопросах развития гнойных осложнений ведущая роль отдаётся местным изменениям, не учитывая возможность генерализации альтеративных процессов после травмы механизмами эндогенной интоксикации, что в дальнейшем может приводить к развитию осложнений. Также не изучены процессы эндогенной интоксикации при

посттравматическом и послеоперационном остеомиелите в разные периоды заболевания. Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.

Во второй главе диссертации изложены материалы и методы исследования. В работе использованы результаты обследования и лечения 129 пациентов с различными формами и локализациями посттравматического и послеоперационного остеомиелита, которые лечились на отделении гнойной остеологии клиники травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И. Мечникова с 1998 по 2008 год. Из них с послеоперационным остеомиелитом обследовано 93 (72%) пациента и постгравматическим - 36 (28%) пациентов. У 51 больного имелась сопутствующая соматическая патология.

Все больные были разделены на 2 группы:

I — контрольная группа - 57 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия;

II - основная группа - 72 пациента, получавшие в дополнении к комплексному лечению. применяемому у больных I группы, препарат «деринат» (иммуномодулятор).

Среди наших больных было 71 (55%) пациентов мужского пола в возрасте от 32 до 68 лет и 58 (45%) больных женского пола от 22 до 72 лет. Среди наблюдавшихся было 73 (57%) трудоспособного возраста (от 30 до 50 лет) и 15 (12%) больных старше 60 лет

До поступления в клинику больные безуспешно лечились в других лечебных учреждениях от 1 года до 7 лет, что приводило к стойкой утрате трудоспособности и часто к инвалидности. Среди наших больных 66 (51%) являлись инвалидами, среди которых 41 (62 %) - II группы и 25 (38 %) III группы. Причинами инвалидности являлись гнойные ложные суставы и несросшиеся переломы.

Послеоперационный остеомиелит у 45 (48%) пациентов возник после накостного остеосинтеза, у 36 (39%) - интрамедуллярного остеосинтеза и у 12 (13%) - чрезкостного остеосинтеза.

Я накостный остеосинтез □ внутрикостный остеосинтез И чрезкостный остеосинтез |

Рисунок 1 Распределение пациентов с послеоперационным остеомиелитом по виду

применяемого остеосинтеза

В 66 (51%) случаях имелись осложнённые формы остеомиелита в сочетании с гнойным ложным суставом, что требовало использовать во всех случаях после хирургической обработки очага остеомиелита чрезкостный компрессионно-дистракционый остеосинтез.

Всем больным производилось комплексное обследование, включающее клинические, биохимические, рентгенологические, физические и другие методы исследования.

Помимо традиционных методов обследования определяли показатели ! перекисного окисления, уровень и динамику накопления МСМ в различных компонентах крови (плазме крови, лимфоцитах и эритроцитах), которые по данным ряда авторов (Никитин С.Р., 2004, Корякина Е.В., 2004) позволяют судить об изменениях в организме больного, способных влиять на течение послеоперационного периода; а также о развитии эндогенной интоксикации, состояния и активности антиоксидантной системы и иммунологических нарушениях. Проводили оценку иммунной системы посредством выделения чистой взвеси нейтрофилов на градиенте плотности (И.В. Нестерова и др., 1996), определением фенотипа лейкоцитов (A.B. Филатов и др., 1990) и оценкой содержания иммуноглобулинов.

Основным методом диагностики посттравматического и послеоперационного остеомиелита является обычная рентгенография в 2-х проекциях, которая дает возможность поставить точный диагноз. Ее мы выполнили всем 129 больным. При

наличии свищей перед операцией производили фистулографию для уточнения локализации и распространенности процесса.

В качестве дополнительных методов мы применяли термографию, сцинтиграфию. Сцинтиграфия позволяет судить об активности остеомиелитического процесса по уровню кровоснабжения и минерального обмена в патологическом очаге костной ткани.

В основной группе пациентов в составе лечения применялся деринат (дезоксирибонуклеинат натрия) - высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия, биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Молекулярная масса 270 - 500 кД, гипохромный эффект - не ниже 37%, белок -менее 1%. Деринат нормализует иммунный статус на клеточном и гуморальном уровнях, обладает неспецифическим общебиологическим действием на все органы и ткани, повышает устойчивость клеток к ишемии: является мощным регулятором нормальной клеточной регенерации и стабилизации гемопоэза. Деринат разрешен к медицинскому применению приказаом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 316 от 13.06.96 г. Регистрационные удоствоверения № 96/316/6, 96/316/7. Деринат вводили внутримышечно в виде 1,5% раствора по 5 мл через день. До операции больные получали по 2 инъекции, после операции по 8 инъекций.

Для изучения изменений во внутренних органах при травме нами был проведен опыт на 133 крысах-самцах, которые были разделены на 2 группы: 1 группа - опытная (113 крыс) - с экспериментальным переломом; 2 гр. - контрольная - 20 крыс без перелома. Также нами изучены биохимические изменения в крови при травме в эксперименте (уровень МСМ, показателей ПОЛ и АОА). Изменения во внутренних органах мы определяли по методу прижизненной адсорбции витального красителя, степень выраженности которой отражает рост обратимых структурных изменений в клетках органов (В.Я. Александров, М.М. Кислюк, 1994) -паранекротических изменений, термин, введенный в 1934 г. Д.Н. Насоновым и В.Я. Александровым и обозначающий ряд неспецифических признаков: уменьшение

гликогена в клетке, набухание клеток, потея клетками катионов калия, развитие внутриклеточного ацидоза и увеличение диффузного распределения витальных красителей в цитоплазме и ядре.

В третьей главе представлены результаты экспериментальных исследований. Изучены паранекротические изменения в тканях внутренних органов и биохимические показатели (МСМ, показатели ПОЛ, проницаемость эритроцитарных мембран) у крыс при переломе и в разные периоды после перелома. Выявлено, что перелом трубчатых костей конечностей приводит к генерализованной реакции усиления паранекротических изменений в тканях органов.

■ ! Ч Н: ■ :!

ОСПШПЬ'Я : ! '';Г

. Опудлл-ду дочшщ

Г

контроль через-часа

через 24 на 4 сутки через 15 -часа 21 день

Рисунок 2 Содержание витального красителя (нейтральрота, мкг\мг) в тканях органов крыс с переломом костей голени в разные сроки восстановления

Сравнительные данные, приведенные в таблице показывают, что у животных контрольной группы наблюдаются существенные различия в адсорбционных свойствах тканей разных органов. Перелом костей голени у животных опытной группы приводил к достоверному повышению суммарного содержания краски через 2 часа в большинстве исследуемых органах. И это увеличение было связано с повышением содержания краски в тканях печени, легких, спинного и головного мозга. Вместе с тем, в ранние сроки после нанесенного повреждения в некоторых

органах (сердце, почки, поджелудочная железа и селезенка) количество краски оставалось неизменным и соответствовало содержанию в контрольной группе. Через сутки после нанесения перелома у животных опытной группы отмечалась тенденция к снижению суммарного содержания краски в тканях органов за счет нормализации поглотительной активности краски в тканях поджелудочной железы и селезенки. Однако происходило при этом увеличение содержания краски в тканях почек. На 4-й день после перелома отмечалась тенденция к росту среднесуммарного содержания краски в тканях почти всех органов. Исключением оставалось ткань селезенки, в которой поглощение краски даже снизилось и ткань головного мозга, где изменение статистически не существенно. Развитие хрящевой мозоли (15-21день после перелома) на месте повреждения сопровождалось нормализацией суммарного содержания красок в тканях большинства органов. Тем не менее, имело место существенное повышение ее в тканях спинного мозга.

Анализ результатов, проведенной серии опытов свидетельствует, что локальное повреждение целостности костно-мышечной системы сопровождается генерализованным усилением паранекротических процессов во внутренних органах, повышением проницаемости капиллярной стенки, активацией процессов ПОЛ и увеличением МСМ в эритроцитах и лимфоцитах. Причем рост МСМ вызван увеличением низкомолекулярной фракции.

В четвертой главе дана клинико-лабораторая характеристика пациентов обеих групп. Во второй (основной) группе больных в схему комплексного лечения наряду с радикальной хирургической обработкой очага остеомиелита, антибиотикотерапии, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии, ФТЛ, лечебной физкультуы, включено введение препарата деринат.

Деринат (дезоксирибонуклеинат натрия) - высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия, биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Молекулярная масса 270 - 500 кД, гипохромный эффект - не ниже 37%, белок -менее 1%. Деринат нормализует иммунный статус на клеточном и гуморальном уровнях, обладает неспецифическим общебиологическим действием на все органы и

ткани, повышает устойчивость клеток к ишемии: является мощным регулятором нормальной клеточной регенерации и стабилизации гемопоэза. Деринат разрешен к медицинскому применению приказаом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 316 от 13.06.96 г. Регистрационные удоствоверения № 96/316/6, 96/316/7

Деринат вводили внутримышечно в виде 1,5% раствора по 5 мл через день. До операции больные получали по 2 инъекции, после операции по 8 инъекций. Во второй, контрольной группе, больные получали традиционное лечение. Все больные обеих групп были оперированы: производилась радикальная хирургическая обработка гнойного очага с пластикой костной полости, а при ложных суставах применяли аппараты внешней фиксации.

В настоящее время операция является основным этапом лечения пациентов с различными формами остеомиелита (Попов H.H., 1998; Линник С.А. с соавт., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000). Нами прооперированы 129 больных (100%) с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом различных локализаций

Выбор правильного доступа при операциях по поводу посттравматического и послеоперационного остеомиелита является важным и необходимым условием, определяющим успех хирургического лечения, рационального пластического замещения костной полости с учетом распространённости гнойного процесса, его локализации и расположения свищей. Мы стремились осуществлять доступ через рубцы, оставшиеся от предыдущих операций, зачастую рубцы иссекались вместе со свищами. Кроме того, направление разрезов определялось и другими задачами операции, в частности, например, обнаружением и удалением секвестров и инородных тел, в том числе металлоконструкций и шовного материала.

Наиболее часто применялась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) с удалением металлоконструкций и последующим чрезкостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом 38 (30%) пациентов (29 (76%) больных с послеоперационным и 9 (24%) с посттравматическим остеомиелитом), у которых имелись несросшиеся переломы и ложные суставы. У 2 пациентов чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез применялся с

целью исправления угловой деформации при сросшемся переломе. В 36 (27%) случаях мы использовали мышечную пластику различными лоскутами (25 (69%) пациентов с послеоперационным и 11 (31%) с посттравматическим остеомиелитом). Костная аутопластика применялась у 16 (12%) больных. Показанием для костной пластики были внутрикостно расположенные остаточные полости, при хорошо сохраненных мышечных и кожных покровах. В 14 (11%) случаях операция заключалась только в РХООО и удалении металлических конструкций. Внутрикостное промывание после удаление интрамедуллярных стержней, хирургической обработки гнойного очага применялось 10 (8%) раз (7 пациентов с послеоперационным и 3 с посттравматическим остеомиелитом. Мышечно-костная пластика выполнена 15 больным (12%): 8 с послеоперационным и 7 с постгравматическим остеомиелитом.

При анализе результатов обследования двух групп пациентов в послеоперационном периоде нами установлено, что имеются различия между гематологическими показателями после лечения: в группе с использованием дерината более значимо выросло относительное число лимфоцитов, уменьшилась соответственно доля нейтрофилов, которые характеризуют воспаление. Вывлено увеличение продуктов ПОЛ в крови пациентов, сопровождающийся угнетением АОА сыворотки крови и в эритроцитах, что служит мощным источником развития эндотоксемии.

Также установлено, что у больных с остеомиелитом при поступлении в клинику выявляется высокая степень ЭИ, вызванная повышением МСМ, а также интенсивностью инфекционного воспалительного процесса, подтверждаемая увеличением ЛИИ. После санации гнойного очага (источника эндотоксикоза), и проведения активной детоксикационной терапии, естественно, происходит снижение ЭИ (уменьшение концентрации МСМ). Что же касается ЛИИ, то он является результатом предшествующей реакции кроветворной ткани. Нами отмечено позитивное влияние дерината на эндотоксемию. При отсутствии полной нормализации в показателях МСМ у больных контрольной группы наблюдается восстановление содержания МСМ и ЛИИ до нормальных показателей у пациентов основной группы, т.е. применение дерината в качестве иммуномодулятора снижает выраженность ЭИ, что отражается на клиническом течении остеомиелита.

У больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом установлены дефекты клеточного и гуморального звена иммунной системы в целом соответствующие различным этапам инфекционно-воспалительного процесса и имеющие лишь тенденцию к нормализации в динамике традиционной терапии с отсутствием полного восстановления многих показателей по окончании лечения. Включение в комплексную терапию дерината позволило восстановить уровни содержания Т-, В-, 1ЧК - лимфоцитов и Т-лимфоцитов, обладающих иммунорегуляторными свойствами (СБ4(+) и С08(+) - лимфоцитов), снизить продукцию ^ в и сохранить антителогенез ^ М на уровне (с незначительным недостоверным его возрастанием на 14 сутки после операции) адекватном стадиям инфекционно-воспалительного процесса, и до уровня контроля при выписке. В целом это обеспечивает вывод организма больных из состояния приобретенной иммунной недостаточности, что коррелирует с позитивными клиническими признаками течения заболевания.

В пятой главе изучены отдаленные и ближайшие результаты у 105 больных в сроки от 1 года до 20 лет, что составило 81,4%. Положительные исходы получены у 95 (90,5%) больных, неудовлетворительные результаты были у 10 пациентов, что составило 9,5%.

Наибольшее число хороших результатов получено у пациентов, у которых применялась мышечная пластика (80%), неудовлетворительный результат был у 1 пациента, что составило 0.9% от всех больных и 4% от пациентов у которых применялась мышечная пластика. Значительный процент неудовлетворительных результатов при костной аутопластике (14,3%), при проточно-промывном дренировании (16,7%) и при удалении металлоконструкции (10%) мы связываем с небольшим числом наблюдений в этих группах. При использовании мышечной пластики в сочетании с костной аутопластикой положительные результаты получены в 91,7%. При использовании аппаратов внеочаговой фиксации хорошие результаты получены у 72,5%, а неудовлетворительные у 10,5% пациентов. При анализе результатов оперативного лечения в двух группах пациентов обращает на себя внимание то, что в группе пациентов, ще в составе комплексного лечения нами применялся «деринаг»

удовлетворительные результаты получены в 80% случаев (в группе пациентов, где «деринат» не применялся удовлетворительных результатов было 67,7%). Число неудовлетворительных результатов в группе пациентов, у которых применялся препарат «деринат» составило 7% (12% - в контрольной группе)

Нами прослежены биохимические показатели в раннем послеоперационном периоде, перед выпиской и через 6 мес. после операции у пациентов обеих групп. Установлено, что при хороших и удовлетворительных результатах лечения (при отсутствии деструктивных процессов в костной ткани) не наблюдается достоверного изменения показателей эндотоксинемии. Использование иммуномодулятора дерината в процессе лечения больных с остеомиелитом сказывалось не только на благоприятном клиническом течении постоперационного периода, но и отмечалось существенное снижение эндотоксинемий в группе больных с неудовлетворительными результатами лечения

При этом, изменение МСМ в эритроцитах и лимфоцитах может служить прогностическим признаком благоприятного или неблагоприятного послеоперационного течения

Выводы

1. Тяжесть эндогенной интоксикации у больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом отражает концентрация молекул средней массы. Развитие эндогенной интоксикации приводит к полиорганной недостаточности и иммунным нарушениям, сопровождающихся активацией процессов перекисного окисления липидов.

2. У больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом имеется повышенное содержание молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов.

3. При переломе трубчатых костей у крыс в организме возникает ряд изменений, а именно: накопление в крови продуктов перекисного окисления липидов, увеличение содержания молекул средней массы, что влечёт за собой развитие эндогенной интоксикации, которая приводит к паранекротическим изменениям во внутренних органах.

4. Для нормализации показателей эндогенной интоксикации, продуктов перекисного окисления липидов и иммунных нарушений в схеме лечения пациентов с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом необходимо использовать иммуномодуляторы

5. Проведенное комплексное лечение больных с постгравматическим и послеоперационным остеомиелитом позволило нам в 90% достигнуть хороших и удовлетворительных результатов, сократить сроки госпитализации на 15%, снизить число рецидивов заболевания

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом целесообразно использовать концентрацию молекул средней массы.

2. Лечение больных с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом должно быть комплексным, включая радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, с обязательным включением в схему лечения иммуномодуляторов.

3. Для определения паранекротических изменений во внутренних органах у крыс прижизеннно после экспериментального перелома целесообразно использовать показатели эндогенной интоксикации (концентрацию молекул средней массы, определяемой при длине волны 250-270 нм) - положительное решение о выдаче патента на заявку № 2008133077/14(041592) от 11.08.2008

4. Для нормализации показателей эндогенной интоксикации и перекисного окисления липцдов в комплексном лечении пациентов с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом необходимо использовать иммуномодуляторы

5. Критериями наступления стойкой ремиссии у больных с посггавматическим и послеоперационным остеомиелитом наряду с клиническими данными могут служить показатели эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линник С.А., Калинина Н.М., Ромашов П.П., Фурман Б.И., Хаймин В.В., Кравцов А.Г., Ячменев А.Н., Хайрулова М.Б., Хегай Д.М. Иммунотерапия в комплексном лечении хронического остеомиелита \\Материалы конференции: Новые технологии ВПХ и хирургии повреждений мирного времени. - СПб, 2006. - С. 299300

2. Хегай Д.М., Ромашов П.П., Хайрулова М.В. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита, осложненного сахарным диабетом\\ Состояние здоровья населения и факторы риска. Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова/ Под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПБГМА им. И.И. Мечникова. - 2007 - С. 195.

3. Хегай Д.М Влияние излучения Козырева-Дирака на развитие паранекротических изменений во внутренних органах у крыс с экспериментальным переломом задней конечности / Хегай Д.М.// Травматология и ортопедия России. -№3.-2007.-С. 74

4. Линник С.А., Ромашов П.П., Хегай Д.М., Хайрулова М.Б. Иммуномодулятор «Деринат» в лечении больных с костной гнойной патологией // Травматология и ортопедия России. - Науч.-практ. журнал. Приложение к №3. -2008.-С. 51 -52.

5. Линник С.А., Хегай Д.М., Ромашов П.П. Прижизненные изменения в тканях органов крыс при экспериментальном переломе костей голени // Клиническая патофизиология. - №1 - 2008. - С. 65 - 67.

6. Хегай Д.М. Распределение витального красителя в тканях органов у крыс при экспериментальном переломе трубчатых костей конечностей /Д.М. Хегай // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы научно-практической конференции. - СПб. - 2009.- С.112

7. Хегай Д.М. Изменение молекул средней массы в крови у больных с остеомиелитом в разные периоды реконструктивно-восстановительного лечения /

Д.М. Хегай // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы научно-практической конференции. - СПб. -2009.-С.113

8. Линник С.А., Калинина Н.М., Ромашов П.П., Хаймин В.В., Кравцов А.Г., Харитонов A.A., Хайрулова М.Б., Хегай Д.М. Использование иммуномодуляторов в лечении больных с хроническим остеомиелитом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», Санкт-Петербург. -2009.-С. 64-65.

9. Линник С.А., Калинина Н.М., Ромашов П.П., Хаймин В.В., Нестеров H.H., Косов Д.А., Хайрулова М.Б., Хегай Д.М. Комплексное лечение замедленной консолидации диафизарных переломов и ложных суставов диафизов костей с применением препарата деринат // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, №3. - 2009. Специальный выпуск. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». С. 30 - 31.

10. Линник С.А., Хайрулова М.Б., Ромашов П.П., Нестеров H.H., Врабие О.П., Хегай Д.М. Профилактика обострений и комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита с применением пробиотиков И Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, №3. - 2009. Специальный выпуск. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». С. 34

11. Линник С.А., Карлова H.A., Ромашов П.П., Зорин Я.П., Кравцов А.Г., Хегай Д.М., Динаев Ш.Л., Хайрулова М.Б., Косов Д.А., Щеглов О.В. Диагностика хронического остеомиелита // Вестник российской военно-медицинской академии, №4 (28) - 2009. - С.78 - 80

12. Хегай Д.М. Молекулы средней массы и развитие паранекротических изменений в органах у крыс с экспериментальным переломом костей голени / Д.М. Хегай // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. -№2(31).-2009.-С. 140-142

ЛР№ 020365

Подписано в печать 11.01.2010 г. Заказ № 1637 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3